Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Социально-гигиенические и организационные аспекты совершенствования диспансеризации населения в городской поликлинике города Москвы

На правах рукописи

АГАМОВ ЗАГИР ХИДИРОВИЧ

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ В ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ ГОРОДА МОСКВЫ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 - ПАР 2013

005050482

Москва 2013

005050482

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: Щепин Олег Прокопьевич

заслуженный деятель науки РФ академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Какорина Екатерина Петровна

доктор медицинских наук, профессор

советник ООО МСК «Медстрах»

Евдаков Валерьян Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

заведующий отделением медицинской профилактики ГБУЗ ГП №9 ДЗМ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ

им. И.М.Сеченова Минздрава России

Защита состоится 28 марта 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Т.И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из приоритетных направлений государственной политики в целях устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения качества и доступности медицинской помощи.

Социально-экономический кризис 1990-х годов привел к снижению качества оказания лечебно-профилактической помощи, ухудшению материально-технической базы учреждений здравоохранения и кадрового обеспечения. Снизился уровень доступности первичной медико-санитарной помощи, возрос уровень первичной заболеваемости по основным нозологическим формам, увеличилась распространенность хронической патологии, повысились показатели первичной инвалидизации населения.

Для преодоления неблагоприятной ситуации в здравоохранении и улучшения состояния здоровья населения с 2006 года реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье». Одно из его направлений -укрепление первичного звена медицинской помощи и развитие профилактики. Особое внимание ведущему методу профилактики - диспансеризации.

Принципы и методы организации диспансеризации всесторонне отражены в исследованиях Петровского Б.В., (1976), Нечаева B.C. (1983), Дем-ченковой Г.З. (1987), Полонского M.JL (1987), Лисицына Ю.П. (1996), Щепина О.П. (2006), Щепина В.О. (2006), Шавхалова Р.Н. (2010), Расте-гаеваВ.В. (2011).

Усиление роли амбулаторно-поликлинической службы в охране здоровья населения возложило на нее задачу по возрождению профилактики.

При этом важным направлением является диспансерная работа в городской поликлинике. В связи с этим изучение состояния диспансеризации в городской поликлинике приобретает особую актуальность в современных условиях.

Цель исследования - научно обосновать предложения по совершенствованию диспансеризации населения в городской поликлинике.

Задачи исследования:

1. Провести анализ научной литературы и нормативно-правовых документов по теме исследования;

2. Изучить особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи в городской поликлинике;

3. Изучить фактическое состояние диспансерной работы в городской поликлинике на современном этапе;

4. Провести социологический опрос пациентов и врачей по вопросам диспансеризации;

5. Разработать научно-практические предложения по совершенствованию диспансеризации населения в условиях городской поликлиники.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- проведено углубленное изучение организации диспансерной работы в городской поликлинике Москвы в современных условиях;

- на основе данных социологического опроса пациентов и врачей выявлены проблемы в организации диспансеризации в городской поликлинике и сформулированы предложения по повышению ее эффективности;

- научно обоснованы рекомендации по совершенствованию диспансеризации населения в городской поликлинике в современных условиях.

Научно-практическая значимость исследования.

Результаты научного анализа диспансеризации в условиях городской поликлиники города Москвы могут лечь в основу информационной под-

держки принятия управленческих решений по совершенствованию диспансерной работы на муниципальном уровне.

По материалам исследования в ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, разработаны и утверждены «Методические рекомендации по оценке качества и эффективности диспансеризации в городской поликлинике» для дальнейшего использования в Дирекции по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения Северо-Западного административного округа города Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты анализа состояния диспансеризации населения в городской поликлинике.

2. Социологический анализ мнений пациентов и врачей по вопросам диспансеризации в городской поликлинике.

3. Научно-практические предложения по совершенствованию диспансеризации населения в городской поликлинике.

Апробация работы и публикации.

Результаты исследования доложены и обсуждены на международных научно-практических конференциях ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2009, 2010, 2011) и на межотдельческой конференции ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (Москва, 2012).

По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования, организован и проведен сбор первичной информации, изучены научные источники и нормативно-правовые докумен-

ты по вопросам диспансеризации, показатели деятельности городской поликлиники. Проведены статистическая обработка материалов исследования и анализ, разработаны предложения по совершенствованию диспансеризации в городской поликлинике.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03. - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах и состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, списка литературы, включающего 165 отечественных и 27 зарубежных источников и приложений. Работа проиллюстрирована 1 схемой, 24 таблицами и 51 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, представлены цель и задачи, научная новизна, практическая значимость и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ научной литературы по теме работы. Показано, что принципы профилактической направленности здравоохранения, действенность которых доказана советским опытом организации диспансеризации населения, сохраняют свою актуальность в нащи дни и являются одним из ключевых элементов современной системы охраны здоровья населения. В современных условиях организация диспансеризации и её эффективность зависят от степени интеграции этого ведущего метода профилактики в первичную систему оказания лечебно-профилактической помощи населению. Доказана объективная необходи-

мость соблюдения в организации диспансеризации таких условий как идеологическая, организационная, кадровая, экономическая, управленческая и финансовая поддержка в рамках национальной стратегии развития здравоохранения.

Во второй главе представлены организация и методика исследования (см. схему), представлен понятийный аппарат по теме исследования.

В исследовании использованы такие современные методы как статистический, социологический, сравнительный анализ, системное обобщение.

Исследование проводилось в 2006-2010 гг. на базе городской поликлиники №173 Северо-Западного административного округа г. Москвы.

Объект исследования - организация медицинской помощи в городской поликлинике.

Предмет исследования - диспансеризация в городской поликлинике.

Единицы наблюдения: официальный статистический документ медицинского учреждения, пациент, врач, социологическая анкета.

Методика предусматривала следующие этапы исследования.

1. Обоснование и формулирование целей и задач, разработка программы и плана исследования.

2. Анализ научной литературы и нормативно-правовых документов по теме исследования.

3. Выборка первичной информации из официальных отчетно-статистических форм и других источников, обработка информационных данных о состоянии и деятельности городской поликлиники, группировка исходных данных в разработанные автором таблицы.

4. Анализ показателей объемов амбулаторно-поликлинической помощи, кадрового обеспечения.

5. Анализ показателей уровня и структуры распространенности и первичной заболеваемости по обращаемости населения, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, показателей уровня охвата диспансерным наблюдением и его структуры в городской поликлинике; сравнительный анализ с аналогичными показателями по СевероЗападному административному округу г. Москвы и по г. Москве.

6. Анализ показателей диспансерной работы на врачебных (терапевтических) участках: участок №13 с численностью обслуживаемого населения 1231 человек (диспансерная группа - 182 пациента) и участок №20 с численностью обслуживаемого населения 1843 человек (диспансерная группа - 211 пациентов).

7. Анализ результатов дополнительной диспансеризации, включая сравнительный анализ показателей городской поликлиники №173, с показателями по Северо-Западному административному округу г. Москвы и по г. Москве; анализ качества проводимых мероприятий по дополнительной диспансеризации (выборка - 400 случаев дополнительной диспансеризации).

8. Социологический опрос по вопросам диспансеризации методом анкетирования пациентов, состоящих на диспансерном учете (400 респондентов) и врачей городской поликлиники №173 (63 респондента).

9. Анализ результатов исследования, формулирование выводов и предложений.

В третьей главе представлен анализ объемов оказанной амбулаторно-поликлинической помощи, кадрового обеспечения, динамики и структуры заболеваемости по обращаемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности населения прикрепленного к городской поликлинике.

-І I-

Задачи исследования

-І І-

Провести анализ научной литературы и нормативно-правовых документов по теме исследования

Изучить особенности организации амбулатор-но-поликлинической помощи в городской поликлинике

-1 1-

Изучить фактическое состояние диспансерной работы в городской поликлинике

Социологический опрос пациентов и врачей по вопросам диспансеризации

Разработать предложения по совершенствованию диспансеризации населения в городской поликлинике

Объект исследования - организация медицинской помощи в городской поликлинике

Предмет исследования - диспансеризация в городской поликлинике

Единицы наблюдения: официальный статистический документ медицинского учреждения, пациент, врач, социологическая анкета

Методы исследования

Статистический

Сравнительный анализ

Социологический

Системного обобщения

Методы сбора информации

Выкопировка из первичной документации

Анкетирование

Источники информации

Социологические анкеты врачей и пациентов

Официальные статистические документы, утвержденные министерством здравоохранения формы: № 30, №12, №12-Д-1, №1б-ВН, №030/у-тер., №30/у-04, №025/у-04, №131/у-ДД. «Сборник среднемосковских основных показателей деятельности всех ЛПУ Департамента здравоохранения города Москвы» Прикладное программное обеспечение обязательного медицинского страхования и сетевое программное обеспечение «Поликлиника»

Научно-практический выход результатов исследования

Схема. Организация и методика исследования.

Рассмотрены результаты сравнительного анализа с аналогичными показателями по Северо-Западному округу и г. Москве.

Демографический состав населения, обслуживаемый городской поликлиникой № 173, характеризуется преобладанием женщин (58%) и высокой долей лиц пожилого и старческого возраста (24,7%).

Выявлено увеличение среднего числа посещений на одного жителя с 8,8 (2006) до 9,9 (2010), что выше при сравнении с нормативами базовой территориальной программы государственных гарантий (8,4-8,9 посещений на одного человека).

В структуре посещений ведущая роль принадлежит участковым врачам-терапевтам, на которых приходится 63% всех посещений. Существенно меньшие доли приходятся на хирургов и неврологов (7,6%), офтальмологов (7,4%), оториноларингологов (5,1%), урологов и эндокринологов (3,3%). Суммарная доля посещений врачей других специальностей составляет 2,7%.

Наибольшую долю в структуре посещений составляют представители возрастной группы 60 лет и старше (41,4%). Существенно меньшие доли приходятся на возрастные группы 50-59 лет (21,5%), 40-49 лет (15,3%), 30-39 лет (12,5%) и 15-29 лет (9,3%). В структуре посещений врачей различными возрастными группами наибольшая доля принадлежит терапевтам (55,9-66,9%), хирургам (4,5-14,9%), неврологам (5,9-10,5%), офтальмологам (3,8-8,1%) и оториноларингологам (3,2-13,3%).

Анализ показателей кадрового обеспечения в городской поликлинике №173 показал, что укомплектованность врачами остается высокой и составляет 98,5-100%, при коэффициенте совместительства 1,5-1,6. У среднего медицинского персонала укомплектованность составила 98,5-100%, при коэффициенте совместительства в 1,7-1,9. В обоих случаях коэффициент превышает нормативный стандарт 1,0, что свидетельствует о недоста-

точном обеспечении муниципального здравоохранения профессиональными кадрами, в том числе для проведения эффективной диспансеризации. Анализ показателей кадрового обеспечения в городской поликлинике отражает общие тенденции по Северо-Западному административному округу и городу Москва в целом.

За 2006-2010 гг. увеличилось количество выполненных исследований из расчета на 1 человека. Количество лабораторных исследований возросло на 14,5%, рентгенологических на 13%, ультразвуковых на 85,7% и функциональных на 15,2%.

Анализ заболеваемости по обращаемости взрослого населения, прикреплённого к городской поликлинике, выявил тенденцию умеренного увеличения за 2006-2010 гг. Распространенность заболеваний выросла на 3,7% и составила в 2010 году 1148,5%о. В структуре распространенности заболеваний наибольшие доли имеют болезни органов дыхания (28,529,4%), системы кровообращения (24,7-27,1%), костно-мышечной системы (14,6-14,8%) и органов пищеварения (9,7-9,8%). Первичная заболеваемость выросла на 8,1% и составила в 2010 году 338,8%о. Наибольшую долю в структуре первичной заболеваемости имеют болезни органов дыхания (73,6-76,4%).

Сравнительный анализ показателей заболеваемости на различных территориальных уровнях показал, что заболеваемость взрослого населения, прикрепленного к городской поликлинике, отражает общие тенденции по Северо-Западному административному округу и городу Москва в целом.

В четвертой главе представлены результаты анализа диспансерной работы в городской поликлинике.

Уровень охвата диспансерным наблюдением вырос на 9,8% и составил в 2010 году 320,3%о. Структура диспансерной группы городской поли-

клиники №173 в 2006-2010 гг. представлена следующим образом: болезни органов кровообращения (30-32,2%), органов пищеварения (16-16,9%), органов дыхания (12,9-14,6%), костно-мышечной системы (11-11,8%), эндокринной системы (10,5-12,1%), мочеполовой системы (7,9-8,7%), глаза и его придаточного аппарата (4,7-5,4%).

Сравнительный анализ уровня охвата диспансерным наблюдением и структуры диспансерных групп на различных территориальных уровнях выявил различия, причем по некоторым показателям существенные. Различия могут быть обусловлены несовершенством учетных форм по диспансеризации, а также отсутствием единой персонифицированной репрезентативной учетной формы по диспансеризации.

По данным за 2010 год из всех пациентов, состоящих на диспансерном учете в городской поликлинике №173, под наблюдением участковых врачей-терапевтов находилось 68,2% и у врачей-специалистов - 31,8%. Исследование показало, что на одном врачебном (терапевтическом) участке на диспансерном учете состоит в среднем 223 пациента. У врачей-специалистов на диспансерном учете состоит в среднем 132 пациента. Среди пациентов, состоящих на диспансерном учете, лица старше 60 лет составили 62,6%. Средний возраст пациента, состоящего на диспансерном учете, 59,5 лет.

Анализ показал, что у участковых врачей-терапевтов в графике отсутствуют диспансерные дни. У врачей-специалистов, предусмотрено от 1 до 3 диспансерных дней в месяц, но в эти дни у всех врачей-специалистов ведется не только диспансерная работа.

Распределение на группы диспансерного наблюдения выявлено только на четырех терапевтических участках, что составило 14,8% от всех участков. В этих случаях диспансерные больные были отнесены к III, IV и V группам диспансерного наблюдения.

Для проведения углубленного анализа диспансерной работы на участках, определено два врачебных (терапевтических) участка с численностью обслуживаемого населения 1231 человек (участок №13) и 1843 человек (участок №20), с последующим сравнительным анализом показателей диспансерной работы.

Возрастно-половой состав населения на врачебных (терапевтических) участках идентичен, что позволило отнести отличия в объеме, структуре и качестве диспансерной работы на счет различий в организации медицинского обслуживания.

Анализ показал, что в 2010 г. на терапевтическом участке №20 под диспансерным наблюдением состояло 211 человек (11,4% прикрепленного к участку населения). Из них мужчины составили 42,1%, женщины -57,9%. На терапевтическом участке №13 под диспансерным наблюдением состояло 182 человека (14,7% прикрепленного к участку населения). Из них мужчины составили 40,1%, женщины 59,9%.

На терапевтическом участке №13 доля мужчин и женщин в возрастных группах 15-29, 30-39 и 40-49 лет, состоящих под диспансерным наблюдением, оказалась выше, чем на терапевтическом участке №20.

В структуре заболеваний, послуживших поводом для взятия на диспансерный учет, на обоих участках существенных различий не выявлено. Ведущее место принадлежит болезням системы кровообращения, далее следуют болезни органов пищеварения, болезни органов дыхания, болезни мочеполовой системы, костно-мышечной системы и болезни эндокринной системы.

Выявлены различия при анализе распределения пациентов по группам диспансерного наблюдения. На терапевтическом участке №20 распределение по группам имело место в 11,5% случаев (все пациенты были отнесены только к III группе диспансерного наблюдения), в то время как на терапев-

тическом участке №13 распределение имело место в 64% случаев (пациенты относились к III, IV и V группам).

Показатель своевременности постановки пациента на диспансерный учет на терапевтическом участке №20 составил 21,6%, в то время как на терапевтическом участке №13 - 58,4%. Охват диспансерных больных необходимым объемом обследований на терапевтическом участке №13 реализуется в 68%, а на терапевтическом участке №20 - в 46,2%.

Доля диспансерных пациентов с несколькими хроническими заболеваниями на терапевтическом участке №13 в целом в 2 раза выше, чем на терапевтическом участке №20.

Результаты диспансерного наблюдения связаны и с его продолжительностью. Доля пациентов, состоящих на диспансерном учете продолжительное время (более 5 лет), выше на терапевтическом участке №20 (52,4%) по сравнению с участком №13 (41,4%).

В структуре причин госпитализации в связи с обострением хронических заболеваний, по поводу которых пациенты состоят под диспансерным наблюдением, также выявлены различия: 47,2% на терапевтическом участке №20 и 23,4% на терапевтическом участке №13.

На терапевтическом участке №20 у 18,6% пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением, отмечено улучшение, динамика отсутствует у 63,7% пациентов и ухудшение установлено у 17,7% больных. На терапевтическом участке №13 улучшение отмечено у 37,6% пациентов, без динамики - 50,7% и ухудшение у 11,7% пациентов.

Структура причин снятия с диспансерного наблюдения представлена следующим образом. На 20-м участке за последние 3 года с диспансерного учета снято 52 пациента: из них 51,3% случаев связаны со смертью больного (из них в 58,7% в связи со смертью от диспансерного заболевания), 39,5% с выздоровлением диспансерного больного, по другим причинам -

9,2%. На 13-м участке за последние 3 года снято с диспансерного учета 49 пациентов: из них в 27,6% случаев в связи со смертью (из них 36,4% в связи со смертью от диспансерной болезни), в 63,8% - в результате выздоровления, по другим причинам - 8,6%.

За период 2006-2010 гг. в городской поликлинике №173 прошли дополнительную диспансеризацию 7381 работающих граждан. Выявлено, что 41% из них практически здоровы, 20,3% имели риск развития заболевания и 38,5% нуждались в дополнительном обследовании и лечении в амбулаторных условиях. По результатам дополнительной диспансеризации в городской поликлинике №173 зарегистрировано 1683 хронических заболеваний. Доля лиц с впервые выявленной патологией составила 1,5%.

Исследование показало, что уровень охвата дополнительной диспансеризацией возрос с 30,7% в 2006 до 104,6% в 2010 году.

По результатам дополнительной диспансеризации структура заболеваний за пятилетний период представлена следующим образом: болезни системы кровообращения - 38,3%, эндокринной системы - 26,5%, органов пищеварения -13,0%, глаза и его придаточного аппарата - 10,8%, органов дыхания - 7,0%, костно-мышечной системы - 2,7%, мочеполовой системы - 1,1% и нервной системы - 0,2%.

Средний возраст граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, составил 43,6 года. Средняя длительность обследования составила 6,4 дня. В отдельных случаях, продолжительность обследования составляла 1,5-2 месяца, тогда как, согласно приказу, она должна составлять 10-30 дней.

Анализ карт учета дополнительной диспансеризации и амбулаторных карт показал, что 18,7% прошедших дополнительную диспансеризацию уже состояли на диспансерном учете. Из этого числа 24,0% пациентов были отнесены к первой группе здоровья и 39,4% ко второй группе. Однако,

согласно регламентирующим документам, гражданам, уже состоящим на диспансерном учете, первая и вторая группы не могут быть определены.

В 32,4% случаев дополнительной диспансеризации граждане были обследованы не в полном объеме. Анализ форм 131/у-ДЦ выявил отсутствие результатов по отдельным видам исследований: клинический анализ мочи - 12,1%, клинический анализ крови - 11,1%, флюорография -13,2%, маммография или УЗИ молочных желез - 15,6%; осмотры гинеколога - 7,5%.

По прохождении дополнительной диспансеризации в карте учета дополнительной диспансеризации должны быть отражены рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий. В 73,4% данные мероприятия не были отражены.

Дополнительную диспансеризацию прошли не по месту прикрепления к медицинскому учреждению 73,2% граждан. Из этого числа лишь в 15,3% случаях информация о прохождении дополнительной диспансеризации была передана в учреждения прикрепления.

Анализ распределения пациентов, прошедших дополнительную диспансеризацию в городской поликлинике, по группам диспансерного наблюдения выявил тенденцию к увеличению доли лиц, отнесенных к I группе состояния здоровья с 30,9% (2006) до 46,8% (2010) и одновременное снижение доли лиц, отнесенных к III группе состояния здоровья с 51,6% (2006) до 32,6% (2010). Эта тенденция может быть обусловлена снижением качества диспансерных осмотров вследствие перегрузки врачей работой с прикрепленным контингентом и, как следствие, недостаточного объема обследования пациентов, формальным отношением к мероприятиям по дополнительной диспансеризации, отсутствием экспертизы качества работы врачей.

Анализ структуры распределения пациентов, прошедших дополнительную диспансеризацию по группам здоровья, показал, что показатели

городской поликлиники в целом схожи с показателями по СевероЗападному административному округу, но существенно отличаются от показателей по городу Москве. Причиной этих различий может быть отсутствие четких критериев определения групп здоровья. Приведенные различия в распределении по группам здоровья на разных территориальных уровнях не позволяют однозначно оценивать результаты дополнительной диспансеризации.

В пятой главе представлены результаты социологического опроса пациентов и врачей по вопросам диспансеризации населения. Большую часть опрошенных пациентов составили лица в возрастных группах 50-59 лет (30,3%) и старше 60 лет (32,8%). Доля женщин составила 78,6%, мужчин -21,4%.

Исследование показало, что показатель самооценки здоровья пациентов городской поликлиники, состоящих под диспансерным наблюдением, в основном расположен в диапазоне оценок «удовлетворительно» (35,2%) и «плохо» (55%).

Считают, что их здоровье в ходе диспансерного наблюдения ухудшилось, - 48,8%, улучшилось - 13,2%, не отмечают динамики - 38% респондентов.

Анализ мнений пациентов о временном промежутке после назначения консультации врача-специалиста показал, что 18,5% респондентов были проконсультированы в течение 1-5 дней, 52,7% - в течение 5-10 дней и 28,8% - спустя 10 дней и более после назначения консультации.

Качество лечебно-профилактических мероприятий в отношении своего здоровья считают «хорошим» 7,7% пациентов, «удовлетворительным» - 16,3%, «плохим» - 67,4%, «очень плохим» - 8,6%.

Результаты анализа показали, что 15,5% опрошенных пациентов считают, что поликлиника по своей оснащённости медицинским оборудова-

нием и аппаратурой может оказывать качественное лечение и диагностику, не уверены в этом - 67% респондентов, считают, что не может - 17,5%.

К перспективе введения в штат городской поликлиники врача общей практики, с целью улучшения организации диспансеризации 70,4% пациентов относятся положительно, занимают нейтральную позицию - 16,4%, а 13,2% - отрицательно.

Удовлетворённость от работы городской поликлиники отметили 8,5% пациентов, скорее удовлетворены, чем нет - 24,6%. Не удовлетворены работой поликлиники - 22,3%, скорее не удовлетворены, чем нет - 44,6%.

Анализ мнений врачей показал, что 39,9% врачей считают, что объём выполняемой лечебно-профилактической работы соответствует регламентированному перечню, 53,4% уверены, что выполняют больший объём работы и 6,7% полагают, что выполняют меньший объем.

Считают свою диспансерную работу в отношении пациентов эффективной 20% врачей, поскольку имеет место положительная динамика в состоянии здоровья их пациентов. Однако 40,0% указали, что динамика скорее присутствует, чем отсутствует. 40,0% врачей не отмечают динамики в состоянии здоровья своих пациентов.

Анализ мнений врачей о временном промежутке после назначения консультации врача-специалиста показал, что 13,4% врачей указали, что консультативная помощь оказывается в сроки от 1 до 5 дней, 53,3% врачей указали, что пациент посещает специалиста только на 5-10 день после назначения консультации и 33,3% опрошенных указали срок более 10 дней.

Результаты опроса показали, что 6,7% респондентов считают выполняемый в поликлинике объём диспансерной работы соответствующий требованиям руководящих документов. На то, что объём работы, скорее, соответствует требованиям документов, указали 13,3% респондентов, а

40,0% отметили частичное соответствие, 13,3% - что, скорее не соответствует руководящим документам, и 26,7% респондентов отметили несоответствие им проводимой работы.

Среди врачей, 73,4% считают что объём, характер и сроки мероприятий по диспансеризации, а также оценка их эффективности частично соответствуют современным научным знаниям в медицине. Что эти позиции соответствуют современным научным знаниям, считают 13,3% врачей и считают, что не соответствуют - 13,3% врачей.

Среди недостатков в организации диспансеризации населения в городской поликлинике, которые снижают её эффективность, опрошенные врачи выделили: большие затраты времени на оформление медицинской документации (80%); нежелание самих пациентов участвовать в диспансеризации (80%); отсутствие должного оборудования и аппаратуры (53,3%); большой объём служебных обязанностей, не связанных с выполнением лечебно-профилактической работы (40%); недостаточное кадровое обеспечение (26,7%); формальное отношение самих медицинских работников к проведению диспансеризации (20%); выполнение манипуляций, которые мог бы выполнить средний медицинский персонал (13,3%).

Анализ результатов социологического опроса врачей позволил сформулировать следующие предложения по улучшению качества диспансеризации в условиях городской поликлиники: упрощение ведения медицинской документации (96%); улучшение материально-технической базы поликлиники (80%); разукрупнение терапевтических участков (76,6%); повышение квалификации медицинских работников (46,7%); повышение заработной платы врачей (40%); дополнительное материальное вознаграждение за интенсивный труд и достижение высоких результатов (33,3%); повышение санитарной грамотности пациентов (33,3%).

По мнению врачей, к сокращению времени ведения медицинской документации и отчётности, увеличения времени на работу с пациентом, приведет широкое использование на рабочих местах автоматизированных систем сбора, хранения и обработки информации. На эту потребность указали 66,7% врачей.

В заключении обобщаются основные результаты исследования.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научной литературы показал, что принципы профилактической направленности здравоохранения, действенность которых доказана советским опытом организации диспансеризации различных контингентов населения, сохраняют свою актуальность и являются одним из ключевых элементов современной системы охраны здоровья населения. В современных условиях организация диспансеризации и ее эффективность зависят от степени интеграции этого ведущего метода профилактики в первичную систему оказания лечебно-профилактической помощи населению. Анализ литературы позволил сформулировать принципы необходимости соблюдения организационной, кадровой, финансовой и управленческой поддержки диспансеризации в рамках долгосрочной стратегии развития здравоохранения.

2. Выявлена тенденция к увеличению среднего числа посещений на одного жителя от 8,8 (2006) до 9,9 (2010), что выше нормативов базовой территориальной программы государственных гарантий (8,4-8,9 посещений на одного человека). В структуре посещений ведущая роль принадлежит участковым врачам-терапевтам (63,0% всех посещений). Существенно меньшие доли приходятся на хирургов и неврологов (7,6%), офтальмологов (7,4%), оториноларингологов (5,1%), урологов и эндокринолога при-

ходится (3,3%). Доля посещений врачей других специальностей суммарно составляет 2,7%. Наибольшую долю в структуре посещений имеют пациенты старше 60 лет - 41,4%. Существенно меньшие доли приходятся на возрастные группы 50-59 лет (21,5%), 40-49 лет (15,3%), 30-39 лет (12,5%) и 15-29 лет (9,3%). В структуре посещений пациентами различных возрастных групп врачей наибольшую долю составили терапевты (55,9-66,9%); далее следуют хирурги (4,5-14,9%), неврологи (5,9-10,5%), офтальмологи (3,8-8,1%) и оториноларингологи (3,2-13,3%).

3. За период 2006-2010 гг. распространенность заболеваний выросла на 3,7%, составив в 2010 г. 1148,5%о. В структуре распространенности заболеваний наибольшие доли имеют болезни органов дыхания (28,5-29,4%), системы кровообращения (24,7-27,1%), костно-мышечной системы (14,614,8%) и органов пищеварения (9,7-9,8%). Первичная заболеваемость выросла на 8,1% и составила 338,8%о в 2010 г. Наибольшую долю в структуре первичной заболеваемости имеют болезни органов дыхания (73,676,4%). Анализ показателей заболеваемости на различных территориальных уровнях показал, что заболеваемость взрослого населения, прикрепленного к городской поликлинике, отражает общие тенденции по СевероЗападному административному округу и городу Москве.

4. Анализ показателей кадрового обеспечения в городской поликлинике №173 показал, что укомплектованность врачами остается высокой и составляет 98,5-100% при коэффициенте совместительства 1,5-1,6. У среднего медицинского персонала укомплектованность составила 98,5-100% при коэффициенте совместительства в 1,7-1,9. В обоих случаях коэффициент превышает нормативный стандарт 1,0, что позволяет предположить недостаточное обеспечение муниципального здравоохранения профессиональными кадрами, в том числе для проведения эффективной диспансеризации.

5. Охват диспансерным наблюдением пациентов вырос на 9,8% и составил 320,3%о в 2010 г. Структура диспансерной группы городской поликлиники №173 в 2006-2010 гг. распределилась следующим образом: болезни органов кровообращения (30-32,2%), органов пищеварения (16-16,9%), органов дыхания (12,9-14,6%), костно-мышечной системы (11-11,8%), эндокринной системы (10,5-12,1%), мочеполовой системы (7,9-8,7%), глаза и его придаточного аппарата (4,7-5,4%). На долю других классов болезней приходится 2,2-3,4%.

6. Анализ диспансерной работы на врачебных терапевтических участках городской поликлиники №173 участковыми врачами-терапевтами выявил следующие недостатки:

- отсутствие в графике приема врачей-терапевтов диспансерных дней;

- несвоевременное взятие на диспансерный учет;

- недостаточный охват необходимым объемом обследований пациентов;

- пациенты не получают информацию о дате следующего (очередного) медицинского осмотра;

- формальный подход к ведению учётной документации.

7. Уровень охвата дополнительной диспансеризацией сохранялся высоким и составил в 2010 г. 104,6%. Выявлена тенденция к увеличению доли лиц, признанных практически здоровыми (I группа здоровья) с 30,9% (2006) до 46,8% (2010). Доля лиц, отнесённых ко Н-й группе здоровья, сохранялась на уровне 17,5-24,9%. Доля нуждающихся в дополнительном обследовании и лечении в амбулаторно-поликлинических условиях (III группа здоровья) имела тенденцию к снижению с 51,6% (2006) до 32,6% (2010). Ни один из пациентов, прошедших дополнительную диспансеризацию, не нуждался в дополнительном обследовании и лечении в стациона-

pax (IV группа) и в применении высокотехнологичной медицинской помощи (V группа).

8. Анализ качества проводимых мероприятий по дополнительной диспансеризации выявил следующие недостатки:

- недостаточный охват регламентированным объемом обследования;

- информация о прохождении дополнительной диспансеризации не передается в учреждения прикрепления пациентов;

- отсутствие четких критериев определения групп здоровья;

- отсутствие экспертизы качества;

- неправильное определение групп здоровья, определение групп здоровья без заключения некоторых специалистов;

9. Социологический опрос показал неудовлетворенность пациентами организацией и качеством лечебно-профилактической работы в городской поликлинике. Качество лечебно-профилактических мероприятий в отношении своего здоровья считают «плохим» - 67,4%, «очень плохим» -8,6%.

Считают, что их здоровье в ходе диспансерного наблюдения ухудшилось - 48,8% пациентов, не отмечают динамики - 38%. Пациенты отмечают трудности в получении консультативной помощи при возникновении потребности в ней (52,7% респондентов получили её в течение 5-10 дней и 28,8% спустя 10 дней и более, после назначения консультации), что препятствует своевременной и правильной диагностике.

10. Материалы социологического опроса врачей городской поликлиники позволили выявить недостатки в организации диспансеризации и разработать предложения по их устранению. Подавляющее большинство врачей придерживаются мнения о необходимости пересмотра объёмов, характера, сроков мероприятий по диспансерной работе, а также оценки их эффективности в соответствии с современными научными знаниями в ме-

дицине (86,7%). Комплекс научно-обоснованных предложений по повышению качества и эффективности диспансеризации в городской поликлинике позволит в значительной степени улучшить результативность диспансерной работы в современных социально-экономических условиях.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Для органов управления здравоохранением:

- организация экспертного совета по вопросам диспансеризации, в задачи которого входило бы: мониторинг последних достижений медицинской науки; взаимодействие с ведущими научно-исследовательскими учреждениями с целью разработки современных стандартов по диспансеризации; апробация стандартов в виде организационных экспериментов с оценкой их эффективности; внедрение стандартов в практику здравоохранения с непрерывным мониторингом результатов;

- подготовка приказа, обобщающего текущие приказы по диспансеризации;

- переход на объективные формы оплаты труда медицинских работников ориентированные на результаты диспансеризации;

- создание условий для привлечения медицинских кадров в городские поликлиники;

- расширение прав руководителей по определению максимальной численности населения, обслуживаемых одним терапевтическим участком, с учетом возможностей городской поликлиники;

- снижение затрат рабочего времени врачей на заполнение форм путем внедрения автоматизированных систем сбора, хранения и обработки информации и за счет упрощенной медицинской документации.

2. Для амбулаторно-поликлиннческих учреждений:

- рекомендовать руководителям муниципальных учреждений здравоохранения проведение комплексного анализа показателей здоровья населения для определения приоритетов в диспансерной работе;

- проведение регулярных социологических опросов населения и врачей по различным аспектам диспансеризации с целью получения информации о наиболее актуальных проблемах организации и качества диспансерной работы;

- повышать информированность пациентов о факторах риска, об их заболеваниях, способах восстановления здоровья и методах контроля за его состоянием;

- разрабатывать адресные, нацеленные на конкретные группы пациентов, программы санитарного просвещения, а также мероприятия по повышению уровня знаний пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, путем проведения бесед и организации школ здоровья;

- регулярное повышение квалификации медицинских кадров;

- введение фиксированных дней для посещения пациентами, состоящими на диспансерном учете;

- при выполнении эффективной диспансеризации ввести порядок стимулирования и поощрения врачей и среднего медицинского персонала;

- улучшение материально-технического оснащения амбулаторно-поликлинических учреждений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Покровская J1.H., Смбатян С.М., Катунцева H.A., Янина О.В., Агамов З.Х. Методические подходы к оценке качества и эффективности диспансеризации населения Московской области // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2009. - Вып. 1. - С.122-125.

2. Плясунова Э.Я., Трегубов Ю.Г., Агамов З.Х., Григорян В.А.

О профилактической деятельности муниципального здравоохранения // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. -Вып. 1.-С.117-121.

3. Коротких Р.В., Гаенко О.Н., Смбатян С.М., Растегаев В.В., Растегаева И.Н., Агамов З.Х. Общественные объединения по защите прав пациентов, как форма общественной медицинской деятельности // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН . - 2009. - Вып. 4. С. 125127.

4. Смбатян С.М., Коротких Р.В., Агамов З.Х. Правовые основы развития профилактики заболеваний и диспансеризации населения // Экономика здравоохранения. - 2009. - Вып. 10. С. 39-44.

5. Агамов З.Х. О роли городской поликлиники в диспансеризации населения // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2010. -Вып. З.С.18-21.

6. Агамов З.Х. Центры здоровья как метод первичной профилактики // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. — 2011. -Вып. 2. С.21-24.

7. Чудинова И.Э., Голикова Д.В., Агамов З.Х. К вопросу о медицинской активности пациентов ведомственной поликлиники // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011.- № 3.-С.14-17.

8. Агамов З.Х. К вопросу о необходимости организации центров здоровья // Военно-медицинский журнал. - 2011. - №11. - С.58-59.

9. Агамов З.Х. Динамика заболеваемости городского населения // Материалы междунар. научн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». 11-12 апреля 2012 г. Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. - Вып. 1. - С. 11-13.