Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социально-психологические и профессиональные условия деятельности руководителя санаторно-курортного учреждения в ситуации реформы здравоохранения

Современная ситуация в сфере охраны здоровья населения в России отличается противоречивостью и поливариантностью изменений. Источник противоречия - в несовпадении темпов ( и потребностей) реформирования здравоохранения и улучшения экономической ситуации в стране в целом. С одной стороны, перестройка системы здравоохранения необходима, потому что эта система должна соответствовать новой экономической стратегии -переходу к рынку. С другой стороны, на каждую реформу, где бы она ни происходила, требуются средства, и при том немалые, а их-то как раз и не хватает, потому что сама экономика реформируется.

Обеспечить максимально безболезненное разрешение указанного противоречия призваны руководители лечебно-профилактических учреждений, потому что именно они являются непосредственными трансляторами реформаторских идей в практику. При этом социальные условия деятельности этих руководителей приближаются к экстремальным, поскольку статусные характеристики включают несколько конфликтующих социальных ролей.

Современный российский руководитель лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) должен быть и врачом-профессионалом, и менеджером, и экономистом, и администратором, а в санаторно-курортных учреждениях(СКУ) еще и специалистом по социальной работе, оккупациональной терапии, культурно-досуговой деятельности. Каким образом совмещаются эти профессиональные роли в деятельности руководителя ЛПУ и какие личностные качества необходимы для успешной их реализации? К сожалению, этот вопрос в нашей литературе по организации здравоохранения и социологии медицины, практически, не рассматривался. Между тем, усиливается процесс социально-экономической дифференциации ЛПУ. Одни из них процветают, другие находятся на грани банкротства, существует и несколько промежуточных ступеней. Такая дифференциация, прежде всего, связана с деятельностью руководителей этих учреждений.

Кроме того, что результаты этой деятельности имеют непосредственное отношение к состоянию здоровья населения, необходимо еще учесть и их обратное влияние на личность руководителей, что, в конечном счете, выливается в создание новой популяции руководителей ЛПУ, адаптированных к переходному периоду в экономике, но не ориентированных на стабильную работу в постреформенных условиях.

Особенно остро все эти и другие проблемы проявляются в той сфере здравоохранения, которая связана с реабилитацией пациентов. Санаторно-курортная система в большей степени зависит от рыночных механизмов, здесь сложнее складываются отношения с системой обязательного медицинского страхования, ярче проявляются социально-психологические компоненты лечения и оздоровления. Но, главное, социальный заказ по охране здоровья населения государство адресует санаторно-курортным учреждениям в последнюю очередь. Это объяснимо, поскольку задача спасения жизни и излечения, которую решают в стационарах, является первоочередной. Контингент санаторных больных значительно более ограничен, здесь преобладают, практически, работоспособные люди, нуждающиеся, скорее, в оздоровлении, нежели в выздоровлении. Поэтому государственный интерес к этой сфере проявляется слабо, долгое время санатории вообще были предоставлены сами себе и не всем удалось выжить.

Естественно, в таких условиях требуется новый тип руководителя. Прежние распределительные отношения требовали одних людей, современные рыночные - других. Каких? Мы не можем пока ответить на этот вопрос, потому что не изучены необходимые и достаточные условия деятельности руководителей ЛПУ в современных условиях. Возможно, это связано с тем, что социология медицины, которая и призвана исследовать такие проблемы, лишь недавно получила официальный статус как самостоятельная дисциплина.

Степень разработанности проблемы. Мы не нашли в литературе работ, специально посвященных социальным условиям деятельности руководителей лечебно-профилактических учреждений санаторно-курортного профиля. Однако, существует достаточно большое количество исследований по смежным проблемам, которые смогли стать методологической и информационной базой исследования.

Сама реформа здравоохранения рассматривается в нашей литературе, преимущественно, в контексте проблем охраны общественного здоровья и здравоохранения. Здесь следует отметить, прежде всего, работы Юрьева В.К., Куценко Г.И, Вишнякова Н.И., Миняева В.А., Стожарова В.В., Комарова Ю.М., Панкратьевой Н.В., Кучеренко В.З., Княжева В.А., Ивлевой А .Я., Сабанова В.И. и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качества медицинской помощи. Рассмотрение этих проблем все авторы, так или иначе, увязывают с деятельностью руководителей здравоохранительных структур, но специально особенности этой деятельности рассматривают , на наш взгляд, недостаточно. Это объясняется спецификой предмета исследования, при которой человек выступает как элемент системы здравоохранения и основным блоком личностнозначимых конфигураций являются отношения «врач-пациент».

Специально вопросам роли и места руководителя ЛПУ в процессе современных реформ здравоохранения посвящены исследования ученых, работающих непосредственно в области социологии медицины, прежде всего Решетникова А.В., Черникова И.Г, Филатова В.Б., Погорелова Я.Д. В этих работах, особенно в фундаментальных исследованиях А.В.Решетникова, эксплицируется модель изучения личности руководителя ЛПУ в новых социально-экономических условиях, предлагаются адекватные методы этого изучения, но специфика санаторно-курортного комплекса осталась вне интереса авторов, да это и не входило в их задачу.

Подробно социальные особенности функционирования санаторно-курортной сферы рассматриваются в работах Винокурова Б.Л., Лилякова П.А.,Дешина В.Е, Разумова А.Н., Мамишева С.Н., Яковенко Г.В., Крошнина С.М. и др. Здесь основное внимание уделяется экономическим проблемам и вопросам организации управления санаторно-курортными комплексами. В основном исследования не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, но содержат большой эмпирический материал и методические разработки, которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов.

Проблемы психологической регуляции деятельности руководителей ЛПУ санаторно-курортного профиля могут быть рассмотрены ( и рассматриваются в данной диссертации) на основе общеизвестных исследований в области психологии и акмеологии таких ученых как Абульханова-Славская К.А., Ананьев Б.Г., Асеев В.Г., Бодалев А.А., Платонов К.К., Пономаренко В.А., Яблоков Е.А. и др.

Вопросы этической регуляции деятельности указанных руководителей можно рассматривать на основе разработок в области биоэтики таких исследователей как Кубарь О.И., Лопухин Ю.М., Вольская Е.А., Силуянова и.в., ЮдинБ.Г., Седова Н.Н., Петров В.И.

В целом, интеллектуальная традиция изучения личности в отечественных науках позволяет рассматривать специальные вопросы с достаточно высокой степенью достоверности.

Цель работы - определить и описать те социально-психологические и профессиональные условия деятельности руководителя санаторно-курортного учреждения, которые способствуют повышению ее эффективности в условиях реформы здравоохранения.

Для достижения поставленной цели в работе необходимо было решить следующие исследовательские задачи:

• Выяснить особенности профессионализма в медицине и характеристики профессионального статуса руководителя

• Описать особенности восприятия курортной среды и деятельности руководителя СКУ рекреантами санатория

• Изучить социальное самочувствие медицинского персонала санатория

• Определить психологические особенности деятельности руководителя санаторно-курортного учреждения

• Эксплицировать экономические параметры деятельности руководителя санатория

• Объяснить специфику этической регуляции деятельности руководителя СКУ

Объектом исследования является санаторно-курортное учреждение в ситуации реформы здравоохранения.

Предметом исследования является личность руководителя санаторно-курортного учреждения в контексте его социальной деятельности

Гипотеза исследования. В современной ситуации перехода к рыночным отношениям реформа здравоохранения необходима. Но она требует соответствующих изменениях не только в структурных компонентах и процессах данной системы, но и в структуре и сущности социальных ролей основных исполнителей реформы. Статусные характеристики руководителя ЛПУ в дорыночную эпоху соответствовали традиционным требованиям к профессионалам здравоохранения. Ведущую роль в этих характеристиках занимал альтруизм. В настоящее время доминантой деятельности руководителя санаторно-курортного учреждения, в большей степени, чем руководителя ЛПУ любого другого профиля, становятся экономические факторы, которые мотивируют экономическое поведение в ущерб альтруистическим составляющим профессионального статуса. Специально организованный этический контроль может помочь в решении проблемы, но не снимает ее. Можно предположить, что социальную роль руководителя санаторно-курортного учреждения в свете реформирования здравоохранения может более успешно выполнять профессионал не в области медицины, а в области менеджмента, экономики, социальной работы и т.п. В данном случае характер профессии определяют условия деятельности.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые обосновывается положение о необходимости изменения профессионального статуса руководителя санаторно-курортного учреждения в результате реформы здравоохранения и выявляются условия такого изменения.

Научная новизна исследования актуализируется в положениях, выносимых на защиту:

1. В связи с кроссинговыми процессами во взаимоотношениях бизнеса и медицины, сложилась аномальная ситуация смешения социальных ролей в социальном статусе профессионалов в медицине. Возникла потребность ввести новые профессиональные должности в здравоохранении, которые занимали бы немедики. Это позволит обеспечить рациональное разделение труда и сохранение профессионального статуса.

2. Условия пребывания в санатории положительно влияют на психоэмоциональное состояние отдыхающих, которое является главным условием рекреации и непосредственно зависит от уровня профессионализма руководителя санаторно-курортного учреждения. Однако, негативное влияние на самочувствие отдыхающих может оказать стихийность формирования рынка платных услуг на курорте. Необходима разработка четкой стратегии в этом вопросе.

3. В курортном регионе рынок труда ограничен. Более престижного ЛПУ, чем санаторий на курорте нет. Поэтому увольняться со своего места работы мало кто хочет - по данным нашего опроса только 12% работников санаториев хотят это сделать. Но если движение «по вертикали» невозможно, то происходит движение «по горизонтали» - разветвленная сеть мелких платных услуг, зачастую псевдомедицинских, предоставляет возможность дополнительного заработка, с одной стороны, но отвлекает от основной работы - с другой. Эта проблема типична для всех курортов.

4. Руководители ЛПУ в современных условиях должны обладать набором специфических профессионально-значимых качеств, не содержащихся имплицитно в профессиональном медицинском статусном наборе. К ним относятся такие как: умение создавать эффективную управленческую и организационную команду; способность видеть перспективы развития своей организации; самостоятельность и изобретательность в принятии управленческих решений; творческая активность и способность к нововведениям; владение эффективными стратегиями поведения в межличностных отношениях и конфликтных ситуациях и др.

5. Основной проблемой, мешающей эффективной работе главных врачей санаториев, является их «загруженность» финансовыми проблемами. Эта загруженность становится детерминантой деятельности в ущерб профессиональным медицинским ее составляющим. Она же оказывает влияние на изменение личности руководителя, который постоянно пребывает в состоянии стресса.

6. Конфликт детерминации , в данном случае, может иметь два решения : 1)абсолютизация профессиональной составляющей как детерминанты поведения может привести к банкротству санатория, 2) абсолютизация экономической детерминанты поведения может привести к снижению качества медицинского обслуживания, поскольку не включает альтруистическую компоненту.

7. Главным критерием эффективности работы санатория является не столько улучшение физиологических показателей, сколько удовлетворенность отдыхом со стороны пациентов, улучшение качества их жизни. Здесь, по сравнению с другими профильными ЛПУ, огромную роль играет субъективный фактор, межличностные отношения. Поэтому деятельность руководителя учреждения должна быть предметом непредвзятой моральной оценки. Эту оценку может давать специально созданный этический комитет СКУ, формирующийся по принципам организации больничных этических комитетов.

Методологическую основу исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, компаративный анализ, моделирование. В работе использованы также методы экономической социологии, психологии , методики конкретно-социологических исследований.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в расширении исследовательского поля социологии медицины путем введения в него нового предмета исследования. Выводы и рекомендации работы могут быть использованы в подготовке руководящих кадров для санаторно-курортных учреждений, в управлении санаторно-курортным обслуживаием.

Апробация работы. Диссертант обсуждал результаты исследования на научно-практических конференциях разного уровня (Пятигорск, 1998, таврополь, 2000, Волгоград, 2001), они также нашли отражение в трех брошюрах, ряде методических разработок по совершенствованию экономической и организационной деятельности в сан. Им. Сеченова ( г.Ессентуки).

ВЫВОДЫ. Социально-экономический кризис, который переживала наша страна, ударил, прежде всего, по непроизводственной сфере - образованию и медицинскому обслуживанию. Состояние системы здравоохранения, несмотря на введение обязательного медицинского страхования, находится в прямой зависимости от общей социально-экономической ситуации, сложившейся в стране. На деятельность лечебно-профилактических учреждений оказывают негативное влияние макроэкономические факторы: спад производства, безработица, бедность и люмпенизация населения и другие. В этой ситуации вполне закономерным является дефицит финансовых средств, медикаментов и медицинского оборудования. Данные мониторинга оценки состояния медицинского обслуживания населения позволяют констатировать, что за последние годы произошло заметное ухудшение стабильности функционирования системы здравоохранения. В этих условиях многие главврачи вынуждены расходовать средства ОМС не только на оплату труда медперсонала, но и на другие статьи (капитальный ремонт, приобретение оборудования и т.д.). Поиски дополнительного финансирования (спонсоры и благотворители) возможны , но у разных медицинских учреждений здесь разные возможности, что создает дополнительные проблемы с реализацией одного из основных принципов биоэтики - принципа справедливости.

Уровень компетентности врачей в среднем в настоящее время снизился. Это явилось следствием экономического кризиса и реформ в здравоохранении. Так, например, очевидно, что платное медицинское образование, существующее в вузах наряду с бесплатным, обеспечивает приток низкоквалифицированных специалистов в медицину. Это не означает, что надо вернуться к бесплатному образованию. Можно, наоборот, перейти целиком к платному. Важно, чтобы профессионалы в медицину отбирались по одному критерию.

Различные формы финансирования медицинских учреждений создают диспропорции в использовании медицинских кадров. Резко различаются размеры оплаты труда медиков в частной медицине, в муниципальных ЛПУ, а сохранение ведомственных ЛПУ вносит дополнительную путаницу. Главные врачи отмечают большое движение кадров в последние годы, стремление перейти в более престижные лечебно-профилактические учреждения или коммерческие структуры. В курортном регионе ситуация иная. Как мы уже отмечали, рынок труда ограничен. Более престижного ЛПУ, чем санаторий на курорте нет. Поэтому увольняться со своего места работы мало кто хочет - по данным нашего опроса только 12% работников санаториев хотят это сделать. Но если движение «по вертикали» невозможно, то происходит движение «по горизонтали» - разветвленная сеть мелких платных услуг, зачастую псевдомедицинских, предоставляет возможность дополнительного заработка, с одной стороны, но отвлекает от основной работы - с другой. Эта проблема типична для всех курортов.

В связи с кроссинговыми процессами во взаимоотношениях бизнеса и медицины, сложилась аномальная ситуация смешения социальных ролей в социальном статусе профессионалов в медицине. Так, главный врач ЛПУ должен быть и профессионалом, и менеджером, и финансистом, и технологом, и. Перечень можно продолжить

Морально-психологическое состояние в коллективе характеризуется множеством факторов. Прежде всего, степенью удовлетворенности персонала своей работой. Мы показали, что таким важным показателем как зарплата большинство не удовлетворено, и это вызывает желание уволиться. Но все же работа характеризуется не только зарплатой. По данным опроса, полностью неудовлетворено своей работой только 7% медперсонала, а 63% работников удовлетворено и, если бы не низкая заработная плата, то работали бы с удовольствием. Это говорит о том, что в учреждениях здравоохранения работают не случайные люди, большинство из них знают свою работу и любят ее. Особенно это касается врачей.

Можно сказать, что социально-психологический климат в санаториях во многом зависит от их организации и управления в них; взаимодействия между структурными подразделениями; межличностных отношений. В конфликтных ситуациях, по мнению большинства респондентов, верх одерживают вышестоящие по должности. Подчиненные рассматривают стремление руководителей доказать свою правоту потому, что они руководители, а сами руководители считают, что это право принадлежит им в связи с более высоким уровнем компетентности. Мнение большинства рядовых работников о том, что руководители присваивают себе монополию на истину и правоту в конфликтных ситуациях, говорит о сохраняющейся несовершенной системе руководства.

Это усугубляется тем, что не решены вопросы контроля за качеством медицинской помощи. Иерархия контролеров качества медицинского обслуживания выстраивается следующим образом: собственная совесть; мой непосредственный руководитель; коллеги; больные; страховые компании; вышестоящие организации; никто. По мнению главных врачей на первом месте среди контролирующих органов должны находится независимые эксперты, на втором — администрация лечебных учреждений, на третьем - страховые организации, на четвертом - врачебные ассоциации, на пятом - органы управления здравоохранением.

Опрос показал, что условия пребывания в санатории положительно влияют на психоэмоциональное состояние отдыхающих. Негативное влияние на самочувствие отдыхающих может оказать стихийность формирования рынка платных услуг на курорте. Негативное влияние на ход лечения может оказать недостаточная информированность врачей санатория о прибывающих пациентах и фальсификация данных в их санаторно-курортных картах. Отмечена существенная разница в отношении к факторам санаторно-курортного лечения между мужчинами и женщинами.

При всем этом основной проблемой, мешающей эффективной работе главных врачей санаториев, является их «загруженность» финансовыми проблемами. Эта загруженность становится детерминантой деятельности в ущерб профессиональным медицинским ее составляющим. Она же оказывает влияние на изменение личности руководителя, который постоянно пребывает в состоянии стресса, экономическая детерминанта является не менее значимой в деятельности руководителя СКУ, чем профессиональная (медицинская). Конфликт детерминации , в данном случае, может иметь два решения : абсолютизация профессиональной составляющей как детерминанты поведения может привести к банкротству санатория, а абсолютизация экономической детерминанты поведения может привести к снижению качества медицинского обслуживания, поскольку не включает альтруистическую компоненту. Главным критерием эффективности работы санатория является не столько улучшение физиологических показателей, сколько удовлетворенность отдыхом со стороны пациентов, улучшение качества их жизни. Здесь, по сравнению с другими профильными ЛПУ, огромную роль играет субъективный фактор, межличностные отношения. Поэтому деятельность руководителя учреждения должна быть предметом непредвзятой моральной оценки.

Для того, чтобы руководитель ЛПУ реабилитационного профиля мог выполнять свою социальную роль в соответствии с профессиональными стандартами, должна быть обеспечена реализация необходимых и достаточных условий его деятельности, которые отражены в приводимых ниже рекомендациях. Мы понимаем, что они могли бы быть более обширными, но если будут приняты хотя бы эти, положение в санаторно-курортном обслуживании может быть заметно улучшено.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима определенная иерархическая структура форм финансирования санаторно-курортных учреждений, которая создавала бы стимулы для повышения квалификации профессионалов и, следовательно, обеспечивала бы сохранение определенного стандарта профессии.

2. Возникла потребность ввести новые профессиональные должности в медицине, которые занимали бы немедики. Это позволит обеспечить рациональное разделение труда и сохранение профессионального статуса.

3. Необходима разработка четкой стратегии в вопросе стабилизации ныне стихийного рынка платных услуг на курорте ( вне санатория), поскольку его функционирование во многом дезориентирует руководителей СКУ.

4. Необходима дифференциация социальных ролей менеджера, экономиста и врача в руководстве ЛПУ. Эту работу должны выполнять разные люди. Возможно, наряду с должностью «Главный врач», необходима должность «Управляющий» с четким разграничением полномочий. Это требует развития уже создающейся сейчас новой системы постдипломного медицинского образования для лиц, не имеющих высшего медицинского образования, а также системы переквалификации лиц, имеющих медицинский диплом в юристов, экономистов, менеджеров здравоохранения.

5. Необходима разработка единой экономической стратегии в отношении санаторно-курортных учреждений, которые постоянно переживают потрясения в связи с реформированием системы страхования в медицине (имеется ввиду как обязательное, так и добровольное страхование и их взаимосвязь с общей системой социального страхования).

6. Необходимо создание системы психолого-педагогического образования и психологической поддержки руководителей учреждений здравоохранения, включая руководителей санаторных учреждений.

7. Целесообразно создание повсеместно санаторных этических комитетов, аналогично больничным этическим комитетам. Свою нормативную и оценочную функцию этический комитет санатория может успешно выполнять в том случае, если он формируется общим собранием персонала. В этом случае его деятельность подчиняется не Положению, утвержденному главой соответствующего департамента или учреждения, а Уставу, принятому всем коллективом. Такой способ организации создает предпосылки для того, чтобы и руководитель мог свободно пользоваться помощью комитета в решении сложных проблем, и сам находился бы в поле моральной регуляции, которое не ограничивает свободу, а помогает эксплицировать свои служебные обязанности и успешнее отделять главное от второстепенного в тех вопросах, когда правовое, экономическое и административное регулирование «не работают».

Разумеется, эти рекомендации далеко не исчерпывают потребностей в совершенствовании деятельности руководителей ЛПУ санаторно-курортного профиля, но мы выделили только те , которые с необходимостью следуют из проведенных нами изысканий. В своей работе мы учитывали не только и не столько вопросы повышения эффективности работы руководителя, сколько факторы совершенствования его личности, создание таких условий, в которых он мог бы спокойно, вдумчиво и с удовольствием работать. Тогда и эффективность такой работы повысится. И, следовательно, повысится качество обслуживания в сфере рекреационной медицины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Социальная ситуация, в которой находится руководитель санаторно-курортного учреждения в современной системе здравоохранения в России , в целом, может быть описана следующими резюмирующими положениями:

1. Цели и задачи санаторно-курортного лечения можно обозначить термином «рекреативная медицина», что позволяет говорить о необходимости междисциплинарного подхода к деятельности руководителей в данной системе - с одной стороны это лечение, с другой - отдых пациентов. Следовательно, социальные функции руководителя реализуются как в сфере медицины, так и в сфере социальной работы, в сфере жизнеобеспечения, в сфере культурно-досуговой деятельности. Отсюда - руководитель должен быть специалистом широкого профиля.

2. Контингент отдыхающих в санатории широко дифференцирован - от , практически здоровых людей до инвалидов. В нем представлены все половозрастные группы и социальные слои (кроме маргинальных), все профессиональные и региональные группы населения. Следовательно, руководитель санаторно-курортного учреждения должен быть специалистом по работе с той группой отдыхающих, которая является профильной для данного санатория, обладать узкой специализацией.

3. Все российские курорты имеют свою ландшафтно-климатическую, лечебно-профилактическую и культурно-историческую специфику. Следовательно, исключается (без специальной переподготовки) кадровая перестановка в руководящем звене в рамках страны в целом. Она возможна только в данном регионе. Следовательно, социальная мобильность руководителей СКУ более ограничена, чем представителей других отраслей медицины, что может негативно сказаться на сохранении уровня их профессионализма.

Эти особенности являются рамочными условиями деятельности руководителя санаторно-курортного учреждения. Результаты нашего исследования позволили сделать определенные выводы об особенностях деятельности руководителей в данных условиях.