Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:СТОМАТОЛОГИЯ КАК ПРОФЕССИЯ: опыт социологического анализа

На правах рукописи

МАЖАРЕНКО

Валерий Александрович

СТОМАТОЛОГИЯ КАК ПРОФЕССИЯ:

опыт социологического анализа

14.02.05 - Социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 1 МДР ¿012

Волгоград - 2011

005010847

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты: доктор медицинских наук

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Астраханская государ-

Защита диссертации состоится 03 марта 2012 года в 9 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «$/. 2012 г.

Официальные оппоненты:

АМлЛАЕВ Карэн Робертович

доктор социологических наук, доцент ДОНИКА Алена Димитриевна

доктор медицинских наук, профессор КИБКАЛО Анатолий Павлович

доктор медицинских наук, профессор

ХИСАМУТДИНОВА

Зухра Анфасовна

доктор социологических наук, профессор

ВОЛЧАНСКИЙ

Михаил Евгеньевич

ственная медицинская академия»

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Фирсова И.В.

Актуальность темы исследования. Население во многих регионах страны получило возможность свободного выбора стоматолога, лечебного учреждения, формы оплаты лечения. Платная стоматологическая помощь стала реальным фактом и благоприятно воспринята значительной частью населения. Это привело к возникновению конкуренции за пациента между специалистами, государственными стоматологическими поликлиниками, государственными и частными секторами, что благоприятно отразилось на качестве стома-тологическойпомощи.

Дефицит бюджетного финансирования стоматологических учреждений, развитие альтернативного сектора в стоматологии (структуры с различными организационно-правовыми формами предпринимательской деятельности и формами собственности), либерализация цен на товары и их удорожание ведут к необходимости пересмотра основных позиций по функционированию стоматологической службы в современных экономических условиях. Медицинской наукой и общественностью все больше отмечается насущная необходимость в реформировании данной подотрасли отечественного здравоохранения.

В силу этих обстоятельств назрела потребность в разработке четкой стратегии формирования единой политики реформирования стоматологической службы. Но для того, чтобы это реформирование не стало комплексом сугубо организационных мероприятий, необходимо обратить внимание, прежде всего, на главную фигуру этого процесса - врача-стоматолога. Как изменились его функции в последнее время? Не устарели ли привычные представления о его роли в медицине и в обществе в целом? Как защищены его права и насколько адекватны его личным интересам и обязанности?

Методолого-мировоззренческой установкой для поиска ответа на поставленные вопросы мы считаем анализ социологии медицинских профессий, представленный академиком А.В.Решетниковым в его фундаментальной работе «Социология медицины. Руководство» (М., ГЭОТАР-Медиа, 2010). Он пишет: «Современные реформы заметным образом изменили ролевую картину российского здравоохранения, трансформировав традиционные роли (врача, пациента, организаторов здравоохранения и т.д.) и введя совершенно новые (собственник медицинского учреждения, врач частной практики, страховщик и т. д.). Медицинские профессии постоянно претерпевают изменения.

Это связано не только с экономическими преобразованиями системы здравоохранения, но и с социальными изменениями, изменениями в отношении к здоровью и болезни» (с.679).

И в этом смысле привычное представление о деятельности врача-стоматолога как исполнении строго определенной профессиональной роли явно устарело. Стоматология превратилась в особый культурный комплекс, который включает и экономику, и менеджмент, и высокие технологии, и новейшие психологоческие методики, и многое другое. Некоторые авторы даже считают, что роль стоматолога перестает быть узко профессиональной, а превращается в роль социальную. Как известно, теоретически они соотносятся как включенные множества.

Последствия этой трансформации нельзя оценить без специальных медико-социологических исследований, чьим предметом и является анализ профессиональных ролей в медицине. Когнитивные проблемы медицинской профессии отражены в работах, посвященных профессиональной специфики врачебного мышления (H.A. Ар-даматский, С.П. Боткин, И.В. Давыдовский, И.Е. Дядьковский, И.А. Захаров, Г.А. Захарьин, В.Г. Ерохин, В.И. Катеров, В.Г. Кондратьев, Ю.П. Лисицин, М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, A.C. Попов, Г.И. Царегородцев, О.П. Щепин,) и поиску синтеза медицинской теории и врачебной практики. Становление доказательной медицины определило появление работ, посвященных принципам организации медицинского знания и оперирования соответствующей информацией (Э. Вагнер, В.В. Власов, Т. Гринхальх, С. Илиф, E.H. Индейкин, Р. Флет-чер, С. Флетчер, С. Шепперд).

Этические регуляторы профессиональной деятельности врачей как агентов социализации рассматриваются в современных деонто-логических (Н.М. Амосов, А.П. Зильбер, А. Гуггенбюль-Крейг, H.H. Петров, С. Трохачев, И.А. Шамов, М.Я. Яровинский) и биоэтических исследованиях (Э. Вильяме, В.В. Власов, Дж. Лойер, В.Л. Кулиниченко, Ю.М. Лопухин, Е.П. Михайловска-Карлова, В.И. Петров, В.Р. Потгер, H.H. Седова, И.В. Силуянова, П.Тищенко).

Исследования правового регулирования профессиональной деятельности врача, а также соотношения этических и правовых норм представлены в работах Л.В. Булановой, Н.И. Воробьева, A.B. Лозовского, Р.И. Михеева, А.А.Мохова, Ю.С. Савенко, Ю.Д.Сергеева,

И.В.Приз, A.B. Тихомирова. Основным законодательным актом, регламентирующим медицинскую деятельность как профессиональную, является Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Проект № 534829-5. Принят ГД РФ в третьем чтении 31.10.2011). В Статье 2. «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» дано следующее определение: «...10]) медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях». Это определение достаточно узкое и не может быть принято в качестве отправной точки в социологических исследованиях стоматологии как профессии, поэтому следует обратить внимание на специальные исследования данного феномена.Профес-сия врача-стоматолога является предметом достаточно высокого исследовательского интереса (О.Ю.Афанасьева, С.А.Варгина, А.В.Воронин, С.П.Деревянченко, С.В.Дмитриенко, Г.Г.Кузьменко, Е.Е.Маслак, В.Ф.Михальченко, И.Е.Рева, Н.Н.Седова, И.В.Фирсо-ва, А.В.Филимонов, О.П.Эмирвелиева), но для самих исследователей она предстает в дефрагментированном виде - каждый из них отмечает какую-то существенную особенность, но адекватной интерпретации не дает в связи с тем, что целостного представления о данной роли пока нет и, следовательно, не с чем соотнести полученные результаты. Кроме того, исследователи сосредоточиваются на практических компонентах роли, совершенно не анализируя научную активность и теоретическую деятельность врачей-стоматологов. Это не удивительно, поскольку даже в упоминавшемся выше Федеральном Законе никак не оговорено право врачей на занятия научной деятельностью (Статья 69. «Право на осуществление медицинской деятельности и фармацевтической деятельности»). Все это свидетельствует о необходимости более глубокого изучения медицинских профессий в целом и стоматологических - в частности. Социология медицины обладает необходимым научным аппаратом и методологическими возможностями для того, чтобы можно было интегрировать

знания о стоматологии как профессии на единой концептуальной основе и разработать прогноз развития данной профессии.

Цель исследования - разработать социальную экспозицию профессии «врач-стоматолог» в единстве ее практических и научных компонентов и представить рекомендации по ее оптимальному структурированию в соответствии с экспектациями главных социальных агентов профессионализации - пациентов.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

• Обобщить данные изучения профессии врача-стоматолога в социологии медицины и определить методологические приоритеты исследования;

• Рассмотреть проблему выбора профессии врача-стоматолога и этапы адаптации в ней;

• Проанализировать психологические особенности профессии «врач-стоматолог»;

• Интерпретировать стоматологию как коммуникативную деятельность;

• Эксплицировать конфликтогенный потенциал профессии врача-стоматолога;

• Определить социальные паттерны исследовательской деятельности в стоматологии и проанализировать ее как социальное взаимодействие;

• Выявить трудности реализации исследовательской функции врача-стоматолога и разработать рекомендации по их преодолению;

• Обсудить способы повышения стоматологического статуса пациента как цели-ценности профессиональной деятельности врача;

• Выяснить степень зависимости профессиональной деятельности врача от психологических характеристик стоматологических пациентов, их эстетических установок и этико-правовых требований;

• Показать социальные риски дифференцированного подхода при оказании профессиональной стоматологической помощи пациентам государственных и частных клиник;

• Разработать рекомендации по оптимизации структурирования профессиональной роли врача-стоматолога в соответствии с экспектациями пациентов.

Объект исследования — стоматология как сфера профессиональной деятельности.

Предмет исследования - профессия «врач-стоматолог» как социальный феномен.

Гипотеза исследования. Современные рыночные отношения в России показывают, что представления о профессионализме врача и любого другого медицинского работника как о непрерывном альтруистическом поведении, крайне вредно и ошибочно. Дефицит средств, выделяемых на здравоохранение, проблемы становления обязательного медицинского страхования, активное проникновение бизнеса в медицину и фармацию - вот те препятствия, о которые разбивается этот миф. В то же время медицина продолжает существовать, врачи продолжают оказывать помощь и спасать людей. Следовательно, необходимо выяснить, какие именно критерии профессионализма существуют в наши дни и насколько они могут обеспечить безопасность граждан в сфере здоровья.

Уровень компетентности врачей в среднем в настоящее время снизился. Это явилось следствием экономического кризиса и реформ в здравоохранении. Так, например, очевидно, что платное медицинское образование, существующее в вузах наряду с бесплатным, обеспечивает приток низкоквалифицированных специалистов в медицину. Это не означает, что надо вернуться к бесплатному образованию. Можно, наоборот, перейти целиком к платному. Важно, чтобы профессионалы в медицину отбирались по одному критерию.

Профессия врача-стоматолога носит бинарный характер: это врач-практик и врач-исследователь, но коммерциализация медицины часто приводит к гипертрофированию практической функции в ущерб исследовательской. С другой стороны, выше оплачиваются исследования, которые не связаны с ежедневной практической работой врача-стоматолога, что ведет к расхождению практической и научной функций его профессиональной роли.

Принципиальным моментом современного структурирования профессиональной роли врача-стоматолога является изменение статуса пациентов как основных социальных агентов профессионализации в медицине. Расширение их прав, повышение эстетических требований, экстенсивная информированность, некомплаентность и дифференцированное поведение в отношении государственной и частной стоматологии создают принципиально новый энверонментальный континуум для реализации профессиональных функций.

На основе комплексного медико-социологического исследования можно провести систематизацию указанных факторов и определить основные тенденции профессионализации в стоматологии в современной России.

Научная новизна исследования состоит в разработке социальной экспозиции профессии «врач-стоматолог» в единстве ее практических и научных компонентов и предложению рекомендаций по ее оптимальному структурированию в соответствии с экспектациями главных социальных агентов профессионализации - пациентов.

Диссертант проанализировал методологию исследования медицинских профессий и установил, что она может быть представлена медицинской или социальной моделью данного института. Все варианты и ответвления медицинской модели по существу консервативны в своем мировоззрении и склоняются в сторону «улучшения» существующих компонентов в доминирующей медицинской системе. И наоборот, подход всех вариантов социальной модели отличается определенной радикальностью. И эта разница является основным препятствием на пути изучения медицинских профессий.

Характеризуя современную ситуацию в России как уникальную, диссертант сделал вывод о том, что классические социологические теории, типа парсоновской, не могут быть применены как удовлетворительные объяснительные гипотезы, но они могут служить моделями оптимизации структурирования социального статуса профессионалов в медицине. Они служат основой для формирования современных представлений о профессиях и профессиональных ролях. И в этом смысле профессия стоматолога все меньше начинает соответствовать идеалу, предложенному Т. Парсонсом.

Диссертант показал, что в новейшей российской истории внимание социологов к профессии врача проявлялось всегда, но сами исследования носили высокодифференцированный характер, из чего можно заключить, что построение общезначимых моделей профессиональных ролей в медицине осуществлялось методом индукции. А это значит, что интеграция полученных результатов в единую концепцию еще только предстоит.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Исследования медицинских профессий можно, условно, разделить на четыре направления: 1. Изучение профессиональных ролей

специалистов широкого профиля, 2. Исследование профессиональных ролей узких специалистов. 3. Исследования неклинических профессий. 4. Комплексные исследования медицинских профессий.

2. Основной трудностью для исследователей медицинских профессий остается «выход» в социальную практику. Последняя либо вообще не рассматривается (направление 1), либо сводится только к одному из своих многочисленных вариантов - чаще всего к экономическому или юридическому (направление 2). Но как только исследователь пытается сделать социальный контекст центральным при анализе медицинской профессии, обнаруживается логический разрыв между этими двумя направлениями исследования (направление 3).

3. Для успешного выполнения профессиональной роли врача-стоматолога необходима специальная психологическая и социологическая подготовка. Отсутствие такой у выпускников наших стоматологических факультетов и вузов негативно влияет на усвоение ими профессиональных ролей.

4. Существует инвариант требований к профессиональной роли стоматолога, который существенен для всех подгрупп врачей (терапевтов, хирургов, ортопедов, детских стоматологов, стоматологов-гигиенистов, ортодонтов). Это качественное стоматологическое обслуживание и выполнение этико-деонтологических требований. Однако специфика оказываемых услуг в различных областях стоматологии представляет данное содержание профессиональной роли в различных модификациях.

5. Основным социальным требованиям к выполнению профессиональной роли является соблюдение прав пациента, а условием выполнения данного требования - клиническая и этико-правовая компетентность врачей-стоматологов. Однако в настоящее время уровень правовой грамотности серьезно отстает от уровня клинической подготовки врачей-стоматологов, что мешает им а) последовательно защищать права пациентов и б) грамотно отстаивать свои профессиональные права.

6. В стоматологии в последние годы имеет место тенденция де-социализации смысла научных исследований. Эта десоциализация выражается в том, что исследователи не сообщают о гуманитарной стороне исследования, как то - соответствие мотива, цели и средств исследования этико-правовым нормативам. Нет сведений и об обна-

руженных рисках, об особенностях информированного согласия (ИС), применяемого в данном исследовании, что необходимо, поскольку единая форма ИС для клинических исследований в стоматологии не утверждена.

7. В стоматологии все ситуации - реально нуждающиеся в практической помощи врача-стоматолога. Поэтому научные исследования всегда носят терапевтический характер, т.е. клинические испытания имеют целью не только проверку нового продукта, но и излечение пациента. В ортопедической стоматологии и ортодонтии такие испытания составляют 100 %.

8. Стоматологический статус пациента зависит не только от общего его физиологического состояния, но и от комплекса психологических установок, поведенческих стереотипов, образа жизни и уровня доходов. Следовательно, стоматологический статус пациента может быть изменен не только путем профессионального медицинского, но и социального вмешательства. При этом врач-стоматолог выступает как агент социализации.

9. Изменение психического статуса пациента возможно социальными и клиническими методами. Среди социальных главную роль играет полная информированность пациента лечащим врачом лично, что может снизить уровень стресса у 34 % пациентов, 88 % после такой предварительной подготовки не испытывают болезненных ощущений в ходе лечения. Пациенты, уровень фобийности которых характеризуется как паническое состояние, нуждаются в медикаментозной терапии в сочетании с психотерапией. Инвариантом подготовки пациентов с любым психологическим статусом к стоматологическому лечению является премедикация. Это предполагает достаточно высокий уровень психологической и фармакологической подготовки врачей-стоматологов.

10. Всякое стоматологическое вмешательство изменяет эстетический статус индивида - объективно или субъективно, поэтому учет эстетических потребностей пациента обязателен в стоматологии. Эстетические проблемы могут возникнуть и у человека с хорошим стоматологическим статусом, их решение он возлагает на врача. Отсюда - выделение эстетической (косметической) стоматологии в отдельную область стоматологии как ответ на социальный заказ. В данной ситуации происходит интенциональное изменение в профес-

сиональной роли врача-стоматолога: объектом медицинского вмешательства становится здоровый человек.

11. Этико-правовой статус пациента детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. Большинство конфликтов в стоматологии связаны с неуважением данного статуса или его недооценкой стоматологическими работниками. Но и сами пациенты предъявляют завышенные требования к врачам-стоматологам, рассматривая их как предоставителей данных услуг, тогда как таковыми выступают медицинские организации.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение клинических стоматологических данных. Методология социологии медицины позволяет применить интегратив-ный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику распределения профессиональных ролей в стоматологии.

Приоритет в исследовании принадлежал социокультурным компонентам профессии в соответствии с методологическими разработками основоположника отечественной социологии медицины академика А.В.Решетникова, который пишет: «Коммерциализация российского здравоохранения, усиление экономической составляющей в деятельности врачей ведет к нивелированию моральных и росту прагматических мотивов их профессионального поведения, когда профессия врача все реже воспринимается как призвание, принятие социальной миссии врачевания уступает технической рациональности, вне моральной оценки остаются результаты профессиональной деятельности, что ограничивает возможности личностного и профессионального развития врача» (цит. раб., с. 681).

В работе использованы методы исследования в стоматологии (осмотр); социологии (контент-анализ, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, биографический метод); методы медицинской статистики. Психологические детерминанты стоматологической деятельности изучались при помощи методик медицинской психологии.

и

Принципиальной методологической посылкой исследования было признание дефиниций основных понятий: Профессия, Профессиональная роль, Профессиональная деятельность, Профессионализация.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования состоит в разработке на основе методов и положений социологии медицины бинарной модели профессиональной роли врача-стоматолога и принципов интеграции в нее профессионально образующих функций.

В практическом отношении исследование предоставляет материал органам здравоохранения, членам стоматологических ассоциаций, правоохранительным и законодательным органам для модификации существующих социальных нормативов стоматологической практики.

Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения стоматологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации процесса предоставления стоматологических услуг.

Апробация диссертации проходила на научно-практических форумах разных уровней (Москва, 2007,2008,2011, Волгоград, 2004, 2007,2010, Казань, 2009, 2011, Саратов, 2009, Львов, 2009, Витебск, 2010, Красноярск, 2010 и др.). Диссертантом разработана авторская программа медико-социологического исследования «Профессия врач-стоматолог», закрепленная авторским свидетельством (2007 г.), практическое руководство для слушателей Факультета усовершенствования врачей «Пациенты как референтная группа в стоматологической практике» (Волгоград, 2011), читается авторский курс лекций «Стоматология как профессия» на Факультете последипломного профессионального образования (г. Ставрополь, СГМА). Автором осуществлялось научное руководство двумя кандидатскими диссертациями по специальности 14.02.05 -Социология медицины (Волгоград, Вол гГМУ, срок окончания - 2011и2012гг).

По материалам исследования опубликовано 52 научных работ, из них 14 - в журналах Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, объединенных в два раздела, Заключения, списка литературы (487 источников) и Приложений. Объем работы - 355 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Раздел I. «ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ И МЕТОДЫ ЕЕ РЕШЕНИЯ» объединяет две главы, первая из которых - «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит два параграфа.

В §1.1 «Исследовательские приоритеты социологии медицины» характеризуются медицинская и социальная исследовательские модели, которые применяются, в частности, для изучения медицинских профессий.

Именно социальная модель лежит в основе современных исследований медицинских профессий социологами. Современные направления изучения феномена профессионализации характеризуются междисциплинарным характером и определяют научное поле исследования в области теоретической и прикладной социологии, психологии, педагогики, акмеологии. В рамках современной социологии различные аспекты профессионализации исследуются посредством применения атрибутивного, феноменологического и антропологического подходов. Для первого из них характерна оценка черт, или характеристик того или иного вида занятий по заранее оговоренной шкале, определяющей статус профессии. На протяжении длительного времени многие исследователи пытались создать универсальные критерии профессии (Greenwood Е.). Делались попытки сформулировать атрибуты профессионализма, которые затем позволили бы оценить насколько тот или иной вид занятий приближается к идеальному типу профессий (Millerson G.). Рассматриваемые подходы отражают различные аспекты профессионализации, интеграция которых в трансформационные процессы социальной системы, обуславливает их видоизменение. Поэтому феномен профессионализации не может быть рассмотрен в отрыве от социального контекста.

Возрастание интереса к исследованию медицинских профессий в новой России, как показано в § 1.2 «Исследования конкретных медицинских профессий в социологии медицины», объясняется не только потребностями реформы здравоохранения, но и изменением отношения населения к системе оказания медицинской помощи. Характерно, что основная часть подобных исследований носит инициативный характер (диссертационные работы и публикации в научной периодике), занимаются ими как представители медицинс-

кой профессии, так и социологи. Наиболее значительные результаты достигнуты в проблемном поле социологии медицины, которая способна интегрировать усилия ученых, представляющих разные направления. Обзор всех исследований не представлялся возможным, поэтому в работе отмечены те, которые могут выступать маркерами определенных направлений.

Направление 1 Изучение профессиональных ролей

специалистов широкого профиля Направление 2 Исследование профессиональных ролей

узких специалистов Направление 3 Исследования неклинических профессий

Направление 4 Комплексные исследования медицинских

профессий

Среди медицинских профессий стоматология представляет собой специфическую область медицинской теории и практики, на что указывается в §1.3 «Исследования профессии врача-стоматолога в социологии медицины». Существует инвариант требований к профессиональной роли стоматолога, который существенен для всех подгрупп врачей (терапевтов, хирургов, ортопедов, детских стоматологов, стоматологов-гигиенистов, ортодонтов). Это качественное стоматологическое обслуживание и выполнение этико-деонтоло-гических требований. Однако специфика оказываемых услуг в различных областях стоматологии представляет данное содержание профессиональной роли в различных модификациях. Все это обусловило необходимость выделить обзор исследований, посвященных, в той или иной степени, профессии врача-стоматолога в отдельный раздел исследования. Обзор включает следующие исследования:

1. Работы Афанасьевой О.Ю., в которых отчетливо определена одна характеристика стоматологии как профессии - высокая конф-ликтогенность.

2. Публикации Варгиной С.А., в которых: отмечена такая специфическая черта профессии стоматолога как ее феминизация в современной России. Причем, тендерное соответствие профессии в социологии медицины до сих пор не изучалось, а оказалось очень важным!

3. Выводы исследований Табатадзе В.Г., в которых зафиксировано, что на профессиональную деятельность стоматолога и его взаимоотношения с пациентом накладывает негативный отпечаток то

обстоятельство, что профессия врача находится в зоне риска и его деятельность сопряжена с определенной долей риска на различных этапах приема пациента и не всегда этот риск зависит от врача.

4. Гипотезу исследования Воронина В.А., который попытался обнаружить внутренние закономерности профессионально-ролевого развития стоматологии и постарался обосновать роль врача-стоматолога как социальную, включающую несколько профессиональных ролей.

5. Работы А.В.Филимонова, в которых дана общая характеристика социального портрета врача-стоматолога крупного промышленного города.

Критический анализ работ указанных авторов и некоторых других исследований позволил определить стратегию настоящего исследования.

В Главе П «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ»

отмечается, что исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины и выполнялось в соответствии с основополагающими принципами социологии медицины, сформулированными в работах академика A.B. Решетникова, а также концептуальными положениями реформы здравоохранения в России.

В § 2.1 «Характеристика исследовательского поля» показано, что исследование проводилось на базе стоматологических клиник Волгоградского государственного медицинского университета в период с сентября 2005 по май 2010 года. Было опрошено 500 человек врачей-стоматологов. При этом не делалось различия между теми, кто являлся сотрудником университета и сотрудниками стоматологических поликлиник, поскольку зачастую респонденты совмещали эти функции. Обязательным являлось одно - все опрошенные обслуживали то количество пациентов, которое предусматривается нормативами (выполнение 25 УЕТ). Среди опрошенных преобладали женщины - 54 %. В выборке сохранено тендерное распределение, типичное для работоспособного населения России в данный временной отрезок. Возраст респондентов соответствовал реальной возрастной дисперсии в стоматологических организациях региона: от 23 до 35 лет (53 %), от 36 до 45 лет (29 %), от 46 и старше (18 %). Сформированная по профессиональному критерию выборка адекватно отражает занятость врачей-стоматологов в практической медицине. Распределение по специальности респондентов: хирургическая стомато-

логия (15,5 %); терапевтическая стоматология - (39 %); ортопедическая стоматология - (26 %); детская стоматология - (19,5 %).

Вопрос формирования интегративного статуса стоматологического пациента и отношения к нему врачей рассматривался на основе анкетирования. В ходе исследований нами было опрошено 600 человек в возрасте от 15 до 65 лет (из них 260 мужчин и 340 женщин) с целью оценки качества оказания стоматологической помощи в городе Волгограде.

В работе использовались результаты некоторых исследований, проводившихся на базе Лаборатории социологии медицины Регионального социально-гуманитарного Центра при ВолгГМУ, в которых принимал участие диссертант.

Специфика работы, как отмечено в § 2.2 «Методы исследования», требовала применения таких социологических методик как анкетирование, контент-анализ, событийный подход с математико-статистической обработкой эмпирических данных. Анкетные вопросы были закрытыми (варианты ответов заранее предусмотрены). Анкетирование проводилось на месте, для того, чтобы минимизировать искажение данных, связанное с субъективным мнением и оценкой, действием различных обстоятельств.

Материал главы 5 основан на результатах комплексного исследования позиции пациентов по отношению к выполнению врачами-стоматологами своей социальной роли. Для этого было проведено собственное социологическое исследование стоматологического статуса на основе критериев, разработанных автором. При изучении стоматологического статуса пациентов применялись методы стоматологического обследования. Изменение стоматологического статуса под влиянием врачей-стоматологов как социализирующих агентов, изучалось на 2-х группах пациентов: 1-я группа (основная) - обученные пациенты и 2-я группа - необученные пациенты. Группы формировались путем сплошного отбора.

Проблема ошибок в стоматологической практике была рассмотрена при помощи метода кейс-стадис и на материале фокус-группы.

В § 2.3 «Методы статистической обработки данных» отмечено, что результаты исследования обрабатывались на ПК с использованием стандартных пакетов программ математической статистики (программы Microsoft Excel 2000). Определяли частоту при-

знаков (%), величину среднего значения (М), величину стандартного отклонения среднего (т), критерий значимости (V) Стьюдента, степень достоверности различий (р). Различия считали достоверными при ¿>2;р< 0,05.

Изучение литературных источников и собственные эмпиричес-. . кие исследования позволили сформулировать положение о бинарном характере профессии «врач-стоматолог», что логически следует из понимания медицины как единства науки и практики. Исходя из этого и был организован материал диссертации, представленный в Разделе II «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ».

Профессия «врач-стоматолог» предполагает органическое единство научной и практической деятельности как результат интериори-зации профессиональной роли на личностном уровне. Но реально научные и практические функции в профессиональной роли разных людей представлены по-разному. Сертификация врачей - стоматологов учитывает средне-статистические требования к выполнению ими данных функций. Поэтому в исследовании ставилась задача дефраг-ментировать совокупность функций профессиональной роли, рассмотреть отдельно ее практическую и теоретическую составляющие, чтобы выяснить принципы оптимального их соотношения в данной профессии. Глава 3 «ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ СТОМАТОЛОГА КАК ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА» посвящена рассмотрению практической составляющей стоматологической профессии.

Диссертант разделяет точку зрения тех авторов, которые определяют здравоохранение как социальный институт, о чем говорится в § 3.1 «Методология исследования профессии врача стоматолога». В подтверждение этой позиции приводятся характеристики данного института. Как уже отмечалось, для современного отечественного здравоохранения принципиальным является вопрос о соотношении профессионализма и коммерционализма. Согласно обыденному взгляду на социальные процессы, в наше время «выигрывает» тот профессионал, который является одновременно и хорошим коммерсантом. С социологической точки зрения, «профессионал» - это особый социальный статус, изучению которого посвящены многие исследования. Отождествлять статус с одной из его возможных составляющих (коммерционализмом в данном случае) нельзя. С гуманистической же точки зрения, любые проблемы коммерциализации

здравоохранения нуждаются в тщательной этической экспертизе. Для прояснения данного вопроса в работе приводятся ссылки на классические социологические исследования проблемы профессионализма.

Современные рыночные отношения в России показывают, что представления о профессионализме врача и любого другого медицинского работника как о непрерывном альтруистическом поведении, крайне вредно и ошибочно. Дефицит средств, выделяемых на здравоохранение, проблемы становления обязательного медицинского страхования, активное проникновение бизнеса в медицину и фармацию - вот те препятствия, о которые разбивается этот миф. В то же время медицина продолжает существовать, врачи продолжают оказывать помощь и спасать людей. Следовательно, необходимо выяснить, какие именно критерии профессионализма существуют в наши дни и насколько они могут обеспечить безопасность граждан в сфере здоровья.

Коммерциализация медицины затронула, прежде всего, стоматологию, где платные услуги в наши дни распространены чрезвычайно широко по сравнению с другими медицинскими специальностями. А если говорить о частных клиниках, то число стоматологических явно превалирует. С ними могут конкурировать разве что клиники пластической хирургии, но и в них не обходятся без стоматологов-хирургов. И постепенно профессия стоматолога все меньше начинает соответствовать идеалу, предложенному Т. Парсонсом.

Изменения происходят уже в момент выбора профессии врача-стоматолога молодыми людьми, о чем говорится в § 3.2 «Выбор профессии и адаптация в ней». Качество оказания стоматологической помощи зависит во многом от того, адаптирован ли данный конкретный врач к своей профессиональной роли. Условия адаптации к социальной роли, если оставить в стороне чисто психологические факторы, зависят от конкретных социально-исторических условий и отношения к данной профессии в обществе. Потребность в стоматологах общество испытывает постоянно, причем, нуждается в них каждый человек. Но эта потребность почему-то не актуализируется в престижности профессии. Существуют три мифа о стоматологах, которые типичны для обыденного сознания, но не чужды и элитарному сознанию: Миф. 1. Стоматолог - это не врач. Миф. 2. Стоматологи очень много зарабатывают. Миф 3. Среди стоматологов больше

всего «бракоделов», у них больше всего негативных последствий лечения и на них чаще всего жалуются.

В диссертации показано, что в обществе, наряду с острой потребностью в стоматологической помощи, наблюдается настороженное, а в некоторых случаях и недоброжелательное отношение к представителям данной профессии. Поэтому адаптация к профессиональной роли врача-стоматолога проходит в более сложных условиях, чем к другим профессиональным медицинским ролям. Как именно?

Диссертантом было опрошено два набора абитуриентов стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета в 2005 и 2006 гг. Опрос проводился в рамках мониторинга, проводимого кафедрой детской стоматологии ВолгГМУ ежегодно (руководитель проф. МаслакЕ.Е.). Опрошено 500 абитуриентов. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Причины выбора профессии стоматолога .

Варианты ответов Кол-во (%)

Интерес к профессии стоматолога 23

Желание родителей 5

Меньший срок обучения, чем на других факультетах 6

Стоматологи больше получают 18

Легче найти работу 10

Этот факультет очень хвалят за уровень образования 8

Эстетическое содержание профессии 4

Личный опыт общения со стоматологами 12

Престижность профессии 4

Другое 2

Затрудняюсь ответить 8

Затем проводился опрос на факультете повышения квалификации врачей при Волгоградском государственном медицинском университете в 2009 и 2010 году. Были опрошены врачи в восьми циклах обучения, всего 268 человек. Подбор вопросов соответствовал тем механизмам адаптации, которые характерны для данного этапа. По результатам опроса выяснено, что тех, кто хотел бы поменять профессию, почти не осталось (всего 3 % по сравнению с 20 % среди выпускников). Значительно повысился интерес к содержанию профессии - методикам, технологиям, работе на новом оборудовании. По сравнению с этим несколь-

ко снизились сугубо альтруистические установки, которые и у абитуриентов, и у выпускников были достаточно стабильными (40 % и 37,8 % соответственно) - до 31,3 %. Среди трудностей адаптации в профессии респонденты выделили следующие: институциональные трудности -31,71 %; операциональные трудности-22,74 %; материальные трудности -22,4 %; статусные проблемы -11,18 % ; психологические трудности - 8,56 %. Применив критерий структурирования ответов, основанный на выделении основных социальных сфер, мы получили неожиданный результат. Оказывается, второй этап адаптации обостряет у врачей-стоматологов потребность в самоутверждении собственной специальности как социально-значимой и престижной, как особенной.

По данным литературы и проведенных диссертантом опросов выяснилось, что в качестве основного отличия профессии «врач стоматолог» от других и авторы, и респонденты на первое место ставят тяжелые психологические условия, которые, с одной стороны, не могут не сказаться на адаптации к ней, а с другой стороны, требуют от врача выхода за рамки роли и проявления навыков психолога, педагога, менеджера и т.п. Этот факт в гипотезе исследования не рассматривался как первостепенный, а потому было необходимо специально рассмотреть данную проблему, что и сделано в § 3.3 «Профессия «врач-стоматолог»: психологический контекст». Оказалось, что если в других отраслях медицины тревожные пациенты и пациенты с паническими настроениями составляют небольшую группу, то в стоматологии это - типичный случай. И, как следствие, типичным профессиональным событием является синдром эмоционального выгорания у регулярно общающихся с такими пациентами врачей. В исследовании, посвященном данному вопросу, приняли участие 210 врачей-стоматологов, работающих в государственных и коммерческих структурах на поликлиническом приеме. Среди них женщины составили 70 %. Возраст обследованных—от 22 до 67 лет. Наличие стресса определяли с помощью шкалы производственного стресса (ШПС). Вопросник по стоматологической практике, стрессу и стоматологическому имиджу были взяты из других методик. По полученным данным можно составить представление о характере работы врача с тревожным пациентом и об уровне той помощи, которую врач считает для себя достаточной при подготовке больного к предстоящим вмешательствам в полости рта. Так, 68 % врачей подтвердили, что

проводят лечение указанной категории пациентов, хотя на их лечение уходит больше времени; 1,4 % врачей стараются не брать на лечение таких больных. 32 % опрошенных врачей уверены, что могут организовать лечение тревожных пациентов. Пока не существует надежных способов психологической адаптации врача к работе с такими пациентами, кроме того, специально этому стоматологов никто не учит, поэтому профессиональный стресс по-прежнему остается главной отличительной чертой именно данной профессии. В связи с этим в работе предложена методика установления доверительных отношений с пациентами, страдающими избыточной стоматофобией. Сделан вывод, что для успешного выполнения профессиональной роли врача-стоматолога необходима специальная психологическая и социологическая подготовка. Отсутствие такой у выпускников наших стоматологических факультетов и вузов негативно влияет на усвоение ими профессиональных ролей. По мнению диссертанта, коммуникативная составляющая профессиональной роли врача-стоматолога выступает ее ведущим компонентом. Эта мысль обоснована в § 3.4 «Стоматология как коммуникативная деятельность».

Возможности современной стоматологии позволяют расширить подход к л ечению одной и той же патологии, с использованием различных конструктивных методов. Правильное использование психологических методик, таких как клиентцентрированная и субъектно-ори-ентированная техники, а также использование вербальных методов, применяемых для создания у пациента новых убеждений, изменения уже существующих, помогут сделать рекомендации врача более значимыми. Стоматология как коммуникативная деятельность рассмотрена в работе в контексте существующих моделей врачевания. Показано, что в стоматологии наиболее перспективно применение контрактной модели, она более реалистична, чем коллегиальная, поскольку учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия «вертикальных» отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

Контрактной модели врачевания соответствует и система предоставления услуг в стоматологической практике - договор на меди-

цинское обслуживание, который гражданин заключает с медицинским учреждением либо лично, делегировав это право страховой компании, образует как бы «вершину» того «айсберга» договорных отношений, на котором строится медицинская практика. Поэтому коммуникация с пациентом на основе контрактной модели врачевания соответствует другим видам коммуникаций в системе стоматологической службы. Это необходимое, но не достаточное условие бесконфликтности в выполнении профессиональной роли. Достаточные условия рассмотрены в § 3.5 «Конфликтогенный потенциал профессии врача-стоматолога».

Диссертант исходит из того, что проигрывание любой социальной или профессиональной роли предполагает периодические отклонения от нее. Эти отклонения могут быть двух видов ~ а) недовыполнение или невыполнение роли, соответствующей экспектациям группы и б) избыточность в выполнении роли, которая также может привести к несоответствию ожиданиям или будет свидетельствовать об объективной необходимости расширения границ данной роли. Как видим, в первом случае эффект всегда негативный, а во втором он может быть как негативным, так и позитивным. В работе рассмотрены негативные эффекты ролевых нарушений, определяемые как ролевые девиации. При этом внимание акцентируется на процессе ролевой девиации, а не на ее возникновении. Респондентам были представлены возможные варианты причин таких ситуаций, сформулированные на основе контент-анализа соответствующей документации медицинских организаций и протокола фокус-группы (см. Приложение к диссертации). Основной причиной отклонений в выполнении профессиональной роли врачи-стоматологи считают собственную социальную незащищенность. Причем, защищенность врачей толкуется ими в чисто патерналистском духе и обеспечивается, по их мнению, бюрократическими процедурами. Врачи-стоматологи плохо знают законодательные принципы своей деятельностью и не умеют пользоваться правовыми механизмами обеспечения своей автономии. Они не доверяют своим профессиональным ассоциациям и этическим комитетам. Однако этические комитеты, как один из досудебных механизмов, с каждым годом становятся все более мощным регулятором профессионального соответствия в медицинской деятельности.

Полученные данные четко демонстрируют заинтересованность вра-чей-сгоматологов вопросами биоэтики и медицинского права, как условиями бесконфликтного выполнения профессиональной роли, однако очевиден значительный пробел в знаниях и эта проблема характерна не только для стоматологии, а для всего врачебного сообщества.

Глава 4 «ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ СТОМАТОЛОГА КАК ВРАЧА-ИССЛЕДОВАТЕЛЯ» посвящена теоретической составляющей профессиональной роли. Стоматология не является наукой, но является научной специальностью и в таком варианте входит в Перечень научных специальностей ВАК. Фундаментальные знания стоматология заимствует из других наук, поэтому исследовательская деятельность в ней очень тесно связана с клиникой, с практическими манипуляциями. В связи с этим в стоматологии нет профессионального разделения на теоретиков и практиков, но кто-то больше занимается научными исследованиями, а кто-то - непосредственно врачеванием. Отсутствие одного из этих компонентов элиминирует профессиональное содержание роли в целом. Поэтому в § 4.1 «Опыт клинических исследований в стоматологии (по материалам контент-анализа)» деятельность стоматологов как врачей-исследователей рассмотрена в контексте клинической практики.

Клинические исследования в стоматологии достаточно определенно деляться на два вида - т. е., которые финансируются фирмами-спонсорами (заказные) и те, которые проводят сами практические врачи, научные сотрудники стоматологических кафедр (финансируются в рамках соответствующих планов НИР вузов, НИИ и клиник). Последняя группа исследований представляет особый интерес. Эти исследования в подавляющем большинстве случаев (если не исключительно) представлены диссертационными работами. В диссертации приводятся результаты анализа протоколов и рецензий на типичные исследования. Методика контент-анализа таких протоколов разработана в Лаборатории социологии медицины Регионального социально-гуманитарного Центра при ВолГМУ по открытым материалам Регионального этического комитета. Она применялась к анализу опубликованных в печати (МЖМП) и в Интернете материалов стоматологических КИ. Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты компарацин протоколов «заказных» и инициативных исследований в стоматологии

«Заказное» исследование Инициативное исследование

Протоколы содержат полную информацию о подтвержденных положительных характеристиках исследуемой продукции Протоколы инициативных исследований содержат более подробные обоснования, чем протоколы заказных исследований.

Протоколы и рецензии не содержат сведений о правомерности отбора испытуемых и оценку формы информированного согласия Протоколы инициативных исследований также не содержат сведений о соблюдении прав испытуемых в исследовании.

Протоколы не содержат сведений о включении в испытания пациентов из незащищенных групп. Протоколы инициативных исследований не содержат сведений об отрицательных результатах.

Протоколы не содержат сведений об отрицательных результатах.

«Заказные» и инициативные исследования соотносятся по принципу комплементарности. Однако координация между ними осуществляется только на уровне научной коммуникации в стоматологическом сообществе. Институциональные формы регулирования отсутствуют. Отсюда - изоморфизм в соотношении практической и исследовательской деятельности. Врач-исследователь в стоматологии всегда практик, но врач-практик далеко не всегда занимается научной работой. Кроме того, интересы заказчиков и интересы учреждения, в котором работает врач-исследователь, могут не совпадать, что вносит дисбаланс в проигрывание им своей профессиональной роли. Причем, вопрос о том, чем детерминированы клинические исследования в стоматологии, является не узкопрофессиональным, а социальным, о чем говорится в § 4.2 «Социальные паттерны исследовательской деятельности в стоматологии».

На практике бывают ситуации, когда основное направление клинических исследований будет задавать не медицинский, а экономический интерес. Поэтому были проанализированы два источника информации о темах проводящихся в нашей стране научных исследований в области стоматологии: публикации в научных журналах и диссертационные работы. Результаты приведены в таблице 3.

Таблица З

Тематика научных исследований в стоматологии

Терапевтическая стоматология По данной специальности опубликовано наибольшее количество статей в научной периодике за последние десять лет - 38 %. В диссертационном совете ВолгГМУ по различным тематикам этого раздела за тот же период выполнено 35 работ

Хирургическая стоматология Доля публикаций по данной специальности составляет за десять лет 12 %. В диссертационном совете по разделу стоматология хирургическая защищено 15 диссертаций.

Ортопедическая стоматология По данной специальности публикации составляют за десять лет 28 % от общего количества. По материалам диссертационного совета за 10 лет в нем защищено 26 диссертаций.

Стоматология детского возраста иортодонтия Количество публикаций в общем количестве составляет за 10 лет 19 %. По данным разделам в совете ВолгГМУ за 10 лет защищено 23 научно-исследовательских работ.

Анализ показал, что пока не происходит вытеснения научно-практических интересов коммерческими при планировании и организации клинических исследований. В то же время, координация этих исследований отсутствует. Вопрос причины выбора той или иной темы для клинического исследования изучался на материале анкетирования членов диссертационного совета по специальности «Стоматология» и научных руководителей диссертантов. Было опрошено 37 человек в возрасте от 38 до 67 лет, со стажем работы в вузе от 12 до 40 лет. 28,6 % опрошенных ответили, что рекомендуют ту тему для своего соискателя, которая соответствует последним научным достижениям в области стоматологии, 23,8 % рекомендуют тему, которая отвечает потребностям практической медицины, по 19,1 % - темы в соответствии с научным направлением кафедры и в соответствии со своим научным интересом. Тема, которая отвечает интересам соискателя, выбирается лишь в 4,7 %, так же как и тема в соответствии с хозрасчётными работами кафедры.

Наибольший интерес к научно-исследовательской работе проявляют врачи-интерны (67,2 %) и врачи-стоматологи частных клиник со стажем работы до 5 лет (68,1 %). Наименьший интерес к научно-исследовательской работе у врачей-стоматологов муниципальных

стоматологических клиник со стажем работы 15 лет (21,7 %). Это значит, что в вузовские программы обучения стоматологов обязательно нужно вводить цикл подготовки по вСР, а лучше - полный цикл подготовки исследователя.

Характерной чертой в распределении научных интересов стоматологов является то, что они интересуются непосредственно социальными эффектами своей деятельности. Этот вид научных исследований нельзя относить к клиническому, но он представляет интерес в качестве «группы сравнения», поэтому мы проанализировали инициативные исследования в области социологии медицины, защищенные в диссертационном совете Д 208.008.04 при ВолгГМУ. За 10 лет в этом диссертационном совете было защищено 22 диссертации молодыми учеными-стоматологами. Это не удивительно, поскольку именно стоматология как профессия нуждается в социальной аранжировке как ни одно другое направление медицинской деятельности.

С целью изучения отношения врачей к сложившейся практике КИ был проведен анонимный опрос врачей-стоматологов 4 крупных лечебно-профилактических учреждений г. Волгограда (государственная и муниципальная форма собственности), результаты которого обсуждаются в § 4.3 «Исследовательская деятельность врачей-стоматологов как социальное взаимодействие»

Всего опрошено 200 человек, однако, некоторые анкеты оказались неподдающимися обработке (испорченными), поэтому для анализа были оставлены 195 анкет. Располагали опытом участия в КИ 32 % опрошенных. Постоянно сотрудничают с несколькими компаниями-спонсорами КИ 36 % респондентов, среди врачей, имеющих опыт КИ, эта группа многочисленнее и достигает 50 %. Фактически, с фирмами-спонсорами КИ сотрудничали работники кафедр медицинского университета, имеющие консультативный прием в стоматологической поликлинике. Из интервью с ними выяснилось, что это сотрудничество реализуется, в основном, на четвертой стадии КИ, никто не участвовал в первой и второй стадии, один человек принимал участие в третьей стадии, но во время повышения квалификации в г. Москве. Как удалось выяснить, в г. Волгограде стоматологические КИ выше четвертой стадии вообще не проводились или об этом нет сведений, что одно и то же.

По мнению 13 % респондентов препятствием при проведении КИ является политика администрации учреждения. Более чем в 2 раза

категоричнее в своей негативной оценке были женщины и более чем в 3 раза - врачи, имеющие опыт КИ. 5 % респондентов указали на такие препятствия, как: загруженность врача лечебным процессом и дефицит времени, низкая материальная заинтересованность врача, малое число КИ, проводимых в регионах РФ, недостаточная информированность о проведении КИ.

Большинство респондентов считает; что, практически, все их коллеги достаточно компетентны для проведения КИ, однако 12 % врачей утверждают, что компетентны не более половины, а 17 %, что компетентны лишь некоторые. В интервью сомневающиеся обосновывали это тем, что специальной учебы для стоматологов по проведению КИ не проводится. Что же мотивирует врачей к участию в КИ? Хорошую оплату, как условие своего участия упомянули 40 % респондентов. Еще чаще обусловливают свое участие достойной оплатой врачи, имеющие исследовательский опыт (52 %). Для 34 % врачей важно, чтобы пред мет исследования представлял для них научный и практический интерес. Для 32 % врачей важным аргументом является необходимость продукта их пациентам, этот фактор наиболее важен для респондентов с врачебным стажем от 11 до 20 лет. В то же время опрос пациентов показал, что врачи-стоматологи очень редко привлекают их кучастию в КИ, плохо информируют и не обсувдаюг их медицинский и социальный эффект. Другими словами, врачи-стоматологи рассматривают исследовательскую функцию своей профессиональной деятельности как социальное взаимодействие с фирмами-спонсорами, но не с пациентами.

Общепризнанные нормы во многом определяют вектор развития любой науки. Не является исключением и стоматология. В § 4.4 «Трудности реализации исследовательской функции профессиональной роли врача-стоматолога и способы их преодоления» выделяются, условно, четыре блока проблем, решение которых в той или иной степени зависит от принятых и соблюдаемых «правил поведения» стоматологического сообщества:

Первая группа проблем. Приоритеты научных разработок. Вторая группа проблем. Собственно процесс проведения биомедицинских исследований и, в основном, клинических испытаний.

Третья группа проблем. Конфликт на рынке медицинских продуктов

(включая гигиенические, лечебно-косметические средства и БАДы).

В области клинических исследований в стоматологии при этом обнаруживается особенность, которая не прослеживается, например, при испытаниях в фармакологии, которые обычно рассматривают в качестве образца. Дело в том, что, практически, все исследования в стоматологии носят терапевтический характер. Принципиально недопустимо и карается законом ситуация моделирования на здоровом человеке патологической ситуации с целью определения путей ее излечения. Следовательно, в стоматологии все ситуации - реально нуждающиеся в практической помощи врача-стоматолога. Испытания имеют целью не только проверку нового продукта, но и излечение пациента. В ортопедической стоматологии и ортодонтии такие испытания составляют 100 %. Поэтому в диссертации делается вывод, что при сохранении разрешительных функций за локальным (исследовательским) этическим комитетом, в стоматологических клинических исследованиях контроль над их ходом необходимо возлагать на этические комитеты соответствующих стоматологических медицинских организаций. В связи с этим следует оговорить требования к таким комитетам, поскольку официальных Положений о них в документации, обеспечивающей стоматологическую деятельность, нет.

Социология медицины позволяет эксплицировать особенности исследовательской деятельности врачей-стоматологов как специфической функции их профессиональной деятельности. Проведенное исследование позволило установить, что эта специфика распространяется и на характер клинических исследований, и на отношение к ним врачей и пациентов стоматологической практики.

Роль последних рассматривается в работе не как пассивных потребителей стоматологических услуг, а как активных агентов формирования профессиональных ролей в стоматологии. Этой проблеме посвящена Глава 5 «ПАЦИЕНТЫ КАК СОЦИАЛЬНЫЕ АГЕНТЫ ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ В СТОМАТОЛОГИИ».

Кроме тех системообразующих факторов формирования профессиональной роли врача-стоматолога, о которых говорилось в предыдущих главах данной работы, существует набор внешних влияний, которые в значительной мере структурируют эту область медицинской деятельности. Такое влияние происходит на макро уровне (прежде всего, это государственная политика в области здравоохранения) и микроуровне. На микроуровне подразумевается влияние, осуществ-

ляемое как межличностное взаимодействие, поэтому справедливо считать основными социальными агентами профессионализации в стоматологии пациентов. Они воздействуют на формирование профессиональной роли врача-стоматолога на всех этапах ее структурирования и выполнения, а также в отношении всех функциональных ее проявлений. Таким образом, отношение «профессионал стоматолог-пациент» может рассматриваться как открытая саморазвивающаяся система с отрицательной обратной связью. Поэтому социологический контекст этой связи рассмотрен в диссертации с позиций структурно-функционального анализа.

В § 5.1 «Повышение стоматологического статуса пациента как цель-ценность профессиональной деятельности врача» дается определение понятия «стоматологический статус пациента». Это понятие хорошо разработано в литературе, но медико-социологический подход предполагает экспликацию таких характерных признаков стоматологического статуса, которые демонстрировали бы взаимосвязь орга-низмической и социальной структуры личности пациента. Поэтому критерием рассмотрения выбраны два допущения: 1) Стоматологический статус пациента зависит от общего физиологического состояния пациента и 2) Стоматологический статус пациента может быть изменен не только путем медицинского, но и социального вмешательства.

При выполнении работы было обследовано 568 пациентов городской стоматологической поликлиники г.Волгограда. Из них мужчин - 320 (56,34 %) и женщин - 248 (43,66 %). По возрасту пациенты распределились следующим образом - 17-30 лет - 187 человек (32,92 %), 3150 лет - 341 человек (60,03 %), старше 50 лет - 40 человек (7,04 %). Изменение стоматологического статуса под влиянием врачей-стоматологов как социализирующих агентов, изучалось на 2-х группах пациентов - 1-я группа проходила обучение у врача-стоматолога, 2-я не проходила. Проводилось клиническое обследование пациентов. Факторы риска ХНЗ выявлялись по опроснику ВОЗ программы С1Ж>1. Для определения уровня выполнения гигиенических навыков по уходу за полостью рта, наличием вредных привычек, выполнением навыков здорового образа жизни, оценки информированности о факторах риска развития заболеваний применена специально анкета, разработанная в БГМУ (Исха-ков Э.Р., 2005). Статистический анализ данных осуществляли с использованием стандартных пакетов программ для персональных ком-

пьютеров (MS Exel 4,0), Нормальность распределения величин количественных показателей проверяли посредством сравнения эмпирического распределения с теоретическим по критерию Колмогорова-Смирнова для одной выборки.

Исследование показало, что. социальное вмешательство - в данном случае, предоставление дополнительной информации и формирование установок на ЗОЖ, оказывает позитивное влияние на стоматологический статус по критерию сопряженности его с соматическим статусом. Результаты исследования представлены в Выводах к диссертации, здесь же отметим только, что исследование подтвердило выдвинутую гипотезу в следующих пунктах:

• у пациентов отмечались следующие факторы риска - малоподвижный образ жизни у 95,94 % мужчин и у 94,36 % женщин, состояние психоэмоционального напряжения у 35,0 % и у 37,09 %, курение у 60,62 % и у 10,48 %, избыточная масса тела у 19,06 % и у 24,19 %, низкий уровень знаний о контроле и профилактике заболеваний у 9,06 % и у 5,24 % соответственно, приверженность к медикаментозному лечению составила от 11,76 % до 72,0 %;

• комплексное лечение с применением информационной программы и формированием установок на ЗОЖ в условиях стоматологической клиники у пациентов улучшило состояние полости рта - улучшились гигиенические индексы полости рта ИГР-У, пародонтальные индексы PI и PMA, а также положительно изменились гигиенические мероприятия по уходу за полостью рта.

Следовательно, социальные факторы активно участвуют в формировании стоматологического статуса пациента, а реализуются они как раз в профессиональной деятельности врача-стоматолога. Но не только стоматологический статус пациента влияет на характер выполнения своих профессиональных функций врачом-стоматологом, но и общий настрой на лечение, о чем говорится в § 5.2 «Зависимость профессиональной деятельности врача от психологических характеристик стоматологических пациентов».

По материалам исследования сделан вывод, что психологический статус пациента стоматологической практики всегда связан с наличием фобий. Это принципиально отличает его от психологического статуса пациента в других областях медицины. Объектом фобий в стоматологии является боль, причиняемая в ходе лечения. Уро-

вень фобийности зависит от типа личности и детского стоматологического опыта пациента и может быть измерен по Шкале Клинической Стоматологической.

Изменение психического статуса пациента возможно социальными и клиническими методами. Среди социальных главную, роль играет полная информированность пациента лечащим врачом лично, что может снизить уровень стресса у 34 % пациентов, 88 % после такой предварительной подготовки не испытывают болезненных ощущений в ходе лечения. Пациенты, уровень фобийности которых характеризуется как паническое состояние, как уже указывалось в главе 3, нуждаются в медикаментозной терапии в сочетании с психотерапией. Инвариантом подготовки пациентов с любым психологическим статусом к стоматологическому лечению является премедикация. Только сочетание социального, психологического и медикаментозного воздействия дает повышение психологического статуса пациента в стоматологии. Поэтому врачи-стоматологи нуждаются в специальной подготовке в плане коррекции психологического статуса пациентов. В диссертации предложено проводить такую подготовку на стадии последипломного образования.

Кроме стоматологического статуса и психоэмоционального состояния пациента, на выполнение врачом-стоматологом своих профессиональных функций влияет комплекс эстетических требований, которые предъявляют пациенты. Их рассмотрению посвящен §5.3 «Необходимость учета эстетических установок пациента в профессиональной деятельности врачей-стоматологов».

В понятие эстетического статуса пациента стоматологической практики в работе включаются установки пациентов на получение не просто качественной медицинской помощи, а на получение эстетической услуги. Эстетические критерии оказания стоматологической помощи в отраслевых стандартах не оговорены, хотя пожелания по этому поводу высказываются во всех нормативных документах. Но только пожелания, определенной регламентации нет. Возможно, поэтому эстетическая стоматология сформировалась как отдельное направление в стоматологии, хотя эстетическая составляющая должна органично присутствовать во всех стоматологических манипуляциях.

Исследование показало, что:

• Всякое стоматологическое вмешательство изменяет эстетический статус индивида - объективно или субъективно, поэтому учет

эстетических потребностей пациента обязателен в стоматологии.

• Эстетические проблемы могут возникнуть и у человека с хорошим стоматологическим статусом, их решение он возлагает на врача. Отсюда - выделение эстетической (косметической) стоматологии в отдельную область стоматологии как ответ на социальный заказ.

• Удовлетворение потребностей пациента в изменении эстетического статуса не должно приводить к изменению его стоматологического статуса. Профилактика возникающих в эстетической стоматологии конфликтов связана с правильным оформлением информированного согласия.

• Услуги эстетической стоматологии являются дополнительными, поэтому они входят в номенклатуру платных услуг. А это значит, что в эстетической стоматологии врач имеет дело не с пациентом, а с клиентом (часто вполне здоровым!) стоматологической практики, что требует дополнительной профессиональной подготовки.

Но наиболее сильное влияние на профессиональную деятельность врачей-стоматологов оказывают этические и юридические требования пациентов, которые рассмотрены в § 5.4 «Соответствие профессиональной роли врача-стоматолога этико-правовым экс-нектациям пациентов».

При рассмотрении в главе 3 данной работы причин конфликтов в стоматологической практике и способов их разрешения интерпретировались результаты опроса врачей, которые одной из причин конфликтов называли пациентов. Но этико-правовые требования пациентов (справедливые или необоснованные) и составляют суть той отрицательной обратной связи в системе «врач - пациент», которая и стимулирует прогресс профессиональной деятельности. Поэтому целесообразно было рассмотреть проблему с позиций пациентов.

Все конфликты с пациентами, возникающие в практике врача-стоматолога, были разделены на две группы: конфликты, возникающие на почве отсутствия доверия к врачу и конфликты, возникающие из-за врачебных ошибок. Доведение конфликта до стадии судебного разбирательства связано, как показано в диссертации, с общей недооценкой стоматологами этико-правового статуса пациента как потребителя стоматологических услуг. Самосознание врачей-стоматологов в этом вопросе хорошо отражено в ответах на вопросы анкеты, которая была предложена врачам областной и городской стоматоло-

гических поликлиник Волгограда. Ответы приведены в таблице 4.

Таблица 4

Оценка врачами-стоматологами этико-правового статуса пациента и/или его представителя

Утверждения Согласен, % Не согласен, % Не знаю, %

Участники лечебного процесса врач и пациент имеют равное право голоса 58,5 27 14,5

Пациент и его представитель не имеют права на выбор метода лечения 55,5 31 13,5

Пациент и его родственники имеют право на контроль за медицинским вмешательством 42,5 41 16,5

Пациент и его родственники имеют право на отказ от любого медицинского вмешательства 91 0 9

Пациент и его родственники имеют право на информацию о состоянии здоровья 95,5 0 . 4,5

Неэтичные и противоправные поступки в медицинской деятельности следует обсуждать публично 22,5 69,5 8

Общество должно контролировать медицинскую деятельность 14,5 68,5 17

Пациент и его родственники имеют право на отказ от подписания листа информированного согласия 33,5 57,5 9

Медицинский работник должен владеть знаниями по правам пациента и медицинского работника 96 0 4

Этико-правовой статус пациента стоматологической практики является формализованным и описан как в юридических документах (ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ФЗ «О защите прав потребителей», подзаконные акты, приказы МЗ и СР РФ, отраслевые стандарты), так и в документах этических (Конвенция о правах человека и биомедицина, Хельсинская Декларация и др.). Однако правовая регуляция предполагает бинарность статуса потребителя стоматологических услуг - как пациента, нуждающегося в помощи, и как клиента, приобретающего стоматологическую услугу. Специальных этических предписаний для стоматологи-

ческой практики не существует. Это значит, что этико-правовое образование врачей-стоматологов должно быть непрерывным, а соответствующие проблемы обязательно должны включаться в курсы последипломного профессионального образования.

. Особенностью стоматологии как системы оказания специализированной медицинской помощи является то, что организация этой помощи в ней всегда была ответом на социальные потребности, более того, ни одно из направлений медицины не оказывает такого сильного воздействия на социальное самочувствие, как стоматология. В то же время, стоматология стала первой отраслью медицины, где еще в условиях советской системы здравоохранения стали практиковаться платные услуги. Эти особенности, а также отличия лечебных учреждений данного профиля по формам собственности в наше время, делают необходимым дифференцированный подход к статусу пациента государственных и частных стоматологических учреждений и, соответственно, к профессиональным особенностям врачей-стоматологов, работающих в них. Результаты исследования этой проблемы на материале социологического опроса пациентов стоматологических поликлиник г. Волгограда приводятся в § 5.5 «Дифференциация пациентов государственных и частных клиник в модификациях профессиональной роли врача-стоматолога».

Исследование показало, что на сегодняшний день возросли требования к врачу - стоматологу, не только как к врачу-профессионалу, но также большое значение отводится личностным качествам, его умению общаться на приёме. Во многих случаях (больше в государственных учреждениях) пациенты имеют негативный стоматологический опыт, поэтому они стараются заранее получить информацию о враче. Об этом говорит и большой процент получаемой информации на вопросы о своём здоровье не от врача-стоматолога, а из СМИ или друзей, знакомых.

Анализ результатов исследования, проведенного среди пациентов, находящихся на приеме у врача-стоматолога, показал, что наибольшее количество людей - 58 % пациентов частных стоматологических поликлиник - выбирают патерналистскую модель взаимоотношений. Это очевидно противоречит предположению о преобладании в статусе пациента частной стоматологической клиники роли клиента. С другой стороны, этот факт говорит о том, что на сегодняшний

день у пациентов частных стоматологических поликлиник возросло доверие к врачам-стоматологам как специалистам, и что принятие решений о проводимом лечении пациенты начинают доверять врачам. В государственных стоматологических поликлиниках картина несколько иная: пациенты в своем большинстве выбирают интерпретационную модель взаимоотношений, при которой врач выступает в роли консультанта, но интерпретирует информацию для принятия решения пациентом в свою пользу (44 % пациентов).

Мы изучили мнение врачей-стоматологов о том, чего они ждут от своих пациентов. Была проведена фокус - группа, участниками которой стали врачи городских стоматологических поликлиник г. Волгограда. Группа состояла из 10 врачей, высказывания которых свидетельствуют о том, что они достаточно критично оценивают фиксируемый в опыте статус пациента. Его негативные черты - отказ от лечения, несоблюдение режима и рекомендаций врача. Одной из главных причин отказа от лечения и несоблюдения его режима является низкий уровень медицинской культуры населения. Несостоятельность профилактических мероприятий, а скорее полное их отсутствие усугубляет проблему ответственного отношения пациентов к своему здоровью. Профилактическая работа в стоматологии стала делом личной инициативы врача. Врачи воспринимают статус пациента стоматологической практики как целостность, не разделяя его на стоматологический, психологический, эстетический и правовой. Основным препятствием в реализации своей профессиональной роли они считают некомплаетность и низкую гигиеническую грамотность пациентов стоматологического профиля.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги работы, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Социальный портрет типичного врача-стоматолога крупного промышленного города включает следующие характеристики:

Это женщина, 35-48 лет, окончившая Волгоградский государственный университет, дважды или трижды проходившая специализацию, имеет первую или высшую категорию. Чаще всего это стоматолог-терапевт. Замужем (72 %), имеет детей. Семья имеет отдельную квартиру, дачу и машину. Основной заработок в семье в 58 % - мужа,

в 40 % - самой женщины, 2 % - другое. Друзья семьи, в основном, представляют медицинские специальности (69 %). Работой больше удовлетворена, чем не удовлетворена, в хороших отношениях с коллегами, часто недовольна действиями администрации и разницей в доходах главных и простых врачей. Отрицательно относится к вмешательству в работу а) работников Росздравнадзора (38 %),

б) Комитета по здравоохранению области и/или города (32 %),

в) ТФОМСа (28 %). В 54-60 % случаев совмещает основную работу в МУЗ с работой в частной клинике. Считает работу в частной клинике менее творческой и более тяжелой. Работает ради денег, поскольку совмещение в частной клинике дает больше денег, чем основная работа. Но перейти работать в частную клинику не хочет (74 % совместителей не хотят менять место работы). Постоянно повышает свою квалификацию, выступает с докладами, проводит небольшие инициативные исследования (36 %), но в «заказных» не участвует; посещает научные конференции и семинары (28 %), иногда выезжает на интересные симпозиумы за счет приглашающей стороны, назвать которую отказывается (18 %). Считает, что стоматология - это специфическая отрасль здравоохранения (78 %).

2. Одной из важнейших коммуникативных целей в ситуациях общения стоматолога с пациентом является установление доверительных отношений между ними. Весьма эффективным способом достижения этого может стать использование особой коммуникативной стратегии, направленной на выражение эмпатии. Данная стратегия может быть реализована при помощи целого ряда как вербальных, так и невербальных приемов, правильное применение которых и должно обеспечить коммуникативный успех. Следовательно, профессиональная подготовка стоматологов должна включать подготовку психологическую.

3. Все исследования, проводящиеся в области стоматологии, можно разделить на «заказные» и инициативные. Исследования, которые заказывают фирмы-спонсоры, связаны с разработкой и применением новых материалов, препаратов, стоматологической техники и средств профилактики стоматологических заболеваний. Последние включают группу средств личной гигиены. Исследования методов лечения в перечень «заказных» не входят. Исследования, которые заказывают фирмы-спонсоры, являются специально организованными, в основном, нетерапевтическими, они не связаны непосредственно с научной проблематикой исследовательского учреждения, не регламен-

тируются административными актами данного учреждения и, следовательно, могут ограничивать профессиональную направленность научно-исследовательской деятельности врачей-стоматологов.

4. Инициативные исследования посвящены, в основном, методам стоматологического лечения с использованием зарегистрированных препаратов, технических средств и материалов. Поэтому они, практически, всегда выступают вторичными по отношению к «заказным» исследованиям. Продукты, проверяемые в «заказных» исследованиях, адресованы популяции стоматологических пациентов в целом или большим группам в этой популяции. Подобная адресность детерминирована экономическими интересами заказчика (окупаемость продукта). Результаты инициативных исследований могут быть востребованы при стоматологической помощи большим группам пациентов, но чаще они адресованы группе с конкретной нозологией или конкретными нозологическими проявлениями. Все это говорит о внутренней дифференцированности научной составляющей стоматологии как профессии.

5. У пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, выявлена высокая частота основных хронических неинфекционных заболеваний, а также факторов риска их развития (артериальная ги-пертензия у 38,9 %, ишемическая болезнь сердца у 3,87 %, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 73,9 %, хронические болезни органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) у 11,97 % обследованных). Выявление основных заболеваний у пациентов - необходимый компонент выполнения врачом-стоматологом своей профессиональной роли.

6. Среди пациентов стоматологической клиники кариес выявлен у 89,9 % и болезни пародонта у 86,8 % лиц вне зависимости от повода обращения. Выявлен низкий объем гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта - чистят зубы 2 раза в день после приема пищи в течение трех минут 31,87 % мужчин и 3 8,7 % женщин, используют флоссы 7,81 % и 6,04 %. Тщательнее проводят гигиенические мероприятия по уходу за полостью рта пациенты, обратившиеся по поводу эстетической неудовлетворенности и лица молодого возраста. Поэтому в профессиональные обязанности врача-стоматолога любого профиля должны входить навыки гигиениста.

7. Комплексное лечение с применением информационной программы и формированием установок на ЗОЖ в условиях стоматологи-

ческой клиники у пациентов улучшило состояние полости рта - улучшились гигиенические индексы полости рта ИГР-У, пародонтальные индексы PI и PMA, а также положительно изменились гигиенические мероприятия по уходу за полостью рта. Следовательно, информационно-просветительская деятельность врача-стоматолога является обязательным атрибутом профессии.

8. Недооценка этико-правового статуса в профессиональной деятельности врачей-стоматологов приводит к конфликтам в связи с:

• Отсутствие «информированного согласия» на проведение лечебно-диагностических мероприятий—28,12 %.

• Лечение проведено не в полном объеме — 10,93 %.

• Отсутствие записей об обоснованиях при направлении пациента на диагностические методы лечения - 10,93 %.

• Предварительный диагноз вынесен несвоевременно - 3,12 %.

• Дефекты в ведении медицинской документации - 21,87 %.

• Несвоевременный перевод в специализированное отделение -9,37 %.

• Недооценка тяжести состояния пациента на догоспитальном этапе - 6,25 %.

• Лечение проводилось не в соответствии с поставленным диагнозом-3,12%.

• Наличие объективных трудностей обследования и лечения -1,56%.

• Несвоевременное выполнение диагностических и лечебных мероприятий - 4,68 %.

9. Статус пациента стоматологической практики находится в стадии формирования. Пациенты уже позиционируют себя как автономных личностей в сфере стоматологических услуг (48 %), но эта автономность ограничена выбором лечебного учреждения, выбором врача и выбором модели взаимоотношения с ним. В государственных стоматологических поликлиниках пациенты большее внимание уделяют оборудованию в кабинете - 80 % опрошенных; 60 % приходится на ответы по поводу внешнего вида врача и манеры поведения. В частных же клиниках пациентов в большей степени интересовала манера поведения врача - 80 % опрошенных, 60 % респондентов обращали внимание на оборудование в кабинете, и только 13,3 % - на внешний вид врача. Но и там, и там большинство пациентов (от 44 %

до 48 %) выбирают патерналистскую модель отношений с врачом. Следовательно, современные требования отказа от патернализма во взаимоотношениях врача и пациента не соответствуют оптимизации профессиональной деятельности в стоматологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо внести изменения в нормативные документы, в соответствии с которыми предлагается заменить название «стоматологическая специальность» на «стоматологическая профессия», не применять по отношению к стоматологии термин «подотрасль здравоохранения», поскольку изменение социального статуса стоматологов и их деятельности в обществе позволяет говорить о стоматологии как об отдельной отрасли здравоохранения и медицины.

2. Необходимо внести изменения в учебные программы додиплом-нош и постдипломного образования врачей-стоматологов, соответствующие их профессиональной роли. Речь идет о расширении подготовки в области психологии, социологии, менеджмента, экономики, медицинского права. Целесообразно начинать профессиональную специализацию врачей-стоматологов на ранних стадиях обучения в вузе.

3. Целесообразно выделить органы управления стоматологической службы на региональном и местном уровне в отдельные организации, координирующие свою работу с соответствующими органами здравоохранения (аналогично санитарно-эпидемиологической службе).

4. Наибольший интерес к научно-исследовательской работе проявляют врачи-интерны (67,2 %) и врачи-стоматологи частных клиник со стажем работы до 5 лет (68,1 %). Наименьший интерес к научно-исследовательской работе у врачей-стоматологов муниципальных стоматологических клиник со стажем работы 15 лет (21,7 %). Это значит, что в вузовские программы обучения стоматологов обязательно нужно вводить цикл подготовки по вСР, а лучше - полный цикл подготовки исследователя.

5. Поскольку причиной негативного отношения пациентов к участию в клинических испытаниях является низкий уровень информированности, необходим комплекс просветительных мероприятий в этой области, но координировать данную работу должны местные органы здравоохранения. Участие в пропаганде клинических испытаний фирм-производителей должно проходить этическую экспертизу. Не-

обходимо создание региональных банков данных о проводимых на данной территории клинических испытаниях. Курировать эту работу могут региональные органы здравоохранения.

6. На постдипломной стадии подготовки врачей-стоматологов необходимо вводить узкоспециализированные практикумы «Психологический статус стоматологического пациента», «Правовой статус стоматологического пациента» и «Эстетические потребности пациентов стоматологической практики и их соотношение с медицинскими показаниями». Необходимо ввести в программы повышения квалификации ТУ по социологии медицины для врачей-стоматологов.

7. Главная роль в повышении статуса стоматологического пациента принадлежит информации, поэтому необходима разработка и внедрение как групповых образовательных программ, так и организация в крупных стоматологических центрах консультационных пунктов по эстетическим, психологическим, правовым, финансовым и собственно медицинским вопросам.

8. Статус пациента стоматологической практики - не абстрактное понятие, он закреплен в юридических документах, но не раскрыт ни в них, ни в работах ученых-стоматологов, ни в исследованиях по социологии стоматологии, несмотря на то, что данный термин в разных сочетаниях употребляется во всех этих направлениях. Превращение пациента стоматологической практики в клиента-потребителя стоматологических услуг требует соответствующего социологического объяснения. С этой целью клиникам и органам здравоохранения лучше проводить не узко маркетинговые исследования спроса на стоматологические услуги, а регулярные социологические мониторинга отношения пациентов к своему стоматологическому статусу и способам его улучшения.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

Статьи в журналах Перечня ВАК

1. Мажаренко В.А. К вопросу о социальной защищенности врача в современной России/ В.А. Мажаренко, Е.В.Приз // Медицинское право. - 2011. - №2. -0,3 п.л.

2. Мажаренко В.А.. Дифференциация отношения врачей к пациентам и их родственникам / В.А. Мажаренко, Е.В.Приз // Социология медицины. - 2011. - №1. -0,5 п.л.

3. Мажаренко В.А. Этические риски профессиональных ролей в стоматологии/ В.А. Мажаренко // Биоэтика. - 2010. - № 2. -0,3 п.л.

4. Мажаренко В.А. Отношение российских врачей к постдипломному образованию/ В.А. Мажаренко, В.А. Егоров, С.А. Варги-на //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 4. - 0,4 п.л.

5. Мажаренко В.А. Государственные и негосударственные лечебные организации: выбор горожан/ В.А.Мажаренко // Социология города. - 2010. - № 4. - 0,3 п.л.

6. Мажаренко В.А. Биоэтические аспекты качества жизни взрослых ортодонтических пациентов/ В.А.Мажаренко, Ю.П. Мансур //Биоэтика. - 2011. - № I - 0,3 п.л.

7. Мажаренко В.А. Проблемы реализации предпринимательской деятельности в медицине/ В.А.Мажаренко, С.А.Варгина // Вестник Евразийской академии административных наук. - 2011. -№ 3. -0,5 п.л.

8. Мажаренко В.А. Научный потенциал социологии медицины / В.А.Мажаренко, С.А.Варгина // Социология медицины. -2010. -М 2. - 0,3 п.л.

9. Мажаренко В.А. Договор оказания стоматологических услуг как форма защиты прав пациентов/ В.А.Мажаренко, Н.Н.Седова // Социальное и пенсионное право. - 2011. - № 3. - 0,4 п.л.

10. Мажаренко В.А. Город-курорт: соотношение санаторных и муниципальных услуг/ В.А.Мажаренко, Г.Ю.Щекин // Социология города. - 2011. - № 2. -0,4 п.л.

11. Мажаренко В.А. Основные тенденции профессионализации в современной отечественной стоматологии/ В.А.Мажаренко // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2011. - № 3. -0,3 п.л.

12. Мажаренко В.А. Социологический анализ влияния статуса стоматологического пациента на профессиональную роль врача/ В.А.Мажаренко, С.А.Варгина // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - № 4. - 0,4 п.л.

13. Мажаренко В.А. О формирование мотивации на сохранение здоровья социальной группы студентов в крупном промышленном городе/ В.А.Мажаренко, А.Д.Доника // Социология города. - 2011. -№3.-0,3 п.л.

14. Мажаренко В.А. Этические проблемы взаимоотношения врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала/ В.А. Мажаренко // Биоэтика. - 2011. - № 2. -0,3 п.л.

Статьи в научных журналах и сборниках научных работ

15. Мажаренко В.А. Стоматологическая помощь: частная и/или государственная?/ В.А.Мажаренко // Современные исследования социальных проблем. Красноярск. - 2010. - 0,3 п.л.

16. Мажаренко В.А. Общецивилизационные и этнические ориентации в стоматологической практике (по результатам социологического опроса пациентов) / В. А.Мажаренко, М.Р.Джерештиева // Социология медицины - реформе здравоохранения. - Волгоград, Изд-во ВолГМУ. - 2010 - 0,3 п.л.

17. Мажаренко В.А. Демографическая ситуация и потребность в медицинской помощи населения Ставропольского края в период финансово-экономического кризиса/ В.А.Мажаренко, Ю.М.Бакланов, А.К.Курьянов: Мат-лы XI междун. науч - практ.конференции «Инновационные подходы в развитии образования и науки в условиях глобального экономического кризиса». Мармарис (Турция). - 2010. - 0,4 пл.

18. Мажаренко В.А. Актуальность проведения мероприятий по улучшению социально-демографической ситуации/ В.А.Мажаренко, ХВ.Маркина// Мат-лы ХЫП научно-практ. конф. стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии». Ставрополь. -2010 - 0,3 пл.

19. Мажаренко В.А. Актуальные проблемы медико-демографического развития в Российской Федерации/ В.А.Мажаренко, Т.В.Маркина, Е.Н.Хрынина: Мат-лы ХІП межд. Науч.-практич. конф. «Северо-Кавказский научно-обозревательный потенциал в общероссийском контексте».Турция. - 2010. - 0,3 п.л.

20. Мажаренко В.А. Удовлетворенность практических врачей системой постдипломной подготовки// Социология медицины - реформе здравоохранения. - Волгоград, Изд-во ВолГМУ. - 2010 - 0,3 пл.

21. Мажаренко В.А.Защита прав врачей как социальная задача// Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья. Казань. - Изд-во КГУ. -2011.-0,3 п.л.

22. Мажаренко В.А. Информационные технологии в оптимизации стоматологической службы с учетом демографической ситуации /

В.А.Мажаренко, А.К.Курьянов, Т.В.Маркина: мат-лы десятой меж-дун. научно-практ. конференция «Актуальные вопросы науки и образования в условиях кризиса» Пятигорск. - 2009. - 0,3 п.л.

23. Мажаренко В.А. Методология управления качеством в оказании стоматологической помощи населению /В ,А.Мажаренко, Т.В.Маркина, ТА.Зинченко// Межрегиональный сб науч труд. Вопросы сто-матолоии, поев. 80 лет. со дня рожд проф. Э.С. Тихонова и 50-лет. Рязанской стоматол. ассоциации. Рязань. - 2009. - 0,2 п.л.

24. Мажаренко В. А. О роли информационных технологий в оптимизации стоматологической службы с учетом демографической ситуации // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Сборник научных работ. Ставрополь. - 2009. - 0,3 п.л.

25. Мажаренко В.А. Энтропийный метод анализа качества стоматологической помощи / Мажаренко В.А., Курьянов А.К.// ХЫ научно-практическая конференция стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии». Ставрополь. -2008.-0,1 п.л.

26. Мажаренко В.А. Социологические методы изучения эффективности подготовки студентов-стоматологов // Социология медицины — реформе здравоохранения. - Волгоград, Изд-во ВолГМУ. -2007-0,3 п.л.

27. Мажаренко В.А. Актуальные проблемы совершенствования исследований стоматологического здоровья населения/ В.А.Мажаренко, А.К.Курьянов// Мат-лы ХЬ научно-практ. конфер. стоматологов Ставропольского края. «Актуальные проблемы стоматологии» Ставрополь. - 2007. - 0,2 п.л.

28. Мажаренко В.А. Опыт работы стоматологической поликлиники СтГМА по предупреждению жалоб от населения / В.А.Мажаренко, Т.В.Маркина, Т.А.Зинченко .//Пульс медицины. ~ 2007. -№ 2. - 0,2 п.л.

29. Мажаренко В.А. Информационные технологии в стоматологии / В.А.Мажаренко, Т.В.Маркина, Т.А.Зинченко // Материалы седьмой международной научно-практической конференции (Белек, Турция). Научный вестник. Пятигорск. -2006. - №3. - 0,3 п.л.

30. Мажаренко В.А. Актуальные проблемы по улучшению демографических процессов в Ставропольском крае/ В.А.Мажаренко, Т.В.Маркина, Т.А.Зинченко.//Материалы научно-практической конфе-

ренции (Лиммасол, Кипр) «Приорететные направления развития науки и образования в рыночных условиях». Пятигорск. - 2005. - 0,3 п.л.

31. Мажаренко В.А. Опыт проведения медико-социологического исследования в стоматологии / В.А.Мажаренко, Т.В. Маркина, Т.А.Зинченко // «Актуальные вопросы ортопедической стоматологии». Труды науч. конфер ученых юга России, посвященной 45-летию кафедры ортопедической стоматологии СтГМА. Ставрополь. -2005.-0,2 п.л.

32. Мажаренко В.А. Актуальные вопросы социологических исследований в стоматологии/ В.А.Мажаренко, Т.В.Маркина, ТА.Зинченко // «Актуальные вопросы ортопедической стоматологии». Труды научн. Конф. ученых юга России, посвященной 45-летию кафедры ортопедической стоматологии СтГМА. Ставрополь. - 2005. - 0,2 п.л.

33. Мажаренко В.А. Профессиональная деятельность врача-стоматолога в условиях курорта/Мажаренко В.А.// Социология медицины - реформе здравоохранения. - Волгоград, Изд-во ВолГМУ. - 2004 - 0,3 п.л.

34. Мажаренко В.А. Совершенствование организации стоматологической помощи на КМВ / В.А.Мажаренко, А.К.Курьянов // Научный вестник. Пятигорск. - 2004. - 0,3 п.л.

35. Аттестация рабочих мест в стоматологических учреждениях здравоохранения / Мажаренко В.А. Курьянов А.К., Зинченко Т.А. // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставрополь. -2004.-0,2 п.л.

36. Мажаренко В.А. Демографическая ситуация и потребность населения в стоматологической помощи / В.А.Мажаренко, А.К.Курьянов, ТА.Зинченко // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставрополь. - 2004. - 0,2 п.л.

37. Мажаренко В.А. Восстановительная медицина на курортах КМВ: прошлое и настоящее / В.А.Мажаренко, А.К.Курьянов, ТА.Зинченко: Мат-лы международной научно-практической конференции (Анталья, Турция) «Наука, образование, экономика, курортология-век XXI: инновационные подходы». Пятигорск- 2004.0,3 п.л.

38. Мажаренко В.А. Психолого-педагогические аспекты организации и проведения занятий студентов-стоматологов/ В.А.Мажарен-ко, У.С.Азов, Курьянов А.К. // Ставрополь. - 2003. - 1,2 п.л.

39. Мажаренко В.А. Диспансеризация стоматологических больных в условиях студенческой поликлиники/ / В.А.Мажаренко,

A.К. Курьянов //. Тез. докл. XI итоговой (межвузовской) науч. конф. молодых ученых и студентов. Ставрополь - 2003. - 0,1 п.л.

40. Мажаренко В.А. Активизация познавательной деятельности обучаемого контингента на занятиях/ В.А.Мажаренко, У.С.Азов, Курьянов А.К. // Ставрополь. - 2003. - 1 п.л.

41. Мажаренко В.А. Аттестация рабочих мест как фактор совершенствования стоматологической и физиотерапевтической помощи населению // Научный вестник АИТОНК. - 2002. - №3. - 0,3 п.л.

42. Мажаренко В.А. Стоматологические заболевания: программа профилактических мероприятий / В.А.Мажаренко, А.К.Курьянов, Т.А.Зинченко // Научный вестник АИТОНК. - 2002. - №3. - 0,3 п.л.

43. Мажаренко В.А. Стоматологическая заболеваемость и составление программы профилактики стоматологических заболеваний/

B.А.Мажаренко, А.К.Курьянов, Т.А.Зинченко // Новое в теории и практике стоматологии. - 2002. - 0,2 п.л.

44. Мажаренко В.А. Потребность подростков в восстановительной медицине и ортопедической стоматологической помощи / В.А.Ма-жаренко, НГ.Семченко // Вестник АИТОНК - 2002. - №4. - 0,2 п.л.

45. Мажаренко В.А. Стоматологическая заболеваемость кариесом подростков по данным комплексного осмотра полости рта/ В.А.Мажаренко, А.К.Курьянов, Т.А.Зинченко // Вестник АИТОНК -2002.-№2.-0,2 п.л.

46. Мажаренко В.А. Диагностика эффективности обучения физиотерапии/ В.А.Мажаренко, У.С.Азов, Курьянов А.К // Ставрополь. -2002.-1,2 пл.

47. Мажаренко В.А. Педагогический анализ качества учебных занятий/ В.А.Мажаренко, У.С.Азов, Курьянов А.К. //. Ставрополь. -2002г.- 1,0 пл.

48. Мажаренко В.А. К вопросу о расширении прав руководителей медицинских учреждений/ В.А.Мажаренко, А.К.Курьянов // Фундаментальные и прикладные проблемы приборостроения, информатики, экономики и права. Москва - 2002. - 0,2 п.л.

49. Мажаренко В.А. Формирование общественного здоровья студентов СГМА / В.А.Мажаренко, А.К.Курьянов, Т.А.Зинченко // Новое в теории и практике стоматологии. Ставрополь. - 2002. - 0,2 пл.

50. Мажаренко В.А. Проблемы социологического исследования в стоматологии / В.А.Мажаренко, А.К.Курьянов, Т.А.Зинчен-

ко// Здоровье как междисциплинарная проблема. Ставрополь. -2002- 0,2 п.л.

51. Мажаренко В.А. Роль социального планирования в повышении эффективности работы стоматологической поликлиники / В.А.Мажаренко, А.К.Курьянов, Т.А.Зинченко// Актуальные вопросы стоматологии. Ростов-на-Дону. -2001г. - 0,2 пл.

52. Мажаренко В.А. Аттестация рабочих мест в учреждениях здравоохранения/ В.А.Мажаренко, А.К.Курьянов, Т.А.Зинченко // Научные труды IV Международной научно-практической конференции. Москва. - 2001. - 0,2 п.л.

МАЖАРЕНШ Валерий Александрович

СТОМАТОЛОГИЯ КАК ПРОФЕССИЯ: опыт социологического анализа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 27.12.2011 Формат 60x84x16. Бум. офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ

Подписано в печать 27.12.2011 Формат 60x84x16. Бум. офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ30<8*

400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400006, г. Волгоград, ул. Дзержинского, 45

Актуальность темы исследования. Население во многих регионах страны получило возможность свободного выбора стоматолога, лечебного учреждения, формы оплаты лечения. Платная стоматологическая помощь стала реальным фактом и благоприятно воспринята значительной частью населения. Это привело к возникновению конкуренции за пациента между специалистами, государственными стоматологическими поликлиниками, государственными и частными секторами, что благоприятно отразилось на качестве стоматологическойпомощи.

Дефицит бюджетного финансирования стоматологических учреждений, развитие альтернативного сектора в стоматологии (структуры с различными организационно-правовыми формами предпринимательской деятельности и формами собственности), либерализация цен на товары и их удорожание ведут к необходимости пересмотра основных позиций по функционированию стоматологической службы в современных экономических условиях. Медицинской наукой и общественностью все больше отмечается насущная необходимость в реформировании данной подотрасли отечественного здравоохранения.

В силу этих обстоятельств назрела потребность в разработке четкой стратегии формирования единой политики реформирования стоматологической службы. Но для того, чтобы это реформирование не стало комплексом сугубо организационных мероприятий, необходимо обратить внимание, прежде всего, на главную фигуру этого процесса - врача-стоматолога. Как изменились его функции в последнее время? Не устарели ли привычные представления о его роли в медицине и в обществе в целом? Как защищены его права и насколько адекватны его личным интересам и обязанности?

Методолого-мировоззренческой установкой для поиска ответа на поставленные вопросы мы считаем анализ социологии медицинских профессий, представленный академиком А.В.Решетниковым в его фундаментальной работе «Социология медицины. Руководство» (М., ГЭОТАР-Медиа, 2010). Он пишет: «Современные реформы заметным образом изменили ролевую картину российского здравоохранения, трансформировав традиционные роли (врача, пациента, организаторов здравоохранения и т.д.) и введя совершенно новые (собственник медицинского учреждения, врач частной практики, страховщик и т.д.). Медицинские профессии постоянно претерпевают изменения. Это связано не только с экономическими преобразованиями системы здравоохранения, но и с социальными изменениями, изменениями в отношении к здоровью и болезни» (с.679).

И в этом смысле привычное представление о деятельности врача-стоматолога как исполнении строго определенной профессиональной роли явно устарело. Стоматология превратилась в особый культурный комплекс, который включает и экономику, и менеджмент, и высокие технологии, и новейшие психологоческие методики, и многое другое. Некоторые авторы даже считают, что роль стоматолога перестает быть узко профессиональной, а превращается в роль социальную. Как известно, теоретически они соотносятся как включенные множества.

Последствия этой трансформации нельзя оценить без специальных медико-социологических исследований, чьим предметом и является анализ профессиональных ролей в медицине. Когнитивные проблемы медицинской профессии отражены в работах, посвященных профессиональной специфики врачебного мышления (H.A. Ардаматский, С.П. Боткин, И.В. Давыдовский, И.Е. Дядьковский, И.А. Захаров, Г.А. Захарьин, В.Г. Ерохин, В.И. Катеров, В.Г. Кондратьев, Ю.П. Лисицин, М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, A.C. Попов, Г.И. Царегородцев, О.П. Щепин,) и поиску синтеза медицинской теории и врачебной практики. Становление доказательной медицины определило появление работ, посвященных принципам организации медицинского знания и оперирования соответствующей информацией (Э. Вагнер,

B.B. Власов, Т. Гринхальх, С. Илиф, E.H. Индейкин, Р. Флетчер, С. Флетчер,

C. Шепперд).

Этические регуляторы профессиональной деятельности врачей как агентов социализации рассматриваются в современных деонтологических (Н.М. Амосов, А.П. Зильбер, А. Гуггенбюль-Крейг, H.H. Петров, С. Трохачев, И.А. Шамов, М.Я. Яровинский) и биоэтических исследованиях (Э. Вильяме, В.В. Власов, Дж. Лойер, B.JI. Кулиниченко, Ю.М. Лопухин, Е.П. Михайловска-Карлова, В.И. Петров, В.Р. Поттер, H.H. Седова, И.В. Силуянова, П.Тищенко).

Исследования правового регулирования профессиональной деятельности врача, а также соотношения этических и правовых норм представлены в работах Л.В. Булановой, Н.И. Воробьева, A.B. Лозовского, Р.И. Михеева, А.А.Мохова, Ю.С. Савенко, Ю.Д.Сергеева, И.В.Приз, A.B. Тихомирова. Основным законодательным актом, регламентирующим медицинскую деятельность как профессиональную, является Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Проект № 534829-5. Принят ГД РФ в третьем чтении 31.10.2011). В Статье 2. «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» дано следующее определение: «.10)медицинская деятельность -профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно - противоэпидемических профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях». Это определение достаточно узкое и не может быть принято в качестве отправной точки в социологических исследованиях стоматологии как профессии, поэтому следует обратить внимание на специальные исследования данного феномена. Профессия врача-стоматолога является предметом достаточно высокого исследовательского интереса

О.Ю.Афанасьева, С.А.Варгина, А.В.Воронин, С.П.Деревянченко, С.В.Дмитриенко, Г.Г.Кузьменко, Е.Е.Маслак, В.Ф.Михальченко, И.Е.Рева, Н.Н.Седова, И.В.Фирсова, А.В.Филимонов, О.П.Эмирвелиева), но для самих исследователей она предстает в дефрагментированном виде - каждый из них отмечает какую-то существенную особенность, но адекватной интерпретации не дает в связи с тем, что целостного представления о данной роли пока нет и, следовательно, не с чем соотнести полученные результаты. Кроме того, исследователи сосредоточиваются на практических компонентах роли, совершенно не анализируя научную активность и теоретическую деятельность врачей-стоматологов. Это не удивительно, поскольку даже в упоминавшемся выше Федеральном Законе никак не оговорено право врачей на занятия научной деятельностью (Статья 69. «Право на осуществление медицинской деятельности и фармацевтической деятельности»). Все это свидетельствует о необходимости более глубокого изучения медицинских профессий в целом и стоматологических - в частности. Социология медицины обладает необходимым научным аппаратом и методологическими возможностями для того, чтобы можно было интегрировать знания о стоматологии как профессии на единой концептуальной основе и разработать прогноз развития данной профессии.

Цель исследования - разработать социальную экспозицию профессии «врач-стоматолог» в единстве ее практических и научных компонентов и представить рекомендации по ее оптимальному структурированию в соответствии с экспектациями главных социальных агентов профессионализации - пациентов.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

• Обобщить данные изучения профессии врача-стоматолога в социологии медицины и определить методологические приоритеты исследования;

• Рассмотреть проблему выбора профессии врача-стоматолога и этапы адаптации в ней;

• Проанализировать психологические особенности профессии «врач-стоматолог»;

• Интерпретировать стоматологию как коммуникативную деятельность;

• Эксплицировать конфликтогенный потенциал профессии врача-стоматолога;

• Определить социальные паттерны исследовательской деятельности в стоматологии и проанализировать ее как социальное взаимодействие;

• Выявить трудности реализации исследовательской функции врача-стоматолога и разработать рекомендации по их преодолению;

• Обсудить способы повышения стоматологического статуса пациента как цели-ценности профессиональной деятельности врача;

• Выяснить степень зависимости профессиональной деятельности врача от психологических характеристик стоматологических пациентов, их эстетических установок и этико-правовых требований;

• Показать социальные риски дифференцированного подхода при оказании профессиональной стоматологической помощи пациентам государственных и частных клиник;

• Разработать рекомендации по оптимизации структурирования профессиональной роли врача-стоматолога в соответствии с экспектациями пациентов.

Объект исследования - стоматология как сфера профессиональной деятельности.

Предмет исследования - профессия «врач-стоматолог» как социальный феномен.

Гипотеза исследования. Современные рыночные отношения в России показывают, что представления о профессионализме врача и любого другого 8 медицинского работника как о непрерывном альтруистическом поведении, крайне вредно и ошибочно. Дефицит средств, выделяемых на здравоохранение, проблемы становления обязательного медицинского страхования, активное проникновение бизнеса в медицину и фармацию - вот те препятствия, о которые разбивается этот миф. В то же время медицина продолжает существовать, врачи продолжают оказывать помощь и спасать людей. Следовательно, необходимо выяснить, какие именно критерии профессионализма существуют в наши дни и насколько они могут обеспечить безопасность граждан в сфере здоровья.

Уровень компетентности врачей в среднем в настоящее время снизился. Это явилось следствием экономического кризиса и реформ в здравоохранении. Так, например, очевидно, что платное медицинское образование, существующее в вузах наряду с бесплатным, обеспечивает приток низкоквалифицированных специалистов в медицину. Это не означает, что надо вернуться к бесплатному образованию. Можно, наоборот, перейти целиком к платному. Важно, чтобы профессионалы в медицину отбирались по одному критерию.

Профессия врача-стоматолога носит бинарный характер: это врач-практик и врач-исследователь, но коммерциализация медицины часто приводит к гипертрофированию практической функции в ущерб исследовательской. С другой стороны, выше оплачиваются исследования, которые не связаны с ежедневной практической работой врача-стоматолога, что ведет к расхождению практической и научной функций его профессиональной роли.

Принципиальным моментом современного структурирования профессиональной роли врача-стоматолога является изменение статуса пациентов как основных социальных агентов профессионализации в медицине. Расширение их прав, повышение эстетических требований, экстенсивная информированность, некомплаентность и дифференцированное поведение в отношении государственной и частной стоматологии создают принципиально новый энверонментальный континуум для реализации профессиональных функций.

На основе комплексного медико-социологического исследования можно провести систематизацию указанных факторов и определить основные тенденции профессионализации в стоматологии в современной России.

Научная новизна исследования состоит в разработке социальной экспозиции профессии «врач-стоматолог» в единстве ее практических и научных компонентов и предложению рекомендаций по ее оптимальному структурированию в соответствии с экспектациями главных социальных агентов профессионализации - пациентов.

Диссертант проанализировал методологию исследования медицинских профессий и установил, что она может быть представлена медицинской или социальной моделью данного института. Все варианты и ответвления медицинской модели по существу консервативны в своем мировоззрении и склоняются в сторону "улучшения" существующих компонентов в доминирующей медицинской системе. И наоборот, подход всех вариантов социальной модели отличается определенной радикальностью. И эта разница является основным препятствием на пути изучения медицинских профессий.

Характеризуя современную ситуацию в России как уникальную, диссертант сделал вывод о том, что классические социологические теории, типа парсоновской, не могут быть применены как удовлетворительные объяснительные гипотезы, но они могут служить моделями оптимизации структурирования социального статуса профессионалов в медицине. Они служат основой для формирования современных представлений о профессиях и профессиональных ролях. И в этом смысле профессия стоматолога все меньше начинает соответствовать идеалу, предложенному Т.Парсонсом.

Диссертант показал, что в новейшей российской истории внимание социологов к профессии врача проявлялось всегда, но сами исследования носили высокодифференцированный характер, из чего можно заключить, что построение общезначимых моделей профессиональных ролей в медицине осуществлялось методом индукции. А это значит, что интеграция полученных результатов в единую концепцию еще только предстоит.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Исследования медицинских профессий можно, условно, разделить на четыре направления: 1. Изучение профессиональных ролей специалистов широкого профиля, 2. Исследование профессиональных ролей узких специалистов. 3. Исследования неклинических профессий. 4. Комплексные исследования медицинских профессий.

2. Основной трудностью для исследователей медицинских профессий остается «выход» в социальную практику. Последняя либо вообще не рассматривается (направление 1), либо сводится только к одному из своих многочисленных вариантов - чаще всего к экономическому или юридическому (направление 2). Но как только исследователь пытается сделать социальный контекст центральным при анализе медицинской профессии, обнаруживается логический разрыв между этими двумя направлениями исследования (направление 3).

3. Для успешного выполнения профессиональной роли врача-стоматолога необходима специальная психологическая и социологическая подготовка. Отсутствие такой у выпускников наших стоматологических факультетов и вузов негативно влияет на усвоение ими профессиональных ролей.

4. Существует инвариант требований к профессиональной роли стоматолога, который существенен для всех подгрупп врачей (терапевтов, хирургов, ортопедов, детских стоматологов, стоматологов-гигиенистов, ортодонтов). Это качественное стоматологическое обслуживание и выполнение этико-деонтологических требований. Однако, специфика оказываемых услуг в различных областях стоматологии представляет данное содержание профессиональной роли в различных модификациях.

5. Основным социальным требованиям к выполнению профессиональной роли является соблюдение прав пациента, а условием выполнения данного требования - клиническая и этико-правовая компетентность врачей-стоматологов. Однако в настоящее время уровень правовой грамотности серьезно отстает от уровня клинической подготовки врачей-стоматологов, что мешает им а) последовательно защищать права пациентов и б) грамотно отстаивать свои профессиональные права.

6. В стоматологии в последние годы имеет место тенденция десоциализации смысла научных исследований. Эта десоциализация выражается в том, что исследователи не сообщают о гуманитарной стороне исследования, как то - соответствие мотива, цели и средств исследования этико-правовым нормативам. Нет сведений и об обнаруженных рисках, об особенностях информированного согласия (ИС), применяемого в данном исследовании, что необходимо, поскольку единая форма ИС для клинических исследований в стоматологии не утверждена.

7. В стоматологии все ситуации - реально нуждающиеся в < практической помощи врача-стоматолога. Поэтому научные исследования всегда носят терапевтический характер, т.е. клинические испытания имеют целью не только проверку нового продукта, но и излечение пациента. В ортопедической стоматологии и ортодонтии такие испытания составляют 100%.

8. Стоматологический статус пациента зависит не только от общего его физиологического состояния, но и от комплекса психологических установок, поведенческих стереотипов, образа жизни и уровня доходов. Следовательно, стоматологический статус пациента может быть изменен не только путем профессионального медицинского, но и социального вмешательства. При этом врач-стоматолог выступает как агент социализации.

9. Изменение психического статуса пациента возможно социальными и клиническими методами. Среди социальных главную роль играет полная информированность пациента лечащим врачом лично, что может снизить уровень стресса у 34% пациентов, 88% после такой предварительной подготовки не испытывают болезненных ощущений в ходе лечения. Пациенты, уровень фобийности которых характеризуется как паническое состояние, нуждаются в медикаментозной терапии в сочетании с психотерапией. Инвариантом подготовки пациентов с любым психологическим статусом к стоматологическому лечению является премедикация. Это предполагает достаточно высокий уровень психологической и фармакологической подготовки врачей-стоматологов.

10. Всякое стоматологическое вмешательство изменяет эстетический статус индивида - объективно или субъективно, поэтому учет, эстетических потребностей пациента обязателен в стоматологии. Эстетические проблемы могут возникнуть и у человека с хорошим стоматологическим статусом, их решение он возлагает на врача. Отсюда -выделение эстетической (косметической) стоматологии в отдельную область стоматологии как ответ на социальный заказ. В данной ситуации происходит, интенциональное изменение в профессиональной рои врача-стоматолога: объектом медицинского вмешательства становится здоровый человек.

11. Этико-правовой статус пациента детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. Большинство конфликтов в стоматологии связаны с неуважением данного статуса или его недооценкой стоматологическими работниками. Но и сами пациенты предъявляют завышенные требования к врачам-стоматологом, рассматривая их как предоставителей данных услуг, тогда как таковыми выступают медицинские организации.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение клинических стоматологических данных. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику распределения профессиональных ролей в стоматологии.

Приоритет в исследовании принадлежал социокультурным компонентам профессии в соответствии с методологическими разработками основоположника отечественной социологии медицины академика А.В.Решетникова, который пишет: «Коммерциализация российского здравоохранения, усиление экономической составляющей в деятельности врачей ведет к нивелированию моральных и росту прагматических мотивов их профессионального поведения, когда профессия врача все реже, воспринимается как призвание, принятие социальной миссии врачевания уступает технической рациональности, вне моральной оценки остаются результаты профессиональной деятельности, что ограничивает возможности личностного и профессионального развития врача» (Цит. раб., с 681).

В работе использованы методы исследования в стоматологии (осмотр); социологии (контент-анализ, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, биографический метод); методы медицинской статистики. Психологические детерминанты стоматологической деятельности изучались при помощи методик медицинской психологии.

Принципиальной методологической посылкой исследования было признание дефиниций основных понятий: Профессия, Профессиональная роль, Профессиональная деятельность, Профессионализация.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования состоит в разработке на основе методов и положений социологии медицины бинарной модели профессиональной роли врача-стоматолога и принципов интеграции в нее профессионально образующих функций.

В практическом отношении исследование предоставляет материал органам здравоохранения, членам стоматологических ассоциаций, правоохранительным и законодательным органам для модификации существующих социальных нормативов стоматологической практики.

Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения стоматологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации процесса предоставления стоматологических услуг.

Апробация диссертации проходила на научно-практических форумах разных уровней (Москва, 2007, 2008, 2011, Волгоград, 2004, 2007, 2010, Казань, 2009, 2011, Саратов, 2009, Львов, 2009, Витебск, 2010, Красноярск, 2010 и др.). Диссертантом разработана авторская программа медико-социологического исследования «Профессия врач-стоматолог», закрепленная авторским свидетельством (2007 г.), практическое руководство для слушателей Факультета усовершенствования врачей «Пациенты как референтная группа в стоматологической практике» (Волгоград, 2011), читается авторский курс лекций «Стоматология как профессия» на Факультете последипломного профессионального образования (г.Ставрополь, СГМА). Автором осуществлялось научное руководство двумя кандидатскими диссертациями по специальности 14.02.05 -Социология медицины (Волгоград, ВолгГМУ, срок окончания - 2011 и 2012 гг).

По материалам исследования опубликовано 52 научных работ, из них 14 в журналах Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, объединенных в два раздела, Заключения, списка литературы (487 источников) и Приложений. Объем работы - 355 стр.

ВЫВОДЫ

1.Социальный портрет типичного врача-стоматолога крупного промышленного города включает следующие характеристики:

Это женщина, 35 — 48 лет, окончившая Волгоградский государственный университет, дважды или трижды проходившая специализацию, имеет первую или высшую категорию. Чаще всего это стоматолог-терапевт. Замужем (72%), имеет детей. Семья имеет отдельную квартиру, дачу и машину. Основной заработок в семье в 58% -мужа, в 40% - самой женщины, 2% - другое. Друзья семьи, в основном, представляют медицинские специальности (69%). Работой больше удовлетворена, чем не удовлетворена, в хороших отношениях с коллегами, часто недовольна действиями администрации и разницей в доходах главных и простых врачей. Отрицательно относится к вмешательству в работу а) работников Росздравнадзора (38%), б) Комитета по здравоохранению

82 Об этом подробно говорится в исследованиях С.А.Ефименко, в частности, в ее статьях в ж. «Социология медицины» 2006, №2 и 2007, №1. области и/или города (32%), в) ТФОМСа (28%). В 54 - 60% случаев совмещает основную работу в МУЗ с работой в частной клинике. Считает работу в частной клинике менее творческой и более тяжелой. Работает ради денег, поскольку совмещение в частной клинике дает больше денег, чем основная работа. Но перейти работать в частную клинику не хочет (74% совместителей не хотят менять место работы). Постоянно повышает свою квалификацию, выступает с докладами, проводит небольшие инициативные исследования (36%), но в «заказных» не участвует, посещает научные конференции и семинары (28%), иногда выезжает на интересные симпозиумы за счет приглашающей стороны, назвать которую отказывается (18%). Считает, что стоматология — это специфическая отрасль здравоохранения (78%).

2.0дной из важнейших коммуникативных целей в ситуациях общения стоматолога с пациентом является установление доверительных отношений между ними. Весьма эффективным способом достижения этого может стать использование особой коммуникативной стратегии, направленной на выражение эмпатии. Данная стратегия может быть реализована при помощи целого ряда как вербальных, так и невербальных приемов, правильное-применение которых и должно обеспечить коммуникативный успех. Следовательно, профессиональная подготовка стоматологов должна включать подготовку психологическую.

З.Все исследования, проводящиеся в области стоматологии, можно разделить на «заказные» и инициативные. Исследования, которые заказывают фирмы-спонсоры, связаны с разработкой и применением новых материалов, препаратов, стоматологической техники и средств профилактики стоматологических заболеваний. Последние включают группу средств личной гигиены. Исследования методов лечения в перечень «заказных» не входят. Исследования, которые заказывают фирмы-спонсоры, являются специально организованными, в основном, нетерапевтическими, они не связаны непосредственно с научной проблематикой исследовательского учреждения, не регламентируются административными актами данного учреждения и, следовательно, могут ограничивать профессиональную направленность научно-исследовательской деятельности врачей-стоматологов.

4.Инициативные исследования посвящены, в основном, методам стоматологического лечения с использованием зарегистрированных препаратов, технических средств и материалов. Поэтому они, практически, всегда выступают вторичными по отношению к «заказным» исследованиям. Продукты, проверяемые в «заказных» исследованиях, адресованы популяции стоматологических пациентов в целом или большим группам в этой популяции. Подобная адресность детерминирована экономическими интересами заказчика (окупаемость продукта). Результаты инициативных исследований могут быть востребованы при стоматологической помощи большим группам пациентов, но чаще они адресованы группе с конкретной нозологией или конкретными нозологическими проявлениями. Все это говорит о внутренней дифференцированности научной составляющей стоматологии как профессии.

5.У пациентов, обращающихся за стоматологической помощью,'; выявлена высокая частота основных хронических неинфекционных заболеваний, а также факторов риска их развития (артериальная гипертензия у 38,9%, ишемическая болезнь сердца у 3,87%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 73,9%, хронические болезни органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) у 11,97% обследованных). Выявление основных заболеваний у пациентов -необходимый компонент выполнения врачом-стоматологом своей профессиональной роли.

6.Среди пациентов стоматологической клиники кариес выявлен у 89,9% и болезни пародонта у 86,8% лиц вне зависимости от повода обращения. Выявлен низкий объем гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта - чистят зубы 2 раза в день после приема пищи в течение трех минут 31,87% мужчин и 38,7% женщин, используют флоссы 7,81%) и 6,04%. Тщательнее проводят гигиенические мероприятия по уходу за полостью рта пациенты, обратившиеся по поводу эстетической неудовлетворенности и лица молодого возраста. Поэтому в профессиональные обязанности врача-стоматолога любого профиля должны входить навыки гигиениста.

7.Комплексное лечение с применением информационной программы и формированием установок на ЗОЖ в условиях стоматологической клиники у пациентов улучшило состояние полости рта - улучшились гигиенические индексы полости рта ИГР-У, пародонтальные индексы PI и PMA, а также положительно изменились гигиенические мероприятия по уходу за полостью рта. Следовательно, информационно-просветительская деятельность врача-стоматолога является обязательным атрибутом профессии.

8.Недооценка этико-правового статуса в профессиональной деятельности врачей-стоматологов приводит к конфликтам в связи с :

9.0тсутствие «информированного согласия» на проведение лечебно-диагностических мероприятий - 28,12 %.

• Лечение проведено не в полном объеме -10,93 %.

• Отсутствие записей об обоснованиях при направлении пациента на диагностические методы лечения -10,93 %.

• Предварительный диагноз вынесен несвоевременно - 3,12 %.

• Дефекты в ведении медицинской документации - 21,87 %.

• Несвоевременный перевод в специализированное отделение -9,37 %.

• Недооценка тяжести состояния пациента на догоспитальном этапе- 6,25%.

• Лечение проводилось не в соответствии с поставленным диагнозом-3,12%.

• Наличие объективных трудностей обследования и лечения - 1,56

• Несвоевременное выполнение диагностических и лечебных мероприятий- 4,68 %.

10.Статус пациента стоматологической практики находится в стадии формирования. Пациенты уже позиционируют себя как автономных личностей в сфере стоматологических услуг (48%), но эта автономность ограничена выбором лечебного учреждения, выбором врача и выбором модели взаимоотношения с ним. В государственных стоматологических поликлиниках пациенты большее внимание уделяют оборудованию в кабинете - 80% опрошенных; 60% приходится на ответы по поводу внешнего вида врача и манеры поведения. В частных же клиниках пациентов в большей степени интересовала манера поведения врача - 80% опрошенных, 60% респондентов обращали внимание на оборудование в кабинете, и только 13,3% - на внешний вид врача. Но и там, и там большинство пациентов (от 44% до 48%) выбирают патерналистскую модель отношений с врачом. Следовательно, современные требования отказа от патернализма во взаимоотношениях врача и пациента не соответствуют оптимизации профессиональной деятельности в стоматологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Необходимо внести изменения в нормативные документы, в соответствии с которыми предлагается заменить название «стоматологическая специальность» на «стоматологическая профессия», не применять по отношению к стоматологии термин «подотрасль здравоохранения», поскольку изменение социального статуса стоматологов и их деятельности в обществе позволяет говорить о стоматологии как об отдельной отрасли здравоохранения и медицины.

2. Необходимо внести изменения в учебные программы додипломного и постдипломного образования врачей-стоматологов, соответствующие их профессиональной роли. Речь идет о расширении подготовки в области психологии, социологии, менеджмента, экономики, медицинского права.

Целесообразно начинать профессиональную специализацию врачей-стоматологов на ранних стадиях обучения в вузе.

3. Целесообразно выделить органы управления стоматологической службы на региональном и местном уровне в отдельные организации, координирующие свою работу с соответствующими органами здравоохранения (аналогично санитарно-эпидемиологической службе).

4. Наибольший интерес к научно-исследовательской работе проявляют врачи-интерны (67,2%) и врачи-стоматологи частных клиник со стажем работы до 5 лет (68,1%). Наименьший интерес к научно-исследовательской работе у врачей-стоматологов муниципальных стоматологических клиник со стажем работы 15 лет (21,7%). Это значит, что в вузовские программы обучения стоматологов обязательно нужно вводить цикл подготовки по вСР, а лучше - полный цикл подготовки исследователя.

5. Поскольку причиной негативного отношения пациентов к участию в клинических испытаниях является низкий уровень информированности, необходим комплекс просветительных мероприятий в этой области, но координировать данную работу должны местные органы здравоохранения. Участие в пропаганде клинических испытаний фирм-производителей должно проходить этическую экспертизу. Необходимо создание региональных банков данных о проводимых на данной территории клинических испытаниях. Курировать эту работу могут региональные органы здравоохранения.

6. На постдипломной стадии подготовки врачей-стоматологов необходимо вводить узкоспециализированные практикумы «Психологический статус стоматологического пациента», «Правовой статус стоматологического пациента» и «Эстетические потребности пациентов стоматологической практики и их соотношение с медицинскими показаниями». Необходимо ввести в программы повышения квалификации ТУ по социологии медицины для врачей-стоматологов.

7. Главная роль в повышении статуса стоматологического пациента принадлежит информации, поэтому необходима разработка и внедрение как групповых образовательных программ, так и организация в крупных стоматологических центрах консультационных пунктов по эстетическим, психологическим, правовым, финансовым и собственно медицинским вопросам.

8. Статус пациента стоматологической практики - не абстрактное понятие, он закреплен в юридических документах, но не раскрыт ни в них, ни в работах ученых-стоматологов, ни в исследованиях по социологии стоматологии, несмотря на то, что данный термин в разных сочетаниях употребляется во всех этих направлениях. Превращение пациента стоматологической практики в клиента-потребителя стоматологических услуг требует соответствующего социологического объяснения. С этой целью клиникам и органам здравоохранения лучше проводить не узко маркетинговые исследования спроса на стоматологические услуги, а регулярные социологические мониторинга отношения пациентов к своему стоматологическому статусу и способам его улучшения.