Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Обоснование показателей социально-гигиенического мониторинга на терапевтическом участке.

На правах рукописи

Веревина Марина Леонидовна

ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ.

14.02.01 - Гигиена

1 о МЮН 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

004605568

Работа выполнена в лаборатории гигиены почвы учреждения Российской академии медицинских наук научно - исследовательского института экологии человека и гигиены окружающей среды имени А.Н. Сысина РАМН и на кафедре общей гигиены Ростовского государственного меди-цинского университета.

Научные руководители:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

член корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России

доктор медицинских наук, профессор

Николай Васильевич Русаков Татьяна Васильевна Жукова Евгений Николаевич Беляев

Вячеслав Серафимович Журков

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Защита состоится «10» июня 2010г. в 11 часов на заседании диссертационного Совета Д.001.009.01 в НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды имени А.Н. Сысина РАМН. Адрес: 119992, Москва, Погодинская ул. Дом 10/15

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды имени А.Н. Сысина РАМН. Адрес: 119992, Москва, Погодинская ул. Дом 10/15 строение 1.

Автореферат разослан « 7 » мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор биологических наук, профессор

Н.Н. Беляева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Важнейшим системообразующим показателем санитарно-эпидемиологического благополучия страны является состояние здоровья населения, которое рассматривается как критерий качества среды обитания (Г.Г. Онищенко, 2002-2008; E.H. Беляев, 1996,2002 Г.Г. Ю.А. Рахманин, 2002-2007; Ф.Ф. Даутов, 2002; Н.Ф. Изме-ров, 2005). Необходимость получения достоверной и своевременной информации в этом направлении послужила основанием для введения социально-гигиенического мониторинга (Постановление Правительства России №426 от 01.06.2000) - государственной межведомственной системы для сбора данных и оценки риска влияния различных факторов среды на здоровье населения, для принятия управленческих решений по его улучшению (Г.Г. Онищенко 2001; Ю.А. Рахманин, 2002-2008; Н.В. Русаков, 2003,2006; С.М. Новиков, 1999,2006,2008).

Разработка и внедрение новых показателей является одной из актуальных задач социально-гигиенического мониторинга (СГМ) для его совершенствования на современном этапе (М.В. Фокин, 2006; М.И. Чу-бирко, 1998, 2004, 2008; Н.В. Зайцева, 2000; Н.С. Скворцова, 2004). Направлениями дальнейшего развития системы СГМ может быть мониторинг состояния жилой среды, наиболее тесно связанный с образом жизни и социально-экономическим статусом населения (А.П. Ильницкий, 2006; Ю.Д. Губернский, 2000-2008; Н.В. Калинина, 2004, 2005; Н.М. Пичужки-на, 2003). Не вызывает сомнений целесообразность внедрения в систему СГМ результатов диспансеризации и методов донозологической диагностики (Е.Н Беляев, 2003, 2004,2006; Н. П. Головкова, 2003).

Структурной единицей для получения информации при проведении СГМ может быть поликлинический терапевтический участок, так как

здесь формируются сведения о заболеваемости, результатах диспансеризации населения, образе жизни, социально-экономических условиях и должны учитываться сведения о состоянии окружающей среды территории с использованием показателей состояния здоровья его жителей. В то же время, работы, посвященные анализу данных, формирующихся на терапевтическом участке для целей СГМ, отсутствуют. Цель работы: обоснование показателей системы социально-гигиенического мониторинга на терапевтическом участке. Задачи:

1.Оценить состояние окружающей среды и условий проживания населения на терапевтическом участке.

2. Проанализировать демографические показатели и уровни заболеваемости населения на терапевтическом участке в зависимости от состояния окружающей среды.

3. Провести донозологическое обследование различных контингентов населения для определения «групп риска» по уровню здоровья с учетом социально-экономических факторов и факторов образа жизни.

4. Обосновать и апробировать систему активационно-профилактических мероприятий для пациентов из «групп риска» с учетом экологической ситуации.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые:

- разработаны подходы к оценке заболеваемости населения и загрязнения окружающей среды на терапевтическом участке, предложены дополнительные показатели для включения в систему СГМ, связанные с условиями проживания и образа жизни населения;

- предложен алгоритм клинико-гигиенической оценки индивидуального здоровья как основы профилактики заболеваний;

- разработана классификация уровня здоровья лиц диспансерной группы Дь как маркера санитарно-эпидемиологического состояния территории;

Практическая значимость.

Усовершенствована статистическая форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих и находящихся под диспансерным наблюдением в районе обслуживания лечебного учреждения» для ведения мониторинга здоровья на уровне поликлиники путем включения факторов риска ухудшения здоровья, вредных привычек, тендерного распределения возрастных групп с десятилетним диапазоном. Предложена учетная форма «Анализ диспансерной работы» для участковых терапевтов с целью включения в дальнейшем в систему СГМ. Справка о внедрении № 05-62/1500 утверждено Управлением Роспотреб-надзора по Ростовской области от 05.02.2010г.

Разработан и внедрен как часть мониторинга здоровья информационный сайт «Школа здоровья», предназначенный для ведения контроля и управления состоянием здоровья населения терапевтического участка, а также информирования об имеющихся факторах риска. Акт внедрения от 17.07.2007, подписан главным врачом ГУП городской поликлиники №129.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обоснование подходов для проведения социально-гигиенического мониторинга на терапевтическом участке г. Москвы на основании характеристики окружающей среды с использованием методологии оценки риска для здоровья населения.

2. Методические подходы, направленные на совершенствование анализа заболеваемости посредством модифицированных статистических форм и характеристики уровня здоровья населения.

3. Использование современных технологий в профилактической деятельности участкового врача-терапевта, способствующих повышению уровня здоровья населения с учетом эколого-гигиенических факторов.

Апробация диссертации. Материалы работы доложены: на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва 2003); на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Суздаль 2005); на Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва 2009); на Пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации (Москва 2009).

По материалам исследований опубликовано 8 научных работ, из них 1- в издании, рекомендованном ВАК. Структура работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений. Диссертация представлена на 239 страницах компьютерной верстки, включает 34 таблицы, 15 рисунков, 279 источников литературы, в том числе 21 зарубежный.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объект исследования - население и окружающая среда терапевтического участка № 26 Городской поликлиники № 129 Басманного района Центрального административного округа (ЦАО) г. Москвы.

Предмет исследования: параметры среды обитания (качество атмосферного воздуха, питьевой воды, состояние почвы, жилой среды) и жизнедеятельности населения (уровень здоровья, образ жизни, социально-экономический статус), заболеваемость.

Программа исследования включала эколого-гигиенические, клинические, донозологические, социологические и статистические методы исследований, объем реализации которых представлен в таблице 1.

Таблица 1

Методы и объем исследований

Методы исследований Материалы Показатели Объем исследований 20062008гг

Эколого-гигиенические Данные отдела С] М филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» в ЦАО-по исследованию атмосферного воздуха населенных мест. Диоксид азота, оксид углерода, бензин, формальдегид, фенол, бензол, взвешенные вещества, диоксид серы, свинец. размерность 174 пробы ***

мг/м1

Данные отдела С1М филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» в ЦАО-по исследованию питьевой воды на стационарных точках. Органолептические; балл 36 проб ***

химические: Р1\, N1, РЬ,Сг , бромоформ, дибромхлорметан, дихлорбромметан, хлороформ, тетра-хлорметан, аммиак и аммонийные соли, нитриты, Ре остаточный, алюминий, свободный и связан- мг/л

перманганатная окисляемость;

микробиологические: ОКБ, ОМЧ, ТКБ. КОЕ/л

Данные отдела С1М филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» в ЦАО сведения по исследованию почвы. РН 8 проб ***

Влажность %

Нитраты, Формальдегид, Нефтепродукты, Ртуть, Со, Мп, Си, '¿п, Сб, Сг, РЬ,№,А.?. мг/кг

Индекс Ы'КП, Индекс энтерококков, КОЕ/кг

яйца гельминтов абс.

Результаты санитарно-гигиенического обследования жилых помещений пациентов: Район застройки, ориентация окон. 114 объектов *

Формула заселения. абс.

температура помещения. иС

влажность, направление и скорость движения воздуха вблизи вентиляционных отверстий. % м/с

общее микробное число возду-ха(СанПиН 2.1.3.1375-03) КОЕ/м'

Ежемесячная динамика погодных изменений. Данные Гидрометцентра России http://meteoinfo.ru/ Среднемесячная температура, Т 3 показателя ***

среднемесячное количество осадков. мм

Медико-демо-графические 11аспорт терапевтического участка Инвалидность виды деятельности по ОКВЭД, социальные заболевания, вредные привычки. 2У показателей *

Статистическая форма № 12,«Динамика неинфекционной заболеваемости». Общая заболеваемость, первичная заболеваемость, количество пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением. 20 показателей ***

Журнал учета листов временной нетрудоспособности в терапевтическом отделении. Диагноз первичный, диагноз, установленный в ходе обследования, дата выдачи, дата завершения лечения, общее количество дней временной нетрудоспособности. 5 показателей **

Динамика заболеваемости острыми респираторными заболеваниями. Диагноз, фамилия больного, фамилия врача, место обнаружения 1-в поликлинике,2-на дому 5 показателей *

Клинико-лабораторные Амбулаторные карты пациентов. Анамнестические особенности; физикальные данные; инструментальные исследования: тонометрия, электрокардиография флюорография, маммография (для женщин);лабораторные: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (полный спектр), онкомар-керы (ПСА, СА-125); консультации «узких» специалистов: ЛОР, офтальмолог, хирург,невролог, гинеколог (для женщин)'диспансерные группы: Дь Д,. Д|. 186 [исследований **

Экспериментальные Проведение «Школы здоровья» для лиц входящих в «группы риска». Д, - акгивационная терапия, Дф - рекомендации по улучшению физического состояния, Д, -психотехники. 90 человек *

Социологические Результаты анкетирования пациентов (Карта-интервью). Социально-бытовые условия, образование, доход на одного члена семьи, особенности образа жизни, качество питания, характер трудовой деятельности, производственные вредности, время работы на данном производстве. 288 человек *

Доно-золо-гические Результаты исследования при помощи теста «Здоровье» Группы риска: Адаптация (/4), физическое состояние (Дф), психоэмоциональный статус (Д„)

Статистические С использованием программ MS Excel 7, Statistica 7. Материалы за 3 года *

Примечание *- выполнено самостоятельно, **- сведения, полученные из существующих учетных форм для данного терапевтического участка,*** - проанализировано.

С учетом имеющихся показателей была дана характеристика канцерогенных и неканцерогенных рисков для здоровья населения от воздействия химических веществ, содержащихся в среде обитания пациентов терапевтического участка (вода и атмосферный воздух). Расчет выполнен при консультационной поддержке лаборатории оценки риска и ущербов здоровью НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН (руководитель лаборатории д.м.н., профессор С.М. Новиков).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исследуемая территория, врачебный терапевтический участок

№ 26 (ТУ№26) поликлиники № 129 Басманнного района ЦАО г. Москвы, находится на границе Юго-Восточного и Центрального округов города. ТУ№26 послужил моделью для изучения влияния условий проживания (экологических факторов и элементов жилой среды) на уровень здоровья населения. Жители этого квартала практически одновременно - в 2002 году- расселены, согласно действующим нормам жилой площади, в новые типовые панельные многоэтажные дома серии П44Т.

При оценке экологической ситуации учитывалось, что территорию участка ограничивают 2 автомобильные четырехполосные дороги (ул. Госпитальный вал, ул. Гольяновская), что оказывает влияние на состояние атмосферного воздуха. Кроме того, недостатком можно считать практически полное отсутствие зеленых насаждений, которые были повреждены во время строительства. Контроль качества атмосферного воздуха ведется филиалом ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» в ЦАО. Нами была проанализирована информация с ближайшего маршрутного поста № 810, расположенного на незначительном расстоянии от исследуемого ТУ №26 (таблица 2).

Таблица 2

Данные о загрязнении атмосферного воздуха за период с 2006 по 2008 с маршрутного поста №810 с указанием количества проб, превышающих

ПДК, в%

Год Кратность NO2 со Бен- Фор- Фе- Бен- TSP stf Сви-

превыше- зин маль- нол зол нец

ния ПДК дегид

2006 1-ЗПДКсс 5 10 12 12 0 0 36 0 3

2007 1-ЗПДКсс 5 10 12 10 0 0 34 0 3

2008 1-ЗПДКсс 0 22 8 5 0 0 12 0 9

сс - среднесуточная концентрация.

Как видно из таблицы 2, процент нестандартных проб оксида углерода (в 22% проб) и свинца (9%проб) в 2008 году повысился. Вышеперечисленные вещества, как правило, являются компонентами отработанных газов автотранспорта (Н.П. Мамчик, 2009, В. Onursal and S.P. Goutam 1997, A. Faiz, C. Weaver, M.P. Walsh 1996). Это характерно для конкретной экологической ситуации. Таким образом, список приоритетных показателей контроля загрязнения атмосферного воздуха в перспективе может уточняться с привязкой к терапевтическому участку.

Проведен анализ результатов исследования проб питьевой воды (данные ФГУЗ ФЦГи Э в г. Москве в ЦАО).

в долях ПДК

Ч> 2006 г. Э 2007 г. Ш 2008 г.

Холодная вода

Горячая

Контролируемые вещества

Рис. 1. Сведения по исследованию питьевой воды на стационарных точках в долях ПДК.

Органолептические свойства отвечали требованиям (СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству централизованного питьевого водоснабжения. Контроль качества»). Концентрации всех контролируемых веществ (Рис.1), в том числе канцерогено-опасных, относящихся к группе тригалометанов, находились на безопас-

ных уровнях (не превышали ПДК), за исключением дибромхлорметана, достигавшего 1,2ПДК в 9 % проб.

Анализ почвы территории Басманного района позволяет сделать вывод о ее неудовлетворительном состоянии (таблица 3).

В 2006 году во всех пробах выявлено более чем пятикратное превышение ПДК формальдегида, нефтепродуктов, меди, цинка, свинца и никеля. В 2007 и 2008 гг. все вышеупомянутые вещества также обнаруживали в диапазонах 1-5 ПДК, а медь и нефтепродукты, по-прежнему, стабильно превышали ПДК в 5 и более раз.

Таблица 3

Количество проб почвы с превышением ПДК в 1, 3, 5 и более раз в %, (р<0,05)

Год 2006 2007 2008

Вещества 1-3 3-5 >5 1-3 3-5 >5 1-3 3-5 >5

мг/кг ПДК ПДК ПДК ПДК ПДК ПДК ПДК ПДК ПДК

Формальдегид 0 0 100 16,6 33,3 16,6 16,6 33,3 49,9

Нефтепродукты 0 0 100 0 0 100 0 0 100

Медь 0 0 100 49,9 16,6 33,3 66,5 16,6 16,6

Цинк 0 0 100 0 0 100 0 0 100

Хром 0 0 100 0 0 16,6 83,4 0 0

Свинец 0 50 0 0 16,6 16,6 0 16,6 0

Никель 100 0 0 66,4 0 0 83,4 0 0

Особое беспокойство вызывает то, что опасные, в том числе и канцерогенные вещества, обнаруживаются из года в год на территории детского сада (данные ФГУЗ ФЦГ и Э в г. Москве в ЦАО - сведения по исследованию почвы по адресу Хомутовский тупик д.6 стр.5, площадка д/с №296).

По микробиологическим показателям пробы не соответствовали санитарным нормативам (СанПиН 2.1.7.1287-03 "Санитарно-эпидемио-

логические требования к качеству почвы") из-за повышенного более чем в 20 раз индекса БГКП в 2006 году и индекса энтерококков в 2007г (Рис.2). В 2008 дополнительно были обнаружены яйца токсокар, свидетельствующие о загрязнении исследуемой территории экскрементами домашних животных (собак, кошек).

100% -

% от общего количества 50%

т~ззГ ш

2007

год наблюдения

I Индекс БГКП

I Индекс энтерококков

Я Яйца гельминтов

Рис. 2. Количество проб почвы не соответствующих нормативу по микробиологическому показателю в %, (р<0,05). Суммарное действие на организм химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух и питьевую воду, было оценено нами путем расчета рисков для здоровья населения по методике, изложенной в «Руководстве по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» (М, 2004). Результаты показали, что суммарный индивидуальный риск развития канцерогенных эффектов от перорапьного поступления химических веществ из питьевой воды (2,7><10"4) превышает приемлемый уровень риска от воздействия питьевой воды, за счет значительного вклада тетрахлорметана (1,7x10"4), тогда как от воздействия химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух,

этот показатель составил (1,24 x1с"4), соответствующий верхней границе сигнального уровня.

Исходя из этого, можно предположить, что ограничение для питья и приготовления пищи водопроводной воды, не прошедшей дополнительную очистку, может снизить поступление канцерогенов в организм человека.

Проведено ранжирование индексов опасности с учетом критических органов, в наибольшей степени поражаемых при воздействии рассматриваемых химических веществ при ежедневном поступлении загрязнителей из воды и воздуха (таблица 4).

Таблица 4.

Ранжирование индексов опасности по суммарному влиянию на органы-

мишени

Органы мишени Ранг Н1 Суммарно

Почки 1 6,5

Печень 2 6,4

Органы дыхания 3 5,7

Глаза 4 5,2

ЦНС, нервная система 5 4,9

Поджелудочная железа 6 1,9

При сопоставлении этих сведений с реальными показателями заболеваемости на участке отмечен рост количества заболеваний почек (5,4 %о в 2006 г. против 7,5%о в 2008г.), органов дыхания (12,9%о и 17,7%о соответственно). При оценке заболеваемости группы нозологий «болезни мочевыделительной системы» обнаружено, что наибольший вклад (38,5%) вносят нефриты и нефрозы неясной этиологии. Обращает на себя внимание снижение возраста пациентов с впервые поставленным диагнозом «болезни органов дыхания»: в 2006г. основное количество пациентов было в возрастной группе «более 40 лет», а в 2008- заболевания выявлены

у 18-30-летних. С учетом дополнительного риска условий от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды постановка диагноза может быть более обоснованной.

Многочисленными работами (Ю.Д. Губернского (2000-2008), O.A. Чуприна 2007, О.В. Высоцкая 2007), убедительно доказано, что влияние жилой среды на организм человека не менее важно, чем внешней, однако, ни в системе СГМ, ни в деятельности участкового терапевта эти факторы не учитываются.

В отношении жилищных условий обследуемое население можно рассматривать как когорту - все проживают в сходных архитектурно-планировочных условиях, показатели жилплощади соответствуют существующим нормам, но индивидуальные особенности организации быта, связанные с культурным уровнем, в том числе и уровнем санитарной грамотности, различны. Представление об этом может иметь участковый терапевт, посещая пациентов на дому, но гигиеническое обследование не входит в его функциональные обязанности. Данный факт был учтен при проведении дальнейшего исследования.

Проведено анкетирование пациентов при помощи карты-интервью, а также выборочная (п=114). В жилище оценены следующие показатели: микроклимат, общее микробное число в воздухе, направление движения воздуха в квартире, наличие комнатных растений, животных, ориентация окон, частота проводимой влажной уборки, состав отделочных материалов и мебели.

Особое внимание было обращено на организацию воздухообмена в жилищах. Установлено, что в 25,4±1,7% случаев нерациональное кондиционирование воздуха и затруднение естественной вытяжной вентиляции привело к неправильному направлению движения воздуха в кварти-

pax, в результате загрязненный воздух из кухни, санузла поступал в жилые помещения.

В дальнейшую программу исследований был включен анализ взаимосвязи между уровнем неспецифической адаптации организма (тест «Здоровье»), заболеваемости и состояния внутрижилой среды, в том числе общей микробной обсемененности (КОЕ/м3). Все изучаемые параметры представлены в номинативной шкале, поэтому для оценки наличия и характера взаимосвязи между показателями использовался коэффициент у„2 - Пирсона (JI.M. Майданюк 2002).

Неблагоприятное воздействие факторов жилой среды напрямую связать с заболеваемостью {£=1,4; df=10,p=0,6), по-видимому, невозможно. В связи с этим в качестве ориентировочного показателя донозологической характеристики уровня здоровья были использованы общие неспецифические адаптационные реакции организма (ОНАР) (JI.X. Гаркави и др. 1998). Установлена тенденция (х2=3,9; df=l,p=0,04) снижения ОНАР в ответ на неблагоприятную жилую среду (по организации воздухообмена). Особое значение это приобретает для жителей домов, расположенных вдоль автомобильной дороги. Количественную характеристику влияния данного фактора можно оценить при помощи вычисления отношения шансов (P. Armitage, G. Berry, 1994). Рассчитанный относительный риск (OR) снижения адаптации составил 1,25 (95% доверительный интервал 0,96-1,62) у людей, проживающих вблизи автотрассы.

Определение общей микробной обсемененности позволило обнаружить диапазон колебаний от 500 до 1500 КОЕ/м3 более, но большая часть проб не достигала 1000 КОЕ/м3 (Рис. 3).

г

Рис. 3. Количественная характеристика микробного загрязнения воздуха (КОЕ/м3) исследованных помещений (в % от общего числа обследованных квартир).

Согласно данным литературы (В.Д. Тимаков, 1983) допустимая величина КОЕ в теплое время года составляет 1500 КОЕ/м , в холодное 4500 КОЕ/м3.

Исследование проводилось ранней осенью (начало сентября), за ориентир был принят уровень 1500 КОЕ/м3, который был превышен в 4% проб.

Известно, что микробное обсеменение воздуха наиболее тесно взаимосвязано с организацией воздухообмена (Ю.Д. Губернский 2006). При расчете коэффициента корреляции Пирсона обнаружена существенная взаимосвязь между микробным числом воздуха и рациональной организацией воздухообмена (х2=31; с1!=3, р=0,0001), однако установить корреляционную зависимость между ОНАР и общим микробным числом воздуха не удалось.

Оценка медико-демографических параметров обследуемого контингента может быть дана только ориентировочно ввиду малочисленности исследуемого населения.

15 .

I

100%

% от общего 80%

60% 40%

20% 0%

числа обследованных

1%

81%

®1ш

15%

4%*"

<500КОЕ/мЗ 500-1000 КО Е/мЗ 1000-1500 КО Е/мЗ >ШК0Е/мЗ Общее микробное число воздуха жилых помещений

На территории терапевтического участка проживает 1865 человек, из них 58,2±1,14% женщин и 41,8±1,14% мужчин. Средняя продолжительность жизни пациентов составляет 76,2 года, что по данным Мос-горстата выше, чем в среднем по округу - (70,4 года); рождаемость за последние 3 года несколько увеличилась, хотя и ранее ее уровень был в 3 раза выше уровня смертности на исследуемой территории.

Причинами смерти в 65±7,7% случаев являлись заболевания сердечно-сосудистой системы, второе место занимали онкологические заболевания (30±4,7%). Соотношение пенсионеров и работающих 1:1,65, количество инвалидов ко всему прикрепленному составу населения не превышало 15±1,2%.

Таким образом демографическая ситуация за период с 2006 по 2008гг. может быть оценена как благополучная.

Заболеваемость на изучаемом терапевтическом участке сравнивали с «общеполиклинической» (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика заболеваемости по поликлинике № 129 в

целом и на ТУ№26 на 1000 населения

Всего Заболеваемость в Заболеваемость на

А00-Т98 целом по поликлини- ТУ №26

2006 общая 1914 1528

первичная 844 389

2007 общая 1946 1513

первичная 936 375

2008 общая 1863 1374

первичная 820 286

Уровни первичной и общей заболеваемости на участке были ниже, что связано с относительно молодым контингентом, проживающим на

исследуемой территории (средний возраст пациента 47,4±0,002 года). В 2008 году уровень заболеваемости как общей, так и первичной, был ниже по сравнению с 2007 годом, при этом ранее наблюдался ее незначительный рост. На ТУ№26 трудоспособная часть населения превосходит количественно группу пенсионеров и, возможно, влияние экономических факторов вызвало сокращение обращаемости за медицинской помощью. Между тем, полученные данные поступают в отдел СГМ, где, возможно, будет сделан вывод о взаимосвязи снижения заболеваемости с качеством окружающей среды.

Отсутствие разделения населения по полу и возрасту в каждой нозологической группе при характеристике заболеваемости в соответствии со статистической формой №12 также затрудняет объективную оценку, в связи с чем была предложена усовершенствованная статистическая форма №12 для мониторинга здоровья на уровне поликлиники, включающая эти параметры.

Структура заболеваемости в нозологической группе «Болезни органов дыхания 100-Д99» (МКБ-10) была изучена с учетом ежедневной обращаемости пациентов ТУ№26 по поводу острых респираторных вирусных инфекций 106.9 (ОРВИ) и острых бронхитов КО.8 (ОБ). Учитывались погодноклиматические условия и результаты наблюдения за качеством атмосферного воздуха ФГУЗ ФЦГ и Э в ЦАО по г. Москве Зависимость заболеваемости, в первую очередь от природных факторов, наглядно демонстрирует рисунок 4, коэффициент корреляции Спирмена (г=-0,7; М=12;р<0,05).

Взаимосвязи между загрязнением атмосферного воздуха и заболеваниями ОРВИ и ОБ не обнаружено (г=-0,4; Ы=12;р<0,05).

ОРВИ —• —■ Б:юмхиi -------Сре^иегяесичнз* <е*йнер<з»ура

Рис. 4. Динамика заболеваемости ОРВИ и ОБ в зависимости от температурного режима.

В итоговой отчетной форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих и находящихся под диспансерным наблюдением в районе обслуживания лечебного учреждения» ОРВИ и ОБ не выделены в отдельную подгруппу, что впоследствии затрудняет как анализ, так и организацию профилактических мероприятий. По нашему мнению, эту группу нозологий целесообразно оценивать отдельно. Так, например, в 2006 году было зарегистрировано 418 случая заболеваний органов дыхания на участке, из них ОРВИ и ОБ составили 365 случая, а в 2007 - всего 370, из них 336 острых заболеваний, в 2008 -298 и 273 соответственно.

Проведенный анализ итогов дополнительной диспансеризации работающих лиц (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 67н от 24.02.2009) с параллельным использованием теста «Здоровье» позволил сделать заключение о том, что чувствительность этих методик можно считать идентичной. Коэффициент корреляции Спирмена между показателями теста (заболеваемость по са-18

мооценке, ОНАР) и принадлежностью к диспансерной группе Д, составил (г=0,7; N=76), при р=0,007. Учитывая малую информативность результатов дополнительной диспансеризации в отношении раннего выявления заболеваний, а тем более донозологического уровня, целесообразно включение в программу обследования теста «Здоровье».

Помимо дополнительной диспансеризации в поликлинике функционирует система наблюдения за пациентами, имеющими хронические заболевания — Д3 Однако сведения о состоянии этой группы населения в системе СГМ не учитываются. Между тем, возможность использования диспансерных групп как маркеров ухудшения условий окружающей среды применительно к конкретной территории, доказана в эпидемиологических исследованиях (М.А. Креймер 2007, М.В.Фокин 2006, А.В. Шабров 2004).

Анализ диспансерной группы Дз показал, что за истекший период численность лиц, подлежащих наблюдению, существенно не изменилась

(при сравнении групп р 5^0,7). Малая информативность отчетной формы «Отчет терапевта», в которой учитывается только изменение численности в диспансерной группе применительно к конкретной нозологии, не позволяет провести детальный анализ причин влияющих на результирующие показатели, а также использовать ее в рамках СГМ. Нами предложена отчетная форма «Анализ диспансерной работы», содержащая информацию о кратности и датах обострений в нозологических группах, а также детализацию состава групп с учетом пола и возраста. На примере группы заболеваний системы кровообращения представлен анализ усовершенствованной формы таблица 6.

Таблица 6

Фрагмент отчетной формы «Анализ диспансерной работы» Заболевания системы кровообращения, в %

Возрастные группы Состоит под Д наблюдением на конец года Снято с Д учета по причине выезда в др. район, смерти Число пациентов, обратившихся по поводу ухудшения состояния Число зарегистрированных пациентов в состоянии ремиссии Число снятых с Д учета в связи с переходом в Д2 Взято под Д наблюдение в текущем году

Пол м ж м ж м ж м ж м ж м ж

40-59 12,2 9,6 - - 2,1 3,7 11,2 8,5 - - 1,5 3,7

60 > 21,3 57 2,1 1 5,9 26,6 20,8 47,9 - - 1 0,5

Наиболее многочисленной оказалась группа женщин, состоящих под диспансерным наблюдением на конец года, старше 60 лет, что, по-видимому, связано с более высокой смертностью у мужчин от данного заболевания (4 против 2), а также низкой обращаемостью мужчин за медицинской помощью (2,13 из 12,2). При этом результативность лечебно профилактических мероприятий у мужчин в случае обращения в ЛПУ выше, чем у женщин (11,17 против 8,5 в группе 40-59 лет), что связано с тендерными особенностями течения заболеваний сердца и сосудов.

Изучена структура и содержание учетной формы «Паспорт терапевтического участка» (Приложение № 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 декабря 2005г. № 765) и возможность его использования в СГМ. Документ содержит только две возрастно-половые градации: первая - трудоспособный возраст, вторая - пенсионный, а также наличие и степень инвалидности. Кроме того, имеются пункты, отражающие: вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков) и социальные за-

болевания. Но в такой форме паспорт может быть заполнен частично, что и происходит в большинстве случаев. Информация о трудоспособной части населения поступает только в случае обращения за медицинской помощью по данным A.JI. Вёрткина (2009г.) не более 40% населения.

Целесообразность использования донозологических методов диагностики для выявления экологозависимых состояний подчеркивалась многими авторами (E.H. Беляев 2003,2004, Н.В. Русаков 2006, A.M. Большаков 2003). Нами был использован тест «Здоровье», разработанный и апробирований в РостГМУ в 2000г.

С помощью теста были обследованы пациенты терапевтического участка (288 человек, являющиеся в большинстве своем служащими, имеющими высшее образование и достаточный, по их мнению, доход, но не менее 3500 рублей на одного члена семью в месяц). Из них: респондентов до 20 лет было 8 %, 20-29 лет - 37%, 30-39 - 14% и 40-49 - 40% соответственно.

Помимо теста «Здоровье» жители ТУ№ 26 заполняли карту-интервью, в которой представлены вопросы, характеризующие некоторые особенности образа и уклада жизни. По итогам тестирования и анкетирования была сформирована выборка.

Анализ (с использованием Statistica v7) позволил дифференцированно определить уровень здоровья обследованных пациентов по самооценке состояния, адаптации, физическому состоянию и психоэмоциональному статусу, сформировать на донозологическом уровне «группы риска» (таблица 7).

Заболеваемость, выявленная по результатам тестирования, на основе которой сформирована «группа риска», составила 14,9 %, что оказа-

лось выше заболеваемости по результатам стандартных клинических исследований (9,3 %).

Таблица 7

Группы риска, сформированные по результатам обследования с помощью

теста «Здоровье» в процентах, с учетом половой принадлежности

Пол Заболеваемость по обращаемости Гест «Здоровье»

Заболеваемость по самооценке Адаптация (ОНАР) Физическое состояние Психоэмоциональный статус

Муж 2 4,2 8 7,3 8

Жен 7,3 10,7 13,5 15,6 11,1

Все 9,3 14,9 21,5 22,9 19

При этом группы риска по адаптации, физическому состоянию и психо-эмоциональномыу статусу (ПЭС) были приблизительно одинаковыми (21,5 %, 22,9 %, и 19% соответственно).

Дальнейший анализ выборки дает возможность оценить менталитет населения, в частности отношение к здоровому образу жизни. Так, например, было выяснено, что наличие вредных привычек (курение), избыточной массы тела, низкой выносливости, адинамии не влияет на самооценку состояния обследуемых. Этот факт, с одной стороны, по-видимому, отражает объективную реальность, учитывая, что обследуемый контингент - это лица молодого возраста с не полностью использованными компенсаторными возможностями организма, но с другой - свидетельствует о потребительском отношении к здоровью, слабой индивидуальной ответственности за сохранение и укрепление здоровья.

Количественная характеристика, отражающая наличие взаимосвязи между исследуемыми показателями, была дана с помощью корреляционного анализа Спирмена (JI.M. Майданюк 2002), при максимальном уровне значимости р<0,0001. Все исследуемые параметры взаимосвязаны между собой, часть из них, относящаяся к образу жизни, можно представить следующей приоритетной зависимостью (физическая активность => вес => физическое состояние => адаптация = г = 0,3; N=288). Вредные привычки среди лиц мужского пола в данной выборке распространены больше, чем среди женщин (пол «мужской» => курение => алкоголь => нерациональное питание => употребление водопроводной воды = г = 0,3; N=288). Отмечено также, что образованные и обеспеченные люди чаще ведут здоровый образ жизни (социальный статус => рациональное питание => отказ от вредных привычек => употребление бутиллированной воды = г = 0,3; N=288). Было отмечено также, что среди женщин-служащих чаще встречались такие факторы риска как курение, алкоголь, нерациональное питание по сравнению с домохозяйками и представительницами рабочих специальностей.

Проведенный анализ, позволяет сделать заключение о наличии взаимосвязи между изучаемыми параметрами, но не дает возможности оценить вклад каждого из них и дать характеристику их совокупного влияния на здоровье человека. Для решения этой задачи применялся расчет относительного RR и атрибутивного рисков AR, которые позволяют сделать соответствующие выводы и ранжировать факторы риска по степени значимости, а также оценить их суммарный вклад в ухудшение состояния здоровья (P. Armitage, G. Berry, 1994). Результаты представлены в таблице 8.

Таблица8

Величина RR и AR заболеваемости с учетом факторов риска

и их ранжирование

Факторы риска RR 95% доверительный интервал AR Ранжирование значений атрибутивного риска

Пол-мужской 1,17 0,87-1,58 0,15 15

Возраст 40-49 2,03 1,56-2,64 0,51 5

50-59 2,84 0,18-44,76 0,65 2

Курение 1,37 0,99-1,91 0,27 13

Алкоголь 1,42 0,99-2,03 0,3 12

Адаптация: низкая 1,86 1,16-3 0,46 7

Физическое состояние среднее 1,42 1,02-1,98 0,3 12

неудовлетворительное 1,69 1,08-2,65 0,41 9

ПЭС среднее 1,04 0,66-1,66 0,04 19

неудовлетворительное 1,37 0,79-2,38 0,27 13

Вес +5 кг 1,78 1,13-2,81 0,44 8

+5-10 кг 1,48 0,8-2,72 0,32 10

> 10кг 1,89 0,32-11,08 0,47 6

Артериальное давление до 150 2,25 1,32-3,84 0,55 4

>150 4,26 0,73-24,94 0,77 1

Физическая активность эпизодическая 1,45 0,97-2,18 0,31 11

недостаточная 1,08 0,82-1,44 0,08 18

Отказ от проф-х мероприятий 1,43 1,24-1,65 0,3 12

Факторы риска RR 95% доверительный интервал AR Ранжирование значений атрибутивного риска

Питание полуфабрикаты 2,43 1,38-4,28 0,59 3

фаст фуд 1,14 0,75-1,71 0,12 17

Общее микробное число <500 2,43 0,85-6,99 0,59 3

>1500 1,89 0,55-6,50 0.47 . 6 '

Микроклимат перегревающий 1,48 * 0,8-2,72 0,32 "10'"

охлаждающий 1,03 0.34-3.13 0,03 20

Неправильная организация воздухообмена 1.29 : 0.75-2.22 0,22 14 .....

Вода - водопроводная 1,44 1.11-1.87 0,3 12 ?

Расположение дома вблизи автотрассы 1.16 0,88-152 ; 0,14 16

Условия проживания (кол-во м2 на человека) 1,89 0,81-4,43 0,47 6

Из таблицы 8 видно, что значения относительного риска заболеваемости в большинстве случаев были немногим больше единицы или превышали значение 2, за исключением уровня артериального давления, который в данной выборке обуславливал наибольшее значение относительного риска (4,2). Полученные значения ожидаемы, если учесть, что была рассчитана вероятность ухудшения состояния здоровья, приводящего к возникновению симптомов, относящих пациентов в диспансерную группу Да.

Ранжирование значений А Я позволило выделить те факторы риска, которые в первую очередь оказывают влияние на заболеваемость в данной выборке. Таким образом, ведущее значение имеет повышение уровней артериального давления, затем следует возраст, затем качество питания, далее следует вес, затем уровень ОНАР, затем физическое состояние и физическая активность, далее употребление алкоголя, курение и психо-эмоционаьный статус и, наконец, принадлежность к мужскому полу.

Среди анализируемых факторов окружающей среды наибольшее влияние на уровень здоровья в данном контингенте оказывает скученность проживания, второе место принадлежит общей микробной обсеме-ненности помещения, затем следует перегревающий микроклимат, далее качество употребляемой питьевой воды, затем организация воздухообмена и на последнем месте расположение дома вблизи автотрассы.

Учитывая тот факт, что уровень общей неспецифической адаптации относится к более ранним критериям неблагополучия в организме человека, был произведен аналогичный расчет риска снижения (ОНАР), таблица 9.

Таблица 9

Величина Ш1 и АЯ снижения общей неспецифической адаптации

с учетом влияния возможных факторов риска, включая их ранжирование

Факторы риска ЯЯ 95% доверительный интервал АЯ Ранжирование значений атрибутивного риска

Пол - женский 1,09 0,88-1,36 0,09 20

Возраст 15-19 1,59 0,69-3,7 0,37 13

20-29 1,42 1,04-1,95 0,3 14

50-59 7,29 0,67-79,09 0,86 1

Курение 1,14 0,79-1,63 0,12 19

Алкоголь 1,25 1,08-1,45 0,2 18

Физическое состояние неудовлетворительное 1,7 1,1-2,63 0,41 12

Психо-эмоциональный статус неудовлетворительный 2,62 1,66-4,13 0,62 4

Вес +5-10 кг 1,88 1,1-3,2 0,47 10

> 10кг 3,65 0,75-17,62 0,73 3

Артериальное давление до 150 2,29 1,46-3,61 0,55 7

>150 7,29 1,37-38,88 0,77 2

Физическая активность недостаточная 1,35 0,88-2,07 0,26 15

Отказ от профилактических мероприятий 1,43 1,24-1,65 0,3 14

Питание полуфабрикаты 1,89 1,06-3,38 0,47 10

фаст фуд 1,1 0,73-1,67 0,09 20

Общее микробное число <500 2,03 0,7-5,82 0.51 9

>1500 2,08 0,63-6,89 0,52 8

Микроклимат перегревающий 2,3 ■ 1,34-3,93 0,56 - 6

охлаждающий 2.43 0.9-6.57 ^ : 0,59 5 .,

Неправильная организация воздухообмена 1,32 0,93-1,87 0,24 17

Вода - водопроводная/фильтрованная 1,34 0,97-1,84 0,25 16 '

Расположение дома вблизи автотрассы 1,25 • 0,96-1,62; 0,2 18

Условия проживания кол-во м2 на человека 1,72 0,78-3.79 0,42 : 11

Полученные результаты показывают, что величина относительного риска снижения уровня адаптации при уровне артериального давления 26

более 150 мм рт ст 7,29 в 2 раза выше, чем аналогичное значение отражающее риск заболеваемости.

Таким образом, с позиций оценки риска для здоровья можно сделать вывод о том, что в данной выборке определение образа жизни в большей степени влияет на риск развития заболеваний и снижение уровня общей неспецифической адаптации по сравнению с факторами окружающей среды. Между тем, следует отметить, что в отношении таких факторов окружающей среды как микроклимат и общее микробное число воздуха определение неспецифических адаптационных реакций оказалось более чувствительным по сравнению с оценкой заболеваемости, но эти показатели являются взаимодополняемыми критериями благополучия территории и могут быть использованы в рамках СГМ.

На основании теста «Здоровье» также может быть предложено расширение группы Дь путем выделения групп риска по физическому состоянию, психо-эмоциональному статусу и уровню общей неспецифической адаптации (таблица 10).

Таблица 10

Расширенная классификация диспансерных групп

Существующая классификация Модифицированная классификация

Д. «Здоровые» Д. д. Группа риска по уровню адаптации

Дф Группа риска по физическому состоянию

Дп Группа риска по психоэмоциональному состоянию

Д2 «Практически здоровые» (имеющие факторы риска развития заболеваний)* Д2 «Практически здоровые» (имеющие факторы риска развития заболеваний)*

Дз Имеющие хронические заболевания Дз Имеющие хронические заболевания

♦Факторы риска: возраст, пол, уровень холестерина в крови, уровень глюкозы в крови, уровень артериального давления, курение, употребление алкоголя.

Модифицированная классификация позволяет более эффективно и рационально планировать профилактические мероприятия (схема 1) и, кроме того, давать адресные индивидуальные рекомендации, направленные на устранение негативного влияния факторов риска.

Апробация рекомендаций (схема 1) была проведена на группе пациентов (п=98). Из них 26 имели неудовлетворительный уровень ОНАР, 21- плохое физическое и психо-эмоциональное состояние.

Большинство пациентов выполняло рекомендации по коррекции состояния здоровья эпизодически и не в полном объеме. Полностью включились в программу только 10 человек: 8 женщин в возрасте 25-43лет и 2 мужчин в возрасте 37 и 54 года. Результат был достигнут у тех, кто к нему активно стремился.

Схема 1. Формирование профилактических рекомендаций с учетом принадлежности к группе риска. Сложность реализации профилактических оздоровительных программ и рекомендаций, направленных на оптимизацию индивидуального образа жизни, заключается в следующем:

- Мероприятия необходимо проводить «здесь и сейчас», а эффект зачастую отдаленный.

- Наиболее результативными будут те программы, которые начались на фоне первоначально высокого уровня здоровья (желательно в молодом возрасте).

- Индивидуальные оздоровительные мероприятия требуют личных активных, постоянных, а не эпизодических усилий, в этом причина их малой для населения.

Учитывая этот факт и значимость профилактических программ для сохранения здоровья молодежи, а также инновационную направленность развития здравоохранения в Российской Федерации, нами разработаны МР «Ведение мониторинга здоровья населения при помощи создания веб-сайта «Школа здоровья» в условиях поликлиники» и внедрена электронная форма «Школы здоровья». Создан информационный ресурс (mverevina.nm.ru).

Данная форма коммуникации позволяет вести непрерывное общение с пациентами, дистанционно, одномоментно проводить тестирование большого количества респондентов, вести мониторинг состояния здоровья, формировать мотивацию к поддержанию высокого уровня физической активности и здорового образа жизни, разрабатывать адресные индивидуальные рекомендации на основании результатов теста «Здоровье».

Таким образом, проведенное исследование позволило реализовать поставленную цель - обозначить точки соприкосновения на терапевтическом участке профилактических направлений систем СГМ и диспансеризации. В результате предложена схема соучастия врачей поликлинического звена в системе СГМ, которая изложена нами в МР « Мониторинг здоровья населения в условиях поликлиники с помощью информационного ресурса "Школа здоровья"». Алгоритм действий выглядит следующим образом: поликлиническое звено поставляет данные о заболеваемости

(существующие формы, а также предложенные модифицированные формы № 12 и «Анализ диспансерной работы»); Санитарная служба - сводная информация о состоянии окружающей среды. Анализ проводится с помощью программного обеспечения СГМ. В результате санитарная служба обосновывает управленческие решения, направленные на снижение воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения, а поликлиническая служба - участковые терапевты - путем получения доступа к результатам СГМ - обосновывают расширение программы обследования пациентов (в том числе при дополнительной диспансеризации) и разработку индивидуальных профилактических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Оценка состояния окружающей среды по данным филиала ФГУЗ «ЦТ и Э» позволила выявить, что на терапевтическом участке №26 приоритетными загрязнителями атмосферного воздуха являются выбросы автотранспорта ПДКсс превышена в 1-3 раза по таким веществам как оксид углерода (22%), бензин (8-12%), формальдегид (5-12%), взвешенные вещества (12-36%), свинец (3-9%), что согласуется с ведущими в структуре патологии заболеваниями (болезни органов дыхания и сердечнососудистой системы).

2. Определены наиболее уязвимые органы-мишени: почки (Н1=6,5), печень (Н1=6,4), органы дыхания (Н1=5,7), глаза (Н1=5,2), ЦНС (Н1=4,9), поджелудочная железа (Н1=1,9),что может ориентировать на необходимость дополнительного обследования пациентов. Установлен суммарный индивидуальный канцерогенный риск на уровне 10'4, что является верхней границей приемлемого канцерогенного риска от воздействия на здоровье населения канцерогеноопасных соединений.

3. Подтверждено, что наиболее неблагоприятным фактором жилой среды является нарушение воздухообмена, оказывающее влияние на состояние общей неспецифической адаптации пациентов х2=3,9; сИ=1, р=0,046, тесно связанного с общим микробным загрязнением жилых помещений х2=31; (1^3, р=0,0001. Таким образом, выборочная оценка состояния жилых помещений участковым терапевтом может использоваться как дополнительный показатель при ведении СГМ.

4. Проведенная работа подтвердила наличие взаимосвязи между низкими уровнями общей заболеваемости на исследуемом терапевтическом участке на 386%о в среднем ниже заболеваемости по ЛПУ в целом и относительно молодым контингентом, средний возраст которых-47,4±0,002 года. Это позволило обосновать включение в перечень контролируемых показателей при ведении СГМ возрастных групп с шагом в 10 лет с учетом половой принадлежности.

5. Установлено, что донозологическое обследование при помощи теста «Здоровье» не уступает по чувствительности обследованию пациентов при дополнительной диспансеризации (коэффициент корреляции Спирмена г=0,7 при р=0,007, N=288).

6. Ранжирование значений атрибутивного риска заболеваемости и снижения уровня адаптации позволило выявить преобладающее влияние негативных факторов образа жизни на вероятность заболеваемости и уровень общих неспецифических адаптационных реакций СЖ>1, подтверждает достоверность результатов. Использованный нами метод донозоло-гической диагностики тест «Здоровье» может применяться в рамках СГМ как дополнение к существующим формам получения информации.

7. Показано, что предложенная классификация уровней здоровья, дополненная группами риска по уровню адаптации, физическому состоя-

шло, психо-эмоциональному статусу позволяет проводить адресные профилактические рекомендации с учетом экологической ситуации на терапевтическом участке. В настоящее время эффект от проводимых мероприятий не превышает 10%. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Веревина М.Л., Русаков Н.В., Жукова Т.В., Калинина М.В./Обоснование «групп риска» для первичной профилактики заболеваний ОРВИ в условиях поликлинического терапевтического участка. // Методологические проблемы изучения оценки и регламентирования биологических факторов в гигиене окружающей среды: материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации, 16-17 декабря 2009 М.: С 58-60.

2. Жукова Т.В., Веревина МЛ., Виргасова Г. А. / К вопросу об установлении диапазона фоновых значений содержания эндорфинов как критерия биологического мониторинга внутренней среды организма.// Методологические проблемы изучения оценки и регламентирования биологических факторов в гигиене окружающей среды: материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации, 16-17 декабря 2009 М.: С 88-89.

3. Веревина М.Л., Жукова Т.В., Мороз, И.В., Чернышева H.A., Корнилова Н.М. / Оценка влияния микроклимата и общего микробного загрязнения воздуха современного жилища на уровень здоровья человека.// Методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования физических факторов в гигиене окружающей среды: материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации, 17-18 декабря 2008 М.: С 34-36.

4. Веревина M.JI.. Русаков Н.В., Жукова Т.В., Мороз И.В., Шестакова С.Ю./ Комплексная оценка индивидуального уровня здоровья человека на терапевтическом участке в условиях городской поликлиники.// Современные проблемы города, методология и пути решения: материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации, 21-22 декабря 2006 М.: С 58-60.

5. Веревина M.JI. Жукова Т.В., Калинина М.В./ Совершенствование профилактического направления в медицине.// Материалы 5 форума «Здоровье нации основа процветания России» 15-19 сентября 2009 М.: С.14-15.

6. Веревина M.JI., Русаков Н.В., Жукова Т.В., Груздева O.A. Комплексная оценка условий проживания и здоровья населения на терапевтическом участке.// Гигиена и санитария №3 М.:2010 С.25-29.

7. Веревина M.JI., Жукова Т.В., Калинина М.В./ Сравнительная оценка уровня здоровья детей-сирот, в зависимости от начала государственной опеки.//Материала всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» 19-22 мая 2005 Суздаль: С.48-49.

8. Веревина M.JI., Глебов К.А, Глебова O.A., Бабешко A.A., Мацало Н.Л., Чернецкова Т.В./ Индивидуальная паспортизация здоровья детей-сирот в системе первичной профилактики.// Материалы 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 22-25 мая 2003 М.:С.124.

Список сокращений:

БГКП - бактерии группы кишечной палочки ГП № 129 - городская поликлиника № 129 Д, - диспансерная группа - здоровые

Д2 - диспансерная группа - практически здоровые Дз - диспансерная группа - лица, имеющие хроническое заболевание Да - группа риска по уровню общих неспецифических адаптационных реакций, определенная по итогам тестирования при помощи теста «Здоровье» группы Д!

Дп -группа риска по уровню психологического благополучия определенная в результате тестирования при помощи теста «Здоровье» диспансерной группы Д]

Дф - группа риска по физическому состоянию, определенная в результате

тестирования при помощи теста «Здоровье» диспансерной группы Д|

КОЕ/м3 - колонии образующая единица на 1 м3

ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение

МКБ-Х — Международная классификация болезней 10 пересмотра

МП № 810 - маршрутный пост № 810

ОБ - острый бронхит

ОНАР - общие неспецифические адаптационные реакции ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция ПЭС - психо-эмоциональное состояние

РостГМУ - Ростовский государственный медицинский университет СГМ - социально-гигиенический мониторинг ТУ № 26 - терапевтический участок №26

ФГУЗ ФЦГиЭ - Филиал Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» ЦАО - Центральный административный округ

Для заметок

Для заметок

Отпечатано в типографии ООО «ЛайкПринт» 07.05.2010 (www.likeprint.ru, тел./факс: +7 (495) 661-67-05, г. Москва, Шоссе Энтузиастов, 9а, м. Авиамоторная)

Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы.

Важнейшим системообразующим показателем санитарно-эпидемиологического благополучия страны является „ состояние здоровья населения, которое рассматривается как критерий качества среды обитания (Г.Г. Онищенко, 2002-2008; E.H. Беляев, 1996, 2002 Г.Г. Ю.А. Рахманин, 20022007; Ф.Ф. Даутов, 2002; Н.Ф. Измеров, 2005). Необходимость получения достоверной и своевременной информации в этом направлении послужила основанием для введения социально-гигиенического мониторинга (Постановление Правительства России №426 от 01.06.2000) - государственной межведомственной системы для сбора данных и оценки риска влияния различных факторов среды на здоровье населения, для принятия управленческих решений по его улучшению (Г.Г. Онищенко 2001; Ю.А. Рахманин, 2002-2008; Н.В. Русаков, 2003, 2006; С.М. Новиков, 1999,2006).

Разработка и внедрение новых показателей является одной из актуальных задач социально-гигиенического мониторинга (СГМ) для его совершенствования на современном этапе (М.В. Фокин, 2006; М.И. Чубирко, 1998; Н.В. Зайцева, 2000; Н.С. Скворцова, 2004). Направлениями дальнейшего развития системы СГМ может быть мониторинг состояния жилой среды, наиболее тесно связанный с образом жизни и социально-экономическим статусом населения (А.П. Ильницкий, 2006; Ю.Д. Губернский, 2000-2008; Н.В. Калинина, 2004, 2005; Н.М. Пичужкина, 2003). Не вызывает сомнений целесообразность внедрения в систему СГМ результатов диспансеризации и методов донозологической диагностики (Е.Н Беляев, 2003, 2004, 2006; Н. П. Головкова, 2003).

Структурной единицей для получения информации при проведении СГМ может быть поликлинический терапевтический участок, так как здесь формируются сведения о заболеваемости, результатах диспансеризации населения, образе жизни, социально-экономических условиях и должны учитываться сведения о состоянии окружающей среды территории с использованием показателей состояния здоровья его жителей. В то же вред1я, работы, посвященные анализу данных, формирующихся на терапевтическом участке для целей СГМ, отсутствуют.

Цель работы: обоснование показателей системы социально-гигиенического мониторинга на терапевтическом участке.

Задачи:

1.Оценить состояние окружающей среды и условий проживания населения на терапевтическом участке.

2. Проанализировать демографические показатели и уровни заболеваемости населения на терапевтическом участке в зависимости от состояния окружающей среды.

3. Провести донозологическое обследование различных контингентов населения для определения «групп риска» по уровню здоровья с учетом социально-экономических факторов и факторов образа жизни.

4. Обосновать и апробировать систему активационно-профилактических мероприятий для пациентов из «групп риска» с учетом экологической ситуации.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые:

• разработаны подходы к оценке заболеваемости населения и загрязнения окружающей среды на терапевтическом участке, предложены дополнительные показатели для включения в систему СГМ, связанные с условиями проживания и образа жизни населения;

• предложен алгоритм клинико-гигиенической оценки индивидуального здоровья как основы профилактики заболеваний;

• разработана классификация уровня здоровья лиц диспансерной группы Дь как маркера санитарно-эпидемиологического состояния территории;

Практическая значимость.

Усовершенствована статистическая форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих и находящихся под диспансерным наблюдением в районе обслуживания лечебного учреждения» для ведения мониторинга здоровья на уровне поликлиники путем включения факторов риска ухудшения здоровья, вредных привычек, гендерного распределения возрастных групп с десятилетним диапазоном. Предложена учетная форма «Анализ диспансерной работы» для участковых терапевтов с целью включения в дальнейшем в систему СГМ. Справка о внедрении № 05-62/1500 утверждено Управлением Роспотребнадзора по Ростовской области от 05.02.2010г.

Разработан и внедрен как часть мониторинга здоровья информационный сайт «Школа здоровья», предназначенный для ведения контроля и управления состоянием здоровья населения терапевтического участка, а также информирования об имеющихся факторах риска. Акт внедрения от 17.07.2007, подписан главным врачом ГУП городской поликлиники №129.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обоснование подходов для проведения социально-гигиенического мониторинга на терапевтическом участке г. Москвы на основании характеристики окружающей среды с использованием методологии оценки риска для здоровья населения.

2. Методические подходы, направленные на совершенствование анализа заболеваемости посредством модифицированных статистических форм и характеристики уровня здоровья населения.

3. Использование современных технологий в профилактической деятельности участкового врача-терапевта, способствующих повышению уровня здоровья населения с учетом эколого-гигиенических факторов.

Апробация диссертации.

Материалы работы доложены: на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва 2003); на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Суздаль 2005); на Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва 2009); на Пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации (Москва 2009).

По материалам исследований опубликовано 8 научных работ, из них 1- в I издании, рекомендованном ВАК.

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений. Диссертация представлена на 234 страницах компьютерной верстки, включает 34 таблицы, 15 рисунков, 3 схемы, 279 источников литературы, в том числе 21 зарубежный.

ВЫВОДЫ

1. Оценка состояния окружающей среды по данным филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» в ЦАО позволила выявить, что на терапевтическом участке №26 приоритетными загрязнителями атмосферного воздуха являются выбросы автотранспорта ПДКсс превышена в 1-3 раза по таким веществам как оксид углерода (22%), бензин (8-12%), формальдегид (512%), взвешенные вещества (12-36%), свинец (3-9%), что согласуется с ведущими в структуре патологии заболеваниями (болезни органов дыхания и сердечно-сосудистой системы).

2. Определены наиболее уязвимые органы-мишени: почки (Н1=6,5), печень (Н1=6,4), органы дыхания (Н1=5,7), глаза (Н1=5,2), ЦНС (Н1=4,9), поджелудочная железа (Н1=1,9),что может ориентировать на необходимость дополнительного обследования пациентов. Установлен суммарный индивидуальный канцерогенный риск на уровне 10~4, что является верхней границей приемлемого канцерогенного риска от воздействия на здоровье населения канцерогеноопасных соединений.

3. Подтверждено, что наиболее неблагоприятным фактором жилой среды является нарушение воздухообмена, оказывающее влияние на состояние общей неспецифической адаптации пациентов %~=3,9; <11=1, р=0,046, тесно связанного 2 с общим микробным загрязнением жилых помещений % =31; 61=3, р=0,0001.

Таким образом, выборочная оценка состояния жилых помещений участковым терапевтом может использоваться как дополнительный показатель при ведении СГМ.

4. Проведенная работа подтвердила наличие взаимосвязи между низкими уровнями общей заболеваемости на исследуемом терапевтическом участке на 386%о в среднем ниже заболеваемости по ЛПУ в целом и относительно молодым контингентом, средний возраст которых- 47,4±0,002 года. Это позволило обосновать включение в перечень контролируемых показателей при ведении СГМ возрастных групп с шагом в 10 лет с учетом половой принадлежности.

5. Установлено, что донозологическое обследование при помощи теста «Здоровье» не уступает по чувствительности обследованию пациентов при дополнительной диспансеризации (коэффициент корреляции Спирмена г=0,7 при р=0,007, N=288).

6. Ранжирование значений атрибутивного риска заболеваемости и снижения уровня адаптации позволило выявить преобладающее влияние негативных факторов образа жизни на вероятность заболеваемости и уровень общих неспецифических адаптационных реакций ОЫ>1, подтверждает достоверность результатов. Использованный нами метод донозологической диагностики тест «Здоровье» может применяться в рамках СГМ как дополнение к существующим формам получения информации.

7. Показано, что предложенная классификация уровней здоровья, дополненная группами риска по уровню адаптации, физическому состоянию, психо-эмоциональному статусу позволяет проводить адресные профилактические рекомендации с учетом экологической ситуации на терапевтическом участке. В настоящее время эффект от проводимых мероприятий не превышает 10%.