Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Социально-гигиеническая оценка процесса информатизации медицинских организаций (на примере Новосибирской области)



КАЙГОРОДОВ

Алексей Алексеевич

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРОЦЕССА ИНФОРМАТИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ

ОРГАНИЗАЦИЙ

(на примере Новосибирской области)

14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Калиниченко Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кицул Игорь Сергеевич

заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения в ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иркутск.

доктор медицинских наук, профессор Россиев Дмитрий Анатольевич проректор по информационным технологиям и корпоративной политике государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Красноярск.

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» Российской академии медицинских наук, г. Москва.

Защита диссертации состоится « //» « » 2014 г. в «

часов на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» «_» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.064.01

доктор медицинских наук

Фаламеева Ольга Викторовна

РОССИЙСКАЯ ГОСУДДРС!ВИННАЯ ЬИЬЛИ01 1.КА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Решению актуальных задач, стоящих перед здравоохранением, способствует внедрение новых информационных технологий, применение автоматизированных систем, обеспечивающих аналитическую поддержку принятия решений. Компьютерные системы в медицине открывают принципиально новые возможности в совершенствовании системы управления медицинской организацией при получении информации, анализе, оценки ситуаций и принятии решений. Повсеместное распространение вычислительной техники позволяет перейти к новому этапу развития работ в области информатизации, который можно характеризовать как переход от локальных информационных систем к информационно-управляющим технологиям, системам поддержки решений и созданию единого информационного пространства (Стародубов В.И., Савостина Е.А. 2003; Алексеева Н.Ю., Гайдаров Г.М., 2010; Садовой М.А., Мамонова Е.В., Шалыгина Л.С. 2012).

На сегодняшний день в сфере глобальной информатизации российское здравоохранение стоит далеко не на первом месте. И дело не только в недостаточном финансировании, но и в совокупности других, не менее важных факторов. Многие эксперты одними из главных причин сложившейся ситуации называют низкий уровень компьютерной грамотности медицинских работников и в целом неготовность отрасли к работе с медицинской информацией в электронном виде. Другим камнем преткновения является отсутствие четкого регламента, стандартизации, своей нормативной базы для электронного документооборота. Отсюда состояние «информационного хаоса», в котором пребывает российская медицина (Финченко Е.А., 2006, Гасников В.К., 2010),

Медицинские информационные системы представляют интерес для руководителей медицинских организаций, заведующих отделениями, специалистов по организации здравоохранения. Все они постоянно нуждаются во всевозможных статистических данных, оперативной и достоверной информации о заболеваемости, результатах диагностики, лечения и многих других данных. Компьютеризировать тысячи медицинских организаций за короткий срок невозможно, для этого необходимы общегосударственная программа и системный подход. Одной из основных проблем и сегодня остается финансирование. Кроме того, некоторые руководители не задумываются о том, что оттягивание внедрения информатизации все больше отдаляет нас от цивилизованных стран в этом направлении, и позднее потре-

буется еще больше усилий, в том числе и финансовых, чтобы преодолеть глубокую компьютерную отсталость медицинских служб. Технические возможности развиваются очень быстро, а отечественная медицина все более и более от них отстает (Красильников C.B., Вишняков Н.И., Кузьмин А.Г., Мартынова H.A., Ермолина Т.А., 2012).

Концепция развития российской системы здравоохранения во многом опирается на опыт зарубежных специалистов. В частности, оттуда заимствова-ны идеи персонификации медицинских услуг на основе электронного паспорта здоровья, создания региональных центров обработки данных, национальных реестров, справочников и классификаторов. Мониторинг и оценка, является неотъемлемыми компонентами процесса управления развитием здравоохранения, требуют, чтобы их механизмы использовались полностью и, по мере необходимости, укреплялись (Плита Е.В., Кузнецов B.C., Россиев Д А., Павлушкин A.A., 2012).

В настоящее время проработаны многие аспекты информатизации здравоохранения, при этом крайне мало социально-гигиенических исследований в области анализа самого процесса информатизации медицинских организаций, что и обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать алгоритм информатизации медицинской организации на основе социально-гигиенической оценки процесса внедрения информационных технологий (на примере Новосибирской области).

Задачи исследования

1. Дать комплексную оценку процесса информатизации медицинских организаций с целью определения основных направлений его оптимизации (на основе данных социологического опроса, экспертной оценки и SWOT - анали-за).

2. Разработать и научно обосновать алгоритм информатизации медицинских организаций.

3. Оценить эффективность информатизации медицинских организаций на основе разработанного алгоритма.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- проведено социально-гигиеническое исследование процесса информатизации медицинских организаций по этапам;

- выявлены основные проблемы процесса информатизации медицинских организаций, заключающихся, прежде всего, в неготовности медицинского персонала к внедрению современных информационных систем в практическую деятельность медицинских организаций;

- определены основные направления оптимизации процесса информатизации медицинской организации;

- проведен SWOT - анализ процесса информатизации медицинской организации;

- разработан и научно обоснован алгоритм информатизации медицинских организаций;

- разработаны индикаторы эффективности внедрения информационных технологий в медицинских организациях.

Теоретическая и практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в том, что информатизация, проводимая на основе разработанного алгоритма, позволяет более эффективно внедрять информационные системы в медицинских организациях и оптимизировать инвестиционные расходы.

Разработаны методические рекомендации «Алгоритм поэтапного внедрения информационных технологий в многопрофильной стационарной медицинской организации», «Методика оценки медико-социальной и экономической эффективности при поэтапном внедрении информационных технологий в многопрофильной стационарной медицинской организации», «Организация совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи путем внедрения АИС «Городская Единая Регистратура»», «Современные направления совершенствования амбулаторно-поликлинической службы» (утверждены ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России).

Результаты исследованйя, алгоритм информатизации и практические рекомендации могут быть использованы в работе органов управления здравоохранением и медицинских организаций, а также в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического профиля медицинских вузов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты проведенного исследования показали, что уровень готовности к одномоментному комплексному внедрению современных информационных систем и технологий в медицинских организациях является низким, в связи с чем внедрение информационных технологий в медицинских организациях необходимо проводить поэтапно.

2. Разработанный и научно обоснованный алгоритм информатизации позволяет более эффективно использовать информационные, финансовые и кадровые ресурсы, что способствует повышению эффективности медицинских организаций по основным видам деятельности.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на: Девятой российско-германской научно-практической конференции им. Р. Коха и И.И. Мечникова «Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении» (Новосибирск, 2010); II Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации», посвященной 75-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения (Новосибирск, 2010); I Медицинском форуме Сибири (Новосибирск, 2011); III городской научно-практической конференции врачей, посвященной 85-летию со дня рождения академика Российской академии медицинских наук В.П. Казначеева (Новосибирск, 2011); Совместном заседании Научного Совета по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение», Правления «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья» и международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011); Международном форуме «Инновации в общественном здоровье и здравоохранении: экономика, менеджмент, право» (Новосибирск 2012); Научно-практической конференции с международным участием «Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения» (Новосибирск, 2013).

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти гнав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и предложений. Общий объем диссертации составляет 124 страницы машинописного текста, включает в себя 9 таблиц и 27 рисунков.

Список литературы содержит 193 источника, в том числе 21 зарубежный.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 21 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ, 4 методических рекомендаций.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы работы внедрены и применяются в медицинских организациях Новосибирской области и используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе на кафедрах социально-гигиенического профиля ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Исследование выполнено в соответствии с программой НИР ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Личный вклад автора заключается в поиске и анализе отечественных и зарубежных источников литературы, разработке и реализации основных этапов и методики исследования, разработке, сборе и анализе анкет, сборе информации, статистической обработке и анализе результатов, разработке и научном обосновании алгоритма информатизации медицинских организаций, формировании выводов и практических рекомендаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна, показана научно-практическая значимость исследования, сформулированы основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор источников литературы и нормативных правовых актов, посвященных изучаемой проблеме.

Во второй главе представлены материал и методы исследования.

Для исследования процесса информатизации в медицинских организациях разработана методика социально-гигиенического исследования данной проблемы. Исследование проведено с использованием библиографического метода, ретроспективного и ситуационного анализа, статистического, социологического и экспертного методов, а так же ор-ганизационного моделирования.

Объект исследования — информатизация медицинских организаций. Объект исследования определен с учетом необходимости изучения социально-гигиенических аспектов внедрения информационных технологий в медицинских организациях. Предмет исследования — процесс информатизации медицинских организаций в Новосибирской области. Единицы наблюдения: респонденты - врачи и средний медицинский персонал Ис-китимской центральной городской больницы (ЦГБ) Новосибирской обла-

ста; эксперты - руководители медицинских организаций (ЦРБ) и ведущие специалисты в области информатизации здравоохранения Новосибирской области.

Материал исследования: годовые статистические отчеты медицинских организаций Новосибирской области (в том числе ЦРБ) за 2003-2012 годы; анкеты для медицинского персонала; экспертные карты.

Исследование проведено в период с 2003 по 2012 годы и включало в себя шесть этапов. На первом этапе обоснованы цель и задачи исследования, разработана методика исследования. На втором этапе проведен анализ отечественных и зарубежных публикаций, характеризующие основные направления информатизации в здравоохранении. На третьем этапе проведены анализ статистических данных, результатов социологического опроса медицинских работников, а также результатов экспертной оценки руководителей и заместителей по медицинской части ЦРБ, а также ведущих специалистов в области информатизации здравоохранения Новосибирской области. На четвертом этапе проведен SWOT - анализ процесса информатизации медицинской организации. На пятом этапе проведен анализ полученного в ходе исследования материала. Шестой этап включал в себя разработку, научное обоснование, внедрение и оценку эффективности алгоритма информатизации медицинской организации в соответствии с та» блицей 1.

Статистическое исследование. В ходе статистического анализа было обработано 30 годовых статистических отчетов медицинской организации по следующим формам государственной статистической отчетной документации: № 14 «Отчет о деятельности стационара»; № 17 «Отчет о медицинских кадрах»; № 30 «Отчет лечебно-профилактического учреждения за 2003-2012 годы (раздел «Оснащенность электронно-вычислительной техникой»)».

Социологический опрос. Для изучения мнения врачей и среднего медицинского персонала по вопросам внедрения информационных систем (ИС) разработана анкета. Анкетирование проводилось в Искитимской ЦГБ Новосибирской области в 2003, 2008 и 2012 годах. Репрезентативность выборочной совокупности определена по таблице определения необходимой выборочной совокупности (Лисицын Ю.П., 1998).

Общая численность выборочной совокупности составила 928 респондентов, из них 226 врачей и 702 среднего медицинского персонала.

Экспертная оценка. Экспертами выступили руководители ЦРБ Новосибирской области и их заместители по медицинской части (64), а также ведущие специалисты Новосибирской области в сфере информатизации (13). Экспертная оценка проводилась методом интервьюирования в процентах и

Таблица /

Материал и методы исследования

Задачи исследования Материал исследовапия Оцениваемые параметры Результаты

1. Дать комплексную оценку процесса информатизации медицинских организаций с целью определения основных направлений его оптимизации (на основе данных социологического опроса, экспертной оценки и SWOT - анализа) - 193 источника литературы - 30 годовых статистических отчетов медицинской организации Новосибирской области за 2003-2012 гг. - 1630 респондентов(928 врачей и 702 средних медицинских работника) - 64 экспертные карты (по 10 параметрам) - 13 экспертных карт (по 8 параметрам) - результаты Б\\ЮТ-анализа процесса информатизации медицинской организации - оценка современного состояния внедрения информационных технологий в здравоохранении - годовые статистические формы №№ 14, 17, 30 - готовность врачей и средних медицинских работников к более широкому внедрению информационных технологий в медицинской организации - целесообразность и современные возможности информатизации здравоохранения - результаты анализа статистических данных по оснорным видам деятельности медицинской организации - выявление проблем: 1. роль информационных технологий в совершенствовании деятельности медицинской организации; 2. общая характеристика информационных технологий в здравоохранении; - динамические показатели основных видов деятельности медицинской организации; эффективность применения информационных технологий в лечебно-диагностическом процессе; - востребованность и приоритетность информатизации здравоохранения

2. Разработать и научно обосновать алгоритм информатизации медицинских организаций - разработан алгоритм и практические рекомендации по внедрению информационных технологий в медицинских организациях

3. Оценить эффективность информатизации медицинских организаций на основе разработанного алгоритма получена медико-социальная эффективность информатизации медицинских организаций |

баллах (по пятибалльной шкале). Степень согласованности экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации (W), который рассчитывался по формуле (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1983; Шиган E.H., 1986).

Для оценки достоверности результатов использованы стандартные методы описательной статистики (средняя арифметическая, средняя ошибка средней величины - М±ш и z-критерий (для оценки разности между двумя математическими ожиданиями). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica 6.0.

При разработке алгоритма информатизации медицинских организаций использован метод организационного моделирования.

В третьей главе представлены результаты собственного исследования.

Анализ статистический данных позволил установить, что основным компонентом информатизации является оснащение медицинских организаций вычислительной техникой в ущерб программному обеспечению, формированию локальных вычислительных сетей (ЛВС) и обучению персонала.

Результаты социологического опроса. С целью выявления проблем и механизмов их решения в процессе информатизации медицинских организаций в 2003, 2008, 2012 годах проведен социологический опрос врачей и средних медицинских работников Искитимской ЦГБ. Оценка ИС респондентами в течение процесса информатизации возросла (доля положительных ответов) по следующим основным параметрам: полезность использования - в 2,3 раза (с 38,0 % в 2003 до 86,1 % в 2012 г.); рационализация расходов - в 2,5 раза (36,3 % и 89,4 % соответственно); влияние на качество лечения - в 2,2 раза (34,1 % и 73,8 %); повышение эффективности лечения -в 2,7 раза (35,9 % и 96,1 %); оформление медицинской документации - в 3,2 раза (27,0 % и 85,1 %); доступ-ность актуальной медицинской информации в Интернете - в 2,5 раза (35,0 % и 86,8 %); целесообразность инвестиций в информатизацию - в 2,4 раза (36,1 % и 86,1 %).

Результаты экспертной оценки. Экспертная оценка различных аспектов информатизации позволила получить следующие основные результаты. По оценкам экспертов: информатизация медицинских организаций является важным фактором совершенствования оказания медицинской помощи населению — 84,6 % (в диапазоне от 72,4 % до 96,7 % в зависимости от степени пользования ИС); эффективность ИС на существующем уровне -19,3 % (15,2 % — 23,3 %); целесообразность инвестиций в информатизацию - 96,2 % (94,6% - 97,8 %); оснащенность медицинских организаций ПК -13,2 % (9,8 %- 16,5 %). Коэффициент конкордации (W) составил 0,86.

SWOT - анализ процесса информатизации медицинских организаций

С целью определения стратегии внедрения информационных технологий в Искитимской ЦГБ проведен SWOT-анализ.

Технический аспект

S - преимущества (сильные стороны):

1. Сфера использования ИС и технологий в управлении лечебно-диагностической деятельностью постоянно расширяется благодаря растущим возможностям и эффективности телекоммуникаций и систем переработки данных.

2. Доступ к основным медицинским информационным ресурсам через сеть Internet / Intranet, системы электронного документооборота в медицинской организации позволяет более оперативно работать с медицинской информацией.

3. Обязательность защиты информации от несанкционированного доступа (слабая сторона).

4. Технологии интеграции медицинского программного обеспечения (ПО) и приложений, их оперативного анализа и хранения данных позволяют управлять возрастающими объемами информации.

5. Наличие функционирующих центров обработки данных (ЦОД) и квалифицированного персонала.

6. Наличие центра защиты информации.

7. Имеющийся опыт эксплуатации крупных баз данных (БД) в режиме реального времени.

8. Возможность централизованной стыковки с различными БД.

9. Опыт эксплуатации систем контроля технологических прЬцессов и си-стем.

W- недостатки (слабые стороны):

1. Дефицит персональных компьютеров (ПК) и ПО в медицинской организации.

2. Высокая стоимость ПК, ЛВС и ПО.

3. Недостаточная формализация процессов управления в подразделениях медицинской организации.

4. Необходимость изменения технологии заполнения документации лечебно-диагностического процесса.

5. Отсутствие серверных мощностей в медицинской организации и персонала для его обслуживания.

6. Необходимость защиты персональных данных согласно законодательству.

О - возможности решения проблем:

1. Использование единых БД в медицинской организации.

2. Защита персональных данных.

3. Модернизация информационной инфраструктуры медицинской организации (ЛВС).

4. Создание единых БД для всей медицинской организации.

5. Организация технического контроля функционирования системы в медицинской организации.

ЯО - стратегии расширения внутренних возможностей на основе использования преимуществ (сильных сторон):

1. Оптимизация ЛВС для использования всем персоналом медицинской организации.

2. Модернизация централизованных ЦОД для работы с данными медицинской организации на основе единых БД и справочников.

3. Увеличение мощностей центра для защиты персональных данных.

4. Приобретение оборудования для комплектации рабочих мест в медицинской организации.

5. Создание централизованной единой БД по всем пациентам медицинской организации.

6. Организация системы мониторинга функционирования ЛВС, рабочих мест в медицинской организации.

1УО - стратегии преодоления недостатков (слабых сторон) путем использования внутренних возможностей:

1. Использование ЦОД для хранения и обработки данных медицинской организации.

2. Использование существующих систем защиты данных.

3. Комплектация рабочих мест в медицинской организации.

4. Своевременное обновление БД населения обслуживаемого медицинской организацией.

5. Настройка системы мониторинга контроля работоспособности системы на уровне медицинской организации.

Т - угрозы ухудшения ситуации под воздействием внешних факторов:

1. Отказы каналов связи.

2. Отказы работоспособности оборудования, ПО, БД.

5Т— стратегии избегания угроз путем использования преимуществ:

1. Поддержка отказоустойчивой маршрутизации каналов в медицинской организации.

2. Использование имеющихся дублирующих ЦОД и серверов БД для системы в целом.

№Т - стратегии устранения (ослабления) недостатков для предотвращения угроз:

1. Использование дублирующих каналов связи от разных операторов в медицинской организации с маршрутизацией каналов.

2. Использование отказоустойчивых сетевых хранилищ данных, многоуровневое сохранение данных.

Социальный аспект

Б - преимущества (сильные стороны):

1. Специальный отбор сотрудников медицинской организации с учетом образования, возраста, психологической устойчивости.

2. Обучение и аттестация на базе собственных учебных центров.

3. Наличие специалистов в штате медицинской организации по информационным системам; возможность привлечения консультантов по информационным технологиям (ИТ).

4. Возможность централизованной разработки системы стимулирования.

УУ-недостатки (слабые стороны):

1. Большое количество сотрудников медицинской организации старших возрастных групп.

2. Отсутствие компьютерной грамотности у большинства сотрудников медицинской организации старших возрастных групп.

3. Необходимость освоения ПО сотрудниками медицинской организации.

4. Отсутствие системы стимулирования при использовании современных ИТ для оформления документации ведения лечебного процесса в медицинской организации. л

О - возможности решения проблем:

1. Обучение сотрудников медицинской организации.

2. Контроль освоения и применения современных ИТ для оформления документации ведения лечебно-диагностического процесса в медицинской организации.

3. Разработка мер стимулирования сотрудников, использующих современные ИТ для оформления документации ведения лечебно-диагностического процесса в медицинской организации.

50 - стратегии расширения внутренних возможностей на основе использования преимуществ (сильных сторон):

1. Отработка регламентов взаимодействия персонала медицинской организации на основе применения современных ИТ.

2. Формирование устойчивых связей с учебными центрами профессиональной подготовки медицинского персонала по вопросам ИТ.

3. Стажировки медицинского персонала в ведущих медицинских организациях с высоким уровнем развития ИТ.

4. Контроль соблюдения регламентов работы медицинского персонала и мер стимулирования.

WO - стратегии преодоления недостатков (слабых сторон) путем использования внутренних возможностей:

1. Обеспечение непрерывности обучения медицинского персонала и кон-троля за их деятельностью.

Т - угрозы ухудшения ситуации под воздействием внешних факторов:

1. Ограниченность номенклатуры ПО, используемого в медицинской организации.

WT - стратегии устранения (ослабления) недостатков для предупреждения угроз:

1. Сбор претензий и пожеланий сотрудников медицинской организации по номенклатуре ПО и качеству обслуживания ПО.

2. Проведение регулярных опросов медицинского персонала для корректировки уровня обслуживания ПО.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что при внедрении ИТ необходимо уделить внимание следующим организационным компонентам: обоснованию необходимости внедрения ИС; определению адаптационные возможности с учетом изменения внешних факторов, а также этапности внедрения ИС.

Обоснование необходимости внедрения информационных систем

Необходимость внедрения ИС может выявиться при решении какой-либо проблемы, при перестройке процесса основной деятельности медицинской организации. Внедрение электронных амбулаторных карт и историй болезни способно увеличить производительность труда врача на 20-25 %. Соответствующим образом меняется и экономическая составляющая общей деятельности медицинской организации, что позволяет переопределить ресурсы в пользу новых технологии и методов оказания помощи населению.

Внешние и внутренние факторы, способствующие внедрению информационных систем в медицинских организациях

Для анализа внешних факторов, вызывающих в медицинской организации потребность соответствовать современным требованиям развития информационных систем и технологий, используют следующие факторы: со-

циальные, технологические, экономические, а также факторы дальнейшего развития медицинской организации и конкуренции. Внутренние факторы, вызывающие необходимость использования ИС связаны с: информационными инновациями; увеличением объемов информации; возрастающими требованиями к качеству информации; ростом доверия к.результатам анализа и исследований с применением информационных технологий; организационными инновациями; необходимостью оптимизации деятельности административного персонала; развитием компьютерной базы, а также наличием специалистов в области информационных технологий.

Определение адаптационных возможностей с учетом изменения внешних факторов

Любая медицинская организация, проходя через изменения, связанные с внедрением ИТ реагирует методом выявления барьеров против этих изменений. Барьеры обоснованы сложностью или недостатком финансирования, отсутствием времени на освоение современных ИТ медицинским персоналом, отсутствием или нехваткой специалистов в области ИТ в медицинской организации, а также проблемой информационной безопасности.

Основные барьеры при внедрении новых ИС в работу медицинской организации:

- технологические (проблема оснащения ПК и обучения медицинского персонала);

- организационные (необходимость реорганизации медицинской организации);

- кадровые/личные (недостаточность знаний и навыков применения ИТ медицинским персоналом).

В четвертой главе представлено научно обоснование алгоритма информатизации медицинских организаций.

На основе данных проведенного исследования нами разработан и научно обоснован алгоритм эффективного внедрения ИС в медицинских организациях, который состоит из 8 взаимосвязанных последовательно организованных уровней в соответствии с рисунком.

1 уровень. Экспресс-обследование, определение требований:

- описание структуры медицинской организации;

- сбор сведений о деятельности и особенностях медицинской организации (автоматизируемые участки лечебно-диагностической деятельности медицинской организации; схема документооборота; анкетирование сотрудников структурных подразделений; анализ владения медицинского персонала ИТ, определение ответственных сотрудников по структурным подразделениям; организация поэтапного выполнения работы).

_

5(Я

^ЖШШШШШй.....ШШшшШЯйЩВР

за

Поставка и установка : ярогргашжга о&ехзкяжш

Л

Детальное обследование

I Адаптация я тестирование

. g g . ......

2 уровень. Анализ и построение технической инфраструктуры подразумевает:

- обследование ЛВС медицинской организации;

- анализ на ее соответствие требованиям ПО ИС и последующая оптимизация.

3 уровень. Поставка и установка ПО заключается в соответствии единому национальному стандарту и полной удовлетворенности потребностей конкретной медицинской организации.

4 уровень. Детальное обследование, на основании расшифровки и детализации данных, собранных в процессе сбора информации и определения требований, определяет степень потребности в адаптации типовой конфигурации ИС в конкретной медицинской организации и подготовка технического задания.

5 уровень. Адаптация - комплекс работ по изменению типовых конфигураций ИС под особенности лечебно-диагностической деятельности в медицинской организации, проводится на основании технического задания по разработанному плану-графику. После завершения работ по адаптации, в соответствии с подготовленными тестовыми примерами, проводится тестирование адаптированной конфигурации ИС.

Последовательно тестируются основные функциональные возможности системы, определяемые перечнем работ или техническим заданием путем моделирования реальных ситуаций при осуществлении лечебно-диагностической деятельности в медицинской организации.

6 уровень. Внедрение — комплекс мероприятий по вводу системы в эксплуатацию. Определяется очередность выполнения работ, разрабатывается график перехода отдельных пользователей на работу в ИС. После успешного проведения тестирования ПО вводится в постоянную эксплуатацию.

7 уровень. Обучение медицинского персонала проводится после поставки, установки и (или) адаптации ПО. Вначале проводится обучение по основам информатики, после чего осуществляется переход к процессу обучения и внедрения непосредственно ИС.

8. Сопровождение - комплекс услуг, направленных на под держание ИС в актуальном и работоспособном состоянии с поставщиком данного ПО.

В ходе исследования проведена экспертная оценка относительной важности уровней поэтапной информатизации медицинской организации.

По оценкам экспертов уровни процесса информатизации по степени важности распределились следующим образом: экспресс-обследование и определение требований — 4,3 балла (по пятибалльной шкале); анализ и построение технической архитектуры - 4,7; поставка и установка программного обеспечения — 3,1; детальное обследование - 3,8; адаптация и тести-

рование - 3,6; внедрение - 4,8; обучение - 4,2; сопровождение - 3,3 балла. Таким образом, наиболее значимыми уровнями в алгоритме информатизации медицинских организаций являются: анализ и построение технической архитектуры ИС, собственно внедрение ИС и обучение персонала. Коэффициент конкордации (ЛУ) составил 0,89.

Этапы информатизации в Искитимской ЦГБ определены с учетом времен-ных промежутков, позволяющие организовать определенные виды работ, обобщенных по своей функциональной значимости:

1 этап. 2003-2005 гг. Период организационных решений и первичных финансовых затрат.

2 этап. 2006-2008 гг. Период анализа первичных результатов и расширения ЛВС.

3 этап. 2009-2011 гг. Период эффективной деятельности на основе ИТ.

4 этап. С 2012 г. Период стабильной эффективной деятельности.

В пятой главе представлены результаты оценки эффективности информатизации Искитимской ЦГБ на основе определенных показателей и разработанных индикаторов.

Для оценки эффективности внедрения ИС и ИС в медицинской организации нами разработаны показатели и индикаторы, позволяющие оценить эффективность предыдущего этапа и определить основные задачи и приоритетные направления для реализации последующего этапа (таблица 2).

Таблица 2

Динамика показателей информатизации за период 2003-2011 годов

Показателя 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Количество персональных компьютеров 77 85 124 142 136 157 188 234 255

Количество пользователей 77 85 141 153 155 170 274 432 474

Количество прикладного программного обеспечения 5 6 12 17 28 32 34 37 39

Количество подразделений, работающих в ИС 15 17 30 32 35 37 45 50 56

Одним из базовых индикаторов информатизации медицинской организации является количество ПК. В период организационных решений и первичных финансовых затрат произошло увеличение количество ПК с 77 (2003 г.) до 124 (2005 г.). В период анализа первичных результатов и расширения ЛВС количество ПК увеличилось на 33 единицы и составило 157 (2008 г.). За период эффективной деятельности на основе ИТ количество ПК увеличилось на 98 и к 2011 г. составило 255 единиц.

Следующим индикатором информатизации медицинской организации является количество пользователей ПК. В период организационных реше-

ний и первичных финансовых затрат произошло увеличение количества пользователей ПК с 77 человек (2003 г.) до 141 (2005 г.).

В период анализа первичных результатов и расширения ЛВС количество пользователей ПК увеличилось на 29 человек и составило 170 (2008 г.). За период эффективной деятельности на основе ИТ количество пользователей ПК увеличилось на 304 человека и составило к 2011 г. составило 474 человек.

Третьим индикатором информатизации медицинской организации является количество используемого ПО. В период организационных решений и первичных финансовых затрат произошло увеличение количества ПО с 5 (2003 г.) до 12 (2005 г.). В период анализа первичных результатов и расширения ЛВС количество ПО увеличилось на 20 и составило 32 (2008 г.). За период эффективной деятельности на основе ИТ количество ПО увеличилось на 7 и составило к 2011 г. составило 39. В 2013 г. деятельность больницы обеспечивается 57 комплексами ПО, из них: административно-учетных - 13, медицинских — 27, сервисных — 10 и обеспечивающих работу в системе ОМС —7. Также показателем информатизации медицинской организации является количество структурных подразделений, активно использующих ИТ. В период организационных решений и первичных финансовых затрат произошло увеличение количества структурных подразделений, активно использующих современные ИТ с 15 (2003 г.) до 30 (2005 г.).

В период анализа первичных результатов и расширения ЛВС количество структурных подразделений увеличилось на 7 и составило 37 (2008 г.). За период эффективной деятельности на основе информационных технологий количество структурных подразделений увеличилось на 19 и составило к 2011 г. составило 56.

Соотношение количества пользователей и количества ПК в Период организационных решений и первичных финансовых затрат (2003—2005 гг.) составляло 1,05, в период Анализа первичных результатов и расширения ЛВС (2006-2008гг.) - 1,10, в период эффективной деятельности на основе ИТ (2009-2011 гг.) - 1,72. Соотношение количества пользователей к количеству структурных подразделений в период организационных решений и первичных финансовых затрат (2003-2005 гг.) составляло 4,94, в период анализа первичных результатов и расширения ЛВС (2006-2008 гг.) - 4,60, в период эффективной деятельности на основе ИТ (2009-2011 гг.) - 7,73. Соотношение количества пользователей к количеству сотрудников медицинской организации в период организационных решений и первичных финансовых затрат (2003-2005 гг.) составляло 0,08, в период анализа первичных результатов и расширения ЛВС (2006-2008 гг.) - 0,12, в период эффективной деятельности на основе ИТ (2009-2011 гг.) - 0,30 (таблица 3).

Таблица 3

Динамика индикаторов информатизации за период 2003-2011 годов

1 этап 2 этап 3 этап

Индикаторы 200Э 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Соотношение количества

пользователей и количества 1,00 1,00 1,14 1,08 1,14 1,08 1,46 1,85 1,86

персональных компьютеров

Поэтапно 1,05 1,10 1,72

Соотношение количества

пользователей к количеству 5,13 5,00 4,70 4,78 4,43 - 4,60 6,09 8,64 8,46

структурных подразделений

Поэтапно 4,94 4,60 7,73

Соотношение количества

пользователей к количеству сотрудников медицинской 0,06 0,07 0,11 0,12 0,12 0,13 0,20 0,33 0,36

организации

Поэтапно 0,08 0,12 0,30

Информатизация Искитимской ЦГБ потребовала достаточно серьезных финансовых вложений. За период организационных решений и первичных финансовых затрат объем финансирования информатизации составил

1 826 тыс. рублей; анализа первичных результатов и расширения ЛВС -

2 869 тыс. рублей; эффективной деятельности на основе ИТ - 4 562 тыс. рублей. Всего за период с 2003 по 2011 годы объем финансирования информатизации составил 9 257 тыс. рублей.

Основными показателями эффективности информатизации, проведенной по разработанному алгоритму, и способствующими повышению эффективности работы Искитимской ЦГБ по основным направлениям деятельности являются: по стационару - сокращение длительности пребывания больного в стационаре на 40,1 % (с 13,7 в 2003 до 8,2 дня в 2012 г.) и увеличение количества пролеченных больных в стационаре на 12,9 % (с 14894 в 2003 до 16810 в 2012 г.); по амбулаторно-поликлинической службе — увеличение выполнения функции врачебной должности: в целом с 4018 (2003 г.) до 5321 (2012 г.), а по участковой службе с 5001 (2003 г.) до 7019 (2012 г.).

Заключение

В результате анализа отечественных и зарубежных источников установлены целесообразность и обоснованность дальнейшего внедрения ИТ в здравоохранении. На основании социологического опроса врачей и средних медицинских работников определена готовность к более широкому внедрению ИТ в медицинской организации, по мнению экспертов определены целесообразность и современные возможности информатизации медицинских организаций.

Результаты SWOT-aнaлизa процесса информатизации медицинской организации позволили разработать алгоритм и практические рекомендации по поэтапному внедрению ИТ в медицинской организации. Результаты анализа статистических данных по основным видам деятельности медицинской организации позволили разработать и внедрить алгоритм внедрения ИТ, а также показать эффективность информатизации медицинских организаций.

ВЫВОДЫ

1. Результаты социологического опроса врачей и среднего медицинского персонала показали, что уровень готовности к одномоментному комплексному внедрению современных ИТ в медицинских организациях является низким. Вместе с тем, положительная оценка ИС респондентами (доля положительных ответов) выросла в 2012 в сравнении с 2003 г. по следующим основным параметрам: полезность использования — в 2,3 раза; рационализация расходов - в 2,5 раза (36,3 % и 89,4 %); влияние на качество лечения — в 2,2 раза (34,1 % и 73,8 %); повышение эффективности лечения — в 2,7 раза (35,9 % и 96,1 %); оформление медицинской документации - в 3,2 раза (27,0 % и 85,1 %); целесообразность инвестиций в информатизацию - в 2,4 раза (36,1 % и 86,1 %). Экспертная оценка процесса информатизации показала, что оснащенность ПК является низкой — 13,2 % (10,4 % - 16,2 %); эффективность ИС и ИТ в настоящее время также является низкой - 19,3 % (в диапазоне от 15,2 % до 23,3 % в зависимости от степени пользования ИС и ИТ); при этом целесообразность инвестиций в информатизацию составила 95,1 % (93,0 % - 97,2 %). По мнению экспертов внедрение ИТ в медицинских организациях необходимо проводить поэтапно.

2. Результаты SWOT-aнaлизa позволили определить основное проблемы, возникающие в процессе информатизации медицинских организаций на основе анализа сильных и слабых сторон (дефицит ПК, ПО, ЛВС, их высокая стоимость, низкий уровень компьютерной грамотности персонала, недостаточная формализация процессов управления в подразделениях медицинской организации, необходимость изменения технологии заполнения документации лечебно-диагностического процесса, отсутствие серверных мощностей в медицинской организации и персонала для его обслуживания,

необходимость защиты персональных данных согласно законодательству и др.).

3. Проведенное исследование позволило разработать и научно обосновать алгоритм информатизации медицинской организации (включающий экспресс-обследование и определение требований, анализ и построение технической архитектуры ИС, поставку и установку ПО, детальное обсле-

дование, адаптацию и тестирование, внедрение, обучение, сопровождение), внедрение которого позволяет более эффективно использовать информационные, финансовые и кадровые ресурсы в процессе информатизации. При этом наиболее важными уровнями в алгоритме информатизации медицинских организаций являются анализ и построение технической архитектуры ИС, собственно внедрение ИС и обучение персонала.

4. Соотношение количества пользователей и количества ПК в Искитим-ской ЦГБ на первом этапе информатизации в период организационных решений и первичных финансовых затрат (2003-2005 гг.) составляло 1,05, а на «заключительном» этапе в период эффективной деятельности на основе ИТ (2009—2011 гг.) - 7,73. Соотношение количества пользователей ПК к количеству сотрудников на первом этапе составляло 0,08, а на «заключительном» этапе — 0,30. Разработанные индикаторы информатизации позволяют руководителям медицинских организаций определить уровень готовности, приоритетность решения задач по этапам информатизации, а также оценивать эффективность информатизации в целом.

5. Проведение информатизации Искитимской ЦГБ по разработанному алгоритму (с 2003 по 2012 гг.) позволило повысить эффективность деятельности медицинской организации и доступность для населения основных видов медицинской помощи. Комплексное поэтапное внедрение ИТ в" стационаре позволило сократить коечный фонд на 26,5 % (с 635 до 467) за счет снижения средней длительности пребывания пациентов в стационаре на 40,1 % (с 13,7 до 8,2 дней) и при этом увеличить количество пролеченных пациентов на 12,9 % (с 14894 до 16810); в амбулаторно-поликлинической службе - увеличить функцию врачебной должности на 32,4 % (с 4018 до 5321, а по участковой службе - на 40,4 % (с 5001 до 7019).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления здравоохранением регионального и муниципального уровней, руководителям медицинских организаций, НИИ и кафедрам вузов социально-гигиенического профиля для использования в практической, научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе:

1. Результаты проведенного исследования (социологического опроса медицинских работников и экспертной оценки руководителей медицинских организаций).

2. Результаты БЧУОТ-анализа процесса информатизации медицинской организации.

3. Алгоритм информатизации медицинских организаций (включающий экспресс-обследование и определение требований, анализ и построение

техни-ческой архитектуры ИС, поставку и установку ПО, детальное обследование, адаптацию и тестирование, внедрение, обучение, сопровождение)

4. Индикаторы эффективности информатизации медицинских организаций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калиниченко A.B., Кайгородов A.A., Аверьянова Т.А., Васильев И.В., Мальцев A.B. Подходы к созданию медицинской информационно-технологической инфраструктуры для обслуживания многопрофильных ЛПУ // Сибирское медицинское обозрение. 2010. № 4. С. 109-112.

2. Калиниченко A.B., Болтенко H.H., Борцов В.А., Алешко О.В., Карпов

A.B., Рвачёва Г.В., Кайгородов A.A. Анализ мониторирования работы амбу-латорно-поликлинических учреждений с городской единой регистратурой / //Сибирское медицинское обозрение. 2011. № 4. С. 97-99.

3. Шибанов В.Е., Рвачева Г.В., Алешко О.В., Калиниченко A.B., Борцов

B.А., Карпов A.B., Кайгородов A.A. Приоритетные вопросы повышения эффективности управления муниципальными учреждениями здравоохранения города Новосибирска с использованием современных информационных технологий // Сибирское медицинское обозрение. 2011. № 5. С. 90-93.

4. Калиниченко A.B., Алешко О.В., Борцов В.А., Карпов A.B., Шибанов В.Е., Кайгородов A.A. Современная автоматизированная система для регистратуры амбулаторно-поликлинической службы и оценка ее эффективности // Проблемы управления здравоохранением. 2011. № 3. С. 17-22.

5. Карпов A.B., Калиниченко A.B., Кайгородов A.A. Пилотный проект централизованного размещения (хостинга) клинической информационной сис-темы ДОКА +: цели и подходы к реализации / Научно-инновационная компания «Медицинские Информационные технологии»: сб. статей под ред. Шульмана Е.И. Новосибирск: 2009. С. 103.

6. Кайгородов A.A. Современные подходы к процессам управления медицинским учреждением / Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутренних органов: сб. материалов III городской научно-практической конференции врачей, посвященной 85-летию со дня рождения академика Российской академии медицинских наук В.П. Казначеева. Новосибирск: 2009. С. 39.

7. Кайгородов A.A., Рот Г.З., Усов Б.П., Шульман Е.И. Оперативный контроль лечебно-диагностического процесса и финансовых показателей ЛПУ в системе ДОКА+ // Менеджер здравоохранения. 2010. № 8. С. 45-50.

8. Кайгородов A.A., Калиниченко A.B., Мальцев A.B., Михайлова A.A. Особенности внедрения современных информационных технологий в многопрофильном ЛПУ сельского здравоохранения / Роль здравоохранения в

охране общественного здоровья: сб. материалов международной научно-практической конференции. М.: 2010. С. 85.

9. Калиниченко A.B., Алешко О.В., Кайгородов A.A., Мальцев A.B., Осадчая Д.В. К вопросу об информационной защите персонифицированных данных в клинических информационных системах / Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: сб. материалов второй международной научно-практической конференции. Новосибирск. 2010. С. 265-267.

10. Калиниченко A.B., Алешко О.В., Кайгородов A.A., Мальцев A.B., Осадчая Д.В. Информационные системы здравоохранения РФ на законодательном уровне. Проблемы и решения / Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: сб. материалов второй международной научно-практической конференции. Новосибирск. 2010. С. 268-270.

11. Рвачева Г.В., Алешко О.В., Карпов A.B., Кайгородов A.A. Основные этапы информатизации системы муниципального здравоохранения / Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: сб. материалов второй международной научно-практической конференции. Новосибирск. 2010. С. 535-536.

12. Калиниченко, A.B. Проект модели хостинга на виртуальных выделен-ных серверах для информации здравоохранения крупного мегаполиса / A.B. Калиниченко, В.Е. Шибанов, О.В. Алешко, A.B. Карпов, C.B. Астраков, A.A. Кайгородов // Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении: сб. материалов IX российско-немецкой научно-практической конференции им. Р.Коха и И.И. Мечникова под общей ред. О.В. Кравченко (Россия), Г. Хана (Германия). - Новосибирск: 2010.-С. 32-33.

13. Шибанов В.Е., Рвачева Г.В., Калиниченко A.B., Алешко О.В., Карпов A.B., Астраков C.B., Кайгородов A.A. Корпоративная медицинская информационно-технологическая инфраструктура-сеть нового поколения для обслуживания корпоративных клиентов в области управления здравоохранением / Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении: сб. материалов IX российско-немецкой научно-практической конференции им. Р.Коха и И.И. Мечникова под общей ред. О.В. Кравченко (Россия), Г. Хана (Германия). Новосибирск. 2010. С.96-97.

14. Калиниченко A.B., Алешко О.В., Борцов В.А., Шибанов В.Е., Тихонова И.Л., Кайгородов A.A., Мальцев A.B. Современные направления совершенствования амбулаторно-поликлинической службы: методические рекомендации. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ. 2011. 24 с.

15. Калиниченко A.B., Алешко О.В., Борцов В.А., Шибанов В.Е., Зу-лин Я.В., Кайгородов A.A., Мальцев A.B. Организация совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи, путем внедрения АИС Городская единая регистратура: методические рекомендации. Новосибирск: Сибме-диздат НГМУ. 2011.20 с.

16. Калиниченко A.B., Шибанов В.Е., Астраков C.B., Кайгородов A.A., Алешко О.В., Сычёва М.А. Совершенствование организации медицинской помощи населению с использованием информационных технологий / I Медицинский форум Сибири: сб. материалов. Новосибирск: Изд-во «Сиб-принт». 2011. С. 66-68.

17. Калиниченко A.B., Астраков C.B., Борцов В.А., Кайгородов A.A., То-гобицкая C.B. Особенности внедрения современных информационных технологий в многопрофильной медицинской организации областного здравоохранения на примере Искитимской ЦГБ / Инновации в общественном здоровье и здравоохранении: экономика, менеджмент, право: сб. материалы международного форума под общей редакцией И.О. Маринкина, М.А. Садового. Новосибирск: Изд-во «Сибмедиздат». 2012. С. 68-72.

18. Калиниченко A.B., Астраков C.B., Шибанов В.Е., Карпов A.B., Кайгородов A.A., Тогобицкая C.B. Стратегия комплексной информатизации многопрофильной медицинской организации / Инновации в общественном здоровье и здравоохранении: экономика, менеджмент, право: сб. материалы международного форума под общей редакцией И.О. Маринкина, М.А. Садового. Новосибирск: Изд-во «Сибмедиздат». 2012. С. 73-76.

19. Кайгородов A.A. Поэтапное внедрение информационных технологий в систему управления крупной медицинской организацией / Организационный, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения: сб. материалов научно-практической конференции с международным участием. Новосибирск: Изд-во ГБУЗ НСО «МИАЦ». 2013. С. 68-75.

20. Калиниченко A.B., Кайгородов A.A., Борцов В.А., Романенко М.Ю., Куликовская И.В., Симонов Д.С. Алгоритм поэтапного внедрения инфор-маци-онных технологий в многопрофильной стационарной медицинской организации: методические рекомендации. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ. 2014. 17 с.

21. Калиниченко A.B., Кайгородов A.A., Борцов В.А., Романенко М.Ю., Куликовская И.В., Симонов Д.С. Методика оценки медико-социальной и экономической эффективности при поэтапном внедрении информационных технологий в многопрофильной стационарной медицинской организации: методические рекомендации. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ. 2014. 13 с.

СОКРАЩЕНИЯ

БД - база данных

ИС - информационная система

ИТ - информационные технологии

ЛВС — локальная вычислительная сеть

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

ПК - персональный компьютер

ПО - программное обеспечение

ЦГБ — центральная городская больница

ЦОД - центр обработки данных

Подписано в печать 03.04.2014 г. Формат 60 х 84 /16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. псч. л. 1,68. Тираж 100 экз. Изд. № 58п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмсдиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел/факс: (383) 225-24-29

u--6

2012344557