Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социологический анализ проблемы выбора стоматологами и родителями метода лечения кариеса зубов у детей

На правах рукописи

АТАНАСОВА Александра Сергеевна

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА СТОМАТОЛОГАМИ И РОДИТЕЛЯМИ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

14.00 52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003166553

Волгоград - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маслак Елена Ефимовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михальченко Валерий Федорович кандидат философских наук Рейтер Кирилл Александрович

Ведущая организация:

Казанский государственный медицинский университет

Защита состоится 26 апреля 2008 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 008 04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд 4-07

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан tjiiS0iL. 2008г

Г

Ученый секретарь диссертационного совета

JIM Медведева

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Кариес зубов относится к заболеваниям, широко распространенным во всех странах мира, многими авторами отмечена тенденция к увеличению распространенности и интенсивности, количества осложнений кариеса временных зубов у детей (Елизарова В М, 1998, Морозова Н В , 1999, Fnas-Bulhosa J и соавт, 2002, Lee М, Sissons С Н, 2003) Лечение кариеса у детей требует решения, как чисто медицинских, так и психосоциальных задач (Корчагина ВВ., 2005, Киселева Е.Г., 2006, Маслак ЕЕ и соавт, 2006) Традиционное использование бормашины не всегда применимо и может отвергаться не только детьми, но и их родителями Метод серебрения вызывает окрашивание в черный цвет тканей зуба ребенка, что заставляет многих родителей отказываться от лечения Атравматичная реставрационная терапия и химико-механическое препарирование кариозных полостей с использованием для пломбирования стеклоиономерных цементов (Кузьмина ЭМ, 1999, Кисельникова ЛП, 2000, Пахомов ГН, Леонтьев ВК, 2004, Мохаммад ДД, 2006, Honkala Е, 2003, Czarnecka В, 2006, Inglehart MR и соавт, 2007), по разным причинам, не нашли широкого применения в практической деятельности детских стоматологов (Burke F J Т, 2005) Еще более редко для лечения кариеса зубов у детей применяются современные методы озонотерапии, лазерного, ультразвукового и воздушно-абразивного препарирования

Эффективность лечения кариеса зубов у детей зависит от качества используемых медикаментозных средств и пломбировочных материалов (Димитрова М М, 2005; Маслак Е Е и соавт, 2005, Duggal М S и соавт, 2002, Hubel S , 2003, Frencken J.E , 2006) В системе обязательного медицинского страхования предлагаются только дешевые (бесплатные для пациентов) средства и материалы На практическом приеме не только в частных, но и в государственных медицинских учреждениях, стоматологи предлагают родителям оплачивать самостоятельно дорогие медикаментозные средства и пломбировочные материалы для лечения кариеса зубов у ребенка Однако неизвестно, насколько инфор-

мированность родителей позволяет им сделать обоснованный выбор между бесплатным и платным лечением, какие факторы влияют на процесс принятия решения Не исследованными остаются вопросы о мотивах стоматологов, выбирающих тот или иной метод лечения кариеса зубов у детей, о роли информированного согласия в принятии решения родителями Не ясно, различаются ли мотивы родителей и стоматологов, проживающих в крупных и малых городах России Решить эти проблемы можно в категориальном поле социологии медицины В связи с этим выбранная тема исследования, направленная на проведение социологического анализа проблемы выбора стоматологами и родителями метода лечения кариеса зубов ребенка, является важной и актуальной

Цель исследования: проведение социологического анализа проблемы выбора родителями и стоматологами метода лечения кариеса временных зубов у детей в возрасте 1-5 лет, проживающих в городах разной степени урбанизации

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи исследования:

1 Определить медико-социальную значимость проблемы кариеса молочных зубов на основании данных эпидемиологического стоматологического обследования детей в возрасте 1-5 лет, проживающих в промышленных городах с разной степенью урбанизации

2 Оценить информированность и социализирующее влияние родителей по вопросам профилактики и лечения кариеса временных зубов у детей (в малом и большом промышленных городах)

3 Изучить в исследуемых городах влияние различных социальных, экономических и психологических факторов на выбор родителями метода лечения кариеса временных зубов у детей в динамике наблюдения (2001-2006гг )

4 Установить частоту применения и основания к выбору стоматологами различных методов лечения кариеса временных зубов у детей в городах разной степени урбанизации

5 Изучить влияние информированного согласия родителей на выбор метода лечения кариеса молочных зубов у детей

Объект исследования: детская стоматологическая практика городов с разной степенью урбанизации

Предмет исследования: выбор для ребенка метода лечения кариеса временных зубов как социальное взаимодействие врачей и родителей

Гипотеза исследования. Кариес зубов широко распространен в детском возрасте и лечение кариеса — основная задача стоматологов Появление новых эффективных методов лечения кариеса расширило возможности по улучшению качества стоматологической помощи детям Однако применение новых методов лечения на практике ограничено. Причины медленного внедрения нового можно установить, только применяя комплексные медико-социологические методы исследования Предполагается, что проблема лечения кариеса зубов у детей имеет разную медико-социальную значимость в городах разной степени урбанизации Проведение исследования в категориальном поле социологии медицины позволит установить основания, определяющие выбор стоматологами метода лечения кариеса зубов у детей, а также основные причины, которые влияют на принятие решения родителями

Научная новизна работы. В настоящем исследовании впервые проведено комплексное социологическое исследование детской стоматологической практики в отношении выбора метода лечения у детей кариеса временных зубов Доказана более высокая медико-социальная значимость проблемы кариеса временных зубов у детей в малом промышленном городе, по сравнению с большим промышленным городом, на основании сравнительного изучения эпидемиологической ситуации и выявления различий в заболеваемости кариесом, потребности в лечении и обеспеченности стоматологической помощью детей в возрасте 1-5 лет

Применены социологические методы исследования для изучения проблемы выбора родителями и стоматологами метода лечения кариеса временных зубов у детей, проживающих в городах с разной степенью урбанизации Уста-

новлены недостаточная информированность и социализирующее влияние родителей по вопросам профилактики и лечения кариеса временных зубов у детей Определены факторы поведенческих установок родителей, негативно влияющие на стоматологическое здоровье детей Оценено влияние различных экономических, социальных и психологических факторов на выбор родителями и стоматологами метода лечения кариеса временных зубов у детей, выявлено преобладание патерналистской модели взаимоотношений родителей и стоматологов Определена частота применения на црактике различных методов лечения кариеса молочных зубов у детей, установлена важность экономических факторов для стоматологов при выборе метода лечения ребенка Определена несущественная роль письменного информированного согласия в повышении информированности родителей и выборе метода лечения кариеса временных зубов у ребенка

Научная новизна раскрывается также в положениях, выносимых на защиту.

1 Медико-социальная значимость проблемы кариеса временных зубов в современных условиях определяется высокой распространенностью и интенсивностью заболевания у детей в возрасте 1-5 лет, большим количеством преждевременно удаленных временных зубов, высокой потребностью в лечении и недостаточным уровнем стоматологической помощи детям В малом промышленном городе выявлены более неблагоприятные значения всех изученных показателей, по сравнению с большим промышленным городом- распространенность кариеса - 56,8% и 47,0%, интенсивность - 4,44 и 3,18 по кпу, распространенность декомпенсированной формы кариеса - 30% и 20,5%, потребность в лечении - 52,8% и 42,6%, обеспеченность стоматологической помощью -16,5% и 20,8% соответственно

2 Недостаточный уровень информированности родителей по вопросам профилактики и лечения кариеса, собственный негативный опыт стоматологического лечения (66% и 62% в первой и второй группах), отсутствие убежденности в необходимости лечения временных зубов у детей (43% и 38% соответ-

ственно) определяют недостаточность их социализирующего влияния на формирование у детей привычек здоровьесберегающего поведения У большинства детей первой и второй групп отсутствовал полноценный гигиенический уход за зубами (76% и 69%), был выражен страх перед стоматологическим лечением (67% и 70%), формировалась привычка нерегулярного посещения стоматолога (66% и 62%) Недостаточный уровень информированности родителей сохранялся в динамике наблюдения (2001г - 43,9% в первой группе и 72,1% во второй, 2006г - 51% и 54% соответственно) и способствовал формированию патерналистской модели общения родителей с врачами-стоматологами

3 Выбор родителями метода лечения зубов ребенка зависит от комплексного влияния экономических, социальных и психологических факторов Главным критерием остается «рекомендация стоматолога», хотя уровень доверия к врачам снизился (2001г - 73,7% и 88,4% ответов в первой и второй группах, 2006г - 46% и 68%) Второе ранговое место в 2001г занимал критерий «приемлемая стоимость лечения» (11,6% и 14,0%), в 2006г «бесплатность лечения» в первой группе (32%) и «приемлемая стоимость» во второй (21%) С 2001 по 2006гг увеличилась потребность населения в бесплатном (24,6% - 39% в первой группе и 7% - 11% во второй), дешевом (45,0% - 45,6% и 27,8% - 53,0%) и эстетичном (26,6% - 36,0% и 16% - 33,0% соответственно) лечении кариеса зубов у детей Материальное положение семьи оказывало существенное влияние на выбор родителями метода лечения кариеса зубов у ребенка Подписание существующих форм информированного согласия не влияет на выбор родителями метода лечения кариеса временных зубов у детей

4 В условиях детской стоматологической практики на выбор врачами-стоматологами метода лечения кариеса зубов у детей оказывают влияние характеристики пациента (возраст - 100% в обеих группах, эмоциональное состояние и степень активности кариеса - по 9,6% во второй группе), характеристики родителей (желания - 20,0% и 32,3% в первой и второй группах, материальные возможности - 54,8% во второй группе), материально-экономические

факторы (наличие медикаментозных средств и пломбировочных материалов -66,7% и 67,7% в первой и второй группах, экономические стимулы - 100% в обеих группах), социальные факторы (возраст и стаж работы врача, врачебная квалификация) В государственных стоматологических поликлиниках бесплатные виды лечения временных зубов у детей в малом промышленном городе использовались чаще, чем платные (63,4% против 36,6%), в большом городе - реже (42,0% против 58,0%) Ограничение внедрения новых методов лечения кариеса зубов у детей обусловлено материально-экономическими и медико-психологическими факторами отсутствие специального оборудования и материалов (86,7% ответов в первой группе и 96,8% во второй), высокая стоимость новых технологий (46,7% и 41,9%), неподготовленность медицинского персонала (26,7% и 38,7%), непредусмотренность оплаты в системе ОМС (13,3% и 45,2%), частое возникновение трудностей в получении согласия родителей на проведение платного лечения детей (53,3% и 35,4% соответственно).

Методологическая база исследования Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины Методологией исследования были основные концепции социологии, разработанные академиком РАМН А.В Решетниковым, а также концептуальные положения реформы здравоохранения в России

Интегративный характер диссертационного исследования потребовал использования методов конкретных социологических исследований (контент-анализ, анкетирование, интервьюирование, включенное наблюдение, компаративный анализ) и клинических методов стоматологического исследования (осмотр, определение показателей стоматологического статуса и показателей стоматологической помощи детям) Полученные данные анализировались методами математической статистики

Теоретическая и практическая значимость работы.

Проблема лечения кариеса молочных зубов имеет большое теоретическое и практическое значение Научная ценность исследования определяется получением новых данных о медико-социальной значимости проблемы кариеса

временных зубов у детей, в городах разной степени урбанизации Определено влияние различных факторов экономического, социального и психологического характера на выбор родителями и стоматологами метода лечения кариеса зубов у детей Компаративный анализ полученных результатов позволяет обосновать необходимость применения социологических методов исследования для планирования и оценки деятельности службы детской стоматологии Результаты исследования могут быть использованы руководителями стоматологических учреждений и практическими врачами-стоматологами для повышения обоснованности выбора метода лечения кариеса зубов у детей, а также в учебном процессе преддипломного и последипломного образования врачей-стоматологов

Апробация исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях различных уровней (Санкт-Петербург, 2000, Волгоград, 2001-2007; Москва, 2001-2006, Воронеж, 2006) Результаты исследования внедрены в работу детской стоматологической поликлиники №5 г Волгограда, стоматологической поликлиники №12 г Волгограда, стоматологической поликлиники №1 г Волгодонска По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 14 таблицами, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (150 отечественных, 65 зарубежных авторов) Основное содержание работы Во введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируются цель и задачи работы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость, положения, выносимые на защиту

В первой главе диссертации «Обзор литературы» представлен критический анализ данных отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определены нерешенные вопросы и обоснована актуальность темы исследования В §1 1 «Современные представления о проблеме кариеса зубов у детей, факторы риска развития кариеса и роль социологических методов ис-

следования в их выявлении» автор отмечает большое разнообразие данных о распространенности и интенсивности кариеса зубов у детского населения в разных странах мира, роль различных факторов в возникновении кариеса зубов у детей, значение современных специальных и социологических методов исследования в изучении проблемы. В §1 2 «Медицинские и социальные аспекты проблемы выбора методов лечения кариеса зубов у детей» автор анализирует традиционные и современные технологии лечения кариеса зубов, их преимущества и недостатки, делает вывод о нерешенности проблемы В §1.3 «Информированное добровольное согласие применение в медицине и стоматологии» показано значение информированного согласия в выборе метода лечения пациента Выявлено отсутствие стандартных форм информированного согласия и данных литературы о результатах его применения при лечении кариеса у детей

Вторая глава «Объект и методы исследования» отражает программу медико-социологического исследования, характеристики объекта и предмета исследования, методы социологических и стоматологических исследований В исследовании на добровольной основе участвовали 1540 человек, объединенных в две группы 1 - представители малого промышленного города (Волгодонск, 200 тысяч жителей), 2 - представители большого промышленного города (Волгоград, миллион жителей) В социологическом исследовании участвовали 500 родителей детей в возрасте 1-5 лет Анкетирование 200 родителей (по 100 чел каждой группы) проводили в комнате здорового ребенка детских поликлиник и в детских садах, анкета содержала 10 вопросов по проблеме профилактики и лечения кариеса зубов у детей В интервьюировании участвовали 300 родителей (157 чел 1 гр и 143 чел 2 гр), сопровождавших детей в возрасте 1-5 лет на стоматологическом приеме в поликлиниках, анкета включала 13 вопросов по проблеме выбора метода лечения временных зубов у детей Стоматологическое обследование было проведено у 1000 детей в возрасте 1-5 лет (по 500 чел в 1 и 2 гр, в каждой - по 100 детей в возрасте 1, 2,3,4 и 5 лет), обследование проводили в комнате здорового ребенка детских поликлиник и в детских садах Анкетирование врачей-стоматологов (15 чел. 1 гр и 25 чел 2 гр ) прово-

дилось в условиях поликлинического стоматологического приема детей, анкета включала 12 вопросов по проблеме выбора метода лечения кариеса временных зубов у детей Для оценки роли информированного согласия в выборе метода лечения зубов у ребенка, методом включенного наблюдения было проанализировано 136 клинических ситуаций, в которых участвовали стоматологи и родители детей, находившихся на приеме по поводу лечения кариеса зубов в МУЗ «ГСП № 1» г Волгодонска (59 случаев, 1 гр) и МУЗ «ДКСП № 2» г Волгограда (77 случаев, 2 гр) Результаты исследования обрабатывались на ЭВМ 1ВМ/АТ-586 с использованием стандартных пакетов программ математической статистики

Собственные исследования автора представлены в третьей главе «Результаты собственных исследований и их обсуждение». §3 1 «Оценка медико-социальной значгшости проблемы кариеса зубов для детей в возрасте от 1 до 5 лет, проживающих в городах разной степени урбанизации» посвящен результатам эпидемиологического стоматологического обследования детей в возрасте 1-5 лет Были выявлены высокие показатели пораженности кариесом временных зубов (КВЗ) в обеих группах наблюдения В возрасте года КВЗ имели 24% детей 1 гр и 15% 2 гр, 2 лет - 52% и 31%, 3 лет - 64% и 50%, 4 лет - 78% и 65%, 5 лет - 86% и 74% (рис 1) Значения показателей «кпу» составляли в возрасте года - 1,71±0,31 и 0,14±0Д4 (р<0,01), 2 лет - ЭД2±0,43 и 1,56±0,34 (р<0,01), 3 лет - 4,17±0,56 и 3,43±0,46, 4 лет - 5,87±0,64 и 4,93±0,39, 5 лет -7,33±0,75 и 5,83±0,71 соответственно Во все возрастные периоды распространенность и интенсивность КВЗ у детей 1 гр была выше, чем во 2 гр

У детей раннего возраста КВЗ протекал в активной, декомпенсированной форме, которая без лечения быстро приводила к развитию осложнений и преждевременному удалению зубов В возрасте 3-5 лет распространенность декомпенсированной формы КВЗ оставалась высокой - 32% в 1 гр и 26% во 2 гр

Социальная значимость проблемы КВЗ в детском возрасте определяется уровнем потребности в лечении и обеспеченности стоматологической помо-

щью. Анализ структуры индекса «клу» (рис. 1) показал низкий уровень стоматологической помощи детям раннего возраста.

Рис. 1. Структура «кпу» у детей в возрасте 1 -5 лет.

У детей в возрасте года в 1 гр. 100% зубов были кариозными (УСП=0), во 2 гр. в структуре «кпу» преобладали кариозные зубы (85,7%), пломбированных было 7,1%, удаленных - 7,1% (10 зубов в расчете на 1000 чел.), УСП = 7,1%. С возрастом структура «кпу» менялась мало (рис. 1). У 5-летних в 1 и 2 гр. большинство зубов (64,7% и 60,7%) были кариозными, доля пломбированных зубов - 26,2% и 34,7%, преждевременно удаленных - 9,1% и 4,6%. Количество удаленных временных зубов возросло до 670 и 262 в расчете на 1000 обследованных. Потребность детей в санации была высокой, в раннем возрасте (1-3 года) в лечении нуждались почти все (99,1%) дети, имевшие кариес зубов, в 4-5 лет - в 1 гр. 88%-89%, во 2 гр. - 90%-92%, УСП - 26,2% и 35%. Сравнительный анализ выявил более высокий уровень стоматологической помощи детям 2 гр., по сравнению с 1 гр., однако во все возрастные периоды обеспеченность детей стоматологической помощью была недостаточной.

Стандартизация показателей выявила, что половина детей в возрасте 1-5 лет в 1 и 2 гр. (56,8% и 47,0%) имели КВЗ, в среднем - 4,44 и 3,18 зуба, по кпу, и нуждались в лечении (52,8% и 42,6%). Каждый третий ребенок 1 гр. и каждый пятый 2 гр. (30,0% и 20,5%) имели декомденсированную форму кариеса, а показатель УСП составлял всего 16% и 20% соответственно.

Медико-социальная значимость проблемы КВЗ была выше в малом промышленном городе, по сравнению с большим промышленным городом, так как все показатели у детей 1 гр. имели более неблагоприятные значения, чем во 2 гр.: распространенность КВЗ была выше в 1,2 раза, интенсивность - в 1,4 раза, частота декомпенсированной формы кариеса - в 1,5 раза, потребность в санации полости рта - в 1,2 раза; обеспеченность стоматологической помощью (УСП) была ниже в 1,3 раза.

В §3.2 «Результаты анкетирования родителей детей по вопросам профилактики и лечения кариеса зубов» проводится компаративный анализ информированности и социализирующего влияния родителей 1 и 2 гр. Установлено, что у большинства детей (76% 1 гр. и 69% 2 гр.) не выполнялись основные нормы гигиенического ухода за полостью рта, детям не прививалась привычка регулярного посещения стоматолога (66% и 62% соответственно), рис. 2.

да нет Регулярно чистит зубы

Д 1 группа

да нет Чистят зубы 2 раза в день

| | 2 группа

Гигиена полости рта

Регулярно Обраща- Посещают

посещают ются от врача при

стоматолога случая к появлении

случаю острой боли

Ц 2 группа

д 1 группа Посещения стоматолога

Рис. 2. Гигиена полости рта и посещения стоматолога у детей.

Только 57% респондентов 1 гр и 62% 2 гр. считали, что лечить временные зубы необходимо, потому что они влияют на здоровье постоянных зубов (36% и 39%), общее здоровье ребенка (18% и 14%), красоту улыбки (3% и 9%) Почти половина родителей (43% 1 гр и 38% 2 гр.) не имели достаточных убеждений, заставляющих заботиться о здоровье временных зубов ребенка, что, по-видимому, является главной причиной не завершения санации полости рта более 60% детей раннего и дошкольного возрастов

Большинство родителей имели негативный опыт стоматологического лечения (66% 1 гр и 62% 2 гр ), что способствовало формированию дентофобий у детей Более двух третей детей 1 и 2 гр (67% и 70%) испытывали страх перед лечением зубов, многие имели высокий уровень дентофобии (35% и 32%).

Почти все родители были довольны стоматологическим лечением своих детей (95% в обеих группах), однако 29% респондентов 1 гр и 26% 2 гр сообщили, что стоимость лечения оказалась выше ожидаемой, что отражает несущественную роль применяемой формы информированного согласия и может служить причиной откладывания следующего посещения ребенком стоматолога На основании комплексного анализа полученных данных автор выделяет основные факторы психологического и поведенческого характера, которые могут существенно влиять на снижение здоровья временных зубов у детей

В §3.3 анализируются «Социально-экономические факторы, влияющие на выбор родителями метода лечения кариеса зубов у ребенка» в динамике 5-летнего наблюдения (2001-2006гг) Автор подчеркивает, что недостаточная информированность родителей в вопросах лечения КВЗ (в 2001г 43,9% 1 гр и 72,1% 2 гр, в 2006г - 51% и 54%) не позволяла им сделать обоснованный выбор метода лечения своего ребенка и способствовала формированию патерналистской модели общения со стоматологами (о самостоятельном принятии решения о лечении ребенка сообщили всего 1%-5% респондентов).

Главным критерием выбора родителями метода лечения КВЗ ребенка являлась «рекомендация стоматолога», как в 2001г (73,7% 1 гр и 88,4% 2 гр), так и в 2006г (46,0% и 68,0%) На втором ранговом месте в 2001г была «прием-

лемая стоимость лечения» (14,0% 1 гр и 11,6% 2 гр), в 2006г критерий «бесплатность лечения» вышел на второе ранговое место в 1 гр. (32%), а во 2 гр остался на третьем месте (6%). В 2001-2006 гт произошло снижение доверия родителей к рекомендациям стоматолога, как главному 1фитерию выбора метода лечения КВЗ ребенка, однако в большом промышленном городе доверие к врачам было выше, чем в малом городе (2001г - 88,4% против 73,7%, 2006г -68,0% против 46,0%) Эти же тенденции были выявлены при конкретизации ситуации предложением «выбрать метод лечения передних зубов ребенка»- рекомендации стоматолога имели значение в 2001г для 46% и 65% респондентов 1 и 2 гр„ в 2006г - 29% и 47%

Установлены низкие, но возрастающие эстетические запросы населения* с 2001г по 2006г количество родителей, учитывающих эстетичность предлагаемых врачом методов лечения передних зубов ребенка, увеличилось в 1 гр в 1,4 раза (26,6% и 36,6%), во 2 гр - в 2,1 раза (16,0% и 33,0%)

Одним из важных положений проведенного исследования является установленный факт увеличения с 2001 по 2006 гг потребности населения в бесплатном и дешевом лечении КВЗ у детей (рис 3). частота выбора бесплатного лечения увеличилась в 1 гр с 24,6% до 39,0%, во 2 гр с 7,0% до 11,0%, частота выбора дешевого лечения была высокой в 1 гр (45,0%-45,6%) и увеличилась во 2 гр с 27,8% до 53,0%, уменьшилось количество родителей, считавших приемлемой высокую стоимость лечения (в 1 гр с 24,5% до 4,0%, во 2 гр с 46,6% до 19,0%), повысилось частота неприятия дорогостоящих материалов (в 1 гр с 33,3% до 74,0%, во 2 гр с 22,7 до 37%).

Выбор родителями метода лечения кариеса зубов у ребенка был, в значительной мере, обусловлен материальным положением семьи Снижение материального уровня семьи повышало частоту выбора бесплатного и дешевого лечения, уменьшало частоту выбора дорогого лечения зубов у детей (рис 4) В то же время, с 2001г по 2006г уменьшилась частота выбора родителями дорогих методов лечения кариеса временных зубов у детей, в семьях с хорошим материальными положением - в 11,3 раза в 1 гр (45,4% и 4,0%) и в 1,7 раза во 2 гр

. Выбор высокой стоимости лечения \ .

~*'2тт 1 группа , -^~2001г . груши ^. 2006г. 1 группа "2006г.2 труппа

'-'■•У. -и ..

(56,2% и 32,4%); в семьях с удовлетворительным материальным положением -в 5,4 раза в 1 гр. (23,1% и 4,3%) и в 2,5 раза во 2 гр. (47,8% и 19,1%).

хорошее

удовлетворительное неудовлетворительное

хорошее удовлетворительное неудовлетворительное

Материальное положение семьи

хорошее

удовлетворительное неудовлетворительное

Рис. 3. Выбор стоимости лечения КВЗ у детей в семьях с различным материальным положением.

В §3 4 «Результаты анкетирования стоматологов и оценка роли «информированного согласия» родителей в выборе метода лечения зубову детей» определены факторы, влияющие на выбор стоматологами метода лечения КВЗ у детей Установили, что выбор врача зависит от возраста ребенка (100% ответов в 1 и 2 гр) и наличия медикаментозных средств и пломбировочных материалов (66,7% и 67,7%), желания родителей учитывали всего 20,0% и 32,3% респондентов соответственно Только во 2 гр учитывалась платежеспособность родителей (54,8%), эмоциональное состояние ребенка и степень активности КВЗ (по 9,6%) Большое значение для врачей имел экономический стимул, так как все (100%) стоматологи хотели бы работать материалами, оплачиваемыми родителями детей. В условиях государственных стоматологических поликлиник малого города, чаще использовались бесплатные методы лечения временных зубов у детей (63,4%), в большом городе - платные (58,0%).

Выбор стоматологами метода лечения КВЗ определяется также социальными факторами возраст врача, его квалификация и стаж работы При лечении передних зубов у детей стоматологи 2 гр (более молодые, с меньшим стажем работы и более низкой квалификацией) выбирали наименее трудоемкий и легко переносимый детьми метод - «серебрение» - в 1,3 раза чаще, чем более опытные и старшего возраста доктора 1 гр (83,9% и 66,7%) Метод «серебрения» дает значительно больше осложнений, чем технология ART, которая требует больших затрат времени, мастерства и квалификации врача, терпения и помощи родителей. В 1 гр ART применяли в 2,1 раза чаще, чем во 2 гр (33,3% и 16,1%) Выбирая метод лечения временных моляров у детей, все респонденты отдали предпочтение традиционному препарированию Однако именно звук и вибрации работающей бормашины являются факторами формирования денто-фобий у детей, возникновения страха перед лечением, поэтому требуется привлечение особого внимания врачей к проблеме дентофобии, повышение их мотивации к применению дружелюбных методов лечения КВЗ у детей

Применение современных методов лечения КВЗ у детей ограничено, по мнению респондентов, отсутствием специального оборудования и современных

материалов (86,7% 1 гр и 96,8% 2 гр ), высокой стоимостью новых технологий (46,7% и 41,9%), неподготовленностью медицинского персонала (26,7% и 38,7%), непредусмотренностыо оплаты в системе ОМС (13,3% и 45,2%), частым возникновением трудностей в получении согласия родителей на применение платного лечения (53,3% и 35,4%) Большинство стоматологов 1 гр (86,7%) и половина 2 гр, (51,6%) хотели, но не имели возможности, применять современные методы и материалы при лечении КВЗ у детей

Изучение роли «информированного согласия» в выборе метода лечения КВЗ у детей показало, что она воспринимается родителями и стоматологами как формальный документ Стоматологи, как правило, берут информированное согласие до лечения (83,3%), не рассказав о применяемых материалах, альтернативных методах лечения, прогнозе заболевания, риске и исходах лечения. Родителям просто предлагают расписаться в том, что они «согласны с планом лечения и ценами», при этом обсуждается только цена лечения Нередко (13,4%), стоматологи просят родителей подписать «информированное согласие» после лечения, что объясняет ответы родителей о том, что они не получали информации о методах лечения КВЗ у детей и оплата лечения превзошла их ожидания Однако большинство родителей подписывали информированное согласие на лечение ребенка без вопросов, видимо тоже считая это формальностью Таким образом, подписание родителями информированного согласия не играет существенной роли, ни в предоставлении родителям какой-либо информации, ни в выборе метода лечения КВЗ у ребенка В связи с этим, автор предлагает разработанную им новую форму информированного согласия, которая направлена на устранение выявленных недостатков

В заключении излагаются основные результаты работы и приводятся следующие выводы:

1 Проблема кариеса зубов в детском возрасте имеет высокую медико-социальную значимость, обусловленную ранним возникновением и быстрым прогрессированием заболевания (распространенность кариеса увеличилась с 15-24% у годовалых до 74-86% у пятилетних детей, интенсивность поражения

зубов - с 0,14-1,71 до 5,83-7,33 по кпу соответственно), высокой потребностью детей в лечении, преобладанием кариозных зубов в структуре «кпу», большим количеством преждевременных удалений временных зубов, низким уровнем обеспеченности детей стоматологической помощью (УСП 0,0-7,1% у детей в возрасте года, 26,2%-34,7% у пятилетних) Медико-социальная значимость проблемы кариеса зубов у детей в малом промышленном городе выше, чем в большом промышленном городе распространенность кариеса - больше в 1,2 раза, интенсивность - в 1,4 раза, распространенность декомпенсированной формы кариеса - в 1,5 раза, потребность в санации полости рта - в 1,2 раза; обеспеченность стоматологической помощью - ниже в 1,3 раза

2 Выявлены одинаково недостаточные уровни информированности и социализирующего влияния родителей в вопросах профилактики и лечения кариеса зубов у детей в малом и большом промышленных городах (51% и 54%, 2006г ) Установлены основные негативные факторы поведенческих установок родителей, влияющие на стоматологическое здоровье детей отсутствие внимания к воспитанию санологического поведения детей (привычек гигиенического ухода за полостью рта и регулярного посещения стоматолога - 62%-76%), передача негативного опыта и формирование у детей страха перед лечением зубов (67%-70%); неуверенность в необходимости лечения молочных зубов у детей (38%-43%) Недостаточная информированность не позволяет родителям сделать обоснованный выбор метода лечения ребенка и способствует формированию патерналистской модели общения с врачами-стоматологами только 1%-5,5% респондентов предпочитали самостоятельный выбор метода лечения кариеса зубов для своего ребенка

3 Главным критерием выбора родителями метода лечения зубов ребенка является «рекомендация стоматолога», хотя уровень доверия к врачам снизился в 2001г - 73,7% ответов в первой группе (малый город), 88,4% во второй (большой город), в 2006г - 46,0% и 68,0% соответственно. Второе ранговое место в 2001г занимал критерий «приемлемая стоимость лечения» (11,6% ответов в первой группе, 14,0% во второй), в 2006г этот критерий остался на втором

месте во второй группе (21%), в первой группе на второе место вышел критерий «бесплатность лечения» (32% ответов)

4 Динамическое наблюдение выявило увеличение потребности населения в бесплатном и дешевом лечении кариеса временных зубов у детей. Количество родителей, выбравших бесплатное лечение увеличилось в первой группе с 24,6% в 2001г до 39,0% в 2006г, во второй - с 7,0% до 11,0%; число выбравших дешевое лечение было стабильно высоким в первой группе (45,0% и 45,6%) и увеличилось во второй группе с 27,8% до 53,0%, уменьшилось количество родителей, считавших приемлемой высокую стоимость лечения (в первой группе с 24,5% до 4,0%, во второй - с 46,6% до 19,0%), повысилось число лиц, отвергавших необходимость применения дорогостоящих материалов, в первой группе с 33,3% до 74,0%, во второй - с 22,7 до 37% соответственно

5 Выявлена тенденция возрастания эстетических запросов населения в отношении лечения передних временных зубов у детей в 2001г эстетичность при выборе метода лечения кариеса учитывали 26,6% родителей первой и 16% второй группы, в 2006г - 36,0% и 33,0% соответственно

6 Установлено прямо-пропорциональное соответствие между материальным положением семьи и выбором родителями метода лечения кариеса зубов у ребенка по критерию стоимости

7 Основаниями к выбору метода лечения кариеса зубов стоматологи назвали возраст ребенка (100% ответов в первой и второй группах), наличие медикаментозных средств и пломбировочных материалов (66,7% и 67,7%), желания родителей (20,0% и 32,3% соответственно) Другие факторы учитывали только стоматологи второй группы (платежеспособность родителей

- 54,8%, эмоциональное состояние ребенка и степень активности кариеса зубов

- по 9,6% ответов) Экономический стимул является ведущим критерием выбора для врачей, так как все (100%) детские стоматологи выразили желание работать материалами, которые оплачиваются родителями детей В реальных условиях государственных стоматологических поликлиник малого города использовались, чаще всего, бесплатные виды лечения временных зубов у

детей (63,4%), в большом промышленном городе современные платные методы лечения и пломбировочные материалы применялись в 1,4 раза чаще, чем бесплатные (58,0% против 42,0%) На выбор стоматолога влияют также социальные факторы возраст и стаж работы, врачебная квалификация

8 Применение современных методов лечения кариеса временных зубов у детей ограничено отсутствием в лечебных учреждениях специального оборудования и современных материалов (86,7% ответов в первой группе и 96,8% во второй), высокой стоимостью новых технологий (46,7% и 41,9%), неподготовленностью медицинского персонала (26,7% и 38,7%), непредусмотренностью оплаты в системе ОМС (13,3% и 45,2%), частым возникновением трудностей в получении согласия родителей на проведение платного лечения детей (53,3% и 35,4% соответственно)

9 Существующие формы письменного информированного согласия на лечение кариеса молочных зубов у детей не удовлетворяют потребности родителей в адекватной информации о предстоящем лечении. В 83,3% случаев стоматологи берут информированное согласие до лечения ребенка без подробных разъяснений, в 13,4% случаев - после лечения И врачи-стоматологи, и родители относятся к информированному согласию как к формальному документу

Практические рекомендации.

1 Социологический мониторинг мнений родителей и детских стоматологов по вопросам выбора метода стоматологического лечения детей рекомендуется проводить для планирования развития и материального обеспечения службы стоматологической помощи детям, разработки гарантий оказания стоматологической помощи детям в рамках ОМС

2 Выявленные неблагоприятные тенденции заболеваемости кариесом зубов, потребности и обеспеченности стоматологической помощью городского детского населения в возрасте 1-5 лет должны стать предметом обсуждения в органах практического здравоохранения для выработки управленческих реше-

ний развития детской стоматологической службы и планирования программ профилактики стоматологических заболеваний

3 С целью предоставления родителям возможности обоснованного выбора метода лечения у детей кариеса зубов, в практику детской стоматологии необходимо внедрить единую форму информированного согласия, которая должна предоставлять полную информацию о заболевании, прогнозе развития, альтернативных методах лечения, осложнениях и других характеристиках При каждом обращении ребенка к стоматологу следует определять и повышать информированность родителей в вопросах профилактики и лечения кариеса зубов для улучшения мотивации семьи к сохранению и укреплению здоровья полости рта детей, воспитанию у детей санологических привычек, соблюдения прав ребенка на здоровье и медицинскую помощь Особое внимание следует обратить на убеждение родителей в необходимости лечения у детей временных зубов

4. Выявленные тенденции повышения потребностей населения в бесплатном стоматологическом лечении детей должны стать обоснованием к разработке и внедрению дешевых материалов и технологий лечения кариеса зубов у детей, эффективность которых подтверждена научными исследованиями на принципах доказательной медицины с точки зрения «качество - стоимость»

5 Во время оказания стоматологических услуг необходимо устанавливать с родителями детей-пациентов партнерские отношения В связи с высоким уровнем дентофобии среди детей рекомендуется применять более дружелюбные и высококачественные методы стоматологического лечения детей (технологии атравматичного и химико-механического препарирования, лазерного препарирования, озонотерапии и др) и уменьшать частоту применения традиционного (с помощью бормашины) лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Атанасова А.С. Комплексное лечение кариеса зубов у детей /Е.Е. Маслак, Д.Д.Мохаммад, А.С.Атанасова и др. //Институт стоматологии.-2005.- № 4.- С. 71.

2 Подвальникова А,С Выбор метода лечения кариеса молочных резцов у детей /Е.Е Маслак, А С Подвальникова, Т В Бельцова и др //Стоматология детского возраста и профилактика - 2001 - № 3 -С 33-36

3 Подвальникова А С Применение фторидов в комплексе лечения детей с кариесом зубов /Е Е Маслак, Н В Рождественская, А СЛодвальникова, А И.Иванова //Материалы VII Всерос науч-практич конф- М,2001 - С. 344345

4 Подвальникова А С Информированность родителей о методах лечения кариеса молочных зубов у детей /Е Е Маслак, А С Подвальникова, Т В Бельцова, Е Е Поздний //Современные проблемы организации стоматологической службы Волгоградской области - Волгоград, 2002 - С 65-67

5 Подвальникова АС Опыт применения стеклоиономерного цемента «Фуджи-IX» в клинике детской стоматологии /Е.Е Маслак, А С Подвальникова, ТВ Бельцова и др //Современные проблемы организации стоматологической службы Волгоградской области - Волгоград, 2002 - С. 69-71

6 Атанасова А С Эстетическое лечение кариеса молочных зубов у детей 15 лет /Д.Д Мохаммад, Е Е Маслак, А С Атанасова, Н В Рождественская //Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты) Тр ВолГМУ - Т 61, вып 1 - Волгоград, 2005 - С 383-385

7 Атанасова А С Комплексное лечение кариеса молочных зубов /Е Е Маслак, Д Д Мохаммад, А С Атанасова, Н В Куюмджиди //Здоровье и Образование в XXI веке Материалы VI междунар. науч-практ конфер-М ,2005 - С 328

8 Атанасова А С Психологическая подготовка детей раннего и дошкольного возрастов к стоматологическому лечению /Е Е Маслак, Н В Куюмджиди, НН Климова, А С Атанасова и др. //Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской обл -2005-№3-4-С 71-72

9 Атанасова А С Пораженность кариесом молочных зубов у детей в возрасте 1-5 лет, проживающих в г Волгодонске /А С Атанасова //Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии Матер конф посвящ 45-летию стомат ф-та ВолГМУ - Волгоград, 2005 - С 109114

10Атанасова АС Отношение детей и родителей к различным методам препарирования кариозной полости молочного зуба /ЕЕ Маслак, Д.Д Мохаммад, Н В Куюмджиди, А С Атанасова //Актуальные вопросы

экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии Матер конф посвящ 45-летию стомат ф-та ВолГМУ - Волгоград, 2006 - С 7983

11 Атанасова А.С Социологический анализ проблемы выбора родителями материала для пломбирования молочных зубов детей /А.С.Атанасова, Е Е Маслак, С В Ставская //Актуальные вопросы стоматологии Сб матер науч -практ конф, посвящ 75-летию проф В Ю Миликевича - Волгоград, 2007-С 200-203

12 Атанасова А С Информированность родителей и поведенческие установки дошкольников к профилактике и лечению заболеваний зубов (данные социологического опроса родителей) /А.С Атанасова //Материалы I Всерос конф мол уч - Воронеж, 2007 - Т 2 - С 3-5

АТАНАСОВА Александра Сергеевна

СОЦИОЛОШЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА СТОМАТОЛОГАМИ И РОДИТЕЛЯМИ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17 03 2008 Формат 60*84* 16 Печать офсетная Бум тип № 1 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №58 400131, Волгоград, пл Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Актуальность исследования. Кариес зубов относится к заболеваниям, широко распространенным во всех странах мира. В' последние годы многими авторами отмечена тенденция к увеличению у детей распространенности и интенсивности, количества осложнений кариеса временных зубов (Елизарова

B.М., 1998; Морозова Н.В., 1999; Frias-Bulhosa J. и соавт., 2002; Lee М., Sissons

C.Н., 2003). Лечение кариеса у детей требует решения, как чисто медицинских, так и психосоциальных задач (Корчагина В.В., 2005; Киселева Е.Г., 2006; Мас-лак и соавт. Е.Е., 2006). Традиционное использование бормашины не всегда применимо и может отвергаться не только детьми, но и их родителями. Метод серебрения вызывает окрашивание в черный цвет тканей зуба ребенка, что заставляет многих родителей отказываться« от лечения. Атравматичная реставрационная терапия и химико-механическое препарирование кариозных полостей с использованием для пломбирования' стеклоиономерных цементов (Кузьмина Э.М., 1999; Кисельникова Л.И., 2000; Пахомов Г.Н., Леонтьев В.К., 2004; Мо-хаммад Д.Д., 2006; Honkala Е., 2003; Czarnecka В., 2006; Inglehart M.R. и соавт., 2007), по разным причинам, не нашли широкого применения в практической деятельности детских стоматологов (Burke F.J.T., 2005). Еще более редко для лечения кариеса зубов у детей применяются современные методы озонотера-пии, лазерного, ультразвукового и воздушно-абразивного препарирования.

Эффективность лечения кариеса зубов у детей зависит от качества используемых медикаментозных средств и пломбировочных материалов (Димитрова М.М., 2005; Маслак Е.Е. и соавт., 2005; Duggal M.S. и соавт., 2002; Hubel S., 2003; Frencken J.E., 2006). В системе обязательного медицинского страхования предлагаются только дешевые (бесплатные для пациентов) средства и материалы. На практическом приеме не только в частных, но и в государственных медицинских учреждениях, стоматологи предлагают родителям оплачивать самостоятельно дорогие медикаментозные средства и пломбировочные материалы для лечения кариеса зубов у ребенка. Однако неизвестно, насколько информированность родителей позволяет им сделать обоснованный выбор между бесплатным и платным лечением, какие факторы влияют на процесс принятия решения.

Окончательный выбор метода лечения кариеса зубов у ребенка зависит от решения родителей, выраженного в виде письменного информированного согласия. Однако не исследованными остаются вопросы о мотивах стоматологов и родителей, выбирающих тот или иной метод лечения кариеса зубов у детей, о роли информированного согласия в принятии решения родителями. Не ясно, различаются ли мотивы родителей и стоматологов, проживающих в крупных и малых городах России. Решить эти проблемы можно в категориальном поле социологии медицины.

В связи с этим выбранная тема исследования, направленная на проведение социологического анализа проблемы выбора стоматологами и родителями метода лечения кариеса зубов ребенка, является важной и актуальной.

Цель исследования: проведение социологического анализа проблемы выбора родителями и стоматологами метода лечения кариеса временных зубов у детей в возрасте 1-5 лет, проживающих в городах разной степени урбанизации.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи исследования:

1. Определить медико-социальную значимость проблемы кариеса молочных зубов на основании данных эпидемиологического стоматологического обследования детей в возрасте 1-5 лет, проживающих в промышленных городах с разной степенью урбанизации.

2. Оценить информированность и социализирующее влияние родителей по вопросам профилактики и лечения кариеса временных зубов у детей (в малом и большом промышленных городах).

3. Изучить в исследуемых городах влияние различных социальных, экономических и психологических факторов на выбор родителями метода лечения кариеса временных зубов у детей в динамике наблюдения (2001-2006гг.).

4. Установить частоту применения и основания к выбору стоматологами различных методов лечения кариеса временных зубов у детей в.городах разной степени урбанизации.

5. Изучить влияние информированного согласия родителей на выбор метода лечения кариеса молочных зубов у детей.

Объект исследования: детская стоматологическая практика городов с разной степенью урбанизации.

Предмет исследования: выбор для ребенка метода лечения кариеса временных зубов, как социальное взаимодействие врачей и родителей.

Гипотеза исследования. Кариес зубов широко распространен в детском возрасте и лечение кариеса — основная задача, стоматологов. Появление новых эффективных методов лечения кариеса расширило возможности по улучшению качества стоматологической помощи детям. Однако применение новых методов лечения на практике ограничено. Причины медленного внедрения нового можно установить, только применяя комплексные медико-социологические методы исследования. Предполагается, что проблема лечения кариеса зубов у детей имеет разную медико-социальную значимость, в городах разной степени урбанизации. Проведение исследования в категориальном поле социологии медицины позволит установить основания, определяющие выбор стоматологами метода лечения кариеса зубов у детей, а также основные причины, которые влияют на принятие решения родителями.

Научная новизна работы. В настоящем исследовании впервые проведено комплексное социологическое исследование детской стоматологической■ практики в отношении выбора метода лечения у детей кариеса временных зубов. Доказана более высокая.медико-социальная значимость проблемы кариеса временных зубов у детей в малом промышленном городе, по сравнению с большим промышленным городом, на основании сравнительного изучения эпидемиологической ситуации и выявления различий в заболеваемости кариесом, потребности в лечении и обеспеченности стоматологической помощью детей в возрасте 1-5 лет.

Применены социологические методы исследования для изучения проблемы выбора родителями и стоматологами метода лечения кариеса временных зубов у детей, проживающих в городах с разной степенью урбанизации. Установлены недостаточная информированность и социализирующее влияние родителей по вопросам профилактики и лечения кариеса временных зубов у детей. Определены факторы поведенческих установок родителей, негативно влияющие на стоматологическое здоровье детей. Оценено влияние различных экономических, социальных и психологических факторов на выбор родителями и стоматологами метода лечения кариеса временных зубов у детей, выявлено преобладание патерналистской модели взаимоотношений родителей и стоматологов. Определена частота применения на практике различных методов лечения кариеса молочных зубов у детей, установлена важность экономических факторов для стоматологов при выборе метода лечения ребенка. Определена несущественная роль письменного информированного согласия в повышении информированности родителей и выборе метода лечения кариеса временных зубов у ребенка.

Научная новизна раскрывается также в положениях, выносимых на защиту.

1. Медико-социальная значимость проблемы кариеса временных зубов в современных условиях определяется высокой распространенностью и интенсивностью заболевания у детей в возрасте 1-5 лет, большим количеством преждевременно удаленных временных зубов, высокой потребностью в лечении и недостаточным уровнем стоматологической помощи детям. В малом промышленном городе выявлены более неблагоприятные значения всех изученных показателей, по сравнению с большим промышленным городом: распространенность кариеса - 56,8% и 47,0%, интенсивность - 4,44 и 3,18 по кпу, распространенность декомпенсированной формы кариеса - 30% и 20,5%, потребность в лечении - 52,8% и 42,6%, обеспеченность стоматологической помощью - 16,5% и 20,8% соответственно.

2. Недостаточный уровень информированности родителей по вопросам профилактики и лечения кариеса, собственный негативный опыт стоматологического лечения (66% и 62% в первой и второй группах), отсутствие убежденности в необходимости лечения временных зубов у детей (43% и 38% соответственно) определяют недостаточность их социализирующего влияния на формирование у детей привычек здоровьесберегающего поведения. У большинства детей первой и второй групп отсутствовал полноценный гигиенический уход за зубами (76% и 69%), был выражен страх перед стоматологическим лечением (67% и 70%), формировалась привычка нерегулярного посещения стоматолога (66% и 62%)\ Недостаточный уровень информированности родителей сохранялся в динамике наблюдения (2001г. - 43,9% в первой группе и 72,1% во второй, 2006г. - 51% и 54% соответственно) и способствовал формированию патерналистской модели общения родителей с врачами-стоматологами.

3. Выбор родителями метода лечения зубов ребенка зависит от комплексного влияния экономических, социальных и психологических факторов. Главным критерием остается «рекомендация стоматолога», хотя уровень доверия к врачам, снизился (2001г. - 73,7% и 88,4% ответов в первой* и второй группах, 2006г. - 46% и 68%). Второе ранговое место в 2001г. занимал критерий «приемлемая стоимость лечения» (11,6% и 14,0%), в 2006г. «бесплатность лечения» в первой группе (32%) и «приемлемая стоимость» во второй (21%). С 2001 по 2006гг. увеличилась потребность населения в бесплатном (24,6% - 39% в первой группе и 1% - 11% во второй), дешевом (45,0% - 45,6% и 27,8% - 53,0%) и эстетичном (26,6% - 36,0%) и 16% - 33,0% соответственно) лечении кариеса зубов у детей. Материальное положение семьи оказывало существенное влияние на выбор родителями метода лечения кариеса зубов у ребенка. Подписание существующих форм информированного согласия не влияет на выбор родителями метода лечения кариеса временных зубов у детей.

4. В условиях детской стоматологической практики на выбор врачами-стоматологами метода лечения кариеса зубов у детей оказывают влияние характеристики пациента (возраст - 100% в обеих группах, эмоциональное состояние и степень активности кариеса - по 9,6% во второй группе), характеристики родителей (желания - 20,0% и 32,3% в первой и второй группах, материальные возможности - 54,8% во второй группе), материально-экономические факторы (наличие медикаментозных средств и пломбировочных материалов -66,7% и 67,7% в первой и второй группах, экономические стимулы - 100% в обеих группах), социальные факторы (возраст и стаж работы врача, врачебная квалификация). В государственных стоматологических поликлиниках бесплатные виды лечения временных зубов у детей в малом промышленном городе использовались чаще, чем платные (63,4% против 36,6%), в большом городе - реже (42,0% против 58,0%). Ограничение внедрения новых методов лечения, кариеса зубов у детей обусловлено материально-экономическими и медико-психологическими факторами: отсутствие специального оборудования и материалов (86,7% ответов в первой группе и 96,8% во второй), высокая стоимость новых технологий (46,7% и 41,9%), неподготовленность медицинского персонала (26,7% и 38,7%), непредусмотренность оплаты в системе ОМС (13,3% и 45,2%), частое возникновение трудностей в получении согласия родителей на проведение платного лечения детей (53,3% и 35,4% соответственно).

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методологией исследования были основные концепции социологии, разработанные академиком РАМН A.B. Решетниковым, а также концептуальные положения реформы здравоохранения в России.

Интегративный характер диссертационного исследования потребовал использования методов конкретных социологических исследований (контент-анализ, анкетирование, интервьюирование, включенное наблюдение, компаративный анализ) и клинических методов стоматологического исследования (осмотр, определение показателей стоматологического статуса и показателей стоматологической помощи детям). Полученные данные анализировались методами математической статистики.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Проблема лечения кариеса молочных зубов имеет большое теоретическое и практическое значение. Научная ценность исследования определяется получением новых данных о медико-социальной значимости проблемы кариеса временных зубов у детей, проживающих в городах разной степени урбанизации. Определено влияние различных факторов экономического, социального и психологического характера на выбор родителями и стоматологами метода лечения кариеса зубов у детей. Компаративный анализ полученных результатов позволяет обосновать необходимость применения социологических методов исследования для планирования и оценки деятельности службы детской стоматологии. Результаты исследования могут быть использованы руководителями стоматологических учреждений и практическими врачами-стоматологами для повышения обоснованности выбора метода лечения кариеса зубов у детей, а также в учебном процессе преддипломного и последипломного образования врачей-стоматологов.

Апробация, внедрение в практику, публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях различных уровней (Санкт-Петербург, 2000; Волгоград, 2001-2007; Москва, 2001-2006; Воронеж, 2006). Результаты исследования внедрены в работу детской стоматологической поликлиники №5 г. Волгограда, стоматологической поликлиники №12 г. Волгограда, стоматологической поликлиники №1 г. Волгодонска.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

12

126 ВЫВОДЫ

1. Проблема кариеса зубов в детском возрасте имеет высокую медико-социальную значимость, обусловленную ранним возникновением и быстрым

1 прогрессированием заболевания (распространенность кариеса увеличилась с

15-24% у годовалых до 74-86% у пятилетних детей, интенсивность поражения зубов - с 0,14-1,71 до 5,83-7,33 по кпу соответственно); высокой потребностью детей в лечении, преобладанием кариозных зубов в> структуре «кпу», большим количеством преждевременных удалений временных зубов; низким уровнем обеспеченности детей стоматологической помощью (УСП 0,0-7,1% у детей в возрасте года, 26,2%-34,7% у пятилетних). Медико-социальная значимость > проблемы кариеса зубов у детей в< малом промышленном городе выше, чем в большом промышленном городе: распространенность кариеса — больше в, 1,2 раза, интенсивность - в 1,4 раза, распространенность декомпенсированной формы кариеса - в 1,5 раза, потребность в санации полости рта - в 1,2 раза; обеспеченность стоматологической помощью — ниже в 1,3 раза.,

2. Выявлены одинаково недостаточные уровни информированности и социализирующего влияния родителей в вопросах профилактики и лечения каI риеса зубов у детей в малом и большом промышленных городах (51% и 54%,. 1 2006г.). Установлены основные негативные факторы поведенческих установок ч- родителей, влияющие на стоматологическое здоровье детей: отсутствие внимания к воспитанию санологического поведения детей (привычек гигиенического

I ухода за полостью рта и регулярного посещения стоматолога - 62%-76%); пере1 дача негативного опыта и формирование у детей страха перед лечением зубов

67%-70%); неуверенность в необходимости лечения молочных зубов у детей

38%-43%). Недостаточная информированность не позволяет родителям сдеI лать обоснованный выбор метода лечения ребенка и способствует формирова нию патерналистской-модели общения- с врачами-стоматологами: только 1%I

5,5% респондентов предпочитали самостоятельный выбор метода лечения ка-1 риеса зубов для своего ребенка.

3. Главным критерием выбора родителями метода лечения зубов ребенка является «рекомендация стоматолога», хотя уровень доверия к врачам снизил; ся: в 2001г. - 73,7% ответов в первой группе (малый город), 88,4% во второй ' (большой город), в 2006г. - 46,0% и 68,0% соответственно. Второе ранговое ме-! сто в 2001г. занимал критерий «приемлемая стоимость лечения» (11,6% ответов в первой группе, 14,0% во второй), в 2006г. этот критерий остался на втором I1 месте во второй группе (21%), в первой группе на второе место вышел критерий «бесплатность лечения» (32% ответов). а

4. Динамическое наблюдение выявило увеличение потребности населения в бесплатном и дешевом лечении кариеса временных зубов у детей. Количество родителей, выбравших бесплатное лечение увеличилось в первой группе с 24,6% в 2001г. до 39,0% в 2006г., во второй'- с 7,0% до 11,0%; число выбравт ших дешевое лечение было стабильно высоким в первой группе (45,0% и 45,6%) и увеличилось во второй группе с 27,8% до 53,0%; уменьшилось количество родителей, считавших приемлемой высокую стоимость лечения (в первой группе с 24,5% до 4,0%, во второй - с 46,6% до 19,0%); повысилось число лиц, отвергавших необходимость применения дорогостоящих материалов, в первой группе с 33,3% до 74,0%, во второй - с 22,7 до 37% соответственно.

5. Выявлена тенденция возрастания эстетических запросов населения в отношении лечения передних временных зубов у детей: в 2001г. эстетичность г при выборе метода лечения кариеса учитывали 26,6% родителей первой и 16%

1 второй группы, в 2006г. — 36,0% и 33,0% соответственно.

6. Установлено прямо-пропорциональное соответствие между материальным положением семьи и выбором родителями метода лечения кариеса зубов у ребенка по критерию стоимости.

I 7. Основаниями к выбору метода лечения» кариеса зубов стоматологи на$

I звали возраст ребенка (100% ответов в первой и второй группах), наличие ме дикаментозных средств и пломбировочных материалов (66,7% и 67,7%), желания родителей (20,0% и 32,3% соответственно). Другие факторы учитывали 5 только стоматологи второй группы (платежеспособность родителей - 54,8%, ч эмоциональное состояние ребенка и степень активности кариеса зубов - по 9,6% ответов). Экономический стимул является ведущим критерием выбора для врачей, так как все (100%) детские стоматологи выразили желание работать материалами, которые оплачиваются родителями детей. В реальных условиях государственных стоматологических поликлиник малого города использовались, чаще всего, бесплатные виды' лечения временных зубов у детей (63,4%), в большом промышленном городе современные платные методы лечения и пломбировочные материалы применялись в 1,4 раза чаще, чем бесплатные (58,0% против 42,0%). На выбор стоматолога влияют также социальные факторы: возраст и стаж работы, врачебная<квалификация.

8. Применение современных методов лечения кариеса временных зубов у детей ограничено отсутствием в лечебных учреждениях специального оборудования-и современных материалов (86,7% ответов в первой группе и 96,8% во второй), высокой стоимостью новых технологий (46,7% и 41,9%), неподготовленностью медицинского персонала (26,7% и 38,7%), непредусмотренностью' оплаты в системе ОМС (13,3% и 45,2%), частым возникновением трудностей в, получении согласия родителей на проведение платного лечения детей (53,3% и 35;4% соответственно).

9. Существующие формы письменного информированного согласия на лечение кариеса молочных зубов у детей не удовлетворяют потребности родителей в адекватной информации о предстоящем лечении. В. 83,3% случаев стоматологи берут информированное согласие до лечения ребенка без подробных разъяснений, в 13,4% случаев - после лечения. И врачи-стоматологи, и родители относятся к информированному согласию как к формальному документу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Социологический мониторинг мнений родителей и детских стоматологов по вопросам выбора метода стоматологического лечения детей рекомендуется проводить для планирования развития и материального обеспечения службы стоматологической помощи детям, разработки гарантий оказания стоматологической помощи детям в рамках ОМС.

2. Выявленные неблагоприятные тенденции заболеваемости кариесом зубов, потребности и обеспеченности стоматологической помощью городского детского населения в возрасте 1-5 лет должны стать предметом обсуждения в органах практического здравоохранения для выработки управленческих решений развития детской стоматологической службы и планирования программ профилактики стоматологических заболеваний.

3. С целью предоставления родителям возможности обоснованного выбора метода лечения у детей кариеса зубов, в практику детской стоматологии необходимо внедрить единую форму информированного согласия, которая должна предоставлять полную информацию о заболевании,-прогнозе развития, альтернативных методах лечения, осложнениях и других характеристиках. При каждом обращении ребенка к стоматологу следует определять и повышать информированность родителей в вопросах профилактики и лечения кариеса зубов для улучшения мотивации семьи к сохранению и укреплению здоровья полости рта детей, воспитанию у детей санологических привычек, соблюдения прав ребенка на здоровье и медицинскую помощь. Особое внимание следует обратить на убеждение родителей в необходимости лечения у детей временных зубов.

4. Выявленные тенденции повышения потребностей населения в бесплатном стоматологическом лечении детей должны стать обоснованием к разработке и внедрению дешевых материалов и технологий лечения кариеса зубов у детей, эффективность которых подтверждена научными исследованиями на принципах доказательной медицины с точки зрения «качество - стоимость».

5. Во время оказания стоматологических услуг необходимо устанавливать с родителями детей-пациентов партнерские отношения. В связи с высоким уровнем дентофобии среди детей рекомендуется применять более дружелюбных и высококачественные методы стоматологического лечения детей (технологии атравматичного и химико-механического препарирования, лазерного препарирования, озонотерапии и др.) и уменьшать частоту применения традиционного (с помощью бормашины) лечения.