Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Социально-гигиенические аспекты бесплодия у мужчин

На правах рукописи

005007685

Чернышева Марта Леонидовна

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Москва 2011

005007685

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г. Р. Державина»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Османов Эседулла Маллаалиевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Фролова Ольга Григорьевна

Доктор медицинских наук, профессор Голубева Алла Прокофьевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский

национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится « »201в / часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, Научно-исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « /с/» иСЛО011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, Ольга Александровна Манерова

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Важнейшим фактором реализации демографического ресурса населения является репродуктивное здоровье нации. У современных специалистов: демографов, социологов, организаторов здравоохранения, врачей складывается очень настороженное отношение к сложившейся ситуации в сфере репродуктивного здоровья. [Божедомов В. А., 2006, Медик В. А., 2003]

Большинство авторов определяют супружескую пару как бесплодную, если она была не в состоянии достичь беременности после одного года без средств контрацепции. [Кулаков В. И., 2005] Считается, что около 15% пар не могут получить свою первую беременность в течение срока от 1 года до 5 лет. Данные последних 20 лет показывают, что примерно в 30% случаев патология встречается только у мужчины, а в 20% и мужчина и женщина имеют заболевания, приводящие к бесплодию. Таким образом, мужской фактор имеет значение, по крайней мере, примерно в 50% бесплодных супружеских пар. [БЬаЬап Б. Р., 2005, Яковенко Е. М., 2011]

Проблемы репродуктивного здоровья тесно связаны с социальными факторами, образом жизни, перенесенными заболеваниями, с коммуникативными проблемами, недостаточной информированностью по вопросам репродуктивного здоровья. [Нишлаг Э., 2005, Галимов Ш. Н., 2011]. Анализ результатов обследования мужчин из супружеских пар с нарушенной репродуктивной функцией, проведенный в различных исследованиях, позволяет выявить наличие неблагоприятных социально-гигиенических тенденций у данного контингента. Данные о влиянии со-циалыю-гигиенических факторов необходимо учитывать при разработке комплексных мер по реабилитации репродуктивного здоровья мужчин, которые кроме лечебных мероприятий должны содержать рекомендации по здоровому образу жизни, психологической коррекции [Лебедев В. В., 2010, Кулаков В. И., 2005].

В создаваемых на муниципальном и региональном уровнях программах отсутствуют комплексный подход к раннему выявлению бесплодия, профилактике в области репродуктивного здоровья мужчин и научно-обоснованные рекомендации, составленные на основе изучения социально-гигиенических характеристик данного контингента. [Гусева С. Л., 2011, Камалов А. А., 2009, Целевые региональные программы по урологической помощи г. Москва, Калужской области, Пензенской области, республики Алтай и др.]

В этой связи возникает необходимость в изучении социально-гигиенических характеристик мужчин с бесплодием, проведении мони-

торинга медико-социальных факторов риска и разработке комплексных мероприятий по их коррекции. Изложенное выше определило актуальность исследования и явилось основой для его выполнения.

Цель исследования: на основе анализа состояния репродуктивного здоровья и социально-гигиенических характеристик мужчин с бесплодием разработать научно-обоснованные рекомендации по раннему выявлению групп риска по бесплодию среди мужчин, по укреплению их репродуктивного здоровья и по улучшению лечебно-профилактической помощи данному контингенту.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние заболеваемости населения (в т. ч. мужского) Тамбовской области болезнями мочеполовой системы, оценить ресурсную и кадровую обеспеченность урологической службы в регионе и систему оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья.

2. Изучить медико-биологические и социально-гигиенические характеристики мужчин с бесплодием и мужчин, входящих в контрольную группу (без бесплодия), и провести их оценку.

3. Изучить взаимосвязь репродуктивного здоровья мужчин с их медико-биологическими и социально-гигиеническими характеристиками.

4. Разработать математическую модель и провести анализ взаимосвязи составляющих интегральной оценки репродуктивного здоровья мужчин с их медико-биологическими параметрами и социально-гигиеническими характеристиками.

5. Обосновать и предложить мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи мужчинам с бесплодием и риском бесплодия с учетом разработанных методов прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья у мужчин на региональном уровне.

Научная новизна исследования: впервые на региональном уровне в условиях неблагоприятной демографической ситуации и роста актуальности «мужского» фактора в бесплодном браке:

- проведено комплексное социально-гигиеническое исследование состояния репродуктивного здоровья и медико-социальных характеристик мужчин с бесплодием;

- осуществлена разработка интегральных показателей, характеризующих состояние репродуктивного здоровья мужчин, и оценена взаимосвязь интегрального показателя репродуктивного здоровья мужчин с их медико-биологическими и социально-гигиеническими характеристиками;

- на основе разработанных математических моделей получена возможность изучения управляющих воздействий на факторы риска бесплодия у мужчин;

- подготовлены научно-обоснованные рекомендации по раннему выявлению групп риска бесплодия у мужчин и предложены мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи мужчинам с бесплодием и риском бесплодия.

Научно-практическая значимость работы.

Результаты исследования позволили получить и обосновать новые данные и закономерности, характеризующие медицинские, биологические, социально-гигиенические особенности мужчин с бесплодием. Выявлены основные медико-социальные факторы риска бесплодия у мужчин фертильного возраста; разработаны интегральные модели, характеризующие степень риска бесплодия у мужчин.

Полученные выводы и рекомендации позволяют использовать их в работе органов здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений, как специализированных, так и амбулаторно-поликлинических, а также органов законодательной и исполнительной власти для подготовки и внедрения комплексных программ по укреплению мужского репродуктивного здоровья. Выявленные тенденции могут быть использованы на муниципальном и региональном уровнях для проведения медицинских и просветительных мероприятий по пропаганде здорового образа жизни. Подготовленные организационно-методические модели могут быть использованы для совершенствования организации и улучшения качества медицинской помощи мужскому населению и представляют значимость для органов управления здравоохранением, специалистов центров планирования семьи и врачей-урологов.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования внедрены в деятельность Управления здравоохранения Тамбовской области, лечебно-профилактических учреждений, центра медицинской профилактики ТОКБ, центра планирования семьи Тамбовской областной клинической больницы, в учебный процесс Медицинского института ТГУ им. Г. Р. Державина. На основании приказов главных врачей центральных районных больниц, в муниципальных образованиях, где отсутствует специализированная урологическая помощь, запланировано проведение скринингового обследования мужчин в первичном звене с целью раннего выявления групп риска по бесплодию. По материалам исследования подготовлено, утверждено и издано информационное письмо «Заболеваемость населения урологической патологией и оснащенность урологической службы в Тамбовской области».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Тамбов, 2010), российской конфе-

ренции «Биоэтические и правовые вопросы современного здравоохранения» (Тамбов, 2011), на ежегодной межкафедральной конференции Медицинского института ТГУ им. Г. Р. Державина (2010), на кафедрах физиологии и патофизиологии, общественного здоровья и здравоохранения Медицинского института ТГУ им. Г. Р. Державина (2008-2011). Результаты работы заслушаны на заседании межкафедральной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения, кафедры физиологии и патофизиологии, Научной лаборатории немедикаментозной оптимизации состояния человека Медицинского института ФБГОУ ВПО ТГУ им. Г. Р. Державина (Протокол № 2 от 28 мая 2011 г.), а также на совместной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения и отдела медицинской профилактики и укрепления здоровья населения НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Протокол № 14 от 26 сентября 2011 г.).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации и математической обработки данных до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта специальности «общественное здоровье и здравоохранение».

Публикации. Положения диссертации отражены в 13 научных работах, среди которых 2 монографии, информационное письмо (утверждено приказом Управления здравоохранения Тамбовской области от 12.07.2010), 9 статей (5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ), одно учебное пособие.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние заболеваемости мужского населения Тамбовской области характеризуется ростом урологической патологии; распространенность основных андрологических заболеваний выше, чем в среднем по России, что влияет на репродуктивный потенциал региона. Кадровая и

ресурсная обеспеченность урологической службы региона, и схема оказания помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья нуждается в совершенствовании.

2. Особенности и характер влияния медико-биологических и социально-гигиенических факторов на риск нарушения репродуктивного здоровья мужчин (бесплодия) подтверждают гипотезу о социальной обусловленности репродуктивного здоровья мужчин и способствуют формированию управляющих воздействий на контингент мужчин с целью уменьшения влияния факторов риска на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях.

3. Моделирование, раннее выявление и прогнозирование нарушений репродуктивного здоровья и риска бесплодия у мужчин позволяет выявлять лиц с риском бесплодия и формировать диспансерные группы с целью дальнейшего обследования, лечения и наблюдения и являются основой совершенствования организации лечебно-профилактической помощи данному контингенту.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 178 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 56 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 78 отечественных и 99 зарубежных авторов, семи приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость полученных результатов и представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит обзор данных литературы, характеризующей общее состояние проблемы мужского бесплодия, включая историю вопроса, описание основных понятий, определений, методов исследования, факторов и условий, формирующих репродуктивное здоровье мужчин; анализ влияния медико-социальных факторов на репродуктивное здоровье; обзор основных методов и подходов по профилактике бесплодия среди мужчин.

Проблеме влияния социально-гигиенических факторов на состояние здоровья посвящены работы Ю. П. Лисицына, В. 3. Кучеренко, В.А. Медика, И. Н. Денисова, А. В. Решетникова, Ш. Н. Галимова и др. В то же время как в иностранной, так и отечественной литературе недостаточно представлен анализ основных тенденций влияния различных факторов на

риск возникновения бесплодия у мужчин. Неполно освещена тема оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья, не в полной мере проведен анализ медико-социальных проблем мужского бесплодия и возможных направлений профилактики данной патологии.

Во второй главе диссертации отражены программа, материалы и методические особенности исследования, которые в обобщенном виде представлены в таб. 1. Методологической основой проведенного исследования явилась концепция социальной обусловленности заболеваний, рекомендуемая ВОЗ. В концепции утверждается взаимосвязь факторов риска, социально-гигиенических характеристик с состоянием здоровья индивидуума и показателями здоровья отдельных групп населения.

Сроки проведения научного исследования: исследование проводилось на протяжении 4 лет (2008-2011 гг.), в 5 этапов.

Предметом исследования явился риск нарушения репродуктивного здоровья (бесплодия) у мужчин с учетом их медико-биологических и социально-гигиенических характеристик, организация оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья.

Объектом исследования явились 812 мужчин в возрасте от 25 до 60 лет, проживающие на территории Тамбовской области. 393 респондента из них - мужчины, проходившие обследование и лечение в Центре планирования семьи ТОКБ с установленным ранее диагнозом бесплодие, 419 респондентов - контрольная группа.

Единица наблюдения', мужчина в возрасте от 25 до 60 лет за 4 года наблюдения (2008-2011), проживающий в Тамбовской области.

База исследования: ТОГУЗ Тамбовская областная клиническая больница, структурным подразделением которой является Областной центр планирования семьи (ЦПС). На учете в ЦПС (кабинет врача уролога) состоят мужчины с различной андрологической патологией, в том числе с бесплодием. Для контрольной группы использовались данные пациентов, обратившихся за медицинской помощью к врачам различных специальностей в 3 городских и 5 сельских поликлиниках (ЦРБ).

В соответствии с целью и задачами исследования были использованы следующие социально-гигиенические методы: исторический - для изучения и анализа данных литературы; социологический - анкетирование и интервьюирование для изучения социально-гигиенических характеристик контингента; статистический - для статистической обработки и анализа информации и выявления основных закономерностей. Связь между социально-гигиеническими характеристиками и результирующими показателями оценивалась с помощью коэффициента корреляции (± г), а степень достоверности результатов - с помощью критерия Стьюдента.

Таб. 1 Программа и методы исследования

Этапы исследования Методы исследования, виды наблюдения Источники информации Объем исследования

1 Обзор и анализ литературных источников Аналитический, логический, контент-анализ Отечественные и зарубежные источники, нормативно-правовые акты 177 источников

2 Разработка программы и плана исследования Аналитический, логический

3 Сбор материалов исследования Статистический (сплошное наблюдение) Социологический: анкетирование пациентов, выкопи-ровка информации из медицинских карт амбулаторного пациента Официальные статистические отчеты Управления Здравоохранения Тамбовской области, муниципальных образований за период с 2005 по 2010 гг, (форма № 12), отчеты ЦПС ТОКБ Анкета пациента Центра планирования семьи ТОКБ с диагнозом бесплодия Анкета пациента, обратившегося в поликлинику по месту жительства (без бесплодия) Карта амбулаторного пациента № 025/у-87 32 единицы документации 393 анкеты, 393 выкопи-ровки из амбулаторных карт 419 анкет, 419 выкопировок из амбулаторных карт

4 Статистическая обработка материалов исследования. Изучение факторного влияния Приведение лингвистических характеристик к численному виду методом априорного ранжирования Расчет основных статистик, относительных и средних показателей, оценка достоверности различий основной и контрольной группы по критерию Стьюдента. Метод парных корреляций

5 Анализ результатов исследования, формулировка выводов и рекомендаций Графоаналитический метод, ранжирование, сравнительный анализ отностительных и средних величин, парная корреляция. Математическое моделирование, расчет влияния факторов на интегральные показатели, регрессионный анализ (логистически-регрессионное уравнение)

Для комплексной оценки состояния репродуктивного здоровья мужчин, их медико-социальных характеристик сформированы интегральные показатели на основе аддитивной взвешенной свертки. Значимость отдельных показателей определялась на основе экспертных оценок с использованием метода априорного ранжирования. Для описания взаимосвязи интегральных показателей с отдельными факторами риска использовано логистическое регрессионное уравнение. Статистическая обработка и анализ материалов исследования с использованием СУБД Access 2007, табличного процессора Excel 2007 и статистических пакетов программ Statistica 6 и StatgraphicsPlus.

В третьей главе представлены: общая характеристика состояния здоровья населения Тамбовской области, основные демографические показатели Тамбовской области за период с 2005 по 2010 гг., состояние заболеваемости по классу урологической патологии и инфекциям, передаваемым половым путем в регионе за период с 2005 по 2010 гг., распространенность основных андрологических заболеваний, данные по диспансерному наблюдению мужчин с бесплодием, а также оснащенность оборудованием и укомплектованность кадрами урологической службы Тамбовской области.

Исследование проведено в Тамбовской области, население которой в 2010 составило 1046,5 тыс. чел. и за исследуемый период (с 2005 по 2010 г.) снизилось почти на 60 тыс. чел. (-5,4%). Снижение населения отмечено в большинстве муниципальных образований области.

При этом, за исследуемый период снижалась численность населения как в области в целом, так и во всех муниципальных образованиях.

Рождаемость в Тамбовской области сохраняется на довольно низком уровне достаточно длительное время. Несмотря на некоторое ее повышение в последние годы она не превышает 9,5 на 1000 населения.

Рост общей заболеваемости продемонстрировали все города и районы области. За весь исследуемый период заболеваемость была выше, чем в среднем по ЦФО и РФ. В 2008 году общая заболеваемость составила 1676,6 на 1000 населения, что на 5,6% выше, чем в РФ и на 13% выше, чем в ЦФО (таб. 2).

Таб. 2 Общая заболеваемость населения Тамбовской области, ЦФО и РФ (на 1000 всего населения)

Год 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Всего по Тамбовской области 1522,7 1583,0 1633,5 1676,6 1669,7 1677,6

Центральный федеральный округ 1405,6 1409,5 1447,2 1461,5 1551,6

Российская Федерация 1427,5 1459,7 1517,4 1543,1

Важным показателем социального состояния региона, развития и эффективности медико-социальной помощи населению являются показатели заболеваемости социально значимой патологией (гонорея, сифилис, туберкулез). Показатели первичной заболеваемости сифилисом в регионе за исследуемый период были ниже, чем в среднем в ЦФО и РФ. Заболеваемость гонореей в Тамбовской области также значительно ниже, чем в среднем по РФ. В 2010 году этот показатель уменьшился по сравнению с 2005 годом на 34%, что во многом является следствием изменяющейся возрастной структурой населения - уменьшением числа лиц молодого возраста.

Заболеваемость населения Тамбовской области по 14 классу МКБ представлена на рис. 1. За период с 2005 по 2010 год общая заболеваемость данной патологией выросла на 15%. У более чем 30% больных мужчин, состоящих на учете урологов в поликлиниках Тамбовской области, имеется андрологическая патология (рис. 2): эректильная дисфункция, мужское бесплодие, болезни предстательной железы, полового члена, мошонки и другие. Аденома предстательной железы встречается у каждого четвертого мужчины после 50 лет, у каждого второго после 60 лет.

В структуре андрологической патологии превалируют: хронический простатовезикулит - в 2005 и 2010 гг. его частота была примерно равная (около 280 на 1000 обратившихся к урологу мужчин); идиопатическое бесплод ие (около 290 на 1000 соответственно). Кроме того, велика частота сексуальных и (или) эректильных нарушений (193 на 1000 в 2010 г.) и варикоцеле (152 на 1000 в 2010 г.). Из-за низкой доступности урологической помощи в Тамбовской области растет число лиц, лечившихся в других регионах (данные анкетирования представлены в 4 главе и приложениях диссертации), что может влиять на снижение показателя.

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 1. Заболеваемость (общая) по 14 классу МКБ «Болезни мочеполовой системы» (на 100000 населения) в Тамбовской области, ЦФО и РФ за 2005-2010 гг.

Простатит и Идиопатическое Эректильная Варикоцеле Аденома везикулит бесплодие дисфункций простаты

Рис. 2. Выявление андрологической патологии у мужчин, обратившихся к урологу, сводные результаты по Тамбовской области на 1000 обратившихся к урологу за 2005 и 2010 гг.

Анализ материального и кадрового оснащения урологической службы показал: в настоящее время в урологической службе Тамбовской области ощущается кадровый дефицит. Обеспеченность врачами-урологами в Тамбовской области составляет 0,31 на 10 ООО населения (1 врач более чем на 26 ООО), при нормативе 0,5. При этом подавляющее число урологов работает в больницах и поликлиниках г. Тамбова. Урологическая помощь, особенно на селе, мало доступна для мужчин, оснащение кабинетов уролога не соответствует утвержденным стандартам (отмечается нехватка до 40% заявленного в стандартах оборудования).

Четвертая глава отражает основные медико-биологические и социально-гигиенические характеристики мужчин с бесплодием и контрольной группы (без диагноза бесплодия). Собраны данные по разделам: биологические параметры, параметры репродуктивного здоровья, анамнез, соматическое здоровье, характеристики брака, социально-экономические характеристики, характеристики жилья и коммунальные удобства, трудовые характеристики, вредные факторы окружающей среды, характеристики половой жизни, вредные привычки, питание, досуг и физическая нагрузка, медицинская активность, качество и доступность медицинской помощи урологического профиля, психологические характеристики. Дополнительно анализировалась информация из медицинской документации: анамнез жизни и болезни, ЗППП, спермограмма.

Как показал анализ результатов исследования в группе мужчин с бесплодием, средний возраст составил 34±4,5 года, большинство (82%) относилось к возрастной категории от 31 до 40 лет, 15% составили мужчины в возрасте от 41 до 50 лет, остальные - старше 50 лет. Отсутствие мужчин более молодого возраста обусловлено тенденциями более позднего вступления в брак и повышения возраста родителей при рождении

первого ребенка. Большинство респондентов - 83% -не имели в семейном анамнезе бесплодных браков у родственников. На постоянной основе принимают медикаменты около 14%. Хирургические вмешательства перенесли 14%. Индекс Кетле (норма 19-24,9) для группы лиц до 30 лет-26±4, от 31 до 40 лет - 27±5, для лиц старше 41 года - 25±4,2, что показывает некоторое превышение (склонность к избыточному весу) для возрастной группы от 31 до 40 лет. Перенесли паротит 10% респондентов. Операции и травмы мошонки отмечены у 12% обследованных мужчин.

Анализ социального статуса респондентов показал, что большинство является рабочими (35%) и служащими среднего звена (23%), достаточно большое число лиц - около 13% - временно не работают. Около 45% всех респондентов с бесплодием проживают в крупных городах (более 100 тыс. населения), четверть - в средних городах (от 30 до 100 тыс. населения), еще четверть - в малых городах и крупных селах, где отмечен наиболее низкий материальный и образовательный уровень семей (по данным социологических исследований, ВЦИОМ, 2008). Из профессиональных вредностей (отмечены у каждого пятого) у лиц с бесплодием наиболее часто встречаются колебания температур и вынужденная поза (14% и 16% соответственно), реже - шум и вибрация - 12%. 8% не имеют в доме санузла, 11 % не имеют горячего водоснабжения, 3% - холодного. Половина лиц служили в армии и на флоте, из которых 15% испытывали регулярные переохлаждения. Не курят только 30% респондентов, 17% выкуривают пачку и более.

20% с разной частотой принимали наркотические вещества. Наибольшее число лиц (40%) имели первый сексуальный контакт в возрасте от 16 до 18 лет, 23% - до 16 лет. В течение жизни одного сексуального партнера имели только 10% респондентов, от 2 до 5 - 29%, 6-10 партнеров имели около пятой части обследованных лиц, 8% имеют беспорядочные половые связи с большим количеством партнеров. 15% лиц пользовались услугами женщин секс-бюнеса. Полученные результаты позволяют характеризовать социально-гигиенические характеристики обследуемого контингента как неблагоприятные, а образ жизни, как нездоровый.

У всех респондентов из основной группы есть диагноз бесплодие: первичное у 76%, вторичное у 24%. Период безуспешных попыток к зачатию ребенка у 25% составил около 1 года, у почти половины - от 1 до 3 лет, у 11% - от 3 до 5 лет, более 5 лет - 15%. Преждевременная эякуляция отмечается у 16%, при этом боль при эякуляции испытывают 6% респондентов. Наличие в анамнезе заболеваний мочеполовой сферы отметили только 14% от опрошенных, хотя по данным медицинской документации только ЗППП в анамнезе имеют 48%. Регулярные попытки к зачатию ребенка предпринимают 82% респондентов, нерегулярные по-

пытки -11% обследованных мужчин. Считают, что не проходили специального обследования и лечения от бесплодия 62% человек, затруднились ответить 10%. При этом все лица из группы с бесплодием состоят на диспансерном учете в Центре планирования семьи Тамбовской областной клинической больницы, проходят регулярное обследование, включающее спермограмму, и получают соответствующее лечение. При исследовании эякулята патологические изменения отмечены у 75% лиц (наиболее часто встречается олигозооспермия - 32%, астенозооспермия - 27% от общего числа).

Пятая глава посвящена медико-статистическому анализу взаимосвязи состояния репродуктивного здоровья мужчин с их медико-биологическими и социально-гигиеническими характеристиками и разработке интегральных показателей репродуктивного здоровья. Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь медико-биологических и социально-гигиенических характеристик с репродуктивным здоровьем мужчин и риском бесплодия. Поскольку получено и проанализировано более 2000 коэффициентов корреляции, для упрощения дальнейшей работы были рассчитаны интегральные показатели, включающие в себя характеристики, имеющее наибольшее влияние на риск бесплодия.

В работе рассчитан и применен ряд интегральных показателей: ДАИ - «Диагноз андрологический интегральный», РЗ - «репродуктивное здоровье, АЖ - анамнез жизни, соматическое здоровье - СЗ, биологические параметры - БП.

ДАИ отражает «отягощенность» пациента патологией гидрологического характера и ЗППП (учтены все заболевания). Наибольшее влияние на ухудшение показателя имеют следующие заболевания: гипогонадизм, варикоцеле, эпидидимит, баланопостит, киста яичка, гипоплазия яичек, гиперэстрогения.

В показатель «репродуктивное здоровье - РЗ» включены параметры, отражающие репродуктивную функцию мужчины и имеющие высокую степень влияния на нее: проблемы с эрекцией и эякуляцией (Р3(), боль при эякуляции (Р32), длительность периода безуспешных попыток зачатия ребенка (Р33), лечение от заболеваний, препятствующих зачатию (Р34), лечение супруги от бесплодия (Р35), мнение о проблемах с репродуктивным здоровьем (Р36), наличие диагноза бесплодия (Р37), исследование эякулята (Р38). В результате проведенных расчетов были получены соответствующие веса и следующая зависимость: Р3=1-(0,09*Р31" + +0,09*Р32" + 0,14*РЗз" + 0,1*Р34" + 0,09*Р35Н + 0,06*Р36Н + 0,26*Р37И + +0,17*Р38Н). Причем, чем ниже показатель, тем хуже репродуктивное здоровье и тем выше риск бесплодия. Показатель РЗ в пределах от 0 до 0,4 включительно соответствует высокому риску бесплодия, более 0,41 и

менее 0,7 включительно - умеренному риску, от 0,71 до 1 - низкому риску. С целью выявления наиболее значимых социально-гигиенических характеристик, оказывающих влияние на риск бесплодия, проведен корреляционный анализ, в ходе которого показано, что ДАИ максимально связан с характеристиками: случайные половые связи (г = +0,3), уровень качества урологической помощи (г = +0,28), доступность урологической помощи (для этого и последующих модуль показателей 0,21<г<0,25), специальное обследование на предмет бесплодия, анамнез жизни, длительность периода безуспешных попыток зачатия ребенка, длительность лечения супруги от бесплодия, посещение врача при хронических заболеваниях, интерес к факторам, влияющим на мужское здоровье, с кем проживает, профессиональные вредности, пребывание за границей, вредные факторы в армии и флоте, курение, постоянное хобби и др.

Интегральный показатель РЗ максимально связан с характеристиками: лечился ли ранее от заболеваний, препятствующих зачатию (г = -0,72), период безуспешных попыток зачатия ребенка (г = -0,59), обследование на предмет бесплодия (г = -0,41), количество сексуальных партнеров в течении жизни (г = +0,4), количество детей (г = +0,38), ЗППП в анамнезе (г = -0,35), необходимость наблюдение уролога (г = -0,33), интегральный показатель АЖ - анамнез жизни (г = -0,32), длительность лечения супруги от бесплодия (г = -0,31), уровень качества урологической помощи (для этого и последующих модуль показателей 0,21<г<0,3), сопутствующие заболевания, с кем проживает, соматическое здоровье, качество приема у андролога, положительные эмоции на работе, наличие психологического дискомфорта при попытках зачатия ребенка, положительные эмоции в семье, интерес к медицинским знаниям, режим труда, вредные факторы в армии, на флоте, есть ли заболевания мочеполовой сферы (по мнению респондента), число зарегистрированных браков и др. (рис. 3 и 4).

Ди играм 1-я г» рассеяния: Репродуктивное здоровье <РЗ) уэ . Соматическое здоровье (СЗ) Сомктичоскоэ здоровье (СЗ) ~ .37088 + .1 7Э57 — Репродуктивное здоровье <РЭ> Корреляция: г= ,271 51

о е о о оО ° <к> ° оо

о <5. & оо^Р- «О -о @ -о ____—77ГТТТ

0,6

0.5

О. А

О.З

ё о.2

о.,

о.о

Репродуктивное здоровье (РЗ) | 95% до&ерит. |

Рис. 3. Взаимосвязь интегрального показателя «репродуктивное здоровье» (РЗ) и интегрального показателя «соматическое здоровье»

Диаграмма рассеяния: Рвпродуитирное здоровье <РЗ) утз. ЗППП в а

ЗППП ь анамнезе =1.1 вЭЭ - 1 ,020 - Репродуктивное здоровье СРЭ)

Корреляция: г = -,3603

о,з 0.1 о.в

Репродуктивное здоровье (РЗ) |" 95% доверит.

Рис. 4. Взаимосвязь интегрального показателя «репродуктивное здоровье» (РЗ) и наличия в анамнезе ЗППП

Сравнительный анализ медико-биологических и социально-гигиенических характеристик мужчин с нарушениями репродуктивного здоровья (с бесплодием) и мужчин, не имеющих нарушений репродуктивного здоровья (контрольная группа), показал достоверное отличие по 46 из 101 изученного параметра. В таб. 3 приведены уровень р и вероятность (%) различий характеристик для группы мужчин с бесплодием и контрольной группы. Достоверные различия в основной и контрольной группах - при р<0,05 (при р=0, вероятность составляет 100%).

Линейный многофакторный анализ позволил описать взаимосвязь множества медико-социальных характеристик с показателями репродуктивного здоровья. Итоговое уравнение будет иметь следующий вид: Диагноз андрологический интегральный (ДАИ) = 0,02 + 0,293*Х| + 0,115*Х2 + 0,187*Х3 + 0,181 *Х4 + 0,211*Х5 + 0,127*Х6- 0,11 *Х7, где XI -случайные половые связи, Х2 - посещение врача при хронических заболеваниях, ХЗ - проживание в районах крайнего севера, Х4 - профессиональные вредности, Х5 - длительность последнего (текущего) брака, Х6

— пребывание за границей, Х7 - устройство туалета.

Аналогичные процедуры были проведены для интегрального показателя «Репродуктивное здоровье» (РЗ). В ходе выполнения расчетов были получены следующие результаты. Репродуктивное здоровье (РЗ) = 0,603 + Х1*-0,134 - 0,17*Х2 - 0,056*ХЗ - 0,071 *Х4 + 0,089*Х5 + + 0,014*Х6 - 0,057*Х7 + 0,071 *Х8 + 0,043*Х9 - 0,063*Х10 - 0,068*Х11 -

- 0,071 *Х12 - 0,029*Х13 - 0,023*Х14, где XI - Лечился ли от заболеваний, препятствующих зачатию, Х2 - Каков период безуспешных попыток к зачатию, ХЗ - ЗППП в анамнезе, Х4 - Сопутствующие заболевания, Х5 - Количество детей, Х6 - Количество сексуальных партнеров в тече-

ние жизни, Х7 - Профилактическая помощь медработников при отсутствии заболеваний, Х8 - Интерес к медицинским знаниям, Х9 - Употребление мясных, рыбных продуктов, XI0 - Длительность лечения супруги от бесплодия, XI1 - Материальная обеспеченность семьи, Х12 - Наркотические вещества, XI3 - Есть ли заболевания мочеполовой сферы, Х14 - Постоянное хобби.

Таб. 3 Оценка достоверности различия социально-гигиенических характеристик мужчин с бесплодием и контрольной группой (без бесплодия)

Характеристики Р Вероятн., %

Уровень образования, Участие в боевых действиях, Холодная вода, Общий прудовой стаж, Режим труда, Уровень физической работоспособности, Положительные эмоции на работе, Положительные эмоции в семье, Условия труда, Проф. Вредности, Кол-во детей, Семейное положение на данный момент, Длительность последнего (или текущего) брака, Взаимоотношения в браке, Материальная обеспеченность семьи, Доходы семьи, Жилищные условия, Устройство туалета, С кем проживает, Проживание в районах крайнего севера, Оценка здоровья, Количество сексуальных партнеров в течение жизни, Частота сексуальных контактов, Удовлетворение частотой сексуальных контактов, Вид спорта. Боль при эякуляции, Попытки к зачатию ребенка в последнее время, Употребление мясных, рыбных продуктов, Употребление крупяных, макаронных изделий, картофеля, Наличие психологического дискомфорта при безуспешных попытках зачать ребенка, Доступность медицинской помощи урологического профиля, Были ли затруднения в получении урологической помощи, Уровень качества урологической помощи, Специальное обследование на предмет бесплодия. Использование традиционной медицины, Знает ли причину бесплодия, Наркотические вещества, Горячее водоснабжение, Постоянное хобби, Вредные факторы в армии (флоте), Пребывание за границей. Проблемы с эякуляцией 0 100

Социальный статус, Место проживания, Занятия спортом (или другая физическая нагрузка) 0,01 99

Частота приема пищи 0,02 98

Возраст первого сексуального контакта 0,03 97

В шестой главе представлены:

- оценка управляемости социально-гигиенических характеристик мужчин в зависимости от риска нарушения репродуктивного здоровья;

- пример прогнозирования риска бесплодия у мужчин и результаты скринингового обследования 36 пациентов-мужчин проживающих в Тамбовской области с применением интегральных показателей РЗ и ДАИ;

- алгоритм действий при скрининговом обследовании^« его результаты и схема организации специализированной помощи мужчинам с проблемами репродуктивного и урологического характера.

Подсчет индексов ДАИ и РЗ выявляет группу риска по социально-гигиеническим параметрам и позволяет направить пациента по дальнейшему лечебно-диагностическому маршруту для специального обследования (рис. 5). На рис. 6 представлены результаты обследования 36 мужчин, проживающих в Тамбовской области.

Подсчет РЗ

Направление пациентов с низким и средним уровнем РЗ на обследование к урологу (андрологу), вопрос места обследования решается индивидуально

Уточнение анамнеза

Г>

Специальное андрологическое обследование

Подсчет ДАИ

Определение риска бесплодия

Постановка диагноза

=1.......

Определение дальнейшей тактики обследования и лечения. Рекомендации

Рис. 5. Алгоритм обследования пациентов с применением скрининга на основе подсчета интегральных показателей РЗ и ДАИ.

Предложенная схема этапного выявления, лечения и реабилитации включает применение в первичном звене здравоохранения автоматизированной системы прогнозирования риска бесплодия у мужчин, в основу которой положены интегральные прогностические модели, рассчитанные в данной работе (таб. 4).

Структура и ресурсы современной системы оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья не соответствуют масштабам проблемы мужского бесплодия и не позволяют своевременно выявлять лиц с бесплодием и прогнозировать риск его развития. Организация этапной медицинской помощи с участием первичного звена здравоохранения значительно увеличивает выявляемость бесплодия по определенным в данной работе факторам риска.

Рис. 6 Результаты обследования пациентов с применением алгоритма выявления риска бесплодия

Таб. 4 .Этапы прогнозирования, выявления, реабилитации и лечения пациентов с патологией мужской репродуктивной сферы

Этап Содержание этапа Пути реализации

1 Разработка н внедрение скри-шшговых программ выявления нарушений мужской репродуктивной сферы с учетом соцаль-но-гигненических факторов риска Научно-обоснованные малозатратные методики, позволяющие произвести отбор пациентов для дальнейшего углубленного обследования мужчин с риском бесплодия

2 Выявление скришшговым методом на уровне первичного звена лиц, подлежащих углубленному осмотру специалиста-уролога Медицинская сестра или фельдшер ФАЛ, врач первичного звена, специалисты других узких специальностей

3 Углубленный осмотр специалиста- уролога Специалист центральной районной или городской больницы, центра планирования семьи, специализированного гидрологического кабинета

4 Лечебно-диагностические мероприятия Амбулаторное лечение, стационарное или ста-ционарзамещающие технологии по показаниям, высокотехнологичная медицинская помощь

5 Реабилитация Цешр или отделение реабилитации, санаторий, отделение (больница восстановительного лечения)

6 Диспансерное наблюдение. Меднко-социальиый мониторинг Фельдшер, участковый врач или уролог поликлиники в зависимости от заболевания и состояния

выводы

1. На фоне ухудшающейся демографической ситуации в Тамбовской области и снижении числа жителей (за период с 2005 по 2010 год число жителей региона снизилось на 50 тыс. чел., или 5,3%), рождаемость в области остается одной из самых низких в ЦФО и РФ (в среднем на 14% ниже, чем по РФ).

2. Отмечен рост общей заболеваемости населения, а также первичной и общей заболеваемости урологической патологией. За период с 2005 по 2010 год общая заболеваемость по классу заболеваний мочеполовой системы выросла на 15%, в том числе среди мужского взрослого населения - на 17% за тот же период. Заболеваемость мужского населения по 14 классу МКБ на протяжении 5 лет выше, чем женского в среднем на 10%.

3. В структуре андрологической патологии (сводные данные по обращению мужчин к урологу по области) превалируют идиопатическое бесплодие и хронический простатовезикулит. Их уровень остается неизменным на протяжении 5 лет. Кроме того, велики доли сексуальных и (или) эректильных нарушений. Среди мужчин с заболеваниями мочеполовой системы около 60% имеют андрологическую патологию.

4. Установлены достоверные различия по характеристикам «уровень образования», «социальный статус», «место проживания», «количество детей», «материальная обеспеченность семьи», «устройство туалета», «жилье», «горячее водоснабжение», «режим труда», «условия труда», «постоянное хобби» и др., что свидетельствует о справедливости гипотезы о социальной обусловленности репродуктивного здоровья.

5. Высокую степень взаимосвязи с риском бесплодия имеют такие медико-социальные характеристики, как «лечение от заболеваний, препятствующих зачатию», «длительность периода безуспешных попыток к зачатию», «количество сексуальных партнеров в течение жизни», «ЗППП в анамнезе», «интегральный показатель - анамнез жизни», «длительность лечения супруги от бесплодия», «уровень качества урологической помощи», «сопутствующие заболевания», « с кем проживает», «положительные эмоции на работе»,«режим труда» и др. Многие из этих параметров определяют репродуктивное поведение, медицинскую активность, информированность пациентов и качество медицинской помощи, при этом они являются управляемыми или условно управляемыми.

6. Интегральный показатель РЗ (репродуктивное здоровье) может быть рассчитан на основе составления уравнения множественной регрессии, включающее в себя характеристики: случайные половые связи, посещение врача при хронических заболеваниях, проживание в районах крайнего севера, профессиональные вредности, длительность последнего

(текущего) брака, пребывание за границей, устройство туалета и позволяет выявить группу риска по бесплодию среди мужчин по социально-гигиеническим параметрам.

7. На основании научного анализа социально-гигенических характеристик мужчин с бесплодием и составления прогностической модели предложен метод скрининга и определения групп риска нарушения репродуктивного здоровья у мужчин в первичном звене.

8. Прогнозирование риска нарушения репродуктивного здоровья мужчин по их социально-гигиеническим характеристикам и проведенный нами анализ управляемости факторов определяет оптимальный выбор управляющих воздействий, как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективах, что, в конечном итоге, улучшит показатели состояния здоровья данного контингента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для решения вышеуказанных проблем необходимо на уровне органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

1. Формирование баз данных на мужчин с высоким уровнем риска бесплодия, что позволяет оперативно управлять процессом оказания медицинской помощи данному контингенту, как на муниципальном, так и региональном уровне, проводить диспансерное наблюдение, развивать службу планирован™ семьи, своевременно решать медико-социальные и психологические проблемы пациентов с нарушениями репродуктивного здоровья.

2. При формировании мероприятий региональных программ, направленных на улучшение репродуктивного здоровья мужчин, учитывать влияние социально-гигиенических факторов, а также медико-биологические особенности данного контингента.

3. Планирование объемов урологической помощи (включая этапы высокотехнологичной медицинской помощи и реабилитации) осуществлять на основании выявленных групп риска с бесплодием.

На уровне регионального центра планирования семьи:

1. Ведение баз данных пациентов с риском бесплодия в центре планирования семьи, что позволяет проводить диспансерное наблюдение и обследование данного контингента.

2. Раннее выявление бесплодия у лиц, состоящих в группе риска по бесплодию, и их этапное лечение и реабилитация.

3. Проводить индивидуальную коррекцию управляемых факторов с уменьшением их неблагоприятного воздействия на основе знания социально-гигиенических факторов риска бесплодия.

На муниципальном уровне:

В целях совершенствования медико-профилактической помощи мужчинам с риском нарушения репродуктивного здоровья применять раннее прогнозирование и выявление факторов, ассоциированных с бесплодием на уровне первичного звена, особенно в условия кадрового дефицита и низкой ресурсной обеспеченности урологической службы. Простота методики позволяет внедрить ее в первичное звено на уровне фельдшерско-акушерских пунктов, врачей общей практики, участковых терапевтов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернышева М.Л., Чернышев A.B. Определение принципов биоэтики // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2009. - № 2. -С. 45-47.

2. Чернышева М.Л., Чернышев A.B., Коржавина А.И. Современные проблемы биомедицинской этики глазами студентов 1 курса медицинского ВУЗа // Парацельс. - 2010. -№ 2 (15). - С. 10-12.

3. Чернышева М.Л., Чернышев A.B. Биоэтика в схемах, таблицах и документах // Учебное пособие. - Саратов. - 2010. - 157 с.

4. Чернышева М.Л., Лебедев В.В., Клименко Г.Я., Коржавина А.И., Чернышев A.B., Османов Э.М. Биоэтические и правовые проблемы бесплодия и вспомогательных репродуктивных технологий // Монография. -Саратов.-2010.-215 с.

5. Чернышева М.Л., Чернышев A.B., Коржавина А.И. Приоритетные характеристики качества медицинской помощи и значение ее этической состоятельности в практике врача, пациента и руководителя здравоохранения // ГлавВрач. - 2010. - № 10. - С. 42-47.

6. Чернышева М.Л., Коржавина А.И., Чернышев A.B. Приоритетные характеристики качества медицинской помощи и значение ее этической состоятельности в практике врача, пациента и руководителя здравоохранения // Экономист лечебного учреждения. - 2010. - № 10. - С. 40-48.

7. Чернышева М.Л., Коржавина А.И., Чернышев A.B.., Лебедев В.В. Отношение населения к этико-правовым проблемам новых репродуктивных технологий (Результаты социологического исследования) // Вестник ТГУ. - 2010. - Т. 15. - Вып. 5. - С. 1524-1526.

8. Чернышева М.Л., Чернышев A.B., Лебедев В.В. Оценка взаимосвязи материальных факторов и характеристик семьи у мужчин с заболеваниями мочеполовой сферы // Актуальные вопросы практического здравоохранения: Материалы Международной научно-практической конфе-

ренции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, 24 сентября 2010 г. - Тамбов. -2010. - С. 245-256.

9. Чернышева M.JL, Чернышев A.B., Лебедев В.В., Клименко Г.Я., Османов Э.М. Заболеваемость населения урологической патологией и оснащенность урологической службы в Тамбовской области // Информационное письмо. - Саратов. - 2010. - 36 с.

10. Чернышева М.Л., Чернышев A.B., Лебедев В.В. Оценка социально-гигиенических характеристик мужчин с урологической патологией // Вестник ТГУ. - 2010. - Т. 15. - Вып. 5. - С. 1527-1530.

11. Чернышева М.Л., Лебедев В.В., Османов Э.М., Чернышев A.B. Пример разработки и практического применения скрининговой программы раннего выявления риска бесплодия у мужчин // Вестник ТГУ. -2011. - Т. 16. - Вып. 3. - С. 863-868.

12. Чернышева М.Л., Османов Э.М., Лебедев В.В., Чернышев A.B. Моделирование и прогнозирование риска бесплодия у мужчин по их медико-социальным характеристикам // Вестник ТГУ. - 2011. - Т. 16. -Вып. 3. - С. 860-863.

13. Чернышева М.Л., Лебедев В.В., Османов Э.М., Чернышев A.B. Моделирование и прогнозирование риска бесплодия у мужчин и пути совершенствования медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья (по материалам социально-гигиенического исследования) // Монография. - Тамбов-Саратов. - 2011. - 228 с.

Подписано в печать 19.10.2011 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. печ. л. I, Тираж 100 экз. Заказ № 1680. Издательский дом ТГУ имени Г.Р. Державина. 392008, Тамбов, ул. Советская, 190г.

Состояние репродуктивного здоровья населения продолжает оставаться одной из наиболее острых медико-социальных проблем в нашей стране. В период политического и экономического реформирования и неадекватного финансирования системы здравоохранения отмечается ухудшение медико-демографической ситуации, прогрессируют негативные тенденции в состоянии здоровья населения. В последние годы достаточное внимание ученых и организаторов здравоохранения направлено на изучение состояния здоровья женщин детей. В рамках Национального проекта «Здоровье» реализуются реальные меры поддержки беременным женщинам, роженицам, детям первого года жизни.

При этом, при достаточно высоком уровне бесплодия в стране, недостаточное внимание уделяется мужскому здоровью и, в частности, мужскому репродуктивному здоровью. Данные современной научной литературы говорят о широком распространении бесплодия у мужчин как в мире, так и в РФ.

В рождении детей заинтересована не только семья, но и государство, и общество в целом. Только для простого воспроизводства населения в стране в каждой семье должно быть 2-3 ребенка. Кроме того, когда подавляющее число семей имеет только одного ребенка, население «стареет» (в его структуре увеличивается удельный вес пожилых и старых людей). Это значит, что сокращается возможность использования умственного потенциала молодых и квалифицированных специалистов. Естественно, от этого страдает экономика государства и личное благосостояние каждого. Поэтому основной задачей государства является создание благоприятных для рождения желанных и здоровых детей социально-экономических условий.

Состояние репродуктивного здоровья во многом определяется образом жизни человека, а также ответственным отношением к половой жизни. В свою очередь, все это влияет на стабильность семейных отношений, общее самочувствие человека.

Вопросы здоровья потомства традиционно рассматриваются в нашей стране в аспекте «охраны здоровья матери и ребенка». Мужчина часто остается вне поля зрения врачей и организаторов здравоохранения, в т.ч. -разработчиков соответствующих научных и социальных программ. В то же время этот равноправный участник репродуктивного процесса по сравнению с женщиной характеризуется более высокой заболеваемостью и, соответственно, меньшей продолжительностью жизни, которая сейчас составляет более 10 лет. Это предполагает и наличие у мужчин проблем с репродуктивным здоровьем. Действительно, статистические данные свидетельствуют о возрастании «вины» мужчины в бесплодии. В настоящее время роль «мужского фактора» в бесплодном браке приближается к 50%.

Современная система оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья ни структурно, ни организационно, ни ресурсно не соответствует масштабам проблемы. Системный подход к организации данного вида помощи, повышение его доступности, информированности населения только часть необходимых мероприятий.

Ведущие аналитики называют три основных побудительных мотива, предопределивших рост интереса к проблемам репродуктивного здоровья мужчин. Это, во-первых, совершенствование методов экстракорпорального оплодотворения и внедрение процедуры интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов. Во-вторых, это успехи на пути создания методов мужской контрацепции. В-третьих, это появление в научной литературе многочисленных сообщений о снижении качества спермы и росте случаев урогенитальной патологии в некоторых регионах мира, включая Россию.

Большинство авторов отмечает недостаточность и противоречивость имеющихся представлений о причинах развития регистрируемых практически повсеместно нарушений мужской репродуктивной функции.

Обсуждаются гипотезы негативного воздействия окружающей среды, профессиональных факторов, генетических дефектов, поведенческих и социокультурных особенностей. В целом можно констатировать, что за б последние четверть века роль мужчин в мире значительно изменилась — в обществе (подразумевается западная система, к которой в значительной степени принадлежит и российская модель) стали преобладать женщины.

Профилактика мужского бесплодия заключается в раннем выявлении аномалий развития половой сферы, в лечении и предупреждении заболеваний, отрицательно влияющих на генеративную и копулятивную функцию.

Все это обуславливает актуальность научного обоснования влияния социально-гигиенических факторов на репродуктивное здоровье, раннего выявления риска бесплодия и разработки системы эффективных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи данному контингенту.

Цель исследования: на основе анализа состояния репродуктивного здоровья и социально-гигиенических характеристик мужчин с бесплодием разработать научно-обоснованные рекомендации по раннему выявлению групп риска по бесплодию среди мужчин, по укреплению их репродуктивного здоровья и по улучшению лечебно-профилактической помощи данному контингенту.

Задачи исследования:

Изучить состояние заболеваемости населения (в т. ч. мужского) Тамбовской области патологией мочеполовой системы, оценить ресурсную и кадровую обеспеченность урологической службы в регионе и систему оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья.

Изучить медико-биологические и социально-гигиенические характеристики мужчин с бесплодием и мужчин входящих в контрольную группу (без бесплодия) и провести их сравнение.

Изучить взаимосвязь репродуктивного здоровья мужчин с их медико-биологическими и социально-гигиеническими характеристиками.

Разработать математическую модель и провести анализ взаимосвязи составляющих интегральной оценки репродуктивного здоровья мужчин с их медико-биологическими параметрами и социально-гигиеническими характеристиками.

Обосновать и предложить мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи мужчинам с бесплодием и риском бесплодия с учетом разработанных методов прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья у мужчин на региональном уровне.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на региональном уровне в условиях неблагоприятной демографической ситуации и роста актуальности «мужского» фактора в бесплодном браке:

- проведено комплексное социально-гигиеническое исследование состояния репродуктивного здоровья и медико-социальных характеристик мужчин с бесплодием; осуществлена разработка интегральных показателей, характеризующих состояние репродуктивного здоровья мужчин и оценена взаимосвязь интегрального показателя репродуктивного здоровья мужчин с их медико-биологическими и социально-гигиеническими характеристиками;

- на основе разработанных математических моделей получена возможность изучения управляющих воздействий на факторы риска бесплодия у мужчин;

- подготовлены научно-обоснованные рекомендации по раннему выявлению групп риска бесплодия у мужчин и предложены мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи мужчинам с бесплодием и риском бесплодия.

Научно-практическая значимость работы.

Результаты исследования позволяют получить и обосновать новые данные и закономерности, характеризующие медицинские, биологические, социально-гигиенические особенности мужчин с бесплодием. Выявлены основные медико-социальные факторы риска бесплодия у мужчин 8 фертильного возраста; разработаны интегральные модели, характеризующие степень риска бесплодия у мужчин, состояние их репродуктивного здоровья. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние заболеваемости мужского населения Тамбовской области урологической патологией, распространенность основных андрологических заболеваний, кадровая и ресурсная обеспеченность урологической службы региона и схема оказания помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья

2. Особенности и характер влияния медико-биологичеких и социально-гигиенических факторов мужчин на риск нарушения репродуктивного здоровья (бесплодия).

3. Моделирование, раннее выявление и прогнозирование нарушений репродуктивного здоровья и риска бесплодия у мужчин.

4. Научно-обоснованные рекомендации по выявлению мужчин с риском бесплодия, как основа совершенствования организации лечебно-профилактической помощи данному контингенту.

ВЫВОДЫ

1. На фоне ухудшающейся демографической ситуации в Тамбовской области и снижении числа жителей (за период с 2005 по 2010 год число жителей региона снизилось на 50 тыс. чел. или 5,3%), рождаемость в области остается одной из самых низких в ЦФО и РФ (в среднем на 14% ниже, чем по РФ).

2. Отмечен рост общей заболеваемости населения, а также первичной и общей заболеваемости урологической патологией. За период с 2005 по 2010 год общая заболеваемость по классу заболеваний мочеполовой системы выросла на 15%, в том числе среди мужского взрослого населения - на 17% за тот же период. Заболеваемость мужского населения по 14 классу МКБ на протяжении 5 лет выше, чем женского в среднем на 10%.

3. В структуре андрологической патологии (сводные данные по обращению мужчин к урологу по области) превалируют идиопатическое бесплодие и хронический простатовезикулит их уровень остается неизменным на протяжении 5 лет. Кроме того, велики доли сексуальных и (или) эректильных нарушений. Среди мужчин с заболеваниями мочеполовой системы около 60% имеют андрологическую патологию.

4. Установлены достоверные различия по характеристикам «уровень образования», «социальный статус», «место проживания», «количество детей», «материальная обеспеченность семьи», «устройство туалета», «жилье», «горячее водоснабжение», «режим труда», «условия труда», «постоянное хобби» и др., что свидетельствует о справедливости гипотезы о социальной обусловленности репродуктивного здоровья.

5. Высокую степень взаимосвязи с риском бесплодия имеют такие медико-социальные характеристики, как «лечение от заболеваний, препятствующих зачатию», «длительность периода безуспешных попыток к зачатию», «количество сексуальных партнеров в течении жизни», «ЗППП в анамнезе», «интегральный показатель - анамнез жизни», «длительность лечения супруги от бесплодия», «уровень качества урологической помощи», «сопутствующие заболевания», « с кем проживает», «положительные эмоции на работе», режим труда и др. Многие из этих параметров определяют репродуктивное поведение, медицинскую активность, информированность пациентов и качество медицинской помощи, при этом они являются управляемыми или условно управляемыми.

6. Интегральный показатель РЗ (репродуктивное здоровье) может быть рассчитан на основе составления уравнения множественной регрессии, включающее в себя характеристики: случайные половые связи, посещение врача при хронических заболеваниях, проживание в районах крайнего севера, профессиональные вредности, длительность последнего (текущего) брака, пребывание за границей, устройство туалета и позволяет выявить группу риска по бесплодию среди мужчин по социально-гигиеническим параметрам.

7. На основании научного анализа социально-гигенических характеристик мужчин с бесплодием и составления прогностической модели предложен метод скрининга и определения групп риска нарушения репродуктивного здоровья у мужчин в первичном звене.

8. Прогнозирование риска нарушения репродуктивного здоровья мужчин по их социально-гигиеническим характеристикам и проведенный нами анализ управляемости факторов определяет оптимальный выбор управляющих воздействий, как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективах, что, в конечном итоге, улучшит показатели состояния здоровья данного контингента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для решения вышеуказанных проблем на уровне органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации необходимо:

1. Формирование баз данных на мужчин с высоким уровнем риска бесплодия, что позволяет оперативно управлять процессом оказания медицинской помощи данному контингенту, как на муниципальном, так и региональном уровне, проводить диспансерное наблюдение, развивать службу планирования семьи, своевременно решать медико-социальные и психологические проблемы пациентов с нарушениями репродуктивного здоровья.

2. При формировании мероприятий региональных программ, направленных на улучшение репродуктивного здоровья мужчин, учитывать влияние социально-гигиенических факторов, а также медико-биологические особенности данного контингента.

3. Планирование объемов урологической помощи (включая этапы высокотехнологичной медицинской помощи и реабилитации) осуществлять на основании выявленных групп риска с бесплодием.

На уровне регионального центра планирования семьи:

1. Ведение баз данных пациентов с риском бесплодия в центре планирования семьи, что позволяет проводить диспансерное наблюдение и обследование данному контингенту.

2. Раннее выявление бесплодия у лиц, состоящих в группе риска по бесплодию, и их этапное лечение и реабилитация.

3. Проводить индивидуальную коррекцию управляемых факторов с уменьшением их неблагоприятного воздействия на основе знания социально-гигиенических факторов риска бесплодия.

На муниципальном уровне:

В целях совершенствования медико-профилактической помощи мужчинам с риском нарушения репродуктивного здоровья применять раннее прогнозирование и выявление факторов, ассоциированных с бесплодием на

161 уровне первичного звена, особенно в условия кадрового дефицита и низкой ресурсной обеспеченности урологической службы. Простота методики позволяет внедрить ее в первичное звено на уровне фельдшерско-акушерских пунктов, врачей общей практики, участковых терапевтов.