Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиеническая оценка формирования сочетанных хронических заболеваний в разных группах населения

На правах рукописи

АЛЯБЬЕВА Валентина Алексеевна

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФОРМИРОВАНИЯ СОЧЕТАНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАЗНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ

14.00.33 - Социальная гигиена

и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Т.М. Максимова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.В. Гринина кандидат медицинских наук Л.П. Токарева

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

заседании диссертационного совета Д.074.07.01 при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (103064 Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СГЭ и УЗ им.Н.А. Семашко РАМН (г. " Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан

1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

С. С. Рытвинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Для определения приоритетных направлений государственной политики в области здравоохранения необходимо достаточно полное представление о заболеваемости населения в самых разных ее аспектах. В настоящее время рост показателей смертности населения происходит па фоне несоответствующих интенсивности этого явления изменений показателей распространенности среди населения патологических состояний, являющихся основными причинами смерти, и соответственно правомерен вопрос об эффективности деятельности современной системы здравоохранения, призванной обеспечить своевременную диагностику и адекватную коррекцию возникшей патологии (Щепин 0.П., 1996).

Специалистами в области социальной гигиены накоплены обширные материалы о заболеваемости населения в различных регионах страны (Меркоз A.M.. 1959, 1965: Богатырев И.Д., 1967; Овчаров В.К., 1970; Бедный М.С.. 1975; Роменский A.A., 1978; Максимова Т. М.. 1993; и др.).

Продолжается теоретическое (Царегородцев Г.И.. 1986; Лисицын Ю.П., Петленко В.П., 1992; и др.) и клиническое (Крылов A.A., 1988; Переверткина А.Н.. 1989; Эльштейн Н.В., 1992; и др.) осмысление процессов формирования заболеваемости. Появились исследования, свидетельствующие об общности этиопатогенетических механизмов формирования некоторых видов хронической патологии, общности факторов риска, однако до настоящего времени эпидемиологические исследования в нашей стране и за рубежом направлены на изучение отдельных, в лучшем случае близких, групп заболеваний (Хейнла Ю.Я.. 1983; Комаров Ф.И.. 1983; Литвиненко Т.В.. 1986). Результатом это-

го является ориентация в большинстве случаев на выявление и коррекцию в повседневной врачебной практике изолированной патологии.

В литературе последних лет появились данные о сочетан-ной (мнозкественной) патологии, описаны отдельные ее комплексы (Снегур Е.А., 1979; Максимова Т.М., 1988, 1991; Переверт-кинаА.Н., 1989; Langman М. I.S., Cook А. R;, 1976; Debray Ch.. I. Geffroy, 1977; и др.) в определенных возрастных группах (Крылов A.A., 1988).

Данные важны для сравнительного анализа деятельности и финансовых взаиморасчетов лечебных учреждений, состава пролеченных больных, в отношении которых известны характер и тяжесть состояния, применяемые лечебные меры и ориентировочные затраты. В этой связи анализ распространенности сочетан-ных случаев патологии в конкретной популяции представляет важный и неизбежный элемент расчета основных финансовых параметров (Бояджан В.А. и др., 1995, Овчаров В.К., Тищук В. А., 1994, Овчаров В. К. 1995).

Одним из элементов системы медицинского страхования является учет, включающий перечень медицинских услуг как по основному заболеванию, так и по всему комплексу патологических состояний пациента для оценки адекватности медицинских услуг - "медико-экономический стандарт" (МЭС) (Гришин В. В. и др., 1995).

Очевидна потребность в концепции межорганных и межсистемных поражений для разработки интегрированных программ лечения и профилактики этиологически (патогенетически) близких заболеваний (Финченко А.Ф., 1991). Основой такого рода кон-

цептуальных проработок может быть статистическая информация, характеризующая масштабы распространения сочетанной патологии и закономерности ее формирования в различных группах населения, которая в настоящее время отсутствует.

В связи с этим было предпринято настоящее исследование. Работа является фрагментом плановой темы НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН "Региональные особенности состояния здоровья населения", государственный номер регистрации 01860039397.

Целью исследования являлось изучение распространенности и особенностей формирования сочетанных хронических заболеваний в разных группах населения для использования при научном обосновании совершенствования медицинской помощи населению.

Задачи исследования:

- на основе современных теоретических представлений предложить основные понятия, характеризующие различные варианты сочетанных патологических состояний;

- оценить распространенность различных видов хронической патологии по материалам обращаемости и данным медицинских осмотров;

- изучить влияние возраста и пола на формирование системных поражений;

- дать качественную и количественную характеристику нозологических форм, входящих в комплекс сочетанной патологии:

- на основании социологического анкетирования установить особенности условий и образа жизни в группах лиц с разными видами хронической патологии;

- обосновать информационную значимость характеристик ведущих комплексов хронической патологии для ориентации здравоохранения на интегрированную оценку объема медицинских услуг в современных условиях. '

Научная новизна исследования заключается в том, что в связи с реализацией возможности полицевых разработок о заболеваемости впервые были:

- определены коэффициенты совместного риска встречаемости двух болезней среди хронических больных;

- выявлены устойчивые закономерности распространения сочетанной патологии на разных территориях;

- показана необходимость обоснования объема медицинских услуг в зависимости от сочетанности заболеваний.

Научно-практическая значимость работы. Изучение особенностей формирования сочетанной патологии для оценки современного состояния здоровья населения имеет теоретическое и практическое значение как в эпидемиологическом и клиническом аспектах - для дальнейших разработок этиопатогенеза хронических заболеваний и выявления адекватных методов их медицинской коррекции, так и в прикладном плане - для отработки дифференцированных подходов к обоснованию потребности в медицинских услугах в зависимости от тяжести и сочетанности патологии и с учетом основных тенденций, характерных для современного этапа развития здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

- методические подходы для характеристики современной патологии населения, отличающейся полиэтиологичностыо заболеваний, сложностью патогенеза и системным поражением;

- основные социально-гигиенические характеристики распространенности и особенностей формирования ведущих комплексов сочетанных хронических заболеваний среди взрослого населения;

- основные комплексы сочетания болезней среди лиц, страдающих хроническими заболеваниями.

Объем и структура диссертационной работ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит

из введения, шести глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 5 рисунками и 16 схемами. Список литературы включает 193 источника (160 отечественных и 33 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы,изложены цели и задачи работы, ее научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит анализ материалов научных исследований, отражающих современные тенденции состояния здоровья и образа жизни взрослого населения. Приведены результаты клинических работ по наблюдаемым в ходе практической деятельности комплексам сочетанной патологии, а также исследований по социальной гигиене, посвященные, главным образом, организации медицинской помощи контингентам больных с различными видами патологии.

Рассмотрены роль и место основного заболевания, осложнений и сопутствующей патологии в схеме оплаты медицинских

услуг на основе диагностически связанных групп и отдельных модификаций. Рассмотрены современные представления этиопато-генетических особенностей формирования разных видов хронической патологии, общности факторов риска.

Вторая глава включает обоснование методики исследования.

Особенности сбора, обработки и объем материалов исследования, получение статистических показателей определялись программой выборочного комплексного изучения здоровья населения, приуроченного к Всесоюзной переписи населения 1989 г. и последующих работ.

В целях получения необходимой полноты учета патологии источником информации служили материалы обращаемости за медицинской помощью, медицинских осмотров, социологического опроса.

Выборочная совокупность для изучения заболеваемости по данным обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения составила 12 тысяч жителей в г. Москве и 11 тысяч в г. Кинешме. Кроме того, 3485 жителей. Кинешмы были осмотрены бригадой врачей 9-ти клинических специальностей с целью экспертизы состояния здоровья. Социологическое исследование включало анкетирование девятисот жителей г. Москвы.

При статистической обработке материала по нозологическим формам болезней использована Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (МКБ-9).

Для обработки материалов заболеваемости населения по данным обращаемости и результатам медицинского осмотра ис-

пользовалась специально разработанная программа для ЭВМ -пакет прикладных программ "Здоровье и среда". Социологическая информация обрабатывалась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ "САНИ".

При анализе материала использовались современные методы математико-статистического анализа: вычисление интенсивных и экстенсивных показателей, методы оценки достоверности результатов, стандартизация показателей.

Углубленная разработка материала проводилась по данным полицевого учета заболеваемости, что позволило определить многоаспектную характеристику хронической патологии. Для исследования сочетанности хронической патологии использовался специальный статистический показатель "коэффициент совместного риска", определяющий вероятность частоты сочетанных состояний по сравнению с популяционной частотой каждого заболевания в отдельности.

В третьей главе рассмотрены концептуальные подходы к определению разных видов хронической патологии.

Рассмотрены показатели общей заболеваемости населения гг. Москвы и Кинешмы в рамках традиционного статистического анализа по классам и нозологиям. Проведенный анализ позволил выявить наиболее распространенные классы заболеваний и нозологические формы патологии, а также выявлено, что сочетанная заболеваемость формируется, как правило, к 30-ти годам. Это стало основой для фундаментальных разработок сочетанной патологии в контингенте хронических больных старше 30-ти лет.

Для статистической разработки использовались следующие определения понятий разных видов хронической патологии:

изолированное хроническое заболевание - наличие у больного одного хронического заболевания;

множественные хронические заболевания - несколько (два и более) хронических заболеваний в пределах одной системы организма (класс болезней МКБ), имеющих как общие, так и особые этиопатогенетические механизмы формирования. Каждое заболевание при этом развивается одновременно или последовательно относительно другого (других), но они присутствуют в момент диагностики, определяя стратегию и тактику ведения больного врачом (например: ИБС, гипертоническая болезнь,геморрой, церебросклероз или язвенная болезнь, хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический холецистит и т. п.);

сочетанные хронические заболевания - несколько (два и более) хронических заболеваний, развивающихся одновременно и (или) последовательно, в том числе независимо друг от друга, относящиеся к различным системам организма (классы болезней МКБ), в совокупности создавая большую угрозу трудоспособности и жизни больного (например: заболевания сердечно-сосудистой системы и болезни органов дыхания, пищеварения и т.п.).

Представленные рабочие дефиниции определяли пути статистической разработки материалов заболеваемости в данном исследовании.

В четвертой главе рассмотрена распространенность изолированных, множественных и сочетанных хронических заболеваний по данным обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения исследуемых территорий.

Среди всех обратившихся за медицинской помощью основную долю в обоих городах составляют лица с хронической патологией - 73-78% (на их фоне могут быть и случаи острой патологии). А в возрасте от 30 лет и старше (среди обратившихся за медицинской помощью в этой возрастной группе) 74-77% мужчин и 81-84% женщин обращается по поводу хронических заболеваний.

Среди всего контингента лиц с хронической патологией в возрасте от 30 лет и старше 76,8% больных в г. Москве и 88% в г. Кинешме имеют одно или более заболеваний сердечно-сосудистой системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов дыхания, пищеварения, нервной системы и органов чувств.

Хронические заболевания, отнесенные к выделенным классам болезней, в популяционной среде встречаются в различных вариантах. Доля лиц с изолированной патологией среди мужчин указанных городов - 29-42%, среди женщин - 22-30%; с множественной патологией одной системы составляет среди мужчин 7-9%, среди женщин 6-14%, но основная доля контингента хронических больных - это лица с сочетанной патологией: 40-44% среди мужчин и 42-46% среди женщин.

Среди больных с сочетанной патологией, обратившихся за медицинской помощью в течение года, больше половины имеют сочетанную патологию с вовлечением двух и трех систем организма, а среди выделенных классов наиболее частыми комплексами являются сочетания с участием системы кровообращения (31-32%), при этом болезни органов кровообращения при сочетании в пределах двух систем организма чаще всего встречают-

ся в комплексе с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Для углубленного анализа были выделены ведущие нозологические формы патологии, которые фактически определяют уровни заболеваемости по соответствующим классам болезней: ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь; остеохондрозы и остеоартрозы; хронические болезни легких - хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма; хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; катаракта и глаукома.

Среди всех лиц с хронической патологией в возрасте от 30 лет и старше у 62-72% лиц встречаются выше указанные за-' болевания , причем наиболее частыми комплексами являются сочетания с участием ИБС и гипертонической болезни (24-27%).

Следует заметить, что наиболее часто сочетаются заболевания по 2-3 системам организма или 2-3 заболеваниям и лишь незначительный процент лиц (2-3%) имеют хроническую патологию четырех и более систем.

В данной главе рассмотрено влияние возраста и пола на формирование системного поражения организма, показано, что с увеличением возраста нарастает среднее число заболеваний на одного обратившегося жителя: от 1,6 заболевания в молодых возрастах до 3,2 в 60 лет и старше.

Учитывая реальный охват больных различными видами медицинской помощи, можно предположить, что основные популяцион-ные характеристики, полученные на базе этой информации, могут быть основой гипотез о механизме их формирования в фундаментальном плане.

В современном понимании эта информация об обращаемости населения должна рассматриваться не только как показатель медицинской активности населения, доступности медицинской помощи, но и как показатель уровня спроса и адекватности коррекции патологии медицинскими мерами.

Пятая глава включает характеристику изолированных, множественных и сочетанных хронических заболеваний по данным медицинских осмотров населения бригадой врачей-специалистов.

Акцентируется внимание на недостатках метода учета патологии на основе данных об обращаемости, обосновывается необходимость сочетания данного приема с другими источниками получения информации, и в частности, медицинских осмотров населения.

Различия в частоте регистрации заболеваемости по обращаемости и выявления по медицинским осмотрам имеют свою природу. Многие болезни имеют малосимптомное. стертое или атипичное течение, что является одной из причин низкой обращаемости населения за медицинской помощью. Кроме того, определенный контингент больных адаптировался к своему состоянию, выработал определенное отношение к работе лечебных учреждений, фактически осуществляя визиты к врачам по поводу хронических болезней в связи с обострениями. В последние годы реально стало снижение обращаемости в связи с новой социально-экономической ситуацией в стране.

В ходе медицинских осмотров по сравнению с данными обращаемости выявлено больше хронических заболеваний, чем по материалам обращаемости. В то же время необходимо учесть сложность подтверждения в процессе медицинских осмотров хро-

нических заболеваний в стадии их ремиссии, возможности саморазрешения некоторых патологических состояний, а также возможность ошибочной диагностики на предыдущем этапе и отсутствие на медосмотре контингента тяжелых больных. Поэтому нельзя ожидать жесткой сопоставимости между данными обращаемости и медицинских осмотров, причем не все из выявленных диагнозов вероятны в последующем как причина обращения.

Проведение комплексных медицинских осмотров позволило определить долю здоровых лиц и лиц, страдающих различными видами хронических заболеваний и их сочетаниями,получение комплексной оценки состояния здоровья населения. Как и на основе материалов предыдущей главы, выявлено особое влияние на интенсивность патологической пораженности населения фактора возраста, однако степень нарастания упомянутой интенсивности при медидицинских осмотрах значительно выше.

Важным обстоятельством является то, что среди осмотренных в возрасте от 30 лет и старше не имеющими каких-либо заболеваний признано только 28% мужчин и 9% женщин, хотя при этом 45% мужчин и 40% женщин ежегодно не обращаются к медицинским работникам. Хроническая патология, относящаяся к пяти выделенным классам выявлена у 70% мужчин и 89% женщин.

В рассматриваемой главе по аналогии с предыдущей схемой приведены варианты сочетаний патологии по классам и отдельным наиболее значимым заболеваниям.

Среди всех больных с сочетанной патологией, относящейся к пяти выделенным классам болезней в большинстве случаев различные варианты сочетанных состояний формируются с участием хронических заболеваний системы кровообращения - 80-85%

и нервной системы и органов чувств - 72-75% (по данным обращаемости лишь у каждого третьего). У каждого третьего осмотренного с сочетанной патологией выявлены заболевания кост-но-мышечной системы и соединительной ткани и болезни органов пищеварения, а болезни органов дыхания - у каждого третьего осмотренного мужчины и каждой пятой женщины.

Среди хронических больных в возрасте старше 30 лет у половины выявлены ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, у каждого четвертого - остеохондрозы и остеоар-трозы, у каждого пятого - катаракта и глаукома, хронические болезни легких - у пятого мужчины и каждой девятой женщины, хронический гастрит у каждого 11-го мужчины и каждой седьмой женщины, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - у 12 -го мужчины, у женщин эта патология выявлена в 4 раза реже.

При сопоставлении данных обращаемости и медицинских осмотров по выделенной группе заболеваний обнаружено, что в процессе медицинских осмотров населения выявлено на 38-41% хронических заболеваний больше (в основном за счет сочетанной патологии), чем это зарегистрировано при обращении за медицинской помощью, в 2 раза, а такой патологии как катаракта и глаукома в 3 раза.

Для выявления типичных 'комплексов патологии использовался специальный статистический показатель "коэффициент совместного риска".

Коэффициент совместного риска встречаемости двух болезней по сравнению со средним уровнем их частоты изучался в популяции населения города Кинешмы в возрастных группах 30-59 лет и 60 лет и старше по материалам медицинских осмот-

ров. При сравнении распространенности различных вариантов сочетаний хронической патологии среди выделенных групп установлено, что для всего населения характерно наличие трех комплексов синтропий: *)

- болезни сердца (миокардиодистрофия, постмиокардитичес-кий кардиосклероз) и ожирение; болезни сердца (миокардиодистрофия, постмйокардитический кардиосклероз) и хронические обтурационные болезни легких; болезни сердца (миокардиодистрофия, постмиокардитический кардиосклероз) и анемические состояния.

Распространенность ожирения среди всех больных мужчин и женщин в возрасте 30-59 лет составила 7,0 и 11,9% соответственно, в то время как среди больных миокардиодист-рофией, постмиокардитическим кардиосклерозом ожирение встречается в 5 раз чаще у мужчин и в 2 раза чаще - у женщин, в возрастной группе лиц старше 60 лет соответственно у мужчин почти в 7 раз, у женщин - в 4 раза чаще, чем в популяции.

Сочетание болезней сердца и хронических обтурационных болезней легких среди мужчин не имеет возрастных различий и в 3 раза встречается чаще, чем изолированные уровни этих заболеваний во всех возрастных группах. Среди женщин в старшем и пожилом возрастах распространенность этого сочетания выявляется чаще в 4 раза (в 30-59 лет - в 2 раза).

Распространенность совместного поражения болезней сердца и анемий увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у

*) Синтропия - это закономерно частое сочетание определенных болезней, дистропия - закономерно редкое сочетание или невозможность их сочетания (Крылов A.A., 1988).

женщин. Однако риск совместного проявления этих видов патологии выше у мужчин (3,7-4,7 при 1,7-1,6 у женщин), что может быть связано, в частности, с большей адаптацией женского организма к различным вариантам компенсации кровопотери.

По распространенности риска совместного поражения других органов и систем имеются выраженные половые особенности. Так, среди мужчин гипертоническая болезнь и ожирение, гипертоническая болезнь и сахарный диабет встречаются во всех возрастных группах, а среди женщин данные сочетания относятся к редким. Выявлены возрастные особенности распространенности хронических сочетанных заболеваний. Среди мужчин болезни уха и невротические расстройства, болезни глазного яблока, сетчатки и невротические расстройства реже встречаются в старших возрастах (1.5-1,3 при 2,7-3,9 соответственно). Среди женщин сочетания гипертонической болезни и новообразований женских половых органов реже встречаются в старших возрастах (1,3-1,8), а болезни уха и верхних дыхательных путей, наоборот, чаще (3,1-1.9), то есть возникают на фоне выраженных возрастных изменений.

Наряду с закономерно частым сочетанием определенных болезней (синтропии) были выявлены сочетания болезней, встречающиеся реже, чем каждый из видов патологии в отдельности -дистропии. Заслуживает внимания редкое сочетание гипертонической болезни и болезней органов пищеварения у мужчин; и гипертонической болезни и хронического гастрита (основной патологии данного класса болезней) у женщин. Остальные выявленные в исследовании редкие сочетания имеют выраженные половые отличия. Среди мужчин совместно встречаются реже, чем

в отдельности, гипертоническая болезнь и болезни уха, гипертоническая болезнь и хронический бронхит; среди женщин -ожирение и хронический гастрит; гипертоническая болезнь и ревматизм; сахарный диабет и хронический гастрит и другие. Можно предположить общий механизм регулирования формирования и взаимного ингибирования в ходе патогенеза этих видов патологии.

Сложным вопросом является оценка возрастной трансформации отдельных сочетаний. Так, хронический отит и остеохонд-ропатии у лиц обоего пола в молодом возрасте чаще встречаются совместно, а в старших - наоборот, раздельно. Редкие сочетания как: язвенная болезнь и остеохондропатии характерны для мужчин, а холецистита и остеохондропатий - для женщин.

Особо следует отметить, что коэффициент совместного риска ишемической болезни сердца с другими заболеваниями невысок, то есть сочетанность патологических состояний с участием ишемической болезни сердца по частоте не превышает об-щепопуляционный уровень этих заболеваний.

Шестая глава отражает информационную значимость ведущих комплексов сочетанной патологии для оценки здоровья и работы системы здравоохранения.

Информация о распространении и особенностях формирования сочетанной патологии необходима в современных условиях реорганизации системы здравоохранения, в том числе при выборе новых подходов при подготовке семейного врача, врача общей практики, для специализации и в целом для ориентации в современных потребностях населения в лечебной помощи не на одно заболевание, а на пациента со всеми его проблемами.

В исследовании показано, что в основном больные с соче-танными заболеваниями в процессе обращения за медицинской помощью имеют контакт только с врачом терапевтом - 40% мужчин и 53% женщин, 33-38% имели контакт с врачами двух специальностей, 10-15 % - трех специальностей и 3-5 % - четырех и более.

Проработка данных заболеваемости в плане полицевого анализа позволила получить характеристику фактических объемов медицинской помощи, оказываемой в лечебно-профилактических учреждениях контингентам хронических больных с различными комплексами сочетанной патологии.

Дифференцированный анализ медицинских услуг контингентам больных с различной степенью тяжести патологических проявлений позволил выявить особенности структуры и объемы оказанной медицинской помощи.

Показано распределение посещений и параклинических исследований в группах больных с изолированной, множественной и сочетанной патологией с участием сердечно-сосудистой системы.

Число посещений врачей в связи с болезнью среди контингента лиц с поражением только сердечно-сосудистой системы составило в расчете на одного больного 2,6 посещения, в то время как в группе больных с сочетанной патологией -7,0 посещения, то есть почти в три раза выше.

Сравнение объемов медицинских услуг по обращаемости показывает. что в действительности требуется гораздо больше материальных затрат на лиц с сочетанной патологией. Но учитывая реально большую распространенность сочетанной патоло-

гии по данным медицинских осмотров, то материальные затраты должны возрасти при полном обследовании больного.

Оказываемые медицинские услуги дифференцируются по цели и содержанию (консультативные, лечебно-диагностические, диспансерные, параклинические и т.д.), что весьма важно с позиций ресурсоемкости патологии.

Проведенное в ходе исследования анкетирование части лиц, включенных в выборочную совокупность для изучения состояния здоровья населения, было направлено на выявление условий и факторов социально-гигиенического характера, формирующих особенности здоровья различных групп населения.

Среди больных с сочетанной патологией более высока доля лиц, отмечающих наличие в последние годы стрессовых ситуаций: около половины в качестве стрессовой ситуации отмечают появление у себя тяжелых болезней, 35,6% - считают таковыми тяжелые болезни близких, 30,7% - потерю близких, и только 17,1% этого контингента не имели стрессов.

Ухудшение состояния здоровья, наличие длительно протекающей, многосистемной патологии в сочетании с негативными сторонами образа и условий жизни предопределили переоценку особенностей жизненных ценностей среди выделенных групп больных с поражением системы кровообращения. Если в группе лиц с изолированной патологией только сердечно-сосудистой системы "здоровье и семья" выступают как равнозначные ценности, то среди контингента лиц, страдающих множественной и сочетанной патологией нескольких систем организма, 80,6% считают "здоровье" наиболее важным для себя в структуре цен-

ностных ориентации, несколько ниже доля "семьи" - 65,2% и "детей" - 58.9%.

Среди контингента тяжело больных несколько выше, чем среди больных, страдающих изолированной патологией сердечно-сосудистой системы, доля лиц не удовлетворенных своей жизнью (71,8% и 62,8%), эти больные больше беспокоятся о своем будущем 36,3% и 20, 0%.

Субъективная оценка своего здоровья лицами, имеющими хронические заболевания сердечно-сосудистой системы разной степени тяжести совпадает с объективной характеристикой состояния здоровья, все они подтверждают наличие у них длительно продолжающихся болезней, которые беспокоят и ограничивают их жизнедеятельность, за исключением 3.2% лиц, относящихся к группе больных с изолированными и множественными нарушениями только системы органов кровообращения.

Проведена оценка о нуждаемости в некоторых видах социальной помощи этого контингента больных, что также раскрывает тяжесть их состояния и способность обслуживать себя. Оказалось, что в разных видах социальной помощи не нуждаются только треть больных, около 60% - нуждаются в уходе во время обострения болезни.

Социологическое исследование показало, что имеются некоторые особенности в образе жизни лиц с различными формами течения заболеваний: выявляется связь полисистемности поражения организма с негативными сторонами условий жизни семьи и общества, в частности, нерациональным питанием, психоэмоциональной травматизацией, недостаточной физической активностью.

ВЫВОДЫ

1. Состав контингента, с которым работает массовая сеть лечебно-профилактических учреждений, достаточно близок в городах разного типа, основную часть его (73-78%) составляют лица с хроническими заболеваниями. Среди хронических больных 42-45% лиц имеют 2 и более хронических заболеваний, относящихся к различным системам организма.

2. Возрастные процессы - определяющие состояния в формировании изменений в организме человека. С увеличением возраста отмечаются закономерные изменения частоты острой и хронической патологии; нарастает число хронических болезней на одного человека, в том числе увеличивается частота полисистемных поражений. В контингенте лиц с различными вариантами хронической патологии более половины составляют лица активного трудоспособного возраста.

3. Хронические заболевания в изолированном виде регистрируются не чаще 3-10%, а выявляются в ходе медицинских осмотров еще реже - 1-6%. Удельный вес множественной патологии (поражения в пределах одной системы) незначительный - от 0,1% до 1%. В основном регистрируется сочетанная патология. При этом более половины сочетаний формируются с участием двух систем, около 30% - трех и 10-18% - четырех и более систем.

4. Некоторые заболевания встречаются совместно чаще, другие, напротив, реже, чем каждый вид патологии в популяции в отдельности, что свидетельствует об общности механизмов формирования этих особенностей. Как у мужчин, так и у женщин независимо от возраста более часто встречаются совместно бо-

лезни сердца (миокардиодистрофия и постмиокардитический кардиосклероз) и ожирение, болезни сердца и хронические обтура-ционные болезни легких, болезни сердца и анемические состояния.

5. Формирование некоторых комплексов патологии имеет выраженные половые особенности. Для мужчин характерны сочетания гипертонической болезни и ожирения, гипертонической болезни и сахарного диабета, хронических обтурационных болезней легких и болезней сосудов, болезней глазного яблока, сетчатки и невротических расстройств, грыжи и хронического гастрита при редких сочетаниях гипертонической болезни и болезней органов пищеварения, гипертонической болезни и хронического бронхита. Для женщин характерны сочетания гипертонической болезни и новообразований женских половых органов, гипертонической болезни и деформирующего остеоартроза, ожирения и сахарного диабета, деформирующего остеоартроза и хронических болезней верхних дыхательных путей при редких сочетаниях гипертонической болезни с воспалительными болезнями женских половых органов и ревматическими болезнями.

6. Больным с сочетанной хронической патологией свойственны некоторые особенности образа жизни социально-гигиенического характера, выражающиеся прежде всего в большей распространенности психологического дискомфорта, чувства одиночества, неудовлетворенности своей настоящей жизнью; этому контингенту свойственны более частые нарушения сна.

7. Выявленные комплексы хронической патологии предопределяют необходимость соответствующей медицинской помощи. В процессе обращения за медицинской помощью большинство боль-

ных с сочетанной хронической патологией (40-53%) посетили одного врача, 33-38% - двух врачей, остальные трех и более. Число посещений и объем параклинических исследований у больных с сочетанной патологией в 3 раза больше, чем у лиц с изолированной патологией. Эти лица достоверно более часто нуждаются в различных видах социальной помощи. Все это свидетельствует о необходимости использования проблемно-ориентированных состояний при разработке стандартов медицинской помощи и определении тактики ведения больных с множественной патологией.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Учитывая широкое распространение множественной, в том числе сочетанной с вовлечением несколько систем организма патологии среди хронических больных, необходимо ориентировать работников практического здравоохранения как лечебной сети, так и организаторов здравоохранения на знания основных закономерностей формирования этого явления и учет их в процессе проведения лечебно-профилактических мероприятий различным группам населения.

2. Утвердившийся в настоящее время в сфере медицинского образования принцип монокаузальности требует существенной трансформации, особенно при подготовке новых специалистов в отечественном здравоохранении (семейный врач, врач общей практики), которые должны быть ориентированы на комплексные проблемы здоровья пациентов.

3. Новые взаимоотношения между лечебно-профилактическими учреждениями,современные подходы к оценке деятельности

как медицинских подразделений, так и отдельных медицинских работников,а также типовые финансовые расчеты должны формироваться с учетом распространенности среди населения основных комплексов патологических состояний.

4. Выявленные закономерности формирования комплексов патологических состояний в различных группах населения должны стать предметом исследования по выявлению специфических этиопатогенетических механизмов на уровне клинических и фундаментальных медицинских и биологических дисциплин.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования использованы при подготовке материалов Государственного доклада "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г.".

Материалы исследования используются в преподавательской работе для курсантов на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Материалы исследования доложены на:

- Второй научно-практической конференции по проблемам реабилитации населения в зонах экологических нарушений (Москва. 29 марта 1995 г.);

- межотдельческой научной конференции НИИ СГЭ и УЗ им. H.A. Семашко РАМН;

- на научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях" (Москва, НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 16-17 апреля 1996 г.).

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Возрастные особенности Формирования сочетанной патологии // бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. 11. Л. Семашко. - Вып. 1. -1995. - С. 65-69.

2. Социально-гигиеническая оценка современных тенденций основных характеристик здоровья населения России // Региональные проблемы и управление здоровьем населения России. -М., 1996. - С. 328-347 (с соавт.).

3. Современные проблемы здоровья населения и медицинское обеспечение // Бюллетень НИИ СГЭ я УЗ им. H.A. Семашко. - Вып. 3. - 1996. - С. 23-28 (с соавт.).

'!.,..■„ ..... , .„.

■„.,. /СО

.......

J//f