Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Коррекция алгических проявлений и психовегетативных нарушений у женщин с предменструальным синдромом

На правах рукописи

КУРУШИНА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

КОРРЕКЦИЯ АЛГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН С ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД, 2004

Работа выполнена на базе кафедр акушерства и гинекологии ФУВ и неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики Волгоградского государственного медицинского университета

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Вдовин Сергей Васильевич; доктор медицинских наук Рыбак Вера Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жаркин Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор Воробьева Ольга Владимировна

Ведущая организация: Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится «_» _ 2004 года в часов на заседании

Диссертационного Совета К.208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

М.С. Селихова

2005-4 12446

го>ы№

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Предменструальный синдром (ПМС) значительно снижает качество жизни больных, их профессиональную трудоспособность и уровень социальной адаптации, отрицательно влияет иа межличностные отношения (Bjom I.I., Bixo М., 1999). По данным М.Н. Кузнецовой (1981), Abraham G.E.(1982), O'Brien (1982) частота ПМС составляет от 25% до 75% в популяции.

Несмотря на значительную распространенность данной патологии, остаются недостаточно исследованы многие клинические аспекты ПМС- причины полиморфизма жалоб больных с данным заболеванием, взаимосвязь различных функциональных синдромов, влияние преморбидного фона и экстрагенитальной патологии. Практически не исследовано значение нарушения функционирования антиноцицептивной системы и сенсорной дефицитарности при данной патологии. Вместе с тем, по мнению Freeman (1995), Ader D.N. (1999) боль является облигатным симптомом при различных формах ПМС. Работ по изучению роли в симптомообразовании и прогностической значимости сочетания предменструального синдрома и болевых феноменов различной локализации в доступной литературе мы не встретили.

Недооценивается роль эмоционально-личностных особенностей, вегетативной дисфункции в формировании клинических проявлений предменструального синдрома. Исследований, посвященных изучению порогов болевой чувствительности, как косвенного показателя наличия и степени выраженности сенсорной дисфункции, в доступной литературе мы не встретили. Кроме того, обследование больных с ПМС в большинстве работ проводится во вторую фазу менструального цикла, т.е. в период активного клинического проявления симптомов. Поэтому нам представляется перспективным проведение клинико-психофизиологического анализа во всех фазах менструального цикла с целью разработки методологической основы оптимизации подходов к терапии этой патологии.

Отражением недооценки значения перечисленных факторов является высокая терапевтическая резистентность ПМС. Предложено разделение методов лечения на симптоматические и подавляющие процесс овуляции. Но ни один из этих подходов не обеспечивает полноценной коррекции симптомов ПМС и коморбидных нарушений В работах Е.М. Говорухиной (1987) и Bom L. (2001) отмечается, что эффект от симптоматического медикаментозного лечения сравним с эффектом плацебо. Подавление

процесса овуляции само по себе провоцирует появлени

клиникой ПМС. Вместе с тем, коррекция предменструального синдрома должна соответствовать ряду требований. Метод лечения не должен вызывать выраженных побочных эффектов, быть по возможности, малоинвазивным и не влиять на работоспособность.

Всем этим требованиям соответствует метод транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур головного мозга (ТЭС). Активация эндорфинных структур мозга ведет к нормализации различных механизмов гомеостатической регуляции, вследствие чего развиваются анальгетический, антистрессорный, иммуностимулирующий, регенеративный эффекты (В.П. Лебедев, 2003).

В связи с вышеизложенным, представлялось актуальным изучение особенностей болевых синдромов и психовегетативных нарушений при предменструальном синдроме, а также разработка и изучение влияния комплексного метода лечения с использованием транскраниальной электростимуляции и фармакотерапии.

Цель исследования: усовершенствование метода лечения алгических проявлений и психовегетативных нарушений при предменструальном синдроме, на основании исследования некоторых аспектов его патогенеза.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1 Изучить диапазон алгических проявлений и уровни болевых порогов у женщин, страдающих предменструальным синдромом.

2. Сопоставить эмоционально-личностные особенности, состояние вегетативной регуляции у больных ПМС и у женщин, не имеющих данной патологии

3. Разработать алгоритм диагностического поиска для определения клинической формы предменструального синдрома.

4. Разработать и обосновать новый комплексный метод лечения больных предменструальным синдромом на основе сочетания транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур головного мозга и фармакотерапии.

5 Провести клиническую апробацию предложенного комплекса лечения и разработать практические рекомендации по оптимизации терапии предменструального синдрома.

Научная новизна.

В работе впервые проведен динамический анализ болевых проявлений у пациенток с пр4;й&й**ф5«1В»аым. ожядриэмом. Установлена взаимосвязь ПМС и первичной

• "•"*» Ц& 8

фибромиалпш, выявлена частота встречаемости отдельных симптомов, входящих в синдром фибромиалгии, у женщин, страдающих ПМС Оценена роль хронической боли в первую фазу менструального цикла, как предиспозиционного для формирования ПМС

Определена структура первичных цефалгий и влияние абузусного фактора у пациенток с ПМС. Выявлены черты дизрафического статуса у этой категории женщин.

Проведено сопоставление уровней порогов болевой чувствительности у женщин, страдающих ПМС, и у здоровых женщин.

На основании выявленных особенностей функционирования антиноцицептивной системы, одним из механизмов патогенеза предменструального синдрома предполагается исходное снижение уровней порогов болевой чувствительности у женщин с данной патологией.

Впервые для верификации диагноза фибромиалгии разработана методика тензоалгометрии с использованием альгометра для дозированного давления на болевые точки (рационализаторское предложение №2-2004 от 31.03.2004).

Впервые разработан комплексный метод лечения предменструального синдрома с применением транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур головного мозга и медикаментозной терапии, включающей аитидепрессант коаксил (рационализаторские предложения №3-2004 и №4-2004 от 31.03.2004).

Практическая значимость работы.

Разработан диагностический алгоритм, позволяющий выявить клиническую форму и оценить степень тяжести симптомокомплекса для выбора оптимального способа лечения.

Результаты исследования, в том числе тензоалгометрия, показали высокую информативность исследования уровня порогов болевой чувствительности для диагностики предменструального синдрома и своевременной коррекции сенсорной дисфункции, что позволяет оптимизировать терапию ПМС.

На основании выявленной связи болевых проявлений и депрессии у пациенток с ПМС, доказана необходимость включения симптоматической медикаментозной терапии (антидепрессанты) для улучшения качества жизни женщин.

Разработанный нами комплексный метод лечения ПМС уменьшает в 4 раза частоту фибромиалгии, обеспечивает купирование депрессии у 66,1%, болевых синдромов у 71,1% и, в целом, у 81,3% пациенток предупреждает развитие предменструального синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В клинической картине предменструального синдрома облигатно присутствуют болевые проявления различной локализации, наиболее часто первичная фибромиалгия, эпизодическая и хроническая головная боль напряжения, что дает основания для выделения алгической формы ПМС.

2. У женщин, страдающих ПМС, выявляются более выраженные эмоционально-личностные нарушения, значительное снижение уровня порогов болевой чувствительности по сравнению со здоровыми женщинами.

3. Выявленные нарушения функционирования антиноцицептивной системы у пациенток с данной патологией могут являться одним из звеньев патогенеза предменструального синдрома.

4. Применение комплексного метода, включающего транскраниальную электростимуляцию эндорфинных структур головного мозга и фармакотерапию, в лечении больных с ПМС является патогенетически обоснованным и более эффективным по сравнению с традиционными способами лечения.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практику работы неврологического и гинекологического отделений ОКБ №1, гинекологического отделения больницы №7 г Волгограда. Материалы работы используются в педагогической и лечебной работе кафедр акушерства и гинекологии ФУВ и неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ВолГМУ.

Имеются 3 рационализаторских предложения. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 31 таблицей. Библиография включает 196 литературных источников, из которых 78 отечественных и 118 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели выполнено комплексное клинико-лабораторное исследование у 174 женщин репродуктивного возраста. Женщины были разделены на две группы: контрольная группа - 78 женщин и основная - 96 женщин.

Основную группу составили женщины репродуктивного возраста с проявлениями ПМС различной степени выраженности. Группу контроля составили женщины того же возраста с отсутствием клинических проявлений ПМС и устойчивым менструальным циклом.

Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование (общие анализы крови, мочи, исследование глюкозы крови, электрокардиография, при необходимости -консультации терапевта, эндокринолога). Осмотр гинеколога, включавший изучение особенностей телосложения, индекса массы тела (ИМТ), состояния молочных желёз, гинекологического статуса.

Для оценки распространенности симптомов и степени тяжести ПМС проводился анализ жалоб с помощью модифицированной нами шкалы Куппермана.

Клинико-неврологическое обследование проводилось для исключения текущих органических заболеваний и резидуальной недостаточности нервной системы (последствия перенесенных травм и нейроинфекций). Помимо исследования неврологического статуса оно включало рентгенографию черепа в двух проекциях, электроэнцефалографическое исследование в первую и вторую фазы менструального цикла на аппарате электроэнцефалограф, с компьютерной обработкой данных, эхоэнцефалоскопию, нейроофтальмологическое обследование - острота зрения, поля зрения и состояние глазного дна.

Динамический анализ локальных и диффузных болевых феноменов проводился путем изучения локализации, наличия очагов периферической болевой импульсации. Интенсивность болевого синдрома определялась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Выявлялись локальные мышечные гипертонусы. Определялось наличие фибромиалгии по диагностическим критериям, разработанным Американской коллегией ревматологов (АКР) в 1990. Пальпация мышц осуществлялась с помощью разработанного нами альгометра для дозированного давления на болевые точки Диагностика активных миофасциальных трштерных точек проводилась пальпаторно по методике Дж Г. Тревелл, Д.Г. Симоне (1989) Женщины основной группы заполняли опросник «качество жизни».

Уровни болевых порогов исследовались с помощью способа, разработанного на кафедре неврологии Волгоградской медицинской академии Рыбак В.А. (удостоверение на рационализаторское предложение №31-98 от 30.09.98).

Для исследования эмоционально-личностных особенностей пациенток использовался ряд психологических тестов Базисные черты личности изучались с использованием теста Айзенка (1968) Уровень депрессии нами определялся с помощью теста Бэка, уровень личностной (ЛТ) и реактивной (РТ) тревожности - тестом Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (1976).

Для исследования вегетативного гомеостаза применялся математический анализ вариабельности сердечного ритма (кардиоинтервалография по Р.М.Баевскому - КИГ). Для диагностики синдрома вегетативной дистонии целенаправленно заполнялись «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанных лабораторией патологии ВНС ММА им. И.М. Сеченова.

Исследования осуществлялись в I и II фазу менструального цикла таким образом, чтобы получить в динамике представление о развитии симптомов, их интенсивности и длительности.

Затем основная группа пациенток была рандомизирована на две подгруппы (рис. 1). В подгруппе I (37 человек) лечение ПМС проводилось традиционными методами, которые включали соблюдение диеты, свечи с диклофенаком 50 мг по 1 свече, per rectum, на ночь во вторую фазу менструального цикла, в течение 5-6 дней, витамин В6 по 0,02 г -2 раза в сутки с 18 по 28 день менструального цикла, валериана по 0,02 г три раза в сутки на протяжение менструального цикла.

В подгруппе II (59 человек) терапевтическая программа была основана на предложенном нами комплексном методе лечения. В начале проводилось 10 сеансов транскраниальной стимуляции эндорфинных структур головного мозга (ТЭС) аппаратом «Трансаир-01». Сеансы ТЭС проводились ежедневно с десятого дня менструального цикла, в дневные часы. Каждый сеанс длился 30 минут. Больной, лежащей на спине, на кожные покровы головы накладывались фронтальные и бимастоидальные электроды. Под каждый электрод помещались прокладки, изготовленные из 10 - 12 слоёв фланели, которые обильно смачивались тёплой водопроводной водой. Затем электроды присоединялись к аппарату. Режим воздействия обеспечивался суммарным током за счёт постоянной и переменной составляющих. Соотношение постоянного тока к переменному - 2:1 Частота стимулирующих импульсов переменного тока была стабильной и составляла 77 Гц при длительности импульса 3-4 мс. Режим лечения подбирался индивидуально. При первом

сеансе начинали с минимальной величины стимулирующего тока 1,0-1,5 мА. В последствии силу тока увеличивали до 3,0 мА, ориентируясь на индивидуальную переносимость пациентов и выраженность клинического эффекта Курс лечения составлял 10 процедур.

После этого пациенткам назначался трициклический антидепрессант коаксил (тианептин). Режим дозирования - по 12,5 мг (1 таблетка) 3 раза в день перед едой в течение полугора месяцев.

Все исследования проводились до лечения и после его завершения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

(174 человека)

/

шт

ъм, .....ЖХ

Основная группа 96 человек

Подгруппа I 37 человек (традиционное лечение)

ШШШШШт

Контрольная группа 78 человек

gyyygg^iigg^yi

Подгруппа II 59 человек (лечение комплексным методом)

Рис. 1. Дизайн исследования.

Все полученные числовые показатели были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики при помощи компьютерных программ фирмы "Statistica 5.5", "Microsoft Excel-2000".

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Болевые феномены у женщин с предменструальным синдромом.

По мнению ряда авторов, болевой синдром является практически облигатным при различных формах ПМС (Ader D.N., Shriver C.D., Browne M.W., 1999). Существует точка зрения, что у женщин различные формы боли изменяются в зависимости от фазы менструального цикла (Bradshaw et al., 2000). Однако, в доступной литературе отсутствуют сведения о формах болевых феноменов и их динамике в зависимости от фаз менструального цикла. Также не изучались уровни болевых порогов и степень функционирования антиноцицепгавной системы у женщин, страдающих ПМС Поэтому, нами было проведено исследование, направленное на изучение алгических синдромов в динамике менструального цикла и порогов болевой чувствительности.

В первой половине менструального цикла диагнозу первичной фибромиалгии полностью соответствовали 15 (15,62%) женщин основной группы. В контрольной группе первичной фибромиалгии не выявлено. Результаты целенаправленного обследования, направленного на выявление отдельных симптомов фибромиалгии показали, что в основной группе хотя бы один из этих симптомов встречался у 42 (43,75%) женщин. В контрольной группе только у 8 (10,25%) женщин выявлены отдельные симптомы фибромиалгии.

Характерной особенностью пациенток основной группы было то, что при дозированном' давлении на специфические точки с помощью специально разработанного тензоальгометра, боль возникала при нагрузке в 2,5-3 кг, в то время как диагностически значимым является порог в 4 кг. Следовательно, имелась тенденция к снижению порогов болевой чувствительности у этих женщин.

Интенсивность распространенной костно-мышечной боли по визуально-аналоговой шкале пациентки оценили в 5,2±2,3 балла.

При исследовании были выявлены факторы периферической болевой импульсации (локальные мышечные гипертонусы, активные и латентные миофасциальные тригтерные точки) у 27 (28,12%) женщин основной группы и у 5 (6,41%) клинически здоровых женщин. При этом у женщин контрольной группы выявленные миофасциальные тригтерные точки были латентными.

Жалобы на головную боль предъявляли 35 (36,45%) пациенток с ПМС и 9 (11,54%) клинически здоровых женщин. Интенсивность головной боли по ВАШ в основной группе в среднем составила б,9±1,1 балл, в контрольной группе - 6,4±2,6 балла (р>0,01), т.е. достоверно не различалась. У 5 (5,21%) женщин, страдающих ПМС, цефалгии сочетались

с синдромом первичной фибромиалгии, у 30 (31,25%) пациенток цефалгии встречались изолированно.

Во второй половине менструального цикла клиника болёвых феноменов у женщин, страдающих ПМС, претерпела значительные изменения. Так, число женщин основной группы, соответствующих диагнозу первичной фибромиалгйи, во второй половине менструального цикла возросло и составило 31 (32,29%). В контрольной группе и во вторую половину менструального цикла женщин, полностью соответствующих диагнозу первичной фибромиалгии, не выявлено. Значительную динамику претерпели также показатели распространенности отдельных симптомов фибромиалгии. В основной группе хотя бы один из этих симптомов встречался у 91 (94,8%) женщины. В контрольной группе только у 12 (15,4%) женщин выявлены отдельные симптомы фибромиалгии. Достоверно чаще, по сравнению со здоровыми женщинами, в этой группе встречаются такие облигатные клинические параметры фибромиалгии как распространенная костно-мышечная боль (78,12% и 0% соответственно), утомляемость (65,61% и 11, 54%), расстройства сна (46,88% и 6,41%), утренняя скованность (37,5% и 0%). Боль при пальпации специфических точек была выявлена только у 1 клинически здоровой женщины, причем болезненны были 6 точек. В то время как в основной группе боль при пальпации выявлена у 33 пациенток (34,37%). Среднее количество болезненных точек составило 9,3±2,4 точки. При давлении на специфические точки альгометром средняя величина нагрузки, вызывающая болевые ощущения, находилась в пределе 1,5±0,5 кг, то есть степень выраженности сенсорной дисфункции возросла.

Выявлялись факторы периферической болевой импульсации (локальные мышечные гипертонусы, миофасциальные триттерные точки) у 64 женщин (66,67%) основной группы и у 5 (6,41%) клинически здоровых женщин. Интенсивность распространенной костно-мышечной болн по ВАШ возросла и составила 8,3±1,2 балла.

Во второй половине менструального цикла жалобы на головную боль предъявляли 68 (70,83%) пациенток с ПМС. Рост количества цефалгий произошел в первую очередь за счет нарастания случаев эпизодической головной боли напряжения и мигрени. Интенсивность головной боли по ВАШ в основной группе в среднем составила 8,1±1,4 балл и статистически значимо отличалась от таковой в контрольной группе - 6,4±2,6 балла (р<0,01). У 25 (26,04%) женщин, страдающих ПМС, цефалгии сочетались с синдромом первичной фибромиалгии, у 30 (31,25%) пациенток цефалгии встречались изолированно.

Проведенная электроальгометрия выявила отчетливую тенденцию к снижению порогов болевой чувствительности у женщин с ПМС как в отдельных точках, так и в

суммарных показателях (таблица 1). У 80 (83,3%) больных, страдающих ПМС, эти показатели были достоверно ниже, чем у здоровых женщин.

Кроме того, сравнивались средние суммарные показатели порогов болевой чувствительности пациенток основной группы с клиническими проявлениями фибромиалгии и без таковых. У женщин с фибромиалгией средний уровень болевых порогов достигал 163,1±15,2 мкА, у пациенток без фибромиалгии этот показатель был несколько выше - 175,2±15,5 мкА.

Таблица 1.

Результаты исследования порогов болевой чувствительности у женщин основной и контрольной групп по результатам электроальгометрии (мкА).

Область исследования Основная группа Контрольная группа

Право Лево Право Лево

Мочки ушей 148,5±11,6 144,7±12,1 175,3±16,4 174,8±16,3

Лобная область 157,3±14,6 156,7±14,5 165,4±15,3 164,3±15,8

Височная область 136,8±12,5 148,5±12,7 165,6±12,1 164,5±15,4

Затылочная область 164,2±16,3 166±11,2 168,7±15,7 165,5±15,4

Паравертебральные точки С7 176,2±15,5 174,2±15,8 185,1±17,4 184,3±17,3

Паравертебральные точки Дя 172,3±16,1 172±12,6 184,0±17,3 !81,3±17,1

Лучезапястные суставы 174,3±17,3 171,2±16,1 171,1±15,9 172,2±16,1

Коленные суставы 191,7±17,9 192,1±13,3 195,1±18,1 191,3±17,9

Наружный край лодыжек 198,7±15,7 195,6±15,2 203,5±19,2 213,2±12,5

Суммарный средний показатель 167,7±12,4 166,3±14,4 187,3±17,5 187,5±15,9

Таким образом, данные, полученные в ходе исследования, позволяют сделать вывод о том, что у подавляющего (94,8%) большинства женщин, страдающих предменструальным синдромом, выявляются те или иные симптомы, характерные для '

фибромиалгии, которая представляет собой «модель» нарушения функционирования

I

антиноцицептивной системы. Проведенное обследование демонстрирует, что у женщин, страдающих ПМС, боль имеется и в первую половину цикла, а во время клинической манифестации предменструального синдрома алгические фейомены нарастают В этот период наличие сенсорной дисфункции и недостаточности функционирования антиноцицептивной системы становятся выраженными. У 83,3% женщин с предменструальным синдромом имеется снижение порогов болевой чувствительности, также свидетельствующее о снижении активности антиноцицептивной системы, что возможно, и является одним из патогенетических механизмов возникновения данной патологии.

В структуре жалоб пациенток, страдающих предменструальным синдромом, преобладают нейровегетативные и алгические нарушения, проявившиеся в хронических болевых синдромах различной локализации. Наиболее часто ПМС ассоциируется с первичной фибромиалгией (32,3%) и цефалгиями (70,8%). Большое количество алгических проявлений у пациенток с данной патологией подчеркивает закономерность выделения алгической формы ПМС.

2. Результаты исследования психоэмоционального статуса у женщин с ПМС.

В зарубежной литературе имеются единичные работы, описывающие роль биогенных аминов и простагландинов в генезе психоэмоциональных нарушений в клинике предменструального синдрома, а также взаимное влияние болевых синдромов и эмоционально-личностных особенностей женщин, страдающих ПМС (Horrobin, 1983, G.E. Abraham, 1983). Но эти исследования носили статичный характер, уделяя основное внимание периоду клинической манифестации предменструального синдрома. Поэтому представлялось целесообразным изучение психоэмоционального статуса женщин в динамике менструального цикла.

Проведенное обследование позволило сделать заключение о том, что личностный профиль женщин, страдающих предменструальным синдромом, отличается от профиля здоровых женщин. Так, в основной группе интровертированные личности составили 42,7%, а в контрольной группе только 6,42% (р<0,01). Высокий уровень психотизма, т.е. конфликтность, социальная дезадаптация характерна для 19,79% женщин с ПМС, в то время как у здоровых женщин этого не отмечено. Высокие оценки по шкале невротизма, т.е. напряженность, тревожность, недовольство собой зафиксировано более чем у половины (55,21%) женщин основной группы. В контрольной группе преобладал низкий (71,8%) уровень нейротизма. Также обращает внимание тот факт, что большее количество женщин (12,5%) основной группы имели высокие оценки по шкале искренности. Это позволяет предположить, что пациентки старались продемонстрировать себя в более благоприятном ракурсе. Возможно, чгго такая ситуация отражает дисбаланс между истинным складом личности и ее проявлениями, характеризует внутренний конфликт желаемого и действительности, подчеркивает высокую тревожность женщин и их недовольство собой.

Уже в первой половине менструального цикла женщины основной и контрольной групп отличались по уровню депрессии (р<0,05). Но во второй половине менструального цикла в основной группе отмечается отрицательная динамика (рис. 2).

Контрольная группа

□ норм« и мягкая ■ Умеренная

Основная группа П половина цикла

Основная группа I половина цикла

□ Норма в Мягкая ВУмеренгея а Мягкая ■ Умеренная ■ Сильная ■ Мжсимальная

Рис. 2. Уровень депрессии у женщин основной и контрольной групп.

Пациенток без депрессивных проявлений выявлено не было. Преобладающее большинство в основной группе составили женщины с клинически выраженным уровнем депрессивных расстройств: умеренной и сильной степени выраженности (80,2%), тогда как в первую фазу преобладали умеренные и мягкие формы. Учитывая, что при показателе свыше 20 баллов рекомендовано назначение антидепрессантов, число пациенток, нуждающихся в медикаментозной коррекции депрессии, было велико Среди женщин контрольной группы у 76,9% уровень депрессии не выходил за пределы нормы, а у 23,1% он находился в пределах мягких и умеренных проявлений и не требовал медикаментозной коррекции.

Исследование уровней реактивной и личностной тревожности у женщин основной и контрольной групп продемонстрировало как статистически значимые различия между этими группами, так и изменение этих показателей в динамике менструального цикла Личностная тревожность соответствовала умеренному уровню, не претерпевала изменений в различные фазы менструального цикла и достоверно не различалась в обеих группах. В то же время у женщин основной группы уровень реактивной тревожности во вторую половину менструального цикла был достоверно выше по сравнению с женщинами контрольной группы.

Среди пациенток основной группы невротические нарушения выявлены в 87,12% случаев. Подавляющее большинство - 71 женщина страдали неврозами. Для них характерны неспособность формировать межличностные отношения, пассивность, ограничение интересов, пониженное или неустойчивое настроение. При этом зачастую сам факт наличия ПМС становился причиной невроза. Женщины с тревогой ожидали дни, когда у них разовьется клиника предменструального синдрома. В 6 (6,75%) случаях возникновение невротических нарушений пациентки связывали с хронической болью различной локализации. Но фактор дебюта, выполнив триггерную роль, в дальнейшем утрачивал первоначальное значение. Формировалась поликаузальная зависимость, снижалась толерантность к интенсивности провоцирующих факторов, что свидетельствовало о нарастании выраженности сенсорной дисфункции. Наличие нейротрансмиттерной дефицитарности подтверждалось гем фактом, что в структуре невротических нарушений преобладал депрессивный синдром, который свидетельствует о недостаточности серотонинергических систем мозга.

Результаты теста «Качество жизни» позволяют сделать вывод о том, что болевые проявления при предменструальном синдроме снижают качество жизни больных, негативно влияя не только на физическую активность, способность к деятельности, настроение, самооценку, оценку будущего, но и на всю систему социальных взаимоотношений (контакты с супругами, родственниками, друзьями, коллегами) Следовательно, наличие этой патологии ведет к росту напряженности и тревожности, повышению уровня конфликтности, снижению трудоспособности и, в итоге, к социальной дезадаптации женщин.

Таким образом, проведенное обследование покачало, что психоэмоциональный статус при ПМС характеризуется умеренной и сильной депрессией у 80,2% женщин во второй половине менструального цикла, повышением реактивной тревожности по сравнению с клинически здоровыми женщинами Депрессия является маркером нейрохимических медиаторных особенностей головного мозга, ее наличие позволяет предположить нейротрансмиттерную дефицитарность и недостаточность функционирования антиноцицептивной системы у пациенток с ПМС. Кроме того, включение симптоматической медикаментозной терапии (антидепрессантов) необходимо для коррекции данной патологии.

3. Состояние вегетативной нервной системы у женщин с предменструальным синдромом.

В ряде работ отечественных исследователей встречается мнение, что возникновение и развитие различных клинических форм ПМС является следствием избыточной функциональной активности симпатической нервной системы (Н.И. Порошина, А.А. Аргунова, Н.П. Новикова, 1995, А.А. Пицак, 1997). Поэтому изучение состояния вегетативной нервной системы (ВНС) с помощью кардиоинтервалографии и распространенности синдрома вегетативной дистонии у женщин, страдающих ПМС, в сравнении с клинически здоровыми женщинами представлялось перспективным с точки зрения поисков оптимальных терапевтических воздействий.

По результатам наших исследований у 94% женщин с предменструальным синдромом обнаруживается наличие синдрома вегетативной дистонии различной степени выраженности даже в период отсутствия клинических проявлений основного заболевания. В контрольной группе встречается только легкая степень синдрома вегетативной дистонии у каждой третьей женщины.

При проведении кардиоинтервалографии в первую половину менструального цикла у 51% пациенток с ПМС, и у 59% женщин контрольной группы выявлена эйтония, то есть сбалансированное состояние регуляторных систем вегетативной нервной системы имелось у большинства женщин. Ваготония, преобладание парасимпатического тонуса, установлена у 38% женщин основной и 35% женщин контрольной группы. Симпатикотония выявлена у 11% и 6% пациенток основной и контрольной групп соответственно. Гиперсимпатикотонии в первую половину менструального цикла в обеих группах не зарегистрировано. Таким образом, показатели исходного вегетативного тонуса в основной и контрольной группах в первую половину менструального цикла достоверно не различались (р>0,01).

Но во второй половине менструального цикла обследование продемонстрировало значительные различия в показателях женщин основной и контрольной групп. У 61% женщин основной группы зарегистрирована симпатикотония и у каждой четвертой женщины появилась гиперсимпатикотонии - 25%, что свидетельствует о перенапряжении регуляторных систем. Ваготония и эйтония во вторую половину менструального цикла установлены у 11% и 3% соответственно, таким образом, у них отсутствовала закономерная смена парасимпатического тонуса на симпатический. В контрольной группе во вторую половину менструального цикла преобладала эйтония - 61%, а симпатикотония и ваготония зарегистрированы в 24% и 15% случаев соответственно.

Вегетагивная реактивность, характеризующая направленность и степень изменения функционирования ВНС, в первую половину менструального цикла у 92% женщин с ПМС была нормальной, а у 8% - гиперсимпатической. В динамике менструального цикла гиперсимпатическая реактивность увеличилась более, чем в три раза и наблюдалась у 28% пациенток, что свидетельствует о выраженном напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов у каждой третьей женщины с ПМС, в то время как нормальная вегетативная реактивность зарегистрирована только у 72% женщин.

В контрольной группе на протяжении менструального цикла нормальная вегетативная реактивность преобладала и практически не изменялась - 95% женщин в первую и 93% во вторую половину менструального цикла.

Таким образом, исследование вегетативного статуса женщин основной и контрольной групп продемонстрировало значительные изменения вегетативной реактивности. Синдром вегетативной дистонии диагностирован у 94% женщин с предменструальным синдромом. Выявленные значительные колебания исходного вегетативного тонуса на протяжении менструального цикла у женщин, страдающих ПМС, а также наличие гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности у каждой гретьей женщины во вторую половину менструального цикла свидетельствуют о выраженном напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов нейровегетативяой регуляции при данной патологии.

На основании проведенного исследования нами был предложен алгоритм обследования больных с предменструальным синдромом, позволяющий провести дифференциальный диагноз и определить клиническую форму ПМС (рис. 3).

4. Обоснование комплексного лечения больных с ПМС с использованием транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур головно! о мозга.

В настоящее время предложено разделение методов лечения предменструального синдрома на симптоматическое и подавляющее процесс овуляции. Но ни один из этих подходов не обеспечивает полноценной коррекции симптомов ПМС и коморбидных нарушений. В работах Е.М. Говорухиной (1987) и Вот Ь. (2001) отмечается, что эффект от симптоматического медикаментозного лечения сравним с эффектом плацебо. Подавление процесса овуляции кроме неблагоприятного воздействия на психоэмоциональное состояние женщины, само по себе провоцирует появление ряда симптомов, сходных с клиникой ПМС. Вместе с тем, коррекция предменструального синдрома должна соответствовать ряду требований. Метод лечения не должен вызывать выраженных побочных эффектов, быть по возможности, малоинвазивным и не влиять на работоспособность.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПМ С.

мжг«*,у. .у»;--— а^»« 1—» цг

Жалобы

Психоэмоциональные

Нейровегетативные

Обменно-эндокринные

1. Клинико-неврологическое обследование

2. ЭЭГ

3. Психологическое тестирование (уровень тревоги и депрессии)

4. Консультация психотерапевта, психолога

Нервно-психическая

■к' -«свэжаичтсть див-тшсумж.-утум

1. Клинико-неврологическое обследование

2. ЭЭГ

3. ЭхоЭГ

4. Реоэнцефалография

5. Рентгенография черепа или КТ

6. Осмотр окулиста (глазное дно)

7. Кардиоинтервалография

1. Клинико-неврологическое обследование

2. Определение болевых порогов

3. Диагностика мышечных гипертонусов и мнофасциальных григгерных точек

4. Маммография

1. ГликемическиЙ профиль

2. Уровень электролитов крови

3. Уровень ТТГ, Тз, Т4

4. Консультация эндокринолога

5. Уровень холестерина крови

6. Контроль диуреза

7. Уровень остаточного азота,

креатинина

8. Маммография

Рис. 3. Алгоритм обследования больных с ПМС.

Всем этим требованиям соответствует метод транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур головного мозга (ТЭС). Метод ТЭС разработан в Институте физиологии им. академика И.П. Павлова РАН в лаборатории физических методов обезболивания под руководством лауреата Государственной премии профессора, д.м.н. В.П. Лебедева (авторское свидетельство № 1074543 на «Способ общего обезболивания» от 22.11.1983). Основой влияния ТЭС является активация эндорфинных структур антиноцицептивной системы (Лебедев В.П., 1998, Александрова В.А., 1996, Джой М.Л. Дж„ 1998, Рычкова C.B., 1996, 1998). Кроме ß-эндорфинов, в развитии анальгетического эффекта участвуют и другие опиоидные пептиды, в частности - энкефалины (Лебедев В.П., Савченко А.Б., 1998)., Отмечается, что, несмотря на опиоидный механизм анальгезии, явлений привыканий и пристрастия к процедуре не возникает (Александрова В.А., 1996, Кацнельсон Я.С., 1998, Лебедев В.П., 1998).

ТЭС дает не только анальгетический, но и другие эффекты. Их подразделяют на центральные и периферические лечебные эффекты. Выделяются также лечебные действия, основанные на комбинации центральных и периферических эффектов.

Центральные лечебные эффекты:

1. Стресс-протективный и стресс-куративный эффекты.

2. Стабилизация центральных механизмов сосудистой регуляции.

3. Устранение алкогольного абстинентного синдрома.

Периферические лечебные эффекты.

1. Стимуляция процессов репарации и регенерации.

2. Стимуляция иммунитета, антиаллергический эффект.

3. Снижение чувствительности кожных рецепторов.

Основой многоаспектности ТЭС является полифункциональное влияние нейропептидов, выделяющихся под влиянием процедур. Суммируя изложенное, следует отметить, что ТЭС является неинвазивным, немедикаментозным способом лечения острых и хронических болевых синдромов. Важным является тот факт, что анальгезирующий эффект реализуется вне зависимости от локализации и генеза очага болевой импульсации. Учитывая влияние на процессы нейротрансмитгерного обмена, включая воздействие на антиноцицептивную систему, позитивное воздействие на эмоциональную сферу, применение данного метода представлялось обоснованным в лечении женщин, страдающих предменструальным синдромом.

Недостаточно изучено потенцирование эффектов ТЭС с помощью медикаментозных препаратов. Лишь в единичных работах показана перспективность

сочетания элекгростимулядии с антидепрессантами и миорелаксантами (А Б Савченко, В.П. Лебедев, 1996, В.А. Рыбак, 2002).

Перспективным представлялась коррекция недостаточного антидепрессивного действия ТЭС с помощью трициклического антидепрессанта коаксила (тианептина). Он облегчает обратный захват серотонина нейронами коры головного мозга и гиппокампа, не влияя на адренергические и допаминергические процессы в ЦНС. При этом коаксил обладает анксиолитическим и умеренным седативным действием.

Изложенные данные явились основанием для разработки нового комплексного метода лечения предменструального синдрома, включавшего транскраниальную электростимуляцию эндорфинных структур головного мозга в сочетании с антидепрессантами (методика проведения комплексного лечения изложена на стр. 8).

5. Результаты лечения больных с предменструальным синдромом.

Обоснованный нами комплексный метод лечения предменструального синдрома оказался более эффективным, по сравнению с традиционными способами. Так, у женщин, получавших традиционное лечение, выраженность симптомов, после проведенной терапии уменьшилась у 18 (48,6%), причем улучшение наблюдалось у пациенток с легкой формой ПМС Наряду с этим, 51,4% женщин отмечали, что состояние осталось без изменений. Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения зафиксированы у каждой второй пациентки, получавшей традиционную терапию.

У женщин, получавших лечение комплексным методом, положительная динамика в клинической картине после лечения отмечена у 48 женщин (81,3%). Предложенный комплексный метод оказался наиболее эффективным в купировании нейровегетативных нарушений и алгических проявлений (рис.4.).

Ш До лечения КЗ Подгруппа I после лечения а Подгруппа П после лечения

Рис.4. Сравнительная эффективность традиционного и предложенного методов лечения.

Болевые феномены у женщин обеих подгрупп после лечения изучались во вторую половину менструального цикла, то есть в период их максимального проявления. Результаты показали, что после традиционного лечения в подгруппе I отдельные симптомы фибромиалгии выявлены у 33 (89,2%) женщин, а в подгруппе II только у 14 (23,7%). Количество женщин подгруппы I, соответствующих диагнозу первичной фибромиалгии, во второй половине менструального цикла составило 11 (29,7%), что достоверно не отличалось (р>0,01) от этого показателя до лечения - 31 (32,3%). В подгруппе II полностью соответствовали диагнозу первичной фибромиалгии только 5 (8,5%) женщин, что почти в 4 раза меньше, чем до лечения (р<0,01).

После проведенного лечения жалобы на головную боль предъявляли 11 (29,7%) пациенток подгруппы I и 12 (20,3%) - подгруппы II (рис. 5). В целом, после лечения комплексным методом болевые синдромы различной локализации были купированы у 71,1% женщин.

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%

5%

о%

Рис 5. Эффективность лечения цефалгий в обеих подгруппах.

Под влиянием проведенного лечения изменялась толерантность пациенток к болевым воздействиям, что отразилось в изменении уровней порогов болевой чувствительности. Но после традиционной терапии эти изменения были статистически не значимы (р>0,01), в то время как после комплексного лечения повышение уровней болевой чувствительности носило статистически достоверный характер (р<0,01). Выявленная отчетливая тенденция к повышению болевых порогов в подгруппе II косвенно свидетельствует об уменьшении выраженности сенсорной дисфункции у этих пациенток, то есть подтверждалась активизация функционирования антиноцицептивной системы.

До лечения Подгруппа I Подгруппа N Здоровые после после женщины

лечения лечения

Значительный интерес представлял тот факт, что у пациенток, страдающих фибромиалгией, результаты лечения были хуже, чем у женщин без данной патологии.

Результаты исследования психоэмоционального статуса женщин I подгруппы свидетельствовали о положительном влиянии проводимого лечения, но эти изменения были выражены незначительно. Так, обнаруженные эмоциональные нарушения у 36 женщин (97,3%) до лечения были вновь зарегистрированы у 33 пациенток (89,2%) после проведенного традиционного лечения (р>0,05). Состояние психоэмоциональной сферы в подгруппе II после лечения приближалось к показателям здоровых женщин у 53 (89,8%).

Статистически значимых изменений в показателях уровней депрессии после лечения в подгруппе I не наблюдалось (р>0,05). В то же время после комплексного лечения у пациенток подгруппы II сильная и максимальная депрессия не выявлена, достоверно снизилось число женщин, страдающих умеренной депрессией (р<0,05) (таблица 2). Таким образом, депрессия была купирована у 66,1% пациенток, получавших комплексное лечение.

Таблица 2.

Динамика выраженности депрессии у пациенток обеих групп после лечения.

Уровни депрессии До лечения После лечения Здоровые женщины

Подгруппа I Подгруппа П

Норма - - 39 (66,1%) 60 (76,92%)

Мягкая 8 (8,33%) 4 (10,8%) 16 (27,1%) 13 (16,67%)

Умеренная 28 (29,17%) 10 (27,0%) 4 (6,8%) 5 (6,41%)

Сильная 49 (51,04%) 19(51,4%) - -

Максимальная 11 (11,46%) 4 (10,8%) - -

Результаты исследования вегетативной нервной системы у женщин, получавших общепринятую медикаментозную терапию, достоверных изменений в состоянии исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности не наблюдалось. У них сохранялось выраженное напряжение адаптационно-компенсаторных механизмов вегетативной регуляции. Женщины, получавшие комплексное лечение, включавшее ТЭС, продемонстрировали статистически значимые (р<0,01) изменения исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности У большинства (58%) женщин этой подгруппы имелось сбалансированное состояние регуляторных систем ВНС (рис.б и рис.7).

До лечения Подгруппа! Подгруппам Здоровые

после после жени^ны лечения

И Ваготония

В) Симпатикотония ■ Гиперсимпатикотония

лечения

■ Эйтония

Рис. 6. Показатели исходного вегетативного тонуса у женщин обеих подгрупп во вторую половину менструального цикла после лечения

До лечения Подгруппа I Подгруппа II Здоровые после после женщины

лечения лечения

О Нормальная а Гиперсимпэтикотоническая

Рис. 7. Изменения вегетативной реактивности у женщин обеих подгрупп после лечения.

Таким образом, предложенный метод комплексного лечения предменструального синдрома, являясь патогенетически-направленным, обладал более выраженным антидепрессивным, анксиолитическим и вегетостабилизирующим эффектом, чем традиционное лечение. Он уменьшал интенсивность болевых синдромов и степень влияния их на качество жизни пациенток, активизировал функционирование антиноцицептавной системы организма, снижая степень сенсорной дисфункции, что подтверждалось как клинически, так и объективными показателями. Данный метод экономически целесообразен, и может бьпъ рекомендован для внедрения в практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ

1. У подавляющего большинства (83,3%) женщин с предменструальным синдромом имеется снижение порогов болевой чувствительности, свидетельствующее о снижении активности антинопицептивной системы, что является одним из патогенетических механизмов возникновения данной патологии.

2. У пациенток с предменструальным синдромом имеет место выраженная сенсорная дисфункция, маркером которой являются симптомы фибромиалгии и снижение показателей тензоальгометрии, встречающиеся у 94,8% женщин.

3. В структуре жалоб пациенток, страдающих предменструальным синдромом, преобладают нейровегетативные и алгические нарушения, проявившиеся в хронических болевых синдромах различной локализации. Наиболее часто ПМС ассоциируется с первичной фибромиалгией (32,3%) и цефалгиями (70,8%). Их наличие в первую фазу менструального цикла утяжеляет течение ПМС и является неблагоприятным прогностическим признаком.

4 Особенностью вегетативной регуляции у женщин, страдающих ПМС, является высокая (94%) распространенность синдрома вегетативной дистонии, наличие у 28% гиперсимпатической вегетативной реактивности во вторую половину менструального цикла, отсутствие у 25% цикличной смены вегетативных тонусов.

5. Психоэмоциональный статус при ПМС характеризуется умеренной и сильной депрессией у 80,2% женщин во второй половине менструального цикла, повышением реактивной тревожности, по сравнению с клинически здоровыми женщинами.

6. Предложенный комплексный метод лечения предменструального синдрома, включающий транскраниальную электростимуляцию эндорфинных структур мозга в сочетании с антидепрессантом коаксилом, является патогенетически-обоснованным и эффективным в 81,3% случаев. Его применение сопровождается анальгетическим, психотропным и вегетотропным эффектами и положительно влияет на качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно выделение алгической формы ПМС для оценки необходимости дополнительной медикаментозной коррекции.

2. При постановке диагноза предменструального синдрома рекомендовать обследование с включением исследования психоэмоционального статуса, направленного на изучение характера невротических нарушений (тест Айзенка, тест

Бэка, шкала тревожности Спилбергера), целенаправленного выявления соответствия критериям первичной фибромиалгии, хронической головной боли напряжения.

3. Для диагностики клинической формы предменструального синдрома необходимо рекомендовать гинекологам применять разработанный нами алгоритм обследования больных с ПМС.

4. Выраженный психо-вегетативный синдром в сочетании с особенностями личности больных с ПМС делают обоснованным применение антидепрессантов для лечения данной патологии

5. Рекомендовать одним из методов патогенетически-обоснованной, немедикаментозной терапии предменструального синдрома транскраниальную электростимуляцию эндорфинных структур мозга. Ее применение показано при всех клинических формах ПМС. Лечение может быть как стационарным, так и амбулаторным. Проводится 10 процедур ТЭС по 30 минут с 10 дня менструального цикла.

6. При выраженных психоэмоциональных нарушениях у пациенток с ПМС недостаточное антидепрессивное действие ТЭС нуждается в коррекции с помощью коаксила. После проведения 10 сеансов ТЭС коаксил назначается в дозе 12,5 мг (1 таблетка) 3 раза в день перед едой в течение 1,5 месяцев.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. «Наследственные и эколого-средовые факторы повреждения репродуктивной системы у женщин» // Международная научно-практическая конференция «Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков» - Санкт-Петербург, 1999, с. 8-9. (соавт.: Ткаченко Л.В.).

2. «Особенности психоэмоционального статуса женщин, страдающих предменструальным синдромом» // Материалы научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения A.A. Ухтомского. - Волгоград, 2001. С. 85-86. (соавт.: Иванова Л.Б., Штепа Л.И.).

3 «Особенности психовегетативных проявлений при предменструальном синдроме» // Материалы УП региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград, 2002. С. 42.

4. «Фибромиалгия при предменструальном синдроме» // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2003. С.110. (соавт.: Рыбак В.А.)

5. «Цефалгии у молодых женщин - социальная проблема» // Материалы II международной научно-практической конференции «Вуз. Здоровье. Интеллект». -Геленджик, 2002. С. 128

6. «Болевые проявления у женщин с предменструальным синдромом» // Тезисы докладов итоговой научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы медицины» -Волгоград, 2003. С. 44

7. «Системный подход к лечению предменструального синдрома» // Научно-практическая конференция. - Волгоград, 2003. С. 118 (соавт.: Рыбак В.А.)

8 «Применение несинтетических лекарственных препаратов при головной боли напряжения» // Сб. «Медицина-2003» - Москва, 2003. С.21 (соавт.: Рыбак В.А.)

9. «Особенности болевых проявлений и психовегетативных нарушений у женщин с предменструальным синдромом» // Материалы Ш международной научно-практической конференции «Вуз. Здоровье. Интеллект». - Кисловодск, 2003. С. 127.

10 «Терапия первичной фибромиалгии, ассоциирующейся с предменструальным синдромом» // Сб «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2004. С.61.

11. «Коррекция болевых проявлений и психовегетативных нарушений у женщин с предменструальным синдромом» // «Вестник Волгоградской медицинской академии», Волгоград, 2004. С. 48-52.

12 «Особенности антиноцицептивной системы у женщин с предменструальным синдромом» // Всероссийская научно-практическая конференция «Восстановительная медицина в акушерстве и гинекологии и перинатологии». - Москва, 2004. С. 95-96 (соавт.: Ткаченко Л.В.).

13. «Эффективность бусерелина в лечении кризовой формы предменструального синдрома» // II Всероссийский конгресс по менопаузе и гинекологической эндокринологии, Москва, 2004. С. 142 (соавт.: Ткаченко Л.В.).

14. «Применение агнукастона в комплексной терапии предменструального синдрома» // «Новые горизонты гинекологической эндокринологии». - Москва, 2004. С. 118 (соавт.: Ткаченко Л.В.).

15. «Терапия психовегетативных нарушений у женщин с предменструальным синдромом». // Международный конгресс «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска», Волгоград, 2004. С.264-266.

»18762

РНБ Русский фонд

2005-4 12446

Подписано в печать 14.09.2004 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ 256.

Издательство Волгоградского государственного университета. 400062, Волгоград, просп. Университетский, 100.