Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению

На правах рукописи

БЕЛЯЕВ МИХАИЛ КОНСТАНТИНОВИЧ

ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ: РАСШИРЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОУ ДПО Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ

Научный консультант:

академик РАМН, профессор

Э.А.Степанов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Л.М.Рошаль

И.В.Бурков

Н.С.Стрелков

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «_»____2004 г. в___

часов на заседании диссертационного совета Д.208.072.02 в «ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова д.1

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н.П.Котлукова

■ИШ

Актуальность проблемы. Инвагинация кишечника является наиболее частой формой приобретенной кишечной непроходимости в детском возрасте, составляя 70-80% от всех ее видов [Н.Б.Ситковский и соавт., 1981; В.М.Державин и соавт., 1983]. Но актуальность проблемы инвагинации заключается не столько в частоте заболевания, сколько в несовершенстве методов своевременной ее диагностики и общепринятых методов лечения.

До сих пор продолжают оставаться актуальными вопросы выбора тактики лечения кишечного внедрения. На протяжении многих лет существуют два способа лечения инвагинации кишечника - консервативный и оперативный. Однако полного единодушия в выборе рационального подхода к каждому из них в детском возрасте еще не достигнуто.

Бескровный (консервативный) метод лечения инвагинации кишечника признан в настоящее время большинством детских хирургов [Л.И. Казимиров и соавт., 1987; Ю.В.Филиппов и соавт., 2001; А.Н.Котляров и соавт., 2002; P.Montes et al., 2000 и др.]. Однако у детей старше одного года ряд хирургов пропагандирует только оперативный метод лечения, аргументируя это увеличением органических причин внедрения с возрастом ребенка [В.В.Подкаменев и соавт., 1986, А.Г.Сафронов, 1987; Г.И. Чепур-ной и соавт., 1996; Г.А.Баиров, 1997; Е.Г.Кураев, 1998 и др.]. Прояснение вопроса выбора тактики лечения инвагинации кишечника у детей старше года особенно актуально в последние десятилетия в связи с тенденцией роста удельного веса ее в этой возрастной группе, достигая по данным разных авторов до 30-45,2% среди всех случаев кишечного внедрения в детском возрасте [В.Е.Щитинин и соавт., 1989; М.К.Беляев, 1994; И.Н. Григович и соавт., 1998; В.А.Катько и соавт., 2002; O.Adejuyigbe et al., 1991 и др.].

Наиболее сложным остается вопрос о показаниях к применению консервативного метода лечения. Для большинства хирургов главным критерием является время, прошедшее от начала заболевания [Ю.Ф. Исаков и соавт., 1988; С.В.Жуков и соавт., 1996; С.М.Конома и соавт., 2001; M.Stein et al., 1992; SA.Stanley et al., 1997 и др.].

По мнению Г.А Староверовой (1982), при выборе лечебной тактики имеет значение не столько время, прошедшее от начала заболевания, сколько время появления кровянистых выделений из прямой кишки и продолжительность этого симптома.

Измерение давления в анальном канале у больных с инвагнацией позволило М.Д.Левину с соавт. (1984) применять бескровный метод независимо от давности заболевания при различных формах внедрения.

Некоторые хирурги рекомендуют дифференцированный подход к срокам применения бескровного лечения в зависимости от формы инвагинации [Н.П.Ишина и соавт., 1974; А.Д.Христич и соавт., 1981].

В связи с развитием медицинской науки и техники, а также с внедрением в клиническую практику инструментальных методов исследования, стало возможным с других позиций подойти к решению вопроса о выборе лечебной тактики при инвагинации кишок. Так, ряд хирургов показания к консервативному лечению ставят на основании осмотра слизистой кишечника в области инвагината с помощью колоноскопа [В.Е. Щитинин и соавт., 1989, 2000; Р.Амирбекова и соавт., 2002; Т. Hasegawa et al. 1998 и др.].

Другие с помошью известного очень давно метода лапароскопии, не только определяют инвагинат, но и под визуальным контролем с помощью манипуляторов выполняют его расправление. Метод позволяет оценить состояние кровообращения в ущемленной кишке и выявить сопутствующую патологию, которая могла способствовать возникновению инвагинации [Л.М.Рошаль и соавт., 1985; А.Ф.Дронов и соавт., 1994; П.С.Юрков и соавт., 2000; F.Schier et al., 1997; S.A.Hay et al, 1999 и др.].

В настоящее время имеется явный прогресс в создании оптических инструментов и видеосистем, что позволило А.Ф.Дронову и соавт. (2000) выполнить дезинвагинацию под видеолапароскопическим контролем с помощью атравматичных инструментов и добиться полного расправления инвагината в 93,1% случаев.

Нерешенным остается вопрос о том, под каким обезболиванием проводить консервативное лечение. Одни авторы предлагают расправлять инвагинат под премедикацией [В.Н.Фетисов, 1982; М Suzuki et al, 1999],

другие - под масочным наркозом [Г.Н.Нейков, 1992; Г.А.Староверова и соавт., 2000; P.Montes et al., 2000 и др.]. Однако эти методики не лишены недостатков.

До настоящего времени нет единого мнения о предельном уровне давления на стенку толстой кишки при пневмокомпрессии, достаточном для расправления инвагината, не создавая при этом угрозы разрыва стенки кишки. Описанные в литературе единичные случаи разрыва кишечника при пневмокомпрессии, заставляют хирургов производить гидростатическую дезинвагинацию при внутрикишечном давлении, не превышающем 60-120 см вод. ст [Х.И.Фельдман, 1977; P.Schmit et al,. 1999], а применяющим аэродинамический метод расправления ограничивать давление воздуха на инвагина! до 60-130 мм рт. ст. [В.С.Олейник и соавт., 1989: Г.И.Чепурной и соавт, 1996; A.J.Kuta et al., 1990]. О использовании повышенного внутрикишечного давления при дезинвагинации до 150 см вод. ст. [М.А.Филиппкин и соавт., 1989] или до 150-160 мм рт. ст. [А.Ф.Дронов и соавт., 2000] имеются лишь единичные сообщения.

И все же, из-за опасности разрыва нежизнеспособной кишки, несовершенства применяющихся методик консервативной дезинвагинации, многие хирурги избегают даже доказанных, с точки зрения безопасности, уровней внутрикишечного давления, тем самым, процент эффективных дезинвагинаций остается низким, составляя по данным разных авторов 9,1-58% [М.Н Нуритдинов, 1982; Т.В.Бабенко, 1987; J.Hutchison et al., 1980; J.Pollet, 1980; L.P.Madsen et al., 1991; N.D.Duncan et al., 1998].

Неослабевающий интерес к данной проблеме объясняется все еще высокой летальностью, которая при поступлении больных в первые 12 часов от начала заболевания равна 1-2%, а при задержке до 48 часов и больше 10-30% [В.В.Подкаменев и соавт., 1986; М.Р.Рокицкий, 1986; И.Н.Григович, 1996; O.Adejuyigbe et al., 1991; N.T.Van-Heek et al., 1999].

До 15,4% детей подвергаются повторным оперативным вмешательствам по поводу спаечной кишечной непроходимости, развивающейся после оперативного лечения инвагинации [В.Ф Горяинов и соавт., 1978]. Одним из резервов снижения летальных исходов является четкое обоснование выбора способа лечения - консервативного или оперативного.

Важное значение, особенно в современных рыночных условиях, имеет и общая стоимость всех расходов при хирургическом способе лечения и сроков госпитализации. Это обходится почти в пять раз дороже, чем при консервативном лечении [Н.В.Ке11о§ ег а1., 1961].

Основным путем улучшения результатов лечения инвагинации кишок является повышение числа консервативных расправлений на основе расширения показаний и оптимального выбора лечебной тактики в каждом конкретном случае, а так же разработки наиболее эффективной методики бескровной дезинвагинации.

Цель исследования:

Научно обосновать расширение показаний к консервативному лечению инвагинации и оптимизацию лечебной тактики у детей.

Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Обосновать возможности расширения показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей.

2. Определить пределы безопасного внутрикишечного давления при консервативном лечении инвагинации кишечника у детей.

3. Разработать оптимальную методику консервативного расправления инвагината у детей.

4. Разработать лечебный алгоритм при инвагинации кишечника у детей.

5 Определить клинические противопоказания к попытке консервативной дезинвагинации у детей.

6 Провести анализ экономической эффективности консервативного и других способов лечения инвагинации у детей.

Научная новизна.

Впервые разработана экспериментальная модель консервативной дезинвагинации, позволяющая определить давление «растяжения» на стенку толстой кишки во время пневмокомпрессии. Показаны принципы взаимодействия давлений, возникающих при консервативной дезинвагинации.

Впервые в эксперименте определены уровни давления «растяжения» на стенку толстой кишки при пневмокомпрессии у детей разных возрастных групп.

Впервые выявлена зависимость уровня давления «растяжения» от возраста ребенка при пневмокомпрессии.

Впервые доказано, что внутрикишечное давление при консервативной дезинвагинации воздухом не нуждается в специальном контроле.

Расширены показания к применению бескровного метода лечения инвагинации у детей. Установлено, что перитонит является единственным противопоказанием к попытке консервативного лечения.

Впервые разработана методика консервативного лечения инвагинации у детей с применением интубационного наркоза.

Усовершенсгвована технология консервативной дезинвагинации под масочным и интубационным наркозом на основе многократных попыток консервативного расправления.

Разработана система лечебных алгоритмов при инвагинации кишечника у детей.

Впервые определены роль и место интубационного наркоза в системе лечебных алгоритмов при консервативном лечении инвагинации

Определены размеры экономической эффективности предложенной тактики консервативного лечения инвагинации у детей по сравнению с эндоскопическим и оперативным методами лечения.

Практическая значимость.

Расширение показаний к консервативному лечению инвагинации у детей позволило снять любые временные ограничения, связанные с продолжительностью заболевания (противопоказание - только перитонит), что привело к увеличению числа детей, излеченных консервативным способом.

Доказанная безопасность консервативного лечения инвагинации у детей позволила применить в клинической практике повышенные уровни (150-200 мм рт. ст.) внутрикишечного давления при дезинвагинации и отказаться в необходимости осуществления контроля за ним, тем самым

упростить методику и увеличить на 21% больных, излеченных консервативным методом.

Бескровное расправление имвагината с применением интубационно-го наркоза позволило увеличить на 11% успешных консервативных дезинвагинаций.

Применение многократных попыток (до 8) дезинвагинации под масочным наркозом и (до 5) под эндотрахеальным обезболиванием, позволяет увеличить на 19,5% эффективность бескровного расправления.

Разработка последовательности (алгоритмов) лечебных мероприятий и введение в технологическую цепь интубационною наркоза позволили в 99% наблюдений расправить инвагинат консервативным методом.

Определение финансовых затрат показало экономическую эффективное^ консервативного лечения инвагинации, превышающую лапароскопическую дезинвагинацию в 5 раз и оперативное вмешательство в 10 раз.

Достижение клинического выздоровления за 26-летний период у 92,2% детей с инвагинацией кишечника при консервативном лечении, простота исполнения и доступность методик показывает практическую значимость выполненной работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сроки заболевания и основных его клинических проявлений не являются противопоказанием к попытке консервативного лечения инвагинации кишечника у детей.

2. Реально достижимые уровни давления в толстой кишке при консервативной дезинвагинации не грозят разрывом ее стенки и не нуждаются в специальном контроле.

3. Единственным противопоказанием к применению консервативного лечения инвагинации кишечника у детей являются клинические признаки перитонита.

4 Консервативное лечение инвагинации кишечника у детей имеет значительные преимущества перед эндоскопическим и оперативным способами лечения.

Внедрение в практику.

Разработанные методики консервативного лечения инвагинации Кишечника у детей внедрены в практику детских хирургических отделений: МЛПУ «4 детская клиническая больница» и «Зонального перинатального центра» г.Новокузнецка, детских хирургических отделений городов Кузбасса: (г.г.Киселевск, Прокопьевск, Междуреченск, Осинники, Мыски, Таштагол).

Результаты, полученные при исследовании, излагаются в преподавательском процессе на кафедре детской хирургии Новокузнецкого ГИУВа.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на итоговой научно-практической конференции «Медицинская наука - практике», г.Новокузнецк, 1992 г.; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею городской клинической больницы №1 г.Новокузнецка 25-26 ноября 1999 г.; Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения», г.Ленинск-Кузнецкий, 2001г.; Всероссийской конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины», г.Ленинск-Кузнецкий, 2002 г.; Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» г.Ленинск-Кузнецкий, 2003 г.; на областных обществах детских хирургов: г.Кемерово, 2000, 2001 гг., г.Новокузиецк, 2002, 2003 гг.; на объединенной научной конференции кафедры детской хирургии и кафедры педиатрии Новокузнецкого ГИУВа совместно с сотрудниками хирургического и соматических отделений ДКБ №4, 2004; на областном обществе хирургов г.Новокузнецк, 2004.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 31 научная работа. В ходе работы защищены 2 патента на изобретение, получено две приоритетные справки на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Pa6oia содержит 12 таблиц и 21 рисунок. Библиографический указатель содержит 355 источника, из них 192 отечественных и 163 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальные исследования и их результаты

Основной опасностью консервативной дезинвагинации является возможность перфорации кишки. Ряд исследователей в эксперименте установили, что уровень внутрикишечного давления в момент перфорации колеблется в пределах 200-350 мм рт. ст. в зависимости от возраста и степени некроза [В.М.Портной, 1964]. Данные уровни давления являются недостоверными при бескровном лечении, так как исследования проводились на детских трупах при открытой брюшной полости и обычном атмосферном давлении. Авторами не учитывалось замкнутое пространство (брюшная полость) и давление «сопротивления» со стороны органов и тканей, ограничивающих кишечник. На практике мы встречаемся с иными условиями консервативной дезинвагинации, при которых кишечник находится в замкнутом пространстве (брюшной полости), что ограничивает его перерастяжение, а окружающие органы и ткани оказывают определенное давление «сопротивление» на стенку раздувающейся кишки (рис 1)

Согласно физическому закону давление «растяжения» на стенку толстой кишки при пневмокомпрессии, будет равняться разнице между внут-рикишечным давлением и «давлением сопротивления» со стороны органов и тканей брюшной полости. Для определения давления «растяжения» на кишечную стенку во время пневмокомпрессии нами проведены экспериментальные исследования, которые до настоящего времени не проводились.

Рис. 1. Принцип взаимодействия давлений, возникающих при консервативной дешнвагимации

Обозначения 1 - передняя брюшная стенка; 2 - просвет толстой кишки; 3 - печень;

Стрелками указано направление давлений, возникающих при консервативной дезинвагинации;

Экспериментальная работа проведена на 9 детских трупах различного возраста- новорожденные, 1 -7 лет, 8-15 лет Всего проведено 9 опытов -по 3 в каждой группе.

Каждый опыт состоял из следующих этапов:

1 этап - поперечная лапаротомия по Шпренгелю справа и перевязка тонкой кишки на уровне баугиниевой заслонки. Через отдельный прокол в правом подпеченочном пространстве в брюшную полость вводили баллон - катетер, заполненный воздухом (50 см3) и соединенный с манометром посредством полихлорвиниловой трубки. Его устанавливали перпендикулярно толстой кишке. Лапаротомную рану ушивали через все слои.

2 этап - в прямую кишку вводили трубку, соединенную с манометром и грушей Ричардсона через систему г рубок. Анальный сфинктер максимально сжимали руками на трубке.

3 этап при нагнетании воздуха в кишечник на манометре фиксировался уровень внутрикишечного давления. Петли толстой кишки, растягиваясь, сдавливали баллон-катетер, находящийся между кишечными пет-

лями и задней поверхностью передней брюшной стенки, при этом на манометре фиксировался уровень давления «сопротивления» со стороны органов и тканей брюшной полости.

4 этап - после окончания исследования проводили релапаротомию с целью установления целостности кишечника. Методика определения давления «растяжения» на кишечную стенку при пневмокомпрессии представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Методика определения давления «растяжения» на кишечную стенку при пневмокомпрессии

Обозначения 1 передняя брюшная стенка. 2 - просвет толстого кишечника; 3 - печень: 4 - позвоночный столб.

В результате проведенных исследований мы получили следующие данные (табл. 1).

Таблица 1

Показатели зависимости внутрикишечного давления, давления «сопротивления» и давления «растяжения» при пневмокомпрессии от возраста трупов (в мм рт. ст., М±т)

Возраст трупов Внутрикишечное Давление Давление

давление «сопротивление» «растяжение»

Новорожденные 200 мм рт ст. 80 ±2 120 ±2

1 -7 лет 200 мм рт. ст. 110 ±4 90 ±4

8-15 лет 200 мм рт. ст. 130 ±3 70 ±3

В ходе эксперимента мы выяснили, что создать внутрикишечное давление свыше 200 мм рт. ст., при максимальном сжатии анального отверстия руками, практически невозможно, так как анус является естественным вентилем, через который происходит сброс воздуха.

Наиболее наглядно зависимость давления «растяжения» и давления «сопротивления» от возраста детей при пневмокомпрессии представлено на диаграмме (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость давления «растяжения» и давления сопротивления от возраста детей при внутрикишечном давлении 200 мм рт. ст.

На диаграмме четко определяется зависимость, что при внутрикишечном давлении 200 мм рт. ст. с увеличением возраста ребенка (от новорожденного до 15 лет) увеличивается и давление «сопротивления» (от 80 до 130 мм рт. ст.), но при этом давление «растяжения» на стенку толстой кишки с возрастом уменьшается (от 120 до 70 мм рт. ст). Связь этих показателей подтверждается расчетом коэффициента корреляции Пирсона, который составил: - 0,98 (Р < 0,05).

При этом давление «растяжения» будет всегда меньше внутрикишеч-ного давления.

Таким образом, экспериментальные исследования показали, что даже у новорожденных давление «растяжения» на стенку толстой кишки во время пневмокомпрессии не превышает 120 мм ртст. Следовательно, на

практике достичь «критического» уровня давления, способного вызвать перфорацию кишки невозможно даже у новорожденных, а тем более у детей старшего возраста. Данное положение было подтверждено нами на клиническом материале.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на опыте диагностики и лечения 368 детей с инвагинацией кишечника, наблюдавшихся в клинике хирургии детского возраста Новокузнецкого ГИУВа в период с 1976 по 2001 гг До года отмечалось 185 (50,3%) больных и старше одного года 183 (49,7%). Мальчиков среди них было 248 (67,4%), девочек - 120 (32,6%) По возрастному составу пациенты распределились следующим образом (табл. 2):

Таблица 2

Распределение детей с инвагинацией кишок по возрасту

Возраст Количество больных %

До 3-х месяцев 5 1,3

От 3-х до 6 месяцев 65 17,7

От 6 до 9 месяцев 79 21,5

От 9 до 12 месяцев 36 9,9

От 1 до 2 лет 87 23,6

От 2 до 3 лет 46 12,5

От 3 до 5 лег 35 9,5

От 5 до 10 лет 13 3,5

Старше 10 лет 2 0,5

Всего 368 100

Изучение клинико-рентгенологических симптомов позволило нам выделить следующие формы кишечной инвагинации у детей (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от клинических форм кишечной инвагинации у детей

Форма инвагинации Число больных %

Тонко-тонкокишечная 9 2,4

Толсто-толстокишечная 7 2

Подвздошно-ободочная 299 81,2

Слепо-ободочная 53 14,4

Всего 368 100

Диагностика инвагинации кишечника включала в себя: сбор жалоб больного; изучение анамнеза заболевания и динамики развития клинических симптомов; использование дополнительных методов исследования (УЗИ, лапароскопия, рентгенография). Оценка объективных и лабораторных исследований, позволяла определить лечебную тактику. После выполнения лечебных манипуляций, проводилось динамическое наблюдением за течением заболевания.

Для разработки этих вопросов была создана карта обследования изучаемой категории больных. Формирование базы данных, преобразование, математическую обработку проводили с помощью персонального компьютера на базе процессора Intel-Pentium 4, с применением пакетов Microsoft Office и программы STATISTIC А '99 Edition (США)1. Нормальность распределения проверяли при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Интервальные величины сравнивали с помощью t - критерия Стьюдента. Для оценки различий нескольких групп по разработанным параметрам и выявления приоритетных влияний применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Связь исследуемых данных проверяли с помощью корреляции Пирсона (для интервальных данных) и корреляции Спирмена (для категориальных данных). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости Р<0,05.

' STATISTICA for Windows (Computer program manual) / StatSoft Ink, 1999 - http' IIwww statsoft com

После установления диагноза инвагинации кишечника определяется тактика лечения. При наличии симптомов перитонита больной переводится в отделение реанимации для предоперационной подготовки и проведения в дальнейшем оперативного вмешательства. При отсутствии симптомов перитонита проводится консервативное расправление под контролем ЭОПа.

МЕТОДИКИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНВАГИНАЦИИ

Метод открытого расправления.

Воздух нагнетается в прямую кишку до давления 60-90 мм рт. ст., обнаружив инвагинат, давление удерживали на этих цифрах 1-2 минуты Снижение давления, прохождение воздуха в тонкую кишку, отсутствие опухолевидного образования в брюшной полости свидетельствовало о расправлении инвагината Если инвагинат не расправлялся, то переходили к применению открытого способа дез инвагинации, но с обтурацией прямой кишки.

Открытый метод дезинвагинации с обтурацией прямой кишки.

При данном способе применяли оливу или специальную резиновую манжетку, которая при введении за анальный сфинктр раздувалась Это приспособление позволяло поднять давление в кишке до уровня 100-140 мм рт. ст Если инвагинат не расправлялся, то переходили к закрытому методу.

Закрытый метод дезинвагинации.

Данный метод позволяет поднять и удержать внутрикишечное давление от 150 до 200 мм рт. ст. за счет дополнительного сжатия руками ягодиц Наш клинический опыт показывает, что закрытый метод не может превысить давление в кишке более 200 мм рт. ст. Если инвагинат не расправился, то приступали к повторным попыткам расправления (до 8). В некоторых случаях, даже при использовании этого способа, дезинвагина-ция не наступала из-за выраженного отека кишечной стенки. В этих случаях мы переходили на усовершенствованную методику расправления иод эндотрахеальным наркозом.

Расправление инвагината под эндотрахеальным наркозом.

В рентгенологическом кабинете больному осуществляют интубацию трахеи и переводят на эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием ручным способом после введения миорелаксанта короткого действия (ди-тилин) внутривенно в возрастной дозировке. Наркоз осуществляют по прежнему кислородно-закисно-фторотановой смесью Новизна предлагаемого способа заключается в следующем: больного дополнительно переводят на эндотрахеальный наркоз; внутривенно вводят миорелаксант короткого действия в возрастной дозировке; вводят в прямую кишку воздух в объеме на 10-20% больше, чем при масочном наркозе. Совокупность существенных признаков позволяет: снизить противодействующее давление со стороны брюшной полости, расслабить диафрагму и мышцы передней брюшной стенки, увеличить объем брюшной полости, за счет чего создается дополнительное пространство для перемещения органов внутри брюшной полости и увеличивается возможный объем перемещения. Это приводит к увеличению объема вводимого в прямую кишку воздуха на 1020% по отношению к объему воздуха, необходимого для расправления инвагината в условиях масочного наркоза, а так же позволяет добиться расширения диаметра ущемляющего кольца и «зазора» между внешним и внутренним цилиндрами инвагината. Тем самым создаются условия для еще более эффективной дезинвагинации Процент увеличения объема вводимого воздуха зависит от возраста больного, толщины передней брюшной стенки и веса пациента.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ РАБОТЫ

Клиническая картина инвагинации кишок у детей подвергается определенным изменениям в зависимости от сроков, прошедших от начала заболевания. Наиболее удачной, с нашей точки зрения, является классификация инвагинации кишечника по стадиям, предложенная И.Н.Осиповым (1967) в модификации В.В.Подкаменева (1982). Данная классификация является наиболее оптимальной, так как четко и последовательно отража-

ет все происходящие процессы, позволяя врачу, более направлено выявлять и оценивать те или иные симптомы заболевания. Распределение детей в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных с инвагинацией кишечника по стадиям заболевания

Стадия заболевания Число больных %

1 стадия (до 12 часов) 214 58.2

2 стадия (от 12 до 24 часов) 71 19.3

3 стадия (от 24 до 48 часов) 48 13

4 стадия (свыше 48 часов) 35 9.5

Всего 368 100

На рисунке 4 представлена частота основных симптомов инвагинации в первой стадии.

1 2 3 4 5 6 7

Рис. 4. Частота проявления симптомов инвагинации в первой стадии:

I — боль; 2 - двигательное возбуждение; 3 - рвота; 4 — задержка стула и газов; 5 - вздутие живота; б - напряжение мышц передней брюшной стенки; 7 - симптом кровотечения.

Для первой стадии ведущим является приступообразный болевой симптом. Рвота носила рефлекторный характер. Нехарактерными для первой стадии: задержка стула и газов, вздутие живота, симптом кровотечения из прямой кишки Клинических признаков перитонита на этих сроках не отмечалось. Инвагинат удалось пропальпировать в 96,7% наблюдений, который у 97 (45,3%) больных располагался в правой подвздошной области, у 87 (40,7%) в правом подпеченочном пространстве и у 10,7% пациентов он локализовался над пупком и в левой половине живота. Состояние больных при поступлении было расценено как удовлетворительное у 124 (58%) пациентов, средней степени тяжести у 86 (40%) и только лишь у 4 (2%) как тяжелое.

На рисунке 5 представлена частота симптомов инвагинации во второй стадии.

100% 81,7%

35,2%

Рис. 5. Частота проявления симптомов инвагинации во второй стадии (обозначения те же, что и на рисунке 4).

Во второй стадии сохраняется болевой приступообразный симптом, рвота учащается, но носит рефлекторный характер. Задержка стула и газов, вздутие живота также не характерны и для второй стадии. Несколько увеличивается число детей с симптомом кишечного кровотечения, что связано с появляющимся отеком в области инвагината. Напряжение мышц

передней брюшной стенки на этих сроках заболевания определялось лишь у одного больного (1,4%) с четкими перитонеальными симптомами. Инвагинат во второй стадии заболевания удалось пропальпировать в 97,2% наблюдений. У 33,4% больных он локализовался в правой подвздошной области, у 42% - в правом подпеченочном пространстве и у 17 пациентов (24,6%) он определялся над пупком и в левой половине живота. Общее состояние при поступлении было расценено как удовлетворительное у 35 больных (49,3%), средней степени тяжести - у 28 (39,4%) и у 8 (11,3%) - тяжелой степени.

На рисунке 6 представлена частота симптомов инвагинации в третьей стадии.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

л;

186,6% 75%

ы

тщ^'й

73%

37,5%

37,5%

1'Ш

Рис. 6. Частота проявления симптомов инвагинации в третьей стадии (обозначения те же, что и на рисунке 4).

В третьей стадии сохраняется приступообразный болевой симптом. Нарастают симптомы кишечной непроходимости, которые не характерны для первых двух стадий заболевания: задержка стула и газов, вздутие живота Однако напряжение мышц передней брюшной стенки не выявлялось ни у одного пациента Кишечное кровотечение наблюдалось у 37,5% детей. На этих сроках заболевания нам удалось пропальпировать

инвагинат в 91,7% наблюдений, который локализовался у 27,3% больных в правой подвздошной области, у 50% - в правом подпеченочном пространстве и у 10 детей он локализовался в левой половине живота и над пупком Общее состояние больных при поступлении расценено дежурным хирургом как удовлетворительное у 20 (41,7%), у 16 (33,3%) как средней степени тяжести и у 12 детей (25%) как тяжелой степени.

На рисунке 7 представлена частота симптомов инвагинации в четвертой стадии.

Рис. 7. Частота проявления симптомов инвагинации в четвертой стадии (обозначения те же, что и на рисунке 4).

Для четвертой стадии ведущим остается болевой приступообразный симптом 78%. Характерным является нарастание симптомов кишечной непроходимости' задержка стула и газов имела место в 57,1% случаев, вздутие живота в 51,4%, рвота наблюдалась у 71,4% больных, из которых у 60% она была многократной Напряжение мышц передней брюшной стенки с четкими перитонеальными симптомами выявлено у 22,8% детей Выделение крови из прямой кишки на этих сроках отмечено у 45,7% пациентов Общее состояние больных в четвертой стадии инвагинации

кишечника было расценено как удовлетворительное у 9 детей (25,7%), у 10 (28,6%) как средней степени тяжести и у 16 (45.7%) как тяжелой степени.

Таким образом, из 368 детей при первичном осмотре диагноз инвагинации нам удалось установить у 351, что составило 95,4%. У 17 больных (4,6%) были допущены диагностические ошибки, из которых у 9 пациентов был выставлен диагноз острый аппендицит, а у 8 - кишечная непроходимость Необходимо отметить, что данные ошибки относятся к периоду 1976-1982 гг., то есть к периоду организации и усовершенствования диагностического процесса. В последующем данных ошибок у больных с инвагинацией кишок мы не отмечали, что можно объяснить четкой организацией и последовательностью работы хирургов, анестезиологов и рентгенологов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНВАГИНАЦИИ У ДЕТЕЙ

Результаты консервативного лечения.

В первой стадии заболевания консервативное лечение применялось у 207 детей (96,7%) из 214 поступивших. Инфузионная терапия назначалась 12 больным (5,8%), у 3 из них имелись сомнительные симптомы раздражения брюшины. Данная терапия проводилась в течение 1 -3 часов и была эффективна у всех пациентов, что выражалось в улучшении общего состояния и самочувствия детей и отсутствии перитонеальной симптоматики. В зависимости от формы внедрения при дезинвагинации мы использовали следующее внутрикишечное давление. 60-90 мм рт. ст. - у 12%, 90-150 мм рт. ст. - у 73,5%, 150-200 мм рт. ст - у 14,5% больных Консервативное лечение оказалось успешным у 193 пациентов, что составило 93,2%, из них у 3 детей инвагинат был расправлен под эндотрахеальным наркозом.

В 80,3% случаев расправление наступило при однократном введении воздуха в прямую кишку, у 38 пациентов (19,7%) потребовалось выполнить от 2 до 8 попыток дезинвагинации, в том числе и при интубационном наркозе. У одного ребенка на этих сроках инвагинат был расправлен под контролем лапароскопии.

Во второй стадии инвагинации кишок из 71 пациента консерватив-ное лечение аэродинамическим способом применялось у 69 детей (97,2%) Показания к проведению инфузионной терапии на этих сроках заболевания имели 7 детей (10%) с явлениями шока и интоксикации, у 3 из них определялись сомнительные симптомы раздражения брюшины. В зависимости от формы кишечного внедрения при дезинвагинации применяли следующее внутрикишечное давление: 60-90 мм рт. ст. - у 16%, 90-150 мм рт. ст. - у 55%, 150-200 мм рт. ст. - у 29% пациентов. Бескровная дезинвагинация во второй стадии оказалась успешной у 64 больных (93%), у одного из них расправление наступило только при использовании эндотрахеального наркоза. В 86% наблюдений расправление наступило при однократном нагнетании воздуха в прямую кишку и только у 9 детей (14%) с подвздошно-ободочной формой внедрения потребовалось от 2 до 8 попыток, в том числе и при интубационном наркозе. В 5 случаях (7%) инвагинат нам расправить не удалось. У одного больного во второй стадии кишечное внедрение было расправлено под контролем лапароскопии.

В тре!ью стадию консервативное лечение применялось у 44 (91,7%) больных. У 6 детей (13,6%) до выполнения бескровного лечения проводилась инфузионная терапия, у 4 из них определялись сомнительные симптомы раздражения брюшины. После проведенной терапии в течение 1-3 часов было отмечено значительное улучшение общего состояния и не выявлялись перитонеальные знаки. В зависимости от формы кишечного внедрения в третьей стадии применяли следующее внутрикишечное давление при консервативной дезинвагинации: 60-90 мм рт. ст. - у 16%, 90-150 мм рт. ст. - у 47,7%, 150-200 мм рт. ст. - у 36,3% больных. Консервативное лечение оказалось эффективным у 38 пациентов из этой группы, что составило 86,4%, из них у 3 детей расправление инвагината произошло только при использовании эндотрахеального наркоза. Успешная дезинвагинация наступила в 78% наблюдений при однократном нагнетании воздуха в прямую кишку. У 8 детей (22%) было произведено от 2 до 8 попыток расправления, при этом до 5 раз повторные попытки производили под инту-бационным наркозом. У 6 больных (13,6%) инвагинат расправить бескровным способом не удалось.

В четвертую стадию заболевания консервативное лечение проводилось у 24 (68,6%) больных. Инфузионную терапию, обусловленную тяжелым состоянием, назначали 8 пациентам (33,3%), которая проводилась в течение 1 -3 часов. У 5 из них до назначения терапии определялись сомнительные симптомы раздражения брюшины. Уровень внутрикишечного давления при консервативной дезинвагинации на этих сроках заболевания: 60-90 мм рт. ст. - у 16,7%, 90-150 мм рт. ст. - у 41,6%, 150-200 мм рт. ст. - у 41,7% больных.

Консервативное лечение оказалось успешным у 22 пациентов (91,7%), у одного из них дезинвагинация наступила при использовании эндотрахеального наркоза. В 68% наблюдениях однократная пневмоком-прессия была достаточной для расправления инвагината и только у 7 больных потребовалось от 2 до 8 попыток нагнетания воздуха в прямую кишку. В 2 (8,3%) случаях дезинвагинации нам достигнуть не удалось. У одного больного на этих сроках инвагинат был расправлен под контролем лапароскопии при нагнетании воздуха в кишечник.

Таким образом, консервативное лечение кишечной инвагинации из 344 больных оказалось эффекшвным у 317, что составило 92,2%, из них у 8 пациентов расправление наступило только при использовании эндотрахеального наркоза. У 67 детей (21%) дезинвагинация наступила при повышенном внугрикишечном давлении (150-200 мм рт ст) Дополнительно у 3 пациентов инвагинат был расправлен под контролем лапароскопии из числа больных, госпитализированных с ошибочным диагнозом «острый аппендицит». В 27 случаях (7,8%) применение аэродинамического способа лечения оказалось безуспешным.

Критерием расправления инвагината служило прохождение воздуха в терминальный отдел подвздошной кишки, исчезновение опухолевидного образования в брюшной полости, улучшение общего состояния и самочувствия больного После консервативного лечения специальных лечебных мероприятий пациентам не назначалось По истечении 2-3 часов после расправления, детей начинали поить и, при отсутствии рвоты, разрешали жидкую пищу. Для подтверждения проходимости кишечного тракта

больным давали несколько глотков бариевой взвеси Появление бария в стуле подтверждало восстановление проходимости кишечника.

Осложнений при дезинвагинации, связанных с пневмокомпрессией кишечника, а так же летальных исходов при консервативном методе лечения мы не наблюдали Средний койко-день, пребывания детей в стационаре при бескровном лечении инвагинации кишок, составил 2,4 дня. Все больные выписаны из клиники с выздоровлением.

Результаты оперативного лечения.

Из 368 детей с инвагинацией кишечника оперативное вмешательство выполнено у 53 (14,4%) Проведение операций не имело прямой связи с временными периодами заболевания и выполнялось при различных сроках от начала внедрения

В первую группу вошли 14 больных (26,4%), которые были оперированы в ближайшие часы после поступления При наличии инвагинации у них был установлен диагноз острого аппендицита (6) и кишечной непроходимости (8) 13 больным этой группы во время оперативного вмешательства произведена интраоперационная дезинва! и нация аэродинамическим способом, кишка была жизнеспособна. У одного пациента (с ошибочным диагнозом аппендицита) при ревизии брюшной полости выявлен некроз кишки. Ему выполнена операция в два этапа

У 3 детей причиной внедрения явился дивертикул Меккеля, в связи с чем, выполнена резекция участка тонкой кишки, несущего дивертикул, и наложен анастомоз по типу «конец в конец».

Во вторую группу вошли 27 пациентов с правильно установленным диагнозом при поступлении и включен один ребенок с рецидивом инвагинации, наступившим через 24 часа после консервативного расправления В этой группе больных операции предшествовала попытка консервативной дезинвагинации. Им произведена интраоперационная дезинвагинация воздухом, которая оказалась эффективной у всех пациентов этой группы (100%). В двух наблюдениях из этой группы детей после полного расправления инвагината выявлен дивертикул Меккеля как причина инвагинации в одном случае и рецидива ее в другом.

В третью группу включены 1О больных, у которых диагноз инвагинации был ясен при поступлении в клинику и установлены показания к неотложному оперативному вмешательству, и вошел один ребенок с рецидивом инвагинации. Эти дети поступали, как правило, на 3-6 сутки от начала заболевания с клинической картиной инвагинации, у 8 из которых имелись симптомы перитонита. Назначенная инфузионная терапия в течение 4-5 часов оказалась эффекгивной у всех пациентов, что выразилось в улучшении общего состояния и самочувствия, нормализации температуры тела и частоты пульса, восстановлении периферического кровообращения. В 4 случаях из них выполнена операция в два этапа, в одном произведена резекция илеоцекального угла с наложением илеотрансверзоанастомоза и у 3-х пациентов наложен прямой анастомоз. У 3-х больных, несмотря на длительный срок заболевания и отсутствие клинических признаков перитонита, произведена довольно легко интраоперационная дезинвагинация воздухом, причем один из них был с рецидивной инвагинацией. Внедрившийся участок кишечника у них оказался жизнеспособным. В 4 случаях из этой группы причиной внедрения явился дивертикул Меккеля.

Во время оперативного лечения мы обнаружили возможную причину кишечного внедрения (дивертикул Меккеля) у 9 пациентов, что составило 2,4% от общего числа больных с инвагинацией кишок (9 из 368) Только у 9 больных выявлен некроз кишки, что потребовало ее резекции и составило 17% от числа оперированных детей, а в пересчете на всех больных с кишечным внедрением составило 2,4% (9 из 368 пациентов). Из 53 оперированных детей у 23 (43,4%) на операции были выявлены увеличенные лимфатические узлы, расположенные в брыжейке кишечника.

Средний койко-день пребывания больных в стационаре при хирургическом способе лечения составил - 14,8. Повторно ни один пациент после оперативного лечения в клинику с рецидивом заболевания не поступал.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

Практическая ценность наших исследований состоит в решении важной народно-хозяйственной и социальной задачи, заключающейся в выборе наиболее эффективных и экономических выгодных методов лечения инвагинации кишечника у детей. Поэтому определение экономических затрат на лечение имеет особое значение для практического здравоохранения.

Для лечения инвагинации кишечника в детском возрасте на современном этапе применяются различные методы: консервативные (путем нагнетания воздуха или жидкости в прямую кишку), эндоскопические (применение колоноскопии, лапароскопии или видеолапароскопии) и хирургические (интраоперационная дезинвагинация, различные виды резекции кишечника) При каждом методе затраты на лечение больных будут различны. Приводим расчет всех видов лечения инвагинации кишечника в детском возрасте применяемые в клинике в ценах на ноябрь 2002 г.

Расчет экономических затрат на лечение больных инвагинацией кишечника проводили на основании финансовых нормативов и межтерриториальных тарифов для медицинских учреждений работающих в системе ОМС на 2002 г., утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области от 14.01.2002 г.

При консервативном лечении инвагинации и средней длительности пребывания одного больного в стационаре 2,4 койко-дня, финансовые затраты составляют 734,84 руб. При использовании лапароскопического оборудования для расправления инвагината и средней длительности пребывания одного больного в стационаре 6 койко-дней, финансовые затраты составляют - 3802,76 руб. При проведении открытой лапаротомии и выполнении интраоперационной дезинвагинации без резекции кишечника и средней длительности пребывания одного больного в стационаре 7 койко-дней, финансовые затраты составляют - 3849,46 руб. При проведении открытой лапаротомии с резекцией кишечника и средней длительности пре-

бывания одного больного в стационаре 15 койко-дней, финансовые затраты составляют - 7080,10 руб.

Необходимо отметить, что приведенные затраты на лечение больных с инвагинацией кишечника различными способами, применяемые в клинике, могут быть не корректны. Но главная наша задача показать тенденцию минимальные финансовые затраты при консервативном аэродинамическом (воздушном) способе дезинвагинации и значительно возрастающие материальные затраты в несколько раз (5) при использовании лапароскопической дезинвагинации, и в 10 раз при открытой лапаротомии.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Нами проведен анализ диагностики и лечения кишечного внедрения у 368 детей.

Ведущую роль в диагностике инвагинации кишечника занимает правильная оценка развития клинических симптомов в динамике Типичными симптомами инвагинации являются резко возникшие приступообразные боли, двигательное возбуждение, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, пальпируемая «опухоль» в брюшной полости, появление кровянистых выделений в стуле Однако вышеперечисленные симптомы наблюдаются при сформировавшейся клинической картине заболевания. Но клиническая картина инвагинации меняется в зависимости от сроков начала заболевания. Именно поэтому наиболее важным для диагностики является выявление тех изменений, которые происходят в клинической картине с учетом стадийности патологического процесса, поскольку для каждой стадии свойственны определенные патофизиологические изменения в организме ребенка.

Для более четкого представления динамики развития патологического процесса, всех больных мы распределили согласно классификации И.II. Осипова (1967) в модификации В.В.Подкаменева (1982) на 4 стадии.

Постадийное изучение заболевания позволило нам установить, что клиническая картина инвагинации в детском возрасте в своем развитии

претерпевает определенные изменения, характер и выраженность которых зависит от преобладания элементов обтурации или странгуляции. Безусловно, если преобладают элементы обтурации, то болезнь протекает более доброкачественно. В то же время, если имеет место странгуляция, то заболевание протекает бурно с явлениями шока Состояние детей тяжелое, нарастает токсикоз, исчезает наблюдавшееся ранее двигательное беспокойство, ослабевает болевой синдром. Симптомы кишечной непроходимости ярко выражены, появляются напряжение мышц передней брюшной стенки, что указывает на развитие перитонита. Другими словами, в клинической картине превалируют признаки тяжелого осложнения со стороны органов брюшной полости, связанные с некрозом кишки, вовлеченной в инвагинат, которые предопределяют показания к хирургическому лечению. Мы наблюдали детей с клинической картиной перитонита, требующих оперативного лечения как во второй (1,4%), так и в четвертой (22,8%) стадии заболевания. Однако ни в первой, ни в третьей стадии больных с перитонитом мы не отмечали.

Развитие осложнений, как показывают наши исследования, зависят не столько от сроков заболевания, сколько от степени ущемления инвагини-рованной кишки, расстройства кровообращения в ней Следовательно, показанием к выбору метода лечения является не время, прошедшее с момента возникновения инваг инации, а наличие осложнений. Этот тезис не содержит каких-либо противоречий, а, наоборот, подчеркивает прямую пропорциональную связь клинической картины с формой заболевания и развивающимися осложнениями, для которых фактор времени играет относительную роль.

Изучение основных симптомов инвагинации в динамике показало их диагностическую ценность (уменьшение или увеличение в зависимости от стадии), тем не менее, однофакторный дисперсионный анализ (АМОУА) не показал статистически значимого различия между группами во всех стадиях патологического процесса. Следовательно, фактор времени не оказывает существенного влияния на степень морфологических изменений в кишечной стенке, поскольку во всех стадиях преобладают функцио-

нальные нарушения. При рассмотрении двух групп больных - без перитонита и с перитонитом (при том, что перитонит был четко документирован клинико-лабораторными данными и подтвержден последующим оперативным вмешательством) однофакторный дисперсионный анализ статистически достоверно показал, что при отсутствии перитонита статистически достоверных различий между группами в зависимости от стадии заболевания, получено не было (Р = 0,067441). При рассмотрении же группы больных с перитонитом эти различия статистически достоверны и документируется достаточно четко (Р = 0,000049). Отсюда следует важнейший вывод - именно перитонит является главным признаком, по которому различаются эти группы. Следовательно, ведущим в выборе тактического решения является не длительность заболевания, а наличие или отсутствие перитонита.

Консервативное лечение применялось у 344 больных, которые не имели клинических признаков перитонита. В первой стадии консервативное лечение применялось у 207 (60,2%) детей. Только у 14% больных потребовалось повышения давления до 200 мм рт. ст. Это свидетельствует о том, что в первой стадии не было выраженного спазма и отека в области инвагината. Консервативное лечение оказалось эффективным у 93,2% больных, у 3 них расправление наступило при использовании интубаци-онного наркоза.

Во второй стадии консервативное лечение применялось у 69 (20%) детей. У 29% больных внутрикишечное давление повышалось до 200 мм рт. ст. Это свидетельствует о появлении отека в области инвагината. Однако нарастание его происходит медленно, что подтверждается наступившей дезинвагинацией в 86% случаев при однократной пневмокомпрессии и эффективностью расправления у 93% больных. В одном случае из них дезинвагинация наступила при использовании интубационного наркоза

В третью стадию консервативное лечение применялось у 44 (12,8%) пациентов. Несмотря на нарастание отека, внутрикишечное давление только у 36% больных повышалось до 200 мм рт. ст., что убедительно свидетельствует об отсутствии выраженного отека и спазма в инвагинате

Подтверждением тому наступившая дезинвагинация в 78% случаев при однократном введении воздуха в прямую кишку и эффективность консервативного лечения в третьей стадии 86,4% В 3-х случаях из них дезинвагинация наступила при использовании интубационного наркоза.

В четвертую стадию консервативное лечение применялось у 24 (7%) детей. Данная стадия заболевания характеризуется максимальным проявлением отека в области инвагината. Однако внутрикишечное давление при дезинвагинации только у 42% больных повышалось до 200 мм рт. ст. При этом в 68% случаев однократная пневмокомпрессия была окончательной. Это свидетельствует о более мягком и доброкачественном течении инвагинации даже на этих сроках заболевания. Наиболее убедительным подтверждением тому является эффективность консервативного лечения у 91,7% детей, что доказывает длительную возможность сохранения жизнеспособности инвагинированного участка кишечника, а, следовательно, оправдывает тактику бескровного расправления инвагината и в четвертой стадии. В одном случае из них расправление наступило при использовании интубационного наркоза.

Дезинвагинация в каждом конкретном случае зависит не только от состояния инвагинированной кишки, величины инвагината, но и давления, действующего на инвагинат во время расправления. Для каждого ребенка это давление было разным. И все же, несмотря на реальную возможность повышения эффективности консервативного лечения за счет применения более высокого давления на инвагинат в процессе расправления, многие хирурги избегают этого из-за предполагаемой ими опасности разрыва нежизнеспособной кишки.

Но опасности пневмокомпрессии (консервативного лечения) значительно преувеличены Убедительным доказательством тому экспериментальная часть работы, которая показала, что внутрикишечное давление до 200 мм рт.ст. при консервативной дезинвагинации воздухом является безопасным и не может привести к разрыву стенки толстой кишки, поскольку давление «растяжения» на кишечную стенку во время пневмокомпрессии даже у новорожденных достигает только 120 мм рт.ст В свою

очередь анальный сфинктер является естественным вентилем, через который происходит сброс воздуха, вследствие чего на практике создать внут-рикишечное давление в толстой кишке более 200 мм рт.ст. при консервативной дезинвагинации практически невозможно. Следовательно, нет необходимости контролировать уровень внутрикишечного давления при расправлении. Полученные данные в экспериментах позволяют отказаться от различных методов контроля за давлением при пневмокомпрессии, а значит упростить методику консервативной дезинвагинации.

Таким образом, убедительно доказано, что давление «растяжения» на кишечную стенку во время пневмокомпрессии не может превысить уровень «критического» давления, способного привести к ее разрыву. Из этого следует, что имеется реальная возможность значительно повысить внутрикишечное давление при консервативной дезинвагинации, а, следовательно, увеличить число болыгых, излеченных бескровным способом. Из 317 детей, излеченных консервативным аэродинамическим методом, у 67 (21%) дез инвагинация наступила при повышенном внутрикишечном давлении 150-200 мм рт.ст.

Вопрос о том. каким методом (гидростатическим или аэродинамическим) проводить дезинвагинацию, остается дискуссионным. Мы согласны с мнением И.Н.Григович и соавт (1998), что данный вопрос не является принципиальным, так как сторонники того или иного метода применяют тот, который ими лучше освоен.

Белее важен вопрос о том, под каким обезболиванием проводить бескровное лечение. Одни авторы предлагают расправлять инвагинат под премедикацией, другие под масочным наркозом. Однако эти методики не лишены недостатков: расправление инвагината под премедикацией вызывает беспокойство ребенка, напряжение мышц передней брюшной стенки и, в конечном итоге, сопровождается достаточно высоким удельным весом неудач. Дезинвагинация под масочным наркозом не позволяет достигнуть полного расслабления мышц передней брюшной стенки и мышечного футляра в шейке инвагината, а так же не исключается и действие диафрагмы, что, в свою очередь, способствует повышению внутрибрюшного

давления, вследствие чего расправить инвагинат в некоторых случаях не удается и приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Повысить процент эффективности консервативного лечения инвагинации кишечника у детей можно внутривенным введением мышечных релаксантов короткого действия (интубационный наркоз). Эндотрахеальный наркоз позволяет снизить противодействующее давление со стороны брюшной полости, расслабить диафрагму и мышцы передней брюшной стенки, что позволяет добиться расширения диаметра ущемляющего кольца и «зазора» между внешним и внутренним цилиндрами инвагината. Тем самым создаются условия для еще более эффективной дезинвагинации.

Данную методику применяли после безуспешной многократной (до 8) дезинва! инации под масочным обезболиванием. Так, применяя с 1994 года интубационный наркоз, мы смогли расправить инвагинат у 8 детей не зависимо от стадии внедрения, что позволило на 11% увеличить число больных, излеченных бескровным способом. У 4 пациентов из них расправление инвагината проходило при многократных попытках консервативной дезинвагинации от 2 до 5.

В целом бескровное лечение инвагинации у детей оказалось успешным у 317 из 344 больных, что составило 92,2% В 27 случаях (7,8%) расправить инвагинат нам не удалось

В последствие у 19 пациентов 22 раза (6.8%) возник рецидив инвагинации после консервативного лечения в период от 12 часов до 3,5 лет. Повторное внедрение в 20 (91%) случаях было так же расправлено бескровным способом, а у одного из них за это время дезинвагинация проводилась дважды и у одного трижды.

В правильности выбранной тактики убеждает нас и высказывание С.Я Долецкого, который необходимость применения бескровного метода лечения обосновывает тем, что « . причина инвагинации, кроме 5-7% документированных органических факторов (дивертикул Меккеля, полип, удвоение кишки и проч.), заключается во временной дискоординации перистальтики - дисфункция продольной и циркулярной мускулатуры. Трудно предположить, что лежит в основе временной патологической

тенденции - эндокринная или нейрогуморальная диспропорция, но сам факт временности данного явления диктует принципиально консервативное отношение к данному заболеванию ...». Наши наблюдения убедительно свидетельствуют о справедливости данного высказывания, поскольку с увеличением возраста пациента значительно сокращается и число инвагинаций, что подтверждает функциональный характер заболевания (рис. 8).

Зависимость числа больных с инвагинацией кишечника от возраста больного

Т-1-1-г

до года от 1 до 2 от2доЗ от 3 до 5 от 5 до от 10 до лет лет лет 10 лет 15 лет

Рис. 8. Распределение больных с инвагинацией кишечника в зависимости от возраста.

Кроме того, наши исследования убедительно свидетельствуют не только о возможности расширения показаний к консервативному лечению, но и о его высокой эффективности, из которых в 91% наблюдений имела место подвздошно-ободочная форма внедрения, характеризующая- *

ся наиболее жестким ущемлением Нельзя не обратить внимание на столь высокий процент положительных результатов консервативного лечения подвздошно-ободочных форм инвагинации, что в свою очередь позволяет

усомниться в утверждении Г.А Баирова (1973), что при подвздошно-ободочном внедрении расправления инвагината не наступает даже в ран-, ние сроки госпитализации Более того, наши показатели по лечению данной патологии подтверждают мягкость и доброкачественность течения инвагинации кишечника и у детей старше одного года, а, следовательно, убеждают в правильности выбранной консервативной тактики и в этом возрасте. Доказательством тому, эффективность консервативного лечения у детей старше года за данный период, составляющая 95,8%.

Хирургическое вмешательство выполнено у 53 детей (14,4%). Интра-операционные находки показали, что только у 9 больных выявлен некроз кишки и потребовалась её резекция, что составило 2,4% (9 из 368)

Это указывает на то, что инвагинация кишечника у детей протекает доброкачественно, а внедренный участок кишки может длительное время оставаться жизнеспособным. Поэтому попытки к его расправлению (при отсутствии противопоказаний) необходимо считать оправданными.

В последнее десятилетие во всем мире, в том числе и России, быстро развивается эндоскопия, которая позволяет методом оперативной видеолапароскопии выполнить расправление инвагината не только на ранних сроках, но и при давности заболевания более 12 часов. Но, при наличии неоспоримых достоинств лапароскопических операций, имеются и недостатки. Самым главным недостатком является то, что какая бы щадящая операция не была произведена - это все же операция, связанная с интервенцией в брюшную полость растущего организма, развитием операционного стресса и возникновением различных послеоперационных осложнений, требующие иногда открытой лапаротомии

Наше исследование направлено на то, чтобы показать большие возможности эффективного расправления инвагината консервативными способами, а именно, нагнетанием воздуха в прямую кишку. За 26 лет работы клиники нам удалось расправить инвагинат бескровным способом у 92,2% детей не зависимо от возраста и длительности заболевания. А в течение 15 лет (1987-2001) эффективность консервативного лечения составила 98%

Но конкуренции между различными методами лечения инвагинации нет и быть не может, они не конкурируют между собой, а дополняют Друг друга, усиливая лечебное действие другого, так как любой метод хорош для определенной группы больных.

Оптимально выбранная тактика и детально отработанные методики консервативной дезинвагинации, применяемые в клинике, позволили нам разработать лечебный алгоритм при инвагинации кишок (рис. 9).

Используя данный алгоритм за последние 10 лет (1994-2003) работы клиники мы смогли добиться консервативного расправления у 99% больных (у 116 из 117 пациентов) не зависимо от формы внедрения, возраста пациентов, тяжести состояния при различных сроках заболевания. Только у одного больного не удалось расправить инвагинат бескровным способом, поскольку манипуляция выполнялась врачом, не имеющим достаточного опыта консервативного расправления, а самое главное, в данном случае не был выполнен в полном объёме отработанный алгоритм действия при дезинвагинации.

Сопоставление непосредственных результатов лечения инвагинации кишечника у детей оперативными и консервативным способами со всей очевидностью подтверждает неоспоримые преимущества последнего. Бескровная дезинвагинация значительно проще и атравматичнее хирургического метода, гораздо лете переносится детьми, не дает осложнений, присущих послеоперационному течению и летальных исходов, а так же сокращает пребывание больных в хирургическом стационаре в 6,2 раза, что дает значительный экономический эффект. Так, средняя длительность консервативного лечения составила - 2,4 дня, а оперативного - 14,8.

Стоимость лечения одного больного, леченного консервативным способом, составила - 735 руб., леченного лапароскопическим методом -3803 руб., оперированного без резекции кишечника - 3850 руб. и оперированного с резекцией кишечника - 7080 руб. в ценах на ноябрь 2002 г.

Таким образом, проведенное нами клинико-экспериментальное исследование убедительно показало обоснованную возможность расширения показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей Метод является безопасным, высокоэффективным и, что немаловажно весьма выгодным.

ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ ПРИ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

ИНВАГИНАЦИЯ

Без перитонита

1

С перитонитом

Пневмоколоноскопия (масочный наркоз)

Дезинвагинация

Дача бария, наблюдение в хирургическом отделении

Лапароскопическая дезинвагинация

Инвагинат не расправлен

Инвагинат не расправлен

Переход на ЭТН с релаксантами

Предоперационная подготовка

ОПЕРАЦИЯ

Дезинвагинация

Инвагинат не расправлен

Рис. 9. Лечебный алгоритм при инвагинации кишечника у детей.

выводы

1. При отсутствии клинических признаков перитонита попытка консервативного лечения инвагинации кишечника у детей может быть предпринята при любой продолжительности заболевания.

2. Внутрикишечное давление до 200 мм рт. ст. при консервативной дезинвагинации воздухом является безопасным. Разрыв стенки кишки при этом давлении практически невозможен.

3. Внутрикишечное давление при консервативной дезинвагинации воздухом не нуждается в специальном контроле, так как оно не может превысить уровень более 200 мм рт. ст.

4. Применение интубационного наркоза увеличивает на 11% эффективность консервативного лечения инвагинации кишечника у детей.

5. Предложенный лечебный алгоритм позволяет расправить инваги-нат у 99% детей консервативным методом.

6. Единственным противопоказанием к попытке консервативного лечения инвагинации кишечника у детей являются клинические признаки перитонита при любых сроках заболевания.

7. Консервативное лечение инвагинации у детей экономически эффективнее в 5 раз лапароскопической дезинвагинации и в 10 раз оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

После установления диагноза инвагинации кишечника рекомендус!ся следующая последовательность практических действий:

1. Определение показаний и противопоказаний к консервативному методу лечения инвагинации кишечника у детей: отсутствие клинических признаков перитонита - показание к попытке бескровному методу лечения, наличие клинических признаков перитонита - противопоказание.

2. Первичная попытка консервативного лечения инвагинации кишечника у детей производится под масочным наркозом в рентгенологическом кабинете пол контролем ЭОПа. Если не удалось расправить инвагинат с первой попытки, то необходимо повторить попытки расправления (до 8), при этом каждый раз опорожняя толстую кишку от воздуха (первый этап). При успешной дезинвагинации больному дают выпить бариевую взвесь и наблюдают в отделении детской хирургии до появления бария в стуле.

3 При безуспешности консервативного расправления инвагината под

масочным наркозом необходимо продолжить бескровную дезинвагинацию ■

с применением релаксации мышц перелней брюшной стенки (под интуба-ционным наркозом). При неудачном расправлении инвагината с первой попытки необходимо повторить расправление (до 5), при этом каждый раз опорожняя толстую кишку от воздуха (второй этап). После успешной дезинвагинации ребенку дают выпить взвесь бария, и пациент наблюдается в отделении детской хирургии, до появления стула с барием.

4 При безуспешности консервативного расправления инвагината под эндотрахеальным наркозом производится попытка лапароскопической дезинвагинации в условиях операционной (третий этап). После расправления инвагината под контролем лапароскопии больной переводится в отделение детской хирургии для наблюдения Через 6-7 дней снимают швы и пациент выписывается домой.

5. При безуспешности лапароскопического расправления инвагината выполняется оперативное лечение Во время операции, при отсутствии некроза кишечника, следует осуществлять интраоперационную дезинвагинацию воздухом, не дотрагиваясь руками до инвагината, через трубку с оливой на конце, введенную в прямую кишку за пределами операционного поля

При выполнении методик консервативного лечения инвагинации кишечника у детей нет необходимости следить за уровнем вггутрикишеч-ного давления и заботиться о способах его регистрации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Беляев М.К. Лечение инвагинации кишечника у детей старше одного года// Актуальные вопросы детской хирургии и пограничных областей. -Ижевск, 1994.- С.31-33.

2 Беляев М.К. Диагностические и лечебные ошибки при инвагинации кишечника у детей//Врач. - 1994. №6. С.17-19.

3 Федоров К К., Беляев М.К Использование лапароскопии в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости у детей // Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии и интенсивной терапии, анестезиологии с реаниматологией. Сборник работ, посвященный 25-летию кафедры детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета. - Барнаул, 1995. С.77-78.

4. Беляев М.К. Эффективность и безопасность консервативного лечения инвагинации кишечника у детей старше одного года // Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии и интенсивной терапии, анестезиологии с реаниматологией. Сборник работ, посвященный 25-летию кафедры детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета. - Барнаул, 1995. -С.82-83.

5 Беляев М.К. К вопросу о безопасности консервативного лечения инвагинации кишечника в детском возрасте //«Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии». Сборник научных работ, посвященных 100-летию Иркутской городской детской клинической больницы. - Иркутск, 1995.-С. 112.

6 Беляев М.К., Юдин Я.Б. Способ моделирования истинного давления разрыва кишечника при пневмокомпрессии '/ Бюллетень «Изобретения». - 1997.-№ 30. С.35-38.

7 Беляев М.К. Экспериментальное обоснование безопасного уровня пневмокомпрессии при консервативном лечении инвагинации кишечника у детей // Материалы всероссийской юбилейной научно - практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею городской клинической

больницы № 1. Новокузнецк 25-26 ноября 1999. - Новокузнецк, 1999. -С.206.

8. Беляев М.К , Федоров К.К. Ошибки догоспитального этапа при инвагинации кишечника у детей грудного и старшего возраста // Актуальные вопросы детской хирургии и реанимации: Материалы юбилейной конференции к 25-летию МЛПМУ «Детская городская больница № 4». - Томск, 2000.-С.61-62.

9. Беляев М К.. Федоров К К. Наш опыт лечения инвагинации кишечника у детей старше одного года // Актуальные вопросы детской хирургии и реанимации: Материалы юбилейной конференции к 25-летию МЛПМУ «Детская городская больница № 4». - Томск, 2000. - С.62-65.

10. Беляев М К., Федоров К.К. Опыт лечения инвагинации кишечника у детей старше года // «Настоящее и будущее детской хирургии»: Материалы юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета. Москва 4-5 декабря, 2001. - М., С.31-32.

11. Беляев М.К, Федоров К.К. Ошибки догоспитального этапа при инвагинации кишечника у детей грудного и старшего возраста // «Настоящее и будущее детской хирургии»: Материалы юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета. Москва 4-5 декабря, 2001. - М., - С.32.

12. Вусик Г.В., Прокопенко Ю.Д., Беляев М.К. Изменения в системе гемокоагуляции при централизации кровообращения у детей // «Настоящее и будущее детской хирургии»: Материалы юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного университета. Москва 4-5 декабря, 2001 - М., - С.61.

13. Беляев М.К., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К. Является ли возраст противопоказанием к консервативной дезинвагинации? // «Здоровый ребенок - здоровая нация». Труды межрегиональной научно - практической

конференции. Кемерово 19-22 февраля, 2002. - Кемерово: Кемеровская государственная медицинская академия, 2002. - С.62-64.

14. Беляев М.К., Федоров К.К. Рецидивы инвагинации кишечника у детей II «Здоровый ребенок - здоровая нация»: Труды межрегиональной научно - практической конференции. Кемерово 19-22 февраля, 2002. -Кемерово: Кемеровская государственная медицинская академия, 2002. -С.64-65.

15. Беляев М.К., Федоров К.К., Вусик Г.В. Диагностика кишечной инвагинации у детей // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы юбилейной IX научно - практической конференции Пензинского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России 20 - 21 июня 2002. - Пенза, 2002.-Т. 1.- С.69-72.

16. Вусик Г.В , Беляев М.К., Прокопенко Ю.Д. Инвагинация кишечника и централизация кровообращения у детей // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы юбилейной IX научно - практической конференции Пензинского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России 20-21 июня 2002. -Пенза, 2002. - Т. 1. - С. 122-123.

17. Беляев М.К., Федоров К.К. Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей //Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск -Кузнецкий: Новосибирск, 2002. - С. 157-158.

18. Беляев М.К., Федоров К.К. Лечение инвагинации кишечника у детей старше одного года // Бюллетень сибирской медицины. - 2002. - Том 1.- № 4. - С.60-64.

19 Вусик Г В., Беляев М.К., Федоров К.К Нарушения интраорганно-го кровотока при инвагинации у детей //Здоровый ребенок - здоровая нация: Труды межрегиональной научно-практической конференции. - Кемерово: Кемеровская государственная медицинская академия, 2003. - С.67.

20. Беляев М.К., Тараскин О.А Возникновение кишечной инвагинации у ребенка с обструктивным бронхитом на фоне искусственной вентиляции легких // Детская хирургия. - 2003. - № 2. - С.46-47.

21. Беляев М.К., Федоров К.К Лечебная тактика при ивагинации кишечника у детей в поздние сроки I оспитализации // Бюллетень сибирской медицины. - 2003. - № 2. - С.72-76.

22 Беляев М.К. Особенности инвагинации кишечника у детей старше одного года II Хирургия. - 2003. - № 4. - С.47-50.

23 Беляев М.К., Федоров К.К. Выбор метода лечения инвагинации кишок у дегей в поздние сроки поступления // Многопрофильная больница: проблемы и решения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно - профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» 4-5 сентября 2003 г.Ленинск - Кузнецкий. -С.96.

24. Беляев М.К. К вопросу о тактике при рецидивах инвагинации кишечника у детей // Детская хирургия. - 2003. -№ 5. - С.20-22.

25. Беляев М.К. Диагностический алгоритм при инвагинации кишечника у детей // Сибирский медицинский журнал. - 2003. - № 4. - С.60-63.

26. Беляев М.К. Консервативное лечение инвагинации кишечника у детей// Материалы регионального конкурса: Инновации и изобретения года. - Кемерово. - 2004. - С.84

27. Беляев М.К., Федоров К.К Способ консервативной дезинвагина-ции // Бюллетень «Изобретения». - 2004 - № 4

28. Беляев М.К. Консервативное лечение инвагинации кишечника у детей // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - № 1 - С.68-71

29. Беляев М.К. Ошибки догоспитального этапа при инвагинации кишечника у детей грудного и старшего возраста // Российский педиатрический журнал. - 2004. - № 3. - С.42-43.

30. Беляев М.К., Федоров К.К. 28-летний опыт диагностики и консервативного лечения кишечной инвагинации у детей // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2004. -№ 1. - С. 9-12.

31 Беляев М.К. Экспериментальное обоснование безопасности консервативного лечения инвагинации у детей // Детская хирургия. - 2004. -№ 3. - С. 11-14.

ПАТЕНТЫ, ЗАЯВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

В ходе работы защищено 2 патента на изобретения, получены две приоритетные справки на изобретение:

1 «Способ моделирования истинного давления разрыва кишечника при пневмокомпрессии», патент на изобретение РФ № 2094856 от 27 октября 1997 г. (соавт. Я.Б.Юдин);

2 «Способ консервативной дезинвагинации», патент на изобретение РФ № 2223047 от 10 февраля 2004 г. (соавт. К.К.Федоров);

3 «Способ интраоперационной дезинвагинации», приоритетная справка №029456 от 22 июля 2003 г (соавт. Ю.Д.Прокопенко, К К.Федоров);

4. «Способ моделирования истинного давления «растяжения» на стенку толстой кишки при пневмокомпрессии», приоритетная справка №2004102297 от 26 января 2004г.;

Соискатель

М.К.Беляев

Бумага ксероксная Печать на ризографе ТЯ-140, Тираж 100 экз Подписано в печать 16 июня 2004г Отпечатано в типографии Ново кузнецкого института V совершенствования врачей 654005, г Новокузнецк, Строителей 5

\

к

дм

РНБ Русский фонд

2006-4 11794

ШЮНЩ [ - ; <

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Инвагинация кишечника является наиболее частой формой приобретенной кишечной непроходимости в детском возрасте, составляя 70 - 80% от всех ее видов [15,50,89,151]. Однако актуальность проблемы инвагинации заключается не столько в частоте заболевания, сколько в несовершенстве методов своевременной ее диагностики и общепринятых методов лечения.

Свидетельством тому является процент диагностических ошибок при инвагинации, который до настоящего времени остается высоким и не имеет тенденции к снижению. Многочисленные исследования показали, что ошибки в диагностике кишечного внедрения часто встречаются у врачей первичного звена, составляя от 34% до 88,8%, что определяет позднее поступление больных в хирургические стационары и, безусловно, ухудшает результаты лечения [6,77,123, 138]. Высокий процент ошибок убеждает в том, что диагностика инвагинации на догоспитальном этапе нуждается в улучшении.

Ошибки в диагностике встречаются и у врачей детских хирургических стационаров, особенно в случаях позднего поступления детей, с выраженными осложнениями, а также со стертой клинической картиной инвагинации, достигая по данным отдельных авторов до 12 - 16% [14,49,123,143,170]. Но было бы не справедливо считать, что неудовлетворительные результаты лечения инвагинации связаны только с трудностями своевременной диагностики. Не менее важным резервом снижения летальных исходов является четкое обоснование адекватных лечебных мероприятий.

До настоящего времени остается актуальным вопрос о выборе тактики лечения кишечного внедрения. На протяжении многих лет существуют два способа лечения инвагинации кишечника: консервативный и оперативный. Однако полного единодушия в выборе рационального подхода к каждому из них в детском возрасте до сих пор не достигнуто.

Бескровный (консервативный) метод лечения инвагинации кишечника у детей признан в настоящее время большинством детских хирургов: он является простым, нетравматичным; после выполнения его сразу наступает клиническое излечение; значительно сокращаются сроки пребывания детей в стационаре; и, самое главное, ребенок избавляется от риска оперативного вмешательства [7,26,55,68,81,107,198,243,327 и др.].

Однако ряд хирургов [16,71,123,167,180] считают, что при инвагинации ребенок старше одного года обязательно должен быть оперирован, аргументируя это увеличением органических причин (дивертикул Меккеля, опухоль, полип и др.) внедрения в этом возрасте. В то же время в других публикациях [19,40,81,86,90,109, 160,190 и др.] возраст ребенка старше одного года не считают противопоказанием к консервативному лечению, что подтверждается большим количеством наблюдений. Прояснение вопроса выбора тактики лечения инвагинации кишечника у детей старше года особенно актуально в последние десятилетия в связи с тенденцией роста удельного веса ее в этой возрастной группе, достигая по данным разных авторов до 30 - 45,2% среди всех случаев кишечного внедрения в детском возрасте [20,40,78,86,187,190].

Сложным остается вопрос и о показаниях к применению консервативного метода лечения. Прежде всего, дискутируются сроки, при которых данный вид терапии противопоказан: по этому вопросу до настоящего времени сохраняются разногласия.

Многочисленными исследованиями доказано, что скорость развития изменений в стенке кишечника при инвагинации зависит от ее вида и длительности. Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем больше риск перфорации при повышении давления в толстой кишке. Единичные сообщения о возможности перфорации кишки во время консервативного лечения привели к тому, что некоторые хирурги ограничили его применение сроками до 12 часов от начала заболевания [39,63,71,98,123,151], 18 часов [6,110,161] или даже 24 часов от начала заболевания [82,88,140,170,180,342]. Вместе с тем, в литературе имеется много сообщений об успешной дезинвагинации у больных с давностью заболевания более 24 часов без последующих осложнений [20,76,84,171,175,177 и др.].

Некоторые хирурги рекомендуют дифференцированный подход к срокам применения бескровного лечения в зависимости от формы внедрения. Так, Н.П.Ишина и соавт. (1974) утверждают, что слепо -ободочную форму инвагинации можно лечить консервативно в течение 24 часов, но, в отдельных случаях, сроки можно увеличить до 36 и даже 48 часов. Однако подвздошно - ободочную форму -только в первые часы, так как, по их мнению, некроз в инвагинате при этом виде внедрения может наступить через 4-5 часов с момента заболевания [76].

Подобного мнения придерживается А.Д.Христич и соавт. (1981), считающие оправданными попытки консервативного лечения слепо -ободочной формы в течении 36 часов от начала заболевания, но не рекомендующие его при подвздошно - ободочных формах даже в первые часы внедрения [178].

Г.Н.Нейков (1992, 1999), Wayne et al. (1973), Eklof et al. (1975) производят воздушную или гидростатическую дезинвагинацию, независимо от давности инвагинации [109,234,346].

По мнению Г.А.Староверовой (1982), при выборе лечебной тактики имеет значение не столько время, прошедшее от начала заболевания, сколько время появления кровянистых выделений из прямой кишки и продолжительность этого симптома [159].

Измерение давления в анальном канале у больных с инвагинацией позволило М.Д.Левину и соавт. (1984) применять бескровный метод, независимо от давности заболевания при различных формах внедрения [96].

Не менее важным и нерешенным остается вопрос о том, под каким обезболиванием проводить консервативное лечение кишечного внедрения у детей. Одни авторы предлагают расправлять инвагинат под премедикацией [50,171,338], другие под масочным наркозом [3,81,109,174,189,246 и др.]. Однако эти методики не лишены недостатков: расправление инвагината под премедикацией вызывает беспокойство ребенка, напряжение мышц передней брюшной стенки и, в конечном итоге, сопровождается достаточно высоким удельным весом неудач. Дезинвагинация под масочным наркозом не позволяет достигнуть полного расслабления мышц передней брюшной стенки и мышечного футляра в шейке инвагината [40], а так же не исключается и действие диафрагмы, что, в свою очередь, способствует повышению внутрибрюшного давления, вследствие чего расправить инвагинацию в некоторых случаях не удается и приходится прибегать к оперативному вмешательству.

В связи с развитием эндоскопии и внедрением ее в клиническую практику, стало возможным изменить подходы к выбору лечебной тактики при инвагинации кишок. Ряд хирургов показания к консервативному лечению ставят на основании осмотра слизистой кишечника в области инвагината с помощью колоноскопии [7,44,52,70,79, 80,187,188,248].

Выдающимся достижением последнего десятилетия в лечении инвагинации у детей является внедрение в клиническую практику лапароскопии. Лапароскопия позволяет надежно выявить инвагинат, облегчить его расправление, оценить состояние кишки в зоне ущемления и выявить (или исключить) сопутствующую патологию, способствующую возникновению инвагинации [59,68,144,145,192, 249,278,332 и др.].

Прогресс в создании оптических и видеосистем для лапароскопов позволил А.Ф.Дронову и соавт. (2000) добиться полного расправления инвагината в 93,1% случаев [56].

До настоящего времени нет единого мнения о предельном уровне давления на стенку толстой кишки при пневмокомпрессии, достаточном для расправления инвагината, не создавая при этом угрозы разрыва стенки кишки. Описанные в литературе единичные случаи разрыва кишечника при пневмокомпрессии, заставляет хирургов производить гидростатическую дезинвагинацию при внутрикишечном давлении, не превышающем 60 - 120 см.вод.ст. [64,120,137,169,216,255], а применяющим аэродинамический метод расправления ограничивать давление воздуха на инвагинат до 60 -130 мм.рт.ст. [40,64,109,113,121,137,180]. О использовании повышенного внутрикишечного давления при дезинвагинации до 150 см.вод.ст. [95,173,260] или до 150 - 160 мм.рт.ст. имеются лишь единичные сообщения [56].

Опасаясь разрыва нежизнеспособной кишки, некоторые хирурги не используют даже доказанных, с точки зрения безопасности, уровней внутрикишечного давления [48,63,113,131,137,164,

341 и др.]. Тем самым, процент эффективных консервативных дезин-вагинаций у них остается низким, составляя, по данным отдельных авторов 9,1-58% [11,35,74,263,306].

В.А.Бушмелев и соавт. (1981) предложили метод ручного расправления инвагината под наркозом через хорошо расслабленную брюшную стенку без применения воздуха [26].

Сохранение интереса к данной проблеме объясняется все еще высокой летальностью, которая при поступлении больных в первые 12 часов от начала заболевания равна 1 - 2%, а при задержке до 48 часов и больше 10 - 30% [39,123,138,194].

До 15,4% детей подвергаются повторным оперативным вмешательствам по поводу спаечной кишечной непроходимости, развивающейся после оперативного лечения инвагинации [37]. Одним из факторов снижения летальных исходов является четкое обоснование выбора способа лечения - консервативного или оперативного.

Главным резервом улучшения результатов лечения инвагинации кишок у детей является расширений показаний к консервативному расправлению и оптимизация методов бескровной дезинвагинации.

Важное значение, особенно в современных экономических условиях в России, приобретает стоимость расходов при выборе способа лечения инвагинации у детей. При хирургическом способе стоимость лечения почти в пять раз дороже, чем при консервативном [272].

Все изложенное послужило основанием для проведения настоящей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Научно обосновать расширение показаний к консервативному лечению инвагинации и оптимизацию лечебной тактики у детей.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Обосновать возможности расширения показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей.

2. Определить пределы безопасного внутрикишечного давления при консервативном лечении инвагинации у детей.

3. Разработать оптимальную методику консервативного расправления инвагината у детей.

4. Разработать лечебный алгоритм при инвагинации кишечника у детей.

5. Определить клинические противопоказания к попытке консервативной дезинвагинации у детей.

6. Провести анализ экономической эффективности консервативного и других способов лечения инвагинации у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые разработана экспериментальная модель консервативного расправления инвагината, позволяющая определить давление «растяжения» на стенку толстой кишки во время пневмокомпрессии. Показаны принципы взаимодействия давлений, возникающих при консервативной дезинвагинации.

Впервые в эксперименте определены уровни давления «растяжения» на стенку толстой кишки при пневмокомпрессии у детей разных возрастных групп.

Впервые выявлена зависимость уровня давления «растяжения» от возраста ребенка при пневмокомпрессии.

Впервые доказано, что внутрикишечное давление при консервативной дезинвагинации воздухом не нуждается в специальном контроле.

Расширены показания к применению консервативного метода лечения инвагинации у детей. Установлено, что перитонит является единственным противопоказанием к попытке консервативной дезин-вагинации.

Впервые разработана методика консервативного расправления инвагината с применением интубационного наркоза.

Усовершенствована технология консервативной дезинвагинации под масочным и интубационным наркозом на основе многократных попыток консервативного расправления.

Разработана система лечебных алгоритмов при инвагинации кишечника у детей.

Впервые определены роль и место интубационного наркоза в системе лечебных алгоритмов при консервативном лечении инвагинации у детей.

Определены размеры экономической эффективности предложенной тактики консервативного лечения инвагинации кишечника у детей по сравнению с эндоскопическим и оперативным методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Расширение показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей позволило снять любые временные ограничения, связанные с продолжительностью заболевания (противопоказание только перитонит), что привело к увеличению числа детей, излеченных бескровным способом.

Доказанная безопасность консервативного лечения инвагинации кишечника у детей позволила применить в клинической практике повышенные уровни (150 - 200 мм.рт.ст.) внутрикишечного давления при дезинвагинации и отказаться в необходимости осуществления контроля за ним, тем самым упростить методику и увеличить на 21% больных, излеченных бескровным методом.

Бескровное расправление инвагината с применением интубаци онного наркоза позволило увеличить на 11% успешных консервативных дезинвагинаций за счет релаксации мышц передней брюшной стенки, увеличения объема вводимого в прямую кишку воздуха и снятия спазма в области шейки инвагината.

Применение многократных (до 8) попыток дезинвагинации под масочным наркозом и (до 5) под эндотрахеальным обезболиванием, позволяет увеличить на 19,5% эффективность бескровного расправления.

Разработка последовательности (алгоритмов) лечебных мероприятий и введение в технологическую цепь интубационного наркоза позволили у 99% детей расправить инвагинат консервативным методом.

Доказано, что стоимость консервативного лечения инвагинации кишечника у детей меньше в 5 раз лапараскопической дезинвагинации и в 10 раз оперативного вмешательства.

Достижение клинического выздоровления за 26-летний период у 92,2% детей с инвагинацией кишечника при консервативном лечении, простота исполнения и доступность методик показывает практическую значимость выполненной работы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сроки заболевания и основных его клинических проявлений не являются противопоказанием к попытке консервативного лечения инвагинации кишечника у детей.

2. Реально достижимые уровни давления в толстой кишке при консервативной дезинвагинации не грозят разрывом ее стенки и не нуждаются в специальном контроле.

3. Единственным противопоказанием к применению консервативного лечения инвагинации кишечника у детей являются клинические признаки перитонита.

4. Консервативное лечение инвагинации кишечника у детей имеет значительные преимущества перед эндоскопическим и оперативным способами лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанные методики консервативного лечения инвагинации кишечника у детей внедрены в практику детских хирургических отделений: МЛПУ «4 детская клиническая больница» и «Зонального перинатального центра» г.Новокузнецка, детских хирургических отделений городов Кузбасса: (Киселевск, Прокопьевск, Междуре-ченск, Осинники, Мыски, Таштагол).

Результаты, полученные при исследовании, излагаются в преподавательском процессе на кафедре детской хирургии Новокузнецкого ГИУВа.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации доложены на итоговой научно - практической конференции «Медицинская наука - практике», г.Новокузнецк, 1992 г., Всероссийской юбилейной научно — практической конференции, посвященной 70 - летнему юбилею городской клинической больницы № 1 г.Новокузнецка 25 - 26 ноября 1999 г., Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», г.Ленинск - Кузнецкий, 2001 г., Всероссийской конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины», г.Ленинск - Кузнецкий, 2002 г., Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» г.Ленинск - Кузнецкий, 2003 г. На областных обществах детских хирургов: г.Кемерово, 2000, 2001 гг., г.Новокузнецк, 2002, 2003 гг. На объединенной научной конференции кафедры детской хирургии и кафедры педиатрии Новокузнецкого ГИУВа совместно с сотрудниками хирургического и соматических отделений ДКБ № 4, 2004. На областном обществе хирургов г.Новокузнецк, 2004.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 31 научная работа. В ходе работы защищены 2 патента на изобретение, получены две приоритетные справки на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 12 таблиц и 21 рисунок. Библиографический указатель содержит 355 источника, из них 192 отечественных и 163 иностранных.

выводы

1. При отсутствии клинических признаков перитонита попытка консервативного лечения инвагинации кишечника у детей может быть предпринята при любой продолжительности заболевания.

2. Внутрикишечное давление до 200 мм.рт.ст. при консервативной дезинвагинации воздухом является безопасным. Разрыв стенки кишки при этом давлении практически невозможен.

3. Внутрикишечное давление при консервативной дезинвагинации воздухом не нуждается в специальном контроле, так как оно не может превысить уровень более 200 мм.рт.ст.

4. Применение интубационного наркоза увеличивает на 11% эффективность консервативного лечения инвагинации кишечника у детей.

5. Предложенный лечебный алгоритм позволяет расправить инвагинат у 99% детей консервативным методом.

6. Единственным противопоказанием к попытке консервативного лечения инвагинации кишечника у детей являются клинические признаки перитонита при любых сроках заболевания.

7. Консервативное лечение инвагинации у детей экономически эффективнее в 5 раз лапароскопической дезинвагинации и в 10 раз оперативного вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение данных литературы и собственные наблюдения свидетельствуют о том, что диагностика и лечение инвагинации кишечника до настоящего времени представляют актуальную проблему хирургии детского возраста. Процент диагностических ошибок при инвагинации у детей остается высоким и не имеет тенденции к снижению. Дискуссионным остается вопрос о выборе тактики лечения инвагинации у детей; противоречивы показания к консервативному и оперативному способам лечения; не выработано единое мнение о предельном уровне давления, достаточном для расправления инвагината и одновременно не таящем угрозы разрыва стенки кишки; не менее важным является вопрос под каким обезболиванием проводить консервативное лечение. Методы контроля и технология выполнения бескровного лечения еще далеки от совершенства.

Инвагинация кишечника у детей является типичным примером «возрастного» заболевания, обусловленного закономерностями диспропорции роста. Это обстоятельство накладывает определенный отпечаток на выбор метода лечения, ибо устранение болезни щадящим бескровным способом устраняет не только болезнь, но и создает возможность, не привнося осложнений, связанных с проведением операции, окончательно излечить ребенка. Поэтому нам кажется целесообразным расширить показания к консервативному лечению и соответственно сузить показания к оперативному.

Постадийное изучение клинической картины инвагинации у детей позволило решить главную проблему - выбора лечебной тактики: отсутствие клинических признаков перитонита — показание к консервативному лечению при любой продолжительности заболевания, наличие перитонита - показание к операции.

Существующие до настоящего времени методики консервативной дезинвагинации не лишены недостатков и сопровождаются порой высоким удельным весом неудач (9,1 - 58%), что вынуждает хирургов прибегать к неоправданным оперативным вмешательствам. Этот факт заставляет разрабатывать новые методики консервативного лечения инвагинации. Разработанная и внедренная в клиническую практику методика консервативной дезинвагинации под интубационным наркозом позволяет расправить инвагинат в тех случаях, когда другие методы бескровного лечения оказываются не эффективными. Усовершенствование технологического процесса консервативной дезинвагинации под масочным и интубационным обезболиванием, на основе многократных попыток расправления, позволяет увеличить на 19,5% число больных, излечившихся бескровным способом.

Опасности пневмокомпрессии (консервативного лечения) значительно преувеличены. Убедительным доказательством тому экспериментальная часть работы, которая показала, что внутрикишечное давление до 200 мм.рт.ст. при консервативной дезинвагинации воздухом является безопасным и не может привести к разрыву стенки толстой кишки даже у новорожденных, а тем более у детей старшего возраста. Полученные данные в экспериментах и подтвержденные клинической практикой позволили отказаться от различных методов контроля за внутрикишечным давлением при расправлении, а значит упростить методику консервативной дезинвагинации.

Разработка принципиально нового медицинского оборудования и инструментария позволяет методом видеолапароскопии расправить инвагинацию у детей не только на ранних сроках, но и при давности заболевания более 12 часов не зависимо от возраста пациентов. Но конкуренции между различными методами лечения инвагинации у детей нет и быть не может, они не конкурируют между собой, а дополняют друг друга, усиливая лечебное действие другого, так как любой метод хорош для определенной группы больных.

Оптимально выбранная тактика и детально отработанные методики бескровной дезинвагинации, позволили разработать лечебный алгоритм и добиться консервативного расправления инвагината за последние 10 лет (1994 - 2003) работы клиники в 99% наблюдений.

Таким образом, проведенное нами клинико - экспериментальное исследование убедительно показало обоснованную возможность расширения показаний к консервативному расправлению и оптимизацию методов лечения инвагинации кишечника у детей, что позволяет практически в 100% случаев добиться полного выздоровления.