Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Совершенствование диагностики и лечения больных дерматомиозитом на основе изучения их иммунного статуса, метаболизма коллагена и мышечной ткани

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Центральный научно-исследовательски и кожно-венерологический институт

• ■ 5 На правах руко лисп

КЛЕМЕНОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕН ИЯ БОЛЬНЫХ ДЕРМАТОМИОЗИТОМ НА ОСНОВЕ ИЗУЧЕНИЯ ИХ ИММУННОГО СТАТУС А, МЕТАБОЛИЗМА КОЛЛАГЕНА И МЫШЕЧНОЙ ТКАНШ

14.00.11 — Кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском кожно-венерологическом институте при НГМА.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Т. А. ГЛАВИНСКАЯ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. В. ВЕРБЕНКО; доктор медицинских наук А. В. РЕЗАИКИНА.

Ведущее научное учреждение: Российский Университет дружбы народов, г. Москва.

Защита диссертации состоится « У » 1 996 г.

на заседании диссертационного совета Д-074.10.01 Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ и МП России (107076, Москва, ул. Короленко, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦКВVI МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан « ЛЯ » ^¿^¿¿/^У^__1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Н. К. Иванова

ПРИГЛАШЕНИЕ

Приглашаем па защиту кандидатской диссертации Клеыеновой К.А. на теку: "Совершенствование диагностики к лечения больных дертлато-нпозптотл на основе изучения л:: ша.; иного статуса, г.отаболкзгла коллагена к пленной. ткани".

Защита состоится 24 апреля 19£6 г. е копуереицзале Центрального паупно-нсследоЕателъского института ко'лю-веиерологическпх заболевании ?<Б и ЫП РФ по адресу: 107076 1'осква ул.Короленко, 3.

Автореферат разослан 26 парта 1$96 г.

Учены:': секретарь Диссертационного совета, кандидат ыздпцлнекпх паук Иванова К.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Последние десятилетия отмечены крупными достижениями в области исследования патогенеза, лечения и профилактики диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ), занимающих в большинстве развитых стран мира одно из ведущих мест среди причин временной нетрудоспособности. В то же время, одно из них - дерматомиозит (Дм) - изучено недостаточно.

Хотя с момента первого описания Дм E.Wagner в 1863 году появилось немало сообщений о данной патологии в отечественной й зарубежной литературе, количество наблюдений подобных больных невелико.

Распространенность Дм по данным эпидемиологических исследований состави-

»

ла от 0,1 до 8 случаев на 100 тысяч человек (Ганджа И.М., Сахарчук В.М., 1978;

*

Йегер Л- 1%3; GdJisC., MedsgerT., 1989), причем многие авторы отмечают тенденцию г. росту заболеваемости. При этом Е.М.Тареев (1965), А.П.Соповьева (1985), Н.С.Подчерняева с соает. (1989) убеждены, что из-за диагностических трудностей Дм выявляется значительно реже, чем имеет место на самом деле. Ошибки диагностики составляют до 86% случаев (Соловьева А.П., 1980), а так как успех лечения во многом зависит от своевременной диагностики, разработка оптимальных диагностических критериев представляет собой актуальную социально значимую задачу.

, Отсутствие сведений о состоянии метаболизма волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани при Дм затрудняет фармакологическую коррекцию этих процессов.

В наст оящее зремя сформировалось достаточно четкое представление о клинической картине данного заболевания, однако этиологические и патогенетические механизмы Дм, вопросы его ранней диагностики и адекватной терапии остаются наименее изученными, а сведения о таких показателях метаболизма мышечной и соединительной ткани при Дм, как миоглобин, фнбронектин, Р-белки в доступной нам литературе отсутствуют вообще.

Цель исследования

Усовершенствование ранней диагностики и разработка эффективного метода лечения больных дерматомиозитом на основе изучения клинических особенностей, иммунного статуса, метаболизма компонентов соединительной и мышечной ткани.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности Дм в зависимости от пола, возраста и формы заболевания. . ,

2. Изучать состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных Дм.

3. Определить характер нарушений метаболизма коллагена и поперечнополосатых мышц у больных Дм. ■;

4. Разработать патогенетически обоснованный способ ранней диагностики Дм.

5. На основании изучения коррелятивных отношений иммунологических и биохимических показателей разработать адекватный метод терапии больных Дм.

Научная иавиш» исследования

„Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное обследование больных Дм, позволившее охарактеризовать патогенетическую значимость нарушений иммунной системы, метаболизма коллагена и межуточного вещества соединительной ткани, а также выяснить корреляционные отношения между ними.

Изучение иммунного статуса больных Дм включало наряду с Гестами! и II ' уровней впервые примененный при этой патологии анализ Р-белков и фибронек-тина. Анализ сопряженных результатов позволяет прогнозировать течение процесса.

•Впервые при Дм было исследовано содержание миоглобина веыворотке крови с помощью РПГА. Установленное у абсолютного большинства больных Дм повышение уровня миоглобина • 2-16 раз против показателей группы физиологического контроля послужило основанием для разработки нового способа ранней диагностики Дм. >

Для уточнения ранней диагностики параллельно с определением миоглобине-мни предложено впервые определение антител к миоглобину.

Разработан комплексный метод патогенетической терапии хронического идиопатического Дм, дающий выраженный клинический эффект и позитивную динамику лабораторных показателей.

Практическая значимость работы

Предложены новые способы диагностики Дм, позволяющие распознавать заболевание на ранних этапах, основанные на определении уровня миоглобина сыворотки кровии антител к миоглобину,

Разработан и внедрен в практику здравоохранения патогенетически обоснованный комплексный метод лечения больных идиопатическим хроническим Дм, включающий иммуномодулятор Т-активин, коллагенолитический фермент кол-

лализйн и кортикостероидные препараты. *

Екодрсние результатов исследования в практику

Результаты исследования используются на курсах информации для врачей РФ, проводимых Нижегородским НИКВИ в 1993-1995 гг.

По материалам исследования написаны методические рекомендации "Совершенствование методов лечения больных дерматомиозитэм" (соавт. Т.А.Главинская).

Поданы заявки на предполагаемые изобретения:

1. "Способ диагностики и способ прогнозирования течения дерматомиознта" (соавт. Т.А.Главинская, В.Д:Ксмарова) N 93048487 от 15.10.93 получено положительное решение от 27.12.95; . .

2. "Способ лечения идиопатпческого дерматомиознта" (соавт. Т.А.Главинская), приоритегная справка N 94025799 от 25.07.94;

3. "Способ диагностики идиопатического дерматомиознта" (соавт. Т.А.Главинская, В.Д.Комарова) - направлена во ВНИИГПЭ 29.02.96.

Получены удостоверения на рационализаторские пр-дложения: "Способ лечения дерматомиознта с использованием коллалиэина" N 173/6 от 19.04.90; "Способ определения антител к миоглобину методом РПГА" N 193/1 от 08.10.93; "Способ определения миоглобина в моче" N 195/1 от 24.04.94.

Разработанный способ диагностики и комплексный метод лечения больных Дм внедрен в повседневную практику дерматологической клиники ННИКВИ и НГМА, городской больницы N 13 (МСЧ ГАЗ) Г.Н.Новгорода, КВД Ленинского района г.Н.Новгорода, Балахнинского КВК.

Апробация и публикации материалов исследования

Основные материалы работы были представлены на конференции "Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммуиореабили-тация" (Москва, 1995), научно-практической конференции, посвященной 70-летию создания Рязанского областного кожно-венерологического диспансера (Рязань, 1995), научно-практических конференциях Нижегородского НИКВИ и кафедры кожных и венерических болезней НГМА в 1991-1993 гг., врачебной конференции НИКВИ, 1992, направлены на II Международный конгресс по иммунореабилита-цни(Анталия, 1996)

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, I направлена в печать.

Структура н объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, приложений. Список литературы включает 177 отечественных и 184 зарубежных источников. Диссертация изложена на 105 страницах основного текста, содержит 24 таблицы и 5 рисунков. ■

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ „ Материал и методы исследования

«

Основу работы составило наблюдение за 40 больными Дм, находившимися в клинике НИКВИ с 1987 года. Учитывая невысокую распространенность Дм с

целью более объективной характеристики клинических особенностей заболевания в зависимости от физиологического статуса больных был использован архивный материал клиники, включающий истории болезни 20 пациентов. С учетом по-втдрных юспитализаций проанализировано 92 истории болезни.

За время пребывания в стационаре всем пациентам осуществлялись консультация терапевта, невропатолога, женщинам - консультация гинеколога, мужчинам -уролога, традиционное лабораторное обследование (гёмшрамма, общий анализ мочи), в последние годы - ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Для решения поставленных задач наряду с клиническими использовались следующие лабораторные методы:

1. {{иммунологическое исследование включало определение показателей клеточного н гуморального иммунитета, в том числе, тесты I и И уровней. Изучалось содержание в крови лимфоцитов, популяций (T-, В-) и субпопуляций (Т-хелперов, Т-супрессорэз) лимфоцнтоЕ у части больных с помощью моноклональ-ных аппнсл, гочц'нгряци* иммуноглобулинов основных классов (IgG, lgM, IgA) методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini. Уровень Р-белков в крови исследован методом торможения реакции гемагглютинации между анти-Р-сывороткой и эритроцитами человека, результат выражался в виде двоичного логарифма величины, обратной титру.

2. Впервые у больных Дм определено содержание многлобина (Мг) в сыворотке с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с использованием сухого эритроцитарного диагностикума производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии, а также уровень антител к миоглобйну методом РПГА. У пациентов также определяли традиционные показатели деструкции миоцитов: активность аспартат- и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови, содержание креатина и креатинина в суточной моче колориметрическим методом.

3. С Целью оценки метаболизма коллагена у больных Дм исследовано содержание в сыворотке крови белкозосвязанного и пептидносвязанного оксипролнна (Оп) по методу H.Stegcmann (1958) в модификации J.Woessner (1951) и A.A.Косых (1976) и общего Оп в суточной моче по методу J.Bergman, R.LoxIey (1970).

Уровень сывороточного фибронекткна (Фн) как показателя состояния межуточного вещества соединительной ткаии определяли с помощью иммунофермент-

ного аналнэа с использованием тест-системы, выпущенной ЦНИИ гематологии и переливания крови.

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на компьютере IBM PC/AT с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней (т), доверительного коэффициента Стьюдента-Фишера (t), показателя вероятности (р), коэффициента корреляции (г), криволинейных корреляционных отношений (ii), критерия Пирсона (х').

Результаты собственных исследований Клиническая характеристика больных

Основу работы составили наблюдения за 60 больными Дм, госпитализированными в клинику НИКВИ, в том числе использован архивный материал клиники, включающий истории болезни 20 пациентов. 19 больных активно привлекались к лечению в НИКВИ из курируемых институтом территорий зоны Поволжья и Северного Кавказа.

У 41 больного (68,3%) был диагностирован идиопатический Дм, у 9 (15%) -ювенильный.у 10 (16,7%) - вторичный (паранеопласшческий).

Учитывая специфический характер дерматологической клиники, все больные госпитализировались с поражением kqwi. У большинства пациентов (48) отмечалось первично хроническое течение процесса, что соответствует мнению

0.К.Шапошникова с соавт. (1987), Е.М.Тареева (1965), Л.Иегера (1990); у 12 больных заболевание начиналось подостро, в последующем приобретая при идиспа-тическом Дм хроническое течение.

Течение паранеопластического Дм зависело от характера и успеха лечения онкологического заболевания.

Среди 60 пациентов преобладали женщины (41 человек-68.3%). Соотношение числа больных женского пола к мужскому составило 3:1 при идиопатическом Дм,

1,^5:1-привторичном, 2:1 • приювенильком.В различные возрастные периоды Jto соотношение практически не изменялось. У 14 (34,1 %) пациенток заболевание началось в период становления или угасания репродуктивной фуикции.

Возраст обследованных больных колебался от 5 до 71 года и в среднем составлял у больных идиопатическим Дм 47,1 лет, вторичным - 56,7 лет, юленильным -9,6 лет. Таким образом, преобладали больные зрелого возраста.

Продолжительность болезни к моменту поступления е стационар варьировала от 2 недель до 28 лет и составила в среднем 2,25 года.

49 пациентам (81,7%) диагноз Дм был впервые установлен в НИКВИ, ранее они безуспешно лечились у врачей разных специальностей по поводу "красной волчанки" (10 человек), "аллергических" заболеваний (12 человек), "дерматита" (5 человек) и других патологических состояний. При эюм срок заболевания до установления истинного диагноза исчислялся от 2 недель до 10 лет и составил в среднем 1,7 года.

У 36 человек (60%) Дм развился в сезон максимальной инсоляции - весной и летом. В качестве факторов, провоцирующих появление, Дм у 20 больных (33,3%) были отмечены чрезмерная инсоляция и работа в условиях повышенной температуры, у 5 (8,5%) переохлаждение, у 5 (8,3%) ^ психоэмоциональное перенапряжение, у 3 (5%) - инфекционные заболевания, у 3 (5%) - прием лекарственных препа-, ратов, у 1 (1,7%) - травма. 20 пациентов (33,3%) затруднились указать провоцирующий фактор.

У 36 (60,0%) больных Дм дебютировал кожными высыпаниями, причем появление дерматологических изменений предваряло развитие мышечной слабости в среднем за 5,2 месяца. У 18 человек (30,0%) одновременно возникли кожный и мышечный синдромы. В б случаях (10,0%) заболевание манифестировало симптомами поражения мышц.

У большинства пациентов имелись типичные кожные проявления Дм: у 49 больных (81,7%) • эритема и отечность периорбитальных областей, у 33 (55,0%) -симптом Готтрона, у 23 (38,3%) - очаги эритемы цвета гелиотропа в зоне декольте, спины и над крупными мышечными группами конечностей. Проявление васкули-тов на ладонях отмечены у 5 человек (8,3%), в виде энантемы - у 5 (8,3%).

1 степень мышечной слабости по градации А.Яозе н ¿\УаНоп (1966) наблюдалась у 2 пациентов, 2-я - у 4,3-я - у 8,4-я • у 31, 5-я - у 14 и б-я - у 1 человека. Дис-фония имелась у 7 больных, дисфагия - у 11. Жалобы на боли в мышцах предъявляли 12 пациентбв. У 22 человек выявлено уплотнение, а у Ч'- атрофия мышц.

При изучении клинических особеннотей больных различными формами Дм были установлены следующие закономерности, У детей чаще, чем у взрослых

имелись высыпания на лице в виде "бабочки", встречался чаще и был ярче выражен симптом Готтрона; в 5 раз чаще развивались васкулиты на ладонях, в 8 раз чаще-энантема. У 2 детей имелся кальциноз.

Отличительными признаками вторичного Дм были относительно более частое подострое начало заболевания, одновременное появление кожной и мышечной симптоматики, более резкая мышечная слабость, потеря мышечкой массы, лим-фаденопатия. Подострое начало вторичного Дм отцечено почти у половины (у 4 из 10) больных .тогда как при идиопатическом Дм - только у 8 из 41 больного (19,3%). После выявления опухоли все больные были переведены в онкологические учреждения; после хирургического лечения улучшение в течении Дм наблюдалось у 3 пациентов.

Результаты лабораторного обследования

При изучении иммунного статуса у больных Лм выявлено уменьшение абсолютного числа лимфоцитов (1,49 ± 0,06 х 10%, р<0,05). При более углубленном изучении показателей клеточного иммунитета у больных всеми формами Дм обнаружено резкое угнетение Т-клеточного звена, выразившееся в значительном уменьшении относительного (38,06 ± 1,99%, р<0,01) и абсолютного (0,56 ±0,04 х 10* /л, р<0,01) количества Т-лимфоцитов. '

У всех обследованных пациентов значительно снижен уровень Т-хелперов как по относительным (25,51 ± 1,71%, р<0,01), так и по абсолютным (0,17 ± 0,04 х Ю'/л, р<0,01) показателям.

Количество Т-супрессоров достоверно уменьшено (0,10 ±0,01 х 10%,р<0,01) при всех формах заболевания. Известно, что утрата иммунорегуляторной функции Т-супреесороз представляет главный дефект, сопряженный с аутоиммуниза-цией.

При изучении В-лимфошпов при Дм выявлены разнонаправленные изменения: у 45,7% пациентов наблюдалось увеличение, у 17,1% •уменьшение относительного содержания В-лимфоцитов, так что средние значения имели тенденцию к увеличению (27,76 ± 1,99%,'р>0,05). Абсолютное количество В-лимфоиитов также

менялось неоднозначно: было повышенным у 40% больных, сниженным у 34,2%, среднее значение (0,42 ± 0,04 х 10 /л, р>0,05) имело лишь тенденцию к увеличению. Выявлен'

( ' -II-

иые изменения согласуются с данными литературы об особенностях аутоиммунных процессов.

В то же время у больных с гипер-В-лимфоцитемиен наблюдалось увеличений содержания (¿'О(14,09±0,36г/л.р<0.05), (1,92±0,24г/л,р<0,05>, Р-белков (15,51 ± 0,53, р<0,01). Клинико-иммунологический мониторинг выявил у этой группы пациентов длительное неблагоприятное течение заболевания.

При исследовании гуморального звена иммунитета у больных Дм обнаружено увеличение уровней 1£0 (13,36 ± 0,40 г/л,р<0,05), "еМ (1,52 ± 0,12 г/л, р<0,011.

С показателями иммунного статуса у больных Дм тесно связан наиболее чувствительный маркер клеточной деструкции,- уровень Р-белков в сыворотке, превысивший контрольные значения в 63,1% случаев (14,1 ± 0,4, р<0,01).

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют об изменениях как клеточного, так и гуморального иммунитета при всех формах Дм. Обна-руже:;ы тесные корреляционные отношения с аргументным значением первых ' показателей между Т-супрессорами и В-лимфоцнтами (ц 0.78 и 0,50 соответственно), атакже В-лимфоцитами и ¡?,М (г) 0,70 и 0,21). Связь между Р-белками и ( г) 0,о0 и 0,74), и 1цА (ц 0,74 и 0,64) приближалась к прямолинейной.

Выявленные изменения иммунного статуса послужили основанием для включения в комплекс терапии больных Дм инмуномодулятора Т-актинина.

Для подтверждения клинического диагноза Дм традиционно используются лабораторные тесты на повреждение миоцитов, в частности определение активности трансаминаз в сыворотке крови, уровня креатин- и креатининурии. Однако перечисленные тесты оказались недостаточно чувствительными. Так увеличение активности АСТ зарегистрировано всего у 42,2% обследованных больных, повышение активности АЛТ - у 33,3%, гиперкреатинурия - у 48,8%, гипокреатинн-нурия - лишь у 26,8% пациентов. ■

Нами предпринята попытка разработать более эффективный способ лабораторной диагностики Дм. С этой целью у больных Дм определяли содержание миоглобина (Мг) в сыворотке креви. Оказалось, что уровень Мг в крови в 2-16 раз превышал нормальные значения у 89,6% больных (594,2 ± 133,2 нг/мл, р<0,001). Поскольку истинный уровень Мг может быть искажен в результате взаимодействия с антителами, у больных Дм одновременно исследовали содержание антител к Мг. Концентрация антител к Мг превышала контрольные показатели у всех

обследованных больных (титр 1:11120 ± 4435, р<0,01), что свидетельствует о значительной напряженности аутоиммунных реакций.

Между уровнями Мг и антител к Mr выявлена сильная прямая связь (г=0,83), свидетельствующая о их взаимодействии.

Нарушения метаболизма коллагена выявлялись уже на ранних этапах развития заболевания. Тах увеличение уровня белковосвязанного Оп в сыворотке крови значительно превышало нормальные показатели у 25 из 32 пациентов, составив в среднем 110,17 ±7,17 мкмоль/л (р<0,01). Содержание пептидносвязанного Оп в сыворотке было увеличено в среднем до 4,19 ± 0,30 мкмоль/л (р<0,05). Более выраженное увеличение уровня белковосвязанного Оп по сравнению с пептидкосвя-занным, очевидно, подтверждает преобладание процессов синтеза коллагена над его распадом.

Интегральный показатель синтеза й распада коллагена - общий Оп мочи превышал нормальные значения в 65,6% случаев, составив в среднем 0,31 ± 0,03 ммоль/сут (р<0,01). Экскреция общего Оп с мочой была достоверно повышена в первые 5 лет заболевания, снижаясь в последующие годы.

В качестве показателя обмена межуточного вещества соединительной ткани у больных Дм было изучено содержание Фн крови. Оно превысило нормальные значения у 15 из 23 обследованных (640 ± 96 мкг/мл, р<0,01}. Уровень Фн в сы воротке крови имел тенденцию к повышению в первые 5 лет лет от начала болезни, снижаясь в последующие годы.

На основании результатов иммунологического и биохимического обследования нами был разработан новый метод комплексной терапии больных хроническим идиопатическим Дм, включающий помимо кортикостероидных средств нммуно-модулятор Т-актиаин и коллагснолитический препарат коллализин.

Желая изучить эффективность действия каждого и? компонентов комплексного патогенетического лечения, мы назначали последовательно, поэтапно монотерапию иммуномодупягором (Т-активином),затем коллагенолитическим ферментом (коллализином), затем традиционным преднизолоном, регистрируя клинический эффект и проводя лабораторные исследования до и после каждого иэ этих этапов.

Поскольку противопоказаний для одновременного применения иммуномоду-лирующего н коллагеноЛизирующего препаратов не имеется, их использование можег бы п. одновременным, что сократит срок лечения в стационаре. Указанная

премздикация позволяет снизить дозу применяемого кортикостероида и тем самым уменьшить побочное действие последнего.

Благоприятный клинический эффект Т-активина был отмечен у 15 из 19 Соль-Н!.!х з гиде уменьшения общей слабости, увеличения объема движений. Под влиянием Т-активина наблюдались благоприятные изменения иммуно!раммы -увеличение относительного количества Т-лимфоцитов (45,23 ± 2,28%, р<0,05), абсолютиста количества Г-суррессороч (0.(3 + 0,02 х ¡о'/л, р<0,05), ченденцгы к уменьшению содержания В-лимфоцитов (0,44 ± 0,08"10'/л), снижение уровня (1,33 ± 0,03, р<0,001) и Р-белка (12,92 ± 0,36, р<0,01), а также достоверное уменьшение миоглобинемии (173,33 ±40,26 нг/мл,р<0,01).

В результате лечения коллализином положительная динамика в клинической картине заболевания в виде увеличения объема-движений и уменьшения яркости кожкых высыпаний зафиксирована у 22 из 29 пациентов. Под влиянием коллали-ЗНЬ.; несколько увеличилась выраженность оксипролннсмии (белкоаоевч занный Оп п.коротки 121,32 ± 4,8и мкиоль/л,р>0,05; пснтидносвязанный Оп сыворотки 4,50 - 0,38 мхмоль/л, р>0,05) и оксиПролинурни (0,31 ± 0,01 ммоль/сут, р<0,05), что межгт служить признаком деградации незрелого коллагена. После применения колздлизина у бальных Дм отмечалось уменьшение содержания Фи и крови (387,18 г 92,14 мкг/мл, р<0,05), что либо является результатом прямого воздействия кол-лализина на межуточное вещество соединительной ткани, либо значительным потреблением Фн на езязырание и выведение продуктов деградации коллагена а процессе лечения.

У больных Дм наблюдался иммуномодулирующий эффект коплализина. Помимо описанного ранее при склеродермии (Довжанский С.И., Завьялов А.И., 1990) увеличения содержания лимфоцитов и уменьшения количества В-клеток нами выявлено достоверное увеличение числа Т-супрессоров (0,18 ± 0,02 х 10'Ул, р<0,05) и уменьшение уровня Р-белков (13,09 ±0,33, р<0,05)..

После иммуиомодулирующей и коллагенолитической лремедикации больные Дм получали кортихосгерондные препараты в средних терапевтических дозах. В зависимости от распространенности и выраженности миопатического синдрома, активности заболевания дозы кортикостерокдав варьировали от 15 до 60 мг пред-низолона в сутки (0,4 - 0,6 мг/кг массы тела в сутки при I - III степени мышечной слабости, 0,8 • I мг/кг при IV - V степени).

\

В результате комплексного лечения у В из 19 пациентов (68,4%) наблюдалось исчезновение проявлений болезни или значительное клиническое улучшение. У больных, получавших традиционную терапию кортикостсроидами, аналогичные результаты достигнуты лишь в 45,4% случаев.

По сравнению с традиционным печением после комплексной терапии имело место достоверное увеличение относительного количества Т-лимфоцитов (43,46 ± .1,18%, р<0,05), снижение уровня Р-белков (13,05 ± 0,44, р<0,001), АСТ (0,29 ± 0,10 мккат/л, р<0,05), Фи (464,00± 103,20мкг/мл, р<0,01), Мг(91,33± 44,60нг/мл, р<0,05). -

В процессе диспансерного наблюдения продолжительностью до 15 лет обследован 2! больной Дм. Из них у 14 пациентов обострения заболевания возникали че-' рез 2 месяца-9лет после выписки из стационара. При этом обострения после комплексной терапии отмечались в 15,7 % случаев, после традиционного лечения - в 39,1 % случаев. Все 14 человек в период обострения Дм были повторно госпита-лизированы'в НИКВИ. Ранние обострения (в первые 12 месяцев после выписки из стационара) возникли у 3 больных, поздние (в среднем через 6,7 лет) - у 11 пациентов. У 2 человек в период обострения обнаружены злокачественные опухоли.

При лабораторном обследовании в период обострения заболевания выявлены изменения, сходные с таковыми при первом поступлении в стационар, но отличающиеся меньшей выраженностью, что, возможно, объясняется эффектом предшествующей терапии, более своевременным обращением за медицинской по- • мощью.В период обострения обнаружено достоверное уменьшение относительного (42,14 ± 4,70%, р<0,01) и абсолютного (0,60 ±0,10 х 10*/л, р<0,01) количества Т-лимфоцитов, тенденция к снижению количества Т-супрессоров (0,19 ± 0,07 х 10*/л, р>0,05), повышение уровня ДО (13,41 ± 0,27 г/л,р<0,001), (1,45 ± 0.0.1 г/л, р<0,001), Р-белков (13,66 ±0,01, р<0,001), Мг (365,33 ± 97,80 нг/мл, р<0,01), Фн (1205 ± 150 мкг/мл, р<0,001). Во время обострения Дм также отмечалось увеличение концентрации белковосвязанного Оп (93,6 ± 14,0 мкмоль/л, р<0,05), тенденция к повышению уровн.. пептидносвязанного'Оп сыворотки (4,12 ± 0,45 мкмоль/л, р>0,05) и общего Оп мочи (0,25 ± 0,02 ммоль/сут, р>0,05).

В периоде ремиссии проведено обследование 16 больных Дм. У всех пациентов при осмотре и по данным рутинного лабораторного исследования крови и мочи активности процесса выявлс.;о не было. У 6 больных, получавших ранее чрадици-

оннук^герапию,имелось некоторое уменьшение объема движений в плечевых и тазобедренных суставах за счет атрофии мышц.

При лабораторном обследовании в периоде ремиссии не было обнаружено существенного изменения активности трансаминаз, уровня креатина в моче, миогло-бинемии. Содержание Р-белков и Фн было несколько выше нормальных значений, однако это различие недостоверно. Наблюдалось некоторое увеличение уровня белковосвязанного Оп сыворотки, вероятно за счет склеротических процессов. В то же время у больных выявлено достоверное уменьшение содержания Т- . лимфоцитов и их субпопуляций, увеличение количества В-лнмфоцитов с гипер-продукцней М. Сохранение изменений лабораторных показателей определяло необходимость продолжения поддерживающей терапии.

ВЫВОДЫ

¡.При изучении клинических особенностей у 60 больных различными формами Дм выявлено некоторое своеобразие ювенильногоДм, свидетельствующее о большей выраженности сосудистых нарушений (более частые высыпания на лине, над суставами, ладонные васкулиты, энантема), а также развитие кальциноза. При зторичном Дм, в отличие от кдиопатического, быстрее возникают общие явления (снижение массы тела, лимфаденопатия, резко выраженная мышечная слабость), относительно чаще отмечается подострое начало заболевания.

2. Исследования иммунного статуса больных Дм обнаружили участие как клеточного (уменьшение количества Т-лимфоцитов и субпопуляций с понижением супрессорного влияния на В-лимфоциты), так и гуморального (увеличение уровня 1!?Ои звеньев иммунитета в развитии заболевания. Впервые при Дм у 68,1% больных Дм установлено значительное увеличение содержания Р-белков, регистрируемое уже на ранних этапах болезни.

Клкнико-лабораторный мониторинг выявил более неблагоприятное, часто рецидивирующее течение Дм у больных с гипер-В-лимфоцитемией и сопряженным повышением уровней 1дМ и Р-белков, .

3. Комплексное изучение метаболизма соединительной ткани при Дм установило как значительное нарушение обмена коллагена, так и основного межуточного вещества соединительной ткани. Повышение уровня пептидносвязанного Оп в

сывороткс крови, уступающее подъему белковосвязанного Оп и увеличение экскреции с мочой общего On у абсолютного большинства больных свидетельствует о преобладании процессов синтеза коллагена над распадом, ч о есть наличии склерозирования уже на ранних стадиях заболевания.

Содержание главного компонента основного вещества соединительной ткани -Фн повышено при всех формах Дм в среднем вдвое.

4. Установление высокой гипермиоглобинемии у 89,6% больных Дм, вдвое превышающее информативность определения креатинурии и активности трансаминаз позволило разработать новый способ ранней диагностики Дм.

5. На основании полученных лабораторных данных разработан и внедрен патогенетически оправданный комплексный метод лечения хронического идиопатиче-ского Дм. Метод включает иммуномодулятор Т-активин, коллагенолитический препарат коллализин и традиционную- кортикостероидную терапию.

В результате предложенной комплексной терапии исчезновение клинических . проявлений достигнуто у 36,8 % больных, значительное улучшение - у 31,6 %; в контрольной группе соответственно - у 4,5 и 40,9 % больных; рецидивы заболевания возникали соответственно у 15,7 к 39,1 % пациентов. Лабораторные показатели после комплексной терапии по сравнению с обычными методами лечения были достоверно более позигивно изменены. ' -

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности течения дерматоынозита //Актуальные вопросы медицины и . биологии: Сб. ст.- выпЛУ,- Днепропетровск, 1993.-С.42 (соавт. Главинская Т.А.)

2. Показатели клеточного иммунитета при дерматомиозите //Вопросы диагностики, лечения и профилактики ЗППП и дерматозов: Сб.- Рязань, 1995.- С.83-84.

3. Применение тепловизиопной диагностики при дерматомиозите //Современные вопросы дерматовенерологии: Юбилейный сб. научн. трудов,- ' Курск, 1995.- С.87-88 (соавт. Кошечкин C.B.)

4. Клиническое значение иммуномониторинга при дерматомиозите //Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилита-

ция: Тез. докл. Всероссийской конф.- Москва, 1995.- С.93-94 (соавт. Главинская Т.А.)

5. Иммуиореабилитация как маркер эффективности нового метода леченця хронического идиопатического дерматомиоэита (соавт. Главинская Т.А., Комарова В.Д.) - принята а печать.