Социальные детерминанты повышения качества жизни больных сахарным диабетом

Чеглова, Наталия Евгеньевна

Диссертации по медицине → Социология медицины

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социальные детерминанты повышения качества жизни больных сахарным диабетом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чеглова, Наталия Евгеньевна Волгоград 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.52

Автореферат диссертации по медицине на тему Социальные детерминанты повышения качества жизни больных сахарным диабетом

На правах рукописи

ЧЕГЛОВА Наталия Евгеньевна

СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ

14.00.52 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2009

003461614

Работа выполняй в Государственном обршогагелшом учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агапства по здравоохранению и социальному разюпию РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Родионова Татьяна Игоревна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Бакумов Павел Анатольевич

кандидат социологических наук

Стазаева Ирина Викторовна Ведущая организация: Казанский государственный

медицинский университет

Защита состоится «28» февраля 2009 года в 1130 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медшикжом университете по а^есу 4Ш131,г.Волго1рад,пл.Паш1ихбср10в, 1,ауд.4-06.

С диссертацией можно ознакомиться в шучно-фувдэменгалшой библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разошанй^Г ¿-¿/¿^¿Хг^ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцавг ДМ. Медведева

Актуальность темы исследования. Неоспоримым явлением современной российской жизни стало заметное ухудшение социально-экономической обстановки, особенно в урбанизированных конгломератах, й напрямую связанное с этим ухудшение здоровья и качества жизни людей. В первую очередь это касается больных с распространенными эндокринными заболеваниями, которые мы будем рассматривать на примере людей с хроническим эндокринным заболеванием - сахарным диабетом 1 и 2 типа (СД-1, СД-2).

Начиная с 1988 года ВОЗ ведёт сбор стандартизированной информации о распространённости сахарного диабета (СД), что позволило её экспертам сделать заключение о том, что:

- среди взрослого населения мира развивается эпидемия СД-2;

- увеличение распространённости СД-2 вероятнее всего связано с особенностями образа жизни населения и происходящими социально-экономическими изменениями;

- наибольший риск развития СД-2 наблюдается у населения развивающихся стран, а также в популяциях этнических меньшинств и группах населения индустриальных стран с низким уровнем дохода [Дедов И.И., Заросликова Л.А., Екое 1М.].

В основу системы медико-социального мониторинга в указанной области может быть положено изучение качества жизни (КЖ) больных в условиях крупного промышленного региона, поскольку этот критерий имеет интегративный характер и позволяет применять достаточно достоверные измерительные процедуры [Анциферов М.Б., Старостина Е.Г., Богданович В.Л., Радченко Л.Е.].

Поскольку диабетологическая помощь вплетена в социальную, эмоциональную, психологическую и демографическую, жизнь пациента, навыки контроля гликемии - это лишь один из элементов, необходимый для самопомощи при СД. Врачи-эндокринологи могут прекрасно регулировать СД, но лишь сам больной может решать, как он хочет прожить свою жизнь.

Признание первичной ответственности пациента при проведении диабетологической помощи (ДП) требует переориентации отношений «врач-больной». Если ранее считалось, что врач - «первый среди равных», теперь мы считаем, что это место принадлежит пациенту. Совместное ведение - вид оказания помощи при любой хронической патологии, повышающий эффективность лечебных, профилактических мероприятий. Отсюда -необходимость медико-социологических исследований, результаты которых могут помочь в решении главной задачи - повышения качества жизни больных сахарным диабетом.

Цель работы - выявить социальные детерминанты повышения качества жизни больных сахарным диабетом и рекомендовать способы их использования в процессе оказания диабетологической помощи.

Данная цель достигается решением следующих исследовательских задач:

• показать уровень развития исследований качества жизни, взаимосвязь социологических и медицинских подходов к этой проблеме;

• выявить связь между изменением качества жизни больного и течением СД-1 и СД-2;

• описать факторы социальной адаптации и особенности внутренней картины болезни пациентов с сахарным диабетом разных типов;

• изучить особенности социализации больных сахарным диабетом;

• проанализировать независимые факторы изменения КЖ больных сахарным диабетом;

• предложить рекомендации по использованию и разработке специальных шкал измерения качества жизни больных сахарным диабетом.

Объект исследования - больные СД-1 и СД-2, проживающие в условиях крупного промышленного региона.

Предмет исследования - повышение качества жизни больных сахарным диабетом как результат социализации.

Гипотеза исследования. Изучение КЖ больных с СД-1 и СД-2 в условиях крупного промышленного региона практически не проводилось. Отдельные сведения, которые нам удалось обнаружить, не могут считаться репрезентативными (так как касались преимущественно ограниченного контингента пациентов) и поэтому неправомочно называть авторов соответствующих исследований разработчиками именно данной проблемы. При этом изучение проблем сахарного диабета зачастую носит дискретный характер, тогда как его лечение может быть эффективным только при наличии соответствующей социальной аранжировки. Парадокс сахарного диабета состоит в том, что правильно организованная терапия может сопровождаться ухудшением качества жизни. Это происходит на фоне усугубляющейся психосоматогении в отсутствии социализирующего влияния на поведение и образ жизни пациента. Необходимо рассматривать ведение' больных сахарным диабетом как непрерывный процесс социализации, имеющий своей целью повышение качества жизни, расширение социальных ролей, оптимизацию поведенческих паттернов. Терапия является лишь одной, хотя и необходимой, составляющей этого процесса.

подвергающиеся сильному эмоциональному воздействию. Выяснить корреляции между указанными группами больных можно при помощи тестов и вопросников по качеству жизни, а также специально разработанных социологических анкет изучающих самооценку здоровья жителей различных социальных зон, их социальную активность и материальное благополучие.

Но это означает, что изучение влияния социальных факторов на изменение качества жизни больных сахарным диабетом может быть успешно проведено только в категориальном поле социологии медицины.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые качество жизни больных сахарным диабетом разных типов определено как результат процесса социализации, включающего терапию, обучение и контроль поведения, разработаны рекомендации по совершенствованию процедур измерения качества жизни таких пациентов.

Диссертантом проведена комплексная , оценка оказания диабетологической помощи на региональном уровне и, на основании анализа работы Школ «Диабет - образ жизни» (г.Саратов), выявлены факторы, влияющие на эффективность обучения, препятствующие взаимодействию врача и пациента, проживающих в условиях крупного промышленного региона, разработаны критерии, позволяющие оптимизировать качество терапевтического обучения.

Диссертантом на основе комплексного социологического исследования выявлены факторы, указывающие на возможность установить связь между ухудшением качества жизни больного и течением СД-2 и ожирения как независимой детерминанты изменения качества жизни.

Диссертантом эксплицирована роль врача - диабетолога как агента социализации, включающей, наряду с традиционной терапией, обучение и контроль поведения больного, рекомендованы оптимальные способы мониторинга качества жизни, применяемые врачом в качестве такого агента.

В диссертации определены критерии выбора индивидуальной тактики лечения пациентов с СД-1 и СД-2 из различных социальных групп,

основанные на комплексной оценке удовлетворенности больных в жизненных условиях, особенностей анамнеза и клинических проявлений заболевания. Предложенный пациент-ориентированный подход позволяет улучшить качество лечения пациентов с СД.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Хроническое заболевание, каким является сахарный диабет, делает, по мнению респондентов, человека незащищённым в современном обществе и требует дополнительной помощи государства. Косвенное свидетельство этого выявлено в ходе опроса - несмотря на проводимую в настоящее время правительством демографическую политику, 56% пациентов не планируют более иметь детей. Практически зафиксированное качество жизни больных сахарным диабетом ниже теоретического по психологическому и социальному блоку шкалы измерения (опросник ББ-Зб)

2. Одним из необходимых компонентов показателя качества жизни является самооценка здоровья. На субъективную оценку собственного здоровья у больных СД влияют два объективных показателей соматического здоровья - факт наличия сопутствующих заболеваний и продолжительность нетрудоспособности. Наибольшее число параметров, влияющих на самооценку собственного здоровья, лежат в социальной (социальный статус), психоэмоциональной (выраженность депрессии и тревоги) и поведенческой сферах (число диетических «барьеров»).

3. Наиболее распространенным типом совладающего поведения у больных СД-1 (традиционно получающих наибольшее количество диетических запретов) является отказ от соблюдения диеты вообще. Некомплаентные способы совладающего поведения относительно диеты отражают стремление больных к лучшему самочувствию, к выполнению желаемой социальной роли или к получению удовольствия от пищи. Обозначение этих способов копинга как «некомплаентных» свидетельствует о

пренебрежении к приоритетам пациента и противоречит принципам пациент-ориентированного подхода.

4. Неудовлетворительный контроль основных факторов риска микро- и макроангиопатий и достижение целей лечения у больных СД диктуют необходимость более активного внедрения принципов мультифакториальной коррекции в практику первичного звена диабетологической помощи в целом, процесс обучения пациентов в частности. Это значит, что вся диабетологическая помощь должна рассматриваться как процесс социализации, компонентами которого являются: терапия, обучение и контроль поведения.

5. Целью социализации больных сахарным диабетом является повышение качества жизни. Его повышение при правильно организованном лечении, обучении и контроле может быть достаточно высоким, что позволяет больному успешно адаптироваться в различных жизненных ситуациях. Но существуют независимые факторы, способные затормозить этот процесс. В случае сахарного диабета таким безусловным фактором выступает ожирение.

6. Условия жизни, особенности воспитания и традиции оказывают весьма важную, а порой и определяющую роль в формировании пищевого поведения. Исследование выявило существенную разницу в поведенческих, психологических особенностях, относящихся к стилю питания, у пациентов разных культур, что должно учитываться в стратегии повышения качества жизни.

М. Келли, Д. Ротом, П. Стронгом и А. Строссом. Использованы принципиально важные положения, содержащиеся в трудах по методологии социальной медицины В.П. Казначеева, Ю.П. Лисицына, Г.И. Царегородцева, Е.В. Черносвитова, а также подходы, развиваемые в рамках исследований, посвященных реформе здравоохранения в России (Герасименко Н.Ф., Дмитриева Н.В., Решетников A.B., Тюлюков A.B., Шейман И.М.).

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что разработан и внедрен в клиническую практику простой и надежный метод оптимизации качества жизни больных эндокринной патологией, проживающих в условиях крупного промышленного региона на протяжении не менее I года, сочетающий воздействие на социальную обстановку и среду обитания больного с проведением лечения СД-1 и СД-2. Интерпретация роли врача-диабетолога как агента социализации больных сахарным диабетом построена по телеологическому основанию, что позволяет рекомендовать как обязательные процедуры измерения качества жизни по методикам, описанным в диссертации.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 2007); постерный доклад на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, май 2008); научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ГОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета Росздрава (2006, 2007); на кафедральных и межкафедральных конференциях сотрудников кафедр эндокринологии Саратовского государственного медицинского университета, антропологии Саратовского государственного технического университета (2007); заседании Саратовской региональной организации «Ассоциация эндокринологов».

Авторская апробация опросников по качеству жизни и методика проведения социологического исследования по социальным факторам, влияющим на качество жизни больных сахарным диабетом разных типов, закреплены актами внедрения.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, списка литературы (237 источников) и Приложений. Объем работы -138 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во ВВЕДЕНИИ формулируются актуальность темы исследования, цели и задачи работы, ее научная новизна, теоретическая и практическая значимость, приводятся положения, выносимые на защиту.

ГЛАВА I «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» включает сведения об основных подходах в изучении сахарного диабета, разработанных отечественными и зарубежными авторами. Особое внимание уделяется оценке программ лечения диабета в комплексе с обучением пациентов. Делается вывод о недостаточном учете в них социальных факторов, влияющих на качество жизни и о неэффективном использовании в диабетологической практике данных о качестве жизни пациентов.

ГЛАВА II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит характеристику исследовательского поля и сведения о примененных автором методов, которые не использовались в других работах, посвященных сахарному диабету. В данной главе также описана методика изучения качества жизни с использованием опросника ББ-Зб. Общий объем проводимых методов исследования представлен в виде таблицы.

Таблица

Объем проводимых в ходе наблюдения методов исследования_

Инструмент исследования Пациенты государственных клиник, чел. Пациенты частных клиник, чел. Общее число опрошенных пациентов, чел.

Оценка КЖ с помощью вопросника ЭТ-Зб (число анализируемых анкет) 95 86 181

Анкета медико-социального

благополучия жителей г. Саратова 165 131 296

Наряду с программой изучения качества жизни БР-Зб диссертантом была дополнительно, совместно со специалистами Института аграрных проблем РАН, разработана «Анкета оценки качества жизни городского жителя». Карта социологического опроса включала в себя вопросы, охватывающие основные параметры, определяющие качество медико-социальной и социально-бытовой жизни. Было опрошено 296 респондентов, среди них 165 пациентов государственных клиник и 131 пациент частных ЛПУ. При соблюдении половозрастной выборки данное соотношение с большой долей уверенности можно считать репрезентативным.

ГЛАВА Ш «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» содержит три параграфа.

В §3.1 «СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ РАЗНЫХ ТИПОВ (На материале Саратовской области)» отмечается, что помимо биомедицинских показателей качества диабетологической помощи, наибольшее внимание было уделено оценке социальных, поведенческих и психоэмоциональных показателей. Изучать их гораздо сложнее, так как на них влияет не только течение самого заболевания, но и множество иных экзогенных и эндогенных факторов, учесть их все не представляется возможным. Несмотря на то, что многие из исследованных нами характеристик и взаимосвязей освещены в зарубежной литературе, в России подобного комплексного изучения не проводилось. По мнению диссертанта, психосоциальные показатели и взаимосвязи могут иметь свои особенности в разных странах и культурах.

При анализе одномерного распределения по анкете «Пациент (общая)» больных в возрасте 61-75 лет - 13,5%, но не работающих - 38,7%, из которых пенсионеров — 20,0%, то есть 18,7% тестированных не работают, что значительно выше среднероссийских показателей уровня безработицы.

Вполне закономерно выделение пациентами трёх наиболее важных, по их мнению, прав, которые должно обеспечивать государство: бесплатную медицинскую помощь (64,8%), пенсионное обеспечение (63,2%), право на бесплатное образование (45,5%). Даже работа и оплата по трудовому вкладу (44,6%) не вошла в тройку наиболее приоритетных прав, обеспечиваемых государством. Отдельным пунктом были выделены демографические особенности данной когорты пациентов - каждый четвёртый (26,3%) не имеет детей, почти половина (43,6%) опрошенных имеют одного ребёнка. Также рассматривался вопрос обращаемости за медицинской помощью в лечебные учреждения - 47,2% опрошенных делают это ежемесячно (17,5%) или даже чаще (29,7%). Более тяжелым течением заболеваний у одиноких пациентов, лишенных психоэмоциональной поддержки со стороны близких.

Другим выявленным социальным показателем была корреляция между низким социальным статусом больных СД-2 и более высокой частотой кардиологических заболеваний. Характерным является отсутствие эффективного взаимодействия в системе «врач-пациент». 82,9% респондентов считают необходимым, чтобы врач подробно обо всём расспросил, тем не менее, в практике на приёме доктор тратит в 62,7% случаев до 15 минут на одного больного. При этом у 35,2% это время составляет в среднем 10-15 минут, 22,0% - 5-10 минут и в 5,5% случаев менее 5 минут (!). Более того, каждый десятый пациент (10,6% опрошенных) часто попадает в конфликтные ситуации при посещении лечебных учреждений.

В исследовании отмечается, что в тесной связи с эмоциональным и мотивационно-поведенческим компонентами «внутренней картины болезни» при СД находится и сенсорный компонент. О нем судили по субъективной оценке больными состояния своего здоровья при заполнении опросника БР-Зб. При проведении анализа полученных данных достоверные различия в оценке КЖ были обусловлены половыми (и, соответственно, половыми психологическими особенностями) и возрастными (и, соответственно, соматически отягощенными) различиями. Выяснено, что из объективных

показателей соматического здоровья на субъективную оценку собственного здоровья влияют всего два, причем близких друг к другу, - факт наличия сопутствующих заболеваний и продолжительность нетрудоспособности.

Поведение, связанное с диабетом (ПСД) как составная часть «внутренней картины болезни» формируется постепенно в условиях хронического, пожизненного заболевания, каким является СД. Одна из причин, почему ориентация на собственное здоровье оказывается непродуктивной, заключается в том, что для ее успешной реализации в виде адекватного изменения ПСД пациентам не хватает знаний и навыков.

Большую роль играет психоэмоциональное состояние больных. Доля больных с депрессивной симптоматикой в обследованной выборке пациентов с СД составила 48,4%. Последнее довольно близко к результатам Пархоменко А.Д., который, применяя шкалу Спилбергера-Ханина у больных СД-2, выявил высокую личностную тревожность у 73% из них и высокую реактивную тревогу у 24.5%, и не противоречит данным Елфимовой Е.В., выявившей с помощью шкалы Тэйлора тревогу у 60-80% больных СД-2.

Исследование показало, что социальные и демографические показатели несколько больше связаны с эмоциональным компонентом «внутренней картины болезни», что подчеркивает необходимость при лечении и обучении больных СД принимать во внимание разную степень риска тревожной и депрессивной симптоматики у больных различных поло-возрастных групп, с разной трудовой занятостью и социальными условиями. Демографические показатели в наименьшей степени связаны с биомедицинскими характеристиками, что позволяет предполагать, что мероприятия, направленные на обучение пациентов, повышения уровня их мотивации и улучшение КЖ могут проводиться вне зависимости от пола, возраста, трудовой занятости и уровня дохода или места проживания пациентов (большой город или область).

В §3.2. «ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» формулируется основная идея работы:

социализация больных сахарным диабетом - это процесс лечения, обучения и контроля поведения, результатом которого является повышение качества жизни, снижение уровня психосоматогении и адаптация в социуме, характеризующаяся расширением набора доступных социальных ролей. Основным агентом социализации является врач. Успех социализации зависит от активной позиции пациента и его комплаентного поведения. Все эти компоненты вошли в предмет исследования.

В России по результатам обследования более 5000 пациентов в 16 регионах, проведённом в 2003-2006гг. (Сунцов Ю.И., Дедов И.И. 2006), 57,4% обследованных пациентов имели HbAlc >8,0%. По данным тех же авторов, опубликованным в 2008 году (обследовано более 11000 пациентов), средний уровень гликозилированного гемоглобина у взрослых с СД-1 составил 9,04%, с СД-2 - 8,3%. Состояние декомпенсации выявлено у 83,9% взрослых больных с СД-1 и 74,8% с СД-2. При этом за нижшою границу адекватной компенсации был принят критерий гликозилированного гемоглобина по IDF - 7,5%.

Ведущей проблемой для всех регионов, включенных в исследование, являлось достижение целевого уровня гликозилированного гемоглобина, что обуславливает необходимость обучения больных постоянному контролю и самоконтролю СД. В соответствии с поставленной целью работы, планировалось провести всестороннюю оценку качества ДП, включая не только биомедицинские, но и психосоциальные - психоэмоциональные и поведенческие аспекты и КЖ больных СД. Особое значение при этом придавали малоизученным у нас мотивационному и поведенческому компонентам «внутренней картины болезни» при СД, включая поведение, связанное с диабетом (ПСД, или комплаентность).

Основу социализации больных СД составляет курс обучения. Все пациенты в выборке прошли курс обучения впервые (либо повторно более чем через 2 года после предыдущего) i в школе «Диабет - образ жизни» по единой адаптированной программе для пациентов с СД- 2, включающей 8

занятий по основам лечения сахарного диабета и профилактики осложнений. Сахароснижающая терапия оставалась неизменной на протяжении наблюдения, гипотензивная терапия изменялась терапевтом при самостоятельном обращении больных. Однако исследование показало, что хорошие теоретические знания о гипогликемическом состоянии, коме (по результатам тестового контроля) не нашли реального практического применения: на момент опроса легкоусвояемые углеводы имели с собой лишь 14 пациентов (15,2 %).

Положительным моментом занятий в школе является более активное использование больными средств самоконтроля, однако кратность их применения остается недостаточной: лишь 10,3 % больных группы ТССП (таблетированные сахароснижающие препараты) и 18,2 % больных группы комбинированной терапии пользуется навыками самоконтроля для динамического наблюдения за течением заболевания и коррекции сахароснижающей терапии в зависимости от индивидуальной потребности и вмешивающихся факторов. Вероятно, из процесса обучения больных выпадает один из основных компонентов, - формирование навыка самостоятельной коррекции терапии по результатам самоконтроля. По результатам тестирования в момент начала и завершения обучения было выявлено, с одной стороны, улучшение базовых знаний пациентов о заболевании и, с другой стороны, снижение уровня тревожности и повышение личностной самооценки, что является важным фактором в социальной реадаптации больных. В целом все пациенты отмечали ухудшение качества жизни после выявления у них сахарного диабета, в том числе: уменьшение возможности активного образа жизни, ограничения трудовой деятельности (даже при отсутствии выраженных сосудистых осложнений сахарного диабета).

Социализация больных сахарным диабетом в большей степени зависит от формирования у них установок на корректное диабето-зависимое поведение, чем от основной терапии. Но по результатам изучения стиля

питания можно прийти к заключению, что больные СД-2 воспринимают состояние своего здоровья как нечто единое, не делая различия между общим состоянием здоровья, текущим состоянием здоровья (компенсация СД) и будущим состоянием здоровья (болезни сердца). Это необходимо учитывать в ходе социализации, особенно, при проведении обучения по разделу «рациональное питание», поскольку современные программы обучения больных СД-2 делают акцент на компенсации СД, в меньшей степени - на состоянии сердца и практически не оперируют таким более простым и удобным для больных понятием как «здоровье».

Специально изучался вопрос о динамике диетических «барьеров». С возрастом число диетических «барьеров» у больных СД-2 увеличивалось, а с повышением уровня образования и социального статуса - уменьшалось. Число диетических «барьеров» не зависело от пола, однако их типы были несколько разными у мужчин и женщин. Исследованием установлено, что чем больше диетических «барьеров» имеет пациент, тем выше у него уровень НЬА1с, хотя эта значимая зависимость довольно слабая. По мнению автора, проблема заключается в том, чтобы выявить индивидуальные диетические «барьеры» у конкретного больного, оценить способы совпадающего поведения относительно этих «барьеров», а затем путем индивидуально подобранных рекомендаций помочь больному сформировать навыки саморегуляции в отношении питания в соответствии не только с терапией, но и с привычным образом жизни. Только такой подход позволит пациенту найти оптимальное соотношение между медицинскими и социальными целями терапии, индивидуальными привычками и предпочтениями.

В работе приводятся данные о развитии сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом и делается вывод о том, что неудовлетворительный контроль основных факторов риска микро- и макроангиопатий и достижение целей лечения у больных СД диктуют необходимость более активного внедрения принципов мультифакториальной коррекции в практику первичного звена диабетологической помощи в целом,

и в процесс обучения пациентов в частности.

Таким образом, многоаспектная оценка качества диабетологической помощи, проведенная нами с учетом биомедицинских, социальных и диабет-зависимого КЖ пациентов, показала несоответствие его основных показателей декларируемым целям лечения больных СД.

В §3.3 «НЕЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ ИЗМЕНЕНИЯ КЖ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА (На материале изучения пациентов с ожирением)» еще раз подчеркивается, что целью социализации больных сахарным диабетом является повышение качества жизни. Его повышение при правильно организованном лечении, обучении и контроле может быть достаточно высоким, что позволяет больному успешно адаптироваться в различных жизненных ситуациях. Но существуют независимые факторы, способные затормозить этот процесс. Если бы речь шла о кардиологических больных, мы бы отнесли к таким факторам стрессовые ситуации, в ситуациях патологий опорно-двигательного аппарата - условия работы, связанной с физическими нагрузками и т.д. Но в случае сахарного диабета таким безусловным фактором выступает ожирение. Поэтому наибольшее внимание при изучении поведенческих характеристик больных СД уделено стилю питания, включая в это понятие структуру фактического питания и влияющие на нее факторы, пищевые установки, восприятия и отношение, а также поведение, связанное с приемом пищи.

Согласно полученным данным, при выборе пищи наибольшее влияние на питание больных оказывают рекомендации, полученные ими от врача, на втором по значимости месте находится вкусы и привычки пациента, на третьем - его самочувствие и лишь на четвертом - стоимость продуктов. Гораздо меньшее значение имели рекомендации врача по питанию, связанные с другими заболеваниями, наличие продуктов в продаже и мнение других лиц. Большинство пациентов получали от врачей какие-либо диетические рекомендации, и сами считали необходимым соблюдение диеты, при этом мнения пациентов практически совпадали с рекомендациями

врачей.

Лишь чуть больше половины (59,6%) больных указали, что они более или менее придерживаются плана питания, то есть употребляют определенное количество пищи в определенное время.

При анализе пусковых ситуаций у 68% пациентов выявлена психологическая зависимость от приёма пищи, ассоциирующегося с хорошим качеством жизни, - так называемые экстернальный и эмоциогенный типы пищевого поведения (ПП). Эмоциогенное ПП характеризуется приёмом пищи на фоне эмоционального дискомфорта. В структуре эмоциогенного ПП выделяют перманентное эмоциогенное ПП, компульсивное ПП, «синдром ночной еды» и сезонно-аффективные расстройства. Компульсивный тип пищевого поведения и «синдром ночной еды» встречались достоверно реже, лишь у 8% пациентов. Лишь у 6% пациентов не выявлено зависимости от пусковых ситуаций, а у подавляющего большинства (64%) имеется умеренная, либо сильная (у 24%) зависимость от условий приёма пищи.

Анализ мотивационных аспектов по отношению коррекции избыточной массы тела выявил преобладание медицинских показаний (у 52%) больных, что, по всей видимости, обусловлено наличием у пациентов сахарного диабета 2 типа, патогенетически связанного с ожирением. Лишь в 26% случаев основной причиной желания бороться с ожирением пациенты называли повышение собственной самооценки, но при этом практически никто не отметил важность их оценки окружающими

Психологический статус пациентов с ожирением отличат пониженная стрессоустойчивость, плохо контролируемая эмоциональность, пассивные формы поведения, тревожно-депрессивные расстройства и сниженный уровень качества жизни. Поэтому основным в лечении пациентов с сочетанием ожирения и СД-2 должно являться создание чёткой мотивации для снижения массы тела, прежде всего по медицинским показаниям, -возможность улучшения показателей углеводного обмена (без усиления сахароснижающей терапии), нормализации показателей артериального

давления. Зачастую пациенты не осознают, что коррекция ожирения - это не кратковременное, а длительное, пожизненное лечение, предусматривающее изменения образа жизни - характера питания и физической активности. Без учёта врачом личностных характеристик пациента, возможностей коррекции психологического статуса достижение поставленной цели - создания мотивации у больного (а в итоге — нормализации массы тела) - невозможно.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги работы, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ.

1. Результаты проведенного исследования при СД-2 свидетельствуют о преобладании развития по негативному варианту, с усилением психоэмоциональных нарушений, сужением круга активной мотивации и формированием «барьеров», препятствующих адекватному ПСД. Этому способствует недостаточный развитый когнитивный компонент «внутренней картины болезни» и нарушения ее сенсорного компонента, обусловленные соматической полиморбидностью и неадекватной терапией.

2. Социализация больных сахарным диабетом в большей степени зависит от формирования у них установок на корректное диабето-зависимое поведение, чем от основной терапии. В нашем исследовании больные СД-2 воспринимали состояние своего здоровья как нечто единое, не делая различия между общим состоянием здоровья, текущим состоянием здоровья (компенсация СД) и будущим состоянием здоровья (болезни сердца). Это необходимо учитывать в ходе социализации, особенно, при проведении обучения по разделу «рациональное питание», поскольку современные программы обучения больных СД-2 делают акцент на компенсации СД, в меньшей степени - на состоянии сердца и практически не оперируют таким более простым и удобным для больных понятием как «здоровье».

3. Хотя методом многофакторного анализа выявлена связь между мотивационно-поведенческим и когнитивным компонентами «внутренней картины болезни», но влияние уровня знаний по СД и общего образования на ПСД пациента, в том числе, на стиль питания, оказывается недостаточным для изменения НЬА1с. Это происходит потому, что 90,2% больных СД продемонстрировали крайне низкий уровень знаний по важнейшим практическим вопросам самопомощи при СД, непосредственно стоящим перед ними в повседневной жизни, что является одной из причин непродуктивности ориентации на собственное здоровье.

4. Такой фактор микросоциума, как одинокое проживание, ухудшает показатели госпитализаций, не связанных с СД, и почти в два раза увеличивает среднюю продолжительность общей нетрудоспособности, по сравнению с таковыми у пациентов, живущих в семье.

5. У лиц, страдающих СД-2, достигших, как правило, к моменту начала заболевания возраста 40-45 лет и имеющих устоявшийся социальный статус (уровень образования, характер и режим профессиональной деятельности), базовый уровень физической активности и сложившиеся пищевые стереотипы период адаптации к болезни проходит тяжело. Но вместе с тем, именно эти пациенты являются целевой группой возможно более жесткого контроля, что обусловлено предполагаемой продолжительностью предстоящей жизни более 15 лет.

6. С возрастом число диетических «барьеров» у больных СД-2 увеличивалось, а с повышением уровня образования и социального статуса - уменьшалось. Число диетических «барьеров» не зависело от пола, однако их типы были несколько разными у мужчин и женщин. Установлено, что чем больше диетических «барьеров» имеет пациент, тем выше у него уровень НЬА1с, хотя эта значимая зависимость довольно слабая. Следовательно, при наличии проблемного отношения к питанию, ухудшаются показатели комплаентности, и может ухудшаться состояние компенсации углеводного обмена.

7. В исследовании установлено, что при выборе пищи наибольшее влияние на питание больных оказывают рекомендации, полученные ими от врача, на втором по значимости месте находится вкусы и привычки пациента, на третьем - его самочувствие и лишь на четвертом - стоимость продуктов. Как показал опрос, лучше всего соблюдается ограничение легкоусвояемых углеводов, хуже всего - регулярность приемов пищи. Степень соблюдения принципов питания увеличивалась у больных с большей продолжительностью СД, более высоким уровнем образования и доходов, соображения о состояния здоровья были важнее для пациентов с меньшей продолжительностью СД-2 и с более высоким уровнем доходов.

8. Отмечено выраженное расхождение между субъективным желанием снизить массу тела и фактически проводимыми мероприятия. Каждый пятый пациент, участвовавший в исследовании, имел ИМТ>35 кг/м2, то есть 26 или 3 степень ожирения, при которых достижение стойкого результата возможно лишь при комплексной терапии, включающей диету, оптимизацию физической активности, медикаментозную терапию, тогда как полный комплекс этих мероприятий проводили лишь 8% обследованных.

9. Психологический статус пациентов с ожирением отличает пониженная стрессоустойчивость, плохо контролируемая эмоциональность, пассивные формы поведения, тревожно-депрессивные расстройства и сниженный уровень качества жизни. Лишь в 26% случаев основной причиной желания бороться с ожирением пациенты называли повышение собственной самооценки, но при этом практически никто не отметил важность их оценки окружающими.

10.Регулярность врачебного мониторинга и проведения, обязательных для больных СД методов обследования, не коррелировала в исследовании с социальным статусом пациентов, следовательно, интенсивность врачебного мониторинга зависит в большей степени от врачебного фактора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При индивидуальной оценке состояния больного с СД, помимо биомедицинских показателей, необходимо включать психосоциальные характеристики, учитывая влияние различных социально-экономических факторов на течение сахарного диабета, скорость прогрессирования его осложнений. Для выделения групп пациентов, нуждающихся в дополнительной психотерапевтической поддержке, целесообразно проводить оценку жизненных ценностных ориентации.

2. На основании комплексной оценки особенностей клинической картины, течения заболевания у больных сахарным диабетом из различных социально-экономических групп учитывать критерии, позволяющие спрогнозировать у пациента более тяжелое течение болезни. В число показателей взаимодействия врача и пациента рекомендуется включать опросник удовлетворённости лечением СД.

3. При организации терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом рекомендуется избегать значительного количества диетических «барьеров», снижающих комплаентность пациентов. В большей мере уделять внимание не только биохимическим показателям компенсации углеводного обмена, но и факторам риска прогрессирования сосудистых осложнений диабета - артериальной гипертензии и дислипидемии. Избегая теоретической «перегруженности» занятий, акцентировать внимание пациентов на практических аспектах коррекции диеты, медикаментозной терапии, физической активности.

4. Определены критерии выбора индивидуальной тактики лечения СД-2 с избыточной массой тела и ожирением у больных из различных социальных групп, основанные на комплексной оценке состояния углеводного и жирового обмена, особенностей анамнеза и их клинических проявлений. Пациентам с ожирением исходно необходимо проводить диагностическое тестирование для оценки мотивации, а при проведении терапии формировать рациональное отношение к своей роли в процессе

лечения. Предложенный подход позволяет улучшить качество лечения ожирения, так и СД-2.

5. Предлагается внедрить в клиническую практику при проведении оценки качества диабетологической помощи, оказываемой в лечебном учреждении, определение диабет-зависимого качества жизни с использованием опросника SF-36.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Родионова Т. И., Чеглова Н.Е. Медико-социальные аспекты самооценки качества жизни больных сахарным диабетом // Вестник Саратовского госагроуниверситета им. Н.И. Вавилова. - №1, Выпуск 2. — Саратов, 2007. - 0,3 пл.

2. Чеглова Н.Е. Методологические проблемы современной диабетологии в контексте их влияния на качество жизни населения // сборник научных трудов «Особенности инновационных процессов в экономике и социальной сфере современной России». — Саратов, 2005. - 0,9 п.л.

3. Чеглова Н.Е., Родионова Т. И. Оценка качества жизни больных сахарным диабетом г.Саратова на основании анализа работы школ «Диабет — образ жизни» // журнал для практикующих врачей «Эндокринология». - Н. Новгород, 2005. — 0,2 п.л.

4. Чеглова Н.Е., Родионова Т. И. Оценка изменения качества жизни больных сахарным диабетом на основании анализа работы школ «Диабет -образ жизни» г.Саратова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования». - Челябинск, 2005. - Том 2. - 0,2 п.л.

5. Чеглова Н.Е., Каргина Л.В., Самитин В.В. Школы «Диабет - образ жизни»: психолого-педагогические аспекты организации, роль в социальной адаптации больных сахарным диабетом // межвузовский сборник научных статей «Забота: от бытийной стратегии к этическим и профессиональным ценностям». - Саратов, 2006. - 0,2 п.л.

6. Чеглова Н.Е. Социальные аспекты качества диабетической помощи // сборник научных трудов «Концептуальные аспекты поступательного развития России». - Волгоград, 2006. - 1,0 п.л.

7. Чеглова Н.Е., Аитова А.И., Мироненко Ю.В. Оценка качества жизни больных сахарным диабетом// Материалы 67 научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые учёные -здравоохранению региона». - Саратов, 2006. - 0,1 п.л.

8. Чеглова Н.Е. Моделирование форм взаимодействия врача и пациента для улучшения качества жизни больных диабетом // сборник научных трудов в 3 ч. «Инновации в условиях социально-экономических трансформаций современной России». - 4.1 - Саратов, 2006. - 0,8 п.л.

9. Чеглова Н.Е., Родионова Т.И., Самитин В.В. Роль терапевтических образовательных программ в лечении и социальной реабилитации пациентов с сахарным диабетом типа 2// сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитационные технологии XXI века». - Выпуск-1. Саратов, -2006. - 0,2 п.л.

10. Чеглова Н.Е., Родионова Т. И., Самитин В.В., Каргина Л.В. Психологическая диагностика как первый этап эффективного обучения больных сахарным диабетом // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы прикладной психологии». - Калуга, 2006. - 0,2 п.л.

11. Чеглова Н.Е. Роль психологической диагностики в лечении и социальной реабилитации пациентов с сахарным диабетом типа 2 // сборник научных статей «Актуальные тенденции социально-экономического развития России» ТГТУ, Тамбов, - 2006. - 0,4 п.л.

12. Родионова Т. И., Чеглова Н.Е., Самитин В.В. Каргина Л.В. Эффективность одноэтапного терапевтического обучения в контроле метаболической компенсации у пациентов сахарным диабетом 2 типа, получающих комбинированную сахароснижающую терапию // сборник научных трудов «Современные достижения и перспективы развития терапии». - Вып. 2. - Саратов, 2007. - 0,2 п.л.

13. Чеглова Н.Е., Родионова Т. И., Аитова А.И. Распространённость различных типов нарушения пищевого поведения у больных с экзогенно-конституциональным ожирением и сахарным диабетом 2 типа // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы». - Саратов, 2007. - 0,3 п.л.

14. Родионова Т. И., Самитин В.В. Каргина Л.В., Чеглова Н.Е., Петриди Е.С. Обоснованность применения принципов доказательной медицины (определение комплайнса) по отношению к пациентам с сахарным диабетом, получающим терапию инсулином // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы». - Саратов, 2007. - 0,3 п.л.

15. Аитова А.И., Чеглова Н.Е. Особенности пищевого поведения у больных с экзогенно-конституциональным ожирением и сахарным диабетом 2 типа // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 68 научно-практической конференции студентов и учёных Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2007. - 0,1 п.л.

16. Родионова Т. И., Самитин В.В. Каргина Л.В., Чеглова Н.Е. Применение сибутрамина у больных сахарным диабетом 2 типа, получающих монотерапию инсулином // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2008. - 0,1 п.л.

17. Чеглова Н.Е., Родионова Т. И., Аитова А.И. Нарушение пищевого поведения у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы IV

. Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2008. - 0,1 п.л.

Чеглова Наталия Евгеньевна

СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 14.01.2009 г. Формат 64x84/16. Бум. типографская. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0 Уч.-изд. л. 2.0. Тираж 100. Заказ №.34 410056, Саратов, ул. Т. Шевченко 2 «А» оттиражировано с оригинал-макета ООО Центр деловых услуг «Ризоп»

Оглавление диссертации Чеглова, Наталия Евгеньевна :: 2009 :: Волгоград

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (СД) РАЗНЫХ ТИПОВ (На материале Саратовской области).

3.2. ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

3.3. НЕЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ ИЗМЕНЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА (На материале изучения пациентов с ожирением).

Введение диссертации по теме "Социология медицины", Чеглова, Наталия Евгеньевна, автореферат

Актуальность темы исследования. Неоспоримым явлением современной российской жизни стало заметное ухудшение социально-экономической обстановки, особенно в урбанизированных конгломератах, и напрямую связанное с этим ухудшение здоровья и качества жизни людей. В первую очередь это касается больных с распространенными эндокринными заболеваниями, которые мы будем рассматривать на примере людей с хроническим эндокринным заболеванием - сахарным диабетом 1 и 2 типа (СД-1, СД-2).

Начиная с 1988 года ВОЗ ведёт сбор стандартизированной информации о распространённости сахарного диабета, что позволило её экспертам сделать заключение о том, что:

- среди взрослого населения мира развивается эпидемия СД 2 типа;

- увеличение распространённости СД 2 типа вероятнее всего связано с особенностями образа жизни населения и происходящими социально-экономическими изменениями;

- наибольший риск развития СД 2 типа наблюдается у населения развивающихся стран, а также в популяциях этнических меньшинств и группах населения индустриальных стран с низким уровнем дохода [40,51,157].

Поскольку диабетологическая помощь вплетена в социальную, эмоциональную, психологическую и демографическую жизнь пациента, навыки контроля гликемии - это лишь один из элементов, необходимый для самопомощи при СД. Врачи-эндокринологи могут прекрасно регулировать СД, но лишь сам больной может решать, как он хочет прожить свою жизнь. Признание первичной ответственности пациента при проведении ДГТ требует переориентации отношений «врач-больной». Если ранее считалось, что врач - «первый среди равных», теперь мы считаем, что это место принадлежит пациенту. Совместное ведение - вид оказания помощи при любой хронической патологии, повышающий эффективность лечебных, профилактических мероприятий. Отсюда — необходимость медико-социологических исследований, результаты которых могут помочь в решении главной задачи - повышения качества жизни больных сахарным диабетом.

Цель работы — выявить социальные детерминанты повышения качества жизни больных сахарным диабетом и рекомендовать способы их использования в процессе оказания диабетологической помощи.

Данная цель достигается решением следующих исследовательских задач:

• выявить связь между изменением качества жизни больного и течением сахарного диабета 1 и 2 типа;

• изучить особенности социализации больных сахарным диабетом;

• проанализировать независимые факторы изменения КЖ больных сахарным диабетом;

Объект исследования - больные сахарным диабетом 1 и 2 типа, проживающие в условиях крупного промышленного региона.

Предмет исследования - повышение качества жизни больных сахарным диабетом как результат социализации.

Гипотеза исследования. Изучение КЖ больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа в условиях крупного промышленного региона практически не проводилось. Отдельные сведения, которые нам удалось обнаружить, не могут считаться репрезентативными (так как касались преимущественно ограниченного контингента пациентов) и поэтому неправомочно называть авторов соответствующих исследований разработчиками именно данной проблемы. При этом изучение проблем сахарного диабета зачастую носит дискретный характер, тогда как его лечение может быть эффективным только при наличии соответствующей социальной аранжировки. Парадокс сахарного диабета состоит в том, что правильно организованная терапия может сопровождаться ухудшением качества жизни. Это происходит на фоне усугубляющейся психосоматогении в отсутствии социализирующего влияния на поведение и образ жизни пациента. Необходимо рассматривать ведение больных сахарным диабетом как непрерывный процесс социализации, имеющий своей целью повышение качества жизни, расширение социальных ролей, оптимизацию поведенческих паттернов. Терапия является лишь одной, хотя и необходимой, составляющей этого процесса.

Показатели качества жизни у больных во многом зависят от места проживания индивида (город или сельская местность, состояние общественных и межличностных отношений) и внедрения в социум. Предполагается, что формирование, клиническое течение и тактика лечения социально-значимых хронических эндокринных заболеваний будут заметно коррелировать у больных, проживающих в районах с благополучной социальной обстановкой и зонах социального риска. Кроме того, больные, проживающие в урбанизированных сообществах и периодически подвергающиеся стрессам, требуют более оперативной и интенсивной тактики лечения, нежели сельские жители, имеющие устойчивые социальные связи в местном сообществе, ведущие размеренный образ жизни и не подвергающиеся сильному эмоциональному воздействию. Выяснить корреляции между указанными группами больных можно при помощи тестов и вопросников по качеству жизни, а также специально разработанных социологических анкет изучающих самооценку здоровья жителей различных социальных зон, их социальную активность и материальное благополучие.

Диссертантом проведена комплексная оценка оказания диабетологической помощи на региональном уровне и, на основании анализа работы Школ «Диабет — образ жизни» (г.Саратов), выявлены факторы, влияющие на эффективность обучения, препятствующие взаимодействию врача и пациента, проживающих в условиях крупного промышленного региона, разработаны критерии, позволяющие оптимизировать качество терапевтического обучения.

Диссертантом на основе комплексного социологического исследования выявлены факторы, указывающие на возможность установить связь между ухудшением качества жизни больного и течением сахарного диабета 2 типа и ожирения как независимой детерминанты изменения качества жизни.

В диссертации определены критерии выбора индивидуальной тактики лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа из различных социальных групп, основанные на комплексной оценке удовлетворенности больных в жизненных условиях, особенностей анамнеза и клинических проявлений заболевания. Предложенный «пациент-ориентированный» подход позволяет улучшить качество лечения пациентов с СД.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

2. Одним из необходимых компонентов показателя качества жизни является самооценка здоровья. На субъективную оценку собственного здоровья у больных СД влияют два объективных показателя соматического здоровья - факт наличия сопутствующих заболеваний и продолжительность нетрудоспособности. Наибольшее число параметров, влияющих на самооценку собственного здоровья, лежат в социальной (социальный статус), психоэмоциональной (выраженность депрессии и тревоги) и поведенческой сферах (число диетических «барьеров»).

5. Целью социализации больных сахарным диабетом является повышение качества жизни. Его повышение при правильно организованном лечении, обучении и контроле может быть достаточно высоким, что позволяет больному успешно адаптироваться в различных жизненных ситуациях. Но существуют независимые факторы, способные затормозить этот процесс. В случае сахарного диабета типа 2 таким безусловным фактором выступает ожирение.

Методологическую базу исследования составляют классические концепции социологии медицины: концепция качества жизни, концепция здоровьесберегающего поведения, теория информированного согласия и пациенториентированный подход в здравоохранении (А.В.Решетников, С.А.Ефименко, В.В.Деларю, В.И.Петров, Н.Н.Седова). Ведущей теоретической перспективой выступает интеракционистский подход Э. Гофмана, Ч. Кули, Дж. Мида, продолженный в сфере медицинской практики М. Келли, Д. Ротом, П. Стронгом и А. Строссом. Использованы принципиально важные положения, содержащиеся в трудах по методологии социальной медицины . В.П. Казначеева, Ю.П. Лисицына, Г.И. Царегородцева, Е.В. Черносвитова, а также подходы, развиваемые в рамках исследований, посвященных реформе здравоохранения в России

Герасименко Н.Ф., Дмитриева Н.В., Решетников А.В., Тюлюков А.В.,

Шейман И.М.).

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что разработан и внедрен в клиническую практику простой и надежный метод оптимизации качества жизни больных эндокринной патологией, проживающих в условиях крупного промышленного региона на протяжении не менее 1 года, сочетающий воздействие на социальную обстановку и среду обитания больного с проведением лечения сахарного диабета 1 и 2 типа. Интерпретация роли врача-диабетолога как агента социализации больных сахарным диабетом построена по телеологическому основанию, что позволяет рекомендовать как обязательные процедуры измерения качества жизни по методикам, описанным в диссертации.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской научнопрактической конференции «Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 2007); постерный доклад на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, май 2008); научно-практических конференциях студентов и молодых ученых СГМУ (2006, 2007); на кафедральных и межкафедральных конференциях сотрудников кафедр эндокринологии СГМУ, анропологии СГТУ (2007); заседании Саратовской региональной организации «Ассоциация эндокринологов».

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав,

Заключение диссертационного исследования на тему "Социальные детерминанты повышения качества жизни больных сахарным диабетом"

ВЫВОДЫ.

1. Результаты проведенного исследования при СД 2 свидетельствуют о преобладании развития по негативному варианту, с усилением психоэмоциональных нарушений, сужением круга активной мотивации и формированием «барьеров», препятствующих адекватному ПСД. Этому способствует недостаточный развитый когнитивный компонент «внутренней картины болезни» и нарушения ее сенсорного компонента, обусловленные соматической полиморбидностью и неадекватной терапией.

2. Социализация больных сахарным диабетом в большей степени зависит от формирования у них установок на корректное диабето-зависимое поведение, чем от основной терапии. В нашем исследовании больные СД-2 воспринимали состояние своего здоровья как нечто единое, не делая различия между общим состоянием здоровья, текущим состоянием здоровья (компенсация СД) и будущим состоянием здоровья (болезни сердца). Это необходимо учитывать в ходе социализации, особенно, при проведении обучения по разделу рациональное питание», поскольку современные программы обучения больных СД-2 делают акцент на компенсации СД, в меньшей степени -на состоянии сердца и практически не оперируют таким более простым и удобным для больных понятием как «здоровье».

3. Хотя методом многофакторного анализа выявлена связь между мотивационно-поведенческим и когнитивным компонентами «внутренней картины болезни», но влияние уровня знаний по СД и общего образования на ПСД пациента, в том числе, на стиль питания, оказывается недостаточным для изменения HbAlc. Это происходит потому, что 90,2% больных СД продемонстрировали крайне низкий уровень знаний по важнейшим практическим вопросам самопомощи при СД, непосредственно стоящим перед ними в повседневной жизни, что является одной из причин непродуктивности ориентации на собственное здоровье.

5. У лиц, страдающих сахарным диабетом типа 2, достигших, как правило, к моменту начала заболевания возраста 40-45 лет и имеющих устоявшийся социальный статус (уровень образования, характер и режим профессиональной деятельности), базовый уровень физической активности и сложившиеся пищевые стереотипы период адаптации к болезни проходит тяжело. Но вместе с тем, именно эти пациенты являются целевой группой возможно более жесткого контроля, что обусловлено предполагаемой продолжительностью предстоящей жизни более 15 лет.

6. С возрастом число диетических «барьеров» у больных СД-2 увеличивалось, а с повышением уровня образования и социального статуса - уменьшалось. Число диетических «барьеров» не зависело от пола, однако их типы были несколько разными у мужчин и женщин. Установлено, что чем больше диетических «барьеров» имеет пациент, тем выше у него уровень HbAlc, хотя эта значимая зависимость довольно слабая. Следовательно, при наличии проблемного отношения к питанию, ухудшаются показатели комплаентности, и может ухудшаться состояние компенсации углеводного обмена.

7. В исследовании установлено, что при выборе пищи наибольшее влияние на питание больных оказывают рекомендации, полученные ими от врача, на втором по значимости месте находится вкусы и привычки пациента, на третьем - его самочувствие и лишь на четвертом - стоимость продуктов. Как показал опрос, лучше всего соблюдается ограничение легкоусвояемых углеводов, хуже всего -регулярность приемов пищи. Степень соблюдения принципов питания увеличивалась у больных с большей продолжительностью СД, более высоким уровнем образования и доходов, соображения о состояния здоровья были важнее для пациентов с меньшей продолжительностью СД 2 типа и с более высоким уровнем доходов.

8. Отмечено выраженное расхождение между субъективным желанием снизить массу тела и фактически проводимыми мероприятия. Каждый пятый пациент, участвовавший в исследовании, имел ИМТ>35 кг/м , то есть 26 или 3 степень ожирения, при которых достижение стойкого результата возможно лишь при комплексной терапии, включающей диету, оптимизацию физической активности, медикаментозную терапию, тогда как полный комплекс этих мероприятий проводили лишь 8% обследованных.

10. Регулярность врачебного мониторинга и проведения, обязательных для больных СД методов обследования, не коррелировала в исследовании с социальным статусом пациентов, следовательно, интенсивность врачебного мониторинга зависит в большей степени от врачебного фактора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Определены критерии выбора индивидуальной тактики лечения СД 2 с избыточной массой тела и ожирением у больных из различных социальных групп, основанные на комплексной оценке состояния углеводного и жирового обмена, особенностей анамнеза и их клинических проявлений. Пациентам с ожирением исходно необходимо проводить диагностическое тестирование для оценки мотивации, а при проведении терапии формировать рациональное отношение к своей роли в процессе лечения. Предложенный подход позволяет улучшить качество лечения ожирения, так и СД 2 типа.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Чеглова, Наталия Евгеньевна

1. Аметов А.С. Актуальные вопросы терапии сахарного диабета 2 типа// Международный журнал медицинской практики, 2000, № 12, стр.40-43

2. Аметов А.С. Усилия и ограничения в реализации национальных программ по сахарному диабету. // Русский медицинский журнал. 1995. - № 1. - С. 45-46.

3. Анциферов М.Б. Современные концепции в обучении больных сахарным диабетом//Сахарный диабет 1(2), 1999

4. Анциферов М.Б., Дробижев М.Ю., Суркова Е.В. и др. Локус контроля у больных сахарным диабетом. Объективная оценка субъективного отношения к лечению // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 48. - №4. - С. 23-27.

5. Анциферов М.Б., Котешкова О.М., Ципурия К.В. Программа обучения больных сахарным диабетом, планирующих терапию Лантусом// М, 2004

6. Анциферов М.Б., Старостина Е.Г., Г.Р. Галстян, И.И. Дедов. Анализ качества первичной лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом 1 типа//Проблемы эндокринологии. 1994. - № 3. - С. 19-22.

7. Атаманов В.М., Голышева В.А., Голубев А.Д. Психологические факторы и проблема компенсации при инсулинзависимом сахарном диабете // Тезисы докладов 1 Российского диабетологического конгресса. М., 1998. -С.32.

8. Ю.Баженова М.И. Особенности интегральной индивидуальности хронических соматических больных в связи с их отношением к болезни // тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы прикладной психлогии» Калуга 2006 с 17-20

9. П.Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд A.M. Метод исследования уровня субъективного контроля // Психологический журнал. 1984. -5,№3.-С. 152-162.

10. Балаболкин М.И. Эндокринология / / М, Универсум паблишинг, 1998 -582 с.

11. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Полноценная жизнь при диабете // изд-е 2-е М. 2004 114 с

12. М.Бармотин Г. В. Особенности работы врача в российских дипломатических учреждениях за рубежом и перспективы ее оптимизации //Лечащий врач. 1999. - №8. -С. 41-45.

13. Батурин АК. Разработка системы оценки и характеристика структуры питания и пищевого статуса населения России. Автореферат дисс. . док. мед. наук. М., 1998.

14. Березин Ф.Б., Мирошников М.П. Русский модифицированный вариант теста MMPI и его применение в психиатрической практике // Проблемы психоневрологии. М., 1969. - 337 с.

15. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Психология человеческих взаимоотношений: Люди, которые играют в игры. Психология человеческой судьбы; пер. с англ. / Общ. ред. МС. Мацковского. М, Прогресс, 1988. -400 с.

16. Бобров А.Е., Кулыгина М.А., Мельниченко Г.А., и др. Медико-психологические аспекты реабилитации больных с сахарным диабетом //

17. Российский медицинский журнал. 2003. - №1.

18. Болотова Н.В., Поляков В.К., Курмачева Н.А., Стародубцева Е.П. Психосоциальные особенности детей с сахарным диабетом // Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса. М., 1998. С. 55.

19. Бузиашвили И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Всемирная компьютерная сеть Интернет в помощь эндокринологам и пациентам с заболеваниями эндокринных желез //Проблемы эндокринологии. 2002. - № 1.-С. 37-41.

20. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психологической диагностике. Киев, «Наукова думка», 1989С - 200 с.

21. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9. - № 2. - С. 56-60.

22. Бухарова Г.П., Романцова Т.И. распространённость избыточного веса и ожирения по данным выборки Московского региона // Ожирение и метаболизм. -2007. №2 (11) - С. 14-16

23. Вахмистров А.В., Вознесенская Т.Г., Посохов С.И. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001.-№12.-С.83-86

24. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. Москва, Медиа Сфера, 2001.-392 с.

25. Вознесенская Т.Г., Сафонова В.А., Платонова Н.М. Нарушения пищевого поведения при ожирении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. -№12.-С. 84-87.

26. Волкова Г.Е., Романцова Т.И., Вознесенская Т.Г., Роик О.В. Пищевоеповедение у пациентов с ожирением // Ожирение и метаболизм. -2007. №2 (11)-С. 17-21

27. Воробьёв С.В., Гусова З.Р., Алексеева Н.А., Петровская Е.Ю., Говоруха

28. Галстян Г.Р. Оценка эффективности программы лечения и обучения для больных инсулинзависимым сахарным диабетом: клинические, метаболические и медико-социальные аспекты// Автореферат дисс. канд. мед. наук. М.,1993.

29. Галстян Г.Р., Старостина Е.Г., Дедов И.И. Обучение больных как интегральная часть лечения сахарного диабета I типа // Проблемы эндокринологии. 1994. - № 2.-С.53-57.

30. Гланц С. Медико-биологическая статистика// Пер с англ. Москва, Практика, -1998.-459с.

31. Дедов И.И. Состояние и перспективы развития диабетологической службы в России // Первый Российский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. —М., 1998.-С. 3-4.

32. Дедов И.И., Анциферов М.Б. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Винсентской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. 1992. -№1. -С. 4.

33. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России // Сахарный диабет. 2000. - №3. - С. 56-58.

34. Дедов И.И., Суркова Е.В, Майоров А.Ю., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом // М. изд. «Реафарм» 2004 200 с

35. Дедов И.И., Фадеев В.В Введение в диабетологию // руководство дляврачей, М, «Издательство Берег» 1998 200с

36. Дедов И.И., Шестакова М.В. и соавт. Алгоритмы специализиованной медицинской помощи больным сахарным диабетом // изд-е 2-е Москва 2006 104с

37. Дедов И.И. и соавт. Классификация, диагностика, лечение сахарного диабета и его поздних осложнений // методические рекомендации, М. 2002 -56с

38. Дедов И.И., Чазова Т.Е., Сунцов Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета // Москва 2003, 68 с

39. Догадин С.А., Таранушенко Т.Е. Организация помощи больным сахарным диабетом в Красноярском крае // Первый Российский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. М., 1998. - С. 115.

40. Древаль А.В. Сахарный диабет и Интернет// Сахарный диабет. 1999 -№1(2). -С. 51.

41. Древаль А.В. Поиск информации о диабете в Интернете // Сахарный диабет. -2001 -№1.-С. 57-60.

42. Древаль А.В., Мисникова И.В., Редькин Ю.А. Степень надежности данных, получаемых с помощью компьютерного регистра больных инсулиннезависимым сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. -1999. №5.-С. 8-12.

43. Древаль А.В., Мисникова И.В., Редькин Ю.А. и др. Эпидемиологическое обследование популяции больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в регионах Московской области (на основе компьютерного регистра) // Проблемы эндокринологии. 1999. - №3. - С. 3-7.

44. Древаль А.В., Редькин Ю.А., Мисникова И.В. Характер психологических изменений у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом после обучения самоконтролю //Проблемы эндокринологии 1999 -№1 -С 8-11

45. Дробижев М.Ю., Анциферов М.Б., Суркова Е.В. и др Отношение к лечению у больных сахарным диабетом Влияние сопутствующихдепрессивных и тревожно фобических расстройств/ЯТроблемы эндокринологии -2002 №5 -С 37-39.

46. Ибатов А.Д., Глезер М.Г., Сыркина Е.А. и др Особенности психического и вегетативного статуса у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом // Второй Российский диабетологический конгресс тезисы докладов М., 2002 - С. 134-135.

47. Исаев Д.Н., Зелинский С.М. «Внутренняя картина болезни» у детей с сахарным диабетом // Педиатрия 1991 - №2 -С 33-37

48. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия АО «Издательство «Питер» 1999 - 752 с

49. Карпова И.А. Клиническая эффективность и организация программы скрининга сахарного диабета в Санкт-Петербурге Автореферат дисс. канд. мед. наук Санкт-Петербург, 2001

50. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине // Под ред И.Н. Денисова, В.И. Кутакова, P.M. Хаитова ГЭОТАР-Мед , 2001 -1248с

51. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причинно-следственная связь?//Клиническая фармакология и терапия 2000.-Т.9, №3. С.35-39

52. Ковалев. В.В. Личность и ее нарушения при соматической болезни // Роль психическою фактора в происхождении, течении и течении соматических болезней М., 1972

53. Коркина М.В. По поводу некоторых принципиальных вопросов взаимодействия психического и соматического в соматической медицине // Материалы V Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров М, 1987-С. 69-72

54. Коркина М.В., Елфимова Е.В., Марилов В.В. Пограничные психические нарушения при сахарном диабете //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1997 -Т 97 - №2 -С. 15-18

55. Коротков К.Г. Интегративно-системная медицина в XXI веке -тенденции развития

56. Кошанская А.Г. Диагностика психологической защиты у больных сахарным диабетом II типа //Психология XXI века: Материалы международной научно-практической конференции «Психология XXI века». -СПб.: Изд. Санкт-Петербургского университета, 2005. С. 95-97.

57. Кошанская А.Г. Взаимосвязи психологических и клинических характеристик у больных сахарным диабетом 2 типа при различных вариантах его течения //Автореферат дисс. кандидата психологических наук С.-Пб. 2007

58. Кудрякова С.В., Сунцов Ю.И. Макрососудистые осложнения при сахарном диабете 2 типа// Сахарный диабет. 2000. - №2. - С. 31-41.

59. Кудрякова С.В., Сунцов Ю.И., Нечаева И.С., и др. Диагностика эпидемиологических показателей сахарного диабета в Центральном административном округе Москвы по данным Государственного регистра // Проблемы эндокринологии. 2001. -№4.-С. 14-17.

60. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., Медицина. - 1977. - С. 20-23.

61. Майоров А.Ю., Суркова Е.В. и др. Эффективность терапевтического обучения больных сахарным диабетом // Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса. М., 1998. С. 201.

62. Машина Т.В. Клинико-гемодинамические особенности артериальной гипертонии и ремоделирование сердца у больных сахарным диабетом 2 типа// Автореферат дисс. канд. мед. наук. Ульяновск 2006

63. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога// Русский медицинский журнал. 2001. - Т.9. - №2. - С. 82-87.

64. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987.

65. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. С.-Петербург, ЭЛБИ, 1999. -86 с.

66. Новик А.А., Ионова Т.И. под ред. акад. РАМН Шевченко Ю.Л. // Руководство по исследованию качества жизни в медицине 2-е изд. Москва ОЛМА Медиагрупп 2007. С. 18-19

67. Пархоменко А.Д. Клинико-экономическая эффективность внедрения структурированной программы обучения пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Автореферат дисс. . .канд. мед. наук. М., 2000.

68. Пархоменко А.Д. Оценка психологического статуса (качества жизни) пациентов с сахарным диабетом и его динамика в процессе обучения // Первый Российский диабетологический конгресс: тезисы докладов. М., 1998.-С. 243.

69. Петунина Н.А. Роль снижения веса у больных с ожирением в профилактике развития сахарного диабета 2 типа/Южирение и метаболизм. -2007 №1 (10). -С. 8-14

70. Психологические тесты / Под ред. А.А. Карелина. В 2 т. М., Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1999, - Т. 1. - С. 232-234.

71. Радченко JI.E. Исследование проблем адаптации больных СД. // Международные социальные конгрессы «Россия в системе глобальных социальных координат». VI Международный социальный конгресс- М.: Изд-во РГСУ, 2006 г.- С.94

72. Радченко JI.E. Модель управления системой адаптации больных в современных условиях: социологический аспект// Автореферат дисс. канд. социологических наук. М. 2006

73. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии //Артериальная гипертензия. 2001. - Том 7. - №1 (приложение). -С. 4-16.

74. Речкова Е.В., Петрова М.М., Опалева-Стеганцева В.А. Инфаркт миокарда у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и зависимость качества жизни от психологических особенностей личности //Терапевтический архив. 2000. - №12. -С. 16-19.

75. Роджерс К. Клиент-центрированная психотерапия / Пер. с англ. М., Апрель Пресс, изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. - 512 с.

76. Ромек В.Г. Поведенческая психотерапия. М.: Издательский центр «Академия», 2002. -192 с.

77. Сазонова О.В., Голдобина Ю.В., Дегтярь Н.С., Ласовская Т.Ю. Оценка качества жизни больных сахарным диабетом 2 типа// Сахарный диабет. -2002.-Т. 1.-С. 54-56.

78. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И. А. Социально-психологические аспекты качества жизни больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. -2002. -Т.48. -№1.-С. 9-13.

79. Сидоров П.И., Новикова И.А., Соловьев А.Г. Роль неблагоприятных психологических факторов в возникновении и течении сахарного диабета // Терапевтический архив. -2001. -Т. 37. -№1. С. 68-70.

80. Смирнов С.Д., Корнилова Т.В., Суркова Е.В., и др. Психологические особенности больных сахарным диабетом типа 2; проблемы терапевтического обучения // Проблемы эндокринологии. 2001.- №6.- С.27.34.

81. Старостина Е.Г. Исследование чувствительности к инсулину и эффективности интенсифицированной инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 1 типа. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М. - 1989.

82. Старостина Е.Г. Биомедицинские и психосоциальные аспекты сахарного диабета и ожирения: взаимодействие врача и пациента и пути его оптимизации. Автореферат дисс. докт. мед. наук М. - 2003

83. Старостина Е.Г., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Роль поведения, связанного с диабетом, в эффективности программы лечения и обучения при сахарном диабете I типа // Проблемы эндокринологии. 1994. - № 5. - С. 39-40.

84. Старостина Е.Г., Дедов И.И., И.И. Анциферов И.И., Галстян Г.Р. Эффективность программы лечения и обучения больных сахарным диабетом 1 типа в Москве // "Современные концепции клинической диабетологии" (ред. И.И. Дедов, М.Б. Бергер). М., 1992.-С.10-15.

85. Старостина Е.Г., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., и др. Эффективность программы лечения и обучения больных сахарным диабетом 1 типа // Проблемы эндокринологии.— 1994. -№3. -С.15-19.

86. Старостина Е.Г., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Либерализованная диета при сахарном диабете 1 типа// Проблемы эндокринологии. 1994. - №3. - С. 3135.

87. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М. 2008 64 С.

88. Суркова Е.В. Эффективность применения структурированной программы лечения и обучения в комплексной терапии инсулиннезависимого сахарного диабета. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1995.

89. Суркова Е.В., Анциферов М.Б. Роль программ обучения в лечении больных сахарным диабетом II типа // Проблемы эндокринологии. -1995.-Т. 41.-№6. -С. 4-8.

90. Суркова Е.В., Анциферов М.Б., Майоров А.Ю. Качество жизни как важнейший показатель эффективности лечения сахарного диабета в XXI веке // Сахарный диабет. -2000. -№1. -С. 23 -25.

91. Фисенко В.П. Принципы действия лекарственных средств, применяемых при сахарном диабете 2 типа// Ж. «Врач» 2001, №6

92. Фрумкина P.M. Психолингвистика: учеб, для студ. высш. учеб, заведений. М.Ж Издательский центр «Академия», 2001. - 320 с.

93. ПО.Ханин Ю.Л. .Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера// Л., ЛНИИТЕК. 1976.

94. Целина М.Э. Динамика пограничных нервно-психических расстройств при сахарном диабете (клинико-экспертный анализ) // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2001. - №2. - С. 21-24.

95. Чуваков Г.И. Методологические основы обучения детей, больных сахарным диабетом, самоконтролю заболевания с учетом их психологического статуса. Автореферат дисс. . докт. мед. наук. Новгород,2000.

96. Чуваков Г.И., Чувакова О.А. Психологические аспекты обучения детей, больных сахарным диабетом, самоконтролю заболевания // Проблемы эндокринологии. -1992. -№4.-С. 46-49.

97. Чуваков Г.И. Особенности познавательных процессов у детей, больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. 1999. - jy°2. - С. 6-9.

98. Шальнова С.А, Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - №2. - С. 3-7.

99. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения // Укрепление здоровья и профилактика заболеваний. 1998. - №3. -С. 9-12.

100. Шамхалова М.Ш., Чугунова JI.A., Шестакова М.В. Особенности клинической картины и лечения диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 1999. - № 4(5). - С. 41-44.

101. Шапиро И.А., Пьянкова Е.Ю., Скороходова O.K., Макарова Т.М. Школа для больных инсулиннезависимым сахарным диабетом как составная часть работы врача-эндокринолога // Первый Российский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. М., 1998. - С. 346.

102. Шарафетдинов Х.Х. Диетическая коррекция метаболических нарушений при сахарном диабете 2 типа. Автореферат дисс. доктора мед. наук. Москва. - 2000.

103. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России // Исследование качества жизни в медицине. Материалы научной конференции. СПб. - 2000. - С. 3-21.

104. Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и в России // Сахарный диабет . -2001.-№3.-С.2-3.

105. Эльштейн Н.В. Современные терапевтические больные: общие клинические особенности// Русский медицинский журнал 1997, т.5, №6

106. Ященко И.А., Ластухина О.Ю. Внутренняя картина болезни при сахарном диабете // Актуальные вопросы диабетологии, вып. 1. Чебоксары, 1998.- С. 65-69.

107. ADA. Diabetes Care, 2005; 28(1): 186-212

108. Amos A., McCarty D., Zimmet P.//Diabetes Med. 1997. - №14. -P. 57-85.

109. Assmann G., Schulte H. The Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension and/or diabetes mellitus and the relationship to coronary heart disease. Am Heart J 1988;116(6 Pt 2):1713—24.

110. Aviles-Santa L., Sinding J., Raskin P. The effects of metformin poorly controlled insulin-treated type 2 diabetes mellitus Abstract. Diabetes 1998;47(Suppl 1):A89.

111. Bonadonna R.C., Del Prato S., Bonora E., Saccomani M.P., Gulli G., Natali A., et al. Roles of glucose transport and glucose phosphorylation in muscle insulin resistance ofNIDDM. Diabetes 1996;45:915-25.

112. Bray G. ObesityA a tame bomb to be defused Lancet 1998, 352 18 pl60-161

113. Bray G., Popkin B. Dietary fat intake does affect obesity! Am J Clin Nutr 1998 Dec; 68(6): 1157-73

114. Cusi K., DeFronzo R.A. Metformin: a review of its metabolic effects.

115. Diabetes Rev 1998;6:89-131.

116. Dalewitz J., Khan N., Hershey C.O. Barriers to control of blood glucose in diabetes mellitus.// Am. J. Med. Quality (United States). 2000. - Vol. - 15 (1). -P. 16-25.

117. Diabetes Epidemiology Research International Group. Geographic patterns of childhood Insulin-dependent diabetes mellitus //Diabetes. 1988.-Vol.37.-P.l 1131119

118. Diaz-Buxo J.A. Optimizing diabetes management. // Av. Perit. Dial. (Canada). 1998. - vol. - 14. -P. 200-204.

119. Bailey C.J., Turner R.C. Metformin. N Engl J Med 1996; 334: 574—9.

120. Beck-Nielsen H., Hother-Nielsen O., Pedersen O. Mechanism of action of sulfonylureas with special reference to the extrapancreatic effect: an overview. Diabet Med 1988;5:613-20.

121. Bell D.S.H., Mayo M.S. Outcome of metformin-facilitated reinitiation of oral diabetic therapy in insulin-treated patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. Endocrine Practice 1997;373—6.

122. Bennett P.H., Bogardus C.,Tuomilehto J., Zimmet P. Epidemiology and Natural History of NIDDM: Non-obese and Obese/ International textbook of diabetes mellitus//London, -1992.- P.147-176

123. Berger S., Strange P. Repaglinide, a novel and hypoglycemic agent in type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo-controlled, double-blind, fixed-dose study. Repaglinide Study Group Abstract. Diabetes 1998;47(Suppl 1):A18.

124. Best J.D., Judzewitsch R.G., Pfeifer M.A., Beard J.C., Halter J.B., Porte D. Jr. The effect of chronic sulfonylurea therapy on hepatic glucose production in non-insulin-dependent diabetes. Diabetes I982;31(4 Pt 1):333—8.

125. Blaum C.S., Velez L., Hiss R.G., Halter J.B. Characteristics related to poor glycemic control in NIDDM patients in community practice. Diabetes Care 1997;20:7-11.

126. Burge M.R., Schmitz-Fiorentino K., Fischette C., Quails C.R., Schade D.S. A prospective trial of risk factors for sulfonylurea-induced hypoglycemia in type 2diabetes mellitus. JAMA 1998;14:137-43.

127. Colwell J.A. Should we use intensive insulin therapy after oral agent failure in type II diabetes? Diabetes Care 1996;19:896-8.

128. Cusi K., Consoli A., DeFronzo R.A. Metabolic effects of metformin on glucose and lactate metabolism in noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:4059-67.

129. De Fronzo R.A. Lilly Lecture 1987. The triumvirate: beta-cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM. Diabetes 1988; 37:667—87

130. De Fronzo R.A. Pathogenesis of type 2 diabetes: metabolic and molecular implications for identifying diabetes genes// Diabetes Rev 1997, 5:177-269.

131. De Fronzo R.A. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus// Ann. Intern. Med., 1999, 131:281-303.

132. De Fronzo R.A., Ferrannini E., Simonson D.C. Fasting hyperglycemia in non-insulin dependent diabetes mellitus: contributions of excessive hepatic glucose production and impaired tissue glucose uptake. Metabolism 1989;38:387—95.

133. DeFronzo R.A., Goodman A.M. Efficacy of metformin in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. The Multicenter Metformin Study Group. N Engl J Med 1995;333:541-9.

134. Diabetic Medicine, 20(6): 442-450; UKPDS study №65, 2003

135. Edelman S.V., Henry R.R. Insulin therapy for normalizing glycosylated hemoglobin in type II diabetes. Application, benefits, and risks. Diabetes Rev 1995;3:308-34.

136. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study. Lancet 1998; 352:854—65.

137. Ekoe J.M. // Diabetes Mellitus. Aspects of the worldwide epidemiology ofdiabetes and its long term complications. -Amsterdam, 1988.-P23-34

138. Engelgau M.M., Thompson T.J., Herman W.H., Boyle J.P., Aubert R.E., Kenny S.J., et al. Comparison of fasting and 2-hour glucose and HbA.c levels for diagnosing diabetes: diagnostic criteria and performance revisited. Diabetes Care 1997; 20:985—91.

139. Ferrannini E., Haffner S.M., Mitchell B.D., Stern M.P. Hyperinsulinaemia: the key feature of a cardiovascular and metabolic syndrome. Diabetologia 1991; 34:416—22.

140. Ferrannini E., Simonson D.C., Katz L.D., Reichard G. Jr., Bevilacqua S., Barrett E.J., et al. The disposal of an oral glucose load in patients with non-insulin-dependent diabetes. Metabolism 1988; 37:79—85.

141. Froguel P., Velho G. Genetic determinants of type 2 diabetes// Recent Prog HormRes 2001, 56:91-105.

142. Garber A.J., Duncan T.G., Goodman A.M., Mills D.J., Rohlf J.L. Efficacy of metformin in type II diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled, dose-response trial. Am J Med 1997; 103:491—7.

143. Gregersen G. Variations in motor conduction velocity produced by acute changes of the metabolic state in diabetic patients. Diabetologia 1968; 4:273—7.

144. Groop L.C., Bonadonna R.C., Del Prato S., Ratheiser K., Zyck K., DeFronzo R.A. Glucose and free fatty acid metabolism in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Evidence for multiple sites of insulin resistance. J Clin Invest 1989; 84:205—13.

145. Harris M.I. Medical care for patients with diabetes. Epidemiologic aspects. Ann Intern Med 1996; 124(1 Pt2):117—22.

146. Hay ward R.A., Manning W.G., Kaplan S.H., Wagner E.H., Greenfield S. Starting insulin therapy in patients with type 2 diabetes: effectiveness,complications, and resource utilization. JAMA 1997; 278:1663—9.

147. Henry R.R., Gumbiner В., Ditzler Т., Wallace P., Lyon R., Glauber H.S. Intensive conventional insulin therapy for type II diabetes. Metabolic effects during a 6-mo outpatient trial. Diabetes Care 1993; 16:21—31.

148. Hermann L.S., Schersten В., Bitzen P.O., Kjellstrom Т., Lindgarde F., Melander A. Therapeutic comparison of metformin and sulfonylurea, alone and in various combinations. A double-blind controlled study. Diabetes Care 1994; 17:1100—9.

149. Hernandez В., Gortmaker S at al association of obesity with physical activity, television programs and other forms of video viewing among children in Mexico city // Int. J. Obes. Relat. metabolism Disorder 1999 Aug; 23(8):845-54

150. Hogikyan R., Galecki A., Pitt B. et al. //J. Clinical Endocrinology Metabolism 1998. - Vol. 83. - P. 1946 - 1952.

151. Ilkova H., Glaser В., Tunckale A., Bagriacik N., Cerasi E. Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment. Diabetes Care 1997; 20:1353—6.

152. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS-33). UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837—53.

153. Jeppesen J., Zhou M.Y., Chen Y.D., Reaven G.M. Effect of glipizide on postprandial lipaemia in patients with NIDDM. Diabetologia 1996; 37:781—7.

154. Jeppesen J., Zhou M.Y., Chen Y.D., Reaven G.M. Effect of metformin on postprandial lipemia in patients with fairly to poorly controlled NIDDM. Diabetes Care 1994; 17:1093—9.

155. Johansen K. Efficacy of metformin in the treatment of NIDDM. Metaanalysis. Diabetes Care 1999; 22:33—7.

156. Johnson J.L., Wolf S.L., Kabadi U.M. Efficacy of insulin and sulfonylurea combination therapy in type II diabetes. A meta-analysis of the randomized placebo-controlled trials. Arch Intern Med 1996; 156:259—64.

157. Kayashima Т., Yamaguchi К., Konno Y., Nanimatsu H., Aragaki S., Shichiri M. Effects of early introduction of intensive insulin therapy on the clinical course in non-obese NIDDM patients. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28:119—25.

158. Kelley D.E. Effects of weight loss on glucose homeostasis in NIDDM. Diabetes Rev 1995; 3:366—77.

159. Kelley D.E., Bidot P., Freedman Z., Haag В., Podlecki D., Rendell M., et al Efficacy and safety of acarbose in insulin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1998;21:2056-61.

160. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 1995; 18:258—68.

161. Klein R., Klein В., Moss S. //Ann. Intern. Med. 1996. - Vol. 124 -P. 90-96.

162. Krentz A.J., Ferner R.E., Bailey C.J. Comparative tolerability profiles of oral antidiabetic agents. Drug Saf 1994; 11:223—41.

163. Kudlacek S., Schernthaner G. The effect of insulin treatment on HbA.C, body weight and lipids in type 2 diabetic patients with secondary-failure to sulfonylureas. A five year follow-up study. Horm. Metabolism Res. 1992; 24:478—83.

164. Laffel L., Krolevski A. //Prevention and Treatment of diabetic Late Complications.-Berlin; New York, 1989.-P. 13-27

165. Lebovitz H.E. A new oral therapy for diabetes management: alpha-glucosidase inhibition with acarbose. Clinical Diabetes 1995; 13:99—103.

166. Lebovitz H.E. Stepwise and combination drug therapy for the treatment of NIDDM. Diabetes Care 1994; 17:1542—4.

167. Leibowitz G., Cerasi E. Sulphonylurea treatment of NIDDM patients with cardiovascular disease: a mixed blessing? Diabetologia 1996; 39:503—14.

168. Lebovitz H.E., Melander A. Sulfonylureas: basic aspects and clinical uses. In: Alberti K.G., Zimmet P., DeFronzo R.A., eds. International Textbook of Diabetes Mellitus. 2d ed. New York: J Wiley; 1997:817—40.

169. Lehto S., Ronnernaa Т., Haffner S.M., Pyorala K., Kallio V., Laakso M. Dyslipidemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM. Diabetes 1997; 46:1354—9.

170. Maggs D.G., Buchanan T.A., Burant C.F., Cline G., Gumbiner В., Hsueh W.A., et al. Metabolic effects of troglitazone monotherapy in type 2 diabetes mellitus. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128:176—85.

171. Magnusson I., Rothman D.L., Katz L.D., Shulman R.G., Shulman G.I.1 ^1.creased rate of gluconeogenesis in type II diabetes mellitus. А С nuclear magnetic resonance study. J Clin Invest 1992; 90:1323—7.

172. McCance D.R., Hanson R.L., Charlas M.A., Jacobsson L.T., Pettitt D.J., Bennett P.H., et al. Comparison of tests for glycated haemoglobin and fasting and two hour plasma glucose concentrations as diagnostic methods for diabetes. BMJ 1996;308:1323-8.

173. Meinert C.L., Knatterud G.L., Prout Т.Е., Klimt C.R. A study of the effects of hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adult-onset diabetes. II. Mortality results. Diabetes 1970; 19 Suppl: 789—830.

174. Mitrakou A., Kelley D., Veneman Т., Jensen Т., Pangburn Т., Reilly J., et al. Contribution of abnormal muscle and liver glucose metabolism to postprandial hyperglycemia in NIDDM. Diabetes 1990; 39:1381—90.

175. Parving H.H., Gall M.A., Skott M.A., Jorgensen H.E., Lokkegaard H., Jorgensen F., et al. Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin-dependent diabetic patients. Kidney International 1992; 41:758—62.

176. Pi-Sunyer F.X. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med 1993; 119:655—60.

177. Polonsky K.S. Lilly Lecture 1994. The Dcell in diabetes: from molecular genetics to clinical research. Diabetes 1995; 44:705—17.

178. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials / Ed. Spilcer B. 2nd Edition. Philadelphia: New York Lippincott-Raven, 1996. - 1259 p.

179. Quality of life assessment in clinical trials / Ed. M.J. Staquet. Oxford University Press: Oxford, New York, Tokyo, 1998. - 360 p.

180. Reaven G.M., Laws A. Insulin resistance, compensatory hyperinsulinemia, and coronary heart disease. Diabetologia 1994; 37:948—52.

181. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183—97.

182. Riddle M.C. Evening insulin strategy. Diabetes Care 1990; 13:676—86.

183. Rorsman P. The pancreatic beta-cell as a fuel sensor: an electrophysiologist's viewpoint. Diabetologia 1997; 40:487—95.

184. Rosenstock J., Samols E., Muchmore D.B., Schneider J. Glimepiride, a new once-daily sulfonylurea. A double-blind placebo-controlled study of NIDDM patients. Glimepiride Study Group. Diabetes Care 1996; 19:1194—9.

185. Rossetti L. Glucose toxicity: the implications of hyperglycemia in the pathophysiology of diabetes mellitus. Clin Invest Med 1995; 18:255—60.

186. Rossetti L., DeFronzo R.A., Gherzi R., Stein P., Andraghetti G., Falzetti G., et al. Effect of metformin treatment on insulin action in diabetic rats: in vivo and in vitro correlations. Metabolism 1990; 39:425—35.

187. Rubin R.J., Altman W.M., Mendelson D.N. Health care expenditures for people with diabetes mellitus, 1992. J Clinical Endocrinology Metab 1994; 78:809A—809F.

188. Saad M.F., Knowler W.C., Pettitt D.J., Nelson R.G., Mott D.M., Bennett P.H. Sequential changes in serum insulin concentration during development of non-insulin-dependent diabetes. Lancet 1989; 1:1356—9.

189. Schneider S.H., Morgado A. Effects of fitness and physical training on carbohydrate metabolism and associated cardiovascular risk factors in patients with diabetes. Diabetes Rev 1995; 3:378—407.

190. Schorr R.I., Ray W.A., Daughterly J.R., Griffin M.R. Individual sulfonylureas and serious hypoglycemia in older people. J Am Geriatric Soc 1996; 44:751—5.

191. Sinha A., Formica C., Tsalamandris C., Panagiotopoulos S., Hendrich E., DeLuise M., et al. Effect of insulin on body composition in patients with insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes. Diabet Med 1996; 13:40—6.

192. Sironi A.M., Vichi S., Gastaldelli A., Pecori N., Anichini R., Foot E., et al. Effects of troglitazone on insulin action and cardiovascular risk factors in patients with non-insulin dependent diabetes. Clin Pharmacol Ther 1997; 62:194—202.

193. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21(Suppl 1):S23—31.

194. Stern M.P., Gonzalez C., Mitchell B.D., Villalpando E., Haffner S.M., Hazuda H.P. Genetic and environmental determination of type II diabetes in Mexico City and San Antonio. Diabetes 1992; 41:484—92.

195. Stith B.J., Goalstone M.L., Espinoza R., Mossel C., Roberts D., Wiernsperger N. The antidiabetic drug metformin elevates receptor tyrosine kinase activity and inositol 1,4,5-triphosphate mass in Xenopus oocytes. Endocrinology 1996; 137:2990—9.

196. Stumvoll N., Nurjhan N., Perriello G., Dailey G., Gerich J.E. Metabolic effects of metformin in non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995;333:550-4.

197. Sydykova L., Gagarin V. Diabetes mellitus in the conditions of the far north. // Abstracts 3 Efes Regional Postgraduate Course in endocrinology. Czech Republic - Prague. - 2004. - P. 108.

198. Teutsch S., Newman J., Eggers P. The problem of diabetic renal failure in the United States: an overview. Am J Kidney Dis 1989; 13:11—3.

199. The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1996; 45:1289—98.

200. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329:977—86.

201. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study. BMJ 1998;317:703-13.

202. Turner R.C., Holman R., Stratton I. Correspondence. The UK Prospective Diabetes Study. Lancet 1999; 352:1934.

203. Vora J.P., Dolben J., Williams J.D., Peters J.R., Owens D.R. Impact of initial treatment on renal function in newly-diagnosed type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1993; 36:734—40.

204. Widen E.I., Eriksson J.G., Groop L.C. Metformin normalizes nonoxidative glucose metabolism in insulin-resistant normoglycemic first-degree relatives of patients with NIDDM. Diabetes 1992; 41:354—8.

205. Yki-Jdrvinen H., Ryysy L., Nikkila K., Tulokas Т., Vanamo R., Heikkila M. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999; 130:389—96.