Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Совершенствование диагностики и лечебной тактики при острой инвагинации кишечника у детей с использованием ультрасонографии

На правах рукописи Ершова Наталья Геннадьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОЙ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ

14 00 35 - Детская хирургия 14 00 19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа- 2007

Ч/У

003069314

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент

Котляров Александр Николаевич

член-корр РАМН

доктор медицинских наук, профессор Важешт Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Климанов Владимир Владимирович

доктор медицинских наук Васильева Нина Петровна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава

. ео

Защита диссертации состоится « ^Л -иХЛ- 2007 года в / О часов на заседании диссертационного совета Д208 06 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 454000, г Уфа, ул Ленина,3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 454000, г Уфа, ул Ленина,3

Автореферат разослан « г

Ученый секретарь диссертационного совета Р Т Нигматулин

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Острая инвагинация кишечника (ИК) является наиболее частой причиной (в 70-80% случаев) острой кишечной непроходимости у детей, а число заболевших в последние десятилетия все увеличивается (Степанов Э А с соавт, 2003, Spiro DM et al, 2005, Huppertz HI et al, 2006) Заболевание возникает чаще всего в возрасте до года (Баиров Г А, 1997, Carneiro Р M , Kisusi D M , 2004) Однако, в последнее время отмечается заметное увеличение частоты ИК у детей старше года, которая, по данным некоторых авторов, достигает 30 - 40% (Беляев M К , 2003, Но WL et al, 2005)

Летальность, по данным литературы, составляет от 6 до 14,5% (Под-каменев В В 1989, Библюк И И с соавт, 1991, Me Dermott VG et al, 1994) Тяжесть заболевания обусловлена быстрым развитием осложнений со стороны брюшной полости, тяжелыми патофизиологическими нарушениями и низкими резервными возможностями организма маленького пациента (Daneman А , Navarro О , 2003) Данные литературы показывают, что поздняя обращаемость родителей к врачу составляет только 10 - 15%, процент ошибочных диагнозов достигает 86 (Беляев M К, 2006, Somme S et al, 2006) Одной из главных причин диагностических трудностей при инвагинации кишечника является нечеткость и непостоянство ее клинических симптомов у детей различных возрастов (Ней-ков ГН с соавт, 1999, Беляев M К , 2003) Для уточнения диагноза в подавляющем большинстве случаев требуются дополнительные методы исследования Одним из дополнительных методов диагностики наличия инвагинации является пневмоирригоскопия (Hennkson S et al, 2003) Однако, данное исследование не позволяет обнаружить инвагинацию при локализации ее в тонком кишечнике в связи с тем, что воздух при ирри-госкопии проходит только в терминальный отдел подвздошной кишки Кроме того, исследование сопряжено с радиационной нагрузкой на пациентов

Значительная часть пищеварительного тракта, а именно тощая и подвздошная кишка, остаются «темным пятном» и для инструментальной диагностики (Портной JIM , 2001) Возможные осложнения при лапароскопическом и эндоскопическом исследовании ограничивают показания к применению последних (Дронов АФ с соавт, 2003, Хабарова О H , 2005)

В последние годы появились сообщения об эффективности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике кишечной инвагинации

(Беляева О А с соавт, 2005, Пяттоев Ю Г с соавт, 2005, Henncson S et al, 2003, Huang В Y, 2003, Lee H S et al 2006) В монографиях, посвященных актуальным вопросам детской хирургии, вопросы ультразвуковой диагностики ИК не нашли еще достаточного отражения (Баиров Г А, 1997) Атласы по ультразвуковой диагностике не рассматривают эхосе-миотику ИК (Шабалин А В с соавт, 2001, Пыков М И , 2001, Улезко Е А, 2001), или описывают диагностику инвагинации в разделах, посвященных приобретенной кишечной непроходимости (Руководство по ультразвуковой диагностике, 2000, Практическое руководство по , 2003)

Консервативное лечение инвагинации кишечника проще и атрав-матичнее хирургического метода, но методика его выполнения и контроль эффективности далеки от совершенства (Агаев ГХ, 2000) Это приводит к ошибкам при оценке результата консервативного метода задержке оперативного вмешательства, ухудшению общего состояния больного и прогноза лечения или же к напрасной лапаротомии при расправившемся инвагинате, что сводит на нет преимущества консервативного лечения (Казимиров J1 И , 1987, Рокицкий М Р, 1993, Connolly В et al, 1995) В настоящее время наиболее распространенными методами контроля расправления ИК в практической работе являются рентгенологический и пальпаторный

Причиной ошибок рентгенологического контроля за дезинвагина-цией может служить отек и деформация баугиниевой заслонки при позднем посгуплении больных или конгломерат лимфатических узлов в илеоцекальном углу Последнее препятствует полному расправлению инвагинации при пневмокомпрессии, но это не мешает прохождению воздуха из толстой кишки в тонкую и создает впечатление о его расправлении (Казимиров Л И с соавт, 1987, Ein S Н , 1994)

Нечеткое образование, визуализирующееся при рентгенологическом контроле, плохое заполнение воздухом тонкой кишки можно расценить, как нерасправившийся инвагинат или как отечную, измененную кишку, что также служит причиной ошибок (Peh WC et al, 1996)

При расправлении инвагинации через брюшную стенку под наркозом при большей давности заболевания, даже при успешном расправлении инвагината, часто пальпируется отечная кишка, ранее вовлеченная в инвагинат, что порождает неуверенность в расправлении инвагината и требует дополнительного контроля за его расправлением Кроме того, безуспешная попытка расправить инвагинат через брюшную стенку увеличивает отек в области инвагината, что в значительной мере затрудняет использование других методов консервативного лечения

В связи с этим, понятен неослабевающий интерес к проблеме современной диагностики и лечения острой ИК, а также к выбору оптимального и индивидуального для каждого больного способа лечения -консервативного или оперативного, а также методов объективного контроля за дезинвагинацией

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с инвагинацией кишечника путем оптимизации диагностики и лечебной тактики

Задачи исследования

1 Изучить течение различных клинических форм инвагинации кишечника у детей по возрастным группам

2 Систематизировать эхосемиотику инвагинации кишечника у детей для выбора рациональной тактики лечения, определить показатели диагностической эффективности УЗИ в выявлении данной патологии

3 Разработать методику проведения эхографического контроля эффективности консервативного лечения инвагинации кишечника у детей

4 Разработать способ дезинвагинации кишечника у детей с учетом возможных осложнений консервативного лечения

Научная новизна

1 Впервые изучено течение различных клинических форм инвагинации кишечника у детей по возрастным группам

2 Впервые систематизирована эхосемиотика инвагинации кишечника у детей для выбора рациональной тактики лечения, определены показатели диагностической эффективности УЗИ в выявлении данной патологии

3 Впервые разработана методика проведения эхографического контроля эффективности консервативного лечения инвагинации кишечника у детей

4 Впервые разработан способ дезинвагинации кишечника у детей с учетом возможных осложнений консервативного лечения, применено устройство собственной модификации для дезинвагинации с манометрическим контролем с постепенной и равномерной подачей воздуха в толстую кишку

Практическая значимость работы

1 Изучение различных клинических форм инвагинации кишечника у детей по возрастным группам позволяет повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения

2 Систематизация эхографических критериев инвагинации кишечника у детей позволяет достичь ранней диагностики при неясной клинической и рентгенологической картине заболевания, расширить показания к консервативному лечению, объективно контролировать процесс дезинвагинации, добиться излечения инвагинации, не прибегая к лапа-ротомии, в ряде случаев выявить сопутствующую патологию, которая могла способствовать возникновению инвагинации (выраженный илео-цекальный мезаденит)

3 Использование метода ультрасонографии в контроле эффективности консервативного лечения ИК позволило снизить количество рентгенологических исследований и, тем самым, уменьшить общую лучевую нагрузку на пациента, повысить процент консервативно излеченных больных

4 Разработанное устройство и способ консервативного лечения ИК позволяет постепенно и равномерно подавать воздух в кишку, что является безболезненной и не требующей общей анестезии процедурой

Основные положения, выносимые на защиту

1 В последнее время увеличилось количество больных с ИК в возрасте старше года, клиническая картина заболевания у них отличается от таковой у детей до года

2 Ультрасонография является перспективным и безопасным методом диагностики ИК, позволяющим приблизить эффективность комплексной диагностики к 100%

3 Наибольшей диагностической информативностью обладают эхог-рафические симптомы «двузубца», «мишени», «псевдопочки»

4 Ультразвуковой метод обладает высокой точностью, что позволяет приметать его для контроля консервативного лечения

5 Использование для консервативного лечения разработанного устройства и способа дезинвагинации обеспечивает постепенную и равномерную подачу воздуха в кишку с регулируемой скоростью

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в детском хирургическом отделении областной клинической больницы Челябинска (ЧОКБ), детском хирургическом отделении муниципального учреждения здравоохранения городская клиническая больница № 1 (МУЗ ГКБ № 1) г Челябинска

По материалам диссертации издано методическое пособие для интернов, ординаторов, врачей ультразвуковой диагностики, детских хирургов

Материалы диссертации включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии Челябинской государственной медицинской академии

Апробация работы и публикации

Результаты исследования отражены в 11 публикациях, из них 1 в журнале, входящем в перечень ВАК Основные положения диссертации рассмотрены на 41-й Российской студенческой научной конференции по детской хирургии в г Самаре 2001г, на 1-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых 2003 года в г Челябинске, на совместном заседании кафедр детской хирургии, лучевой диагностики и радиологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ЧелГМА»)

Структура п объем диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 8 рисунками Библиографический указатель содержит 199 источник, из них 100 - зарубежных авторов

Материал и методы исследования

Исследование выполнено на базе отделений детской хирургии ГКБ №1 и ЧОКБ Отделения являются клинической базой кафедры детской хирургии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» За десятилетний период проведен анализ результатов лечения 368 больных с ИК в возрасте от 1 мес до 14 лет

С целью формирования группы пациентов для ультрасонографи-ческого исследования нами введены критерии включения

1 Пациенты, госпитализированные в стационар в экстренном порядке с подозрением на ИК,

2 Пациенты с ИК после консервативного расправления инвагинации,

3 Возраст пациентов с рождения до 14 лет

Группу исследования (первая группа) составили 117 больных с зак-

лючительным диагнозом ИК Группу сравнения (вторая группа) - дети, у которых при обследовании диагноз ИК не подтвердился Двум больным группы сравнения потребовалось оперативное лечение по поводу диагностированного аппендикулярного инфильтрата и кровотечения из пептической язвы дивертикула Меккеля Остальные 30 детей второй группы были выписаны на следующий день с заключительными диагнозами «дисбиоценоз кишечника», «неинфекционный энтероколит», «ОРВИ», «кишечная инфекция неясной этиологии»

Доверительный интервал (ДИ) при а=0,95 для среднего возраста в группе исследования составил [20, 32,3] месяцев, а в группе сравнения [14,7, 23,6] месяцев Обе группы сравнимы по количеству мальчиков и девочек, р=0,65

Методика обследования изучаемой выборки базировалась на сборе анамнеза жизни больного, данных общеклинического обследования, пальпации живота под наркозом и на результатах дополнительных видов исследования ультрасонографии и рентгенографии

Для выполнения поставленных задач было произведено два этапа УЗИ брюшной полости

Первый этап исследования УЗИ пациентов групп исследования и сравнения при поступлении в стационар с целью диагностики инвагинации кишечника Второй этап исследования УЗИ больных с инвагинацией кишечника после проведенного консервативного лечения дта определения его эффективности

Ультрасонографическое исследование проводилось пациентам на аппаратах Aloka 630, Aloka 650, Sal Toshiba 77a (Япония), работающих в режиме реального времени, с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц и линейного датчика с частотой 7,5 МГц Первый датчик применяли для проведения обзорного исследования органов брюшной полости, второй - для получения детального изображения структуры инвагината Сонограммы фиксировались на термобумагу при помощи видеопринтера Для выявления локализации инвагината применялась методика ультразвукового обследования, включающая серошкальное исследование органов брюшной полости в В-режиме Ультрасонографическое исследование проводилось в сагиттальной, фронтальной и косых плоскостях Особое внимание уделялось поиску расширенных петель тонкой кишки с анэхогенным внутрипросветным содержимым или петель тонкой кишки с ограниченной подвижностью относительно друг друга или передней брюшной стенки

При поступлении больных проводилось обзорное исследование брюшной полости При этом оценивали характер движения химуса, диаметр кишки, толщину кишечной стенки, равномерность газонаполне-

ния кишечной трубки, наличие свободной жидкости в брюшной полости, признаков инвагината

Рентгенологические методы исследования проводились на рентгеновском аппарате «РУМ 20 СУРИ» При поступлении больным выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении или контрастное исследование толстой кишки с введением воздуха При инвагинации кишечника на обзорной рентгенограмме выявляли некоторые косвенные признаки заболевания - отсутствие газа в толстой кишке, гомогенную тень, обусловленную инвагинатом, смещение петель тонкой кишки При позднем поступлении больных обнаруживали признаки, характерные для кишечной непроходимости - раздутые газом петли тонкой кишки с наличием единичных горизонтальных уровней жидкости

Пневмоирригографию проводили по следующей методике За'30 минут до обследования ребенку назначали премедикацию Исследование проводили в рентгенкабинете Для введения воздуха использовали аппарат, состоящий из катетера который через тройник соединяли с баллоном Ричардсона При неспокойном поведении ребенка получить правильные диагностические данные помогала пальпация живота под кратковременным масочным наркозом закисью азота

У детей с инвагинацией кишечника мы использовали два способа лечения консервативный и оперативный Абсолютным противопоказанием к консервативному методу лечения являлись наличие осложнений со стороны органов брюшной полости, тонкотонкокишечный характер внедрения Пневматическую дезинвагинацию производили в рентгеновском кабинете под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) После диагностики инвагинации при помощи пальпации живота под масочным наркозом, а также при неудачной попытке расправить инвагинацию в рентгеновском кабинете, проводили пневматическую дезинвагинацию под масочным наркозом В прямую кишку вводили катетер, соединенный с баллоном Ричардсона и толчкообразно нагнетали воздух При этом было видно, как заполнялась толстая кишка, контуры которой хорошо прослеживались до уровня инвагината Одновременно с этим проводили массаж передней брюшной стенки над областью пальпируемого инвагинага В момент возникновения дезинваги-нации появлялся характерный, хорошо слышимый щелчок, напряжение заполненной воздухом кишки ослабевало После этого инвагинат переставал пальпироваться

Осложнений, связанных с введением воздуха в прямую кишку, а также летальных исходов при консервативном методе лечения кишечной инвагинации не наблюдали

После консервативного расправления инвагинации пневматическим способом больным проводился динамический ультразвуковой контроль При контрольном исследовании проводили поиск признаков головки инвагината в месте ее первичной локализации или проксимально по ходу кишечника При выявлении инвагината производилась повторная попытка консервативного лечения или оперативное вмешательство

Хирургическое лечение инвагинации кишечника осуществляли несколькими способами ручная дезинвагинация, дезинвагинация и резекция с последующим наложением анастомоза, одномоментная резекция инвагината без его расправления, резекция кишечника после дезинваги-нации с последующим созданием илеостомы или анастомоза по Витебскому Показанием к применению того или иного способа являлась, прежде всего, степень циркуляторных нарушений во внедренном участке кишечника и характер осложнений со стороны брюшной полости

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием рекомендованных статистических методик (Гланц С , 1999, Платонов А Е , 2000) с помощью прикладного статистического пакета 81аЦзЦса 5 5 , (Реброва О Ю , 2002) Для дихотомических данных приведены абсолютные числа больных, оценка долей в процентах, доверительный интервал Для непрерывных величин производился расчет выборочной средней, доверительного интервала Достоверность различий относительных частот признака в двух группах оценивалась с помощью критерия х2

В качестве эталона сравнения использовались данные оперативного вмешательства, рентгенологического исследования, пальпации под наркозом Производилось парное сравнение результатов УЗИ и интрао-перационных данных, пальпации под наркозом, пневмоирригоскопии

Для оценки диагностической эффективности ультразвукового метода рассчитывали показатели чувствительности, специфичности, точности диагностического метода, а также частоту истинноположительных и истинноотрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов Расчет показателей производился с использованием четырехпольных таблиц и формул (Флетчер Р, Флетчер С , Вагнер Э , 1998)

Результаты собственных исследований

На первом этапе с целью изучения течения ИК у детей в разных возрастных группах все пациенты были разделены по возрасту Больных до года было 230 (62,5 %), старше года 138 (37,5%)

В первые 6 часов от начала заболевания в клинику поступили 50,27%, от 6 до 24 часов - 34,24%, от 24 - 48 часов - 10,33%, свыше двух суток - 5,16% больных Изучение анамнеза, клинико-рентгенологических сим-

птомов, лабораторных анализов позволило нам установить правильный диагноз в приемном отделении у 354 (96,2%) из 368 детей с ИЬС В 14 (3,8%) наблюдениях были допущены диагностические ошибки Принципиальный анализ ошибок диагностики показал, что они связаны, прежде всего, с мягким, без наличия выраженного беспокойства течения инвагинации, недооценкой анамнеза заболевания, и недостаточно тщательным учетом данных объективного исследования

О степени нарушения кровообращения в инвагинате свидетельствовало выделение «крови» из прямой кишки, так как проявление данного симптома напрямую связано со степенью ущемления брыжейки и стенки инвагинированной кишки Из 368 больных у 104 (28,26%) при поступлении наблюдалось выделение «крови» из анального отверстия, из них только у 13 (12,5%) в возрасте старше года Это убедительно свидетельствует о невыраженности элементов странгуляции в старшей возрастной группе, при этом в инвагинате медленно происходят трофические нарушения, и внедренный участок кишки длительное время сохраняет жизнеспособность даже в сроки более 48 часов от начала заболевания Повторная рвота является одним из ключевых симптомов заболевания В клинической картине заболевания рвота наблюдалась у 161 (70%) пациента до 1 года, и у 66 (47,83%) старше года (табл 1)

Таблица 1

Частота симптомов рвоты и крови в стуле в зависимости от возраста

Количество детей в возрасте до 1 года, п=230 Количество детей в возрасте старше года, п=138 Р

Симптом рвоты, абс, % 161 (70%) 66 (47,83%) 0,03

Симптом «крови» в стуле, абс, % 91 (39,57%) 13 (9,42%) 0,005

Примечание р - уровень значимости проводимых отличий

В возрастной группе старше года достоверно реже наблюдались симптомы рвоты и крови в стуле

Наиболее частый признак инвагинации у детей - пальпируемое эластичное образование в брюшной полости У детей в возрасте до 1 года,

инвагинат располагался в правом подреберье, над пупком или слева (143, 62,2% пациента). Тогда как у детей старше ! года инвагинат пальпировался преимущественно в правой подвздошной области, правой флан-ковой и правом подреберье. Данный симптом отмечен нами в 74 (53,6%) наблюдениях. Однако различия по этому показателю между детьми до 1 года и старше 1 года недостоверны (р=0.26).

Таким образом, инвагинация кишечника в старшей возрастной труппе протекает более мягко, без выраженного беспокойства, симптомов шока и непроходимости, что затрудняет диагностику, а следовательно, приводит к задержке консервативного лечения или оперативного вмешательства.

Консервативное лечение инвагинации кишечника в клинике проводилось по методике закрытой пневматической дезинвагинации. Дезин-ваганация достигалась несколькими быстрыми порционными подъемами давления до 80-90 мм рт ст. Недостатки данной методики заключаются в следующем:

* внугрикишечное давление поднимается толчкообразно;

* поступление воздуха в кишку идет неравномерно, что может привести и приводит к разрыву кишки (Чепурной ПИ. с соавт., 1996; Kirks D.R., 1995; Ein S.H. et al., 1997 Del-Pozo G. et al., 1999).

Для устранения указанных недостатков нами предложено устройство и способ для дезинвагинации (удостоверение на рационализаторское предложение №254, принятое к использованию Челябинской государственной медицинской академией 24,04.06г.), представленный на рис. I.

Рис, 1. Схема устройства для консервативной дезинвагинации

1 — помпа;

2 - манометр, показывающий давление газа в толстой кишке больного;

3 - ректальная трубка;

4 - манжетка ректальной чрубки;

5 - шприц для раздувания манжетки воздухом.

5

Устройство содержит катетер с обтуратором, помещенным в прямую кишку ребенку, подключенным к помпе для равномерной подачи газа с регулируемой скоростью от 500 до 2000 мл/мин через манометр При этом давление поступающего газа колеблется от 40 до 100 мм рт ст Дезинвагинация наступает при виутрикишечном давлении 80-90 мм рт ст Преимуществом предложенной методики является постепенная и равномерная подача воздуха в кишку с манометрическим контролем, безболезненность и отсутствие необходимости проведения общей анестезии В группе больных, оперированных после неудачной попытки консервативного лечения, у 3 пациентов на операции инвагината не найдено Участок кишки в месте локализации бывшего инвагината отечный, в геморрагиях Становится очевидным, что лапаротомия была произведена напрасно из-за отсутствия уверенности в расправлении инвагината

У 8 больных по аналогичной причине - отсутствия объективных критериев эффективности дезинвагинации имело место «ложное» расправление, задержка операции Позднее оперативное вмешательство при ИК опасно развитием необратимых изменений в стенке кишки, осложнениями со стороны брюшной полости Поэтому остро стоят вопросы выбора рационального и достоверного метода контроля консервативной дезинвагинации

УЗИ для диагностики инвагинации кишечника нами проводилось в условиях стационара больным, поступившим с подозрением на инвагинацию кишечника Ультрасонографическое исследование проведено 117 пациентам группы исследования Для сопоставления результатов УЗИ произведено 32 пациентам группы сравнения

У 41 больного инвагинат четко не визуализировался Среднее значение диаметра инвагината составило 26,43 мм, длина инвагината - 47,19 мм, ДИ для диаметра инвагината при а=0,95 в наших наблюдениях [24,38, 28,48] мм, для длины инвагината [42,51, 51,87] мм

Инвагинат визуализировался как эхопозитивное гетерогенное образование, акустическое отображение которого определялось особенностями анатомической структуры, многослойностью субстрата и плоскостью сканирования

При поперечном сканировании инвагинат определялся как образование округлой формы, состоящее из чередующихся концентрических гипер- и гипоэхогенных кругов, соответствующих границам поверхностей внутреннего и наружного цилиндров инвагината, количеству вовлеченных кишечных цилиндров и гипоэхогенного периферического ободка, обусловленного отеком - симптом «мишени» (рис 2)

Рис. 2. Сонограмма п одв здо ш но - о б одоч н о го инвагината, стрелкой указан

симптом «мишени».

При продольном сканировании ипвагинат визуализировался какэхо-позитивное образование овальной или цилиндрической формы, имеющее слоистое строение - симптом «псевдопочки». Симптом «псевдопочки» представлен на рис, 3,

Рис. 3. Сонограмма подвздошно-ободочного инвагината, стрелкой указан симптом «пс с в до почки».

В последние годы при использовании датчиков с частотой 1.5 МГц, позволивших детально дифференцировать структуру инвагината, нами был выявлен при продольном сканировании дистальной части головки инвагината акустический симптом «двузубца». По внешнему виду этот симптом напоминает рентгенологический симптом «двузубца», визуализирующийся при контрастном исследовании воздухом толстого кишечника. Симптом «двузубца» представлен на рис. 4.

Рис. 4. Сонограмма подвздошно-ободочной инвагинации, стрелкой указан

симптом «двузубца».

У детей группы исследования были выявлены симптомы «двузубца» - у 53, «псевдопочки» - у 31. «мишени» - у 12 детей. Сравнительная частота выявления указанных эхографических симптомов ИК представлена в таблице 2. Таким образом, в соответствии с результатами проведенных исследований наибольшей диагностической информативностью характеризовались симптомы «двузубца», «мишени», «псевдопочки». Эти три симптома являются прямыми эхофафическими признаками инвагинации, поэтому мы назвали их очаговыми.

Таблица 2

Распределение эхографических признаков И К у больных группы исследования, п=117.

Эхо графические признаки Частота выявления

Абс. ДИ для абс. частот при а=0,9$

«двузубец» 53 [35,7; 55,9]%

«псевдопочка» 31 [16,9; 36,112%

«мишень» 12 [8,85; 11,751%

признаки не выявлены 41 [25,4; 41,6]%

Примечание; у одного пациента наблюдали до двух симптомов инвагинации, так как визуализация того или иного симптома зависела от проекции исследования.

Необходимо отметить, что указанная эхо графическая семиотика не являлась строго специфичной. В частности, симптом «мишени» в наших наблюдениях определялся при наличии острого аппендицита, ап-

пендикулярного инфильтрата (наблюдение ложноположительного результата диагностики инвагинации) Данное обстоятельство объясняется утолщением кишечной стенки вследствие развития в ней патологического процесса (отек, кровоизлияние и тд) и возникающим при этом расширением периферическою кольца с относительным уменьшением диаметра его центральной части

По мере прогрессирования инвагинации и нарастания отека слизистой кишки наблюдались снижение эхогенности периферических слоев инвагината и утрата четкости их контуров Центральная эхогенная зона инвагината соответствовала сдавленной слизистой внутреннего кишечного цилиндра Эхогенность просвета головки инвагината варьировала в зависимости от выраженосш расстройств крово- и лимфообращения в кишечной стенке

Расширение кишечных петель во всех отделах брюшной полости встретилось у 28 (23,9%) больных группы исследования и 15 (47%) пациентов группы сравнения Секвестрация жидкости в просвете кишки выявлена у 10 (8,5%) детей первой группы и 9 (28,1%) больных второй группы (табл 3)

Таблица 3

Частота ультразвуковых признаков динамической кишечной непроходимости в двух группах

Признаки Группа исследования, п=117, абс, % Группа сравнения, п=32, абс, % Р

Расширение кишечных петель 28 (23,9%) 15 (47%) 0,25

Секвестрация жидкое ги в просвете кишки 10 (8,5%) 9 (28,1%) 0,33

Примечание р—уровень значимости проводимых отличий Различий между группами по указанным признакам нет

У 16 (13,67%) пациентов первой группы межпетельио вокруг инвагината или в нижних отделах брюшной полости была визуализирована свободная жидкость Среднее время от начала заболевания до поступления в клинику у этих больных составило 34,18 ч, ДИ при а=0,95 [12,9, 55,5] ч Только 6 (31%) пациентов были излечены консерватив-

ным способом, что статистически недостоверно (р=0,123), уступает аналогичному показателю (70,38%) у всех поступивших в клинику детей с ИК Таким образом, при визуализации в брюшной полости или между кольцами инвагината свободной жидкости эффективность консервативного лечения значительно снижается

Подтверждение результатов ультрасонографического исследования в группе сравнения проводилось данными референтных тестов пальпации под наркозом (17), ирригоскопии (11), обзорной рентгенографии (2), операции (2) Верификация диагноза в группе исследования данными оперативного вмешательства получена у 41 пациента, пальпации под наркозом у 63, рентгенологических методов у 13 человек

Частота оперативного вмешательства в группе исследования составила 35%, в группе сравнения 6,3% Пальпация под наркозом проведена 53,9% пациентам группы исследования и 53,1% группы сравнения Рентгенодиагностика проведена 11,1% пациентам группы исследования и 40,6% группы сравнения Расчет показателей диагностической эффек-тивностипроизводился с использованием четырехпольных таблиц (табл 4)

Таблица 4

Результаты диагностики инвагинации кишечника по данным ультразвукового исследования (п=149)

Метод Инвагинация кишечника выявлена по данным референтных тестов Инвагинация кишечника отсутствует по данным референтных тестов

Наличие инвагинации кишечника по данным ультрасонографии 87 1

Отсутствие инвагинации кишечника по данным ультрасонографии 30 31

Таким образом, критерии диагностической достоверности ультразвукового метода исследования по выявлению инвагинации кишечника составили

- чувствительность - 74,4%,

- специфичность - 97%,

- точность - 79,2%

Мы сопоставили результаты УЗИ с данными комплексной диагностики инвагинации кишечника, проведенной у 400 детей от 1 мес до 14 лет и включающей применение у 30,3% рентгенодиагностики, а у 70% пальпацию под наркозом Диагностическая эффективность комплексной диагностики составила 96,5%, при наличии 3,5% ложноотрицатель-ных ошибок При рентгенологическом исследовании, выполненном у 121 пациента, было допущено 0,8% ложноположительных и 1,7% лож-ноотрицательных ошибок, а точность исследования составила 97,5% Ультразвуковая диагностика не уступает по чувствительности комплексной и рентгенодиагностике р=0,06 и 0,0602 соответственно

В возрастной группе старше 3 лет диагностическая эффективность комплексной диагностики составила 90,91% Таким образом, с увеличением возраста пациента эффективность комплексной диагностики без применения УЗИ снижается

Пациенты с острой инвагинацией кишечника после проведенного консервативного расправления инвагинации подвергались контрольному ультразвуковому осмотру Всего обследовано 38 больных, проведено 41 исследование После ирригоскопии было одно, после пневматической дезинвагинации под наркозом - 40 контрольных обследований При контрольном УЗИ признаки головки инвагината визуализировали в месте его первичной локализации или проксимально по ходу кишечника

При выявлении инвагината производилась повторная попытка консервативного расправления или переходили на оперативное лечение У 34 человек признаков головки инвагината не было обнаружено У 4 больных обнаружен инвагинат в брюшной полости, выявлено, так называемое, «ложное расправление»

Из этих 4 больных с «ложным расправлением» у двух выполнена лапаротомия, дезинвашнация, в двух случаях повторная попытка консервативного лечения, после которой произведен ультразвуковой контроль В одном случае признаков инвагинации не выявлено, консервативное лечение проведено успешно, в другом - инвагинат визуализировался на прежнем месте Больному произведено оперативное лечение

Кроме УЗИ, у этих больных применены и другие методы контроля расправления пальпация под наркозом или пневмоирригоскопия В контроле эффективности консервативного лечения пальпация под наркозом была малоинформативна Из 40 заключений 6 (15%) оказались ошибоч-

ными Заключение после единственного рентгенологического обследования было ошибочным Метод динамической ультрасонографии был точным у всех обследованных - 41 пациент

Контрольное УЗИ проводили через 2-5 часов после дезинвагина-ции В ряде случаев заполненные воздухом петли кишечника не позволяли провесги ультразвуковой осмотр Более продолжительный интервал между дезинвагинацией и контрольной ультрасонографией сводит на нет все преимущества динамической ультрасонографии, так как необходимо в короткие сроки скорректировать лечебную тактику

Мы сравнили результаты лечения 247 больных, пролеченных без использования данной методики и 121 больного после применения УЗИ для диагностики и контроля эффективности лечения Увеличилось количество консервативно излеченных больных с 67,61% до 74,38% (р=0,542) Сократились средние сроки пребывания больного в стационаре с 4,1 (ДИ при а=0,95 [3,86, 4,34]) до 3,6 дней (ДИ при а=0,95 [3,35, 3,84]) Уменьшилось количество «ложных» расправлений, а следовательно, задержек операции Внедрение данной методики позволило в целом улучшить результаты лечения детей с инвагинацией кишечника

Выводы

1 Изучение различных клинических форм инвагинации кишечника у детей по возрастным группам позволило повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения Увеличилось количество консервативно излеченных больных с 67,61% до 74,38%, сократились средние сроки пребывания больного в стационаре с 4,1 до 3,6 дней

2 Важными ультразвуковыми признаками ИК являются симптомы «псевдопочки», «мишени», «двузубца» Чувствительность ультрасоног-рафической диагностики 74,4%, специфичность 97%, точность 79,2% Результаты УЗИ позволяют объективизировать наличие инвагината, выявить прямые и косвенные признаки осложненных форм, что является основой тактики лечения

3 Разработана методика проведения эхографического контроля эффективности консервативного лечения инвагинации кишечника у детей, что позволяет в короткие сроки определить дальнейшую тактику лечения

4 Устройство и способ для дезинвагинации, разработанные нами с учетом возможных осложнений консервативного лечения, позволяют осуществлять постепенную и равномерную подачу воздуха в кишку с манометрическим контролем, необходимую для дезинвагинации

Практические рекомендации

1 Для диагностики инвагинации кишечника целесообразно применение ультрасонографии как метода, позволяющего приблизить эффективность комплексной диагностики к 100% Наиболее существенную диагностическую информацию метод ультрасонографии позволяет получить при выявлении инвагинации, расположенной в тонком кишечнике и у больных старшей возрастной группы

2 Результаты эхографического исследования позволяют определить прямые и косвенные акустические признаки осложненных форм кишечной инвагинации

3 Устройство и способ для дезинвагинации предложенные нами позволяют избежать осложнений, связанных с введением в толстую кишку воздуха

4 Контроль дезинвагинации следует проводить с помощью ультрасонографии, как метода, позволяющего снизить лучевую нагрузку на пациентов и обладающего высокими показателями диагностической значимости

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ершова Н Г Ультразвуковое исследование в диагностике и контроле эффективности консервативного лечения инвагинации кишок у детей / Н Г Ершова // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста тезисы докладов VIII (41-й) Российской студенческой научной конференции по детской хирургии Под общей редакцией д м н Барской МА - Самара СамГМУ, 2001 - С 11-12

2 Котляров А Н Опыт лечения инвагинации кишечника у детей / А Н Котляров, Н Г Ершова // «Детская гастроэнтерология настоящее и будущее» VII Конгресс педиатров России, материалы конгресса, Москва 12-14 февраля 2002г - С 100-101

3 Котляров А Н К вопросу о причинах инвагинации кишечника у детей /АН Котляров, Н Г Ершова // Сб научи тр Актуальные проблемы детской хирургии - Саратов, 2002 - С 98-99

4 Котляров А Н Диагностический потенциал эхографии брюшной полости в вонтроле эффективности консервативного лечения инвагинации кишечника у детей /АН Котляров, А В Важенин, И А Абушкин, Н Г Ершова // I Всероссийский конгресс «Современные технологи в педиатрии и детской хирургии» Материалы конгресса - Москва, 2002 -С 345-346

5 Котляров А Н Выбор метода лечения инвагинации кишечника у детей в поздние сроки поступления /АН Котляров, М 3 Имамов, Н М

Ростовцев, Н Г Ершова, Н В Носков // Достижения и перспективы детской хирургии Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения член-корр РАМН заел деят науки РФ, д м н , проф Г А Баирова 6-7 мая 2002г - СПб , ГПМА, 2002 - С 31-32

6 Ершова Н Г Роль эхографии в дифференциации различных клинических форм инвагинации кишечника и в контроле эффективности консервативного лечения / Н Г Ершова, А К Демидов, Е С Карпов, И Г Хатунцев // Материалы 1-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА - Челябинск изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2003 - С 38-39

7 Ершова Н Г Новые технологии диагностики инвагинации кишечника у детей / Н Г Ершова, А Н Котляров, И А Абушкин // Актуальные вопросы медицины проблемы и решения Материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летнему юбилею Челябинской областной клинической больницы - Под ред проф Шамурова Ю С , проф Калева О Ф - Челябинск Изд -во «Рекпол», 2003 - С 44^5

8 Ершова Н Г Редкие формы инвагинации кишечника /НЕ Ершова, А Н Котляров // Проблемы развития теоретической и практической медицины сборник научных трудов - Воронеж, «Истоки», 2003 -С 52-53

9 Ершова Н Г Ультразвуковая диагностика инвагинации кишечника / Н Г Ершова, А М Матвейчук, О В Тарасов // Материалы III межвузовской конференции молодых ученых и студентов 22-25 апреля 2003 года - Ижевск, 2003 - С 138-139

10 Ершова Н Г Диагностический потенциал эхографии при инвагинации кишечника у детей /НЕ Ершова, А Н Котляров // Вестник Южно-Уральского Государственного Университета - 2005 - №4 Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура» Выпуск 5, том 1 - С 334-337

11 Ершова Н Г Совершенствование диагностики и лечебной тактики при рецидивирующей инвагинации кишечника с использованием сонографии / Н Г Ершова, А Н Котляров, А В Важенин / Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -М Издательство «Оверлей», 2006 - С 361

Принятые сокращения

ГОУ ВПО «ЧелГМА» - Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Челябинская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ДИ - доверительный интервал

РЖ — инвагинация кишечника

МУЗ ГКБ №1 - муниципальное учреждение здравоохранения

городская клиническая больница №1

ППО - поражение полого органа

ЧОКБ - челябинская областная клиническая больница

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

Ершова Наталья Геннадьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОЙ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ

14 00 35 - Детская хирургия 14 00 19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа- 2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906 Отпечатано в ООО "ИМСИ" Подписано к печати 20 04 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз

Актуальность проблемы.

Острая инвагинация кишечника (ИК) является наиболее частой причиной (в 70 - 80% случаев) острой кишечной непроходимости у детей, а число заболевших в последние десятилетия все увеличивается (Степанов Э.А. с соавт., 2003; Barzilai М., 1994; Spiro D.M. et al., 2005; Huppertz H.I. et al., 2006). Заболевание возникает чаще всего в возрасте до года (Баиров Г.А., 1997;, Carneiro P.M., Kisusi D.M., 2004; Festen С., 1999). Однако, в последнее время отмечается заметное увеличение частоты ИК у детей старше года, которая, по данным некоторых авторов, достигает 30 - 40% (Григович И.Н. с соавт., 1998; Беляев М.К., 2003; Adejuyigbe О. et al., 1991; Но W.L. et al., 2005).

Летальность по данным литературы составляет от 6 до 14,5% (Бабашев Б.С. с соавт., 1985; Подкаменев В.В. 1989; Библюк И.И. с соавт., 1991; Мс. Dermott V.G. et al., 1994). В настоящее время летальность при инвагинации колеблется в пределах от 0,5 до 1% процента. Тяжесть заболевания обусловлена быстрым развитием осложнений со стороны брюшной полости, тяжелыми патофизиологическими нарушениями и низкими резервными возможностями организма маленького пациента (Соловьев А.Е. с соавт., 1992; Daneman A., Navarro О., 2003), а также длительностью и степенью нарушения кровоснабжения внедренной части кишки (Салманов С.Г. с соавт., 1972; Chan K.L. et al., 2002). В настоящее время процент диагностических ошибок весьма высок и не имеет тенденции к снижению. Данные литературы показывают, что поздняя обращаемость родителей к врачу составляет только 10-15%, процент ошибочных диагнозов достигает 86 (Беляев М.К., 2006; Somme S. et al., 2006). Одной из главных причин диагностических трудностей при инвагинации кишечника является нечеткость и, непостоянство ее клинических симптомов у детей различного возраста (Нейков Г.Н. с соавт., 1999; Беляев М.К., 2003). Для уточнения диагноза в подавляющем большинстве случаев требуются дополнительные методы исследования. Одним из дополнительных методов диагностики наличия инвагинации является пневмоир-ригоскопия (Henrikson S. et al., 2003). Однако, данное исследование не позволяет обнаружить инвагинацию при локализации ее в тонком кишечнике в связи с тем, что воздух при ирригоскопии заполняет только терминальный отдел подвздошной кишки. Причиной этому служит естественный клапан между тонким и толстым отделом кишечника — баугиниевая заслонка. В результате этого выпадает опорный рентгенологический симптом «двузубца» (Нейков Г.Н. с соавт., 1999). Кроме того, исследование сопряжено с радиационной нагрузкой на пациентов. Информативность и чувствительность рентгенологических методов диагностики патологических изменений при локализации в тонкой кишке также невысоки (Holcomb G.W. et al., 1991; Argyropoulou M., Bugmann P., 1995).

Значительная часть пищеварительного тракта, а именно тощая и подвздошная кишка, остаются «темным пятном» и для инструментальной диагностики (Портной JI.M., 2001). Несмотря на совершенствование методов эндоскопической визуализации и новые технические решения в конструкции эндоскопов, в настоящее время доступны прямому осмотру лишь начальная часть двенадцатиперстной и терминальный отдел подвздошной кишки. Возможные осложнения при лапароскопическом и эндоскопическом исследовании ограничивают показания к применению последних (Дронов А.Ф. с соавт., 2003; Хабарова О.Н., 2005).

В последние годы появились сообщения об эффективности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике кишечной инвагинации (Дворяковский И.В., 1994; Беляева О.А. с соавт., 2005; Пяттоев Ю.Г. с соавт., 2005; Tiao М.М. et al., 2001; Ко S.F. et al., 2002; Henricson S. et al., 2003; Huang B.Y., 2003; Lee H.S. et al. 2006;). В монографиях, посвященных актуальным вопросам детской хирургии, вопросы ультразвуковой диагностики ИК не нашли еще достаточного отражения (Баиров Г. А., 1997). Атласы по ультразвуковой диагностике не рассматривают эхосемиотику ИК (Шабалин А.В. с соавт., 2001; Детская ультразвуковая диагностика, 2001; Улезко Е.А., 2001), или описывают диагностику инвагинации в разделах, посвященных приобретенной кишечной непроходимости (Руководство по ультразвуковой диагностике, 2000; Практическое руководство по., 2003).

Зарубежные авторы более успешно работают в этом направлении (Stanley

A. et al., 1997; Mirilas P. et al., 2001; Lee H.S. et al., 2006), однако большинство работ не содержат подробного анализа эхографической семиотики заболевания (Zahalka М. et al., 1991; Bhisitkul D.M. et al., 1992).

Некоторые работы представляют оптимистические результаты о возможности правильной диагностики ИК при помощи сонографии, выявлении причины ИК, определении ее локализации (Беляева О.А. с соавт., 2005).

Консервативный метод лечения инвагинации кишечника проще и атравма-тичнее хирургического метода, но методика его выполнения и контроль эффективности далеки от совершенства. Одной из серьезных проблем при применении консервативного лечения является отсутствие или недостаточная достоверность методов объективного контроля процесса расправления инвагината (Ага-ев Г.Х., 2000). Это приводит к ошибкам при оценке результата консервативного лечения: задержке оперативного вмешательства, ухудшению общего состояния больного и прогноза или же к напрасной лапаротомии при расправившемся ин-вагинате, что сводит на нет преимущества консервативного лечения (Портной

B.М., 1965; Фельдман Х.И., 1977; Казимиров Л.И., 1987; Рокицкий М.Р., 1993; Ravitch М.М., 1958; Swenson О. et al., 1962; Connolly В. et al., 1995). Наиболее распространенными методами контроля расправления ИК в практической работе являются рентгенологический и пальпаторный.

Причиной ошибок рентгенологического контроля за дезинвагинацией может служить отек и деформация баугиниевой заслонки при позднем поступлении больных или конгломерат лимфатических узлов в илеоцекальном углу, что препятствует полному расправлению инвагинации при пневмокомпрессии, но это не мешает прохождению воздуха из толстой кишки в тонкую. В связи с этим, нельзя обеспечить достаточной компрессии в толстой кишке для расправления инвагината, а прохождение воздуха в тонкую кишку создает впечатление о его расправлении (Казимиров Л.И. с соавт., 1987; Ein S.H., 1994).

Нечеткое образование, визуализирующееся при рентгенологическом контроле, плохое заполнение воздухом тонкой кишки можно расценить, как нерас-правившийся инвагинат или как отечную, измененную кишку, что также служит причиной ошибок (Peh W.C. et al., 1996).

Указанные выше наблюдения свидетельствуют о том, что рентгеновский контроль за расправлением инвагината недостаточно информативен.

При расправлении инвагинации через брюшную стенку под наркозом при большой давности заболевания, даже при успешном расправлении инвагината, часто пальпируется отечная кишка, ранее вовлеченная в инвагинат, что порождает неуверенность в расправлении инвагината и требует дополнительного контроля за его расправлением. Кроме того, безуспешная попытка расправить инвагинат через брюшную стенку увеличивает отек в области инвагината, что в значительной мере затрудняет использование других методов дезинвагинации (Казимиров Л. И., 1987).

В связи с этим, понятен неослабевающий интерес к проблеме современной диагностики и лечения острой ИК, а также к выбору оптимального и индивидуального для каждого больного способа лечения - консервативного или оперативного, а также методов объективного контроля за дезинвагинацией.

Цель исследования.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения детей с инвагинацией кишечника путем оптимизации диагностики и лечебной тактики.

Задачи исследования.

1. Изучить течение различных клинически форм инвагинации кишечника у детей по возрастным группам.

2. Систематизировать эхосемиотику инвагинации кишечника у детей для выбора рациональной тактики лечения, определить показатели диагностической эффективности УЗИ в выявлении данной патологии.

3. Разработать методику проведения эхографического контроля эффективности консервативного лечения инвагинации кишечника у детей.

4. Разработать способ дезинвагинации кишечника у детей с учетом возможных осложнений консервативного лечения.

Научная новизна.

1. Впервые изучено течение различных клинических форм инвагинации кишечника у детей по возрастным группам.

2. Впервые систематизирована эхосемиотика инвагинации кишечника у детей для выбора рациональной тактики лечения, определены показатели диагностической эффективности УЗИ в выявлении данной патологии.

3. Впервые разработана методика проведения эхографического контроля эффективности консервативного лечения инвагинации кишечника у детей.

4. Впервые разработан способ дезинвагинации кишечника у детей с учетом возможных осложнений консервативного лечения, применено устройство собственной модификации для дезинвагинации с манометрическим контролем с постепенной и равномерной подачей воздуха в толстую кишку.

Практическая ценность.

1. Изучение различных клинических форм инвагинации кишечника у детей по возрастным группам позволяет повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения.

2. Систематизация эхографических критериев инвагинации кишечника у детей позволяет достичь ранней диагностики при неясной клинической и рентгенологической картине заболевания, расширить показания к консервативному лечению, объективно контролировать процесс дезинвагинации, добиться излечения инвагинации, не прибегая к лапаротомии, в ряде случаев выявить сопутствующую патологию, которая могла способствовать возникновению инвагинации (выраженный илеоцекальный мезаденит).

3. Использование метода ультрасонографии в контроле эффективности консервативного лечения ИК позволило снизить количество рентгенологических исследований и, тем самым, уменьшить общую лучевую нагрузку на пациента, повысить процент консервативно излеченных больных.

4. Разработанное устройство и способ консервативного лечения ИК позволяет постепенно и равномерно подавать воздух в кишку, что является безболезненной и не требующей общей анестезии процедурой.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В последнее время увеличилось количество больных с ИК в возрасте старше года, клиническая картина заболевания у них отличается от таковой у детей до года.

2. Ультрасонография является перспективным и безопасным методом диагностики ИК, позволяющим приблизить эффективность комплексной диагностики к 100%.

3. Наибольшей диагностической информативностью обладают эхографиче-ские симптомы «двузубца», «мишени», «псевдопочки».

4. Ультразвуковой метод обладает высокой точностью, что позволяет применять его для контроля консервативного лечения.

5. Использование для консервативного лечения разработанного устройства и способа дезинвагинации обеспечивает постепенную и равномерную подачу воздуха в кишку с регулируемой скоростью.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в детском хирургическом отделении областной клинической больницы Челябинска (ЧОКБ), детском хирургическом отделении муниципального учреждения здравоохранения городская клиническая больница (МУЗ ГКБ) № 1 г. Челябинска.

По материалам диссертации издано методическое пособие для интернов, ординаторов, врачей ультразвуковой диагностики, детских хирургов.

Материалы диссертации включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия росздрава» (ГОУ ВПО «ЧелГМА»).

Апробация работы и публикации.

Результаты исследования отражены в 11 публикациях, из них 1 в журнале, входящем в перечень ВАК. Основные положения диссертации рассмотрены на 41-й Российской студенческой научной конференции по детской хирургии в г. Самаре 2001г., на 1-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых 20 мая 2003 года в г. Челябинске, на совместном заседании кафедр детской хирургии, лучевой диагностики и радиологии ГОУ ВПО «ЧелГМА».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов' исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 199 источников, из них 100 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Изучение различных клинических форм инвагинации кишечника у детей по возрастным группам позволило повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения. Увеличилось количество консервативно излеченных больных с 67,61% до 74,38%, сократились средние сроки пребывания больного в стационаре с 4,1 до 3,6 дней.

2. Важными ультразвуковыми признаками ИК являются симптомы псевдопочки», «мишени», «двузубца». Чувствительность ультрасонографичеt ской диагностики 74,4%, специфичность 97%, точность 79,2%. Результаты УЗИ позволяют объективизировать наличие инвагината, выявить прямые и косвенные признаки осложненных форм, что является основой тактики лечения.

3. Разработана методика ультразвукового динамического контроля эффективности консервативного лечения инвагинации кишечника у детей, что позволяет в короткие сроки определить дальнейшую тактику лечения.

4. Устройство и способ для дезинвагинации, разработанные нами с учетом возможных осложнений консервативного лечения, позволяют осуществлять постепенную и равномерную подачу воздуха в кишку с манометрическим контроt лем, необходимую для дезинвагинации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики инвагинации кишечника целесообразно применение ультрасонографии как метода, позволяющего приблизить эффективность комплексной диагностики к 100%. Наиболее существенную диагностическую информацию метод ультрасонографии позволяет получить при выявлении инвагината, расположенного в тонком кишечнике и у больных старшей возрастной группы.

2. Результаты эхографического исследования позволяют определить прямые и косвенные акустические признаки осложненных форм кишечной инвагинации: скопление жидкости между слоями инвагината и в нижних отделах брюшной полости, слабовыраженная или отсутствие концентричности по периферии инвагината, визуализация в его структуре полипа, дивертикула.

3. Предложенные нами устройство и способ для дезинвагинации позволяют избежать осложнений, связанных с введением в толстую кишку воздуха.

4. Контроль дезинвагинации следует проводить с помощью ультрасонографии, как метода, позволяющего снизить лучевую нагрузку на пациентов и обладающего высокими показателями диагностической значимости.