Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Роль и значение добровольного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению

На правах рукописи

Маркина Лариса Анатольевна

РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ОБЩЕЙ СТРУКТУРЕ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ.

14 00 21 -Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Щз44572Э )

Москва-2008

О 4 АВГ т

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинский наук, профессор Алимский Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лосев Федор Федорович

доктор медицинских наук

Гринин Василий Михайлович

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита диссертации состоится «17» сентября в ] О00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208 111 01) в ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий» по адресу 119992, г Москва, ГСП-2, ул Тимура Фрунзе, д 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий» - по адресу 119992, г Москва, ГСП-2, ул Тимура Фрунзе, д 16

Автореферат разослан «15» августа 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

ИЕ Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

С внедрением рыночных отношений существенно изменились подходы к вопросам организации стоматологической помощи населению нашей страны На смену административно-командным методам управления пришли экономические В настоящее время государство не в состоянии обеспечивать на должном уровне финансирование стоматологической службы Это приводит к тому, что многие стоматологические учреждения в настоящее время недофинансируются, в результате чего резко страдает объем и качество оказываемой населению стоматологической помощи (Алимский А В , 2000)

В связи с отсутствием должного финансирования было принято решение о переводе стоматологических учреждений на систему страхования Что касается обязательного медицинского страхования (ОМС), то этот опыт давно накоплен и широко используется в западных странах и, следует отметить, что и до революции активно использовался в России

В соответствии с Законом «О страховании граждан РФ», каждый гражданин имеет право на определенный объем оказываемый ему стоматологической помощи Это так называемая базовая программа гарантированной медицинской стоматологической помощи, которая гарантируется и оплачивается государством Однако практика последних лет показывает, что подобного финансирования далеко недостаточно для того, чтобы обеспечить высокий уровень оказания стоматологической помощи В связи с этим, возникает проблема перехода на некую новую модель, которая позволила бы привлечь средства граждан на страхование их от каких-либо несчастных случаев, либо обеспечивающая получение эксклюзивных видов помощи, которые нельзя получить в рамках ОМС (Кузнецов В В , 2002)

В связи с этим возникла идея организации так называемого добровольного медицинского страхования (ДМС), когда личные деньги граждан используются для соответствующих видов медицинского обслуживания Поэтому задача ДМ С состоит в том, чтобы обеспечить дополнительный объем

медицинской помощи, который не может быть получен в рамках ОМС Этим самым ДМС кардинально отличается от ОМС, поскольку это деньги конкретных лиц, которые в данном случае являются и наиболее заинтересованными контролерами эффективного их использования

В связи с этим ДМС все более и более будет завоевывать себе позиции, поскольку постепенно растет материальное благосостояние российских граждан У них появляются дополнительные средства, которые они стараются вложить в привлекательные медицинские программы и в том числе стоматологические

Цель исследования

Повысить объем и качество оказываемой населению стоматологической помощи путем реализации программы ДМС, основанной на изучении нуждаемости его в стоматологической помощи Задачи исследования

1 Изучить уровень и структуру стоматологической заболеваемости взрослого населения района Митино (СЗАО) г Москвы и объемы ее оказания в существующей системе ОМС

2 Выявить возрастно-половой состав лиц, которые обращаются за стоматологической помощью и желают вложить собственные средства в получение дополнительной помощи в рамках ДМС

3 Провести социологическое исследование с целью оценки уровня мотивации населения к получению стоматологической помощи в программе ДМС

4 Оценить отношение врачей-стоматологов к внедрению системы ДМС и перспективам ее развития и расширения в будущем

5 Разобрать предложения по внедрению данной системы в широкую стоматологическую практику

Научная новизна

В ходе настоящего исследования впервые

-изучены показатели стоматологической заболеваемости взрослого населения, постоянно проживающего в районе Митино (СЗАО) г Москвы Установлено, что распространенность кариеса зубов среди обратившихся за стоматологической помощью составляет 100% во всех возрастных группах, при среднем индексе КПУ 16,8 на одного обследованного,

- оценена структура поражения и определена нуждаемость населения в различных видах стоматологической помощи Количество кариозных зубов подлежащих лечению составляет в среднем 11,5% в структуре КПУ, доля ос-нолжнений кариеса зубов подлежащих лечению 6,1%, а подлежащих удаления -3,5% Весьма высок уровень удаленных зубов (36,6%) Столь неблагоприятная структура КПУ свидетельствует о неудовлетворенной потребности обследованных во всех видах стоматологической помощи,

- оценено состояние стоматологической службы и определен объем ранее оказанной помощи обследованным лицам Установлено, что существующая система ОМС не позволяет обеспечить необходимый объем стоматологической помощи население Так, доля пломбированных зубов в структуре КПУ составляет лишь 42,4%,

- определена нозология и основные формы стоматологических заболеваний, которые могут быть излечены в рамках системы ДМС Установлено, что практически все стоматологические заболевания, включая кариес зубов, заболевания пародонта могут быть излечены в системе ДМС, тоже самое относится и к удовлетворению потребности населения в ортопедической стоматологической помощи,

- проведено анкетирование представительных групп взрослого населения, а также врачей, работающих в стоматологической поликлинике, в плане оценки их мнения о перспективах развития ДМС Проведенное социологическое исследование среди пациентов показало, что 88,0% из них положительно относятся к системе ДМС Все опрошенные врачи-стоматологи хотят и готовы работать по данной системе стоматологического обслуживания насе-

ления и весьма положительно оценивают перспективы его дальнейшего развития,

- сформулированы принципы организации добровольного медицинского страхования, заключающиеся в необходимости предварительного проведения маркетинговых, эпидемиологических и социологических исследований

Практическая значимость

Практическая значимость настоящего исследования состоит в том, что оно впервые дает схему организации добровольного медицинского страхования, которое должно, прежде всего, основываться на данных эпидемиологических и социологических исследований

Предложенная модель может быть распространена не только на территории района Митино (СЗАО), но и так же в других районах города Москвы Эта модель позволяет предложить страховым компаниям перевод отдельных категорий взрослого населения на методы добровольного медицинского страхования

Научные положения, выносимые на защиту.

1 Выявлен высокий уровень стоматологической заболеваемости среди населения района Митино (СЗАО) г Москвы, требующий расширения объема лечебных вмешательств Распространенность кариеса зубов достигает среди обратившихся за стоматологической помощью 100% При среднем показателе КПУ -16,8

2 Значительная часть населения (70%), обладающих достаточно высокими и устойчивыми доходами (свыше 10 ООО руб в расчете на одного члена семьи в месяц) желают получать стоматологическое обслуживание по системе добровольного медицинского страхования, что показали социологические исследования

3 Все опрошенные врачи-стоматологи позитивно относятся к перспективам внедрения системы добровольного медицинского страхования

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции стоматологов, посвященной 80-летию Института стоматологии Украины (Одесса, апрель 2008 г ) Публикации.

По материалам исследования опубликовано 3 статьи, в том числе 1- в центральной печати

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 115 страницах Состоит из «Введения», «Обзора литературы», главы «Материалы и методы исследования», 2 глав собственных исследований, «Заключения», «Выводов», «Практических рекомендаций», «Указателя литературы» и «Приложения» Работа иллюстрирована 14 таблицами и 10 рисунками Библиографический указатель содержит 219 литературных источников в том числе 200 отечественных и 19 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования, был выработан специальный методический подход Суть его заключалась в том, чтобы обеспечить получение необходимой информации по всем разделам настоящего исследования

Работа построена по принципам социально-гигиенического исследования Она включает в себя, прежде всего, изучение эпидемиологии стоматологических заболеваний, а также раздел социологических исследований Последний направлен на изучение мнения граждан и специалистов стоматологического профиля относительно целесообразности внедрения добровольного медицинского страхования

Для достижения цели и задач исследования было проведено эпидемиологическое обследование населения в районе Митино (СЗАО) г Москвы в

возрасте от 20 до 60 лет и старше Всего обследовано свыше 500 человек, из которых отобрано 307, родившихся и постоянно проживающих в изучаемом районе Следует отметить, что выбор данного района был не случаен, поскольку это один из крупнейших развивающихся районов города Москвы с высокой численностью населения Причем, согласно имеющимся данным, его структура такова, что она отвечает среднемосковской Иными словами, в ней в равной степени представлены лица различных социальных и возрастных групп, и, в том числе, с различным уровнем дохода В результате район может считаться типичным для всего населения столицы Более того, в районе Митино имеется всего одна, но крупная стоматологическая поликлиника, поэтому основная часть населения обращается именно в данную государственную структуру Это позволило оптимальным образом проследить основные потоки обращаемости населения за стоматологической помощью и тенденции, существующие в районе, которые можно в определенной мере экстраполировать на все население г Москвы

Эпидемиологическое обследование осуществлялось по методике ЦНИ-ЙС (А И Рыбаков, 1964 год) Использовалась « Карта осмотра полости рта», в которой условными обозначениями вводились показатели стоматологического статуса каждого пациента, обратившегося за стоматологической помощью в данную поликлинику в 2004 - 2006 гг

Следующим разделом исследования явилось проведение социологического опроса среди взрослого населения, обращающегося за стоматологической помощью, а также его мнения относительно нуждаемости в лечении вообще и, в том числе, по программе добровольного медицинского страхования

Кроме того, оценивалось мнение специалистов, а именно врачей данной поликлиники относительно перспектив развития данного вида стоматологического страхования С этой целью были разработаны специальные социологические анкеты, в которых помимо паспортных данных, (пол, возраст респондентов), учитывался уровень их образования, профессия Регистрирова-

лись также данные, касающиеся изучаемого вопроса Всего по вышеуказанной анкете было опрошено 120 человек из них 55 мужчин (45,8%) и 65 женщин (54,2%) из состава обратившихся в поликлинику, а также 34 врача поликлиники

Распространенность кариеса зубов и других патологий оценивалась в % к числу обследованных, интенсивность поражения кариесом - в среднем на 1 обследованного Проводился анализ полученных данных и их сопоставление При этом изучалась структура индексов КПУ по методике А В Алимского (1983) При определении нуждаемости населения в ортопедической стоматологической помощи применялась методика Г В Базияна (1965) Обработка данных социологического исследования также проводилась по методам вариационной статистики

Сравнение показателей, оценка достоверности полученных различий осуществлялись по критерию t согласия Стьюдента Различия считались достоверными, при величине X равной или более 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Эпидемиологические исследования.

В табл 1 представлены численность и возрастная структура обследованных, обратившихся за стоматологической помощью в указанную стоматологическую поликлинику

Наибольший удельный вес среди них составляли лица в возрасте 20-29 лет (19,5%) 30-39 лет (21,5%) и 40-49 лет - 23,5% Наименьший - старшие возрастные группы - 50-59 (18,6%) и 60 лет и старше (16,9%)

Полученные данные вполне согласуются с возрастной структурой обращающихся за стоматологической помощью в основном это лица относительно молодого и трудоспособного возраста в отличие от пенсионеров (Алимский А В и др , 1986)

Таблица 1

Численность и удельный вес обследованных различных возрастных групп СЗАО г. Москвы.

Возраст, лет Число обследованных Удельный вес (в %)

20-29 60 19,5

30-39 66 21,5

40-49 72 23,5

50-59 57 18,6

60 и старше 52 16,9

Всего 307 100,0

Сводные данные о пораженности кариесом зубов обследованного взрослого населения Северо-Западного административного округа г Москвы отражены в табл 2 Распространенность кариеса зубов во всех возрастных группах составила 100%, что объясняется особенностями обращаемости населения в стоматологические учреждения, куда лица без наличия кариозных поражений зубов или заболеваний пародонта, обращаются весьма редко

Таблица 2

Показатели пораженности кариесом зубов взрослого населения

СЗАО г. Москвы.

Возраст, лет Распространенность кариеса зубов (в %) Интенсивность поражения (в среднем на 1 обследованного)

20-29 100,0 9,58±0,62

30-39 100,0 14,36±0,59

40-49 100,0 16,75±0,58

50-59 100,0 18,18±0,83

60 и старше 100,0 25,25±0,77

Всего (стандарт показатель) 100,0 16,82±0,22

В связи с этим несколько выше и интенсивность поражения по отношению к эпидемиологическим данным, полученным ранее в г Москве (Алим-ский А В и др, 1986) Так, в среднем на всех обследованных индекс КПУ составил 16,82±0,22

В связи с этим существенный интерес представило изучение структуры поражения, позволившей выявить уровень и в определенной степени качество проводимой жителям округа санационной работы (табл 3)

Как установлено, основной удельный вес в структуре КПУ москвичей составляют, как это ни отрадно, пломбированные зубы (42,4%) Причем в возрастной группе 20-29 лет их доля в данном показателе превысила 60%, а в 30-39 лет-50%

Нелеченные кариозные зубы, тем не менее, составляют в среднем 11,5% Причем наибольший удельный вес их также выявлен в вышеуказанных возрастных группах

Таблица 3

Структура КПУ среди взрослого населения СЗАО г. Москвы, __(в % к величинам КПУ). __

Возраст, лет К Р X П У КПУ

20-29 24,53 ±5,55 8,35± 3,57 1,77± 1,70 бо,8б± 6,30 4,49± 2,67 100,0

30-39 15,81 ±4,49 9,79± 3,66 4,11± 2,44 53,62± 6,14 17,27± 4,65 100,0

40-49 11,11± 3,70 6,45± 2,89 7,82± 3,30 47,82± 5,89 26,81± 5,22 100,0

50-59 4,90± 2,86 4,73± 2,81 2,15± 1,92 31,85± 6,17 56,3 8± 6,57 100,0

60 и старше 1,23± 1,23 1,07± 1,07 1,74± 1,74 17,90± 5,30 78,06± 5,73 100,0

Всего (стандарт показатели) 11,52± 1,82 6,08± 1,36 3,51± 1,05 42,41± 2,8 36,60± 2,75 100,0

Примечание

К - кариозные зубы, подлежащие лечению, Р - осложнения кариеса, подлежащие лечению, X - осложнения кариеса, подлежащие удалению, П - пломбированные зубы, У - удаленные зубы

и

Следует отметить, что пока достаточно высок удельный вес в структуре КПУ взрослого населения столицы осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению (6,1%)

Что касается осложнений кариеса зубов, подлежащих удалению, то их удельный вес почти в два раза ниже по отношению к предыдущему показателю и составил 3,5%

Наиболее яркая динамика наблюдается в таком важном элементе структуры КПУ, как удаленные зубы Их удельный вес в среднем на всех обследованных составил 36,5% Причем с возрастом доля удаленных зубов резко нарастает Если в возрасте 20-29 лет их было обнаружено 4,5%, то в возрастной группе 60 лет и старше уже- 78,1%

Все это свидетельствует о явных недостатках в санационной работе, проводимой в рамках ОМС среди взрослых жителей района Митино столицы Не всегда качественно и не в полном объеме проведенное лечение, несвоевременность обращения населения за стоматологической помощью, некачественные особенно отечественные стоматологические пломбировочные материалы и некоторые другие факторы подчас приводят к тому, что к пенсионному возрасту у многих москвичей практически не остается во рту собственных зубов (Алимский А В , Любенко О Г, 2001)

Данное положение безусловно нуждается в самом пристальном изучении и срочном исправлении Возможно, к этому следует более активно привлекать и само население с целью пропаганды своевременности обращения за стоматологической помощью

Требуется также коренная перестройка деятельности самой стоматологической службы (Алимский А В , 2000,2005) и переориентации ее, прежде всего, на резкое повышение качества оказываемой населению стоматологической помощи

Мощным резервом в этом отношении может служить и увеличение доли добровольного медицинского страхования, поскольку привлекаются личные средства граждан, что позволяет проводить лечение с использованием совре-

менных, более долговечных импортных материалов, в отличие от обязательного медицинского страхования, рассчитанного только на отечественные Кроме того, заплатив собственные деньги, население может обоснованно рассчитывать на более высокое качество проводимого лечения

При переходе на ДМС необходимо соответствующим образом планировать и правильно организовывать эту работу Безусловно, с этой целью необходимо, прежде всего, знать объемы предстоящих лечебных вмешательств Для этого необходимо, прежде всего, изучить и проанализировать структуру показателей КПУ жителей Северо-Западного АО г Москвы в абсолютных величинах (табл 4)

Таблица 4

Структура КПУ среди взрослого населения СЗАО г. Москвы,

(в абсолютных величинах).

Возраст, лет К Р X П У КПУ

20-29 2,35±0,20 0,80±0,11 0,17±0,05 5,83±0,30 0,43±0,08 9,58±0,40

30-39 2,27±0,19 1,32±0,14 0,59±0,09 7,70±0,34 2,48±0,19 14,36±0,47

40-49 1,86±0,16 1,08±0,12 1,31±0,13 8,01±0,33 4,49±0,25 16,75±0,48

50-59 0,89±0,12 0,86±0Д2 0,39±0,08 5,79±0,32 10,25±0,42 18,18±0,56

60 и старше 0,31±0,08 0,27±0,07 0,44±0,09 4,52±0,29 19,71±0,62 >5,25±0,70

Всего (стандарт показатель) 1,54±0,07 0,87±0,07 0,58±0,04 6,37±0,14 7,47±0,1б ] 6,8±0,23

Примечание

К - кариозные зубы, подлежащие лечению, Р - осложнения кариеса, подлежащие лечению, X - осложнения кариеса, подлежащие удалению, П - пломбированные зубы, У - удаленные зубы

В среднем на 1 обследованного необходимо вылечить 1,54±0,07 кариозных зубов с поверхностным, средним и глубоким кариесом, 0,87±0,07 зубов -с его осложнениями и удалить 0,58±0,04 зубов Приведенные цифры позволяют рассчитать объемы лечебных мероприятий на любую численность на-

селения, обращающегося за стоматологической помощью, а также в каждой его возрастной группе

2. Социологические исследования.

Специальный раздел исследования был посвящен изучению отношения населения к системе добровольного медицинского страхования В табл 5 отражена численность и возрастно-половая структура опрошенных пациентов

Таблица 5

Численность и возрастно-половая структура опрошенных пациентов (абс. и в %)

Возраст, лет Мужчины Женщины Оба пола

абс в % абс в % абс в %

20-29 8 50,0 8 50,0 16 13,3

30-39 13 39,4 20 60,6 33 27,5

40-49 15 35,7 27 64,3 42 35,0

50-59 13 65,0 7 35,0 20 16,7

60 и старше 6 66,7 3 33,3 9 7,5

Всего 55 45,8 65 54,2 120 100,0

В их структуре преобладают лица молодого и среднего возраста до 50 лет (75,8%) Доля лиц старших возрастов относительно невелика Это полностью согласуется с вышеприведенными материалами эпидемиологических исследований

Распределение опрошенных по уровню образования отражено в табл 6 Большинство их них (50%) имеют высшее образование Неоконченное высшее имеется у 24,8% респондентов, среднее специальное- у 20,3% и среднее- у 4,9% Иными словами, опрошенные пациенты отличаются очень высоким уровнем образования, что позволяет считать данные ими ответы весьма объективными и достоверными

Таблица 6

Возраст, лет Образование

среднее ср спец н/высшее высшее

20-29 - 18,8 56,3 25,0

30-39 - 12,1 12,1 75,7

40-49 2,4 7Д 7,1 83,3

50-59 - 30,0 15,0 55,0

60 и старше 22,2 33,3 33,3 11,1

Всего 4,9 20,3 24,8 50,0

Распределение опрошенных по уровню дохода отражено в табл 7

Таблица 7

Распределение опрошенных по уровню дохода в расчете на 1 члена __ семьи в месяц (в %)._

Возраст, лет Доход (в рублях)

до 1000 до 3000 до 5000 до 7000 цо 10000 свыше 10000

20-29 25,0 - 18,8 31,3 18,8 6,3

30-39 - - 6,1 33,3 27,3 33,3

40-49 - - - 26,2 19,1 54,8

50-59 - - 10,0 35,0 5,0 50,0

60 и старше 11,1 33,3 22,2 33,3 - -

Всего 7,2 6,7 11,4 31,8 14,0 28,9

Большинство из них (31,8%) имеют доход в расчете на 1 члена семьи 7000 рублей в месяц, до 10000 рублей-14,0%, свыше 10000 рублей - 28,9% Иными словами, свыше 70% опрошенных имеют достаточно высокий и устойчивый уровень дохода, что вполне позволяет им пользоваться услугами ДМС

Отношение опрошенных пациентов к системе ДМС отражено в табл 8 Большинство их них (88%) положительно относятся к ее внедрению Отрицательное отношение высказали лишь 0,5% опрошенных

Тем не менее, при организации ДМС следует учитывать, что 9% опрошенных затруднились с ответом на данный вопрос и 2,5% вообще ничего ни ответили

Таблица 8

Отношение опрошенных пациентов к ДМС

Отношение Возраст, лет В среднем

20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Положительное 87,5 90,9 92,9 80,0 88,9 88,04±2,96

Отрицательное - - 2,4 - - 0,48±0,63

Затруднились с ответом 6,3 3,0 4,8 20,0 11,1 9,04±2,61

Не ответили 6,3 6,1 - - - 2,48±1,42

Свое заинтересованное отношение к внедрению системы ДМС высказали большинство респондентов (93,6%), давших свои предложения по совершенствованию стоматологической помощи вообще и в том числе в рамках указанной системы (табл 9)

Таблица 9

Соотношение опрошенных пациентов, давших и не давших своих предложений по совершенствованию стоматологической помощи вооб-

ще и в том числе в системе ДМС (в %).

Предложения Возраст, лет В среднем

20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Дали 87,5 100,0 90,5 90,0 100,0 93,60±2,23

Нет 12,5 - 9,5 10,0 - 6,40±2,23

Безусловно, внедрение подобной системы невозможно без одобрения и принятия ее со стороны врачей-стоматологов Численность и возрастно-половая структура опрошенных с этой целью врачей отражена в табл 10 Всего опрошено 34 врача, из них 15 мужчин (44,1%) и 19 женщин (55,9%)

Таблица 10

Численность и возрастно-половая структура опрошенных врачей- сто-

матологов (абс. и в %)

Возраст, лет мужчины женщины оба пола

абс в % абс в % абс в %

20-29 1 20,0 4 80,0 5 14,7

30-39 8 61,5 5 38,5 13 38,2

40-49 5 41,7 7 58,3 12 35,3

50-59 1 25,0 3 75,0 4 11,8

Всего 15 44,1 19 55,9 34 100,0

Распределение опрошенных стоматологов мужского пола по их специализации отражено в табл 11 Из них 3,1% работают на терапевтическом приеме, 12,5% - на хирургическом, 76,3% - на ортопедическом, и 8,1% - на орто-донтическом

Таблица 11

Распределение опрошенных стоматологов мужского пола по специа-

лизации (в % к итогу)

Специальность Возраст, лет В среднем

20-29 30-39 40-49 50-59

Терапия - 12,5 - - 3,13±4,49

Хирургия - 50,0 - - 12,50±8,53

Ортопедия 100,0 25,0 80,0 100,0 76,25±10,98

Ортодонтия - 12,5 20,0 - 8,13±7,05

Существенно отличается подобное распределение среди стоматологов женского пола (табл 12) Большинство их них (69,5%) работают на терапев-

тическом приме, 18,3% - на хирургическом, только 3,6% - на ортопедическом и 8,6% - на ортодонтическом

Таблица 12

Распределение опрошенных стоматологов женского пола по их спе-

циализации (в % к итогу)

Специальность Возраст, лет В среднем

20-29 30-39 40-49 50-59

Терапия 100,0 40,0 71,4 66,7 69,53±10,55

Хирургия - 40,0 - 33,3 18,33±8,87

Ортопедия - - 14,3 - 3,58±4,26

Ортодонтия - 20,0 14,3 - 8,58±6,42

Все опрошенные респонденты по стажу работы (табл 13) распределились следующим образом до 5 лет-14,7%, 5-10 лет (29,4%), 11-15 лет (17,7%), 16-20 лет (17,7%), 21-25 (17,7%) и 26-30 (2,9%)

Таблица 13

Распределение опрошенных стоматологов по стажу работы

Возраст, лет Стаж (в годах)

До 5 лет 5-10 11-15 16-20 21-25 26-30

20-29 80,0 20,0 - - - -

30-39 7,7 69,2 25,0 - - -

40-49 - - 25,0 50,0 25,0 -

50-59 - - - - 75,0 25,0

Всего 14,7 29,4 17,7 17,7 17,7 2,9

Иными словами, большинство опрошенных врачей имеют продолжительный стаж работы, поэтому их мнение можно считать вполне авторитетным Все опрошенные врачи - стоматологи весьма положительно относятся к внедрению системы добровольного медицинского страхования (табл 14) Они мотивируют это следующими причинами Большинство из них (58,8%)

считают, что широкое внедрение системы ДМС позволит оказывать пациентам все, в том числе эксклюзивные виды стоматологической помощи и применять при этом наиболее эффективные и дорогостоящие современные, включая импортные материалы Одновременно 13,3% опрошенных врачей считают, что при этом представится возможность изготавливать пациентам современные, в т ч эксклюзивные конструкции зубных протезов (металлоке-рамические, бюгельные, на основе имплантатов и т д), а 3,9% - оказывать все виды эксклюзивной стоматологической помощи Все эти причины одновременно отметили 24% респондентов

Таблица 14

Мотивация и причина одобрения опрошенными врачами - стомато-

логами ДМС (в % к числу полученных ответов)

Преимущества Возраст, лет В среднем

20-29 30-39 40-49 50-59

1 - 15,4 - - 3,85±3,30

2 80,0 38,5 41,7 75,0 58,80±8,44

3 20,0 - 33,3 - 13,33±5,82

Все вместе (1-3) 25,0 25,0 24,03±7,52

Примечание к табл 14 Система ДМС позволяет

1 Оказывать эксклюзивные виды помощи

2 Применять дорогостоящие современные материалы

3 Изготавливать современные, в том числе эксклюзивные конструкции зубных протезов

Таким образом, совершенно очевидно желание врачей-стоматологов работать по системе добровольного медицинского страхования Кроме того, основой подобной мотивации является также их материальная заинтересо-

ванность, т к им должен отчисляться определенный процент от стоимости оказанных в системе ДМС услуг пациентам

Для того, чтобы начать первый этап перевода стоматологической службы на систему ДМС, безусловно, сначала должно быть проведено предварительное эпидемиологическое обследование прикрепленного населения Это является тем отправным пунктом, который позволяет определить, в каких объемах и основных направлениях лечебно-профилактической помощи необходимо работать в системе добровольного медицинского страхования и по каким конкретно стоматологическим заболеваниям

Второй этап - это проведение социологических исследований, с целью выяснения уровня мотивации населения к переходу на систему ДМС, выяснение его материальных возможностей Это необходимо делать обязательно, поскольку тот или иной человек может желать обслуживаться в данной системе, но не иметь на это соответствующих средств В связи с этим, в экономическом плане должны быть просчитаны реальные возможности того или иного пациента при переходе на систему обслуживания по ДМС

Следующий момент, который необходимо учитывать - это желание самих врачей перейти на данную систему обслуживания Она, с одной стороны, привлекательна, поскольку дает врачу необходимые, а иногда и немалые средства дополнительно к его заработку, но и накладывает очень серьезную ответственность, поскольку помощь, оказанная в системе ДМС, должна быть высочайшего уровня и качества Тем более, что в случае каких-либо конфликтных ситуаций, он несет не только моральную, но и материальную ответственность

Иными словами, для организации системы добровольного медицинского страхования необходимо решение целого комплекса вопросов социального, юридического и финансового плана В системе ДМС необходимо четко вести медицинскую документацию Наиболее рационален переход на электронные версии истории болезни с тем, чтобы исключить подмену записей, сохранять все рентгеновские снимки, фотографии пациента до-, в процессе и после ле-

чения Это дает возможность иметь всю исчерпывающую информацию на случай возникновения например, судебных разбирательств

При введении ДМС резко повысится возможность осуществления учета и контроля что, в свою очередь, позволит отслеживать отдаленные результаты лечения и даже мониторинг показателей стоматологической заболеваемости обслуживаемого контингента В конечном итоге, это дает возможность перейти к оценке показателей стоматологического здоровья населения и осуществить меры по его улучшению

Выводы

1 Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование показало высокий уровень стоматологической заболеваемости среди взрослого населения района Митино (СЗАО) г Москвы Распространенность кариеса зубов достигает 100% среди обратившихся за стоматологической помощью в поликлинику № 65, индекс КПУ -16,8 В структуре КПУ преобладают пломбированные зубы (42,4%), уровень удаленных зубов достигает 36,6%, кариозных зубов, подлежащих лечению - 11,5% Доля осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению, составляет 6,1%, а подлежащих удалению - 3,5% Неблагоприятная структура КПУ свидетельствует о неудовлетворенной потребности обследованных во всех видах стоматологической помощи и серьезных недостатках ее оказания по существующей системе ОМС из-за ограниченности выделенных на это финансовых средств Это обусловливает необходимость подключения к ней системы добровольного медицинского страхования населения путем использования с этой целью личных средств пациентов

2 Проведенное социологическое исследование среди пациентов поликлиники показало, что большинство из них (88,0%) положительно относятся к системе ДМС При оценки уровня мотивации установлено, что большинство из опрошенных хотят иметь эксклюзивные виды стоматологической помощи При этом более 70,0% из числа опрошенных, судя по уровню дохода, в состоянии оплачивать услуги по системе ДМС

3 Все опрошенные врачи-стоматологи хотят и готовы работать по системе ДМС, мотивируя это возможностью оказания пациентам эксклюзивных и современных видов помощи, не ограничивая себя применением дорогостоящих материалов и технологий

4 На основании проведенного исследования определены необходимые исходные условия внедрения программы ДМС Разработаны практические рекомендации по широкому внедрению предложенной модели организации стоматологической помощи населению

Практические рекомендации

1 При подготовке к внедрению добровольного медицинского страхования необходимо, прежде всего, проводить эпидемиологические исследования с целью определения объема предстоящей работы по основным направлениям стоматологических специальностей

2 Важным моментом является также изучение степени мотивации населения к данному виду стоматологического страхования, при этом следует выявлять платежеспособный спрос той части населения, которое готово перейти на обслуживание по системе ДМС

3 Немаловажным фактором является перевод стоматологических учреждений, работающих по системе ДМС, на электронные версии медицинской документации, а также компьютерную систему учета проведенной лечебно-профилактической работы Это позволит лучше осуществлять учет и контроль, отслеживать качество проведенной работы и отдаленные результаты В значительной степени это не только повысит качество лечебного процесса, но и ответственность врачей за конечные результаты своей деятельности

4 Для отработки оптимальной модели массового внедрения системы ДМС следует запланировать и провести специальный организационный эксперимент в ряде стоматологических учреждений страны различной мощности

5 Прежде всего необходимо разработать и утвердить типовой договор с пациентом, включая условия сдачи готовой продукции и системы ее оплаты

При этом следует предусмотреть долю отчислений врачам за проведенные манипуляции по системе ДМС

Список работ, опубликованные по теме диссертации. 1 Уровень пораженности кариесом зубов взрослого населения г Москвы и проводимой санационной работы // Экономика и менеджмент в стоматологии - М, 2006-№2-С 57 (В соавт сАлимскимАВ) 2. Методические подходы и способы их реализации при подготовке к введению системы добровольного медицинского страхования в стоматологии (эпидемиологический аспект) // Стоматология.-2008.-№4.- С.63-64 (В соавт. с Алимским A.B.)

3 Мотивация населения и врачей стоматологов к переходу на систему добровольного медицинского страхования // Маэстро стоматологии - М , 2008 -№2-С 35-37 (В соавт с Алимским AB)

Заказ № 29/07/08 Подписано в печать 07 07 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \тт с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

С внедрением рыночных отношений существенно изменились подходы к вопросам организации стоматологической помощи населению нашей страны. На смену административно-командным методам управления пришли экономические. В настоящее время государство не в состоянии обеспечивать на должном уровне финансирование стоматологической службы. Это приводит к тому, что многие стоматологические учреждения в настоящее время недофинансируются, в результате чего резко страдает объем и качество оказываемой населению стоматологической помощи (Алимский А.В., 2000).

В связи с отсутствием должного финансирования было принято решение о переводе стоматологических учреждений на систему страхования. Что касается обязательного медицинского страхования (ОМС), то этот опыт давно накоплен и широко используется в западных странах и, следует отметить, что до революции оно активно развивалось в России.

В первые годы Советской власти тоже применялось страхование, в частности рабочих и служащих. В связи с распадом Советского Союза, изменением формы собственности, переходом на рыночные условия в последнее время государство в значительной степени обеспечивает финансирование здравоохранения за счет поступления страховых взносов.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» каждый гражданин имеет право на определенный объем оказываемый ему стоматологической помощи. Это так называемая базовая программа гарантированной медицинской стоматологической помощи, которая оплачивается государством. Однако практика последних лет показывает, что подобного финансирования далеко недостаточно для того, чтобы обеспечить высокий уровень оказания стоматологической помощи. В связи с этим, возникает проблема перехода на некую новую модель, которая позволила бы привлечь средства граждан на страхование, обеспечивая тем самым, оказание им эксклюзивных видов помощи, которые нельзя получить в рамках ОМС (Кузнецов В.В., 2002).

Как хорошо известно, ОМС- это те деньги, которые население практически само откладывает на погашение расходов на медицинское обслуживание. Это так называемые страховые взносы, составляющие 13% от фонда заработной платы, которые вне зависимости от воли работника перечисляются в фонд ОМС. Подобная система не без дефекта, поскольку возникают сложности и некоторые противоречия с рыночными условиями, так как в результате формируется так называемый солидарный фонд. Гражданин откладывает по 13% ежегодно, вернее взимается с него государством вне зависимости от его воли. И если даже он и не обратился за медицинской помощью, то в конце года эти деньги куда-то исчезают, «растворяются». Это тот самый знаменитый солидарный фонд, из которого берут все, в том числе и малоимущие слои населения, пенсионеры, которые не могут сами себя финансировать. В результате эти деньги попадают в «общий котел», из которого черпают те, кто обратился за медицинской и в том числе стоматологической помощью. Если иметь ввиду, что до 40% населения России вообще годами не обращаются в стоматологические учреждения (это данные ЦНИИС), то фактически 40 % населения не используют те средства, которые сами же выделяют в этот страховой фонд. Это, безусловно, не лучшим образом сказывается на:

- во-первых, состоянии здоровья тех граждан, которые не обращались за стоматологической помощью;

- во-вторых, не является справедливым распределением, особенно в условиях рыночных отношений, когда деньги должны быть строго ориентированы на того человека, который их вносит в программу ОМС.

В связи с этим возникла идея организации так называемого добровольного медицинского страхования (ДМС), когда личные деньги граждан используются для соответствующих видов медицинского обслуживания. Поэтому задача ДМС состоит в том, чтобы обеспечить дополнительный объем медицинской помощи, который не может быть получен в рамках ОМС. Этим самым ДМС кардинально отличается от ОМС, поскольку это деньги конкретных лиц, которые заинтересованы в их эффективном использовании. Именно они непосредственно следят за качеством оказываемых им услуг, и, в случае необходимости, могут обратиться с иском вплоть до судебных органов для того, чтобы взыскать с нерадивой организации или конкретного врача, которые, по их мнению, оказали некачественную стоматологическую помощь, материальный и моральный ущерб.

В связи с этим, ДМС все более и более будет завоевывать себе позиции, поскольку постепенно растет материальное благосостояние российских граждан. У них появляются дополнительные свободные средства, которые они стараются вложить в привлекательные медицинские программы и в том числе стоматологические.

Однако, поскольку в государственном Законодательстве нет достаточно четких позиций, регламентирующих деятельность ДМС, и оно практически не регулируется должным образом, (единственно оно подчиняется общему Закону « О медицинском страховании граждан РФ»), возникла необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Повысить объем и качество оказываемой населению стоматологической помощи путем изучения перспектив реализации программы ДМС.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень и структуру стоматологической заболеваемости взрослого населения района Митино (СЗАО) г. Москвы и объемы ее оказания в существующей системе ОМС.

2. Выявить возрастно-половой состав лиц, которые обращаются за стоматологической помощью и желают вложить собственные средства в получение дополнительной помощи в рамках ДМС.

3. Провести социологическое исследование с целью оценки уровня мотивации населения к получению стоматологической помощи в программе ДМС.

4. Оценить отношение врачей-стоматологов к внедрению системы ДМС и перспективам ее развития и расширения в будущем.

5. Разобрать предложения по внедрению данной системы в широкую стоматологическую практику.

Научная новизна

В ходе настоящего исследования впервые:

-изучены показатели стоматологической заболеваемости взрослого населения, постоянно проживающего в районе Митино (СЗАО) г. Москвы. Установлено, что распространенность кариеса зубов среди обратившихся за стоматологической помощью составляет 100% во всех возрастных группах, при среднем индексе КПУ 16,8 на одного обследованного;

- оценена структура поражения и определена нуждаемость населения в различных видах стоматологической помощи. Количество кариозных зубов, подлежащих лечению, составляет в среднем 11,5 % в структуре КПУ, доля осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению - 6,1 %, а подлежащих удалению - 3,5%. Весьма высок уровень удаленных зубов (36,6%). Столь неблагоприятная структура КПУ свидетельствует о высокой потребности обследованных во всех видах стоматологической помощи;

- оценено состояние стоматологической службы и определен объем ранее оказанной помощи обследованным лицам. Установлено, что существующая система ОМС не позволяет обеспечить необходимый объем стоматологической помощи населению. Так, доля пломбированных зубов в структуре КЕТУ составляет лишь 42,4%;

- определена нозология и основные формы стоматологических заболеваний, которые могут быть излечены в рамках системы ДМС. Установлено, что многие стоматологические заболевания, прежде всего, кариес зубов, заболевания пародонта могут быть излечены по программе ДМС;

- проведено анкетирование представленных групп взрослого населения, а так же врачей, работающих в стоматологической поликлинике, в плане оценки их мнения о перспективах развития ДМС. Проведенное социологическое исследование среди пациентов показало, что 88,0% из них положительно относятся к системе ДМС. Все опрошенные врачи-стоматологи хотят и готовы работать по данной системе стоматологического обслуживания населения и весьма положительно оценивают перспективы ее дальнейшего развития;

- сформулированы принципы организации добровольного медицинского страхования, заключающиеся в необходимости предварительного проведения маркетинговых, эпидемиологических и социологических исследований.

Практическая значимость

Практическая значимость настоящего исследования состоит в том, что оно впервые дает схему организации добровольного медицинского страхования, которое должно, прежде всего, основываться на данных эпидемиологических и социологических исследований.

Предложенная модель может быть распространена не только на территории района Митино (СЗАО), но и так же в других районах г. Москвы. Эта модель позволяет предложить страховым компаниям перевод отдельных категорий взрослого населения на методы добровольного медицинского страхования.

Результаты исследования позволяют страховым компаниям ориентироваться на мнение населения и профессионалов относительно перспектив внедрения системы ДМС в стоматологии.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Выявлен высокий уровень стоматологической заболеваемости среди населения района Митино (СЗАО) г. Москвы, требующий расширения объема лечебных вмешательств. Распространенность кариеса зубов достигает среди обратившихся за стоматологической помощью 100%;, при среднем показателе КПУ -16,8.

2. Значительная часть населения (70%), обладающих достаточно высокими и устойчивыми доходами (свыше 10 ООО руб. в расчете на одного члена семьи в месяц), желают получать стоматологическое обслуживание по системе добровольного медицинского страхования, что показали социологические исследования.

3. Все опрошенные врачи-стоматологи позитивно относятся к перспективам внедрения системы добровольного медицинского страхования.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 3 статьи, в том числе 1 —в центральной печати.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции стоматологов, посвященной 80-летию Института стоматологии Украины (Одесса, апрель 2008 г.).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 105 страницах. Состоит из «Введения», «Обзора литературы», главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, «Заключения», «Выводов», «Практических рекомендаций», «Указателя литературы» и «Приложений».

Работа иллюстрирована 14 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель содержит 214 литературных источников: в том числе 209 отечественных и 5 иностранных авторов.

Выводы

1. Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование показало высокий уровень стоматологической заболеваемости среди взрослого населения района Митино (СЗАО) г. Москвы. Распространенность кариеса зубов достигает 100% среди обратившихся за стоматологической помощью в поликлинику №65, индекс КПУ -16,8%. В структуре КПУ преобладают пломбированные зубы (42,4%), уровень удаленных зубов достигает 36,6%, кариозных зубов, подлежащих лечению - 11,5%. Доля осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению, составляет 6,1 %, а подлежащих удалению -3,5%. Неблагоприятная структура КПУ свидетельствует о неудовлетворенной потребности обследованных во всех видах стоматологической помощи и серьезных недостатках ее оказания по существующей системе ОМС из-за ограниченности выделяемых на это финансовых средств. Это обусловливает необходимость подключения к ней системы добровольного медицинского страхования.

2. Проведенное социологическое исследование среди пациентов поликлиники показало, что большинство из них (88,0%) положительно относятся к системе ДМС. При оценке уровня мотивации установлено, что большинство из опрошенных хотят иметь эксклюзивные виды стоматологической помощи. При этом более 70,0% из числа опрошенных, судя по уровню дохода, в состоянии оплачивать услуги по системе ДМС.

3. Все опрошенные врачи-стоматологи хотят и готовы работать по системе ДМС, мотивируя это возможностью оказания пациентам эксклюзивных и современных видов помощи путем применения дорогостоящих материалов и технологий.

4. На основании проведенного исследования определены необходимые исходные условия для внедрения программы ДМС. Разработаны практические рекомендации по более широкому внедрению предложенной модели организации стоматологической помощи населению.

Практические рекомендации

1. При подготовке к внедрению добровольного медицинского страхования необходимо, прежде всего, проводить эпидемиологические исследования с целью определения объема предстоящей работы по основным направлениям стоматологических специальностей.

2. Важным моментом является также изучение степени мотивации населения к данному виду стоматологического страхования, при этом следует выявлять платежеспособный спрос той части населения, которое готового перейти на обслуживание по системе ДМС.

3. Немаловажным фактором является перевод стоматологических учреждений, работающих по системе ДМС, на электронные версии медицинской документации, а также компьютерную систему учета проведенной лечебно-профилактической работы. Это позволит лучше осуществлять учет и контроль, отслеживать качество проведенной работы и отдаленные результаты. В значительной степени это не только повысит качество лечебного процесса, но и ответственность врачей за конечные результаты своей деятельности.

4. Для отработки оптимальной модели массового внедрения системы ДМС следует запланировать обмен опытом страховыми компаниями, занятыми его проведением.

5. Прежде всего необходимо разработать и утвердить на государственном уровне основные нормативные документы, регламентирующие проведение добровольного медицинского страхования.