Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социальные диспропорции оказания медицинских и немедицинских услуг на курортах России

На правах рукописи

КАЗНАЧЕЕВ Денис Игоревич

СОЦИАЛЬНЫЕ ДИСПРОПОРЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ И НЕМЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА КУРОРТАХ РОССИИ (На материалах курорта Пятигорск)

14.00.52 - социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Рос гов-на-Дону 2005

Работа выполнена в Рооовском Институте сервиса Южно-Российского государс i венного университета жономики и сервиса

Научный руководитель Доктор философски* наук, профессор

Минасян Лариса Ар1ава1довна

Официальные оппоненты Доктор социологических наук, доцент

Ковалева Марина Дмитриевна Кандидат медицинских наук Эртель Людмила Александровна Ведущая организации Волгоградский государственный

архитектурно-ст роительный университет

Защита состоится 17 сентября 2005 в IQ час. 30 мин на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государс!венном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл.Павших борцов, 1, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственною медицинского университета.

Автореферат разослан /¿I- <?___2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доценг

<ьг°>ь

Актуальность темы исследования. После продолжительного падения спроса на санаторно-курортное обслуживание в нашей стране, в настоящее время наблюдается резкое ею повышение Выход сферы курортного обслуживания из кризиса связан не только с социально-экономическими успехами страны, но и с реорганизацией самой этой сферы. Ее интеграция в систему рыночных отношений принесла положительные результаты Но имеются и существенные проблемы, основная из которых связана с появившейся диспропорцией в распределении и потреблении курортных услуг.

Основной смысл существованию любою курорга - лечение и оздоровление человека. Но люди едут на курорг ие только лечиться, но и отдыха! ь, развлекаться. Это побуждение хорошо используется предоставителями рекреационных услуг на курор1е. Тем более, что молодая рыночная экономика нашей страны пока не выработала адеквашых мер поддержания баланса лечения и развлечения в этой сфере. Зачастую потребление рекреационных услуг связано не только не с оздоровлением, а с нанесением вреда здоровью В то же время, руководители санаториев, оказавшись в тяжелой финансовой ситуации, сознательно идут на расширение сферы рекреационных услуг как приносящей быстрый доход и имеющей стабильного потребителя.

В настоящее время существует возможность определить необходимое соотношение указанных видов курортных услуг так, чтобы основная функция курорта не претерпевала деформаций. Но для этого необходимо проанализировать те социальные факторы, коюрые влияют на ее изменения. Пока процесс реформирования курортной сферы не завершен, можно внести коррективы, которые помогут привести в соо)ветствие различные аспекты пребывания человека на курорте.

Степень разработанности проблемы. Проблема противоречия

лечебно-оздоровительной и рекреац ¡функций курорта

БИБЛИОТЕКА

3 «

■« I I »т* *

затрагивалась, но не анализировалась подробно, поэтому имеет смысл говорить о степени разработанности отдельных ее аспектов.

Сама реформа здравоохранения рассматривается в нашей литературе, преимущественно, в контексте проблем охраны общее гвенного здоровья и здравоохранения. Здесь следует отметить, прежде всего, работы Юрьева

B.К., Куненко Г.И, Вишнякова Н.И., Миняева В.А., Стожарова В.В, Комарова Ю.М., Панкратьевой Н.В., Кучеренко В 3., Княжева В.А., Ивлевой А.Я., Сабанова В.И. и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинскою обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качества медицинской помощи.

Курортоло1ия как самостоятельная научная дисциплина у нас юридически не признана, хотя фактически существует. Мы имеем ввиду тот факт, что даже в номенклатуре ВАКовских специальностей курортологии нет. Все работы в этой области идет под грифом «Физиотерапия», что, на наш взгляд, не совсем верно и уж совсем не отвечает потребностям в осмыслении рекреативных составляющих курортного лечения. Мы нашли некоторые работы, где лечение рассматривается как отдых, и выясняются соответствующие параметры данного процесса Это работы А.М.Яроша, Б.Н.Семенова, Н.Л.Данилина, С.А.Лагугочкина, В Г Бокши, Л А Сарьян, Н.Ф.Давыдкина и др

Подробно социальные особенности функционирования санаторно-курортной сферы рассматриваются в работах Винокурова Ь.Л, Лилякова П.А , Детина В.Е, Разумова А.Н., Мамишева С.Н., Яковенко Г.В., Крошнина

C.М. и др. Здесь основное внимание уделяется экономическим проблемам и вопросам организации управления санаторно-курортными комплексами В основном исследования не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, но содержат большой эмпирический материал и методические разработки, которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов

Социологические исследования в курортных регионах проводятся но заказам местных администраций и их результаты редко попадают на страницы печати. Что же касается методов изучения данной проблемы, то наиболее эффективными являются разработки в области социологии медицины А.В Решетникова, В В.Деларю, S.Wilhams, V.Schmiede, R.Dmgwall и др.

Специально вопросам роли медицинских работников в процессе современных реформ здравоохранения посвящены исследования ученых, работающих непосредственно в области социологии медицины, прежде всего Решетникова A.B., Черникова И.Г, Филатова В Б., Погорелова Я.Д. В этих работах, особенно в фундаментальных исследованиях А.В.Решетникова, эксплицируется модель изучения личности врача, медицинской сестры, руководителя ЛПУ в новых социально-экономических условиях, предлагаются адекватные методы этого изучения, но специфика санаторно-курортного комплекса осталась вне интереса авторов, да это и не входило в их задачу.

Проблемы психологической регуляции деятельности медицинских работников ЛПУ санаторно-курортного профиля MoiyT быть рассмотрены ( и рассматриваются в данной диссертации) на основе общеизвестных исследований в области психоло!ии и акмеологии таких ученых как Абульханова-Славская К.А., Ананьев Б Г.. Асеев В.Г, Бодалев А. А, Платонов К.К., Пономаренко В.А., Яблоков Е А. и др

Исследования в области досуга разнообразны и интересны. Особое значение для нас имеют западные концепции, которые рассматривают соотношение досуга и рекреации (в нашей стране этим занимаются мало) Большое значение для изучения досуговой деятельности имеют работы, посвященные свободному времени как социальному феномену К сожалению, мы нашли такие работы лишь у И.А.Бутенко и Г М Малухиной в нашей литературе. Среди западных ученых этой проблеме посвящены исследования Rohmsofl J.P., Godhey S Lefkowkz В. Yankelovich К., Lefkowltz

Л 51еЬЫг,5 Я Л , ОкЫп К, МгйекШеск И . Можно сказать, чго в развитых странах существует индустрия свободного времени, экономика свободного времени и вряд ли мы можем перенять все, чего достигли более развише страны в этом вопросе. Основной идеей этих рабог являйся признание сопоставимости свободною времени с рабочим Вюрым моментом, который отмечают указанные авторы, является необходимое! ь рассмотрения рекреации как важнейшей формы использования свободного времени. В западной социологии рекреацию рассматривают неизменно в связи с другими формами деятельности, отмечая преимущества рекреационно-оуюравливающих форм досуга. Но и здесь проблема соотношения оздоровления и развлечения в условиях курорта, практически, не ставилась.

Цель исследования - выяви1ь социальные факторы, влияющие па перераспределение медицинских и немедецинских услуг курорта в условиях рыночных реформ, и представить прогноз сохранения приоритета лечебно-восстановительной функции курортных объектов.

Цель работы реализуется в решении следующих исследовательских

задач:

показать бинарный характер социальной функции курорта как лечебно-оздоровительной и развлекательно-досуговой; провести компаративный анализ состояния и целей курортного обслуживания в зарубежных странах и в России, разработать классификацию курортных услуг по выделенным основаниям - лечебному и досуг овому;

выяснить социальную позицию медперсонала и руководителей лечебно-оздоровигельных учреждений курорта по вопрос} предоставления указанных услуг,

проанализировать отношение отдыхающих к качеству санаторно-курортных услуг (на материале конкретного социологического исследования на курорте Пятигорск)

Объект исследования - санаторно-курортная среда как единая система лечебно-оздоровительной и рекреационной деятельности.

Предмет исследования - социальные факторы, определяющие объем и содержание санаторно-курортных услуг.

Гипотеза исследования. Пребывание на курорте имеет главную цель -лечение и оздоровление. Но курорт - это сложный социальный организм, где медицинские факторы аранжируются другими, пемедицинскями факюрами отдыха и релаксации. Исходя из определения курорта, данный набор факторов должен иметь подчиненное значение и усиливать действие факторов лечебных. Но современная социальная ситуация, связанная с известными экономическими диспропорциями недавнего времени и активной интеграцией курортной сферы в рыночную систему, создает возможность для возникновения дисбаланса лечения и развлечения на курорте. При этом обе стороны взаимодействия - предоставители и пофебители курортных услуг -могут выступать как активные субъекты усиления этого дисбаланса Отсутствие достаточного стимула для оказания только лечебно-оздоровительных услуг у медицинских работников и недостаток культуры оздоровления у отдыхающих на курорте провоцирую! подмену оздоровления рекреацией, которая, в свою очередь, може! сопровождаться нанесением вреда здоровью. Классификация курортных \cayt и прогноз вариантов их развития может способствовать поддержанию и сохранению здоровьесберегающих функций курорта в современной России.

Научная новизна исследования состоит в экспликации социальных рисков снижения лечебно-оздоровительной роли курортов в результате возрастания их рекреационно-досуговой функции и коммерциализации санаторно-курортной деятельности.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Современный курорт выполняв! не одну, а две социальных

функции: лечебно-оздоровительную и рекреационно-

досуговую. Первая имеет богатую историю как в России, так и за рубежом, и всегда считалась доминирующей для любого курорта. Вторая во многом зависит ог самих условий существования досуговой деятельное! и в конкретный исторический период в конкретном государстве.

2. В условиях курорта рекреационно-досуговая деятельность развивается наиболее интенсивно, хотя ее организаторы стихийно придерживаются количественных представлений о рекреации (первая из указанных нами концепций досуга). Это создает опасность вытеснения лечебно-оздоровительной деятельности спонтанной рекреационно-досуговой. Проблема оптимизации этих двух видов деятельности в условиях курорта пока не решена

3. Административно-правовое оформление потребления услуг курорта не соответствует пока тенденциям развития этих услуг. Неструктурированное потребление санаторных услуг сокращено до минимума, но вне с ген санатория соответствующей регламентации нет. Следовательно, все зависит от а) степени ответственности про доставителей курортных услуг и б) уровня компетентности и ответственности потребителей этих услуг И то, и другое не может рассматриваться в качестве надежных регуляторов целенаправленной оздоровительной деятельности.

4. Предоставителями услуг на курорте являются санаторно-курортные учреждения, другие медицинские учреждения курорта, муниципальные предгриягия, частные фирмы и предприниматели. Дотя рекреационных услуг в санаторной сфере имеет тенденцию роста, т.к. позволяет решить финансовые проблемы данггьгх учреждений

Услуги курорта можно подразделить на лечебные, оздоровительные, познавательно-эстетические и

развлекательные Все виды услуг предоставляют только частные фирмы и предприниматели. Жесткий юсударственный контроль за качеством предоставляемых услуг су шествует только в санаторной сфере. В настоящее время не существует достаточных оснований в организации труда и материальном стимулировании медицинских работников санаториев. Это снижает их заинтересованность в повышении качества лечебно-оздоровительных услуг, заставляет многих уходить в сферу предоставления досуговых услуг, в торговлю и т.п. Следовательно, только подняв престиж медицинскою работника санатория по сравнению с престижем предпринимателя, оказывающего несанаторные услуги, можно сохранить их доминирование в условиях курорта. Основной проблемой руководителей санаторно-курортных учреждений является их «загруженность» финансовыми вопросами. Эта загруженность становится детерминантой деятельности в ущерб профессиональным медицинским ее составляющим. Она же заставляет расширять нелечебную сферу услуг санаториев, что может нанести ущерб лечебной сфере.

Социологический опрос показал, что условия пребывания в санатории положительно влияют на психоэмоциональное состояние отдыхающих, не1ативное влияние на них может оказать стихийность формирования рынка платных услуг на курорте. На медперсонал ложится дополнительная нагрузка по формированию у отдыхающих установок на рациональное потребление лечебно-оздорови тельных услут.

Методологическую основу исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, компаративный анализ, моделирование В работе использованы также методы экономической социологии, психологии, методики конкретно-социоло! ичсских исследований

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в расширении исследовательского поля социологии медицины путем введения в него нового предмета исследования. Выводы и рекомендации работы могут быть использованы в формировании стратегии сана I орно-курор1 нот о обслуживания и курортного строительова, в системе подготовки медицинских кадров для работы в условиях курорта, а также в перенод1 от овке руководителей лечебно-оздоровительных и досуговых учреждений курортов России

Апробация работы проводилась на научно-практических конференциях разных уровней (Ставрополь, 2002, Пятигорск, 2004, Кисловодск, 2003, Волгоград, 2004). Диссертантом разрабшаны и внедрены в практику работы нескольких санаториев т.Пятигорска «Оздорови¡ельно-досуговые сервисные программы». По материалам диссертации имеется четыре научных и две методических публикации

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения и списка литературы, насчитывающею 147 исючников. Объем диссертации 142 стр.

Основное содержание работы.

Во Введении обосновываются цели и задачи исследования, показана его актуальность и научная иовиша, выделена практическая значимость, освещена степень апробации результатов.

В первой главе «Социальная функция ь>рорта/> решается проблема современного социального статуса курортного юрода, который, с одной стороны, сохраняет функции лечебно-оздоровительные, а с друюй - все

больше становится местом предоставления большого набора коммерческих досугово-развлекательных услуг.

В первом параграфе - «Социальное значение курортов- отдых и/или оздоровтение» диссертант предпринимает попытку дифференцировать функции курорта по их социальной значимости. Отмечается, что среди функций любого курорта можно выделить в качестве главных - лечебно-оздоровительную и досугово-рекреационную. В специальных исследованиях эти функции подразделяют, соответственно, на лечебную, оздоровительную, досуговую и рекреационную, однако четкого разграничения между ними нет и не может бьпь в принципе.

Анализируя различные подходы к соо'ношению досуга, рекреации, оздоровления и лечения, диссертант приходит к выводу, что современный курорт выполняс 1 не одну, а две социачьных функции' лечебно-оздоровительную и рекреационно-досуговую Первая имеет богатую историю как r России, так и за рубежом, и всегда считалась доминирующей для любого курорта. Вторая во многом зависит от самих условий существования досу) овой деятельности в конкретный исторический период в конкретном государстве. В развитых странах организация досуга возведена в ранг одной из важнейших задач национально - государственной политики и находит свое идеологическое оправдание в рамках концепции социального партнерства. Это значит, что современные технологии рекреационно-досуговой деятельности учитывают реальные интересы любых гипов социальных объединений людей, как малых так и больших социальных групп, варьируются в диапазоне от сугубо индивидуальных и крупномасштабных форм

В России формы рекреационно - досуговой деятельности типичные для посгиндустриальното общества только начинают складываться, чю во мноюм обусловлено существующей идеологией в сфере досуга. Однако, как все социальные процессы в стадии становления эта деятельность отличается стихийностью, агрессивностью и пока трудно сочетается с другими

социальными процессами в обществе, хотя наблюдается все более глубокая взаимосвязь основных институциональных структур (интеграция усилий государственных организаций, коммерческих агентств, общественно -добровольных формирований) в реализации досуговых запросов и интересов населения В условиях курорта рекреационно-досуговая деятельность развивается наиболее интенсивно, хотя ее организаторы стихийно придерживаются количественных представлений о рекреации (первая из указанных нами концепций досуга) Это создает опасность вытеснения лечебно-оздоровительной деятельности спонтанной рекреационно-досуговой. Проблема оптимизации этих двух видов дея1ельности в условиях курорта пока не решена.

В свете этих выводов во втором параграфе «Состояние курортного обслуживания в зарубежных странах и в России» проведен компаративный анализ функций курортов в разных странах.

По мнению диссертанта, оптимизация сочетания рекреационно-досуговой и лечебно-оздоровительной деятельности в условиях курорта не может быть представлена в виде инварианта, поскольку существуют значительные различия между разными курортами как в нашей стране, так и за рубежом Рхли критерием их оценки взя!Ь вариант сочетания укачанных видов деятельности по принципу комплементарное™, то можно анализировать рекреациоиио-оздоровительную деятельность в условиях однотипных по лечебным функциям курортов При этом социологический анализ может быть составляющей общего курортологического анализа. ,

В диссертации подробно описаны основные курортные зоны и характер предоставляемых ими рекреационно-досуговых услуг, при этом показано <

существенное отставание России в организации курортного дела от европейских стран Резкое сокращение количества больных, приезжающих на лечение в санаторно-курортные учреждения в конце прошлого века (по сравнению с 1990-1991 гг. на 30-40% в 1998-99 гг.), уменьшило в свою очередь субсидирование из местных бюджетов, направляемое на развитие,

сохранение и улучшение современного состояние курорюв Юга России, что дало о себе знать в начале эгого века, когда потк о/дыхающих резко возрос

Существует точка зрения, согласно которой инвестиционные проекты, способные помочь в решении данной проблемы, связаны с развитием форм и видов досу1 ово-рекреационной деятельности на курортах. Считается, что через систему налогообложения на местном уровне такое решение вполне обеспечено Кроме тою, мноше полагают, что развише рекреационно-досуговых форм деятельности увеличивает привлекательность курортов, которые, как показано в работе, обладают менее сильным лечебно-отдоровительным потенциалом, чем многие зарубежные к>рорты. Но не произойдет ли вытеснение лечебно-оздоровительных услуг услугами дисугово-развлекательньтми? Ведь последние обладают преимуществом принесения сиюминутной выгоды. А коммерциализация курортов может превратить их из места оздоровления в место потери здоровья.

Ответ на этот вопрос автор ищет в третьем параграфе первой главы ('Социальные факторы реализации лечебно-оздоровительной функции курортов в современной России».

Лечебно-оздоровительная функция осуществляется па курортах специально организованными учреждениями санаториями, пансионатами, профилакториями, поликлиническими объединениями. Другой формой ее осуществления является самолечение или, точнее, самооуторовление Потребители услуг курорта при этом не связывают себя с каким-то конкрешым учреждением, их часто называют «дикарями,) В этом случае трудно отделить рекреацию и оздоровление или лечение. Скорее, можно говорить об оздоровительной рекреации, или лечебном отдыхе Отдых как лечение - это отдельная проблема, в которой есть социологические аспекты, но в данной работе мы ее не касаемся Диссертанта интересует реализация указанных функций и отношении к институализированным субъектам -санаторно-курортным организациям.

Деягельноаь санаторно-курортных организаций регламентируется Федеральным законом от 23.02.95 № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местах и курортах» Санаторно-курортный комплекс Российской Федерации преде твит собой высокоразвитую сеть лечебно-профилактических учреждений, сохранение и развитие которых относится к числу социально-значимых государс!венных задач. В Российской Федерации реализуется федеральная целевая программа «Развитие курортов федерального значения», утвержденная постановлением Правительства РФ 01 02.02 96 № 101. На сегодняшний день в России функционирует более 5,5 тыс. санаториев и учреждений отдыха на 806 тыс коек Санаторно-курортная сеть Минздрава России представлена 609 санаториями (11,7% общего числа санаюрно-к^рортных учреждений Российской Федерации) на 76 383 койки (9,5 % общею числа коек в санаторно-курортных учреждениях Российской Федерации), в т. ч. 352 детскими нетуберкулезного профиля на 40 435 коек. 263 туберкулезными - на 35 948 коек, из них 116 детскими - на 20 208 коек. В непосредственном подчинении Минздрава России находится 52 федеральных санатория на 12 666 коек, вт ч 26 - для детей с Ьобщесомажческими заболеваниями на 5 348 коек, из них 10 -для детей с родителями на 2 595 коек, 13 туберкулезных санаториев для взрослых на 3600 коек и 3 - для детей больных туберкулезом на 925 коек. Эти данные, однако, не учитывают сеть частных санаториев и пансионатов, которые стали появляться не так давно

Подробная регламентация предоставления лечебно-оздоровительных услуг санаториями имеет, по мнению автора, и обратный эффект усложнение процедуры оформления путевки провоцирует к выбору неорганизованной формы отдыха. При увеличении числа платных услу! на курорте, покупка лечебных процедур не требует от потребителя тратить время на тщательный медицинский контроль. Следовательно, только клиенты санаюриев получают дополнительную зашшу в результате принятия указанного Приказа. Но и он не может оградить их от

злоупотребления несанаторными услугами курорта: бары, рестораны, казино, экстремальный туризм, секс-услуги и т.п. Л те, кто бесконтрольно использует платные услуги для лечения, рискуют не только не вылечиться, но и нанести вред своему здоровью

Таким образом, можно сделать вывод, чю административно-правовое оформление потребления услуг курорта не соответствует пока 1енденциям развития этих услуг. Неструктурированное потребление санаторных услуг сокращено до минимума, но вне стен санатория соответствующей регламентации нет Следовательно, все зависит от а) степени ответственности предоставителей курортных услу1 и б) уровня компетенIности и ответственности потребителей 'лих услуг. И то, и друюе не может рассматриваться в качестве надежных регуляторов целенаправленной оздоровительной деятельности.

Во второй главе «Взаимодействие социальных субьектов в сфере предоставления курортных услуг» диссертант выделяет деятельность социальных субъектов - предоставителей и потребителей куроршых услуг как поле конкурентной борьбы оздоровительного и развлекательною направлений в развитии курортов.

В первом параграфе «Типология к>рортныч услуг» диссертант попытался классифицировать курортные услуги по двум основаниям лечебно-оздоровительные и рекреационно-досут овые. С этой целью проанализирован весь перечень услуг, предоставляемых санаториями курорта Пятигорск, при этом сделана корреляция по лечебно-оздоровительным факторам самого курорта (природные возможности, традиции лечения, история, инфраструктура). Диссертант рассмотрел самые рашые виды услуг, включая и секс-услуги Это позволило предложить собственную типологию, которая может рассматриваться как инвариаш для любою курорта. Результаты представлены в табл. 2.3.

Таблица 2.3.

ГСубъектьг-лредоставители ¿слуг___

Санатории пансионаты

Виды предоставляемых на курорте услуг

Лечебные

Другие медицинские учреждения курорта_

Муниципальные образования и организации

Частные фирмы и

предприниматели

По

профилю курорта

По

профилю курорта

Оздоровительные

Познавательно-зстетические

В

программ фитнес-центров

объеме 1 Экскурсии,

В объеме

программ

фитнес-центров

театральные и музыкальные программы, видеоуслуги

Любые

Любые

Экскурсии, театральные и музыкальные программы,

видео^слуги _

Любые

Развлекате льные

Ресторан, бар

Рестораны, бары, шоу-программы

Любые

В работе не расшифрован термин «Любые», поскольку перечень хорошо известен Остается вопрос: не идет ли потребление развлекательных услуг в ущерб основной цели пребывания на куроргс - оздоровлению и лечению? Но, чтобы ответить на него, нужно рассмотреть характер взаимодействия субъектов предоставителей и потребителей данных услуг.

Во втором параграфе «Субъекты предоставления лечебно-оздоровительных услуг: социальное самочувствие и отношение к реформам в здравоохранении» выявлены социальные факторы, влияющие на поведение предоставителей курортных услу!.

Главными субъегами предоставления лечебно-оздоровительных услу! являются работники санаториев. Социальный портрет медицинских работников санаториев пока никем не описывался. Несмотря на то, что о реформах в здравоохранении говорится и пишется много, специальные

вопросы пока остаются неизученными. Диссертант может сослаться только на интереснейшие исследования в области социологии медицины, проводимые академиком РАМН , доктором медицинских и доктором социологических наук А.В.Решетниковым, который изучал, в частности, социальное самочувствие медицинского персонала ЛПУ в одном из крупных peí ионов России (см. «Экономика здравоохранения);, N°3, 200] г ). Однако, работники санаюрных учреждений в число респондентов не входили Кроме того, обследуемый регион не был курортным.

В работе использована успешно примененная академиком А В Решетниковым меюдика для анализа ситуации па Kypopie Пятигорск, изменены лишь некоторые параметры исслс гования в соответствии со спецификой объекта. По данным проведенного на Kypopie Пятигорск опроса отмечено изменение отношения медицинских работников санаториев к предоставлению лечебно-оздоровительных услуг (повышение заинтересованности в предоставлении платных услуг) Проанализированы факторы, повлиявшие на такое изменение- переход на новую систему медицинского обслуживания, социально-экономический кризис, который переживала наша страна, ударил, прежде всего, по непроизводственной сфере - образованию и медицинскому обслуживанию, введение системы обязательною медицинского страхования, отсутствие материатыюи заинтересованности у медицинских работников

В диссертации рассмотрены возможные варианты реакции на действие этих факторов- продолжать работать на прежнем рабочем Mecie за установленную гарантированную заработную плату; перейти на работу в более престижные медицинские учреждения любых организационно-правовых форм собственное i и, где заработная плата cymeciBeimo выше, перейти на работу в другие отрасли (чаще в коммерческие фирмы); предпринять меры, направленные на получение платы за медицинские услуги непосредственно от пациентов.

Анализ ответов респондентов показал, что более половины медработников в санаториях получают неофициальный доход от пациентов за предоставляемые услуги Таким образом, можно констатировать факт наличия нелегального рынка платных медицинских услуг Следует учитывать, что если раньше дополнительный зарабоюк медицинского персонала санаториев зачастую складывался из предоставления услуг «неорганизованным» курортникам (сдача в аренду жилья), то теперь, в связи с падением спроса на «дикий» отдых на таких специфических неморских курортах как Кавминводы, этот источник доходов, практически, перестал существовать.

Однако более престижного ЛПУ, чем санаторий на курорте не1 Поэтому увольняться со своего места работы мало кто хочет - по данным нашего опроса только 12% работников санаториев хотят это сделать Но если движение «но вертикали» невозможно, то происходит движение «по горизонтали» - разветвленная сеть мелких плашых услуг, зачастую псевдомедицинских, предоставляет возможность дополнительного заработка, с одной стороны, но отвлекает от основной работы - с другой. Эта проблема типична для всех курортов. В настоящее время не существует достаточных оснований в ор1анизации труда и материальном стимулировании медицинских работников санашриев Это снижает их заинтересованное^ в повышении качества лечебно-оздоровительных услуг, заставляет многих уходить в сферу предоставления досуговых услуг, в юрювлю и т.п Следовательно, только подняв престиж медицинского работника санатория по сравнению с престижем предпринимателя, оказывающею несанаторные услуги, можно сохранить их доминирование в условиях курорта

В третьем параграфе «Субъекты управления предоставлением санаторных услуг» рассмотрена роль организаторов работы по оздоровлению и лечению клиентов курорта.

Определяющую роль в повышении качества и привлекательности санаторных услуг лечебно-оздоровительного профиля играют руководители санаториев, которые, собственно, и определяю политику в этом вопросе. Проведенные автором интервью показали, что основной проблемой, мешающей эффективной работе главных врачей санаториев, является их «загруженность» финансовыми проблемами Эта загруженность становится дегерминантой деятельности в ущерб профессиональным медицинским ее составляющим. Она же оказывает влияние на изменение личности руководителя, который постоянно пребывает в состоянии стресса.

Как это влияет на оказание санаторных услуг? Стремление снять напряженность, вызванную финансовыми проб темами, приводит к поиску новых источников доходов учреждения. При этом лечебный сектор не может принес!и такие доходы бысгро и в достаточном объеме. Это связано с !ем. чго отдача лечебного сектора напрямую зависит от инвестиций в него. Они должны бьпь достаточно большими, а эффект будет отсроченным

Так, инвестиции в техническое оснащение лечебного процесса неизбежно предпола! ают и затраты на обучение персонала работе на новом оборудовании. На это уйдет и дополни¡ельное время Инвесшпии в улучшение жилищных условий отдыхающих связаны также с большими за фатами на ремонтные и строительные работы

Новые методы лечения также требуют «трат не только на обучение медперсонала, но и на исследования по адаптации эшх методов в условиях данного курорта, их рекламу, закупку новых лекарственных препаратов и т.п Но главное - это то, что повышается стоимость лечения и, следовательно, сокращается число тех, кто может себе ею позволить Следовательно, инвестирование в лечебный сектор может себя не оправдать Кроме тою, существует очевидная моральная преграда для попыток извлекав выгоду из желания людей поправить здоровье.

Выходом может быть развитие нелечебных услуг, предоставляемых санаториями- косметические услуги, бары, шоу-программы, игровые

автоматы Все это еще недавно выглядело нетепо на территории санаюрия, но сейчас спало реальностью. И в том, что нелечебные услуги вытесняют лечебные (или могут вытеснить!) частично виновата 1а ситуация, в которой оказались руководители санаториев.

Но инициаторами вытеснения лечебных услуг нелечебными, как показало исследование, зачастую являются сами их пофебители. Зшй проблеме посвящен четвертый параграф второй главы - «Отношение отдыхающих и врачей к качеству санаторно-курортных услуг (по данным социологического опроса)» »

Отношение отдыхающих к предоставляемым санаторным услу[ам непосредственно влияет на их выбор- отдыхать и развлекаться или лечиться и восстанавливать здоровье. Здесь надо отметить, что удовлетворенность оказанными санаторными (лечебными) услугами, осознается как удовлетворенность и лечением, и отдыхом. Неудовлетворенность санаторным обслуживанием, в то же время, может совмещаться с удовлетворенностью развлекательной стороной отдыха вне санатория. Но об оздоровлении здесь говорить не приходится.

Диссертант провел обследование одного потока отдыхающих в санатории «Тарханы» г.Пятигорска в 2004 г Ранее такое же обследование проводилось в 2000 г., но показатели его нельзя признать достоверными, так как именно на этот период пришлось резкое падение спроса на санаторно-курортное лечение и малочисленные отдыхающие не могли считаться репрезентативной группой.

Опрос показал, что 69,2% опрошенных условия пребывания в санатории устраивали. При этом женщины, в основном, отметили внешние характеристики отдыха и лечения - интерьер, поведение персонала, питание, культурную программу, а мужчины - качественные характеристики лечения - назначения врача, отпуск процедур, соотношение платных и бесплатных уснут.

Конкретизация этих ответов показала, что удовлетворены качеством лечения - 49%, работой среднего медперсонала - 87,6%, работой блока питания - 63,4%, культурно-досуговой работой - 41,2%.

При оценке по 5-балльной системе профессиональные качества лечащего врача только 41,5% пациентов оценили на "отчично" и "хопошо", более высоко были оценены профессиональные качества врачей-консультантов (76,1%). Профессиональная деятельность процедурных и постовых медицинских сестер у большей час г и респондентов ( мужчины -94% и женщины - 72%) получила оценки "отлично" и "хорошо"

Высоко оценили пациенты качество работы физиотерапевтического и рентгенологического отделений, клинико-диа! носшческой лаборатории Однако отдыхающими было отмечено, чю качество медицинскою обслуживания ухудшалось в вечернее время, в предвыходные и выходные дни (35,Г/о).

Важным вопросом при анализе рынка медицинских услуг является изучение материальных возможностей потенциальных потребителей этих услуг. Мы обращаем на это внимание, поскольку финансовое положение отдыхающего существенно сказывается на уровне оценки им своего социального статуса Экономическая ситуация настоящего времени свидетельствует о том, чго большинство населения мраничены в финансовых возможностях для оплаты медицинских услуг Только 24,9% ответивших на этот вопрос могут позволить себе >слу1^ за любую цену, которую назовет продавец 19,7% опрошенных высказали голожшельное отношение к платным медицинским услугам в санатории.

В 7% случаев врачи рекомендовали больным платные диагностические исследования: ультразвуковое исследование ор1анор брюшной полос I и, фиброгастродуоденоскопию, внутривенную урофафию, ультразвуковое исследование органов малого таза и др. Около 10% больных считали стоимость этих услу! не соответствующей их ма[ериальному положению В то же время наш опрос показал, что до 67,3% женщин и 37,3%

мужчин охотно прибегают к платным услугам ненаучной медицины, которые широко распространены на наших курортах, как вне стен санаториев, так, зачастую, и в непосредственно в них

В рамках проведения маркетинговых исследований изучали отношение больных к коммерческой деятельпост куроргныч учреждений Отношение пациентов к коммерческой деятельности сапатория у каждого семнадцатого опрошенною оказалось положительным Обращал на себя внимание тот факт, что более половины респондентов в исследуемом санатории затруднились отвешть на вопросы о маркетинговой деятельности.

Примерно треть отдыхающих прибегали регулярно к развлекательным услугам вне стен санатория. 53% отдыхающих пользовались туриаско-оздоровительными услугами (экскурсии) 67% посещали бары и рестораны курорта. Эти данные плохо совмещаются с данными о готовности к платным лечебным услугам. Следовательно, можно говорить о готовности отдыхающих тратшь деньги на неструктурированный отдых в большей степени, чем па лечение. Это и служит, по мнению диссертанта «провоцирующим» фактором в существующей тенденции роста развлекательных услуг в ущерб оздоровительным.

Диссертант обращает внимание на существенные тендерные различия в предпочтениях отдыхающих Так, если среди мужчин потребителей развлекательных услу] вне санатория было 83%, то среди женщин - 4% При этом почти половина из них предпочитала посещение тематических вечеров, концертов, танцевальных залов. Среди мужчин просматривалась явная тенденция к «облегченным» формам отдыха - они включали в перечень развлечений игровые залы, посещение ипподрома и неформальные «выезды на природу», т.е пикники. Это говорит о том, что тендерный подход необходимо применять в организации досуга отдыхающих с целью снять возможный негативный эффект для здоровья, в основном, для мужской их части.

В Заключении делается вывод о том, что тенденция развития платных услуг на курорте имеет позитивный и негативный эффект. Позитивный заключается в том, что развиваются лечебные направления, которые многие санатории просто не могут себе позволить при существующем финансировании. Негативный заключается в том, что нелечебные услути развиваются стихийно, по законам рынка и поэтому могут приносить вред здоровью Выход из этой ситуации диссертант видит в совершенствовании налоювой системы (налоги на доходы от нелечебных услуг в условиях курорта должны бьиь выше), а также в разработке целевой программы оказания оздоровительно-рекреационных услуг на курортах страны, которая объединила бы усилия их предостави гелей как субъектов именно оздоровительной, а не какой либо иной деятельности.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы.

1. Казначеев Д.И. Типология курортных услуг - Пятигорск. Изд-во ПГТУ. 2005 - 2,3 п.л.

2. Казначеев Д.И Обучение этике санаторного обслуживания // Сборник материалов Всероссийской учебно-методической конференции «Биомедицинская этика в высших медицинских учебных заведениях». - M , Изд-во РГМУ, 2005 - 0,3 п.л

3. Казначеев Д.И. Курортный сервис и здоровье.// Научные труды Ростовского Института сервиса, вып 2 - Ростов Итд-во ЮРГУ экономики и сервиса, 2004 - 0,3 п.л

4. Давыдкин H Ф., Нестерова С Г , Бойко J1 П., Казначеев Д И К вопросу о подготовке медицинских кадров для санаториев.// Вопросы курортологии и физиотерапии 2004 4 - 0,4 п г

1146 7*

РНБ Русский фонд

2006-4 9890

Подписано в печать 10 08. 2005 Формат 60*84*16 Печать офсет Бум тип № 1

Уел -печ л. 1,0 Тираж 100 экз Заказ 235 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Актуальность темы исследования. После продолжительного падения спроса на санаторно-курортное обслуживание в нашей стране, в настоящее время наблюдается резкое его повышение. Выход сферы курортного обслуживания из кризиса связан не только с социально-экономическими успехами страны, но и с реорганизацией самой этой сферы. Ее интеграция в систему рыночных отношений принесла положительные результаты. Но имеются и существенные проблемы, основная из которых связана с появившейся диспропорцией в распределении и потреблении курортных услуг.

Основной смысл существованию любого курорта - лечение и оздоровление человека. Но люди едут на курорт не только лечиться, но и отдыхать, развлекаться. Это побуждение хорошо используется предоставителями рекреационных услуг на курорте. Тем более, что молодая рыночная экономика нашей страны пока не выработала адекватных мер поддержания баланса лечения и развлечения в этой сфере. Зачастую потребление рекреационных услуг связано не только не с оздоровлением, а с нанесением вреда здоровью. В то же время, руководители санаториев, оказавшись в тяжелой финансовой ситуации, сознательно идут на расширение сферы рекреационных услуг как приносящей быстрый доход и имеющей стабильного потребителя.

В настоящее время существует возможность определить необходимое соотношение указанных видов курортных услуг так, чтобы основная функция курорта не претерпевала деформаций. Но для этого необходимо проанализировать те социальные факторы, которые влияют на ее изменения. Пока процесс реформирования курортной сферы не завершен, можно внести коррективы, которые помогут привести в соответствие различные аспекты пребывания человека на курорте.

Степень разработанности проблемы. Проблема проиворечия V лечебно-оздоровительной и рекреационно-развлекательной функций курорта затрагивалась, но не анализировалась подробно, поэтому имеет смысл говорить о степени разработанности отдельных ее аспектов.

Сама реформа здравоохранения рассматривается в нашей литературе, преимущественно, в контексте проблем охраны общественного здоровья и здравоохранения. Здесь следует отметить, прежде всего, работы Юрьева

B.К., Куценко Г.И, Вишнякова Н.И., Миняева В.А., Стожарова В.В., Комарова Ю.М., Панкратьевой Н.В., Кучеренко В.З., Княжева В.А., Ивлевой А .Я., Сабанова В.И. и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качества медицинской помощи.

Курортология как самостоятельная научная дисциплина у нас юридически не признана, хотя фактически существует. Мы имеем ввиду тот факт, что даже в номенклатуре ВАКовских специальностей курортологии нет. Все работы в этой области идет под грифом «Физиотерапия», что , на наш взгляд, не совсем верно и уж совсем не отвечает потребностям в осмыслении рекреативных составляющих курортного лечения. Мы нашли jt некоторые работы, где лечение рассматривается как отдых, и выясняются соответствующие параметры данного процесса. Это работы А.МЛроша, Б.Н.Семенова, Н.А.Данилина, С.АЛагугочкина, В.Г.Бокши, Л.А.Сарьян, Н.Ф.Давыдкина и др.

Подробно социальные особенности функционирования санаторно-курортной сферы рассматриваются в работах Винокурова Б.Л., Лилякова П.А.,Дешина В.Е, Разумова А.Н., Мамишева С.Н., Яковенко Г.В., Крошнина

C.М. и др. Здесь основное внимание уделяется экономическим проблемам и * вопросам организации управления санаторно-курортными комплексами. В основном исследования не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, но содержат большой эмпирический материал и методические разработки, ц которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов.

Социологические исследования в курортных регионах проводятся по заказам местных администраций и их результаты редко попадают на страницы печати. Что же касается методов изучения данной проблемы, то наиболее эффективными являются разработки в области социологии медицины А.В.Решетникова, В.В.Деларю, S.Williams, V.Schmiede, R.DingwalI и др.

Специально вопросам роли медицинских работников в процессе современных реформ здравоохранения посвящены исследования ученых, работающих непосредственно в области социологии медицины, прежде всего Решетникова А.В., Черникова И.Г, Филатова В.Б., Погорелова Я.Д. В этих работах, особенно в фундаментальных исследованиях А.В.Решетникова, эксплицируется модель изучения личности врача, медицинской сестры, руководителя ЛПУ в новых социально-экономических условиях, предлагаются адекватные методы этого изучения, но специфика санаторно-курортного комплекса осталась вне интереса авторов, да это и не входило в их задачу.

Проблемы психологической регуляции деятельности медицинских ♦ работников ЛПУ санаторно-курортного профиля могут быть рассмотрены ( и рассматриваются в данной диссертации) на основе общеизвестных исследований в области психологии и акмеологии таких ученых как Абульханова-Славская К.А., Ананьев Б.Г., Асеев В.Г., Бодалев А.А., Платонов К.К., Пономаренко В.А., Яблоков Е.А. и др.

Исследования в области досуга разнообразны и интересны. Особое значение для нас имеют западные концепции, которые рассматривают соотношение досуга и рекреации (в нашей стране этим занимаются мало). Ш Большое значение для изучения досуговой деятельности имеют работы, посвященные свободному времени как социальному феномену. К сожалению, мы нашли такие работы лишь у И.А.Бутенко и Г.М.Малухиной в нашей литературе. Среди западных ученых этой проблеме посвящены исследования Rohinsofl J.P., Godhey S Lefkowltz В. Yankelovich К., Lefkowltz A. . Stehhins R.A., Dlthin R,. Mittelstuedt R. Можно сказать, что в развитых странах существует индустрия свободного времени, экономика свободного времени и вряд ли мы можем перенять все, чего достигли более развитые страны в этом вопросе. Основной идеей этих работ является признание сопоставимости свободного времени с рабочим. Вторым моментом, который отмечают указанные авторы, является необходимость рассмотрения рекреации как важнейшей формы использования свободного времени. В западной социологии рекреацию рассматривают неизменно в связи с другими формами деятельности, отмечая преимущества рекреационно-оздоравливающих форм досуга. Но и здесь проблема соотношения оздоровления и развлечения в условиях курорта, практически, не ставилась.

Цель исследования — выявить социальные факторы, влияющие на перераспределение оздоровительных и досуговых услуг курорта в условиях рыночных реформ, и представить прогноз сохранения приоритета лечебно-восстановительной функции курортных объектов.

Цель работы реализуется в решении следующих исследовательских задач: показать бинарный характер социальной функции курорта как лечебно-оздоровительной и рекреационной; провести компаративный анализ состояния и целей курортного обслуживания в зарубежных странах и в России; разработать классификацию курортных услуг по выделенным основаниям — лечебному и досуговому; выяснить социальную позицию медперсонала и руководителей лечебно-оздоровительных учреждений курорта по вопросу предоставления указанных услуг; проанализировать отношение отдыхающих к качеству ф санаторно-курортных услуг (на материале конкретного социологического исследования на курорте Пятигорск) Объект исследования — санаторно-курортная среда как единая система лечебно-оздоровительной и рекреационной деятельности.

Предмет исследования - социальные факторы, определяющие объем и содержание санаторно-курортных услуг.

Гипотеза исследования. Пребывание на курорте имеет главную цель — лечение и оздоровление. Но курорт - это сложный социальный организм, где медицинские факторы аранжируются другими, немедицинскими факторами ^ отдыха и релаксации. Исходя из определения курорта, данный набор факторов должен иметь подчиненное значение и усиливать действие факторов лечебных. Но современная социальная ситуация, связанная с известными экономическими диспропорциями недавнего времени и активной интеграцией курортной сферы в рыночную систему, создает возможность для возникновения дисбаланса лечения и развлечения на курорте. При этом обе стороны взаимодействия - предоставители и потребители курортных услуг -могут выступать как активные субъекты усиления этого дисбаланса. Отсутствие достаточного стимула для оказания только лечебно-W оздоровительных услуг у медицинских работников и недостаток культуры оздоровления у отдыхающих на курорте провоцируют подмену оздоровления рекреацией, которая, в свою очередь, может сопровождаться нанесением вреда здоровью. Классификация курортных услуг и прогноз вариантов их развития может способствовать поддержанию и сохранению здоровьесберегающих функций курорта в современной России.

Научная новизна исследования состоит в экспликации социальных рисков снижения лечебно-оздоровительной роли курортов в результате # возрастания их рекреационно-досуговой функции и коммерциализации санаторно-курортной деятельности.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Современный курорт выполняет не одну, а две социальных функции: лечебно-оздоровительную и рекреационно-досуговую. Первая имеет богатую историю как в России, так и за рубежом, и всегда считалась доминирующей для любого курорта. Вторая во многом зависит от самих условий существования досуговой деятельности в конкретный исторический период в конкретном государстве.

2. В условиях курорта рекреационно-досуговая деятельность развивается наиболее интенсивно, хотя ее организаторы стихийно придерживаются количественных представлений о рекреации (первая из указанных нами концепций досуга). Это создает опасность вытеснения лечебно-оздоровительной деятельности спонтанной рекреационно-досуговой. Проблема оптимизации этих двух видов деятельности в условиях курорта пока не решена.

3. Административно-правовое оформление потребления услуг курорта не соответствует пока тенденциям развития этих услуг. Неструктурированное потребление санаторных услуг сокращено до минимума, но вне стен санатория соответствующей регламентации нет. Следовательно, все зависит от а) степени ответственности предоставителей курортных услуг и б) уровня компетентности и ответственности потребителей этих услуг. И то, и другое не может рассматриваться в качестве надежных регуляторов целенаправленной оздоровительной деятельности.

4. Предоставителями услуг на курорте являются санаторно-курортные учреждения, другие медицинские учреждения курорта, муниципальные предприятия, частные фирмы и предприниматели. Доля рекреационных услуг в санаторной сфере имеет тенденцию роста, т.к. позволяет решить финансовые проблемы данных учреждений. Услуги курорта можно подразделить на лечебные, оздоровительные, познавательно-эстетические и развлекательные. Все виды услуг предоставляют только частные фирмы и предприниматели. Жесткий государственный контроль за качеством предоставляемых услуг существует только в санаторной сфере. В настоящее время не существует достаточных оснований в организации труда и материальном стимулировании медицинских работников санаториев. Это снижает их заинтересованность в повышении качества лечебно-оздоровительных услуг, заставляет многих уходить в сферу предоставления досуговых услуг, в торговлю и т.п. Следовательно, только подняв престиж медицинского работника санатория по сравнению с престижем предпринимателя, оказывающего несанаторные услуги, можно сохранить их доминирование в условиях курорта. Основной проблемой руководителей санаторно-курортных учреждений является их «загруженность» финансовыми вопросами. Эта загруженность становится детерминантой деятельности в ущерб профессиональным медицинским ее составляющим. Она же заставляет расширять нелечебную сферу услуг санаториев, что может нанести ущерб лечебной сфере.

Социологический опрос показал, что условия пребывания в санатории положительно влияют на психоэмоциональное состояние отдыхающих, негативное влияние на них может оказать стихийность формирования рынка платных услуг на курорте. На медперсонал ложится дополнительная нагрузка по формированию у отдыхающих установок на рациональное потребление лечебно-оздоровительных услуг.

Методологическую основу исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, компаративный анализ, моделирование. В работе использованы также методы экономической социологии, психологии, методики конкретно-социологических исследований.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в расширении исследовательского поля социологии медицины путем введения в него нового предмета исследования. Выводы и рекомендации работы могут быть использованы в формировании стратегии санаторно-курортного обслуживания и курортного строительства, в системе подготовки медицинских кадров для работы в условиях курорта, а также в переподготовке руководителей лечебно-оздоровительных и досуговых учреждений курортов России.

Апробация работы проводилась на научно-практических конференциях разных уровней (Ставрополь, 2002, Пятигорск, 2004, Кисловодск, 2003, Волгоград, 2004). Диссертантом разработаны и внедрены в практику работы нескольких санаториев г.Пятигорска «Оздоровительно-досуговые сервисные программы». По материалам диссертации имеется пять научных и две методических публикации.

ВЫВОДЫ.

1. Опрос показал, что условия пребывания в санатории положительно влияют на психоэмоциональное состояние отдыхающих.

2. Негативное влияние на отдыхающих может оказать стихийность формирования рынка платных услуг на курорте. Необходима разработка четкой стратегии в этом вопросе.

3. Негативное влияние на ход лечения может оказать недостаточная информированность врачей санатория о прибывающих пациентах и фальсификация данных в их санаторно-курортных картах.

4. Отмечена существенная разница в отношении к факторам санаторно-курортного лечения между мужчинами и женщинами, поэтому при разработке соответствующих опросников целесообразно применение гендерного подхода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше исследование показало, что современный курорт выполняет не одну, а две социальных функции: лечебно-оздоровительную и рекреационно-досуговую. Первая имеет богатую историю как в России, так и за рубежом, и всегда считалась доминирующей для любого курорта. Вторая во многом зависит от самих условий существования досуговой деятельности в конкретный исторический период в конкретном государстве.

В условиях курорта рекреационно-досуговая деятельность развивается наиболее интенсивно, хотя ее организаторы стихийно придерживаются количественных представлений о рекреации (первая из указанных нами концепций досуга). Это создает опасность вытеснения лечебно-оздоровительной деятельности спонтанной рекреационно-досуговой. Проблема оптимизации этих двух видов деятельности в условиях курорта пока не решена.

Административно-правовое оформление потребления услуг курорта не соответствует пока тенденциям развития этих услуг. Неструктурированное потребление санаторных услуг сокращено до минимума, но вне стен санатория соответствующей регламентации нет. Следовательно, все зависит от а) степени ответственности предоставителей курортных услуг и б) уровня компетентности и ответственности потребителей этих услуг. И то, и другое не может рассматриваться в качестве надежных регуляторов целенаправленной оздоровительной деятельности.

Предоставителями услуг на курорте являются санаторно-курортные учреждения, другие медицинские учреждения курорта, муниципальные предприятия, частные фирмы и предприниматели. Доля рекреационных услуг в санаторной сфере имеет тенденцию роста, т.к. позволяет решить финансовые проблемы данных учреждений.

Услуги курорта можно подразделить на лечебные, оздоровительные, познавательно-эстетические и развлекательные. Все виды услуг предоставляют только частные фирмы и предприниматели. Жесткий государственный контроль за качеством предоставляемых услуг существует только в санаторной сфере.

В настоящее время не существует достаточных оснований в организации труда и материальном стимулировании медицинских работников санаториев. Это снижает их заинтересованность в повышении качества лечебно-оздоровительных услуг, заставляет многих уходить в сферу предоставления досуговых услуг, в торговлю и т.п. Следовательно, только подняв престиж медицинского работника санатория по сравнению с престижем предпринимателя, оказывающего несанаторные услуги, можно сохранить их доминирование в условиях курорта.

Основной проблемой руководителей санаторно-курортных учреждений является их «загруженность» финансовыми вопросами. Эта загруженность становится детерминантой деятельности в ущерб профессиональным медицинским ее составляющим. Она же заставляет расширять нелечебную сферу услуг санаториев, что может нанести ущерб лечебной сфере.

Социологический опрос показал, что условия пребывания в санатории положительно влияют на психоэмоциональное состояние отдыхающих, негативное влияние на них может оказать стихийность формирования рынка платных услуг на курорте. На медперсонал ложится дополнительная нагрузка по формированию у отдыхающих установок на рациональное потребление лечебно-оздоровительных услуг.

Обращают на себя внимание существенные тендерные различия в предпочтениях отдыхающих. Так, если среди мужчин потребителей развлекательных услуг вне санатория было 83%, то среди женщин - 51%. При этом почти половина из них предпочитала посещение тематических вечеров, концертов, танцевальных залов. Среди мужчин просматривалась явная тенденция к «облегченным» формам отдыха - они включали в перечень развлечений игровые залы, посещение ипподрома и неформальные «выезды на природу», т.е пикники. Это говорит о том, что тендерный подход необходимо применять в организации досуга отдыхающих с целью снять возможный негативный эффект для здоровья, в основном, для мужской их части.

Все это позволяет делать вывод, что что тенденция развития платных услуг на курорте имеет позитивный и негативный эффект. Позитивный заключается в том, что развиваются лечебные направления, которые многие санатории просто не могут себе позволить при существующем финансировании. Негативный заключается в том, что нелечебные услуги развиваются стихийно, по законам рынка и поэтому могут приносить вред здоровью. Выход из этой ситуации мы видимв совершенствовании налоговой системы (налоги на доходы от нелечебных услуг в условиях курорта должны быть выше), а также в разработке целевой программы оказания оздоровительно-рекреационных услуг на курортах страны, которая объединила бы усилия их предоставителей как субъектов именно оздоровительной, а не какой либо иной деятельности.