Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Совершенствование диагностики и диспансерного наблюдения больных муковисцидозом в Красноярском крае

На правах рукописи

ЧИКУНОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

14.00 09-педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ166733

Красноярск -2008

003166799

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре детских болезней №1 с курсом последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Ильенкова Наталья Анатольевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Капранов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Юрьевич

Ведущее учреждение: Научный центр здоровья детей РАМН (г Москва)

Защита состоится «29» апреля 2008 г в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 037 01 при ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 660022 г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «28» марта 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Харьков Е И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Муковисцидоз (MB) - важная медико-сошштьная проблема, обусловленная трудностями ранней диагностики низкой продолжительностью даппи больных, необходимостью проведения активного диспансерного наблюдения (Гембицкая 1 Е, 2005, Капранов Н И , 2005 2006, 2007, Каширская Н Ю 2005, 2006, 2007 Толстова В Д , 2006 Dodge J А, 1996)

Многообразие клинических проявлений MB и сходство с другими заболеваниями затрудняет своевременную диагностику В настоящее время «Консенсус по муковисцидозу» (1995 г) определяет «группы поиска», которые требуют настороженности в дифференциальной диагностике с MB По разным регионам РФ чисто пациентов с MB различно, в связи с чем аналитическое сопоставление провести невозможно (Капранов Н И , 2004, 2005, 2006 2007 Каширская Н К) 2006, 2007)

Ранняя постановка диагноза «м\ ковистшдо i» позвотяет избежать ненужных обременитетьных, дорогостоящих диагностических и терапевтических мероприятий, своевременно привтечь родителей в лечебно-реабилиташюнный процесс (Капранов Н И, 2004, 2005 2006, 2007, Feigelsen, J, 2005, Do\oto М 2004, Romano, L, 2005) Указанные обстоятельства определяют значимость проведештя специальных неследований с цепью раннего выявтештя пациентов с MB из «гру пп поиска» Клиническая картина MB зависит от генотипа возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов и систем, продолжительности заболевания, а также адекватности терапии (Капранов НИ 2005, Anderson, MP 1991, Duthie, А 2005)

В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении MB открыт ген CFTR (Lap С Г, Collins Fr 1989), создана его генно-тшженерная конструкция (Cristall R, 1993) Однако остается актуальным вопрос установления источников происхождения мутаитных генов, проведения генотипического обстедования родителей и сибсов пробандов определения спектра мутаций гена CFTR на региональном уровне, а также изучение корреляции между характером выявленных мутаций гена CFTR у больных MB и особенностями клинического течения заболевания (Воронина OB, 2001, Гембицкая Т В, 2001 Carry, R, 1996, Dork Т, 2005) Генетическая характеристика больных MB в Красноярском крае не изучалась

Актуальным является регу тарное диспансерное наблюдение и создание систем медико-статистического наблюдения, которые обеспечивают централизованный учет всех больных MB что позволяет предупредить или замедлить развитие, как серьезных обострений бронхотегочного процесса так и ряда других осчожнетш (Капранов НИ, 2006, 2007, Collms, F , 2005, Fitz S S , 2005)

Доказано, что в диагностике и лечении MB существует проблема полипрагмазии, это требует определение, среди рутинных клинико-лабораторных показателей, наиболее значимых видов обследования для скршшнговон диагностики MB (Чучалин А Г , 2005, 2006, Капранов H И , 2006) Продолжительности жизни больных MB в Великобритании, Канаде и США составляет 40 лет В России по ряду регионов средняя продолжительность жизни этих больных составляет 16 лет, в Москве и Санкт-Петербурге - 27 лет с тенденцией к увеличению числа взрослых пациентов (Капранов H И 2005, 2006, Каширская H Ю , 2006, Atlas, А В , 1995, Duddy, RM, 2005, Feigelsen, J, 2005, 2006, 2007) В связи с этим изучение продолжительности жизни больных MB в Красноярском крае является актуальным

Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования Цель исследования

Изучить распространенность больных муковисцидозом в «группах поиска» с оценкой клинико-лабораторного течения заболевания в зависимости от генотипа CFTR, средней продолжительности ллзни и эффективности активного диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом в Красноярском крае Задачи исследования

1 Определить распространенность больных муковисцидозом в «группах поиска» по данному заболеванию в Красноярском крае

2 Верифицировать спектр генных м>ташш у больных муковисцидозом, с последующим определением клинико-лабораторных особенностей течения данного заболевания в зависимости от генотипа CFTR

3 Оценить эффективность активного диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом с использованием «Российского регистра больных муковисцидозом» в Красноярском крае

4 Провести анализ продолжительности жизни больных муковисцидозом в Красноярском крае на фоне активного диспансерного наблюдения

Научная новизна

Впервые определена распространенность бочьных MB в «группах поиска» на территории Красноярского края

Установлены региональные ocoocfihocih типа и характера мутаций гена CFTR в популяции детей Красноярского края, что дополняет известные данные о распространенности мутаций гена CFTR в Сибирском Федеральном округе и в Российской Федерации, в целом

Проведена комплексная клинико-лабораторная оценка характера дебюга и течения MB в популяции детей Красноярского края в зависимости от генотипа CFTR

Впервые рассчитана динамика средней продолжительности жизни больных MB в Красноярском крае

Создана математическая модель, позволяющая с достоверностью до 95% проводить дифференциальную диагностику МВ и основных заболеваний из «групп поиска» Практическая значимость работы

Внесены предложения о включении в программу диагностического поиска у детей с неверифицированным синдромом нарушенного кишечного всасывания обязательного проведения тестов на МВ (определение проводимости хлоридов пота, генетическое тестирование), в связи с крайне высокой частотой недиагностированного заболевания в этой клинической группе (21,9%)

Определена высокая диагностическая значимость ВРИ и РЕУ1 при скршшнговой диагностике МВ в группах детей с неверифицированным ХБ и БА

Подученные данные о спектре мутаций гена С Г'ТЯ у больных МВ в Красноярском крае представляют новый материал, чго может служить базой для дальнейших исследований в обчасти популяционной генетики

Предложена математическая модель для проведения дифференциальной диагностики МВ с заболеваниями из «групп поиска» по данной паточопш на базе высокоспециализированного Регионально! о Центра муковисцидоза Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу Легочно-аллергологического Центра Красноярской краевой клинической больницы № 1 и Регионального отделения Российского Центра муковисцидоза (г Красноярск), Красноярской краевой клинической детской больницы, Краевого консультативно-диагностического медико-генетического Центра, юродской клинической больницы № 20 (г Красноярск)

Способ определения проводимости хлоридов пота с помощью анализатора «Масгоёий» (фирма \Vescor, США) внедрен на региональном уровне с целью верификации диагноза «муковисцидоз» Внедрен «Российский регистр больных муковисцидозом» для медико-статистического наблюдения (учета больных), оценки эпидемиологической ситуации, управления лечебным процессом на региональном уровне при поддержке Федерального Центра муковисцидоза (руководитечь - проф Капранов Н И )

Разработанная математическая модель дифференциальной диагностики МВ и заболеваний из «групп поиска» по данной паточопш внедрена в работу Регионального Центра мумишсшшо)а (г Красноярск) По результатам исследования опубликованы методические рекомендации «Муковисцидоз у детей», которые используются в практическом здравоохранении и в учебном процессе кафедры детских болезней № 1 с курсом последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии и рекомендованы для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях и учебно-

методических центрах по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с бронхолегочной патологией

Положения, выносимые на защиту

1 Использование современных методов диагностики в «группах поиска» позволило впервые выявить МВ от 1,6% случаев среди больных с бронхиальной астмой до 21,9% у детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания

2 Клинико-лабораторный анализ больных МВ в Красноярском крае позволил выявить спектр диагностически значимых мутаций и определить особенности течения заболевания в зависимости от генотипа С ПК

3 Активное динамическое наблюдение за больными МВ в Красноярском крае имеет значение в стабилизации и улучшении клинико-лабораторных, функциональных показателей, увеличении продолжительности жизни

4 Оценка клинических, лабораторных, функциональных показателей больных из «групп поиска» по МВ и пациентов с данным заболеванием позволила создать математическую модель с высокими операционными характеристиками для дифференциальной диагностики данных заболеваний

Личный вклад в работу

Лично автором осуществлялась курация 419 больных из «групп поиска» по МВ, находящихся на лечении в Красноярской краевой клиническом больнице № 1 и Красноярской краевой детской больнице, проведешю потового теста на анализаторе проводимости пота «Масгос1исЬ> (фирма \Vescor, США), анализ результатов молекулярно-генетического обследования, динамическое наблюдение за 24 больными МВ, анализ 54 историй болезни из архива Краевой клинической больницы № 1 для расчета средней продолжительности жизни пациентов с МВ в период с 1995 по сентябрь 2007 гг, полная статистическая обработка полученных результатов исследования в период с 2004 по 2007 годы Апробация основных положений работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на ежегодной краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Красноярск, 20052007гг), научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения муковисцидоза» (Новосибирск, 2005 г), Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006 г), VIII Национальном конгрессе «Муковисцидоз у детей и взрослых» (Ярослав®, 2007 г)

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них - 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной общей характеристике изучаемых больных и методам исследования, трех глав собственных наблюдений, клинических примеров заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя дитературы, приложения Текст изложен на 215 страницах печатного текста, иллюстрирован 53 таблицами и 47 рисунками Библиография включает 172 источника, из них 65 на русском и 107 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Объектом настоящего исследования явились больные из «групп поиска» по МВ («Консенсус по муковисцидозу», 1995 г) с бронхолегочиой патологией (ХБ с длительным непрерывно-рецидивирующим течением, РБ БА), с гастроэнтерологической патологией (гастроэзофагеальной рефдюксной бочезнью, синдромом нарушенного килечного всасывания), с эндокринологической патологией (задержкой физического и подового развития, сахарным диабетом), больные МВ, сибсы и родители больных МВ Средний возраст обследованных составил 7,7±1 5 лет

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В Ф Вонно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре детских бочезней №1 с курсом ПО (зав кафедрой -д м н, профессор Таранушенко ТЕ) под руководством д м н, доцента Ильенковой Н А Клинические исследования проводились в профильных отделениях на базе Легочно-аллергодогического Центра (заведующая-врач высшей категории Пучко Е А) Краевой клинической больницы № 1 (главный врач- врач высшей категории Маштаков Б П) и Краевой клинической детской больницы г Красноярска (главный врач-врач высшей категории Соловьева Л А) Генегическое обследование осуществтялось на базе Центра репродуктивной медицины г Красноярска (директор - к м н Светлаков А В ) и Краевого консультативно-диагностического медико-генетического центра (главный врач - врач высшей категории Елизарьева Г Ю)

Комплексное обследование детей включало анализ анамнестических сведений, результаты клинического осмотра и лабораторного обследования, специальные методы диагностики (готовый тест с использованием анализатора проводимости пота «Macroduct», Wescor (США), молекулярно-генетическое обследование методом ПЦР с целью выявления мутаций гена CFTR del21kb, delF508, delI507, 1677delTA, 2143delT, 2184msA, 394delTT, 3821delT, G542X, N1303K W1282X, R117H

Динамический анализ эффективности проведения активного диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом проводился в период с 2004 по 2007 г г на базе Регионального Центра муковисцидоза (г Красноярск)

Комплексная оценка степени тяжести заболевшим у больных MB в баллах осуществлялась с использованием шкалы Швахмана-Брасфильда в модификации Рачинского С В и Капранова Н И (1987), которая учитывает общую активность больного, клинические проявления, состояние питания и физического развития, данные рентгенологического обследования Рентгенологический индекс (РИ) рассчитывали по шкале Криспина-Нормана с максимальным количеством баллов, равным 38 (Chrispin A R, 1974)

Для оценки веса и роста использовали перцентилыше графические стандарты, полученные Национальным Центром по Статистике здоровья (National Centre for Health Statistics, США - NCHS) и рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения Определялся процент отклонения их от нормы с учетом возраста и пола с подсчетом весо-роетового индекса (ВРИ)

Оценка продолжительности жизни больных MB за период с 1995 по 2007 гг проведена по анализу 54 историй болезни из архива Краевой клинической больницы № 1

Статистическая обработка и анализ массивов проводились на ПЭВМ «Intel Pentium IV» с помощью статистических прикладных программ «Statistica 6 0 for Windows» (Stat Soft Inc 1995 г) и пакета программ «Biostat» Определение достоверности различий в сравниваемых выборках осуществлялось с помощью критериев непараметрической статистики Манна-Уитни и Вилкоксона Анализ качественных признаков проводился с использованием критерия согласия х2 Для средних значений рассчитан доверительный интервал (ДИ) с достоверностью 95% Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным р<0,05 Для определения связи признаков применялся корреляционный анализ Спирмена Часть результатов представлена в виде медианы (Me), нижнего (Q1) и верхнего (Q3) квартиля Продолжительность жизни больных MB оценивалась с помощью построения кривой выживаемости Каплана-Мейера и расчетом медианы выживаемости Для определения значимости методов диагностики проводили расчет операционных характеристик (Se, Sp, TPR и FPR) Для построения прогностического правила дифференциальной диагностики MB и основных заболеваний из «групп поиска» использовалась мультиноминальная логистическая регрессия (Реброва О Ю , 2003)

9 Объём выполненных исследований Таблица 1

№ Наименования исследований Число наблюдений/ исследований

1 Анализ клинико-анамнестических данных больных из «групп поиска» по муковисцидозу - больные с бронхолегочной патологией (хроническим бронхитом, рецидивирующим бронхитом, бронхиальной астмой) -больные с гастроэнтерологической патологией (ГЭРБ, синдромом нарушенного кишечного всасывания) - больные с эндокринной патологией (задержкой физического и полового развития, сахарным диабетом) -сибсы больных муковиспидозом 314 52 50 3

2 Лабораторная диагностика - клинический анализ крови -биохимический анализ крови (сиаловые кислоты, билирубин, АЛТ ACT, сахар крови, панкреатическая амилаза, обипш беток, фракции) - микроскопическое исследование кала 584 584 584

3 Бактериологический посев - мокроты трахеобронхиалыюй жидкости 196

4 Исследование функции внешнего дыхания (спирография) 235

5 Эндоскопическое исследование - бронхоскопия - ЭФГДС 86 28

6 Рентгенологическое обследование органов грудной клетки 346

7 Определение проводимости хлоридов пота в потовой жидкости с помощью анализатора проводимости пота «Macroduct» (фирма Wescor США) 491

8 Молекулярно-генетическое обследование методом П1ДР с целью выявления мутаций гена CFTR (del21kb, delF508, delI507, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT, G542X, N1303K, W1282X, R117H) 36

9 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 147

10 Электрокардиографическое обследование 49

11 Оценка физического развития больных с подсчетом ВРИ 584

12 Проспективный анализ эффективности проведения активного диспансерного наблюдения за больными муковиспидозом в период с сентября 2004 по сентябрь 2007 гг 24

13 Анализ историй болезни больных муковиспидозом из архива Краевой клинической больницы № 1 за период с января 1995 по сентябрь 2007 гг для оценки продолжительности жизни 54

14 Статистическая обработка данных

Результаты работы

На первом этапе проведено обследование 419 больных из «групп поиска» по МВ с анализом клинико-анамнестических данных Целью данного исследования

предусматривалось выявление больных МВ из этих «групп поиска» Средний возраст обследованных составил 7,7±1,5 лег

Выявлена структура обследованных больных с хронической бронхолегочной патологией 110-26,3% (с распространенным поражением бронхов 67-60,9%, с локальным поражением бронхов 43-39,1%, с бронхиальной астмой 127 - 30,3% детей (с легкой степенью тяжести 58-45,7%, со среднетяжелой 21 -16,5%, с тяжелой 48-37,8%, с рецидивирующим бронхитом 77-18,4% пациентов, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 20 - 4,8% детей, с синдромом нарушенного кишечного всасывания 32 - 7,5%, с сахарным диабетом 307,2%, с задержкой полового и физического развития 20 - 4,8%, сибсы 3 - 0,7% (табл 2)

Таблица 2

Общая характеристика больных из «групп поиска» по муковисцидозу_

Диагноз Характер поражения, тяжесть п (%) Возраст М±т Пол

Мальчики абс (%) Девочки абс (%)

Хронический бронхит Распространенный 67 (60,9%) 110 (26,3) 11,8±0,3 42 (62,7) 25 (37,3)

Локальный 43 (39,1%) 11,0±0,6 29 (67,4) 14 (32,6)

Бронхиальная астма Легкая 58 (45,7%) 127 (30,3) 10,1±0,5 43 (74,1) 15 (25,9)

Средней тяжести 21 (16,5%) 9,3±0,9 13 (61,9) 8 (38,1)

Тяжелая 48 (37,8%) 10,0±0,8 39 81,3) 9 (18,7)

Рецидивирующий бронхит 77 (18,4) 6,7±0,5 49 63,6) 28 (36,4)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 20 (4,8) 12,5±0,5 8 40,0) 12 (60 0)

Синдром нарушенного кишечного всасывания 32 (7,5) 3,9±0,7 22 (68,8) 10(31,2)

Сахарный диабет 30 (7,2) 13,2±0,7 18 (60,0) 12 (40,0)

Задержка полового и физического развития 20 (4,8) 12,0±1,0 15 (75,0) 5 (25,0)

Сибсы из семей, в которых есть больные муковисцидозом 3 (0,7) 6,0±2,0 3 (100,0) -

Анализ клинико-лабораторных показателей больных из «групп поиска» по МВ осуществлялся с обязательным проведением специальных методов исследования (потового теста и молекулярно-генетического тестирования) Доля выявленных больных с МВ в разных «группах поиска» значимо отличалась (рис 1) Согласно данным литературы, в исследованиях по выявлению пациентов с МВ среди больных с бронхиальной астмой МВ верифицируется у 1-2% детей у страдающих хроническим бронхитом в 8,7-11,3% случаях, с синдромом нарушенного кишечного всасывания в 18,7% случаях (Кегет, В, 1989) Полученные в ходе исследования данные сопоставимы с данными литературы в группе

больных с синдромом нарушенного кишечного всасывания диагностировано 7 больных -21,9% (95%ДИ: 11,1-39,0); с рецидивирующим бронхитом 5 пациентов - 6,5% (95%ДИ: 2,914,3); с хроническим бронхитом 5 - 4,5% (95%ДИ: 2,0-10,2); с бронхиальной астмой диагноз «муковисцидоз» подтвержден в 2 случаях - 1,6% (95%ДИ: 0,5-5,5). Важным следует считать, что в группе больных с локальным поражением бронхов, сахарным диабетом, ГЭРБ, ЗПФР МВ выявить не удалось (рис. 1).

из «групп поиска» ЕЯЕ! Группа поиска —МВ нар.киш.МВ

всас.

Рис. 1. Доля больных с муковисцидозом выявленных в исследуемых «группах поиска»

В ходе проведения настоящего исследования клинико-лабораторные признаки были ранжированы, сопоставлены между собой, однако только специальные методы исследования (лотовый тест, молекудярно-генетическое обследование) позволили верифицировать диагноз «муковисцидоз».

На втором этане проводилась постановка выявленных больных МВ на учет в Региональное отделение Российского Центра муковиспидоза, клинико-лабораторная оценка с занесением данных в «Российский регистр больных муковисцидозом» и карты динамического наблюдения. На момент начала исследования на учете состояло 5 больных с МВ. Проведено обследование 24 пациентов с МВ. из них 18 (75,0%) со смешанной формой заболевания, 4 (16.7%) с легочной формой и 2 (8,3%) ребенка с кишечной формой МВ.

Своевременная постановка диагноза МВ в различные возрастные периоды зависит от клинического проявления заболевания. Манифестация МВ у 19 из 24 (79,2%) больных была до года и только у 5 из 24 (20,8%) детей в старшем возрасте. При этом средний возраст проявлений кишечного синдрома составил 2,8±0,9 месяцев, легочного 2,0±0,8 года.

Проведенный анализ и верифицированный спектр генных мутаций среди 24 больных МВ в Красноярском крае показал, что. как и в большинстве российских популяций, наиболее частой мутацией является с)е1Р508 - у 21 больного (87,5%); у 1 (4,2%) ребенка определялась СРТК(1е1е2,3(21 кЬ). у 1 (4.2%) 2143<1е1Т и у 1 (4,2%) 394ёе1ТТ. У 2 детей из 24 (8,4%) нам не удалось определить мутации, которые, по-впдимому. локализованы в других регионах гена

СРТЯ на анализируемых хромосомах, при этом клинические признаки соответствовали МВ, потовые тесты определялись как «положительные». Известно, что в связи с большим числом возможных мутаций в гене СРТЯ нельзя исключить возможности присутствия не установленных мутаций у обследованных больных (Капранов Н.И., 2006) (рис. 2). мутация гена СТТЯ

2143сМГ не определены 394с1еПТ СР"Шс)е1е2,3 йеР508

□ 4,2% МЩ 8,4% 4,2% 4,2%

87,5%

%

О 20 40 60 80 100

Ейе1Р508 ВСРТЯ<1е1е2,3 ■ЗЭ4йе1ТТ 0не определены а2143с!е!Т

Рис. 2. Спектр мутаций гена СБТК у больных муковисцидозом в Красноярском крае

Проведенный анализ встречаемости мутаций в зависимости от генотипа позволил

выявить 11 гомозигот - 10 больных из 24 (41,6%) с генотипом (1е1Р508Ме1Р508; I (4,2%) с СРТКйе1е2,3(21кЬ)/СРТК.(1е1е2,3(21кЬ), 11 компаунд-гетерозитот по мутации (№508 - у 9 из 24 (37,4%)-генотип (№508 /-; у 1 (4,2%) с1е1Р508/2143<1е1Т; у 1 (4,2%) delF508/394delTT и 2 (8,4%) пациента с неизвестными мутациями гена СРТЯ (генотип -/-).

По результатам ДНК-типирования больные были подразделены на две группы, согласно СБ ГК генотипам (по выявлении мутации с1е1Р508): группа 1-гомозиготы по мутации ёе!1-'508 ((1е1Р508/(1е1Р508) - 10 человек, группа 2 - гетерозиготные компаунды по мутации <1е1Р508 и прочим мутациям ((1е1Р508/поп<1е1Р508) - 11 человек.

Для пациентов с генотипом с1е1Р508/с1е1Р508 была характерна ранняя (с рождения) манифестация заболевания с кишечного синдрома - у 8 из 10 (80%) (р<0,05); в то время как у больных с генотипом <1е1Р508/пош1е1Р508 наблюдалось более позднее (во втором полугодии и старше года) проявление МВ, с преобладанием респираторного синдрома у 5 из ¡1 (45,5%) пациентов (р<0,05).

В большинстве случаев отмечалась поздняя постановка диагноза «муковисцидоз». У 15 из 24 (62,5%) диагноз верифицировался после года. Несвоевременность постановки диагноза «муковисцидоз» можно объяснить: поздним направлением в специализированное отделение у 8 из 15 (53,3%) больных, неправильной интерпретацией клинических симптомов заболевания и наблюдение с другими диагнозами у 2 из 15 (13,3%), «поздним стартом» заболевания у 5 из 15 (33,4%) пациентов с МВ.

При изучении зависимости клинических форм заболевания от генотипа СРТЯ нами установлено, что у больных с мутацией (1е1Р508 в гомозиготном состоянии чаще встречалась смешанная форма заболевания - у 8 из 10 (80,0%), против 7 из 11 (63,6%) б компаунд-

гетерозиготном состоянии (р<0,05). В то же время у пациентов с генотипом с1е1Р508/попбе1Р508 чаше верифицировалась легочная форма - у 3 (27,3%), против 1 (10%) с генотипом (1е11-'508/с1е1Р508 (р<0,05). Изолированная кишечная форма встречалась в обеих группах-у 1 (10%) в первой группе и 1 (9,1%) во второй (рис. 3).

При изучении зависимости тяжести состояния больных МВ от генотипа СРТЯ нами установлено, что в группе пациентов с генотипом с1е1Р508/с1е1Р508 в одинаковой степени имелись дети с тяжелым и среднетяжелым состоянием - 3 из 10 (30,0%) (р<0,05). кроме того, у 2 из 10 (20.0%) заболевание носило крайне тяжелое течение. В то время как пациенты с генотипом с1е1Р508/попёе1Р508 имели более легкое течение МВ. с преобладанием больных со среднетяжелым течением - у 6 из 11 (54,5%) (р<0,05) (рис. 3).

смешанная

кишечная

форма заболевания S delF508/delF508 ■ delF508/nondelF508

удовлегтв ср.тяж тяжелое кр.тяжелое

степень тяжести SdelF508/delF508 ■ delF508/non delF508

Примечание: *р<0,05, достоверность различий в группах сравнения (% ) Рис. 3. Формы заболевания и степень тяжести у больных муковистшдозом в зависимости от генотипа CFTR (согласно шкалы Швахмана-Брасфильда в модификации Н И. Капранова и C.B. Рачинского)

Представляет интерес изучение параклинических особенностей течения заболевания в

зависимости от генотипа CFTR на региональном уровне. Рентгенологическое обследование

позволило выявить наиболее характерные признаки для больных с генотипом

delF508/delF508: усиление легочного рисунка у 9 из 10 (90,0%), против 11 (100%) больных с

delF508/nondelF508; признаки деформации у 8 из 10 (80,0%), против 5 из 11 (45,5%)

пациентов; эмфизематозность у 8 из 10 (80,0%), против 3 из 11 (27.3%) (р<0.05); развитие

гатевмосклероза у 7 из 10 (70,0%) детей, против 4 из 11 (36,4%) (р<0,05); инфгшьтративные

тени у 2 из 10 (20,0%) больных, против 3 из 11 (27,3%); сегментарные ателектазы у 4 из 10

(40.0%), против 2 из 11 (18,2%), соответственно. Выявленные изменения объясняются

непрерывно-рецидивирующим инфекционно-воспалительным процессом при МВ.

Объективным критерием оценки эффективности терапии и прогноза МВ является оценка ФВД. При изучении зависимости показателей ФВД от генотипа CFTR нами установлено, что в группе больных с delF508/delF508: FVC составил 72,8% (95%ДИ: 41,995,7), против 61.5% (95%ДИ: 60.0-61.0) с генотипом delF508/nondelF508; FEV 1 67,4% (95%ДИ: 41.9-88,0), против 46,4% (95%ДИ: 39,7- 44,0) (р<0.05); FEF 25 - 44,5% (95%ДИ; 23,4 - 64,8). против 34,9% (95%ДИ: 28,7-28,9%); FEF 50 - 42,7% (95%ДИ: 19-72), против 28,8%

(95%ДИ: 12,7-30,0) (р<0,05); FEF 75 составил 27,1% (95%ДИ: 15,6-40,2), против 20,8% (95%ДИ: 10,5-33,7), соответственно.

Важным критерием прогноза заболевания и фактором, определяющим интенсивность антибактериальной терапии, является характер колонизации бронхов микробной флорой (Воронкова А.Ю., 2005; Капранов Н.И., 2005; Каширская Н.Ю., 2005). У большинства больных MB при бактериологическом исследовании выявлялся St. aureus (95,8%), высев Ps. aeruginosa (66,7%) и Str. haemoliticus (66,7%) (рис. 4). Среда больных MB с различными генотипами отмечалась одинаковая частота высева Ps. aeruginosa: у 8 (80%) с delF508/delF508, против 8 (72,7%) с delF508/nondelF508. возбудитель

Str.pneumonia Candida albicans Neisseria Str.pyogenus Ps.aeruginisa St.aureus Str. haemoliticus

337.5

S555S5S555S5341 7

Я 95,8

□ 66,7

%

20

100

Рис. 4. Распространенность микробной флоры у больных муковисцидозом (п=24)

Для верификации диагноза всем больным проводился лотовый тест. Средний уровень проводимости хлоридов в потовой жидкости у больных MB составил 108,6 ммоль/л (95%ДИ: 84,7-141,7). Известно, что 2% больных MB при развернутой клинической картине заболевания не удается обнаружить высокой концентрации электролитов в потовой жидкости (Romano L., 2005). В нашем исследовании таких больных было 2 (8.4%).

больных

80 i 60 40 20 -0

10 9,1

70*

60-80 80-100 ммоль/л выше 100

В delF508/delF508 В delF508/nondelF508

хлориды пота

Примечание: *р<0,05, достоверность различий в грушах сравнения (критерий Манна-Уитни)

Рис. 5. Уровень проводимости хлоридов пота у больных муковисцидозом в зависимости от генотипа СЛЯ

При сопоставлении показателей хлоридов в потовой жидкости в зависимости от генотипа установлено, что у больных с гомозиготным состоянием определялись высокие

цифры уровня проводимости хлоридов пота (выше 100 ммоль/л) - у 7 из 10 (70%), против - 4 из 11 (36,4%) с компаунд-гетерозиготном генотипом В то время как у пациентов с генотипом (1еН;508/пош1еЦ;508 преобладал уровень проводимости хлоридов пота в диапазоне от 80 до 100 ммоль/л (р<0,05) (рис 5)

Установлено, что генотип пациентов с МВ в значительной мере определяет индивидуальные особенности течения заболевания Так, для генотипа (1е1Р508/<1е1Р508 характерен ранний (с рождения) дебют клинических проявлений заболевания, тяжелое течение и высокие показатели проводимости хлоридов пота (выше 100 ммоль/л), а для генотипа (1е1Р508/поп<1еЦ:'508 -относительно поздний старт (со 2-го полугодия жизни), среднетяжелое течение и умеренное повышение проводимости хлоридов пота (80-100 ммоль/л)

Проведен сравнительный анализ клинических признаков больных МВ проживающих в Красноярском крае, Новосибирске и Москве Выявлено, что в Красноярском крае по сравнению с другими Центрами муковисцидоза отмечается преобладание больных с удовлетворительным течением заболевания (8,3%), значительно ниже с тяжелым течением (37,5%) и более частая встречаемость крайне тяжелого течения МВ (8,3%) (р<0,05) По результатам микробиологического анализа отмечается преобладание высева Р$аеги§то$а (66,7%) по сравнению с больными г Москвы (27,08%) (р<0,05) Выявлена достоверно низкая частота спонтанных пневмотораксов и легочных кровотечений по сравнению со сравниваемыми регионами (р<0,05) (табл 3)

Таблица 3

Распространенность основных клинических показателей и осложнений у больных МВ

Признак Частота признака в группе (%)

Красноярский край (п=24) Новосибирск (п=23) Москва (п=87) Р

1 2 3

Тяжесть течения муковисцидоза

Крайне тяжелое 83 3,1 2,1 Р1,2<0,05 Ри<0,05

Тяжелое 37,5 61,1 29,2 Р1Д<0,05

Средней тяжести 45,8 34,5 67,7 Рг.з<0,05

Удовлетворительное 83 1,31 1 1,0 Рш<0,05

Клинические признаки

Кишечный синдром 83,3 100 93,8 Рш>0,05

Респираторный синдром 91,7 100 1 93,8 рци>0,05

Результаты микробиологического исследования

Высев Ре асгаодкка 66,7 64,1 27,1 Р1,з<0,05

Высев 5ьаиге1В 95,8 65,5 71,9 Рш>0,05

Осложнения

Спонтанный пневмоторакс 4,2 8,7 0,9 Ри<0,05

Легочное кровотечение 4,2 2,7 8,7 Р),з<0,05

Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсадаи 8,4 13 8,3 Р1АЗ>О,05

Примечание *р<0,05, достоверность различий в группах сравнения (критерий Манна-Уитни)

На третьем этапе исследований проводился анализ эффективности активного диспансерного наблюдения за больными MB в период с 2004 по 2007 гг. Была организована система регулярных амбулаторных визитов для мониторирования состояния пациента, что позволило своевременно выявлять изменения в состоянии больного и принимать необходимые меры (коррекция лечения, диагностика осложнений). При стабильном состоянии пациента интервал между плановыми визитами не превышал трех месяцев.

Известно, что ухудшение нутритивного статуса усугубляет тяжесть течения MB и его прогноз, поэтому в ходе активного диспансерного наблюдения обязательным является анализ динамики ВРИ (Каширская Н.Ю., 1999; Капранов Н.И., 2005, 2006; Нетребенко O.K.. 1999; Morison S., 1997; Smasappel М„ 2002; Stern М., 2002; Littlewood J., 2002). В ходе динамического диспансерного наблюдения мы отметили тенденцию к увеличению ВРИ уже в первые 6 месяцев на 4,5% от начала наблюдения, с максимальным подъемом после 2 года ведения пациентов на 12% и стабилизация ВРИ на 3 году наблюдения с увеличением на 10.7% от исходного. Помимо ВРИ чувствительными показателями клинического состояния больных MB являются данные ФВД (Капранов Н.И., 2005; Каширская Н.Ю., 2005). В ходе активного диспансерного наблюдения наметилась тенденция к увеличению FEV1 в первые 6 месяцев на 11,2% от начала наблюдения, подъемом после 2 года ведения пациентов на 16,7% и на 3 год}' наблюдения FEV1 увеличился на 22.7% от исходного (р<0,05).

В ряде работ показана связь между массой тела и функцией легких (Капранов Н.И., 2000, 2005. 2006; Каширская, Н.Ю., 2002). Нами выявлена высокая корреляционная связь между ВРИ и FEV1 (г=0,857, р-0,014); ВРИ nFEF50 (г-0,786, р=0,036>. С увеличением ВРИ увеличивается FEV! и FEF50 (рис. 6).

™ FEV1 1=1 FEF 50 ВРИ

Рис.6. Зависимость изменения ВРИ от FEV1, FEF 50 у больных муковиснидозом в ходе динамического диспансерного наблюдения в период с 2004 но 2007 г.г.

В ходе динамического наблюдения было выявлено существенное сокращение частоты обострений заболевания на 45,2% от исходного (р<0,05).

Проведенный анализ динамики состояния степени тяжести муковисцидоза по шкале Швахмана - Брасфильда на фоне активного диспансерного наблюдения за больными, с полным клиническим обследованием и коррекцией лечения, позволил увеличить количество пациентов с «удовлетворительным» состоянием в 2,7 раза

На четвертом этапе проведен анализ продолжительности жизни больных МВ, состоящих на учете в Региональном Центре муковисцидоза, г Красноярска с 1995 по сентябрь 2007 г г Проанализировано 54 истории болезни больных МВ Из них 24 истории болезни пациентов, находившихся на постоянном амбулаторном учете с сентября 2004 по 2007 п и 30 историй болезни из архива Краевой клинической больницы за период с января 1995 по сентябрь 2004 юд

Проведенный анализ выживаемости больных МВ показал, что медиана продолжительности жизни в Красноярском крае за период с 01 01 1995 - 31 08 2004 гг (период наблюдения за больными по обращаемости к врачу) составила 10,4 лет, с 1 09 2004 -1 09 2007 гг (период внедрения региональных стандартов «Стандарт (протоколы) диагностики и лечения больных с бронхолегочной патологией» и диспансерным наблюдением за детьми каждые 3 месяца с занесением данных в «Российский регистр больных муховисцидозом») - 18,3 лет Доля взрослых больных (старше 18 лет) в первый период составила 10 %, во 2-ой период 15,8 % Таким образом, 50 % больных, наблюдаемых в период с 1 09 2004 по 1 09 2007 гг , должны будут пережить возраст 18 3 лет (рис 7)

Проведенный анализ выживаемости у больных МВ в зависимости от пола показал статистически достоверное различие продолжительности жизни у мальчиков и девочек Средняя продолжительность жизни у мальчиков составила 17,5 чет, тогда как у девочек аналогичный показатель равен 6 годам (р<0,05) Такое различие выживаемости можно связать с более выраженными нарушениями нутритивного статуса, более поздней диагностикой, высеванием синегнойной палочки у девочек в более раннем возрасте и со снижением жизнеспособности девочек по сравнению с анал01ичным показателем у мальчиков (Капранов Н И , 2005, Каширская Н Ю, 2005)

° Умерли * Живы

1,2 1,1

25 1

возраст

21,1

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1

0,9 0,8

0,7 "" )

П 04

)

15 -

10,4

01.01.95-31.08.04

01,09.04-1.09.07

5 10 15 20 25 30

Возраст

период наблюдения

HQ1 ВМе ®Q3

Примечание: *р<0,05, достоверность различия в группах сравнения (критерий Манна-Уитни)

Рис. 7. Выживаемость больных муковисдидозом в Красноярском крае в периоды с 01.01.1995-31.08.2004 гг. и с 1.09.2004 - 1.09.2007 гг.

Так™ образом, внедрение с 2004 по 2007 годы активного динамического наблюдения за больными муковиснидозом в Красноярском крае (со своевременной коррекцией лечения и диагностикой осложнений) позволило увеличить среднюю продолжительность жизни на 7,9 лет (до 18,3 лет).

11а пятом этапе работы была построена дифференциально-диагностическая математическая модель для MB и основных заболеваний из «групп поиска» по данному заболеванию. Для построения прогностического алгоритма в анализ включены данные анамнеза, клинического осмотра, показателей ФВД, ВРИ, результат бактериологического исследования мокроты и жировой М!псроскошш кала (колрограмма). В результате проведенной пошаговой логистической регрессии были определены переменные, вносящие достоверные различия в дискриминацию груцп и построена регрессионная функция. В нее вошли четыре показателя: FEV1, ВРИ, наличие высева Ps. aeruginosa и присутствие стеатореи в копрограмме. На начальном этапе проведения логистической регрессии произведен расчет диагностической чувствительности (Se), специфичности (Sp), доли истинно положительных параметров (TPR), доли ложно положительных параметров (FPR) клинических признаков в исследуемых группах детей с распространенным ХБ, РБ, БА и синдромом нарушенного кишечного всасывания. Показано, что среди рутинных клинико-лабораторных показателей наибольшей чувствительностью для скрининговой диагностики MB в использованных нами «группах поиска» обладает снижение ВРИ у пациентов с БА -78,9% (95%ДИ: 63,9-80,3) и неверифицированным ХБ - 71,4 (95%ДИ: 63,9-80,3), а также снижение FEV1 у больных с БА - 74,1% (95%ДИ: 71,0-83,2) и неверифицированным ХБ-78,4% (95%ДИ: 75,6-80,3) (табл. 4).

Таблица 4

Расчет операционных характеристик для клинико-лабораторных признаков у больных в «группах поиска» по муковисцидозу (п=304)

«Группа поиска» Признак Se (%) Sp (%) TPR (%) FPR (%) •> Г

Хронический бронхит распространенный/МВ ВРИ 71,4 (63,9-80,3) 15,9 (8,8-24,4) 44,8 (40,1-50,4) 36,8 (20,3-56,6) 2,1

Высев Ps aeruginosa 29,4 (15,5-48,9) 10,1 (6,7-15,0) 7,5 (3,9-12,4) 36,8 (24,4-54,3) 28,9

FEV1 78,1 (75,6-80,3) 25 (4,7-67,1) 89,3 (86,4-95,4) 12,5 (2,3-43,4) 0,02

Признаки стеатореи 15 (8 3-29,4) 3,0 (1,0-7,4) 4,5 (2,5-8,8) 10,5 (3,5-25,7) 59,92

Рецидивирующий бронхит/МВ ВРИ 67,7 (63,9-80,3) 11,3 (6,3-17,3) 28,6 (24,5-33,7) 36,8 (20,4-56,6) 7,97

Высев Ps aeruginosa 25,0 (11,6-45,3) 8,8 (6,1-12,8) 5,2 (2,4-9,4) 36,8 (25,5-53,9) 36,87

FEVl 34,6 (29,2-47,2) 2,9 (0,8-7,5) 11,7 (9,8-15,9) 10,5 (3,1-27,7) 46,7

Признаки стеатореи 34,6 (29,2-47,2) 2,9 (0,8-7,5) 11,7 (9,8-15,9) 10,5 (3,1-27,7) 46,7

Бронхиальная астма/МВ ВРИ 78,9 (63,9-80,3) 7,9 (4,2-12,3) 35,4 (32,9-38,5) 36,8 (19,8-57,5) 5,34

Высев Ps aeruginosa 7,7 (1,4-20,7) 70,0 (61,9-86,9) 25,0 (4,7-67,2) 36,8 (32,6-45,7) 2,1

FEVl 74,1 (71,0-83,2) 5,9 (1,1-20,4) 55,6 (53,3-62,4) 12,5 (2,3-43,4) 2,82

Признаки стеатореи 34,6 (29,2-47,3) 1,7 (0,5-4,4) 7,1 (0,6-9,7) 10,5 (3,1-27,9) 76,64

Синдром нарушенного кишечного всасывания/МВ ВРИ 40,0 (26,5-56,6) 22,6 (13,9-33,3) 25,0 (16,6-35,4) 36,8 (22,6-54,3) 7,28

Высев Рь aeruginosa 7,7 (1,4-20,7) 17,9 (15,9-25,0) 3,0 (0,6-11,3) 36,8 (32,5-51,3) 23,3

Признаки стеатореи 39,3 (34,2-50,4) 8,7 (2,5-22,3) 34,4 (29,9-44,1) 10,5 (3,1-27,0) 14,62

Были получены следующие значения функции / и операционные характеристики модели

хронический бронхит'муковисцидоз / (XI, Х2, ХЗ, Х4) = -1,47405+а*-0,099419+Ь*-14,5135+с* 5,624592 +с1* -11,2299

чувствительность (ве) - 77,8% (95%ДИ 65,8-86,3), специфичность (вр) - 93,8% (95%ДИ 90,9-95,9)

рецидивирующий бронхит/муковисцидоз f (XI, Х2, ХЗ, Х4) = -8,34544 + а* 0,2+Ь* -10,3464+с* 0 1+(1* -37,0654

чувствительность (Бе) - 81,3% (95%ДИ 68,7-89,6), специфичность (5р)-93,3% (95%ДИ 90 0-95,6)

бронхиальная астма! муковисцидоз / (XI, Х2, ХЗ, Х4) = -2,32888+ а* 0,3+Ь* -35,7652+с* 0,02230+с1* -7,57719

чувствительность (ве) - 94,3% (95%ДИ 85 9-97,4), специфичность (Бр) -59,1% (95%ДИ 47,3-69,1)

синдром нарушенного кишечного всасывания/'муковищидоз / (XI, Х2, Х4) = -0,023468+ а*-0,023468+Ъ*0,1+ й* -27,6314

чувствительность (ве) - 64,3% (95%ДИ 43,2-78,71), специфичность (Эр) -97,1% (95%ДИ 95,0-98,6)

где а - ВРИ (%), Ь - высев Рэ аепщцюэа (1 - есть, 0 - нет), с - РЕУ1 (%), <1 - признаки стеатореи (1 - есть, 0 - нет)

Полученные операционные характеристики свидетельствуют о достаточно высокой диагностической эффективности данной модели и возможности использования ее в клинической практике для дифференциальной диагностики МВ и основных заболеваний из «групп поиска» по данной патологии

Итак, выполненное исследование, посвященное совершенствованию диагностики и диспансерного наблюдения за больными МВ, позволило провести анализ клинико-лабораторных показателей больных из «групп поиска» по МВ, изучить особенности клинико-лабораторного течения МВ в Красноярском крае в зависимости от генотипа С НТК. оценить эффективность активного динамического наблюдения за больными МВ с использованием «Российского регистра больных муковисцидозом», рассчитать медиану выживаемости у пациентов с МВ на фоне активного диспансерного наблюдения на основании полученных данных разработать дифферешшально-диагностическую математическую модель для основных заболеваний из «групп поиска» и МВ

ВЫВОДЫ

1 Распространенность впервые выявленного МВ в исследуемых «группах поиска» на территории Красноярского края составила 4,6% с наибольшей распространенностью ранее недиагностированного МВ у детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания - 21,9% В «группах поиска» «иеверифицированный синдром ХБ», «рецидивирующий бронхит» и «бронхиальная астма» МВ зарегистрирован в 6,5%, 4,5% и 1,6% случаев, соответственно

2 На территории Красноярского края у пациентов с МВ значимыми мутациями являются (1е1Р508, С1"1 К(к1е2.3(21кЬ), 2143<1е1Т, 394с1е1ТТ, что соответствует спектру мутаций, зарегистрированному на основной территории России Генотип пациентов с МВ в значительной мере определяет индивидуальные особенности течения заболевания Так. для генотипа (1е1Р508/(1е1Е508 характерен ранний (с рождения) дебют клшшческпх проявлений заболевания, тяжелое течение и высокие показатели проводимости хлоридов пота (выше 100 ммоль/л), а для шютипа (к№508/поп(к1Р508 - относительно поздний старт (со 2-го полугодия жизни), среднетяжелое течение и умеренное повышение проводимости хлоридов пота (80-100 ммочь/л)

3 Показано, что среди рутинных клшшко-лабораторных показателей наибольшей чувствительностью для скрининговой диагностики МВ в использованных нами «группах поиска» обладает снижение ВРИ у пациентов с БА - 78,9% (95%ДИ 63,9-80,3) и неверифшщрованным ХБ - 71,4 (95%ДИ 63,9-80,3), а также сшвкение Т'ЕVI у пациентов с БА - 74,1% (95%ДИ 71,0-83,2) и неверифишрованным ХБ - 78,4% (95%ДИ 75,6-80,3)

4 Установлено, что программное динамическое наблюдение за пациентами с МВ позволяет своевременно провести коррекцию лечения и на 45,2% сократить число обострений, в 2,7 раза повысить долю пациентов с «удовлетворительным» состоянием и увеличить среднюю продолжительность жизни на 7,9 лет (до 18,3 лет)

5 Разработанная дифференциально-диагностическая модель позволяет проводить дифференциальную диагностику между распространенным ХБ и МВ с чувствительностью - 77,8% (95%ДИ 65,8-86,3), специфичностью - 93,8% (95%ДИ 90,9-95,9), между РБ и МВ с чувствительностью - 81,3% (95%ДИ 68,7-89,6), специфичностью-93,3% (95%ДИ 90,0-95,6), между БА и МВ с чувствительностью - 94,3% (95%ДИ 89 5-97,4), специфичностью - 59,1% (95%ДИ 47,3-69,1), между синдромом нарушенного кишечного всасывания и МВ с чувствительностью - 64,3% (95%ДИ 43,2-78,7), специфичностью -97,1% (95%ДИ 95,0-98,6)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У детей с неверифишрованньш ХБ и Б А снижение ВРИ и FEV1 является абсолютным показанием для проведения потового теста, в связи с высокой диагностической значимостью для скршшнговой диагностики MB в этих клинических группах

2 В программу диагностического поиска у детей с неверифицированным синдромом нарушенного кишечного всасывания необходимо включить обязательное проведение тестов на MB (определение проводимости хлоридов пота, генетическое тестирование) в связи с высокой частотой иедиагностированного заболевания в этой клинической группе (21,9%)

3 Полученные сведения о спектре мутаций гена CFTR у больных MB в Красноярском крае в значительной мере дополняют данные о распространенности мутаций в Сибирском Федеральном округе, что позволяет использовать их при клиническом наблюдении за детьми в Региональном Центре муковисцидоза, а также для планирования дальнейших исследований в области популяционной генетики

4 Разработанная математическая модель дифференциальной диагностики MB и заболеваний из «групп поиска» по данной патологии может быть рекомендована для ранней диагностики MB на базе высокоспепиалгоированшн о Центра муковисцидоза в Краевой клинической больнице № 1

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Ильенкова, Н А Оценка клиники и эффективности лечения бронхообструктивного синдрома у детей/ Н А Ильенкова, В В Чикунов // Пульмонология - 2003 -Приложение - С 187

2 Ilyeiikova, N A The analysis of risk factors bronchoobstructive syndrome at chidren / N A llyenkova, V V Chtkunov // The XI International Symposium of Japan - Russia Medical Exchange Abstr - Nugata, 2004 - P 203

3 llyenkova, N А Анализ диагностики и лечения больных муковиеццдозом в Красноярском крае /НА Ильенкова, Т Е Таранушенко, В В Чикунов // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей матер науч -пракг конф - Красноярск, 2005 -С 73-77

4 Chikunov, V V Development abnormalities of bronchial tubes as a group of risk for cystic fibrosis at children / V V Chikunov, N A llyenkova, T E Taranushenko // The XII Symposium of Russia-Japan Medical Exchange Abstr - Krasnoyarsk, 2005 -P 282

5 Ильенкова, H А Анализ диагностики муковисцидоза у детей в Красноярском крае / Н А Ильенкова. В В Чикунов Т А Герасимова // Вопр совр педиатрии - 2005 -Приложение - С 200

6 Анализ мутаций в гене СТЕЛ у больных с различной патологией /ЕВ Маркова, О А Серебренникова, Н В Зотова, Н А Ильенкова, В В Чикунов и др // Мед генетика -2006 - № 5 - С 39-43

7 Ильенкова, Н А Значение потового теста в диагностике м>ковисцидоза в Красноярском крае /НА Ильенкова, Т Е Таранушенко, В В Чикунов // Актуальные проблемы педиатрии тез докл Хконгр педиатров -М 2006 - С 222

8 Ильенкова. Н А Муковисцвдоз Учеб пособие для студентов старших курсов педиатрического фах-та /Н А Ильенкова, Т Е Таранушенко, В В Чикунов -Красноярск Версо, 2006 - 76 с

9 Ильенкова, Н А Опыт использования растительною секретолитика бронхипрет в лечении бронхолегочных заболеваний у детей/ Н А Ильенкова, Т А Герасимова, В В Чикунов// Вестн педиатрической фармакологии и нутрициологии -2006 - №6 -С 48-49

10 Муковисцидоз, впервые диагностированный у юноши / Н А Ильенкова, В В Чикунов, Т А Герасимова и др // Тезисы докладов XVI национальный конгресса по болезням органов дыхания - СПб 2006 - С 100

11 Ильенкова, Н А Эффективность и безопасность растительного секретолитика бронхипрет в лечении острых и хронических бронхолегочных заболеваний у детей / И А Ильенкова, Т А Герасимова, В В Чикунов // Тезисы докладов XVI национальный конгресса по болезням органов дыхания -СПб, 2006 -С 70

12 Ильенкова, НА Роль потового анализатора «Масгоёиа» в выявлении муковисцидоза в группах риска /НА Ильенкова. В В Чикунов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии тез докл V рос контр - М , 2006 - С 275

13 Ильенкова Н А Оценка эффективности муколитического препарата халиксол у детей с различной бронхолегочной патологией /НА Ильенкова, В В Чикунов, Л В Степанова и др // Тезисы докладов XVI национальный конгресса по болезням органов дыхания - СПб , 2006 - С 70

14 Ильенкова, Н А Продолжительность жизни больных муковисцидозом в Красноярском крае /НА Ильенкова, В В Чикунов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии тез докл V рос конгр - М , 2006 - С 275

15 Итьенкова, НА Роль молекулярно-генетического обследовашгя в верифшеащщ диагноза муковисцидоз у пациентов из групп риска по данному заболеванию /НА Ильенкова, В В Чикунов, Т А Герасимова // Муковисцидоз у детей и взрослых сб ст и тез VIII нац конгр - Ярославль, 2007 - С 68

Список сокращений

БА - Бронхиальная астма

ГЭРБ - Гасгроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДИ - Доверительный интервал

ЗПФР - Задержка полового и физического развития

MB - Муковисцидоз

РБ - Рецидивирующий бронхит

ФВД - Функция внешнего дыхания

ХБ - Хронический бронхит

CFTR - Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

FEF 25 % - Мгновенный объем скорости после выдоха 25 % FVC

FEF50% - Мгновенный объем скорости после выдоха 50 % FVC

FEF 75 % - Мгновенный объем скоросги после выдоха 75 % FVC

FEV 1 - Объем форсированного выдоха за 1 секунду

FPR - Доля ложно положительных примеров (False Positives Rate)

FVC - Форсированная жизненная емкость легких

Me - Медиана

Q1 - Нижний квартиль

Q3 - Верхний кваргиль

Se - Чувствительность (Sensitivity)

Sp - Специфичность (Specificity)

TPR - Доля истинно положительных примеров (True Positives Rate)

Чикунов Владимир Викторович Совершенствование диагностики и диспансерного наблюдения ■за больными муковисцидозом в Красноярском крае Автореф дисс канд мед наук

Подписано в печать 27 03 08 Тираж 100 экз

Отпечатано в типография КрасГМА 660022, г Красноярск, ул П Железняка, 1

Актуальность проблемы.

Муковисцидоз (МВ) - важная медико-социальная- проблема, обусловленная^ трудностями ранней диагностики, низкой продолжительностью жизни больных, необходимостью проведения) активного диспансерного наблюдения [7, 8, 22, 23, 79, 85].

Многообразие клинических проявлений и его сходность с другими заболеваниями затрудняет своевременную диагностику. В1 настоящее время-консенсус по муковисцидозу» (1995 г.)- определяет «группы поиска», которые требуют настороженности в дифференциальной'диагностике*с МВ. По разным регионам^ РФ число пациентов с муковисцидозом различно, в связи с чем аналитическое сопоставление провести невозможно. [1,7, 12, 14,21, 49,167].

Ранняя- постановка диагноза «муковисцидоз»' позволяет избежать ненужных, обременительных, дорогостоящих диагностических и терапевтических мероприятий, своевременно привлечь родителей в лечебно-реабилитационный процесс [7, 8, 9, 43, 163, 165]. Указанные обстоятельства, определяют актуальность проведения специальных исследований с целью раннего выявления пациентов с МВ из «групп поиска».

Клиническая картина МВ зависит от генотипа, возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов и систем, продолжительности заболевания и его осложнений, а также адекватности терапии [27].

В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении МВ: открыт ген СЕТЛ [27], создана его .генно-инженерная конструкция, [1, 12, 27]. Однако остается актуальным вопрос установления источников происхождения мутантных генов, проведения; генотипического обследования родителей и сибсов пробандов, определения спектра мутаций гена СБТЯ на региональном уровне, а также изучение корреляции между характером выявленных мутаций гена СБТЯ у больных МВ и особенностями клинического течения заболевания [1, 193, 157, 158, 166]. Генетическая характеристика больных MB в Красноярском крае не изучалась.

Актуальным является регулярное диспансерное наблюдение и создание систем медико-статистического наблюдения, которые обеспечивают централизованный учет всех больных MB, что позволяет предупредить или замедлить развитие, как серьезных обострений бронхо легочного процесса, так и ряда других осложнений [1,7, 8, 12,157, 158,166].

Доказано, что в диагностике и лечении MB существует проблема полипрагмазии, что требует определение, среди рутинных клинико-лабораторных показателей, наиболее значимых видов обследования для скрининговой диагностики MB [27].

Продолжительность жизни больных MB в Великобритании, Канаде и США составляет 40. лет жизни. В России по ряду регионов средняя продолжительность жизни этих больных - 16 лет, в Москве и Санкт-Петербурге - 27 лет с тенденцией к увеличению числа взрослых больных [1, 8, 9, 27]. В связи с этим изучение продолжительности жизни больных муковисцидозом в Красноярском крае является актуальным.

Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы.

Изучить распространенность больных муковисцидозом в «группах поиска» с оценкой ' клинико-лабораторного течения заболевания в зависимости от генотипа CFTR, средней продолжительности жизни и эффективности активного диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом в Красноярском крае.

Задачи.

1. Определить распространенность больных муковисцидозом в «группах поиска» по данному заболеванию в Красноярском крае.

2. Верифицировать спектр генных мутаций у больных муковисцидозом, с последующим определением- клинико-лабораторных особенностей течения данного заболевания в зависимости от генотипа СБТЯ.

3. Оценить эффективность активного диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом с использованием «Российского регистра больных муковисцидозом» в Красноярском крае.

4. Провести анализ продолжительности жизни больных муковисцидозом в Красноярском крае на фоне активного диспансерного наблюдения.

Научная новизна работы.

Впервые определена распространенность больных МВ в «группах поиска» на территории Красноярского края.

Установлены региональные особенности типа и характера мутаций гена СБТЯ в популяции детей Красноярского края, что дополняет известные данные о распространенности мутаций гена СБТЯ в Сибирском Федеральном округе и в'Российской Федерации, в целом.

Проведена комплексная клинико-лабораторная оценка характера дебюта и течения МВ в популяции детей Красноярского края-в зависимости от генотипа СБТЯ.

Впервые рассчитана динамика средней продолжительности жизни больных МВ в Красноярском крае.

Создана математическая модель, позволяющая с достоверностью« до 95% проводить дифференциальную диагностику МВ и основных заболеваний из «групп поиска».

Практическая значимость.

Внесены предложения- о включении в программу диагностического поиска^ у детей с неверифицированным синдромом нарушенного кишечного всасывания обязательного проведения тестов; на МВ (определение проводимости/хлоридов пота, генетическое тестирование), в связи с крайне высокой частотой: недиагностированного заболевания в этой клинической группе (21,9%).

Определена высокая^ диагностическая значимость ВРИ? и РЕУ1 при скрининговой диаг ностике МВ в группах детей ,с неверифицированным ХБ и Б А. ' .'■■. • : Полученные данные о спектре мутаций гена СЕТИ: у больных МВ в Красноярском крае представляют новый материал, что может служить базой для дальнейших исследований в области популяционной генетики.

Предложена математи ческая модель, для . проведения, дифференциальной диагностики МВ с заболеваниями из «групп поиска» по данной патологии на базе высокоспециализированного Регионального' Центра муковисцидоза.

Внедрение в практику.

Результаты проведенных исследований^ внедрены в практическую работу Легочно-аллергологического Центра Красноярской краевой клинической больницы № 1 и Регионального отделения Российского Центра муковисцидоза (г. Красноярск)-, Красноярской краевой клинической детской -больницы, Краевого консультативно-диагностического медико-генетического Центра, городской клинической больницы? № 201 (г. Красноярск).

Способ определения проводимости хлоридов пота с помощью анализатора «МасгоскюЬ) (фирма "№езсог, США) внедрен на региональном уровне с целью верификации диагноза «муковисцидоз». Внедрен

Российский регистр больных муковисцидозом» для медико-статистического наблюдения (учета больных), оценки эпидемиологической ситуации, управления лечебным процессом на региональном уровне.

Разработанная математическая модель дифференциальной диагностики МВ и заболеваний из «групп поиска» по данной патологии внедрена в работу Регионального Центра муковисцидоза (г. Красноярск). По результатам исследования опубликованы методические рекомендации «Муковисцидоз у детей», которые используются в практическом здравоохранении и в учебном процессе кафедры детских болезней № 1 с курсом последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии и рекомендованы для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях и учебно-методических центрах по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с бронхолегочной патологией.

Апробация основных положений работы.

Основные положения исследования доложены и обсуждены на ежегодной краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Красноярск, 2005-2007гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения муковисцидоза» (Новосибирск, 2005 г.), Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006 г.), VIII Национальном конгрессе «Муковисцидоз у детей и взрослых» (Ярославль, 2007 г.).

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них -2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований. i

10

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование современных методов диагностики в «группах поиска» позволило впервые выявить МВ от 1,6% случаев среди больных с бронхиальной астмой до 21,9% у детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания.

2. Клинико-лабораторный анализ больных МВ в Красноярском крае позволил выявить спектр диагностически значимых мутаций и определить особенности течения заболевания в зависимости от генотипа СБТЫ.

3. Активное динамическое наблюдение за больными МВ в Красноярском крае имеет значение в стабилизации и улучшении клинико-лабораторных, функциональных показателей, увеличении продолжительности жизни.

4. Оценка клинических, лабораторных, функциональных показателей больных из «групп поиска» по МВ и пациентов с данным заболеванием позволила создать математическую модель с высокими операционными характеристиками для дифференциальной диагностики данных заболеваний.

выводы

1. Распространенность впервые выявленного МВ в исследуемых «группах поиска» на территории Красноярского края составила 4,6% с наибольшей распространенностью ранее недиагностированного МВ у детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания - 21,9%. В «группах поиска» «^верифицированный синдром ХБ», «рецидивирующий бронхит» и «бронхиальная астма» МВ зарегистрирован в 4,5%; 6,5% и 1,6% случаев, соответственно.

2. На территории Красноярского края у пациентов с МВ значимыми мутациями являются аеШ508, СРТ1Ые1е2,3(21кЬ), 2143с1е1Т, 394с1е1ТТ, что соответствует спектру мутаций, зарегистрированному на основной территории России. Генотип пациентов с МВ в значительной мере определяет индивидуальные особенности течения заболевания. Так, для генотипа ёе1Р508МеШ508 характерен ранний (с рождения) дебют клинических проявлений заболевания, тяжелое течение и высокие показатели проводимости хлоридов пота (выше 100 ммоль/л), а для генотипа ёе1Р508/попёеШ508 - относительно поздний старт (со 2-го полугодия жизни), среднетяжелое течение и умеренное повышение проводимости хлоридов пота (80-100 ммоль/л).

3. Показано, что среди рутинных клинико-лабораторных показателей наибольшей чувствительностью для скрининговой диагностики МВ в использованных нами «группах поиска» обладает снижение ВРИ у пациентов с БА - 78,9% (95%ДИ: 63,9-80,3) и неверифицированным ХБ — 71,4 (95%ДИ: 63,9-80,3), а также снижение БЕУ1 у пациентов с БА - 74,1% (95%ДИ: 71,0-83,2) и неверифицированным ХБ - 78,4% (95%ДИ: 75,680,3).

4. Установлено, что программное динамическое наблюдение за пациентами с МВ позволяет своевременно провести коррекцию лечения и на 45,2% сократить число обострений, в 2,7 раза повысить долю пациентов с «удовлетворительным» состоянием и увеличить среднюю продолжительность жизни на 7,9 лет (до 18,3 лет).

5. Разработанная дифференциально-диагностическая модель позволяет проводить дифференциальную диагностику между распространенным ХБ и МВ с чувствительностью - 77,8% (95%ДИ: 65,8-86,3), специфичностью - 93,8% (95%ДИ: 90,9-95,9); между РБ и МВ с чувствительностью - 81,3% (95%ДИ: 68,7-89,6), специфичностью-93,3% (95%ДИ: 90,0-95,6); между БА и МВ с чувствительностью - 94,3% (95%ДИ: 89,5-97,4), специфичностью - 59,1% (95%ДИ: 47,3-69,1); между синдромом нарушенного кишечного всасывания и МВ с чувствительностью — 64,3% (95%ДИ: 43,2-78,7), специфичностью - 97,1% (95%ДИ: 95,0-98,6).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с неверифицированным ХБ и БА снижение ВРИ и РЕУ1 является абсолютным показанием для проведения потового теста, в связи с высокой диагностической - значимостью для скрининговой диагностики МВ в этих клинических группах.

2. В программу диагностического поиска у детей с неверифицированным синдромом нарушенного кишечного всасывания необходимо включить обязательное проведение тестов на МВ (определение проводимости хлоридов пота, генетическое тестирование) в связи с высокой частотой недиагностированного заболевания в этой клинической группе (21,9%).

3. Полученные сведения о спектре мутаций гена СБТЯ у больных МВ в Красноярском крае в значительной мере дополняют данные о распространенности мутаций в Сибирском Федеральном округе, что позволяет использовать их при клиническом наблюдении за детьми в Региональном Центре муковисцидоза, а также для планирования дальнейших исследований в области популяционной генетики.

4. Разработанная математическая модель дифференциальной диагностики МВ и заболеваний из «групп поиска» по данной патологии может быть рекомендована для ранней диагностики МВ на базе высокоспециализированного Центра муковисцидоза в Краевой клинической больнице № 1.