Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника
004610037
На правах рукописи
Темнова Валерия Александровна
КЛИНИКО-ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОБОСНОВАНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ДЕТЕЙ С ИНВАГИНАЦИЕЙ КИШЕЧНИКА
14.01.19 - Детская хирургия.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 3 СЕН 2010
Москва - 2010
004610037
Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Розинов Владимир Михайлович
Научный консультант: кандидат медицинских наук Беляева Ольга Александровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Дронов Анатолий Федорович
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»
доктор медицинских наук, профессор Босин Виктор Юрьевич
НПЦ «Медрадиология» Департамента здравоохранения города Москвы
Ведущее учреждение:
ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава»
Защита диссертации состоится у/3 » 2010 г. в 13 часов на
заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 г.Москва, улица Талдомская, дом 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».
Автореферат разослан «¿К» 3 ¿/¿уУ ¿/^ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук З.К. Землянская
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Инвагинация кишечника в детском возрасте является наиболее распространенной формой острой кишечной непроходимости [Баиров Г.А. и соавт., 1997]. Объективные сложности диагностики и обоснования лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией возникают вследствие противоречивости анамнестических данных, отсутствия патогаомоничных клинических симптомов, наличия интеркуррентных заболеваний [Скородумова Н.П. и соавт., 2007; Беляев М.К. и соавт., 2003; Изосимов А.Н. и соавт., 2004; Катько В.А. и соавт., 2003]. Актуальность проблемы также определяется высокой частотой диагностических ошибок и несвоевременных оперативных вмешательств, в результате чего у 5-10% больных возникают показания к резекции некротизированной кишки, при этом летальность достигает 20-50% [Иванов В.В. и соавт., 2007].
Современная стратегия совершенствования диагностического и лечебного обеспечения детей с инвагинацией кишечника направлена на повышение эффективности методов распознавания заболевания, обоснованного расширения показаний к консервативной терапии и минимизации инвазивных технологий хирургических вмешательств [Яницкая М.Ю. и соавт., 2009; Никифоров O.A. и соавт., 2003; Дронов А.Ф. и соавт., 2000, 2006; Беляев М.К. и соавт., 2007, Пулатов А.Т. и соавт., 2007].
Рентгенография, являющаяся в настоящее время ведущим методом специальной диагностики кишечной инвагинации, имеет существенные ограничения информативности в распознавании тонкокишечных форм внедрения, вьмвлении возможных механических причин её возникновения и оценки состояния кровообращения в стенке ущемленной кишки, а также характеризуется лучевой нагрузкой на пациентов и медицинский персонал [Баиров Г.А. и соавт., 1997; Агаев Г.Х. и соавт., 2000; Катько В.А. и соавт., 2004].
Значительные перспективы ряд исследователей связывает с внедрением в клиническую практику ультразвуковой диагностики. Однако, классические эхографические симптомы «мишени» и «псевдопочки» не специфичны и выявляются при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта [Friedman A. et al., 1979; Лемешко З.А. и соавт., 1995; Ольхова Е.Б. и соавт., 2003; Babcock D. et al., 2002; Gritzmann N. et al., 2002; Mishra D. et al., 2003; Puylaert J. et al., 2001].
Немногочисленные публикации содержат указания на возможности эхографии в выявлении анатомических образований в структуре инвагината [Котляров А.Н. и соавт., 2007; Brichon P.et al., 2001; Fujii Y. et al., 2002; Grant R. et al., 2004; Limberg В. et al., 2001].
Остаются дискуссионными вопросы эффективности эхографии и цветового допплеровского картирования в оценке жизнеспособности стенки ущемленной кишки, возможности прогнозирования течения заболевания [Котляров А.Н. и соавт., 2007; Hanquinet S. et al., 1998; Kong M. et al., 1997].
Современная клиническая практика нуждается, прежде всего, в систематизации результатов ультразвуковых исследований с позиций обоснования рациональной лечебной тактики [Беляева O.A., Розинов В.М., Темнова В.А., 2005,2010]. Цель исследования
Обоснование и разработка клинико-эхографических критериев выбора лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией. Задачи исследования
1. Установить диагностическую информативность и тактическую значимость отдельных клинических и эхографических симптомов в идентификации инвагинации кишечника у детей.
2. Оценить возможности эхографии в распознавании анатомических структур, вовлеченных в состав кишечного инвагината.
3. Определить значение эхографии в оценке выраженности нарушений кровообращения ущемленного сегмента кишки.
4. Разработать алгоритм обоснования лечебной тактики у детей с кишечной
инвагинацией, основанный на результатах эхографического исследования.
Научная новизна
Проведено ранжирование отдельных клинических и эхографических симптомов для объективизации их диагностической и тактической значимости у детей с инвагинацией кишечника. Установлено, что в ряду клинических признаков кишечной инвагинации у детей наибольшей информативностью обладают схваткообразные боли в животе, выявляемые у большинства пациентов (89,0%). Наличие многократной рвоты достоверно отличает больных с выраженными ишемическими нарушениями в стенке ущемленной кишки. Максимальная диагностическая информативность установлена для эхографических симптомов «мишени» (100,0%) и «псевдопочки» (98,9%). Определены новые эхографические признаки инвагинации кишечника у детей -«щипцов» и «избыточной складчатости кишки», повышающие точность диагностики и тактическую значимость исследования. Доказано, что симптом «щипцов» является патогномоничным для данного заболевания - акустические феномены в основе его формирования являются отображением продольного скана головки инвагината. Симптом «избыточной складчатости кишки» характеризуется очевидной тактической значимостью, позволяя идентифицировать форму инвагината, наружный цилиндр которого представлен толстой кишкой.
Выявлены закономерности трансформации эхографической картины инвагинации кишечника у детей в зависимости от особенностей течения патологического процесса и развившихся осложнений. Доказано, что нарастающая эхогенность центра, снижение четкости концентрических колец и наружного контура, выявление жидкости между слоями инвагината, являются достоверными признаками прогрессирования ишемических нарушений в стенке ущемленной кишки.
Обоснован алгоритм выбора дифференцированной лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника с использованием системного ультразвукового исследования.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику результатов исследования, а также разработанного протокола абдоминальной эхографии обеспечивают повышение точности диагностики кишечной инвагинации у детей, сокращение времени постановки диагноза, снижение частоты диагностических ошибок и оптимизацию процесса выбора лечебной тактики.
Разработана эхографическая семиотика различных анатомических образований вовлеченных в структуру кишечного инвагината, позволяющая идентифицировать лимфатические узлы, Пейеровы бляшки, полипы, опухолевые узлы, а также показаны ограничения метода в дифференциации червеобразных отростков и дивертикулов Меккеля.
Апробация и внедрение в практик
Диссертация выполнена в отделении политравм (руководитель - д.м.н., проф. Розинов В.М.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы (главный врач - к.м.н. Продеус П.П.).
Материалы диссертационного исследования представлены в виде научных докладов на различных научно-практических форумах: III, IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2004, 2005); III конгрессе детских инфекционистов России (г.Москва, 2004).
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа изложена на 155 страницах печатного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 45 рисунками. Библиографический указатель включает 216 источников, из них 92 отечественных и 124 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинических наблюдений и специальных методов исследования
В диссертационной работе представлены результаты комплексного обследования 91 больного в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с кишечной инвагинацией, находившихся на лечении в клинике за период с 1994 по 2008 год. Дети грудного возраста составили 37,4%. Мальчики превалировали во всех возрастных группах. Длительность заболевания варьировала от 3 до 96 часов. Более чем у половины пациентов (58,2%) длительность заболевания не превышала 24 часа.
При поступлении у 66 больных констатировано среднетяжелое состояние, у 25 -тяжелое.
Результаты ретроспективного анализа эффективности клинического распознавания заболевания свидетельствовали, что диагностические ошибки возникли в 29,7% наблюдений, чаще в результате объективных сложностей сбора анамнеза (77,8%), либо наличия (74,1%) интеркуррентных заболеваний.
Всем пациентам в дооперационном периоде была выполнена абдоминальная эхография. В работе использовались ультразвуковые сканеры ALOKA SSD-650, SSD-5500 PHD, ESAOTE BIOMEDIKA АУ-4. Исследование проводилось
линейными и конвексными датчиками с частотой 3,5-10 МГц, в зависимости от возраста пациентов. Допплерографические исследования, проведенные у 40 больных, выполнялись на аппаратах ALOKA SSD-5500, ESAOTE BIOMEDIKA АУ-4.
Диагностическая пневмоирригоскопия выполнена 68 больным. Расправление инвагинатов производили способом «открытой» пневмоирригоскопии под контролем аппарата (EMERIX-6P). Успешная консервативная дезинвагинация проведена в 45 наблюдениях.
Для оперативной дезинвагинации были использованы лапароскопический (9) и лапаротомный (37) доступы. Лечебно-диагностическая лапароскопия проводилась при помощи видео-эндоскопической установки Karl Storz. В 3 случаях после успешной лапароскопической дезинвагинации были выявлены дополнительные внутрипросветные образования, что определило необходимость конверсии и перехода к лапаротомии.
Объем хирургического пособия при лапаротомии включал дезинвагинацию (32), резекцию кишки (14). Резекция кишки выполнялась в (7) случаях по поводу некроза ущемленного участка кишки, в (7) наблюдениях резецировались участки кишки, содержащие опухолевые узлы, дивертикулы Меккеля, полипы. В 5 случаях некротизированные участки кишки содержали дополнительные анатомические образования. После дезинвагинации аппендэктомия проводилась в 12 наблюдениях в связи с выраженными вторичными изменениями червеобразного отростка, вовлеченного в состав инвагината. В 8 случаях удаление червеобразного отростка требовалось в связи с использованием в качестве доступа разреза по Волковичу-Дьяконову.
Интраоперационно верифицированы следующие формы инвагинации: илеоцекальная (20), тонко-тонкокишечная (12), толсто-толстокишечная (2), тонко-тонко-толстокишечная (10), множественная тонко-тонко кишечная (1), сочетание илеоцекальной и тонко-тонкокишечной (1).
В клинической практике чаще отмечалось сочетание анатомических образований вовлеченных в кишечный инвагинат в различных комбинациях.
Все резецированные участки кишки, дополнительные патологически образования кишечной стенки, удаленные червеобразные отростки подвергались морфологическому исследованию. Для морфологического исследования операционный материал фиксировался в 10% формалине, осуществлялись проводка и заливка в парафин по стандартной методике. Микротомные срезы окрашивались гематоксилином, эозином, пикрофуксином. В работе использован микроскоп Leica DMR.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета статистических программ «EXCEL», «Статистика 6.0». Информативность ультразвукового исследования оценивалась по основным операционным характеристикам диагностического теста.
Результаты исследования и их обсуждение.
Частота выявления основных клинических симптомов заболевания представлена в табл. 1.
Таблица 1.
Частота выявления клинических симптомов у больных с кишечной инвагинацией
Клинический симптом Частота выявления
Абс. (%)
Схваткообразные боли в животе 81 89,0
Рвота 57 62,6
Пальпируемое образование в животе 47 51,6
Кровь в стуле 44 48,4
Задержка стула 20 21,9
Клинические проявления заболевания характеризовались полиморфизмом, однако с большей частотой выявлялись схваткообразные боли в животе (89,0%) и рвота (62,6%).
Частота выявления эхографических симптомов кишечной инвагинации представлена в табл. 2.
Таблица 2.
Частота выявления эхо графических симптомов кишечной инвагинации
Эхографические симптомы Частота выявления
«мишени» 100,0%
«псевдопочки» 98,9 %
«щипцов» 68,8 %
«избыточной складчатости кишки» 61,0%
Большая частота выявления характеризовала симптомы «мишени» (100%) и «псевдопочки» (98,9%).
Симптом «щипцов» (рис. 1) определялся при продольном сканировании дистальной части инвагината, являясь, фактически, эхосканом его головки.
Рисунок 1. Симптом «щипцов». (Схема структуры кишечного инвагината. Эхогрсшма. Скиаграмма).
Выявление данного симптома принципиально значимо с позиций стандартизации технологии ультразвукового обследования. Корректная трактовка результатов ЦДК и ЭК при оценке кровотока в стенке инвагинированной кишки предполагала исследование на уровне головки инвагината - зоны максимальной выраженности ишемических нарушений. Маркером положения датчика на уровне головки инвагината являлось выявление симптома «щипцов».
Симптом «избыточной складчатости кишки» (рис. 2) отображал конфигурацию наружного цилиндра инвагината.
минннвммдр 1 а
■НИИ
Рисунок 2. Симптом «избыточной складчатости кишки». (Кишечный инвагинат интраоперационное фото). Эхограмма. Скиаграмма).
При сравнительном анализе частоты встречаемости данного симптома в зависимости от формы внедрения выявлено статистически достоверное (р=0,0035) преобладание инвагинатов, наружный цилиндр которых представлен толстой кишкой. Таким образом, данный симптом значим в дифференциальной диагностике тонкокишечных инвагинаций от других форм внедрения.
Различные анатомические образования в структуре инвагинатов эхографически были выявлены у подавляющего (79) большинства больных.
Лимфатические узлы в структуре инвагинатов визуализировались как гипоэхогенные образования, округло-овальной формы, имеющие ровные, четкие контуры (рис. 3).
ИДИ1 н
ш
Рисунок 3. Лимфатические узлы в структуре инвагината.
(Интраоперационное фото. Эхограмма. Скиаграмма.)
Результаты исследования свидетельствовали, что увеличенные лимфатические узлы в структуре инвагината, не влияли на эффективность консервативной дезинвагинации. Таким образом, выявление лимфатических
узлов, не может рассматриваться как противопоказание к консервативному лечению.
Пейеровы бляшки в структуре инвагината визуализировались как гиперэхогенные образования, мелкозернистой структуры, с неровными, нечеткими контурами, диаметром 8-16 мм (рис. 4).
Рисунок 4. Пвйерова бляшка в структуре кишечного инвагината.
(Интраоперационное фото. Эхограмма. Скиаграмма.)
Пейеровы бляшки эхографически были выявлены как у больных с успешным консервативным расправлением, так и нуждавшихся в оперативном лечении. Учитывая, преимущественнее расположение Пейеровых бляшек в терминальном отделе подвздошной кишки, обоснован вывод, что их выявление не является фактором ограничивающим возможность консервативного лечения, однако свидетельствует о вовлечение в инвагинат тонкой кишки.
Червеобразные отростки (рис. 5) визуализировались в виде образований тубулярной формы, диаметром 4-6 мм, структура и эхогенность которых не отличалась от стенок кишок составляющих инвагинат.
Рисунок 5. Червеобразный отросток в структуре кишечного инвагината. (Интраоперационное фото. Эхограмма. Скиаграмма.)
Эхографически червеобразные отростки определялись как в группе больных с успешной консервативной дезинвагинацией, так и у прооперированных больных. При этом, по-нашему мнению, эхографически невозможно оценить выраженность ишемических нарушений в стенке ущемленного отростка. Также, в соответствии с результатами исследования дифференциальная эхографическая диагностика аппендикса от дивертикула Меккеля на современном этапе является крайне проблематичной. Таким образом, выявление в структуре кишечного инвагината образования тубулярной формы является показанием для дезинвагинации под лапароскопическим контролем.
Образования солидной структуры в нашем исследовании были представлены полипами и опухолевыми узлами.
Полипы (рис. 6) определялись в виде образований неправильной округлой формы, с неровными контурами, неоднородной акустической структуры, повышенной эхогенности, с множественными гипоэхогенными диффузно расположенными включениями, размер не превышал 15 мм. По мере нарастания ишемических нарушений отмечалось повышение эхоплотности, а также снижение четкости контуров описанных образований.
—-—
' * -Т 3 .е- - у-
Рисунок 6. Полип в структуре кишечного инвагината.
(Интраоперационное фото. Эхограмма. Скиаграмма.)
Опухолевые узлы (рис. 7) в наших наблюдениях имели округлую форму, пониженную эхогенность, неоднородную структуру, неровный, бугристый контур, размер 31-33 мм.
Рисунок 7. Опухолевый узел в структуре кишечного инвагината.
(Интраоперационное фото. Эхограмма. Скиаграмма.)
Дивертикул Меккеля (рис. 8) в единичном наблюдении был выявлен в процессе ретроспективного анализа эхограмм и представлял образование тубулярноЙ формы по эхогенности и структуре не отличающееся от кишечных стенок составляющих инвагинат.
Рисунок 8. Дивертикул Меккеля в структуре кишечного инвагината.
(Интраоперационное фото. Эхограмма. Скиаграмма.)
Также, в единичном случае имела место ошибочная интерпретация дивертикула Меккеля как опухолевидного образования. В соответствии с имеющимся в клинике опытом, диагностика и дифференциация дивертикула Меккеля при помощи эхографического исследования на современном этапе представляется сомнительной, что связано с высокой вариабельностью строения, размера и структуры данного образования, а соответственно и его эхографического отображения.
Интраоперационно дополнительные образования в структуре инвагинатов выявлены в 82,6 % случаев, при этом в 18,4 % определялось изолированное внедрение единичного образования, а у 81,6 % имела место их комбинация. В табл. 3 представлены результаты оценки информативности эхографии в
выявлении дополнительных образований, вовлеченных в структуру кишечного инвагината.
Таблица 3.
Информативность эхографического выявления дополнительных анатомических образований в структуре инвагината
Вид дополнительного образования ¡Чувствительность Специфичность (%) о Точность (%) С ^ Я ч= с Ь Рн Я N0 В С
Лимфатические узлы (Р=71,7%) 90,9 100 95,5 93,5 100 81,25
Аппендикулярные отростки (Р=30,4%) 64,2 90,6 77,4 82,6 75,0 85,3
Пейеровы бляшки (Р=23,9%) 45,5 100 72,8 87,0 100 75,4
Полипы (Р=6,5%) 100 97,7 98,8 97,8 75,0 100
Опухолевые узлы (Р=10,9%) 100 95,1 97,6 95,7 71,4 100
Таким образом, эхографическое исследование является высокоинформативным методом в выявлении дополнительных анатомических образований, вовлеченных в структуру инвагината. Высокая специфичность эхографии в выявлении аппендикулярных отростков позволяет минимизировать частоту ложноположительных результатов и избежать неоправданных оперативных вмешательств. Высокая информативность эхографии в выявлении образований солидной структуры, позволяет рассматривать результаты исследования в качестве показаний к проведению прямой визуализации -лапароскопии.
В целом совпадение эхографических заключений о наличии дополнительных анатомических образований в структуре инвагината и соответствующих интраоперационных находок констатировано у 80,4% больных. Из них в 73,0% наблюдений совпадение было полным и в 27,0% случаях частичным. У 13,0% больных дополнительные образования не были
выявлены эхографически в дооперационном периоде. В 6,6% случаях эхографически выявленные образования были ошибочно интерпретированы.
В соответствии с интраоперационно верифицированным диагнозом больные (46), подвергшиеся оперативному лечению, были разделены на 2 группы, в зависимости от выраженности ишемических нарушений в стенке инвагинированной кишки. Первую группу составили 22 ребенка с удовлетворительным состоянием ущемленной кишки. Во вторую группу вошли 24 больных, жизнеспособность дезинвагинированой петли у которых представлялась сомнительной, вплоть до очевидных некробиотических изменений.
При сравнительном статистическом анализе длительности заболевания у больных с умеренными и выраженными нарушениями кровообращения в стенках ущемленной кишки, статистически достоверного различия не выявлено (р=0.461). Таким образом, результаты исследования не позволяют рассматривать длительность заболевания в качестве критерия выбора лечебной тактики.
Сравнительная частота выявления отдельных клинических симптомов у больных с различной выраженностью ишемических расстройств в стенке ущемленной кишки представлена в табл. 4.
Таблица 4.
Частота выявления клинических симптомов у детей с кишечной инвагинацией
Клинический признак Больные (I) группы Больные (II) группы Р
Тяжесть состояния 31,8% 62,5% 0,041
Схваткообразные боли в животе 77,3% 87,5% 0,329
Рвота 54,5% 83,3% 0,045
Задержка стула 22,7% 41,7% 0,178
Кровь в стуле 45,5% 54,2% 0,591
Пальпируемое образование в животе 40,9% 50,0% 0,544
Таким образом, при сравнительном анализе частоты выявления отдельных клинических симптомов установлено, что статистически достоверными
различиями характеризовались два признака - тяжесть общего состояния и многократная рвота.
Частота выявления эхографических признаков осложненного течения заболевания у больных обеих групп представлена в табл. 5.
Таблица 5.
Частота выявления эхографических признаков осложненного течения заболевания
Эхографические симптомы 1 группа 2 группа Р
Абс. % Абс. %
Снижение четкости контура и утрата слоистости периферических колец 5 22,7 18 75,0 0.001
Повышение эхогенности центра 4 18,2 14 58,3 0.008
Жидкость между цилиндрами 0 0 6 25.0 0.016
Расширение приводящего отдела кишки 6 27,3 14 58,3 0.040
«Маятнико образное» движение химуса 1 4,5 8 33,3 0.018
Прядь сальника, покрывающая инвагинат 4 18,2 8 33,3 0.257
«Средний» гидроперитонеум 2 9Д 8 33,3 0.041
При анализе результатов исследования статистически доказано, что гиперэхогенный центр, слабовыраженная или отсутствующая концентричность слоев, нечеткость, размытость контура и наличие жидкости между цилиндрами инвагината, являются прямыми эхографическими признаками выраженных циркуляторных нарушений в стенке ущемленной кишки.
Рисунок 9.а-б. Эхограммы кишечного инвагината. а. Нечеткость контура, отсутствие слоистости концентрических колец, повышение эхогенности центральной зоны. б. Жидкость между цилиндрами инвагината.
Оценка органного кровотока в стенке ущемленной кишки осуществлялась методом ЦДК и ЭК, при этом верификация осуществлялась путем интраоперационной визуальной оценки и морфологическим исследованием резецированных кишечных петель. Резкое снижение или полное отсутствие кровотока в кишечных стенках, составляющих инвагинат, являлось очевидным неблагоприятным прогностическим признаком.
Установлено, что наряду с прямыми эхографическими признаками, тактическое значение имеют косвенные симптомы осложненного течения заболевания. В группе больных с тяжелыми ишемическими нарушениями в стенке инвагинированной кишки отмечено статистически достоверное увеличение частоты выявления признаков механической кишечной непроходимости (МКН), в виде расширенных петель приводящей кишки с «маятникообразным» движением химуса в просвете.
Рисунок 10. а-б. Эхограммы. Эхографические признаки МКН и «среднего» гидроперитонеума.
Также выявлено статистически достоверное преобладание больных второй
группы с выпотом в брюшной полости в объеме достигающем «среднего»
гидроперитонеума. Однако, при внутригрупповой селекции у больных с
некрозом инвагинированной кишки, данной зависимости выявлено не было,
жидкость в установленном объеме определялась менее чем у трети больных.
Очевидно, что данный эхографический признак не является специфичным,
обнаруживается при различных интеркуррентных заболеваниях и подвержен
тендерным изменениям. Необходимо отметить, что в наиболее тяжелых случаях
отмечалось появление взвеси осадка.
В исследовании не установлена зависимость наличия пряди большого сальника, покрывающего кишечный инвагинат от выраженности ишемических нарушений в стенке ущемленной кишки. По нашему мнению, фиксация сальника к инвагинату может быть связана не только с выраженностью ишемических нарушений, но и являться следствием воспалительных изменений кишки на фоне перенесенной или текущей инфекции.
Рисунок 11. Эхограмма кишечного инвагината. Прядь сальника, покрывающая кишечный инвагинат.
Результаты работы позволили обосновать протокол стандартизации ультразвукового обследования детей с инвагинацией кишечника. Рациональная технология включает последовательность визуализации кишечного инвагината, его структурных элементов, оценку выраженности ишемических нарушений в стенке ущемленной кишки, а также выявление косвенных эхографических признаков осложненного течения заболевания (Приложение 1).
Результаты исследования позволили предложить алгоритм обоснования дифференцированных тактических решений в зависимости от результатов эхографической оценки инвагинатов (Приложение 2).
Целесообразность консервативного лечения показана при отсутствии эхографических признаков выраженных циркуляторных расстройств в стенке ущемленной кишки, независимо от наличия в структуре инвагината лимфатических узлов и Пейеровых бляшек.
При наличии эхографической картины дополнительного образования солидной или тубулярной структуры, сомнительной жизнеспособности инвагинированной кишки, либо противоречивых данных оценки кровотока при
ЦДК и ЭК, окончательное суждение о необходимом характере и объеме хирургического пособия следует основывать на результатах прямой визуализации путем проведения лапароскопического исследования.
Абсолютным показанием к лапаротомии служит разработанный эхографический симптомокомплекс, включающий наличие всех эхографических признаков критических расстройств органной гемодинамики сегмента ущемленной кишки - синдром критической ишемии кишки.
Таким образом, совокупная оценка результатов полипозиционного эхографического исследования, включающая результаты ЦДК и ЭК, позволила разработать алгоритм обоснования дифференцированной лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией, ограничивающий показания к хирургическому лечению и расширяющий возможности проведения минимально инвазивных оперативных вмешательств.
выводы
1. Наиболее информативными клиническими признаками кишечной инвагинации у детей являются схваткообразные боли в животе и рвота. Абдоминальная эхография позволяет визуализировать инвагинат, определить его структуру, установить наличие и выраженность осложнений заболевания, обосновать лечебную тактику.
2. Длительность заболевания у детей с инвагинацией кишечника не является критерием выбора лечебной тактики, так как данный параметр не коррелирует с выраженностью ишемических нарушений в стенке инвагинированной кишки.
3. Эхографическая семиотика кишечной инвагинации у детей характеризуется возможностью идентификации дополнительных анатомических образований, вовлеченных в структуру инвагината, с информативностью исследования достигающей 80,4 %.
4. Результаты эхографического исследования, характеризующие эхогенность центральной зоны, выраженность слоев и четкость контура инвагината, наличие жидкости между его цилиндрами, в совокупности с оценкой органного кровотока по данным цветового допплеровского и энергетического картирования, позволяют установить выраженность ишемических нарушений в стенке ущемленной кишки.
5. Стандартизация протокола эхографического обследования органов брюшной полости у детей с инвагинацией кишечника позволяет минимизировать риск ошибочных заключений о структуре инвагината и степени выраженности расстройств кровообращения в ущемленной кишке.
6. Разработан алгоритм выбора лечебной тактики, основанный на интегральной оценке результатов эхографического исследования, дополненного цветовым допплеровским и энергетическим картированием, расширяющий показания к консервативной терапии и минимально инвазивным хирургическим технологиям у детей с кишечной инвагинацией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Полипозиционная абдоминальная эхография является основным методом скрининг-диагностики у больных с подозрением на инвагинацию кишечника.
2. Корректное эхографическое исследование у детей с кишечной инвагинацией включает наряду с констатацией инвагината, детализацию его структуры, оценку кровотока методом цветового допплеровского и энергетического картирования, а также выявление прямых и косвенных признаков осложненного течения заболевания.
3. Отсутствие в структуре кишечного инвагината опухолевых узлов, либо тубулярных образований, в сочетании с результатами эхографических исследований, позволяющими исключить некробиотические изменения ущемленных кишок, определяют целесообразность консервативного расправления не зависимо от длительности заболевания.
4. При наличии эхографической картины солидного дополнительного патологического образования, а также образования тубулярной формы в структуре инвагината, сомнительной жизнеспособности кишки в В-режиме либо противоречивых данных цветового допплеровского и энергетического картирования, окончательное суждение о необходимом характере и объеме хирургического пособия должно основываться на результатах прямой визуализации при проведении лапароскопического исследования.
5. Показанием к лапаротомии служит разработанный эхографический симптомокомплекс, включающий наличие всех прямых и косвенных эхографических симптомов осложненного течения заболевания, а также полное отсутствие кровотока при цветовом допплеровском и энергетическом картировании, достоверно свидетельствующий о наличии критических расстройств органной гемодинамики сегмента ущемленной кишки - синдром критической ишемии кишки.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Беляева O.A., Темнова В.А. Эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 10-12 февраля. - 2004. - с.52.
2. Belyaeva O.A., Temnova V.A. Diagnostical opportunities of sonography in determination of preconditions to the operation treatment of intussusception in children // World congress of pediatric surgery. - Zagreb. Croatia. - June 22-27. 2004. - p.359.
3. Беляева O.A, Розинов B.M., Темнова B.A., Коновалов A.K. Диагностический потенциал эхографии в обосновании хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника // Детская хирургия. - 2005. - № 2. - с.17-19.
4. Беляева O.A., Темнова В.А. Эхографические критерии обоснования рациональной хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника //Сборник тезисов I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. №2. с. 163.
5. Беляева O.A., Розинов В.М., Темнова В.А. Эхографические критерии обоснования рациональной хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - № 5. -с. 57-63.
6. Беляева O.A., Коновалов А.К., Темнова В.А. Диагностический потенциал эхографии в определении показаний к оперативной дезинвагинации у детей // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 25-27 октября. - 2005. - с. 316317.
7. Беляева O.A., Темнова В.А. Эхографические критерии обоснования рациональной хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника //
Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 24-26 октября. - 2006. - с. 339. 8. Беляева О.А, Розинов В.М., Коновалов А.К., Темиова В.А., Попова. М.В.Значение эхографии в обосновании лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией // Детская хирургия.- 2010. - № 1. - с. 10-14.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДЭ - диагностическая эффективность
МКН - механическая кишечная непроходимость
ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата
ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
ЭК - энергетическое картирование
Приложение 1.
Заказ №277. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Темнова, Валерия Александровна :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: Инвагинация кишечника у детей (эволюция взглядов и современное состояние вопроса).
ГЛАВА II. Общая,характеристика клинических наблюдений и специальных методов исследования
ГЛАВА III. Ультразвуковая семиотика инвагинации кишечника в детском возрасте
ГЛАВА IV. Эхографическая диагностика анатомических образований, вовлеченных в структуру кишечного инвагината
ГЛАВА V. Возможности эхографии в оценке выраженности нарушений кровообращения ущемленного сегмента кишки у детей с инвагинацией кишечника
ГЛАВА VI. Эхографические критерии обоснования хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Темнова, Валерия Александровна, автореферат
Актуальность проблемы;
Инвагинация кишечника в детском возрасте является наиболее распространенной формой острой кишечной непроходимости [5]. Объективные сложности диагностики и обоснования лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией возникают вследствие противоречивости анамнестических данных, отсутствия патогномоничных клинических симптомов, наличия интеркуррентных заболеваний, ограниченности возможностей неинвазивной инструментальной и рентгенологической диагностики [1,9,33,41,43,80]. Актуальность проблемы определяется также высокой, частотой диагностических, ошибок при кишечном- внедрении не имеющей тенденции к снижению. Только на основании клинического осмотра на, догоспитальном этапе частота диагностических ошибок при1 данной патологии достигает 76,5-88.8% [60]. Ведущим методом специальной диагностики кишечной инвагинации до настоящего времени остается рентгенография [5]. Однако, метод имеет ряд существенных ограничений информативности в< части распознавания тонкокишечных форм' внедрения, выявления* возможных механических причин её возникновения и оценки состояния кровообращения? в стенке* ущемленной' кишки [1], а также характеризуется высокой лучевой нагрузкой на пациентов", и медицинский персонал [40,41].
Значительные перспективы ряд исследователей связывает с внедрением в клиническую практику ультразвуковой диагностики [96Д28,168,188,194,200]. Эхография в диагностике кишечной инвагинации используется с 1979 года, когда были впервые описаны классические эхографические симптомы «мишени» и «псевдопочки» у детей с данной патологией [125]. В тоже время, указанные эхографические признаки не специфичны и могут выявляться при различных заболеваниях желудочнокишечного тракта, сопровождающихся утолщением стенки кишечной трубки вследствие отека, кровоизлияния, фиброза, опухоли и т.д. [48,103,120]. Данное обстоятельство диктует необходимость поиска более специфичных эхографических симптомов кишечной инвагинации. Немногочисленные публикации содержат указания на возможности эхографии в выявлении анатомических образований в структуре инвагината, как возможной причины заболевания [45,104,115,119,126,127,151,160,162,193]. Остается дискутабельной эффективность эхографии и цветового допплеровского картирования в оценке жизнеспособности кишечных стенок в составе инвагината и возможность прогнозирования на этой основе течение заболевания [131,149,153,155,193].
Единичные публикации, встречающиеся в отечественной и зарубежной литературе, описывают эхографическую семиотику с позиций обоснования тактики лечения. При этом значительная часть из них или является подробным описанием клинического случая, или рассматривается небольшая группа больных, результаты исследования которой не позволяют сделать однозначные тактические выводы [67,114,124,149,150,156,167,171].
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным и перспективным поиск путей оптимизации диагностики и лечения детей с инвагинацией кишечника на основе клинических и эхографических критериев заболевания.
Цель исследования: 1
Обоснование и разработка клинико-эхографических критериев выбора лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией.
Задачи исследования:
1. Установить диагностическую информативность и тактическую значимость отдельных клинических и эхографических симптомов в идентификации инвагинации кишечника у детей.
2. Оценить возможности эхографии в распознавании анатомических структур, вовлеченных в состав кишечного инвагината.
3. Определить значение эхографии в оценке выраженности нарушений кровообращения ущемленного сегмента кишки.
4. Разработать алгоритм обоснования лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией, основанный на результатах эхографического исследования.
Научная новизна:
Проведено ранжирование отдельных клинических и эхографических симптомов для объективизации их диагностической и тактической значимости у детей с инвагинацией кишечника. Установлено, что в ряду клинических признаков кишечной инвагинации у детей наибольшей информативностью обладают схваткообразные боли в животе, выявляемые у большинства пациентов (89,0%). Наличие многократной рвоты достоверно отличает больных с выраженными ишемическими нарушениями в стенке ущемленной кишки. Максимальная диагностическая информативность установлена для эхографических симптомов «мишени» (100,0%) и «псевдопочки» (98,9%). Определены новые эхографические признаки инвагинации кишечника у детей - «щипцов» и «избыточной складчатости кишки», повышающие точность диагностики и тактическую значимость исследования. Доказано, что симптом «щипцов» является патогномоничным для данного заболевания — акустические феномены в основе его формирования являются отображением продольного скана головки инвагината. Симптом «избыточной складчатости кишки» характеризуется очевидной тактической значимостью, позволяя идентифицировать форму инвагината, наружный цилиндр которого представлен толстой кишкой.
Выявлены закономерности трансформации эхографической картины инвагинации кишечника у детей в зависимости от особенностей течения патологического процесса и развившихся осложнений. Доказано, что нарастающая эхогенность центра, снижение четкости концентрических колец и наружного контура? выявление жидкости между цилиндрами инвагината, являются достоверными признаками прогрессирования ишемических нарушений в стенке ущемленной кишки.
Обоснован алгоритм выбора дифференцированной лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника с использованием системного ультразвукового исследования.
Практическая значимость:
Внедрение в клиническую практику результатов исследования, а также разработанного протокола абдоминальной эхографии обеспечивают повышение точности диагностики кишечной инвагинации у детей, сокращение времени постановки диагноза, снижение частоты диагностических ошибок и оптимизацию процесса выбора лечебной тактики.
Разработана эхографическая семиотика различных анатомических образований вовлеченных в структуру кишечного инвагината, позволяющая идентифицировать лимфатические узлы, Пейеровы бляшки,' полипы, опухолевые узлы, а также показаны ограничения метода в дифференциации червеобразных отростков и дивертикулов Меккеля.
Внедрение в практику;
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы;
Диссертация выполнена в отделении политравм (руководитель - д.м.н., проф. Розинов В.М.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы ~ (главный врач - к.м.н. Продеус П.П.).
Материалы диссертационного исследования представлены в виде научных докладов на различных научно-практических форумах: III, IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2004, 2005); III конгрессе детских инфекционистов России (г.Москва, 2004).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа изложена на (155) страницах печатного текста, иллюстрирована (14) таблицами, (45) рисунками. Библиографический указатель включает (216) названий, из них (92) отечественных и (124) зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника"
127 ВЫВОДЫ
1. Наиболее информативными клиническими признаками кишечной инвагинации у детей являются схваткообразные боли в животе и рвота. Абдоминальная эхография позволяет визуализировать инвагинат, определить его структуру, установить наличие и выраженность осложнений заболевания, обосновать лечебную тактику.
2. Длительность заболевания у детей с инвагинацией кишечника не является критерием выбора лечебной тактики, так как данный параметр не коррелирует с выраженностью ишемических нарушений в стенке инвагинированной кишки.
3. Эхографическая семиотика кишечной инвагинации у детей характеризуется возможностью идентификации дополнительных анатомических образований, вовлеченных в структуру инвагината, с информативностью исследования достигающей 80,4 %.
4. Результаты эхографического исследования, характеризующие эхогенность центральной зоны, выраженность слоев и четкость контура инвагината, наличие жидкости между его цилиндрами, в совокупности с оценкой органного кровотока по данным цветового допплеровского и энергетического картирования, позволяют установить выраженность ишемических нарушений в стенке ущемленной кишки.
5. Стандартизация протокола эхографического обследования органов брюшной полости у детей с инвагинацией кишечника позволяет минимизировать риск ошибочных заключений о структуре инвагината и степени выраженности расстройств кровообращения в ущемленной кишке.
6. Разработан алгоритм выбора лечебной тактики, основанный на интегральной оценке результатов эхографического исследования, дополненного цветовым допплеровским и энергетическим картированием, расширяющий показания к консервативной терапии и минимально инвазивным хирургическим технологиям у детей с кишечной инвагинацией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Полипозиционная абдоминальная эхография является основным методом скрининг-диагностики у больных с подозрением на инвагинацию кишечника.
2. Корректное эхографическое исследование у детей с кишечной инвагинацией включает наряду с констатацией инвагината, детализацию его структуры, оценку кровотока методом цветового допплеровского и энергетического картирования, а также выявление прямых и косвенных признаков осложненного течения заболевания.
3. Отсутствие в структуре кишечного инвагината опухолевых узлов, либо тубулярных образований, в сочетании с результатами эхографических исследований, позволяющими исключить некробиотические изменения, ущемленных кишок, определяют целесообразность консервативного расправления не зависимо от длительности заболевания.
4. При наличии эхографической картины солидного дополнительного патологического образования, а также образования тубулярной формы в структуре инвагината, сомнительной жизнеспособности кишки в В-режиме либо противоречивых данных цветового допплеровского и энергетического картирования, окончательное суждение о необходимом характере и объеме хирургического пособия должно основываться на результатах прямой визуализации при проведении лапароскопического исследования.
5. Показанием к лапаротомии служит разработанный эхографический симптомокомплекс, включающий наличие ' всех прямых и косвенных эхографических симптомов осложненного течения заболевания, а также полное отсутствие кровотока при цветовом допплеровском и энергетическом картировании, достоверно свидетельствующий о наличии критических расстройств органной гемодинамики сегмента ущемленной кишки — синдром критической ишемии кишки.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Темнова, Валерия Александровна
1. Агаев Г.Х. Инвагинация кишечника у детей (диагностика и лечение).: Дис. . докт. мед. наук. М.: РГМУ, 2000. 202с.
2. Апель В.А. К клинике, диагностике и лечению кишечной инвагинации у детей.//Научные труды Кубанского мед. ин та. 1974. Т. 42. С. 164 - 174.
3. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Том 2. СПб.: Пит-Тал, 1997. С. 93-97.
4. Баиров Г.А. Острая инвагинация кишок // Неотложная хирургия детей / Л.: Медицина, 1983. С. 164 183.
5. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: руководство для врачей. СПб.: Питер пресс, 1997. С.165-188.
6. Баиров Г.А., Островский Е.А. Инвагинация кишок // Хирургия толстой кишки у детей / М.: Медицина, 1974. С. 97 125.
7. Бейлин Л.Я., Окунев' В.Я. Причины безуспешной консервативной дезинвагинации // Труды 4-го Всероссийского съезда хирургов. Пермь, 1975. С.175 176.
8. Беляев М.К. К вопросу о тактике при рецидивах инвагинации кишечника у детей // Детская хирургия. 2003. №5. С.20-22.
9. Беляев М.К. Клиническая картина инвагинации кишечника у детей // Педиатрия. 2006. №1. С. 47-50.
10. Беляев М.К. Консервативное лечение кишечной инвагинации у детей // Сибирский медицинский журнал. 2004. №1. С. 10-12.
11. Беляев М.К. Лечение инвагинации кишечника у детей старше одного года.: Дис. . канд. мед. наук. -Новокузнецк, 1993. 113 с.
12. Беляев М.К. Особенности инвагинации кишечника у детей старше одного года // Хирургия. 2003. №4. С.47-50.
13. Беляев М.К. Способ консервативного расправления инвагината у детей // Детская хирургия. 2005. №3. С.38-40.
14. Беляев М.К. Экспериментальное обоснование безопасности консервативного лечения инвагинации у детей // Детская хирургия. 2004. №З.С. 11-14.
15. Беляев М.К. Ошибки диагностики инвагинации кишечника у детей грудного и старшего возраста на догоспитальном этапе по материалам клиники детского возраста Новокузнецкого ГИДУВ // Педиатрия. 1995. № 1. С. 43-44.
16. Беляев. М.К. 28-летний опыт диагностики и консервативного лечения кишечной инвагинации у детей // Мать и дитя в Кузбассе. 2004. №1(16). С. 9-12.
17. Булашевич С.Е. Три случая внедрения кишок у детей // Хирургия. 1913. Т.34. С. 430 439.
18. Геноха 3. / цит. по Л.М.Рошаль, 1964 /.
19. Городинский Д.М. Диагностика и лечение внедрений кишки. Днепропетровск.: 1937. 194 с.
20. Горяинов В.Ф., Славкина Г.М., Староверова Г.А. и др. Отдаленные результаты лечения приобретенной непроходимости кишечника у детей
21. Тезисы 4 Всероссийской научно-практической конф. детских хирургов/ Саратов, 1978. С. 24 26.
22. Григович И.Н. Кишечная инвагинация у детей: методические рекомендации. Петрозаводск, ПетрГУ, 2004. 31 с.
23. Григович И.Н., Пяттоев Ю.Г., Савчук О.Б. Выбор лечебной тактики при кишечной инвагинации у детей // Детская хирургия. 1998. №1. С. 18-20.
24. Давидович Т.В., Карпенко Э.Б., Михайлов И.В. и др. Случай аппендико-цекальной инвагинации // Новости лучевой диагностики. 2000. №2. С.34-35.
25. Дворяковский И.В., Беляева O.A. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. М.: Профит, 1997. 243 с.
26. Державин В.М., Розинов В.М., Беляева O.A., Иванова М.Н. Способ диагностики тонкокишечная непроходимости у детей: A.c. 1326251 СССР. 1987.
27. Державин В.М., Розинов В.М., Беляева O.A., Иванова М.Н., Коновалов А.К. Способ дифференциальной диагностики механической и динамической кишечной непроходимости: A.c. 1496776 СССР. 1989.
28. Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1970. 1063 с.
29. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Агаев Г.А. и др. Лапароскопия в диагностике и лечении кишечной инвагинации у детей // Детская хирургия. 2000. №3. С.33-38.
30. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Аль-Машат H.A. и др. Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендициту детей // Детская хирургия. 2006. №3. С.4-6.
31. Дулькин И.А., Пельцвергер Я.В., Гузь H.H. Роль эндоскопическихметодов в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения у детей // Вопросы охраны материнства и детства. 1985. №12. С. 26-29.ч
32. Зарицкий А.Б., Семёнова Т.В., Герасименко А.И. Вариант нарушения инволюции желточного протока // Юншчна анатом1я та оперативна xipyprmr. 2007. Т.6. №2. С.97-99.
33. Иванов В.В., Аксельров М.А., Аксельров В.М. Лечение осложненных форм инвагинации кишечника у детей // Детская хирургия. 2007. №5. С.4-5.
34. Изосимов А.Н. Значение объемно-манометрической пробы для диагностики и контроля над расправлением кишечной инвагинации у детей // Вестник СамГУ- Естественнонаучная серия. 2004. №4(34). С. 159-165.
35. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. М.: Медицина, 1988. 415 с.
36. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Мостовая С.С. Актуальные вопросы эндоскопии пищеварительного тракта в детской хирургии // Вопросы охраны материнства и детства. 1985. № 3. С. 3-12.
37. Исканджанов И.И. К вопросу острой инвагинации кишечника у детей: Автореферат дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1971. 28 с.
38. Ишина Н.П., Росенсон Д.Н., Абкин Д.З. Клинико рентгенологические исследования при острой кишечной инвагинации у детей // Труды Ленинградского педиатрического мед. ин —та. 1974. Т. 63. С. 100 - 103.
39. Казимиров Л.И. Консервативные методы лечения инвагинации кишок у детей //Хирургия. 1991. № 8. С. 46-50.
40. Катько В.А, Шакья Ш.Ч., Варганова Р.П. и др. Сонография в диагностике и лечении инвагинации кишечника у детей: новый метод.// Медицинская панорама. 2004. №5. С.49-52.
41. Катько В.А., Шакья Ш.Ч. Выбор метода лечения инвагинации кишечника у детей // Белорусский медицинский журнал. 2003. №3(5). С.73-76.
42. Клепиков И., Нагар X., Крутман Б. Нетипичные инвагинации в детском возрасте // Детская хирурги. 2005. №5. С.9-12.
43. Климович И.Г. Клиника и диагностика инвагинации кишок у детей. Москва, 1970. 22 с.
44. Ковальков В.Ф., Фадеев А.И„ Яценко С.Л. Применение диагностической и лечебной колонофиброскопии у детей // Клиническая хирургия. 1992. № 6. С. 36-38.
45. Краузе О.Ф. Лечение инвагинации у детей. // Актуальные вопросы хирургии и осложнения в хирургической гастроэнтерологии. Москва. 1980. С. 90-92.
46. Лебедев А.П. Инвагинация кишечника: Автореферат дис. . докт. мед. наук. Рига.: 1971. 47 с.
47. Лемешко З.А. Ультразвуковые методы исследования. Руководство по гастроэнтерологии / Под общей редакцией Комарова Ф.И., Гребенева А.Л. М.: Медицина, 1995. Т.З. С.2. С.265-280.
48. Маценко П.А., Урусов В.А. Острый живот у детей. Иркутск. 1973. 653 с.
49. Нейков Г.Н. Лечение инвагинации кишечника у детей // Хирургия. 1992. №11-12. С. 27-30.
50. Нерсесянц И.В., Бортникова Н.П. Ошибки в диагностике и лечение инвагинаций у детей // Ошибки, опасности и осложнения при острых хирургических заболеваниях и травмах органов брюшной полости. Красноярск. 1976. С. 47 48.
51. Николаев A.B., Староверова Г.А., Карпов С.А. Опыт лечения илеоцекальных инвагинаций у детей // Саратовский научно-медицинский журнал. 2007. №2. С. 36-37.
52. Овчаренко В.А. Лечение инвагинаций кишечника у детей // Тезисы докладов: 9 Съезд хирургов Белоруссии. Витебск. 1985. С. 256 257.
53. Олейник B.C., Шейко Н.С., Кожевникова Н.П. Лечение инвагинации кишечника у детей // Клиническая хирургия. 1989. №6. С. 71 72.
54. Ольхова Е.Б., Арапова A.B., Кузнецова Е.В. Ультразвуковая диагностика синдрома Ледца // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. №2. С. 123-128.
55. Ольхова Е.Б., Щитинин В.Е., Арапова A.B. и др. Ультразвуковая диагностика в неотложной абдоминальной хирургии новорожденных // Детская хирургия. 2003. №6. С. 43-46.
56. Палагина Р.И., Бромберг В.Д. Инвагинация кишечника у детей // Диагностика и тактика лечения экстренных заболеваний в хирургии, травматологии и детской хирургии. Душанбе, 1968. С. 212 214.
57. Паршиков В.В., Казимиров Л.И. Инвагинация кишечника при геморрагическом васкулите // Нижегородский медицинский журнал. 1992. №1. С. 94-95.
58. Подкаменев В.В., Урусов В.А. Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей. Иркутск.: Издательство Иркутского университета, 1986. 159 с.
59. Подкаменев В.В. Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей: Дисс.канд. мед. наук. Казань, 1982. 170 с.
60. Портной В.М. Лечение кишечной инвагинации нагнетанием воздуха //Вестник хирургии. 1962. №11. С. 93 100. •
61. Портной В.М. Обоснование консервативного метода лечения острой инвагинации кишок у детей: Дисс.канд. мед. наук. т. 1-2 Днепропетровск. 1964. 280 с.
62. Пугачев А.Г., Тихонов Ю.А. Консервативное лечение инвагинации у детей // Вестник хирургии. 1960. № 11. С. 53-58.
63. Пулатов А.Т. О щадящей тактике лечения острой илеоцекальной инвагинации у детей // Детская хирургия. 2007. №3. С. 20-22.
64. Пулатов А.Т., Фетисов В.Н. Острая кишечная непроходимость у детей // Тезисы докладов: 2-й Съезд хирургов Азербайджана. Баку. 1986. С. 150 -153.
65. Пяттоев Ю.Г., Савчук О.Б., Мельников A.B. Клинико-диагностические параллели при сложной илеоцекальной инвагинации // Материалы IV конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2005. С.363.
66. Пяттоев Ю.Г., Савчук О.Б., Мельников A.B. Значение сонографии в диагностике и лечении кишечной инвагинации у детей // Материалы 1П конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2004. С.256.
67. Пяттоев Ю.Г., Фомичев Д.В. Рецидивирующая послеоперационная инвагинация кишечника у детей // Детская хирургия. 2005. №1. С.54.
68. Рокицкий М.Р., Мустафин A.A., Булашев В.И. и др. Сравнительная оценка способов диагностики и лечения инвагинации кишечника у детей // Казанский медицинский журнал. 1993. Т. 74. № 1. С. 32-35.г
69. Романовский И.В. Рецидивы кишечной инвагинации у детей // Хирургия. 1987. №8. С.137.
70. Рошаль JI.M. Инвагинация кишок в детском возрасте (клиника, диагностика, лечение): Дисс. канд. мед. наук. Москва. 1964. 202 с.
71. Рошаль JI.M. Клинико рентгенологическая диагностика острой инвагинации кишок у детей // Вестник рентгенологии и радиологии. 1965. №1. С. 20-23.
72. Сапин М.Р. Анатомия человека. 2том. М.: Медицина, 1993. 559с.
73. Сафронов А.Г. Инвагинация кишечника у детей старше года: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ленинград. 1987. 18 с.
74. Ситковский Н.Б. Актуальные вопросы диагностики и лечения инвагинации кишок у детей // Клиническая хирургия. 1981. №6. С. 12 -16.
75. Ставицкий Р.В., Лебелев Л.А., Махеечева А.В и др. Некоторые вопросы действия малых доз ионизирующего излучения // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2003. Т.48. №1. С.30-39.
76. Староверова Г.А., Горяинов В.Ф., Иванова Л.И. Рентгенологическое исследование в диагностике и лечении инвагинации кишечника у детей //Труды врачей волжск. ж.д. Выпуск 3. Саратов. 1971. С. 189 192.
77. Староверова Г.А., Горяинов В.Ф., Филиппов Ю.В. и др. Неотложные состояния у детей // Материалы 6 конгресса педиатров России, Москва. 2000. С.271.
78. Староверова Г.А. Выбор метода лечения илеоцекальных инвагинаций у детей: Дисс. канд .мед .наук. Москва. 1982. 107 с.
79. Стоногин С.В., Дворовенко Е.В., Тахтаганов Ш.Э. и др. Дифференциальная диагностика инвагинации кишечника и острого инфекционного энтероколита // Новый хирургический архив. 2002. Т.2. №2.N
80. Терновский С.Д. О внедрении кишок // Обзоры за 15 лет клиники Мартынова. Москва. 1926. Т.2. С. 159.
81. Тихонов Ю.А., Дронов А.Ф., Мешков М.В. и др. Инвагинация кишечника у детей в возрасте старше одного года // Клиническая хирургия. 1991. № 6. С. 39 42.
82. Фельдман Х.И. Инвагинация кишок в детском возрасте. М.: Медицина, 1977. 152 с.
83. Фетисов В.Н. Инвагинация кишечника у детей старше года // Здравоохранение Таджикистана. 1982. №5. С. 25 28.
84. Филиппов Ю.В., Староверова Г.А., Горяинов В.Ф. и др. Лечение илеоцекальных инвагинаций кишечника у детей // Детская хирургия. 2001. №4. С. 8-10.
85. Христич А.Д., Портной В.М. Лечение инвагинации кишечника у детей //
86. Материалы 14 съезда хирургов Укр. ССР. Донецк, 1981. С. 235 237. »
87. Христич А.Д., Портной В.М. Лечение инвагинации кишок у детей // Клиническая хирургия. 1977. № 6. С. 9 12.
88. Щитинин В.Е., Пыков М.И., Коровин С.А. и др. Лечебная тактика при кишечной инвагинации в детском возрасте // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2008. №2. С.54-57.
89. Щитинин В.Е., Старыгин О.В., Столяров В.Ю. и др. Диагностика и хирургическое лечение инвагинации кишечника у детей // Хирургия. 1989. № 11.С.65 -68.
90. Щитинин В.Е. Инвагинация кишечника у детей. Москва, 1986. 16 с.
91. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Яковлев Е.А. и др. О расширении показаний к консервативному лечению инвагинации у детей // Методические рекомендации для врачей курсантов. Новокузнецк, 1986. 26 с.
92. Яницкая М.Ю., Голованов Я.С. Анализ традиционных, лапароскопических и современных неинвазивных методов диагностики и лечения инвагинации кишечника у детей // Детская хирургия. 2009. №6. С.13-16.
93. Alkim C., Sasmaz N., Alkim H. at all. Sonographic findings in intussusception caused by a lipoma in the muscular layer of the colon // X Clin Ultrasound. 2001. Jun; 29(5). P. 298-301.
94. Alzen G., Funke G., Truong S. Pitfalls in the diagnosis of intussusception // J
95. Clin Ultrasound. 1989. Sep; 17(7). P.481-488. *
96. Asai S., Hayato M., Makiko H. at all. Extensive wall thickening in intestinal Burkitt Lymphoma // J Ultrasound Med. 2002. №21. P.657-661.
97. Babcock D.S. Sonography of the Acute Abdomen in the Pediatric Patient //J Ultrasound Med. 2002. №21. P. 887-899.
98. Bai Y.Z., Chen H., Wang W.L. A special type of postoperative intussusception: ileoileal intussusception after surgical reduction of ileocolic intussusception in infants and children // J Pediatr Surg. 2009. Apr; 44(4). P. 755-758.
99. Barbette P. /I^HT.no Ravitch M.M./ Intussusception // Pediatric surgery. Chicago, III Year Book Medical, 1986. P.868-882.
100. Bashour S.B., Pierce R.I. Perforation of normal colon by barium enema in infant with gangrenous ileocolonic intussusception // Am. J. Surg. 1966. 112. P. 787-790.
101. Beasley S.W., Lubitz L. A continuing quality improvement (CGI) approach to improving the results of treatment in intussusception // J. Qual. Clin. Pract. 1995. March. 15 (1). P. 23-28.
102. Benz G., Roth H., Troger J., Daum R. Intestinal invagination. Analysis of case reports in the last 45 years // Chir. Pediatr. 1987. Vol. 28. №.3. P. 155-157.
103. Birchard K.R., Brown M.A., Hyslop W.B. at all. MRI of acute abdominal andpelvic pain in pregnant patients // Am J Roentgenol. 2005. Feb; 184(2). P. 452-458.
104. Bluth E.I. Ultrasound evaluation of small bowel abnormalities // Am J
105. Gastroenterol. 1983. Dec.; 78(12). P. 788-793.j*
106. Brichon P., Bertrand Y., Plantaz D. Burkitt's lymphoma revealed by acute intussusception in children //Ann Chir. 2001. Sep; 126(7). P. 649-653.
107. Cerro P., Magrini L., Porcari P., De Angelis O. Sonographic diagnosis of intussusceptions in adults // Abdom. Imaging. 2000. Jan-Feb; 25(1). P. 45-47.
108. Chang C.C., Chen Y.Y., Chen Y.F. at all. Adult intussusception in Asians: clinical- presentations, diagnosis, and treatment // J Gastroenterol Hepatol. 2007. Nov; 22(11). P.1767-1771.
109. Chen C.F., Chuang C.H., Lu C.Y. at all. Adult intussusception secondary to lymphangioma of the cecum: a case report // Kaohsiung J Med Sci. 2009. Jun; •25(6). P. 347-352.
110. Chen W.J., Zhang H.R., Liu J.Q. at all. Ultrasonographic findings of intussusception complicated by intestinal necrosis in children // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2008. Apr; 10(2). P. 161-162.
111. Chung J.L., Kong M.S., Lin J.N. at all. Intussusception in infants and children: risk factors leading to surgical reduction // J Formos Med Assoc. 1994. Jun; 93(6). P. 481-485.
112. Cisse R., Wandaogo A., Bandre E. at all. Warm saline enema for reduction of intestinal invagination under the ultrasonographic guidance: preliminary results apropos of 2 cases. // J Radiol. 2001. Nov; 82(11). P: 1651-1654.
113. Connolly B., Alton D.J., Ein S.H., Daneman A. Partially reduced intussusception: when are repeated delayed reduction attempts appropriate? //Pedidtr. Radiol. 1995. 25 (2). P. 104-107.
114. Cooke D.C., Lewus E.C., Lond M.B. A thirty-year survey of acute intussusception in childhood: 269 cases. // The Lancet Saturday. 1960. Dec; №12. P. 1959-1964.
115. Coulier B., Coppens J.P., Mailleux PI at all. A cause of intestinal intussusception in an adult // J Beige Radiol. 1994. Jun; 77(3). P. 121-123.
116. Crystal P., Hertzanu Y., Farber B. at all. Sonographically guided hydrostatic reduction of intussusception in children // J Clin Ultrasound. 2002. Jul-Aug; 30(6). P. 343-348.
117. Daneman A., Myers M., Shuckett Bl, Alton DJ. Sonographic appearances of inverted Meckel diverticulum with intussusception // Pediatr Radiol. 1997. Apr; 27(4). P. 295-298.
118. Daneman A., Navarro O. Intussusception. Part 2: An update on the evolution of management// Pediatr Radiol. 2004. Feb; 34(2). P. 97-108.
119. Dean A.J., Lafferty K., Villanueva T.C. Emergency medicine bedside ultrasound diagnosis of intussusception in a patient with chronic abdominal pain and unrecognized Peutz-Jeghers syndrome // J Emerg Med. 2003. Feb; 24(2). P. 203-210.
120. Degoff W., Anderson J.E., Chen T. Back pain as the only pYPresenting symptom of intussusception: a case report // Clin Pediatr (Phila). 2010. Jan; 49(1). P. 43-44.
121. Dicle O., Erbay G., Haciyanli M., Bora S. Inflammatory fibroid polyp presenting with intestinal invagination: sonographic and correlative imaging findings //J Clin Ultrasound. 1999. Feb; 27(2). P. 89-91.
122. Dinkel E., Grosser G., Beck A., Brambs H.J. Sonographic diagnosis of the gastrointestinal tract // Radiologe. 1986. Mar; 26(3). P. 144-153.
123. Dixon J.H. Posttraumatic intussusception in adults // Amer. J. Surg. 1960. Vol.26. P.99-101.
124. Douglas B.S. Perforation of the bowel during barium enema reduction of intussusception in infants// Aust.Pediatr.J. 1969. №.5. P. 116-121.
125. Ein S.M., Stephens C.A. Intussusception: 354 cases in 10 years// J. Pediatr.Surg. 1971. №.6. P. 16-27.
126. Feinstein K.A., Myers M., Fernbach S.K., Bhisitkul D.M. Peritoneal fluid in children with intussusception: its sonographic detection and relationship to successful reduction //Abdom Imaging. 1993. 18(3). P. 277-279.
127. Friedman A.P., Haller J.O., Schneider M.: // Am J.Gastroenterol. 1979. V. 72. P.92-94.
128. Fujii Y., Taniguchi N., Itoh K. Intussusception induced by villous tumor of the colon: sonographic findings // J Clin Ultrasound. 2002. Jan; 30(1). P. 4851.
129. Grant R.L., Piotto L. Benefits of sonographic-guided hydrostatic reduction opposed to air reduction in a case of intussusception due to lymphoma // Australas Radiol. 2004. Jun; 48(2). P. 264-266.
130. Gritzmann N., Hollerweger A., Macheiner P., Rettenbacher T. Transabdominal sonography of the gastrointestinal tract // Eur Radiol. 2002. Jul; 12(7). P. 1748-1761.
131. Gu L., Zhu H., Wang S. at all. Sonographic guidance of air enema for intussusception reduction in children // Pediatr Radiol. 2000. May; 30(5). P.339-342.
132. Hamada Y., Fukunaga S., Takada K. at all. Postoperative intussusception after incidental appendicectomy // Pediatr Surg Int. 2002. May; 18(4). P.284-286.
133. Hanquinet S., Anooshiravani M., Vunda A. at all. Reliability of color Doppler and power Doppler sonography in the evaluation of intussuscepted bowel viability // Pediatr Surg Int. 1998. Jul; 13(5-6). P.360-362.
134. Harrington L., Connolly B., Hu X. at all. Ultrasonographic and clinical predictors of intussusception// J Pediatr. 1998. May; 132(5). P.836-839.
135. Hellmer M. Roentgenologic diagnosis and treatment of intussusception in children. // Acta Radiology. 1943. №24. P.235-238.
136. Henrikson S., Blane C.E., Koujok K. at all. The effect of screening sonography on the positive rate of enemas for intussusception // Pediatr Radiol. 2003. Mar; 33(3). P.190-193.
137. Hiller H.G. Barium enema reduction of intussusception in infancy// M.S.Australia. 1955. №2. P.157.
138. Hirschprung H. 107 Falle von Darminvagination bei Kindern, Behandelt in Konigin Louisen Kinderhospital in Kopengagen wahrend der Jahre 18711904 Mitt. // Grenzgeb.Med und Chir. 1905. 255 p.
139. Hofmann V. Ultraschalldiagnostik im kindesalter // Thieme, Leipzig 1981. P.83-84.
140. Hormann D., Knupper P., Meibner F. Die hydrostaticsche desinvagination. // Zbl.Chir. 1976. Vol.101. №3. P.146-156.
141. Huppertz H.I., Soriano-Gabarro M., Grimprel E. at all. Intussusception among young children in Europe // Pediatr Infect Dis J. 2006. Jan; 25(1 Suppl). P.2229.
142. Hutchinson S. Asuccessful case of abdominal section for intussusception. // Medico-chir. Tr. London. 1874. P.31-57.
143. Hutchison J.F., Olayiwola B., Young D.G. Intussusception in infancy and childhood. //Brit. J.Surg. 1980. Vol.67. №3. P.209-212.
144. Justice F.A., de Campo M., Liem N.T. at all. Accuracy of ultrasonography for the diagnosis of intussusception in infants in Vietnam //Pediatr Radiol. 2007. Feb; 37(2). P.195-199.
145. Katz M., Phelan E., Carlin J.B., Beasley S.W. Gas enema for the reduction of intussusception relation ship between clinical sings and outcome //Americ. J. Surgery. 1993. Feb; 160 (2). P.363-366.
146. Kazez A., Ozel K., Kocakoc E., Kiris A. Double intussisception in a child // J Ulrasound Med. 2004. №23. P.1659-1661.
147. Khong P.L., Peh W.G., Lam C.Hi at all« Ultrasound-guided hydrostatic reduction of childhood intussusception: technique and demonstration // Radiographics. 2000. Nov-Dec; 20(6). P.l 818.
148. Kim J.H. US features of transient small bowel intussusception in pediatric patients // Korean J Radiol. 2004. Jul-Sep; 5(3). P.178-184.
149. Kong M: S;, Wong H. F., Lin S. L. at all. Factors related to detection of blood flow by color Doppler ultrasonography in intussusception // J Ultrasound Med. 1997. №16. P. 141-144.
150. Koumanidou C., VaKaki Pitsouialds* G. at all! Sonographic detection of lymph nodes im the: intussusception of infants and young children: clinical evaluation and hydrostatic reduction // Am J Roentgenol. 2002. Feb; 178(2). P.445-450.
151. Koumanidou C., Vakaki Mi, Theofanopoulou M. at alii Appendiceal1 and appendiceal-ileocolic, intussusception: sonographic, and radiographicevaluation //Pediatr Radiol. 200L Mar; 31(3> P1180-183.
152. Ladd W.D.; /Uht. no H.G.Neilor/ 1970.
153. Lagalla R., Caruso G.,,Novara«V. at all. Color Doppler ultrasonography in pediatric intussusception // J Ultrasound Med. 1994; Mar; 13(3). P. 171-174.
154. Lai W.P., Yang Y.J., Cheng C.N., Chen J.S. Clinico-pathological features of intussusception in children beyond five years old // Acta Paediatr Taiwan. 2007. Sep-Oct; 48(5). P.267-271.
155. Lam A.H., Firman K. Value of sonography including color Doppler in the diagnosis and management of long standing intussusception // Pediatr Radiol. 1992. 22(2). P. 112-114.
156. Lee H.C., Yeh H.J., Leu Y.J. Intussusception: the sonographic diagnosis and its clinical value // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989. Apr; 8(3). P.343-347.
157. Lee H.S., Chung J., Koo J.W., Kim S.W. at all. Clinical characteristics of intussusception in children: comparison between small bowel and large bowel type // Korean J Gastroenterol. 2006. Jan; 47(1). P. 37-43.
158. Lee J.H., Choi S.H., Jeong Y.K., Kwon W.J. at all. Intermittent sonographic guidance in air enemas for reduction of childhood intussusception // J Ultrasound Med. 2006. Sep; 25(9). P. 1125-1130.
159. Lehmann C. Eln Fall von invaginatio lleocaecalis in Ronygenbilde // Fortschr. Geb. Rontgestrahlen. 1914. №21. P.561.
160. Limberg B. Hydrocolonic sonography -potentials and limitations of ultrasonographic diagnosis of colon diseases // Z Gastroenterol. 2001. Dec; 39(12). P. 1007-1015.
161. Lin M.W., Chen K.H., Lin H.F. at all. Laparoscopy-assisted resection of ileoileal intussusception caused by intestinal lipoma //J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007. Dec; 17(6). P.789-792.
162. Lin S.L., Shih S.R., Hung Y.B. at all. Intussusception in a child infected with enterovirus: case report // Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1999. Jun; 22(2). P.319-323.
163. Linke F., Eble F., Berger S. Postoperative intussusception in childhood // Pediatr. Surg. Int. 1998. Dec; 14(3). P. 175-177.
164. Maglinte D.D., Fleischer A.S., Chua G.T., Kelvin F.M. Sonography of appendiceal intussusception// GastrointestRadiol. 1987. 12(2). P.163-165.
165. Mateen M.A., Saleem S., Rao P.C. at all. Transient small bowel intussusceptions: ultrasound findings and clinical significance // Abdom Imaging. 2006. Jul-Aug; 31(4). P.410-416.
166. Matsumoto K., Kuramoto Y., Higashi Y. at all. Ultrasonic evaluation of two cases of primary lymphoma of the intestine // Rinsho Hoshasen. 1989. May; 34(5). P. 625-628.
167. Mirilas P., Koumanidou C., Vakaki M. at all. Sonographic features indicative of hydrostatic reducibility of intestinal intussusception in infancy and early childhood // Eur Radiol. 2001. 11(12). P.2576-2580.
168. Mishra D.S., Magu S., Sharma N. at all. Imaging in acute abdomen // Indian J Pediatr. 2003. Jan; 70(1). P. 15-19.
169. Mitchel S. /LIiiT.no M.Ravitch/ 1959.
170. Momoh J.T. Intussusception in infants and older children: a comparison // Ann. Trop. Paediatr. 1987. Jun; 7(2). P.l 18-121.
171. Munden M.M., Briizzi J.F., Coley B.D., Munden R.F. Sonography of pediatric small-bowel intussusception: differentiating surgical from nonsurgical; cases // Am J Roentgenol. 2007, Jan; 188(1). P. 275-279:
172. Neilor H.G. Hydrostatic perforation of intussusception // Brit. J. surg: 1970. Vol.57. №l. P.79-80.
173. Niu Z.B., Hou Y., Wang C.L. Postoperative intussusception in children: a review of 14 cases // Chin Med Sci J. 2005. Dec; 20(4). P.265-267.
174. Nordentoft J.M., Hansen H. Treatment of. intussusception in children: a brief survey based on: 1863 Danish cases // Surgery. 1955; VoK38i P! 311-319.
175. Olsson G., Pallin G. Uber das Bild der acuten Darminvagination mit Hilfe von Kontrastlavements // Acta Chirurgica scandinavica. 1927. Vol.LXl. P. 371383.
176. Pang L.C. Intussusception revisited: clinicopathologic; analysis of 261 cases with emsis on pathgenesis // South Med. Ji 1989. Feb: Yoli32. №2I,P.215-228:,
177. Paterson C.A., Banger J.C., Somers S. at all. Pneumatic reduction of intussusception using carbon dioxide // Pediatr.Radiol. 1994. Vol.24. №4. P. 296-297.
178. Peh W.C., Khong P.L., Chan K.L. at all. Sonographically guided Hydrostatic reduction of childhood intussusception using Hartmann's solution // AJR Am J Roentgenol. 1996. Nov; 167(5). P.1237-1241.
179. Penney D., Ganapathy R., Jonas-Obichere M. at all. Intussusception: a rarecause of abdominal pain in pregnancy //Ultrasound Obstet Gynecol. 2006. *1. Oct; 28(5). P.723-725.
180. Perrin W.S., Lindsay E.C. Intussusception. A monograph based on four hundred cases // Brit. J. Surg. 1921. P. 46-71.
181. Petit P., Pracros J. Role of ultrasound in children with emergency gastrointestinal diseases //J Radiol. 2001. Jun; 82(6 Pt 2). P.764-778.
182. Pollack C.U., Pender E.S. Unusual cases of intussusception // J. Emerg. Med. 1991. Sep; 9(5). P.347-355.
183. Ponka S.G. Intussusception in infants and adults // Surg.Gynec.Obstet. 1967. Vol.125. №l.p.99-106.
184. Pouliquen M.M., Marnierre D. Indication du lavement bismuthe dans certaines formes d'invaginations intestinales. // Bull, et Memories de la société Nationale de Chirurgie. Juin 1927. P. 1016-1021.
185. Pumberger W., Hormann M., Pomberger G., Hallwirth U. Sonographic diagnosis of intussusception of the appendix vermiformis // J Clin Ultrasound. 2000. Nov-Dec; 28(9). P.492-496.
186. Puylaert J.B. Ultrasound of acute GI tract conditions // Eur Radiol. 2001. 11(10). P.1867-1877.
187. Regnier E. Die Invaginatio ileocoelis in Roentgenbilde // Fortscr.auf dem Gebiete der Roentgenstrahlen. 1924. Marz. V.XXXI. Heft 516. P. 697-701.
188. Retan G.M. Nonoperative treatment of intussusception // Am.J.Dis.Child. 1927. 33. P.765-770.
189. Riebel T.W., Nasir R., Weber K. US-guided hydrostatic reduction of intussusception in children//Radiology. 1993. Aug; 188(2). P.513-516.
190. Rlijnen J.A., Zoosten H.J., Festen C. Intussusception in children 5-15 years of age//BritJ.Surg. 1987. Aug; 74(8). P.692-693.
191. Rohrschneider W. Invagination // Radiologe. 1997. Jun; 37(6). P.446-453.
192. Rolle U., Schneider A., Rothe K. at all. Management of intussusception in children-influence of delayed diagnosis. // 7th European congress of paediatric surgery. Maastricht-the Netherlandes. 10-13 May. 2006. P.8.
193. Rubi I., Vera R., Rubi S.C. at all. Air reduction of intussusception // Eur J Pediatr Surg. 2002. Dec; 12(6). P.387-390.
194. Schuh S., Wesson D.E. Intussusception in children 2 years of age or older // Can.Med.Assoc. 1987. Feb; 136(3). P.269-272.
195. Schulman H., Laufer L., Kurzbert E. at all. Chronic intussusception in childhood//Eur Radiol. 1998. 8(8). P. 1455-1456.
196. Sirinelli D., Guilley C., Lardy H., Boscq M. Reduction of acute intestinal intussusception: when and how? // J Radiol. 2003. Mar; 84(3). P. 269-274.
197. Smith J.L. A treatise on the diseases of infancy and childhood. Philadelphia, Lea, 1972 /LlHT.no Ravitch M.M.,1959/.
198. Sofia S., Casali A., Bolondi L. Sonographic diagnosis of adult intussusception // Abdom Imaging. 2001. Sep-Oct; 26(5). P. 483-486.
199. Sorantin E., Lindbichler F. Management of intussusception // Eur Radiol. 2004. Mar; 14 Suppl 4. P. 146-154.
200. Stephens V.R. Acute intussusception, manipulative reduction under fluoroscopic control // Am.J.Dis.Child. 1928. 35. P. 61-64.
201. Sultz A., Warnre S. /Uht.iio Ravitch M.M.,1959/.
202. Swanger R., Davis S., McBride W. at all. Multimodality imaging of an appendiceal intussusception // Pediatr Radiol. 2007. Sep; 37(9). P.929-932.
203. Takeuchi K., Tsuzuki Y., Ando T. at all. The diagnosis and treatment of adult intussusception // J Clin Gastroenterol. 2003. Jan; 36(1). P.18-21.
204. Taori K., Sanyal R., Attarde V. at all. Unusual presentations of midgut volvulus with the whirlpool sign // J Ultrasound Med. 2006. Jan; 25(1). P. 99103.
205. Tiao M.M., Wan Y.L., Ng S.H. at all. Sonographic features of small-bowel intussusception in pediatric patients // Acad Emerg Med. 2001. Apr; 8(4). P.368-373.
206. Todani T., Sato Y., Watanabe Y. at all. Air reduction for intussusception in infancy and childhood: ultrasonographic diagnosis and management without X-ray exposure // Z Kinderchir. 1990. Aug; 45(4). P.222-226.
207. Turner D., Rickwood A.M.K., Breneton B.J. Intussusception in older children // Arch.Dis.childhood. 1980. Vol.55. №7. P.544-546.
208. Veken E. van der, Cobut M., Khelif K. at all. Appendiceal intussusceptoin: preoperative diagnosis. //7th European congress of paediatric surgeiy. Maastricht-the Netherlandes. 10-13 May. 2006. P.198.
209. Wan Y.L., Lee T.Y., Hung C.F., Ng K.K. Ultrasound and CT findings of a cecal lymphangioma presenting with intussusception // Eur J Radiol. 1998. Mar; 27(1). P.77-79.
210. Weil F.S. Ultrasonography of digestive diseases. ST. Louis. Toponto. L.: C.V. Mosby Co., 1982. P.537.
211. Weisenbach J., Hock A., Molnar S. Ultrasound-guided hydrostatic reduction of intussusception// Orv. Hetil. 2001. Sep; 142(39). P.2133-2136.
212. Weissberg D.L., Scheible W., Leopold G.R. Ultrasonographic appearance of adult intussusception // Radiology. 1977. Sep; 124(3) P.791-792.
213. Wu T.H., Lin C.W., Yin W.Y. Jejunojejunal intussusception following jejunostomy//J. Formos. Med. Assoc. 2006. Apr; 105(4). P.355-358.
214. Zielke A., Forster R., Klotter H.J. at all. Ileocolic invagination in adults. The sonographic characteristics // Dtsch. Med. Wochenschr. 1991. Sep; 116(38). P. 1424-1427.