Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Социально-психологический статус и клинико-реабилитационные аспекты больных параноидной шизофренией молодого трудоспособного возраста

На правах рукописи

МАЛЬЦЕВА Екатерина Александровна

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И КЛИНИКО-РЕАБИЛИТАЦИОНИЫЕ АСПЕКТЫ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕИ МОЛОДОГО ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

14.01.06 - психиатрия 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АПР 2015

005567195

Санкт-Петербург 2015

005567195

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре психиатрии

Научные руководители:

Соловьев Андрей Горгоньевич - доктор медицинских наук, профессор, Злоказова Марина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Снедков Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», кафедра психиатрии, заведующий

Петрова Наталья Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», кафедра психиатрии и наркологии, заведующая

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет».

Защита диссертации состоится » _2015 г. в « час.

на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ и на сайте www.vmeda.org

Автореферат разослан «я^» 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Шизофрения - социально значимое психическое заболевание с наивысшим уровнем болезненности в возрастной группе от 25 до 44 лет (Тааме М.Н. и соавт., 2009; Ивашиненко Д.М. и соавт., 2014). По данным ВОЗ, шизофрения входит в 10 наиболее частых причин, приводящих к нетрудоспособности и ранней инвалидизации (Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008; Гурович И.Я. и соавт., 2009).

В последние годы в области реабилитации пациентов с шизофренией достигнуты значимые успехи: параллельно с развитием биологической терапии в систему оказания психиатрической помощи (ПП) активно начинает внедряться психосоциальная реабилитация (ПСР) и интегративный полипрофессиональный бригадный принцип оказания ПП (Чуркин A.A., Творогова H.A., 2010; Гурович И.Я. и соавт., 2013; Christodoulo G., 2009); разрабатываются новые формы оказания ПП - отделения первого психотического эпизода, внебольничной реабилитации, интенсивного лечения в сообществе, жилье с поддержкой (Уткин A.A., 2009; Mancini A.D. et al., 2009 и др.) и т.д. Акцент оказания ПП все в большей степени смещается в сторону партнерства с пациентом (Kelly B.D., 2003; Glynn S.M. et al., 2006); к реабилитационным мероприятиям привлекаются родственники пациентов (Хритинин Д.Ф. и соавт., 2010; Pfammatter M. et al., 2006; Zhang M. et al., 2007). Разрабатываются адресные биопсихосоциальные подходы к реабилитации различных групп больных с шизофренией, в первую очередь т.н. «проблемных» больных: с частыми и длительными госпитализациями (Ткачев Д.Ю., Кирьянова Е.М., 2011), первым эпизодом шизофрении (Дороднова A.C., 2006; Любов Е.Б., Бессонова A.A., 2008), длительно прибывающих в стационаре (Лиманкин О.В., 2006), с неустойчивой трудовой адаптацией (Краснов В.Н. и соавт., 2006), находящихся под активным диспансерным наблюдением и на принудительном лечении (Казаковцев Б.А., Голланд В.Б., 2011), с агрессивными формами общественно опасного поведения (Березанцев А.Ю., Белоус И.В., 2011) и т.д.

Для оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий широко используются показатели социальной адаптации (CA) и качества жизни (КЖ) пациентов с шизофренией (Демчева Н.К., 2006; Brissos S. et al., 2011). Обоснование биопсихосоциальной природы шизофрении дало толчок к изучению не только клинических, но и психологических характеристик пациентов (личностные изменения, межличностное взаимодействие, уровень притязаний (УП) и самооценка (УС), особенности приспособительного поведения, комплайенс, защитно-совладающее поведение) (Коцюбинский А.П., 1999; Голенищенко A.B., 2007; Мухаметшина З.Ф., 2009 и др.).

Несмотря на широкий интерес к проблеме, значительно реже встречаются публикации, касающиеся клинико-социальных и психологических аспектов реабилитации «сохранных» пациентов с шизофренией, особенно молодого трудоспособного возраста (MTB). Уточнение клинических и психологических мишеней реабилитационной работы и разработка

рекомендаций по их использованию является актуальной задачей, т.к. отсутствие значимых когнитивных и эмоционально-волевых нарушений рассматривается в качестве хорошего фундамента для проведения эффективных реабилитационных мероприятий.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для проведения диссертационного исследования явились научные труды по проблеме оказания помощи пациентам с шизофренией (Гурович И .Я. и соавт., 2004, 2010; Дороднова A.C., 2006; Christodoulo G., 2009 и др.). Для разработки адресных биопсихосоциальных подходов в реабилитации больных шизофренией, характеризующихся, в целом, значительным снижением эмоционально-волевого потенциала, требуется понимание и обоснование дифференцированных направлений реабилитационной деятельности различным группам пациентов. Недостаточными являются попытки выделения лиц только с различными типами течения, клиническими формами, не отражающими возрастных особенностей и длительности заболевания, индивидуальных возможностей, степени «социальной сохранности», а также потенциальной удовлетворенности больных и родственников качеством оказываемых услуг. Акцент внимания исследователей смещен в сторону наиболее «проблемных» групп пациентов с шизофренией в связи с их особой экономической значимостью. Проведение своевременных реабилитационных мероприятий с сохранными пациентами MTB с параноидной шизофренией с учетом длительности болезни позволит сэкономить бюджетные средства за счет профилактики перехода больных в группу «проблемных». Все вышеизложенное обусловило выбор темы исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: выявление клинических и социально-психологических особенностей пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией в зависимости от длительности заболевания для определения «мишеней» реабилитации.

Для достижения цели решались следующие задачи:

¿.Выявить клинические особенности пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией в зависимости от длительности заболевания.

2. Установить психологические особенности, показатели качества жизни и социальной адаптации у пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией.

3.Оценить степень удовлетворенности пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией и их родственников качеством оказания медико-психосоциальной помощи в условиях психиатрического стационара общего типа.

4. Определить биопсихосоциальные мишени для разработки рекомендаций по повышению эффективности реабилитации пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией.

Научная новизна исследования. Впервые обосновано выделение специфической социальной группы — пациентов MTB с параноидной шизофренией. Проведено изучение клинических, психологических

и социальных характеристик пациентов MTB с учетом длительности заболевания. Определены особенности показателей КЖ и CA пациентов MTB с параноидной шизофренией в зависимости от длительности болезни с учетом психологических аспектов. Впервые предложен алгоритм для выявления сохранных пациентов MTB с параноидной шизофренией на основе клинических, психологических и социальных критериев. Разработаны методики оценки информированности пациентов и родственников и выявлена степень их удовлетворенности качеством комплексной - психиатрической, психологической, социальной помощи в условиях психиатрического стационара общего типа. Впервые уточнены биопсихосоциальные мишени реабилитации пациентов MTB с параноидной шизофренией с учетом длительности течения заболевания и разработаны рекомендации по повышению эффективности их реабилитации.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные о клинических, психологических и социальных особенностях пациентов MTB с параноидной шизофренией могут быть использованы в разработке теории и методологии программ по совершенствованию дифференцированной комплексной помощи. Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость выделения относительно сохранных пациентов MTB с параноидной шизофренией с достаточно высоким реабилитационным потенциалом, дополняя понимание клинико-психологической неоднородности больных с шизофренией, и могут быть использованы в учебно-методических программах курсов психиатрии и медицинской психологии.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Для достижения поставленной цели и решения изучаемых задач проведено исследование пациентов MTB с параноидной шизофренией с различной длительностью болезни, находившихся на стационарном лечении в КОКПБ им. акад. В.М.Бехтерева.

Работа выполнялась с использованием клинико-психопатологического, экспериментально-психологического, статистического методов

исследования. Обследование пациентов проводилось после стабилизации психического состояния в период становления ремиссии. Для отбора сохранных больных MTB с параноидной шизофренией использовался разработанный нами алгоритм, основанный на использовании стандартизированных клинико-диагностических подходов с применением шкалы PANSS и фактора В 16-ти факторного личностного опросника Кетгелла. На основании полученных результатов, разрабатывались практические рекомендации по совершенствованию организации реабилитационной помощи пациентам MTB с параноидной шизофренией с учетом длительности болезни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина параноидной шизофрении у пациентов молодого трудоспособного возраста характеризуется снижением параноидного компонента и нарастанием волевых нарушений и импульсивности при увеличении длительности заболевания.

2. По мере увеличения длительности параноидной шизофрении у пациентов молодого трудоспособного возраста нарастают психологические и социальные проблемы, несмотря на отсутствие выраженных нарушений мышления и грубых эмоционально-волевых расстройств.

3. Наиболее низкие показатели качества жизни по отдельным субсферам выявляются у пациентов молодого трудоспособного возраста с длительностью параноидной шизофрении от 5 до 10 лет за счет проблем психологической адаптации к хроническому психическому заболеванию с истощением адаптационных механизмов личности и пониманием своих реальных возможностей. Факторами, способствующими сохранению высокой социальной адаптации, являются: качественная ремиссия, наличие профессионального образования, поздний дебют шизофрении, редкие госпитализации в стационар, сохранные социальные связи, достаточный уровень самооценки, конструктивный тип приспособительного поведения.

4. Полностью удовлетворены работой психиатрической службы половина пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией и каждый четвертый родственник.

5. Биопсихосоциальные мишени реабилитации пациентов молодого трудоспособного возраста имеют особенности в зависимости от длительности параноидной шизофрении.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно разработан план исследования, произведен литературный обзор, отбор методик, получение, обобщение и анализ результатов. Автор лично обследовал пациентов, выкопировал данные медицинской документации, обработал статистические данные. Интерпретация полученных данных, разработка практических рекомендаций и методик по выявлению удовлетворенности качеством ПП пациентами и их родственниками, алгоритма по выявлению сохранных пациентов МТВ с параноидной шизофренией осуществлялись автором самостоятельно.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным репрезентативным объемом выборок с использованием современных, адекватных поставленной цели и задачам, методов исследования, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики. Сформулированные в диссертации положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из проведенного системного анализа полученных данных. Достоверность проведенной работы подтверждается публикацией ее основных результатов в научных изданиях. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 4 в рецензируемых центральных российских журналах.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения Россию) (Петрозаводск, 2009), IV съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии (Чебоксары, 2010), межрегиональной конференции «Бехтеревские чтения» (Киров, 2011), XV научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск, 2011), Всероссийской конференции «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным» (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Аспиранты для науки XXI века» (Киров, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности Россию) (Казань, 2012), XI Всероссийской школе молодых психиатров (Суздаль, 2013)] Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии» (Самара, 2013), итоговой научной сессии Северного государственного медицинского университета (Архангельск, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход к психическим расстройствам и их лечению: миф или реальность?» (Санкт-Петербург, 2014), расширенном заседании кафедры психиатрии КГМА (2014).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования легли в основу методических рекомендаций «Реабилитационная помощь пациентам молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией в зависимости от длительности заболевания» (Архангельск, 2015) для врачей психиатров, психотерапевтов, психологов и специалистов по социальной работе. На основании полученных результатов внесены рационализаторские предложения: «Способ выявления информированности и удовлетворенности оказания психиатрической помощи пациентами» (уд. № 01/14 от 21.03.14), «Способ выявления информированности и удовлетворенности оказания психиатрической помощи родственниками пациентов» (уд. № 02/14 от 21.03.14), «Алгоритм выявления сохранных пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией» (уд. № 14/14 от 23.09.14). Разработанные в рамках исследования рекомендации по реабилитации пациентов MTB с параноидной шизофренией внедрены в практическую деятельность КОГКУЗ «Кировская областная клиническая психиатрическая больница им. академика В.М.Бехтерева» (КОКПБ, акт внедрения от 24.12.14). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» (КГМА, акт внедрения от 22.12.14).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, двух глав результатов собственных исследований, отдельной главы, посвященной мишеням реабилитации,

заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 367 источников (236 отечественных и 131 зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Этапы, материал и методы исследования. В исследование включались пациенты с диагнозом параноидной шизофрении обоего пола, находившиеся на стационарном лечении в КОКПБ в 2011-2013 гг. По возрастному критерию (18-44 лет включительно) сплошным методом было отобрано 224 пациента, постоянно проживающих в г.Кирове и Кировской области. В клинических исследованиях термин «молодой трудоспособный возраст» встречается лишь в единичных публикациях (Левин О.С., Слизкова Ю.Б., 2005; Фролов В.М. и соавт., 2006). Учитывая существующие рекомендации ВОЗ и другие современные классификации возрастных периодов (Квинн В., 2000; Кардаков Н.Л., 2006 и др.), нами для определения MTB были взяты рамки 18-44 лет.

Диагностика шизофрении осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10; клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое обследования проводились после стабилизации психического состояния в период становления ремиссии.

Для отбора сохранных больных MTB с параноидной шизофренией использовался разработанный нами алгоритм, основанный на использовании стандартизированных клинико-диагностических подходов с применением шкалы PANS S и фактора В 16-ти факторного личностного опросника Кеттелла (уд. на рац.предл. № 14/14 от 23.09.14).

Пациентам предлагалось ответить на вопросы, относящиеся к фактору В («интеллект») 16-ти факторного личностного опросника Кеттелла (форма С) (Капустина А.Н., 2001); по результатам теста из исследования были исключены 12 респондентов, набравших 1-3 стена - с низким уровнем интеллекта либо со снижением интеллектуальных функций в результате болезни.

Проводилась клиническая оценка степени выраженности позитивных, негативных и общих психопатологических расстройств по шкале PANSS (Kay S.R. et al.,1987) с исключением пациентов с выраженными нарушениями ассоциативного процесса мышления - 33 чел., грубыми нарушениями эмоционально-волевой сферы - 39 чел. У оставшихся 140 больных расстройства мышления по шкале PANS S не превышали умеренно выраженных - до 4 баллов, эмоционально-волевые нарушения не превышали выраженную степень по PANSS - до 5 баллов включительно. Была получена выборка из 140 сохранных пациентов MTB с достаточно высоким реабилитационным потенциалом. В ходе дальнейшего обследования были исключены 2 пациента в связи с отказом от дальнейшего участия в исследовании и еще 9 больных с низкими показателями (в пределах 4-х баллов) по всем октантам опросника межличностных отношений ДМО

(Собчик JI.H., 2003) из-за недостаточной откровенности, скрытности и отсутствия желания оценить себя.

В результате отбора была сформирована выборка из 129 пациентов в возрасте 18-44 лет, в т.ч. 53 (41,1%) мужчин, 76 (58,9%) женщин, средняя длительность заболевания - 7,0+5,2 лет. По национальности большинство испытуемых были русскими (95,3%), среди других (4,7%) - украинцы, армяне, татары.

Критерии включения пациентов в исследование:

- верифицированный диагноз параноидной формы шизофрении по МКБ-10;

- молодой трудоспособный возраст (18-44 лет);

- стабилизация психического состояния (период становления ремиссии);

- психологическая и интеллектуальная сохранность пациента, достаточная для выполнения экспериментально-психологического исследования;

- согласие пациента на исследование.

Критерии не включения в исследование:

- злокачественное течение шизофрении;

- пропфшизофрения;

- выраженная коморбидная органическая патология головного мозга (последствия черепно-мозговых травм или нейроинфекций, сосудистые заболевания головного мозга, энцефалопатия различной этиологии);

- верифицированный диагноз зависимости от психоактивных веществ;

- тяжелые инвалидизирующие соматические заболевания;

- отказ пациента от исследования.

Критерии исключения из исследования:

- низкий интеллектуальный уровень - 1-3 стена по фактору В «интеллект» 16 -ти факторного личностного опросника Кеттелла (форма С);

- нарушения эмоционально-волевой сферы по шкале PANSS - 6-7 баллов;

- расстройства мышления по шкале PANSS - 5-7 баллов;

- недостаточная откровенность (низкий показатель по всем октантам ДМО - в пределах 4-х баллов);

- отказ пациента от исследования в процессе работы.

Для более адресного построения реабилитационных мероприятий в связи с рядом социально-психологических особенностей пациентов и динамикой клинической картины (Мовина Л.Г. и соавт., 2012; Прибытков A.A., 2012; Софронов А.Г. и соавт., 2012) было обоснованно распределение больных по группам с учетом длительности заболевания:

I гр. - 52 чел. (25 - муж., 27 - жен.) - с длительностью заболевания до 5 лет;

II гр. - 38 чел. (15 - муж., 23- жен.) - от 5 до 10 лет;

III гр. - 39 чел. (13 - муж., 26 - жен.) - от 10 до 20 лет.

Средний возраст пациентов 31,3+5,8 лет, в т.ч. I гр,- 29,3+5,9;

II гр. - 30,6+5,8; III гр. - 34,7+3,9 лет. По распределению пациентов, проживающих в городе и сельской местности, группы достоверно не различались. Средний возраст манифестации шизофрении - 24,2+5,8 лет. Среди обследованного контингента были пациенты с параноидной шизофренией с непрерывным типом течения (I гр. - 46,2%; II гр. - 79,0%;

III гр. - 89,7%), эпизодическим с нарастающим дефектом (21,1%; 21,0%;

10,3%, соответственно), с периодом наблюдения менее года по критериям МКБ-10 (I гр.-32,7%).

Дополнительно для оценки удовлетворенности качеством ПП по желанию были проанкетированы 54 родственника обследованных пациентов. Среди родственников: родители (отец/мать) пациентов - 68,5%, супруги - 7,4%, дети - 1,8%, братья/сестры - 9,3%, прочие (дядя/тетя, дедушка/бабушка) -13,0%.

Методы исследования. Клинико-психопатологическое обследование включало получение субъективного и объективного анамнеза с использованием историй болезни 100% пациентов, анализ жалоб, результатов клинического обследования с оценкой психического статуса и данных, полученных при работе с медицинской документацией. Психопатологическая квалификация психических нарушений и диагностика параноидной шизофрении проводились согласно диагностическим критериям МКБ-10, раздел F20.0XX.

Экспериментально-психологическое тестирование включало:

- методики для уточнения клинического статуса пациентов:

• шкала PANSS (Kay S.R. et. al.,1987) - степень выраженности психопатологической симптоматики и оценки позитивных и негативных синдромов;

• карта многоосевой оценки психического состояния (Фролов Б.С., Рустанович A.B., 1997) (I феноменологическая ось) - психический статус (II уровневая ось, шкала «GAF») - для диагностики выраженности психических расстройств.

- методики для выявления психологических особенностей пациентов:

• методика Дембо-Рубинштейн (Dembo Т., 1962; Рубинштейн С.Я., 1970) для изучения УП и УС;

• метод диагностики межличностных отношений (ДМО) (Собчик JI.H., 2003) для выявления типов межличностных взаимоотношений;

• 16-ти факторный личностный опросник Кетгелла (форма С) фактор В («интеллект») (Капустина А.Н., 2001) - для определения интеллектуальной сохранности пациентов;

• карта многоосевой оценки психического состояния (Фролов Б.С., Рустанович A.B., 1997) (III функциональная ось) - для исследования особенностей поведенческого реагирования - выделения типов приспособительного поведения (ТПП);

- методики для выявления социального функционирования (СФ) и КЖ:

• шкала оценки КЖ ВОЗ КЖ-100 (Бурковский Г.В. и соавт., 1995) для субъективной оценки больным своего КЖ;

• карта многоосевой оценки психического состояния (Фролов Б.С., Рустанович A.B., 1997) (IV психосоциальная ось) - для оценки CA;

-методики «Способ выявления информированности и удовлетворенности оказания психиатрической помощи пациентами», «Способ выявления информированности и удовлетворенности оказания психиатрической помощи родственниками пациентов» - для оценки удовлетворенности качеством оказания ПП.

Статистическая обработка данных производилась с помощью программного пакета Statistica 12.0, Statsofit, Inc. Применялись методы описательной статистики. Нормальность распределения количественных признаков определялась по критерию Шапиро-Уилка. Анализ количественных признаков проводился с использованием однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Краскела-Уоллиса, для сравнения «Я-реальное» и «Я-идеальное» у одних и тех же пациентов в исследуемых группах - критерий Вилкоксона. Изучение качественных признаков осуществлялось при помощи теста Хи-квадрат Пирсона. Оценка взаимосвязи количественных и/или порядковых признаков - методом ранговой корреляции по Спирмену. Для изучения меры связи между качественными признаками использовался коэффициент ассоциации Крамера. В качестве критерия статистической значимости выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (р<0,05) (Бююль А Цефель П., 2005).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группах пациентов MTB с параноидной шизофренией с различной длительностью болезни на этапе становления ремиссии не было выявлено достоверных различий по итоговым баллам по шкалам позитивных, негативных синдромов и общей психопатологии PANSS. Для всей выборки средний балл по шкале позитивных синдромов (PANSS Р) составил 11,57+2,78; негативных синдромов (PANSS N) - 16,49+4,42; шкале общей психопатологии (PANSS G) - 27,85+5,24; негативные расстройства преобладали над продуктивными. Эмоциональная отгороженность, затруднение в выражении чувств, снижение эмпатии и нарушение межперсональных контактов выходили на первый план.

Анализ зависимости степени выраженности расстройств по субшкалам PANSS от длительности параноидной шизофрении выявил корреляционные связи с Gl «озабоченность соматическими ощущениями» (г=-0,20, р<0,05), G2 «тревога» (r=-0,21, р<0,05), G4 «напряжение» (г=-0,27, р<0,'01),' G13 «волевые нарушения» (r=0,24, р<0,01), G14 «недостаточный контроль импульсивности» (г=0,24, р<0,01), т.е. при увеличении длительности болезни достоверно нарастали нарушения волевой сферы и импульсивность, и, наоборот, снижалась фиксация на соматических ощущениях и тревога.

По шкале позитивных синдромов PANSS достоверные различия между II и III группами были выявлены по PANSS Р6 «подозрительность, идеи преследования» (I гр. - 1,65+1,12 баллов; II гр. - 1,66+0,99; III гр. - 1,28+0,69), т.е. по мере увеличения длительности болезни ослабевал параноидный компонент клинической картины. По шкале «GAF» также не было выявлено достоверных различий между группами пациентов. Средний балл для всей выборки составил 52,16+11,18, что является показателем умеренной степени выраженности симптоматики (например: аффективная сглаженность, колебания настроения, приступы фобий и т.д.), т.е. у пациентов с различной длительностью болезни данная

симптоматика остается на одном уровне в случае сохранности когнитивных функций.

Среди пациентов всех групп отмечался низкий уровень критичности к наличию болезни и недооценка необходимости приема поддерживающей терапии для профилактики повторных обострений (PANSS Gl2 - «снижение критичности к своему состоянию» -1 гр. - 4,19+1,27 баллов; II гр. -4,13+0,84; III гр. - 4,62+1,02). Регулярно принимали амбулаторное поддерживающее лечение не более трети пациентов (19,2%; 28,9%; 30,8%, соответственно), особенно низкий процент больных в I группе, что свидетельствует о нонкомплайенсе. Количество пациентов, получавших атипичные нейролептики в качестве амбулаторной поддерживающей терапии, достоверно уменьшалось по мере увеличения длительности болезни (60,0%; 45,5%; 8,3%), что, по нашему мнению, может быть отражением, как нарастания резистентности, так и проявлением пессимизма врачей в отношении терапии данного контингента и ограниченным финансированием службы.

Пациенты III группы имели повышенный риск развития госпитализма в связи с тем, что госпитализировались за последний год чаще (I гр. - 1,73+0,72; II гр. - 1,92+0,88; III гр. - 2,21+1,20) и на более длительный срок (среднее число койко-дней - 44,85±9,44; 48,16±9,29; 55,49+9,16, соответственно) и нередко чувствовали себя в больнице комфортнее, чем в домашних условиях из-за отсутствия необходимости выполнения социальных обязанностей и нарушения взаимоотношений с родственниками, а близкие пациентов были не заинтересованы в выписке.

Значимые социальные проблемы (безработица, одиночество, материальное и жилищное неблагополучие, отсутствие хобби) достаточно часто выявлялись уже на начальных этапах болезни (Любов Е.Б., Бессонова A.A., 2008). По мере увеличения длительности болезни нарастало число пациентов-инвалидов, уменьшалось количество работающих пациентов (рис.1) и число тех, кто хотел бы трудоустроиться (61,5%; 47,4%; 17,9%), что в большей степени связано со стигматизацией и безразличием к своему профессиональному статусу за счет нарастания расстройств эмоционально-волевой сферы и ослабления мотивации.

Конструктивный ТПП выявлялся лишь у четверти обследованных (26,4%). По мере увеличения длительности болезни количество таких пациентов достоверно снижалось (I гр. - 40,4%*л; II гр. - 18,4%; III гр. - 15,4%), социоцентрическая направленность личности сменялась эгоцентрической (при регрессивном ТПП) или диссоциальной (при дезадаптивных Г1111). Из патологических ТПП наиболее часто регистрировался регрессивный ТПП с индифферентным отношением к социальной действительности (32,7%*; 60,6%'; 38,5%). Данный ТПП отмечался чаще у пациентов II гр. как результат нарастания аутизации, социальной изоляции при несформированности механизмов компенсации. Имелась тенденция к увеличению доли пациентов с дезадаптивным морбидным (21,2%; 15,8%; 30,8%) и дезадаптивным антисоциальным (1,9%; 2,6%; 10,2%) ТПП по мере увеличения длительности болезни. Доля пациентов с неопределенным ТПП

была незначительной во всех группах (3,8%; 2,6%; 5,1%). Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения в программы реабилитации^ пациентов МТБ с параноидной шизофренией когнитивно-поведенческой психотерапии для коррекции патологических и закрепления продуктивных форм поведения.

100% 80%

60% 40%

20%

0%

■ работающие □ не работающие без группы инвалидности □ инвалиды |

Рис.1. Трудовой статус пациентов MTB с параноидной шизофренией в зависимости от длительности заболевания, %

Примечание: здесь и далее в тексте достоверность межгрупповых различий при: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - I и II групп; Л - р<0,05, ЛЛ - р<0 01 ллл - р<0,001 -1 и III групп;' - р<0,05," р<0,01, "' - р<0,001- II и III групп.

Отсутствие явных проблем в сфере межличностных контактов наблюдалось лишь у трети пациентов (30,6%), выявлялась тенденция к уменьшению числа таких больных по мере увеличения длительности шизофрении (I гр. - 34,9%; II гр. - 33,3%; III гр. - 22,9%).

Высокие средние баллы во всех группах обследованных пациентов MTB с параноидной шизофренией («Я-реальное») выявлялись по конформным, зависимым стилям общения: покорно-застенчивый (I гр. - 7,07+3,64;

II гр. - 7,79+3,57; III гр. - 7,49+2,90), зависимый-послушный (б]з3±2,'93; 7,12+3,39; 6,80+3,03, соответственно), сотрудничающий-конвенциальный (6,60+3,14; 7,61+3,47; 7,54+3,20), ответственно-великодушный (6,70+3,69; 7,79+4,14; 7,69+3,38). В идеале больные хотели бы усилить руководящие позиции, быть более независимыми, уверенными в себе, уметь находить компромиссы в социальных контактах.

Группы не различались по количеству баллов разницы между октантами реального и идеального «Я» (I гр. - 6,26+3,08; II гр. - 6,18+3,32;

III гр. - 5,71+2,73). Только каждый третий больной (32,4%) имел допустимую разницу (в пределах 4 баллов) между «Я-реальным» и «Я-идеальным», что отражало достаточное самоуважение и позитивную оценку своей личности, в целом. Выраженная внутренняя неудовлетворенность собой и стилем своих межличностных взаимоотношений (разница по октантам реального и идеального «Я» более 4 баллов) наблюдалась независимо

26.9 632' 87,1 10.3

50.0 *лл

18.4

.23,1л. 1 ff«

I гр (до 5 лет) П гр (от 5 до 10 III гр (10 лет и

лет) более)

от длительности параноидной шизофрении у 67,6% обследованных, преимущественно у пациентов с покорно-застенчивым (г=0,37, р<0,001), зависимым-послушным (г=0,25, р<0,01), недоверчивым-скептическим (г=0,40, р<0,001) типами межличностных контактов, сочетаясь с низкой самооценкой и способствуя, при отсутствии психотерапевтической коррекции, усилению аутизации.

Группы не различались по среднему показателю УП (I гр. - 84,50+14,08 баллов; II - 84,17±14,71; III - 84,59±13,24) и УС (57,54±23,28; 50,66±24,63; 58,93+25,72, соответственно). Нарушения УП регистрировались у 49,6% пациентов, УС - 58,1% случаев.

Очень высокий УП наблюдался у 43,4% обследуемых, преимущественно без группы инвалидности (р<0,01), с завышенным УС (1=0,54, р<0,001), властным-лидирующим (г=0,43, р<0,001), сотрудничающим-конвенциальным (г=0,33, р<0,001) и ответственно-великодушным (г=0,37, р<0,001) типами межличностных взаимоотношений. Такие пациенты ставили перед собой сложные жизненные и реабилитационные цели, не всегда адекватные собственным возможностям (например, организовать бизнес, не имея соответствующих знаний, найти высокооплачиваемую должность без опыта работы и т.д.). Для коррекции иррациональных установок необходима когнитивно-поведенческая психотерапия.

Заниженный УП выявлялся в 6,2% случаев, преимущественно у пациентов с более выраженными негативными симптомами болезни (г=-0,30, р<0,001) и низкой самооценкой (г=0,54, р<0,001). При работе с такими больными особое внимание должно уделяться формированию адекватной самооценки, стимуляции активности и разделению ответственности за результат реабилитационной работы.

Низкая самооценка регистрировалась в 32,5% случаев - у пациентов-инвалидов с непрерывным течением шизофрении (р<0,05); при преобладании в структуре болезни негативных симптомов (г=-0,40, р<0,001), наличии патологических ТПП (р<0,05); утраченных микросоциальных связях (р<0,01) и низких оценках КЖ (г=0,48, р<0,001). Завышенная самооценка (25,6%) отмечалась у пациентов без группы инвалидности с высокими показателями СА (г=0,25, р<0,01) и КЖ (г=0,48, р<0,001).

Низкий УС обусловливал в процессе реабилитации пассивность пациента с болезненным восприятием трудностей. Наоборот, пациенты с завышенным УС были склонны нарушать режим терапии, т.к. были уверены, что лучше врача знают, чем и как нужно лечиться. При этом, как в случаях заниженного, так и завышенного УС нарушался комплайенс между пациентом и врачом.

Манифестация шизофрении уже на раннем этапе влияла на показатели СА и КЖ пациентов (Прибытков А.А., 2012; Вг^оз Б. й а1., 2011). Каждый второй больной I и II гр. имел низкую СА (1-2,5 балла), по мере увеличения длительности болезни количество пациентов с низкой СА достоверно увеличивалось (I гр. - 50,0%^; II гр. - 47,4%т; III гр. - 84,6%).

Интегральный показатель СА в баллах достоверно снижался при увеличении длительности шизофрении (I гр. - 2,66+0,53ЛАЛ; II - 2,55+0,46";

III - 2,25+0,39). Обратная корреляционная связь средней силы была выявлена между показателем СА и длительностью болезни (1=-0,32, р<0,001). Анализ СА в отдельных сферах жизнедеятельности (образование, работа/учеба, семья, межличностные отношения, досуг, общее отношение к жизни) в зависимости от длительности шизофрении показал достоверное снижение показателя трудовой адаптации (1,88+1,15ЛЛЛ; 1,68+1,07"; 1,13+0,34, соответственно) и уровня досуговой деятельности (2,69+0,70ЛЛ; 2,68+0,66'; 2,33+0,62) с увеличением длительности заболевания. Полученные данные свидетельствуют о необходимости формирования мотивации пациентов и их родственников на труд, проведение профориентационной работы и оказание помощи в трудоустройстве, среди хронизированных пациентов - создание клубов по интересам, проведение различных видов активирующих мероприятий (участие в арт-терапии, спортивных соревнованиях, занятия в компьютерном классе и т.д.).

Показатель СА зависел от количества баллов по шкалам позитивных (г=-0,37, р<0,001), негативных (г=-0,57, р<0,001) и общих психопатологических синдромов (г=-0,49, р<0,001) РА^Б. Чем более выраженные нарушения регистрировались по данным шкалам, тем ниже была СА. Более высокую СА имели пациенты, получившие профессиональное образование (г=0,38, р<0,001), с поздним дебютом (г=0,26, р<0,01) и эпизодическим типом течения шизофрении (р<0,001), редкими госпитализациями в психиатрический стационар (г=-0,33, р<0,001), работающие, без группы инвалидности (р<0,001), с сохранными социальными связями (р<0,05), достаточным УС (р<0,01) и конструктивным ТПП (р<0,001).

Группы достоверно не различались по общей оценке ЮК в баллах (I гр. - 12,83+3,87; II - 12,24+4,02; III - 12,92+4,21). Каждый третий пациент оценил свое КЖ, в целом, как плохое либо очень плохое (4-10 баллов) (соответственно - 30,8%; 39,5%; 25,6%). Показатели КЖ в баллах были достоверно ниже среди пациентов II гр. по следующим субсферам: «боль и дискомфорт» (I гр. - 14,27+3,40**; II - 12,0+3,62"; III - 14,21+3,61), «сон» (14,25+4,25; 13,18+4,11'; 15,10+4,21 - соответственно), «выполнение повседневных дел» (15,10±3,33**; 13,37+3,59; 14,44+2,90), «зависимость от лекарств» (14,56+3,94**; 12,24+4,0'; 14,31+4,15), «отрицательные эмоции» (13,42+3,95*; 11,50+3,44"; 13,67±3,86). Больные II гр. достоверно чаще отмечали плохие/очень плохие оценки по субсферам: «положительные эмоции» (I гр. - 37,8%Л; II - 46,0% '; III - 16,2%), «работоспособность» (15,4%; 29,0%'; 10,3).

Более оптимистичную оценку КЖ пациентов I гр. по сравнению со II гр., можно объяснить гипо/анозогнозией на начальных этапах болезни, при увеличении длительности болезни от 5 до 10 лет происходило истощение адаптационных механизмов и понимание своих реальных возможностей, вследствие чего закономерно снижались показатели КЖ; в III гр. отмечалось снижение критичности, принятие своей болезни, при этом показатели КЖ и удовлетворенность основными сферами жизни вновь возрастали. Задачами реабилитации пациентов II гр. должны быть коррекция внутренней картины

болезни (ВКБ) с дестигматизацией и создание установки на то, что можно активно функционировать в социуме, несмотря на психическое расстройство.

Наиболее низкие оценки КЖ во всех группах были отмечены по субсферам «финансовые ресурсы» и «сексуальная активность».

Анализ соотношения показателей СА и КЖ выявил, что часть пациентов, несмотря на объективно низкий уровень С А (1-2,5 балла), оценили свое КЖ как среднее и выше среднего (11-20 баллов) (I гр. - 30,8%ЛЛ; II - 26,3%"; III - 61,5%). Количество таких больных достоверно нарастает по мере увеличения длительности шизофрении за счет снижения критики. И, наоборот, были больные с удовлетворительным уровнем СА (2,6-3,4 балла), оценившие свое КЖ как плохое либо очень плохое (4-10 баллов) (11,5%; 18,4%'; 2,6%, соответственно). Наибольшее количество таких обследованных было выявлено во II гр. за счет того, что при увеличении длительности шизофрении от 5 до 10 лет происходило осознание и принятие пациентами роли психически больного, нарастание пессимизма в плане выздоровления. При разработке программ реабилитации для данных подгрупп пациентов в первом случае необходимо ставить акцент на достижение более высокого уровня СА за счет рационального трудоустройства, вовлечения в социально полезную деятельность, обеспечения досуга, налаживания внутрисемейных отношений, во втором случае — помимо вышеуказанного, важно обращать внимание на формирование адекватной позитивной оценки уровня своей адаптации.

Удовлетворенность пациентов работой ПП, в целом, не различалась в исследуемых группах: «полностью удовлетворены» — 46,7% пациентов; «в целом удовлетворены, но некоторые аспекты хотелось бы улучшить» - 27,2%; считают, что «система ПП требует значительных изменений и совершенно не удовлетворены ПП» - 26,1%.

Наиболее низкие показатели удовлетворенности среди пациентов были по пунктам: «безопасность и эффективность лечения», «расстояние до психиатрического учреждения», «возможности диагностики», «бытовые условия», «предоставление информации о формах помощи», «соблюдение прав пациента».

По мере увеличения длительности заболевания становилось больше обследованных «недостаточно удовлетворенных» достаточностью времени у медперсонала для оказания качественной ПП (14,8%Л; 29,6%; 40,6% -соответственно), расстоянием до психиатрического учреждения (22,2%л; 36,4%; 53,1%) и «полностью неудовлетворенных» лекарственным обеспечением (0Л; 3,0%; 15,6%). В III гр. в сравнении со II гр. было достоверно меньше пациентов, считающих ПП доступной для населения (в I гр. - 85,2%; II гр. - 93,9%'; III гр. - 75,0%).

Количество родственников, недовольных качеством ПП, было достоверно больше. «Полностью удовлетворены» работой психиатрической службы лишь 25,9% родственников. Вероятно, это связано, как с более высокими требованиями у родственников в сравнении с пациентами к оказываемой ПП, так и с ограниченными возможностями включения родственников в условиях стационара в психообразовательные мероприятия.

Родственники чаще пациентов были «недостаточно удовлетворены» либо «полностью не удовлетворены» возможностями диагностики (70,4%; 11,1% - соответственно) и эффективностью лечения в психиатрической больнице (72,2%; 16,7%), достаточностью необходимых специалистов (психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе (75,9%; 1,9%). Около половины пациентов (52,2%) и их родственников (51,9%) считали систему оказания ПП стигматизирующей.

Выявлена низкая информированность пациентов MTB с параноидной шизофренией и их родственников по вопросам клиники, течения шизофрении, возможностей терапии (лишь 14,1% пациентов и 13,0% родственников были настроены на комплексный биопсихосоциальный подход к лечению), прогноза.

В помощи психолога нуждались 20,4% опрошенных родственников. Своевременное оказание им психологической (психотерапевтической) помощи, позволит улучшить комплайенс и доверие к психиатрической службе.

На основании результатов нашего исследования и данных литературы (Вид В.Д., 2008; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2010 и др.) мы уточнили «мишени» реабилитации пациентов MTB с параноидной шизофренией и их особенности с учетом длительности болезни (табл.1) и разработали практические рекомендации по работе с данным контингентом.

Выводы

1. Клинические характеристики пациентов с параноидной шизофренией молодого трудоспособного возраста с увеличением длительности заболевания характеризуются нарастанием волевых расстройств (i=0,24, р<0,01), импульсивности (г=0,24, р<0,01), снижением параноидного компонента (г=-0,27, р<0,01), уровней тревоги, напряжения и фиксации на соматических ощущениях (г=-0,20, р<0,05), но, в то же время, увеличением частоты (I гр. - 1,73+0,72; II - 1,92+0,88; III - 2,21+1,20) и длительности (44,85+9,44; 48,16+9,29; 55,49+9,16 дней) госпитализаций за счет актуализации проблем взаимоотношений с микросоциальным окружением и склонности к формированию госпитализма.

2. Психологические и социальные проблемы пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией определяются высокой распространенностью патологических типов приспособительного поведения с тенденцией к нарастанию по мере увеличения длительности болезни (I гр. - 59,6%; II - 81,6%; III - 84,6%) с преобладанием регрессивного типа с эгоцентрической направленностью личности в период от 5 до 10 лет, увеличением количества лиц с дезадаптивным морбидным (21,2%; 15,8%; 30,8%) и антисоциальным (1,9%; 2,6%; 10,2%) типами, и, в целом, снижением числа пациентов с положительной трудовой установкой (61,5%; 47,4%; 17,9%). Независимо от длительности болезни проблемы межличностного

общения встречаются у 69,4%, отклонения в мотивационной сфере в виде нарушения самооценки - 58,1% и уровня притязаний - 49,6% больных.

3. Плохое или очень плохое качество жизни (4-10 баллов) отмечают 31,8% больных параноидной шизофрении молодого трудоспособного возраста. Более оптимистичная оценка качества жизни - при длительности заболевания до 5 лет (гипо/анозогнозия на начальных этапах болезни) и 10 лет и более (низкая критичность). При длительности шизофрении от 5 до 10 лет качество жизни ниже по субсферам «боль и дискомфорт», «сон», «положительные эмоции», «отрицательные эмоции», «выполнение повседневных дел», «зависимость от лечения», «работоспособность» за счет проблем психологической адаптации к хроническому психическому заболеванию с истощением адаптационных механизмов личности и пониманием своих реальных возможностей.

4. Количество лиц с низкой социальной адаптацией (1-2,5 балла) нарастает при увеличении длительности болезни (I гр. - 50,0%; II - 47,4%; III - 84,6%). Факторами, способствующими сохранению высокой социальной адаптации (3,5-5,0 баллов), являются: качественная ремиссия (низкие баллы по шкалам позитивных (г=-0,37, р<0,001), негативных (г=-0,57, р<0,001) и общих психопатологических синдромов PANSS (г=-0,49, р<0,001)); наличие профессионального образования (г=0,38, р<0,001), поздний дебют шизофрении (г=0,26, р<0,01), редкие госпитализации в стационар (г=-0,33, р<0,001), сохранные социальные связи (р<0,05), достаточный уровень самооценки (р<0,01), конструктивный тип приспособительного поведения (р<0,001).

5. Удовлетворены работой психиатрической службы 46,7% пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией и 25,9% их родственников. Невысокие показатели удовлетворенности отмечаются по безопасности и эффективности лечения, возможностям диагностики, бытовым условиям, предоставлению информации о формах помощи, соблюдению прав пациента. При увеличении длительности заболевания уменьшается число лиц, считающих психиатрическую помощь доступной для населения (I гр. - 85,2%; II - 93,9%; III - 75,0%), и нарастает количество лиц, «недостаточно удовлетворенных» расстоянием до психиатрического учреждения (22,2%; 36,4%; 53,1%), достаточностью времени у медперсонала для оказания качественной психиатрической помощи (14,8%; 29,6%; 40,6%) и «полностью неудовлетворенных» лекарственным обеспечением (0%; 3,0%; 15,6%); стигматизирующей систему оказания психиатрической помощи называют 52,2% пациентов и 51,9% родственников; в помощи психолога нуждаются 20,4% родственников.

6. Мишени реабилитации пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией включают биологические (продуктивная симптоматика; негативная симптоматика; когнитивные нарушения), социально-психологические (недостаточная информированность пациентов по вопросам заболевания; проблемы профессиональной деятельности; недостаточный уровень социального функционирования; высокий уровень стигматизации; нарушения взаимодействия с микросоциальным

окружением), психологические и психотерапевтические (нарушения внутренней картины болезни; невысокий уровень комплайенса с недостаточной мотивацией на прием психофармакотерапии и психосоциальную реабилитацию; проблемы межличностных контактов; патологические типы приспособительного поведения; неадекватная самооценка; нарушение уровня притязаний).

Практические рекомендации

1. Реабилитацию пациентов МТВ с параноидной шизофренией рекомендуется проводить на основе полипрофессионального принципа с учетом биопсихосоциальных мишеней в зависимости от длительности болезни - до 5 лет - обеспечение получения профессионального образования и рационального трудоустройства, формирование адекватной ВКБ и навыков совладения с остаточной симптоматикой, закрепление социоцентрической поведенческой направленности личности; от 5 до 10 лет - мотивирование на труд и сохранение трудовой занятости, поддержание адекватной ВКБ, коррекция патологических 11111; 10 лет и более - активизация пациентов, мотивирование и вовлечение в любую социально-полезную деятельность, тренинги социальных навыков и профилактика нарастания когнитивных расстройств.

2. Для отбора сохранных больных молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией с достаточно высоким реабилитационным потенциалом в стационарных и амбулаторных условиях после стабилизации психического состояния рекомендуется использовать алгоритм, основанный на использовании стандартизированных клинико-диагностических подходов (шкала РАИББ для исключения пациентов с выраженными когнитивными и грубыми эмоционально-волевыми расстройствами; фактор В 16-ти факторного личностного опросника Кеттелла для исключения больных с низким интеллектуальным уровнем).

Таблица 1

Биопсихосоциальные мишени реабилитации пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной _шизофренией_

№ Биопсихосоциальные мишени Уточнение мишени в зависимости от длительности шизофрении

I Биологические (биомедицинские): - продуктивная симптоматика; - негативная симптоматика; - когнитивные нарушения - отсутствие выраженных нарушений являлось критерием отбора больных. До 5 лет: высокая активность параноидного компонента болезни; от 5 до 10 лет: ослабление параноидного компонента заболевания и постепенное нарастание эмоционально-волевых расстройств; от 10 лет и более: дальнейшее нарастание эмоционально-волевых расстройств, увеличение длительности и частоты госпитализаций

II Социально-психологические:

1. Недостаточная информированность пациентов по вопросам клиники, течения, терапии, прогноза шизофрении. Среди всех пациентов, независимо от длительности заболевания.

2. Проблемы профессиональной деятельности До 5 лет: незаконченное профессиональное образование или его отсутствие; потеря профессии, связанная с социальными ограничениями и проблема выбора доступных видов труда; от 5 до 10 лет: постепенное снижение мотивации на труд; 10 лет и более: продолжается снижение мотивации на труд, вплоть до полной ее потери (отрицательная трудовая установка).

3. Недостаточный уровень социального функционирования У пациентов всех групп, с тенденцией к формированию пассивной жизненной позиции и сокращению досуговой деятельности среди пациентов с длительностью заболевания 10 лет и более.

4. Высокий уровень стигматизации Среди всех пациентов.

Таблица 1 (Продолжение)

5. Нарушения взаимодействия с микросоциальным окружением: - невысокая информированность родственников по вопросам клиники и терапии шизофрении; -искаженные представления родственников о заболевании, предъявление завышенных требований к больным без учета их возможностей на разных этапах болезни; - недостаточный комплайенс; - нарушения внутрисемейных взаимоотношений; - нуждаемость родственников в психологической (психотерапевтической) помощи. Среди всех пациентов. До 5 лет: фрустрация родственников фактом выявления психического расстройства в семье, трудности адаптации к заболеванию, проблемы стигматизации семьи и ее обособленности; от 5 до 10 лет: фрустрация, вызванная обострениями болезни, проблемы стигматизации семьи и ее обособленности; нарастание пессимизма в плане выздоровления больного родственника; 10 лет и более: нарастание пессимизма в плане выздоровления больного родственника.

III. Психологические и психотерапевтические мишени:

1. Нарушения внутренней картины болезни (ВКБ). До 5 лет - недостаточная сформированность ВКБ; от 5 до 10 лет и 10 лет и более - искаженная ВКБ.

2. Невысокий уровень комплайенса с низкой мотивацией на прием психофармакотерапии и ПСР. Особенно среди пациентов с длительностью шизофрении до 5 лет.

3. Проблемы межличностных контактов (преобладание зависимых стилей общения и социального поведения) с выраженной внутренней неудовлетворенностью собой Тенденция к нарастанию по мере увеличения длительности заболевания.

4. Дезадаптивные 11111 До 5 лет - формирование патологических 11111; свыше 5 лет - закрепление патологических 11111.

5. Неадекватный УС (низкий либо завышенный) Среди всех пациентов.

6. Нарушение УП (заниженный, очень высокий) Среди всех пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Мальцева, Е.А. Особенности качества жизни и социальной адаптации у больных шизофренией молодого возраста /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова, А.Г. Соловьев //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2013. - №1. - С. 14-20.

2. Мальцева, Е.А. Оценка качества психиатрической помощи молодыми пациентами с шизофренией и их родственниками /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова, В.И. Багаев, Ю.Л. Петухов, А.Г. Соловьев //Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2013. - №3. - С. 52-58.

3. Мальцева, Е.А. Особенности самооценки и уровня притязаний у пациентов с шизофренией молодого возраста /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова, А.Г. Соловьев //Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. - Т. 23, № 3. - С. 55-60.

4. Мальцева, Е.А. Особенности клинико-психологических характеристик пациентов молодого возраста с параноидной шизофренией /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова, А.Г. Соловьев //Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. - Т. 24, № 1. - С. 14-20.

Другие научные публикации

5. Мальцева, Е.А. Социально-клинические особенности пациентов-инвалидов молодого возраста, страдающих шизофренией /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова //Сборник материалов Всероссийской конференции: медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России. — Петрозаводск, 2009. - С. 51.

6. Мальцева, Е.А. Качество жизни пациентов-инвалидов молодого возраста, страдающих шизофренией /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова //Сборник материалов IV съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии. - Чебоксары, 2010. - С. 136-138.

7. Мальцева, Е.А. Исследование самооценки и уровня притязаний у пациентов молодого возраста, страдающих шизофренией /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова //Сборник материалов межрегиональной конференции «Бехтеровские чтения». — Киров, 2011. - С. 45-46.

8. Мальцева, Е.А. Исследование особенностей межличностного взаимодействия у пациентов молодого возраста, страдающих шизофренией /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова //Сборник «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (выпуск 15). - Томск, 2011. - С.145-146.

9. Мальцева, Е.А. Исследование личностных особенностей пациентов молодого возраста, страдающих шизофренией /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова //Материалы конгресса и конференции под ред. З.И. Кекелидзе, В.Н. Краснова. - Москва, 2011. - С. 210.

10. Мальцева, Е.А. Исследование типов приспособительного поведения у пациентов молодого возраста, страдающих шизофренией в зависимости от длительности заболевания /Е.А. Мальцева //Материалы Всероссийской научно-практической (заочной) конференции с международным участием «Аспиранты для науки XXI века, посвященной 25-летию Кировской ГМА». - Киров, 2012. - С. 44.

11. Мальцева, Е.А. Социальная адаптация и качество жизни пациентов молодого возраста, страдающих шизофренией в зависимости от длительности заболевания /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова //Материалы XIII научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной 25-летию Кировской ГМА, «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2012. - С. 199-200.

12. Мальцева, Е.А. Профессиональный статус пациентов с шизофренией молодого возраста в зависимости от длительности заболевания /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России». - Казань, 2012. - С. 27-28.

13. Закс, Д.Б. Психосоциальные особенности пациентов с шизофренией с благоприятным и неблагоприятным вариантом течения /Д.Б. Закс, Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова //Уральский журнал психиатрии, наркологии и психотерапии. - 2013. - №2. - С. 40-46.

14. Мальцева, Е.А. Удовлетворенность качеством психиатрической помощи молодых пациентов с шизофренией в зависимости от длительности заболевания /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова //Сборник трудов победителей и участников XI Всероссийской школы молодых психиатров. - Суздаль 2013.-С. 126-127.

15. Мальцева, Е.А. Клинико-социальные характеристики пациентов с шизофренией молодого возраста в зависимости от длительности болезни /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии». - Самара, 2013. - С. 16-18.

16. Мальцева, Е.А. Качество жизни молодых пациентов с параноидной шизофренией /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова //Вестник национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова Приложение. - 2013. - Т.8, №3. - с. 162-163.

17. Мальцева, Е.А. Клинические особенности и типы приспособительного поведения у пациентов с параноидной шизофренией молодого трудоспособного возраста /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова, А.Г. Соловьев //Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. Приложение. - 2013. - №4. - С. 34-38.

18. Мальцева, Е.А. Микросоциальное окружение пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией /Е.А. Мальцева,

M.B. Злоказова //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход к психическим расстройствам и их лечению: миф или реальность?». - СПб, 2014. - С. 304-305.

19. Мальцева, Е.А. О специфической социальной группе - сохранные пациенты молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией /Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова, А.Г. Соловьев //Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы оптимизации оказания психиатрической помощи населению Сибири». - Кемерово, 2014. - С. 137-139.

20. Мальцева, Е.А. Реабилитационная помощь пациентам молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией в зависимости от длительности заболевания: методические рекомендации / Е.А. Мальцева, М.В. Злоказова, А.Г. Соловьев. - Архангельск: Изд-во СГМУ, 2015. - 24 с.

Список сокращений

ВКБ - внутренняя картина болезни

КЖ - качество жизни

MTB - молодой трудоспособный возраст

ПП - психиатрическая помощь

ПСР - психосоциальная реабилитация

CA - социальная реабилитация

11111 - тип приспособительного поведения

УП - уровень притязаний

УС - уровень самооценки

Подписано в печать 25.02.2015г. Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии КОГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» 610046, г. Киров, ул. Преображенская, 82. Тел: (8332) 38-90-19