Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Совершенствование диагностики актинического кератоза на основании изучения иммуноморфологических и ультразвуковых особенностей

На правах рукописи

СЕЛЕЗНЕВА Елена Владимировна

«СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ АКТИНИЧЕСКОГО КЕРАТОЗА НА ОСНОВАНИИ ИЗУЧЕНИЯ ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ И УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ»

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013

Москва-2013

005052198

005052198

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Хлебникова Альбина Николаевна Официальные оппоненты:

Корсунская Ирина Марковна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН

Шарова Наталья Михайловна, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России

Защита состоится «15» мая 2013 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.26 при ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 10/2.

С диссертацией можно ознакомиться в учебно-научном информационном библиотечном центре ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 6.

Автореферат разослан « / / » апреля 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Славянская Т. А.

Актуальность исследования

Диагностика предраковых заболеваний кожи играет существенную роль в профилактике развития кожного рака. Актинический кератоз (АК) (син.: солнечный кератоз) является наиболее частым предраковым поражением кожи, характеризующимся диспластическими изменениями эпидермиса на открытых для солнечного воздействия участках кожи, преимущественно голове, шее, предплечьях и кистях [Ishioka Р, 2009].

Одним из критериев уровня дисплазии является пролиферативная активность клеток [Chaichamnan К., 2010; Nazarian R.M., 2009], которая в значительной степени определяет скорость их роста и злокачественный потенциал. Наиболее информативным способом визуализации и оценки пролиферативной активности клеток является иммуногистохимическое исследование. Ранее было показано, что АК имеет невысокую, по сравнению с раком in situ и плоскоклеточной карциномой пролиферативную активность клеток [Bordbar. A. D., 2007; Talghini S., 2009]. Кроме того, имеется определенная взаимосвязь между уровнем пролиферации кератиноцитов и повышением количества эластотического материала в дерме при АК и раке in situ [Chang Geun Cho, 1999]. Учитывая единичный характер исследований, представляется весьма актуальным продолжение изучения корреляции пролиферативного потенциала клеток и характера эластоза дермы, не только в доброкачественных и злокачественных опухолях кожи, но и при различных вариантах АК. Данное исследование также позволит оценить перспективность использования эластоза дермы в качестве косвенного морфологического маркера агрессивного роста АК.

Гистологический и иммуногистохимический методы исследования позволяют достоверно судить о степени диспластических изменениях эпидермиса при АК и его инвазивном потенциале. Однако, в большинстве случаев забор биопсийного материала вызывает определенные трудности, т.к. может оставлять косметические дефекты. Учитывая, что наиболее частой локализацией АК является кожа лица, представляется актуальным более

з

широкое использование в диагностике и определении характера роста неинвазивных методов исследования. В настоящее время, в связи с появленеием датчиков с частотой генерации импульсов 50, 75 и 100 МГц, которые позволяют дифференцировать эпидермис и дерму, суммарная толщина которых не превыщает 5 мм, в дерматологии начинают активно использовать ультразвуковое исследование ^аБаШепе Б., 2011]. Показана целесообразность применения ультразвукового исследования в диагностике ряда опухолей кожи, оценке состоянии кожи при хронических дерматозах в процессе терапии [Бакулев А.Л., 2009; Курдина М.И., 2009]. Учитывая отсутствие данных об изучении АК с помощью ультразвукового исследования, представляется актуальным выявление ультразвуковых особенностей его для последующего использования высокочастотного ультразвука в неинвазивной диагностике.

Цель исследования:

Разработать дополнительные критерии диагностики актинического кератоза на основании изучения иммуноморфологических и ультразвуковых особенностей опухоли.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения актинического кератоза.

2. Изучить частоту гистологических типов актинического кератоза и уровень дисплазии эпидермиса при каждом из них.

3. Определить характер экспрессии антител к эластину в дерме при актиническом кератозе.

4. Изучить уровень экспрессии маркера пролиферации Кл 67 в эпидермисе и определить его корреляцию с характером распределения антител к эластину в дерме.

5. Определить ультразвуковые признаки актинического кератоза и подтвердить их морфологическими методами исследования.

4

Научная новизна:

1. Впервые определены частота гистологических типов актинического кератоза и уровень дисплазии эпидермиса при каждом из них;

2. Впервые установлен вариабельный характер пролиферативной активности клеток при различных гистологических типах актинического кератоза

3. Впервые установлены особенности экспрессии антител к эластину и варианты ее распределения в дерме при актиническом кератозе.

4. Впервые на основании иммуногистохимического исследования выявлена прямая связь между уровнем пролиферативной активностью клеток в эпидермисе и характером экспрессии эластина в дерме.

5. Впервые описаны ультразвуковые признаки актинического кератоза и проведено их сопоставление с экспрессией эластина в дерме при иммуногистохимическом исследовании.

Практическое значение:

1. Установлена прямая взаимосвязь между уровнем пролиферативной активности клеток эпидермиса и характером распределения эластина в дерме, что позволяет использовать распределение эластина в качестве косвенного маркера агрессивного роста опухоли.

2. Разработан и внедрен в практику ультразвуковой метод диагностики актинического кератоза. Основным ультразвуковым признаком актинического кератоза является наличие в различных отделах дермы полосовидной гипоэхогенной зоны (узкой, широкой или тотальной), которая совпадает с распределением эластина в дерме.

3. Ширина гипоэхогенной зоны, выявляемой при неинвазивном ультразвуковом методе диагностики актинического кератоза, позволяет опосредованно судить о пролиферативной активности клеток эпидермиса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее распространенными клиническими формами АК являлись эритематозная (54%) и кератотическая (35%). На фоне кератотической и роговой форм АК в 5,6% случаев отмечалось развитие плоскоклеточной карциномы и на фоне эритематозной формы у 2,8% больных -базальноклеточного рака.

2. Морфологически АК представлен гипертрофическим, атрофическим и бовеноидным типами, которые регистрировались в 43%, 34% и 11% случаев соответственно. В единичных случаях наблюдали акантолитический, лихеноидный и пролиферативный тип АК. При атрофическом типе АК в 75% случаев отмечалась легкая степень дисплазии эпидермиса (KIN I); при гипертрофическом типе в 73% случаев - умеренная степень дисплазии эпидермиса (KIN И); при бовеноидном типе в 100% случаев регистрировалась только тяжелая степень дисплазии эпидермиса (KIN III).

3. Выявлено три зоны распределения экспрессии антител к эластину в дерме при актиническом кератозе: узкая (43% случаев), толщиной 475,1±93,6 мкм; широкая, (51% случаев), толщиной 61б,1±170мкм; и тотальная (6% случаев), толщиной 1560±294,6 мкм.

4. При иммуногистохимическом исследовании отмечалась прямая взаимосвязь между уровнем пролиферативной активности клеток эпидермиса и характером экспрессии антител к эластину в дерме. В очагах с узкой зоной эластоза средний индекс Ki67 составлял 21,3±3%, а экспрессия Ki 67 визуализировалась преимущественно в базальном и супрабазальном отделах эпидермиса. В образованиях с широкой зоной эластоза средний уровень пролиферации равнялся 39,4±5,3%, при этом распределение пролиферирующих клеток отмечалось на протяжении базального и шиповатого слоев. В очагах актинического кератоза с тотальной зоной эластоза средний индекс пролиферации составил 44,2±2,9%, а экспрессия Ki 67 регистрировалась на всю толщину эпидермиса.

5. При ультразвуковом сканировании актинического кератоза эпидермис определяется в виде полосы повышенной эхогенности, шириной 119,8±26,4 мкм, дерма имеет менее выраженную акустическую плотность и ширина ее составляет 1645,8±335,8 мкм. В структуре дермы отмечаются полосовидные гипоэхогенные зоны, средняя ширина которых в 43% случаев составляет 521,8±117,3 мкм, в 51% - 768,3± 204 мкм, в 6% - 1829±454 мкм. Ширина гипоэхогенных зон при ультразвуковом сканировании совпадала с шириной эластоза, определяемого при иммуногистохимическом исследовании.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в программу лекций и практических занятий на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова; в программу лекций и практических занятий на кафедре дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского; в практику работы отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, практику работы консультативно-диагностического отделения Косметологической лечебницы ЗАО «Институт Красоты».

Апробация работы

Результаты исследований, отражающих основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской научной заочной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Курск 2010), 4-й Научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург 2010), 2-й Научно-практической конференции «Современные аспекты дерматологии» (Москва 2010), 2-м Континентальном конгрессе дерматологов (Санкт-Петербург 2011), Московском форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва 2011), 2 Международном Конгрессе Евро-Азиатской Ассоциации

Дерматовенерологов (Москва 2012), 12 Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва 2012).

Апробация диссертации состоялась 26 декабря 2012 г. на заседании кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, 4 из которых в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, раздела «материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 155 зарубежных источников и 22 отечественных. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 9 диаграммами и 34 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 35 больных актиническим кератозом, среди которых отмечалось 26 женщин и 9 мужчин, в возрасте от 56 до 86 лет (средний возраст 70,8±6,4 года), с давностью заболевания от 1 месяца до 10 лет.

Для гистологического и иммуногистохимического методов исследования у каждого из 35 пациентов был взят биопсийный материал из одного патологического очага. 20-ти пациентам перед взятием биопсии проводилось исследование очагов АК методом ультразвукового сканирования. Контрольную группу для инвазивных методов исследования составили 10 здоровых добровольцев одной возрастной категории с больными из опытной группы, у

которых брали биопсийный материал из визуально неизмененных участков кожи на открытых частях тела. В качестве контроля при ультразвуковом сканировании изучались здоровые, контрлатеральные участки кожи.

Биопсийный материал для гистологического и иммуногистохимического исследований получали методом пункционной биопсии с применением бора диаметром 4 мм, под местной анестезией 2% раствором лидокаина.

В результате гистологического исследования определяли уровень дисплазии, который оценивался в соответствии с классификацией по KIN -Keratinocytic Intraepidermal Neoplasia (KIN I - легкая степень, KIN II - средняя степень, KIN III — тяжелая степень) ГСоскегеН Clay J., 2005]. Для установления гистологического типа актинического кератоза пользовались классификацией W. Lever.

Иммуногистохимическая реакция проводилась с антителами к эластину (разведение 1:100, Novocastra) и к маркеру пролиферации Ki 67 (разведение 1:75, Dako). Для визуализации реакции на срезы наносили DAB+ (3,3 диаминобензидин) (DAKO), что позволяло получать специфическую коричневую окраску, после чего в течение 2-5 минут докрашивали гематоксилином Майера.

Зона эластоза по наличию и распространенности в дерме подразделялась

на:

- узкую (занимающую сосочковый и верхние отделы ретикулярного слоя дермы);

- широкую (до глубоких слоев ретикулярной дермы);

- тотальную (на всю толщину дермы).

Для измерения толщины эластоза использовалась специализированная программа Axio Vision Rev 4.8. Размеры «эластотических изменений» измеряли в микрометрах.

Индекс пролиферации Ki67 определяли как среднее значение от числа меченых ядер на 500-1000 учтенных в нескольких полях зрения. Пролиферативная активность кератиноцитов оценивалась как:

9

- низкая (до 30% меченых ядер),

- средняя (30%-60% ядер)

- высокая (>60% ядер).

Также отмечали уровень экспрессии Ki 67 в зависимости от его распределения в эпидермисе:

- в базальном и супрабазальном отделах эпидермиса,

- на протяжении базального и шиповатого слоев,

- на всю толщину эпидермиса.

Для ультрасонографической оценки изменений эпидермиса и дермы у наблюдавшихся пациентов с АК использовали специализированную цифровую ультразвуковую систему высокого разрешения DUB (фирма «ТРМ GmbH», Германия), оснащенную УЗ-датчиком частотой 75 МГц, с разрешением 21 мкм, позволяющим сканировать кожу на глубину до 4 мм. Измеряли толщину и уровень эхогенности эпидермиса и дермы в зоне и интереса. Для визуализации и расчета количественных показателей использовали программное обеспечение, разработанное совместно фирмами «ТРМ GmbH», Германия и «АНТА-Мед» (Россия).

Методика статистического анализа включала расчет средней величины с вычислением средней арифметической, средней ошибки и вероятности различий р с использованием компьютерной программы SAS 9.3. Сравнение средних двух выборок проводилась с помощью критерия Стьюдента. Полученные различия считались достоверными при значениях р<0,05. Корреляционная зависимость между переменными определялась при помощи внутриклассового коэффициента корреляции ICC (Intraclass Correlation Coefficient). Значения 1СС>0,9 означали очень высокую корреляционную зависимость, 0,70-0,89 - высокую, 0,50-0,69 - среднюю, 0,30-0,49 - слабую, и 1СС<0,29 - очень слабую корреляционную зависимость.

ю

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Особенности клинического течения актинического кератоза Клиническое обследование 35 больных актиническим кератозом выявило значительное преобладание женщин над мужчинами (в 2,9 раза), при этом пик заболеваемости приходился на возраст от 6] до 80 лет. Средний возраст больных АК составил 70,8±6,4 года. Срок обращения за медицинской помощью у большинства пациентов (82,8%) составил от 1 года до 4 лет. Большинство очагов актинического кератоза - 94,3% случаев - располагались на коже лица и головы, при этом чаще всего они визуализировались на щеках (31,7%) и в области висков (23,9%), и были представлены эритематозной (54%), кератотической (35%), роговой (4%) и пролиферативной (3%) формами. При этом эритематозная форма АК у женщин встречались в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Напротив, очагов кератотической формы у мужчин наблюдалось в 1,6 раза больше, чем у женщин. На фоне эритематозной формы АК у одного пациента (2,8%) отмечалось развитие нодулярно-язвенной формы базальноклеточного рака. На фоне роговой формы АК у двоих больных (5,7%) отмечалось развитие плоскоклеточной карциномы.

Морфологическая характеристика актинического кератоза В результате гистологического исследования биоптатов кожи больных актиническим кератозом было выявлено, что наиболее распространенными его морфологическими типами являлись гипертрофический, атрофический и бовеноидный, регистрирующиеся в 43%, 34% и 11% случаев соответственно. В единичных случаях наблюдали пролиферативный, лихеноидный и акантолитический типы.

Легкая степень дисплазии (KIN I) отмечалась преимущественно при атрофическом типе актинического кератоза и выявлялась в 75% случаев; умеренная степень дисплазии (KIN II) встречалась в 73% препаратов гипертрофического типа, а также во всех случаях лихеноидного, пролиферативного и акантолитического типов; тяжелая степень (KIN III) дисплазии регистрировалась только при бовеноидном типе (табл.1).

11

Таблица № 1.

Диспластические изменения эпидермиса при различных гистологических типах актинического кератоза

Гистологический тип АЬэ/% Ш1, аЬч/% Степень дисплазии кичп, кшш, аЬ*/% аЬ э/%

Гипертрофический 15/43 4/27 11/73 -

Атрофический 12/34 9/75 3/25 -

Бовеноидный 4/11 - - 4/100

Пролиферативный 2/6 - 2/100 -

Акантолитический 1/3 - 1/100 -

Лихеноидный 1/3 - 1/100 -

Всего 35/100

Экспрессия эластина в дерме и маркера пролиферации К\ 67 в эпидермисе в очагах актинического кератоза

В результате иммуногистохимического исследования во всех очагах актинического кератоза обнаруживали явления эластоза. В 18 (51%) случаях отмечалась узкая зона эластоза - экспрессия эластина в сосочковом слое дермы, при этом среднее значение толщины «эластотических изменений» составило 475,1±93,6 мкм. В 14 (43%) препаратах визуализировалась широкая зона эластоза - экспрессия эластина в сосочковом и до середины сетчатого слоя дермы. Средняя толщина широкой зоны эластоза равнялась 616,6±170 мкм. В 3 (6%) образцах АК определялась тотальная зона эластоза - экспрессия эластина на всю толщину дермы, при этом средняя ширина «эластотических изменений» составила 1560±294,6 мкм (табл.2).

В препаратах контрольной группы в 70% случаев экспрессия эластина отсутствовала, а в 30% - в сосочковой дерме регистрировались единичные тонкие окрашенные полоски.

Таблица № 2

Толщина эластоза в различных отделах дермы при АК

Узкая зона Широкая зона Тотальная зона

эластоза,аЬв/% эластоза, abs/% эластоза, аЬэ/%

18/51 14/43 3/6

\ Средняя толщина, мкм j

475,1±93,6 616.6: 170 1560±294,6 |

Узкая и широкая зоны р=0,038 Узкая и тотальная зоны р=0,049

Широкая и тотальная зоны р=0,059

В результате иммуногистохимического исследования средний индекс пролиферации при актиническом кератозе составил 30,4% ± 10,4%.

Низкая пролиферативная активность кератиноцитов регистрировалась в 18 (51%) случаях, из которых в 17 (94%) — экспрессия Ю67 отмечалась в базальном и супрабазальном слоях эпидермиса, в 1 (6%) — в базальном и шиповатом слое. Средняя пролиферативная активность выявлялась в 17 (49%) очагах актинического кератоза, при этом в 12 (70%) случаях экспрессия Кл67 отмечалось в базальном и на всем протяжении шиповатого слоя, в 4 (24%) — на полную толщину эпидермиса и только в 1 (6%) — в базальном слое. Случаев актинического кератоза с высокой пролиферативной активностью выявлено не было. В препаратах контрольной группы средний индекс пролиферации составил 7,3±3,8%, а пролиферирующие клетки располагались исключительно в базальном слое эпидермиса.

В препаратах актинического кератоза с узкой зоной эластоза в дерме средний индекс Кл67 клеток эпидермиса составлял 21,3±3%. В 17 (94%) случаях отмечалась низкая пролиферативная активность кератиноцитов, и в 1 (6%) — средняя. При этом в 16 (89%) образцах выявлялась базальная и супрабазальная экспрессия маркера Кл 67, в 2 случаях (11%) меченые ядра клеток регистрировались на всем протяжении базального и шиповатого слоев эпидермиса.

В группе актинического кератоза с широкой зоной эластоза средний индекс Кл67 клеток эпидермиса составлял 39,4±5,3%, в 13 (92%) образцах определялся средний уровень пролиферации, и в 1 (8%) — низкий. При этом в 10 (72%) случаях распределение И 67 отмечалось в базальном и шиповатом слоях эпидермиса, в 3 (21%) — на полную толщину эпидермиса, и в 1 (7%) — в базальном и супрабазальном отделах.

Во всех препаратах актинического кератоза с тотальной зоной эластоза выявлялся средний уровень пролиферации, средний индекс Кл67 - 44,2±2,9%, при этом в 1 (33%) образце Ю 67 экспрессировался на всем протяжении базального и шиповатого слоя эпидермиса и в 2 (67%) случаях — на всю толщину эпидермиса (рис. 1).

Сопоставление уровня пролиферативной активности в эпидермисе и распространенности эластоза в дерме выявило зависимость между этими признаками: чем более распространенным является эластоз, тем значительнее пролиферативный потенциал клеток при актиническом кератозе (рис. 1).

Среднее значение индекса пролиферации при различных типах распределения эластоза

\ нДПиЩ

2. зо.о Н . ■ ; :

! |1 ■■

50 УЛ-З /1—г у 1—Р X

'Ц Узкая зона Широкая зона Тотальная зона

X эластоза эластоза эластоза сХ о О.

° Тип распределения эластоза

Узкая и широкая зоны эластоза р=0,00 Узкая и тотальная зоны эластоза р=0,00 Широкая и тотальная зоны эластоза р=0,44

Рис. 1. Среднее значение индекса пролиферации при различных типах распределения эластоза

Ультразвуковые особенности актинического кератоза

В результате проведенного ультрасонографического исследования отмечалось увеличение толщины эпидермиса и дермы в очагах актинического кератоза по сравнению с визуально неизмененными участками кожи. Эпидермис в очагах актинического кератоза определялся в виде полосы |

повышенной эхогенности, шириной 119,8±26,4 мкм, над которой визуализировались множественные гиперэхогенные эхосигналы, I

свидетельствующие о явлениях гиперкератоза. Среднее значение толщины |

эпидермиса в контроле составило 87,5±16,7 мкм.

Ширина дермы в очагах актинического кератоза составила 1645,8±335,8 мкм, при этом в её структуре отмечались гипоэхогенные участки полосовидной формы, которые в 43% случаев располагались преимущественно в верхних отделах дермы, в 51% случаев - в верхних и средних отделах. Гипоэхогенные участки, локализующиеся по всей дерме, визуализировались в 6% случаев актинического кератоза. Ширина дермы визуально неизмененных участков кожи составляла 1345,5±235,4 мкм, в структуре которой в 23 (66%) случаях визуализировались полосовидные гипоэхогенные участки, расположенные в верхних её отделах. Среднее значение толщины гипоэхогенных участков в контроле и патологических очагах составляло 221,4±193 мкм и 769,3±274,4 мкм соответственно (табл. 3).

Таблица №3

Сравнительная характеристика ультразвуковых показателей

актинического кератоза и визуально неизмененных участков кожи

Очаги актинического кератоза Визуально неизмененные участки кожи(контроль)

Толщина эпидермиса, мкм Толщина дермы, мкм Толщина гипоэхогенных зон, мкм Толщина эпидермиса, мкм Толщина дермы, мкм Толщина гипоэхогенных зон, мкм

119,8 ±26,4* 1645,8 ± 335,8* 769,3 ± 274,4* 87,5 ± 16,7 1345,5 ±235,4 221,4 ± 193

Примечание * - р<0,05 по отношению к УЗ-данным визуально неизмененных участков

кожи

В результате проведенных нммуногистохимического и ультразвукового исследований было выявлено, что явления эластоза в различных отделах дермы совпадали с расположением и толщиной гипоэхогенных зон при ультрасонографии. Узким зонам эластоза, толщиной 504,6± 101,4 мкм, соответствовали гипоэхогенные области в верхних отделах дермы, средняя ширина которых составила и 521,8±117,3 мкм.

Широкие зоны эластоза, толщиной 649±195,3 мкм, совпадали с гипоэхогенными областями, локализующимися в верхних и средних слоях дермы. Толщина последних равнялась 768,3±204 мкм.

Тотальные эластотические изменения имели ширину 1829±454 мкм, при этом они соответствовали гипоэхогенным зонам на всем протяжении дермы, толщиной 1556,5±438,5 мкм (рис. 2).

Толщина узкой, широкой и тотальной зон эластоза при иммуногистохимическом окрашивании значимо не отличалась от аналогичной ширины гипоэхогенных зон, выявленных при ультразвуковом сканировании

Тотальная зона (1СС=0,87)

Рис. 2. Толщина гипоэхогенных зон и эластоза, выявленных при иммуногистохимическом и ультразвуковом методах исследования

Выводы

1) При проведении клинического обследования 35 больных актиническим кератозом было установлено, что наиболее распространенными клиническими формами являлись эритематозная (54%) и кератотическая (35%). При этом эритематозная форма АК у женщин встречались в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Напротив, очагов кератотической формы у мужчин наблюдалось в 1,6 раза больше, чем у женщин. На фоне кератотической и роговой форм актинического кератоза у двоих пациентов (5,6%) отмечалось развитие плоскоклеточной карциномы и на фоне эритематозной формы у одного больного (2,8%) - базальноклеточного рака.

2) Наиболее распространенными морфологическими типами актинического кератоза являлись гипертрофический, атрофический и бовеноидный, регистрирующихся в 43%, 34% и 11% случаев соответственно. Легкая степень дисплазии (KIN I) отмечалась преимущественно при атрофическом типе актинического кератоза (75% случаев); умеренная степень дисплазии (KIN II) - при гипертрофическом типе (73% случаев) и тяжелая степень дисплазии (KIN III) регистрировалась только при бовеноидном типе.

3) Выявлено три зоны распределения экспрессии антител к эластину в дерме при актиническом кератозе: узкая, занимающая сосочковый и верхние отделы ретикулярного слоя дермы и регистрирующаяся в 43% случаев; широкая, распространяющаяся до глубоких слоев ретикулярной дермы - в 51% случаев; тотальная, занимающая всю толщину дермы - в 6% случаев. При этом толщина узкой, широкой и тотальной зон составляла 475,1±93,6 мкм, 616,1±170мкм и 1560±294,6 мкм соответственно.

4) Средний индекс пролиферации (Ki 67) при актиническом кератозе составил 30,4±10,4%. В очагах с узкой зоной эластоза средний индекс Ki67 составлял 21,3±3%, экспрессия Ki 67 визуализировалась преимущественно в базальтом и супрабазальном отделах эпидермиса. В образованиях с широкой и тотальной зонами эластоза регистрировался средний уровень пролиферации, который составлял 39,4±5,3% и 44,2±2,9% соответственно. При этом

17

распределение Кл 67 в очагах актинического кератоза с широкой зоной эластоза отмечалось на протяжении базального и шиповатого слоя, а с тотальной - на всю толщину эпидермиса.

5) Основным ультразвуковым признаком актинического кератоза являлось наличие полосовидной гипоэхогенной зоны, располагающейся под эпидермисом. В 43% случаев средняя толщина гипоэхогенных зон составляла 521,8±117,3 мкм, в 51% - 768,3± 204 мкм, в 6% - 1829±454 мкм. Ширина гипоэхогенных зон при ультразвуковом сканировании совпадала с шириной эластоза, определяемого при иммуногистохимическом исследовании.

Практические рекомендации

1. Для неинвазивной диагностики очагов АК показано использование ультразвукового сканирования с применением датчика 75 МГц.

2. Основным ультразвуковым признаком АК является наличие в различных отделах дермы полосовидной гипоэхогенной зоны (узкой, широкой или тотальной).

3. Выявление в сканируемом очаге АК узкой гипоэхогенной зоны, предполагает его низкий инвазивный потенциал, широкой гипоэхогенной зоны - умеренный инвазивный потенциал и тотальной гипоэхогенной зоны -высокий инвазивный потенциал образования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В., Бобров М.А. Морфологические особенности актинического кератоза. // Материалы Всероссийской Научной Заочной Конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», Курск. -2010.-С. 109-111.

2. Хлебникова А.Н., Грачева Т.С., Селезнева Е.В. Использование ультразвукового сканирования кожи в дерматологии. // Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии. Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО 27-28 мая, Москва. -2010. - С. 52-54.

3. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В. Дерматоскопия в диагностике эпителиальных опухолей кожи. // Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии. Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО 27-28 мая, Москва. - 2010. - С. 39-41.

4. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В., Бобров М.А. Патоморфологические особенности актинического кератоза. // Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии. Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО 27-28 мая, Москва. -2010.-С. 126-130.

5. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В., Бобров М.А. Экспрессия маркера пролиферации Ki 67 и структурного протеина клеточной адгезии Е - кадхерина при актиническом кератозе. // Материалы 4 Научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения», Санкт-Петербург. - 2010. -С. 154-155.

6. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В. Актинический кератоз. // Consilium medicum, Дерматология. - 2010. - № 2. - С. 8-12.

7. Хлебникова А.Н., Селезнева E.B. Современные подходы к профилактике актинического кератоза. // Эстетическая медицина. - 2010. -Том IX. - № 3. - С. 267-273.

8. Хлебникова А. Н., Селезнева Е.В. Патоморфологические признаки актинического кератоза. // Материалы 2 Научно-практической конференции «Современные аспекты дерматологии», Москва. - 2010. - С. 23-24.

9. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В. Исследование взаимосвязи пролиферативной активности кератиноцитов и распространенности дермального эластоза при актиническом кератозе. // Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии. Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО 26-27 мая, Москва. -2011.-С. 42-45.

10. Khlebnikova A.N., Selezneva E.V. The Study of Actinic Keratosis Cell Proliferation and Dermal Elastosis Prevalence Correlation. // Materials of the 2nd Continental Congress of Dermatology / 4th Russian Congress of Dermatovenerology, St. Petersburg. - 2011. - P. 151 -152.

11. Молочков В.А., Молочков A.B., Хлебникова А.Н., Бобров М.А., Прокофьев A.A., Селезнева Е.В. Кератоз лихеноидный доброкачественный. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2011. - №3. -С. 12-14.

12. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В., Бобров М.А., Гуревич JL Е., Баграмова Г. Э. Исследование взаимосвязи пролиферативной активности кератиноцитов и распространенности дермального эластоза при актиническом кератозе. // Российский биотерапевтический журнал. - 2012. - №1. - Том 11. - С. 35-38.

13. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В., Бобров М.А. Морфологические особенности актинического кератоза. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2012. - №2. - С. 10-15.

14. Хлебникова Л.Н., Селезнева E.B. Иммуноморфологические особенности эпителиальных опухолей кожи. // Вестник последипломного медицинского образования. - 2012. - JV® 3-4. - С. 22-25.

15. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В., Бобров М.А., Алиева П.М. Пролиферативная активность и межклеточная адгезия в эпителиальных новообразованиях кожи. // Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии. Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО 24-25 мая, Москва. - 2012. - С. 110-112.

16. Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В., Безуглый А.П., Бикбулатова H.H., Белков П.А. Диагностика актинического кератоза методом ультразвукового сканирования кожи. // Материалы XII Всероссийского Съезда дерматовенерологов и косметологов, Москва. - 2012. - С. 67.

Список используемых сокращений

АК - актинический кератоз KIN I - легкая степень эпидермальной дисплазии KIN II - средняя степень эпидермальной дисплазии KIN III — тяжелая степень эпидермальной дисплазии ICC — внутриклассовый коэффициент корреляции

АННОТАЦИЯ

Актуальность исследования определяется важностью разработки неинвазивного метода обследования больных с актиническим кератозом. Для решения поставленной задачи применены адекватные и современные методы. Впервые использовался метод ультразвукового сканирования с выявлением ультразвуковых особенностей очагов актинического кератоза, по которым опосредованно можно судить о степени пролиферативной активности клеток эпидермиса, являющейся маркером агрессивного роста новообразований. Данные, полученные при ультразвуковом сканировании очагов актинического кератоза, были подтверждены иммуногистохимическим методом исследования. Достоверно установлено преимущество неинвазивной методики по сравнению с традиционными методами обследования. Ультразвуковое сканирование очагов актинического кератоза дает возможность в амбулаторных условиях, не прибегая к морфологическому методу исследования, опосредованно судить об инвазивном потенциале образований.

SUMMARY

The currency of the investigation becomes clear by development of noninvasive method for diagnostic patients with actinic keratosis. For task solutions of this investigation were used adequate and modern methods. For the first time method of ultrasound scanning was used to identify ultrasound features of actinic keratosis, which indirectly can demonstrate the degree of proliferative activity of keratinocytes, which is a marker of aggressive growth of actinic keratosis. The data obtained by ultrasound scanning actinic keratosis were confirmed by immunohistochemistry studies. It is well established advantages of non-invasive techniques compared to traditional diagnostic methods. Ultrasound scanning actinic keratosis may be used in outpatient practice for the assessment of the invasive potential of actinic keratosis without the morphological studies.

Подписано в печать. 03.04.2013г. Формат А4 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 70экз. Заказ № 1448 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39