Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль анализа заболеваемости и условий труда врачей муниципальных учреждений в совершенствовании охраны их здоровья

На правах рукописи

ИВАНОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

РОЛЬ АНАЛИЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И УСЛОВИЙ ТРУДА ВРАЧЕЙ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОХРАНЫ ИХ ЗДОРОВЬЯ

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

— 2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении Национальном Научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН и в ГУ ВППО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор биологических наук, ПЕТРУЧУК Олег Евгеньевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор КУЧЕРЕНКО Владимир Захарович

доктор медицинскихнаук НЕЧАЕВ Василий Сергеевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится 21 апреля 2005 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.047.01. при ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д.12)

Автореферат разослан 17 марта 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Степанов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Забота об охране и укреплении здоровья — одна из наиболее важных задач общества. Исключительно велико влияние здоровья на качество трудовых ресурсов, производительность общественного труда, а тем самым и на экономическое развитие. Перемены в социально-экономическом развитии Российской Федерации в конце прошлого - начале нынешнего столетия негативно отразились на социально-демографических процессах и состоянии общественного здоровья. Реализация основных задач здравоохранения в обеспечении населения страны квалифицированной медицинской помощью, предоставляемой на высоком качественном уровне, в значительной степени связана с сохранением и развитием кадрового потенциала отрасли. От обеспеченности врачебными кадрами, уровня их квалификации, материально-технического оснащения учреждений здравоохранения во многом зависит качество оказания медицинской помощи. Медицинская помощь в сочетании с профилактическими мероприятиями способствуют сокращению потерь рабочего времени по причине болезни, что является важным резервом увеличения производства материальных благ и роста национального благосостояния. В свою очередь, качество оказания медицинской помощи населению во многом зависит от состояния здоровья работников учреждений здравоохранения.

Особенности труда медицинских работников связаны с высокой степенью нервно-эмоционального напряжения, дефицитом времени для принятия решения и высокой профессиональной ответственностью, при этом значительное ухудшение материального положения и социальной защиты в современных условиях формируют комплекс факторов, отрицательно влияющих на их здоровье. Изучение здоровья медицинских работников свидетельствует об их высокой заболеваемости [Косарев В.В., 1999], уровень которой превышает таковую в ведущих отраслях промышленности и на транспорте [Шидловский B.C. 2002; Щепин В.О., Петручук О.Е., 2004]. Результаты опроса врачей поликлиник и стационаров показали, что из 100 опрошенных—75 имеют хронические заболевания, при этом только 40% из них состоят на диспансерном учете.

Заболеваемость медицинских работников имеет тенденцию к росту. Одной из особенностей профессиональной деятельности медицинских работников многих специальностей является контакт с инфицированными пациентами. Устойчивые тенденции ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране требуют

постоянного анализа профессиональной заболеваемости медицинского персонала. У врачей доля, заболевших туберкулезом и интоксицированных, в числе всей профпатологии составляла 63,9%, у медицинских сестер — 48,1%, у санитарок — 84,4% [Большакова с совт., 2004]. Особую опасность для медицинского персонала лечебных учреждений представляет вирусный гепатит, уровень которого в 3-6 раз выше, чем у населения в целом [Храпунова И.А., 2003]. Заболеваемость с ВУТ на 100 медицинских работников в ряде областей РФ варьировала в 2000 г от 48,20 случаев и 658,0 дней нетрудоспособности до 90,89 случаев и 1188,9 дней, соответственно. Первое и последующие ранговые места занимали болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни системы кровообращения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни нервной системы и органов чувств, болезни органов пищеварения и болезни мочеполовой системы. На эти семь ведущих классов болезней приходилось 88% всех случаев и 82% всех дней временной нетрудоспособности медицинских работников по поводу заболеваний [Вялкова Г.М., 2001].

В системе охраны здоровья медицинских работников важное место принадлежит оздоровительному лечению. Вопросы оздоровления медицинских работников особую актуальность приобрели в условиях ухудшения их социально-экономического положения, низкого уровня заработной платы, неудовлетворительного финансирования мероприятий по охране труда и как следствие — ухудшение условий профессиональной деятельности. Трудности реализации стратегических задач отрасли, определенные концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, во многом связаны с недостаточным учетом человеческого фактора, с нерешенностью социальных, экономических и профессиональных проблем медицинских работников [Щепин О.П., 1999,2002]. Положение в отрасли определяет необходимость проведения целенаправленной динамической лечебно-профилактической работы среди медицинского персонала и оптимизации производственных и социальных факторов на основе гигиенической аттестации рабочих мест и комплекса основных и дополнительных мер по охране и поддержанию параметров здоровья.

Целью данного исследования явилась разработка прогностических моделей обоснования комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению заболеваний врачебных кадров в муниципальной системе здравоохранения на основе их социально-гигиенических характеристик.

Задачи исследования предусматривали:

• изучение и сравнение в динамике за последние (1998 - 2004) годы состояния здоровья городского населения и врачебных кадров муниципальной системы здравоохранения г. Воронежа;

• изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) врачей учреждений муниципального здравоохранения и выявление у них хронической заболеваемости по результатам социологических опросов для определения ведущих факторов, влияющих на здоровье;

• проведение комплексной оценки образа жизни врачей и их материального положения по установлению рисков заболеваемости и инвалидизации для разработки системы профилактических мероприятий безопасных условий труда;

• разработку программного обеспечения компьютерной базы данных для мониторинга за состоянием здоровья врачей муниципальных учреждений и определения на территориальном уровне объемов медико-социального обеспечения и оптимизации лечебно-профилактической помощи;

• создание на взаимосвязи социально-гигиенических факторов и деятельности врачей муниципальных учреждений прогностических моделей для организационно-функциональной программы, обеспечивающей определение потребности в оздоровительном лечении и профилактике заболеваемости врачебных кадров на территориальном уровне.

Научная новизна и теоретическая значимость. За семилетний (1998 - 2004 гг.) период в г. Воронеже на основе комплексных социально-гигиенических исследований проведена научная оценка общественного здоровья и углубленный анализ факторов, обуславливающих риски и заболеваемость медицинского персонала высшего звена в системе муниципального здравоохранения города.

Впервые на территориальном уровне на основе разработанной программы с учетом индивидуальных социально-гигиенических характеристик осуществлен сравнительный анализ состояния здоровья и условий труда врачебных кадров ЛПУ в муниципальной системе здравоохранения и определена потребность врачей в медико-социальной и профилактической помощи.

Впервые на основе компьютерных технологий разработаны современные подходы и научно-обоснованные предложения по профилактике заболеваемости

з

врачей, работающих в муниципальной системе здравоохранения, позволяющие проводить мониторинг за состоянием их здоровья и объемом медико-социальной помощи, включая профилактику заболеваемости, а также в оценке медико-социальной эффективности выполненных оздоровительных мероприятий.

Впервые на территориальном уровне апробирована концептуальная прогностическая программа профилактики заболеваемости врачей и их первичного выхода на инвалидность на основе моделей компьютерных программ по оценке степени влияния комплекса медико-биологических и социально-гигиенических факторов на здоровье персонала.

Практическая ценность работы состоит в том, что на основании полученных данных разработана научно обоснованная организационно-функциональная технология профилактики заболеваемости врачей учреждений муниципальной системы здравоохранения на основе компьютерных моделей, оценивающих степень взаимосвязи медико-биологических и социально-гигиенических факторов на состояние их здоровья.

Разработаны математические модели для компьютерной базы данных по осуществлению мониторинга за состоянием здоровья врачей и определению объемов медико-социального обслуживания и оптимизации лечебно-профилактической помощи нуждающемуся в ней врачебному персоналу.

Научно обоснованы основные концептуальные направления и подходы для создания прогностических моделей и компьютеризированных программ оценки социально-гигиенических факторов, влияющих на профессиональную деятельнхть и состояние здоровья врачей.

Разработаны научно-методические рекомендации, предусматривающие создание программы лечебно-профилактической помощи работникам отрасли и потребности в оздоровительном лечении медицинского персонала ЛПУ в системе муниципального здравоохранения на территориальном (региональном) уровне.

Результаты исследования положены в основу ряда нормативно-методических документов и информационно-методических пособий [«Муниципальная система здравоохранения г. Воронежа в цифрах и фактах», 2003; «Социально-гигиенические характеристики врачебных кадров участковой службы г. Воронежа (по материалам углубленного исследования)», 2004; «Медицинские кадры как решающий фактор в реализации концепции развития здравоохранения», 2004; «Медико-социальная

характеристика врачебных кадров занятых в муниципальном здравоохранении»,2004] для муниципальной системы здравоохранения г. Воронежа. Всего 7 документов.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко и в лечебно-профилактических учреждениях г. Воронежа и области.

Личный вклад автора состоит в разработке и организации программы аналитических и социально-гигиенических исследований здоровья врачебных кадров, занятых в муниципальном здравоохранении; обосновании организации мероприятий по профилактике заболеваемости врачебных кадров г. Воронежа; определении уровней и динамики формирования патологии у муниципальных врачей; разработке рекомендаций по профилактике ЗВУТ врачей в муниципальной системе здравоохранения.

Автор непосредственно разрабатывал анкеты, статистические карты и другие методические материалы по соответствующим направлениям исследования и принимал участие в сборе и анализе первичного материала, оценке экологической, гигиенической, статистической, клинико- и санитарно-эпидемиологической информации, изучении положения дел в ЛПУ г. Воронежа.

Наряду с подготовкой ряда нормативно-методических документов и информационно-аналитических материалов, автор является одним из основных разработчиков научно обоснованной организационно-функциональной модели предупреждения заболеваемости врачебного персонала учреждений муниципальной системы здравоохранения.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2003), межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (2002 г. и 2004 г.), межотдельческой научной конференции ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2005).

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных трудов, в т.ч. 6 статей в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ обеспеченности в 1998 - 2004 гг. муниципальной системы здравоохранения г. Воронежа врачебными кадрами и состояния здоровья врачей.

2. Влияние различных социально-гигиенических факторов риска на заболеваемость врачей муниципальной системы здравоохранения.

3. Сравнительная оценка заболеваемости врачей-терапевтов участковых и других контингентов врачебных кадров городского муниципального здравоохранения и установление потребности врачей в оздоровительном лечении.

4. Комплексный подход в разработке прогностических моделей для компьютерной базы данных по мониторингу за состоянием здоровья врачей муниципальной системы здравоохранения и профилактика их заболеваемости.

5. Организационно-функциональная компьютеризированная программа для определения на территориальном уровне потребности в лечебно-оздоровительных мероприятиях для врачей учреждений муниципальной системы здравоохранения.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, аналитического обзора литературы и официальных источников, характеристики организационно-методического, управленческого и программного обеспечения исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 266 источников литературы, в том числе 218 отечественных и 48 зарубежных. В приложениях представлен методический инструментарий, схемы и разработки организационно-управленческих технологий, материалы эффективности проводимых профилактических мероприятий в целом и по субъектам наблюдения.

Диссертационная работа изложена на 201 стр. машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 28 рисунками и 2 схемами. Объем приложений составляет 10 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель, задачи, объект и предмет исследования. Сформулированы основные научные результаты, определены их научная новизна и практическая значимость, приведены сведения об

использовании и внедрении результатов, определены основные положения, выносимые на защиту.

В главе первой диссертации, представляющий аналитический обзор литературы по проблеме исследования, который включает анализ источников литературы (отечественных и зарубежных), касающихся условий труда и заболеваемости медицинских работников, а также влияния социально-гигиенических факторов на состояние здоровья медицинских работников у нас в стране и за рубежом. Показано, что на данном этапе развития отечественного здравоохранения возросла настоятельная необходимость в интенсификации деятельности медицинской профилактической службы по предупреждению профессиональной патологии медицинских работников и оптимизации оздоровительных мероприятий для врачебных кадров, особенно для работающих в системе муниципального здравоохранения. Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Глава вторая «Методические подходы, программа, объекты и методы исследования» включает медико-организационные аспекты исследования. В работе использован комплекс социально-гигиенических методов анализа и обработки материалов исследования: статистический, социологический, системного подхода, непосредственного наблюдения (монографический), экспертных оценок, исторический, организационный эксперимент, экономико-математический, моделирования и прогнозирования (схема 1). Связь между социально-гигиеническими характеристиками и результирующими показателями оценивалась с помощью коэффициента корреляции, а степень достоверности результатов - с помощью критерия Стьюдента.

Объектами исследования были врачи в системе муниципального здравоохранения г. Воронежа, лечебно-профилактические учреждения города и принятые организационные технологии. Предметом исследования являлась медико-демографическая ситуация и взаимосвязь влияния на здоровье врачей абиотических и социально-гигиенических факторов.

Период наблюдения охватывал 1998— 2004 гг. Исследование проводилось в четыре этапа.

На первом этапе изучались официальные источники, проведена выборка и обработана первичная медицинская документация (официальные отчетные формы Минздрава РФ № 8; 17,30,47), проведен анализ состояния здоровья населения и вра-

Схема 1. Методика и организация исследования

чебных кадров, обеспеченности ими муниципальной системы здравоохранения г. Воронежа.

На втором этапе был проведен сравнительный анализ заболеваемости с ВУТ врачей городских учреждений муниципального здравоохранения. Исследование проводилось на основе сведений, полученных посредством выкопировки данных из листков временной нетрудоспособности за 1998—2003 гг. Объем репрезентативности выборки определялся по формуле А.М. Меркова и Л.Е. Полякова (1974). Выкопированный материал заболеваемости с ВУТ после алфаватизации и логической проверки качества данных был подвергнут шифровке и машинной обработке с занесением статистических данных в разработочно-аналитические таблицы. Для выкопировки сведений использовалась специально разработанная «Карта учета заболеваемости с ВУТ муниципальных врачей г. Воронежа». Выкопировке было подвергнуто 566 листков временной нетрудоспособности. Информационная база данных медико-социологического исследования включала 36 характеристик врачей, работающих в муниципальной системе здравоохранения.

На третьем этапе (1999 г. — 2002 г.) углубленное изучение заболеваемости врачей-терапевтов участковых и их потребности в оздоровительном лечении проводилось на основе социологического опроса врачей-терапевтов участковой службы г. Воронежа, в силу того, что данные специалисты не всегда обращаются за медицинской помощью и соответственно не всегда берут листок временной нетрудхпособности и в значительном числе случаев получают медицинскую помощь без регистрации заболевания в медицинской документации. В результате, путем выкопировки данных по заболеваемости с ВУТ не всегда можно получить данные о всех случаях заболеваний. Поэтому углубленное изучение заболеваемости врачей-терапевтов участковых проводилось нами с использованием следующих методов: выкопировки данных о заболеваемости с ВУТ из первичной медицинской документации с последующим сводом в статистическую форму 16-вн и параллельно проведенного социологического опроса данных специалистов.

На четвертом этапе (2002 г. — 2004 г.) исследования для определения потребности муниципальных врачей г. Воронежа в объеме и формах оздоровительного лечения на территориальном (региональном) уровне разрабатывались прогностические модели и компьютерная база данных для мониторинга о состоянии здоровья

медицинского персонала учреждений в системе муниципального здравоохранения города.

Для построения прогностической модели определения риска нарушения состояния здоровья врачебных кадров использовалось логическое регрессионное уравнение, описывающее взаимосвязь факторов риска с вероятным исходом и позволяющее получить на выходе прогноз, схожий с вероятностной оценкой. Перед построением прогностической модели была произведена оптимизация признакового пространства с целью сокращения параметрической избыточности; на основе метода «дискретных корреляционных плеяд» был выделен минимальный набор наиболее значимых факторов риска, достаточно полно описывающих социально-гигиеническую ситуацию в целом. Так, к примеру, для построения прогностических моделей определения риска развития мочекаменной болезни, использовалось логистическое регрессионное уравнение, описывающее взаимосвязь факторов риска с вероятным исходом, позволяющее получить на выходе прогноз, схожий с вероятностной оценкой. Аналогичные построения разрабатывали и для других социально-гигиенических факторов риска или их комплексных групп, с учетом ранжирования на основе множественной корреляции, достаточно полно описывающих социально-гигиеническую ситуацию в целом.

Для статистической обработки и моделирования все данные были представлены в численном виде. Учитывая результаты социологических опросов, вся последующая информация была представлена как в количественном, так и в качественном виде, т.е. содержащем фиксированные смысловые (лингвистические) значения к численному виду. Для определения численной оценки каждого значения показателя производилось попарно сравнение лингвистических значений показателей на основе экспертных оценок. Статистическая обработка и анализ массивов были проведены с использованием IBM-совместимых компьютеров класса "Pentium" и прикладных программ STATISTICA for Windows (Release 6.0), StatSoft, Inc. 2001; STATGRAPHICS Plus for Windows 3.0, Statistical Graphics Corp., 1999; Microsoft Exel 2000, Microsoft Corporation, 1999.

В третьей главе представлена характеристика состояния здоровья населения и врачей-терапевтов участковой службы г. Воронежа в 1998 - 2004 гг., обеспеченность городского здравоохранения врачебными кадрами и социально-гигиенические

характеристики врачей, работающих в муниципальной системе здравоохранения. Как показали исследования, в указанный период общая заболеваемость населения г. Воронежа варьировала в пределах от 1211,1 %о до 1304,8%о, при этом уровень заболеваемости работающих регистрировали в пределах от 1139,7% до 1196,5%о. При этом уровень первичной заболеваемости всех возрастных контингенте® населения колебался от 619,0 %о до 689,1%о, а его величина у работающих варьировала в пределах от 474,7%о до 520,5%о. По всем нозологическим формам общей заболеваемости населения первое и последующие ранговые места занимали болезни органов дыхания, системы кровообращения, органов зрения, органов пищеварения, костно-мышечной системы, болезни мочеполовой системы и инфекционные заболевания, соответственно. В структуре заболеваемости населения с ВУТ в 1998-2004 гг. по числу случаев и дней нетрудоспособности наибольший удельный вес занимали болезни органов дыхания, системы кровообращения и костно-мышечной системы, при средней длительности одного случая ЗВУТ от 16,1 до 15,9 календарных дней среди работающих. Максимальная средняя длительность одного случая ЗВУТ была зафиксирована при инфекционных заболеваниях, психических расстройствах, заболеваниях эндокринной системы и

В ходе анализа структуры и обеспеченности врачебными кадрами муниципального здравоохранения г. Воронежа было установлено, что на 10 тыс. населения приходилось 46,1 врачей, из числа которых 94% имели сертификаты и 62% - квалификационные категории разного уровня; укомплектованность муниципальных учреждений врачами составила в 2003 г. 88% от штатного расписания, а участковой службы - 75%, соответственно. За последние (1995 - 2003) годы в городе общая численность «врач-педиатр участковый» снизилась на 3%, а «врач-терапевт участковый» - на 2,8%. За последние (1998 - 2002) годы в результате заболеваемости общий уровень трудопотерь врачей по числу случаев составил 34,4%, а по числу дней нетрудоспособности - 48% (табл. 1).

При этом средняя длительность одного случая уменьшилась на 16,8% и составила в 2002 г. 78,0 случаев, что выразилось в 891,5 дней нетрудоспособности (на 100 работающих) при средней длительности одного случая 11,4 дня. Максимальный уровень временной нетрудоспособности по числу случаев в 2002 г. был обусловлен острыми респираторными инфекциями (28,4 случая на 100 работающих), ишемической болезнью сердца и сосудистыми поражениями мозга с гипертонией (8,5 случая на 100 работающих) и болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (6,8 случая на 100 работающих). По дням нетрудоспособности максимальный уровень трудопотерь среди врачей был связан с болезнями костно-мышечной системы и

Таблица 1

Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности врачебных кадров муниципальных лечебно-профилактических учреждений г. Воронежа по данным за 1998-2002 гг. (в % к итогу)*

Наименование заболеваний 8 & ! £ 1998 г 2002 г. Изменение в % к 1998 г.

Количество случаев Количество дней Количество случаев Количество дней Число случаев Количество дней

Болезни периферической нервной системы 04 1,1 2,4 17 4,0 +06 +1,6

Болезни глаза и его придатков С5 15 11 2,7 2,4 +-1,2 +1,3

Болезни уха и сосцевидного отростка 06 0,1 0,9 10 1,0 +09 +0,1

Ишемическая болезнь сердца, сосудистые поражения мозга с гипертонией 08 163 219 109 16,2 -64 -4,7

ИБС сердца и другие формы болезни сердца без гипертонии 09 15 3,1 10 2,3 -05 -0,8

Болезни артерий, артериол и вен 10 22 5,0 10 2,8 -1,2 •22

Острый фарингит, ангина (острый тонзиллит) 11 04 0,4 60 63 +5,9 +59

Острые респираторные инфекции 12 415 165 36,4 14,0 4,1 -2,5

Болезни верхнихдыхательньк пугей 13 26 19 4,9 36 +23 +-17

Бронхит, эмфизема, бронхиальная астма др, хр, обструктивные болезни легких 16 86 9,9 - -

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перегной кишки 17 11 19 2,7 51 +4,0 +3,2

Гастрит и дуоденит 18 07 0,7 2,2 2,0 +13 +1,3

Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы 19 1.1 11 17 1,5 +0,3 +0,3

Болезни почек и другие болезни мочевыделительной системы 20 22 2,9 2,7 2,2 +05 -0,7

Инфекции кожи и подкожной клетчатки 23 07 0,5 0,5 0,3 -0,2 -0,2

Воспалительные болезни кожи и подкожной клетчатки (дерматиты, экземы и др.) 24 0,7 1Р

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 25 8,1 179 8,7 16,9 +0,6 -1,0

Болезни прочие 25 4,1 4,3 3,8 3,3 -0,3 -1,0

Травмы и отравления по пути на работу и с работы 23 11 19 2,7 4,1 +1,6 +22

Травмы и отравления в быту 29 33 4,8 17 2,8 -1-6 +2,0

Итого: строки 01-29 30 1000 100,0 1000 100,0 -

соединительной ткани (150,4 дня на 100 работающих), ишемической болезнью сердца, сосудистыми поражениями мозга с гипертонией (144,5 дня на 100 работающих) и остры-

* данные по строкам 01,02,03,07,14,15,21,22,27 отсутствуют

12

ми респираторными инфекциями (124,6 дня на 100 работающих).

При изучении социально-гигиенических характеристик врачей-терапевтов участковой службы были выявлены следующие особенности:

• из общего числа обследованных врачей-терапевтов лица до 29 лет составляли 26,1 %; в возрасте 30-39 лет - 23,9 %; от 40 до 49 лет - 23,0 %; от 50 до 59 лет -16,2 %; в возрасте 60 лет и старше -10,8 %;

• общий медицинский стаж работы респондентов в градациях варьировал: до 5 лет —для 9,2% опрошенных; и, соответственно, от 5 до 9 лет - 20,0 % респондентов; от 10 до 14 лет - 23,9%; от 15 до19 лет -13,9 %; от 20 до 24 лет -18,5%; от 25 до 29 лет -8,4%; от 30 лет и более — 6,1 % обследованных врачей;

• стаж работы «врачом-терапевтом участковым» из числа опрошенных был представлен следующим образом: до 5 лет был зарегистрирован у 14,6 % респондентов; соответственно, возрастную категорию 5-9 лет представляло 20,0 % обследованных; 1519 лет - 21,5%; 10-14 лет - 20,0 %; 20-24 года -13,9 %; 25-29 лет - 4,6 %; 30 лет и более —5,4% врачей;

• основной причиной выбора данной профессии 37,7 % респондентов указали желание оказать помощь больным; второе ранговое место заняла «семейная традиция» -32,3 %; третье - «престиж профессии» (10,8 %); четвертое - «интересная работа» (10,0 %); пятое - «возможность трудоустройства» (5,4 %); шестое - «легкий труд» (2,3%); случайно выбрали профессию врача 1,5 % обследованных;

• интерес к работе с гериатрическими больными проявили 44,6 % врачей-терапевтов участковых; при этом 40,8 % респондентов не отметили различия между пациентами разных возрастных групп при оказании им медицинской помощи; тем не менее, у 14,6 % респондентов не было интереса к работе с пожилыми больными;

• для большинства (43,9 %) опрошенных главной причиной выбора «места работы» послужила близость к дому; 24,6 % — отметили «удобный режим труда»; 14,6% — желание работать с пожилыми; 8,5 % — отсутствие другой работы; 6,9 % -экономический фактор; 1,5 % — мотивировали свой выбор другими причинами;

• трудности в работе испытывали 24,6 % врачей-терапевтов участковых; большинство (45,4 %) не отметило наличия трудностей в данной деятельности и 30,0 % лиц затруднилось дать ответ на данный вопрос;

• свое материальное положение как «плохое» оценивали 53,2 % обследованных; как «удовлетворительное» — 33,9 %; как «хорошее» — 6,9 %; жилищно-бытовые условия оценивали как «хорошие» — 31,5 % обследованных; как «удовлетворительное»— 50,8 %; как «плохие» — 17,7%;

• из своих полномочий участковые врачи-терапевты готовы передать медицинской сестре: измерение АД - 83,1% респондентов; оформление документации -75,4%; диспансеризацию - 63,9%; профилактику - 55,4%; выписку рецептов - 48,5%; планирование проф. прививок - 38,5%; 13,9% - никакие; деятельность своей участковой медицинской сестры как «очень высоко» оценивали 19,3 % респондентов; «высоко» — 29,2%; «хорошо»—41,5 %; «удовлетворительно» —10 %.

В четвертой главе представлена социально-гигиеническая характеристика врачей учреждений муниципальной системы здравоохранения. В результате, были установлены следующие особенности: наибольший удельный вес составили лица 30-39 лет (28,3%), среди обследованных превалировали женщины (71,9%), наибольший удельный вес составляли выпускники местного ВУЗа (87,1%); по стажу работы - 20 лет и более (39,0%), по стажу работы по специальности до 5 лет (26,3%); большинство врачей прошли специализацию (88,9%) и повышение квалификации (60,8%); в процессе трудовой деятельности 57,8% врачей испытывают трудности при этом 59,2% оценивали свои социально-гигиенические условия труда как удовлетворительные; 51,2% были удовлетворены своим трудом; 65,9% оценивали свое материальное положение как «плохое»; 72,6% оценивало свое здоровья как удовлетворительное; 94,0% имело страховой полис; 50,9% не имели случаев ЗВУТ; 1-2 раза болело 27,0%; 3 раза и более 3,0%; до 10 календарных дней временной нетрудхпособности имело 12,2%; 10-19 дней - 9,9%; 20-29 дней - 3,2%; 30-39 дней - 2,6%; 40 и более дней сВУТ—1,5%; из вредных привычек: 24,4% — курят; употребляют алкоголь - 64,7%; при этом 70,8% опрошенных знают о вреде курения и 49,3% о вреде алкоголя; для сохранения здоровья 48,4% использовало утреннюю гимнастику и придерживалось здорового образа жизни.

Пятая глава посвящена анализу взаимосвязи и влиянию медико-биологических и социально-гигиенических факторов на здоровье врачей и их профессиональную деятельность. Как примеры взаимосвязи и влияния, ниже представлены модели и функции компьютерных программ, отражающих; «удовлетворенность работой» -«материальное положение» (рис. 1) и «состояние здоровья» - «возраст» (рис. 2). Было

-0,007П 076 + 0 361788 *Х _:

О 0,2 0,4 0,6 0,8 1

X

Рис. 1. Зависимость удовлетворенности от работы (У) врачебного персонала от уровня материального положения {X)

установлено, что удовлетворенность работой врачей муниципальных ЛПУ напрямую оказывает воздействие на состояние их здоровья и имеет разную по степени влияния связь с такими характеристиками как «возраст», «стаж работы по специальности», «трудность в работе», «санитарно-гигиенические условия на рабочем месте» в отделении и ЛПУ в целом, «желанием сменить работу», «количеством дней на больничном листе», «количеством санкурлечений», «употреблением алкоголя» и «наличием страхового полиса».

Состояние здоровья врачебного персонала имеет достоверную обратную, слабо выраженную связь с возрастом (рис. 2), числом лет на диспансерном учете, удовлетворенностью работой и прямую связь с санитарно-гигиеническими условиями отделения и ЛПУ, наличием страхового полиса.

В шестой главе представлено моделирование и прогнозирование состояния здоровья врачей от влияния на них различных как отдельных социально-гигиенических и экономических факторов, так и их сочетаний в целом. На первом этапе на основе метода парной корреляции определялась значимость факторов риска, а на основе метода дискретных корреляционных плеяд производился выбор оптимального набора факторов риска не связанных друг с другом. Статистически достоверно была установлена зависимость между состоянием здоровья врачей и их возрастом, полом, факультетом (на котором они обучались), общим медицинским стажем и стажем по специальности, субъективной оценкой санитарно-гигиенических условий труда в отде-

лении и в целом в лечебно-профилактическом учреждении. Для определения удовлетворенности работой (Ч|) была разработана модель (1):

У, = 0,379957* X, - 0,357761 *Х2+0,463486*Х3 + 0,344908*Х4 (!)

где: X, - санитарно-гигиенические условия отделения; Х2- желание сменить работу; Х3 - состояние здоровья; Х4 - уровень материального положения;

Для определения состояния здоровья (У2) и его прогнозирования при изменениях выделенных социально-гигиенических характеристик была получена модель (2):

У2= 0,139404* Х,, + 0,128201* Х+0,00230906* Х3 + 0,0390327* Х4+ +0,102678* Х5 + 0,0642966* Х6 (2)

где: X, - возраст; Х2 - удовлетворенность работой; Х3 -количество календарных дней на больничном листе; X4 - наличие страхового полиса; Х, - курение; Х( - желание сменить работу;

Апробация построенной модели прогнозирования изменения состояния здоровья проводилась на тестовой выборке, в которую вошли 60 пациентов. Из них 30 оценивали

свое состояние как «хорошее» или «удовлетворительное», а остальные отмечали как «плохое» здоровье или «инвалидность». Результаты верификации приведены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты верификации прогностической модели состояния здоровья врачей занятых

в муниципальных ЛПУ

Состояние здоровья Точность прогнозирования

>50% <50% 45-55%

Хорошее и удовлетворительное (п=30) 24 6 5

Плохое и инвалидность (п=30) 26 4 4

В результате моделирования было установлено, что вероятность правильного прогноза «хорошего» и «удовлетворительного» состояния здоровья врачей составляет 80,0%, а вероятность правильного прогноза «плохого» состояния и «инвалидности» -86,6%, что вполне дхтаточно для применения в практике. В итоге, на основании полученных данных была разработана программа (модель) профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий для медицинского персонала учреждений в системе муниципального здравоохранения на территориальном (региональном) уровне (схема 2).

Программа (модель) разработанной системы профилактики заболеваний медицинских работников муниципальных ЛПУ, согласно результатами исследования, включала 5 этапов реализации профилактических мероприятий, формирование диспансерных групп динамического наблюдения с учетом выявленных медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска и, как результат, осуществление плановых лечебно-оздоровительных мероприятий.

Данная специализированная программа профилактики нарушений здоровья и заболеваемости врачебных кадров позволяет осуществлять своевременные лечебно-оздоровительные мероприятия по снижению заболеваемости врачей, увеличивать численность трудхпособного медицинского персонала за счет снижения общей и первичной заболеваемости, а так же предварять случаи временной утраты трудоспособности и первичного выхода на инвалидность. Разработанная компьютерная программа основана на методе скрининг-диагностики, позволяющем создавать соответствующую базу данных для мониторинга и прогнозирования состояния здоровья медицинских работников и профилактики их заболеваемости при использовании минимального набора медико-социальных факторов риска (социально-гигиенических

17

1 ЭТАП Скрининг-программа

>

2 ЭТАП Формирование диспансерных групп с учетом факторов риска развития заболеваний

ЗЭТАЛ Составление и реализация групповых и индивидуальных программ профилактики нарушения здоровья

4 ЭТАП Оценка эффективности диспансеризации больных врачей в динамике

5 ЭТАП Мониторинг и моделирование состояния здоровья и заболеваемости

1.Массовое обследование врачей и выявление лиц с повышенным риском нарушения здоровья. ¿Формирование первичной компьютерной базы данных на врачей, занятых в муниципальных ЛПУ.

1. Группа лиц, не болеющих и не входящие в группу риска (здоровые).

2. Группа не болеющих, но входящих в группу повышенного риска нарушения здоровья.

3. Группа - больные с продолжающимся воздействием факторов риска

4. Коррекция компьютерной базы данных на врачей, занятых в муниципальных ЛПУ.

1. Выбор метода профилактики, лечения и реабилитации больных врачей, с учетом индивидуальных факторов риска.

2. Улучшение социально-гигиенических условий труда. Первичная профилактика заболеваний.

3. Рекомендации по снижению влияния факторов риска на индивидуальном и групповом уровне, по оптимизации медикаментозного и немедикаментозного лечения заболеваний, выявленных у врачей.

1. Оценка показателей заболеваемости врачей по уровню общей, первичной заболеваемости, заболеваемости с ВУТ и первичного выхода на инвалидность в динамике.

2. Оценка полноты проведенных профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий с лицами, имеющими факторы риска и больными врачами муниципальных и областных ЛПУ.

3. Внесение изменений в компьютерную базу данных о врачах, занятых в муниципальных ЛПУ.

1. Наблюдение за уровнем факторов риска развита; заболеваний среди контингента врачей с высоким уровнен риска нарушений здоровья и среди больных.

2. Моделирование процессов связанных < заболеваемостью

3. Прогнозирование, с учетом факторов риска уровн! заболеваемости.

4. Математическая обработка компьютерных баз данных.

Схема 2. Система организации динамического диспансерного наблюдения, моделирования и прогнозирования состояния здоровья врачей, работающих в муниципальных ЛПУ

характеристик работающих), что позволяет Управлению здравоохранением города рационально планировать лечебно-оздоровительные мероприятия на территориальном уровне.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ деятельности врачей г. Воронежа за семилетний (1998 - 2004 гг.) период свидетельствует об удовлетворительном развитии муниципальной системы здравоохранения. Было установлено, что за указанный период укомплектованность учреждений здравоохранения врачебными кадрами составляла 88% от штатной, а врачами-терапевтами участковой службы - 75%. В результате, обеспеченность врачами составляла 46,1 на 10 тыс. населения, из числа которых 94% имели сертификаты и 62% квалификационные категории. Теме не менее, отмечалось «размывание» общетерапевтических и общехирургических специальностей (хирургов, педиатров, терапевтов), в результате чего нарушалась требуемая штатная пропорциональность и возникали затруднения в оказании первичной медицинской помощи населению в целом.

2. В последние (1998-2004) годы динамика заболеваемости с ВУТ врачей городской муниципальной системы здравоохранения характеризовалась двумя пиками подъемов в 1999-2000 гг. и 2004 г. и составляла в среднем 104,8 случаев и 1493,6 дней нетрудоспособности на 100 работающих в первом случае и 92,2 случая и 1518,7 дней нетрудоспособности, соответственно во втором. Минимальные показатели заболеваемости врачей с ВУТ были зарегистрированы в 2001 г. и 2003 г. и варьировали в переделах 85,4 и 81,5 случаев и 1150 и 840 дней нетрудоспособности, соответственно (по данным выкопировки сведений из медицинской документации).

3. В 1998 - 2004 годы в г. Воронеже в структуре заболеваемости врачей с временной утратой трудоспособности первое и последующие ранговые места занимали «Болезни органов дыхания», «Острые респираторные инфекции», «Травмы и отравления», Болезни органов пищеварения», «Болезни нервной системы», Болезни мочеполовой системы», «Болезни кожи и подкожной клетчатки», «Болезни системы кровообращения» и «Болезни костно-мышечной системы» на долю которых

приходилось 90,4% случаев и 93,2% всех дней временной нетрудоспособности врачебного персонала по поводу заболеваний.

4. Проведенное изучение позволило установить структуру и выявить определенные особенности заболеваемости с ВУТ медицинских работников. Исследованиями установлено, что уровень зарегистрированной заболеваемости не отражает реальной ситуации. В таком положении многократно возрастает роль профилактических медицинских осмотров как механизма управления здоровьем врачебного персонала и возникает необходимость привлечения к проведению углубленных медицинских осмотров квалифицированных специалистов-профпатологов. Результаты исследования были положены в основу комплекса предложений по совершенствованию кадровой политики в муниципальном здравоохранении города.

5. По данным социологических опросов причинами ухудшения здоровья врачей, занятых в муниципальном здравоохранении г. Воронежа являлись неблагоприятные санитарно-гигиенические факторы условий труда и быта респондентов. В процессе своей трудовой деятельности 57,8% врачей испытывали трудности в работе, при этом 59,2% респондентов оценивали свои социально-гигиенические условия труда как «удовлетворительные»; 65,9% опрошенных оценивали свое материальное положение как «плохое»; в течении последних (2001-2003) лет 50,9% врачей не имели случаев с ВУТ; 1-2 раза болели 27,0% респондентов; 3 раза и более - 3,0%; до 10 календарных дней ВУТ имело 12,2% врачей; соответственно, 10-19 дней - 9,9%; 20-29 дней - 3,2%; 30-39 дней - 2,6%; 40 и более -1,5%. Из 566 обследованных наибольший удельный вес составили лица в возрасте 30-39 лет (28,3%), при этом стаж работы 20 лет и более был зарегистрирован у 39,0% опрошенных. Согласно социологическому опросу, максимальный уровень ЗВУТ по числу случаев был обусловлен острыми респираторными инфекциями (28,4 случая на 100 работающих), ишемической болезнью сердца и сосудистыми поражениями мозга с гипертонией (8,5 случая на 100 работающих) и болезнями кхтно-мышечной системы и соединительной ткани (6,8 случая на 100 работающих). При этом 72,6% респондентов оценивали свое здоровья как «удовлетворительное», 94,0% — имели страховой полис.

6. Оценка степени воздействия социально-гигиенических факторов позволила выделить достоверное их влияние на здоровье врачей муниципальных ЛПУ с учетом их возраста, наличия группы и числа лет на диспансерном учете, наличия страхового полиса,

степени удовлетворенности работой, санитарно-гигиеническими условиями труда в отделении и ЛПУ в целом. Удовлетворенность работой врачебного персонала напрямую оказывает позитивное воздействие на состояние их здоровья и прямо пропорционально связано с возрастом, стажем работы по специальности, трудностями в работе, санитарно-гигиеническими условиями труда в отделении и ЛПУ в целом. Негативное влияние на состояние здоровья медицинских работников оказывает ряд производственных факторов, вызывающих в ряде случаев заболевания сотрудников. При возрастании требований к качеству медицинской помощи населению особую актуальность приобретают вопросы профилактики заболеваний и организации лечебно-оздоровительных мероприятий самим медицинским работниками.

7. С учетом мониторинга заболеваемости врачебных кадров муниципальных учреждений, основанного на методе скрининг-диагностики, и функционально-управленческой компьютерной технологии («линейных регрессионных моделях социально-гигиенических характеристик медицинского персонала») была разработана система профилактики заболеваемости медицинского персонала, позволившая до 26% увеличить численность трудовых ресурсов за счет снижения общей и первичной заболеваемости и первичного выхода на инвалидность.

8. Разработанные модели оценки влияния на здоровье врачей муниципальных учреждений социально-гигиенических условий труда и быта дхтоверно обеспечивали на 80,0% прогнозирование состояние здоровья медицинского персонала как «хорошее» или как «удовлетворительное» и на 86,6% вероятность «плохого состояния» или «инвалидности», что вполне достаточно для применения в практике.

9. Разработанная концептуальная организационно-управленческая программа лечебно-оздоровительных мероприятий на основе минимального набора медико-социальных факторов риска позволяет Управлению здравоохранением местных органов власти принимать рациональные управленческие решения, направленные на охрану здоровья медицинского персонала на территориальном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Результаты углубленного системного анализа заболеваемости врачебных кадров целесообразно использовать в качестве информационной базы для органов социальной защиты и муниципального здравоохранения г. Воронежа при реализации

программ информационного и медико-социального обеспечения с целью концентрации усилий по профилактике массовых профессиональных заболеваний врачебных кадров в условиях крупного промышленного города.

2. Прогнозирование нарушений состояния здоровья медицинского персонала в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях необходимо с создания компьютерной базы данных для мониторинга за динамикой общей и профессиональной заболеваемости обслуживаемого населения и медицинских работников с учетом их социально гигиенических характеристик.

3. Внедрять разработанные целевые программы профилактики наиболее значимых для города профессиональных заболеваний разных контингентов трудящегося населения, включая медицинский персонал городского здравоохранения, для формирования здорового образа жизни и других видов активности в зависимости от социального и физиологического статуса данного контингента работающих.

4. Профилактику профессиональной заболеваемости, адекватную современным условиям, и рациональное внедрение комплекса плановых лечебно-оздоровительных мероприятий медицинским работникам на территориальном (региональном) уровне Управлению здравоохранением г. Воронежа целесообразно осуществлять на базе концептуальной, организационно-функциональной компьютеризированной программы, позволяющей на основе минимального набора медико-социальных факторов риска (социально-гигиенических характеристик персонала) принимать рациональные управленческие решения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов А.В., Гончарова Л.Я., Колмакова Н.В. и др. Муниципальная система здравоохранения г. Воронежа в цифрах и фактах. Воронеж. «ВГПУ». 2003.54 с.

2. Иванов А.В., Клименко Г.Я., Чайкина Н.Н., Разинкин К.А. Социально-гигиенические характеристики врачебных кадров участковой службы г. Воронежа. Воронеж. «ВГПУ». 2004.22 с.

3. Иванов А.В., Клименко Г.Я., Разинкин К.А. Медицинские кадры как решающий фактор в реализации концепции развития здравоохранения. Воронеж. «ВГПУ». 2004.29 с.

4. Иванов А.В., Клименко Г.Я., Разинкин КА Медико-социальная характеристика врачебных кадров занятых в муниципальном здравоохранении. Воронеж. «ВГПУ». 2004.27 с.

5. Иванов А.В., Петручук О.Е. Здоровье врачей, работающих в муниципальных учреждениях. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. М. 2005. Вып.1.С.15-17.

6. Иванов А.В., Петручук О.Е. Обеспеченность медицинскими кадрами и здоровье населения г. Воронежа. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. М. 2005. Вып.1. С. 25-28.

7. Иванов А.В., Петручук О.Е. Социально-гигиенические условия труда и быта участковых врачей г. Воронежа. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья». М. 2005. Вып.1. С. 106-109.

8. Иванов А.В., Петручук О.Е. Влияние социально-гигиенических условий на здоровье врачей. //«Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья». М. 2005. Вып.2.С.44-47.

9. Иванов А.В., Петручук О.Е. Прогнозирование состояния здоровья врачей муниципальных учреждений. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья». М. 2005. Вып.2. С.48-52.

10. Иванов А.В., Петручук О.Е. Социально-гигиенические аспекты заболеваемости врачей. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М. 2005. №2. С. 29 - 34.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать

Зак. № . Цена договорная

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел.: 917-04-74

f : (i

H». O nrr-

Uj