Социальная детерминация профессионализации патологической анатомии в медицине

Федорова, Лариса Михайловна

Диссертации по медицине → Социология медицины

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Социальная детерминация профессионализации патологической анатомии в медицине

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Федорова, Лариса Михайловна Саратов 2010 г.

Ученая степень: кандидата социологических наук

ВАК РФ: 14.02.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Социальная детерминация профессионализации патологической анатомии в медицине

На правах рукописи

ФЕДОРОВА ЛАРИСА МИХАЙЛОВНА

СОЦИАЛЬНАЯ ДЕТЕРМИНАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ В МЕДИЦИНЕ

14.02.05 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

¡1 7 [дон 2010

Саратов-2010

004604619

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель: доктор социологических наук, доцент

Андриянова Елена Андреевна Официальные оппоненты: доктор социологических наук, профессор

Ведущая организация: Кемеровская государственная медицинская

Защита диссертации состоится 18 июня 2010 года в 12.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4-06.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « /Л ¿£¿2*/ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Деларю Владимир Владимирович,

кандидат медицинских наук Поплавскнй Андрей Эдуардович

академия

доцент

Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования. В условиях современного общества важность эффективного функционирования социального института медицины очевидна. В контексте бурного развития инновационных биомедицинских технологий актуализируется значимость профессиональной подготовки медицинских кадров. Отличительной чертой современной медицины является возрастание уровня доказательности, экспертного характера решений, принимаемых в лечебно-диагностическом процессе. Фундаментальной ценностью в экспертной практике медицины является научная обоснованность стратегий сохранения здоровья населения и борьбы с болезнями. Доминирующая роль в ее формировании, трансляции и устойчивом воспроизводстве исторически принадлежит патологоанатомической практике. Патологическая анатомия является, во-первых, основополагающей базисной теоретической дисциплиной, раскрывающей вопросы морфогенеза и патогенеза болезней, закономерностей возникновения, распространения и особенностей течения болезней в различных географических зонах, влияния на болезни множества лекарственных препаратов и условий быта, клинико-морфолошческого проявления болезней и их патоморфоза. Во-вторых, она выступает институционально оформленным механизмом внутреннего контроля реализации медицинской практики.

Внедрение в отечественное здравоохранение новых системных моделей управления качеством медицинской помощи, развитие медицинского менеджмента выводят на передний план проблемы аудита врачебной деятельности и, следовательно, предъявляют новые требования к профессионализации патологоанатомической практики. В обозначенных условиях формируется новая предметная область исследования - экспертная практика в медицине, освоение которой имеет высокую практическую значимость для решения стратегических задач реализации социальной политики государства в области охраны здоровья граждан. Данное исследование может быть осуществлено, в первую очередь, в проблемном поле социологии медицины, так как именно в ее компетенции находятся социальные последствия трансформации профессионального пространства медицины. Актуальность проблемы профессионализа-

ции патологической анатомии требует создания самостоятельного исследовательского направления, акцентирующего социальные детерминанты текущего состояния и перспективы развития обозначенной практики.

Степень разработанности проблемы. На сегодняшний день, как объект социологического исследования, патологическая анатомия является малоизученной областью медицины. Проблемы профессионализации патологической анатомии, в качестве самостоятельных, в известных нам источниках отечественной науки не поднимались, что ориентирует на поиски методологических и эмпирических исследовательских стратегий, способствующих адекватному рассмотрению обозначенного феномена.

Тем не менее, в сфере внимания научного сообщества находятся различные аспекты заявленной проблемы. Так, в истории медицины исследовались процессы формирования патологоанатомических школ в рамках становления системы высшего медицинского образования в России. В этом ключе значимы работы B.JL Дерябиной, Г. Г'лязера, М.П. Мультановского, И.А. Пионтковского, Д.С. Саркисова.

Также исследовалась история формирования патологической анатомии как научной и учебной дисциплины. Этому аспекту посвящены работы А.И. Абрикосова, A.B. Архангельского, K.M. Быкова, И.В. Давыдовского, Г.С. Кулеша, В.В. Куприянова, Г.О. Татевосянца, С.А. Степанова.

Широкие возможности в исследовании медицины открыл институциональный подход в теоретической социологии (Т. Веблен, М. Вебер, Э. Гидденс, П. Штомпка, Я. Щепаньский), его модификации в отечественной социологии (Д.П. Гавра, М.Б. Глотов, Т.Н. Юдина), неоинституциональная теория, представленная именами Р. Коуза, Д. Норта, Д. Найта.

циальных рисков (П.В. Ваганов, С.Р. Ахмеров, B.C. Ибрагимова); проблема минимизации и институционализации рисков (Э. Гидденс, C.B. Щербина); прикладные исследования проявления рисков в социуме (Ю.А. Зубок, Б.З. Докторов, Ю.М. Плотницкий). Данные исследования получили широкое распространение в менеджменте (И.Т. Балабанов, П.В. Ваганов, В.В Глущенко, Н.В. Хохлов, Jr. James, F. Short, Ch. De Neubourg), который поднимает вопросы эффективного управления рисками в организациях.

Процессы профессионализации изучены в трудах П.В. Абульхановой-Славской, П.В. Романова, Е.Р. Ярской-Смирновой. Профессионализация медицины и проблемы медицинских рисков исследовались в работах Е.А. Андрияновой, В.В. Власова, М.Е. Волчанского.

Формирование медицины как социального института отражено в работах A.B. Решетникова, H.H. Седовой, В.И. Петрова, И.А. Петровой. Однако в указанных трудах институт медицины описан как гомогенное образование.

Целью исследования является выявление факторов социальной детерминации профессионализации патологической анатомии.

Достижение цели исследования потребовало решить следующие научные задачи:

— осуществить теоретическую интерпретацию патологической анатомии как субинститута медицины;

— провести теоретико-методологический анализ факторов социальной детерминации профессионализации патологической анатомии;

— описать особенности профессионализации патологической анатомии через призму институциональных изменений отечественной патолого-анатомической практики;

— реализовать анализ рисков в системе детерминации профессионализации патологоанатомической практики;

— оценить на основе интервью экспертов рискогенные зоны условий реализации патологоанатомической практики;

— эксплицировать стратегии минимизации барьеров профессионализации патологической анатомии в образовательном пространстве медицинского вуза.

Объект исследования - отечественная патологическая анатомия как субинститут медицины.

Предмет исследования - факторы и тенденции развития профессионализации патологической анатомии.

Гипотеза исследования. Формулируя гипотезу исследования, диссертант исходил из предположения о том, что решение задач, стоящих перед современной медициной, возможно только при институциональной зрелости па-тологоанатомической практики. Развитие института медицины, трактуемое в единстве внутренней положительной динамики составных элементов, детерминировано воздействием социальных факторов различного порядка. При этом различные структурные образования институционального целого подвержены влиянию указанных факторов в неодинаковой степени. Патологоанатомическая практика, как особый субинститут медицины, восприимчива к влиянию внешних и внутренних факторов. К внешним факторам относятся развитие общественного производства и становление социальных взаимоотношений, присущих обществу индустриального и затем постиндустриального типа, основой которого является обеспечение процесса обмена разнообразных ресурсов, в том числе человеческих. Кроме того, к ним относится система властного контроля общественного здоровья и общественной продуктивности. К внутренним относятся когнитивно-конструктивный фактор (фиксирует формирование научной методологии самой медицинской науки); фактор профессионализации (формирование базовых знаний в процессе подготовки медицинских профессионалов); фактор внутренней экспертизы медицинской практики.

Оптимизация действия данных факторов обеспечивает качество процесса профессионализации патологоанатомической практики, адекватное стратегическим целям приоритетного национального проекта «Здоровье» и конвергентность его достижений институциональному контексту российского общества.

Научная новизна исследования состоит в определении социальных факторов профессионализации патологической анатомии как нового предме-

та интереса отечественной социологии медицины, разработке рекомендаций по ее развитию и формулируется следующим образом:

— проведен оригинальный социологический анализ категории «субинститут» применительно к категориальному пространству социологии медицины;

— осуществлен системный анализ социальной детерминации патологической анатомии, позволяющий раскрыть роль и место патологоанатомичсской службы в современной системе медицинской помощи и охраны общественного здоровья;

— представлена роль факторов социальной детерминации институциона-лизации патологической анатомии в исторической ретроспективе;

— выявлены барьеры конструирования профессионального пространства патологической анатомии, содержательно раскрытые диссертантом в качестве профессиональных рисков;

— определены и классифицированы риски, свойственные патологоанато-мической практике, по материалам эмпирического исследования с помощью полуструктурированного интервью;

-—рассмотрена на основе авторского социологического исследования репрезентация проблемных зон профессионализации патологической анатомии в образовательных стратегиях студентов высшей медицинской школы.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Патологическая анатомия является субинстигутом социального института медицины. В этом качестве она имеет некоторые признаки института, но вписана в контекст общеинституциональной практики, обслуживает ее и вне ее пределов существовать не может. Патологическая анатомия, как субинститут, подчиняется общей цели института медицины и обеспечивает реализацию контроля медицинской практики и обоснование профессиональных медицинских знаний и навыков. Трансформация отечественной медицины в постсоветский период (платная медицинская помощь, резкое ухудшение состояния медицинской науки, сужение государственного сектора социальной помощи населе-

нию, особенно молодежи, тяжелое общее экономическое положение страны) актуализирует потребности в усовершенствовании патологоанатомической службы, поднятии значимости ее субинституционального статуса.

2. Субинституционализация патологической анатомии объясняется с помощью детерминационной модели, сформулированной в рамках социологического детерминизма. В соответствии с его логикой профессионализация патологической анатомии детерминирована двумя видами системных социальных факторов. Факторы внутреннего характера связаны с необходимостью минимизации рисков, генерируемых самой медицинской профессией (риск постановки неверного диагноза, ошибок в лечении, недостаточности знаний конкретных врачей или теоретической базы отрасли); они «вписывают» профессию патологоанатома в общий контекст потребностей врачебной и смежных профессий и определяют ее эволюционное развитие. Внешние факторы связаны с потребностью в минимизации профильных рисков общесоциального характера.

3. Институционали'зация патологической анатомии в историческом аспекте отражает историю медицинской практики как эволюцию медицинского знания. В исторической ретроспективе проявляется социальная детерминация внедрения патологоанатомической науки и практики в профессиональную программу медицинского образования. Университетская наука отражает влияние внешних факторов, а именно, социальных запросов и задач, обусловленных развитием индустриального общества и его потребностями в активном, работоспособном (в том числе и в отношении здоровья) населении. Внутренний потенциал патологической анатомии развивался в связи с задачами эпидемиологического контроля, борьбы с социально значимыми болезнями, профилактикой материнской, младенческой и детской смертности, актуализирующими научно-исследовательские программы университетской науки.

барьеры на пути ее совершенствования. Внешние профессиональные риски касаются социальной значимости и социальной полезности деятельности патологоанатома, влияющих на социальную востребованность профессии и ее имидж в глазах окружающих. К внутренним рискам относятся низкий статус патологической анатомии среди других медицинских дисциплин, состояние звеньев патологоанатомической службы, а также самооценка профессионалов-патологоанатомов и их отношение к своей профессиональной деятельности, профессиональные (диагностические) ошибки патологоанатомов.

5. Результаты исследования, проведенного методом экспертного интервью, позволяют представить классификацию значимых проблемных зон профессионализации патологической анатомии. Первая зона связана со спецификой профессионального выбора, исключающего традиционных агентов профессионализации, она определена когнитивным интересом субъекта профессионализации. Вторая зона связана с низкой значимостью профессии, поддерживаемой медицинским сообществом на уровне реальных социальных практик. Третья зона связана с проблемами материально-технической оснащенности, заработной платы, условий труда и возможностями профессиональной ротации. Четвертая зона сопряжена с профессиональной коммуникацией и конфликтными ситуациями в медицинском сообществе. Пятая зона представлена повышенным уровнем профессиональных рисков: риски заражения, «техника травмы», неправильная постановка диагноза, психологические риски.

6. Анализ данных, полученных в ходе анкетного опроса студентов 3-6 курсов Саратовского государственного медицинского университета, показал низкую оценку респондентами статуса профессии патологоанатома среди медицинских профессий. В студенческих оценках статус патологической анатомии среди других медицинских теоретических дисциплин невысок. На 3 курсе обучения выразили желание работать в области патологической анатомии 15,1% респондентов, а специализацию «патологическая анатомия» выбрали для себя на 6 курсе обучения только 0,5% респондентов. Интерес студентов к патологической анатомии невысок, в связи с противоречием между высокими профессиональными требованиями к работе патологоанатома и низкой оплатой

труда. В данной ситуации ориентация на активизацию внутренних факторов профессионализации патологической анатомии, присущих системе высшего медицинского образования, неэффективна и нецелесообразна.

Методологическая база исследования. В выборе методологической базы диссертант ориентировался на парадигму научной рациональности. В качестве общенаучного метода использовалась парадигма социологического детерминизма.

Теоретическую основу исследования составили классические работы по теоретической социологии (Т. Веблен, М. Вебер, Э. Гидденс, П. Штомпка, Я. Щепаньский) и социологии медицины (A.B. Решетников, H.H. Седова). Частнонаучными методами выступили формально-логические методы, системный подход, структурно-функциональный анализ, историко-генетический подход. В качестве конкретных социологических методов использовались традиционные количественные и качественные методы сбора и анализа информации (анкетирование, интервью, наблюдение, анализ документов).

Эмпирическая база исследования. В диссертации применялись традиционные методы социологии медицины: анкетный опрос, полуструктурированное интервью. Исследование проводилось в период с 2008 по 2009 гг. Диссертантом были опрошены студенты 3-6 курсов лечебного и педиатрического факультетов Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. Общая выборка составила 471 респондент, из них 23,7% мужского пола, 76,3% - женского. Возраст респондентов: 19 лет -2,2%, 20 лет - 27,4%, 21 год - 22,8%, 22 года - 28,9%, 23 года - 8,5%, 24-30 лет - 10,2%. Распределение респондентов по курсам обучения: III курс -1,3%, IV курс - 39,1%, V курс - 24,6%, VI курс - 35,0%

В период 2008 - 2009 гг. проведено 22 полуструктурированных экспертных интервью. Выборку для исследования составили преподаватели-патологоанатомы Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского - 9 человек (из них 2 доктора медицинских наук, профессора; 7 кандидатов медицинских наук, из них 3 доцента), заведующие

патологоанатомическими отделениями ЛПУ г. Саратова и Саратовской области - 13 человек (из них 6 - врачи высшей катег ории).

Теоретическая и практическая значимость исследования. В диссертации обоснован статус понятия «субинститут» в категориальном поле социологии медицины, что позволяет исследовать различные явления внутри-институционального порядка, разработана модель системы социальной детерминации профессиональной практики патологической анатомии, обозначены проблемные зоны, инициируемые влиянием факторов риска. Разработанные автором рекомендации могут быть использованы для совершенствования отечественной патологоанатомической службы.

Апробация работы. Теоретические и методологические положения диссертационной работы обсуждались в рамках межвузовских, межрегиональных, российских научно-практических конференций: «Человек в пространстве болезни» (Саратов, 2009), «Интегративные методы исследования в медицине» (Саратов, 2009), «Социально-экономическое развитие России в условиях глобального экономического кризиса» (Саратов, 2009), «Модернизация системы профессионального образования на основе регулируемого эволюционирования» (Челябинск, 2008), «Отечественная социология: обретение будущего через прошлое» (Москва-Саратов, 2008).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в издании, рекомендованном ВАК, общим объемом 2,7 п.л.

Структура диссертации включает введение, три главы, заключение, список литературы (155 источников), три приложения. Объем работы - 159 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, определяются его цель и задачи, формулируется научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы. Здесь же представлен обзор литературы по теме диссертации, описана экспериментальная база исследования, показаны методологические основания работы.

В ГЛАВЕ 1 «ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ДЕТЕРМИНАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ» определен категориальный аппарат исследования, охарактеризована система детерминации профессионализации патологической анатомии.

Параграф 1.1. «Профессионализация патологической анатомии как проблема социологии медицины» посвящен обоснованию категориального статуса понятия «субинститут» в предметном поле социологии медицины. Диссертант отмечает, что разработанная на сегодняшний день проблематика социальных институтов абстрагирована от неоднородности внут-риинституционального пространства, что неприемлемо для исследования внутримедицинских практик. По мнению диссертанта, роль патологической анатомии в институциональном целом позволяет определить ее статус как субинституциональный. В социологическом исследовательском поле понятие «субинститут» позволяет фиксировать, именно, относительно автономные образования внутри институтов, поскольку субинститут имеет некоторые признаки института, но вписан в контекст общеинституциональной практики, обслуживает ее и вне этой практики существовать не может.

Диссертант показывает, что первостепенной в социологическом определении субинститута должна быть именно цель деятельности. Субинститут подчиняется общей цели института, но он обеспечивает реализацию одной из задач (функций), необходимой для достижения цели. Самостоятельной цели субинститут не имеет, что не мешает существованию относительно автономных систем ролей, средств и санкций. Социальные функции субинститута связаны со способами включения данного явления в социальный институт, его ролями во взаимодействии с другими субинститутами (если таковые есть), определяются его объективацией в системе институциональных отношений.

Содержательно патологическая анатомия характеризуется диссертантом как основополагающая базисная дисциплина, раскрывающая вопросы морфогенеза и патогенеза болезней, закономерностей возникновения, распространения и особенностей течения болезней в различных географических

зонах, влияния на болезни множества лекарственных препаратов и условий быта, клинико-морфологического проявления болезней и их патоморфоза. Одновременно, патологическая анатомия трактуется им как практическая деятельность, направленная на реализацию ряда функций: помощь в прижизненной диагностике; предотвращение развития эпидемий; повышение профессиональной квалификации медицинского персонала; участие в научной разработке проблем патологии человека; контроль лечебного дела. Первые четыре функции реализуются патологоанатомами когерентно с другими формами медицинской практики. Последняя функция являегся относительно самостоятельной для патологической анатомии.

Процесс формирования субинститута в институциональном целом подчиняется определенным закономерностям, которые могут быть прояснены через выявление его базовых детерминант.

В параграфе 1.2. «Система социальной детерминации патологической анатомии» диссертант обращается к объяснению субинституциокали-зации патологической анатомии с помощью детерминационной модели. Социальный детерминизм - один из фундаментальных принципов социологии, выражающий всеобщую взаимосвязь и взаимообусловленность социальных явлений. Однако его реализация невозможна без учета характера детерминации, т.е. специфики его факторов.

Диссертант полагает, что профессионализация патологической анатомии детерминирована двумя видами системных социальных факторов. Первый вид определяется внутренней логикой развития института медицины как самостоятельного социального феномена, второй - внешней для него социальной средой. В целом они связаны с необходимостью минимизации рисков, генерируемых самой медицинской профессией (риск постановки неверного диагноза, ошибок в лечении, недостаточности знаний конкретных врачей или теоретической базы отрасли). Внутренние факторы определяют значение профессии врача-патологоанатома для формирования профессионального пространства медицины. Внешние факторы связаны с потребностью в минимизации в рамках данной профессии последствий социальных рисков различного характера.

Внешние факторы обусловливаются тем, что медицинская наука, находясь в русле научного развития в целом, всегда была детерминирована как общими тенденциями развития научного знания, так и системой социальных детерминант. При этом влияние социальных факторов здесь едва ли оказывается большим, нежели в других науках. Развитие медицинского знания в целом было не столько продиктовано познавательными потребностями в области устройства человеческого организма, сколько социальной потребностью в обеспечении управления здоровьем индивидов.

Патологическая анатомия возникает и развивается как следствие объективных потребностей общественной жизни. Проведенный анализ позволяет выделить системные факторы социальной детерминации патологической анатомии. Это, прежде всего, развитие общественного производства и становление социальных взаимоотношений, присущих обществу индустриального и затем постиндустриального типа, основой которого является обеспечение процесса обмена разнообразных ресурсов, в том числе человеческих, а также это система властного контроля общественного здоровья и общественной продуктивности.

Среди внутренних факторов выделяется когнитивно-конструктивный, фиксирующий формирование научной методологии самой медицинской науки. Поскольку медицина не является автономным образованием, она вписана в систему научных отраслей, закономерным является ее подчинение общей логике развития науки. В части фундаментальной теории медицина предложила свою версию понимания проблем рассматривавшегося выше детерминизма, ибо вопросы причины и следствия являются крайне важными в практической врачебной деятельности.

Второй важный внутренний фактор - фактор профессионализации. Он и по сей день остается главной социальной детерминантой патологической анатомии. Социальными проявлениями процессов профессионализации патологической анатомии выступают организованные экспертные сообщества патологоанатомов. Под влиянием данного фактора осуществляется формирование базовых знаний в процессе подготовки медицинских профессионалов. Третий

внутренний фактор - внутримедицинекая экспертиза врачебной деятельности, устанавливающая правильность выбора применяемых методов лечения.

В Главе 2 «ИСТОРИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ»

диссертант применяет авторскую модель социальной детерминации к становлению отечественной патологоанатомнческой практики.

В параграфе 2.1. «Ииституционализация патологической анатомии: ретроспективный анализ» проблема социальной детерминации развития патологической анатомии обозначается диссертантом в перспективе анализа внутреннего потенциала патологической анатомии, средств и методов ее организации, формирования инструментальной н экспериментальной базы для развития профессиональной медицинской подготовки. Первая историческая ступень инетитуционализации патологической анатомии в России связана с использованием анатомических методов исследования в медицинских школах. Следующей вехой в инетитуционализации патологической анатомии стало открытие первых специализированных кафедр в России. В целом социальная детерминация первых этапов инетитуционализации патологической анатомии связана с расширением практики обучения врачей у постели больного, возможностями посмертных вскрытий, которые переводили предположения врача в разряд «контроля гипотез».

В дальнейшем ииституционализация патологической анатомии жестко детерминировалась насущными потребностями практического здравоохранения и высшей медицинской школы. Научная деятельность кафедр подчинялась задачам изучения наиболее актуальных нозологических форм (как на местном, так и общегосударственном уровне). Педагогическая составляющая эволюционировала по мере специализации профессиональной деятельности патологоанатомов - от отработки навыков вскрытия до знаний о принципах деятельности патологоанатомнческой службы.

Диссертант рассматривает процесс институционатизашш патологической анатомии на примере кафедры патологической анатомии Саратовского

государственного медицинского университета. Саратовская научная патоло-

гоанатомическая школа, как самостоятельная ветвь общей патологии, развивалась по мере становления и развития самого вуза. С 1911г. в Саратовском университете складывалась научная школа патологоанатомов. Научный диапазон исследований ее представителей определялся потребностями здравоохранения. Существенный параметр профессионализации - педагогическая деятельность кафедры, в ходе которой осуществляется трансляция научных знаний в клиническую практику. Организация учебного процесса всегда зависела не только от образовательных программ, но и от возможностей коллектива кафедры, численности студентов, подходов к преподаванию.

Диссертант отмечает, что изменения в учебном процессе наглядно показывают специализацию патологической анатомии - если в начале позапрошлого века обучение будущего врача была направлено на то, чтобы, в случае необходимости, он мог самостоятельно осуществить вскрытие, то к началу века нынешнего студент ориентирован при изучении патологической анатомии на усвоение связи анатомических явлений и прижизненных наблюдений, раскрывающих сущность здоровья и болезни, а также на понимание принципов организации профессиональной патологоанатомиче-ской службы.

В параграфе 2.2. «Риски как барьеры профессионализации патологической анатомии» диссертантом отмечается, что детерминация институциона-лизации патологической анатомии проявляется не только в позитивном ключе (как создание возможностей для определенного вида деятельности). Негативные моменты детерминации проявляются в формировании барьеров конструирования профессионального пространства. Риски их формирования, как новая социологическая проблема, требуют самостоятельного рассмотрения. Посредством данной категории описываются и анализируются личностно-психологические модели поведения, а также социально-коммуникативные процессы в современном обществе. В рамках заявленной темы исследования диссертант отмечает, что профессионализация как социальный процесс, определяющий основы общественного разделения труда, также подвержена рискам, затрагивающим как субъектов, так и процессы на которые она оказывает влияние.

Детерминанты, определяющие возникновение рисковых ситуаций в профессиональном пространстве патологической анатомии, можно условно разделить на две группы: внутренние и внешние. Под внутренними детерминантами риска мы понимаем те факторы, которые лежат в сфере профессиональной компетенции и профессиональной деятельности патологоанатома. Внешние же факторы касаются социальной значимости и социальной полезности деятельности патологоанатома, влияющих на социальную востребованность профессии и ее имидж в глазах окружающих.

Если говорить о внутренних рисках, связанных с системой компетенций и профессиональной деятельности патологоанатомов, развитием патологической анатомии как медицинской науки, то наиболее значимыми рисками здесь выступают статус патологической анатомии среди других медицинских специальностей, состояние патологоанатомических отделений и бюро, а также самооценка профессионалов-патологоанатомов и их отношение к своей профессиональной деятельности.

Диссертант фиксирует, что патологическая анатомия в рамках клинических специальностей выполняет ряд уникальных, присущих только ей функций. Это, во-первых, функции внутреннего аудита относительно качества предоставления медицинской помощи. Во-вторых, врач-патологоанатом до 80% своего рабочего времени сейчас затрачивает на исследование биопсийно-операционного материала и, по своей сути, стал клиническим патологом, а его заключение (клинико-морфологический диагноз) определяет последующие лечебно-диагностические мероприятия. С другой стороны, неудовлетворительное состояние патологоанатомической службы, увеличение потребности в патоморфологических исследованиях, повышение нагрузки на врачей-патологоанатомов, вредные условия труда, повышенное психологическое давление снижают престиж службы и ограничивают приток молодых кадров. Несмотря на высокую приверженность профессии и наличие достаточного количества мест в ординатуре по патологической анатомии, преемственность в обеспечении кадров нарушена, что служит важнейшим рисковым фактором в

развитии процессов профессионализации в патологической анатомии.

Следующим важным фактором риска профессионализации выступают профессиональные ошибки. Врачебные ошибки имеют наиболее высокую цену, их влияние на процессы профессионализации очень значительно. По мнению диссертанта, главные ошибки патологоанатома относятся к группе диагностических ошибок.

Диссертант приходит к выводу, что обеспечение процессов профессионализации в патологической анатомии невозможно без учета специфики выявленных рисковых факторов и ситуаций, которые могут создать угрозу данному процессу, и поставить под сомнение важность и самостоятельность патологической анатомии как пространства профессионального роста и развития.

В ГЛАВЕ 3 «ПРОБЛЕМНЫЕ ЗОНЫ ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ» приводятся данные собственных социологических исследований диссертанта и их интерпретация

В параграфе 3.1. «Экспертная репрезентация социальных проблем профессионализации патологоапатомической практики» содержатся результаты авторского социологического исследования, проведенного в период 2008 - 2009 гг. с помощью полуструктурированного экспертного интервью. В данном исследовании изучалось профессиональное поле работников патоло-гоанатомической службы и их оценка проблем профессионализации патологической анатомии. Интервьюирование экспертов, занятых в образовательной сфере, науке и практической деятельности, позволило взглянуть на проблематику профессионализации патологической анатомии с различных точек зрения и дало возможность исследовать процесс профессионализации патологической анатомии с его начала до завершения. Ответы респондентов демонстрируют широкий диапазон в мотивации выбора профессии. Наиболее часто упоминаемыми причинами были интерес к профессии, стечение обстоятельств, профессиональные перспективы. Показателен тот факт, что никто из респондентов в качестве первичных агентов профориентации не указал школу, специализированные структуры, формальные или неформальные группы. Таким образом, выбор профессии осуществляется самостоятельно.

Эксперты отмечали, что не последнюю роль в профессиональном выборе

сыграла иная природа профессиональной ответственности в патологической анатомии. Если патологоанатом отвечает за медицину в целом, то врач всегда чувствует свою личную ответственность перед каждым пациентом и может тяжело переживать его смерть. Ответы респондентов показывают парадоксальную ситуацию - чтобы избежать смерти пациента, врач предпочитает работать с мертвым телом. Важную роль в профессиональной мотивации сыграло качество преподавания патологической анатомии в вузе. При ответах на вопросы о значимости профессии, респонденты единодушно оценили патологическую анатомию как фундаментальную науку, занимающую высшее место в медицинской иерархии. Однако все респонденты отметили, что их представления декларативны и не разделяются медицинским сообществом. Респонденты единодушно оценили уровень заработной платы врачей-патологоанатомов как низкий, а условия труда - как тяжелые. Профессиональное взаимодействие с другими врачами они оценили с позиции заинтересованности в сотрудничестве. Среди наиболее характерных проблем обозначают нежелание врачей других специальностей идти на контакт, их уверенность в собственной правоте и стремление «спасти свое лицо» любой ценой. Конфликты между врачами и патологоанатомами трактовались экспертами как неизбежные, поскольку патологоанатом фактически проверяет работу врача, оценивает ее качество. По материалам интервью очевидна заинтересованность экспертов проблемами профессиональных рисков. К ним были отнесены три группы основных рисков в практической деятельности патологоанатома - риски заражения, «техника травмы», неправильная постановка диагноза, психологические риски. Показательно, что очень часто именно психологические аспекты работы, связанные с манипулированием мертвым телом, респонденты концептуализируют с помощью понятия «профессиональный риск».

Таким образом, полученные диссертантом результаты свидетельствуют о важности и значимости патологической анатомии для медицины и, одновременно, о ее низком профессиональном статусе среди медицинских профессий и невысокой популярностью.

Параграф 3.2. «Позиционирование студентов в отношении места патологической анатомии в образовательной стратегии выпускника медицинского вуза» посвящен выявлению барьеров профессионализации патологической анатомии, возникающих на этапе обучения в медицинском вузе. Диссертантом в течение 2008-2009 гг. было проведено анкетирование студентов Саратовского государственного медицинского университета. Респондентам был задан вопрос о наличии у респондентов знакомых из среды представителей профессии патологоанатомов. Положительно ответили на этот вопрос 26,5% респондентов. Таким образом, профессиональная патологоанатомиче-ская деятельность не является широко распространенной в медицинской сфере, а сама профессия может быть оценена как относительно редкая.

Для выявления значимости патологической анатомии в ряду других фундаментальных дисциплин студентам было предложено распределить изучаемые в вузе дисциплины по уровню значимости для их дальнейшей практической деятельности. Патологическую анатомию на I место поставили 2% респондентов, на II место - 3,9 %, на III место - 6,1%, на IV место - 7,2%, на V место - 9,5%, на VI место - 8,7%, на VII место - 17,6%, на VIII место -14,1%, на IX место - 16,1%, на X место - 14,8. По мнению диссертанта, полученные данные связаны с тем, что окончательная систематизация профессиональных знаний происходит у студентов не ранее сдачи государственного экзамена, причем углубление данного процесса осуществляется в период обучения в интернатуре.

Студентами высоко оценивается уровень преподавания патологической анатомии в университете - 81,0% опрошенных считают, что в рамках этого курса информация дается в полном объеме. 15,8% респондентов полагают, что материал представлен неполно, объем получаемых знаний должен быть увеличен. По мнению диссертанта, данный вариант ответа выбирается, в первую очередь, теми студентами, у которых курс вызвал интерес. Именно они оказываются в дальнейшем тем контингентом, из которого осуществляется «рекрутинг» будущих профессионалов-патологоанатомов. Данное

предположение подтверждается результатами, представленными в ответах на

вопрос «Хотели бы Вы работать в области патологической анатомии?». Положительно на него ответили 15,1% респондентов, отрицательно - 84,9%.

Однако, специализацию «патологическая анатомия» выбрали для себя только 0,5% респондентов. При этом на вопрос «Хотели бы Вы работать по своей специальности после окончания вуза?» положительно ответили 69,8% респондентов, 26,0% выбрали вариант ответа «Хотелось бы, но как получится». Диссертант считает, что снижение интереса к патологической анатомии с 15,1% респондентов во время прохождения курса патологической анатомии до 0,5% респондентов на момент выбора специализации демонстрирует действие внутренних факторов социальной детерминации, играющих в данном случае негативную роль. Клиническая патологическая анатомия не является привлекательной профессиональной стезей для большинства студентов медицинского вуза в связи с низкой оплатой профессионального труда патологоанатомов. Создание условий труда, соответствующих современным требованиям, также крайне проблематично. Для бюджета большинства больниц закупка современных реактивов, микроскопов, инвентаря и т.п. непосильна, патологоанатомы работают в условиях тяжелых физических нагрузок, рисков заражений, используют морально и физически устаревшие технологии производства ауто- и биопсий, что очевидно для студентов, приобщаемых к па-тологоанатомической практике в ходе обучения. Поэтому интерес студентов к патологической анатомии подвергается «деромантизации» в связи с противоречием между высокими профессиональными требованиями к работе патологоанатома и низкой оплатой труда.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования и даются практические рекомендации.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Федорова Л. М. Рисковые факторы в процессах профессионализации патологической анатомии / Л.М. Федорова //Вестник Тамбовского университета. Серия: Гуманитарные науки. Выпуск 5(73). Тамбов, 2009. С. 96-102.

2. Федорова Л.М. Патологоанатомическая практика как технология минимизации профессиональных рисков в медицине /Л.М. Федорова К Российское общество: цивилизационные горизонты трансформации: сб. науч. трудов по материалам Всерос. научно-практ. конф. Саратов, Филиал РГСУ в г. Саратове, 2009. С. 170-172.

3. Федорова Л.М. Патологическая анатомия как модель профессионализации: историческая ретроспектива /Л.М. Федорова // Социально-гуманитарные проблемы общества эпохи кризиса: сб. научных статей. Саратов: СГТУ, 2009. С.215-219.

4. Федорова Л.М. Патологическая анатомия как проблема социологии медицины /Л.М. Федорова // Социально-экономическое развитие России в условиях глобального экономического кризиса: сб. науч. трудов по материалам межрегион, научно-практ. конф. Саратов: СГСЭУ, 2009. С. 150-155.

5. Федорова Л.М. Социальная детерминация профессионализации патологической анатомии в России /Л.М. Федорова // Интеграционные исследования в медицине: сб. науч. трудов по материалам Всерос. научно-практ. конф. Саратов: СГМУ, 2009. С. 286-291.

6. Федорова Л.М. Социальное пространство болезни: институционализация патологической анатомии /Л.М. Федорова // Человек в пространстве болезни: гуманитарные методы исследования медицины: сб. науч. статей междун. научно-практ. конф. Саратов: изд. центр «Наука», 2009. С. 170-178.

7. Федорова Л.М. Система социальной детерминации профессионализации профпатологии /Л.М. Федорова //Модернизация системы профессионального образования на основе регулируемого эволюционирования: сб. науч. Трудов по материалам VII Всероссийской научно-практ. конференции. Челябинск, 2008. С.24-31.

8. Федорова Л.М. Становление экспертной модели управления профессионализацией в патологической анатомии /Л.М. Федорова // Отечественная социология: обретение будущего через прошлое: материалы IV Всерос. научн. конф. Москва-Саратов: СГУ, 2008. С. 217-219.

ФЕДОРОВА ЛАРИСА МИХАЙЛОВНА

СОЦИАЛЬНАЯ ДЕТЕРМИНАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ В МЕДИЦИНЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Подписано в печать 27.04.2010 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл.-печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 34.

Издательство Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского 410012, Саратов, ГСП, ул. Большая Казачья,! 12.

Оглавление диссертации Федорова, Лариса Михайловна :: 2010 :: Саратов

Введение.

Глава 1. Теоретические и методологические аспекты изучения детерминации профессионализации патологической анатомии.

§ 1.1. Профессионализация патологической анатомии как проблема социологии медицины.

§ 1.2. Система социальной детерминации патологической анатомии.

Глава 2. Историко-генетический анализ факторов институционализации патологической анатомии.

§ 2.1. Институционализация патологической анатомии: ретроспективный анализ.

§ 2.2. Риски как барьеры профессионализации патологической анатомии.

Глава 3. Проблемные зоны профессионализации патологической анатомии.

§ 3.1. Экспертная репрезентация социальных проблем профессионализации патологоанатомической практики.

§ 3.2. Позиционирование студентов в отношении места патологической анатомии в образовательной стратегии выпускника медицинского вуза.

Введение диссертации по теме "Социология медицины", Федорова, Лариса Михайловна, автореферат

Актуальность темы исследования. В условиях современного общества важность эффективного функционирования социального института медицины очевидна. В контексте бурного развития инновационных биомедицинских технологий актуализируется значимость профессиональной подготовки медицинских кадров. Отличительной чертой современной медицины является возрастание уровня доказательности, экспертного характера решений, принимаемых в лечебно-диагностическом процессе. Фундаментальной ценностью в экспертной практике медицины является научная обоснованность стратегий сохранения здоровья населения и борьбы с болезнями. Доминирующая роль в ее формировании, трансляции и устойчивом воспроизводстве исторически принадлежит патологоанатомической практике. Патологическая анатомия является, во-первых, основополагающей базисной теоретической дисциплиной, раскрывающей вопросы морфогенеза и патогенеза болезней, закономерностей возникновения, распространения и особенностей течения болезней в различных географических зонах, влияния на болезни множества лекарственных препаратов и условий быта, клинико-морфологического проявления болезней и их патоморфоза. Во-вторых, она выступает институционально оформленным механизмом внутреннего контроля реализации медицинской практики.

Внедрение в отечественное здравоохранение новых системных моделей управления качеством медицинской помощи, развитие медицинского менеджмента выводят на передний план проблемы аудита врачебной деятельности и, следовательно, предъявляют новые требования к профессионализации патологоанатомической практики. В обозначенных условиях формируется новая предметная область исследования - экспертная практика в медицине, освоение которой обладает высокой практической значимостью для решения стратегических задач реализации социальной политики государства в области охраны здоровья граждан. Данная задача может быть осуществлена, в первую очередь, в проблемном поле социологии медицины, так как именно в ее компетенции находятся социальные последствия трансформации профессионального пространства медицины. Актуальность проблемы профессионализации патологической анатомии требует создания самостоятельного исследовательского направления, акцентирующего социальные детерминанты текущего состояния и перспектив развития обозначенной практики.

Степень разработанности проблемы. На сегодняшний день патологическая анатомия, как объект социологического исследования, является малоизученной областью медицины. Проблемы профессионализации патологической анатомии в качестве самостоятельных в известных нам источниках отечественной науки не поднимались, что ориентирует на поиски методологических и эмпирических исследовательских стратегий, способных адекватно рассмотреть обозначенный феномен.

Тем не менее, в сфере внимания научного сообщества находятся различные аспекты заявленной проблемы. Так, в истории медицины исследовались процессы формирования патологоанатомических школ в рамках становления системы высшего медицинского образования в России. В этом ключе значимы работы В.Л. Дерябиной, Г. Глязера, М.П. Мультановского, И.А. Пионтковского, Д.С. Саркисова.

Также исследовалась история формирования патологической анатомии как научной и учебной дисциплины. Этому аспекту посвящены работы А.И. Абрикосова, А.В. Архангельского, К.М. Быкова, И.В. Давыдовского, Г.С. Кулеша, В.В. Куприянова, Г.О. Татевосянца, С.А. Степанова.

Широкие возможности в исследовании медицины открыл институциональный подход в теоретической социологии (Т. Веблен, М. Вебер, Э. Гидденс, П. Штомпка, Я. Щепаньский ), его модификации в отечественной социологии (Д.П. Гавра, М.Б. Глотов), неоинституциональная теория, представленная именами Р. Коуза, Д. Норта, Д. Найта.

Медицина минимизирует и одновременно продуцирует существенное количество рисков, с которыми приходится сталкиваться человечеству. В общеантропогенном смысле риски становятся предметом социологического анализа. Социальный анализ рисков распадается на несколько основных направлений: проблема определения риска в социальных науках (В.И. Зубков, С.М. Никитин, К.А. Феофанов, Н. Луман, И.Б. Новик, А. Шкира), исследование категории социальных рисков (П.В. Ваганов, С.Р. Ахмеров, B.C. Ибрагимова), проблема минимизации и институционализации рисков (Э. Гидденс, С.В. Щербина), прикладные исследования проявления рисков в социуме (Ю.А. Зубок, Б.З. Докторов, Ю.М. Плотницкий). Данные исследования получили широкое распространение в менеджменте (И.Т. Балабанов, П.В. Ваганов, В.В. Глущенко, Н.В. Хохлов, Jr. James F. Short, Ch. De Neubourg), который поднимает вопросы эффективного управления рисками в организациях.

Формирование медицины как социального института отражено в работах А.В. Решетникова, Н.Н. Седовой, В.И. Петрова, И.А. Петровой. Однако в указанных трудах институт медицины описан как гомогенное образование.

Достижение цели исследования потребовало решить следующие научные задачи: осуществить теоретическую интерпретацию патологической анатомии как субинститута медицины; провести теоретико-методологический анализ факторов социальной детерминации профессионализации патологической анатомии; описать особенности профессионализации патологической анатомии через призму институциональных изменений отечественной патологоанатомической практики; реализовать анализ рисков в системе детерминации профессионализации патологоанатомической практики; оценить на основе интервью экспертов рискогенные зоны условий реализации патологоанатомической практики; эксплицировать стратегии минимизации барьеров профессионализации патологической анатомии в образовательном пространстве медицинского вуза.

Объект исследования - отечественная патологическая анатомия как субинститут медицины.

Предмет исследования — факторы и тенденции развития профессионализации патологической анатомии.

Гипотеза исследования. Формулируя гипотезу исследования, мы исходили из предположения о том, что решение задач, стоящих перед современной медициной, возможно только при институциональной зрелости патологоанатомической практики. Развитие института медицины, трактуемой в единстве внутренней положительной динамики составных элементов, детерминировано воздействием социальных факторов различного порядка. При этом различные структурные образования институционального целого подвержены влиянию указанных факторов в неодинаковой степени. Патологоанатомическая практика, как особый субинститут медицины, восприимчива к влиянию внешних и внутренних факторов. К внешним факторам относятся развитие общественного производства и становление социальных взаимоотношений, присущих обществу индустриального и затем постиндустриального типа, основой которого является обеспечение процесса обмена разнообразных ресурсов, в том числе человеческих. Кроме того, к ним относится система властного контроля общественного здоровья и общественной продуктивности. К внутренним факторам относятся такие факторы, как когнитивно-конструктивный (фиксирует формирование научной методологии самой медицинской науки); фактор профессионализации (формирование базовых знаний в процессе подготовки медицинских профессионалов); фактор внутренней экспертизы медицинской практики.

Научная новизна исследования состоит в определении социальных факторов профессионализации патологической анатомии как нового предмета интереса отечественной социологии медицины и разработке рекомендаций по ее развитию и формулируется следующим образом: проведен оригинальный социологический анализ категории «субинститут» применительно к категориальному пространству социологии медицины; осуществлен системный анализ социальной детерминации патологической анатомии, позволяющей раскрыть роль и место патологоанатомической службы в современной системе медицинской помощи и охраны общественного здоровья; представлена роль факторов социальной детерминации институционализации патологической анатомии в исторической ретроспективе; выявлены барьеры конструирования профессионального пространства патологической анатомии, содержательно раскрытые диссертантом в качестве профессиональных рисков; определены и классифицированы риски, свойственные патологоанатомической практике, по материалам эмпирического исследования с помощью полу структурированного интервью; рассмотрена на основе авторского социологического исследования репрезентация проблемных зон профессионализации патологической анатомии в образовательных стратегиях студентов высшей медицинской школы.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Патологическая анатомия является субинститутом социального института медицины. В этом качестве она сочетает некоторые признаки института, но вписана в контекст общеинституциональной практики, обслуживает ее и вне ее пределов существовать не может. Патологическая анатомия как субинститут подчиняется общей цели института медицины и обеспечивает реализацию контроля медицинской практики и обоснование профессиональных медицинских знаний и навыков. Трансформация отечественной медицины в постсоветский период (платная медицинская помощь, резкое ухудшение состояния медицинской науки, сужение государственного сектора социальной помощи населению, особенно молодежи, тяжелое общее экономическое положение страны) актуализирует потребности в усовершенствовании патологоанатомической" службы, поднятии значимости ее субинституционального статуса.

3. Институционализация патологической анатомии в историческом аспекте отражает историю медицинской практики как эволюцию медицинского знания. В исторической ретроспективе проявляется социальная детерминация внедрения патологоанатомической науки и практики в профессиональную программу медицинского образования. Университетская наука отражает влияние внешних факторов, а именно, социальные запросы и задачи, обусловленные развитием индустриального общества и его потребностями в активном работоспособном (в том числе и в отношении здоровья) населении. Внутренний потенциал патологической анатомии развивался в связи с задачами эпидемиологического контроля, борьбы с социально значимыми болезнями, профилактикой материнской, младенческой и детской смертности, актуализирующими научно-исследовательские программы университетской науки.

4. Использование теории и практики социальной рискологии применительно к медико-социологическому анализу профессионализации патологической анатомии дает возможность выявить наиболее важные риски, как барьеры на пути ее совершенствования. Внешние профессиональные риски касаются социальной значимости и социальной полезности деятельности патологоанатома, влияющей на социальную востребованность профессии и ее имидж в глазах окружающих. К внутренним рискам относятся низкий статус патологической анатомии среди других медицинских дисциплин, состояние звеньев патологоанатомической службы, а также самооценка профессионалов-патологоанатомов и их отношение к своей профессиональной деятельности, профессиональные (диагностические) ошибки патологоанатома.

5. Результаты исследования, проведенного методом экспертного интервью, позволяет представить классификацию значимых проблемных зон профессионализации патологической анатомии. Первая зона связана со спецификой профессионального выбора, исключающего традиционных агентов профессионализации и акцентирующего когнитивный интерес субъекта профессионализации. Вторая зона связана с низкой значимостью профессии, поддерживаемой медицинским сообществом на уровне реальных социальных практик. Третья зона связана с проблемами материально-технической оснащенности, заработной платы, условий труда и возможностями профессиональной ротации. Четвертая зона сопряжена с профессиональной коммуникацией и конфликтными ситуациями в медицинском сообществе. Пятая зона представлена повышенным уровнем профессиональных рисков: риски заражения, «техника травмы», неправильная постановка диагноза, психологические риски.

6. Анализ данных, полученных в ходе анкетного опроса студентов 3-6 курса Саратовского государственного медицинского университета, показал низкую оценку респондентами статуса профессии патологоанатома среди медицинских профессий. В студенческих оценках статус патологической анатомии среди других медицинских теоретических дисциплин невысок. На 3 курсе обучения выразили желание работать в области патологической анатомии 15,1% респондентов, а специализацию «патологическая анатомия» выбрали для себя на 6 курсе обучения только 0,5% респондентов. Интерес студентов к патологической анатомии не высок в связи с противоречием между высокими профессиональными требованиями к работе патологоанатома и низкой оплатой труда. В данной ситуации ориентация на активизацию внутренних факторов профессионализации патологической анатомии, присущих системе высшего медицинского образования, неэффективна и нецелесообразна.

Методологическая база исследования. В выборе методологической базы мы ориентировались на парадигму научной рациональности. В качестве общенаучного метода использовалась парадигма социологического детерминизма.

Теоретическую основу исследования составили классические работы по теоретической социологии (Т. Веблен, М. Вебер, Э. Гидденс, П. Штомпка, Я.Щепаньский), и социологии медицины (А.В.Решетников, Н.Н. Седова). Частнонаучными методами выступили формально-логические методы, системный подход, структурно-функциональный анализ, историко-генетический подход. В качестве конкретных социологических методов использовались традиционные количественные и качественные методы сбора и анализа информации (анкетирование, интервью, наблюдение, анализ документов).

Эмпирическая база исследования. В диссертации применялись традиционные методы социологии медицины: анкетный опрос, полуструктурированное интервью. Исследование проводилось в период 2008-2009 гг. Диссертантом были опрошены студенты 3-6 курсов лечебного и педиатрического факультетов Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. Общая выборка составила 471 респондент, из них 23,7% мужского пола, 76,3% - женского. Возраст респондентов: 19 лет - 2,2%, 20 лет — 27,2%, 21 год - 22,8%, 22 года - 28,9%, 23 года - 8,5%, 24-30 лет - 10,2%. Распределение респондентов по курсам обучения: III курс - 1,3%, IV курс - 39,1%, V курс - 24,6%, VI курс -35,0%.

В период 2008 - 2009 гг. проведено 22 полуструктурированных экспертных интервью. Выборку для исследования составили преподаватели-патологоанатомы Саратовского государственного медицинского университета - 9 человек (из них 2 доктора медицинских наук, профессора; 7 кандидатов медицинских наук, из них 3 доцента), заведующие патологоанатомическими отделениями ЛПУ г. Саратова и Саратовской области - 13 человек (из них 6 — врачи высшей категории).

Теоретическая и практическая значимость исследования. В диссертации обоснован статус понятия «субинститут» в категориальном поле социологии медицины, что позволяет исследовать различные явления внутриинституционального порядка, разработана модель системы социальной детерминации профессиональной практики патологической анатомии, обозначены проблемные зоны, инициируемые влиянием факторов риска.

Заключение диссертационного исследования на тему "Социальная детерминация профессионализации патологической анатомии в медицине"

Выводы в таком виде исследований лишены статистической строгости и определенности65.

Выборку для исследования составили такие эксперты, как: преподаватели кафедры патологической анатомии Саратовского государственного медицинского университета — 9 человек (из них 2 доктора медицинских наук, профессора; 7 кандидатов медицинских наук, из них 3 доцента), заведующие патологоанатомическими отделениями ЛПУ г. Саратова и Саратовской области 13 человек (из них 6 — врачи высшей категории). Таким образом, было получено 22 экспертных интервью. Данный выбор респондентов обусловлен тем, что представители академического сообщества обеспечивают выявление специфики . вузовской подготовки патологоанатомов, а заведующие отделениями — особенности патологоанатомической практики в областном центре и периферии.

Интервьюирование экспертов, занятых в образовательной сфере, науке и практической деятельности, позволило взглянуть на проблематику профессионализации патологической анатомии с различных точек зрения и дало возможность исследовать процесс профессионализации патологической анатомии с его начала до завершения.

Характеристиками, значимыми для исследования, являлись такие личные данные респондентов, как место работы и должность, пол, возраст, профессиональный стаж, ученая степень, ученое звание, врачебная категория. Все респонденты имеют профессиональный стаж (преподавательский и патологоанатомический), который находится в интервале от нескольких лет до самого длительного профессионального стажа у одного из респондентов - 50лет преподавательского стажа и 55 патологоанатомического. Гид интервью включает в себя несколько тематических блоков. Сначала выясняется специфика вхождения в профессию (обстоятельства выбора профессии, агенты профессионализации).

65 Романов П.В., Ярская - Смирнова Е.Р. Исследования в социальной работе: оценка, анализ, экспертиза: Учеб. Пособие. Саратов: Сарат. Гос. Техн. ун-т, 2004. С. 41, 45.

Затем идет блок вопросов, посвященный оценке значимости профессии. Третий блок направлен на выявление оценки текущей трудовой деятельности. Четвертый блок посвящен взаимоотношениям патологоанатомов и врачебного сообщества, конфликтным ситуациям. В заключении следуют вопросы, отвечая на которые, респонденты должны дать оценку основным рискам профессии.

При описании полученных результатов цитируются наиболее распространенные или отличающиеся друг от друга высказывания респондентов, чтобы максимально иллюстрировать, на основе каких позиций делаются те или иные аналитические выводы.

Проанализируем полученные данные. При анализе ответов респондентов мы исходили из того, что патологическая анатомия не позиционируется в общественном сознании как распространенная, популярная и привлекательная профессия. Рассмотрение отношения к профессиональной патологоанатомической деятельности со стороны широкой общественности требует самостоятельного исследования. В рамках данной работы мы ограничимся приведением ответов москвичей об их представлениях о профессии патологоанатома, собранных корреспондентом радио Свобода М. Саленковым в рамках подготовки программы «Профессия - врач. Врач-патологоанатом»:

- Это врачи, которые вскрывают в моргах трупы умерших людей. Это просто ужасно.

- К сожалению, практически ничего не знаю. По-моему, они занимаются убийствами, трупами - расследуют все это. - Почти ничего, потому что не была связана, слава Богу.

- Это тот, который трупы вскрывает. Судмедэкспертиза - с этим связано. Не очень-то хорошая профессия, конечно. Я бы не выбрал - мои принципы не позволяют копаться, можно сказать, в чужом человеке, вдобавок - мертвом.

-Як этому врачу не обращалась, поэтому не могу сказать.

- Это человек, который делает вскрытие, это Dice всем известно. Мы можем сделать вскрытие - и вы можете, и я могу. Это легко, это просто.

- Что я знаю об этой профессии? Я знаю, что патологоанатом - это врач, который делает вскрытие, я так понимаю, трупов, производит заключения о состоянии организма на момент смерти и последствий, которые следуют уже после смерти. Я бы сама лично не хотела стать патологоанатомом: нет удовольствия работать с трупами.

- Патологоанатом - это медицинский работник, кажется, который тела опознает и вскрывает. Он должен определить причину смерти. Констатирует смерть человека. Это очень нужная профессия. Я бы, конечно, не стала. Лучше с живыми работать, чем с трупами. Ничего не знаю, честно. Я вообще врачам не доверяю, поэтому стараюсь не ходить к ним. Чаще всего я лечусь своими методами, народными. Я слышала, но даже не знаю, что он лечит.

- Как я знаю, это человек, работающий в морге и делающий вскрытие. В принципе, сейчас люди боятся этой профессией заниматься. А она более престижна и более высокооплачиваемая, чем какая-либо другая. Профессия нужная, потому что любой родственник хочет знать, отчего умер его близкий человек. Я бы стал патологоанатомом, но у меня нет такой возмоэ/сности, потому что я сейчас обучаюсь другой специальности»66.

Даже в первом приближении, патологоанатом в массовом сознании — специалист малопонятный, малоизвестный и малопривлекательный. Очевидно, что выбор такой профессии не может быть детерминирован традиционными каналами массовой социализации — семьей, школой, СМИ и религией. Таким образом, мотивация на овладение этой профессией будет носит преимущественно эндогенный характер.

Ответы респондентов демонстрируют широкий диапазон в мотивации выбора профессии. Наиболее часто упоминаемыми причинами были интерес

66 Радио Свобода: Наука и медицина [17.01.04] // http://archive.svoboda.org/programs/med/2004/med.011704.asp. к профессии, стечение обстоятельств, профессиональные перспективы. Показателен тот факт, что никто из респондентов в качестве первичных агентов профориентации не указал школу, специализированные структуры, формальные или неформальные группы. Таким образом, выбор профессии (по материалам нашего исследования) осуществляется либо самостоятельно, либо под влиянием семейных традиций.

Становление профессионала неразрывно связано с самоопределением личности, т.е. с ее самореализацией и самоутверждением. Это сознательный акт выявления и утверждения собственной позиции, особенно в проблемных ситуациях, обусловленный проявлением внутренних ресурсов и профессиональных установок. Становление профессионала неразрывно связано с самоопределением личности, которое находится в причинно-следственных отношениях с процессом развития личности профессионала67. Выбор профессии одновременно является актом самоопределения и самоограничения, отказа от многих других видов деятельности. Поэтому выбор профессии должен быть свободным. Под свободой выбора профессии следует понимать осознанное профессиональное самоопределение, при котором установки личности в профессии, с одной стороны, согласуются с общественными потребностями, а с другой — сообразуются с личными данными, т.е. с призванием, способностями, профессиональной подготовкой, образованием и психофизиологическими особенностями.

Среди факторов, детерминирующих выбор профессии и особенности мотивационного поля, можно выделить следующие: потребности народного хозяйства в кадрах; общественные и индивидуальные ценностные ориентации; социально-психологические факторы (престиж профессии, мода, установки формальных и неформальных групп);

67 Идея системности в современной психологии. М.: Институт психологии РАН, 2005. С. 356-357. факторы личного характера (склонности, способности, интересы и психофизиологические особенности людей)68. Ответы респондентов демонстрируют обратную мотивацию — на первом месте оказываются интересы и склонности, т.е. факторы личного характера, затем социально-психологические, и, наконец, потребность медицины в кадрах. Полагаем, что данное ранжирование объясняется экспертным статусом респондентов. Поскольку они являются в первую очередь состоявшимися учеными, преподавателями, профессионалами экстра-класса, ориентированность на постматериалистические ценности более высокого характера для них закономерна.

Интерес к патологической анатомии характерен для многих великих врачей. Например, выдающийся хирург, академик С.Р. Миротворцев настолько отличился во время обучения в университете в препарировании трупов и изготовлении анатомических препаратов, что был премирован человеческим скелетом69. Думается, что при исследовании профессионального выбора врачей-патологоанатомов нельзя противопоставлять практическую медицину и патологическую анатомию, необходимо рассматривать их в единстве, не умаляя специфики последней. Именно такую неразрывную связь и демонстрируют ответы респондентов: «Мне было интересно. Мне медицина была интересна изначально, егцё со школы. И когда я пошла учиться в институт, когда начались клинические кафедры, я поняла, что клиницистом однозначно не буду, т.е. либо диагност, либо вот морфолог, поэтому я морфологию выбрала» (женщина-преподаватель, 63 года, преподавательский стаж - 35 лет, стаж патологоанатомической работы - 35 лет)

Отдельные респонденты акцентируют неординарность и странность своего профессионального выбора с позиций обывателя: «Естественно, с рождения я не думал и не мечтал стать патологоанатомом» (мужчина,

68 Андриянова Е.А. Современная медицина: социально-профессиональные основания науки и практики. Саратов: СГМУ, 2005. С. 56

69 Миротворцев С.Р. Страницы жизни. М.: Медгиз, 1965. C.I5. преподаватель, 70 лет, преподавательский стаж - 38 лет, стаж патологоанатомической работы — 41 год). Очевидно, что рассматриваемая профессия не входит в круг мечтаний абитуриентов. Такой профессиональный выбор может сложиться только в ходе включения в профессиональное поле медицины: «О такой профессии я узнал только с возрастом, и серьезно задумался о ней только к поступлению в интернатуру» (он же).

Показательно, что минимальную роль в профессиональной мотивации сыграла семья. Число респондентов из «врачебных» семей оказалось минимальным. Никто из опрошенных не отметил значимого влияния родственников на их профессиональный выбор. «Династии» патологоанатомов, возможно, и существуют, но в нашем исследовании они выявлены не были.

Важно отметить, что опрошенные отмечали, что не последнюю роль в их профессиональном выборе сыграла иная природа профессиональной ответственности. Если патологоанатом отвечает за медицину в целом, то врач всегда чувствует свою личную ответственность перед каждым пациентом и может тяжело переживать его смерть. Разумеется, современные врачи получают соответствующую теоретическую и психологическую подготовку на дисциплинах «Медицинская психология», «Биоэтика». Однако, психологическая тяжесть профессии врача, сопряженная с танатологическими аспектами, факт общеизвестный. Ответы респондентов показывают парадоксальную ситуацию - чтобы избежать смерти пациента, врач предпочитает работать с мертвым телом: «В тот период, когда я училась, наверно, не было такого развития медицины высокого, сейчас и рак не приговор, всё лечится. Раныие всё было как-то проще. Для меня было очень тяжко в моральном плане, особенно у детей, когда знаем, что поставим такой диагноз, а сделать ничего не можем. То есть погладить по голове, посмотреть участливо, а потом ещё и смотреть, как больной умирает. В принципе, это было выше моих сил, а потом, на клинических кафедрах, у меня было внутреннее чутьё к диагнозу, мне все говорили: «Давайте приходите к нам в кружок, у Вас способность к диагностическому процессу, к логике, к мышлению». Меня напрочь отвернула от клиники именно невозможность помочь в такой ситуации и, кстати сказать, выполнить наше первое правило «не навреди», вот это совершенно нельзя. Я буду вредить, если я не буду знать точного диагноза. Понятно, что любое лечение, назначенное не по делу — это бред!» (женщина, преподаватель, 51 год, преподавательский стаж - 22 года, стаж патологоанатомической работы - 29 лет).

Некоторые респонденты отметили в качестве причины профессионального выбора гарантированность рабочего места и стабильность заработной платы. Впрочем, практически все респонденты, сделавшие свой профессиональный выбор, исходя из надежд на трудоустройство и высокую стабильную заработную плату, отметили свое разочарование собственным доходом: «Была надежда, что это интересная профессия оплачивается неплохо. Эта надежда не оправдалась, остается радоваться интересу» (женщина, преподаватель, 30 лет, преподавательский стаж — 5 лет, стаж патологоанатомической работы отсутствует).

Важную роль в профессиональной мотивации сыграло качество преподавание патологической анатомии в вузе. Мнения респондентов неоднозначны. Так, отмечалось, что качество полученного образования оставляет желать лучшего: «Я бы сказала, ниже среднего. Неоднократно возникала потребность в повышении квалификации» (женщина, преподаватель, 33 года, преподавательский стаж — 7 лет, стаж патологоанатомической работы отсутствует). Зафиксированы противоположные позиции: «После окончания института была закончена трехгодичная аспирантура с последуюъцей защитой диссертации. Так что образованием я был весьма и весьма доволен» (мужчина, преподаватель, 66 лет, преподавательский стаж - 39 лет, стаж патологоанатомической работы -39 год). Также представлены и «умеренные» оценки: «А качество полученного образования, я бы сказала, между средним и хорошим, потому что modicho было бы лучше. Те часы, которые мы просиживали бесцельно, их можно было бы чему-то посвятить. То время, еще студенческого настроя, можно было бы потратить на совершенствование; если бы я всё понимала, то я бы его так и использовала. Но на том периоде мы «ля-ля» о жизни, о себе, две трети времени уходило просто на бесплодные разговоры, и это, конечно, плохо. Нужен был контроль, это нуо/сно было делать жестче. Мы бы, наверно, где-то роптали, но это было бы правильно. Зато сейчас бы возникло меньше дыр, которые надо закрывать» (женщина, преподаватель, 32 года, преподавательский стаж - 8 лет, стаж патологоанатомической работы - 7 лет). При этом все респонденты единодушны в вопросе о необходимости непрерывного повышения квалификации в их профессии: «Повышение квалификации, оно всегда есть, и сейчас, и чем больше, тем лучше!» (мужчина, 50 лет, стаж патологоанатомической работы - 22 года). Необходимо отметить, что такова специфика современных профессий, требующих постоянного внедрения новых знаний.

Эксперты отмечают значимость патологоанатомической школы в их профессионализации: «Мне повезло, мне достались хорошие учителя, многие из них уже умерли. Т.е. я застал ещё ту хорошую классическую школу, когда действительно старались сделать «земских» врачей, которые руками вынимают и думают головой, а не когда сейчас смотришь на компьютерную томографию и не знаешь что там происходит» (мужчина, 60 лет, стаж патологоанатомической работы — 30 лет). Время, уделяемое на чтение курса «Патологическая анатомия», эксперты сочли достаточным, каждый помнит своих преподавателей, но отмечают, что многие их однокашники по интернатуре ушли из профессии.

Следующий блок вопросов интервью был направлен на выявление оценки значимости профессии. В ней опрашиваемые проявили единодушие: «Патологическая анатомия — это фундаментальная наука. Если говорить о патологоанатоме и иерархии врачебных профессий, то, мне кажется, патологоанатом- это тот, кто вверху, потому что так должно быть» (женщина, 55 лет, стаж патологоанатомической работы — 25 лет). «Патологическая анатомия — это профессия, которая объединяет все разделы медицины — и терапию, и хирургию, и акушерство, и гинекологию. Во всем мире патологоанатомы — это первейшие люди в медицине» «Патанатомия должна занимать самое высокое место в иерархии врачебных профессий. Не случайно на Западе больницами управляют именно патологи — без патологической анатомии невозможно представить патологические процессы. Патологоанатом — это самый главный спегщалист» (мужчина, преподаватель, 70 лет, преподавательский стаж — 38 лет, стаж патологоанатомической работы - 41 год). Действительно, именно патологическая анатомия обеспечивает завершенность восприятия болезни. Еще М. Фуко подчеркивал, что в формировании клинико-анатомического опыта первостепенная роль принадлежит патологической анатомии70.

Выдающийся деятель отечественной медицины, первый профессор самостоятельной кафедры патологической анатомии Московского университета А.И. Полунин в докладе 1853 г. на тему «Отношения анатомии, физиологии, патологии и медицинской практики» утверждал, что медицинская практика, чтобы быть эффективной, должна базироваться на знании анатомии, физиологии, патологической анатомии и патологической физиологии. «Не понимая болезни, нельзя действовать рационально, сознательно при лечении. Оттого-то незнакомый обстоятельно с анатомией и физиологией уклоняется от рационального способа лечения болезни и

71 предпочитает ему способ бессознательный» .

Тем не менее, все респонденты отметили, что их представления декларативны и не разделяются медицинским сообществом: Отношение со стороны обывателей воспринимается опрашиваемыми с привычной иронией, иногда даже с некоторой бравадой в адрес «темной» репутации профессии.

70 Фуко М. Рождение клиники. М., 1998. С. 206.

71 Московский врачебный журнал. 1853, кн. 1. С. 17. Цит .по: Пионтковский И.А. А.И. Полунин. M., 1949. С.93.

Нас ведь как называют? «Трупологи». Когда я интернатуру проходила, пришла в морг Городской клинической больницы №2. Молодая, красивая, стройная, вся такая. Санитарка меня как увидела, воскликнула: «Дочка, ты что ж, на хорошего врача не доучилась?!» Вот так к нам и относятся на самом деле» (женщина, 51 лет, стаж патологоанатомической работы — 29 лет). С большей горечью и серьезной настороженностью эксперты говорят об отношении к их профессии со стороны администрации лечебно-профилактических учреждений: «Вот все говорят, что патологоанатом — лучший диагност. Но говорят об этом с долей сарказма, вкладывая иронию. Но оценивают-то разные люди. Если нас оценивает главный врач, то он исходит из своих приоритетов — больные не должны умирать. Это для него в первую очередь. Он считает, чтобы пациенты не умирали, их надо лечить, а для этого надо вкладывать средства в лечебное дело. Но ведь если бы в нас вкладывали столько, сколько в клинику, диагностика биопсий давно бы вышла на качественно новый уровень, смертность снизилась бы. Но наша диагностика — это стратегическая задача, а главврач вынужден латать дыры. Ему тактика важнее. Зато главврачи частных клиник понимают эту проблему прекрасно и обеспечивают своим соответствующее финансирование. Так что, смотря кто нас будет оценивать» (мужчина, 38 лет, стаж патологоанатомической работы — 14 лет).

Заслуживает внимания, что ирония в собственный адрес сочетается у экспертов с показательным отношением к умершим: «Мы видим, что смерть часто бывает внезапной. Работа с трупами часто приводит к цинизму. Даже когда речь идет о «волне» судебно-медицинских экспертиз, нельзя воспринимать тела просто как материал. Поэтому, когда я раньше водила на вскрытие студентов, всегда говорила «Так, никаких улыбок, никаких реплик, никаких шуточек. Это человек, который жил и заслуэ/сил уважение, так или иначе. И то, что мы вам его показываем — это не хорошо. Мы делаем это только для того, что бы потом предупредить развитие таких случаев». Если относится к человеческому телу только как к человеческому материалу, наверное, что-то другое потеряешь. Вот соблюсти вот эту грань, что б не сойти с ума и при этом остаться человеком и с душой, с достоинством относиться к тому, с чем мы имеем дело, мне каэ!сется, вот это вот очень валено. Нельзя перестать относиться к человеку как к человеку» (женщина, преподаватель, 51 год, преподавательский стаж — 22года, стаж патологоанатомической работы - 29 лет). «Патологическая анатомия требует какой-то неспешности и глубины понимания. И когда ты стоишь у секционного стола, ты в первую очередь понимаешь, что человек умер. Вот это всё равно должно до тебя доходить — что мы пациента потеряли. Мне кажется, даже вот это ощущение. вот опять, возвращаясь к тому, что вот какая-то торэюественность. ты стоишь у секционного — значит, пациент умер, значит где-то что-то мы не смогли» (мужчина, 45 лет, стаж патологоанатомической работы -17 лет).

Респонденты также отмечают значимость и важность взаимодействий с родственниками умершего: «врач патологоанатом всегда стоит между родственниками и врачами. И родственники, уже заранее с предвзятым приходят отношением к врачу и говорят: «Ну что, как его уморили?». То есть они заранее за близкого человека радеют, видят, что в клинике у нас не всё так замечательно. Мы должны, как бы, соблюсти внешнюю причину, при этом мы обязаны писать правду, мы её и пишем, но надо и это сделать, и поговорить с родственниками, чтобы объяснить, что врачи тоже не боги, и они сделали всё, что могли. Но в данной ситуации исход был понятный, и ничего сделать было нельзя, и что по вине здесь больного, не самого больного, а ситуации или из-за чего-то ещё, ну вот так. И поэтому здесь вот патологоанатом берет эту миссию на себя, и если скажем у нас жалоб мало, то я думаю, что это заслуга чисто патологоанатома, потому что он умеет разговаривать с людьми. Тут еще и психологический момент, для того, что бы родственникам рассказать всю правду и в тоэюе время как-то не обвинить вот этих врачей, что тоже очень валено. Поэтому здесь сложная еще и вот с этой точки зрения работа, чисто практических патологоанатомов, которые долэ/сны быть хорошим таким буфером между.» (мужчина, 35 лет, стаж патологоанатомической работы - 10 лет).

Патологоанатом, как мы видим, оказывается и последней инстанцией, и человеком, ответственным за авторитет всей медицины в целом. Схожая ситуация возникает в смежной сфере судебно-медицинской практики. По данным исследования, проведенного в 2004 г. А.Э. Поплавским и М.Е. Волчанским, именно при общении судмедэксперта с родственниками умершего возникают наиболее серьезные трудности, как психологического,

72 так и правового характера . По данным исследования, с родственниками умершего постоянно общаются 10% опрошенных, иногда - 80%. Также 60% судмедэкспертов отметили, что между ними и родственниками умерших были случаи недопонимания, 30% отрицают возникновение конфликтных ситуаций. Причиной конфликта с родственниками умершего в 50% случаев является расхождение результатов экспертизы с мнением родственников. В 10% случаев — сроки выполнения работы.

Следующий блок вопросов касался оценки текущей трудовой деятельности. Территориальное расположение, режим работы были оценены как удовлетворительные. Заслуживают внимания комментарии об объемах работ, выполняемых добровольно: «Если бы мы делали всё по стандартам, пяти часовой рабочий день, то меня это устраивает. Если говорить об этом, всё хорошо! То, что мы устраиваем сами, это другая история. Режим работы мы нарушаем сами и, я думаю, мы сами виноваты в том, что берем на себя, наверное, слишком много. И вот последние три недели, когда я по 10-11 часов на работе, я же понимаю, если бы я на себя столько не взвалил сам, наверное, этого бы и не было. А что ж теперь жаловаться-то. Ну вот так, попал волей судеб в такую полосу, ну .значит надо тянуть» (мужчина, 28 лет, стаж патологоанатомической работы - 3 года).

72 См.: Поплавский А.Э., Волчанский М.Е. Конфликты в практике судебно-медицинской экспертизы // Социология медицины. 2005. № 1.

В отношении состояния рабочего места, его материально-технической оснащенности отзывы более сдержаны: «В принципе, вышли новые стандарты сейчас. Если следовать этим стандартам, то даже требовать ничего не надо. Развернула перед главным врачом, вот стандарты, вот стандарты по площади, которая у нас должна быть у патологоанатомов, вот по кадрам, вот по оснащению, меня бы все очень устраивало. В реальности все по-другому» (женщина, 37 лет, стаж патологоанатомической работы - 10 лет). «Ну, тут всё сложно, неоднозначно. Рабочее место, конкретно кабинет, меня, в принципе, устраивает, но материально-техническое оснащение. хотелось бы лучше. Если взять, к примеру, Саратовскую область: у нас в разных больницах везде по-разному. А в целом, кто был в других городах.У нас уровень очень средний. Но он и не от нас зависит» (женщина, 55 лет, стаж патологоанатомической работы —25 лет).

Уровень заработной платы респонденты оценили как низкий. Также задавался вопрос об опасностях процесса модернизации современной образовательной и медицинской сферы. Наибольшие опасения у экспертов вызывает отрыв мультимедийных технологий от «реалий секционного стола»: «Сейчас все стало виртуальное. Виртуальная экономика, виртуальная медицина, виртуальные кости. Настораживает такое виртуальное обучение — замена чтения микропрепаратов чтением фотографии, слайда. Виртуальная действительность ведь отличается от фактической» (женщина, преподаватель, 68 лет, преподавательский стаж — 39 лет, стаж патологоанатомической работы — 39 лет). Респонденты связывают виртуализацию с болонским процессом - увеличением роли дистанционных технологий в образовании, возрастанием групп обучаемых, переходу к тестовой (бально-рейтинговой) системе контроля знаний студента: «Когда я заканчивал институт, у нас же не было тестов, и меня они порой смущают, мягко говоря. Почему? Потому что, если брать студента даже хорошего, то на тесты он отвечает вроде бы неплохо и правильно, а вот то, что он должен сказать своими словами, прочитав книгу какую-то нашу. Т.е. бывает, когда тесты — да, а ответы на вяленъкую тройку.» (мужчина, преподаватель, 70 лет, преподавательский стаж - 38 лет, стаж патологоанатомической работы — 41 год). «Мне кажется, тесты память больше тренируют, чем понимание. Я не представляю, допустим, как тестами можно изучить цирроз печени. С их помощью можно уяснить, что он выглядит так, как выглядит. Но всё равно ведь есть описание этого процесса, которое превратится в реальное знание только после того, как ты придёшь и на столе или под микроскопом его увидишь. Тоже самое ишемическая болезнь сердца тестами. Кое-что — можно, да. Но не всё тестами, всю жизнь тестами не заменишь» (женщина, преподаватель, 32 года, преподавательский стаж - 8 лет, стаж патологоанатомической работы - 7 лет). «Ну, а с точки зрения преподавательского опыта, увеличение количества студентов. Не потому что мы капризничаем, не объяснишь так: 20 с лишним человек, где надо каждому показать. Ну, пусть даже 12. Вот 12 — уже очень сложно, потому что каждому хочется показать. Если будет 25 человек.Нет, это нереально. И вот, мы преподавали у иностранцев — их 5-7 человек, особенно русскоязычных, — это идеальный вариант. Вот с ними занимаюсь так, как должно это быть. А когда, конечно, 25 человек, там опросить всех не всегда получается за одно занятие. А уж какие-то детали — это вообще практически невозможно» (женщина, преподаватель, 63 года, преподавательский стаж — 35 лет, стаж патологоанатомической работы — 35 лет).

Данные тенденции, по мнению экспертов, приводят к усредненности субъектов образовательного процесса и деградации культуры клинического мышления. «Усреднённость, всех приводят к одному. Всё меньше людей, которые думают, нет клинического мышления. Я же рассказывал, что меня учили старые учителя, они заставляли думать, заставляли, вырабатывали. А сейчас всех под одну гребёнку» (мужчина, преподаватель, 70 лет, преподавательский стаж — 38 лет, стаж патологоанатомической работы — 41 год).

Об уходе из профессии задумывается подавляющее большинство респондентов, но реальных возможностей ее смены они не видят. Впрочем, встречается и однозначная преданность профессии: «Уйти? Нет, нет и нет! Мне интересно. Понимаете, здесь я нашел то философское, что все объединяет. Это мое. Вот есть в отношении музыки слух, и есть в отношении чтения препаратов. То есть некоторые сразу от природы понимают, видят все. [смеется]. Вот я - такой» (мужчина, 60 лет, стаж патологоанатомической работы — 30 лет).

Следующий блок вопросов относился к полю профессионального взаимодействия - отношений с другими врачами. Здесь доминантным оказывается отношение к профессии «внешней среды», рассматривавшееся выше. Эксперты демонстрируют заинтересованность в сотрудничестве с другими врачами и подчеркивают, что прилагают для этого серьезные усилия. Среди наиболее характерных проблем обозначают нежелание других врачей идти на контакт, их уверенность в собственной правоте и стремление «спасти свое лицо» любой ценой.

Конфликты между врачами и патологоанатомами трактуются как неизбежные, поскольку патологоанатом фактически проверяет работу врача, оценивает ее качество: «Врачи одно говорят, а ты стой на своем. Чем принципиальней, тем больше конфликты, бывало, по году не разговаривали» (женщина, 37 лет, стаж патологоанатомической работы - 10 лет). «Конфликтные ситуации, конечно, неоднократно, случаются. Связаны они, как правило, опять же с самыми неприятными вскрытиями, например, с материнской смертностью или с наличием элементов врачебных ошибок, ятрогенных патологий. Был случай с воздушной эмболией у роженицы. Врач ошибся, правильный диагноз поставили уже мы. В результате разбирательства патологоанатому пришлось не только место работы оставить, но и из города уехать. Началась просто репрессия, заставляли изменить диагноз. Главный врач пытался даже взять расписку с санитарок, что вскрытие было проведено не по правилам, что вскрывал не квалифицированный врач, а ещё кто-то. Это было ужасно грязная история. У меня все истории эти хранились, в кабинете на кафедре, потому что открывали отделение и искали эти истории. Исходом всей этой истории явилось то, что патологоанатом до конца осталась и, когда уже решили устроить конференцию профсоюзную, ее предупредили, просто сказали: «Светлана, крепись! Тебя сейчас ждёт большой спектакль, Сейчас тебя будут тут линчевать!» Но патолог на это не пошла, она пришла и сказала: «Уважаемые коллеги, я в этом спектакле участвовать не буду, вот моё заявление об уходе». Оставив заявление, она просто ушла с этого собрания. И уехала, уехала в Москву к дочери.Бывали случаи, конечно. Но это всё моральные издержки.Нет, воевать не надо. Я поставила диагноз. Это они воюют, я не воюю, я отстаиваю свою истину. Но почему я должна врать, я, может, бы и пошла где-то на какой-то компромисс со своей совестью, если бы я знала, что этого врача что-то серьёзное ждёт, но его ждут одни моральные издержки. Он попереживает, ну пусть попереживает, собственно говоря, он это заслужил. И тем не менее, я думаю, что в конечном итоге, даже эти врачи потом начинают больше уважать, если честно. В общем, и такое было, это нормальная рабочая ситуация» (женщина, преподаватель, 63 года, преподавательский стаж - 35 лет, стаж патологоанатомической работы - 35 лет). Многие эксперты относят проблемы во взаимоотношениях с врачами на психологические качества последних («опыта не хватает», «характер такой», «люди так устроены») и не рассматривают их как неотъемлемое свойство профессии. Любопытны формирующиеся практики «сглаживания» конфликтных ситуаций -тщательное документирование, фото- и видеосъемка.

Тем не менее, респондентами подчеркивается взаимопонимание патологоанатомов и врачей, обеспечиваемое общей целью деятельностью: «Наша деятельность — это помощь другим врачам, реальная помощь, как бы лично ими это не воспринималось. Даже если при вскрытии мы ставим расхождение диагноза, то мы все равно врачам помогаем. Это в любом случае сотрудничество» (женщина, 35 лет, стаж патологоанатомической работы - 1 год) Отмечается поддержка администрации: «Если патологоанатом все убедительно представил, последнее слово останется за патологоанатомом» (женщина, 55 лет, стаж патологоанатомической работы - 25 лет).

Последний блок вопросов был направлен на выявление профессиональных рисков. Экспертами отмечены три группы основных рисков в практической деятельности патологоанатома.

К первой группе относятся риски заражения, «техника травмы»: «Элементарное вскрытие кисты и вдруг эта напряжённая кистозная полость, которая разбрызгивается, попадает в глаза. Также существует возможность получить травму ножом» (мужчина, преподаватель, 80 лет, преподавательский стаж — 50 лет, стаж патологоанатомической работы — 55 лет). «Да, были случаи заражения инфекционными заболеваниями. Я вскрывала ребёнка, не знала, что чем-то болеет, потом через некоторое время выяснилось, что сифилис. И что самое страшное, у меня сразу сомнения стали закрадываться — «ой, мне кажется я перчатку порезала», «ой, а у меня э/се руки, тоже там какие-то травмы есть», потом просто расслабилась. Думаю «как будет, тогда и будем решать эту проблему» (смеётся). Вот раз было так, и ещё раз ВИЧ-инфекция была. Я не знала.Больной скрывал и скрывал. Потом выяснилось, что была ВИЧ-инфекция. Я вот не помню, я тогда уже патологоанатомом работала уже или ещё на «судебке» была. А у моего мужа — несколько таких профессиональных случаев. Мы постоянно в напряжении, периодически ходишь сдавать то на ВИЧ, то на сифилис, переживаешь все время, боишься» (женщина, преподаватель, 32 года, преподавательский стаж — 8 лет, стаж патологоанатомической работы - 7 лет).

Данные риски в большей степени поддаются минимизации с помощью средств специальной защиты - костюмы, очки, вакцинация. Даже качество медицинских перчаток играет здесь существенную роль: «Перчатки тоже встречаются крайне низкого качества — они очень тонкие, рвутся буквально при надевании. Бывает ещё — порежешь перчатку, попадает кровь естественно, и если ты не знаешь, что там было, конечно страшно. Потом через несколько дней выясняется, что что-то там все-таки было, открылись какие-то новые обстоятельства, конечно неприятно. Особенно, если какие-то порезы есть. Перчатки режем часто» (женщина, 63 года, стаж патологоанатомической работы — 32 года). Но только хороших перчаток недостаточно: «У меня были знакомые, которые зараэ!салисъ гепатитом В, туберкулёзом негематогенным путём — не знаю как они определили, наверное просто варианта другого не было» (мужчина, 45 лет, стаж патологоанатомической работы — 17 лет). Минимизация данных рисков детерминируется в первую очередь экономическими факторами, над которыми патологоанатомы, как мы показали выше, не властны.

Вторая группа рисков - неправильная постановка диагноза. Эксперты придают им разное значение. «Такой страх у меня только сначала был. У нас-то время есть. Здесь почитать моэюно, посоветоваться можно, сразу же никто не заставляет именно в эту секунду поставить диагноз» .(мужчина, 35 лет, стаж патологоанатомической работы - 10 лет). Представляется значимым употребленное экспертом слово «страх». Риски неправильного диагноза вербализуются как эмоционально окрашенные: «Вроде как, с одной стороны, ты рискуешь своим реноме, а с другой — ты рискуешь как бы жизнью больного. И неизвестно ещё, что страшнее. Буквально на днях был случай, не знаю, что меня смутило тогда — мужчина 37 лет, при осмотре в 2007 году я пропустила саркому в лёгком, она была в мягких тканях, которые мы смотрели вчера, а там теперь метастазы лёгкого — человек год не лечился, лечения не получал и появились метастазы. В принципе, конечно, это теперь будет мой такой вот огромный. случай. Я переживаю, ночи до сих пор не сплю. К сожалению; наверно очень субъективна наша работа, очень. Потому что кто-то так воспринимает гистологические срезы, кто-то по-другому. Может быть, просто был плохо взят материал. Ещё, знаете, какой фактор мог сыграть? Загруэюенностъ. Если мы на ставку работаем, то мы должны смотреть не более 13 «стекол» в день, но не по 40 и не по 60, по 2-3 планшета в день их, понимаете? Тогда мы уже чисто технически не замечаем' ничего. Да, настолько явным стал этот диагноз, я мучилась. Я помню этот случай, я его очень хорошо запомнила, я всё ждала, чем же он решится в принципе. Страшно, вот это на самом деле страшно Все ведь по-разному к этому относятся. Кто-то скажет: «Да подумаешь, это моё мнение», а кто-то переживает» (женщина, 68 лет, стаж патологоанатомической работы — 40 лет).

Т.е. перед нами, по сути, психологический риск. Показательно, что очень часто именно психологические аспекты работы, связанные с манипулированием мертвым телом, респонденты концептуализируют с помощью понятия «профессиональный риск»: «Наша работа — это постоянный психологический риск. Есть, конечно, и вполне осязаемые риски - риск заразится ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, вирусным гепатитом, да чем угодно. Но по-настоящему пугает не это, а риск. риск изменить свою психику, потому что каждый раз, когда имеешь дело со смертью, и так или иначе психика немножечко страдает. Потому что каэюдый раз, когда. вот, я уже лет 30 работаю патологоанатомом, когда вскрываю ребенка, или каждый раз, когда ко мне приходят на консультацию там, на разбор, каждый раз просто сжимается сердце. И почему-то, ну я не знаю, это не правильно, но я перевоэюу на себя, на близких и так далее. Я очень переживала, когда у меня был маленький ребенок. Первые два года я не могла видеть детские трупы.вот спускалась вниз и мне плохо становилось потом. Началось это даже раньше, когда я была беременной, я в то время еще была в комиссии по материнской смертности. Каждый раз этот случай, это было что-то страшное, то есть каждый раз примеряешь на себя. Потом родился ребенок, да, и первое что я всегда говорю, после того как я вскрывала детей с пороками, я говорю, что самое главное, не ваэ/сно кто, девочка, мальчик, лишь бы здоровый, лишь бы без пороков» (женщина, 63 лет, стаж патологоанатомической работы — 32 лет).

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о важности и значимости патологической анатомии для медицины и, одновременно, о ее низком профессиональном статусе среди медицинских профессий и невысокой популярностью. Данное предположение подтверждается при обращении к кадровой ситуации в современной патологоанатомической службе. Согласно Ежегодному отчету Министерства здравоохранения Саратовской области, в 2007 процент укомплектованности кадров врачами патологоанатомами в г. Саратове и Саратовской области составил 39,49% (См. Таблицу 1). В 2008 году этот показатель снизился до 37,82% (См. Таблицу 2).

Очевидно, что в такой ситуации трудозатраты отдельных врачей будут возрастать, а качество деятельности патологоанатомической службы будет снижаться, генерируя риск утраты контроля над лечебным делом.

Данная ситуация моделируется на уровне соотношения объема работы и уровня заработной платы - при низкой оплате труда врачам-патологоанатомам выгодно совмещение ставок, ставшее в последние десятилетия нормой и инициирование барьеров при приеме на работу молодых-специалистов. Поскольку свободные ставки официально не вакантны, главные врачи больниц не заинтересованы в привлечении новых сотрудников. Поскольку патологоанатомы не соотносят свой жизненный уровень с официальной заработной платой, они не настаивают активно на ее увеличении. При этом на смену работы они, как мы видели, не мотивированы в силу завершенности «субъективной» профессионализации. Более того, при существующем финансировании здравоохранения формирование заработной платы патологоанатома не может быть изменено на локальном уровне в условиях муниципального ЛПУ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного нами исследования, посвященного социальной детерминации профессионализации патологической анатозуши в пространстве отечественной медицины, свидетельствуют о крайней актуальности рассмотренной проблемы. Профессионализация патологоанатомической практики входит в социальную структуру медицины и организуется для выполнения тех или иных общественно значимых целей и функций. Патологоанатомическая практика, органично вписанная в сложное институциональное пространство медицины, функционирует внутри нее как субинститут, выполняя присущие ему специфические функции.

Как субинститут, патологоанатомическая практика подчиняется логике развития российской медицины в целом, представляющей на сегодняшний день сложно организованное институциональное пространство. Современный этап развития отечественной медицины требует поиска новых стратегий и направлений в организации патологоанатомической практики, адекватных задачам и ценностям профессионализации медицины в России.

В этой связи возрастает значимость исследования процессов профессионализации патологической анатомии как на феноменальном, так и методологическом уровне анализа. Относительно развития патологоанатомической практики перспективным направлением реализации данной задачи является исследование факторов профессионализации патологической анатомии, реализуемого в контексте регулирования рисков функционирования данного субинститута.

Изучение литературы по проблематике профессионализации патологической анатомии, ее систематизация и классификация позволили выявить различные направления и методы ее исследования, определить наиболее значимые труды и персоналии, но, одновременно, привели к выводу, что среди публикаций мало специальных работ, посвященных непосредственно содержанию и сущностным чертам данного феномена.

Медико-социологический анализ социальной детерминации профессионализации патологоанатомической практики должен синтезировать существующее собственно медицинское и социальное знание, что позволит выявить новые явления и закономерности в рамках обозначенного исследовательского поля.

Сформулировав, таким образом, направление данной работы, мы конкретизировали его в определении и исследовании нескольких проблем современного состояния патологоанатомической практики, которые излагаются ниже.

В категориальное поле социологии медицины введено понятие «субинститут», обеспечивающий адекватный методологический уровень в объяснении места и роли патологической анатомии в системе медицинских практик. Выявлены доминирующие социальные факторы, влияющие на развитие субинститута патологической анатомии, как в позитивном, так и в негативном ключе. Определены проблемные зоны профессионализации патологической анатомии, инициируемые влиянием фактов риска.

Результаты эмпирического исследования имеют прогностическую значимость в связи с тем, что дают возможность определиться с прогнозом по направлениям оптимизации профессиональной подготовки современного врача и успешного продвижения реформ отечественного здравоохранения.

По итогам проведенного исследования представляется целесообразным предложить следующие рекомендации для повышения эффективности функционирования патологоанатомической службы.

1. Повышение качества деятельности патологоанатомической службы требует активизации внутренних факторов профессионализации, позволяющих преодолеть имеющий место разрыв между клиницистами и патологоанатомами. В первую очередь должна быть модернизирована система профессионально-научной коммуникации: практика клинико-анатомических конференций должна получить статус общеобязательной; в регламент внутрибольничных конференций в обязательном порядке должны быть включены доклады патологоанатомов по результатам вскрытий и и^с совместные разборы.

2. В целях минимизации профессиональных рисков патологоанатомической практики должна быть разработана система мер^ оптимизирующих условия труда патологоанатомов.

3. Для повышения профессионального статуса врачей патологоанатомов рекомендуется увеличение заработной платах специалистов, реализуемое в рамках перевода финансирование патологоанатомической службы на уровень федерального бюджета.

4. В законодательство РФ, в части, регулирующей порядок произведения вскрытий, должны быть устранены пробелы, приводящие к-обвальному увеличению случаев необоснованного отказа от вскрытя^ умерших.

5. Для повышения привлекательности профессии среди студентов медицинских вузов рекомендуется включение в курс «История медицины» раздела, посвященного истории патологической анатомии в России.

Данные положения открывают перспективы медико-социологические исследований по разработке, обоснованию и внедрению в патологоанатомическую практику экспертных инновационных стратегий, построенных на гармоничном сочетании профессиональных знаний, этических ценностей и навыков управления информацией в процессе реализации базовых задач патологоанатомической службы РФ. Полученные в процессе исследования результаты могут быть использованы дЛя совершенствования организационных форм патологоанатомической службы, в системе повышения качества медицинской помощи, в образовательных программах для студентов медицинских вузов, интернов и ординаторов, а также программах по повышению квалификации врачей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Федорова, Лариса Михайловна

1. Александрова Т.J1. Методологические проблемы социологии профессий// Социологические исследования. 2000. №8. С. 10-15.

2. Андриянова Е.А. Современная медицина: социально-профессиональные основания науки и практики. Саратов: Изд-во Сарат. Унта, 2005. -256 с.

3. Архаргельский А.В., Степанов С.А. Патологическая анатомия как наука: история, цели, задачи и методы исследования. Значение в образовании врача / А.В. Архаргельский, С.А. Степанов /Вводная лекция. Саратов, Изд-во СГМУ, 1998.-20 с.

4. Афанасьев И.А. Философские основания теории социальных рисков. Саратов: СГСЭУ, 2006. 124 с.

5. Бабурино О.В. Панченко К.И. 90 лет патологоанатомической службе Ярославля // Архив патологии. 1993. - №6. - С. 70-71.

6. Белумштейн М.С. К истории патологоанатомической службы в Астрахани //Архив патологии. 1972. - Т. 34, №11. - С. 84-87.

7. Белянин B.JL К истории создания в России первого общества патологоанатомов / B.JL Белянин, Н.М. Манизер // Архив патологии. — 2001. -Т.63, №3. С. 52-54.

8. Березина Т.Н. Жизненный путь личности: Осознаваемые и неосознанные аспекты // Российский менталитет: Вопросы психологической теории и практики. М.: Институт психологии РАН, 1997. - С. 313-322.

9. Билибин А.Ф. О мышлении клинициста-практика // Клиническая медицина. 1981.- С. 104-106.

10. Бойко Ю.Г., Силяева Ю.Г. Патологоанатомическая служба Гродненской области: прошлое и настоящее // Архив патологии. 1998. - Т. 60, №4.-С. 55-57.к

11. Большая медицинская энциклопедия. Т. 4. М.: Сов. энциклопедия. 1976. С. 471-476.

12. Большая медицинская энциклопедия. Т. 13. М.: Сов. энциклопедия. 1959. С. 823. (Кондаиди П.З.)

13. Большая медицинская энциклопедия. Т. 18. М.: Сов. энциклопедия. 1982. С. 419-421.

14. Быков К.М. Развитие идей советской теоретической медицины /Достижения советской медицинской науки за 30 лет.- M.-JL, 1935. С.68-81.

15. ВайльС.С. Идейные основы и пути развития передовой Отечественной патологической анатомии. Пособие для курсантов и служащих ВММА. Л.: ВММА, 1951. Вып. 6. 36 с.

16. ВайльС.С. Карл Рокитанский выдающийся патологоанатом (к 175-летию со дня рождения) // Архив патологии. - 1979. - Т. 41, №5. - С. 8286.

17. ВайльС.С. Ценный памятник самобытного развития передовой отечественной патологической анатомии / «Гранат» И.А. Костомарова, 1826 /- Л.: ВММА, 1951 XVI. (Материалы по истории биологии и медицины. Вып. 10)

18. Васильева О.С., Демченко Е.А. Изучение основных характеристик жизненной стратегии человека // Вопросы психологии. 2001.- №2. С. 74-85.

19. Владимир Николаевич Лобанов (к 80-летию со дня рождения) // Архив патологии. 1987. - Т. 69, №9. - С. 93-94.

20. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М.: Триумф, 2000. 447 с.

21. Возникновение и развитие патологии как науки и предмета преподавания / A.M. Сточик и др. // Архив патологии. 2006. - Т. 68, №3. — С. 37-42.

22. Гавра Д.П. Общественное мнение как социологическая категория и социальный институт. СПб., 1995.С. 165.

23. Гидденс Э. Социология. М.: Эдиториал УРСС, 1999. - 704 с.

24. Гидденс Э. Судьба, риск и безопасность // TESIS: Теория и история экономических и социальных институтов и систем, Вып. 5: Риск, неопределенность, случайность,1994.- 288 . С. 107-134.

25. Глязер Г.Исследователи человеческого тела от Гиппократа до Павлова / Пер. с нем. Ю.А. Федосюка. М.: Медгиз., 1956. 242 с.

26. Голенкова P.N., Игитханян Е.Д. Профессионалы потрет на фоне реформ // Социологические исследования.2005.№2. С.28-36.

27. Гульянц Э.С., Жамгоцев Г.Г. Становление патологоанатомической службы в Ростове-на-Дону и Северо-Кавказском крае // Архив патологии. 2003. - Т. 65, №5. - С. 45-48.

28. ДальВ.И. Толковый словарь живого великорусского языка: Т. 1— 4. М.: Рус. яз. 1989-1991.

29. Дерябина В.И. Очерки развития прозекторского дела в России и СССР. М., Медгиц, 1958. 242 с. Библиогр. С. 229-241.

30. Добрынина В.А., Забусов Ю.Г. 110 лет кафедре патологической анатомии в Казани // Архив патологии. 1976. - Т. 38, №3. - С. 86-88.

31. Евтушенко Н.В., Тимохина А.В., Барков JI.А. Об активизации процессов восприятия и зрительной памяти при обучении патологической анатомии // Архив патологии. 1985. - Т. 67, №6. - С. 68-71.

32. Зайратьянц О.В. 100 лет прозектуре Бахрулинской больнице. Московскому городскому центру патологоанатомических исследований при городской клинической больнице №33 им. А.А. Остроумова // Архив патологии. 1999. - Т. 61, №2. - С. 3-9.

33. ЗановьеА.С., Иванов П.Л. О методологической направленности преподавания патологической анатомии // Архив патологии. 1984. — Т. 66, №4.-С. 71-75.

34. Затравкин С.Н. Новые данные о роли М.Я. Мудрова в становлении патологической анатомии в России // Архив патологии. 1992. -№11.-С. 41-43.

35. Зебрино Д.Д. Уникальный архив протоколов вскрытия // Врачеб. дело. 1980. - №7. - С. 6-9.

36. Зильберман Д.Б. Традиция как коммуникация: трансляция ценностей, письменность // Вопросы философии. 1996. - №-4. - С. 72-105.

37. Идея системности в современной психологии /под ред.

38. B.А. Барабанщикова. -М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2005. 496 с.

39. История патологической анатомии / под ред.А.И. Струкова. Т.1.— М.: Медгиз, 1963. С.65-112.

40. Йонас Г. Изменившийся характер человеческой деятельности // Человек. 1999. - №2. - С. 5-17.

41. К 100-летию со дня рождения И.В.Давыдовского // Архив патологии. 1987. - Т. 69, №8. - С. 3-4.

42. К 60-летию патологоанатомической службы в Челябинской области / В.Л. Коваленко и др. //Архив патологии. 2000. - Т. 62, №2. - С. 50-51.

43. К истории создания первой в России кафедры патологической анатомии и патологической физиологии / В.В. Серов и др. // Архив патологии. 1993. - Т. 55, №6. - С. 68-70.

44. КареевН. И. О духе русской науки // Русская идея. — М.: Республика, 1992. С.171-184.

45. Келасьев В.Н. Психологические детерминанты жизненного пути // Человек: индивидуальность, творчество, жизненный путь. СПб.: Изд-во

46. C.-Петерб. ун-та, 1998. С. 83-90.

47. Ключинская П.И. Перспективы развития больниц: аналитический обзор // Главврач. 1998. - №5. - С. 14-20.

48. Кнопов М.Ш. Выдающийся патолог (к 120-летию со дня рождения академика А.Д. Сперанского) // Архив патологии. 2007. - Т. 69, №6. - 45-47.

49. Кнопов М.Ш., ТаранухаВ.К Выдающийся отечественный патологоанатом (к 120-летию со дня рождения И.В. Давыдовского) // Архив патологии. 2007. - Т. 69, №5. - С. 38-40.

50. КодоловаИ.М. Роль М.Я. Мудрова в развитии отечественной патологической анатомии (1776-1831) // Архив патологии. 1951. - Т. 13, вып. 6.-С. 81-84.

51. Комаров М.С. Введение в социологию: Учеб. Для вузов. М.:1. Наука, 1994.-317 с.

52. Конкина Е.А., Нечаева О.Н 70 лет кафедре патологической анатомии Ивановской государственной академии // Архив патологии. — 2003.-Т. 65,№5.-с. 48-51.

53. Костерина Л.Д., Мальков П.Г. 75 лет кафедре патологической анатомии Омской медицинской академии // Архив патологии. 1997. — Т. 59, №3. - С. 72-74.

54. Куприянов В.В., Татевосянц Г.О. Отечественная анатомия на этапах истории. М.: Медицина, 1981. 320 с.

55. Лейман И.И. Наука как социальный институт. Л., 1971.

56. Ломако О.М. Генеалогия воспитания. СПб., 2003.

57. Луман Н. Понятие риска// TESIS: Теория и история экономических и социальных институтов и систем, Вып. 5: Риск, неопределенность, случайность, 1994.- 288с.

58. Мансуров В.А., Юрченко О.В. Перспективы профессионализации российских врачей в реформирующемся обществе // Социологические исследования. 2005. № 1. С. 66-77.

59. Мастеров Б.М. Психология саморазвития: психотехника риска и правила безопасности. Рига: ПЦ "Эксперимент", 1995.- 160 с.

60. Мертон Р.К. Явные и латентные функции // Американская социологическая мысль: Тексты. М., 1996. С. 393.

61. Миротворцев С.Р.Страницы жизни. М.: Медгиз, 1965. 197 с.

62. Михель Д.В. Болезнь и всемирная история. Саратов: Научная книга, 2009.

63. Михель Д.В. Власть, управление, население: возможная археология социальной политики Мишеля Фуко // Журнал исследований социальной политики. 2003. Т.1. №1. С. 91-106.

64. Мультановский М.П. История медицины. М.: Медгиз, 1961. — 347с.

65. Наган К., Цинзерлинг А.В. Патологическая анатомия в Японии (на примере ун-та г. Хиросаки) // Архив патологии. 1988. - Т. 50, №7. - С. 77-79.

66. Нагилер A.M. Трагические страницы в истории медицины // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003.-Т. 65, №3.-С. 55-56.

67. Найт Ф. Понятие риска и неопределенность //TESIS: Теория и: история экономических и социальных институтов и систем, Вып. 5: Риск, неопределеность, случайность, 1994.- 288с.

68. Наумов С.Ю., Журавлев П.В., Шеховцев А.Ю., Федорова А.В. Риски в коммуникативном пространстве социума. Саратов: ПАГС им. П.А. Столыпина, 2004. - 156 с.

69. Немытов С.А. Нисходящая мобильность в социальном пространстве развитого общества // Социальная теория и современность. — М., 1993. Вып. 8. - С. 99-104.

70. Низовских Н.А. Человек как автор жизни. Психосемантика жизненных ориентаций. Киров: Вят. гос. пед. ун-т, 2000. - 117 с.

71. Никитин С.М. и Феофанов К.А. Социологическая теория риска s поисках предмета // Социологические исследования. 1992.—№ 10.

72. Новик И.Б., Омаров К.Е. Информация и риск (к философским основаниям системного анализа риска) // Философские науки. -1992.—№3. — С. 176-179.

73. НортД.С. Институты и экономический рост: историческое введение // TESIS. Весна Т. 1. 1993. Вып.2. С. 69-91.

74. Нуштаев И.А. Казанская патологоанатомическая научная школа // Архив патологии. 2004. - Т.66, №1. - С. 42-44.

75. Нуштаев И.А. Линтварев И.И основатель прозекторской службы в Саратове // Архив патологии. - 2003. - Т. 65, №3. - С. 53-54.

76. Нуштаев И.А. П.П. Заболотнов основоположник Саратовской научной школы патологоанатомов // Архив патологии. — 2000. — Т. 62, №2. — С. 49-50.

77. Нуштаев И.А. Профессор Моногенов // Архив патологии. — 2000. -Т. 62, №1.- С. 51-52.

78. Ожегов С.Н. Словарь русского языка. М.: Русский язык, 1989. 922с.

79. ОрдинаО.М. К 100-летию первой сибирской кафедры патологической анатомии // Архив патологии. 1990, №5. С. 67-70.

80. Пальцев М.А., СточикА.М., Затравкин С.Н. Роль профессора Севрука в организации преподавания патологической анатомии на медицинском факультете Медицинского университета // Архив патологии. — 2003.-Т. 65, №3.-С. 51-53.

81. Памяти Ипполита Васильевича Давыдовского (1887-1968). К 85-летию со дня рождения // Архив патологии. 1972. - Т.34, №11. - С. 82-84.

82. Парсонс Т. Общий обзор / Американская социология. Перспективы, проблемы, методы. М., 1972.

83. Пауков B.C. Институт патологии Гейдельбергского университета / B.C. Пауков // Архив патологии. 1970. - Т. 32, №10. - С. С. 85-88.

84. Перов Ю.Л. Кафедре патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования 75 лет // Архив патологии. 2006. - Т. 68, №2. - С. 49-50.

85. Пионтковский И.А. А.И. Полунин. М.: Медгиз, 1949. 149 с.

86. Пицхелаури Г.З. Патологоанатомической вскрытие В. Гарвеем тела Томаса Парро // Архив патологии. 1969. - Т.31, №3. - С. 77-80.

87. Плотницкий Ю.М. Риск в социальных реформах / Вестник МГУ. Сар. 18. Социология и политология. 1996.- № 2 .- С. 24-33.

88. Попова И.П. Профессиональный статус специалистов в меняющемся российском обществе. М.: Наука,2004.

89. Приказ № 316 Минздрава СССР от 20 июня 1959 г. «Об укреплении патологоанатомической службы и повышении ее роли в улучшении качества диагностики и лечения больных» // http://ussr.consultant.ru/doc6416.html

90. Резник Ю.М., Смирнова Е.А. Жизненные стратегии личности (опыт комплексного анализа). М: Институт человека РАН., 2002. - 260 с.

91. Решетников А.В. Медико-социологический мониторинг: Руководство. М.: Медицина, 2003. - 1048 с.

92. Решетников А.В. Методология исследований в социологии медицины. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2000. - 238 с.

93. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. — М.: Медицина, 2002. 976 с.

94. Решетников А.В. Технология медико-социологического исследования в социальной сфере. М.: ММА им. Сеченова, 2000. - 210 с.

95. Решетников А.В. Эволюция и проблемы современной социологии медицины // Экономика здравоохранения. — 2000. №5/6. — С. 64-66.

96. Ритцер Дж. Современные социологические теории /Дж. Ритцер. 5-е изд. Спб.: Питер, 2002.

97. Романов П.В., Ярская-Смирнова Е.Р. Исследования в социальной работе: Пособие. Саратов: Сарат. Гос. Техн. ун-т,2004. С. 41- 45.

98. Романов П.В., Ярская-Смирнова Е.Р .Мир профессий: пересмотр аналитических перспектив // Социологические исследования.- 2009-8.- С 25- . 35.

99. Рыбакова М.Г. Кафедре патологической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова 100 лет / М.Г. Рыбаков // Архив патологии. 1999. - Т. 61, №6. - С. 3-7.

100. Сакс М., Олсоп Дж. Социология профессий: государство, медицина и рынок в Великобритан // www.ecsocman.edu.ru/db/msg/30074 .html

101. Саркисов Д.С. очерки истории обшей патологии / МАН СССР.-М.: медицина, 1988. 336 с.

102. Саркисов Д.С. Соломон Самуилович Вайль (к 100-летию со дня рождения) // Архив патологии. 1998. - Т.60. - С. 54.

103. Серов В.В., Пальцев М.А. Академик А.И. Абрикосов и его научная школа (к 125-летию со дня рождения) // Архив патологии. 2000. — Т. 62, №1.-С. 47-50.

104. Серов В.В., Пауков B.C. Академик А.И. Абрикосов и его научная школа// Архив патологии. 1989. Т.51, №1. - С. 75-80.

105. Симкина Е.С. Программа обеспечения качества в здравоохранении // Актуальные вопросы зарубежного здравоохранения и международное медицинское сотрудничество: Ред. докл. научн. конф. ЦИУВ. -М., 1992.-С. 6-264.

106. Скотт Дж. Благими намерениями государства. Почему и как проваливались проекты улучшения условий человеческой жизни/Дж. Скотт /Пер с англ. Э.Н. Гусинского, Ю.И. Турчаниновой. М.: Университетская книга, 2005.

107. Скрипов В.А. О совершенствовании социального управления трудовым коллективом // Социологические исследования. 1982. - № 2.

108. Слепенков И.М., Аверин Ю.П. Основы теории социального управления. — М., 1994.

109. Слободчиков В.И. Деятельность как антропологическая категория (о различении онтологического и гносеологического статуса деятельности) // Вопросы философии. 2001. - № 3. - С. 48-57.

110. Смелзер Н. Социология: пер. с англ. М.: Феникс, 1994. - 688 с.

111. Снегирев А.С. Об организации сети патологоанатомических прозектур на периферии // Врачеб. дело. 1934. - №10. - С. 685-686.

112. Социальная политика / Под общ. ред. Н. С. Волгина. М.: Экзамен,2004.

113. Социология труда. Теоретико-прикладной словарь / Под ред. В.А. Ядова. СПб.: Наука, 2006.- 560 с.

114. Социология: Энциклопедия / Сост. А.А. Грицанов,В.Л. Абушенко, Г.М. Евелькин, Г.Н. Соколова, О.В. Терещенко. Минск: Книжный Дом, 2003.

115. Стародубов В.И. // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения. — М., 2002. С. 5-11.

116. Стародубов В.И., Лисицын Ю.П., Родионова В.Н. Вопросы управления медицинским учреждением в условиях введения медицинского страхования. — М., 1994.

117. Степин B.C. Смена типов научной рациональности // Синергетика и психология: Тексты. М.: МГСУ 'Союз, 1997. Вып. 1. С. 108122.

118. Сточик Л.М., Пальцев М.А., Затравкин С.Н. К истории возникновения патологической анатомии // Архив патологии. — 1999. — Т. 61, №6. С. 47-52.

119. Сточик A.M., Затравкин С.Н. О клинической подготовке врачей в средневековых университетах // Клиническая медицина. — 1998. Т. 76, №1. -С. 63-67.

120. Сточик A.M., Пальцев М.А., Затравкин С.Н. А.И. Полунин и создание кафедры патологической анатомии и патологической физиологии Московского университета // Архив патологии. — 2004. — Т. 66, №4. С. 5155.

121. Страус А., КорбинДж. Основы качественного исследования: обоснованная теория, процедуры и техники / А. Страус, Дж. Корбин. М.: Эдиториал УРСС, 2001.

122. Струков А.И. Столетие со времени основания кафедры патологической анатомии первого Московского ордена Ленина Мед, ун-та (1849-1949) // Архив патологии. 1949. - Т. 11, вып. 6. - С. 3-22.

123. Сунаргулов Т.С. Зачинатели прозекторского дела в Башкирии // Архив патологии. 1973. - Т. 35, №5. - С. 78-80.

124. Тематический словарь основных понятий и терминов // учебная дисциплина: Социология//http://www.sociology.mephi.rU/docs/sociologia/html/slovar kteme7.html).

125. Теория государства и права. Академический курс в 2-х томах:. Том 2. Под ред. проф. Марченко. Зерцало. М. 1998.

126. Тернер Б.С. Медицинская власть и социальное знание/ Б.С. Тернер// Контексты современности II. Хрестоматия/ Сост. и ред. С.А. Ерофеев. Казань: Издательство Казанского университета, 2001. 68-73.

127. Тихонова Н. Жизненные ценности россиян: меняется ли нащ менталитет? // Власть. 1996. - №5. - С. 46-53.

128. ФиксА.Ф. Из истории организации прозекторской службы в России (по материалам прозектур Одессы) // Архив патологии. 1969. — Т. 31, №3.-С. 71-75.

129. Филатов В.В., Симкин Л.Б. Центральной патологоанатомической лаборатории Министерства обороны РФ 60 лет // Архив патологии. - 2003. -Т. 65, №3.-С. 47-50.

130. ФишбейнА.В. Николай Федотович Мельников (к 120-летию со дня рождения: неизвестное об известном) // Архив патологии. 1986. — Т. 68, №10.-С. 79-81.

131. Фролов С.С. Социология: Учебник для высш.учеб.заведений. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Издательская корпорация «Логос», 1996. —347 с.

132. Фуко М. Рождение клиники. М.: Смысл, 1998 310 с.

133. ХазановА.П. Из истории прозектуры обуховской больницы // Архив патологии. 1983. - Т.69, №5. - С. 68-73.

134. Херцфельд М. Антропологические перспективы: нарушая структуры власти и знания // Международный журнал социальных наук. -1998. Т.VI. -№21. - С. 7-18

135. Хмельницкий O.K., Хромов Б.М. Первые этапы развития патологической анатомии в Петрограде после Великой октябрьской социалистической революции // Архив патологии. 1970. Т. 32, №4. - С. 7378.

136. Хохлов Н. В. Управление риском, М.: Юнити Дана,- 1999.186с.

137. Цибель Б.Н., Агеев В.А., Рудых В.Ф. О методике преподавания практических занятий по патологической анатомии // Архив патологии. — 1988. Т. 50, №4. - С. 56-58.

138. Чекарева Г.А., Мишнев О.Д. И.В. Давыдовский (1887-1968). М.: Медицина, 1980. - 80с.

139. Шкира А. Социальные риски и социальная защита (к истории вопроса в России) // Вопросы экономики. 1993.-№12. С. 13-18.

140. ШмурунР.И., ПузыреваТ.В. Путь развития районной патологоанатомической службы // Архив патологии. — 2000. Т. 62, №4. — С. 54-57.

141. Штерн Р.Д. Страницы истории советской патологической анатомии (к постановлению патологической анатомии в Москве после Великой октябрьской социалистической революции) // Архив патологии. -1970.-Т. 32, №10.-С. 73-81.

142. ШтомпкаП. Социология социальных изменений. М.: Аспект-Пресс. 1996.-415 с.

143. ЩепаньскийЯ. Элементарные понятия социологии / Пер. с польск. В.Ф. Чесноковой; Ред. и вступ. ст. Р.В.Рывкиной. — Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 1967.-С. 107.

144. Яблоков И.Н.Социология религии. М., 1979.- 201 с.

145. ЯдовВ.А. Социологическое исследование: методология, программа, методы /В.А. Ядов.Самара: Изд-во «Самарский университет», 1995.

146. Ярская В.Н. Постклассическое образовательное пространство // Социальные проблемы образования: методология, теория, технология. — Саратов, 1999.-С. 5-14.

147. Ярская-Смирнова Е.Р. Профессионализация социальной работы // Социологические исследования. -2001. № 5.- С.86-95.

148. De Neubourg С., Weigand С. Social policy as social risk management. // Innovation: The European Journal of Social Sciences. 2000.-December, Vol. 13. Issue 4. pp. 401-413.

149. Freidson E. Professional Dominance. Chicago: Aldine Publishing Company, 1970.

150. Grubler A. Time for a Change: On the Pattern of Diffusion of Innovation //Daedalus. 1996. № 1. P. 19-42.

151. Larson M.S. The Rise of Professionalism. Berkeley, CA: University of California Press, 1977.

152. Thrift N.J. On the determination of social action in space and time // Environment a. planning. D. Soc. a. space. L. 1983. Vol. 1. № 1. P. 23-57.

153. Young D.A. A spatiotemporal model of civilization // Behavioral science. Luisville (Cal.). 1984. Vol. 29.№ 2. P. 111-126.