Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование диагностической и хирургической тактики при узловых заболеваниях щитовидной железы

На правах рукописи

005536482

СЕРГЕЕВА Елена Дамировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 ОКТ 2013

Ярославль - 2013

005536482

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук,профессор

Александров Юрий Константинович

Официальные оппоненты:

Майоров Михаил Игоревич,

доктор медицинских наук, профессор, главный врач Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области клиническая больница №9.

Аристархов Владимир Георгиевич,

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом урологии.

Ведущая организация -государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится » 2013 г. вУ^-^^ка заседании

диссертационного совета Д 208.119.02 на базе ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » октября 2013 года.

Ученый секретарь Румянцева

диссертационного совета Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Организация хирургической помощи больным с узловыми заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) является сложной задачей (В.И. Семиков, 2004; В.А. Гольбрайх с со-авт., 2010; MJ. Yeung, J.W.Serpell, 2008). Несомненная социальная значимость данной проблемы диктует необходимость в четком методически обоснованном подходе в тактике, основывающемся на анализе конкретных случаев и выборе оптимальных вариантов их разрешения (О.С.Олифирова, 2009; В.А. Белобородов, 2010; P.W.Rosario, 2013). От правильного и рационального подбора диагностических мероприятий при узловых заболеваниях ЩЖ зависит быстрота и точность постановки диагноза, а значит и своевременность терапии, адекватность и объем оперативного вмешательства (A.M. Шулутко, В.И. Семиков, 2011; R.E.Weiss, J.Lado-Abeal, 2002; Z.Milas,2011). Вопросы диагностики и лечения пациентов с узловыми заболеваниями ЩЖ находятся под неослабевающим вниманием специалистов (В.Г.Аристархов, 2009; А.Н.Барсуков, 2010; H.Nakamura, 2012). Интерес к проблеме в первую очередь связан с большим числом больных с патологией щитовидной железы. В большинстве регионов России отмечается тенденция к увеличению числа больных с узловым зобом и РЩЖ (И.А. Кулаев с соавт., 2009; В.А. Одинцов, Л.В.Кочорова, 2010; Д.В.Килейников, А.Г.Иванов, 2012). Однако на сегодняшний день в России отсутствует единый эффективный стандарт мониторинга, который бы позволил оценить эффективность профилактических и диагностических мероприятий, что в итоге не дает возможности планировать объем хирургической помощи, данной группе пациентов (С.Н.Стяжкина, 2009).

За последние десятилетия возможности методов диагностики узловых образований ЩЖ значительно шагнули вперед. Информативность различных методов диагностики далеко неоднозначна при различной патологии ЩЖ. В связи с этим, одной из приоритетных задач при наличии узловых образований ЩЖ является правильный

подбор методик, позволяющих точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах. В современных условиях, когда качество оказания медицинской помощи становится приоритетной задачей, значимой становится расширение возможностей имеющихся методик, а также поиск их оптимального сочетания. Вместе с тем, работы, посвященные сравнительной оценке эффективности традиционных клинических и современных инструментальных методов при узловых заболеваниях ЩЖ, являются единичными. Существуют различные диагностические алгоритмы, разработанные в нашей стране и за рубежом, однако единой общепринятой точки зрения по вопросам формирования диагностической тактики на сегодняшний день нет.

Большинство клиницистов сходятся во мнении, что оценка лучевых методов диагностики при узловых образованиях ЩЖ субъективна и зависит от многих факторов, особенно от квалификации врача и качества диагностической аппаратуры. Даже при проведении исследований на аппаратах одного класса различными врачами присутствует субъективность в оценке ультразвуковых критериев (Р.С.Батаева, 2004). При этом публикации, основанные на принципах доказательной медицины, отражающие данную проблему, единичны и малоубедительны.

Из числа операций, выполняемых по поводу заболеваний щитовидной железы, вмешательства при многоузловом зобе составляют более 30%. Тактически хирурги прежде всего учитывают данные цитологического и ультразвукового исследования (В.А.Белобородов, 2000; Н.А.Кузнецов с соав., 2002; А.М.Шулутко с соавт., 2011). Современная концепции хирургического лечения пациентов с узлами ЩЖ строится на точной топической диагностике патологических очагов, играющей определяющую роль при выборе метода и техники операции (М.С.Могутов с соавт., 2007) Использование радикальных операций (тиреоидэктомия) одной из своих целей имеет профилактику рецидивного узлового зоба (В.В.Воскобойников с соавт.,2001). Альтернативой стандартному подходу к выбору операции является дифференцированный индивидуальный подход, учитывающий как особенности морфологических (опухоли) и функциональных (ги-пертиреоз) нарушений, так и топику узлов ЩЖ. Четкое соблюдение стандарта УЗИ и применение УЗИ в ходе операции (Е.Ю.Трофимова

с соав., 1999; П.С.Ветшев с соавт., 2001) дает уникальную возможность выполнения органосохраняющих операций и существенно уменьшить вероятность развития рецидива (В.П.Харченко с соавт., 2008). Однако технические и тактические вопросы выполнения операций с ультразвуковой ассистенцией при патологии щитовидной железе еще недостаточно разработаны.

Таким образом, несмотря на существенные положительные сдвиги в вопросах формирования диагностической тактики при узловых заболеваниях щитовидной железы имеются дискуссионные и недостаточно освещенные вопросы, которые нуждаются дальнейшем изучении и анализе.

Цель исследования

Оптимизировать диагностическую и хирургическую тактику при узловых заболеваниях щитовидной железы за счет использования комплекса современных высокотехнологичных инструментальных методик.

Задачи исследования

1 .Оценить особенности, преимущества и недостатки различных вариантов скрининговых методов по выявлению хирургических заболеваний щитовидной железы в эндемическом регионе (Ярославская область).

2.0пределить причины, оказывающие влияние на выявление узловых образований щитовидной железы при клиническом и инструментальном исследованиях.

3. Оценить влияние фактора субъективизма на результаты клинического и инструментального обследования при диагностике узловых заболеваний щитовидной железы.

4. Изучить влияние результатов интраоперационного ультразвукового исследования на выбор хирургической тактики при органосохраняющих операциях на щитовидной железе.

Научная новизна результатов исследования

Получены новые данные об информативности различных методов скрининга патологии щитовидной железы в эндемическом регионе. Доказано, что в значительной степени рост выявления очаговой патологии щитовидной железы связан с выросшими возможностями современной диагностической аппаратуры.

Впервые статистически доказано, что при хирургической патологии щитовидной железы достоверность результатов применения клинических методов диагностики существенно ниже, чем у современных инструментальных методик. Доказано, что основным недостатком клинических методов является субъективизм оценок и их зависимость от умения и навыков специалиста, проводящего исследование. Впервые с позиции доказательной медицины проанализирована субъективность оценок количественных и качественных критериев при клиническом исследовании и комплексном УЗИ у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.

Проведена оценка различных вариантов использования ассисти-рованных операций при узловых заболеваниях щитовидной железы, сформулированы показания и противопоказания для их применения, разработан комплекс приемов, направленных на профилактику «ложных» рецидивов.

Практическая значимость работы

Подтверждена более высокая достоверность результатов скрининга с использованием УЗИ в сравнении с клиническими методами при выявлении узловой патологии ЩЖ. С позиций доказательной медицины подтверждена ограниченные возможности и значительная субъективность клинических методик (осмотра и пальпации) при узловых заболеваниях ЩЖ. Доказана необходимость обязательного включения УЗИ в стандарты по выявлению узловых заболеваний ЩЖ. Уточнены возможности и ограничения при выполнении УЗИ у пациентов с патологией ЩЖ. Подтверждена необходимость проведения интраоперационного УЗИ при выполнении органосохраняющих операциях на ЩЖ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические методы диагностики (осмотр и пальпация) при выявлении узловых заболеваний щитовидной железы значительно уступают инструментальному (аппаратному) скринингу, который более эффективен и достоверен при эпидемиологических исследованиях.

2. Объективная постановка диагноза при узловых заболеваниях щитовидной железы возможна лишь после проведения инструментального исследования органов шеи и верхнего средостения. УЗИ является "золотым стандартом" при выполнении комплекса диагностических методик при узловых заболеваниях щитовидной железы.

3. Современным инструментальным методам в меньшей степени присущ фактор субъективизма при диагностике узловых заболеваний щитовидной железы.

4. Применение анкетированных операций про очаговых заболеваниях щитовидной железы позволяет индивидуально подходить к выбору объема резекции ткани щитовидной железы и является профилактикой «ложных» рецидивов.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД». Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами IV и V курсов педиатрического факультета, клиническими интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5). Предлагаемая диагностическая тактика при узловых заболеваниях ЩЖ может быть использована в работе лечебных учреждений различного уровня, занимающихся лечением, комплексной диагностикой больных с патологией ЩЖ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на областной конференции и заседании научно-практического общества хирургов (2010), XIX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, 2010), II Украинско - Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Харьков 2011), XX Российском симпозиуме с международным участием (Казань, 2012), Европейском радиологическом конгрессе 2013 (Австрия, Вена 2013).

Публикации результатов исследования

По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, из них 4 - в журналах, включенных в перечень ведущих периодических научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК Ми-нобрнауки России для публикации научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы представлен 226 источниками, включая 122 работы отечественных и 104 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 34 рисунками и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

С целью анализа эффективности различных вариантов скрининга по выявлению узлового зоба и РЩЖ в эндемическом регионе (Ярославской области) был проведен хронофеноменологический мониторинг, заключавшийся в оценке результатов массового обследования населения, проведенного в 1995 (1 этап), 2002 (2 этап) и 2011 годах (3 этап). Критериями отбора пациентов для обследования являлись возраст (от 18 до 74 лет) и проживание на йодцефицитной территории (г.Ярославль). В ходе первого этапа в 1995 году, скрининг был выполнен в группе 5449 человек в ходе ежегодных профилактических осмотров. У 456 человек (202 женщины и 135 мужчин) было проведено клиническое обследование эндокринологом (осмотр и пальпация шеи), всем пациентам также были проведены дополнительные исследования, включая УЗИ органов шеи. Инструментальный скрининг в ходе первого этапа был выполнен методом сплошной выборки 4993 жителям Ярославской области (3497 женщин и 1496 мужчин). В ходе второго этапа (2001-2002 гг.) скрининг был проведен в группе 5834 человек в ходе ежегодных профосмотров. Исследование включало в себя клинический осмотр, проведенный врачами-терапевтами (1390 человек: 986 женщин и 404 мужчин) и инструментальный скрининг (4444 человек: 2727 женщин и 1717 мужчин). В ходе третьего этапа (2011 г.) был выполнен инструментальный скрининг у 3658 жителей г. Ярославля (2003 женщины и 1655 мужчины). Клинический осмотр и пальпация проводились лишь пациентам с выявленной патологией ЩЖ, в рамках полного клинико-лабораторного обследования.

Для оценки субъективности оценок при клиническом и инструментальном исследованиях было проведено ретроспективное изучение историй болезней у 565 пациентов с узловым зобом и РЩЖ (2002 и 2011 гг.), проходивших оперативное лечение в клинике. Также изучены протоколы оценки клинической картины несколькими хирургами у 126 пациентов с узловым зобом, оперированных в клинике, и протоколы обследования несколькими специалистами ультразвуковой диагностики 145 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ.

Для оценки клинической картины проведено независимое слепое исследование у 126 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ, которые выполнили четыре врача-хирурга. Врачи проводили независимое обследование пациентов и заполняли протокол клинического обследования. Эксперты давали оценку по следующим критериям: видимый зоб, пальпируемое увеличение ЩЖ, размер увеличения ЩЖ (по О.В.Николаеву), пальпируемые узлы ЩЖ, их количество, размеры (до 10 мм, от 10 до 30 мм, от 30 до 50 мм, более 50 мм), консистенция, эластичность, подвижность, смещаемость, болезненность. Протоколы экспертов сравнивались с протоколами операций, с описанием макропрепарата, и результатами патоморфологического исследования с измерением размеров ЩЖ и узловых образований, обнаруженных в ней.

Для оценки субъективности оценок ультразвуковой картины проведено независимое слепое исследование у 145 пациентов в возрасте 18-70 лет (118 женщин и 27 мужчин). К исследованию были привлечены пять специалистов ультразвуковой диагностики. При формировании групп пациентов критериями отбора были наличие одного или более узловых образований ЩЖ размерами от 2 мм диаметром, нахождение пациента на диспансерном наблюдении у эндокринолога в течение года, отсутствие роста узла по данным УЗИ в течение года. Результаты исследования вносились в стандартизированный протокол исследования. Сравнительный анализ ультразвуковой картины узла проводился по количественным и качественным параметрам. К количественным параметрам были отнесены: объем ЩЖ, количество узловых образований, размер (объем) узла, выбранного к сравнению. Качественными параметрами были следующие: форма узла, его расположение, эхогенность, эхоструктура, наличие кальцинатов, наличие жидкостного компонента, контуры, границы, васкуляризация.

Ассистированные операции с использованием интраоперацион-ного УЗИ проведены у 109 больных во время органосохраняющих хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний щитовидной железы: эутиреоидного узлового (пролиферирующего коллоидного) зоба - 39,4%, аденом щитовидной железы - 30,3%, при многоузловом зобе -15,6% и раке щитовидной железы T1N0M0 - 14,7%. Как правило, это были пациенты, у которых в ходе амбулаторного обследования и в ходе операций были выявлены большие узлы (более

30-35 мм в диаметре) в одной доле, а в другой доле узлы не пальпировались или были небольшие единичные узлы (менее 5-8 мм).

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось на ультразвуковых аппаратах «Acusón S 2000» (Siemens, Германия), Mindray DC-8 (Mindray, Китай), «Ultrasonix SP» (Sonix, Канада), «Phillips En Visor» (Phillips, Германия) с использованием линейных датчиков (7,5-14 МГц), при наличии загрудинного расположения ЩЖ были использованы конвексные датчики (3,5-5 МГц).

Скрининговые исследования проводились: в 1995 году на ультразвуковом аппарате Aloka 630 («Aloka», Япония) с использованием линейного датчика (7,5-14 МГц), в 2002 году - на ультразвуковом аппарате Aloka 1700 («Aloka», Япония) с использованием линейного датчика (7,5-14 МГц), в 2011 году - на ультразвуковом аппарате «Phillips En Visor» (Phillips, Германия) с использованием линейного датчика (7,5-14 МГц).

Ассистированные операции с использованием интраоперацион-ного УЗИ проводились с использованием ультразвукового сканера Medison Pico с датчиком 10 МГц.

На основании полученных данных по УЗИ для уточнения цитологического строения узлового образования ЩЖ выполнялась ТАПБ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием полученного материала в цитологической лаборатории НУЗ «ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД». По результатам операций при узловых образованиях ЩЖ, характеристики макропрепаратов отражались в протоколе оперативных вмешательств, материал отправлялся на гистологическое исследование.

Результаты были обработаны статистическими методами. Были рассчитаны показатели информативности различных вариантов скрининга, проведенного в 1995, 2001 и в 2011 год и проведен сравнительный анализ полученных данных.

Для анализа данных субъективности ультразвуковых критериев для количественных характеристик рассчитывали среднее квадратичное отклонение, среднее арифметическое выборки, дисперсию, коэффициент вариации по формулам. Критерием Пирсона (%2) оценивали статистическую значимость различий частот изучаемых признаков. Для сравнения средних значений изучаемых признаков в группах исследования рассчитывали критерий Стьюдента (t). Стати-

стически значимые различия между показателями были приняты при р <0,05. Для прогнозирования была использована методика статистического прогнозирования по тренду. Данная методика основана на экстраполяции и позволяет за счет экспоненциального сглаживания создавать краткосрочные прогнозы.

Анализ данных производился при помощи персонального компьютера с использованием программ «Microsoft Excel», «Microsoft Access» и «STATISTICA 10.0».

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По итогам хронофеноменологического мониторинга, заключающегося в оценке результатов массового обследования населения, проведенного в 1995 (1 этап), 2002 (2 этап) и 2011 годах (3 этап), в ходе решения первых двух поставленных задач, были сделаны следующие заключения: оценка роли клинических методов в выявлении заболеваний щитовидной железы указывает на субъективизм и низкую эффективность осмотра и пальпации, их зависимость от квалификации специалиста (табл. 1).

Таблица 1

Результаты скрининга населения Ярославской области в 1995,2002 и 2011 годах

Показатели 1995 г. 1995 г. 2002 г. 2002 г. 2011 г. Р

Число осмотренных пациентов 456 (осмотр) 4993 (УЗИ) 1390 (осмотр) 4444 (УЗИ) 3658 (УЗИ) -

Выявлены изменения 17,50% 31,60% 7,40% 28,20% 63,0% р < 0,05

Диффузные изменения 12,4% 19,7% 5,6% 13,4% 21,0% р >0,05

Узловой зоб 5,1% 11,9% 1,8% 14,8% 42,0% р < 0,05

Скрининг подтвердил высокую эффективность УЗИ при выявлении структурных изменений в ЩЖ. Эффективность инструментального скрининга в выявлении патологии ЩЖ (2011 г.) характеризовалась

показагелями: чувствительность - 98,8%, специфичность - 96,6%, точность - 98,0%.

Ьыло установлено, что на фоне проведения йодной профилактики отмечается уменьшение числа пациентов с диффузным зобом. Количество же больных с узловым зобом не имеет тенденции к снижению. Возможно, это связано с тем, что чаще стали выявляться мелкие узлы 3-10 мм. При инструментальном скрининге был выявлен 101 узел размерами более 20 мм, 317 узлов размерами от 10 до 20 мм, а 1118 узлов имели максимальный диаметр 10 мм и меньше (рнс.1). Полученные данные существенно отличались от данных скрининга в 1995 году (узлы, максимальный диаметр которых был менее 10 мм - 38,8%, узлы 10-20 мм - 33,7%, узлы размерами более 20 мм - 27,5%).

■ доЮмм • 10-20 мм ■ 20мм и более

Рису нок I. Размеры узловых образований ЩЖ, выявленных в ходе инструментального скрининга в 2011 году

Анализируя полученные данные, можно сказать, что в последние годы, вероятно, именно совершенствование диагностической аппарату ры является основным фактором увеличения выявляемости узловых образований ЩЖ. Это подтверждается тем, что значительного роста диффузной патологии ЩЖ за 15 лет не установлено (техника расчета объема ЩЖ за это время не изменилась).

Таким образом, по данным хроноэпидемиологического исследования, включившего в себя также и ретроспективный анализ массовых обследований пятнадцатилетней и восьмилетней давности, установлено, что в Ярославской области, вероятно, по-прежнему сохраняются факторы, вызывающие развитие диффузной и узловой патологии ЩЖ. За 15 лет отмечен значительный рост выявления узловых образований ЩЖ, что в значительной мере связано с диагностическими возможностями современной аппарату ры.

В рамках реализации третьей задачи был проведен анализ оценок клинической картины у 126 пациентов с узловым зобом, которые ставились четырьмя независимыми экспертами-хирургами. Затем проведено сравнение независимых оценок с данными патоморфо-логического исследования. Во-первых, обращало на себя внимание несоответствие мнений экспертов с данными об массе ЩЖ (р<0,05), полученными при взвешивании операционных препаратов. Но, если несоответствие в оценке размеров щитовидной железы не оказываю определяющего влияния на выбор хирургической тактики, то расхождения по факту количесгва узлов ЩЖ по данным пальпации и результатам патоморфологического исследования ЩЖ имели более существенное значение. При пальпации первый и второй эксперты выявили узловые изменения в щитовидной железе у 116 (92%), третий эксперт - у 110 (88,1%), четвертый - у 113 (89,7%) человек. При патоморфологическом исследовании в 50 (39,7%) препаратах был выявлен одиночный узел, а в 76 (60,3%) - множественные узлы. По оценкам экспертов единичные патологические фокусы встречались чаще: 1 эксперт - 46,6%, 2 и 3 эксперты - 50,0%, 4 эксперт - 55,8% (рнс.2.). Таким образом, при клиническом обследовании значительное число узлов ЩЖ эксперты не выявили (р<0,05).

Также существенными были отличия в оценке размеров узлов ЩЖ. Наиболее значимыми были расхождения при узлах менее 10 мм в диаметре. По данным морфологов, у 10 пациентов выявлены субсантиметровые узлы, 7 из которых оказались РЩЖ. 11о оценкам экспертов узлы менее 10 мм выявлялись в единичных наблюдениях (1-й и 3-й эксперт - по 1 случаю, 2-й и 4-й эксперт - по 2 случая). С этого можно сказать, что значительная часть микрокарцином ЩЖ при клиническом осмотре осталась невыявленной (р< 0,05).

0

данные операции 1 эксперт 2 эксперт 3 эксперт 4 эксперт ■ единичный узел ■ множественные узлы

Рисунок 2. Экспертная оценка выявления узлов щитовидной железы

Значительным был разброс мнений экспертов по количеству узлов с максимальным размером 10-30 мм (21+43; 31,8± 9,0; контроль-30), 30-50 мм (44-62; 54,8±6,8; контроль-62) и более 50 мм (18+32; 25,8± 5,0, контроль-24).

Также имелись отличия в экспертных оценках критериев, относящихся к вероятности злокачественного роста (табл.2). Это свидетельствует о существенной субъективности оценок, определяющих характеристики узлов ЩЖ.

Таб.ш ца 2

Экспертные оценки некоторых характеристик узлов ЩЖ

Показатели Контроль 1 эксперт 2 эксперт 3 эксперт 4 эксперт

Плотность узла 14.3% 5.6% 3.2% 2.3% 2,3%

11одвижностъ ЩЖ 97,6% 100% 100% 97,6% 95,2%

Смсщасмостъ ЩЖ при глотании - 98,4% 95,2% 100% 95,2%

Болезненность ЩЖ - 3,2% 5.6% 3,2% 3,2%

Исследование показало, что при клиническом осмотре результаты обследования в значительной мере зависят от специалиста. Субъективность оценки определяется не только квалификацией и опытом специалистов, но и их личностными особенностями, навыками и уверенностью. Имеется определенный предел возможностей клинического обследования, преодолеть который, не используя медицинскую диагностическую технику, невозможно.

При изучении протоколов УЗИ, проведенных пятью независимыми специалистами ультразвуковой диагностики у 145 пациентов с узлами ЩЖ были получены данные, отражающие степень разброса мнений врачей. Было отмечено влияние фактора субъективизма при описании различной патологии ЩЖ. Практически все ключевые параметры описательной картины УЗИ были подвержены влиянию фактора субъективизма в разной степени.

В результате обработки данных к наиболее субъективным критериям были отнесены объем ЩЖ (р= 0,00001), форма (р= 0,0002) и расположение узла (р= 0,06477), оценка васкуляризации (р= 0,0753) и границ узла (р= 0,07519). Наиболее объективными критериями были эхоструктура (р= 0,69244) и контуры (р= 0,8791) узла. Количественный критерий объема узла, на который до сих пор ориентируются многие специалисты, оказался на средних позициях (р= 0,56224), в аналогичной степени субъективной была оценка количества узлов (р=0,45535), эхогенность (р= 0,30048), наличия кальцинатов (р = 0,45468) и жидкостного компонента (р= 0,6121).

Проведен анализ матрицы корреляций, составленной на основе вычисления коэффициента х Кендалла по каждому из экспертов отдельно и в совокупной корреляционной матрице. Полученные данные подтвердили результаты, полученные при обработке протоколов первым способом. В меньшей степени влиянию фактора субъективизма были подвержены критерии «количество узлов», «эхоструктура узла», «наличие кальцинатов в узле», «контуры узла». Наиболее субъективными критериями были «объем ЩЖ», «эхогенность узла» и «границы узла». Количественные критерии, характеризующие размеры узловых образований, традиционно расцениваемые как наиболее объективные характеристики, оказались далеко не на лидирующих позициях. Следовательно,

при формировании лечебной тактики и показаний к проведению ТАПБ, не следует руководствоваться лишь размерами узлового образования.

В ходе реализации четвертой задачи изучены варианты хирургической тактики при узловых заболеваниях щитовидной при использовании в ходе операции ультразвукового исследования. С учетом того, что использование визуализирующей техники влияло на выбор хирургической тактики, нами были сформулированы показания и противопоказания к проведению подобных операций. Показаниями к ассистированным операциям являются: 1.Узловые образования ЩЖ малого размера, выявленные при обследовании до операции, без явных признаков малигнизации; 2. Сложности в ходе операции при выявлении патологического очага, наличие которого сомнительно установлено на предоперационном этапе (в первую очередь при непальпируемых и невизуализируемых образованиях); 3. Необходимость в уточнении локализации патологического очага; 4. Необходимость получения данных о расположении непальпируемого образования по отношению к окружающим органам и тканям (при сложной топографии и при повторной операции на шее), 5. Необходимость срочного получения данных о состоянии регионарных лимфатических узлов.

Использование ИОУЗИ не показано: 1. При диффузном тире-отоксическом зобе; 2.При функциональной автономии; З.При раке щитовидной железы Т2-4 и N1-2; 4. При тотальном замещении здоровой ткани щитовидной железы узлами. Использование ИОУЗИ имеет ограниченные показания при узловом зобе на фоне АИТ.

При проведении ассистированных операций использовали несколько вариантов расположения трансдуссера. При первом варианте после выполнения гемитиреоидэктомии датчик размещали на уровне подкожной клетчатки без контакта с глубжележащими тканями. При втором варианте хирург помещал трансдуссер непосредственно в рану, устанавливая на долю щитовидной железы, т.е. ультразвуковое исследование проводилось при непосредственном контакте датчика с мягкими тканями в ране. Третий предлагаемый вариант может использоваться при видеоассистированных и малоинвазивных операциях, в таких случаях можно использовать специальные интраопера-ционнные датчики или датчики для эхоэндоскопии.

При ассистированных операциях первым этапом выполняли ге-митиреоидэкгомию. Затем проводили оценку второй доли ЩЖ. По показаниям выполнялось ИОУЗИ, в ходе которого уточнялась локализация мелких узлов в сохраненной доле. Для достижения эффективного УЗИ зоны предполагаемой локализации патологического очага в ряде случаев требовалось мануальное или инструментальное смещение органов шеи (трахеи, пищевода, сосудов).

ИОУЗИ выполнялась в три этапа. Первым этапом до мобилизации доли ИОУЗИ выполнялось через кожу. Оценивалась возможность выполнения экономной резекции ткани железы вместе с узлами. После резекции проводилось изучение препарата удаленной ткани и повторное ИОУЗИ, в ходе которых оценивалась радикальность вмешательства (удален узел или оставлен). При более глубоком расположении узлов проводилась мобилизация доли ЩЖ и выполнялся второй этап ИОУЗИ, в ходе которого датчик размещался в ране. Повторно уточнялась локализация узлов и оценивалась возможность выполнения экономной резекции доли ЩЖ. Проводилась «маркировка» узла тонкой иглой под контролем ИОУЗИ. В последующем по игле уточнялась локализация узла и выполнялась экономная резекция данного участка железы. Возможность оценки структуры долей железы не только в ложе, но и после их мобилизации практически исключала возможность ошибки. После резекции проводилось изучение препарата удаленной ткани и повторное ИОУЗИ, в ходе которых оценивалась радикальность вмешательства (удален узел или оставлен).

По данным ИОУЗИ было установлено, что у 48 пациентов (44,0%) гемитиреоидэктомия была достаточной по объему операцией, и отсутствовали показания для удаления ткани второй доли ЩЖ. У 10 человек (9,2%) объем операции был расширен до полного удаления второй доли (тиреоидэктомия). У 51 больного (46,8%) потребовалось выполнение прицельной резекции части ткани второй доли с учетом топической диагностики узлов и маркировкой их иглами.

У 3 пациентов в ходе выполнения ИОУЗИ было установлено, что небольшие узлы (до 6 мм в диаметре) располагаются глубоко (в середине доли), у них оптимальным было проведение ИЛФ. ИЛФ проводилась однократно при мощности 3,5 Вт, в импульсном режиме (продолжительность импульса 200 мсек, интервал - 10 мсек). С

учетом того, что узлы были субсантиметровыми, использовались щадящие режимы ИЛФ (150-250 импульсов). После удаления патологического очага проводился заключительный этап ИОУЗИ для получения данных, подтверждающих отсутствие очаговых образований, что является особенно важным при многоузловом зобе.

Все пациенты, которым были выполнены ассистированные операции, находились под динамическим наблюдением. В сроки через 6, 12 и 24 месяцев им проводилось обследование с целью выявления структурных и очаговых изменений в оставленной ткани ЩЖ. В ходе мониторинга у 13 пациентов (13%) были выявлены «мелкие» узлы (4-6 мм в диаметре) в оставшейся ткани ЩЖ. Этим пациентам была амбулаторно выполнена ИЛФ узлов.

Таким образом, интраоперационное УЗИ является эффективным методом контроля за ходом ассистированных операций, позволяющим предупреждать «ложные» рецидивы узлового зоба после орга-носохраняющих операциях на щитовидной железе. Использование ИОУЗИ существенно влияет на решения, принимаемые хирургами в ходе операции. Появилась возможность дифференцированного подхода к выбору объема резекции щитовидной железы. Весь комплекс ИОУЗИ при правильном и технологически строгом выполнении укорачивает общую продолжительность операции и предупреждает повреждение окружающих тканей.

Выводы

1. За последние 15 лет в регионе (Ярославская область) отмечается рост выявления очаговой патологии щитовидной железы с 11,9%(1995 г.) до 42%(2011 г.) (р<0,05). В значительной степени выявление пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы зависит от модернизации диагностической аппаратуры, позволяющей выявлять очаговые образования, небольшого размера (менее 10 мм).

2. В йоддефицитном регионе инструментальный (УЗИ) скрининг является наиболее эффективным методом (чувствительность - 98,8%, специфичность - 96,6%, точность - 98,0%) раннего активного выявления узловых заболеваний щитовидной железы.

3. На предоперационном этапе инструментальное исследование менее субъективно в сравнении с традиционным клиническим обследованием.

4. Использование в ходе операций на щитовидной железе ультразвуковой ассистенции дает возможность формировать индивидуальный подход к выбору объема операций при узловых образованиях и увеличивает возможность проведения органосохраняющих вмешательств.

Практические рекомендации

1. Инструментальный скрининг может быть использован в качестве эффективного скрининга в эндемичном регионе (Ярославской области).

2. Клинические методы диагностики узловых образований щитовидной железы из-за значительной доли субъективизма в обязательном порядке должны дополняться инструментальными методами диагностики (УЗИ).

3. Инструментальные методы диагностики являются более объективными при выявлении и дифференциальной диагностике узловой патологии щитовидной железы. При формировании хирургической тактики на этапе предоперационной диагностики, следует принимать во внимание ультразвуковые критерии, в меньшей степени подверженные влиянию фактора субъективизма.

4. При органосберегающих операциях по поводу очаговых поражений щитовидной железы должно использоваться УЗИ с целью формирования индивидуального подхода к выбору объема резекции ткани щитовидной железы и для профилактики «ложных» рецидивов.

Список, работ опубликованных по теме диссертации

1. Александров Ю.К., Савенко Е.И., Сергеева Е.Д. Интраопе-рационное ультразвуковое исследование при хирургическом лечении узлового зоба // Медицинская визуализация. Специальный выпуск, 2010. - С. 19.

2. Александров Ю.К., Савенко Е.И., Сергеева Е.Д., Беляков И.Е. Хирургическое лечение субсантиметровых опухолей щитовидной железы // VI Всероссийский конгресс эндокринологов 27-31 мая 2012 г. Москва. Сборник тезисов. - С. 644.

3. Александров Ю.К., Савенко Е.И., Яновская М.Е., Сергеева Е.Д. Возможности интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении пациентов с субсантиметровыми узлами щитовидной железы // «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Материалы XIX российского симпозиума с международным участием. - Челябинск, 2010. - С. 15-17.

4. Савенко Е.И., Сергеева Е.Д., Александров Ю.К., Яновская М.Е. Частота узлового зоба в эндемичном регионе по данным ультразвукового скрининга // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы XX Российского симпозиума с международным участием 6-8 сентября 2012, Казань.-С. 269-271.

5. Савенко Е.И., Сергеева Е.Д., Сенча А.Н., Александров Ю.К. Ультразвуковая семиотика микрокарцином щитовидной железы // Диагностическая и интервенционная радиология (Междисциплинарный практический журнал). - Изд-во «Радиология - Пресс», том 5 (№ 2) — 2011. - С. 377 - 378.

6. Сенча А.Н, Могутов М.С., Беляев Д.В., Шмелев Д.М., Сергеева Е.Д.// Соноэластография в диагностике рака щитовидной железы. Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2010.- №3.- С. 8-17.

7. Сенча А.Н., Могутов М.С., Сергеева Е.Д., Шмелев Д.М. Соноэластография и новейшие ультразвуковые методики в диагностике рака щитовидной железы // М.: Видар, 2010. 84 с.

8. Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Сергеева Е.Д., Савенко Е.И. Трудности ультразвуковой эластографии в диагностике

злокачественных образований щитовидной железы малых размеров // Диагностическая и интервенционная радиология (Междисциплинарный практический журнал). - Изд-во «Радиология - Пресс», том 5 (№ 2) - 2011. - С. 397 - 398.

9. Сенча А.Н., Сергеева Е.Д. Динамика развития патологии щитовидной железы и беременность // Тезисы II съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль 2010). Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010.- № 4,- С. 111.

10. Соколова Е.И., Александров Ю.К., Сергеева Е.Д. Формирование показаний для тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии при субсантиметровых узлах щитовидной железы// Практическая медицина. Хирургия. Онкология.- Казань. - №2 (67)/2013.- С. 88-90.

11. Sencha A.N., Mogutov M.S., Patrunov Y.N., Sergeeva E.D. Ultrasound Technologies of Qualitative and Quantitative Stiffness Evaluation in Diagnosis of Thyroid Malignancies// Ultrasound in Medicine and Biology». Volume 39, Issue 5, Supplement, Page S93, May 2013.

12. Sencha A.N., Patrunov Yu.N., Mogutov M.S., Sergeeva E.D. Advantages and Difficulties of Ultrasound Elastography in Thyroid Malignancies // Ultrasound in Medicine and Biology. 2011. Volume 37, Issue 8, Supplement. Official Proceedings of the 13th Congress of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology. Vienna. Austria. Page S8.

Список сокращений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит ИЛФ - интерстициальная лазерная фотокоагуляция ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование РЩЖ - рак щитовидной железы

ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия УЗИ - ультразвуковое исследование ЩЖ - щитовидная железа

Сергеева Елена Дамировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.10.2013. Формат 60x90 У16 Усл. п .л. 1,25. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 214-013.

Издательско-полиграфический комплекс «Индиго» Россия, 150049, Ярославль, ул. Свободы, 97

Отпечатано на собственном полиграфическом оборудовании