Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социологическая оценка причин насильственной смерти - показатель профилактической деятельности системы оказания медико-социальной помощи

0034742Э4

На правах рукописи

ШЕШУКОВА Юлия Евгеньевна

СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИЧИН НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ -ПОКАЗАТЕЛЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ¡¡ЮН ¿003

Новосибирск - 2009

003474294

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава и в ОГУЗ «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы»

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Новоселов Владимир Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Канунникова Людмила Владимировна

Кандидат социологических наук Заславский Дмитрий Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава (Барнаул)

Защита состоится 07 июля 2009 г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.07 при Новосибирском государственном университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Медкадров, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава

Автореферат разослан 06 июня 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат социологических наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Изучение проблемы здоровья населения России существовало с момента зарождения государства, однако особый интерес к нему (здоровью) прослеживается в последнее десятилетие. Понятие «здоровье» (общественное или индивидуальное) основано на рассмотрении двух основных характеристиках данной категории: с одной стороны, здоровье - это естественное, абсолютное и непреходящее благо, занимающее верхнюю ступень иерархической лестницы ценностей, с другой - это ресурс трудоспособности, обеспечивающий экономический уровень развития страны (Решетников A.B., 2002).

Стремление к поддержанию равновесия между этими сторонами отражается в происходящем реформировании здравоохранения, где особое внимание уделяется восполнению демографического уровня населения посредством ряда программ (национальные проекты, ведомственные целевые программы), направленных на укрепление, восполнение и поддержание его здоровья.

Следует отметить, что уровень сегодняшнего здоровья россиян был предопределен социально-экономическими процессами, начавшимися с 90-х годов прошлого столетия в постсоветском пространстве России (Решетников A.B., Григорьев А.И., Орлов В.А. и др., 2007), когда политические и социально-экономические преобразования обострили демографическую ситуацию до критического состояния. Сегодня сохраняются не только показатели низкой рождаемости, но и высокий уровень смертности. Высокая смертность населения является гуманитарной проблемой в России, одной из причин потерь человеческого потенциала.

Исследование проблемы смертности населения имеет широкий междисциплинарный подход, о чем свидетельствуют отечественные и зарубежные работы, посвященные данной тематике (Балдаева В.Г., 1977; Покровский В.И, Ще-пин О.П., 1993, 1995; Войцехович Б.А. с соавт., 1990; Ежова H.H., 1998; Вишняков Н.И., 1997; Гильманов A.A., 1997; Рыбкин Л.И. с соавт. 1999; Беляков В.Д, 1996; Труфакин В.А., 1996; Лещинский Л.А. с соавт., 1992; Харченко В.И., Лисицын Ю.П. и соавт., 1998; Величковский Б.Т., 2001; Шадрин С.Г. с соавт., 2006; Dunn K.M., 1999; Kopp М. et al., 2000; Daniele H.W., 1985; Anderson В., 1986; Sternberg Т.Е., 1997).

Начиная с 1993 года, в стране резко возросло количество судебно-медицинских исследований, касающихся как насильственной, так и ненасильственной смерти. При этом появилась тенденция превалирования ненасильственной смерти над насильственной, и в ряде регионов РФ ненасильственная

смерть стала составлять до 60% и более случаев (Новоселов В.П., Пысина М.Р., 2008; Сводные статистические отчеты РЦ СМЭ Росздрава, 2001-2007). Увеличение исследований по поводу ненасильственной смерти может свидетельствовать как о существующем неблагополучии со стороны оказания медицинской помощи населению, так и о снижении уровня социально-гигиенической культуры самого населения (Батова Л.Ф., Мальцев C.B. и соавт, 2005; Шабалина Т.Н., 2005; Назарова И.Б., 2007). Однако необходимо отметить, что имеющиеся научные исследования в основном отражают лишь статистические данные, касающиеся структуры причин смерти и медико-демографической характеристики умерших. Работ же, посвященных проблематике изучения ненасильственной смерти, основывающихся на концептуальном медико-социологическом подходе, практически нет.

Таким образом, вышеизложенное определило актуальность и содержание данной работы.

Степень разработки проблемы. Научные работы, выполненные в рамках социологической проблематики исследования смертности населения, в основном посвящены оценке медико-демографических и статистических показателей, которые отражают динамику распространения смерти относительно тендерных и возрастных характеристик умерших, распределение причин смерти по классам болезней; влияние этиопатогенитических факторов на развитие и хро-низацию заболеваний, приведших к смерти (Вишневский А.Г., 1976, 1982; Араб-Оглы Э.А., 1978; Россет Э., 1981; Кейфиц Н., 1989).

Практическая значимость такого подхода, безусловно, актуальна, так как результаты исследований независимо от охвата изучаемой территории (село, город, регион, страна) отражают уровень общественного здоровья населения, который в свою очередь является основой для оценки социально-экономического благополучия территории и разработки стратегического планирования мероприятий по профилактике выявленных проблем (Овчаров В.К. с соавт., 1992; Кучеренко В.З., 1994; Максимова Т.М. с соавт., 1994; Галиуллин А.Н., 1996; Бабенко А.И., 1997, 1999; Войцехович Б.А.с соавт., 1997; Игнатьева Р.К. с соавт., 1997; Pisón J., 1995; Leon D., 1997; Popkin В. et al., 1997; Burger E.J. et al., 1998; Her M., Rehm J., 1998).

Следует отметить, что взгляды на исследование проблемы смертности в социологии имеют достаточно широкий спектр изученности (Дейчман Э.И., 1968; Добровольский В.М., 1975; Бедный М.С., 1984; Лисицын Ю.П. и соавт., 1987; Климов А.Н., 1989; Щепин О.П. с соавт., 1999; Римашевская Н.М., 1999; Орлова И., 2001; Terris M., 1988, 1994).

Кроме разработок, основанных на клинических исследованиях, анализ медико-социальных и демографических показателей проводится, в том числе, и при изучении судебно-медицинского материала (Григорьев Ю.А., 2000; Швы-рева О.В., 2005; Юдинцева И.В., 2009). Однако при этом, с точки зрения социологической методологии, он (анализ) имеет несколько заужено-сконцентри-рованный характер. Так, в рамках судебно-медицинской экспертизы изыскания направлены на изучение более узкой проблематики, например: структура смертности лиц трудоспособного возраста, социально-гигиеническая оценка отравлений наркотическими веществами, либо разработка социально-гигиенической оценки одного из классов болезней (заболевания сердечнососудистой системы). При этом причины смерти ненасильственного характера, как правило, выступают в качестве общего показателя сравнения.

Медико-социологический анализ эмпирического материала, обзор информационных источников подтверждают актуальность изучения ненасильственной смерти как составляющей части смертности населения в целом. Рассматривая данную проблематику в рамках социологии медицины, была предпринята попытка дать не только общестатистическую характеристику ненасильственной (скоропостижной) смерти, но и эксплицировать ряд социальных факторов, отягощающих социальную адаптацию изучаемой категории умерших.

Цель исследования - дать медико-социологическую оценку причин ненасильственной смерти и научно обосновать гармонизацию мероприятий, направленных на профилактику преждевременного наступления смерти жителей крупного промышленного города.

Указанная цель предопределила постановку и необходимость решения следующих основных задач:

- дать анализ смертности населения г. Новосибирска от ненасильственных причин с учетом пола, возраста, класса болезней за 2001-2008 гг. по данным танатологического отделения Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы и дать сравнительную оценку смертности по районам г. Новосибирска;

- провести медико-социологическую оценку состояния здоровья населения на основании катамнестического опроса родственников умерших по данным анкетирования;

- на основе данных обращаемости при жизни за медицинской помощью умерших от ненасильственных причин смерти определить влияние социальных

факторов на летальный исход по классам болезней, исследовав их социальную обусловленность.

Объект исследования - жители г. Новосибирска, скоропостижно умершие, подвергнутые судебно-медицинскому исследованию

Предмет исследования- медико-социологическая характеристика причин ненасильственной (скоропостижной) смерти.

Гипотеза исследования. Смертность населения в результате развития и хронизации патологических процессов (заболеваний) в ряде случаев может быть предотвратима или, по меньшей мере, отсрочена. Несмотря на существующую обусловленность некоторых заболеваний биологическими факторами (пол, возраст, отягощенная генетическая наследственность), существует возможность путем исключения или уменьшения дополнительного влияния неблагоприятных социальных факторов (вредные привычки, стрессы и др.), в том числе посредством стимуляции «здорового» поведения, добиться улучшения качества жизни населения.

Проведенное медико-социологическое исследование причин ненасильственной смерти умерших в крупном промышленном городе, катамнестическая оценка уровня их здоровья и образа жизни дает возможность органам здравоохранения унифицировать мероприятия по улучшению регистрации социально-неблагополучной категории граждан и внедрить профилактическую направленность в систему оказания медико-социальной помощи населению.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на судебно-медицинском материале произведено комплексное медико-социологическое исследование структуры ненасильственной смерти с учетом пола, возраста умерших, регионирования наступления смерти по районам города, установлением зависимости между наступлением смерти по классам болезней и влиянием социальных факторов на летальный исход. В работе дан анализ корреляционной зависимости между обращаемостью за медицинской помощью данной категории лиц и адресностью ее оказания.

Впервые на судебно-медицинском материале, а также мнении родственников умерших дана комплексная медико-социологическая оценка уровня здоровья, образа и качества жизни умерших от ненасильственной смерти.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Существует связь между прижизненной социальной детерминированностью умерших и наступлением ненасильственной смерти.

2. Крайне низкая обращаемость за медицинской помощью, социальные факторы влияют на наступление ненасильственной смерти по классам болезней.

Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины.

В работе использованы общенаучные методы исследования - системный подход, принципы компаративного и структурно-функционального анализа.

Для получения достоверных эмпирических данных и их обобщения применялись методы социологии медицины: анкетирование-интервьюирование (карты катамнестического опроса).

Концептуальные предпосылки исследования автор находит в работах A.B. Решетникова (2007), В.А. Ядова (2009).

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования дают комплексную медико-социологическую характеристику структуре причин ненасильственной смерти умерших в крупном промышленном городе.

Данные проведенного исследования обосновывают необходимость улучшения регистрации категории граждан с отягощенным социальным анамнезом и разработкой мер профилактики по инициированию «здорового образа жизни».

Создан медико-социальный портрет пострадавших и предложены подходы по оптимизации и эффективности медико-социального сопровождения населения данной категории.

Апробация результатов исследования. Результаты работы изложены на заседаниях Совета межрегиональной общественной организации «Судебные медики Сибири» (Томск, 2008; Новосибирск, 2009) и научно-практической конференции молодых ученых «Авиценна» (секция «Судебная медицина») (Новосибирск, 2009).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, выводов, предложений, списка литературы. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цели и задачи, определяются объект и предмет исследования, формулируется гипотеза, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Обзор литературы» содержит три параграфа и посвящена анализу состояния проблемы, в ходе которого диссертантом сформулированы исходные посылки работы.

В § 1.1 «Социологические аспекты изучения здоровья населения крупного промышленного города» на основе литературных данных автор рассматривает глубину изученности категории «здоровье» в России и за рубежом. Многогранность подходов изучения основана на постулируемых ценностях во всех уровнях социальной системы.

Диссертант разделяет мнение отечественных и зарубежных социологов в приоритетных направлениях, определяющих значимость исследования данной категории:

- со стороны государства - общественное здоровье рассматривается как общее макроэкономическое понятие, основой и составной частью которого является фактор труда, представляющий ресурс трудоспособности населения. От уровня развития и фактического потенциала трудоспособности населения зависит производительность труда и, следовательно, достижение удовлетворения потребностей не только населения, но и государства в целом. Показатели общественного здоровья характеризуют жизнеспособность всего общества как социального организма, отражают уровень его социально-экономического развития, рационального использования природных ресурсов и поддержания равновесия с природой и социальной средой;

- со стороны здравоохранения - это здоровье индивидуума, которое, обладая индивидуальными особенностями течения процессов жизнедеятельности, рассматривается как составляющая общества (социума);

- со стороны человека - здоровье личное (индивидуальное) характеризуется биологически заложенной основой и влиянием на него окружающей среды. Уровень индивидуального здоровья (физического и психического) позволяет человеку идентифицировать себя в обществе (семья, профессия, духовные и экономические потребности). В конечном итоге по суммарному результату уровня индивидуального здоровья в масштабе любой административной территории оценивается уровень здоровья населения данного территориального пространства.

В 1.1.1. «Образ и качество жизни - как дефиниции здоровья» литературные данные структурируются диссертантом в соответствие с моделью здоровья, предложенной Ю.П.Лисицыным и Ю.М.Комаровым (1987).

Рассматриваются четыре составляющие здоровья и раскрывается значение факторов, влияющих на него. Оценка дефиниций здоровья производится в

соответствии с современным этапом развития общества. Кроме того, автор акцентирует внимание на том, что достаточно сильное влияние на образ и качество жизни населения оказывает урбанизированная территория, при этом отмечаются положительные и отрицательные аспекты. Положительным определяют: возможность удовлетворения широкого спектра потребностей (познавательных, трудовых, рекреационных); доступ к разно- и многообразным культурным и духовным ценностям; освоение результатов и достижений НТР; создание и наличие достаточно или относительно комфортабельной жилищно-коммунальной среды и сферы бытовых (и не только) услуг. К отрицательным относят: ускорение ритма жизни, «старение» населения, понижение рождаемости, повышение количества разводов, малоподвижность населения, стресс, загрязнение окружающей среды промышленностью, транспортом и самим городским населением и др. Каждый из вышеназванных факторов - как позитивных, так и негативных - вызывает специфические формы социальной адаптации, появление или изменение соответствующих форм поведения в образе и стиле жизни.

В соответствии с изученной литературой сделан вывод о том, что образ и качество жизни населения связаны, в том числе, с проходящими социально-экономическими преобразованиями в стране.

В § 1.2.«Смертность населения - медико-демографический показатель и качественная характеристика общественного здоровья» рассматривается категория «смертность». За основу изучения этой категории выбрана сравнительная характеристика уровня смертности на рубеже XX и XXI веков с целью отражения тенденций развития ее современного типа. По мнению ряда отечественных и зарубежных исследователей, социально-экономические преобразования в России (смена политического строя, обнищание больших слоев населения, вызванные кризисом, попытки «реанимирования» пошатнувшейся системы здравоохранения, массовая «депрессия») внесли свои коррективы в эволюционное течение популяционных процессов.

Так, смертность россиян резко возросла, ее уровень значительно превысил показатели развитых стран. Основной прирост смертности пришелся на наиболее дееспособные возрастные группы. Нарастающее преобладание смертности над рождаемостью сформировало интенсивное вымирание населения. Усугубился драматический разрыв между продолжительностью жизни мужчин и женщин.

Среди причин смерти 1-е место занял класс болезней системы кровообращения, 2-е - насильственные причины (внешние воздействия: травмы, отрав-

ления), 3-е - класс новообразований. Причем насильственные причины превалировали над числом отравлений алкоголем, либо алкоголь выступал фоновым проявлением при различной травматизации. Социологи отмечают этот временной этап хронической алкоголизацией населения.

Далее рассматривается уровень и характер смертности на современном этапе, приводятся сравнительные данные в целом по стране, по Сибирскому федеральному округу и г. Новосибирску. Отмечается тенденция распределения видов смерти по классам болезней, половозрастному признаку умерших. Преждевременная смертность мужчин старше 48 лет возникает от ишемической болезни сердца, старше 50 лет - от нарушений мозгового кровообращения; болезни органов дыхания превалируют в возрасте 50-60 лет, 35-50-летние погибают от отравлений и в дорожно-транспортных происшествиях. У женщин основной причиной смерти в возрасте 15-39 лет являются несчастные случаи (травмы и отравления). Класс болезней органов кровообращения суммарно увеличивается, начиная с 45-летнего возраста, и растет вплоть до 75 лет и старше; при этом соотношение с количеством смертей среди мужчин превышает их практически в 2 раза. Класс новообразований смертельно поражает оба пола и имеет тенденцию к увеличению показателя, начиная с 40-45-летнего возраста, однако количественно мужчин погибает в 1,8 раз больше, чем женщин.

Подводя итог по данному параграфу, диссертант обращается к цели собственного исследования, отмечая актуальность изучения проблематики именно ненасильственной (скоропостижной) смерти, которая в совокупности всех потерь населения на современном этапе составляет около 85 % случаев.

Во второй главе диссертации «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» описаны методы, объект и объем исследования.

Работа выполнена на базе Областного государственного учреждения здравоохранения «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», Объектом изучения стал ретроспективный материал, полученный при судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших скоропостижно: Акт судебно-медицинского исследования трупа (форма № 171/у, утв. Приказом МЗ СССР от 04.10.1980 г. № 1030); Акт (выписка из акта) судебно-химического исследования крови и мочи на определение этилового спирта; Заключение су-дебно-гистологического исследования органов и тканей; Журнал регистрации поступления и выдачи трупов (форма № 015/у, утв. Приказом МЗ СССР от 04.10.1980 г. № 1030); годовые отчеты «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (форма № 42, утв. Приказом МЗ РФ от 22.10.2001г. № 385), а также амбулаторная карта больного (форма 025/у утв. Приказом МЗ СССР от 04.10.1980 г.

№ 1030). Использовался электронный программный продукт «Танатология» за изучаемый период. Данные о численности населения и официальной статистики смертности населения были получены из материалов Управления по статистике НСО, переписи населения в 2002 г., Сводных статистических отчетов Российского центра судебно-медицинской экспертизы Росздрава за 2001-2007 годы.

В § 2.1. «Выбор и применение методов статистической обработки»

представлено, что статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием Microsoft Exel 2003 и пакета программ SPSS (Statistical Package for the Sociological Science, Chicago, USA) v. 11.5. Проверку нормальности распределения в исследуемых выборках проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для каждой выборки вычисляли абсолютные и относительные частоты, а также среднее значение признака и стандартное отклонение. В случае ненормального распределения использовали методы непараметрической статистики. Для сравнения относительных показателей использовали критерий Хи-квадрат Пирсона. Для расчета меры связи между номинальными данными рассчитывался непараметрический коэффициент <р (фи) и коэффициент V Крамера. Статистически значимые различия считались при р < 0,05.

В § 2.2. «Структура ненасильственной смерти за период 20012008 гг.» показано, что за период 2001-2008 гг. судебно-медицинскому исследованию подверглось 25755 трупов лиц, умерших от ненасильственных причин смерти, из них лица мужского пола составляли - 16856 (65,4%) человек, женского - 8899 (34,6%) человек.

Возраст умерших рассматривался относительно 8-ми возрастных групп, каждая группа включала в себя 10-летний период. В таблице 1 представлены данные характеризующие всеобщую тенденцию потерь населения в основном за счет возрастной группы 45-54 лет. Соответственно убыль населения идет за счет трудоспособного возраста. Распределение умерших по классам болезней производилось согласно установленной причине смерти в соответствии с международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10): некоторые инфекции и паразитарные болезни (класс I), новообразования (класс И), болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ (класс IV), болезни нервной системы (класс VI), болезни системы кровообращения (класс IX), болезни органов дыхания (класс X),

Таблица 1

Распределение умерших от ННС по полу и возрасту за 2001-2008 гг.

Возраст (лет) Всего по стро-

Год <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75 >75 ке

Пол М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М ^Ж М Ж М Ж

2001 5 0 22 11 79 23 223 57 538 162 414 174 366 209 57 194 1704 830

2002 1 1 20 8 69 34 293 97 600 193 512 217 427 259 97 231 2019 1040

2003 1 2 23 10 86 36 286 78 650 243 594 209 458 312 120 293 2218 1183

2004 1 0 19 5 105 36 331 90 672 207 554 203 500 272 148 319 2330 1132

2005 1 2 19 11 119 45 311 71 771 197 547 226 535 267 163 380 2466 1199

2006 0 0 33 10 119 35 238 72 592 160 508 185 452 289 197 416 2139 1167

2007 2 0 25 4 94 34 218 68 531 167 515 196 477 293 210 399 2072 1161

2008 4 2 11 4 89 32 195 64 456 138 492 200 453 300 208 447 1908 1187

Всего по 15 7 172 63 760 275 2095 597 4810 1467 4136 1610 3668 2201 1200 2679 16856 8899

столбцу

Всего

(оба по- 22 235 1035 2692 6277 5746 5869 3879 25755

ла)

болезни органов пищеварения (класс XI), болезни мочеполовой системы (класс XIV).

Общая тенденция распределения интенсивности смертности по ранговому ряду в порядке убывания выглядела следующим образом:

- болезни органов кровообращения - 19895 случаев (77,25%);

- болезни органов дыхания - 1600 случаев (6,21%);

- болезни органов пищеварения - 1522 случаев (5,87%);

- инфекционные болезни - 1321 случай (5,13%);

- новообразования (опухоли) - 914случаев (3,55%).

Оставшиеся случаи смерти составили менее <1% от общего числа умерших.

Однако общая тенденция распределения причин смерти изменяется в зависимости от пола исследуемого (таблица 2).

Таблица 2

Распределение умерших по полу и причинам смерти (классам болезней)

(абсолютное и долевое значение)

Ранги (по убыванию) Мужчины Женщины

Причина смерти (класс болезней) Количество случаев | Доля от общего количества случаев по пояу (в %) Причина смерти (класс болезней) Количество случаев Доля от общего количества случа-! ев по полу (в %)

Абс. % Абс. %

1. Болезни органов кровообращения 1276 1 75,7 Болезни органов кровообращения 7134 80,2

2. Болезни органов дыхания 1236 7,3 Болезни органов пищеварения 570 6,4

3. Инфекционные болезни 1070 6,4 Новообразования 367 4Д

4. Болезни органов пищеварения 942 5,6 Болезни органов дыхания 364 4Д

Анализ возрастной структуры умерших выявил неоднородность их распределения относительно причин смерти. Причем у мужчин во всех вышеперечисленных классах болезней (таблица 2) превалировала возрастная группа 4554 лет, с различной долей проявления в самом классе, а именно: 37,1% (349 случаев) зафиксирован в классе болезней органов пищеварения, 33,8% (3476

случ.) - инфекционные заболевания; 33,7% (416 случ.) - болезни органов дыхания и 27,24% (3476 случ.) - болезни сердечно-сосудистой системы.

У женщин наблюдалась иная картина: в максимальном количестве смертельных случаев от сердечно-сосудистых заболеваний превалировал возраст >75 лет - 34,2% (2443 случая); в классе новообразований - 65-75 лет 25,9% (95 случ.), и в двух классах болезней (заболевания органов пищеварения и органов дыхания) зафиксирована возрастная группа 45-54 лет - 30,9% (176 случ.) и 25,8% (94 случ.) соответственно.

Установлено, что практически каждый четвертый умерший на момент смерти находился в состоянии алкогольного опьянения. Количественные данные (абс. число) и их долевое выражение (в %) представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение умерших, находящихся в алкогольном опьянении на мо-

мент смерти по полу и причинам смерти (классам болезней)

Причина смерти (класс болезней) Мужчины Женщины Умерло всего (оба пола)

Абс. Из них, в АО % умерших в АО от общего числа умерших по классу Абс. Из них, в АО % умерших в АО от общего числа умерших по классу Общий итог (оба пола) Из них, в АО % умерших в АО от общего числа умерших по классу

Болезни мочеполовой системы 21 3 14,3 25 5 20,0 46 8 17,4

Болезни нервной системы 234 51 21,8 112 24 21,4 346 75 21,7

Болезни органов дыхания 1236 256 20,7 364 52 14,3 1600 308 19,3

Болезни органов пищеварения 942 287 30,5 570 140 24,6 1512 427 28,2

Болезни системы кровообращения 12761 4167 32,7 7134 1369 19,2 19895 5536 27,8

Болезни эндокринной системы 13 1 7,7 9 2 22,2 22 3 13,6

Инфекционные 1070 166 15,5 251 33 13,1 1321 199 15Д

Новообразования (опухоль) 547 58 10,6 367 30 8,2 914 88 9,6

Прочие болезни 32 5 15,6 67 4 6,0 99 9 9,1

Общий итог 16856 4994 29,6 8899 1659 18,6 25755 6653 25,8

При этом у мужчин достоверно чаще встречались случаи с наличием этанола в крови. Так, из общего количества умерших мужчин, в алкогольном опь-

янении на момент смерти находился каждый 3 человек, среди лиц женского пола - каждая 5 женщина. Больший удельный вес находящихся в алкогольном опьянении мужчин приходился на смертельные случаи от заболевания органов кровообращения (32,7%) и органов пищеварения (30,5%); у женщин - от болезней органов пищеварения (24,6%), эндокринной системы (22,2%) и болезнях нервной системы (21,4%). При этом степень алкогольного опьянения (по функциональной оценке) была различной (от легкой - содержание этилового спирта в крови - 0,5-1,5%о до сильного опьянения - 2,5-3%о).

Следует отметить, что в сравнительном анализе поступления трупов на исследование из лечебно-профилактических учреждений г. Новосибирска, больший удельный вес составили болезни нервной системы (63,7% от общего количества исследованных в данном классе), 52,2% - класс болезней эндокринной системы и 30,4% - болезни мочеполовой системы, при этом болезни органов кровообращения составили только 4,8%. Приведенные данные свидетельствуют о том, что превалирование количества умерших по представленным классам болезней обусловлено рядом причин: позднее обращение больного за медицинской помощью (запущенность заболевания), либо труп направлялся на судебно-медицинское исследование из-за неустановленной причины смерти. Такие нозологические формы, как правило, скрываются под «маской» отравления алкоголем, так среди умерших в классе нервных болезней более 85% приходится на дегенеративные изменения головного мозга (алкогольная энцефалопатия).

Для оценки ситуации в настоящий момент был дан анализ динамики распространения причин смерти за период 2001-2008 гг. по классам болезней, полу, возрасту умерших.

Установлено, что смертность за указанный временной период имела волнообразный характер. Так, 2004 и 2005 годы стали «пиковыми» для инфекционных заболеваний, болезней системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, болезней мочеполовой системы. И, лишь в классе нервных болезней максимальные значения приходятся на 2002 и 2007 годы.

Показательной стала тенденция роста числа умерших в классе новообразований. Так, выявлено увеличение числа умерших данной категории от 92 случаев в 2001 г. до 172 в 2008г., причем в возрастной группе 45-54 лет количество лиц мужского пола уменьшилось, а количество женщин осталось на уровне 2001 г. Основной прирост произошел за счет увеличения умерших обоих полов в возрастных группах 55-64,65-74, 75 лет и более.

Аналогичная картина наблюдается в причинах смерти от сердечнососудистых заболеваний, где основной прирост происходит за счет возрастов 55-75 лет и более как у мужчин, так и у женщин. Практически вдвое увеличился показатель смертности по сравнению 2001 и 2008 гг.

При распределении умерших по полу было отмечено, что происходит увеличение доли лиц женского пола к числу умерших мужчин. В 2001г. доля женщин составляли 46,8% к общему числу мужчин, исследованных в этом году, то уже в 2008 г. произошло увеличение показателя до 57,5%. С чем связано такое распределение? По нашим наблюдениям, это произошло за счет увеличения удельной массы женщин в возрастных группах 55-64, 65-75 и более 75 лет.

При распределении умерших в возрастных группах отчетливо прослеживается тенденция изменения их долевого состава за изучаемый период.

Так, на протяжении периода 2001-2008 гг. возрастной состав лиц 55-64 лет практически не изменялся и имел устойчивый процентный показатель равный 22,43±1,46%, достаточно постоянным он был в возрастной группе 65-75 лет и определялся как - 23,50±0,89%. При этом максимальный динамический рост показателя установлен в группе >75 лет, где его среднее значение составило 14,75±5,04% при абсолютном росте на 10,09% по соотношению данных 2008 г. к 2001 г. Незначительное снижение показателя произошло в группе 3544 лет на 2,68% (в сравнении 2001 и 2008 гг.) при его устойчивых значениях во всем изучаемом периоде 10,23±2,12%, и, максимальное снижение наблюдалось в возрастной группе 45-54 лет - на 7,3% (в сравнении 2001 и 2008 гг.), за счет увеличения ранее представленных значений в смежных группах в аналогичных периодах. И практически приблизились к нулевому значению группы от 0<15, 15-24,25-34 лет, уровень их проявления в 2008 году составил менее 3%.

При распределении причин смерти в зависимости от нозологических единиц в классе болезней сердечно-сосудистой системы выявлена следующая тенденция (таблица 4). Исходя из данных, можно сделать вывод, что внезапная смерть лиц от различных болезней в большей степени специфична для определенного возраста и пола умершего. Так, смерть от цереброваскулярных болезней максимально проявляется среди лиц мужского пола в возрастной группе 75 лет и старше; у женщин - в более раннем возрасте - 55-64 лет. Поражение нозологическими формами ХИБС у мужчин охватывает в равной степени период 55-64 и 65-74 лет, соответственно расширяя количественный показатель смертности данного пола; женщины в большей степени умирают от указанной нозологии в возрасте 75 лет и старше.

Таблица 4

Частота встречаемости нозологических единиц в зависимости от пола и возраста умерших (в %)

Нозологические единицы Мужчины Женщины

55-64 65-74 75 лет и старше 55-64 65-74 75 лет и старше

ЦВБ (инфаркт мозга, субарахноидальное кровоизлияние) 3,4% 3,2% 4,5% 14,3% 6,3% 4,7%

ХИБС (кардиомиопатия, повторный инфаркт миокарда, острый инфаркт миокарда и др.) 91,1% 91,6% 88,6% 82,7% 87,7% 90,3%

Болезни артерий (аневризма и расслоение аорты) 5,5% 5,2% 6,9% 2,9% 6,2% 5,0%

Следующим этапом исследования было изучение смертности по районам г. Новосибирска. Был произведен расчет показателя смертности среди числа трупов лиц, подвергшихся судебно-медицинскому исследованию в 2008 г. по районам г. Новосибирска.

Согласно расчетам в среднем каждый 5-й умерший житель города (от ненасильственной причины) подвергался судебно-медицинскому исследованию, максимальный показатель был получен для Дзержинского района - им был каждый 8-й умерший; в Железнодорожном, Заельцовском, Советском и Центральном районах - это был каждый 6-й, и минимальное число установлено в Первомайском районе - каждый 4-й на 1000 населения.

Исходя из полученных данных (рисунок 1) обращает на себя внимание общее количество умерших, смерть которых наступила в Ленинском районе. Этот показатель можно объяснить количеством проживающего населения на данной территории, которое составляет 19,4% от всех жителей города и является самым многочисленным - 270,65 тыс. чел. Кроме того, так называемый «пик» смертности по всем административным территориям города приходятся на 2005 г., что соответствует общему показателю смертности, зафиксированному Гос.стат.управлением НСО. Кроме того, тенденция увеличения количества умерших наблюдается в 2008 г. в Ленинском, Калининском и Первомайском районах. И наоборот, зафиксировано снижение данного показателя в остальных районах города.

Дзержинский

Железнодорожный

Заельцовский

Калининский

Кировский

Ленинский

Октябрьский

Первомайский

Советский

Центральный

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рисунок 1 - Распределение умерших по районам г. Новосибирска («адресность» наступления смерти)

Распределение умерших по полу указывало (рис. 2), что удельный вес женщин от общего количества умерших составлял 34,8%±3,5%, при этом максимальное его значение было в Железнодорожном районе (38,3%) и минимальное в Советском (31,6%).

^ # # # # # # # У ^ «Г Ж & & -¿Г Ж ^

/ У .У У ✓ ✓ У ./ о/ у

^ ^

о- ^

И Женщины а Мужчины

Рисунок 2 - Распределение умерших по полу (районы г. Новосибирска)

Распространение причин смерти по классам болезней соответствует общей картине смертности практически во всех районах города. Первое место остается за болезнями сердечно-сосудистой системы, второе занимают болезни органов дыхания и на третьем - болезни органов пищеварения. И только в некоторых районах города ранги причин смерти имеют особенности. Так, в Дзержинском - второе место за болезнями органов пищеварения, третье - инфекционные болезни, в Железнодорожном 3-е место делят болезни органов пищеварения и новообразования, в Первомайском на 3-ем месте - инфекционные заболевания и в Центральном - болезни органов пищеварения превалируют над органами дыхания (рисунок 3).

1

I

«

1

Ж

4-ь

□ Болезни мочеполовой системы Ш Болезни органов пищеварения

□ Болезни органов дыхания В Инфекционные

■ Прочие болезни

<5*

И Болезни системы кровообращения И Болезни нервной системы 0 Болезни эндокринной системы Ш Новообразования (опухоль)

Рисунок 3 - Распространение причин смерти по классам болезней

В возрастной характеристике причин смерти большее число умерших приходится на группу 45-54 лет, и она в среднем составляет 23,1%±2,56%, и только в Центральном районе на первое место выходит возрастная группа умерших >75 лет, о чем свидетельствует постарение население данного района.

Таким образом, оценив общую картину смертности, мы переходим от «общего» к «частному». Следует изучить, что повлияло на преждевременную гибель населения с социологической точки зрения.

В § 2.3. «Социально-гигиеническая оценка смертности как отражение уровня здоровья населения» дана медико-социологическая оценка состояния здоровья населения на основании катамнестического опроса родственников умерших по итогам анкетирования.

Сбор информации производился с помощью «Карты катамнестического опроса» родственников умерших от ненасильственной причины смерти и представлял собой опрос-интервью. «Карта» была разработана сотрудниками Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. При разработке вопросов учитывалось психоэмоциональное напряжение опрашиваемого (смерть близкого человека), в связи с чем, ограничились закрытым типом вопросов.

Анкета представляет собой трехэтапный сбор информации (заполняется интервьюером): I блок - паспортные данные: указание регистрационного № трупа, даты смерти и даты судебно-медицинского исследования, II блок - социологическая информация: семейное положение, образование, социальный статус умершего, условия проживания, материальное обеспечение, наличие вредных привычек; III блок (медицинская информация) разделен на две части: 3.1. - наследственный статус, наличие жалоб на заболевания систем органов (сердечно-сосудистую, дыхательную, пищеварительную, мочеполовую); обращение за медицинской помощью в ЛПУ (стационар, поликлиника), последнее посещение поликлиники, состоял ли на диспансерном учете (по какому заболеванию) - заполняется со слов родственника; 3.2. (результаты судебно-медицинского исследования трупа): результат гистологического, химического, биохимического анализа, патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз. Информация по п. 3.1. - обращение за медицинской помощью, поводы обращения, диспансерный учет - впоследствии дополнительно выверялась по поликлиникам города в зависимости от адреса проживания умершего.

Генеральная совокупность анкетированных за исследуемый период составила 4762 человека, дополнительно углубленный анализ проведен на выборочной совокупности - 4114 человек (согласно III блоку анкеты, п. 3.1.).

Возрастная характеристика исследованной группы умерших представлена на рисунке 4.

Ы= 1674

Женский М/лской

Рисунок 4 - Распределение умерших по полу и возрасту.

Проведенный анализ половозрастной характеристики умерших позволяет заключить, что возрастной диапазон смертности среди женщин шире, чем у лиц мужского пола. Исследованные женщины умирали в возрасте 55-79 лет, и их средний возраст был равен 70 лет, мужчины же погибали в возрасте 55-68 лет, средний возраст которых составил 58 лет. Полученные результаты свидетельствую о том, что доживаемость до старого возраста выше у женщин.

Среди исследуемых социальный статус был представлен самой многочисленной группой - «пенсионеры», которые составили 2848 человек (59,8%), вторыми по численности были безработные - 991 человек (20,8%), на третьем месте - рабочие государственных (329 человек) и частных предприятия (311 человек) - (13,4%>) и временно не работали - 114 человек (2,1%), остальные категории представляли менее 2%.

Максимальное количество безработных приходилось на возрастную группу 45-54 года - 619 человек, из них мужчины - 487, женщины - 132 человека. Также и для рабочих предприятий возраст 45-54 лет превалировал над другими группами - 367 человек, из них мужчин - 288, женщин - 79.

По отношению к «вредным привычкам»: курящие составили 2720 человек, большинство из них имели среднее образование - 1022 человека, у 312 из них стаж курения отмечался 30-40 лет. Обладали алкогольной зависимостью 3279 человек, из них 461 человек употреблял алкоголь ежедневно более 200 мл. По социальному статусу самая многочисленная группа алкоголезависимых зарегистрирована среди пенсионеров - 1580 человек, 421 из них также употребляли более 200 мл спиртосодержащих напитков ежедневно.

Материальное положение у 331 человека было менее 1000 рублей в месяц и оценивалось как «плохое», из них - 180 человек были безработными и 87 -пенсионерами; оценка «неудовлетворительно» - 1757 человек, доход составлял от 1000 - 3000 рублей и «удовлетворительной» была дана 269 человекам, при доходе от 3000 - 10000 рублей.

По причинам смерти самой превалирующей была группа сердечно-сосудистых заболеваний, причем с большей частотой данная патология проявлялась у пенсионеров и безработных (2515 и 601 человек соответственно). Второе и третье место занимали инфекционные болезни и болезни органов дыхания среди безработных (122 человека и 123 человека соответственно).

Для сравнения относительных показателей использовали критерий Хи-квадрат Пирсона, при статистически значимом различии р < 0,05.

Было установлено, что при распределении умерших по полу основными статистически значимыми критериями в наступлении смерти был социальный статус умершего и уровень образования (таблица 5).

Таблица 5

Зависимость между социальным статусом умершего и уровнем образования

Социальный статус Пол Х2 Р

Женский (п = 1674) Мужской (п = 3088)

Безработный 199 (20,1%) 792 (79,9%) 123,88 0,0001

Временно не работает 18(12,5%) 126 (87,5%) 32,41 0,0001

Пенсионер 1324 (47,5%) 1465 (52,5%) 446,82 0,0001

Образование

Неоконченное среднее 411 (41,8%) 572 (58,2%) 23,72 0,0001

Нет образования 193 (64,8%) 105 (35,2%) 120,89 0,0001

Специальное 350 (29,0%) 857 (71,0%) 26,52 0,0001

Другие категории не были статистически значимы, либо имели низкую зависимость от данных критериев. Одновременно было подтверждена зависи-

мость пола и причины смерти (таблица 6).

Таблица 6

Зависимость пола и причины смерти

Причина смерти (класс болезней) Пол Х2 Р

Женский (п= 1674) Мужской (п = 3088)

Болезни органов дыхания 51 (20,8%) 194 (79,2%) 22,63 0,0001

Болезни органов кровообращения 1433 (37,4%) 2396 (62,6%) 43,73 0,0001

Инфекционные 33 (15,8%) 176 (84,2%) 35,07 0,0001

Однако, такая зависимость была выявлена только в трех основных классах болезней, следовательно, все прочие установленные причины смерти не сопряжены с признаками пола, также как и отягощенная наследственность.

Для расчета меры связи между номинальными данными рассчитывался непараметрический коэффициент V Крамера.

Полученные данные (при V = 0,1; р = 0,0001) - позволили высказаться о том, что семейное положение, социальный статус, материальное положение, наличие вредных привычек (курение и алкогольная зависимость) в разной степени сопряженности оказали негативное влияние на хронизацию патологического процесса и наступление смерти.

Анализируя обращаемость за медицинской помощью было установлено, что только 466 человек (11,3%) из 4114 исследованных получали ее. И только 88 человек (18,8%) делали это регулярно. Нерегулярность посещений представлена плачевными показателями - преимущественно это были мужчины трудоспособного возраста и поводом обращения являлось острое вирусное заболевание и обострение хронического бронхита. Получены данные, что при установленной причине смерти от туберкулеза органов дыхания - 25 случаев, жирового гепатоза и цирроза печени (алкогольно обусловленных) - 10 случаев, 302 сердечно-сосудистых заболевания (гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, хроническая ишемическая болезни сердца) последнее посещение врача было отмечено более 2-3 лет назад до момента наступления смерти.

Состояли на диспансерном учете 266 человек, у 126 их них - причина смерти подтвердила наблюдаемую при жизни патологию.

Таким образом, анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что причины смерти в исследуемой группе были в той или иной мере обусловлены социально значимыми факторами, то есть образ жизни и ее качество имело прямое влияние на уровень здоровья населения.

В главе III представлено «Обсуждение результатов исследования».

ВЫВОДЫ

1. Рост смертности населения от ненасильственных причин обусловлен хронизацией имевшихся при жизни заболеваний. Основные потери в количественном отношении регистрируются в возрастной группе 45-54 лет, преимущественно среди лиц мужского пола. Распределение причин смерти по классам болезней четко ранжировано: 1 место занимают болезни органов кровообращения, 2-е - болезни органов дыхания, 3-е инфекционные (с преимущественной долей туберкулеза легких), 4-е - болезни органов пищеварения с основной потерей населения (обоих полов) в возрастной группе 45-54 лет. У женщин отмечен рост смертности в классе новообразований в группе 65-75 лет. В каждом классе болезней, приведших к смерти, установлена высокая частота встречаемости алкогольного опьянения. Так, каждый 3 мужчина и каждая 5 женщина на момент смерти имели различную степень алкогольного опьянения (значения наличия этанола в крови соответствовали уровням от слабого до среднего). Особенностью распределения смертности по районам г. Новосибирска стал рассчитанный показатель смертности на 1000 населения, согласно которому в Дзержинском районе подвергался судебно-медицинскому исследованию (от ненасильственной причины) каждый 8-й умерший; максимальное значение показателя было установлено в Первомайском районе - каждый 4-й умерший. Распределение количества умерших по классам болезней имеет ту же тенденцию, что и общая картина смертности. И, лишь в Центральном районе на первое место выходит возрастная группа умерших > 75 лет, о чем свидетельствует постарение население данного района.

2. При проведении углубленного медико-социологического исследования на основании «Карт катамнестического опроса» родственников умерших, выявлена статистическая значимая связь между полом умершего, его социальным статусом, уровнем образования и наступлением смерти. Самой незащищенной группой по социальному статусу являются «пенсионеры» и «безработные», по

уровню образования - неоконченное среднее, специальное и полное отсутствие образования.

3. При изучении обращаемости при жизни за медицинской помощью исследуемого контингента, был выявлен катастрофически низкий уровень обращений. Всего 11,3% умерших получали медицинскую помощь. И лишь в 18,8% случаев, по мнению родственников умерших, те регулярно посещали врача либо вызывали его на дом. Поводами обращения остальной категории лиц, как правило, были острые состояния (ОРВИ) или обострение хронического процесса (обострение хронического бронхита). А такие социально обусловленные и значимые заболевания, как - туберкулез легких, алкогольно-обусловленные -цирроз и гепатоз печени оставались без внимания. Отсутствие самосохранного поведения исследуемого контингента привело к большей потере населения от преждевременного наступления смерти.

4. В ходе исследования были выявлены социальные факторы, обусловившие наступление смерти - это алкоголизация, никотиновая зависимость, низкий уровень материального обеспечения. Причем при ограниченном материальном положении (достатке), расцененном как «плохое» и «неудовлетворительное» алкогольная зависимость наиболее часто проявляется среди «пенсионеров» и «безработных», это может свидетельствовать только о том, что данные группы лиц пребывают в хронической стрессовой ситуации, где единственным выходом «приглушить действительность» выбирают - употребление алкоголя.

5. Полученные результаты продемонстрировали изменение структуры и динамику ненасильственной смерти населения крупного промышленного города, что позволяет обеспечить повышение качества и достоверности анализа, разработку мер профилактики преждевременной смертности на основании формируемых информационно-аналитических рекомендаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения регистрации скоропостижно умерших рекомендуется расширить учетную документацию, используемую в бюро судебно-медицинской экспертизы для составления текущих и сводных годовых отчетов, где должен производиться учет не только по классам болезней, ставших причиной смерти, но и по возрасту и полу умерших.

2. Руководителям служб и учреждений здравоохранения для обоснования системы медико-социальной реабилитации отдельных групп населения необходимо использовать данные, полученные при экспертизе трупов с ненасильст-

венной причиной смерти. Опираясь на показатели заболеваемости и смертности, учтенные только в ЛПУ невозможно в полной мере оценить глубину существующей проблемы.

4. В связи с актуализацией проблемы исследования ненасильственной смерти в рамках производства судебно-медицинской экспертизы рекомендовать использование результатов в учебно-педагогическом и научно-исследовательском процессах на кафедрах судебной медицины высших медицинских заведений.

3. Для профилактики преждевременного наступления смерти, необходимо стимулировать «самосохранное» поведение у более уязвимых групп взрослого населения, и формировать здоровый образ жизни среди лиц молодого возраста. Роль судебной медицины, в решении этой проблемы, является чрезвычайно значимой и составляет определенную часть разработки программ профилактики заболеваний и преждевременной смертности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новоселов В.П.. Некоторые показатели смертности населения г. Новосибирска по данным ОГУЗ «НОБСМЭ» за 2003-2007 гг. / В. П. Новоселов, Ю. Е. Шешукова // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: сб. тр. науч.-практ. конф. - Барнаул-Новосибирск, 2008. - Вып. 14. - С. 114 -122.

2. Новоселов В.П. Туберкулез как причина скоропостижной смерти и его социальная обусловенность / В. П. Новоселов, Ю. Е. Шешукова, М. Ш. Муха-матзанова // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: сб. тр. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2009. - Вып. 15. - С. 68 - 70.

3. Новоселов В.П., Анализ ненасильственной смерти по данным ОГУЗ «НОБСМЭ» за период с 2001-2005 гг. (г. Новосибирск) / В. П. Новоселов, Ю. Е. Шешукова // Сибирский медицинский журнал - Томск, 2009. - Вып. 2 (1). - С. 60-64.

4. Шешукова Ю. Е. К вопросу социальной обусловленности наступления смерти от некоторых заболеваний / Ю. Е. Шешукова, М. Ш. Мухаматзанова // Вестник ВолГМУ. - 2009. - № 3 - С. 54 - 56.

5. Шешукова Ю. Е. К вопросу о структуре ненасильственной смерти по районам г. Новосибирска за 2001-2008 гг. // Авиценна-2009: мат. ежегод. кон-курс-конф. студ. и молод, учен. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2009. - С. 314.

6. .Новоселов В.П. Социологическая оценка влияния категории «брачно-сти» на качество жизни / В. П. Новоселов, Ю. Е. Шешукова, М. Ш. Мухаматза-нова // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: сб. тр. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2009. - Вып. 15. - С. 65 - 68.

ШЕШУКОВА Юлия Евгеньевна

СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИЧИН НЕСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ -ПОКАЗАТЕЛЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Усл. печ. л. 1,0 Заказ № 32. Тираж 100 экз. Подписано в печать 06.06.09 г. 630075, Новосибирск, ул. Медкадры, 6, КИУ НОУ «Социальный колледж НГМА»