Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Социально-гигиенические аспекты заболеваемости врачей терапевтического, хирургического профиля и судебно-медицинских экспертов

На правах рукописи

004ь056И4

Сашин Александр Викторович

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВРАЧЕЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО, ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 о НЮН 2010

Рязань - 2010

004605604

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Бойко Игорь Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Модестов Арсений Арсеньевич

доктор медицинских наук,

профессор Красненков Валерий Леонидович

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Защита диссертации состоится « /О » 010 г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.084.03 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г.Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан « » Цк&ьр 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, кандидат

медицинских наук, доцент {£)^ О.В. Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Затянувшийся процесс преобразований в отечественном здравоохранении негативно отражается на состоянии здоровья как потребителей, так и производителей медицинских услуг, которые представляют собой социальную группу населения, испытывающую все реальные проблемы общественной жизни и призванную, в определенной степени, амортизировать их в ходе массовых контактов с населением (Кузьмен-ко М.М., 2005; Сычев М.А., 2008; Молодцов С.А., 2009).

В системе здравоохранения кадры являются важнейшим ресурсом и в случаях их численной, структурной или качественной недостаточности остальные ресурсы отрасли не могут быть эффективно использованы (Щепин В.О., Купаева И.А., 2007; Евса О.И., 2010). Сложная кадровая ситуация в системе здравоохранения объясняется выбытием лиц пенсионного возраста, снижением притока молодых специалистов, предпочитающих более высокооплачиваемые рабочие места, как правило, не связанные с государственной системой здравоохранения (Павлов Е.Х., 2001; Иванов В.В., 2003). При этом, законодательно отменена государственная система обязательного распределения молодых специалистов, а также гарантии их социальной защиты. Недостаточная укомплектованность кадрами учреждений здравоохранения приводит к существенному увеличению нагрузки на медицинских работников, что негативно сказывается как на качестве медицинской помощи населению, так и на состоянии их здоровья (Амиров Н.Х., 2000; Горблянский Ю.Ю., 2003).

В современных условиях весьма актуальным остается вопрос о разработке научно обоснованных подходов к снижению уровня заболеваемости врачей путем коррекции условий труда и быта, формирования самосохрани-тельного поведения.

Выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО РязГМУ Росз-драва (№ государственной регистрации 012002 02320).

Цель исследования: разработка модели сохранения и укрепления здоровья врачей терапевтического, хирургического профиля и судебно-медицинских экспертов на основе углубленного изучения социально-гигиенических и медико-организационных факторов риска заболеваний.

Задачи исследования: 1. Разработать методический инструментарий изучения здоровья врачебного персонала.

2. Проанализировать уровень и структуру заболеваемости по данным обращаемости и дополнительной диспансеризации врачей терапевтического и хирургического профиля.

3. Провести углубленный анализ состояния здоровья работников службы судебно-медицинской экспертизы, как наиболее подверженных заражению инфекционными болезнями (в том числе, туберкулезом).

4. Выявить социально-гигиенические и медико-организационные факторы риска, влияющие на заболеваемость врачей и изучить особенности их са-мосохранительного поведения.

5. Разработать модель охраны здоровья врачей на примере Рязанской области.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование заболеваемости врачей терапевтического, хирургического профиля и судебно-медицинских экспертов в Рязанской области, в ходе которого:

- разработан методический инструментарий исследования, включающий самооценку состояния здоровья, данные дополнительной диспансеризации, Б\¥о1-анализ внутренней среды медицинских учреждений, контент-анализ коллективных договоров, позволившие определить факторы риска здоровью врачей медико-организационного и социально-гигиенического характера;

- разработан алгоритм медицинского аудита оценки деятельности бюро судебно-медицинской экспертизы, который заключается в определении сегментов повышенного риска в системе безопасности медицинского учреждения;

- разработана модель охраны здоровья врачей, включающая мероприятия профилактического, медико-организационного, лечебно-диагностического, информационного и экономического характера.

Научно-практическая значимость работы заключается в разработке мероприятий, направленных на совершенствование охраны труда медицинских работников и включающих: выполнение САНПинов по организации рабочих мест; их аттестацию; предложения по оптимизации самосохранитель-ного поведения у изученных групп врачей. Кроме того, комплекс указанных мер включает рекомендации по корректировке коллективных договоров соответственно особенностям производства; аудит деятельности медицинского учреждения в части охраны здоровья сотрудников; 8\Уо1>анализ факторов внутренней среды медицинских учреждений и разработка на его основе ме-

роприятий по снижению заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности врачей.

В ходе исследования обоснована система комплексных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости на основе адресной дополнительной диспансеризации врачей, которые по роду деятельности или особенностям поведения принадлежат к различным группам медико-социального риска. Даны предложения по поэтапной организации и проведению мониторинга организации, охраны и оплаты труда, уровня здоровья, медико-социального обеспечения врачей Рязанской области.

Внедрение результатов исследования в практику.

Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

- в ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Мин-здравсоцразвития (акт внедрения от 20.11.2008 г.), издано информационное письмо, утвержденное Ученым советом РИО ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России;

- в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Рязанской области (акт внедрения от 29.08.2008 г.), Курской области (акт внедрения от 06.10.2008 г.), Тюменской области (акт внедрения от 30.10.2008 г.);

- в ГУЗ «Рязанский областной клинический противотуберкулезный диспансер» (акт внедрения от 02.10.2008 г.);

- в органах и учреждениях здравоохранения Рязанской области;

- в учебном процессе на кафедрах ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава, ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

• на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых, подозреваемых и других лиц» (Рязань, 2007);

• на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств» (Воронеж, 2007);

• на межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы применения медико-криминалистических технологий в расследовании преступлений против личности» (Томск, 2008);

• на XIII Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2009);

• на межкафедральном совещании в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава (2010).

Публикации. По теме диссертации: опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ», и 2 информационных письма.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методика комплексного социально-гигиенического исследования особенностей заболеваемости врачей терапевтического, хирургического профиля и судебно-медицинских экспертов.

2. Врачи бюро судебно-медицинской экспертизы являются особой группой в связи с большей частотой профессиональных и медико-организационных факторов риска при аналогичной распространенности социально-гигиенических факторов, что требует принятия адресных мер по сохранению их здоровья.

3. Модель охраны здоровья врачей, включающая мероприятия профилактического, лечебно-диагностического, информационного и экономического характера, а также базирующаяся на первичной и вторичной профилактике и зонах ответственности за здоровье работающих.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, предложений для внедрения в практику, списка литературы (всего 236 источников, из них 33 зарубежный) и приложения. Основное содержание диссертации изложено на 171 страницах машинописного текста, иллюстрировано 34 таблицами и 26 рисунками.

Содержание работы

Во введении дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен критический анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной медико-социальным проблемам здоровья медицинских работников.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» рассматриваются организационно-методические особенности диссертационной работы.

Исследование проводилось на базе Рязанской области, относящейся к Центральному Федеральному округу. Численность врачей в области в 2008 г. равнялась 6,4 тыс. Объем выборочной совокупности, отражающей все признаки генеральной зависит от уровня доверительного интервала допустимой ошибки. По В.И. Паниотто расчет репрезентативной выборки с допущением 5% ошибки при объеме генеральной совокупности 10000 составляет 385 человек. Именно это количество врачей методом случайного отбора было взято в разработку для проведения социологического исследования по специально разработанной анкете. Из них 132 (34,2%) работали в муниципальных учреждениях здравоохранения, а 253 (65,8%) в государственных учреждениях регионального уровня.

В ходе исследования были проанализированы 524 карты учета дополнительной диспансеризации врачей Рязанской областной клинической больницы и Рязанского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (ф. № 131/у — ДД), прошедших дополнительную диспансеризацию в 2006 - 2008 гг. Распределение обследованных по профилю работы характеризовалось преобладанием врачей терапевтического профиля (59,9%). Доля врачей хирургического профиля составила 22,3%, судебно-медицинских экспертов -17,8%.

Анализ многолетней динамики заболеваемости туберкулезом сотрудников судебно-медицинской службы Рязанской области за 1976 — 2009 гг., основывался на следующих статистических отчетных формах:

- № 389-1/у—01 (ранее — 389/у; 152/у) «Карта учета профессионального заболевания (отравления);

- акт о случае профессионального заболевания (Приложение к Положению о расследовании и учете профессионального заболевания, утвержденному Постановлением РФ от 15 декабря 2001 г. № 967). Ранее формы № 362/у—86 «Акт расследования профессионального заболевания (отравления)» и № 164 «Акт расследования профотравления и профзаболевания»;

-№ 363-1/у—01 (ранее 363/у—86) «Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений)»;

-№ 24 — годовая «Отчет о числе лиц с впервые установленными профессиональными заболеваниями (отравлениями)» (до 1986 г. — № 43 «Отчет о профессиональных отравлениях и профессиональных заболеваниях» (квартальная).

Для разработки мероприятий по предотвращению потерь здоровья врачей был использован метод Б\\ЮТ-анализа (Л. Симкин и С. Дибб, 2002. В ка-

честве экспертов выступили врачи судебно-медицинские эксперты в количестве 10 человек, имеющие высшие квалификационные категории и стаж работы по специальности более 20 лет.

Важное место в организации безопасных условий труда играют коллективные договоры. Их эффективность изучалась с помощью метода контент-анализа.

При обработке полученных материалов использовались: расчет относительных показателей, определение средних величин, оценка достоверности различий результатов по критерию Стьюдента, анализ динамических рядов, определение корреляционной зависимости.

В главе 3 представлены результаты анализа материалов дополнительной диспансеризации врачей терапевтического и хирургического профиля, а также судебно-медицинских экспертов. Дана социально-гигиеническая характеристика здоровья и медицинской активности врачей различных специальностей.

На момент обследования каждый третий врач имел стаж работы в соответствующей должности от 5 до 15 лет (30,1%), 28,0% - от 15 до 25 лет, 21,7% - более 25 лет и 20,2% - менее 5 лет.

По результатам дополнительной диспансеризации 2006 - 2007 гг., поставлено на диспансерный учет 275 врачей Рязанской областной клинической больницы и Рязанского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, что составило 52,5% от общего числа обследованных врачей.

Из числа выявленных больных 93,1% нуждались в амбулаторно-поликлиническом лечении, 6,9% - в стационарном. При этом число случаев заболеваний на 100 обследованных составило 192,0.

Распространенность отдельных классов болезней, выявленных в ходе дополнительной диспансеризации, среди обследованного контингента врачей выглядит следующим образом: болезни системы кровообращения - 57,6 на 100 обследованных; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 41,7; болезни глаза и его придаточного аппарата - 25,4; болезни органов пищеварения - 18,8; болезни мочеполовой системы — 16,3; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, а также новообразования — по 13,4 на 100 обследованных.

Структура заболеваний врачей Рязанской областной клинической больницы и Рязанского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, в зависимости от профиля работы имеет ряд отличий (табл. 1).

Так, первое ранговое место в структуре заболеваний врачей всех специальностей занимают болезни системы кровообращения. Второе и третье место в структуре выявленной патологии среди врачей терапевтического и хирургического профиля приходится на болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (23,5% и 18,2% соответственно) и болезни глаза и его придаточного аппарата (11,6% и 17,5%). Четвертое ранговое место в структуре заболеваний терапевтов занимают болезни мочеполовой системы (9,0%), хирургов - болезни органов пищеварения (14,3%). Пятое - соответственно болезни органов пищеварения (8,4%) и болезни мочеполовой системы (5,1%). Структура выявленной патологии среди судебно-медицинских экспертов представлена следующим образом: второе и третье ранговое место приходится на болезни глаза и его придаточного аппарата (15,9%) и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (15,8%), четвертое — на болезни мочеполовой системы (13,2%), пятое - на болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (7,9%).

Таблица 1

Структура заболеваний врачей Рязанской областной клинической больницы и Рязанского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, выявленных при дополнительной диспансеризации в 2006 — 2007

гг. в зависимости от профиля работы (в %)

Класс болезней по МКБ-10 Профиль работы

Терапевтический Хирургический Судебно-медицинские эксперты

Болезни эндокринной системы 7,7 4,7 7,9

Болезни глаза и его придаточного аппарата 11,6 17,5 15,9

Болезни системы кровообращения 28,4 33,2 34,2

Болезни органов пищеварения 8,4 14,3 7,8

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 23,5 18,2 15,8

Болезни мочеполовой системы 9,0 5,1 13,2

Прочие 11,4 7,0 5,2

ВСЕГО: 100,0 100 100,0

Подавляющее большинство врачей (48,9%) имеют третью группу здоровья, причем количество мужчин (43,8%) с данной группой здоровья достоверно ниже аналогичного количества женщин (52,0%) (Р<0,01). 13,2% врачей, прошедших дополнительную диспансеризацию, имеют первую группу здоровья (количество мужчин с данной группой составило 14,4%, женщин -12,4%). Почти каждый третий имеет вторую группу здоровья (34,4%). При

7

этом число мужчин (37,8%), имеющих вторую группу здоровья в 1,2 раза превышает количество женщин (32,2%) отнесенных к данной группе (Р<0,01). 3,6% обследованных врачей имеют четвертую группу здоровья.

Полученные данные свидетельствуют о том, что количество врачей терапевтического профиля, отнесенных к третьей группе здоровья (69,3%) соответственно в 1,2 и 2,3 раза больше числа врачей хирургического профиля (61,5%) и судебно-медицинских экспертов (30,3%), отнесенных к данной группе (Р<0,05). При этом доля врачей-хирургов (3,4%) и судебно-медицинских экспертов (4,8%) с четвертой группой здоровья в 1,2 и 1,7 раза превышает аналогичный показатель среди терапевтов (2,9%). Имеют первую группу здоровья почти каждый четвертый (26,5%) судебно-медицинский эксперт и только 6,2% врачей терапевтического и 8,5% врачей хирургического профиля.

Из числа врачей всех специальностей Рязанской областной клинической больницы и Рязанского областного бюро судебно-медицинской экспертизы с выявленными в ходе дополнительной диспансеризации заболеваниями 42,5% имеют одно заболевание, каждый третий (32,4%) два заболевания. Три и более нозологии были диагностированы у 32,9% врачей терапевтического, 11,7% хирургического профиля и 12,0% судебно-медицинских экспертов.

С использованием специально разработанной анкеты было проведено социологическое исследование, включающее опрос врачей различных лечебно-профилактических учреждений г. Рязани.

Опрошенный контингент был представлен на 43,3% врачами-мужчинами и на 56,7% врачами-женщинами. По возрасту изучаемый контингент распределился следующим образом: 17,9% составили врачи в возрасте 22-29 лет, 27,2% - 30-39 лет, 24,8% - 40-49 лет, 20,3% - 50-59 лет, 9,8% -врачи в возрасте старше 60 лет. Врачи хирургического профиля составили 41,4% опрошенных, на долю врачей терапевтического профиля пришлось 44,8%, судебно-медицинских экспертов - 13,8%. Административно-управленческой и организаторской деятельностью занимаются 13,8% опрошенных врачей.

По длительности общего стажа и стажа на последнем месте работы опрошенный контингент врачей был представлен следующим образом. Общий стаж до 10 лет имели 24,7% опрошенных, 10-19 лет - 26,7% опрошенных, 20-29 лет - 23,5%, 30-39 лет - 18,1%, 40-49 лет - 6,2%, 50-59 лет - 0,8% респондентов.

Каждый девятый врач в г. Рязани (11,4%) хотел бы сменить место работы: 10,6% мужчин и 12,4% женщин. Пик неудовлетворенности работой врача приходится на возрастную группу 30-39 лет (17,9% врачей данной группы желают сменить работу) и 40-49 лет (13,3%). Причем более половины из них (60,9%) хотят сделать это по причине низкой заработной платы, 12,3% врачей — по состоянию здоровья, 21,9% - по причине частых конфликтов на работе и 4,9% — по иным причинам.

Материальные проблемы как наиболее важные для себя отметили 42,7 из 100 опрошенных респондентов, плохие жилищные условия - 10,8, состояние собственного здоровья - 25,1, состояние здоровья членов семьи - 49,1, взаимоотношения в семье — 32,2, трудности на работе - 7,5 иные проблемы -1,1 из 100 опрошенных.

Врачи различных специальностей оценивали состояние собственного здоровья по следующей шкале: «хорошее», «скорее хорошее, чем плохое», «скорее плохое, чем хорошее», «плохое». Как «хорошее» его оценили 36,3% врачей, «скорее хорошее, чем плохое» - 54,7% врачей, «скорее плохое, чем хорошее» — 9,0%, как «плохое» собственное здоровье не оценил ни один врач. Важно отметить, что оценка собственного здоровья врачами-мужчинами выше, чем врачами-женщинами. Мужчины в 1,5 раза чаще женщин характеризуют состояние собственного здоровья как хорошее (Р<0,05); женщины в 1,2 раза чаще мужчин характеризуют свое здоровье как «скорее плохое, чем хорошее».

Согласно полученным нами данным оценка врачами собственного здоровья также имеет различие в зависимости от выбранной ими специальности. Так, в 1,5 раза чаще, чем врачи терапевтического профиля характеризуют собственное здоровье как хорошее и 2,1 раза чаще, чем врачи судебно-медицинские эксперты. Данные статистически достоверные (Р<0,01).

Четверо из десяти опрошенных врачей (38,5%) отметили, что не имеют хронических заболеваний, 56,6% врачей утверждают, что имеют 1-2 хронических заболевания. Три и более хронических заболевания имеют 4,9% опрошенных врачей.

Согласно социологическому опросу, состояние здоровья врачей различных специальностей характеризуется следующим. Врачи хирургического профиля в 1,1 раза чаще, чем врачи судебно-медицинские эксперты (СМЭ) и в 1,4 раза чаще, чем терапевты отмечают отсутствие хронических заболеваний (45,8% врачей-хирургов, 41,9% врачей СМЭ и 32,4% врачей терапевтического профиля), а врачи-терапевты, в свою очередь, в 2,2 раза чаще хирур-

гов и врачей СМЭ отмечают наличие трех и более хронических заболеваний (3,1% врачей-хирургов, 3,2 врачей СМЭ и 6,9% врачей терапевтического профиля).

По мнению опрошенных врачей состояние их здоровья более всего зависит от: образа жизни (83,7 на 100 опрошенных); наследственности (63,4); окружающей среды (12,5); других факторов (7,9 на 100 опрошенных).

Несмотря на то, что врачи отдают первостепенное значение в формировании здоровья факторам образа жизни, треть из них (29,3%) отметили, что имеют различные вредные привычки. Из них 61,5% мужчин 48,5% женщин. При этом курят 37,4 из 100 опрошенных врачей (63,2 из 100 опрошенных мужчин и 14,3 из 100 опрошенных женщин); злоупотребляют алкоголем — 3,2 из 100 опрошенных; 36,2 из 100 опрошенных отмечают чрезмерное употребление пищи (39,3 из 100 опрошенных мужчин и 32,1 из 100 опрошенных женщин); 7,2 из 100 опрошенных - чрезмерное употребление с пищей поваренной соли (9,5 из 100 опрошенных мужчин и 6,3 из 100 опрошенных женщин); 8,4 из 100 опрошенных врачей имеют другие вредные привычки. Полученные данные представлены на рис. 1

Кургение йтоупигребпек»} Чрезмерное Чреэыерще Дзугие

алкоголен употребление И ниц употребление

поеаре иной сап*

[аМужчины ^Женщины СВсе врачи

Рис. 1. Частота вредных привычек у врачей г. Рязани (на 100 опрошенных).

Отношение к собственному здоровью врачей г. Рязани характеризуется следующим. Ведут активный образ жизни, занимаются физкультурой, правильно питаются, соблюдают режим труда и отдыха, регулярно контролируют состояние собственного здоровья 16,8% опрошенных врачей. Каждый второй опрошенный врач (49,6%), ответил, что о своем здоровье заботится лишь время от времени, 27,9% вспоминают о здоровье, когда что-нибудь на-

чинает болегь, 5,7% врачей на состояние своего здоровья не обращают внимания. При этом в 1,4 раза чаще женщины ведут активный образ жизни, заботятся о своем здоровье, чем мужчины, которые, в свою очередь, в 2,6 раза чаще не обращают внимания на состояние своего здоровья.

Так врачи, не имеющие в анамнезе хронических заболеваний, в 2,4 раза чаще ведут активный, здоровый образ жизни, чем врачи, имеющие 1-2 хронических заболевания, и в 2,9 раза, чем врачи, имеющие 3 и более хронических заболевания. Врачи, имеющие в анамнезе 1-2 и 3 и более хронических заболевания, в 2,4 — 2,9 раза чаще по сравнению с врачами, не имеющими хронической патологии, вспоминают о собственном здоровье лишь тогда, когда что-нибудь начинает болеть. Однако не обращают на состояние своего здоровья более чем в 2 раза чаще именно те врачи, которые не имеют хронических заболеваний, что может явиться одной из причин хронизации имеющихся острых форм заболеваний ввиду низкой саногенной активности.

Каждый второй врач (54,9%) г. Рязани предпочитает не обращаться в лечебно-профилактические учреждения с профилактической целью (52,8% мужчин и 47,2% женщин). Почти каждый третий респондент (29,7%) посещает лечебно-профилактические учреждения в целях профилактики заболеваний один раз в год (38,4% мужчин и 61,6% женщин). В среднем один раз в два года с профилактической целью обращаются за медицинской помощью 2,8% опрошенных врачей (20,0% мужчин и 80,0% женщин).

Реже, чем один раз в два года — 4,9% опрошенных (18,2% мужчин и 81,8% женщин). Лишь 7,7% врачей (26,7% мужчин и 73,3% женщин) предпочитают обращаться в лечебно-профилактическое учреждение в целях профилактики заболеваний несколько раз в год. Как видим, мужчины реже, чем женщины обращаются за медицинской помощью в целях профилактики.

Врачи-хирурги в 1,5-1,6 раза чаще, чем судебно-медицинские эксперты и терапевты отмечали, что посещают ЛПУ в целях профилактики несколько раз в год. Один раз в год обращаются половина опрошенных врачей судебно-медицинских экспертов (50,0%), треть врачей терапевтов (35,6%) и каждый пятый врач-хирург (20,0%). Однако большая часть врачей-хирургов (66,3%) не обращаются в ЛПУ с профилактической целью, 46,2% врачей-терапевтов и 40,6% врачей СМЭ.

Из 100 опрошенных врачей хирургического профиля 24,7 предпочитают не обращаться за медицинской помощью и продолжать свою трудовую деятельность при появлении первых признаков заболевания; 28,0 из 100 опрошенных врачей обращаются за медицинской помощью в течение первых

двух-трех дней; 22,6 из 100 опрошенных - в течение первой недели; 14,09 из 100 опрошенных врачей-хирургов - сразу, в течение ближайшего времени.

Из 100 опрошенных врачей терапевтического профиля 30,8 обращаются за медицинской помощью в течение первых двух-трех дней; 26,9 из 100 опрошенных - в течение первой недели; не обращаются в ближайшее время 21,2 из 100 опрошенных врачей терапевтического профиля; сразу в течение ближайшего времени от начала заболевания за медицинской помощью обращаются 11,5 из 100 опрошенных терапевтов.

Из 100 опрошенных судебно-медицинских экспертов 32,3 обращаются за медицинской помощью в течение первых двух-трех дней; 25,8 из 100 опрошенных - в течение первой недели; не обращаются в ближайшее время 9,7 из 100 опрошенных врачей судебно-медицинских экспертов; сразу в течение ближайшего времени от начала заболевания за медицинской помощью обращаются 22,6 из 100 опрошенных специалистов.

Четвертая глава посвящена характеристике службы судебно-медицинской экспертизы Рязанской области и анализу заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди работающего персонала.

Бюро судебно-медицинской экспертизы Рязанской области является государственным учреждением здравоохранения особого типа (ГУЗ БСМЭ РО). Его основная деятельность направлена на обеспечение потребностей правоохранительных органов Рязанской области в производстве судебно-медицинских экспертиз, а также на помощь органам здравоохранения в улучшении качества оказания лечебной помощи населению.

Районные и межрайонные судебно-медицинские отделения в основном расположены на базах патологоанатомических отделений Центральных районных больниц. Исключение составляет Ряжское судебно-медицинское отделение, размещенное в реконструированном здании очистных сооружений. Особенностью данного подразделения является полное соответствие современным санитарно-эпидемиологическим требованиям.

Центральный отдел ГУЗ БСМЭ РО, обслуживающий город Рязань и прилежащие районы области (Рязанский, Рыбновский и Спасский), с 2001 года размещен в арендуемом 4-х этажном здании общей площадью 3000м2 и полезной производственной площадью 1849 м2.

Динамика изменений основных параметров производственных условий БСМЭ РО в г. Рязани в период 1976 -2009 годы представлена в табл. 2., которая демонстрирует положительную динамику по большинству показателей. Однако, количество 18,5 кв. м. площади на 1 сотрудника, само по себе не

является фактором способным уберечь персонал от производственных вредностей.

Работа в бюро СМЭ имеет свою специфику, поэтому профориентация и отбор персонала, его возрастно-половая характеристика, психологическая подготовка и устойчивость, квалификация являются важным аспектом медико-организационной деятельности.

Таблица 2

Динамика изменений основных параметров производственных

условий БСМЭ РО в г. Рязани в период 1976 - 2009 гг.

№ Производственные показатели Временные периоды (годы) Отклонение (%)

1976-2000 2001-2009

1. Размеры полезной производственной площади БСМЭ РО (м2) 549,1 1849,0 + 236,7

2. Размеры полезной производственной площади в пересчете на 1-го сотрудника БСМЭ РО (мг) 7,1 18,5 + 260,6

3. Площадь секционных (м*") 44,5 116,5 + 161,8

4. Площадь помещений морга (м2) 95,7 385,4 + 302,7

5. Среднее количество исследованных трупов больных, умерших от туберкулеза за 1 год 16 76 + 375,0

6. Наличие изолированного инфекционного блока Не предусмотрено Оборудован Положительное

7. Применение средств индивидуальной защиты Не обязательно Обязательно Положительное

8. Применение дезинфицирующих средств Одно средство Ротация взаимозаменяемых средств Положительное

9. Наличие комнат для приема пищи Не предусмотрено Оборудованы Положительное

10. Курение в помещениях БСМЭ РО Разрешено Запрещено Положительное

В общей численности физических лиц на момент исследования врачи составляли 55 (32,4%), средний медицинский персонал 62 (36,4%). Младший медицинский персонал 38 (22,3%), прочий персонал -15 человека (8,9%).

Необходимо отметить традиционно низкую укомплектованность штатных должностей БСМЭ физическими лицами, которая в течение всего исследуемого периода составляла около 50%, причем укомплектованность врачами при этом была около 30%.

За изученный период работы количественные показатели по ряду исследований в пересчете на физические лица экспертов достоверно не изменились. В то же время, наряду с традиционными освоены новые высокотехнологичные виды исследований: химико-токсикологические исследования для лечебно-профилактических учреждений, молекулярно-генетические, бо-

13

лее чем в 2 раза возросло число судебно-химических исследований (с 743 в 2005 г. до 1558 в 2009 г.).

Производственная деятельность отдела экспертизы трупов (ОЭТ) за 2005—2009 гг. представлена в табл.3.

Таблица 3

Производственная деятельность ОЭТ по основным видам _экспертных исследований за 2005 — 2009 гг._

Виды Количество исследований

исследований 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.

Случаи насильственной смерти 3098 3249 3124 3129 2707

Случаи ненасильственной смерть 3628 3786 3230 3245 3068

Трупы с наличием туберкулезной инфекции 143 161 178 223 238

Случаи смерти от туберкулеза 74 95 123 147 106

Трупы с наличием ВИЧ-инфекции 3 6 9 23 64

Случаи смерти от заболеваний, вызванных ВИЧ 11 32 43 51 38

Трупы гнилостно измененные 346 375 340 382 367

Неопознанные трупы 274 286 257 252 202

Выезды на места обнаружения трупов 934 983 942 1517 1 140

Из таблицы видно, что в исследуемый период отмечается некоторая тенденция к снижению общего количества экспертных исследований трупов (ОКИТ). И в то же время прослеживается четко выраженная тенденция увеличения количества исследованных трупов (КИТ) с наличием ВИЧ-инфекции. Рост числа исследованных трупов с наличием туберкулезной инфекции, в 2009 году по сравнению с 2005 годом составил 66,4%. При этом рост числа случаев наступления смерти от туберкулеза за этот же период составил 43,2%. Увеличение числа исследованных трупов, с наличием ВИЧ-инфекции, имело более значительные размеры и составило в 2009 году 2133%, по сравнению с 2005 годом, при этом рост числа случаев установления наступления смерти от заболеваний, вызванных ВИЧ, за этот же период составил 345,5%.

Средние значения количества исследованных трупов на одного сотрудника БСМЭ за весь исследуемый период варьировали в пределах от 25,37 (в 1987 г.) до 45,83 (в 1994 г.). Среднегодовое количество исследованных трупов (СКИТ) в расчете на 1-го сотрудника ОЭТ в 1976 году составляло 111,33, в 2009 году - 93,17, а в расчете на 1-го эксперта ОЭТ в 1976 году составляло 334,0, в 2009 году - 337,88. Минимальные показатели среднего количества исследованных трупов на 1-го сотрудника ОЭТ были отмечены в

14

1987 году на уровне - 66,25, а на 1-го эксперта ОЭТ - 198,75. Максимальные показатели среднего количества исследованных трупов на 1-го сотрудника ОЭТ были отмечены в 1994 году и составляли — 140,76, а на 1-го эксперта ОЭТ - в 2004 году и составляли - 487,07. Таким образом, при сравнении периодов времени 1976 - 2000 гг. и 2001 — 2009 гг. отмечается увеличение среднего количества исследованных трупов за 1 год: в пересчете на 1 -го сотрудника БСМЭ на 7,9%, в пересчете на 1-го сотрудника ОЭТ на 7,1% и в пересчете на 1-го эксперта ОЭТ на 36,6%.

В результате проведенного исследования установлено следующее. Всего за исследуемый период 1976-2009 гг. в Бюро судебно-медицинской экспертизы Рязанской области работало 452 сотрудника, среди которых зарегистрирован 51 случай заболевания туберкулезом, что составляет 11,3%. Во всех случаях патологический процесс локализовался в легких. Установлено, что туберкулезом чаще болели мужчины — 34 случая (из них врачи - 21), чем женщины — 17 случаев (из них врачи — 3). Доля заболеваний туберкулезом от общего количества заболевших составила: у мужчин — 66,67% (из них у врачей —41,16%), у женщин — 33,3% (их них у врачей — 5,88%). В целом доля заболевших врачей составила - 47,04%. Заболеваемость туберкулезом легких по годам у мужчин и женщин.

Динамика заболеваемости туберкулезом легких у сотрудников БСМЭ РО по 5-ти летним временным периодам с 1976 по 2005 год и за последний период 2006 - 2009 гг., в определенной степени отражает социально-экономическое положение в СССР и в дальнейшем в РФ (рис. 2).

Временные периоды

Рис.2. Динамика заболеваемости туберкулезом легких у сотрудников БСМЭ РО (на 100 тыс.) по периодам за 1976-2009 гг.

Анализ представленных данных показывает, что наиболее низкие показатели заболеваемости туберкулезом легких у сотрудников БСМЭ РО зафиксированы в периоды: относительной экономической стабильности 1981 — 1985 годов и проведения антиалкогольной компании 1986 - 1991 годов (674,3 и 382,6 на ЮОтыс. соответственно). Наиболее высокие показатели болезненности туберкулезом легких у сотрудников БСМЭ РО зафиксированы в период пика проведения в государстве радикальных социально-экономических реформ в 1992 - 1996 и 1996 - 2000 годах (2817,6 и 1902,3 на ЮОтыс. соответственно). По сравнению с 70-ми годами прошлого века, в последнее время отмечается значимое снижение показателей заболеваемости туберкулезом с 1059,3 до 597,4 на 100 тыс. соответственно. Анализ совокупности всех показателей заболеваемости туберкулезом легких свидетельствует о наличии устойчивой тенденции к их снижению у сотрудников БСМЭ РО в течение всего исследуемого периода времени.

Таблица 4

Заболеваемость туберкулезом легких у всех сотрудников и врачей БСМЭ РО в зависимости от возраста и полав 1976 — 2009 гг. (на ЮОтыс.) и удельный вес заболевших врачей (в %)

Возрастные группы (лет) Мужчины Женщины

Общая забол-ть Забол-ть врачей Уд. вес врачей Общая забол-ть Забол-ть врачей Уд. вес врачей

до 20 0 0 0 884,8 0 0

21-30 2654,4 1324,6 3,92 884,8 662,3 1,96

31-40 1990,8 5298,4 15,69 1106,0 662,3 1,96

41-50 1327,2 3311,5 9,8 884,8 662,3 1,96

51-60 1548,4 3973,8 11,75 0 0 0

>60 0 0 0 0 0 0

У мужчин наибольшая заболеваемость туберкулезом легких имела место в возрастной группе 21 — 30 лет и составляла 2654,4 на ЮОтыс. Заболеваемость туберкулезом у женщин-врачей отмечалась только во 2-й, 3-й и 4-й возрастных группах и имела равные значения по 662,3 на ЮОтыс. В целом между возрастом сотрудников и заболеваемостью туберкулезом прослеживается определенная обратная корреляционная связь (г = - 0,45). Вместе с тем, у врачей мужчин между возрастом и заболеваемостью туберкулезом прослеживается слабая положительная корреляционная связь (г = + 0,14), а у женщин врачей - слабая отрицательная корреляционная связь (г = - 0,29) (табл.

4).

Факторы, оказывающие статистически достоверное влияние на частоту заболеваний туберкулезом легких у сотрудников БСМЭ РО, были разделены на 2 группы. Первую группу составили факторы, связанные с профессиональной деятельностью: производственное подразделение, стаж работы, занимаемая должность, степень контакта с трупным материалом, величина производственной нагрузки, размеры производственных помещений, использование средств индивидуальной защиты, применение дезинфицирующих средств). Во вторую группу вошли факторы, не связанные с профессиональной деятельностью: возраст, пол, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

В пятой главе представлена разработанная модель сохранения здоровья врачей различного профиля.

В качестве основы формирования модели охраны здоровья был использован метод 8\\ЮТ-анализа и аудит медико-организационной деятельности бюро.

Сильные и слабые стороны оценивались экспертами, затем были ранжированы в соответствии с их важностью и внесены в исходную матрицу.

Возможности и угрозы находятся вне зоны контроля медицинской организации. К ним относятся законодательная база оказания услуг, количество выездов на место преступления, количество исследованных трупов, цены на медикаменты и дезинфицирующие средства.

В исходную матрицу 8\\ЧЭТ-анализа нами включены факторы, характеризующие выявленные преимущества и/или недостатки действующей системы организации деятельности бюро (табл. 5).

Заполнение исходной матрицы В^ЮТ-анализа, позволило:

- определить основные предикторы по организации медико-профилактических мероприятий в коллективе бюро;

- выявить роль администрации бюро и активизировать персонал в части организации профилактики туберкулеза, лечения заболевших сотрудников и профилактических мероприятий;

- изучить состояние здоровья и составить медико-социальный портрет врача каждого отдела бюро;

- сформулировать основные положения коллективного договора на основе выявленных риск-факторов по туберкулезу легких, связанных и не связанных с профессиональной деятельностью.

На основе SWAT-aнaлизa были разработаны мероприятия по охране здоровья врачей, которые включали вопросы медико-социального, организационного, экспертного и информационно-аналитического характера.

Таблица 5

Исходная матрица 8\¥ОТ-анализа

Сильные стороны

Слабые стороны

Благоприятные возможности

Угрозы

Квалификация медицинских работников. Дополнительная диспансеризация врачей. Освоение новых видов диагностики.

Наличие платных услуг медицинским учреждениям, населению. Улучшение материально-технической базы учреждения. Аккредитация учреждения Стандартизация рабочих мест

Факторы риска производственного и непроизводственного характера изученных групп врачей. Непосредственный контакт с биологическим материалом. Низкая укомплектованность врачебными кадрами.

Слабая материально-техническая база ряда отделений ЛПУ. Недостаточная мотивация персонала к работе.

Коллективный договор между администрацией и трудовым коллективом, не учитывающий риск профессиональных заболеваний. Отсутствие психологической подготовки персонала к работе. Недостаточная медицинская активность и самосохранительное поведение персонала.

Несвоевременные обращения в поликлинику и нерегулярные визиты к врачу не только при хроническом, но и остром возникновении болезни.

Наличие профильных кафедр медицинского ВУЗа Законодательная база оказания платных медицинских услуг. Включение ЛПУ в целевую областную программу по профилактике профессиональных заболеваний. Проведение дополнительной диспансеризации сотрудников.

Экономический кризис:

- рост стоимости медикаментов и дезсредств; -потребительская корзина населения; -покупательная способность. Увеличение количества умерших от туберкулеза. Наличие трупов с ВИЧ-инфекцией. Случаи смерти от болезней, вызванных ВИЧ. Отсутствие мотивации к самосохра-нительному поведению.

Отсутствие в области социальных гарантий молодым специалистам. Недостаток учреждений физической культуры и спорта для населения.

Разработанная нами модель охраны здоровья врачей состоит из трех блоков: основные направления работы, пути решения и конечные результаты (рис. 3). Ее медицинская, социальная и экономическая эффективность в течение 2007-2009 гг. подтверждена положительной динамикой показателей здоровья.

Основные направлении работы

Лицензирование медицинской деятельности Аккредитация учреждения Аттестация рабочих мест Изучение факторов риска заболеваний.

Сокращение потерь здоровья врачей

Организация современной медицинской помощи и диспансеризации

Организация безопасных условий труда Профессиональная и психологическая подготовка персонала

Нуги решении

Мониторинг здоровья лиц, находящегося на диспансерном учете

Интеграция деятельности администрации и трудового коллектива по профилактике заболеваемости

Работа с персоналом по повышению его медицинской активности и самосохранительному поведению

Корректировка коллективных договоров в части конкретизации результатов взаимных обязательств на основе использования управленческой модели информированного соарудничества

Укрепление материально-технической базы учреждений

Внедрение высоко-технологичных и более безопасных методов работы с биологическим материалом

Отбор и психологическая подготовка кадров. Повышение роли профессиональной ассоциации

Повышение квалификации кадров врачей

Проведение регулярных аудитов медицинской деятельности учреждений

Разработка целевой программы профилактики заболеваний среди врачей с частичной оплатой мероприятий за счет внебюджетной деятельности учреждения

Конечные результаты

Поэтапная укомплектованность медицинским персоналом всех подразделений учреждения Снижение профееио-нальной заболеваемости, в т.ч. туберкулезом Стандартизация рабочих мест врачей всех отделений

Удовлетворенность врачей условиями труда Снижение заболеваемости в связи с временной у тратой трудоспособности

Оптимизация самосо-хралительного поведения врачей и высокая медицинская профилактическая активность

Рис. 3. Модель охраны здоровья врачей.

Аудиторская практика в медицинских учреждениях направлена на выявление сегментов особого риска и в отличие от проверок вышестоящими инстанциями не носит репрессивного характера, что позволяет при его проведении изначально создать благоприятную и конструктивную атмосферу. (В, И. Стародубов, 2007; И.А. Егорова, 2009; В.П. Шипова, Г.М. Гайдаров и др., 2010).

В рамках нашей работы медицинский аудит был использован для анализа исходов туберкулеза органов дыхания. Установлено, что в 28 случаях туберкулез у сотрудников БСМЭ был признан профессиональным заболеванием (54,9%) от генеральной совокупности заболевших, а в 6 случаях (11,76%) он послужил причиной установления 2-й группы инвалидности. В 2-х случаях туберкулез явился основным заболеванием, приведшим к наступлению смерти. Все 28 были сотрудниками отдела экспертизы трупов. Для организации и проведения аудита деятельности БСМЭ Рязанской области был разработан специальный алгоритм (рис. 4)._

Объект изучения Бюро судебно-медицинской экспертизы

Сегменты риска

Системы безопасности учреждения Системы мер по предупреждению заболеваемости туберкулезом

1. Материально-техническая база 2. Лицензирование 3. Аккредитация 4. Аттестация рабочих мест 5. Стандартизация 6. Особенности внутренних переменных учреадения 7. БУЮТ-анализ возможностей и угроз 1. Охрана труда и техники безопасности 2. Социально- гигиенические условия труда; 3. Особенности самосохранительного поведения персонала 4. Оценка факторов риска медико-организационного и социально-гигиенического характера 5. Контент-анализ коллективного договора

2. Планирование деятельности по созданию безопасных условий работы

3. Отбор и психологическая подготовка кадров Анализ заболеваемости и разработка мер по ее снижении} Изучение факторов риска

6. Первичная и вторичная профилактика туберкулеза: -самосохранительное поведение персонала; -дополнительная диспансеризация медицинских работников

. .Узкие места '

Рис. 4. Схема медицинского аудита.

Основу алгоритма составили, выявленные в ходе проведенного исследования факторы риска, которые были сведены в два сегмента: системы безопасности учреждения и системы мер по предупреждению заболеваемости туберкулезом. Первый сегмент включает экспертизу материально-технической базы учреждения, лицензирование, аккредитацию, аттестацию рабочих мест и

оценку особенностей внутренних переменных учреждения. Итогом работы экспертов по первому сегменту является проведение SWOT-анализа.

Второй сегмент ориентирован на оценку мер по предупреждению заболеваемости туберкулезом. Сюда вошли мероприятия по охране труда и ТБ, социально-гигиенические условия труда, особенности самосохранительного поведения персонала, факторы риска медико-организационного и санитарно-гигиенического характера.

Экспертные оценки были учтены при проведении контент-анализа коллективного договора между администрацией учреждения и трудовым коллективом

В период 2001-2009 гг. по сравнению с периодом 1991-2000 гг. произошло снижение: заболеваемости туберкулезом - в 3,3 раза, профессиональной заболеваемости туберкулезом - в 2,2 раза и установления инвалидности в связи с профессиональной заболеваемостью туберкулезом в 5,0 раз.

Оценка деятельности медицинского учреждения включала выделение сегментов повышенного риска. В этой связи оценивались системы безопасности учреждения и системы мер первичной и вторичной профилактики, основанной на выявленных нами в ходе исследования факторах риска.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности у данной категории сотрудников сократилась на 17,4% в 2009 году по сравнению с 2005 годом. Социальная эффективность представлена большей доступностью специализированной медицинской помощи, предоставлением путевок на санаторно-курортное лечение, аттестацией рабочих мест, созданием более безопасных условий труда и удовлетворенностью работой. Экономическая эффективность характеризуется отсутствием новых случаев заболеваний туберкулезом органов дыхания за последние три года.

В заключении в обобщенном виде представлены результаты проведенного диссертационного исследования.

ВЫВОДЫ

1 .Методический инструментарий комплексного социально-гигиенического исследования включает углубленное изучение заболеваемости врачей различного профиля, в т.ч. судебно-медицинских экспертов, анализ дополнительной диспансеризации врачей, самооценку состояния здоровья и самосохранительного поведения изученного контингента, медицинский аудит, SWOT-анализ, контент-анализ.

2.Проведение дополнительной диспансеризации врачей позволило вновь выявить 275 человек с хронической патологией, что составило 52,5% от общего числа обследованных. Из числа врачей всех специальностей Рязанской областной клинической больницы и Рязанского областного бюро судебно-медицинской экспертизы с выявленными в ходе дополнительной диспансеризации заболеваниями 42,5% имеют одно заболевание, каждый третий (32,4%) два заболевания. Три и более нозологии были диагностированы у 32,9%

врачей терапевтического, 11,7% - хирургического профиля и 12,0% судебно-медицинских экспертов.

3.Изучение самосохранительного поведения врачей показало, что треть из них (29,3%) имеют различные вредные привычки. Так, курят 37,4 из 100 опрошенных врачей (63,2 из 100 опрошенных мужчин и 14,3 из 100 опрошенных женщин); злоупотребляют алкоголем - 3,2 из 100 опрошенных; 36,2 из 100 опрошенных отмечают систематическое переедание (39,3 из 100 опрошенных мужчин и 32,1 из 100 опрошенных женщин); 7,2 из 100 опрошенных - чрезмерное употребление с пищей поваренной соли (9,5 из 100 опрошенных мужчин и 6,3 из 100 опрошенных женщин); 8,4 из 100 опрошенных врачей имеют другие вредные привычки.

4.В ходе исследования была установлена низкая медицинская активность врачей различных специальностей г. Рязани. Каждый второй врач (54,9%) г. Рязани предпочитает не обращаться в лечебно-профилактические учреждения с профилактической целью (52,8% мужчин и 47,2% женщин). Почти каждый третий респондент (29,7%) посещает лечебно-профилактические учреждения в целях профилактики заболеваний один раз в год (38,4% мужчин и 61,6% женщин). В среднем один раз в два года с профилактической целью обращаются за медицинской помощью только 2,8% опрошенных врачей (20,0% мужчин и 80,0% женщин).

5.Установлены особенности заболеваемости туберкулезом и социально-гигиенический портрет заболевших среди медицинских работников Бюро судебно-медицинской экспертизы Рязанской области. За тридцатилетний период из 452 человек заболели 51 (11,3%), во всех случаях патологический процесс локализовался в легких. В соответствие с популяционными закономерностями, туберкулезом чаще болели мужчины чем женщины. Особой группой риска среди заболевших являются врачи - 47,0%.

6.В ходе исследования выявлены следующие связанные с профессиональной деятельностью факторы риска заболевания сотрудников Бюро судебно-медицинской экспертизы Рязанской области туберкулезом органов дыхания: работа в отделе экспертизы трупов, стаж работы до 5 лет, должность врача, высокая степень контакта с трупным материалом, большая величина производственной нагрузки, недостаточные размеры производственных помещений, работа без использования средств индивидуальной защиты, применение одного дезинфицирующего средства. К группе факторов риска, не связанных с профессиональной деятельностью, относятся возраст до 30 лет, мужской пол, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

7.Модель сохранения здоровья врачей, которая базируется на медицинском аудите, SWOT-aнaлизe сильных и слабых сторон организации, возможностях первичной и вторичной профилактики, выделении зон ответственности за здоровье персонала, что позволяет:

-предложить адресные медико-организационные мероприятия по профилактике профессиональных заболеваний, в том числе туберкулеза органов дыхания;

-выявить роль самосохранительного поведения и определить основные направления дополнительной диспансеризации изученных категориям врачей;

-использовать информационные технологии для создания мониторинга здоровья и оценки безопасных условий труда медицинского персонала.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Органам исполнительной власти и законодательной власти муниципального образования:

Реализовывать в полном объеме социальные гарантии врачебному персоналу, в том числе работающему в системе бюро судебно-медицинской экспертизы.

Принять закон о выделении служебного жилого помещения медицинским работникам с последующей передачей в собственность после 10 лет работы в бюро.

Выдавать кредиты на приобретение жилья или его строительство на льготной основе.

2. Руководителям органов здравоохранения предлагается:

Предложения по включению в коллективные договоры с трудовым

коллективом профилактических мероприятий, ориентированных на предотвратимость заболеваемости и инвалидности, связанной с профзаболеваемостью.

Сотрудничество с профсоюзом медицинских работников и профессиональными врачебными ассоциациями:

- создавать безопасные условия труда и внедрять эффективные формы морального и материального стимулирования профессиональной деятельности, что будет способствовать закреплению кадров специалистов;

- осуществлять обучение кадров, страхование их профессионального

риска.

3. Руководителям учреждений здравоохранения:

Обратить внимание на качество дополнительной диспансеризации врачей.

Использовать информационные технологии для осуществления контроля за здоровьем персонала.

Назначить приказом сотрудника, ответственного за дополнительную диспансеризацию персонала.

Провести аттестацию рабочих мест сотрудников, имеющих непосредственный контакт с трупным материалом.

Использовать 8\УОТ-анализ при планировании мероприятий по охране труда и технике безопасности.

Организовать психологические тренинги врачебного и среднего медицинского персонала, ориентированные на развитие здровьесберегающего поведения, медицинскую активность, связывая их со спецификой условий труда.

В качестве основного управленческого ресурса использовать для работы с персоналом модель информированного сотрудничества.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Судебно-медицинская экспертиза Рязанской области вчера и сегодня, роль руководителя в ее развитии // Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы: сб. науч. тр., посвящ. 5-летию кафедры судебной медицины Красноярской Государственной медицинской академии. -Красноярск, 2007. - Вып. 5. - С. 69 - 72. (Совм. с: A.B. Свинцов).

2. К вопросу о профессиональной заболеваемости сотрудников судебно-медицинской службы // Человек: преступление и наказание. — Рязань, 2007. -Вып. 3, №58. - С. 54 - 57. (Совм. с: И.Б. Бойко, H.A. Тяжлов).

3. Медико-социальные подходы к профилактике заболеваний у врачей различного профиля // Формирование и укрепление здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр. - Липецк, 2007. - Вып. 2. - С. 45 - 48.

4. История организации судебно-медицинской службы Рязанской области // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц: сб. тезисов докл. Всерос. науч.-практ. конф. (г.Рязань 15-16 марта 2007 года). - Рязань, 2007. - С.8 - 16 (Совм. с: H.A. Тяжлов, A.B. Свинцов).

5. О профессиональной заболеваемости сотрудников судебно-медицинской службы Российской Федерации // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц: сб. тезисов докл. Всерос. науч.-практ. конф. (г.Рязань 15-16 марта 2007 года). -Рязань, 2007. - С. 165 -169 (Соавт.: И.Б. Бойко, H.A. Тяжлов).

6. Об изменении критерия количественного учета трудозатрат при выполнении медико-криминалистических экспертиз (исследований) // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц: сб. тезисов докл. Всерос. науч.-практ. конф. (г.Рязань 15-16 марта 2007 года). - Рязань, 2007. - С. 195 -196 (Совм. с: H.A. Тяжлов, И.П. Серегин).

7. О состоянии здоровья медицинских работников РФ // Рос. медико-биологический вестн. им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2008. - № 3. - С. 70 -73. (Совм.: И.Б. Бойко).

8. Медико-социальная оценка факторов, влияющих на заболеваемость туберкулезом у работников судебно-медицинской службы (на примере Рязанской области): информационное письмо. - М., 2008. — 26 с. 9.

Заболеваемость врачей различного профиля по результатам дополнительной диспансеризации // Рос. медико-биологический вестн. им. акад. И.П. Павлова. -Рязань, 2010. -№ 2. - С. 100- 105. (Соавт.:Я.В. Толь).

10. Особенности образа жизни и заболеваемость врачей терапевтического, хирургического профиля и судебно-медицинских экспертов: информационное письмо. - Рязань, 2010.- 18 с.

Научное издание Сашин Александр Викторович

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВРАЧЕЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО, ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ

14.02.03 - общественное здоровье н здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 5.05.2010 Формат А5 Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 262

Отпечатано с оригинал макета в ООО «Акварель-Т» 390000, г. Рязань, ул. Почтовая, 61 Тел.: (4912) 27-46-91

Актуальность исследования

Охрана здоровья населения в Российской Федерации становится одной из главных составляющих социально-ориентированной политики государства. Об этом свидетельствует приоритетный национальный проект «Здоровье», основные направления которого сводятся не только к пропаганде здорового образа жизни, увеличению численности единиц современного медицинского оборудования, увеличению заработной платы медицинским работникам, лучшей укомплектованности кадрами первичного звена (на первом этапе за счет перемещения специалистов из госпитального звена в амбулаторное), но и в этой связи, к повышению доступности и качества медицинской помощи (Молодцов С.А., 2009). В числе его основных направлений названы:

- развитие первичной медицинской помощи;

- развитие профилактического направления медицинской помощи;

- эффективная диспансеризация населения;

- пропаганда здорового образа жизни.

Приоритетный проект «Здоровье ориентирован на новый вызов времени, связанный с целями развития тысячелетия в части охраны здоровья населения.

Реализация национального проекта «Здоровье» потребовала от системы здравоохранения новых инициатив, связанных с оказанием населению доступной и качественной медицинской помощи. Это в первую очередь, связанно с переменами в самой отрасли: переосмысление процессов, связанных с подготовкой, рациональным использованием труда медицинских кадров, мерами их правовой и социальной защиты, системой оплаты труда и рядом других вопросов, к которым в полной мере должно относиться и состояние их здоровья.

В России ситуация осложняется тем, что затянувшийся процесс преобразований в отечественном здравоохранении негативно отражается на состоянии здоровья потребителей и производителей медицинских услуг, которые представляют собой социальную группу населения, испытывающую все реальные проблемы общественной жизни и призванную, в определенной степени, амортизировать их в ходе массовых контактов населением (Кузьменко М.М., 2005; Сычев М.А., 2008).

В системе здравоохранения кадры являются важнейшим ресурсом и в случаях их численной, структурной или качественной недостаточности остальные ресурсы отрасли не могут быть эффективно использованы (О.И. Евса, 2010). В свою очередь это обусловливает высокую актуальность вопросов планирования, подготовки, распределения и закрепления медицинских кадров в Российской Федерации, а решение существующих проблем невозможно без знания сложившейся ситуации и анализа направлений и тенденций ее изменения (Щепин В.О., Купаева И.А., 2007).

В настоящее время ситуация выглядит следующим образом. В целом, сформирован рынок медицинских услуг, включающий фармацевтический и страховой бизнес, частную систему здравоохранения. Законодательно отменена государственная система обязательного распределения молодых специалистов, а также гарантии их социальной защиты. Одним из важнейших факторов низкого престижа медицинской профессии продолжает оставаться ненадлежащая оплата труда в сравнении с другими социально-профессиональными группами. Принадлежность медицинских работников к низко доходным категориям работающего населения определяет их отношение к собственному здоровью и формирует соответствующие негативные поведенческие стереотипы. Так, по данным Росстата РФ в Рязанской области средняя заработная плата в здравоохранении составляла в 2008 г. 8437, 4 руб. Для сравнения: РФ-13048,6, а ЦФО - 17146,5 руб. Все вышеперечисленное способствовало дефициту врачебных кадров в муниципальной и государственной системах здравоохранения и требует создания новых мотиваций привлекательности врачебного труда.

Ежегодно из медицинских ВУЗов Российской Федерации выпускаются около 20 тыс. молодых специалистов. Сложная кадровая ситуация системы здравоохранения объясняется выбытием лиц пенсионного возраста, снижением притока молодых специалистов, предпочитающих более высокооплачиваемые рабочие места, как правило, не связанные с государственной системой здравоохранения, т.н. внутриотраслевая миграция (Павлов Е.Х., 2001; Иванов В.В., 2003). Недостаточная кадровая укомплектованность учреждений здравоохранения приводит к существенному увеличению нагрузки медицинских работников, что негативно сказывается как на качестве медицинской помощи населению, так и на состоянии их здоровья (Амиров Н.Х., 2000; Горблянский Ю.Ю., 2003; Молодцов С.А., Евса О.И., 2010).

Весьма актуальным остается вопрос о разработке научно обоснованных подходов к снижению уровня заболеваемости врачебного сообщества путем коррекции условий труда и быта, самосохранительного поведения. В ряде специальностей, например, службе медицинских экспертов заболеваемость инфекционными и не инфекционными болезнями кратно превышает таковую в других службах, что требует углубленного изучения ситуации и разработки мероприятий по минимизации факторов риска.

Методика изучения влияния факторов риска на заболеваемость медицинских работников (Союнова М.М., 1977; Куценко Г.И., 1983; Мина-ков В.Ф., 1985; Степанов С.А., 2001), была разработана более тридцати лет назад и включала исследование биологических, производственно-профессиональных, социально-бытовых, медицинских и поведенческих параметров. В связи с изменением социально-экономической формации в стране она требует уточнения и использования современного инструментария исследования.

Не меняется и модель взаимоотношений в системе руководитель ЛПУ — врач — пациент. Она по-прежнему носит патерналистический характер, более свойственный авторитарной поведенческой модели, тогда как глобальные перемены в обществе, связанные с информационной революцией ориентированы на более эффективную модель — информированного сотрудничества, базирующуюся на имеющейся законодательной и нормативной базе.

Вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО Ряз-ГМУ Росздрава (№ государственной регистрации 01200602291).

Цель исследования — разработка модели сохранения и укрепления здоровья врачей терапевтического, хирургического профиля и судебно-медицинских экспертов на основе углубленного изучения социально-гигиенических и медико-организационных факторов риска заболеваний.

Задачи исследования:

1. Разработать методический инструментарий изучения здоровья врачебного персонала.

2. Проанализировать уровень и структуру заболеваемости по данным обращаемости и дополнительной диспансеризации врачей терапевтического и хирургического профиля.

3. Провести углубленный анализ состояния здоровья работников службы судебно-медицинской экспертизы, как наиболее подверженных заражению инфекционными болезнями (в том числе, туберкулезом).

4. Выявить социально-гигиенические и медико-организационные факторы риска, влияющие на заболеваемость врачей и изучить особенности их са-мосохранительного поведения.

5. Разработать модель охраны здоровья врачей на примере Рязанской области.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование заболеваемости врачей терапевтического, хирургического профиля и судебно-медицинских экспертов в Рязанской области, в ходе которого: разработан методический инструментарий исследования, включающий самооценку состояния здоровья, данные дополнительной диспансеризации, swot-анализ внутренней среды медицинских учреждений, контент-анализ коллективных договоров, позволившие определить факторы риска здоровью врачей медико-организационного и социально-гигиенического характера; разработан алгоритм медицинского аудита оценки деятельности бюро судебно-медицинской экспертизы, который заключается в определении сегментов повышенного риска в системе безопасности медицинского учреждения; разработана модель охраны здоровья врачей, включающая мероприятия профилактического, медико-организационного, лечебно-диагностического, информационного и экономического характера.

Научно-практическая значимость работы заключается в разработке мероприятий, направленных на совершенствование охраны труда медицинских работников и включающих: выполнение САНПинов по организации рабочих мест; их аттестацию; предложения по оптимизации само-сохранительного поведения у изученных групп врачей. Кроме того, комплекс указанных мер включает рекомендации по корректировке коллективных договоров соответственно особенностям производства; аудит деятельности медицинского учреждения в части охраны здоровья сотрудников; swot-анализ факторов внутренней среды медицинских учреждений и разработка на его основе мероприятий по снижению заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности врачей.

В ходе исследования обоснована система комплексных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости на основе адресной дополнительной диспансеризации врачей, которые по роду деятельности или особенностям поведения принадлежат к различным группам медико-социального риска. Даны предложения по поэтапной организации и проведению мониторинга организации, охраны и оплаты труда, уровня здоровья, медико-социального обеспечения врачей Рязанской области.

Внедрение результатов исследования в практику

Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

- в ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Мин-здравсоцразвития (акт внедрения от 20.11.2008 г.), издано информационное письмо, утвержденное Ученым советом РИО ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России;

- в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Рязанской области (акт внедрения от 29.08.2008 г.), Курской области (акт внедрения от 06.10.2008 г.), Тюменской области (акт внедрения от 30.10.2008 г.);

- в ГУЗ «Рязанский областной клинический противотуберкулезный диспансер» (акт внедрения от 02.10.2008 г.);

- в органах и учреждениях здравоохранения Рязанской области;

- в учебном процессе на кафедрах ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава, ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

• на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых, подозреваемых и других лиц» (Рязань, 2007);

• на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств» (Воронеж, 2007);

• на межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы применения медико-криминалистических технологий в расследовании преступлений против личности» (Томск, 2008);

• на XIII Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2009);

• на межкафедральном совещании в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава (2010).

Публикации

По теме диссертации: опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ», и 2 информационных письма.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методика комплексного социально-гигиенического исследования особенностей заболеваемости врачей терапевтического, хирургического профиля и судебно-медицинских экспертов.

2. Врачи бюро судебно-медицинской экспертизы являются особой группой в связи с большей частотой профессиональных и медико-организационных факторов риска при аналогичной распространенности социально-гигиенических факторов, что требует принятия адресных мер по сохранению их здоровья.

3. Модель охраны здоровья врачей, включающая мероприятия профилактического, лечебно-диагностического, информационного и экономического характера, а также базирующаяся на первичной и вторичной профилактике и зонах ответственности за здоровье работающих.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 226 источников, из них 42 зарубежных) и приложения. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 25 рисунками.

выводы

1. Методический инструментарий комплексного социально-гигиенического исследования включает углубленное изучение заболеваемости врачей различного профиля, в т.ч. судебно-медицинских экспертов, анализ дополнительной диспансеризации врачей, самооценку состояния здоровья и самосохранительного поведения изученного контингента, медицинский аудит, SWOT-анализ, контент-анализ.

2. Проведение дополнительной диспансеризации врачей позволило вновь выявить 275 человек с хронической патологией, что составило 52,5% от общего числа обследованных. Из числа врачей всех специальностей Рязанской областной клинической больницы и Рязанского областного бюро судебно-медицинской экспертизы с выявленными в ходе дополнительной диспансеризации заболеваниями 42,5% имеют одно заболевание, каждый третий (32,4%) два заболевания. Три и более нозологии были диагностированы у 32,9% врачей терапевтического, 11,7% - хирургического профиля и 12,0%о судебно-медицинских экспертов.

3. Изучение самосохранительного поведения врачей показало, что треть из них (29,3%) имеют различные вредные привычки. Так, курят 37,4 из 100 опрошенных врачей (63,2 из 100 опрошенных мужчин и 14,3 из 100 опрошенных женщин); злоупотребляют алкоголем — 3,2 из 100 опрошенных; 36,2 из 100 опрошенных отмечают систематическое переедание (39,3 из 100 опрошенных мужчин и 32,1 из 100 опрошенных женщин); 7,2 из 100 опрошенных — чрезмерное употребление с пищей поваренной соли (9,5 из 100 опрошенных мужчин и 6,3 из 100 опрошенных женщин); 8,4 из 100 опрошенных врачей имеют другие вредные привычки.

4. В ходе исследования была установлена низкая медицинская активность врачей различных специальностей г. Рязани. Каждый второй врач (54,9%о) г. Рязани предпочитает не обращаться в лечебно-профилактические учреждения с профилактической целью (52,8% мужчин и 47,2% женщин). Почти каждый третий респондент (29,7%>) посещает лечебно-профилактические учреждения в целях профилактики заболеваний один раз в год (38,4%> мужчин и 61,6% женщин). В среднем один раз в два года с профилактической целью обращаются за медицинской помощью только 2,8% опрошенных врачей (20,0% мужчин и 80,0% женщин).

5. Установлены особенности заболеваемости туберкулезом и социально-гигиенический портрет заболевших среди медицинских работников Бюро судебно-медицинской экспертизы Рязанской области. За тридцатилетний период из 452 человек заболели 51 (11,3%), во всех случаях патологический процесс локализовался в легких. В соответствие с популяцион-ными закономерностями, туберкулезом чаще болели мужчины чем женщины. Особой группой риска среди заболевших являются врачи - 47,0%.

6. В ходе исследования выявлены следующие связанные с профессиональной деятельностью факторы риска заболевания сотрудников Бюро судебно-медицинской экспертизы Рязанской области туберкулезом органов дыхания: работа в отделе экспертизы трупов, стаж работы до 5 лет, должность врача, высокая степень контакта с трупным материалом, большая величина производственной нагрузки, недостаточные размеры производственных помещений, работа без использования средств индивидуальной защиты, применение одного дезинфицирующего средства. К группе факторов риска, не связанных с профессиональной деятельностью, относятся возраст до 30 лет, мужской пол, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

7. Модель сохранения здоровья врачей, которая базируется на медицинском аудите, SWOT-анализе сильных и слабых сторон организации, возможностях первичной и вторичной профилактики, выделении зон ответственности за здоровье персонала, что позволяет:

-предложить адресные медико-организационные мероприятия по профилактике профессиональных заболеваний, в том числе туберкулеза органов дыхания;

-выявить роль самосохранительного поведения и определить основные направления дополнительной диспансеризации изученных категориям врачей;

-использовать информационные технологии для создания мониторинга здоровья и оценки безопасных условий труда медицинского персонала.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ изученной литературы свидетельствует о росте профессиональной заболеваемости у медицинских работников, которая ежегодно регистрируются примерно в 50 территориях Российской Федерации. За период 1993-2002 гг. уровень профессиональной заболеваемости в сфере здравоохранения вырос почти в 3 раза.

Одной из зон повышенного риска здоровью является судебно-медицинская служба (CMC). В последнее десятилетие объём работы судебно-медицинских экспертов резко увеличился, что обусловлено периодически возникающими крупномасштабными транспортными и техногенными катастрофами, нередкими террористическими актами с многочисленными человеческими жертвами, ростом бытовой и уличной преступности, ростом смертности населения от отравления наркотиками, низкокачественным и суррогатным алкоголем.

Следует отметить, что большая часть мероприятий, предлагаемых учеными и организаторами здравоохранения для снижения заболеваемости медицинского персонала, имеет односторонний характер, поскольку предполагает воздействие в основном на внешние параметры - общественные и государственные структуры, недооценивая внутренние личностные резервы данного профессионального контингента в сбережении собственного здоровья. В ходе исследования нами была проанализирована динамика обеспеченности врачебным персоналом бюро судебно-медицинской экспертизы. Установлено, снижение укомплектованности врачами-экспертами, которая составляла в 2005 г. 38%, а в 2009 г. соответственно 33%. Это отражает ситуацию по данной специальности в РФ (35,7%).

Укомплектованность в городских, районах и межрайонных отделениях еще ниже и составила в 2005 г. - 28,8%. Увеличение численности персонала в 2009 г. до 29,6% не решило проблемы. Нагрузка на экспертов резко увеличилась как за счет традиционных, так и новых высокотехнологичных видов исследований: химико-токсикологических исследований для лечебно-профилактических учреждений, число которых выросло с 2005 по 2009 гг. на

93,0%, молекулярно-генетических исследований, в которых определение условных генотипов увеличилось за этот период на 220,5%. Прослеживается тенденция увеличения количества исследованных трупов (КИТ) с наличием ВИЧ-инфекции. Рост числа исследованных трупов с наличием туберкулезной инфекции, в 2009 году по сравнению с 2005 годом составил 13,5%. При этом рост числа случаев наступления смерти от туберкулеза за этот же период - 30,9%. Увеличение числа исследованных трупов, с наличием ВИЧ-инфекции, составило в 2009 году 2033%.

Средние значения количества исследованных трупов на одного сотрудника за весь исследуемый период варьировали в пределах от 25,37 (в 1987 г.) до 45,83 (в 1994 г.). Среднегодовое количество исследованных трупов (СКИТ) в расчете на 1-го сотрудника ОЭТ в 1976 году составляло 111,33, в 2006 году - 93,17, а в расчете на 1-го эксперта ОЭТ соответственно - 334,0 и 337,88.

В ходе исследования нами был проведен анализ многолетней динамики заболеваемости туберкулезом сотрудников судебно-медицинской службы Рязанской области за 1976 - 2009 гг. Установлено, что за исследуемый период в Бюро работало 452 сотрудника, среди которых зарегистрирован 51 случай заболевания туберкулезом (11,3%). Во всех случаях патологический процесс локализовался в легких. Выявлена тендерная дифференциация: от общего количества заболевших мужчины составили - 66,67% (из них у врачей -41,16%), женщины - 33,3% (их них у врачей - 5,88%). Наиболее подвержены опасности заболевания врачи, доля которых составила - 47,04%.

Установлена зависимость заболеваемости туберкулезом легких от производственного подразделения, занимаемой должности и пола. Так, доля сотрудников, чья работа непосредственно связана с проведением исследования трупов, среди всех заболевших туберкулезом легких составила 80,4% (отдел экспертизы трупов — 70,58% и районные судебно-медицинские отделения — 9,82%), а доля заболевших сотрудников остальных подразделений — 19,6%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что заболеваемость туберкулезом легких у сотрудников ГУЗ БСМЭ в период социально-экономических кризисов возрастала в 3,2 — 3,3 раза.

Социально-гигиеническое исследование факторов, обусловливающих здоровье врачей г. Рязани, включало изучение социального статуса врачей, условия труда и быта, их отношение к собственному здоровью. На основе специально разработанной анкеты было проведено социологическое исследование, включающее опрос врачей различных лечебно-профилактических учреждений г. Рязани.

Опрошенный контингент был представлен на 43,3% врачами- мужчинами и на 56,7% врачами-женщинами. По возрасту респонденты распределились следующим образом: 17,9% - врачи 22-29 лет, 27,2% - врачи 30-39 лет, 24,8% - врачи 40-49 лет, 20,3% врачи 50-59 лет, 9,8% - старше 60 лет. Врачи хирургического профиля составили 41,4% от числа респондентов, 44,8% -врачи терапевтического профиля, 13,8% - врачи судебно-медицинские эксперты. Административно-управленческой и организаторской деятельностью занимаются 13,8% опрошенных врачей.

Анализ опроса респондентов свидетельствует о том, что такие факторы, как: семейное положение и отношение в семье, жилшцно-бытовые условия, не имеют решающего значения для принятия решения о смене места работы.

В ходе исследования на основе самооценки состояния здоровья, были изучены особенности медицинской активности и самосохранительного поведения врачей г. Рязани.

Несмотря на то, что врачи отдают первостепенное значение в формировании здоровья факторам образа жизни, треть из них (29,3%) отметили, что имеют различные вредные привычки. Из них 61,5% мужчин 48,5% женщин. При этом курят 37,4 из 100 опрошенных врачей (63,2 из 100 опрошенных мужчин и 14,3 из 100 опрошенных женщин); злоупотребляют алкоголем - 3,2 из 100 опрошенных; 36,2 из 100 опрошенных отмечают чрезмерное употребление пищи (39,3 из 100 опрошенных мужчин и 32,1 из 100 опрошенных женщин); 7,2 из 100 опрошенных - чрезмерное употребление с пищей поваренной соли (9,5 из 100 опрошенных мужчин и 6,3 из 100 опрошенных женщин); 8,4 из 100 опрошенных врачей имеют другие вредные привычки. С возрастом частота ответов, характеризующих низкую активность в отношении заботы о собственном здоровье увеличивается. Коэффициент корреляции гх,у= -0,36.

Врачи судебно-медицинские эксперты в 3,2 раза реже по сравнению с врачами терапевтического профиля и в 2,9 раза реже, чем врачи-хирурги отвечали, что заботятся о своем здоровье, ведут активный образ жизни, занимаются спортом, правильно питаются. Также судебно-медицинские эксперты чаще в 1,3 раза, чем врачи-терапевты и в 2,5 раза чаще, чем врачи-хирурги вспоминают о здоровье, когда что-нибудь начинает болеть. Данные имеют статистически достоверное различие (Р<0,05).

Необходимо отметить, что ведут активный, здоровый образ жизни 43,2% врачей, не имеющих хронических заболеваний, 18,9% врачей, имеющих в анамнезе 1-2 хронических заболевания и 11,8% врачей, имеющих 3 и более хронических патологии. Вспоминают о здоровье, когда что-нибудь начинает болеть 24,4% врачей с тремя и более хроническими заболеваниями, 29,9% врачей с 1-2 хроническими заболеваниями и 19,3% врачей, не имеющих заболеваний. Изучение самосохранительного поведения позволило выявить следующие особенности:

- около половины врачей (54,7%) характеризуют свое здоровье как «скорее хорошее, чем плохое», 36,3% как «хорошее», отмечая при этом у себя 1-2 хронических заболевания (56,6%), три и более хронических заболевания (4,9%);

- 83,7%) из 100 опрошенных врачей утверждают, что состояние их здоровья более всего зависит от образа жизни. Несмотря на это, треть врачей (29,3%) утверждают, что имеют различные вредные привычки;

- ведут активный образ жизни, занимаются физкультурой, правильно питаются, соблюдают режим труда и отдыха, регулярно контролируют состояние собственного здоровья лишь 16,8% опрошенных врачей. Каждый второй опрошенный врач (49,6%), ответил, что о своем здоровье заботится время от времени, 27,9% вспоминают о здоровье, когда что-нибудь начинает болеть, 5,7% врачей на состояние своего здоровья вовсе не обращают внимания; не обращаются с профилактической целью в лечебно-профилактические учреждения более половины (54,9%) врачей. Каждый третий респондент (29,7%) посещает лечебно-профилактические учреждения в целях профилактики заболеваний один раз в год. В среднем один раз в два года с профилактической целью обращаются за медицинской помощью 2,8% опрошенных врачей. Реже, чем один раз в два года — 4,9% опрошенных. Лишь 7,7% врачей обращаются в лечебно-профилактическое учреждение в целях профилактики заболеваний несколько раз в год;

- судебно-медицинские эксперты относятся более критично к своему здоровью по сравнению с врачами хирургического и терапевтического профиля, за медицинской помощью обращаются в более ранние сроки при появлении первых клинических признаков заболевания.

Важно отметить, что оценка собственного здоровья врачами-мужчинами выше, чем врачами-женщинами. Мужчины в 1,5 раза чаще женщин характеризуют состояние собственного здоровья как хорошее (Р<0,05); женщины в 1,2 раза чаще мужчин характеризуют свое здоровье как «скорее плохое, чем хорошее». Согласно полученным нами данным оценка врачами собственного здоровья также имеет различие в зависимости от выбранной ими специальности. Результаты статистически достоверны, Р<0,01. Важно отметить, что часть врачей характеризует состояние своего здоровья как «хорошее» и «скорее хорошее, чем плохое» при наличии как 1 -2 хронических заболеваний, так и 3 и более.

С увеличением возраста опрошенных врачей возрастает частота ответов, характеризующих состояние собственного здоровья менее оптимистично. Так, в 3,2 раза снижается оценка состояния здоровья как «хорошее» между группами врачей 20-29 лет и 60 лет и старше (Р<0,01), в 1,7 раза увеличивается частота оценки «скорее хорошее, чем плохое», и в 3,6 раза увеличивается частота оценок «скорее плохое, чем хорошее». По мнению опрошенных врачей состояние их здоровья более всего зависит от: образа жизни (83,7 на

100 опрошенных); наследственности (63,4 на 100 опрошенных); окружающей среды (12,5 на 100 опрошенных); других факторов (7,9 на 100 опрошенных).

Выявлена связь между отношением врачей к собственному здоровью и наличием у них хронических заболеваний. Так врачи, не имеющие в анамнезе хронических заболеваний, в 2,4 раза чаще ведут активный, здоровый образ жизни, чем врачи, имеющие 1-2 хронических заболевания, и в 2,9 раза, чем врачи, имеющие 3 и более хронических заболевания.

Изучение медицинской активности врачей различных специальностей г. Рязани показало, что каждый второй врач (54,9%) предпочитает не обращаться в лечебно-профилактические учреждения с профилактической целью (52,8% мужчин и 47,2% женщин). Почти каждый третий респондент (29,7%) посещает лечебно-профилактические учреждения в целях профилактики заболеваний один раз в год (38,4% мужчин и 61,6% женщин). В среднем один раз в два года с профилактической целью обращаются за медицинской помощью 2,8% опрошенных врачей (20,0% мужчин и 80,0%> женщин). Реже, чем один раз в два года - 4,9% опрошенных (18,2% мужчин и 81,8% женщин). Лишь 7,7% врачей (26,1% мужчин и 73,3% женщин) предпочитают обращаться в лечебно-профилактическое учреждение в целях профилактики заболеваний несколько раз в год. При этом только 31,8% респондентов, которые обращаются в случае болезни за медицинской помощью к специалистам, выполняют все их назначения, 66,9% - только те назначения, которые считают приемлемыми для себя, 1,2%> опрошенных врачей не выполняют никаких назначений врача. Причем, врачи хирургического профиля чаще следуют рекомендациям лечащего врача и в 1,5 раза чаще, чем врачи судебно-медицинские эксперты и в 1,2 раза чаще врачей-терапевтов полностью выполняют его назначения.

В современных условиях одним из способов снижения частоты обострений и осложнений хронических заболеваний является проведение дополнительной диспансеризации. Нами были проанализированы 524 карты учета дополнительной диспансеризации врачей Рязанской областной клинической больницы и Рязанского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, прошедших дополнительную диспансеризацию в 2006-2007 гг.

Обследованный контингент был представлен 38,4% врачами-мужчинами и 61,6% врачами-женщинами. На момент обследования каждый третий врач имел стаж работы в соответствующей должности от 5 до 15 лет (30,1%), 28,0% - от 15 до 25 лет, 21,7% - более 25 лет и 20,2% - менее 5 лет.

Распределение обследованных врачей в зависимости от специальности характеризуется преобладанием врачей терапевтического профиля (59,9%). Доля врачей хирургического профиля составила 22,3 %, судебно-медицинских экспертов - 17,8%. Каждый четвертый обследованный мужчина (39,2%) является врачом хирургического профиля, 34,5% - терапевтического, 26,3% - судебно-медицинским экспертом. В группе женщин, прошедших дополнительную диспансеризацию, 59,4% приходится на врачей терапевтического профиля, 25,4% - хирургического и 15,2% - на судебно-медицинских экспертов.

Итоги дополнительной диспансеризации свидетельствуют о том, что из общего числа обследованных врачей 42,5% имеют одно заболевание, каждый третий (32,4%) два, три и более заболевания был диагностировано у 32,9% врачей терапевтического, 11,7% - хирургического профиля и 12,0% судебно-медицинских экспертов.

Эти результаты подтверждают данные самооценки здоровья, сделанные врачами различных специальностей, так как нами анализировались амбулаторные карты врачей, которые не вошли в группу респондентов охваченных социологическим опросом. По результатам дополнительной диспансеризации 2006 - 2007 гг., поставлено на диспансерный учет 275 врачей Рязанской областной клинической больницы и Рязанского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, что составило 52,5% от общего числа обследованных. Из них 93,1% нуждались в амбулаторно-поликлиническом лечении, 6,9% - в стационарном.

Наиболее неблагополучным объектом в части здоровья персонала является БСМЭ РО - учреждение в котором в связи с особенностями труда наиболее высок риск подвергнуться инфекционным заболеваниям. В этой связи стандартные подходы, ориентированные на развитие материально-технической базы, мероприятия касающиеся усиления санэпидрежима, личной безопасности сотрудников явно недостаточны. Требуется разработка мероприятий, ориентированных на самосохранительном поведении персонала, возможности создания безопасных условий работы на основе научно-обоснованных коллективных договоров, регулярном медицинском аудите медико-организационных факторов риска, связанных с выполнением служебных обязанностей.

Коллективный договор между администрацией учреждения и трудовым коллективом является Важной формой организации деятельности системы охраны здоровья персонала. Отсутствие критериев для экспертной оценки их эффективности стали основанием для проведения контент-анализа. В результате нами было установлено, что коллективный договор БЮРО СМЭ составляется на 5 лет, не учитывает особенностей состояния здоровья врачей и недостаточно социально ориентирован на конкретные результаты по его сохранению как со стороны администрации, так и со стороны персонала.

Основой для разработки адресных мероприятий по предотвратимости потерь здоровья являются SWOT-анализ внутренней и внешней среды медицинской организации и медицинский аудит.

В рамках нашей работы медицинский аудит был использован для анализа исходов туберкулеза органов дыхания. Установлено, что в 28 случаях туберкулез у сотрудников БСМЭ был признан профессиональным заболеванием (54,9%) от генеральной совокупности заболевших, а в 6 случаях (11,76%>) он послужил причиной установления 2-й группы инвалидности. В 2-х случаях туберкулез явился основным заболеванием, приведшим к наступлению смерти. Все 28 были сотрудниками отдела экспертизы трупов. Результаты аудита нашли отражение в модели охраны и развития здоровья врачей.

При проведении SWOT-анализа нами были выявлены и внесены в исходную матрицу факторы риска, выявленные преимущества и/или недостатки действующей системы организации, угрозы и возможности, что позволило: определить основные предикторы по организации медико-профилактических мероприятий в коллективе бюро;

- выявить роль администрации бюро и активизировать персонал в части организации профилактики туберкулеза, лечения заболевших сотрудников и профилактических мероприятий;

- изучить состояние здоровья и составить медико-социальный портрет врача каждого отдела бюро;

- сформулировать основные положения коллективного договора на основе выявленных риск-факторов по туберкулезу легких, связанных и не связанных с профессиональной деятельностью

На основе SWOT-анализа были разработаны мероприятия по охране здоровья врачей, которые включали вопросы медико-социального, организационного, экспертного и информационно-аналитического характера.

Разработанная нами модель охраны и развития здоровья врачей бюро судебно-медицинской экспертизы состоит из трех блоков: основные направления работы, пути решения и конечные результаты, которые базируется на медицинском аудите, SWOT-анализе сильных и слабых сторон организации, возможностях первичной и вторичной профилактики, выделении зон ответственности за здоровье персонала. Медицинская, социальная и экономическая эффективность модели в течение 2007-2009 гг. подтверждена положительной динамикой показателей здоровья врачей бюро судебно-медицинской экспертизы.

За прошедшие три года заболеваемость с временной утратой трудоспособности у данной категории сотрудников сократилась на 17,4% в 2009 году против 2006 г. Социальная эффективность представлена большей доступностью специализированной медицинской помощи, наличием дополнительных мест на санаторно-курортное лечение, аттестацией рабочих мест, созданием более безопасных условий труда. Экономическая эффективность характеризуется отсутствием новых случаев заболеваний туберкулезом органов дыхания за последние три года.