Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Социально-гигиенический мониторинг и принципы алиментарной профилактики рака желудка в условиях многокомпонентного загрязнения окружающей среды

На правах рукописи

Кривицкая Елена Ивановна

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ И ПРИНЦИПЫ АЛИМЕНТАРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА В УСЛОВИЯХ МНОГОКОМПОНЕНТНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ.

(14.00.07-Гигиена)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2002

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научные консультанты:

Заслуженный деятель наук РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ю.П.Пивоваров А.В.Истомин

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Д.Г. Заридзе

Н.Г.Иванов

В.П.Бычков

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «20» мая 2002 г. в _14 час.

на заседании диссертационного Совета Д.208.072.06 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянинова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «

»

2002 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Р.С.Волкова

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема ухудшения состояния здоровья населения в условиях длительного экстенсивного социально-экономического развития экономики страны на фоне нарастающего многокомпонентного антропотехногенного прессинга на среду обитания относится к числу наиважнейших задач, подлежащих решению нашим обществом в ближайшее время. По данным ВОЗ свыше 100 ООО химических веществ, около 50 физических и 200 биологических факторов, 20 неблагоприятных эргономических условий и столько же видов физической нагрузки наряду с множеством психических и социальных проблем способно оказывать канцерогенное и промоторное воздействие на организм человека. В настоящее время в Российской Федерации 109 миллионов человек или 73% от всего населения проживает в неблагоприятной санитарно-гигиенической обстановке (Г.Г.Онищенко, 2000, E.H. Беляев, 2000).

Дальнейшее сокращение производства сельскохозяйственной продукции и ввоз продуктов питания из соседних регионов, ближнего и дальнего зарубежья расширили масштабы антропогенного воздействия, которое приобрело актуальность с точки зрения качественного и количественного изменения пищевого статуса населения (Н.Ф. Сорока, 1994). С одной стороны это связано с ухудшением качества продуктов питания как отечественного, так и импортного производства (Ю.П. Пивоваров, 2000), а с другой стороны, со снижением потребления основных нутриентов, обусловленное отставанием реальных доходов граждан от роста цен на среднедушевую потребительскую корзину (А.К Батурин, 1999; В.А. Тутельян и др., 2000). Резкое увеличение воздействия различных ксенобиотиков за последние годы на фоне дефицита необходимых для их детоксикации нутриентов (витаминов, минеральных веществ, белка, пищевых волокон) снижает барьерную функцию в первую очередь слизистой оболочки пищеварительного тракта (К.К. Далидович, 1996).

Повреждение защитного барьера желудка при язвенной болезни и на фоне атрофического гастрита облегчает проникновение молекул антигенов, генотоксических и негенотоксических канцерогенов, способствуя ее ульцерации и малигнизации (В.Я. Смирнов и др., 1996; B.C. Турусов и др., 1998). Из литературных источников известно, что загрязнение атмосферы производств бензопиреном увеличивает число случаев рака желудка (РЖ) среди рабочих в 1,3-1,8 раза, солями тяжелых металлов, в том числе и Fe, - в 3,7 раза (Серебров А.И. и др., 1976; Чаклин A.B., 1990.). Воздействие малых доз ионизирующего у-излучения (<1Гр) вне аварийной ситуации увеличивает

в 3-5 раз число случаев гиперацидного гастрита и эрозий в гастродуоденальной зоне среди населения (М.П. Захарак и др., 1993).

Около 30-80% различных ксенобиотиков поступает в организм алиментарным путем, что определяет проблему химического стресса пищевой этиологии (Р.Д. Габович и др., 1987). Например, поступление повышенных доз нитратов с пищей наряду с общими проявлениями метгемоглобинемии вызывает избирательное поражение пищеварительной системы и прежде всего слизистой желудка, как первого тканевого барьера (А.Т.Бурбелло и др., 1990; М.Я. Роома и др., 1981; L.M. Lichtenberger et al., 1995). При длительном воздействии нитратов в комбинации с хлорорганическими пестицидами (З.С. Токтомысова и др., 1993; S. Berger et al., 1990), солями тяжелых металлов (В.И. Волчек и др., 1991), диоксином, возможно эндогенное нитрозообразование с последующим исходом в эмбрио-, терато- и канцерогенный эффект (П.А. Боговский, 1981; R.H. Reinert и др., 1988, Д.Г.Заридзе, 2001).

Поступление или эндогенный синтез тропных к слизистой желудка нитрозаминов оказывает прямое канцерогенное действие как в эксперименте на лабораторных животных (В.П. Калиновский и др., 1983; Н.И. Вольфсон и др., 1988), так и на человека (М.А. Бальбулян и др., 1992; Р.Д. Габович, 1987; А.П. Ильницкий и др., 1996). Поступление нитрозаминов в комбинации с солями тяжелых металлов (H.H. Литвинов и др., 1986) вызывает взаимно потенцирующий эффект "коктейля" (Н.Б. Рымарь-Щербина и др., 1995), особенно на фоне повышенной индивидуальной чувствительности к действию канцерогенных агентов. Так, у детей с поверхностным гастритом интенсивность образования нитрозодиметиламина и нитрозоморфолина выше в несколько раз, по сравнению со здоровыми взрослыми людьми (А.Я. Лихачев и др., 1996).

В начале 80-х годов было установлено, что пища и питьевая вода (Р.Д. Габович, 1987, Ю.П.Пивоваров, 2000) не единственный и даже не главный источник нитратов и нитритов, которые образуются в организме в результате окисления восстановленных форм азота. Существует нитратный цикл с депонированием нитратов в слюнной и щитовидной железах, нитритредуктазный механизм синтеза нитритов под действием микрофлоры (А.П. Ильницкий, 1989). Биологи обсуждают существование цикла оксида азота (NO) (В.П. Реутов, 1998), как биорегулятора Са2+ и моторики ЖКТ, индуктора белков антиоксидантной системы и Р53, ответственного за блокирование злокачественного роста (I.F. Brown, B.L. Tepperman et al., 1992).

В патологических условиях (гипоксия) гиперпродукция и увеличение на несколько порядков синтеза оксида азота (NO) за счет нитритредуктазных систем приводит к окислению HB с образованием НВ-

N0 комплексов, при распаде которых образуется метгемоглобин (МетНВ) (В. Cremers, 1997). NO связывает активные формы кислорода в чрезвычайно токсичные соединения - пероксинитриты, участвующие в язвенном и ишемическом повреждении ткани (В.Т. Ивашкин, 2000; W.S. van Acbeck, 1991; I.S. Stamler, 1992; I. Garthwaite et al„ 1988; I.B. Hibbs et al., 1988). В литературе есть указания на положительную корреляцию между выраженностью язвенной болезни желудка и активностью свободнорадикального окисления (СРО), однако уровень МетНВ, как более ранней реакции на избыток окислов азота, не исследовался. В большинстве работ не учитывается уровень суммарной нагрузки тропных к слизистой желудка ксенобиотиков, не разработан подход к гигиенической оценке риска территорий в отношении РЖ в гигиеническом мониторинге. Особенно это актуально для регионов, где в течение последних десятилетий отмечается повышенная в масштабах страны заболеваемость РЖ. Так, в Смоленской области при ретроспективном анализе первичная заболеваемость раком этой локализации выявлялась в 1980 г. в 1,8 раз чаще, а в 1996 г. в 1,1 чаще, чем в целом по России (Н.Н. Трапезников и др., 1999). Кроме того, за последние 30 лет возросло число заболеваний органов пищеварения среди детей областного центра - в 3 раза (В.Е. Шаробаро и др., 1994). Заболеваемость пищеварительной системы у детей занимает 2 место, что в дальнейшем обуславливает хронизацию 8-12% детей и возникновение язвенной болезни у 7-10% населения.

Несмотря на достижения в области лечения и диагностики РЖ только у 10% больных отмечена 5-летняя выживаемость, что связано с поздней обращаемостью (В.И. Чиссов и др., 1998). В этой связи большое значение приобретает онкологическая гигиеническая профилактика хронических, предраковых заболеваний желудка и РЖ, включающая в себя оценку и управление онкологическими рисками с учетом канцерогенных факторов среды и нарушения функционального состояния организма.

Известно, что латентный период развития злокачественных новообразований в среднем составляет 15-20 лет, однако сопоставления настоящей заболеваемости РЖ и загрязнением биосред 20 лет назад в литературе мы не нашли. Между тем, исследование продуктов питания Смоленской области в 1988 г. специалистами НИИ питания РАМН выявило присутствие нитрозаминов в 87% проб, а в дозах выше ПДК - в 24% проб (Г.Ф. Жукова и др., 1989). Нагрузка нитрозаминами на 1 человека в области составляла 1,1-1,8 мг в день, что оказалось выше в 2 раза, чем в сельскохозяйственных районах Молдавии (0,6 мг/сут/чел) (В.Н. Божков, 1989). По данным Смоленского ОЦГСЭН в пищевых продуктах местного производства 15 лет назад обнаруживались токсичные вещества в дозах, превышающих ПДК: нитраты - 16% проб овощей, ядохимикаты - 5% проб

овощей, антибиотики -33% проб молока, что требовало включения этих критериев в социально-гигиенический мониторинг, но хронологического сопоставления загрязнения продуктов питания и других биосред с уровнем и распространенностью РЖ на территории Смоленской области мы не обнаружили.

Описаны методики определения общей экологической опасности территории (В.И. Мурох, 1989; Е.В. Евстафьева и др., 1994; Д. Г. Заридзе, 2000, В. В. Косарев, 2000, И. П. Пуртов, 2000, В. А. Ревич, 2001), но количественного расчета канцерогенной опасности территории по РЖ выявить не удалось. Методологические принципы расчета фоновых уровней реального риска для здоровья населения не достаточно конкретны в отношении отдельной неинфекционной патологии (И.П. Егорова и др., 2000). Проблемы донозологической диагностики в отношении злокачественных новообразований не рассматриваются на популяционном уровне и касаются в основном хронической патологии и предраковых заболеваний (К.К. Далидович, 1996), в то время как известна патогенетическая связь развития РЖ с такими легко отслеживаемыми процессами как хроническая гипоксия, активация процессов СРО, вторичные иммунодефицитные состояния, дисбактериальные реакции, функциональные изменения желудка, предшествующие формированию морфофункционапьной картины предраковых заболеваний. Выявление групп риска по РЖ на донозологическом уровне среди населения, проживающего на территориях с установленным риском развития РЖ позволит своевременно организовать дифференцированную алиментарную профилактику РЖ, отдалить развитие хронической и предраковой патологии желудка.

В литературе последнего десятилетия появились публикации о научно-гигиенических аспектах рационализации питания населения в отдельных регионах (A.B. Истомин, 2000). Описано модифицирующее действие водорастворимых (В.В. Бенеманский и др., 1990) и жирорастворимых витаминов - антиоксидантов (K.J. Yeum et al., 1992), а также селена на канцерогенез, вызванный нитрозаминами (Е.М. Мамаева и др., 1994, Д. Г. Заридзе, 2001). Это позволяет надеяться, что коррекция питания и научно обоснованная организация первичной профилактики предраковых заболеваний желудка, наряду с мерами предупреждения загрязнения биосред, поможет снизить уровень заболеваемости РЖ в таких областях Нечерноземья, как Смоленская область. При этом мало данных об использовании в профилактическом питании природных продуктов защитного действия, промышленных продуктов функционального направления нового поколения, а также забытых региональных растительных культур. Среди известных по литературным данным способов первичной профилактики РЖ не встречаются алиментарные методы коррекции рациона,

направленные на ограничение поступления канцеро- и проканцерогенных. веществ, и их элиминацию из организма, а также дотацию необходимых для утилизации антиоксидантов, пищевых волокон и т.д.

Все вышеизложенное определило ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать модель социально-гигиенического мониторинга и научно обосновать принципы алиментарной профилактики РЖ в условиях многокомпонентного загрязнения окружающей среды.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить эпидемиологические особенности распространения РЖ на территории Смоленской области и провести ранжирование районов по уровню заболеваемости.

2. Установить причинно-следственную взаимосвязь заболеваемости населения РЖ с комплексом экологических, климато-геохимических и социально-гигиенических факторов окружающей среды.

3. Обосновать приоритетные направления изучения среды обитания и состояния здоровья населения для создания социально-гигиенического мониторинга РЖ.

4. Провести гигиеническое ранжирование территории Смоленской области по показателям комплексной антропотехногенной нагрузки и выделить основные критерии риска территории по РЖ.

5. Усовершенствовать методические подходы к проведению массового тестирования населения для выделения группы риска по РЖ с внедрением неинвазивных методов.

6. Оценить фактическое питание населения и определить его роль в формировании РЖ.

7. Разработать алгоритм выделения различных групп риска по РЖ среди населения, постоянно проживающего на территории риска.

8. Научно обосновать принципы региональной алиментарной профилактики РЖ в условиях многокомпонентного загрязнения окружающей среды.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

- Впервые, для Смоленской области определена закономерность формирования РЖ как наиболее актуальной неинфекционной патологии, что позволило провести гигиеническое ранжирование территории по степени риска; установить причинно-следственную зависимость между факторами риска и заболеваемостью РЖ; выделить группы риска среди населения;

- На основе анализа информации социально-гигиенического мониторинга выявлено приоритетное влияние загрязнения

метгемоглобинообразователями (МО) всех биосред (воздуха, воды, почвы, продуктов питания) на рост заболеваемости РЖ;

- Разработаны методические подходы донозологической диагностики хронической, предраковой патологии желудка и РЖ (внедрение неинвазивных методик и функциональных проб на первых этапах алгоритма) и алиментарной профилактики (внедрение элементов функционального питания);

- Получены новые научные данные о гигиенической значимости алиментарных профилактических мероприятий (субнитритная диета, комплексная коррекция рациона, антиканцерогенная диета), снижении риска нарушения функционального состояния организма и предупреждения развития хронических и предраковых заболеваний желудка;

- Сформированы научно-теоретические принципы алиментарной профилактики РЖ для населения, постоянно проживающего на территории риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ заключается в обосновании, разработке и последующей реализации системы мер по обеспечению гигиенически безопасного питания и предупреждению развития РЖ и других заболеваний желудка.

Результаты настоящей работы использованы при подготовке методических, организационно-распорядительных документов и гигиенических рекомендаций для практического здравоохранения:

♦ Материалы к Государственному докладу «О санитарно-эпидемическом благополучии Смоленской области» (1994 - 1997);

♦ Методических пособий для практических врачей:

- «Критерий донозологической диагностики метгемоглобинемии у детей» (Утверждено секцией «Гигиена» УС МЗ РФ от 19.02.01, протокол №2);

- «Способы алиментарной профилактики метгемоглобинемии у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях» (Утверждено секцией «Гигиена» УС МЗ РФ от 19.02.01, протокол №2);

♦ Долгосрочных комплексных целевых программ по оптимизации среды обитания:

- «Изучение многофакторного загрязнения окружающей среды и здоровья населения Дорогобужского промышленного узла в 1991-92 гг.» (Утверждена решением областного Совета от 15.05.92, № 49-п);

«Санитарно-гигиеническая характеристика д. Пушкарево Дорогобужского района 1997 г.» (от 22.02.99 №1);

- «Экология и здоровье детей Смоленской области. Оценка степени тяжести иоддефицитных состояний» в 2000 г. (Утверждена решением главы администрации Смоленской области от 9.12.99, № 911);

- Подготовке материалов к планируемой региональной «программе здорового питания» (раздел оценки фактического питания детей и женщин фертильного возраста, а также разработке комплексной коррекции рационов дошкольников в экологических условиях Смоленской области);

♦ Материалы диссертации использовались в отчетах Центров Госсанэпиднадзора Смоленской области для Департамента ГСЭН РФ, данные которых применялись при подготовке докладов в Правительство РФ об уровне дефицита пищевых продуктов и экономическом обосновании мер по его преодолению в разделе:

- «Результаты изучения структуры питания отдельных групп населения, в том числе детей, по данным за 1996-1998 гг.» (от 12.12.98, №0790Ц/3875);

♦ Материалы исследований использовались при проведении учебно-методических семинаров для санитарных врачей ЦГСЭН (отделов гигиены питания, гигиены детей и подростков) по темам:

- «Методика изучения фактического питания населения»;

- «Результаты изучения фактического питания организованных и неорганизованных детей дошкольного и школьного возраста, а также женщин детородного возраста» (от 15.11.01, №4802);

Результаты работы использованы при реализации Федеральной целевой отраслевой программы МЗ РФ «Эколого-гигиенические проблемы безопасности России и пути их решения» (справка о внедрении от 16.08.01. № 04/09А)

По материалам диссертации Смоленским ЦНТИ выпущены информационные листки: "Организация профилактического питания населения в экологических условиях Нечерноземья" (УДК 613.2 N 192-95. Сер. П. 76.33.35); "Бифидумбактерин" (УДК 615.24. N6-96. Сер. П.76.31); «Экспресс-тест определения суточной нитратно-нитритной нагрузки на организм» (УДК 616-072. 85 N100-95. Сер. П. 76.13.025); «Эффективная роль современных хлебопродуктов в питании населения» (УДК 664.664 №69-05201. ГРНТИ 65.33.29).

По материалам диссертации издана монография «Питание, здоровье и профилактика метгемоглобинэмии у детей: экологические аспекты» - М., 1999,- 153 е.; выпущено информационное письмо «Алгоритм диагностики и коррекции метгемоглобинэмии у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях» (Утверждено Комитетом по здравоохранению при администрации Смоленской области 24.01.96). Смоленск, 1996.- 22 с.

Результаты диссертационной, работы использовались в работе Государственного Комитета природных ресурсов Смоленской области для НТИ и экологической пропаганды (Акт внедрения от 12.03.02, № 252).

Материалы диссертации использованы при внедрении гематологических тестов клеточной реактивности в лечебно-диагностическую работу муниципального лечебно-профилактического учреждения «Детская клиническая больница» г.Смоленска (Акт внедрения от 13.03.02, №57-03/14).

Результаты диссертационной работы использованы при совместном общеклиническом обследовании детей гастроэнтэрологического отделения областной детской больницы, постоянно проживающих в экологически неблагополучных районах Смоленской области (Акт внедрения от 15.03.02, №97).

Материалы диссертационной работы используются в научных целях и внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии ФУВ СГМА (акт внедрения от 15.03.02, №97), кафедры биологической и биоорганической химии СГМА (акт внедрения от 13.03.02, № 57-03/14), цикла химии и пищевой инженерии ГОУВПОСФМЭИ (ТУ) для студентов 2-4 курсов специальности «Пищевая инженерия малых предприятий» при подготовке лекционного материала по курсам: «Биоорганические основы пищевых веществ», «Микробиология», «Пищевая химия», «Основы физико-химического анализа пищевых веществ», «Химико-технологический контроль производства», издание методических пособий «Свойства основных пищевых веществ», «Физико-химический анализ пищевых веществ» (акт внедрения № 26-162/01 от 22.03.02).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Закономерности формирования неблагоприятной эпидемиологической, эколого-гигиенической, климато-геохимической и медико-социальной ситуации на территориях риска по РЖ.

2. Роль приоритетных химических факторов риска окружающей среды в формировании РЖ в популяции играют прямые и косвенные метгемоглобинообразователи.

3. Совершенствование методологии и алгоритма ведения социально-гигиенического мониторинга РЖ как механизма обеспечения гигиенической безопасности, сохранения и укрепления здоровья населения территории риска.

4. Применение неинвазивных методов биотестирования и функциональных нагрузочных проб для донозологической диагностики хронических, предраковых заболеваний желудка и РЖ.

5. Эффективность алиментарной профилактики для лиц групп риска по РЖ базируется на принципах оптимального и профилактического питания: экологичности, региональности, индивидуальности, энтропийности, минитехнологичности и сезонности.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ проведена на кафедре гигиены и основ экологии человека РГМУ (5.03.02)

Результаты исследования доложены, обсуждены и получили положительную оценку на научно-практических конференциях: «Дети: здоровье, экология и будущее» (Смоленск, 1994г.); 8-ом Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 1996г.); «Наше здоровье -здоровье и будущее наших детей» (Смоленск, 1997г.); «Ресурсосбережение и экологическая безопасность» (Смоленск, 1998, 1999гг.); «Загрязнение окружающей среды и здоровья населения» (Смоленск, 1999г.); «Экология и здоровье детей России» (Смоленск, 2000г.); «Актуальные проблемы инноваций с нетрадиционными растительными ресурсами и создания функциональных продуктов» (Москва, 2001г.); «Свободные радикалы, антиаксиданты и болезни человека» (Смоленск, 2001г.),¡«Состояние и перспективы развития экологической обстановки в бассейне реки Днепр и великих рек центральной части России» (Смоленск, 2001г.); 9-ом Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ (из них 9 в центральной печати), в том числе I монография.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 367 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных

результатов и выводов. Список использованной литературы включает 332 источника, в том числе 66 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 53 таблицами, 6 графиками, содержит 28 приложений.

ОБЪЕМ, ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления закономерностей участия антропогенного загрязнения среды МО в этиологии рака желудка проводились анализ и систематизация данных многолетних отчетов Смоленского ОЦ ГСЭН (ф.18), агрохимлаборатории (ф. 9-БСХ), Смоленского сельскохозяйственного института, СГМА, ИМГРЭ (г. Москва), областной детской больницы, муниципального лечебно-профилактического учреждения «Детская клиническая больница», областного онкодиспансера, данных бюро статистики Комитета по здравоохранению при администрации Смоленской области за 15-20 лет.

На основании концепции о системе комплексных критериев гигиенической оценки (Е.Г. Жук, 1994) и анализа литературных данных составлена рабочая программа исследований (табл. 1), результатом которой явилось создание кодировочной таблицы оценки риска территории по РЖ, построение алгоритма выявления групп риска по раку желудка и его алиментарной профилактике.

Программа была апробирована при изучении санитарно-экологической ситуации в районе Дорогобужского промышленного узла, г. Смоленске, Велижском, Вяземском, Смоленском, Кардымовском, Демидовском, Руднянском и других районах Смоленской области. При этом использовались следующие методы: эпидемические, эколого-гигиенические (расчетные, анкетно-статистические, антропометрические, лабораторные, в том числе гематологические, биохимические, копрологические, бактериологические) и клинические (изучение анамнеза, данных осмотра, изучение историй болезни).

Для статистической обработки первичных данных заболеваемости РЖ в районах области с выявлением и количественной оценкой причинно-следственных связей ее с факторами окружающей среды мы использовали метод нормирования интенсивных показателей, не требующий выделения контрольных групп и наблюдения за ними, но позволяющий использовать

Таблица 1.

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИИ

обычные интенсивные показатели. Учитывая, что возрастной состав районов области относительно однороден и число лиц старше трудоспособного возраста, на несколько порядков чаще болеющих РЖ, чем лица младше трудоспособного возраста (дети до 15 лет) и в 7 раз чаще болеющих, чем лица трудоспособного возраста составляют в структуре населения примерно 23-28%, стандартизированные показатели сохраняли ту же тенденцию, что и нормированные показатели. Для наглядности представления о динамике и распространенности заболеваемости РЖ по районам области нами проведено хронологическое картирование, когда на карту области одновременно наносятся цветовые признаки повышенной (НИП =1,4) и пониженной заболеваемости (НИП = 0,8), а также данные об интенсивности изучаемого фактора, отмеченного 15-20 лет назад (с учетом латентного периода развития РЖ).

Определение опасной территории риска по РЖ проводилось по показателям генотоксического и промоторного действия (в том числе связанных с воздействием МО) в биосредах окружающей среды (почве, атмосферном воздухе, питьевой и колодезной воде, продуктах питания), а также на основании данных ретроспективного анализ геохимических показателей, накопления отходов ядохимикатов, наличия торфоразработок и близости предприятий по производству минеральных удобрений, заболеваемости населения (рост общей заболеваемости, язвенной болезни желудка, заболеваний органов пищеварения у детей, злокачественных новообразований, РЖ, бессимптомной метгемоглобинемии у детей, летальности от РЖ). При количественной оценке значений критериев риска использовались классификация загрязнения атмосферного воздуха (Б.А. Ревич и др., 1089), классификация загрязнения почвы (Е.В. Евстафьева, 1994) и методика комплексной гигиенической оценки состояния окружающей среды (Л.Ф. Савельева, 1996). Выявление опасной территории риска по возникновению среди проживающего населения РЖ основано на определении более 27 баллов, условно-опасной - от 7 до 27 баллов и безопасной считается оценка территории менее 7 баллов.

Для определения группы риска на первых этапах алгоритма использовались анкетирование, неинвазивные методы, функциональные пробы и оценка фактического питания.

О состоянии неспецифических перекисных процессов судили по уровню МДА в слюне по методу Jagi в модификации Jchichara &1978), применяя специальный набор "Биоконт - ТБК". Для одновременной оценки клеточного и гуморального иммунитета использовали турбодиметрический метод определения содержания лизоцима в слюне (по методу R. Rarry, R. Chandan, К Shanani, в модификации Х.Я. Гранта с соавт., 1973). Функциональное состояние иммунной системы изучали с помощью индекса Бредекка до и после постановки реакции Манту у привитых вакциной БЦЖ (ВолеговА.И. 1987).

Гигиенические показатели состояния здоровья оценивались следующими методами: физическое развитие детей - с помощью компьютерной программы "Antrum", нервно-психическое развитие и функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем по общепринятой методике (Т.Я. Черток, Г. Нибш, 1987). Для выявления отклонений физического развития у взрослых пользовались индексом массы тела (ИМТ). Для проведения углубленного анализа показателей здоровья изучалась возрастно-половая структура населення.

При проведении социально-гигиенического мониторинга использовались биологическая схема возрастной периодизации у детей и 3 возрастные группировки взрослых, зависимой от степени участия в трудовом процессе: - моложе трудоспособного (0-15 лет);

- активного трудоспособного возраста (16-59 для мужчин, 16-54 - для женщин);

- старше трудоспособного возраста (60 и > у мужчин, 55 и > у женщин)

При обследовании функционального состояния желудка использовалась методика кратковременной внутрижелудочной рН-метрии с использованием регистрирующего блока и компьютерной системы расшифровки «Гастроскан-5» (A.B. Охлобыстин, 1996). Нитриты слюны

определяли фотометрическим методом (В.А. Храмов, 1992). Генотоксичную микрофлору кишечника определяли с помощью нуклеазоположительной пробы (В.Н. Поликарпов, 1989). Оценка показателей клеточной резистентности проводилась по унифицированным методикам определения лимфоцитарного индекса (лимфоциты/нитрофилы), лимфоцитограмм (лимфоциты широкоплазменные/лимфоциты узкоплазменные), относительно количества лимфоцитов, клинических анализов крови (Киеня А.И., Бондажевский Ю.И., 1997). Мазки отпечатков слизистой носовой перегородки окрашивались по Маю-Грюнвальду с докраской гемотоксилином и эозином (H.H. Беляева, 2001). Для суммарной оценки воздействия на организм прямых и непрямых МО проводилось обследование детей на содержание Мет-НВ крови по методу Эвелин и Меллоу в модификации Кушаковского М.С. (1968) и в соответствии с методическими рекомендациями № 10-11/117 (1987). Фактическое питание оценивали с помощью собственной версии программы "Смоленск-2001", основанной на анкетно-опросном методе 24-часового воспроизведения питания, разработанного институтом Питания РАМН на основе компьютерных программ ВОЗ: "Epi-Info-5","Antrum", "SRSS-for Windows 6,0". С помощью этой программы проведена статистическая обработка 299 анкет, из которых 191 - интервью опросов и проанкетировано 160 родителей (табл.2). Гигиеническая оценка структуры и качества фактического питания населения проводилась в соответствии с методическими рекомендациями «Изучение фактического питания населения и его отдельных контингентов в различных климато-географических зонах страны» (МНИИГим. Ф.Ф. Эрисмана, 1984г).

Расчет нутриентного состава среднесуточных рационов фактического питания взрослого и детского населения осуществлялся с использованием таблиц «Химический состав блюд и кулинарных изделий» (М., 1994, под ред.: И.М. Скурихина, М.Н. Волгарева).

Пищевая биологическая ценность рационов определялась по основным показателям, регламентированным «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (утв. МЗ СССР 28.05.1991г„ №5786-91).

Таблица 2.

Направления, объекты и объем исследования.

Направления Объекты Объем пер.

данных

1. Анкетирование Дети, 8424

женщины

2. Оценка фактического питания дошкольники 161

школьники 30

женщины 41

3. Оценка физразвития Дети 108

(в том числе ИМТ) Женщины 50

4. Внутрижелудочная рН-метрия школьники 43

5. Функциональные пробы: - карболеновая женщины 40

-амилазная женщины 40

6. Саливарные тесты: - лизоцим женщины 40

дошкольники 40

- МДА дошкольники 120

женщины 60

- молочная кислота школьники 50

- нитриты дошкольники 77

7. Уротесты: - общий азот мочи школьники 40

- обеспеченность витамином С дошкольники 20

школьники 43

женщины 41

8. Иммунотест (Бредекка) школьники 35

9. Мет-НВ дошкольники 204

женщины 40

10. Исследование фекалий: - копрология школьники 35

- бактериологический посев на дисбактериоз школьники 40

- тест на нуклеазоположительную МФ дошкольники 64

школьники 15

11. Общий анализ крови дошкольники 1020

(в том числе тесты клеточной реактивности) 72

Всего 10921

Работа проведена с использованием традиционных методов приемов медицинской и санитарной статистики (определение статистической достоверности средних значений, коэффициентов корреляции и множественным корреляционным анализом). Статистическая обработка проведена методом малой выборки для заданной вероятности 95% (р<0,05) (H.H. Самойлов, 1970; Б.И. Марченко, 1997).

Объектом исследования явились 1178 детей Смоленской области: 276 детей до 1 года, 721 дошкольник, 75 детей от 7 до 12 лет, 106 подростков. Вклад автора в организацию и проведение исследований составил 92%, в обобщение и анализ материалов - 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Смоленская область является одной из промышленно-сельскохозяйственных областей Центрального Нечерноземья, граничащей с Северо-Западным регионом. Площадь Смоленской области составляет 0,3 % площади России, что по своим размерам превосходит ряд стран Западной Европы. Уникальность региона заключается в интенсивном транспортном сообщении приграничной области с европейскими странами, месторождении бурого угля и торфа, а также интенсивном промышленном и гражданском строительстве (в течение последних 15-20 лет). Быстрое изменение ландшафта, многократное увеличение объема выбросов промышленных предприятий определили высокую скорость нарастания антропотехногенного прессинга на все среды биосферы (воздух, почву, воду).

Эпидемиология рака желудка в Смоленской области.

На фоне повсеместного за последние десятилетия снижения заболеваемости РЖ в 1,9-2 раза сохраняется повышенная частота случаев РЖ среди населения Северного (НИП = 1,12), Восточно-Сибирского (НИП=1,1), Волго-Вятского (НИП=1,12) и Центрального (НИП=1,1) регионов, в состав которых входит Смоленская область (НИП=1,14).

В структуре онкологической заболеваемости населения Смоленской области РЖ стабильно занимает 2 место, а в структуре онкологической смертности - 1 место. При этом в 5 раз чаще заболевают лица старше 60 лет, мужчины в трудоспособном возрасте болеют в 10 раз чаще женщин, сельские

жители болеют чаще городских в 1,3-1,6 раза.

Наиболее высокий среднемногогодовой нормированный интенсивный показатель заболеваемости (НИП=1,4), отмеченный в 7 западно-центральных районах Смоленской области (рис.1), оказался в 1,8 раза выше среднероссийских (соответственно 6,25/10000 и 3,6/10000 населения) и в 1,5 раза выше среднеобластных показателей (4,1/10000 населения). В 6 юго-восточных районах Смоленской области регистрируется наиболее низкая заболеваемость РЖ (НИП=0,8), оказавшаяся, как и показатель летальности от РЖ, на уровне средних показателей по России.

1. Велнжский

2. ВгпеысмШ

3. Гатрннсюгё

4. Гл1иковски1

5. Дем иопсюЛ

6. Дорогобужский

7. Духовщмнскш

8. Елшшсюй

9. Ершнчскнй

10. Кзрдымопсгаш

11. Красшнсгай

12. Монзпырщлнский

13. Новадугшский

□ - НИП = 0,8

□ - НИП = 1,0 ■ -НИП = 1,4

14. Почин конский

15. Рославльсий 16. РуднянсгапТ

17. Сафоновскнй 18. Смоленский 19. Сычевскш 20. Темкиншп") 21. Угршсгай 22. Хнслгшичскш"!

23. Холм-Жирковскш 24. Шумячесгаш 25. Ярцевсиш

Рис. 1. Заболеваемость РЖ в Смоленской области за 10 лет (1989-1999 гг.)

Повышенная заболеваемость РЖ, выявленная в 7 районах Смоленской области (НИП>1,1) по сравнению с такими же показателями в 6 районах с относительно низкой заболеваемостью РЖ, положительно коррелирует с повышенной в 1,2 раза легальностью от РЖ, увеличенной в 2 раза заболеваемостью органов пищеварения у детей (соответственно 83,0/1000 и 48,3/1000) и ростом в 1,4 раза случаев язвенной болезни желудка среди взрослого населения этих районов (НИП<0,8) (соответственно 38,5/1000 и 24,6/1000 случаев, (р<0,05)).

г ■*

г--' Сичокка ■Дс"'-"" ,

Духонцин« 'г»,

*■■-$- А, ' л» «

Ярцев«

, ,<•<'■' Дорого «уж ^

■ - . . !? 4 Глинк» •>> (

Нормированный ^^ ИНТ« н сияний пвиаз1т«ль заболеваемости РЖ

га -кип >1,1

г-ч (Заболеваемость

'у пШ% иНвОМ

наев лент

2,3 3,1

I Эона Зона

Ростль /"'нас сив» о ети интекеиви ос ш К* <0,8 К« >1,1

Шумя ни и г

□ -КИП «в,»

К^ршЙйй/

, * !( • » ^испашичй ( # --т' Росл!

I

Рис. 2. Нормированные показатели заболеваемости РЖ Смоленской области за 10 лет и заболеваемость РЖ в 1989 г.

Совпадение зон интенсивности нормированного показателя заболеваемости РЖ за 10 лет и заболеваемости в 1989 году составляет 57,1%, а зон пассивности - 83,3%, что подтверждает относительную стабильность полученных показателей при хронокартографировании территории Смоленской области (рис.2)

Воздействие приоритетных эколого-гнгиенических факторов окружающей среды на заболеваемость РЖ

Снижение за последние 15 лет удельной нагрузки суммарными

аэрогенными выбросами в атмосферный воздух Смоленской области в 2,6-3,5 раза (в том числе, сажи в 90 раз, диоксида серы - в 17 раз, азотсодержащих

соединений - в 1,9 раза, бензопирена - в 3 раза) положительно коррелирует со снижением в 1,9 раза заболеваемости РЖ в области, что характеризует прямую зависимость между этими показателями.

Доля ведущих в Смоленской области аэрогенных канцерогенов (компоненты сажи, бензопирен, формальдегид, бензол и др.) слишком мала (1%), чтобы оказывать существенное влияние на здоровье всего населения, однако локальное воздействие ведущих проканцерогенов (окислы азота, углерода и серы, углеводороды), обладающих эффектом биологического суммирования, способных потенцировать действие малых доз канцерогенов и оказывать самостоятельное прямое и косвенное токсическое действие значительно возросла (96,3%) за счет увеличивающихся выбросов от старого транспорта и трансграничных влияний соседних областей (Кк=2-8,8).

Отмечен достоверный рост в 1,3 раза удельной нагрузки выбросов от стационарных источников, в 1,2 - плотность автомобильных дорог и железнодорожного транспорта в районах с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП>1,1), а также увеличение доли наиболее токсичных проканцерогенов и окислителей в атмосферном воздухе (в 1,8 раза - окислов азота, в 2,8 раза -аммиака, диоксида серы - в 2,8 раза, оксида углерода - в 1,7 раза), являющихся прямыми и косвенными МО, способных формировать процесс эндогенного нитрозообразования и влиять на многофакторный канцерогенный процесс. Непосредственное комбинированное воздействие на слизистую желудка малых доз проканцерогенов 15-200 веществ 1, 2, 3, 4 классов опасности, присутствующих в атмосферном воздухе области, возможно при их длительном поступлении в составе интранозального секрета.

При хронологическом картировании в 7 районах с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП=1,4) 15 лет назад было внесено больше под урожай в 1,2 раза - минеральных удобрений, в 1,3 раза - пестицидов, в 1,4 раза - 2,4 Д-аминной соли, чем в районах с более низкой заболеваемостью РЖ (НИП=0,8). Снижение внесения под урожай минеральных удобрений в 10,5 раза, пестицидов - в 8,8 раза также положительно коррелирует со снижением заболеваемости РЖ в 1,9 раза (г=0,8).

Искусственный радиационный фон Смоленской области формируется непосредственной близостью Смоленской АЭС, хранилищ радиактивных отходов и пунктов их переработки, последствий аварии на ЧАЭС и трансграничным распространением загрязненных радионуклидами продуктов питания из более пострадавших областей и стран (Беларусь, Украина, Брянская область). Незначительное присутствие радионуклидов на территории Смоленской области не оказывает существенного влияния на заболеваемость РЖ, но зависимость между повышенной заболеваемостью РЖ и распространением основных транспортных путей можно экстраполировать на долю участия внутреннего облучения за счет привозных продуктов питания.

В 7 районах с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП=1,4) загрязнение питьевой воды, особенно в коммунальных водопроводах, оксидами и гидроксидами железа составило в среднем 7ПДК, что оказалось выше в 2,8 раза, чеХ1 в 6 районах с более низкой заболеваемостью (НИП=0,8) (2.5ПДК). В крупном промышленном районе с действующей станцией обезжелезивания наряду со снижением загрязнения воды железом до 2.5ПДК отмечается наиболее низкий уровень заболеваемости РЖ (НИП=0,8). В районах повышенной заболеваемости РЖ в 3 раза выше загрязнение питьевой воды природным стронцием и в 2,0 раза выше загрязнение колодезной воды нитратами, чем в районах с низкой заболеваемостью РЖ.

В 7 районах с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП=1,4) накоплено достоверно больше в 1,5 раза отходов ядохимикатов (гербицидов -в 1,8 раза, трихлорацетата - в 1,4 раза больше), а также внесено под урожай в 1,6 раза больше пестицидов и 2,4Д-аминной соли, чем в районах с более низкой заболеваемостью РЖ (НИП=0,8).

Учитывая тропность нитрозаминов к слизистой желудка, загрязнение продуктов питания МО 15 лет назад вносило свою долю участия в формировании нынешней заболеваемости РЖ. Превышение удельной нагрузки нитрозаминами было в 2 раза выше (16,7% проб > ПДК), чем в сельскохозяйственных районах Молдавии, а также последующее ее снижение в 16,7 раза коррелируют с динамикой снижения заболеваемости РЖ за

последние 10 лет. В районах с повышенной заболеваемостью РЖ содержание предшественников нитрозаминов - нитратов в овощах также оказалось в 4,5 раза выше, чем в районах с низкой заболеваемостью. Даже при нормативном содержании нитратов в отдельных продуктах в рацион детей поступает нитратов летом нитратов больше в 2,3 раза, а осенью в 1,8 раза (рис.3).

НИПз1,4 заболеваемость РЖ

НИП*0,8

0

□

загрязнение атмосферного воздуха окислом азота внесение азотных удобрений нитраты в колодезной воде загрязнение продуктов нитратами

число здоровых детей с повышенным содержанием нитритов в слюне —--среднеобластной уровень

Рпс.З. Загрязнение биосред МО в районах с максимальной и минимальной заболеваемостью рака желудка.

Наиболее сильное загрязнение продуктов питания промоторами эндогенного нитрозообразования (в 8-23 раза антибиотиками, в 3 раза -пестицидами, в 2 раза - микробиологическим загрязнением) отмечалось в 7 районах с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП=1,4), чем в 6 районах с низкой заболеваемостью (НИП=0,8), снижение которого за последние 10 лет положительно коррелируют с динамикой заболеваемости РЖ.

Повышенное загрязнение всех биосред 7 районов с высокой заболеваемостью РЖ (НИП=1,4) преимущественно различными МО (атмосферного воздуха - в 2,3 раза, почвы - в 1,5 раза, колодезной воды - в 2,0 раза, продуктов питания - в 4,5 раза), а также выявление среди детей в 1,5 раза больше детей с бессимптомной метгемоглобинемией и в 4 раза с увеличением нитритов в слюне положительно коррелируют с увеличением нормированного интенсивного показателя заболеваемости РЖ в 1,9 раза, что по сравнению с безопасной территорией (НИП = 0,8) указывает на ведущую роль МО как экзогенного фактора в формировании РЖ. Повышенное загрязнение питьевой воды в 2,8 раза окислами железа, а также повышенное в 1,6 раза загрязнение почвы этих территорий пестицидами могло оказать протекторную роль в процессе эндогенного нитрозообразования, возможность которого подтверждают многочисленные литературные данные.

Влияние климато-геохимических особенностей на заболеваемость РЖ.

Для всей территории Смоленской области, как и всего Центрального Нечерноземья, характерно снижение в 10 раз содержания селена в почве, что само по себе уже является общим признаком риска для территории по ЗН, начиная с двукратного снижения этого микроэлемента в почве. На территориях, где регистрируется повышенная заболеваемость РЖ почва содержит в 2-4 раза больше канцерогенных (Аэ) и проканцерогенных (Ре, Щ) веществ 1 класса опасности и в 1,1-3,5 раза больше канцерогенных (№, Сг) и в 1.1-25 раз больше проканцерогенных (Мо, Си, Ag, Со, ВО веществ 2 класса опасности. СПК>64 загрязнения канцерогенными веществами 1-2 класса, а также дефицит 5е до 0,2 ПДК являются критериями риска территории по РЖ.

Климатическими особенностями северо-западных районов Смоленской области, где отмечена повышенная заболеваемость РЖ (НИП= 1,4), в сравнении с юго-восточными районами (НИП=0,8), являются: тяжело и среднесуглинистая слабогумусная закисленная дерново-подзолистая почва, ее переувлажненность и заболоченность, освоение, добыча и повышенное в 1,9 раза внесение под урожай торфа, недостаток тепла (на 1,4 °С меньше, чем в среднем по области) и избыток влаги (среднегодовой коэффициент

увлажненности выше в 1,1 раза), ограничен период вегетации растений на 7 дней, что снижает плодородие почв, требует постоянного их удобрения и способствует накоплению нитратов в продуктах растениеводства.

Учитывая, что в 7 районах с повышенной заболеваемостью РЖ в 1,3 раза больше пашни занято под посевы зерновых и кормов, в 2 раза больше -под картофель и в 1,2 раза больше производят мяса и молока, заготавливают, хранят и потребляют больше свойской продукции, в которой следы нитрозаминов обнаруживались в 87% проб. На основании выявленных приоритетных эколого-гигиенических факторов, а также динамики соответствующей заболеваемости была составлена кодировочная таблица оценки риска территории по РЖ (табл. 3), которая может быть также использована для прогнозирования онкологического риска через 15-20 .лет.

Зависимость между фактическим питанием населения и заболеваемостью РЖ.

Во всех изучаемых районах Смоленской области выявлена пониженная калорийность рационов питания населения различных возрастов (кроме группы организованных дошкольников), характеризующихся значительным дефицитом основных пищевых веществ, в том числе белка в среднем на 19%, жира на 32%, клетчатки на 56%, и поливитаминно-минеральной недостаточностью. Отмечено повсеместное недостаточное обеспечение организма витамином С в среднем, на 40%, отставание 20% детей в физическом развитии и нарушение питания у 70% взрослых. В районах с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП=1,4) население достоверно испытывает дефицит витамина С в рационе в 1,4 раза больше, чем в районах со среднеобластной (НИП=1,0) или пониженной заболеваемостью РЖ (НИП=0,8). Наибольший дефицит испытывают неорганизованные дошкольники, школьники, подростки, получая достоверно меньше : энергии- в 1,7-1,8 раза; белка в 1,7-1,8 раза; жира- в 1,9-2,0 раза; клетчатки, кальция, магния, фосфора-в 1,5- 2 раза; бета-каротина - в 1,5 раза; витаминов группы В - в 2 раза; витамина С в 1,3-1,8 раза (р<0,05). При этом отмечена недостаточная обеспеченность населения этих районов витамином

С (резко снижен почасовой диурез витамина С в 1,2 раза), увеличена активность(повышено содержание малонового диальдегида (МДА) в слюне в 1,2-1,5 раза), снижена устойчивость к действию МО (уровень Мет-НВ выше в 1,2-1,4 раза), чем у населения районов с более низкой заболеваемостью РЖ.

Популяция населения 3-километровой зоны производства минеральных удобрений, находясь на крайне низкокалорийных полидефицитных рационах является слабо устойчивой к воздействию производственных МО, что проявляется нарастанием среднего уровня мет-НВ в крови по отношению к норме (2%): у дошкольников- в 1,5 раза, у школьников - в 2 раза, у подростков - в 3,3 раза, у мужчин в 2 раза, у женщин - в 3,8 раза, у работницы аммиачного производства - в 8 раз.

Рационы организованных дошкольников 3-километровой зоны страдают гиперкалорийностью за счет избытка углеводов, но остаются дефицитными по белку (8%), пищевым волокнам (83%), и минерально-витаминному комплексу (рис. 4). Рационы неорганизованных дошкольников испытывают больший дефицит, чем организованные дети: по энергии в 1,9 раза, по белку -в 1,9 раза, по жирам - в 2,2 раза, по витаминам и минеральным веществам в 1,2 раза, что проявляется отставанием в физическом развитии на 40%, снижение обеспеченности организма витамином С в 2 раза, большим накоплением продуктов СРО (МДА выше в 1,5 раза) и снижением устойчивости к воздействию МО (уровень Мет-НВ выше в 2 раза).

Организация дошкольного питания может устранить неблагоприятное воздействие окружающей среды производства минеральных удобрений. Так, у организованных дошкольников, проживающих постоянно в 3-километровой зоне выше в 2 раза обеспеченность витамином-антиоксидантом С, обладающим противоопухолевым действием, достаточная устойчивость к воздействию производственных МО (уровень Мет-НВ в норме), достаточно активна антиоксидантная защита (уровень МДА в норме), в сравнении с показателями неорганизованных детей из той же зоны.

Женщины фертильного возраста, здоровье которых определяет здоровье популяции в будущем, проживающие в районах с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП=1,4) в 2 раза больше испытывают дефицит белка

24

и витамина С (соответственно 20,8-29% и 19-37%), чем молодые женщины районов с низкой заболеваемостью РЖ (НИП=0,8) (соответственно 10,6% и 10%).

Кратность изменения показателей, ' раз

Неорганизованные дошкольники д. Пушкарева Дорогобужского р-на

Организованные дошкольники д. Полибино Дорогобужского р-на

[ | - мет- НВ, % крови

- МДА слюны, мкмоль/л

- содержание витамина С в моче, мкмоль/л

Рис. 4. Влияние характера питания на здоровье детей, проживающих вблизи производства минеральных удобрений. ?

Проживание женщин детородного возраста в 3-километровой зоне производства минеральных удобрений на низкокалорийных и полидифицитных рационах ухудшает состояние здоровья: 20% имеют хроническую патологию ЖКТ, 70% имеют жалобы на диспептические явления, уровень Мет-НВ выше нормы в 3,8 раза, в 1,5 раза выше концентрация продуктов СРО в организме, чем у женщин, проживающих в относительно экологически более чистом районе.

Оценка противоопухолевой резистентности населения.

При наличии функциональной патологии желудка и ЖКТ группа риска по РЖ среди дошкольников выявляется чаще с помощью: выявления десинхронозов сна, питания и поведения в 2-3 раза; по депрессивному состоянию в - 2 раза; по копрологическим признакам ахилии - в 2,4 раза; по снижению лизоцима слюны - в 1,5 раза; по росту МДА в 3,2 раза; по снижению ферментов - в 2-4 раза; по увеличению молочной кислоты, нитритов в слюне и общему азоту в моче - в 1,4-1,6 раза; по большей обсемененности кишечника нуклеазоположительной микрофлорой в 3 раза; по увеличению уровня метгемоглобина - в 1,4 раза и снижению . противоопухолевой устойчивости - в 1,3 раза, чем у здоровых детей.

У детей различного возраста, проживающих а в районах с высокой заболеваемостью РЖ (НИП=1,4) чаще выявляется группа риска по РЖ, чем у детей, проживающих в районах с относительно низкой заболеваемостью РЖ.: по анкетированию -в 5,3 раза, признакам десинхронозов сна, питания и поведения - в 1,2-2 раза; по снижению массы тела -в 1,1 раза, нарушению эвакуаторно-моторных функций ЖКТ - в 1,3 раза; по увеличению МДА в слюне - в 1,2 раза (соответственно 2,7 ± 0,2 и 2,2 ± 0,2 мкмоль/литр); по увеличению метгемоглобина в крови в 1,6 раза (соответственно 5,3 ± 0,3 и 3,3 ± 0,2 %); по увеличению нитритов в слюне и дисбактериальных реакций в 2 раза; по снижению лизоцима в слюне в 1,5 раза (соответственно 62 ± 12 и 40 ± 9,7 м кг/мл) (р < 0,05).

Среди женщин фертильного возраста, проживающих в районах с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП=1,4) группа риска по РЖ выявляется достоверно чаще в 2,5 раза при анкетировании, в 1,4 раза по увеличению ИМТ, в 2-4 раза по снижению ферментов ЖКТ, в 1,5 раза по снижению лизоцима и увеличению МДА в слюне в 1,5 раза.

Для первичного отбора группы риска среди взрослых и детей по РЖ на 1 этапе (в диапазоне «норма-патология») более информативными являются анкетирование, которые в 75% совпадают с данными поликлинического обследования, оценка физразвития у детей или ИМТ у взрослых, выявление суточных десинхронозов.

26

На 2 этапе, при выявлении нарушения функций ЖКТ и желудка выделении группы повышенного риска по РЖ информативными являются функциональные нагрузочные тесты для определения адаптационных возможностей нервной, пищеварительной, иммунной, антитоксической и антиоксидантной систем, а также специфических тестов на МО. Индекс амилазы оказался в 2 раза выше в районах с повышенной заболеваемостью РЖ, чем в районах с низкой заболеваемостью за счет поджелудочного компонента. Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия позволяет установить существенные отклонения рН в 85% случаев, а гастродуоденальный рефлюкс - в 34% случаев. Установлено, что средняя базальная рН антрального отдела желудка у здоровых детей достоверно ниже в 1,8 раза, чем у детей с функциональными нарушениями желудка (соответственно, (12) 2,0 ± 0,2 и (10) 4,2 ± 0,4), а гастродуоденальный рефлюкс встречается в 3 раза реже. При хронической патологии желудка гиперацидные и гипоацидные состояния отмечались в 2-2,5 раза чаще, а гастродуоденальный рефлюкс - в 4 раза чаще, чем у здоровых детей.

На 3 этапе, где идет выделение группы больных среди группы повышенного риска, подключатся более точные гематологические тесты клеточной резистенции (лимфоцитарный индекс, лимфоцитограмма, тельца Гейнца), бактериологические (тест на нуклеазоположительную микрофлору) и клинические исследования (врачебный осмотр, общий анализ криви, мочи) с тем, чтобы в случае подозрения на заболевание желудка или других органов на 4 этапе алгоритма провести клиническое обследования с применением современных точных, но более травматичных и дорогостоящих методов исследования. Значения тестов на клеточную резистентность организма среди детей территорий риска (НИП=1,4) оказались в 1,3 - 1,5 раза выше, чем у детей из безопасных районов (НИП=0,8).

Для определения риска возникновения РЖ среди населения предпочтительно использовать тестовую методику количественного определения нуклеазоположительной микрофлоры, так как она кроме диагностики дисбактериальных реакций, играющих одну из ключевых ролей

в эндогенном нитрозообразовании, позволяет определять относительную генотоксичность представленной в кишечнике микрофлоры (показывает степень активной деполимеризации нуклеиновых кислот- ДНК, РНК и нуклеинатов), проста в исполнении, доступна и достаточно информативна. На основании полученных данных был составлен алгоритм выявления различных групп риска по РЖ, предназначенный для массового обследования населения на территориях повышенного риска (рис. 6).

Результаты применения различных видов алиментарной профилактики

Одной из причин нарушения противоопухолевой резистентности, складывающейся из иммунных, антиоксидантных, ферментных, антитоксических и антибактериальных реакций организма, является нерациональное питание за счет как гипо-, так и гиперкалорийных рационов, снижающих эффективность защитных сил организма в несколько раз.

Нами разработано несколько видов дифференцированной алиментарной профилактики применяемой для населения на территориях повышенного онкологического риска для различных индивидуальных групп риска:

- ПЕРВИЧНАЯ АЛИМЕНТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЖ: потребление сертифицированных свежих продуктов, отказ от курения и проживания в зоне действия вредных промышленных предприятий. Рекомендуется всему населению;

СУБНИТРИТНАЯ ДИЕТА: ограничить в рационе нитратнакапливающие (вымачивание парниковых овощей, редиса, свеклы, зелени) и нитритсодержащие продукты (колбасы, соленая рыба, сыр), а также продукты, накапливающие нитрозамины (квашеная капуста, соленые грибы, домашняя колбаса, сало и т.д.). Наряду с первичной профилактикой РЖ показана для лиц группы риска по РЖ;

- КОМПЛЕКСНАЯ КОРРЕКЦИЯ РАЦИОНА: при установлении в процессе изучения фактического питания недостатка или избытка пищевых веществ в рационе, в том числе белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и пищевых волокон необходима соответствующая

28

дотация с помощью накапливающих их продуктов, а также введение в рацион продуктов с эфферентными свойствами (частично ускоряющих эвакуацию содержимого кишечника, связывающих токсины, усиливающих обмен веществ т.е. витамины, клетчатка, белки и т.д.) Комплексная коррекция наряду с вышеуказанными мероприятиями показана для лиц группы риска по РЖ;

- АНТИКАНЦЕРОГЕННАЯ ДИЕТА: избегать продукты, содержащие про- и канцерогены (копченые, с синтетическими улучшителями, продукты вторичной промышленной переработки, продукты быстрого приготовления, растворимые, продукты генной инженерии, растворимые, пережаренные жиры, длительно подвергающиеся термической обработке во фритюрных маслах, продукты из загрязненных радионуклидами зон, загрязненные токсикантами и пораженные плесенью. Наряду с вышеуказанными алиментарными мероприятиями данная диета показана лицам группы повышенного риска по РЖ и больным на ряду с рекомендуемой лечащим диетой;

Организация питания (субнитритная диета, комплексная коррекция рациона и антиканцерогенная диета) дошкольников, проживающих в 3-километровой зоне производства минеральных удобрений повышает в 2 раза обеспеченность организма витамином -антиоксидантом С, нормализует показатели СРО и Мет-НВ крови, в сравнении с показателями неорганизованных детей, находящихся на низкокалорийных и полидефицитных рационах. Рациональное питание, введение в рацион достаточного количества пищевых волокон, соблюдение правил антиканцерогенной диеты оптимизирует состояние многих систем организма, создающих многоуровневую противоопухолевую защиту.

Для повышения противоопухолевой устойчивости населения территорий, опасных в отношении РЖ, необходимо создание современной региональной политики профилактического питания, способного существенно улучшить качество здоровья и отсрочить вероятное возникновение хронических, предраковых и злокачественных заболеваний желудка среди населения территории риска.

Для решения проблемы повышенной заболеваемости на популяционном уровне прежде всего организация активной профилактики РЖ должна коснуться наиболее уязвимых слоев населения - детского населения и женщин фертильного возраста, состояние которых определяет здоровье нации на перспективу. В районах повышенной опасности развития РЖ, особенно в районах, следует вернуться к практике бесплатных школьных

Кратность изменения показателей, раз

□

Показатели женщин фертильного возраста из районов с повышенной заболеваемостью РЖ (НИПя-1,4) до коррекции

Показатели женщин Фертильного возраста из районои с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП-1,4) после коррекции

Показатели здоровых дошкольников из районов с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП^М) до коррекции Показатели здоровых дошкольников из районов с повышенной заболеваемостью РЖ (НИГ1*1,4) после коррекции

Показатели здоровых дошкольников вз районов с низкой заболеваемостью РЖ (НИ№0,В) до в после коррекции

Рис.5. Состояние донозологических показателей противоопухолевой резистентности у населения, проживающего на территории риска по РЖ.

обедов, а не только завтраков, учитывая массовое обнищание семей за годы социально-экономических реформ в стране.

Предложенные нами критерии противоопухолевой резистентности можно использовать для проведения социально-гигиенического мониторинга за состоянием здоровья населения районов с повышенной заболеваемостью РЖ, а также за эффективностью алиментарных и различных других профилактических мероприятий (организация здорового образа жизни, достаточная физическая и творческая активность) на донозологическом уровне (рис. 5).

Рис. 6. Алгоритм определения групп риска по РЖ

Социально-гигиенический мониторинг РЖ в условиях многокомпонентного загрязнения окружающей среды

На основании выявленных приоритетных ретроспективных эколого-гигиенических, климато-геохимических и медико-статистических данных, т.е. динамики соответствующей заболеваемости, была составлена кодировочная таблица оценки степени риска территории по РЖ, проводимую на основе анализа многолетних данных ЦГСН и облстатуправления (табл. 3). Изучение эколого-гигиенических показателей состояния биосред, в настоящее время, с использованием предлагаемой кодировочной таблицы позволяет прогнозировать заболеваемость РЖ через 15 лет.

Применение кодировочной таблицы определения риска территории по РЖ и алгоритма выделения групп риска по РЖ позволяет практически осуществлять социально-гигиенический мониторинг здоровья населения и проводить соответствующую дифференцированную алиментарную профилактику среди населения опасных по РЖ территорий (рис 6.)

Применение алгоритма позволило избежать на 1-2 этапах 29 исследований крови среди обследуемых детей, что составило 39%. Информативность выбранных показателей и эффективность поэтапного выявления скрытой патологии подтверждается данными параллельных клинических испытаний в 75%. Применение разработанной специально анкеты и разделение населения территорий риска по предложенной классификации групп риска РЖ позволяет следить не только за здоровьем населения на популяционном уровне, но и способствует активному участию населения в самообследовании и своевременному обращению к специалистам по поводу признаков изменения индивидуального здоровья на доклинической стадии.

Таблица 3.

Кодировочная таблица оценкн риска территории по раку желудка

Ретроспективные показатели (15-20 лет) Критерии риска Опасная Условно опасная Безопасная

1 2 3 4 5

Радиационный фон > 20 мкр/час + + +

Атмосферный воздух: ингредиенты + + _

>50 + - -

- интенсивность >ЧПЛК + _ _

- наличие канцерогенных веществ; 1 класса + -

2 класса опасности + + +

- длительность >10 лет + + _

- суммаоная удельная >70 кг/чел/год + + _

- удельная нагрузка N0 >2 т/чел/год + + -

- удельная нагрузка Б02 >4 т/чел/год + + +

- удельная нагрузка СО >4 т/чел/год + + -

- удельная нагрузка У В >30 кг/чел/год + + +

Почва: тяжелые металлы СПК>64 + + -

- наличие канцерогенных веществ: 1 класса опасности + - -

2 класса опасности + - -

-деАииит Бе <0.2 ПЛК + - _

- минеоальные >150 кг/га . + + +

- пестипилы >1кг/гя + + _

Геохимические особенности: рН <5,5 + +

Нечерноземье, Северный, Северо-Западный, Центральный регионы + +

- бпгтптистяя + + +

- суглинистая + _ _

- тппгЬяная + + +

- химические в радиусе < 3 + + -

- пгтытянная пгтптноптк >10% +

- отуогты яппхимикятгт >24т + _

Питьевая вода: железо >2 ПЛК + - -

Продолжение таблицы 3.

1 2 3 4 5

- общая жесткость >2 ПДК + + -

- нитпятм ч кп по печной >птс 4- + _

- ПРИРОДНЫЙ стронций >3 мг/л + + _

- пробы не соот. ГОСТу по показателям:химическим >20% + +

- бяктепиоипгичеок-им >Ю% + _

Пробы продуктов питания, не отвечающие ГОСТу по: нитратам >5% +

- нитоозаминам >5% +

- ЯППУИМИКЯТЯМ + + _

- антибиотикам >5% + _ -

- тяжелым метяппям >5% + +

- микообному >10% + _ „

Состояние здоровья населения:

- рост общей заболеваемости >7% + + -

- рост язвенной болезни >10% + + -

- рост заболеваемости ЖКТ у детей >1% + +

- рост злокачественных новообразований >10% +

- рост рака желудка >10% + - -

- рост мет-емии у детей >10% + - -

- рост летальности от РЖ >10% + + -

Количество баллов 27-45 7-27 <7

Примечание: сумма положительных значений критериев риска > 45 соответствует критической степени риска территории по РЖ.

Применение дифференцированной алиментарной коррекции, построенной с учетом преимущественного воздействия про- и канцерогенных МО, позволяет практически восстановить основные специфические и неспецифические показатели для групп риска с помощью субнитритной диеты и комплексной коррекции рациона, а для лиц из группы повышенного риска дополнительно с помощью антиканцерогенной диеты.

Установлено, что долгосрочная алиментарная профилактика (субнитритная диета, комплексная коррекция рациона и антиканцерогенная диета) среди организованных дошкольников, проживающих в 3-х километровой зоне производства минеральных удобрений нормализует показатели СРО и уровень Мет-НВ крови и повышает в 2 раза обеспеченность организма витамином - антиоксидантом С в сравнении с показателями неорганизованных детей, находящихся на низкокалорийных и полидефицитных рационах. При этом кратковременный переход на высококалорийное питание при оздоровлении детей не устраняет дефицит некоторых витаминов и пищевых волокон. Относительно увеличения основных нутриентов в 1,5-2 раза удлиняет сроки адаптации, что нивелирует оздоровительный эффект.

Обоснование принципов алиментарной профилактики РЖ

Первичная алиментарная профилактика РЖ, базируясь на теориях сбалансированного, адаптированного и рационального питания должна опираться на принципы, без выполнения которых сама идея рационального питания теряет смысл: региональное™, экологичности, энтропийности, индивидуальности, сезонности, защитных свойств продуктов. Региональная профилактическая политика в области питания должна обеспечить или смягчить адаптацию организма к условиям окружающей среды с формированием удовлетворительного самочувствия и высокой работоспособности, а не быть причиной новых болезней (рис. 7). В качестве функциональных продуктов, рекомендуемых для оздоровления населения, является обогащение рационов региональными сортами хлеба («Виолиновый», «Альпийский», «Здоровые», «Деревенский», «Новинка»,

отрубные сушки и пряники), кисломолочными продуктами (биокефир, биопростокваша, бифидок, творожные сырки с орехом и изюмом, потребление минеральной воды «Аква минерале», драже из топинамбура, обогащение рационов свежими овощами и зеленью, а в зимнее время сухофруктами и сублимационными добавками (порошок свеклы, яблок, топинамбура), и поливитаминами, отварами региональных витаминно-лекарственных плодов и растений (шиповник, рябина, крапива, хрен, чеснок, ранняя зелень, ягоды) ингибирующими развитие опухолей.

Рис.7. Основные принципы

алиментарной профилактики рака желудка.

выводы

1. Выявлена стабильно повышенная заболеваемость РЖ в Смоленской области (НИП = 1,7 - 1,14), занимающая в структуре онкологической заболеваемости второе, а в структуре онкологической смертности - первое место. При этом мужчины в трудоспособном возрасте болеют чаще женщин в 10 раз, лица старше 60 лет болеют чаще в 5 раз, чем лица других возрастных групп, а сельские жители болеют чаще городских в 1,5 раза.

2. Установлена неоднородность распространения РЖ в Смоленской области, связанное с ростом заболеваний органов пищеварения. В 7 северозападных районах повышенная заболеваемость РЖ (НИП=1,4) (в 1,8 раза выше средней по России ив 1,5 раза выше среднеобластного уровня) положительно коррелирует с увеличенной в 1,4 раза заболеваемостью язвенной болезнью желудка среди взрослых и увеличенной в 2 раза заболеваемостью органов пищеварения среди детей. При этом в 6 юго-восточных районах на фоне относительно низкой заболеваемости РЖ (НИП=0,8) заболеваемость органов пищеварения и смертности от РЖ соответствует среднеобластному уровню.

3. Определена прямая зависимость между уровнем антропогенной нагрузки и заболеваемостью РЖ. Снижение за последнее десятилетие ведущих аэрогенных канцерогенов (бензопирена - в 3 раза, углеводородов сажи - в 90 раз и т.д.) и их промоторов (азотсодержащих соединений - в 1,9 раза, диоксида серы - в 17 раз и т.д.), сокращение в 10,5 раза внесения под урожай минеральных удобрений и в 8,8 раза ядохимикатов положительно коррелирует со снижением заболеваемости РЖ в 1,9 раза. При этом доля прямых канцерогенов в атмосферном воздухе была слишком мала для существенного влияния на здоровье населения (1%), однако доля их промоторов и различных окислителей весьма значительна (96,8%).

4. Установлено, что приоритетным загрязнителем всех биосред районов с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП=1,4) 15 лет назад (согласно длительности латентного периода развития опухолей) явились различные МО, содержание которых оказалось выше, чем в районах с низкой заболеваемостью (НИП = 0,8): в атмосферном воздухе в 1,8 раза по СО и окислам азота и в 2,8 раза по аммиаку и диоксиду серы; в почве в 1,3 раза минеральных удобрений, пестицидов и тяжелых металлов, в 1,4 раза канцерогенной 2,4Д-аминной соли, накопление в 1,5 раза токсичных отходов ядохимикатов; в питьевой воде в 2 раза -нитратов, в 2,8 раза - железа, в 3,4

раза - природного стронция; в продуктах питания в 2 раза микробным загрязнением, в 3 раза пестицидами, в 4,5 раза нитратами, в 8-23 раза антибиотиками, что позволяет использовать эти показатели при определении риска территории по РЖ.

5. Показано, что климатические условия северо-западных районов с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП=1,4), в сравнении с юго-восточными районами (НИП=0,8), способствуют накоплению нитратов и нитрозаминов в сельскохозяйственных продуктах за счет переувлажненности почвы, недостатка тепла, ограниченного периода вегетации растений, избытка внесения торфа (в 1,9 раза), закисления почв (рН < 5,5). Учитывая, что на территориях риска по РЖ в 1,3 раза больше пашни занято под посевы зерновых и кормов, в 1,2 раза больше производится мяса и молока и в 2 раза

- картофеля, население, соответственно, потребляет больше местной продукции, в которой следы канцерогенных МО - нитрозаминов обнаруживались 15 лет назад в 87% проб, а в дозе выше ПДК - в 29% проб.

6. Обнаружена прямая корреляционная связь между повышенным загрязнением территории риска МО и увеличением среди здоровых детей в 1,5 раза случаев бессимптомной метгемоглобинемии, а также увеличением в 4 раза повышенного уровня нитритов в слюне и интранозальном секрете. Эти показатели могут служить критериями для определения популяционного и индивидуального риска.

7. Выявлено функциональное напряжение организма здоровых детей и женщин фертильного возраста, проживающих в районах с повышенной заболеваемостью РЖ (НИП=1,4), что позволяет чаще определять группу риска по следующим критериям: по анамнезу - в 2,5- 5,3 раза, десинхронозам

- в 2 раза, по функциональным нагрузочным тестам - в 1,2 раза, по рН-метрии - в 1,3 раза, по уровню мет-НВ - в 1,6 раза, по дисферментопатии - в 2-4 раза, по частоте дисбактериальных реакций и содержанию нитритов в слюне - в 2 раза, по снижению лизоцима и увеличению МДА - в 1,5 раза, чем среди детей и молодых женщин, проживающих в районах с более низкой заболеваемостью (НИП=0,8).

8. Установлена причинно-следственная зависимость между повышенной заболеваемостью населения на территории риска болезнями органов пищеварения (в 2 раза) и РЖ (в 1,4 раза) и более выраженным дефицитом витамина С (в 1,4 раза) и белка (в 2 раза), чем в рационах лиц соответствующего возраста, проживающих в районах с низкой заболеваемостью (НИП = 0,8). При этом рационы неорганизованных групп

детей дошкольного возраста испытывали более выраженный дефицит, чем рационы организованных детей: по энергии и белку - в 1,9 раза, по жирам -2,2 раза, по витаминам и минеральным веществам - в 1,2 раза, по пищевым волокнам - в 1,7 раза, что проявляется отставанием 40% детей в физическом развитии, снижением в 2 раза обеспеченности витамином С, большим накоплением (в 1,5 раза) продуктов СРО в слюне.

9. Применение алгоритма определения групп риска по РЖ позволяет сократить на 39% использование инвазивных и дорогостоящих методов обследования и в 75% случаев дает заключение, совпадающее с данными параллельного клинического обследования.

10. Установлено, что долгосрочная алиментарная профилактика (субнитритная диета, комплексная коррекция рациона и антиканцерогенная диета) среди организованных дошкольников, проживающих в 3-х километровой зоне производства минеральных удобрений нормализует показатели СРО и уровень Мет-НВ крови и повышает в 2 раза обеспеченность организма витамином - антиоксидантом С в сравнении с показателями неорганизованных детей, находящихся на низкокалорийных и полидефицитных рационах. При этом кратковременный переход на высококалорийное питание при оздоровлении детей не устраняет дефицит некоторых витаминов и пищевых волокон. Относительно увеличения основных нутриентов в 1,5 - 2 раза удлиняет сроки адаптации, что нивелирует оздоровительный эффект.

11. Разработан социально-гигиенический мониторинг актуальной для Смоленской области неинфекционной патологии, включающий 3 составных части: а) определение территории риска по РЖ (популяционный риск); б) алгоритм выявления группы риска по' РЖ на основании наиболее информативных показателей неинвазивного биотестирования и функциональных проб (индивидуальный риск); в) дифференцированная алиментарная профилактика РЖ. Формирование региональной политики здорового питания должно базироваться на теории сбалансированного питания с учетом принципов, продиктованных современными условиями жизнеобеспечения: экологичности, энтропийности, региональное™, минитехнологичности, индивидуальности и использования защитных свойств продуктов питания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На территориях, где по результатам среднемиогогодового анализа отмечается повышенная заболеваемость РЖ (НИП>1,1) необходимо оценить степень риска распространения РЖ с помощью балльной кодировочной таблицы определения риска территории по РЖ, в которой критериями служат среднемногогодовые санитарно-гигиенические показатели состояния биосред, геохимические и климатические особенности, состояние здоровья проживающего населения по наиболее заинтересованным в отношении данной патологии показателям.

2. В условиях локального риска территории по РЖ необходимо проводить донозологическую диагностику РЖ с выделением групп риска РЖ среди населения, в первую очередь детей, женщин фертильного возраста, мужчин трудоспособного возраста и лиц в возрасте старше 60 лет, для наиболее раннего выявления связанных между собой хронических, предраковых и онкологических заболеваний желудка.

3. Массовое первичное обследование населения, проживающего на территории риска РЖ, целесообразно проводить при помощи предложенного нами алгоритма выявления, наблюдения и алиментарной профилактики групп риска по РЖ, которые классифицируются на: здоровые, группа риска РЖ, группа повышенного риска РЖ и больные. В группу «больных» входят все лица, имеющие диагноз заболевания органов пищеварения, состоящие на диспансерном учете, наблюдающиеся лечащим врачом, гастроэнтерологом или онкологом.

4. Для первичного отбора групп риска РЖ на уровне «здоровый»-"больной» рекомендуется применять специально разработанную анкету, включающую экологический, семейный, жилищный, индивидуальный анамнез, оценку фактического питания, выявление десинхронозов и оценку психоэмоционального фона.

5. Для вторичного выделения групп повышенного риска РЖ целесообразно использовать набор неинвазивных саливарных методик и функциональных нагрузочных проб, копрологических и уринарных методов, выявляющих адаптивные и компенсаторные реакции организма при щадящей нагрузке в домашних условиях.

6. Для выделения больных с патологией желудка и органов пищеварения на 3 этапе алгоритма рекомендуется применять инвазивные гематологические, биохимические и бактериологические методы исследования, соответствующие поликлиническим условиям обследования.

7. Постановку окончательного диагноза следует проводить в клинических условиях с применением современных методов исследования желудка и органов пищеварения (ФГС, УЗИ, рентгенологические, клинические, биохимические) с последующим разработанным комплексом лечения, диспансерного наблюдения, включающего при необходимости наблюдение и лечение у онколога, вторичной и третичной профилактики РЖ

8. Рекомендуется выполнение предложенной схемы дифференцированной алиментарной профилактики РЖ : для здоровых и всех групп риска - первичная профилактика РЖ (потреблять сертифицированную продукцию и т.д.), для лиц группы риска РЖ - добавляется субнитритная диета и комплексная коррекция рациона, для групп повышенного риска -дополнительно антиканцерогенная диета; для больных - соблюдение всех перечисленных алиментарных приемов, диеты и последующих лечебно-профилактических рекомендаций лечащего врача. При реабилитации больного схема алиментарной профилактики выполняется в обратном порядке.

9. Для детского населения территорий риска по РЖ рекомендуется ввести вышеуказанные алиментарные профилактические правила в практику организованного питания в детских дошкольных учреждениях и при организации горячего питания в школах для всех классов.

10. Рекомендуется применять правила субнитритной диеты, комплексной коррекции рациона и антиканцерогенной диеты при организации питания на промышленных предприятиях, расположенных на территории риска по РЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Взаимосвязь здоровья детей дошкольного возраста с загрязнением продуктов нитратами // Питание: экология и здоровый образ жизни / Сборник научных трудов. - Смоленск, 1989. - С. 50 (в соавт).

2. Сезонные колебания алиментарной метгемоглобинемии у детей // Санитарно-экологические проблемы Нечерноземья и здоровье населения / Сборник научных трудов. - Смоленск, 1991. - С. 43-44.

3. Сезонные колебания метгемоглобинемии у здоровых детей // Гигиена и санитария.

- 1993. - №10. - С. 36-38 (в соавт).

4. Метгемоглобин крови как донозологический критерий состояния здоровья детей // Дети: здоровье, экология и будущее / Сборник научных трудов. - Смоленск, 1994.

- С. 17-20 (в соавт).

5. Скрининг-модификация цианидного метода определения метгемоглобина крови при массовом обследовании // Дети: здоровье, экология и будущее / Сборник научных трудов. - Смоленск, 1994. - С. 20 (в соавт).

6. Состав периферической крови у дошкольников, проживающих в различных экологических условиях // Дети: здоровье, экология и будущее / Сборник научных трудов. - Смоленск, 1994. - С. 103 - 105 (в соавт).

7. Годовая динамика уровня метгемоглобина крови у здоровых детей дошкольного возраста // Дети: здоровье, экология и будущее / Сборник научных трудов. -Смоленск, 1994. - С. 113 - 114 (в соавт).

8. МДА как доклинический критерий адаптации организма к экологическому воздействию // Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний / Сборник научных трудов. - Смоленск, 1995. - С. 86 (в соавт).

9. Коррекция алиментарной метгемоглобинемии у детей дошкольного возраста включением в рацион продуктов, богатых антиоксидантами, витаминами и пищевыми волокнами // Вопросы питания. - 1996. - №2. - С. 26-28.

10. Коррекция метгемоглобинемии у дошкольников с помощью субнитритной диеты // Физическая культура-фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний / Сборник научных трудов. - Смоленск, 1996. - С. 81 - 82 (в соавт).

11. Изменение неспецифического иммунитета в зависимости от уровня метгемоглобина у детей // Физическая культура-фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний / Сборник научных трудов. - Смоленск, 1996.-С. 82-83 (в соавт).

12. Скрининг-модификация цианидного метода определения метгемоглобина крови при массовом обследовании детей. Д-25016 от 29.02.96. Задепонирована в НПО"Союзмединформ". Москва, 1996. - С.6 (в соавт).

13. Надсистема"Болыной гигиенический алгоритм" // Материалы 8 Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей / Сборник научных трудов. - Москва, 1996. - т. 1 - С. 126-127 (в соавт).

14. Алгоритм диагностики и коррекции метгемоглобинемии у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. // Информ. письмо, утверждено Комитетом по здравоохранению при администрации Смоленской области 24.01.96. - Смоленск, 1996. - с.22 (в соавт).

15. Применение гомеопатического препарата азотистой кислоты для коррекции уровня метгемоглобина крови // Гомеопатич. медицина и акупунктура. - 1996. - № 1-2.-С. 33-34.

16. Профилактическое питание населения в экологически неблагоприятных условиях // Наше здоровье - здоровье и будущее наших детей / Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 1997.- С. 244-246 (в соавт).

17. Выделение групп риска по питанию, как способ отбора лиц, нуждающихся в первичной профилактике // Ресурсосбережение и экологическая безопасность / Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 1998. С.164-166.

18. Загрязнение окружающей среды ядохимикатами и состояние здоровья населения // Ресурсосбережение и экологическая безопасность / Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 1998. С.166-171. (в соавт).

19. Фактическое питание населения и его коррекция в условиях многокомпонентного загрязнения окружающей среды // Эфферентная терапия. - Санкт-Петербург, 1998. - №4. - С. 60-66.

20. Влияние хлорорганических соединений на состояние здоровья населения Смоленской области // Ресурсосбережение и экологическая безопасность / Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 1999. -С. 198-201 (в соавт).

21. Изучение уровня метгемоглобина у женщин фертильного возраста, проживающих вблизи производства минеральных удобрений // Ресурсосбережение и экологическая безопасность / Материалы научно-практической конференции. -Смоленск, 1999. - С. 201-202

22. Питание, здоровье и профилактика метгемоглобинемии у детей: эколого-гигиенические аспекты. - Москва: 1999. - с. 153 (в соавт).

23. Изучение влияния качества питьевой воды на здоровье населения Смоленской области // Загрязнение окружающей среды и здоровье населения / Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 1999. - С. 33-34.

24. Резервы профилактики рака желудка // Экология и здоровье детей России / Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 2000. - С. 169-170 (в соавт).

25. Влияние загрязнения окружающей среды метгемоглобинообразователями иа здоровье детей // Экология и здоровье детей России / Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 2000. - С. 88-89 (в соавт).

26. Эфферентная роль пищевых добавок на основе пшеничных отрубей. Д-26884 от 14.09.01. Задепонирована в НПО "Союзмединформ". - Москва, 2001. -14 с. (в соавт).

27. Эфферентная роль хлебопродуктов в питании населения и перспективы развития индустрии питания в Смоленской области. Д-26883 от 14.09.01. Задепонирована в НПО "Союзмединформ". - Москва, 2001 .-12 с. (в соавт).

28. Метод хронологического картирования в эколого-эпидемических исследованиях. Д-26824 от 3.07.01. Задепонирована в НПО "Союзмединформ". - Москва, 2001. - 6 с. (в соавт).

29. Влияние характера питания на уровень МДА слюны у детей, проживающих вблизи производства минеральных удобрений // Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека / Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 2001. - С. 266-268.

30. МДА слюны как неспецифический показатель биотестирования населения при определении группы риска по раку желудка // Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека / Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 2001. - С. 278-281 (в соавт).

31. Современные проблемы нитратно-нитритной метгемоглобинэмии// Народная медицина России: теория и практика.-2001.-№ П.- с. 14- 18 (в соавт.).

32. Субнитритная диета. // Народная медицина России: теория и практика. - 2001 .-№ 8.- с.13.

33. Перспективы использования порошка топинамбура для профилактики заболеваний органов пищеварения. И Актуальные проблемы инноваций с нетрадиционными растительными ресурсами и создание функциональных продуктов питания / Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2001. - С.80-84.

34. Применение "Фибромеда" и криопорошка "Земляная груша" для коррекции процессов ПОЛ и эвакуаторной функции ЖКТ у детей / Сборник научных трудов, посвященный 80-летию кафедры фармакологии СГМА. - Смоленск, 2001. - С. 8587.

35. Алиментарная коррекция рационов детей, проживающих в условиях загрязненной окружающей среды // Состояние и перспективы развития экологической обстановки в бассейне реки Днепр и великих рек Центральной части России / Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 2001. - С. 161-164.

36. Подходы к определению донозологической диагностики метгемоглобинемии у детей в условиях экологического неблагополучия // Состояние и перспективы развития экологической обстановки в бассейне реки Днепр и великих рек Центральной части России / Материалы научно-практической конференции. -Смоленск, 2001.-С. 165-169.

37. Оценка влияния техногенных соединений азота на состояние здоровья населения Смоленской области// Состояние и перспективы развития экологической обстановки в бассейне реки Днепр и великих рек Центральной части России / Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 2001. - С. 169-171.

38. Эпидемиология рака желудка и организация его региональной профилактики // Гигиеническая наука и практика на рубеже 21 века. / Материалы 9 Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - Москва, 2001. - т.2. -с.116-121 (в соавт).

39. Гигиенические принципы алиментарной профилактики рака желудка // Гигиеническая наука и практика на рубеже 21 века / Материалы 9 Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - Москва, 2001.-Т.1.- с.773-777 (в соавт).