Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-экономические и организационно-правовые аспекты оказания медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования

На правах рукописи

ШЕЛКОВНИКОВ Аркадий Вениаминович

СОЦИАЛЬНО - ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННО - ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ПРОГРАММАМ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И ГГ.Павлова МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н И.Вишняков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.И Кувакин Доктор медицинских наук, профессор К.И.Шапиро

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия И.И.Мечникова» МЗ РФ

Защита состоится « ■ / » / - 2004 г. в / *> час.на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГОУ «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова» МЗ РФ (197022,Санкт-Петербург,ул. Льва Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт - Петербургского Государственного медицинского университета им. акадИ.П.Павлова

Автореферат разослан « " »___^_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В.Дискаленко

3 & О ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Система добровольного медицинского страхования в нашей стране начала формироваться в начале 90-х годов прошлого века после введения в действие Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Уже к концу XX века доля добровольного медицинского страхования в объемах страховых премий по медицинскому страхованию составила 20,5%, а обязательного медицинского страхования соответственно - 79,5%( Линькова И.В., Габуева JI А.,2001).

В современных условиях по уровню привлекаемых ресурсов добровольное медицинское страхование является третьим дополнительным источником финансирования отечественного здравоохранения после соплатежей населения и платных медицинских услуг (Грищенко Н.Б.,2002)

Необходимо отметить чрезвычайно важную роль ДМС в финансировании промышленной медицины и первичной медико-социальной помощи населению (Охотников С.В.,2002; Антонов А.Б.,Кузнецов П.П.,2003; Букин В Е.,2003; Ануфриев С А.,2003; Мельников Ю.Д.,Порядин С.Н,2003). С одной стороны, наличие налоговых льгот обуславливает привлекательность добровольного медицинского страхования и для страхователей, и для лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ДМС С другой стороны, застрахованные граждане освобождаются от проблем поиска лечебно-профилактических учреждений и высококвалифицированных специалистов для получения тех или иных медицинских услуг, а также от оплаты медицинской помощи за счет собственных средств (Буевская A.A.,Лебедев A.A.,2003).

Вместе с тем, до настоящего времени добровольное медицинское страхование не получило широкого распространения даже в регионах с наиболее благоприятными условиями для его развития, что обусловлено целым рядом объективных причин Прежде всего, необходимо отметить отсутствие четкой границы между государственными гарантиями предоставления бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета и средств обязательного медицинского страхования и дополнительными перечнями медицинских услуг, оказываемых за счет средств ДМС и личных средств граждан (Шейман И.М ,2000) Росту спроса на услуги добровольного медицинского страхования, особенно среди физических лиц, не способствует и отсутствие продуманной маркетинговой политики (Изосимова 0.н.,2000). Внимание экономистов и организаторов здравоохранения в последние годы сосредоточено на проблемах обязательного медицинского страхования, вопросах реформирования его инфраструктуры и совершенствования механизмов его реализации Практически отсутствуют комплексные исследования, посвященные обобщению положительного опыта организации добровольного медицинского страхования в различных регионах, изучению проблем оказания медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования и эффективного взаимодействия

I з г

Г

»

страховых медицинских организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование коллективов предприятий и физических лиц, с медицинскими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь застрахованному по ДМС контингенту.

Целью исследования является комплексный анализ организации оказания медицинской помощи по договорам добровольного медицинского страхования в крупном многопрофильном стационаре и разработка научно обоснованных рекомендаций по ее совершенствованию

Задачи исследования:

1.Изучить особешюсти организации добровольного медицинского страхования в зарубежных странах и в различных регионах России

2 Проанализировать состав пациентов, госпитализированных по договорам добровольного медицинского страхования, и объем оказанной им лечебно-диагностической помощи.

3 Провести анкетирование пациентов, лечившихся по добровольному медицинскому страхованию в крупной многопрофильной больнице, с целью изучения степени их удовлетворенности качеством лечения и ухода

■^Проанализировать методику оплаты медицинских услуг, предоставляемых по договорам ДМС.

5 Провести экспертную оценку случаев лечения больных в стационаре по договорам ДМС.

6 Сформулировать и научно обосновать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи по договорам ДМС в лечебно-профилактических учреждениях стационарного типа.

Научная новизна исследования заключается в том, что в работе впервые обобщен опыт зарубежных стран и России по организации добровольного медицинского страхования, проанализирована нормативно-правовая база добровольного медицинского страхования в нашей стране, изучена инфраструктура ДМС в Санкт-Петербурге. Проведен комплексный анализ демографического и нозологического состава пациентов, госпитализированных в течение года в крупную многопрофильную больницу по договорам добровольного медицинского страхования, изучены пути их поступления, объем и стоимость оказанных им услуг. Разработана методика оценки качества медицинской помощи, оказываемой стационарными учреждениями пациентам , лечившимся по договорам ДМС, включающая экспертизу случаев стационарного лечения и социологический опрос пациентов по специально составленной программе

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что результаты изучения нозологического состава пациентов, госпитализированных в экстренном и плановом порядке по договорам добровольного медицинского страхования, путей их поступления в стационар, частоты и кратности выполнения тех или иных медицинских услуг, используются в городских стационарных медицинских учреждениях и коммерческих медицинских организациях при планировании медицинской

л

помощи, оказываемой по программам добровольного медицинского страхования. Разработанная комплексная методика экспертной оценки случаев стационарного лечения пациентов, госпитализированных по договорам ДМС, используется в работе заведующих отделениями и заместителей главных врачей по лечебной и клинико-экспертной работе городских медицинских учреждений стационарного типа и в работе экспертов страховых медицинских организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование Методика социологического опроса применяется в городских больницах для повышения качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам по добровольному медицинскому страхованию. Данные исследования широко используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им акад И.П.Павлова и в учебном процессе AHO «Институт реформ здравоохранения».

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на"

- Республиканской научно - практической конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения (Москва, 2002);

- научно - практической конференции «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург,2003)

- научно - практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения З.д.н.РСФСР, доктора медицинских наук, профессора С Я Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003);

- втором съезде главных врачей лечебно - профилактических учреждений и учреждений государственного санэпиднадзора Северо - Запада (Санкт- Петербург, 2003);

- заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им акад И.П Павлова ( Санкт-Петербург, 2001, 2004гг.)

Личный вклад автора Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, составлены первичные учетные документы, самостоятельно проведен сбор статистического материала и социологический опрос пациентов. Доля участия автора в экспертизе случаев стационарного лечения составляет 75%, доля участия в обработке статистического материала - 90%, а доля участия в обобщении и анализе материала -100%

Основные положения диссертации, выносимые на защиту'

1.Анализ медико - демографического состава пациентов, госпитализированных в крупный многопрофильный стационар по договорам ДМС, и объема оказанной им лечебно - диагностической помощи.

2.Методика экспертной оценки случаев стационарного лечения по договорам добровольного медицинского страхования

3 Методика проведения социологического опроса пациентов, госпитализированных по добровольному медицинскому страхованию

Объем и структура диссертации Основное содержание диссертации изложено на 150 страницах машинописного текста Диссертация включает введение, 5 глав, выводы и практические предложения, список литературы из 225 источников, в тч 145 отечественных и 80 зарубежных Работа иллюстрирована 42 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и сформулированы задачи исследования, представлена его научная новизна и практическая значимость , основные положения, выносимые на защиту, отмечен личный вклад автора в выполнение различных этапов исследования В первой главе обобщен опыт и особенности организации добровольного медицинского страхования в зарубежных странах и в России, представлена история развития ДМС и проанализирована нормативно -правовая база добровольного медицинского страхования в нашей стране

Во второй главе представлены методы и методика исследования, в ходе которого была изучена инфраструктура системы медицинского страхования, количество страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное и добровольное медицинское страхование, и формы их собственности В период проведения исследования на территории города работали 26 страховых медицинских организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование, причем 12 из них сочетали дея1сльнос1ь по ДМС с обязательным медицинским страхованием граждан. Базовым лечебно-профилактическим учреждением стала крупная многопрофильная больница Санкт-Петербурга на 1210 коек. В период выполнения исследования в базовом стационаре было развернуто 12 отделений. Выбор базового стационара обусловлен не только наличием в нем всех основных профильных отделений, но и функционированием современных диагностических и вспомогательных лечебных подразделений, позволяющих использовать современные методы диагностики и лечения различных заболеваний (в тч выполнять компьютерную томографию, доплерографию,суточное мониторирование, лапароскопическую

диагностику, литотрипсию , гипербарическую оксигенацию, радиоизотопные исследования и эндоскопические методы исследования и др.). Привлекательность данного стационара для страховых компаний, осуществляющих ДМС и пользующихся в соответствии с действующим законодательством неограниченным правом выбора лечебно-профилактических учреждений для заключения договоров, обусловлена также тем, что в отделениях стационара базируются различные кафедры медицинских образовательных учреждений и работают высококвалифицированные специалисты

Для реализации цели и задач исследования была разработана специальная программа и составлены соответствующие учетные

б

статистические документы. Сплошным методом был изучен демографический и нозологический состав пациентов, госпитализированных по договорам ДМС, пути их поступления и объем оказанной им лечебно-диагностической помощи, а также стоимость оказанных медицинских и сервисных услуг. Сведения выкопировывались из историй болезни и счетов, предъявленных к оплате в страховые компании, на специально составленную карту «Карту изучения пациента, госпитализированного по договору добровольного медицинского страхования» Всего было изучено 1478 историй болезни и счетов.

Изучение качества оказания стационарной помощи, оказываемой по программам ДМС, осуществлялось с помощью экспертной оценки случаев стационарного лечения и социологического опроса пациентов. Экспертной оценке с заполнением «Карты экспертной оценки случая стационарного лечения по договору добровольного медицинского страхования» было подвергнуто 300 историй болезни В анкетировании приняли участие 470 пациентов, что составило 63,6% от общего числа больных и пострадавших, госпитализированных по договорам ДМС. Для проведения анкетирования была составлена «Анкета изучения мнения пациента о качестве стационарной медицинской помощи, оказываемой по договорам добровольного медицинского страхования» Кроме того, при выполнении исследования анализировались официальные отчетные статистические и финансовые документы базового стационара При проведении исследования использовались историко-аналитический и экспертный методы, метод социологического опроса и статистические методы, в т ч расчет экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, корреляционный анализ. Общее число наблюдений составило 2252 единицы

Третья глава посвящена анализу состава пациентов, госпитализированных по договорам ДМС, и объема оказанной им в стационаре лечебно-диагностической помощи. Среди больных и пострадавших, поступивших в базовый стационар по добровольному медицинскому страхованию, более половины (56,1%) составили мужчины и 43,9% - женщины. Лица пожилого и старческого возраста составили лишь 13,8%, в то время как среди пациентов, лечившихся в стационаре по обязательному медицинскому страхованию, пациенты старше 60 лет традиционно составляют около 30% Среди пациентов, госпитализированных по договорам ДМС, максимальный удельный вес составили лица 40-49 лет и 50 -59 лет (соответственно 29,8% и 23,2%).Почти каждый пятый (19,2%) пациент входил в возрастную группу от 30 до 39 лет, а 14,0% - были моложе 30 лет. Более 2/5 всех больных и пострадавших были госпитализированы бригадами скорой медицинской помощи (42,1%), каждый пятый (21,8%) пациент был госпитализирован по направлению врачей территориальных поликлиник, без направления поступили 13,3% пациентов, медико-санитарными частями были направлены на госпитализацию 8,9% ,

страховыми компаниями - 7,2%, женскими консультациями - 3,0%, другими лечебно-профилактическими учреждениями - 2,8% и 0,9% всех пациентов были переведены из других стационаров.

Изучение нозологического состава пациентов, госпитализированных по договорам ДМС, показало, что I- е ранговое место среди них разделили больные с различными заболеваниями мочеполовой системы и пострадавшие с травмами (соответственно 25,5% и 25,7%). Второе место заняли пациенты с заболеваниями органов кровообращения (15,5%) и третье - больные с заболеваниями органов пищеварения (12,5%) Почти равную долю составили пациенты с новообразованиями (4,6%), болезнями костно-мышечной системы (4,2%), с патологией беременности (4,2%) и пациенты с болезнями органов дыхания (3,0%).Незначительный удельный вес составили пациенты с патологией нервной системы (1,8%), эндокринной системы (1,1%), с психическими расстройствами (0,7%), заболеваниями крови (0,5%) и прочими заболеваниями (0,7%).

В отличие от принятого в системе обязательного медицинского страхования способа оплаты стационарной медицинской помощи по средней стоимости лечения больного с учетом профиля койки в системе ДМС оплата производится в зависимости от числа проведенных койко-дней с учетом выполнения дорогостоящих методов обследования и лечения. В связи с этим можно было бы ожидать более длительных сроков лечения в базовом стационаре пациентов, госпитализированных по договорам ДМС Однако данные исследования показали, что средняя длительность пребывания больного на койке, поступившего по добровольному медицинскому страхованию, составила 11,88 + 0,62 дня, в то время как средняя длительность пребывания больных, лечившихся по ОМС, в базовом стационаре составляла в 2001 г 12,0 дней. Изучение распределения пациентов, лечившихся по договорам ДМС, по срокам пребывания в стационаре показало, что у большинства из них (27,1%) длительность лечения была близка к среднему уровню длительности госпитализации пациентов в 2001 г., варьируя от 10 до 14 дней Почти одинаковую долю составили больные со сроками лечения от 5 до 9 дней и со сроками пребывания в стационаре от 15 до 20 дней ( соответственно 24,3% и 20,4%). Кроме того, 16,7% пациентов находились в стационаре менее 5 дней, 7,7% - от 21-го до 25 дней и 3,8% пациентов находились в стационаре более 25 дней Существенное влияние на длительность госпитализации оказывает возраст пациентов, и доля больных, лечившихся по договорам ДМС в базовом стационаре более 25 дней, варьирует от 1,2% среди пациентов моложе 30 лет до 11,1% - среди пациентов 70 лет и старше Не менее значимым фактором, влияющим на длительность стационарного лечения, является характер заболевания. Так, максимальная средняя длительность пребывания больного на койке выявлена у пациентов с заболеваниями органов дыхания (15,00 ± 0,04 дня) , болезнями органов кровообращения (14,90 ±0,13 дня ) и с заболеваниями крови (14,67 ± 0,04 дня), а минимальная - у пациенток с патологией

к

беременности (9,33 ± 0,69 дня) и у больных с заболеваниями костно-мышечной системы ((9,56 ± 0,69 дня).

Кроме обязательного минимального перечня обследования, включающего клинический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, электрокардиографию и флюорографию, большинству пациентов, госпитализированных по ДМС, выполнялись и более сложные современные, нередко весьма дорогостоящие исследования. В расчете на 100 лечившихся было выполнено 11,4 фиброгастроскопии, 14,1 радиоизотопных исследований, 11,6 компьютерных томографии , 9,5 ультразвуковых исследований Частота выполнения различных исследований существенно варьировала от характера патологии. Так, в расчете на 100 пациентов с заболеваниями органов пищеварения было выполнено 46,5

фиброгастроскопий, а в расчете на 100 лечившихся с заболеваниями нервной системы было выполнено 40,0 компьютерных томографий.

Более 1/3 пациентов, госпитализированных по ДМС, подвергались оперативному лечению (34,8%), причем в 7,4% выполнялись лапароскопические операции, а 14,5% всех операций составила лиготрипсия.

В четвертой главе представлены результаты социологического опроса пациентов, лечившихся в многопрофильном стационаре по договорам добровольного медицинского страхования, о степени их удовлетворенности качеством лечения и ухода. Большинство пациентов, принявших участие в анкетировании, составили пациенты травматологического (27,7%) и урологического отделений (23,4%). Значительный удельный вес составили пациенты хирургического (17,0%) и гинекологического отделений (10,6%). И, наконец, почти равную долю составили пациенты неврологического, нейрохирургического и прочих отделений больницы (соответственно 6,4%, 6,4% и 8,5%).

Наибольшая доля респондентов на момент проведения анкетирования находилась в стационаре от 5 до 9 дней (34,0%), равный удельный вес (по 25,5%) составили пациенты, у которых длительность пребывания в больнице составила менее 5 дней и от 10 до 14 дней. Каждый десятый участник анкетирования (10,6%) находился в стационаре от 15 до 19 дней, а почти каждый двадцатый (4,4%) - 20 дней и более.

Данные проведенного анкетирования свидетельствуют о том, что и лечащие врачи, и заведующие отделениями, осуществляющие курацию больных, госпитализированных по договорам ДМС, весьма ответственно и добросовестно выполняют свои функции. Более половины всех респондентов (57,5%) отметили, что осматриваются лечащим врачом несколько раз в день, 40,4% участников анкетирования отметили, что осматриваются врачом ежедневно. Лишь 2,1% респондентов указали, что осмотры лечащего врача проводятся через день, причем такие ответы имели место только в травматологическом отделении и были обусловлены наличием большого количества дежурств и значительной нагрузкой травматологов в период дежурств. Существенная роль в обеспечении высокого качества лечебно-

диагностического процесса в стационаре отводится заведующим отделениями. Следует подчеркнуть, что большинство респондентов осматривались заведующими отделениями чаще, чем один раз в неделю, в том числе- 14,9% - несколько раз в день, 27,7% - ежедневно, 29,7% -несколько раз в неделю Лишь немногим более 'Л всех участников социологического опроса осматривались заведующими отделениями один раз в неделю.

Важным лечебным фактором при стационарном лечении является лечебно-охранительный режим, соблюдение которого весьма затруднено в многоместных и переполненных палатах. Однако для большинства пациентов, лечившихся в базовом стационаре по договорам ДМС, были созданы достаточно комфортные условия' 72,3% из них находились в двухместных палатах, 14,9% - в одноместных и лишь 12,8% - в трехместных палатах Ни один из опрощенных пациентов не отметил неудовлетворительного состояния палат и лишь 4,3% респондентов были не удовлетворены санитарно-гигиеническим состоянием мест общего пользования Неудовлетворенность качеством постельного белья отметили 2,1% участников анкетирования. Однако, каждый десятый пациент указал, что смена белья происходит реже, чем один раз в 10 дней. Большинство респондентов (95,7%) в полной мере были удовлетворены и качеством больничного питания.

Необходимо подчеркнуть, что страховыми компаниями практически в полном объеме возмещаются расходы стационара по лечению пациентов, госпитализированных по договорам ДМС Вместе с тем, 6,4% участников анкетирования отметили, что в период стационарного лечения были вынуждены приобретать за свой счет лекарствсшшс препараты, а 4,3% -перевязочные материалы Однако, несмотря на это, качество лечения и ухода в базовом стационаре было оценено достаточно высоко. 2/3 анкетируемых оценили качество лечения на «5» баллов и 1/3 - на «4» балла. Качество ухода на «5» баллов оценили 63,8% респондентов, на «4» балла - 34,1% и на «3» балла - 2,1% участников анкетирования Средние оценки качества лечения и ухода составили 4,68 + 0,28 балла и 4,62 + 0.36 балла

Традиционно негативной тенденцией считается увеличение количества более низких оценок качества лечения и ухода с увеличением сроков пребывания пациентов в стационаре. Однако результаты корреляционного анализа показали , что между сроками пребывания пациентов в стационаре и оценками качества лечения имеет место весьма слабая отрицательная корреляционная связь (г = - 0,18 , 0,05).Несмотря на достаточно высокие оценки качества лечения и ухода, лечиться в базовом стационаре и в дальнейшем хотели бы 68,1% всех опрошенных пациентов, 29,8% респондентов на момент проведения анкет ирования свой выбор еще не сделали, а 2,1% респондентов предпочли бы другие больницы. Причем, существенное влияние на планы пациентов оказало место их жительства. И если среди пациентов - жителей района, в котором расположен базовый

ю

стационар, в нем и в дальнейшем планировали лечиться 80,0% пациентов, то среди пациентов, проживающих в Ленинградской области - только половина (Р 0,01).

В ходе проведения социологического опроса пациентам предлагалось не только оценить качество лечения и ухода в базовом стационаре, но и высказать конкретные замечания и предложения Замечания содержались более чем в 1/3 всех заполненных анкет (36,2%), а предложения были сформулированы почти каждым третьим респондентом (31,9%) Ввиду того, что нередко одним пациентом высказывалось несколько замечаний или предложений частота высказывания замечаний составила 42,6 замечаний в расчете на 100 участников анкетирования, а частота предложений - 46,8 предложения на 100 респондентов Чаще всего замечания касались отсутствия в базовом стационаре некоторых методов обследования, недостаточной обеспеченности средним и младшим медперсоналом и его перегруженностью, недостаточной обеспеченности больницы современным и средствами ухода и мягким инвентарем (по 8,5 замечаний на 100 респондентов), а также замечания по поводу отсутствия некоторых лекарственных препаратов (6,6 замечания на 100 респондентов) Несколько реже респонденты высказывали замечания, обусловленные длительным ожиданием в приемном отделении при поступлении в стационар и проведения обследования в диагностических подразделениях (суммарно 4,2 замечания на 100 респондентов) С одинаковой частотой пациенты отмечали отсутствие сигнализации в некоторых палатах, подачу холодной пищи и отсутствие в холлах некоторых отделений телевизоров (по 2.1 замечаний на 100 респондентов).

Предложения, содержащиеся в анкетах пациентов, лечившихся по ДМС, чаще всего касались необходимости существенного повышения заработной платы медперсонала, улучшения бытовых условий для больных и обеспечения больницы современными средствами ухода (по 10,6 предложений на 100 респондентов). Пациенты высказывали пожелания по оснащению больницы современными креслами - каталками и подъемниками, тумбочками на колесах, кондиционерами и т д. Достаточно часто предложения касались улучшения кадрового обеспечения больницы и необходимости снижения нагрузки медперсонала (8,5 предложений на 100 респондентов) Реже предлагалось улучшить финансирование больницы и обеспечение ее лекарственными средствами, увеличить число больничных коек в больницах с одновременным уменьшением их количества в палатах, разъединить потоки пациентов получающих стационарную помощь по ДМС или за счет личных средств и пациентов с «асоциальным» поведением ("по 4,3 предложения на 100 респондентов) Наиболее редко высказывались предложения по улучшению работы приемного отделения и дальнейшему развитию добровольного медицинского страхования (по 2,1 предложения на 100 респондентов).

Пятая глава посвящена экономическому анализу оказания медицинской помощи по договорам ДМС в базовом стационаре и экспертной оценке случаев лечения пациентов с различными заболеваниями

Несмотря на наличие значительного количества страховых компаний, осуществляющих добровольное медицинское страхование, доля пациентов, госпитализированных в базовый стационар в течение года оказалась весьма скромной - 2,2%. Изучение методики формирования тарифов по оплате стационарной помощи по ДМС показало, что стоимость лечения пациента зависит от таких факторов как число проведенных больным койко-дней, количество мест в палате, уровень сервиса, перечень выполненных дорогостоящих исследований, количество консультаций врачей -специалистов и вид оперативных вмешательств. Так, стоимость аппендэктомии в отделении лапароскопической хирургии составила 2750 руб., а холецистэктомии - 3760 руб.

Экспертная оценка случаев стационарного лечения по договорам ДМС, осуществляемая в рамках внутриучрежденческого контроля качества медицинской помощи, имеет целый ряд особенностей. Важность данного раздела экспертной деятельности в больничных учреждениях, работающих по договорам ДМС, необходимо отметить, прежде всего, потому, что в отличие от случаев лечения пациентов по обязательному медицинскому страхованию, которые подвергаются экспертизе выборочно (за исключением случаев лечения с летальными исходами, тяжелыми осложнениями), все случаи стационарного лечения по ДМС как правило анализируются экспертами страховых компаний Причем предметом анализа является не только оценка качества лечения, но и обоснованность затрат на его проведение. В связи с особенностями оплаты стационарного лечения по ДМС его стоимость для страховой компании может увеличиваться либо за счет увеличения длительности пребывания пациента в стационаре, либо за счет назначения дорогостоящих диагностических исследований и лечебных манипуляций, для проведения которых отсутствовали показания. Необоснованными считаются и расходы на лечение пациентов, у которых отсутствовали показания к госпитализации, и лечение которых было возможным в условиях поликлиники. В таких случаях длительность госпитализации составляет несколько дней. Поэтому при проведении настоящего исследования экспертной оценке были подвергнуты все случая лечения до пяти дней включительно и все случаи лечения больных по ДМС с длительностью пребывания пациентов в стационаре 20 дней и более

Следует подчеркнуть, что среди пациентов, лечившихся в стационаре 20 дней и более, почти каждый четвертый был старше 60 лет (24,1%); 22,8% имели возраст от 50 до 59 дет; 27,8% - от 40 до 49 лет; 11,4% - от 30 до 39 лет и 13,9% пациентов были моложе 30 лет. В то же время в целом среди пациентов, лечившихся в течение года в базовом стационаре по договорам добровольного медицинского страхования, доля лиц пожилого и старческого

возраста составила 13,8%, те в 1,8 раза меньше, чем среди больных с длительными сроками лечения.

Несколько иной возрастной состав выявлен в группе пациентов со сроками стационарного лечения до пяти дней включительно В данной группе удельный вес пациентов 60 лет и старше составил 7,1%, что более чем в три раза меньше, чем в группе пациентов со сроками лечения 20 дней и более ( р ^ 0,01).Доля лиц в возрасте 50 -59 лет также оказалась существенно меньше, чем в группе пациентов с длительными сроками лечения 'соответственно 14,9% и 22,8% 0,05).Удельный вес

пациентов в возрасте от 40 до 49 лет среди больных со сроками лечения до пяти дней составил 31,9%; в возрасте 30-39 лет-28,4% и моложе 30 лет -17,7%.Средний возраст пациента в первой группе составил 49,92 + 4,08 года(£=2), а во второй группе - 40,08 + 4,64 года (1 = 2). Коэффициент достоверности разности среднего возраста пациентов , лечившихся 20 дней и более и пациентов лечившихся до пяти дней составил 3,28 Не менее существенно отличается и нозологический состав пациентов в группах пациентов с разными сроками лечения Так, среди больных со сроками лечения 20 дней и более максимальную долю - 27,8% составили пациенты с болезнями органов кровообращения, почти каждый четвертый пациент (24,0%) поступил в стационар в связи с получением травмы, а у каждого пятого (20,2%) госпитализация была обусловлена патологией мочеполовой системы. Кроме того, 8,9% пациентов с длительными сроками лечения были госпитализированы по поводу заболеваний органов пищеварения, 6,3% - по поводу новообразований; 3,8% - по поводу болезней костно-мышечной системы и 2,5% - болезней эндокринной системы На все остальные классы заболеваний пришлось 6,5%.Таким образом, увеличение длительности пребывания пациентов было обусловлено в основном двумя причинами, наличием значительного удельного веса пациентов пожилого и старческо! о возраста и преобладанием больных с тяжелыми заболеваниями органов кровообращения, сочетанной травмой, заболеваниями мочеполовой системы с выполнением оперативных вмешательств. Вместе с тем, в каждом шестом случае лечения в течение 20 и более дней, столь длительное пребывание пациента в стационаре интенсивного лечения было не вполне оправданным. Причем 13,9% пациентов могли бы продолжить лечение в больнице восстановительного лечения или в условиях поликлиники, а 1,3% больных нуждались в переводе в хоспис Важно также отметить, что у 6,3% пациентов были выполнены дорогостоящие исследования при отсутствии достаточных показаний

В группе пациентов с длительностью госпитализации до пяти дней наибольшую долю - 28,4% составили пациенты с различными травмами, каждый пятый пациент (22,7%) был госпитализирован в связи с заболеваниями мочеполовой системы, 18,4% - по поводу болезней органов пищеварения Почти равную долю составили пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани (8,5%), болезнями

органов кровообращения (7,8%), пациентки, госпитализированные по поводу патологии беременности (7,1%) , и больные с новообразованиями (5,0%). Пациенты с патологией эндокринной системы составили 1,4% и с заболеваниями крови - 0,7% Результаты экспертной оценки случаев кратковременного стационарного лечения свидетельствуют о том, что у большинства пациентов имелись показания для госпитализации в стационар с круглосуточным пребыванием, а сроки лечения были вполне адекватными и позволили в полной мере выполнить необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий. Однако 6,4% пациентов показаний для круглосуточного пребывания в больнице не имели и могли бы лечиться в условиях травматологических пунктов и дневных стационаров Кроме того, в ходе экспертизы выявлено, что у 5,7% пациентов , лечившихся в стационаре до 5 дней, сроки лечения были необоснованно сокращены и не позволили выполнить все необходимые лечебно-диагностические мероприятия. Среди таких пациентов были больные с ишемической болезнью сердца, вторичной гипертензией неясной этиологии и др Сплошным методом были проанализированы и случаи лечения больных по ДМС с летальными исходами. Летальность среди пациентов, лечившихся по ДМС, составляет 1,1 %, в то время как летальность в целом по стационару составила 5,9%. Среди умерших пациентов, госпитализированных по ДМС, большинство - 62,5% составили пациенты с тяжелыми сочетанными травмами Проведение экспертизы случаев кратковременного или наоборот длительного пребывания пациетов, госпитализированных по ДМС, в стационаре должно стать одним из важнейших элементов экспертной деятельности руководителей подразделений и заместителей главных врачей для предупреждения как случаев необоснованной выписки пациентов, так и случаев неоправданного увеличения сроков пребывания пациентов в стационаре, так как именно в этих случаях страховыми компаниями предъявляются наиболее жесткие штрафные санкции к производителям медицинских услуг

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследования показали, что в Санкт-Петербурге к концу XX века была сформирована инфраструктура добровольного медицинского страхования, включающая 26 страховых компаний, 12 из которых одновременно осуществляли и добровольное, и обязательное медицинское страхование граждан. Данные исследования свидетельствуют о наличии некоторых особенностей состава пациентов, лечившихся в крупном многопрофильном стационаре по договорам ДМС Если в целом среди пациентов, лечившихся в базовом стационаре в течение года, преобладали женщины, составляя 51,8%, то среди больных и пострадавших, госпитализированных по добровольному медицинскому страхованию более половины (56,1%) составили мужчины. Кроме того, необходимо отметить наличие незначительного удельного веса среди них пациентов пожилого и с старческого возраста (13,8%), в то время в структуре всех пациентов, лечившихся в больнице, доля лиц 60 лет и старше традиционно составляет

около 1/3 Более половины всех лечившихся по договорам ДМС составили пациенты с заболеваниями мочеполовой системы и пострадавшие с травмами (соответственно 25,5% и 25,7%) Значительную долю составили больные с болезнями органов кровообращения (15,5%) и патологией органов пищеварения (12,5%).

2. Несмотря на особенности оплаты стационарной помощи, зависящей в первую очередь от количества проведенных пациентом койко-дней, данные исследования свидетельствуют о том, что средние сроки пребывания пациента на койке при лечении по ДМС практически не отличаются от средних сроков лечения пациентов в данном стационаре, составляя

' соответственно 11,88 дня и 12,00 дней. Наиболее длительным ( в среднем

более двух недель) лечение по договорам ДМС оказалось у пациентов с заболеваниями органов дыхания, болезнями органов кровообращения и с заболеваниями крови

3. При лечении пациентов, госпитализированных по добровольному медицинскому страхованию, используются современные методы обследования и лечения, в том числе оперативного, включая литотрипсию и лапароскопические операции, что не только способствует сокращению сроков лечения больных, но и увеличению числа пациентов, поступающих по договорам ДМС, для выполнения данных оперативных вмешательств

4. Данные социологического опроса, проведенного среди пациентов лечившихся по ДМС, показали, что большинство из них отмечают высокое качество работы и внимательное отношение к пациентам врачей в базовом стационаре. Более половины пациентов (57,5%) осматривались врачом несколько раз в день Частота осмотров пациентов, госпитализированных по ДМС,заведующими отделениями также превышает рекомендуемую: 14,9% пациентов осматривались заведующими отделениями несколько раз в день, а 27,7% - ежедневно.

5. Для пациентов, госпитализированных по добровольному медицинскому страхованию созданы и оптимальные условия пребывания в стационаре: 72,3% из них в период лечения находились в двух-, а 14,9% - в одноместных палатах Все, без исключения, респонденты были удовлетворены санитарно-гигиеническим состоянием палат, 95,7% участников анкетирования удовлетворяло и состояние мест общего пользования, неудовлетворенность качеством питания высказали лишь 4,3% респондентов, а качеством постельного белья - 2,1% Вместе с тем, 6,4% опрошенных пациентов отметили, что. не смотря на госпитализацию по

• договору ДМС, им приходилось приобретать некоторые лекарственные

средства за свой счет.

6. Внимание медицинского персонала, госпитализация в небольшие палаты с высоким уровнем сервиса, хорошие санигарно-бытовые условия обусловили достаточно высокие оценки качества лечения и ухода 2/3 участников социологического опроса оценили качество лечения и ухода на «отлично» Вместе с тем, в случае необходимости госпитализации в

дальнейшем предпочли бы лечиться в базовом стационаре 68,1%, 29,8% респондентов не смогли сделать свой выбор, а 2,1% хотели бы лечиться в других стационарах Наименьший удельный пациентов, пожелавших и в будущем лечиться в базовом стационаре, выявлен среди жителей Ленинградской области (50,0% ), а наибольший - 80,0 % - среди жителей района, в котором размещен данный стационар

7 Высокие оценки качества лечения и ухода сказались на активности пациентов при высказывании замечаний и предложений, возможностью их высказать воспользовались соответственно 36,2% и 31,9% респондентов. Причем и замечания, и предложения пациентов свидетельствуют о том, что наиболее актуальной для них проблемой является недоста1 очная обеспеченность больницы средним и младшим медперсоналом и их перегруженность. Достаточно требовательными оказались пациенты и к оснащению стационара.

8 Важнейшей особенностью формирования тарифов по оплате стационарной медицинской помощи, оказываемой по договорам ДМС, является их зависимость от числа проведенных больными койко-дней, выполнения дорогостоящих операций и диагностических исследований, количества физиотерапевтических процедур, занятий лечебной физкультурой, однако в ходе исследования выполнение дорогостоящих исследований при отсутствии показаний выявлено лишь у 6,3% пациентов

9 Экспертиза качества оказания стационарной медицинской помощи по договорам ДМС показала, что среди пациентов со сроками лечения 20 дней и более значительную долю составили лица пожилого и старческого возраста и пациенты с тяжелыми заболеваниями органов кровообращения и сочетанными травмами Однако 13,9% пациентов с длительными сроками лечения могли бы быть переведены в отделения восстановительного лечения, а 1,3% - в хосписы. Из общего числа пациентов со сроками лечения до пяти дней 6,4% могли бы изначально лечиться в амбулаторных условиях, а у 5,7% пациентов сроки лечения были недостаточными для выполнения необходимого объема лечебно - диагностических мероприятий

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Несмотря на развитую инфрастуктуру добровольного медицинского страхования в Санкт- Петербурге и наличие благоприятных условий для его развития, доля пациентов , лечившихся в крупном многопрофильном стационаре в течение года по договорам ДМС, является весьма незначительной (2,2%) .Важной задачей менеджмента в современных условиях является более активное сотрудничество больниц со страховыми компаниями, осуществляющими добровольное медицинское страхование, и предоставление наиболее выгодных для страховщиков условий при заключении договоров на оказание медицинских услуг по ДМС Коренным образом должен измениться механизм взаимодействия страховщиков и производителей медицинских услуг и лечебно - профилактические учреждения должны уделять большое внимание поиску страховых

компаний, предлагающих наиболее расширенные программы добровольного медицинского страхования

2 При проведении реструктуризации коечного фонда как в'масштабах всего города, так и в отдельных стационарах необходимо учитывать особенности нозологического состава пациентов, госпитализируемых по ДМС и объемы предоставляемой им лечебно - диагностической помощи В противном случае при увеличении числа госпитализаций по ДМС оказание стационарной помощи данному контингенту будет осуществляться в ущерб пациентам, лечение которых оплачивается из средств обязательного медицинского страхования или бюджетных средств.

I 3. Для повышения качества лечения и ухода в стационарах,

оказываемых медицинскую помощь по ДМС, необходимо постоянно проводить социологические опросы пациентов, позволяющие более оперативно выявлять и решать проблемы организации работы больницы и состояния материально - технической базы. Наиболее оптимальным методом анкетирования является внедрение принципа обязательного заполнения анкеты при выписке больного го стационара. При этом могут быть использованы разработанные и апробированные при проведении данного исследования анкеты.

4. При проведении внутриучрежденческой экспертизы качества лечения больных по добровольному медицинскому страхованию большое внимание должно уделяться не только оценке адекватности объемов оказанной лечебно - диагностической помощи, своевременности проведения обследования и лечения, но и оценке опгималыюсти сроков пребывания больных в стационар, а также оценке показаний для круглосуточною пребывания пациентов в условиях больницы

5. В случаях госпитализации в больницы интенсивного лечения пациентов для проведения сложных реконструктивных операций, пострадавших с травмами, требующих длительного лечения, пациентов, у которых в стационаре выявляются злокачественные новообразования в поздней стадии необходимо шире использовать существующие в крупном городе возможности их своевременного перевода в больницы и амбулаторные центры восстановительного лечения, отделения сестринского ухода и хосписы В связи с этим важной задачей является создание соответствующих условий для лечения больных по ДМС и в перечисленных лечебно-профилактических учреждениях.

6. Для повышения качества оказания медицинской помощи в стационарах, в том числе и больным, госпитализированным по ДМС, необходимо решать проблему недоукомплектованности штатов среднего и младшего медперсонала экономическими методами В частности, повышение заработной платы врачей, медсестер и санитарок должно осуществляться не за счет совместительства, а за счет более активного участия лечебно-профилактических учреждений в добровольном медицинском страховании ,

расширения объемов медицинской помощи, оказываемой предприятиям по хоздоговорам, и развития платных медицинских услуг населению.

7 Важной проблемой, без решения которой невозможно дальнейшее развитие добровольного медицинского страхования, является совершенствование нормативно-правовой базы по вопросам здравоохранения, в т ч принятие федерального Закона «О платных медицинских услугах» и «О добровольном медицинском страховании граждан».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шелковников, A.B. К вопросу об организации платных медицинских « услуг населению в условиях крупного многопрофильного стационара /

А В. Шелковников, А А.Мерзлая, Ю.В Павлов// Научные труды республиканской научно-практической конференции «Экономическая эффективность и развитие региональною здравоохранения» 28- 30 мая 2002 г.-М.:РИО ЦНИИОИЗ, 2002,- С. 89 -90.

2 Шелковников, А В. Добровольное медицинское страхование важнейший источник финансирования медицинских учреждений на современном этапе/ А.В Шелковников, Н.И.Вишняков, Л.С.Михайлова// Экономика здравоохранения - 2002 - № 5-6 -С. 42 -44.

3.Шелковников, А В. Анализ медико-демографического состава пациешов, лечившихся в крупном многопрофильном стационаре по добровольному медицинскому страхованию/ А.В.Шелковников, Ю В Павлов, С.А.Балохина, Е Н.Пенюгина// Проблемы городского здравоохранения Вып 7: Сборник научных трудов -СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2002 - С. 186 - 187.

4.Шелковников, А В. Перспективные направления развития коллективного добровольного медицинского страхования/ А.В.Шелковников, Н.И.Вишняков, В Е Букин// Материалы научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний».-СПб.: Бостон-Спектр, 2003,- С.82 -83.

5.Шелковников, А В Изучение мнения экспертов страховых медицинских организаций о разных формах последипломной подготовки/ А.В.Шелковников, КС.Клюковкин, Е.Д.Дедков, С.А.Балохина// Проблемы городского здравоохранения.Вып. 8: Сборник научных трудов -СПб. .Изд-во «Медицинская пресса»,2003,- С. 361 - 363.

6 Шелковников, А В Результаты социологического опроса

пациентов,лечившихся в стационаре по договорам добровольного .

медицинского страхования, о степени их удовлетворенности качеством лечения и ухода/ А.В.Шелковников // Актуальные проблемы здравоохранения:Сборник научных статей, посвященный 100-летию со дня рождения здн РСФСР СЯФрейдлина - СПб.. Изд-во «Медицинская пресса», 2003. - С.106 -108.

Подписано в печать ¿,6. С Л V- т. Объем: 4, 0 уч.-изд я. Тираж -/С& экз. Заказ № ■ РТПРГПУим А.И.Герцена 191186, С.-Петербург, наб. р. Мойки, 48

РНБ Русский фонд

2006=4 3810

Л Г л !

^ Л