Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиеническое обоснование мониторинга здоровья на уровне первичного звена здравообхранения

Горбунов Вячеслав Андреевич

На правах рукописи

РГ6 ОД

2 6 ФЕВ 2002

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2001

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Министерства Здравоохранения РФ

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Н.В. Шестоналов

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Н.Ф. Дементьева Доктор медицинских наук, профессор А.Л. Линденбратен

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия

им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится » с&б&Я/?'/' 2002 года в /3 часов на заседании диссертационного совета Д 224.005.01 при Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации (127486 г.Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации (127486 г.Москва, ул. Ивана Сусанина, д.З)

Автореферат разослан « № ^¿¿¿¿¿-ь/ 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Кузьмишин

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Система мониторирования здоровья населения, как процесс на-шюдения и контроля уровня здоровья и качества жизни, во взаимосвязи с оциальными, производственными и иными факторами, на него влияю-цими, с применением новых информационных и организационных технологий создают реальную основу реформирования системы здравоохра-[ения. Актуальность темы заключается в обосновании эффективных механизмов по улучшению деятельности службы охраны здоровья населения [, прежде всего, ее профилактического направления, на основе длительно-о наблюдения за состоянием здоровья на уровне первичного звена здра-юохранения. Исторически в системе здравоохранения нашей страны юльшое внимание уделяется профилактической работе с населением. 1риоритеты профилактического направления развивает Постановление 1равительства №426 от 01.0б.2000г. "Об утверждении Положения о соци-льно-гигиеническом мониторинге". Вместе с тем, в условиях внедрения (ыночных отношений в сферу здравоохранения необходимо найти новые >рганизационные формы сохранения объема медико-профилактической юмощи и управления профилактической деятельностью на уровне перечного звена здравоохранения.

Понимая всю большую значимость организации системы длительно-о наблюдения за происходящими изменениями в состоянии здоровья насе-¡ения, Правительством Российской Федерации было принято Распоряжение it 31 августа 2000г. №1202, которое утвердило Концепцию охраны здоровья гаселения Российской Федерации на период до 2005 года, направленное на »здание в масштабах всей страны эффективного инструмента для выявле-шя причинно-следственных связей в формировании здоровья населения и шработки соответствующих профилактических и оздоровительных меро-гриятий. Между тем, совершенно очевидно, что эти общие принципы нуж-(аются в научном обосновании на Федеральном, региональном и местном ровнях и в разработке практических подходов к созданию эффектив-юй системы наблюдения за состоянием здоровья населения (О.П. Ще-[ин; В.В. Гришин; В.Н. Денисов; А.М. Большаков с соавт.; В.З. Кучерен-:о; Ю.П. Лисицин.; В.Э. Бойков; Б.Н. Никонов.; В.Ю. Семенов.; В.И. Ста-юдубов.; Г.В. Тарасова; Г.Н. Чубаков; E.N. Berkowits.).

Однако ресурсные возможности отрасли не позволяют финан-ировать это приоритетное направление из бюджета, в том числе и фиксирование целевых программ по укреплению здоровья и профилак-ики заболеваний взрослого населения.

Все это привело к необходимости поиска других, дополнительных источников обеспечения этой работы, через систему платных услуг и добровольного медицинского страхования.

Вместе с тем разработка и внедрение системы социально-гигиенического мониторинга, потребовали решения целого ряда сложных научных и практических задач. Одной из таких задач явилось научное обоснование профессиональной спецификации социально-гигиенического мониторинга (в частности, для рабочих и членов их семей предприятия "Мострансгаз"), где бы учитывалась роль социально-экономических факторов. Не решены на региональном уровне принципы организации социально-гигиенического мониторинга, а также требования к выбору показателей здоровья с учетом местных условий и уровня их реализации.

Ряд современных исследователей (О.П. Щепин; Л.Т. Таранова.; А.Л. Линденбратен ; Ю.П. Лисицин; В.З Кучеренко) отмечают, что на уровне первичного звена здравоохранения профилактические программы могут быть самыми эффективными в своей реализации. Поэтому ООО "Мострансгаз" с его 45 подразделениями, базирующимися на территории 16 областей европейской части Российской Федерации и развитой инфраструктурой является хорошей базой исследования, где актуальными остаются медицинские вопросы управления качеством оказания медицинской помощи и научное обоснование профилактических мер по снижению заболеваемости работающего контингента и членов их семьи, что несомненно, является важной медико-социальной проблемой.

Исходя их вышеперечисленного, целью настоящей работы является: обоснование медико-профилактической помощи на основе социально-гигиенического мониторинга здоровья и качества жизни населения на уровне первичного звена здравоохранения.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Обосновать и внедрить систему мониторинга здоровья работающих на предприятиях "Мострансгаза", как условие укрепления и сохранения здоровья.

2. По результатам социологического опроса изучить мнение обслуживаемого контингента об отношении к здоровью и оказываемой медицинской помощи.

3. Изучить состояние здоровья и качества жизни прикрепленного контингента с учетом социально-экономических условий, а также факторов риска, связанных с условиями работы и качеством жизни.

4. На условиях дифференцированного подхода к здоровью работающих разработать и внедрить технологию лечебно-диагностической

¡ятельности медицинского персонала на уровне первичного звена (равоохранения.

5. Разработать и внедрить технологии профилактической деятельно-и медицинского персонала на уровне первичного звена здравоохранения.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:

• При систематическом наблюдении с целью получения разноуров-;вой информации для углубленной оценки и прогноза здоровья, разра-)тана и внедрена система мониторинга здоровья населения.

• Научно обоснована концепция и методология управления процес->м организации медицинской помощи в системе "Мострансгаз".

• Сформирована и внедрена целостная система мониторинга здоро->я населения как основа оказания медицинской помощи и ведения >уппы риска обслуживаемого контингента.

• С учетом рыночных механизмов в отечественном здравоохранении, формирована система медико-организационного обеспечения, укрепле-1я и поддержания здоровья работающего контингента и их членов семьи.

• Разработана и внедрена технология лечебно-диагностической и эофилактической деятельности медицинского персонала на уровне фвичного звена здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Реальное функционирование системы мониторинга здоровья ра-угающего контингента и их членов семьи, направленное на решение дач слежения и управления здоровья населения.

• Уровень индивидуального и группового здоровья как подход к ор-низации медико-профилактической помощи населению.

• Методика интегральной оценки уровня здоровья.

• Организационное моделирование объема и характера медицин-:ой помощи в условиях добровольного медицинского страхования.

• Технология лечебно-диагностической и профилактической деятельно-и медицинского персонала на уровне первичного звена здравоохранения.

Практическая значимость работы состоит в том, что ее результаты могут быть использованы в нескольких направлениях:

Во-первых, для определения основных направлений деятельно-и медицинской службы в целом и по отдельным подразделениям.

Во-вторых, для оценки качества работы органов и учреждений [стемы медицинской помощи.

В-третьих, для динамического наблюдения и контроля состоя-

ния здоровья и качества жизни пациентов.

В-четвертых, для формирования нормативов объема, вида и характера медико-профилактической помощи.

В-пятых, лечебно-диагностическая и профилактическая технология, разработанная нами, может стать основой деятельности врачей общей практики и семейных врачей.

Апробации диссертации и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены:

• на научно-практической конференции "Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт", г. Москва 25 апреля 2001г.

• на Всероссийской конференции "Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика болезней человека", г. Иваново 1415 июня 2001г.

• информационно-методическое письмо " О мониторинге здоровья и индивидуальной профилактике основных заболеваний среди взрослого населения", г. Москва 26.06.2001 г.

• методические рекомендации "Пропаганда гигиенических знаний о вреде курения", г. Москва - 2000г.

• материалы диссертации использованы в учебном процессе на кафедре организации санитарно-эпидемиологической службы и кафедры здорового образа жизни и философии, Российской медицинской Академии последипломного образования Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5-ти глав, содержащих обзор литературы, основные результаты собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 123 источника, в том числе 105 отечественных, и 18 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 16 рисунками и 2 схемами.

Теоретическое значение работы определяется разработкой концепции внедрения социально-гигиенического мониторинга на уровне первичного звена здравоохранения, основанной на экспериментальных исследованиях и апробированной в системе здравоохранения "Мострансгаз".

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, сформули-ованы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость ра-оты, основные положения выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной зарубежной литературы по исследуемой проблеме. Излагается пред-осылка, обеспечивающая внедрение социально-гигиенического мони-эринга как основная цель, стоящая перед здравоохранением России на эвременном этапе, как поиск таких средств и способов развития в ус-овиях экономического кризиса, которые обеспечили бы быстрейшее го преодоление, улучшение основных показателей, характеризующих едико-демографическую ситуацию и здоровье населения до значений, арактерных для развитых стран.

Отмечается роль добровольного медицинского страхования не элько как дополнительного источника финансирования отрасли, но и ак поля деятельности по внедрению новых технологий организации едицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения, 1е добровольное медицинское страхование является основой медициной профилактики среди населения для активного выявления риска эзникновения заболеваний и имеющейся скрытой патологии.

Анализ отечественных исследований выявил отсутствие меха-изма финансирования профилактической помощи в условиях рынка, .. ало отражена роль предстрахового скрининга здоровья, в единичных аботах отражена организация добровольного медицинского страхова-ия и роль социально-гигиенического мониторинга в этой специфиче-<ой сфере медицинских услуг.

Пути решения проблемы охраны здоровья населения, видятся в зменении стратегии государственной политики в области охраны здо-эвья населения и развития профилактической медицины в стране. По-:еместное введение социально-гигиенического мониторинга на местом и региональном уровне позволит научно обосновать профилакти-гские программы укрепления здоровья населения с учетом социально-сономических условий.

Во второй главе представляется материал и методы исследования.

Для обоснования системы социально-гигиенического монито-ннга на уровне первичного звена здравоохранения была проведена селя научных исследований на базе медицинских учреждений ООО УГострансгаза», которая располагает 11-ю врачебными и 17-ю фельд-ерскими здравпунктами, двумя врачебными амбулаториями, Центром

Диагностики и Реабилитации, санаториями «Голубая Горка» и «При-окские дали», одним Спортивно-оздоровительным комплексом, 4 базами отдыха. Все медицинские учреждения укомплектованы высококвалифицированным персоналом. В работе участвовали кафедры РМАПО и Государственный Центр профилактической медицины МЗРФ. Основным учреждением, осуществляющим сбор, хранение, первичную обработку и оценку информации на территориальном уровне в рамках социально-гигиенического мониторинга, является отдел здравоохранения «Мострансгаза», руководителем которого является автор. Все исследования и экспертная оценка выполнялись под руководством и при непосредственном участии автора. На основе изучения и контроля состояния здоровья и качества жизни прикрепленного контингента, в условиях рыночных отношений, были проведены аналитические исследования, с последующей разработкой и обоснованием концепции по организации и управлению медицинской помощью с использованием добровольного медицинского страхования.

Для составления репрезентативной выборки в процессе исследования нами был применен сплошной метод, а деление всей совокупности на группы производилось исходя из целей исследования.

Надежность результатов исследования определялась размерами выборки, которая составила 19 ООО работников ООО «Мострансгаз», 20 ООО прикрепленного контингента.

При проведении данного исследования применялись следующие методы: обзор литературы и анализ официальных материалов; системный подход и системно-функциональный анализ; анкетный метод; метод концептуального организационного моделирования; метод экспертной оценки полученных материалов; экономический анализ результатов деятельности медицинского подразделения; статистические методы анализа.

Базы данных по ведению социально-гигиенического мониторинга поддерживаются комплексом программно-технических средств, функционирующих на уровне отдела здравоохранения «Мострансгаза», объединенных в единую автоматизированную информационно-аналитическую систему.

С помощью системного подхода нами сформулированы цель научного исследования в виде обоснования разработки и внедрения технологии оказания медицинской помощи с использованием добровольного медицинского страхования; анализа и контроля состояния здоровья и качества жизни при длительном наблюдении.

Для исследования проблемы управления медицинским учреждением в условиях добровольного медицинского страхования нами была

шработана карта оперативного учета объема медико-профилактической гомощи по результатам проведенного скрининга и мониторирования здо-зовья пациентов и расчета стоимости дифференцированного набора ме-щцинской помощи. Была также изучена учетно-отчетная документация, >тчеты о результатах финансово-хозяйственной деятельности подразделе-шя. С применением карты оперативного учета и документов отчетности 5ыло разработано информационно-методическое обеспечение для автоматизированной системы управленческого учета и контроля производства медицинской помощи в добровольном медицинском страховании в целях 1нализа лечебно-диагностического процесса и финансово-хозяйственной геятельности медицинского учреждения.

Анкетный метод широко использован нами в процессе исследо-!ания в двух аспектах: общие социологические опросы, нацеленные на 1ыявление стиля (образа) жизни, жизненных ценностей, поведенческих ;тереотипов для различных групп населения (возраст, пол, социальное голожение, профессия, интересы, мнения и поведение); целевые опро-:ы, нацеленные на выявление отношения различных групп населения к сачеству медицинской помощи и эффективности обслуживания населе-1ия. При этом мы использовали 3 анкеты. Первая - «Самооценка здоро- • 1ья и качества жизни», вторая анкета «Оценка качества обслуживания», ретья анкета «Самооценка динамики состояния здоровья». «

Метод организации и концептуального моделирования позволил гам разработать структурно-функциональную схему предоставления медицинской помощи с использованием добровольного медицинского :трахования, основанную на двух этапах: предстраховое обследование; траховое обеспечение мониторинга здоровья застрахованных пациентов.

Состояние здоровья, в нашем исследовании, оценено по профи-[ю заболевания в рамках разработанной структуры условно-диагно-тических категорий - основное заболевание, сочетанные и сопутст-;утощие заболевания и впервые выявленные заболевания. С примене-гием технологии скрининга, сформирована целостная система меди-[инской помощи в качестве базы для предоставления медико-профи-гактической помощи и дифференциации пациентов на группы страхо-ого риска с учетом процедуры их отбора по состоянию здоровья.

Технология последующего мониторирования здоровья исполь-уется для изучения направленности изменения состояния их здоровья, грогноза развития основных хронических неинфекционных заболева-[ий по результатам динамического наблюдения, а так же разработка [ндивидуальных программ профилактического вмешательства, и на [рактике проводится в форме диспансерного наблюдения.

Обработка результатов исследования проводилась с использованием современных методов и статистического анализа, позволяющего выявить закономерности и связи различных характеристик.

В третьей главе осуществлен анализ и оценка основных исследуемых групп и их отношения к здоровью. Отмечено, что результаты социологического опроса мнения обслуживаемого контингента об отношении к здоровью и медицинской помощи находятся в тесной связи с характером деятельности медицинского учреждения, набора оказываемой помощи и их результативности и оказывают прямое влияние на глубину и направленность управления организацией медицинской помощи.

На первом этапе социологического исследования мы составили «портрет» целевых групп пациентов (пол, возраст, уровень доходов и др.). Выявлено, что 2/3 пациентов посещают наши медицинские учреждения больше двух лет. Из них самую многочисленную группу составили пациенты в возрасте 20-59 лет, такое положение обусловлено оплатой медицинской помощи работодателей. Из общего числа 3/5 составили женщины. Поток пациентов сформирован из постоянных сотрудников предприятия и членов их семьи 51% и пациентов направленных страховой компанией «СОГАЗ» - 49%.

Данные об оценке пациентами собственного состояния здоровья, значимости вредных привычек как фактора риска хронической неинфекционной заболеваемости, способов под держания здоровья и интереса к медицинской информации, рассмотрены нами на втором этапе социологического исследования. Около 1/2 респондентов мужчин и женщин работоспособного возраста оценили свое состояние здоровья как удовлетворительное. Неудовлетворенность различными факторами качества жизни наблюдалось лишь у 3-х на 100 опрошенных, при этом представление о здоровье как совокупность физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней, респонденты обоего пола определили одинаково. Лишь 1/10 часть опрошенных не имели факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Почти половина опрошенных мужчин и женщин имела один фактор риска, и около 1/3 опрошенных - 2 фактора риска. При этом избыточная масса тела в 2,5 раза чаще встречалась у женщин (15 на 100 опрошенных), чем у мужчин (6 на 100 опрошенных). Курение в 2,5 раза чаще характерно для мужчин (48 на 100), чем для женщин (19 на 100). Этому вопросу мы уделили особое внимание и разработали методические рекомендации «Пропаганда гигиенических знаний о вреде курения», для практического руководства медицинского персонала. Употребление алкоголя в 5 раз чаще наблюдалось у мужчин (7%), чем у женщин (1,4%).

В основном, пациенты предпочитали обращаться за оказанием тедицинской помощи к врачам (85 на 100). Из числа не обращающихся а медицинской помощью, 2/3 мужчин и 1/3 женщин в качестве способа годдержания здоровья считали повышение физической активности, амолечением занимались 1/10 мужчин и 1/2 женщин. Женщины (85 на 00) чаще обсуждали собственное здоровье в семье и с окружающими, [ем мужчин (50 на 100). Интерес к медицинской информации (печать, 1адио, телевидение) в большей степени проявили женщины (78 на 100), [ем мужчины (50 на 100).

В последующем мы сконцентрировали свое внимание на изуче-[ии оценки пациентами связи факторов влияния здоровья на изменение [рофессиональной трудовой активности, а так же финансовых потери гз-за упущенной выгоды по изменению здоровья, готовности к тратам ремени на медицинское обследование, выбора желательного уровня обследования.

Влияние изменения состояния здоровья на ограничения профес- • иональной деловой активности, а так же изменение качества жизни в . одинаковой мере отмечают и мужчины и женщины. В то же время эф-)ект упущенной материальной выгоды в результате нездоровья, опро-пенные, относящиеся к различным социальным группам, испытывают одинаковые опасения от возможных потерь. Однако, возможны матери-льные потери у пациентов с различными психологическими отношении к здоровью, где наибольшее опасение от возможных потерь ис-1 итывают «самоуверенные» (авторитарные) пациенты. «Осторожные» [ациенты наиболее гармонично относятся к работе и собственному доровью. «Мнительные» пациенты наименее уязвимы по потерям следствие частой обращаемости, как в государственные, так и в ком-_, [ерческие медицинские учреждения. Готовность затратить необходи-юе время (до 3 часов) на получение медицинской помощи одинакова у [ужчин и женщин. Однако имеются различия у пациентов с различным ровней занятости и доходов: меньше всего временные ресурсы у работников предприятия (8% опрошенных) и представителей прикреп-енного работающего контингента (11% опрошенных).

Для обоснования объема, вида и характера медико-профи-актической помощи в условиях добровольного медицинского страхова-ия, нами определены три вида медицинской помощи, которая на практи-е реализуется в «Мострансгазе». Простые услуги - это единичные или абор простых услуг, экспресс оценка здоровья. Сложные услуги - это це-остные клинико-диагностический комплекс при установлении профиля сновной патологии. Комплексные (многопрофильные) услуги - это

сложный комплекс дифференциально-диагностические заключения по нескольким профилям на заключительном этапе скрининга. Из анализа данных опроса следует, что на обследование с профилактической направленностью - комплексное профилактическое обследование ориентировано 1/4 мужчин и 1/3 женщин. У пациентов «самоуверенные» наибольшим спросом пользуются комплексные и сложные услуги (1/2 объема помощи) в связи с тяжестью заболевания. «Мнительные» пациенты кроме комплексных и сложных услуг дополнительно пользуются контрольными (повторными) обследованиями (1/3 объема). Тогда как «осторожные» занимают средние позиции.

В условиях добровольного медицинского страхования потребителей медицинской помощи необходимо распределять по психологическому отношению к здоровью, так как каждая группа требует своего определенного медико-профилактического подхода к оздоровлению. В нашем исследовании мы использовали разработку Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины в упрощенном варианте, который предусматривает распределение пациентов на «самоуверенных», «осторожных» и «мнительных». «Самоуверенные» -г самооценка здоровья завышена, преобладает самолечение, потребление экономное, повышенное требование и комфортность, нуждаются в проведении третичной профилактики. «Осторожные» - адекватное отношение к здоровью, предпочитают обращение к врачу, здоровье на первом плане, а потом - выгоды, прагматичны, требуют медицинского вмешательства на уровне вторичной профилактики. «Мнительные» - беспокойство в отношении здоровья, поиск «авторитетов», самооценка здоровья занижена, ^ потребление услуг не зависит от цены, показана первичная профилактика. По данным нашего социологического исследования, около половины пациентов среди мужчин и женщин относятся к группе «мнительных» пациентов, около 1/3 составляют группу «осторожных» и около 1/6 — «самоуверенные». Группы «осторожные» и «мнительные», в работоспособном возрасте, в 3,5-4 раза больше, что обусловлено стремлением к поддержанию здоровья в связи с закреплением за собой рабочих мест. Среди пациентов относящихся к группе «рабочие», соотношения . «самоуверенных» к «осторожным» и «мнительным» пациентам являются более оптимальным и составляет 1: 1,8 : 3,5. В других социальных группах пациентов эти пропорции смещаются в сторону увеличения «мнительных» пациентов.

Профилактическая направленность медицинской помощи и ориентирование на восстановление здоровья обслуживаемого контингента нами была организована с учетом потребностей и предпочтений

»бслуживаемого контингента, при этом главное внимание мы уделяем ;тереотипу поведения. В качестве значительных критериев дифферен-даации основных потоков обслуживаемого контингента были исполь-¡ованы поведенческие характеристики, а именно: личностные, характе-)ологические особенности, отношение к здоровью и оказываемой ме-щцинской помощи.

Рассмотренные материалы позволили нам создать информаци->нно-аналитическую систему для изучения состояния здоровья обслу-киваемого контингента, которая приведена на рисунке 1.

В четвертой главе состояние здоровья оценено по профилю за-юлевания в рамках разработанной структуры изучения состояния здо->овья обслуживаемого контингента - основное заболевание, сочетаю-цееся и сопутствующие заболевания и впервые выявленные заболева-гая. В процессе исследования выявлено, что пациенты из категории ¡служащие» более склонны к обращению за медицинской помощью, ¡вязанной с получением диагностического заключения при проведении экспресс оценки. Пациенты из категории «члены семьи» чаще обращается к сложным услугам. Пациенты из категории «рабочие» наиболее ¡балансированы в потребностях. По социально-психологическому от-юшению к здоровью «мнительные» пациенты чаще обращаются за ме-(ицинской помощью вне зависимости от степени сложности ее пред-тавления. «Самоуверенные» отличаются минимальным объемом по-ребления медицинской помощи. «Осторожные» наиболее, сбалансиро-¡анные по объемам медицинской помощи. Женщины в полтора раза • [аще обращаются за медицинской помощью. В нашем исследовании олько 4% опрошенных пациентов обращаются в медицинское учреж- -¡ение вне зависимости от уровня состояния здоровья, т.е. профилакти-[еские, причиной же обращений 11% опрошенных пациентов является, >бщий дискомфорт. Пациенты, застрахованные по системе доброволь-гого медицинского страхования склонны к комплексным услугам, по-кольку оплата предоставляемых медицинских услуг осуществляется траховой компанией, а пациенты при прямом обращении чаще выби->ают простые услуги, так как сами оплачивают медицинские услуги. 1ациенты из группы «здоровых» и «условно здоровых» (пограничные остояния) в 2/3 случаев увеличивается доля объемов предоставления ложных и комплексных услуг. Проведенные нами комплексные про-шлактические обследования в условиях добровольного медицинского трахования показало, что лишь 1/5 часть пациентов можно отнести к руппе «здоровых» и «условно здоровых», а 4/5 пациентов отнесены к руппе «больных».

Рисунок 1. Структура системы изучения состояния здоровья обслуживаемого контингента

Для практического использования данных исследования нами эыла разработана карта оперативного учета каждого пациента (карта эценки здоровья), в которую заносится группа здоровья по результатам экспертных оценок, с перечнем диагностических заключений по распознаванию скрытой и определенной патологии и имеющихся в наличии факторов риска. В карту вносятся рекомендации по коррекции и сроки повторного визита с активным привлечением. В карту вносятся перечень зидов и объемов медицинской помощи и порядок из предоставления.

В ходе исследования нами изучена структура объема медицинской помощи, осуществляемой различными врачами - специалистами в процессе скрининга: преимущественное обращение для консультации имеет место по профилю «гастроэнтерология» (17%), «кардиология» (10%) и «эндокринология» (9%). Практически здоровые лица составили - 41% от эбщего числа пациентов.

В процессе скрининга выявляется большой удельный вес (в 2/3 случаях) скрытой (впервые выявленной) патологии (рис. 2), при этом преимущественное выявление скрытой патологии наблюдается по профилям «неврология» (18%), «гастроэнтерология» (12%). Доля впервые выявленной патологии (ВВП) в группах пациентов с имеющейся пато-тогией (ОП) приведена на рисунке 3.

Наибольшая доля скрытой патологии выявляется в группах па-11 циентов с болезнями системы кровообращения (70%), нервной системы '68%) и органов пищеварения (64%). Среди пациентов в группе „ (условно здоровых» в 1/3 случаев так же обнаруживается скрытая пато-тогия. В группе пациентов с заболеванием системы кровообращения преимущественно выявляется скрытая патология эндокринной системы 'дисметаболические нарушения), а в группе пациентов с патологией зервной системы - скрытая патология органов пищеварения (язвенная Золезнь желудка и 12-ти перстной кишки, гастриты и дуодениты, дис- -шнезия желчевыводящих путей).

Следующим этапом исследования явилось изучение зависимости оценки ВВП от оценки имеющейся определенной патологии для разработки концептуальной модели прогностической оценки объема медицинской помощи по результатам комплексного профилактического обследования пациентов и экспертной оценки здоровья. Для этого мы, с одной стороны, путем введения общей расчетной единицы интегральной оценки здоровья в баллах) произвели сравнение экспертных оценок здоровья ВВП и ОП по различным профилям, возрасту г полу, а с другой - связали полученные колебания между собой. С этой делью нами использован метод парной регрессии, который позволил

5%.

18%

41%

12%

■ Патологии не выявлено «ОВП органов пищеварения 08ВП мочеполовой системы'V а ВВП ЭИДОИрЯМНОЙ системы

ШВВП нервной системы а ВВП системы кровообращения ШДмсметабопмчвекие состояния

Рисунок 2. Структура впервые выявленной патологии среди пациентов (в % к итогу)

I

Рисунок 3. Доля впервые выявленной патологии в группах пациентов с определенной патологией (на 100 обследованных)

~64%~

-30%..

-28%-

-2.6%

-37%

6Щ-

»А-

то%

«Условно» здоровые

Б-ни мочеполовой системы (МПС)

Б-ни эндокринной системы. (ЭС)

Б-ни органов дыхания (ОД)

Б-ни органов пищеварения (СП)

Б-ни нервной системы (НС)

Б-ни системы кровообр. (СК)

нам определить факт и степень связи между сравниваемыми медицинскими и экономическими переменами, что мы на практике использовали для управления страховыми рисками (финансовые затраты). Прогнозная оценка ВВП в дальнейшем уточняется в динамике, в данном случае она отражает уровень медицинского риска по результатам пред-страховых и страховых обследований, а их разница показывает эффективность медико-профилактической помощи. При этом цель монитори-рования здоровья и проведения многолетних профилактических мероприятий в условиях добровольного медицинского страхования состоит в обеспечении страховой защиты граждан, в рамках предоставления лечебно-профилактической помощи, поддержании и укреплении здоровья граждан, улучшении качества жизни и совершенствовании системы взаимодействий медицинских учреждений, страховых медицинских организаций и работодателей.

В пятой главе мы рассматриваем методику индивидуальной и групповой медицинской профилактики неинфекционной заболеваемости, призванная обеспечить снижение частоты впервые выявленной патологии и прогрессирования заболевания в результате ранней диагностики и своевременного вмешательства.

Организация финансовой поддержки в нашем исследовании осуществлялась страховой медицинской организацией «СОГАЗ», работодателем «Мострансгаз», личных средств обслуживаемого контингента, с участием медицинских учреждений «Мострансгаза», которые предоставляют медицинскую помощь. Главным принципом управления процессом предоставления медицинской помощи является принцип экономической выгоды для всех его участников. Для работодателя «Мострансгаз» экономическая выгода в части предоставления страховой защиты работников предприятия путем отбора и раскладки финансовых затрат в соответствии с уровнем покрываемых расходов. Для работников предприятия и их членов семьи - личная заинтересованность в сохранении и поддержании здоровья. Для страховой компании «СОГАЗ» экономическая выгода в проведении комплексных профилактических программ обследования и снижения уровня риска заболевания.

Таким образом, функционирование системы добровольного медицинского страхования, при эффективном взаимодействии ее участников является по сути единственным рыночным механизмом, стимулирующим проведение профилактических обследований населения.

Проведение комплексных профилактических обследований и мониторинга здоровья обслуживаемого контингента осуществляется на этапе предварительного отбора и формирования стандартных правил и

словий страхования и на стадии заключения договора о страховании, бследовании застрахованного контингента с целью оценки объема за-рат, уточнения их прогноза и условий принятия на страхование. Из-естно, что возможность наступления изменений в состоянии здоровья [епосредственно связано с личностью и обстоятельствами его жизни, озрастно-половых характеристик, состояния здоровья, отношению и доровью и т. д.

В нашем исследовании мы исходили из управляемых, поведен-еских и социальных, биологических, патобиохимических и личностях неуправляемых (пол, возраст, наследственная предрасположен-юсть) характеристик.

Для достижения конечной цели мы в своей практической дея-ельности придерживались схемы, приведенной на рисунке 4.

Вся работа осуществлялась в виде трехэтапной системы:

I этап - прогностический скрининг: оценка риска отдельных за-¡олеваний и прогноз риска смерти (дожития) среди взрослого населе-[ия на 5-10 лет вперед;

II этап - диагностический скрининг: поиск причин низкого риса резерва здоровья и факторов риска преждевременной смертности;

III этап - осуществление оздоровительных мероприятий с ис-:ользованием широкого набора методик.

Данная методика апробирована на практике в медицинских учреждениях «Мострансгаза» и утверждена Министерством Здравоохранения 'Ф, она изложена в информационно-методическом письме «О мониторин-е здоровья и индивидуальной профилактике основных неинфекционных аболеваний среди взрослого населения» от 20 февраля 2001 года.

Рисунок 4. Схема практических действий и основных принципов массовой индивидуальной профилактики

В заключении обобщается результат исследования состояния доровья обслуживаемого контингента, где мы определили цель, задачи [ принципы ведения системы социально-гигиенического мониторинга [а уровне первичного звена здравоохранения.

Задачи

1. Организация наблюдений за состоящем здоровья и со-¡иальными условиями сизни обслуживае-юго контингента.

2. Выявление при-инно-следственных вязей в системе «Здо-овье населения -»акторы риска».

3. Прогнозирование зменений состояния доровья обслуживае-юго контингента.

4. Внедрение про-шлактических про-рамм оздоровления и храны здоровья.

5. Предоставление аз данных в единую втоматизированную истему «Здоровье».

Цель

Непрерывное слежение за показателями здоровья, оценка и прогноз их изменений, выявление причинно-следственных связей и принятие решений по сохранению и улучшению общественного здоровья.

Управляющие воздействия

1. Работа с медицинским персоналом по двум направлениям:

- обучение;

- экономическое стимулирование.

2. Работа с обслуживаемым контингентом по двум направлениям:

- информирование (обучение);

- партнерство по охране собственного здоровья.

3. Совершенствование экономических механизмов, поддержание здоровья и качества медицинского обслуживания.

При этом реализация на практике медицинских профилактиче-ких программ, на уровне первичного звена здравоохранения должна сновываться на 9-ти принципах, реализованных в ходе исследования.

Принципы медицинской профилактики

Принцип 1. Иметь разработанную и утвержденную программу, включающую конкретные мероприятия по поощрению и поддержке здорового образа жизни обслуживаемого контингента; строго придерживаться изложенных в ней требований и регулярно доводить до сведения медицинского персонала и обслуживаемого контингента; иметь наглядную и печатную информацию по данному вопросу.

Принцип 2. Обучать весь медицинский персонал необходимым . навыкам для осуществления здорового образа жизни; иметь разрабо-. танный план обучения для различных категорий медицинского персонала; проводить обязательный предварительный инструктаж каждого вновь поступающего сотрудника.

Принцип 3. Информировать весь прикрепленный контингент о . преимуществах и технике оздоровительных мероприятий.

Принцип 4. Поощрять исключительно здоровый образ жизни и ' осуществление оздоровительных мер.

Принцип 5. Помогать прикрепленному контингенту в сохране-■ нии и поддержании здоровья.

Принцип б. Содействовать организации групп поддержки и со, хранения здоровья.

Принцип 7. Запрещать рекламу и распространение материалов вредных для здоровья в медицинских учреждениях и на рабочих местах.

Принцип 8. Своевременно проводить оздоровительные мероприятия.

Принцип 9. Осуществлять преемственность в работе медицинских учреждений ведомства.

В итоге нами сформирована система организации медико-профилактической помощи с учетом рыночных механизмов в отечественном здравоохранении, как основы для дальнейшего совершенствования управления медицинской помощью в условиях перехода к рыночным отношениям и реструктуризации системы управления здравоохранением с использованием Добровольного медицинского страхования.

Выводы

1. Открытые отечественные и зарубежные (литературные и офици-1ьные) источники не дают достаточного научного обоснования ис-эльзования современных приемов, как финансовых, так и управленче-сих, при реформировании ведомственного здравоохранения на уровне грвичного звена здравоохранения, так и здравоохранения в целом.

2. Изучение и обобщение опыта деятельности медицинской служ-л "Мострансгаза" в центральном и южном регионе Европейской части эссии свидетельствует, что в 1998-2000-ом годах стали активно пре-юлеваться негативные тенденции в здоровье обслуживаемого контин-:нта и управлении службой здравоохранения на основании примене-ия передовых управленческих решений.

3. Социально-гигиенический мониторинг был построен на глубоки анализе современных методических и методологических подходов планировании медицинской помощи, оптимизации лечебно-диагно-:ических и профилактических мероприятий с учетом реально слоившихся условий на основе привлечения дополнительных средств эбровольного медицинского страхования.

4. Использование системы добровольного медицинского страхова-ия, при организации эффективного взаимодействия страховой меди-инской организации и производителя медицинской помощи, при ак-шном участии работодателя, является, по сути, единственным рыноч-ым механизмом, стимулирующим проведение профилактических об-1едований и оздоровительных программ для населения.

5. В ходе настоящего исследования на основе внедренной кон-гпции управления состоянием здоровья прикрепленного континген-I, были разработаны и внедрены технологии повышения эффектив-эсти и качества оказываемой медицинской помощи. В частности лбулатории базы исследования увеличили ежегодную численность рикрепленного контингента, от 5% до 9%, из числа местного кон-шгента, что позволило им значительно улучшить показатели своей инансовой деятельности.

6. Среди пациентов с ранее известной патологией в 2/3 случаев до- ^ элнительно выявляется скрытая патология (на 100 обследованных): в )уппах пациентов с болезнями нервной системы (68), органов крово-зращения (70) и органов пищеварения (64). Среди пациентов в группе

; лов но здоровых лиц скрытая патология обнаруживается в 1/3 случаев. ,

7. Для оптимизации управления процесса производства и предоставления медицинской помощи при использовании системы добровольного медицинского страхования, упорядочения потоков потребителей обоснованы и внедрены количественные измерители медицинской помощи: простые, сложные, комплексные услуги. Наибольший эффект от применения разнообразных показателей достигнут при использовании целостного комплекса услуг и предлагается как база для возможной формы страхования. Объем медицинской помощи, осуществляемой различными специалистами в процессе скрининга, обусловлен их преимущественным обращением для консультаций по соответствующим профилям (на 100 обследованных): гастроэнтерология (17), кардиология (10) и эндокринология (9).

8. Эффективным концептуальным подходом к оказанию медицинской помощи, разработанной нами, является формирование здраво-охраненческого модуля, как базовой организационной единицы группового и популяционного уровня страхования и интегральной оценки ресурсного обеспечения в условиях Добровольного медицинского страхования на уровне первичного звена здравоохранения. Новый концептуальный подход к оказанию медицинской помощи строится на основе взаимосвязи оценки состояния здоровья, предоставления адекватного объема медицинской помощи и оптимального финансового обеспечения производства медицинских услуг с применением девяти профилактических принципов.

9. В ходе исследования деятельности медицинских учреждений, мы выделили ряд позитивных факторов, таких как: профилактическая направленность; доступная используемая технология, рациональное селективное использование ресурсов; динамическое наблюдение за обслуживаемым контингентом; персональная ответственность врача за пациента; совместное "пациент-врач" решение вопросов, связанных со здоровьем и медицинским вмешательством; что подтверждает приоритет социально-гигиенического мониторинга в совершенствовании деятельности первичного звена здравоохранения.

Предложения

Рассматривая социально-гигиенический мониторинг здоро-я как сложную систему совершенствования деятельности перяного звена здравоохранения, считаем целесообразным внести д предложений:

1. Министерству здравоохранения Российской Федерации гделу профилактики неинфекционной заболеваемости):

Подготовить и издать перечень нормативных документов, мето-ческих материалов, норм и правил для унификации подходов ведения циально-гигиенического мониторинга здорового населения на раз-чных уровнях.

Ежегодно информировать о результатах социально-гигиеничес-го мониторинга здоровья населения с федерального уровня на уро-нь субъектов Российской Федерации и стандартизировать форму по-чи данной информации.

2. На областном уровне:

Совершенствовать охрану здоровья населения на основе вне-ения индивидуальной и групповой профилактики неинфекционной Золеваемости.

Реализация основных принципов построения и использования дивидуальной и групповой профилактической программы на терри-риальном уровне, на уровне отдельных предприятий и амбулаторно-ликлинических учреждений на основе единого подхода позволит побить роль профилактического здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. «Социально-гигиенический мониторинг на уровне первичного звена медицинской помощи и его значение для профилактических мероприятий» // Ж-л «Экономика здравоохранения», М., 2000, №11, с. 10-12.

2. «Пропаганда гигиенических знаний о вреде курения» // Методические рекомендации, М., 2000,15 с. (с соавт.).

3. «О мониторинге здоровья и индивидуальной профилактике основных заболеваний среди взрослого населения» // Информационно-методическое письмо, М., 2000, 14 с. (с соавт.).

4. «Современные технологии восстановительной медицины в организации профилактической помощи работникам ООО «Мостранс-газ» // IV Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 12-16 мая 2001, с. 139-141 (с соавт.).

5. «Мониторинг на уровне первичного звена здравоохранения как метод управления состоянием здоровья населения» // Конференция «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт», г.Москва, 25 апреля 2001 г., с. 34-35.