Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Совершенствование диагностики и лечения острого эпидидимита(Клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

РАЗИНА СВЕТЛАНА ЕФИМОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЭПИДИДИМИТА

(клинико-экспериментальное исследование)

(14.00.40 - урология)

□□3482633

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003482633

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов и в урологическом отделении Городской клинической больнице N° 53 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Научные руководители: Заслуженный врач Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Городской клинической урологической больницы № 47 Доктор медицинских наук. Кафедра клинической фармакологии ГОУ ДПО РМАПО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ

ММА им.И.М.Сеченова

доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник лаборатории

иммунодиагностики

ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологии.

К.И. Забиров И.И.Деревянко

В.В. Борисов В.В.Евдокимов

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

час.

мин.

Защита диссертации состоится « /X, еУ/ 2009 г. в на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, Д.6).

Автореферат разослан

20091

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Воспалительный процесс придатка яичка - эпидидимит, как правило, развивается вследствие восходящего интраканаликулярного пути распространения инфекции (Шабад А.Л., Чиненный В.Л., 1994; Забиров К.И., 2007; Лопаткин H.A., 2009; Furuya R et.al., 2005).

По данным литературы, инфекционными агентами острого эпидидимита у трети больных в возрасте до 35 лет является C.trachomatis (Luzzi G.A., O'Brien T.S., 2001; Drury N. et.al., 2004), в то время как вопрос о значении генитальных микоплазм в развитии данного заболевания остается диску-табельным. По данным различных авторов, U.urealyticum и/или M.hominis обнаруживаются в 1-14% до 62,0% наблюдений (Юрасов С.Н., 2004). В отношении M.genitalium к настоящему времени убедительные доказательства получены лишь о причастности микроорганизма к негонококковому уретриту у мужчин (Taylor-Robinson D., 2002; Jensen J.S., 2005).

В настоящее время для выявления таких микроорганизмов, как C.trachomatis, M.genitalium, U.urealyticum, N.gonorrhoeae, T.vaginalis наиболее предпочтительно использовать методы амплификации нуклеиновых кислот, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью. Показано, что культуральный метод, ранее считавшийся «золотым стандартом» для выявления C.trachomatis, имеет чувствительность не более 70% (Teylor-Robinson D., 1996). Можно предположить, что использование МАНК(методы амплификации нуклеиновых кислот) у мужчин с эпидидимитом в возрасте менее 35 лет продемонстрирует более высокие уровни обнаружения ИППП, чем в ранних исследованиях, в которых применялись рутинные методы лабораторной диагностики. Некоторые авторы утверждают, что сложности в определении этиологического агента острого эпидидимита, вероятно, связаны с низкой специфичностью использованных диагностических методов (Jensen J.S., 2005).

В связи с этим представляет интерес изучение роли инфекционных агентов, передаваемых половым путем, в развитии острого эпидидимита, с оценкой клинических особенностей течения воспалительного процесса данной этиологии и факторов риска, способствующих развитию заболевания. В различных исследованиях отмечена корреляция перенесенного острого эпидидимита с нарушениями репродуктивной функции у мужчин (Чижов В.А., 1995; Крикорьянц Е.П. и соавт., 1996; Абудуев Н.К., 2001; Glozman V.N., 1990).

Имеются сообщения о взаимосвязи патоспермии и воспалительного процесса придатка яичка. Рядом авторов обнаружен лизис сперматозоидов, обусловленный воспалительными процессами различной этиологии, что может привести к частичной или полной обтурации протока придатка (Keek С. Etal., 1998).

\0'v 3

Описаны изменения показателей спермограммы при эпидидимите, обусловленном С.trachomatis и генитальными микоплазмами: в первом случае обнаружено повышение общего количества патологических форм сперматозоидов, во втором - снижение концентрации сперматозоидов, повышение количества клеток с аморфной головкой, аномалией жгутика (Абудуев Н.К., 2001).

В то же время другие исследователи отрицают значение C.trachomatis и генитальных микоплазм в развитии нарушений репродуктивной функции у мужчин, признавая их негативное влияние лишь на функцию маточных труб женщин, а не на снижение функциональной активности спермы (Munuce М J. et al., 1999). Вышеизложенное побудило провести собственную оценку состояния эякулята у больных, перенесших острый эпидидимит различной этиологии.

Наряду с клиническими методами, диагностика острого эпидидимита включает в себя ультрасонографическое и допплерографическое сканирование, позволяющее дифференцировать деструктивную и недеструктивную форму острого воспалительного процесса и тем самым оптимизировать алгоритм ведения больных.

Выбирая лечебную тактику при остром эпидидимите у лиц репродуктивного возраста, предпочтение следует отдавать методам консервативной терапии, позволяющим сохранить фертильность, ключевым звеном которой является местная противовоспалительная терапия и назначение антибактериальных препаратов в соответствии с этиологией воспалительного процесса. Учитывая возможное этиологическое значение различных возбудителей острого эпидидимита, необходимо использовать антимикробные препараты широкого спектра действия. К таковым, в частности, относятся современные фторхинолоны: офлоксацин, левофлоксацин (Яковлев В.П., Литовчен-ко К.В., 2008). Рациональный подход к лечению острого эпидидимита базируется на принципах фармакокинетики и фармакодинамики, позволяющих уточнить оптимальную дозу антибактериальных препаратов, концентрация которых в сыворотке крови не позволяет достоверно оценить уровень их содержания в различных органах, особенно при наличии воспалительного процесса. Для оценки характера распределения антимикробных препаратов в ткани придатка яичка возможно использование фармакодинамической модели бактериального эпидидимита у экспериментальных животных (белые беспородные крысы). Принципы экспериментального моделирования воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы заложены в работах В.И.Кирпатовского с соавт. (1996), которые доказали преимущественное значение каналикулярного пути распространения инфекции. Подобные модели успешно применяются для изучения антимикробного действия препаратов в условиях, моделирующих их кинетику в организме человека.

Результаты изучения эффективности современных фторхинолонов с помощью фармакокинетических, экспериментальных и клинических методов ис-

следования позволяют расширить возможности консервативного лечения больных острым эпидидимитом.

Вышеизложенное определяет актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования, целью которого является: разработка алгоритма диагностических и лечебных мероприятий при остром эпидидимите на основе результатов клинических, ультрасонографических, допплерографических, фармакокинетических, молекулярно-биологических и экспериментальных методов исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологический спектр возбудителей острого эпидидимита, включая инфекционные агенты, передаваемые половым путем, с использованием классических и молекулярно-биологических методов исследования.

2. Изучить факторы риска и характер клинического течения острого эпидидимита с использованием ультрасонографического и допплерографиче-ского методов исследований.

3. Провести экспериментальное исследование на белых беспородных крысах фармакокинетики фторхинолонов офлоксацина и левофлоксацина в сыворотке крови и придатках яичек у интактных животных и животных с моделью острого эпидидимита.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения острого эпидидимита с применением современных фторхинолонов (офлок-сацин, левофлоксацин) и оценить состав эякулята с помощью световой и электронной микроскопии.

Научная новизна

1. Структура инфекционных агентов острого эпидидимита различается в зависимости от возраста обследованных больных: у 43,2% мужчин до 35 лет этиология заболевания обусловлена возбудителями ИППП и генитальны-ми миколлазмами. В группе больных старше 35 лет данные микроорганизмы обнаружены в 9,3% наблюдений, при этом E.coli, Staphylococcus spp. и Proteus mirabilis выявлены в 34,9, 27,9 и 27,9% наблюдений соответственно.

2. Уточнены факторы риска, способствующие развитию острого эпидидимита: уретрит, обусловленный инфекционными агентами, передаваемыми половым путем (21,8%), хронический простатит (37,1%), везикулит (87,9%), инвазивные лечебно-диагностические манипуляции на органах мочеполовой системы (29,9%), значительное число и/или частая смена половых партнеров без использования барьерных методов защиты (60,5%).

3. На модели экспериментального эпидидимита у животных установлено влияние острого воспаления на фармакокинетические показатели исследованных препаратов из группы фторхинолонов.

4. Получено фармакокинетическое (в эксперименте на животных) и клинико-микробиологическое обоснование применения препаратов офлоксацин и левофлоксацин при лечении острого эпидидимита.

5. С помощью светооптической и электронной микроскопии выявлены изменения состава эякулята у больных после перенесенного острого эпидидимита, что может являться причиной нарушения репродуктивной функции у мужчин.

Практическая значимость

1. Показана целесообразность использования современных молекулярно-биологических методов лабораторной диагностики (ПЦР, ПЦР в реальном времени) при обследовании больных острым эпидидимитом для определения этиологии воспалительного процесса.

2. Показаны высокая информативность и диагностическая значимость уль-трасонографического исследования и цветной допплерографии в дифференциальном диагнозе острого эпидидимита, распространенности и выраженности воспалительного процесса, что определяет тактику ведения больного.

3. Установлен рациональный объем обследования больных острым эпидидимитом, включающий использование современных высокотехнологичных методов исследования: амплификация нуклеиновых кислот, допплерогра-фия, ультразвуковое сканирование, позволяющие определить этиологию, степень распространения и выраженность воспалительного процесса.

4. На основании результатов клинико-микробиологических, инструментальных и фармакокинетических методов исследования разработан алгоритм ведения больных острым эпидидимитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На современном этапе этиология острого эпидидимита в возрастной группе до 35 лет в значительном числе наблюдений обусловлена инфекционными агентами, передаваемыми половым путем, что диктует необходимость использования в рутинной клинической практике современных молекулярно-биологических методов исследования.

2. Использование современных высокоинформативных методов инструментальной диагностики - ультрасонографического и допплерографического методов исследования, позволяющих объективизировать диагноз эпидидимита, установить характер и топику поражения и выбрать адекватную тактику ведения больных.

3. Выявленные особенности клинического течения острого эпидидимита (уретрит - у 21,8%, хронический простатит - у 37,1 %, везикулит - у 87,9% больных) обусловливают необходимость комплексного обследования урологических больных с использованием современных клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики.

4. Результаты проведенных фармакокинетических (в эксперименте на животных), клинических и микробиологических методов исследования обосновывают возможность применения изученных антимикробных препаратов

(офлоксвацин, левофлоксацин) в лечении острого эпидидимита.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ «Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (2007), на научно-практической конференции «Мужское здоровье» (2008).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии Российского университета дружбы народов и сотрудников 2х урологических отделений Городской клинической больницы N° 29.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ .

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику поликлиники № 53 и МСЧ ФГУП «ЦНИИ Комета» г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 55 отечественных и 78 зарубежных авторов. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В период с января 2005 г. по январь 2009 г. на базе кафедры урологии и оперативной нефрологии Российского университета дружбы народов и урологического отделения Городской клинической больницы N° 53 г.Москвы проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 124 больных острым эпидидимитом в возрасте от 18 до 46 лет. Использовались клинические, микробиологические и молекулярно-биологические (ПЦР, ПЦР в реальном времени), спермиологические, электронно-микроскопические методы исследования.

При изучении анамнеза обращали внимание на наличие инвазивных лечебно-диагностических манипуляций в период, предшествовавший развитию эпидидимита (уретроцистоскопия, бужирование мочеиспускательного канала, катетеризация мочевого пузыря и др.).

Ультразвуковое сканирование проводилось на ультразвуковых системах НД-11 (Philips) и ЕИВ-525 (Hitachi) с использованием линейных, конвексных и трансректальных датчиков частотами 3,5-5-10 МГц. Оценивали структуру, эхогенность, состояние васкуляризации органов.

Допплерографическое сканирование органов мошонки проводилось после предварительной эхографии. При цветной допплерографии проводили оценку характера распределения и выраженности сосудистого рисунка в паренхиме яичка и придатка, наличия зон ишемии и степени тестикулярной перфузии. С помощью импульсноволновой допплерографии выявляли стандартные качественные и количественные характеристики артериального и венозного кровотока органов мошонки.

Уродинамические исследование проводилось с помощью системы Jupiter 8000 Video фирмы Wiest.

Клиническое исследование мочи и крови проводилось по стандартным методикам.

Методы экспериментального фармакокннетического исследования

Исследования проведены на белых беспородных крысах, как на здоровых животных, так и на особях с моделью острого инфекционного эпидидимита (Кирпатовский В.И. с соавт., 1996).

Модель острого инфекционного эпидидимита воспроизводилась путем ретроградного инфицирования по семявыносящему протоку культурой E.coli, обладающей высокой гиалуронидазной активностью и способностью адгезии к эпителию слизистых оболочек. После введения взвеси E.coli за подопытными крысами наблюдали в течение 3 дней (в течение этого времени развивался острый инфекционный эпидидимит), после чего вводили исследуемый препарат (офлоксацин или левофлоксацин). Из каждой группы животных на 1, 2 и 3 день после начала эксперимента путем случайной выборки, животные выводились из эксперимента под эфирным наркозом, для подтверждения факта воспаления.

Для определения концентрации изучаемого препарата производили забор крови, ткани яичка и придатка.

Для выяснения сорбционных особенностей органов и тканей рассчитывался концентрационный градиент (Кр) по формуле: Кр = Ст/Ск, где Ст - концентрация препарата в органе или ткани, Ск - концентрация препарата в крови.

Количественное определение содержания офлоксацина и левофлоксаци-на в образцах плазмы крови и гомогенатах ткани яичка и придатка экспериментальных животных осуществлялось методом ВЭЖХ (высокоэффективной жидкостной хроматографии) с ультрафиолетовым детектором с предварительной экстракцией действующего вещества из биологического материала.

Для определения количественного содержания офлоксацина и левоф-

локсацина использовали метод абсолютной калибровки с использованием компьютерной программы «ХромПроцессор-5».

Выбор методов терапии больных острым эпидидимитом базировался на оценке результатов клинического и инструментального методов обследования.

Консервативная терапия, включающая антибактериальные (офлоксацин или левофлоксацин), противовоспалительные, ферментные, препараты, проведена 85 (68,5%) больным.

У 39 (31,5%) больных с гнойно-деструктивными изменениями придатка яичка проведено хирургическое вмешательство, которое в зависимости от локализации и степени распространенности процесса разделялось на эпи-дидимотомию - у 2 (1,6%), резекцию придатка - у 8 (6,5%), эпидидимэкто-мию - у 22 (17,7%). Орхэктомия - выполнена у 7 (5,6%) больных острым гной но-деструкти вным эпидидимоорхитом.

Статистические методы исследования

Статистическая обработка данных, полученных в результате проведенных исследований, осуществлялась с использованием методов вариационной статистики и использованиием в качестве критерия достоверности метода х2 по Пирсону. Определение достоверности проводилось по критериям достоверности t Стьюдента, при этом разница считалась достоверной при t>2, что соответствовало вероятности безошибочного прогноза 95% и более.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы «STATISTICA» и статистических функций программы EXCEL по стандартным формулам.

Результаты собственных исследований

Проведенный предварительный ретроспективный анализ архивного материала (истории болезни больных острым эпидидимитом/эпидидимоорхитом) Городской клинической больницы N° 53 г.Москвы за период 1995-2007 гг. показал произошедшие изменения возрастной структуры больных. Доля пациентов в возрасте 21-30 лет увеличилась к 2007 г., по сравнению с 1995 г. в 2,5 раза. Учитывая данные литературы, свидетельствующие о том, что наиболее высокий уровень заболеваемости ИППП приходится на возраст до 25-30 лет (ВОЗ, 2003), можно предположить значительную роль инфекционных агентов, передаваемых половым путем, в этиологии острого эпидиди-мита. Однако, по данным архивного материала, подтвердить или опровергнуть предположение о клиническом значении возбудителей ИППП в генезе эпидидимита не представилось возможным: больным осуществлялось лишь

микроскопическое исследование первой порции мочи, результаты которого свидетельствовали о наличии воспалительной реакции. В то же время анамнестические данные больных указывали на наличие перенесенных ИППГ1 (сифилис, гонококковая инфекция) у незначительного числа пациентов.

Также не удалось в полной мере оценить спектр факторов риска в развитии воспалительного процесса придатка яичка и оценить отдаленные результаты проведенной терапии.

Результаты ретроспективного анализа архивного материала продемонстрировали несоответствие алгоритма ведения больных острым эпидиди-митом в рутинной практике современным представлениям об этиологии, факторах риска, диагностике и подходах к лечению, что подтверждает актуальность настоящего исследования.

По результатам собственных проспективных исследований, проведенных в группе 124 больных острым эпидидимитом, одностороннее поражение установлено у большинства пациентов (87,9%), при этом достоверные различия в лево- или правосторонней локализации воспалительного процесса отсутствовали (45,2 и 42,7% соответственно).

На основании анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных данных у 27 (21,8%) больных острым эпидидимитом диагностирован уретрит, у 109 (87,9%) - везикулит (на стороне поражения), у 46 (37,1%) -хронический простатит. По данным литературы, острый и хронический везикулит, простатит, как правило, предшествуют развитию острого эпидидими-та и эпидидимоорхита (Zd¡rodonskа-Stefаnow В., 2006).

По данным настоящего исследования, воспалительный процесс распространялся на яичко (эпидидимоорхит) у 24 (19,4%) больных (табл.1).

Таблица №1

Клиническая характеристика больных острым эпидидимитом

Анализируемые параметры Число больных (п=124)

абс. %

Болевой синдром 124 100

Односторонний эпидидимит: - левосторонний - правосторонний 109 56 53 87,9 45,2 42,7

Уретральные выделения 22 17,7

Отек, гиперемия кожи на стороне поражения 102 83

Дизурия 13 10,5

Уретрит 27 21,8

Везикулит (на стороне поражения придатка яичка) 109 87,9

Хронический простатит 46 37,1

Эпидидимоорхит 24 19,4

Результаты лабораторных методов исследования

Микробиологические методы обследования больных эпидидимитом включали микроскопическое и культуральное исследование клинического материала уретры и первой порции мочи в препарате, окрашенном по Граму.

Для исключения С.trachomatis, M.genitalium, U.urealyticum использовали методы амплификации нуклеиновых кислот: ПЦР (C.trachomatis, M.genitalium) и ПЦР в реальном времени (U.parvum, M.hominis, Gardnerella vag.). Результаты микроскопического исследования клинического материала уретры у больных эпидидимитом свидетельствуют о том, что у 27 (21,8%) пациентов число полиморфноядерных лейкоцитов составляло 5 и более в поле зрения, что в соответствии с Европейскими стандартами лечения больных ИППП (2001) является лабораторным подтверждением уретрита, при этом лишь у 17 из 27 больных имелись клинические симптомы уретрита. У 9 (7,3%) обследованных больных обнаружены грамотрицательные диплококки, видовая принадлежность которых с помощью культурального метода исследования позволила выявить N.gonorrhoeae у 8 из 9 пациентов. У 1 (0,8%) больного острым эпидидимитом обнаружены Т.vaginalis.

Результаты культурального исследования клинического материала уретры и первой порции мочи больных эпидидимитом представлены в табл.2

Таблица N»2

Клиническая характеристика больных острым эпидидимитом

Микроорганизм Число больных (n=l 24)

абс. %

E.coli 21 16,9

Staphylococcus epidermidis 16 12,9

Staphylococcus aureus 3 2,4

Streptococcus faecalis 5 4,0

Pseudomonas aeruginosae 1 0,8

Citrobacter koseri 3 2,4

Serratia marcescens 7 5,6

Enterobacter 8 6,5

Proteus mirabilis 14 11,3

В результате использования МАНК, обладающих высокой специфичностью и чувствительностью, у 19 (15,3%) больных острым эпидидимитом обнаружены ОгасЬоплаНз, у 2 (1,6%) - М.дет1а1шт, у 9 (7,5%) - и.игеа1уйсит (104 дп/экв), у 3 (2,4%) - М.Ьотт* (103 дп/экв), у 2 (1,6%) - и.рагуигп (103 дп/экв). При этом и.рагуит и М.Ьогтитэ выделены у больных с наличи-

ем E.coli, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus faecalis, что затрудняет определение роли микоплазм в развитии воспалительного процесса. Кроме этого, у 4 пациентов обнаружен вирус простого герпеса II типа.

Учитывая данные литературы о значении возбудителей ИППП (C.trachomatis, N.gonorrhoeae) в развитии острого эпидидимита у мужчин в возрасте до 35 лет, проведен сравнительный анализ результатов лабораторных исследований в зависимости от возраста больных (табл.3).

Таблица №3

Этиологический спектр бактериальных агентов в зависимости от возраста больных острым эпидидимитом

Возраст

Выделенные микроорганизмы Всего до 35 лет (п=81) старше 35 лет (п=43)

N.gonorrhoeae 8 8 9,9 - -

C.trachomatis 19 17 21,0 2 4,7

T.vaginalis 1 1 1,23 - -

M.genitalium 2 2 2,5 - -

U.urealyticum 9 7 6,2 2 4,7

U.parvum* 2 - - 2 4,7

M.hominis* 3 1 1,23 2 4,7

E.coli 21 6 7,4 15 34,9

Staphylococcus spp. 19 7 8,6 12 27,9

Streptococcus faecalis 5 3 3,7 2 4,7

Pseudomonas aeruginosae 1 - - 1 2,3

Citrobacter 3 1 1,23 2 4,7

Serratia 7 2 2,5 5 11,6

Enterobacter 8 3 3,7 5 11,6

Proteus mirabilis 14 2 2,5 12 27,9

ВПГ II типа 4 3 3,7 1 2,3

* В сочетании с E.coli, Staphylococcus spp., Streptococcus faecalis.

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что в этиологической структуре острого эпидидимита у больных в возрастной группе до 35 лет возбудители ИППП, а также генитальные микоплазмы (М.деги1аНит, и.игеа1уйсит) выявлены у 35 (43,2%) обследованных больных по сравнению с 4 (9,3%) больными в возрасте старше 35 лет. По данным зарубеж-

ных авторов, у мужчин до 35 лет острый эпидидимит обусловлен возбудителями ИППП до 75% наблюдений (Lussi G.A., O'Brien T.S., 2001). В возрастной группе старше 35 лет наиболее частыми микроорганизмами являлись E.coli - в 34,9%, Staphylococcus spp. - в 27,9% и Proteus mirobilis - в 27,9% наблюдений.

Результаты ультразвукового и допплерографического исследований

Для оценки информативности ультразвукового и допплерографического исследований в диагностике острого эпидидимита у 124 пациентов проведено серошкальное УЗИ высокого разрешения, дополненное цветовой и спектральной допплерографией (ЦД).

Анализ результатов УЗИ позволил установить типичные признаки недеструктивного эпидидимита: диффузное или очаговое увеличение придатка яичка; диффузное или очаговое снижение эхогенности придатка; реактивное гидроцеле; утолщение семенного канатика. Характерным признаком эпидидимита (эпидидимоорхита) при ЦД являлась гиперваскуляризация органов мошонки на стороне поражения у всех пациентов. При этом гиперваскуляризация имела диффузный характер у 104 (83,9%), очаговый - у 20 (16,1 %) пациентов. Равномерность гиперваскуляризации имела место у 103 (83,1%), неравномерность - у 19 (15,3%) больных.

По результатам УЗИ пациентов с деструктивным острым эпидидимитом установлена характерная локализация абсцесса придатка - хвостовая его часть.

При ЦД деструктивная форма острого эпидидимита характеризовалась наличием аваскулярных дефектов паренхимы придатка (яичка) размером от 0,3 мм до 1,5 см на фоне диффузно-очаговой гиперваскуляризации. Отмечалось усиление перифокального кровотока вокруг очагов деструкции (симптом «пылающего кольца»). Выявлен высокоскоростной и низкорезистентный артериальный кровоток в области поражения. Между показателями артериального кровотока пациентов с деструктивной и недеструктивной формами острого эпидидимита статистические различия отсутствовали (р<0,05).

У 72 больных (58,1%) обнаружено увеличение семенных пузырьков, деформация - у 46 (37,1%), уплотнение стенки семенных пузырьков - у 52 (39,5%), с неоднородными эхопризнаками воспалительного процесса - у 92 (74,2%) больных. Выявленные изменения в сопоставлении с результатами клинического обследования были расценены как признаки везикулита (рис.1).

Рис. 1. Острый двусторонний везикулит. Режим эхографии. Двусторонняя дилатация семенных пузырьков до 4 см с гипоэхогенным стойным содержимым

Результаты исследования свидетельствуют, что ультразвуковое сканирование и допплерографическое исследование являются высокоинформативными методами диагностики острого эпидидимита, позволяющими уточнить диагноз и стадию заболевания и определить тактику ведения пациентов.

Результаты экспериментальных исследований.

Проведены экспериментальные исследования по изучению влияния острого воспаления на фармакокинетику препаратов группы фторхиноло-нов (офлоксацина и левофлоксацина) в придатках яичек крыс.

Полученные данные демонстрируют, что острое воспаление достоверно не повлияло на фармакокинетику в плазме крови обоих фторхинолонов (р<0,05); максимальная концентрация Стах, время достижения максимальной концентрации tmax, площадь под фармакокинетической кривой AUCor имеют схожие значения в исследуемых и контрольных группах. Параметры, характеризующие процесс выведения препарата: t '/2, константа элиминации ке| и время пребывания препарата MRT, также не претерпели существенных изменений.

В то же время полученные данные свидетельствуют о том, что острое инфекционное воспаление оказывает влияние на тканевую фармакокинетику исследуемых препаратов. Наблюдаются существенные различия в фармакологических профилях и фармакокинетических параметрах левофлоксацина в ткани придатков яичек здоровых животных и животных с моделью острого эпидидимита. Воспаление оказывает влияние на процесс перераспределения препарата в ткани органа. Так, время достижения максимальной концентрации t в придатках яичек в условиях воспаления уменьшается у офлоксацина с 6 до 4 часов, у левофлоксацина с 4 до 2 часов. Значения

максимальных концентраций Стш также изменяются в 1,18 и 1,16 раза для офлоксацина и левофлоксацина соответственно. Величины А1)Сог, а также параметры биодоступности - Р=1,215 и Г=1,18 для офлоксацина и Р=1,32 и £=1,17 для левофлоксацина, рассчитанные как отношения площадей под фармакокинетическими кривыми (АиСог Ы/АиСог Р) и максимальными концентрациями (Стах N1/ Стах Р), позволяют сделать вывод, что биодоступность препаратов в условиях воспаления повышается (рис.2, 3).

Рис.2. Динамика концентрации офлоксацина у крыс с моделью острого эпи-дидимита

С мкг/мл

О Б 10 15 20 25 зо 35

Т час

Рис.3. Динамика концентрации левофлоксацина у крыс с моделью острого эпидидимита

Фармакокинетические параметры, характеризующие процесс выведения, указывают на более продолжительное пребывание препарата в воспаленном органе, что способствует поддержанию терапевтически эффективных концентраций в течение продолжительного времени.

Результаты многочисленных исследований распределения лекарственных препаратов в тканях органов лабораторных животных подтверждают возможность экстраполировать данные, полученные в исследованиях на крысах, на людей. То есть можно предположить, что исследуемые препараты распределяются в ткани придатков яичек больных острым эпидидимитом более интенсивно, чем вне воспаления.

Анализ эффективности консервативного и оперативного методов лечения больных острым эпидидимитом

Консервативное лечение, проведенное 85 (68,5%) больным острым эпидидимитом, включало назначение антибактериальных, патогенетических и симптоматических препаратов в сочетании с иммобилизацией органов мошонки.

Антибактериальная терапия заключалась в назначении офлоксацина внутрь по 300 мг 2 раза в сутки (42 больных) или левофлоксацина внутрь по 500 мг 1 раз в сутки (43 больных) в течение 14 дней. При выявлении N.gonorrhoeae дополнительно назначалось однократное внутримышечное введение цефтриаксона в дозе 250 мг; при обнаружении Т.vaginalis назначался метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Анализ полученных результатов позволил установить высокую клиническую и микробиологическую эффективность комплексного лечения острого эпидидимита с использованием офлоксацина или левофлоксацина: 89,8% и 91,9%; 88,0% и 90,6% соответственно (рис.4).

91,9

офпоксацин левофпоксацин

Рис.4. Сравнительная клиническая и микробиологическая эффективность лечения больных острым эпидидимитом

При неэффективности консервативной терапии, а также наличии гнойно-деструктивных процессов в придатке яичка и вовлечении в патологический процесс паренхимы яичка проводились различные виды оперативного лечения.

Хирургическое лечение проведено 39 (31,5%) больным острым эпидиди-митом. Показаниями к лечению явились гнойно-деструктивные изменения придатка и распространение гнойно-деструктивного процесса на паренхиму яичка, неэффективность консервативной терапии. Распределение больных по виду и результатам оперативного вмешательства представлено в табл.4.

Таблица N»4

Результаты различных видов оперативного лечения больных острым эпидидимитом/эпидидимоорхитом

Вид оперативного лечения

Анализируемые показатели эпидидимо-томия (п=2) резекция придатка (п=8) эпидидимэк-томия (п=22) орхэктомия (п=7)

Длительность лихорадки после оперативного вмешательства (в сутках) 5-7 4-6 5-6 2-4

Нормализация количества лейкоцитов в крови (в сутках) 4-5 3-4 5-6 3-5

Средний послеоперационный койко-день 8-10 6-8 7-10 8-11

Бактериотоксический шок (в%) - - - -

Рецидивирование эпидидимита (в %) - - - -

Летальность (в %) - - - -

Известно, что воспалительные процессы в придатке яичка, в том числе вызванные возбудителями ИППП (что наиболее характерно для мужчин в возрастной группе до 35 лет), оказывают негативное воздействие на состояние фертильности, что обусловило проведение спермиологического исследования у больных, перенесших эпидидимит, с помощью световой и электронной микроскопии.

У 53 больных через 3 месяца после завершения консервативного лечения острого эпидидимита проведено спермиологическое исследование эякулята. Пациенты были условно разделены на две подгруппы: подгруппа 1 - 26 больных, перенесших эпидидимит, обусловленный возбудителями ИППП или генитальными микоплазмами; подгруппа 2-27 больных, при обследовании которых указанные возбудители не были обнаружены.

Несоответствие показателей спермиологического обследования нормативным показателям ВОЗ (2003) обнаружено у 34 (64,2%) пациентов: у 21 из 26 (80,8%) пациентов 1 подгруппы и у 13 из 27 (48,1%) пациентов 2 подгруппы.

Средние значения основных показателей спермиологического исследования представлены в табл.5.

Таблица N»5

Средние значения показателей спермиологического исследования

Показатели 1 подгруппа (п=26) 2 подгруппа (п=27)

Объем (мл) 1,7 ± 0,8* 2,0 ± 0,5

рН 7,2 ± 0,05* 7,3 ±0,16

Вязкость (см) 2,8 ± 0,7* 2,6 ± 0,8*

Концентрация сперматозоидов (млн/мл) 19,2 ± 3,24* 39,1 ± 8,33

Живые сперматозоиды (%) 52,3 ± 3,5* 76,9 ± 2,7

Подвижность (%) 21,5 ±2,6* 28,5 ±2,1*

Морфология (%) 21,1 ±2,44* 35,9 ±3,1

Клетки сперматогенеза (%) 1,6 ± 0,25 1,8 ±0,19

Лейкоциты (млн/мл) 0,9 ± 0,3 1,6 ±0,7*

* Различие достоверно по сравнению с нормой (р<и,иЬ).

У пациентов, перенесших острый эпидидимит, обусловленный возбудителями ИППП и генитальными микоплазмами, наблюдались отклонения от нормы средних значений почти всех показателей эякулята.

Полученные результаты спермиологического исследования позволили оценить функциональное и морфологическое состояние зрелых сперматозоидов и степень их активности у больных, перенесших острый эпидидимит.

Результаты электронно-микроскопических исследований

На основании ультраструктурных исследований на уровне высокоразрешающего электронного микроскопа были установлены различные изменения эякулята больных, перенесших острый эпидидимит различной этиологии.

Обнаружены микрококки, состоящие из большого количества разнообразных бактерий: грамположительных и грамотрицательных (диплококков, палочек), отражающих, по всей вероятности, состав эякулята - аэробы, анаэробы, патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.

Отмечено наличие клеток плоского эпителия с адгезированными на их стенках бактериями. Обнаружены грамположительные диплококки с мощ-

ной микрокапсулой, свидетельствующей о патогенных потенциях этих микроорганизмов, устойчивости их к факторам межклеточной жидкости, а также действию антибиотиков.

В значительном числе наблюдений при изучении эякулята больных, перенесших эпидидимит, обнаружено атипичное строение акросомы: маленькая акросома (<40% площади головки) и несимметричная акросома. Таким образом, у части сперматозоидов четко прослеживается аномальное строение сперматозоидов, что может оказывать негативное влияние на их подвижности, а также фертильности больных.

Аномалии строения сперматозоидов могут быть следствием инфицирования ИППП - N.gonorrhoeae, C.trachomatis, Т.vaginalis, а также генитальными микоплазмами, что имело место у обследованных больных. Наряду с ИППП определенное отрицательное влияние на морфофункциональные характеристики могут оказывать условно-патогенные бактерии: стафилококки, стрептококки, грамположительные палочки, реализующие патогенные свойства под влиянием различных факторов.

Особый интерес представляет обнаружение в эякуляте морфологических структур, идентичных вирусу простого герпеса (ВПГ) - нуклеокапсидов. При этом удалось установить не только контаминацию семенной жидкости, но и инфицирование сперматозоида. В литературе имеются единичные сообщения об обнаружении ВПГ в сперматозоидах более 20% мужчин с бесплодием (Брагина Е.Е., Абдумаликов Р.А., 2002).

Морфологические исследования на субмикроскопическом уровне способствуют более глубокому пониманию механизмов развития аномалий в сперматозоидах, роли в этом процессе возбудителей ИППП, а также условно-патогенной микрофлоры, что дает возможность определения адекватных методов лечения.

В результате проведенных исследований разработан алгоритм ведения больных острым эпидидимитом.

Алгоритм ведения больных острым эпидидимитом

выводы

1. Этиологическая структура возбудителей острого эпидидимита представлена возбудителями ИППП (N.gonorrhoeae, C.trachomatis, T.vaginalis), а также генитальными микоплазмами(М. genitalim, U. urealyticum) в 31,5% наблюдений (преимущественно в возрастной группе до 35 лет). В возрастной группе старше 35 лет наиболее часто обнаруживались E.coli (34,0%), Proteus mirabilis и Staphylococcus spp. (по 27,9%).

2. Факторами риска в развитии острого эпидидимита в группе обследованных больных явились: инвазивные манипуляции на органах мочеполовой системы (29,9%), наличие уретрита (21,8%), хронического простатита (37,1%), везикулита (87,9%).

3. Чувствительность ультразвукового сканирования при дифференциальной диагностике недеструктивного и деструктивного острого эпидидимита составила 99,0 и 100%; специфичность - 96,0 и 88,0% соответственно. Использование цветного допплерографического исследования позволяет уточнить границы поражения при остром эпидидимите эпидидимоорхите и оценить эффективность лечения.

4. На основании экспериментальных фармакокинетических исследований (крысы) установлено, что острое воспаление придатка яичка оказывает влияние на тканевую фармакокинетику изученных препаратов: биодоступность офлоксацина повышается в 1,25 раза, левофлоксацина - в 1,32 раза, что влечет за собой увеличение их терапевтической эффективности.

5. Результаты клинико-микробиологических и экспериментальных фармакокинетических исследований свидетельствуют о целесообразности применения современных фторхинолонов - офлоксацина и левофлоксацина, клиническая эффективность которых в лечении больных острым эпидиди-митом составила 89,8 и 91,9%; микробиологическая - 88,0 и 90,6% соответственно.

6. Установлены количественные и качественные изменения эякулята у больных после перенесенного острого эпидидимита: уменьшение объема, изменение количественного и качественного состава, снижение подвижности сперматозоидов, что может являться причиной инфертильности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных острым эпидидимитом до назначения антибактериальной терапии необходимо использовать современные молекулярно-биологические методы лабораторной диагностики с целью выявления инфекционных агентов, передаваемых половым путем: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, T.vaginalis, M.genitalium, U.urealyticum (особенно в возрастной группе до 35 лет).

2. Для проведения дифференциальной диагностики острого эпидидимита, а также определения характера и распространенности воспалительного процесса необходимо использовать ультразвуковое сканирование и цветную допплерографию.

3. Рациональный подход к ведению больных острым эпидидимитом включает комплексную оценку состояния органов мочеполовой системы с помощью современных клинико-лабораторных и инструментальных методов лечения.

4. Назначение антимикробной терапии базируется на результатах микробиологических и молекулярно-биологических методов исследования. Высокая эффективность современных фторхинолонов (офлоксацин, левофлоксацин) позволит включать данные препараты в комплексное лечение острого эпидидимита.

5. В процессе динамического наблюдения больных, перенесших острый эпи-дидимит, необходимо осуществлять спермиологическую оценку для своевременного выявления изменений эякулята и проведения адекватной коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические синдромы, ассоциированные с генитальными микоплазма-ми: диагностика и лечение. {В.И.Кисина , Е.В.Ширшова ,К.И.За6иров, СА.Чижов,С.Е.Разина). // Вестн.дерматол.венерол. - 2004. ■ № 5. -С. 16-23

2. Негонококковые уретриты у мужчин (К.И.Забиров , В.Ю.Мусаков ,А.Д. Самхарадзе ,Е.В. Ширшова ,С.Е.Разина). // Consilium medicum, Болезни мочеполовой системы. - М., 2005. - Т.7. - N° 7. - С.526-532

3. Острый и хронический эпидидимит: этиология, клиника, тактика ведения (К.И.Забиров , И.И.Деревянко,И.И.Ткачук,С.Е.Разина). // Consilium medicum. - 2004. - Т.6. - № 7. - С.493-496

4. Острый и хронический эпидидимит. (К.И.Забиров ,И.И. Деревянко ,И.И. Трачук, С.Е.Разина). // Справочник поликлинического врача. - 2006. - N° 9. - С.55-59

5. Острый эпидидимит (С.Е.Разина). // Альманах клинической медицины. -М„ 2007. - T.XV. - С.88-92

6. Эпидидимит как осложнение инфекций, передаваемых половым путем (К.И.Забиров , В.И.Кисина ,С.Е.Разина, В.В.Вавилов ). // Врач. - 2009, январь. - С.16-19

Светлана Ефимовна Разина (Россия)

Совершенствование диагностики и лечения острого эпидидимита.

(Клинико-экспериментальное исследование).

Исследование посвящено одной из актуальных проблем урологии - совершенствованию диагностики и лечения острого эпидидимита. Проведено изучение структуры возбудителей острого эпидидимита с использованием методов амплификации нуклеиновых кислот, что позволило установить достоверные различия в этиологии воспалительного процесса в зависимости от возраста мужчин. По результатам клинико-лабораторного и инструментального (УЗИ, допплерография) методов исследования установлены факторы риска и особенности клинического течения острого эпидидимита. Проведены экспериментальные исследования на животных (беспородные крысы) по фармакокинетическому обоснованию использования современных фторхи-нолонов при воспалительном процессе придатка яичка. С помощью свето-оптической и электронной микроскопии установлены количественные и качественные изменения эякулята у мужчин, перенесших везикулит различной этиологии, что может являться причиной инфертильности. На основании результатов проведенных исследований разработан современный алгоритм ведения больных острым эпидидимитом.

Svetlana Е. Razina (Russian Federation)

The improvement of the diagnosis and treatment of an acute epididimit. (Clinical- experimental research.)

The study deals with one of the most pressing problems of the urology - the improvement of the diagnosis and treatment of the acute epididimit.

A study of the structure of pathogens of the acute epididimit is done using the methods of amplifying of the nucleic acids that allowed us to establish significant differences in the etiology of the inflammatory process, depending on the age of men.

According to the results of clinical-laboratory and instrumental (ultrasonography Doppler) methods of investigation, there were established the factors of risk and a clinical course of the acute epididimit.

Some experimental studies were made there on animals (free-of-breed rats) on the pharmacokinetic rationale use of modern fluoroquinolones in the inflammatory process of the epididimis.

With the light and electron microscopy there were established quantitative and qualitative changes in the ejaculate of men who underwent vesiculitis of different etiology ,which can cause the infertility.

Being based on the results of the research there was developed a modern algorithm of patients with the acute epididimitis.

Воспалительный процесс придатка яичка - эпидидимит, как правило, развивается вследствие восходящего интраканаликулярного пути распространения инфекции (Шабад А. Л., Чиненный В.Л., 1992; Забиров К.И., 2007; Лопаткин Н.А., 2009; Furuya R. et al., 2005).

По данным литературы, этиологическими агентами острого эпидидимита у трети больных в возрасте до 35 лет является С. trachomatis (Tanago Е.А., McAninch J.W., 1995; Berger E., 1999; Luzzi G.A., O'Brien T.S., 2001). В то же время, о значении генитальных микоплазм в развитии данного заболевания имеются противоречивые данные: UMrealyticum и/или M.hominis обнаруживаются в 1-14% (Zdirodonska-Stefanow В. et al., 2006) до 62,0% наблюдений (Юрасов С.Н., 2004). В последнее десятилетие активно изучается роль M.genitalium в развитии воспалительных урогенитальных заболеваний лиц обоего пола, но убедительные доказательства получены лишь о причастности микроорганизма к негонококковому уретриту у мужчин (Taylor-Robinson D., 2002; Jensen J.S., 2005).

В связи с этим представляет интерес изучение частоты развития острого эпидидимита, обусловленного возбудителями ИППП, с оценкой клинических особенностей течения воспалительного процесса данной этиологии, факторов риска, способствующих развитию заболевания, и оценкой влияния перенесенного эпидидимита на состояние эякулята.

В ряде работ показано, что клиническое обследование больных эпидидимитом включает различные методы инструментальной диагностики (Максимов В.А. и соавт., 2006, 2007; Lunde Т. et al., 1990). Важной является оценка сравнительной информативности ультразвукового сканирования и цветной допплерографии для определения активности и характера воспалительного процесса и проведения дифференциальной диагностики эпидидимита с другими патологическими процессами органов мошонки.

Подходы к терапии воспалительного процесса придатка яичка должны быть строго дифференцированными. К настоящему времени достаточно полно определены показания для проведения оперативного вмешательства -резекции придатка яичка и эпидидимэктомии. У лиц репродуктивного возраста предпочтение следует отдавать методам консервативной терапии, позволяющим сохранить фертильность, ключевым звеном которой является назначение антибактериальных препаратов в соответствии с этиологией воспалительного процесса. Учитывая возможное этиологическое значение различных возбудителей острого эпидидимита, необходимо использовать антимикробные препараты широкого спектра действия. К таковым, в частности, относятся современные фторхинолоны: офлоксацин, левофлоксацин (Яковлев В.П., 2008). Основу антимикробной терапии составляет создание концентрации, превышающей МИК в отношении возбудителей воспалительного процесса. Для оценки характера распределения антимикробных препаратов в ткани яичка возможно использование фармакокинетической модели бактериального эпидидимита у экспериментальных животных (крысы). Подобные модели успешно используются для изучения антимикробного действия препаратов в условиях, моделирующих их кинетику в организме человека (Кирпатовский В .И. и соавт., 1996).

В настоящем исследовании планируется сравнительное изучение эффективности современных фторхинолонов с помощью фармакокинетических, экспериментальных и клинических методов исследования.

Вышеизложенное определяет актуальность проведения собственного исследования указанных аспектов проблемы острого эпидидимита, что представляет научную новизну и практическую значимость.

Цель исследования:

Разработка алгоритма диагностических и лечебных мероприятий при остром эпидидимите на основе результатов клинических, улырасонографических, допплерографических, фармакокинетических, молекулярно-биологических и электронно-микроскопических методов исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологический спектр возбудителей острого эпидидимита, включая инфекционные агенты, передаваемые половым путем, с использованием классических и молекулярно-биологических методов исследования.

2. Изучить факторы риска и характер клинического течения острого эпидидимита с использованием ультрасонографического и допплерографического методов исследования.

3. Провести экспериментальное исследование на белых беспородных крысах фармакокинетики фторхинолонов офлоксацина и левофлоксацина в сыворотке крови и придатках яичек у интактных животных и животных с моделью острого эпидидимита.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения острого эпидидимита с применением современных фторхинолонов (офлоксацин, левофлоксацин) с оценкой состава эякулята с помощью световой и электронной микроскопии.

Научная новизна

1. Структура инфекционных агентов острого эпидидимита различается в зависимости от возраста обследованных больных: у 43,2% мужчин до 35 лет этиология заболевания обусловлена возбудителями ИППП и генитальными микоплазмами. В группе больных старше 35 лет данные микроорганизмы обнаружены в 9,3% наблюдений, при этом E.coli, Staphylococcus spp. и Proteus mirabilis выявлены в 34,9; 27,9 и 27,9% наблюдений соответственно.

2. Уточнены факторы риска, способствующие развитию острого эпидидимита: уретрит, обусловленный инфекционными агентами, передаваемыми половым путем (21,8%), хронический простатит (37,1%), везикулит (87,9%), инвазивные лечебно-диагностические манипуляции на органах мочеполовой системы (29,9%), значительное число и/или частая смена половых партнеров без использования барьерных методов защиты (60,5%).

3. На модели экспериментального эпидидимита у животных установлено влияние острого воспаления на фармакокинетические показатели исследованных препаратов из группы фторхинолонов.

4. Получено фармакокинетическое (в эксперименте на животных) и клинико-микробиологическое обоснование применения препаратов офлоксацин и левофлоксацин при лечении острого эпидидимита.

5. С помощью светооптической и электронной микроскопии выявлены изменения состава эякулята у больных, после перенесенного острого эпидидимита, что может являться причиной нарушения репродуктивной функции у мужчин.

Практическая значимость

1. Показана целесообразность использования современных молекулярно-биологических методов лабораторной диагностики (ПЦР, ПНР в реальном времени) при обследовании больных острым эпидидимитом для определения этиологии воспалительного процесса.

2. Показаны высокая информативность и диагностическая значимость ультрасонографического исследования и цветной допплерографии в дифференциальном диагнозе острого эпидидимита, распространенности и выраженности воспалительного процесса, что определяет тактику ведения больного.

3. Установлен рациональный объем обследования больных острым эпидидимитом, включающий ' использование современных высокотехнологичных методов исследования: амплификация нуклеиновых кислот, допплерография, ультразвуковое сканирование, позволяющие определить этиологию, степень распространения и выраженность воспалительного процесса.

4. На основании результатов клинико-микробиологических, инструментальных и фармакокинетических методов исследования разработан алгоритм ведения больных острым эпидидимитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На современном этапе этиология острого эпидидимита в возрастной группе до 35 лет в значительном числе наблюдений обусловлена инфекционными агентами, передаваемыми половым путем, что диктует необходимость использования в рутинной клинической практике современных молекулярно-биологических методов исследования.

2. Использование современных высокоинформативных методов инструментальной диагностики — ультрасонографического и допплерографического методов исследования, позволяющих объективизировать диагноз эпидидимита, установить характер и топику поражения и выбрать адекватную тактику ведения больных.

3. Выявленные особенности клинического течения острого эпидидимита (уретрит - у 21,8%, хронический простатит - у 37,1%, везикулит - у 87,9% больных) обусловливают необходимость комплексного обследования урологических больных с использованием современных клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики.

4. Результаты проведенных фармакокинетических (в эксперименте на животных), клинических и микробиологических методов исследования обосновывают возможность применения изученных антимикробных препаратов (офлоксацин, левофлоксацин) в лечении острого эпидидимита.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ «Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (2007) и на научно-практической конференции «Мужское здоровье» г.Москва (2008).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и сотрудников 2х урологических отделений Городской клинической больницы № 29 г.Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ

2 из них в центральной печати).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику поликлиники № 53 и МСЧ ФГУП «ЦНИИ Комета» г.Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 55 отечественных и 68 зарубежных авторов. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 30 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Этиологическая структура возбудителей острого эпидидимита представлена возбудителями ИППП (Кgonorrhoeae, C.trachomatis, T.vaginalis), а также генитальными микоплазмами(М genitalium и U. urealyticum) в 43.2% наблюдений (преимущественно в возрастной группе до 35 лет). В возрастной группе старше 35 лет обнаружены E.coli (34,9%), Proteus mirabilis и Staphylococcus spp. (по 27,9%).

2. Факторами риска в развитии острого эпидидимита в группе обследованных больных являются: инвазивные манипуляции на органах мочеполовой системы (29,9%), наличие уретрита (21,8%), хронического простатита (37,1%), везикулита (87,9%).

3. Чувствительность ультразвукового сканирования при дифференциальной диагностике недеструктивного и деструктивного острого эпидидимита составляет 99,0 и 100%; специфичность — 96,0 и 88,0% соответственно. Использование цветного допплерографического исследования позволяет уточнить границы поражения при остром эпидидимите (эпидидимоорхите) и оценить эффективность лечения.

4. На основании экспериментальных фармакокинетических исследований (крысы) установлено, что острое воспаление придатка яичка оказывает влияние на тканевую фармакокинетику изученных препаратов: биодоступность офлоксацина повышается в 1,25 раза, левофлоксацина — в 1,32 раза, что влечет за собой увеличение их терапевтической эффективности.

5. Результаты клинико-микробиологических и экспериментальных фармакокинетических исследований свидетельствуют о целесообразности применения современных фторхинолонов - офлоксацина и левофлоксацина, клиническая эффективность которых в лечении больных острым эпидидимитом составила 89,8 и 91,9%; микробиологическая - 88,0 и 90,6% соответственно.

6. Установлены количественные и качественные изменения эякулята у больных после перенесенного острого эпидидимита: уменьшение объема, изменение количественного и качественного состава, снижение подвижности сперматозоидов, что может являться причиной инфертильности.