Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социологический анализ удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи

На правах рукописи

Астафьев Лев Михайлович

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Москва-2005

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава.

Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских

наук, доктор социологических наук, профессор Решетников Андрей Вениаминович

Официальные оппоненты:

доктор социологических наук, профессор Кирьянов Владимир Иванович

кандидат медицинских наук, профессор Сабанов Валерий Иванович

Ведущая организация: Московский государственный

университет им. М.В. Ломоносова

Защита состоится 17 сентября 2005 г. в 900 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград, пл Павших борцов 1, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « £ » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Л.М. Медведева

/оэм

ХУЛШУ

Актуальность темы исследования

Современное российское общество переживает непростой этап своего развития. Изменения, происходящие в социуме, сказываются на деятельности всех социальных институтов и, в частности, медицины. Трансформация российского общества, связанная с проведением экономических и политических реформ в начале 1990-х годов и вынужденным переходом от государственной к бюджетно-страховой системе здравоохранения, по-новому поставила перед населением ранее скрытые за всеобщим равенством и количественными показателями функционирования медицинских учреждений вопросы обеспечения качества и общественного контроля за оказанием первичной медицинской помощи, предоставляемой пациентам в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) на бесплатной основе.

Нынешнее положение в сфере здравоохранения характеризуется рядом негативных тенденций, широко обсуждаемых в средствах массовой информации, когда зачастую пациенту проще вызвать скорую помощь или воспользоваться услугами круглосуточного стационара, чем попасть на прием к участковому врачу-терапевту (специалисту), и лучше заплатить за качественное обследование и лечение (прямые и «теневые» платежи), чем долгое время ожидать бесплатного.

Таким образом, провозглашенные в Конституции Российской Федерации принципы социальной справедливости и равенства в получении бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества не находят практического подтверждения в ходе реформ и не реализуются на практике, о чем свидетельствуют данные социологических опросов. И хотя все субъекты систем здравоохранения и медицинского страхования стремятся к улучшению оказания медицинской помощи, их заинтересованность реализуется недостаточно в современных условиях, когда резко снизились возможности использования административных рычагов управления, а

экономические стимулы все еще не спъщ)С гл^е^тв^юц(ими и

ПИОТЕКА I

определяющими. библиотека {

В этой связи особое значение приобретают социологические исследования удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помоши и, в первую очередь, ее качеством, которые, по мнению академика РАМН А В. Решетникова (2002), являются на данный момент одним из наиболее эффективных инструментов современных информационных технологий управления.

Степень разработанности проблемы

Вопросы изучения и совершенствования качества оказания медицинской помощи волновали исследователей во все времена [F.W. Taylor (1929); Е. Мауп (1945); W.E. Deming (1953); Р Starr (1982); A Donabedian (1985); R H. Palmer (1991); P. Read (1993) и др.].

Первые отечественные работы, выполненные по социологическим методикам в области анализа качественных показателей медицинского обслуживания, проводились в рамках социальной гигиены и организации здравоохранения. Изучением удовлетворенности пациентов качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи (Al111) занимались такие авторы, как Н.Г. Калоиани (1989); Г.И. Заборовский, A.A. Биркос (1990); М.А Камалиев (1990); И Ф Присакарь, М Г. Паланчук (1990); С С Смирнов, О В Трофимова (1990). Вопросам удовлетворенности населения деятельностью стационаров в таких аспектах, как условия содержания больных, квалификация персонала, отношение персонала к больным, условия работы и здоровье работающих, организация медицинской помощи, посвящены работы С М. Борисовой и А.И Борисова (1990), Т.И. Коцеруба (1990), В А. Миняева (1990) и др.

Позднее социологические опросы населения, организуемые для определения степени удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, были признаны одним из средств контроля за качеством медицинской помощи (КМП) со стороны потребителей медицинских услуг [Г.А Адыширин-Заде и соавт (1996); В.К Юрьев и соавт (1996), A.JI Линденбратей'(1997); В.В. Архипов (1998)]. Более того, сам показатель

удовлетворенности населения был детально разработан и, по мнению Т А. Сибуриной (1996), включает в себя интегральную оценку всех сторон медицинского обслуживания, начиная с эффективности и качества проводимых мероприятий, условий получения медицинской помощи, ее организации и заканчивая психологическими аспектами взаимодействия пациентов с медицинскими работниками.

Особое место среди проанализированных работ занимают исследования влияния моделей и деонтологических аспектов взаимодействия врача и пациента на качество оказания медицинской помощи, особенно в свете того, что в нашей стране большинство врачей по-прежнему продолжают оставаться верными патерналистической модели, в то время, как позиция пациента стала более активной, требует полной, правдивой информации и адекватного участия в принятии решений [И.А. Тогунов (2000); В.Б. Филатов и соавт. (2001); А.А Воробьев, В.В. Деларю, AB. Куцепалов (2004); И.Б. Назарова (2004); Л.А. Эртель, H.H. Седова (2004)].

Если исследование вопросов деонтологии достаточно широко освещено в научной литературе [HB. Фармаковский (1902); S.W. Blomm (1963); AM. Изуткин, В.П. Петленко, Г И Царегородцев (1981); Г.Л. Хорхе (1982); П Яшинскас (1983); P.S. Byrne (1984); P.B. Коротких (1988); В.А. Галкин (1996); В.И. Покровский (1997); К.И. Хабибуллин (2000)], то влияние межличностных отношений на медицинское обслуживание с социологических позиций постулируется, но изучено недостаточно. В проработанной научной литературе, исследователи уделяют внимание анализу каких-то отдельных аспектов взаимоотношений врача и пациента: психологических [ЕР. Lain (1969); Л.Б. Хаес (1990); Д. Бьюженталь (1998); R. Puustinen (2000)], семантических [Т.Р. Кореневой (1987); Г.Н. Носачевым и соавт. (2000, 2003)], правовых [S.M. Berger (1988); М.Е. Петросяном (1990); В.И. Шамшуриным, В.Э Танковским (1999); С.В Филимоновым (2001)] и др.

Между тем, необходимо отметить, что еще классики отечественной медицины Д.С. Самойлович, М.Я. Мудров, Н.И Пирогов, С П. Боткин в своих работах убедительно показали, что терапевтическая эффективность лечения во многом зависит от умения доктора устанавливать контакт с больным и способности заслужить его доверие. Современные исследования НВ. Яльцева, (1995); А В Решетникова (1998); РС. Гаджиева, 3 К. Назаралиевой (2002); О П Щепина и соавт. (2002) и др ученых подтверждают существование связи между оптимальностью отношений в системе «врач - пациент» и уровнем удовлетворенности последних от лечения

Во многих исследованиях анализируется наличие и выраженность корреляции между удовлетворенностью населения оказанной медицинской помощью, отношением медицинского персонала к больным и другими показателями, характеризующими К МП и качество жизни пациентов [Л. Мас1еЬоБе (1997); и. Во« (1998); и. №лс!а, Е.М. Ап&езеп (1998); Т.А Солохина и соавт. (1998); К.П. Тумасян (1999); А.А Новик, Т.И Ионова (2002)].

Наконец, в рамках социально-психологических исследований предпринимались попытки типологизации медицинских работников с целью моделирования личности идеального врача, медицинской сестры. Однако пациенту отводилась второстепенная, пассивная роль, и он оставался вне рамок научного изучения [И В Богорад (1982); И С Витенко, ИН Леоненко (1983); В.А. Ташлыков (1984); И. Харди (1988); А.С. Георгиевский (1996)]

Значительное число фундаментальных работ посвящено анализу существующей системы оказания медицинской помощи, качество которой является не обособленной проблемой, а во многом представляет собой лишь следствие недостаточного финансирования, обеспечения кадрами, уровня их подготовки, взаимоотношений медицинских работников и пациентов, микроклимата в коллективе, стиля руководства и управления АПУ

[В.И. Стародубов (1998); О.П. Щепин (1998); Ю.П. Лисицын (1999); А.В. Решетников (2002)].

Результаты, которые были получены авторами вышеуказанных работ, представляют собой ничто иное как новые критерии оценки позиции пациента и практики оказания медицинской помощи, поскольку они отражают степень удовлетворенности населения деятельностью медицинских служб и выявляют те их стороны, которые вызывают негативную общественную реакцию Эти аспекты актуальной проблемы исследования оказания медицинской помощи требуют дальнейшего социологического теоретического осмысления и методического обеспечения.

Цель исследования: разработать рекомендации по улучшению качества медицинской помощи на основе комплексного социологического исследования мнения пациентов.

Задачи исследования:

• дать определение основных понятий, описывающих структуру, процесс и результаты оказания медицинской помощи

• составить типологию пациентов по степени удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи;

• разработать методику социологического исследования качества оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи по критерию удовлетворенности пациентов;

• провести анализ основных показателей современного состояния амбулаторно-поликлинической помощи и выявить особенности удовлетворенности ею населения различных городов Российской Федерации.

Объект исследования: амбулаторно-поликлиническая помощь в системе здравоохранения Российской Федерации.

Предмет исследования: удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи.

Гипотеза исследования заключается в предположении о том, что повышение качества оказания медицинской помощи и удовлетворенности ею пациентов в современных условиях существования ограничений в финансировании можно осуществить не только за счет более рационального и грамотного распределения имеющихся средств, но и за счет улучшения взаимоотношений медицинских работников и пациентов: повышения внимания и эмпатии и пр. Для этого необходимо мониторинговое социологическое исследование условий предоставления и получения медицинской помощи, образа жизни и ценностных ориентациях социальной общности пациентов АПУ, что позволит раскрыть механизм формирования их удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи и повысить эффективность управления деятельностью АПУ

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное сравнительное социологическое исследование удовлетворенности городского населения оказанием амбулаторно-поликлинической помощи; разработана типология пациентов в зависимости от их оценки медицинского обслуживания; и разработаны практические рекомендации по повышению его качества

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Качество медицинской помощи рассматривается как совокупность свойств процесса оказания медицинской помощи, способствующих формированию у пациентов чувства удовлетворенности в ходе взаимодействия с медицинскими работниками, при достаточном ресурсном, квалификационном и технологическом обеспечении. В свою очередь, удовлетворенность - это состояние консенсуса, согласия, совпадения ожидаемого пациентом результата взаимодействия и происходящего в действительности

2. Для обеспечения удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи необходимо максимально полно изучить их ожидания

и потребности, которые, в основном, связаны с внешними (условия предоставления помощи, санитарно-гигиеническое состояние АПУ), сервисными (организация оказания помощи, этапностъ, наличие специалистов, аппаратуры), коммуникативными (отношение, внимание, доброжелательность медицинского персонала) характеристиками медицинской помощи, доступными пониманию и оценке массового потребителя.

3. В зависимости от удовлетворенности оказанием медицинской помощи можно выделить следующие типы пациентов: настроенные оптимистично (68,82%), пессимистично (12,14%), прагматично (14,32%) и ориентирующиеся на финансовый аспект оказания медицинской помощи (4,72%). По ценностным ориентациям в восприятии болезни, отношении к лекарствам, лечению и профилактике, пациенты делятся на «доверчивых» (40,44%), «борцов» (18,61%), «здоровяков» (14,8%), «народников» (12,4%), «недоверчивых» (6,32%) и «фаталистов» (7,43%).

4. Составление научно-обоснованной типологии пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений доказывает необходимость усиления профилактической направленности АПП, пропаганды средствами массовой информации здорового образа жизни, создания механизмов материального стимулирования в повышении самосохранительной культуры населения.

5. Потребность в получении качественной медицинской помощи напрямую связана с базовыми общечеловеческими ценностями: жизнью и здоровьем людей. Изучение реальных доходов населения (у 26,1% ниже прожиточного минимума) и сопоставление их с субъективной оценкой пациентов собственных финансовых возможностей для активного участия в сооплате медицинских услуг (50,9% готовы участвовать, а 48,1% - не готовы), опытом пользования услугами за плату или по добровольному медицинскому страхованию (75% пользовались) говорит об объективном отсутствии у отдельных социальных групп данных приоритетов.

6. Сравнительный анализ удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи в различных городах - на первом месте Санкт-Петербург (3,25 балла), затем Тамбов (3,17 балла), Москва (2,17 балла), Киров (1,41 балла) - говорит о зависимости данного показателя, в первую очередь, от социальных аспектов медицинского обслуживания (характеристик межличностного взаимодействия медицинских работников и пациентов) и лишь затем от экономической, технической, технологической и других составляющих.

Методологической базой диссертационного исследования является интегративный, междисциплинарный подход, опирающийся на неопозитивистскую социологическую парадигму и включающий в себя фундаментальные положения теорий менеджмента, социальной психологии, социологии медицины и экономики здравоохранения. В основу исследования были положены базовые принципы теорий удовлетворенности, выведенные из мотивационно-потребностных социально-психологических теорий: двухфакторной или мотивационно-гигиенической [F. Herzberg, В. Mausner, В Snyderman (1959)], многогранной удовлетворенности [ЕЕ Lawler (1973)] ценностей [Е A Locke (1976)], несоответствия потребностям [L.W. Porter (1961)] и инструментальной [L W Porter, Е Е. Lawler (1968)] Теоретическая и практическая значимость работы Результаты исследования явились основой для разработки рекомендаций руководителям АПУ Москвы, Санкт-Петербурга, Кирова, Тамбова по улучшению качества оказания АПП.

Методические разработки используются для проведения медико-социологического мониторинга удовлетворенности пациентов различными показателями оказания АПП в Москве, Санкт-Петербурге, Кирове, Тамбове

Полученные данные могут способствовать дальнейшему совершенствованию российского законодательства в области построения и улучшения систем государственного и общественного контроля за оказанием медицинской помощи.

Разработанный методический подход к проведению медико-социологических исследований и результаты его применения активно используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социологии медицины и экономики здравоохранения факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Материалы исследования обсуждались на научно-практических конференциях различного уровня- I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002); конференции «Социальная политика: вызовы XXI века» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003); II Всероссийском социологическом конгрессе (Москва, 2003), научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004); I Всероссийской научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград, 2004); Сорокинских чтениях «Российское общество и вызовы глобализации» (Москва, 2004); ХТТ Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2005); Пироговской научной конференции (Москва, 2005) и др. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 учебное пособие.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений.

Диссертация изложена на 149 страницах, содержит 15 рисунков, 17 таблиц, 4 схемы Список используемой литературы содержит 151 источник, в том числе 60 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Во введении обосновывается актуальность темы исследования, степень разработанности проблемы, определены цель и задачи, объект, предмет, гипотеза, методологические основы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость результатов исследования.

В первой главе «Теоретико-методологические основы исследования оказания медицинской помощи» обосновываются теоретические и методологические основания изучения и обеспечения качества оказания медицинской помощи, а также на основе анализа научно-практических публикаций с социологических позиций представлены актуальные для современного здравоохранения аспекты исследования различных показателей, характеризующих процесс медицинского обслуживания населения.

В первом параграфе «Теоретические основы изучения оказания медицинской помощи» описывается эволюция подходов к исследованию качества оказания медицинской помощи, приводится краткая история обеспечения качества медицинского обслуживания в РФ и обосновывается необходимость непосредственного участия в ее оценке самих пациентов

Проблема обеспечения качества оказания медицинской помощи имеет глубокие исторические корни, на что указывает наличие большого количества трудов, посвященных анализу различных аспектов предоставления медицинских услуг Начиная с древнейших времен, врачи стремились к тому, чтобы не навредить здоровью больного Для этого устанавливались минимальные требования к КМП сначала на базе законов, а позднее в качестве обязательных для выполнения стандартов Именно стандарты являются в настоящее время основой для регулирования качества процесса оказания медицинской помощи, технологического и инструментального качества. Тем не менее, определение стандартов не решает всех проблем качества оказания медицинской помощи, так как не учитывает ограниченность ресурсной базы, человеческий и другие факторы,

способные оказывать значительное влияние на результат лечения. Кроме того, практически все имеющиеся стандарты определяют не качество, а объем медицинских услуг, и использование их для оценки качества оказания медицинской помощи методологически неверно. Более того, стандарты обычно подразумевают минимальные требования к структуре, процессу или результату, поэтому специалисты и организации, которые озабочены только соблюдением стандартов, не могут достичь совершенства (D. Berwick, 1991).

Краткий экскурс в историю обеспечения качества оказываемой в Российской Федерации медицинской помощи служит логическим обоснованием необходимости непосредственного участия в ее оценке населения, т е самих пациентов, получающих медицинские услуги и кровно заинтересованных в их качестве, без которых данная система не может быть действительно эффективной Этим и обусловлено то, что в последнее десятилетие были проведены многочисленные социологи ческие исследования в данном направлении, а удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи стала объектом изучения социологии медицины. Тем не менее, проведенный контент-анализ более 100 отечественных научно-практических журналов показал, что несмотря на имеющуюся тенденцию роста научного интереса (количества публикаций) к исследованиям КМП, социологические методы используются недостаточно (в основном только анкетные опросы - 87% публикаций), а обоснованность их результатов вызывает сомнения.

При имеющемся в российском здравоохранении дефиците ресурсов единственно доступным аспектом для влияния остаются взаимоотношения медицинских работников и пациентов, что вынуждает обратиться к категории удовлетворенности последних оказанием медицинской помощи. Однако данный показатель и социальный контроль за практиками медицинского обслуживания, который должен осуществляться населением (или их представителями), в нашей стране носят условный характер и низкая оценка, данная пациентами, непосредственно не влияет на работу и

материальное вознаграждение медицинского персонала. Получается, что медицинские работники заинтересованы не в «довольных» пациентах, а скорее в их количестве (обращений). Не удивительно, что в Российской Федерации удовлетворенность населения медицинским обслуживанием, по данным исследований, проведенных НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко, с каждым годом снижается, в 1991 г. она составляла 46,5%; в 1996 г - 34%; в 1997 г. - 26,3%; а в 1999 г. - 25,4%.

Во втором параграфе «Содержание, структура и способы оценки качества оказываемой медицинской помощи» описывается методология исследования КМП, которая представляет собой совокупность научных теорий и методов современного менеджмента, социальной психологии, социологии медицины и экономики здравоохранения Кроме того, данная категория операционализируется и институционализируется, обосновываются показатели ее оценки.

В Российской Федерации обеспечение качества оказываемой медицинской помощи традиционно связано, с одной стороны, с развитием теоретических подходов к ее изучению, а, с другой, - с особенностями существовавших в определенные исторические периоды систем здравоохранения

В российском здравоохранении концепция обеспечения качества оказываемой медицинской помощи еще окончательно не сложилась, а роль государства по отношению к этому вопросу носит ограниченный характер. Обязательный контроль на государственном уровне осуществляется только за общим характером оказания медицинской помощи. Однако в этом случае работу по его обеспечению нельзя назвать систематической. Поэтому в настоящее время начальная инициатива в организации мероприятий по обеспечению качества уже исходит от самих профессиональных работников; из-за несовершенства законодательно-нормативной базы, сложностей с финансированием и других системных проблем медицинские работники

вынуждены самостоятельно решать вопросы обеспечения качества. Практика убедительно доказывает, что невозможность реализации политики в области обеспечения качества медицинской помощи (КМП) на общегосударственном уровне, уже сейчас делает вполне осуществимой ее совершенствование на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ).

В этой связи большое значение имеет изучение мнения пациентов. Традиционные методы определения данного показателя - опросы -базируются, как правило, на выяснении удовлетворенности пациентов организацией медицинского обслуживания, условиями оказания медицинской помощи, отношением медицинского персонала, доступностью медицинских услуг и т. д.

В основе используемого в данном диссертационном исследовании социологического подхода к изучению удовлетворенности населения КМП лежит понимание пациента как личности, изучение которой необходимо проводить как лингвистической (коммуникативной), психологической и, собственно, социологической категории.

Рассматривая коммуникацию пациента и медицинских работников, необходимо обратить внимание на три вида характеристик общения: вербально-семантическую, когнитивную и прагматическую. Реализация этих функций медицинского работника как коммуникативной личности влияет на эффективность выполнения им основных профессиональных обязанностей Кроме того, большинство пациентов, приходя в АПУ, концентрируют свое внимание именно на общении, отношении и внимании к ним медицинских работников. Поэтому, покидая АПУ, пациенты зачастую имеют уже сформировавшееся чувство удовлетворенности, либо неудовлетворенности от контакта с медицинскими работниками, которое они затем экстраполируют на всю систему здравоохранения и по которому во многом оценивают оказываемую им медицинскую помощь.

Исследование психологического компонента удовлетворенности

базируется на потребностно-мотивационных теориях, из которых выводятся базовые принципы теорий удовлетворенности, применительно к оказанию медицинской помощи, и их практические следствия (гипотезы).

В рамках социологической составляющей удовлетворенности особое внимание обращается на динамические процессы, происходящие в группе врач - пациент, так как именно они обеспечивают эффективность групповой деятельности по выполнению трех основных задач функционирования АПУ: профилактической, диагностической, лечебной Эти процессы зависят от сплоченности, стиля руководства, способа принятия решений и др.

Для обеспечения удовлетворенности пациента КМП необходимо максимально полно изучить его ожидания и потребности, постараться приблизить существующую систему оказания медицинской помощи к этой модели в соответствии с имеющимися ресурсами. Для этого необходимо использовать, с одной стороны, - социологические методы, а, с другой, - уже функционирующие механизмы обеспечения и повышения КМП.

Алгоритм действий в области обеспечения качества, существующий в нашей стране в настоящее время, условно можно свести к следующей схеме' выявление дефекта - определение виновного - его наказание. И, как правило, не самого виноватого, а учреждения, где он работает, как это происходит в условиях функционирования системы обязательного медицинского страхования, когда на основании контроля качества страховщиком применяются штрафные санкции в отношении медицинского учреждения, хотя и этот механизм на практике практически не действует. Однако, очевидно- для того, чтобы КМП повышалось, его надо совершенствовать, т. е. внедрять лучшие технологии, обеспечивать наиболее точное их выполнение, а также мотивацию работников на основе материального и морального стимулирования.

Таким образом, для реального повышения качества оказываемой медицинской помощи необходимо расширять механизмы его обеспечения, совершенствуя официально существующие методы аккредитации,

лицензирования, сертификации, дополняя их развитием систем обучения медицинских работников.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» содержит описание методики исследования медицинского обслуживания, социально-экономической и медико-демографической характеристик баз исследования, а также сравнительного анализа результаюв социологического исследования оказания медицинской помощи в Москве, Санкт-Петербурге, Кирове и Тамбове.

В первом параграфе - «Методика проведения исследования» обоснованы применявшиеся методы исследования, описаны этапы его проведения, объекты, инструментарий и оцениваемые показатели.

К особенностям разработанной комплексной методики медико-социологического исследования относятся:

- привлечение широкого ряда количественных и качественных методов, что позволило собрать не только статистическую, но и глубинную социально-психологическую, мотивационно-потребностную информацию,

- использование таких методов сбора информации, как контент-анализ, фокус-группа, анкетный и экспертный опросы;

- сочетание таких методов анализа данных, как описательная статистика и факторный анализ.

Применение описанной методики проходило в 5 этапов.

На первом этапе (октябрь 2003 - июнь 2004 тт) было проанализировано состояние проблемы в медицинской, социологической, экономической литературе Осмысливались и обобщались различные диссертации, практический опыт проведения эмпирических исследований оказания медицинской помощи. На этом этапе были сформулированы проблема и гипотезы, разработана программа исследования

Был проведен контент-анализ отечественных научно-практических журналов по общетеоретическим, экономическим и социальным проблемам здравоохранения за 1990-2003 гг В результате, была дана оценка состояния,

структуры и места социологических исследований в современных публикациях, определена разработанность проблемы исследования КМП, сделан вывод о существующем уровне удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи, определены возможности применения социологических методов для исследования проблемы улучшения медицинского обслуживания населения.

В ходе второго этапа (июнь-июль 2004 г.) были изучены такие статистические показатели по городам Российской Федерации как продолжительность жизни, естественный прирост, миграция, численность экономически активного населения, уровень безработицы, величина прожиточного минимума, среднедушевые денежные доходы, численность врачей и среднего медицинского персонала, число и мощность АПУ и др. Полученный сравнительный анализ позволил выбрать четыре города (Москву, Санкт-Петербург, Киров, Тамбов), представляющие три федеральных округа: Центральный, Северо-западный, Приволжский и являющиеся региональными центрами соответствующих областей, в качестве баз для проведения в них исследования, а так же сделать вывод о представительности выбранных городов всей городской амбулаторно-поликлинической сети Российской Федерации.

На третьем этапе (июль-август 2004 г.) было проведено полевое исследование, анкетный опрос пациентов трудоспособного возраста, обратившихся за амбулаторно-поликлинической помощью (АПП) по специально разработанной анкете пациента, что позволило определить: доступность медицинской помощи, адекватность оказания медицинской помощи, удовлетворенность пациентов КМП, готовность их участия в сооплате медицинских услуг, социально-демографические характеристики пациентов, на основании чего был сделан вывод об удовлетворенности населения медицинским обслуживанием, а также проведена типологизация пациентов согласно их удовлетворенности оказанием медицинской помощи, отношению к заболеванию и лечению.

Четвертый этап (август-сентябрь 2004 г.) был связан с необходимостью углубления, расшифровки и проверки данных анкетного опроса пациентов трудоспособного возраста, обратившихся за АПП, которые были подтверждены результатами фокус-групп, позволившими определить характеристики «качественной медицинской помощи», меры, способствующие повышению качества, установить финансовые возможности и мотивацию населения для участия в сооплате медицинских услуг, а также наиболее приемлемые методы улучшения оказания медицинской помощи.

На пятом этапе (сентябрь-октябрь 2004 г) для оценки КМП, оказываемой в городских АПУ, был проведен экспертный опрос, были опрошены специалисты, работающие в органах управления здравоохранением и руководители АПУ Москвы, Санкт-Петербурга, Кирова, Тамбова Полученные данные позволили определить уровень КМП, оказываемой в различных городах, основные причины низкого качества, перечень мероприятий, необходимых для его повышения, установить основные органы и лица, ответственные за КМП в АПУ, исследовать финансовые возможности участия населения в сооплате медицинских услуг.

Анкетирование пациентов (1620 чел), проведение фокус-групп (42 чел) и экспертного опроса (40 чел) проходило в Москве, Санкт-Петербурге, Кирове и Тамбове при поддержке и участии представителей медицинских и образовательных учреждений данных городов, за что автор выражает им глубокую признательность' О И Ангельчаевой, Г С Баронину, С.А. Гульченко, С.А. Ефименко, E.H. Лаврову, E.H. Мироновой, Б.А. Полякову, Л.П. Цыпленковой.

Во втором параграфе «Социально-экономическая и медико-демографическая характеристика баз исследования» дана оценка современного состояния амбулаторно-поликлинической службы (АПС) в Российской Федерации, а также приведена краткая социально-демографическая характеристика исследованных городов

Проведенный в ходе диссертационного исследования анализ современного состояния амбулаторно-поликлинической помощи в Российской Федерации свидетельствует о ее сложном положении, выход из которого связан с надеждой на законодательную активизацию реформ в отрасли, идущую «сверху», и исполнительную - на местах.

В третьем параграфе «Типология пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений» выделены отдельные типы пациентов, что связано с насущными потребностями более глубокого изучения и дифференциации социологией медицины групп потребителей медицинских услуг на основе научно-обоснованных критериев и методов.

Применение факторного анализа полученных данных в результате проведенного исследования позволило сформировать 4 группы факторов, отражающих удовлетворенность пациентов теми или иными аспектами оказания АПП Обобщение полученных групп суждений по обоснованным критериям позволило выделить 4 типа пациентов АПУ: настроенных оптимистично (68,82%), пессимистично (12,14%), прагматично (14,32%) и ориентирующихся на финансовый аспект оказания медицинской помощи (4,72%).

Выделенным типам соответствуют определенные социально-демографические характеристики, соотнесение с которыми рассматриваемых факторов дает возможность представить целостное описание соответствующих социальных портретов пациентов АПУ.

Оптимистичный настрой присущ пациентам первого типа личности. Это мужчины - в возрасте до 19 лет, с незаконченным высшим образованием, учащиеся, холостые.

Пессимистичный настрой характерен для мужчин - в возрасте от 30 до 39 лет (или старше 60 лет), с высшим (или со средне-специальным) образованием, ИТР, служащим (или пенсионерам), женатым

Прагматичный настрой у женщин - в возрасте от 40 до 49 лет, со средним образованием, ИТР, служащих (или частных предпринимателей), не замужних.

Меркантильный настрой присущ женщинам - в возрасте от 50 до 59 лет, со средним образованием, пенсионеркам, замужним.

При этом наглядно прослеживаются следующие корреляции.

- по половому признаку. Женщины более расчетливы в оценке удовлетворенности оказываемой медицинской помощи; фокусируют внимание на материальной и технической сторонах вопроса. Мужчины более чувствительны, оценивают медицинскую помощь по всему спектру показателей, концентрируясь на собственных ощущениях;

- по возрасту. Оптимизм, присущий молодым, сменяется более трезвой оценкой в среднем возрасте и пессимизмом - в старшем. Данная тенденция, на наш взгляд, связана с ухудшением состояния здоровья с возрастом;

- по образованию, статусу и доходу Сумма этих показателей преобразуется в социально-экономическую стабильность или нестабильность жизни пациентов, что дает или не дает им возможность поиска путей повышения собственной удовлетворенности оказанием медицинской помощи за счет оплаты более качественных медицинских услуг или за счет смены врача, АПУ, вида страхования и т. д.

Факторный анализ, проведенный по второму направлению, отражающему ценностные ориентации населения по четырем критериям' восприятию болезни, отношению к лекарствам, лечению и профилактике, позволил выделить 6 типов пациентов АПУ (см. таблицу).

«Доверчивые» - женщины 19-29 лет, с незаконченным высшим (или высшим) образованием, учащиеся (ИТР, служащие), незамужние, с доходом 8000-9000 руб. (или свыше 9000 руб ).

«Борцы» - мужчины 19-29 лет (или от 60 лет и старше), со средним (или незаконченным высшим) образованием, учащиеся, рабочие (или

пенсионеры), холостое, с доходом 7000-8000 руб. (у пенсионеров - до 1000 руб.).

Выраженность исследуемых показателей в типах пациентов

№ Показатели самосохранительного поведения Тип

Восприятие болезни Отнош. к лекарствам Отнош. к лечению Отнош. к проф-ке

1 Нейтрал. Положит. Несамостоят. Пассивное Доверчивый (40,44%)

2 Нейтрал. Положит. Самостоят. Пассивное Борец (18,61%)

3 Антагонист. Нейтрал. Самостоят. Активное Здоровяк (14,8%)

4 Фаталист. Отрицат. Самостоят. Пассивное Народник (12,4%)

5 Нейтрал. Отрицат. Несамостоят. Пассивное Недоверчивый (6,32%)

6 Пассивное Нейтрал. Несамостоят. Пассивное Фаталист (7,43%)

«Здоровяки» - мужчины 19-29 лет, с незаконченным средним или высшим образованием, учащиеся (или безработные), женатые, с доходом 8000-9000 руб. (у безработных - 5000-6000 руб.).

«Народники» - женщины 40-49 лет и 60 лет и старше, с высшим (или начальным) образованием, безработные (или пенсионерки), замужние, с доходом 5000-6000 руб. (у пенсионерок - 2000-3000 руб.).

«Недоверчивые» - женщины 60 лет и старше, со среднеспециальным образованием, пенсионерки, замужние, с доходом 5000-6000 руб.

«Фаталисты» - женщины до 19 лет и 30-39 лет, с незаконченным высшим (или высшим) образованием, учащиеся (или ИТР, служащие), замужние, с доходом 7000-8000 руб. (или свыше 9000 руб.).

Если представители 2 и 3 типов социально приемлемы, одобряемы, а «здоровяки» могут даже служить примером для россиян, то «народники» и «доверчивые» требуют дополнительного информационного обеспечения и стимулирования, а на «фаталистов» и «недоверчивых» необходимо обратить особое внимание медицинских служб, усилить среди них социальную работу, направленную на изменение их мировоззрения, самосознания, культуры и социальной адаптации.

Таким образом, сам факт того, что на основе использования факторного анализа удалось выделить, а на базе разработанных теорий проинтерпретировать указанные типологии пациентов АПУ, говорит о наличии устойчивых, внутренне однородных, количественно и качественно отличных друг от друга групп населения, которые являясь потребителями медицинских услуг, функционируют в соответствии с собственными убеждениями, личным опытом и мировоззрением Опрос показал, что нужны мониторинговые исследования в этой области в рамках системы здравоохранения для проведения более глубокого изучения причин и аспектов неудовлетворенности оказанием медицинской помощи, поиска новых закономерностей и прогнозирования развития российского общества, что и явилось отправной точкой для следующего этапа исследования.

В третьей главе «Результаты исследования оказания медицинской помощи» на основании полученных данных в ходе проведения социологического исследования медицинского обслуживания в Москве, Санкт-Петербурге, Кирове и Тамбове проводится сравнительный анализ полученных оценок населением и экспертами КМП, оказываемой в указанных городах.

В первом параграфе «Сравнительный анализ результатов оценки населением оказания медицинской помощи в Москве, Санкт-Петербурге, Кирове, Тамбове» дана оценка социально-демографических характеристик опрошенных пациентов, качества медицинской помощи, возможностей участия населения в сооплате медицинских услуг и добровольном медицинском страховании, процессу оказания и доступности медицинской помощи.

Анализ доходов населения, и сопоставление их с субъективной оценкой пациентов собственных финансовых возможностей для участия в сооплате медицинских услуг, пользовании услугами за плату и по добровольному медицинскому страхованию, говорит во многом об утрате базовых ценностей у значительных групп населения, доходы которых ниже

или на уровне прожиточного минимума и не позволяют должным образом заботиться о собственном здоровье, ставя на первый план более насущные потребности, что на фоне объективных показателей низкой эффективности работы АПУ, ведет к неудовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи

Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что больше всего удовлетворены оказываемой медицинской помощью, как по общей оценке, так и по сумме показателей, пациенты из Санкт-Петербурга (3,25 балла) и Тамбова (3,17 балла).

Результаты проведенных дополнительно фокус-групп позволили подтвердить выдвинутую гипотезу о том, что удовлетворенность оказанием медицинской помощи населения основывается, прежде всего, на оценке отношения к ним медицинского персонала, так как наибольшее количество высказываний о «чуткости», «отзывчивости», «доброте», «душевности» и «хорошем отношении» медицинских работников относилось к медицинским работникам из Тамбова и Санкт-Петербурга.

Для жителей этих городов характерен размеренный образ жизни, индивидуальный подход врача к больному, идентификация медицинских работников себя как членов социальной общности жителей города, к которой относятся и пациенты из-за многочисленных более тесных контактов между меньшей по численности совокупностью горожан, общих культуры, ценностей, норм.

Москва (2,17 балла) занимает среднее положение. Высокий уровень доходов населения, хорошая (по сравнению с другими городами) техническая оснащенность и финансирование АПУ, внедрение новых передовых методик и технологий лечения обеспечивают условия для предоставления качественной медицинской помощи. Однако удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием - средняя. Основная причина этого заключается в специфике жизнедеятельности в самом мегаполисе: высокий ритм жизни, многонациональность, большая

миграция, прирост населения за счет приезжих, из-за чего происходит «размывание» существующей культуры, дифференциация общества, снижение социальной солидарности. В этих условиях обеспечение индивидуального подхода к каждому больному, установление доверительных отношений между врачом и пациентом зачастую невозможно Кроме того, у жителей столицы изначально завышенные (по сравнению с жителями других городов) требования к КМП и, следовательно, средний оптимальный уровень в их представлении также выше, а претензий к оказанию медицинской помощи больше.

Особое положение занимает Киров (1,41 балла) - занявший по удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи последнее место - дотационный регион, система здравоохранения которого, как можно предположить, в ходе проводимых рыночных преобразований пострадала наиболее сильно (из-за финансирования по остаточному принципу) и в техническом, и в кадровом плане, что не замедлило сказаться на оттоке перспективных молодых специалистов в Центральный федеральный округ и резком снижении КМП.

Во втором параграфе «Оценка экспертов современного состояния и перспектив улучшения оказания медицинской помощи» дана оценка современного состояния амбулаторно-поликлинической службы в Российской Федерации с точки зрения руководителей здравоохранения, а также приведен план рекомендуемых мероприятий, реализация которых позволит повысить качество оказания медицинской помощи в АПУ

Дополнительно проведенный экспертный опрос показал, что какой-либо существенной разницы в оценках специалистами из разных регионов состояния и перспектив развития амбулаторно-поликлинической помощи не отмечается В значительной мере это связано с тем, что изучаемые проблемы являются комплексными, а кризисные явления оказали негативное влияние на здравоохранение большинства субъектов Российской Федерации.

Наиболее эффективными мероприятиями, по мнению экспертов, которые позволят улучшить оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинической сети будут комплексные меры, последовательно реализуемые на федеральном, региональном и местном уровнях (АПУ), а также дополнительно в системе образования медицинских работников.

В заключении подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации по повышению качества оказания медицинской помощи.

Основные положения диссертационного исследования отражены в следующих публикациях автора:

1. Ефименко С.А, Астафьев JIM. Система показателей оценки качества оказания медицинской помощи в стационарах Москвы // Материалы региональной научно-практической конференции «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири». - Новосибирск, 2002. - С. 109-111.

2 Решетников A.B., Ефименко С.А., Астафьев JI.M. Методика проведения медико-социологических исследований. - Москва, 2003. - 96 с.

3 Астафьев JIM. Методология оценки качества оказания медицинской помощи в стационарах Москвы // Сборник научных трудов «Бехтеревские чтения». - Санкт-Петербург-Киров, 2003. - С. 54-58.

4. Астафьев JI.M Роль медико-социологических исследований удовлетворенности пациентов в оценке качества медицинской помощи // Материалы Первой Всероссийской научно-практической конференции: «Социология медицины - реформе здравоохранения» - Волгоград, 2004. - С. 137-148.

5. Астафьев JI.M. Exit Poll как метод исследования качества медицинской помощи // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии». Материалы всероссийской конференции с международным участием «Бехтеревские чтения на Вятке». Часть 1. - Киров, 2004. - С. 14-19

6. Решетников А В , Астафьев Л М. Качество медицинской помощи и качество жизни // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения». Выпуск 9 - Москва, 2004. - С 194-198

7 Астафьев Л М Результаты медико-социологического исследования качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях РФ // Материалы Пироговской научной конференции. Вестник РГМУ. - Москва, 2005. - №3 (42) - С. 141-142.

8 Решетников А.В, Астафьев Л М Медико-социологический подход к исследованию качества медицинской помощи // Социология медицины -2005 -№1. -С. 32-38.

9. Астафьев Л.М Роль типологизации пациентов в оценке качества медицинской помощи // СОЦИС,- 2005. - №6 - С. 136-140.

»14354

РНБ Русский фонд

2006-4 10358

Астафьев Лев Михайлович

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Автореферат на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Подписано к печати 04.07.2005 г. Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman Усл. печ. л. 1,2. Уч.-изд. л 2,0. Т. 100 экз.

Издательство ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И М. Сеченова Росздрава 119881, Москва, ул. Б. Пироговская 2/6

Актуальность темы исследования

Современное российское общество переживает непростой этап своего развития. Изменения, происходящие в социуме, сказываются на деятельности всех социальных институтов и, в частности, медицины. Трансформация российского общества, связанная с проведением экономических и политических реформ в начале 1990-х годов и вынужденным переходом от государственной к бюджетно-страховой системе здравоохранения, по-новому поставила перед населением ранее скрытые за всеобщим равенством и количественными показателями функционирования медицинских учреждений вопросы обеспечения качества и общественного контроля за оказанием первичной медицинской помощи, предоставляемой пациентам в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) на бесплатной основе.

Нынешнее положение в сфере здравоохранения характеризуется рядом негативных тенденций, широко обсуждаемых в средствах массовой информации, когда зачастую пациенту проще вызвать скорую помощь или воспользоваться услугами круглосуточного стационара, чем попасть на прием к участковому врачу-терапевту (специалисту), и лучше заплатить за качественное обследование и лечение (прямые и «теневые» платежи), чем долгое время ожидать бесплатного.

Таким образом, провозглашенные в Конституции Российской Федерации принципы социальной справедливости и равенства в получении бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества не находят практического подтверждения в ходе реформ и не реализуются на практике, о чем свидетельствуют данные социологических опросов. И хотя все субъекты систем здравоохранения и медицинского страхования стремятся к улучшению оказания медицинской помощи, их заинтересованность реализуется недостаточно в современных условиях, когда резко снизились возможности использования административных рычагов управления, а экономические стимулы все еще не стали главенствующими и определяющими.

В этой связи особое значение приобретают социологические исследования удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи и, в первую очередь, ее качеством, которые, по мнению академика РАМН А.В. Решетникова (2002), являются на данный момент одним из наиболее эффективных инструментов современных информационных технологий управления.

Степень разработанности проблемы

Вопросы изучения и совершенствования качества оказания медицинской помощи волновали исследователей во все времена (Taylor F.W., 1929; Mayn Е., 1945; Deming W.E., 1953; Starr P., 1982; Donabedian A., 1985; Palmer R.H., 1991; Read P., 1993 и др.).

Первые отечественные работы, выполненные по социологическим методикам в области анализа качественных показателей медицинского обслуживания, проводились в рамках социальной гигиены и организации здравоохранения. Изучением удовлетворенности пациентов качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи (АПП) занимались такие авторы, как Н.Г. Калоиани (1989); Г.И. Заборовский, А.А. Биркос (1990); М.А. Камалиев (1990); И.Ф. Присакарь, М.Г. Паланчук (1990); С.С. Смирнов, О.В. Трофимова (1990). Вопросам удовлетворенности населения деятельностью стационаров в таких аспектах, как условия содержания больных, квалификация персонала, отношение персонала к больным, условия работы и здоровье работающих, организация медицинской помощи, посвящены работы С.М. Борисовой и А.И. Борисова (1990), Т.И. Коцеруба (1990), В.А. Миняева (1990) и др.

Позднее социологические опросы населения, организуемые для определения степени удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, были признаны одним из средств контроля за качеством медицинской помощи (КМП) со стороны потребителей медицинских услуг

Адыширин-Заде Г. А. и соавт., 1996; Юрьев В.К. и соавт., 1996; Линденбратен А.Л., 1997; Архипов В.В., 1998). Более того, сам показатель удовлетворенности населения был детально разработан и, по мнению Т.А. Сибуриной (1996), включает в себя интегральную оценку всех сторон медицинского обслуживания, начиная с эффективности и качества проводимых мероприятий, условий получения медицинской помощи, ее организации и заканчивая психологическими аспектами взаимодействия пациентов с медицинскими работниками.

Особое место среди проанализированных работ занимают исследования влияния моделей и деонтологических аспектов взаимодействия врача и пациента на качество оказания медицинской помощи, особенно в свете того, что в нашей стране большинство врачей по-прежнему продолжают оставаться верными патерналистической модели, в то время, как позиция пациента стала более активной, требует полной, правдивой информации и адекватного участия в принятии решений (Тогунов И.А., 2000; Филатов В.Б. и соавт., 2001; Воробьев А.А., Деларю В.В., Куцепалов А.В., 2004; Назарова И.Б., 2004; Эртель Л.А., Седова Н.Н., 2004).

Если исследование вопросов деонтологии достаточно широко освещено в научной литературе (Фармаковский Н.В., 1902; S.W. Blomm, 1963; Изуткин A.M., Петленко В.П., Царегородцев Г.И., 1981; Хорхе Г.Л., 1982; Яшинскас П., 1983; Byrne P.S., 1984; Коротких Р.В., 1988; Галкин В.А., 1996; Покровский В.И., 1997; Хабибуллин К.И., 2000), то влияние межличностных отношений на медицинское обслуживание с социологических позиций постулируется, но изучено недостаточно. В проработанной научной литературе, исследователи уделяют внимание анализу каких-то отдельных аспектов взаимоотношений врача и пациента: психологических (Lain Е.Р., 1969; Хаес Л.Б., 1990; Бьюженталь Д., 1998; Puustinen R., 2000), семантических (Кореневой Т.Р., 1987; Носачевым Г.Н. и соавт., 2000, 2003), правовых (Berger S.M., 1988; Петросяном М.Е., 1990; Шамшуриным В.И., Танковским В.Э., 1999; Филимоновым С.В., 2001) и др.

Между тем, необходимо отметить, что еще классики отечественной медицины Д.С. Самойлович, М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, С.П. Боткин в своих работах убедительно показали, что терапевтическая эффективность лечения во многом зависит от умения доктора устанавливать контакт с больным и способности заслужить его доверие. Современные исследования Н.В. Яльцева, (1995); А.В. Решетникова (1998); Р.С. Гаджиева, З.К. Назаралиевой (2002); О.П. Щепина и соавт. (2002) и др. ученых подтверждают существование связи между оптимальностью отношений в системе «врач - пациент» и уровнем удовлетворенности последних от лечения.

Во многих исследованиях анализируется наличие и выраженность корреляции между удовлетворенностью населения оказанной медицинской помощью, отношением медицинского персонала к больным и другими показателями, характеризующими КМП и качество жизни пациентов (Maclehose R., 1997; Bott U., 1998; Nanda U., Andresen E.M., 1998; Солохина T.A. и соавт., 1998; Тумасян К.П., 1999; Новик А.А., Ионова Т.Н., 2002).

Наконец, в рамках социально-психологических исследований предпринимались попытки типологизации медицинских работников с целью моделирования личности идеального врача, медицинской сестры. Однако пациенту отводилась второстепенная, пассивная роль, и он оставался вне рамок научного изучения (Богорад И.В., 1982; Витенко И.С., Леоненко И.Н., 1983; Ташлыков В.А., 1984; Харди И., 1988; Георгиевский А.С., 1996).

Значительное число фундаментальных работ посвящено анализу существующей системы оказания медицинской помощи, качество которой является не обособленной проблемой, а во многом представляет собой лишь следствие недостаточного финансирования, обеспечения кадрами, уровня их подготовки, взаимоотношений медицинских работников и пациентов, микроклимата в коллективе, стиля руководства и управления АПУ

Стародубов В.И., 1998; Щепин О.П., 1998; Лисицын Ю.П., 1999; Решетников А.В., 2002).

Результаты, которые были получены авторами вышеуказанных работ, представляют собой ничто иное как новые критерии оценки позиции пациента и практики оказания медицинской помощи, поскольку они отражают степень удовлетворенности населения деятельностью медицинских служб и выявляют те их стороны, которые вызывают негативную общественную реакцию. Эти аспекты актуальной проблемы исследования оказания медицинской помощи требуют дальнейшего социологического теоретического осмысления и методического обеспечения.

Цель исследования: разработать рекомендации по улучшению качества медицинской помощи на основе комплексного социологического исследования мнения пациентов.

Задачи исследования:

• дать определение основных понятий, описывающих структуру, процесс и результаты оказания медицинской помощи;

• составить типологию пациентов по степени удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи;

• разработать методику социологического исследования качества оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи по критерию удовлетворенности пациентов;

• провести анализ основных показателей современного состояния амбулаторно-поликлинической помощи и выявить особенности удовлетворенности ею населения различных городов Российской Федерации.

Объект исследования: амбулаторно-поликлиническая помощь в системе здравоохранения Российской Федерации.

Предмет исследования: удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи.

Гипотеза исследования заключается в предположении о том, что повышение качества оказания медицинской помощи и удовлетворенности ею пациентов в современных условиях существования ограничений в финансировании можно осуществить не только за счет более рационального и грамотного распределения имеющихся средств, но и за счет улучшения взаимоотношений медицинских работников и пациентов: повышения внимания и эмпатии и пр. Для этого необходимо мониторинговое социологическое исследование условий предоставления и получения медицинской помощи, образа жизни и ценностных ориентациях социальной общности пациентов АПУ, что позволит раскрыть механизм формирования их удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи и повысить эффективность управления деятельностью АПУ.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное сравнительное социологическое исследование удовлетворенности городского населения оказанием амбулаторно-поликлинической помощи; разработана типология пациентов в зависимости от их оценки медицинского обслуживания; и разработаны практические рекомендации по повышению его качества.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Качество медицинской помощи рассматривается как совокупность свойств процесса оказания медицинской помощи, способствующих формированию у пациентов чувства удовлетворенности в ходе взаимодействия с медицинскими работниками, при достаточном ресурсном, квалификационном и технологическом обеспечении. В свою очередь, удовлетворенность - это состояние ц консенсуса, согласия, совпадения ожидаемого пациентом результата взаимодействия и происходящего в действительности.

2. Для обеспечения удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи необходимо максимально полно изучить их ожидания и потребности, которые, в основном, связаны с внешними (условия предоставления помощи, санитарно-гигиеническое состояние АПУ), сервисными (организация оказания помощи, этапность, наличие специалистов, аппаратуры), коммуникативными (отношение, внимание, доброжелательность медицинского персонала) характеристиками медицинской помощи, доступными пониманию и оценке массового потребителя.

3. В зависимости от удовлетворенности оказанием медицинской помощи можно выделить следующие типы пациентов: настроенные оптимистично (68,82%), пессимистично (12,14%), прагматично (14,32%) и ориентирующиеся на финансовый аспект оказания медицинской помощи (4,72%). По ценностным ориентациям в восприятии болезни, отношении к лекарствам, лечению и профилактике, пациенты делятся на «доверчивых» (40,44%), «борцов» (18,61%), «здоровяков» (14,8%), «народников» (12,4%), «недоверчивых» (6,32%) и «фаталистов» (7,43%).

4. Составление научно-обоснованной типологии пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений доказывает необходимость усиления профилактической направленности АПП, пропаганды средствами массовой информации здорового образа жизни, создания механизмов материального стимулирования в повышении самосохранительной культуры населения.

5. Потребность в получении качественной медицинской помощи напрямую связана с базовыми общечеловеческими ценностями: жизнью и здоровьем людей. Изучение реальных доходов населения (у 26,1% ниже прожиточного минимума) и сопоставление их с субъективной оценкой пациентов собственных финансовых возможностей для активного участия в сооплате медицинских услуг (50,9% готовы участвовать, а 48,1% - не готовы), опытом пользования услугами за плату или по добровольному медицинскому страхованию (75% пользовались) говорит об объективном отсутствии у отдельных социальных групп данных приоритетов.

6. Сравнительный анализ удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи в различных городах - на первом месте Санкт-Петербург (3,25 балла), затем Тамбов (3,17 балла), Москва (2,17 балла), Киров (1,41 балла) - говорит о зависимости данного показателя, в первую очередь, от социальных аспектов медицинского обслуживания (характеристик межличностного взаимодействия медицинских работников и пациентов) и лишь затем от экономической, технической, технологической и других составляющих.

Методологической базой диссертационного исследования является интегративный, междисциплинарный подход, опирающийся на неопозитивистскую социологическую парадигму и включающий в себя фундаментальные положения теорий менеджмента, социальной психологии, социологии медицины и экономики здравоохранения. В основу исследования были положены базовые принципы теорий удовлетворенности, выведенные из мотивационно-потребностных социально-психологических теорий: двухфакторной или мотивационно-гигиенической (Herzberg F., Mausner В., Snyderman В., 1959), многогранной удовлетворенности (Lawler Е.Е., 1973) ценностей (Locke Е.А., 1976), несоответствия потребностям (Porter L.W., 1961) и инструментальной (Porter L.W., Lawler Е.Е., 1968).

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты исследования явились основой для разработки рекомендаций руководителям АПУ Москвы, Санкт-Петербурга, Кирова, Тамбова по улучшению качества оказания АПП.

Методические разработки используются для проведения медико-социологического мониторинга удовлетворенности пациентов различными показателями оказания АПП в Москве, Санкт-Петербурге, Кирове, Тамбове.

Полученные данные могут способствовать дальнейшему совершенствованию российского законодательства в области построения и улучшения систем государственного и общественного контроля за оказанием медицинской помощи.

Разработанный методический подход к проведению медико-социологических исследований и результаты его применения активно используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социологии медицины и экономики здравоохранения факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Материалы исследования обсуждались на научно-практических конференциях различного уровня: I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002); конференции «Социальная политика: вызовы XXI века» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003); II Всероссийском социологическом конгрессе (Москва, 2003); научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004); I Всероссийской научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград, 2004); Сорокинских чтениях «Российское общество и вызовы глобализации» (Москва, 2004); XII Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2005); Пироговской научной конференции (Москва, 2005) и др. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 учебное пособие.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. Сравнительный анализ результатов оценки населением оказания медицинской помощи в Москве, Санкт-Петербурге, Кирове, Тамбове

3.1.1. Характеристика пациентов и оказания медицинской помощи

С целью изучения мнения об оказании АПП в Москве, Санкт-Петербурге, Кирове, Тамбове было опрошено 1620 пациентов, из расчета выборки по 400 в каждом городе. Выборочная совокупность охватила все основные социально-демографические группы пациентов.

На основании анализа полученных в ходе исследования данных можно представить основные социальные и демографические характеристики пациентов АПУ.

Социально-демографический портрет пациентов АПУ Среди опрошенных было 802 мужчины (49,5% от общего числа респондентов) и 818 женщин (50,5%). Можно выделить две наиболее многочисленные половозрастные группы: 1) мужчины в возрасте от 50 до 59 лет (15,5% от общего числа респондентов) и 2) женщины в возрасте от 20 до 29 лет (15,1%). Общая половозрастная структура представлена в таблице 8.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения оказания медицинской помощи в АПУ необходимо проведение перечня мероприятий по организационному, экономическому, правовому, информационному, образовательному и другим направлениям:

- увеличение в государственном бюджете расходов на здравоохранение;

- улучшение материально-технической базы АПУ: оснащение диагностическим, лечебным оборудованием, помещениями и обеспечение доступности лабораторий и инструментальных методов (как в стационаре);

- совершенствование системы оплаты труда медицинских работников государственных и муниципальных АПУ, создание адекватных стимулирующих механизмов;

- совершенствование системы подготовки специалистов для предоставления им больших возможностей овладения новыми технологиями, методами, навыками работы;

- увеличение темпов внедрения стационарозамещающих технологий;

- совершенствование процессов алгоритмизации оценки и анализа качества медицинских услуг;

- усиление как вне-, так и внутриведомственного контроля за КМП в АПУ: принятие соответствующих управленческих решений, создание дополнительных структур;

- разграничение по месту и времени оказания бесплатных и платных медицинских услуг;

- повышение информированности практических работников здравоохранения и пациентов о критериях надлежащего и ненадлежащего КМП

При этом достижение результатов по указанным направлениям работы АПУ будет возможно только при условии изменения отношения правительства к здравоохранению.

Наиболее эффективными мероприятиями по мнению экспертов, которые позволят добиться высокого КМП в амбулаторно-поликлинической сети будут меры последовательно реализуемые на федеральном, региональном и уровне АПУ, а также дополнительно в системе образования медицинских работников.

1) На федеральном уровне:

- стратегическое планирование: объемов, видов, условий, медико-экономических стандартов, бесплатной и платной медицинской помощи, включая ОМС и ДМС;

- законодательное обеспечение и финансовое стимулирование более широкого применения стационарозамещающих технологий;

- совершенствование законодательной базы;

- законодательное закрепление единого подхода к оценке КМП; повышение престижа профессии медицинского работника (муниципальных АПУ);

- увеличение заработной платы медицинским работникам.

2) На региональном:

- тактическое планирование и реализация стратегических направлений по смещению акцента со стационарной помощи на амбулаторную, внедрению стационарозамещающих технологий, контролю обеспечения населения бесплатной медицинской помощью (при разделении платных и бесплатных медицинских услуг);

- ресурсное и организационное укрепление АПУ;

- проведение реального внутри- и вневедомственного контроля КМП;

- обеспечение гарантий прав и обязанностей медицинских работников и пациентов;

- повышение уровня медицинской информированности населения через средства массовой информации (СМИ), ломка стереотипа о примате стационарной помощи.

3) На уровне АПУ:

- четкое выполнение обязательств перед населением по обеспечению гарантированной бесплатно медицинской помощи соответствующих установленным объемам, видам, условиям и медико-экономическим стандартам;

- проведение действенного внутриведомственного контроля КМП;

- усиление влияния на качество работы медицинского персонала руководителей подразделений путем личных контактов с работниками и применения психологических методов управления;

- оптимизация организации и управления работой АПУ с целью повышения удобства и доступности амбулаторной помощи;

- разделение платных и бесплатных услуг, по времени, месту и специалистам;

- повышение материально-технической обеспеченности и качества процесса оказания медицинской помощи;

- обеспечение преемственности в работе структурных подразделений амбулаторно-поликлинического звена, а также АПУ и стационаров;

- повышение материальной заинтересованности и поощрение/наказание хорошо/плохо работающих сотрудников;

- развитие предоставления дополнительных (сервисных) услуг населению;

- информационная поддержка проводимых мероприятий, разъяснение необходимых вопросов медицинским работникам (объемов видов медицинской помощи, результатов внутри- и вневедомственных проверок, финансового состояния) и населению (объемов бесплатной и платной медицинской помощи).

Также в образовательной системе необходимо:

- ужесточение требований по теоретической и практической подготовке студентов медицинских ВУЗов;

- принятие системы распределения студентов интернов, ординаторов и молодых специалистов в регионах, где неблагоприятная укомплектованность медицинскими кадрами;

- расширение практики заключения договоров с медицинскими вузами на обучение по количеству требуемых врачебных кадров за счет оплаты из средств местного бюджета с последующей отработкой врачами установленного срока, в определенном районе и АПУ.

В целом для улучшения качества АПП необходима эффективная реформа амбулаторно-поликлинической сети, которая должна заключаться не только в оптимизации финансирования и организации АПП, но и в формировании грамотных подходов к профилактике, в том числе за счет пропаганды здорового образа жизни в средствах массовой информации.

Реализация этих мероприятий может идти как на федеральном уровне, так и на уровне работников отдельного предприятия (организации), для чего необходимо создать дополнительный стимул работодателям в виде снижения процента взноса на медицинское страхование, при низком уровне заболеваемости и травматизма. В свою очередь сами работодатели будут заинтересованы в создании действенных механизмов морального и материального поощрения работников ведущих здоровый образ жизни, в периодическом проведении профилактических осмотров сотрудников.