Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация диагностики и лечения острого эпидидимита у детей

На правах рукописи УДК 616.672-036.11-053.2-08

Щедров Дмитрий Николаевич

4844145

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ II ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЭПИДИДИМИТА У ДЕТЕЙ.

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 АПР 2011

Москва - 2011

4844145

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Российский научный центр ренггенорадиологии» Минздравсоцразвития России (директор - доктор медицинских наук, профессор В.А.Солодкий). Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Винаров Андрей Зиновьевич

Доктор медицинских наук,

профессор Казанская Ирина Валерьевна

Ведущее учреждение: "Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский и клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского".

Защита диссертации состоится « 1/11 С'^Л 2011 г в « ^ » часов на заседании диссертационного совета Д208.056.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая ул, д. 51.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Федерального Государственного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития 105425, г. Москва, 3-я Парковая ул, д. 51. Афтореферат разослан « ^ »

MfU-.ll _2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Д208.056.01 при ФГУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития

Доктор медицинских наук Перепанова Тамара Сергеевна

Актуальность темы. Острым эпидидимит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний репродуктивной системы и составляет от 12% до 18 % среди экстренных заболеваний органов мошонки (Григорьева MB., 2005; Чименге Ж., 2003). Экстренные операции по поводу острых заболеваний мошонки составляют вторую по частоте группу в детском возрасте после аппендсктомии (Баиров Г.Д., 1997). Часто отмечается переход в хронический процесс с нарушением фертильности [Ширяев Н.Д., 2004; Haecker F. M.,2005). Литература, посвященная этому заболеванию малочисленна. Монографические работы единичны - Гех-ман Б.С. (1963), Юдин Я.Б. с соавт. (1987) и изданы в 60-80-х годах. Руководства по детской хирургии и урологии содержат только отдельные краткие главы, посвященные острому эпи-дидимиту, не освящающие все аспекты патологии (Окулов А.Б, 2001; Salata R.A., 2000).

Вместе с тем, при остром эппдидимите не до конца изучен этиопатогенез заболевания. Публикации о роли инфекций мочевыводящей системы при остром эппдидимите малочисленны и касаются взрослых пациентов (Миронов В.Я, 2003; Сидоренко С.В, 2006). В отечественных публикациях отсутствуют данные о значении уродинамики при остром эппдидимите, имеются лишь единичные зарубежные работы (Bukowski Т.Р., 1995; Gierup J., 1975; Sillen U„ 1996; Haecker F. M., 2005).

Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев заболеваний, входящих в «синдром острой мошонки» у детей приводит к трудностям диагностики и неоправданному оперативному вмешательству. Физикальные и лабораторные методы диагностики малоинформативны. Специальные методы - термография, сцинтиграфия, компьютерная томография - не находят широкого применения ввиду неспецифичности, высокой стоимости, трудности проведения в экстренной ситуации (Sidhu P.S., 1999; Steinhardt G.F., 1983). Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования и допплерографии вывело диагностику заболеваний органов мошонки на качественно новый уровень. Метод находит повсеместное применение (Максимов В.А., 2003; Kadish H.A., 1998; Munden M.M., 2000; Stehr M., 2003; Chou Y.H., 1999). Однако до настоящего времени недостаточно разработаны вопросы эхосемиотики и дифференциальной диагностики острого эпидидимита (Шибаев

A.B., 1997). Это оставляет место для совершенствования метода и повышения его возможностей.

Остается дискутабельным вопрос о способах лечения острого эпидидимита. Мнения различных авторов расходятся от максимально консервативного до радикального (Ширяев Н.Д., 2004; Бычков В.А., 2007; Haecker F. М„ 2005; McAndrew H.F., 2002). Не изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения, что вынуждает искать альтернативные способы лечения и оптимизировать хирургическую тактику. Частота атрофии гонады после острого эпидидимита остается значительной и составляет до 77 % (Окулов А.Б., 200; Юдин Я.Б.. 1987), что вынуждает прогнозировать степень атрофии, использовав объективные критерии. Все вышеизложенное отражает актуальность выбранной темы.

Цель работы.

Улучшить результаты лечения острого эпидидимита у детей путем изучения патогенеза, совершенствования методов диагностики и хирургической тактики.

Задачи работы.

1. Уточнить этиологические факторы, факторы риска, их частоту и влияние на клиническое течение и рецидивирование острого эпидидимита.

2. Определить принципы изменений ультразвуковой и допплерографической картин острого эпидидимита до и на фоне лечения в однородных группах больных.

3. На основании полученных данных разработать программу обследования больных.

4. Определить показания к различным видам лечения и особенности хирургической тактики при остром эпидидимите.

5. Определить состояние гуморального звена иммунитета при остром эпидидимите, изменения иммуноглобулинов в зависимости от степени выраженности воспалительной реакции и возможность прогнозирования атрофии яичка в отдаленном периоде.

6. Изучить результаты различных методов лечения острого эпидидимита.

Научная новизна.

1. Иммуноглобулин М покачан как маркер для определения степени активности воспаления в остром периоде и атрофии гонады в отдаленном периоде заболевания.

2. Разработана оригинальная пункционная методика лечения острого эпидидимита, показания к ней и роль в алгоритме лечения. Предложенная методика позволяет существенно сократить показания к ревизии мошонки.

3. Выявлена связь между острым эпидидимитом, инфекцией нижних мочевыводящих путей и нарушениями опорожняющей функции мочевого пузыря в 63%.

4.. Показано, что консервативное лечение имеет лучшие ближайшие и отдаленные результаты, чем хирургическое вмешательство с репродуктивной точки зрения на основе анализа ближайших и отдаленных результатов.

Практическая ценность.

1. Доказаны особенности течения острого эпидидимита в различных возрастных группах в зависимости от этиологических и провоцирующих факторов. Представлена программа обследования больных, позволяющая провести адекватную этиопатогенетнческую терапию и устранить приводящий фактор, что снижает риск рецидивировання и улучшает исход заболевания.

2. Установлены закономерности изменения ультразвуковой и допплерографической картины острого эпидидимита до и на фоне лечения в однородных группах больных. На основании полученных данных разработан протокол ультразвукового исследования, способствующий повышению диагностической и дифференциально-диагностической ценности метода.

3. Разработан алгоритм, определяющий хирургическую тактику. Установлены показания к различным методам лечения при остром эпидидимите. Предложена пункционная методика лечения, позволяющая в значительном количестве случаев избежать напрасного оперативного вмешательства и улучшить как ближайшие, так и отдаленный результаты лечения.

4. Исследование иммуноглобулина М позволит предполагать наличие и степень атро-фических изменений гонады в отдаленном периоде, прогнозируя исход заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Острый эпидидимит в структуре синдрома «острой мошонки» составляет 20,9%.

2. ультразвуковое исследование с допплерографией является основным высокони-формативным методом диагностики и динамического наблюдения острого эпидидимита, позволяющим установить истинный диагноз в большинстве случаев, оценить изменения органов мошонки в ближайшие и отдаленные сроки после лечения

3. Оперативное лечение является вынужденной мерой и наиболее неблагоприятно для репродуктивного здоровья по своим ближайшим и отдаленным результатам. Применение пункционной методики позволяет снизить необоснованную оперативную активность.

4. Иммуноглобулин М является маркером степени активности воспалительного процесса в остром периоде и выраженности атрофических изменений гонады в отдаленном периоде при эпидидимите.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационных исследований внедрены в работу отделения уроандро-логии Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная детская клиническая больница», отделения урологии Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Ярославская областная клиническая больница», отделения урологии МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославль.

Связь с планом научно-исследовательской работы Федерального государственного учреждения «Российский научный центр рентгенорадиологни» Минздравсонразвития России.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «РНЦРР» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, № гос. регистрации - 0120.0 800832.

Апробация диссертационной работы.

Основные положения диссертации доложены на: заседаниях Ярославского областного общества урологов; Первом съезде детских урологов-андрологов, Москва, 2008 г; 7-международном форме «Мужское здоровье и долголетие», Москва, 2009 г; конференции «Фундаментальные исследования в уронефрологии», Саратов, 2009 г; 14-м конгрессе педиатров России, Москва, 2010 г; Втором съезде детских урологов-андрологов, Москва, 2011 г.

Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенораднолопш» Минздравсоцразвития (31.01.2011г) и на научно-координационном совете ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития (16.03.2011 г).

По теме диссертации опубликованы 34 научные работы, нз них 3 - в рецензируемых журналах по списку ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который составляет 402 источника (194 отечественных и 208 иностранных). Работа иллюстрирована 31 таблицей, 17 рисунками, 17 диаграммами м 3 схемами.

Материалы и методы исследования.

Обшаи характерист ика клинических наблюдений. Работа выполнена на базе ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России. В основе работы лежит анализ результатов лечения 157 пациентов с острым эпидидимитом.

Справа поражение отмечено у 87 (55,4%) детей, слева - у 68 (43,3%), у двух пациентов (1,3%) констатирован двухсторонний эпидидимит. В исследование включены пациенты, не имеющие сопутствующей патологии, которая могла бы отразиться на результатах исследования. В сроки 1-3 суток поступило 33,1% больных, в первые сутки - 37,7%, более 3 суток -29,2%о. Для объективизации пациенты были разделены на три группы по степени тяжести с учетом объективных клинических, лабораторных и ультразвуковых критериев.

Лабораторные методы исследования. Помимо стандартных лабораторных анализов исследовалась анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи на бактериурию, иммуноглобулины крови А, М, G, СРБ крови. Забор анализов производился при поступлении в стационар. У 66 пациентов выполнено микробиологическое исследование выпота из серозной полости мошонки и определение чувствительности флоры к антибиотикам. Выпот забирался на анализ при ревизии мошонки (п = 49) или посредством пункции серозной полости (п = 17).

Инструментальные методы исследования. Ультразвуковое н допплеровское исследования выполнены при поступлении у 133 мальчиков. Использовались аппараты AQUSON 128/ХР, Logic 500 (GE), Acusón Sequoa-512 и SIEMENS Sonoline G 60 S с использованием конвексного датчика 3,5-5,0 МГц и линейного датчика 8,6-11,0 МГц. Анализировались положение в мошонке, объем, эхогснность, структура, толщина капсулы яичка, выпот в серозной полости, состояние семенного канатика, мягких тканей мошонки, наличие дополнительных образований в полости мошонки. Различия до 10 % относили на счет физиологической ассиметрии и погрешностей измерения. Объем гонады рассчитывали по формуле (Oyen, 1986): V = В" * А * 0,523, где А - длина, В - ширина яичка.

Качественные и количественные параметры кровотока сосудов органов мошонки оценивали с помощью цветового доплеровского картирования (ЦДК), энергетического допплера (ЭД), импульсной допплерометрии (ИДМ). В режиме ЦДК определялась степень васкулярн-зации, качественные изменения кровотока в паренхиме яичка и придатка, в оболочках яичка. Прослеживался кровоток по семенному канатику до внутреннего пахового кольца. С помощью импульсной допплерометрии оценивали линейные скорости кровотока в артериях и венах паренхимы яичка, индекс резистентности (RÍ), пульсационный индекс (Pi), систоло-диастолическое сопротивление (ISD). Проводилось ультразвуковое исследование органов мочевыводящей с оценкой остаточного объема мочи. Уродинамическое исследование проведено у 83 больных в возрасте от 4 до 17 лет. Использовали аппарат «Уродин 1000». Изучались время мочеиспускания, средняя и максимальная скорости тока мочи, скорость тока мо-

чи за первую секунду, время достижения максимальной скорости тока мочи. Выполнялись цистоуретроскоипя и мпкцпонная цнетоуретрография.

Статистическая обработ ка данных. Результаты работы обработаны статистически с помощью компьютерных программ "Excel", «Biostat». Проводилось вычисление средних арифметических, критерия "t-крнтернй" Стьюдента. Все приведенные результаты статистически достоверны.

Результаты собственных исследовании п их обсуждение.

Этнология и патогенез острого эпидндимита. Посевы выпота из серозной полости проанализированы у 66 пациентов, у 19 (28,8%) высев отсутствовал, рост получен у 47 (71,2%) детей. При сроке заболевания до 2 суток высев получен у 9 человек из 21 (42,8%), в сроки 2-3 суток - у 16 человек из 20 (80%), и более трех суток у 21 человека из 25(84%), т.о. частота высева возрастает параллельно сроку заболевания. Выделены E.Coli - у 23 (48,9%) человек, St. aureus - у десяти (21,3%), P.aeruginosa - у 7 (14,9%), Enterococc. facium - у 5 (10,7%), Strept. Phecalys - один (2,1%) случаи, микст - E.Coli и P.aeruginosa - 1 (2,1%).

Проведен анализ чувствительности к антибактериальным препаратам наиболее часто высеваемых возбудителен - St. Aureus, E.Coli и P.aeroginosa. При выделении кишечной палочки чувствительность ее составляет для ампициллина - 30,4 %, гентамицина - 60,8 %, амоксиклава - 87 %, амикацина - 95,6%, цефазолина - 13,4 %, цефотаксима - 95,6%, цефтри-аксона - 100 %. При выделении золотистого стафилококка чувствительность составила для ампициллина 40%, гентамицина - 0%, амоксиклава - 80%, амикацина - 40%, цефазолина -80%, цефотаксима - 100%, цефтриаксона - 100%. При выделении синегнойной палочки чувствительность составила для ампициллина 14,3%, гентамицина - 14,3%, амоксиклава -28,6%, амикацина - 57,1%, цефазолина - 0%, цефотаксима - 100%, цефтриаксона - 100%.

119 больным проводили комплексное обследование: анализ мочи по Нечипоренко, ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы, посев мочи на микрофлору, урофлоуметрию. При подозрении на специфические инфекции выполняли исследование методом ПЦР на трихомониаз, хламндноз, уреоплазмоз. После купирования острых воспали-

тельных явлений проводили уретроскопию (п=40) и уретрографию (п=18). При подозрении на специфический характер воспаления выполняли УЗИ органов брюшной полости и малого таза, обзорную рентгенографию легких, посев мочи на микобактерии, анализ крови на «-фетопротеин. Семи больным через 2-3 месяца после купирования острого воспаления выполнялась биопсия. Выполнение ее при орхоэпидидимите в сомнительных случаях оправдано: 4 положительных биопсии из семи - туберкулез придатка (п=2) и новообразование (п=2).

У 83 больных проведено уродинамическое исследование с оценкой остаточной мочи. У 28 (33,7%) дисфункции мочеиспускания не было выявлено, объем остаточной мочи составлял 4,2±1,3 мл. Нарушения мочеиспускания отмечены у 54 (66,3%) больных. В сочетании с ИМВП у 34 (63%), из них сомнительное мочеиспускание - у 9 детей, стремительное мочеиспускание - у 13, обструктивное мочеиспускание - у 12. Объем остаточной мочи составлял 25,3±9,2 мл. Без ИМВП - у 20 (37%) детей, из них сомнительное мочеиспускание - у 7 детей, стремительное мочеиспускание - у 4, обструктивное мочеиспускание - у 9. Объем остаточной мочи - 13,1±2,3 мл. Причина установлена у 82 (68,9%) пациентов из 119 обследованных. У большинства - 51 (62,2%) человек - констатирована инфекция нижних мочевыводяишх путей неспецифического характера. ИМВС при остром эпидидимите констатирована преимущественно в подростковом возрасте. В двадцати одном (25,6%) случае эпидидимит расценен как травматический. Травма носила характер минимального повреждения, клинико-морфологичсский субстрат ее отсутствовал. У четверых (4,9%) детей выявлена инфравезн-кальная обструкция: клапан задней уретры в двух случаях, каудальная дистопия уретры и дивертикул уретры. У двух (2,4%) мальчиков выявлен туберкулезный эпидидимит, диагноз был установлен морфологически. Реже выявлены другие причины (таблица 1).

Таблица 1. Причины эпидидимита в детском возрасте.

Причина острого эпидидимита Возраст Общее количество детей (п=82)

до 1 года 1-3 года 3-7 лет 7-10 лет 10-16 лет

Инфекция мочевыводящих путей (всего) - уретрит 51 (62,2%)

- уретрит + цистит - простатит 12 3 4 3 1 25 1 I 48 (94,1%) 2 (3,9%) 1 (2%)

Травматический эпидидимит - I 2 8 10 21 (25,6%)

Инфравезикальная обструкция: - клапан задней уретры - каудальная дистопия уретры - дивертикул уретры 2 1 - - 1 4 (4,9%) 2 (50%) 1 (25%) 1 (25%)

Туберкулез придатка - - — 1 1 2 (2,4%)

Тератома придатка - 1 - - 1 (1,2%)

Порок развития семявыноеящих канальцев — — — — 1 1 (1,2%)

Ятрогенная облитерация семенного Канатика — — — 1 1 (1,2%)

Остро возникшая киста семенного канатика со сдавленней фуникулярных структур 1 1 (1,2%)

Ультразвуковая и допплерографическан диагностика. Исследование проведено 133

мальчикам. Реакция яичка на воспаление в придатке имела место в 79,7% случаев, что позволило использовать показатели, касающиеся непосредственно гонады при оценке состояния придатка. Увеличение объема отмечено в срок более 12 часов, наиболее выражено через 24-48 часов от начала заболевания. Далее нарастание объема замедлено ввиду ограниченной возможности растяжения капсулы яичка, однако более выражены изменения структуры. Объем гонады увеличивается пропорционально сроку заболевания (рисунок 1).

часов часов часов часов суток

Рисунок 1. Корреляция объема яичка и длительности заболевания, р < 0,05. Частота УЗИ - симптомов в различные сроки заболевания приведена в таблице 2.

Таблица 2. Ультразвуковые симптомы при остром эпидидимите.

Симптом Частота встречаемости признака в зависимости от срока заболевания (п=133)

0-24 часа (п=47) 24-72 часа (п=52) более 72 часов (п=36) Всего (п=133)

Увеличение придатка: в области головки В области хвоста В области тела 47 (100%) 8(17%) 1 (2,1%) 52(100%) 15(28,8%) 10(19,2%) 36 (100%) 16(44,4%) 17(47,2%) 133 (100%) 39 (29,3%) 27 (20,3%)

Преобладание размеров придатка над размерами яичка - - 3 (8,3%) 3 (2,2%)

Изменение эхоструктуры придатка 47(100%) 52 (100%) 36 (100%) 133 (100%)

Бугристость контура - 4 (7,7%) 7(19,4%) 11 (8,3%)

Неоднородность эхоструктуры Тестикулы 16(34%) 33 (63,5%) 31 (86%) 80(60,1%)

Увеличение тестикулы в объеме 27 (57,4%) 45 (86,5%) 34 (94,4%) 106(79,7%)

Утолщение капсулы тестикулы - 7(13,5%) 22 (61,1%) 29(21,8%)

Утолщение и неоднородность структуры семенного канатика 8(17%) 12 (23%) 6(16,7%) 26(19,5%)

Выпот в серозной полости мошонки 21 (44,7%) 36 (69,2%) 32 (88,9%) 89 (66,9%)

Исследование кровотока выявило реактивную гиперемию в паренхиме гонады с уве-

личением скорости артериального и венозного кровотока по сравнению с контралатеральной гонадой, выявлена зависимость между длительностью заболевания и степенью нарушения кровообращения. В режиме цветного доплеровского картирования (ЦЦК) регистрировали гиперемию придатка и яичка. В сроки до суток отмечали усиление сосудистого рисунка преимущественно в области головки придатка, во вторые сутки заболевания во всех отделах придатка и яичка, с третьих суток зона гиперемии распространялась на мягкие ткани мошонки. Систоло-диастолическое сопротивление (150) и пульсационный индекс (РО являлись показателями, наименее чувствительными к воспалительным изменениям гонады. Значения показателей тестикулярного кровотока представлены в таблице 3.

Таблица 3. Соотношение скоростей кровотока при остром эпидидимите. р < 0,05.

Показатель Длительность заболевания Значение показателя ,

Ушах до 12 часов 1,15:1,0

12-24 часа 1,25:1,0

24-48 часов 1,4:1,0

48-72 часа 1,5:1,0

более 72 часов 1,65:1,0

до 12 часов 0,64±0,014

12-24 часа 0,61 ±0,031

24-48 часов 0,58±0,072

48-72 часа 0,52±0,090

более 72 часов 0,45±0,061

Включение в диагностику предложенного протокола позволило с большей достоверностью исключить торсионные поражения, что подтверждается уменьшением операций, выполненных в связи с невозможностью исключения торсионных поражений (рисунок 2).

Рисунок 2. Доля операций, выполненных по причине невозможности исключения

торсионных поражений, р < 0,05. Измепешш иммуноглобулинов крови у пациентов с острым эиидпдимитом. Исследование иммуноглобулинов проведено у 60 пациентов в возрасте от 3 месяцев до 17 лет. Значення иммуноглобулинов М и в возрастают пропорционально длительности заболевания (рисунок 3), и достигают максимальных значительных значений на 4-5 сутки, изменения 1ц М, как иммуноглобулина острой фазы воспаления более выражены.

- '2,50% ~ 5сут бсут

7сут

-1§ М -Я-

А

Рисунок 3. Изменение значений иммуноглобулинов при остром эпидидимите. р < 0,05.

Катамнестичеекое исследование в сроки более 12 месяцев проведено у 38 человек, из них у 20 иммуноглобулин М был повышен, у 18 имел нормальное значение. В группе с повышенным содержанием ^ М объем гонады снижен на 16,9 %, в группе с нормальным содержанием ^ М снижение объема отмечено на 10,1 %. Уменьшение объема яичка при повышении содержания ^ М наступает у 71,4 % детей, при нормальном его содержании у 57,1%. Потеря объема тестикулы по отношению к контралатеральной у больных с повышением ^ М больше на 6,8 %, чем при нормальном его значении. Зависимость между повышением ^ М в остром периоде заболевания и потерей объема гонады в отдаленном прямая. На рисунке 4 представлена зависимость потери объема яичка от повышения остром пе-

риоде заболевания. Атрофия гонады отсутствует при повышении уровня иммуноглобулина до 15%, потеря объема до 10% отмечена при повышении уровня иммуноглобулина до 50% и выражены (11-17,7%) при повышении более 50%.

10%

15%

0%

5%

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Рисунок 4. Зависимость повышения уровня М в остром и потери объема

гонады в отдаленном периоде, р < 0,01.

Хирургическая тактика при остром эпиднди.мпте. Легкая степень тяжести констатирована у 43 (27,3%), средняя у 91 (58%) и тяжелая у 23 (14,6%) детей. При легкой степени тяжести консервативно лечились 31 (72,1%) ребенок, оперировано - 12 (27,9%). При средней степени тяжести консервативно пролечено 30 (33%), оперированы 52 (57,1%), у 9 (9,9%) применена пункционная методика. При тяжелой степени тяжести оперировано 15 (65,2%), у 8 (34,8%) проведена пункция мошонки.

Показанием к консервативному лечению являлись: исключение торсионных поражений гонады, отсутствие признаков абсцедирования, отсутствие выпота в серозной полости мошонки. Оперировано 79 детей (50,3%) по следующим показаниям: абсцесс придатка - 3 (3,8%о); гнойный эпидидимит - 18 (22,8%); невозможность исключить клинически и при УЗИ торсионные поражения яичка и придатка - 32 (40,5%); значительное количество выпота и, следовательно, необходимости санации полости мошонки - 26 (32,9%) больных. Из числа оперированных экстренно выполнена ревизия мошонки только 8 (10,1%), у которых заворот яичка не был исключен. По срочным показаниям оперативное лечение проведено 71 (89,9%) пациентам при абсцессе придатка - 3 (4,2%), гнойном эпидидимите - 18 (25,3%), невозможности исключить клинически и по УЗИ заворот гидатиды - 24 (33,8%), значительном количестве выпота в серозной полости мошонки - 26 (36,6%).

Из указанных показаний абсолютными мы считаем абсцесс придатка и гнойный эпидидимит, согласно им было оперирован 21 (29,6%) пациент. Оперативная активность в двух

других группах больных не оправдана и должна быть ограничена. Число детей, оперированных с целью санации серозной полости можно снизить применением пункционной методики. Пролечено с ее применением 17 пациентов в возрасте от 3 месяцев до I 7 лет. Методика показана при исключении заворота гидатиды яичка, отсутствии абсцесса яичка или придатка, наличии во влагалищной полости мошонки не менее 2-3 мл. жидкости. Техника выполнения: в положении больного на спине хирург фиксирует яичко руками в области его верхнего полюса. что обеспечивает скопление выпота в нижних отделах мошонки. В передненижнем отделе иглой параллельно продольной оси яичка осуществляется под контролем УЗП прокол влагалищной оболочки яичка. Получение экссудата свидетельствует о попадании в серозную полость. Экссудат отправляется на бактериологический контроль. Полностью выпот не удаляется во избежание травматизации гонады при спадении серозной полости (рисунок 5). Осложнений данного способа лечения не наблюдали.

Рисунок 5. Пункционная методика лечения острого эпидидимита. I - яичко, 2 - придаток, 3 верхняя связка придатка, 4 нижняя связка придатка, 5 - серозная полость мошонки. Стрелкой указано направление пункции.

Динамика изменения тактического подхода показана в таблице 5. Таблица 5. Изменения тактического похода к лечению острого эпидидимита.

Год Консервативное лечение Оперативное Лечение Пункционное лечение

1998 г - 3 (100%) -

1999 г - 1 (100%) -

2000 г 3 (23%) 10(77%) -

2001 г - 9(100%) -

2002 г 1 (25%) 3 (75%) -

2003 г 3 (25%) 9(75%) -

2004 г 3 (21,4%) 11 (78,6%) -

2005 г 7 (33,3%) 14(66,7%) -

2006 г 5 (35,7%) 8(57,1%) 1 (7,1%)

2007 г 18 (62,1%) 6 (20.7%) 5(17.2%)

2008 г 9 (69,2%) 2(15,4%) 2(15,4%)

2009 г 7 (50%) 2(16,7%) 5 (33,3%)

2010 г 5 (50%) 1 (10%) 4 (40%)

В целом хирургическая тактика определялась следующим алгоритмом (рисунок 6). Его применение позволило снизить количество оперативных вмешательств при остром эпидиди-мите за счет отказа от экстренной ревизии во всех случаях «синдрома отечной мошонки», повышения точности ультразвуковой диагностики, внедрения в практику пункционной методики.

Рисунок 6. Алгоритм хирургической тактики при остром эпидидимите у детей.

Результаты лечения острого эпндидимита.

Ближайшие результаты. В оценке результатов лечения применяли ультразвуковое исследование с допплерографией. Сканирование выполняли на 5-е сутки лечения. Контрольное исследование проведено 132 мальчикам, 61 пациент оперирован, 54 лечились консервативно, 17 проводилась пункция мошонки.

Эпндиднмит легкой степени тяжести. УЗИ проведено 41 ребенку, из них 10 оперировано и 31 лечились консервативно. При консервативном лечении патологические изменения не фиксировались. У оперированных больных отмечалось утолщение оболочек мошонки в зоне рубца, случаи увеличения головки придатка и диффузной неоднородности, наличия выпота в серозной полости. При оценке объема гонады установлено, что при увеличении исходного объема до 17,2% после операции гонада было увеличена на 15,5 %, при консервативном лечении - на 9,8%. В таблице 6 показана зависимость изменения объема тестикулы от длительности заболевания до поступления.

Таблица 6. Значения объема тестикулы в зависимости от сроков заболевания до поступления.

Срок 12 часов 1 сутки 2 суток 3 суток 4 суток 5 суток

Хирургическое лечение 3,3±0,5% 6,3±0,9 % 11±1,3% 15,7±2,1% 25±1,7% 40,1 ±2,8%

Консервативное лечение 3,5±0,7 % 3,5±0,5 % 3,5±0,7% 14,1±1,9% 19,1 ±2,3%

При исследовании изменений скорости кровотока выявлено, что при консервативной терапии только с третьих суток соотношение скоростей выходило за границы нормы и составляло 1,15:1,0, при больших сроках от начала заболевания соотношение скоростей сохранялось на уровне 1,2:1,0. После операции симметричный кровоток регистрировался только у поступивших в сроки до 24 часов (таблица 7).

Таблица 7. Соотношение максимальных скоростей тестикулярного кровотока при эпидидимите легкой степени тяжести в зависимости от способа лечения, р < 0,05.

Длительность заболевания Соотношение скоростей кровотока

Консервативное лечение Оперативное лечение

до 12 часов 1.0 : 1,0 1,0: 1,0

12-24 часа 1,0 : 1,0 1,1 : 1.0

24-48 часов 1,1 : 1,0 1,2 : 1,0

48-72 часа 1,15 : 1,0 1.2 : 1,0

более 72 часов 1.2 : 1.0 1.25 : 1,0

Индекс резистентности при консервативном лечении оставался в пределах нормальных значении у больных, поступивших до 3 суток, позднее он начинал снижаться до 0,61. У оперированных пациентов показатель оставался нормальным только при поступления в первые сутки (таблица 7). Регресс ультразвуковых и допплсрографическпх изменении после операции наступал на сутки позднее, чем при консервативной терапии.

Таблица 7. Изменение индекса резистентности при легком эпидпдимите в зависимости от способа лечения, р < 0,05.

Длительность Значение

заболевания Консервативное Оперативное

лечение лечение

до 12 часов 0.66±0.11 0,65±0,17

12-24 часа 0,65±0,19 0,65±0,19

24-48 часов 0,64±0,28 0,62±0,22

48-72 часа 0,63±0.10 0,6±0,13

более 72 часов 0,62±0,29 0,58±0,26

Эпндндимнт средней степени тяжести. Контрольное исследование выполнено у 75 мальчиков, оперировано 39, лечилось консервативно 27, пункция мошонки выполнена у 9. На фоне консервативной терапии структура тестикулы и придатка оценивались как однородная, нормальной эхогенности. В 11,1% констатировано увеличение головки придатка с диффузной неоднородностью. Из числа оперированных больных у 21(53,8%) отмечалась неоднородность структуры, снижение эхогенности и увеличение головки придатка. Тело и хвост визуализировались у 2 мальчиков, структура их оставалась неоднородной. Неоднородность яичка отмечена у 9 (23,1%) пациентов. Толщина капсулы гонады составляла 0,5-0,7 мм. Выпот в серозной полости присутствовал у 13 человек. Семенной канатик у трех больных оставался утолщенным до 0,7 см, дифференциация элементов была снижена. Оболочки мошонки оставались утолщенными в зоне послеоперационного рубца. В ЦДК констатировано усиление сосудистого рисунка в головке придатка с преобладанием артериального компонента, ослабление венозного компонента кровотока связано с отеком гонады. При пункции мошон-

км отмечалось умеренное увеличение объема гонады и не выраженная неоднородность структуры придатка и гонады. В серозной полости мошонки констатировано наличие реактивного выпота. Семенной канатик, оболочки мошонки визуализировались без особенностей. В режиме ЦДК отмечено усиление сосудистого рисунка в области головки придатка. При увеличении исходного объема гонады на 32,2% после операции увеличение составило 41,2%, при консервативной терапии - 24,1%, после пункции мошонки - 17,3%. Динамика значений по времени представлена в таблице 8.

Таблица 8. Значения объема тестикулы на фоне лечения в зависимости от

сроков заболевания до поступления, р < 0,05.

срок 12 часов 1 сутки 2 суток 3 суток 4 суток 5 суток 6 суток

Хирургическое 13±1,3 16,1±2 21,1±1,9 30,1±3,4 35,3±6 41,2±7,5 41,9±9,3

лечение % % % % % % %

Консервативное 3,4±1,1 5,7±1,3 11,9±2,1 19,1±2,1 21,1±2,5 24,1±2,2 24,9±3,4

лечение % % % % % % %

Пункционное 7,1 ±0,7 7,9±1,1 11,8±2 13,4±2,1 17,3±2,8 18,1±3

лечение % % % % % %

Исследование максимальной скорости кровотока выявило допустимый характер асимметрии до 2 суток заболевания при консервативном лечении. У оперированных больных асимметрия кровотока отмечена на сутки раньше. При пункционном лечении степень асимметрии кровотока приближалась к таковой при консервативном лечении (таблица 9).

Таблица 9. Соотношение максимальных скоростей тестикулярного кровотока при

эпидиднмите средней степени тяжести в зависимости от способа лечения, р < 0,05.

Длительность Заболевания Соотношение скоростей

Консервативное Лечение Пункционное Лечение Оперативное лечение

12-24 часа 1,0: 1,0 1,0:1,0 1,0 : 1,1

24-48 часов 1,0: 1,1 1,0:1,1 1,0 : 1,15

48-72 часа 1,0: 1,15 1,0:1,2 1,0: 1,25

более 72 часов 1,0 : 1,25 1,0:1,3 1,0 : 1,35

Индекс резистентности при консервативном лечении оставался в пределах нормы при поступлении до 3 суток от начала заболевания, позднее снижаясь до 0,6. У оперированных пациентов показатель оставался нормальным только при поступлении в первые сутки, мак-

симальное его снижение фиксировано у оперированных больных при поступлении позднее 3 суток. При пункционном лечении значения незначительно отличались от таковых при консервативной терапии (таблица 10).

Таблица 10. Изменение индекса резистентности при эпидидимите средней

степени тяжести в зависимости от способа лечения, р < 0,05.

Длительность Значение

Заболевания Консервативное Пункиионное Оперативное

Лечение Лечение лечение

12-24 часа 0,66±0.15 - 0,63±0,19

24-48 часов 0,65±0.21 0,65±0.14 0.62±0,28

48-72 часа 0,64±0.18 0.64±0,27 0,58±0,17

Более 72 часов 0.61 ±0.23 0,62±0,21 0,55±0,22

Эпндиднмнт тяжелой степени тяжести. УЗИ выполнено у 20 больных, оперировано 12 (у одного выполнена орхэктомия) и у 8 проводилось пункиионное лечение.

При оперативном лечении констатировано нормальное положение яичка в серозной полости мошонки. Структура оценивалась как несколько неоднородная, нормальной эхоген-ности. Капсулы утолщена до 1 мм. Придаток неоднородный, повышенной эхогенностп, головка его увеличена у всех больных. У троих больных отмечено утолщение семенного канатика. Свободная жидкость однородной структуры в полости мошонки отмечена у двоих. У всех больных отмечено утолщение оболочек мошонки. При пункционном лечении отсутствовали изменения капсулы гонады, при исследовании семенного канатика определялась легкая его инфильтрация. При сравнении изменений объема гонады установлено, что исходный объем был повышен на 62,9%, после хирургического лечения на 51,4%, после пункционного - на 25,4%) . В таблице 11 показана зависимость изменения объема тестикулы от длительности заболевания до поступления.

Таблица 11. Значения объема тестикулы на фоне лечения в зависимости от

сроков заболевания до поступления, р < 0,05.

срок 1 сутки 2 суток 3 суток 4 суток 5 суток

Хирургическое лечение 27,1±3,7% 35,5±4,9% 41,3±7,5% 50,1 ±6,9% 51,4±8,5%

Пункиионное лечение 11,7±1,6 % 14,4±2,4% 17,9±2,9% 18,9±3,8% 25,4±5,9%

Значительное усиление скорости кровотока отмечено у больных, поступивших в первые сутки заболевания. При поступлении на 3-6 сутки асимметрия кровотока достигала своего максимума и составляла 1,0:1,6. Индекс резистентности сохранял нормальное значение только при поступлении в первые сутки заболевания, в дальнейшем отмечено его прогрессирующее снижение пропорционально длительности заболевания. В сроки более 4 суток происходит снижение скоростей кровотока в страдающей гонаде на фоне снижения индекса резистентности, что соответствует максимальному увеличению объема гонады. Отмечено обеднение сосудистого рисунка придатка, обусловленное отеком паренхимы. (Таблица 12).

Таблица 12. Показатели допплерографии при эпидидимите тяжелой степени, р < 0,05.

Показатель

Длительность Соотношение скоростей Значение индекса

заболевания кровотока резистентности.

Оперативное Пункционное Оперативное Пункционное

лечение лечение лечение лечение

12-24 часа 1,0:1,3 - 0,63±0,014 -

24-48 часов 1,0: 1,4 - 0,58±0,022 -

48-72 часа 1,0:1,45 - 0,55±0,021 0,6±0,011

3-5 суток 1,0:1,6 1,0:1,3 0,52±0,015 0,58±0,22

6 суток и более 1,0:0,6 1.0: 1,5 0,4±0,011 0,55±0,29

К пятым суткам послеоперационного периода сохраняются значительные изменения, выраженность их пропорциональна длительности заболевания до операции. У больных, поступивших после шести суток заболевания за счет отека паренхимы происходит выраженное снижение всех показателей кровотока. При пункционном лечения изменения гемодинамики выражены менее, обеднения кровоснабжения гонады не происходило.

Отдаленные результаты лечения острого эпндндимнта. Проанализированы отдаленные результаты у 101 пациента в возрасте от 2 мес. до 18 лет при сроке наблюдения от 6 месяцев до 11 лет. Консервативное лечение проведено 22, оперативное - 64, пункционное -17 детям. Обследование включало опрос пациента, общий осмотр, оценку выраженности вторичный половых признаков, пальпацию органов мошонки и ультразвуковое исследование с допплерографией. Степень атрофии оценена по классификации В.А.Тарана (1971).

Эпнлиднмнт легкой степени тяжести. Катамиез исследован у 25 детей, 11 лечилось консервативно, 14 было оперировано. Данные клинического и ультразвукового обследований представлены в таблице 13.

Таблица 13. Отдаленные результаты лечения эпндидимнта легкой степени, р < 0,05.

Критерий Консервативное Хирургическое

лечение лечение

(ч=П) (п=14)

Болевой синдром - 2(14,2%)

Фиксация яичка в мошонке - 1 (7,1%)

Рецидив эпидидимита ... 1 (7,1%)

Неоднородность Эхоструктуры - 2(14,2%)

Калышнаты придатка 1 (9,1%) -

Потеря объема тсстикулы 2,97% 9.38%

Атрофия 1-й степени 1 (9.1%) 4 (28,5%)

Анализ допплерографичсскпх показателей установил, что значения максимальной скорости кровотока, йл, Р1, 150 при консервативной терапии сохраняются в пределах нормы и симметричны. После операции значение показателей ниже, но не выходят за пределы нормы (таблица 14).

Таблица 14. Допплерографические показатели при эпидидимитс

легкой степени тяжести в отдаленном периоде, р < 0,01.

Показатель Значение

Консервативное лечение Хирургическое лечение

Соотношение Утах 1.0:1,0 0,88:1,0

0,65±0,032 0,62±0,029

Р1 1,21±0,011 1,15±0,005

3,0 3,0

Эпиднднмит средней степени тяжести. Катамнез исследован у 54 пациентов, 37 было оперировано, 11 лечилось консервативно, 8 проведена пункция мошонки. Данные клинического и ультразвукового обследований представлены в таблице 15.

Таблица 15. Отдаленные результаты лечения эпидидимита средней тяжести, р < 0,05.

Критерий Консервативное лечение (п=11) Пункцнонное лечение (п—8) Хирургическое лечение (п=37)

Фиксация яичка в мошонке - - 4(10,8%)

Болевой синдром - - 2 (5,4%)

Тестоватость яичка - - 2 (5,4%)

Рецидив зпидидимита - - 2 (5,4%)

Хронизация воспалительного процесса - - 1 (2,7%)

Неоднородность Эхоструктуры - - 2 (5,4%)

Рубцевание паренхимы (УЗИ признаки) - - 2 (5,4%)

Поствоспалительная киста придатка - - 1 (2,7%)

Средняя потеря объема тестикулы 6,38% 6,9% 16,6%

Атрофия 1-й степени 1 (9,1%) - 20 (54%)

Атрофия Н-й степени - - 2 (5,4%)

Значения максимальной скорости кровотока, И, Р1, КО сохраняются нормальными после консервативной терапии. При проведении пункции показатели кровотока так же не выходили за пределы физиологической асимметрии, однако выраженность ее была большая. У оперированных больных асимметрия выходила за пределы нормы (таблица 16).

Таблица 16. Допплерографическне показатели при эпидидимите

средней степени тяжести в отдаленном периоде, р < 0,05.

Показатель Значение

Консервативное лечение Пункционное Лечение Хирургическое лечение

Соотношение Утах 0,96:1,0 0,93:1,0 0,8:1,0

Ш 0,64±0,023 0,64±0,028 0,62±0,034

Р1 1,2±0,052 1,2±0,046 1,1±0,051

КО 3,0 3,0 2,75

Эпидидимит тяжелой степени тяжести. Катамнез изучен у 22 человек, оперировано 13, пролечено по пункционной методике 9. Данные клинического и ультразвукового обследований представлены в таблице 17.

Таблица 17. Отдаленные результаты лечения тяжелого эпидиднмнта. р < 0,05.

Критерий Хирургическое Пункционное

лечение(п=13) лечение(п-9)

Тсстоватость яичка 3 (23%) 1 (11,1%)

Болевой синдром 1 (7,7%) -

Неровность контура яичка (пальпаторно) 1 (7,7%) -

Фиксация яичка в мошонке 2(15,4%) -

Рубцевание паренхимы (УЗП признаки) 2(15,4%) -

Неоднородность эхоструктуры 4 (30,7%) 1 (11,1%)

Неровность контура яичка (УЗИ) 2(15,4%) -

Средняя потеря объема 24,9 % 18.7%

Атрофия I - й степени 3 (23%) 2 (22.2%)

Атрофия II - й степени 2 (23 %) 1 (11,1%)

Атрофия III - й степени 2(15,4%) -

Потеря яичка 1 (7.7%) -

Среди допплерографнчсскнх изменений отмечается значительное отклонение от нормы Р|, 150, наряду с максимальной скоростью кровотока и Яг После пункции данные изменения выражены менее (таблица 18).

Таблица 18. Изменение допплерографическнх показателей при тяжелом эпидидимите.

р < 0,05.

Показатель Хирургическое лечение Пункционное лечение

Соотношение Vrnax 0,66 : 1,0 0.75:1,0

Ri 0,59±0,033 0.63±0,29

Pi 1,1 ±0,045 1.15±0,049

ISD 2,5 2,75

Реализация поставленной цели возможна посредством уточнения этиопатогенеза, улучшения ультразвуковой диагностики (снижение количества операций, обусловленных невозможностью исключения торсионных поражений) и применением альтернативных методов лечения при значительном количестве выпота в серозной полости (снижение числа операций, обусловленных необходимостью санации полости). Основанием данной тактики явились лучшие ближайшие и отдаленные результаты при консервативном лечении. Выяснение причины острого эпидидимита позволяет провести адекватную этиопатогенетическую терапию и устранить факторы риска, снизив вероятность рецидивирования.

Таким образом, консервативное лечение и малоинвазнвное вмешательство приводит к наилучшим результатам. Операция является вынужденной мерой, «абсолютные» показания имеются у ограниченного числа больных. Основными путями снижения агрессии хирурга являются максимально точная диагностика и применение малоинвазивных технологий, альтернативных оперативному вмешательству.

Выводы.

1. Этиологическим фактором острого эпидидимита является условно-патогенная бактериальная микрофлора характерная для мочевой инфекции, наиболее частый возбудитель -E.Coli (48,9%). В 62% случаев выявлена связь с нарушениями уродинамики функционального характера (66,3%), что так же требует проведения корригирующей терапии и контроля уродинамики в последующем.

2. Яичко в 79,7% случаев вовлекается в воспалительный процесс к концу первых суток заболевания, что позволяет данную нозологическую форму расценивать как эпидидимо-орхит, и, следовательно, анализировать показатели, касающиеся непосредственно яичка, как относящиеся к придатку. Изменения тестикулы имеют свои особенности, первоначально происходит увеличение объема яичка и только на 2 - 3 сутки заболевания меняется эхост-руктура. Максимальная скорость кровотока прямо, а индекс резистентности обратно пропорциональны сроку заболевания.

3. Разработаный алгоритм обследования пациентов позволяет установить причину заболевания в 68,9% случаев.

4. Абсолютным показанием к оперативному лечению острого эпидидимита является абсцесс придатка и гнойный эпидидимит. Большинство случаев острого эпидидимита целесообразно лечить консервативно с применением антимикробных препаратов. При наличии значительного количества выпота в серозной полости показано пункционное лечение под ультразвуковым контролем.

5. Изменения иммуноглобулинов крови пропорционально длительности заболевания и степени выраженности острой воспалительной реакции. Зависимость между длительностью

заболевания, повышением иммуноглобулина М в остром периоде и степенью атрофии в отдаленном прямая. Данное соответствие позволяет использовать иммуноглобулин М как прогностический признак для определения степени выраженности атрофии яичка. У больных с повышением иммуноглобулина М атрофия яичка достоверно больше (на 6,8%) чем у больных с нормальным значением иммуноглобулина.

6. Среди различных методов лечения острого эпидидпмнта наиболее благоприятные результаты получены при консервативном лечении, что требует более широкого его применения и позволяет снизить оперативную активность. Пункционная методика несколько уступает ему по отдаленным результатам и показана при наличии выпота в серозной полости мошонки. Худшие результаты для репродуктивной функции наблюдаются после оперативного вмешательства, однако оно является зачастую вынужденной мерой и применяется в исключительных случаях.

Практические рекомендации.

1. Ребенок с острым эпндидимитом, с учетом частоты воспалительных изменений нижних мочевыводящих путей требует подхода к лечению как пациент с неспецифической инфекций урогенитального тракта и нарушениями уродинамики на уровне мочевого пузыря.

2. Корреляция ультразвуковых изменений яичка и придатка позволяет данную нозологическую форму расценивать как эпидидимоорхнт и оценивать показатели, касающиеся яичка, как относящиеся к придатку.

3. Уточнение этиологического фактора и патогенеза у больных с острым эпидидими-том необходимо для проведения эффективной этиопатогенетической терапии и профилактики рецидивирования.

4. В большинстве случаев целесообразно консервативное лечение. Показания к операции являются абсолютными только при наличии абсцесса придатка и гнойном эпидидимите. Наличие воспалительного гидроцсле является показанием к применению пункционной методики лечения.

5. Иммуноглобулин М является критерием, позволяющим оценить выраженность ат-рофических изменении гонады в отдаленном периоде.

6. Среди используемых методов лечения острого эпидидимита наиболее благоприятные для репродуктивного прогноза результаты получены при консервативном лечении. Пункционная методика несколько уступает ему по отдаленным результатам и является методом выбора при воспалительном гидроцеле. Худшие результаты получены после оперативного вмешательства, последнее должно проводится по ограниченным показаниям. Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Щедров Д.Н. Лечебная тактика при острых эпидпдимитах у детей / Павлов А.Ю., Нечаева Т.Н., Щедров Д.Н. // Урология, 2010, (4), - С. 78-82.

2. Щедров Д.Н. Иммуноглобулины крови при остром эпидидимите у летен / Павлов А.Ю., Щедров Д.Н. И Вестник Российского Научного Центра Рентгеиорадиологии Минздрава России. Электронный журнал. 2010, выпуск 10. http://vestiiik.rncrr.ru/vestnilJv 10/papers/pavlov4_v 10.htm

3. Щедров Д.Н. Результаты лечения острого эпидидимита у детей / Павлов А.Ю., Щедров Д.Н. // Вестник Российского Научного Центра Рентгенорадиологин Минздрава России. Электронный журнал. 2010. выпуск 10. Iitti):/A t'shiik.rncrr.rii/M'sliiikA M/papers/pai lov 5 v 10.lit in

4. Щедров Д.Н. Профилактика бесплодия при острых эпидпдимитах у детей / Губов Ю.П., Нестеров В.В., Щедров Д.Н., Гаврилов Е.К. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов конференции «Актуальные проблемы современной профилактики». Ярославль. 2005. С. 115117.

5. Щедров Д.Н. Характеристика микрофлоры при остром эпидидимите в детском возрасте / Щедров Д.Н. // Тезисы доклада в кн. «Сборник «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Санкт-Петербург. 2006. С. 123-124.

6. Щедров Д.Н. Ультразвуковая диагностика изменений объема тестикулы при остром неспецифическом эпидидимите у детей / Губов Ю.П., Щедров Д.Н, Гаврилов Е.К, Натарова

O.K., Луговкин Л.В, Новикова И.Л., Замышляева М.В. // Тезисы доклада в кн. «Материалы 7-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке». Москва. 2006. С. 147-148.

7. Щедров Д.Н. Инфекции мочевыводящих путей как причина острого эпидидимита в детском возрасте. / Губов Ю.П., Щедров Д.Н., Оленев С.M // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов Всероссийской конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекиионно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» Москва. 2007. С. 40-41.

8. Щедров Д.Н. Нарушения уродинамики как причина острого эпидидимита у детей / Губов 10.П., Щедров Д.Н, Малахов C.B. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов симпозиума «Хирургия патологии полового развития у детей» Саратов. 2007. С. 18-19.

9. Д.Н.Щедров. Диагностика и лечение острого эпидидимита у детей / Щедров Д.Н. // Тезисы докладов в кн. «Сборнике научных работ молодых ученых ЯГМА». Ярославль. 2007. С. 8788.

10. Щедров Д.Н. Пункционная методика как альтернатива операции при остром эпидидими-тс / Губов 10.П., Щедров Д.Н. // Вестник педиатрической академии, 2007, (6), - С. 114-115.

11. Щедров Д.Н. Роль эхографичсской оценки объема и структуры гонады при определении хирургической тактики при остром эпидидимите / Щедров Д.11., Гаврилов Е.К. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов 5-0 съезда специалистов ультразвуковой диагностики в медицине». Москва, 2007. С. 166.

12. Щедров Д.Н. Рациональная антибактериальная терапия острого эпидидимита в детском возрасте / Щедров Д.Н., Оленев С.М, Егорова М.К. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 25-летию фармацевтического факультета ЯГМЛ». Ярославль. 2007. С. 379-381.

13. Щедров Д.Н. Пути снижения неоправданной оперативной активности при остром эпиди-димите у детей / Губов 10.П., Щедров Д.Н, Гогин В.Н., Оленев С.М. // Тезисы докладов в кн.

«Материалы 2-й научно-практической конференции Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении». Ярославль. 2007. С. 97-101.

14.Щедров Д.Н. Хирургическая тактика при остром эпидидимите у детей / Губов Ю.П., Щедров Д.Н., Гогин В.Н. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов школы по детской урологии-андрологии». Москва. 2007. С. 71-72.

15. Щедров Д.Н. Роль эхографической оценки объема и структуры гонады при определении хирургической тактики при остром эпидидимите / Щедров Д.Н., Гаврилов Е.К. // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2007 (4), - С. 183-184.

16. Щедров Д.Н. Рациональная антибактериальная терапия острого эпидиднмита у детей / Щедров Д.Н., Оленев С.М., Андреев А.И. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов Всероссийской конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» Москва. 2008. С. 152-153.

17. Щедров Д.Н. Современное состояние диагностики острых заболеваний яичка на догоспитальном этапе / Губов 10.П., Щедров Д.Н. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов «Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста». Ярославль. 2008. С. 115-116.

18. Щедров Д,Н. Этиологическая характеристика острого эпидиднмита в детском возрасте / Губов Ю.П., Щедров Д.Н., Оленев С.М., Андреев А.И. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов «Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста». Ярославль. 2008. С. 116-117.

19. Щедров Д.Н. Патоспермия после острых эпидидимитов у детей: миф или реальность? / Тюзиков И.А., Щедров Д.Н., Иванов А.П. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов «Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста». Ярославль. 2008. С. 131-132.

20. Щсдров Д.Н. Орхэктомнн при экстренных операциях на органах мошонки у детей / Щедров Д.Н., Оленев С.М., Андреев А.И. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов «Актуальные вопросы медицины неотложных состояний». Ярославль. 200В. С. 126-127.

21. Щедров Д.Н. Осложнения и повторные оперативные вмешательства после экстренных операций на органах мошонки у детей /Д.Н.Щедров. // Тезисы доклада в кн. «Альманах клинической медицины». Том 17. Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ. Ярославль. 2008. С. 250-251.

22. Щедров Д.Н. Малоинвазивные методики в лечении острого эпидндимита у детей / Щедров Д.Н., Андреев А.Н. // Тезисы доклада в кн.. «Сборник материалов 7-о Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2008. С. 452.

23. Щедров Д.Н. Роль нарушений уродинамики среди причин эпидндимита в детском возрасте / Щедров Д.Н., Андреев А.И. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов первого съезда детских урологов-андрологов». Москва. 2008. С. 71-72.

24. Щедров Д.Н. Минимально инвазнвные методики в лечении острого эпидндимита в детском возрасте / Павлов А.Ю., Щедров Д.Н. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов 7-о Международного форума «Мужское здоровье и долголетие» Москва. 2009. С. 55.

25. Щедров Д.Н. Эхографнческая оценка объема гонады при остром эпидидимите в детском возрасте / Павлов А.Ю., Щедров Д.Н. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов 7-о Международного форума «Мужское здоровье и долголетие» Москва. 2009. С. 55-56.

26. Щедров Д.Н. Место ИМВП среди причин острого эпидндимита в детском возрасте / Павлов А.Ю., Щедров Д.Н. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов 7-0 Международного форума «Мужское здоровье и долголетие» Москва. 2009. С. 56.

27. Щедров Д.Н. Инфекции мочевыводящих путей как одна из причин острого эпидндимита у детей / Павлов А.Ю., Щедров Д.П. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологи». Саратов. 2009. С. 251.

28. Щедрое Д.Н. Пункционная методика в лечении острого эпидидимнта у детей - альтернатива ревизии мошонки / Павлов А.Ю., Щедров Д.Н. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологи». Саратов. 2009. С. 251-252.

29. Щедров Д.Н. Роль нарушений уродинамики в патогенезе острого эпидидимнта / Павлов А.Ю., Щедров Д.Н. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологи». Саратов. 2009. С. 318.

30. Щедров Д.Н. Минимально инвазивные технологии в лечении острого эпидидимнта у детей / Павлов А.Ю., Щедров Д.Н. // Тезисы доклада в кн. «Сборник материалов «Актуальные вопросы урологии и гинекологии». Санкт-Петербург. 2009. С. 64-66.

31. Щедров Д.Н. ИМВП и их место среди причин острого эпидидимнта у детей / Павлов А.Ю., Щедров Д.Н. // Тезисы доклада в кн. «Материалы пленума правления Российского общества урологов». Краснодар. 2010. С. 281-282.

32. Щедров Д.Н. Пункционная методика в лечении острого эпидидимнта у детей / Павлов А.Ю., Щедров Д.Н. // Тезисы доклада в кн. «Материалы пленума правления Российского общества урологов». Краснодар. 2010. С 282-283.

33. Щедров Д.Н. Оперативное лечение острого эпидидимнта у детей / Павлов А.Ю., Щедров Д.Н. // Тезисы доклада в кн. «Материалы второго съезда детских урологов-андрологов». Москва. 2011. С. 130-131.

34. Щедров Д.Н. Отдаленные результаты лечения острого эпидидимнта у детей / Павлов А.Ю., Щедров Д.Н. // Тезисы доклада в кн. «Материалы второго съезда детских урологов-андрологов». Москва. 2011. С. 131-132.

31.03.2011г. Заказ № 530 Тираж 100 экз. Отпечатано ООО НТЦ «Рубеж», Ярославль.

Актуальность проблемы.

Острый эпидидимит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний репродуктивной системы и составляет от 12% до 18 % среди всех пациентов с экстренной патологией органов мошонки [178,180,291]. Экстренные операции по поводу острых заболеваний мошонки составляют вторую по частоте группу в детском возрасте после аппендектомии [33,45]. Актуальность данного заболевания обусловлена значительным количеством случаев хронизации воспалительного процесса в придатке и нарушением фертильности, особенно при двухстороннем поражении [94,104].

Вместе с тем специальная литература, посвященная этому заболеванию, малочисленна. Работы монографического типа единичны - Гехман Б.С. (1963), Юдин Я.Б. с соавт. (1987) и относятся к периоду прошлого столетия [29,110]. Руководства по детской хирургии и урологии как прошлых, так и последних лет, содержат отдельные главы, посвященные острому эпидиди-миту, ограниченные по объему и не раскрывающие всех вопросов, касающихся данного заболевания [47,107,117,122,133,162].

Вместе с тем острый эпидидимит оставляет для детского хирурга и уролога немало нерешенных вопросов.

Нет полной ясности в отношении этиопатогенеза острого эпидидимита. В отечественной литературе очень ограниченно освещен вопрос инфекций мочевыводящей системы при остром эпидидимите. Публикации на эту тему касаются преимущественно взрослых пациентов [28,56,93,144]. В отечественно доступной нам литературе отсутствуют публикации о нарушении уро-динамики при остром эпидидимите, Зарубежные работы, посвященные этим вопросам, единичны [196,211,235,270,279,285,291].

Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев заболеваний, входящих в понятие «синдром острой мошонки» у детей, приводит в ряде случаев к трудностям диагностики и неоправданному оперативному вмешательству. Физикальные и лабораторные методы диагностики часто недостаточно информативны для установления точного диагноза. Современные специальные методы диагностики (термография, сцинтиграфия, компьютерная томография и др.) не находят широкого применения в клинике в силу их неспецифичности, высокой стоимости, трудности проведения в экстренной ситуации из-за отсутствия специалиста [30,92,243,366,379,383].

Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования и допплерографии вывело диагностику острых заболеваний органов мошонки на качественно новый уровень. Метод находит повсеместное применение в клинике [9,128,139,154,225,261,276,304,336,377,389]. Однако до настоящего времени недостаточно полно разработаны вопросы эхосемиотики и дифференциальной диагностики различных форм указанной группы заболеваний, в том числе и острого эпидидимита [187]. Все это оставляет место для дальнейшего совершенствования метода и повышения его диагностических возможностей.

Остается дискутабельным вопрос о способах лечения острого эпидидимита. Взгляды различных авторов расходятся от максимально консервативного до радикального [77,101,124,125,145,170,291,385].Не решен вопрос преимуществ того или иного метода лечения на основании ближайших и отдаленных результатов. Все это приводит к необходимости искать альтернативные способы лечения и оптимизировать хирургическую тактику при остром эпидидимите.

Частота атрофии яичка после острого эпидидимита остается значитель1 ной и составляет от 50 % до 77 % [108,110]. Данное положение диктует необходимость прогнозирования оценки степени атрофии. Однако методы ее объективизации не разработаны.

Такое исследование позволит расширить представление этиопатогенеза острого эпидидимита в детском возрасте, повысить точность ультразвуковой диагностики и избежать в ряде случаев напрасное оперативное вмешательство.

Изложенные предпосылки и явились основанием для настоящего исследования. Представляется целесообразным уточнить особенности этиопа-тогенеза острого эпидидимита, проанализировать возможности УЗИ в диагностике и внести некоторую коррекцию в хирургическую тактику.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения острого эпидидимита у детей путем уточнения патогенеза, совершенствования методов диагностики и хирургической тактики.

Задачи исследования.

1. Уточнить этиологические факторы, факторы риска, их частоту и влияние на клиническое течение и рецидивирование острого эпидидимита.

2. Определить принципы изменений ультразвуковой и допплерографиче-ской картин острого эпидидимита до и на фоне лечения в однородных группах больных.

3. На основании полученных данных разработать программу обследования больных.

4. Определить показания к различным видам лечения и особенности хирургической тактики при остром эпидидимите.

5. Определить состояние гуморального звена иммунитета при остром эпидидимите, изменения иммуноглобулинов в зависимости от степени выраженности воспалительной реакции и возможность прогнозирования атрофии яичка в отдаленном периоде.

6. Изучить результаты различных методов лечения острого эпидидимита.

Научная новизна.

1. Иммуноглобулин М показан как маркер для определения степени активности воспаления в остром периоде и атрофии гонады в отдаленном периоде" заболевания.

2. Разработана оригинальная пункционная методика лечения острого эпи-дидимита, показания к ней и роль в алгоритме лечения. Предложенная методика позволяет существенно сократить показания к ревизии мошонки.

3. Выявлена связь между острым эпидидимитом, инфекцией нижних мо-чевыводящих путей и нарушениями опорожняющей функции мочевого пузыря в 63%.

4. Показано, что консервативное лечение имеет лучшие ближайшие и отдаленные результаты, чем хирургическое вмешательство с репродуктивной точки зрения на основе анализа ближайших и отдаленных результатов.

Практическая значимость.

1. Доказаны особенности течения острого эпидидимита в различных возрастных группах в зависимости от этиологических и провоцирующих факторов. Представлена программа обследования больных, позволяющая провести адекватную этиопатогенетическую терапию и устранить приводящий фактор, что снижает риск рецидивирования и улучшает исход заболевания.

2. Установлены закономерности изменения ультразвуковой и допплеро-графической картины острого эпидидимита до и на фоне лечения в однородных группах больных. На основании полученных данных разработан протокол ультразвукового исследования, способствующий повышению диагностической и дифференциально-диагностической ценности метода.

3. Разработан алгоритм, определяющий хирургическую тактику. Установлены показания к различным методам лечения при остром эпидидимите. Предложена пункционная методика лечения, позволяющая в значительном количестве случаев избежать напрасного оперативного вмешательства и улучшить как ближайшие, так и отдаленный результаты лечения.

4. Исследование иммуноглобулина М позволит предполагать наличие и степень атрофических изменений гонады в отдаленном периоде, прогнозируя исход заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Острый эпидидимит в структуре синдрома «острой мошонки» составляет 20,9%.

2. ультразвуковое исследование с допплерографией является основным высокоинформативным методом диагностики и динамического наблюдения острого эпидидимита, позволяющим установить истинный диагноз в большинстве случаев, оценить изменения органов мошонки в ближайшие и отдаленные сроки после лечения

3. Оперативное лечение является вынужденной мерой и наиболее неблагоприятно для репродуктивного здоровья по своим ближайшим и отдаленным результатам. Применение пункционной методики позволяет снизить необоснованную оперативную активность.

4. Иммуноглобулин М является маркером степени активности воспалительного процесса в остром периоде и выраженности атрофических изменений гонады в отдаленном периоде при эпидидимите.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационных исследований внедрены в работу отделения уроандрологии Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная детская клиническая больница», отделения урологии Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Ярославская областная клиническая больница», отделения урологии Медико-санитарной части ОАО «Автодизель» г. Ярославля.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на заседаниях ярославского областного общества урологов; Первом съезде детских урологов-андрологов, Москва, 2008 г; 7-международном форуме «Мужское здоровье и долголетие», Москва, 2009 г; конференции «Фундаментальные исследования в уронефрологии», Саратов, 2009 г; 14-м конгрессе педиатров России, Москва, 2010 г; Втором съезде детских урологов-андрологов, Москва, 2011 г.

Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития (протокол № 1 от 31.01.2011 г) и на научно-координационном совете Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития (протокол № от 16.03.20011 г).

По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы, из них 19 - в центральной печати, 3- в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который составляет 402 источника, из них 194 отечественных и 208 иностранных. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 17 рисунками, 17 диаграммами и 3 схемами.

ВЫВОДЫ.

1. Этиологическим фактором острого эпидидимита является условно-патогенная бактериальная микрофлора характерная для мочевой инфекции, наиболее частый возбудитель — Е.СоН (48,9%). В 62% случаев выявлена связь с нарушениями уродинамики функционального характера (66,3%), что так же требует проведения корригирующей терапии и контроля уродинамики в последующем.

2. Яичко в 79,7% случаев вовлекается в воспалительный процесс к концу первых суток заболевания, что позволяет данную нозологическую форму расценивать как эпидидимоорхит, и, следовательно, анализировать показатели, касающиеся непосредственно яичка, как относящиеся к придатку. Изменения тес-тикулы имеют свои особенности, первоначально происходит увеличение объема яичка и только на 2 - 3 сутки заболевания меняется эхоструктура. Максимальная скорость кровотока прямо, а индекс резистентности обратно пропорциональны сроку заболевания.

3. Разработаный алгоритм обследования пациентов позволяет установить причину заболевания в 68,9% случаев.

4. Абсолютным показанием к оперативному лечению острого эпидидимита является абсцесс придатка и гнойный эпидидимит. Большинство случаев острого эпидидимита целесообразно лечить консервативно с применением антимикробных препаратов. При наличии значительного количества выпота в серозной полости показано пункционное лечение под ультразвуковым контролем.

5. Изменения иммуноглобулинов крови пропорционально длительности заболевания и степени выраженности острой воспалительной реакции. Зависимость между длительностью заболевания, повышением иммуноглобулина М в остром периоде и степенью атрофии в отдаленном прямая. Данное соответствие позволяет использовать иммуноглобулин М как прогностический признак для определения степени выраженности атрофии яичка. У больных с повышением иммуноглобулина М атрофия яичка достоверно больше (на 6,8%) чем у больных с нормальным значением иммуноглобулина.

6. Среди различных методов лечения острого эпидидимита наиболее благоприятные результаты получены при консервативном лечении, что требует более широкого его применения и позволяет снизить оперативную активность. Пункционная методика несколько уступает ему по отдаленным результатам и показана при наличии выпота в серозной полости мошонки. Худшие результаты для репродуктивной функции наблюдаются после оперативного вмешательства, однако оно является зачастую вынужденной мерой и применяется в исключительных случаях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ребенок с острым эпидидимитом, с учетом частоты воспалительных изменений нижних мочевыводящих путей требует подхода к лечению как пациент с неспецифической инфекций урогенитального тракта и нарушениями уродинамики на уровне мочевого пузыря.

2. Корреляция ультразвуковых изменений яичка и придатка позволяет данную нозологическую форму расценивать как эпидидимоорхит и оценивать показатели, касающиеся яичка, как относящиеся к придатку.

3. Уточнение этиологического фактора и патогенеза у больных с острым эпидидимитом необходимо для проведения эффективной этиопатогенетической терапии и профилактики рецидивирования.

4. В большинстве случаев целесообразно консервативное лечение. Показания к операции являются абсолютными только при наличии абсцесса придатка и гнойном эпидидимите. Наличие воспалительного гидроцеле является показанием к применению пункционной методики лечения.

5. Иммуноглобулин М является критерием, позволяющим оценить выраженность атрофических изменений гонады в отдаленном периоде.

6. Среди используемых методов лечения острого эпидидимита наиболее благоприятные для репродуктивного прогноза результаты получены при консервативном лечении. Пункционная методика несколько уступает ему по отдаленным результатам и является методом выбора при воспалительном гидроцеле. Худшие результаты получены после оперативного вмешательства, последнее должно проводится по ограниченным показаниям.