Сосудистые нарушения в патогенезе неврологических расстройств при сахарном диабете

Евтюхин, Роман Анатольевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сосудистые нарушения в патогенезе неврологических расстройств при сахарном диабете

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Евтюхин, Роман Анатольевич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Сосудистые нарушения в патогенезе неврологических расстройств при сахарном диабете

На правах рукописи

Евтюхин

Роман Анатольевич

Сосудистые нарушения в патогенезе неврологических расстройств при сахарном диабете

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 003462524

2009

003462524

Работа выполнена на кафедре неврологии с клиникой Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Мельникова Елена Валентиновна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор

Клочева Елена Георгиевна

- доктор медицинских наук, профессор

Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация - Федеральное Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Защита диссертации состоится «И» марта 2009 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.06 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, доцент

Юрков Игорь Викторович

Актуальность темы. Одной из важных причин неврологических осложнений при сахарном диабете являются макро- и микроангиопатии, являющиеся по дшшым многих авторов основными причинами инвалидизации и смертности пациентов с сахарным диабетом (Шустов С.Б., Астамирова Х.С. 2003., Скоромец A.A. 2006). Роль сосудистого компонента в патогенезе неврологических расстройств оценивается исследователями неоднозначно из-за многочисленных и зачастую, противоречащих друг другу данных. Превалирующее число научных исследований по данной теме посвящено диабетической микроангиопатии и ее роли в патогенезе периферической полинейропатии (Cameron N.E., Cotter М.А., 1993; Crawford C.L., Баранцевич Е.Р., 2004). Распространенность диабетической полинейропатии варьирует в зависимости от диагностических критериев, используемых в различных популяционных исследованиях. Так, частота нейропатии, определяемая на основании симптомов, составляет около 50%, а при проведении элек-тронейромиографического исследования обнаруживается практически у 100% больных сахарным диабетом (Баранцевич Е.Р., 2000). Анализ эпидемиологических исследований позволяет предположить, что частота выявляемой при клиническом обследовании полинейропатии, составляет около 50% (Dyck P.J., Karnes J.L. et al., 1992; Litchy W.J.,Lehman N.A.et al., 1995). Риск ампутаций по поводу заболеваний периферических сосудов у больных СД значительно выше, чем у здоровых людей. Более 40% не обусловленных травмой ампутаций нижних конечностей проводится в связи с синдромом диабетической стопы и гангреной нижних конечностей (Неймарк М.И., Калинин А.П., 2000, Дибиров М.Д., 2003).

До настоящего времени нет данных о предпочтении сосудистой или метаболической теории в формировании диабетической нейропатии. Это связано с участием многих патогенетических факторов в формировании осложнений сахарного диабета (Stevens M.J., 1994). Недостаточно изученным компонентом патогенеза все еще остается дисфункция эндотелия (Мкртумян A.M. с соавт., 2004., Петрищев H.H., 2007).

По-прежнему не сформировано единых подходов к тактике обследования и лечения ангиопатий нижних конечностей у больных сахарным диабетом, и ни одна из известных групп лекарственных препаратов не считается достаточно эффективной. Пет чс1Ких сравнительных данных о преимуществах влияния на периферическое кровообращение препаратов, принадлежащих к разным классам анти-гипертензивных средств, при применении у пациентов, страдающих диабетической полинейропатией в сочетании с артериальной гипертензией.

Вместе с тем, патогенетический подход к лечению данных расстройств предполагает назначение курсов препаратов, обладающих различными эффектами в отношении тонуса сосудов и свойств сосудистой стенки (Котов C.B. и соавт., 2000; Жукова Л.А., 2001; Галстян Г.Р., 2005; Seki M. et al., 2004; Rask-Madsen С., King G.L., 2005; Nakagawa T. et al., 2006; Malik R.A., Veves A., 2007). Подбор препаратов такого действия и составление адекватных схем терапии неврологических расстройств при сахарном диабете представляется очень актуальным. Цель работы

Улучшить диагностику и повысить эффективность терапии больных путем коррекции сосудистых нарушений, имеющихся в патогенезе поражения периферической нервной системы при сахарном диабете второго типа в сочетании с артериальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Изучить выраженность эндотелиальной дисфункции при периферической по-линейропатии у пациентов с сахарным диабетом второго типа и артериальной гипертензией.

2. Выявить функциональные и метаболические особенности тромбоцитов при периферической полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

3. Оценить выраженность повреждения сосудистого русла и нарушения гемодинамики в периферических артериях у пациентов с сахарным диабетом и арте-

риальной гипертензией.

4. Проанализировать возможное влияние антипипертензивных препаратов (ингибиторов анигиотензинпревращающего фермента и блокаторов кальциевых каналов) на показатели гемодинамики, выраженность полинейропатии и тромбо-цитарно-сосудисый гемостаз у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

5. Обосновать применение препаратов сосудистого действия у пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией, разработать рекомендации по их использованию.

6. Разработать подходы для оптимизации инструментальной и лабораторной диагностики сосудистых поражений нервной системы при сахарном диабете с учетом информативности методов и их достоверности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией имеется существенное повышение тромбогенного потенциала эндотелия, агрегационной способности тромбоцитов, увеличение уровня показателей перекисного окисления липидов (малонового диальдегида) и некоторое увеличение активности супер-оксиддисмутазы в тромбоцитах.

2. Сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии требует комплексного подхода и подбора фармакологических средств, обеспечивающих влияние на уровень артериального давления, качественные и количественные показатели кровотока в периферических артериях, обладающие нормализующим эффектом в отношении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

3. Блокатор медленных кальциевых каналов амлодипин и ингибитор ангиотен-зинпревращающего фермента периндоприл являются эффективными препаратами у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, обеспечивая улучшение показателей периферического кровообращения, субъектив-

ную и объективную положительную динамику при диабетической полинейро-патии.

Научная новизна

Предпринят попытка на основе обобщения данных литературы и собственных результатов исследований разработать комплекс обследования для объективной оценки периферических сосудистых поражений у больных с неврологическими расстройствами при сахарном диабете в сочетании с артериальной гипертензи-ей.

Проведена комплексная сравнительная оценка нарушений в тромбоцитар-ном звене гемостаза и выраженности эндотелиальной дисфункции и повреждения сосудистого русла у пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией.

В данной работе дано обоснование и проведена клиническая оценка эффективности применения сосудистых препаратов двух разных механизмов действия, уточнены некоторые аспекты патогенеза сосудистых расстройств при неврологических осложнениях сахарного диабета в сочетании с артериальной гипертензией.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование дополняет и углубляет современные представления о значении тромбоцитарно-сосудистых дисфункций в развитии неврологических расстройств при сахарном диабете в сочетании с артериальной гипертензией.

Комплексный подход в оценке эндотелиальной дисфункции, метаболических и функциональных особенностей тромбоцитов, качественных и количественных характеристик кровотока позволил обосновать и проанализировать эффективность применения у пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и блокатора кальциевых каналов амлодипина, выработать рекомендации по длительности курсов лечения.

В работе предложены подходы для оптимизации инструментальной и лабо-

раторной диагностики сосудистых поражений нервной системы при сахарном диабете в сочетании артериальной гипертензией с учетом информативности методов и их достоверности.

Личный вклад в результаты исследования

Все разделы работы выполнены лично автором. Автором осуществлялось клиническое обследование пациентов, назначение и контроль терапии. Автором оценивались все первичные данные по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики. Автором самостоятельно осуществлена оценка полученных результатов, подготовлены публикации по результатам проведенных исследований.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиник неврологии и эндокринологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на заседании кафедры неврологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, 2008г, на заседании Проблемной комиссии «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, 2008, на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации», Санкт-Петербург, Зеленогорск, 2007, на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации эндокринологической и неврологической патологии и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста», Санкт-Петербург, 2008.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах и состоит из введения, обзора литературы, трех глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 205 источников, в том числе 165 иностранных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Клиническая часть работы выполнена при обследовании и динамическом наблюдении пациентов в клиниках неврологии и эндокринологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ и отделении эндокринологии Городской многопрофильной больницы №2.

Общее количество обследованных пациентов составило 93 больных сахарным диабетом (СД) II типа (58 женщин и 35 мужчин) с давностью заболевания 13,5±1,24 лет, в стадии декомпенсации и страдающие артериальной гипертензией. Все пациенты получали пероральные сахаропонижающие препараты различных групп (бшуаниды, препараты сульфанилмочевины, ингибиторы а-глюкозидазы). Средний уровень систолического давления составил 159±2.0 мм.рт.ст., диастоли-ческого давления - 93.5+1.5 мм.рт.ст.

Первая группа пациентов (45 человек) получала периндоприл в дозировке 4 мг в сутки в течение трех месяцев. Вторая группа пациентов (48человек) получала амлодипин в дозировке 5 мг в сутки в течение трех месяцев. Обследование пациентов проводилось в начале лечения, через два и три месяца от начала лечения. Критериями исключения являлись пациенты, получающие антикоагулянты прямого и непрямого действия, антиагреганты, больные СД на инсулинотерапии, пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями печени, почек, легких и

онкологическими заболеваниями.

Контрольную группу составили 22 здоровых добровольца, группа не отличалась достоверно по половому составу и возрасту от групп обследуемых пациентов.

Клинические методы исследования

Диагноз диабетической полинейропатии (ДПНП) устанавливался на основании жалоб больных, данных неврологического осмотра, исследования мышечной силы, болевой, вибрационной чувствительности, глубоких рефлексов. Исследование вибрационной чувствительности проводилось камертоном (128 Гц) на кончике большого пальца левой и правой стопы троекратно, с последующим вычислением среднего значения. Вибрационная чувствительность считалась сохранной, если пациент ощущал вибрацию 7 УЕ и более по шкале камертона. Умеренным считалось снижение порога вибрационной чувствительности при значениях 6-5 УЕ, значительным - при значениях ниже 4 УЕ.

Болевая чувствительность проверялась при помощи иглы. Укол наносился легко и быстро, не травмируя кожу пациента, от концевых фаланг пальцев вверх. Болевые раздражения наносились, чередуясь с тактильными; при этом исследуемый получал задание давать ответ «остро» на болевой раздражитель и «тупо» на тактильный. Болевая чувствительность считалась сохранной, если больной адекватно реагировал на все уколы. Порогом нарушения болевой чувствительности считался уровень, с которого пациент начинает ощущать уколы.

Лабораторные методы исследования

Определение содержания гликозилированного гемоглобина (HbAl) в плазме крови проводилось методом иммуноингибирования с латексной агглютинацией на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi - 911» (Берингер Ман-гейм, Германия).

Определение содержания Фактора Виллебранда (ФВ) в плазме проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием монокло-нальных антител к ФВ (разработка лаборатории онкоиммунологии НИИ онкологии и лаборатории свертывания крови РосЫИИ гематологии и трансфузиологии, С.-Петербург). Забор крови осуществляли в пластиковые пробирки, стабилизация ее достигалась добавлением 3,8% цитрата натрия в соотношении 1:4. Бестромбо-цитарную плазму получали путем центрифугирования образцов крови при 1500 об/мин. Определение уровня ФВ проводили с помощью калибровочной кривой в билогарифмической системе координат на основании данных оптической плотности, полученных для последовательных двукратных разведений стандартной плазмы. За 100% содержания ФВ условно принимали количество, содержащееся в конечном разведении плазменного стандарта 1:100. Содержание ФВ выражалось в процентах к норме. Пределами нормальных колебаний уровня ФВ считали 55%-150%.

Подсчет тромбоцитов производили в камере Горяева в фазовоконтрастном микроскопе. Агрегацию тромбоцитов оценивали фотометрическим методом по Born (1962) в отечественном анализаторе тромбоцитов АТ-2. Для этого стабилизированную цитратом (3.8%) в соотношении 1:9 кровь из кубитальной вены центрифугировали при 1000 об/мин -15 мин., получая обогащенную тромбоцитами плазму, бестромбоцитарную плазму получали центрифугированием при 3000 об/мин. В качестве индуктора агрегации использовали динатриевую соль адено-зиндифосфорной кислоты АДФ (Reanal) в конечной концентрации Ю^'М. Проводили следующая оценка агрегатограмм: определяли МА (максимальная амплитуда агрегации) в %, ti-время достижения максимальной агрегации, 1г-время максимальной скорости агрегации (в секундах). Контрольные значения: МА - 31,0 ±2,8 %, t,-202.8±18.2c,t2 - 49.7±0.8 с.

Для определения малонового диальдегида (МДА) в тромбоцитах производили забор крови из кубитальной вены в пластиковую пробирку с 3.8% цитрата на-

трия в соотношении 1:9. Для получения обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) проводили центрифугирование при 1000 об/мин 10 минут. Далее проводили центрифугирование ОТП при 3000 об/мин. 10 минут, полученный осадок ре-суспензировали в трис-HCl-буфере (рН7.47). Измерение МДА проводили спек-трофотометрически по методу Stuart (1975) в модификации С.Г. Конюховой и со-авт. (1989).

Для определения активности супероксидцисмутазы (СОД) ОТП центрифугировали трижды при 2000 об/мин, по 10 минут отмывая в трис-НС1-буфере с глюкозой, ЭДТА и NaCl, затем ресуспензировали в трис-НС1-буфере, трижды замораживали пробу при - 20°С и оттаивали. Измерение активности СОД осуществляли в СФ-46 по угнетению реакции окисления кверцетина (Костюк В.А. и соавт., 1990). Единицы измерения - условные единицы активности (за единицу активности принимали 50% угнетения реакции) в мл раствора. Величины уровня МДА и активности СОД пересчитывали на количество клеток в соответствующем объеме. Значения показателей в контрольной группе: МДА - 0.25±0.05 нмоль/Ю10 клеток, СОД - 5.2±0.38 усл.ед./106 клеток.

Инструментальные методы исследования

Электроиейромиографическое исследование проводили на приборе "Viking-IV" фирмы "Nicolet" (USA). В основе метода лежит применение электрической стимуляции нервного ствола с последующей регистрацией и анализом вызванных потенциалов, отводимых с иннервируемых мышц или непосредственно с самого нервного ствола. Нейромиографию проводили в горизонтальном положении больного, в помещении с постоянной температурой 25+2°С. Для исследования скоростей распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов проводили стимуляциию n.peroneus, n.peroneus superficialis, n.tibialis.

Для исследования скоростей распространения возбуждения по двигательным волокнам проводили стимуляцию п. peroneus. При отсутствии ответа с

n.peroneus проводили стимуляцию n.tibialis. Длительность стимула составляла 0,10,2 мс, частота стимуляции 4,1 Гц. Стимуляцию n.peroneus проводили на уровне голеностопного сустава, головки малоберцовой кости, подколенной ямки. При этом импульсы регистрировали с m. abductor pollicis brevis. Стимуляцию n.tibialis проводили на уровне голеностопного сустава (за медиальной лодыжкой) и в центре подколенной ямки, а регистрацию производили с m. abductor hallucis longus. При оценке состояния сенсорных волокон производили стимуляцию п. peroneus superficialis (стимуляция на уровне голени, регистрация на уровне голеностопного сустава).

За нормальные показатели скорости нейронального проведения принимали величины, приведенные в «Laboratory reference for clinical neurophysiology» (Liveson J.A. et al. 1992): для n. peroneus superficialis - 53,32±5.68 м/с, для n.tibialis - 48.3±4.5 м/с. Величину, меньшую, чем 40 м/с, считали проявлением диабетической полинейропатии, что соответствует положениям Consensus Statement Standardizing measures in Diabetic Neuropathy (1995).

Цветное дуплексное сканирование проводили на аппарате Quantum 2000/2000V Siemens, Германия. Использовали сочетание возможностей В-режима реального масштаба времени, цветного допплеровского картирования и спектральной допплерографии. В B-режиме осуществляли визуализацию сосуда, оценивали проходимость, толщину комплекса интима-медиа (КИМ), выраженность стеноза; в С-режиме - наличие или отсутствие кровотока, дефекта наполнения, дифференцировку артерий и вен; в D-режиме - определение кровотока по типу кривой (магистральный, измененный магистральный, коллатеральный), количественные характеристики: максимальная систолическая скорость (МСС), минимальная диастолическая скорость (МДС), индекс резистивности (RI). Локацию проводили в стандартных точках: общая бедренная артерия (ОБА), подколенная артерия (ПклА), передняя тибиальная артерия (ПТА), задняя тибиальная артерия (ЗТА).

Магнитно-резонансная томография

Обследование проводили на аппарате Magnetom 63 SP Siemens, Германия с напряженностью магнитного поля 1.5тл. Использовалась поверхностная катушка, режим реконструкции 3D TOF. Проводили визуализацию сосудов нижних конечностей, оценивали анатомический ход и варианты развития, проходимость, наличие дефектов заполнения как признака органического стеноза, определяли наличие окклюзии и коллатерального кровообращения. Проводилась оценка только качественных характеристик кровотока.

Статистический анализ результатов проводили с использованием пакетов программ Instat 3 и SPSS 11.0. Рассчитывали параметры описательной статистики, достоверность различий в группах оценивали параметрическими и непараметрическими методами.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе жалоб и данных неврологического осмотра среди обследованных пациентов отмечены боли в кистях и стопах у 11 человек (24.4.2%) в 1 группе и у 9 (18.7%) во второй группе, ощущения жжения и покалывания в кистях и стопах у 13 (28.8%) пациентов в 1 группе и у 18(37.5%) во 2 группе, онемения в кистях и стопах у 29 (64.4%) пациентов в 1 группе и у 24 (47.9%) пациентов во 2 группе, ощущение усталости в голенях и стопах при продолжительной физической нагрузке в первой группе у 15 (33.3%) пациентов и у 22 (45.8%) во второй группе.

В неврологическом статусе в 1 группе у 20 (21.5%) пациентов и во 2 группе у 13 (27%) больных определялись умеренная слабость и гипотрофия мышц дис-тальных отделов конечностей, у 36(80%) пациентов в 1 группе и у 42 (89,3%) во второй группе отмечалось понижение ахилловых рефлексов, снижение болевой чувствительности в кистях и стопах было выявлено у 31 (68,8 %) пациентов в 1 группе и у 28 (59.5%) во 2 группе, у 35 (77.7%) пациентов в lrpynne и у 27 (56.2%) во 2 группе была снижена вибрационная чувствительность на уровне лодыжки.

Выявленные симптомы позволяли говорить о наличии у этих пациентов симметричной дистальной полинейропатии.

За время лечения 9 пациентов из первой группы и 6 из 2 группы отмечали значительное уменьшение болей в кистях к стопах, уменьшилось чувство онемения у 15 пациентов в 1 группе и у 13 пациентов во 2 группе. Повышение болевой чувствительности отмечалось у 10 пациентов в 1 группе и у 8 пациентов во 2 группе. Изменения вибрационной чувствительности представлены в табл 1.

Таблица 1.

Вибрационная чувствительность у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертеюией (УЕ)

Группы пациентов До лечения Через 3 месяца

1 группа

п = 45 4.66±0.2 6.3±0.21***

2 группа

п = 48 4.63±0.1 6.3±0.23***

*** -р<0.001

Полученные за время лечения данные оценки неврологического статуса обследуемых больных, позволяют судить о значительном улучшении субъективного и объективного состояния пациентов.

Показатели уровня НЬА1 у всех обследуемых пациентов в начале лечения свидетельствовали о декомпенсации сахарного диабета. У пациентов обеих групп наблюдалась отчетливая динамика снижения уровня НЬА1 на фоне лечения сахаропонижающими препаратами. Компенсация сахарного диабета у обследуемых пациентов была достигнута в течение 2 месяцев от начала лечения (табл.2).

Таблица 2.

Содержание гликозилированного гемоглобина НЬАс (%) в крови пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией

Группы пациентов До лечения Через 2 месяца Через 3 месяца

1 группа

п = 45 8.4±0.08 6.5 ±0.12*** 6.5±0.11***

2 группа

п = 48 8.4±0.1 б.7±0.12*** 6.5±0.1***

***-р<0.001

Средний уровень систолического давления в первой группе пациентов (получавших периндоприл) до лечения составил 159+2.0 мм.рт.ст, после лечения-138.7±1.9 мм.рт.ст. (р<0.01). Средний уровень диастолического давления до лечения - 93.5±1.5, после лечения - 79±1.4мм.рт.ст.(р<0.01). Во второй группе пациентов (получавших амлодипин) до лечения составил 161+2.3 мм.рт.ст, после лечения - 139.6±2.1 мм.рт.ст. (р<0.01), средний уровень диастолического давления до лечения - 91.5±1.8, после лечения - 77+1,6мм.рт.ст.(р<0.01).

Показатели пикированного гемоглобина и АД, полученные через 2 месяца терапии, свидетельствуют о достаточной компенсации основных патологических состояний обследуемых групп пациентов - сахарного диабета и артериальной ги-пертензии.

При исследовании фактора Виллебранда, у всех пациентов отмечалось повышение его содержания в крови до лечения: в 1 группе 169.2±1.1%, во 2 группе 172.3±0.9%; что и в обоих случаях достоверно отличалось от нормальных значений (р<0.001), при компенсации диабета содержание фактора Виллебранда в обеих группах уменьшалось. Данные приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Содержание фактора Виллебранда в плазме (%)

пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Группы пациентов До лечения Через 2 мес. Чсгич Ч мсе "г — "

1 группа п = 45 169.2±1.1 163.4±1*** 161.8±0.8***

2 группа п = 48 172.3±0.9 164.8±0.9*** 163.4±1.0***

*** -р< 0.001

При исследовании количества тромбоцитов в крови у пациентов обеих групп не отмечалось изменения общего количества клеток. За время лечения количество тромбоцитов существенно не изменялось и составляло: в 1 группе до лечения 253.1±1.3 х109/л, после лечения 253.9±1.8 х109/л; во 2 группе до лечения 258.Ш.4 х109/л, после лечения 260.2±2.9 х109/л.

При исследовании агрегатограмм при АДФ 10 6 индуцированной агрегации у всех обследуемых пациентов наблюдался одноволновый тип кривой. В обеих группах отмечалось исходное повышение максимальной амплитуды агрегации по сравнению с контролем (р< 0.001). Через 2 месяца проведенного лечения и в конце курса (через 3 месяца) МА в обеих группах пациентов демонстрировала достоверное снижение, при этом статистически достоверной разницы между группами не наблюдалось. Можно отметить некоторое повышение (р<0.001) МА в группе пациентов, получавших периндоприл, к 3 месяцу терапии, но показатель в этом случае все же оставался достоверно меньшим, чем до лечения.

Время достижения максимальной агрегации в обеих группах было достоверно меньшим, чем в контроле, и увеличивалось после компенсации диабета и в конце курса лечения по сравнению с начальными показателями.

Время максимальной скорости агрегации тромбоцитов при исследовании у пациентов обеих групп было меньшим, чем в контроле. Характерно, что на фоне терапии замедления максимальной скорости агрегации не наблюдалось, наоборот,

показатель демонстрировал уменьшение в обеих группах пациентов. Данные приведены в таблице 4.

Таблица 4.

Показатели агрегации тромбоцитов у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией___

Показатель До лечения Через 2 мес. Через 3 мес.

МА гр1 56.5±1 45±1.2*** 52.2±1.05*ллл

МА гр2 57.3±0.97 52.8±0.8* 52.5±0.8*

Пгр1 84,5±1.2 95.3±1.2*** 96.5±1.4***

Нгр2 84.6±1.1 95.5±1.4*** 95.4±1.4***

12гр1 36.5±0.9 25.6±0.9*** 24.4±0.9***

12гр2 36.0±1.0 23.0±0.9*** 22.7±0.7***

*** -р< 0.001, * -р<0.05

Содержание малонового диальдегида в тромбоцитах у пациентов обеих групп было достоверно более высоким, чем в контроле (р< 0.001). За время лечения уровень МДА в тромбоцитах снижался и составил: у пациентов 1 группы при компенсации диабета 4.2±0.1 нмоль/Ю10 клеток, в конце лечения 4.1±0.13 нмоль/Ю10 клеток, по сравнению с исходным значением 5,8±0.09нмоль/Ю10 клеток (в обоих случаях р<0.001), во второй группе при компенсации диабета -З.6±0.1нмоль/Ю10 клеток, в конце лечения - 3.9±0.16нмоль/10ш клеток, по сравнению с исходным значением - 5.7±0.12 нмоль/Ю10 клеток (в обоих случаях р< 0.001). Отмечалась достоверная разница (р< 0.05) уровня МДА у пациентов, получавших периндоприл (1 группа) и амлодипин (2 группа) через 2 месяца терапии -содержание МДА снижалось значительнее у пациентов 2 группы. К третьему месяцу лечения разница нивелировалась.

Н до лечения 0 через 2 месяца В через 3 месяца

группа

2 группа

Рис.1 Уровень малонового диальдегида в тромбоцитах пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией (нмоль/1010клеток), р<0.001.

При исследовании активности СОД в тромбоцитах было выявлено некоторое повышение активности фермента в тромбоцитах у пациентов с сахарным диабетом на фоне артериальной гипертензии (р< 0.05) по сравнению с контролем, что не совпадает с результатами, полученными у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом без АГ (Баранцевич Е.Р., 2000). Существенных изменений показателей в обеих группах за время лечения не было: в 1 группе при компенсации активность СОД составила 6.0±0.08 усл.ед./106 клеток, в конце лечения 6.0±0.08 усл.ед.ЛО6 клеток, по сравнению с исходным значением 6.02±0,07 усл.ед./10бклеток. Во второй группе: при компенсации диабета 5.9±0.07 усл.ед./106 клеток, в конце курса лечения 5.9±0.08 усл.ед./Ю6 клеток, по сравнению с исходным значением 5.9±0.07усл.ед./106 клеток. Сравнения между группами были статистически недостоверны.

Показатели метаболизма тромбоцитов, их функциональная активность, содержание фактора Виллебранда у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией продемонстрировали значительные отклонения в тромбоцитарном

звене гемостаза и выраженную эндотелиальную дисфункцию при данных патологических состояниях. Изменения были направлены в сторону повышения активности тромбоцитов и повышения тромбогенного потенциала сосудистой стенки. На фоне лечения препаратами периндоприл и амлодипин наблюдали уменьшение проявлений тромбоцитарно-сосудистых дисфункций по исследованным показателям.

При исследовании сосудов методом дуплексного сканирования максимальная систолическая скорость (МСС) по передней тибиальной артерии (ПТА) у первой группы пациентов незначительно колебалась через 2 месяца терапии и в конце курса лечения и составила соответственно: 44.08±1.5м/с и 44.96±1.5м/с, по сравнению с исходным значением 41±1.7м/с (р> 0.05).

Во второй группе обследуемых пациентов МСС по ПТА ко второму месяцу лечения и в конце курса лечения несколько снизилась по сравнению с начальным показателем (42.7±1.4м/с) и составила соответственно: 41.4±1.2м/с и 41.3±1.3м/с (р> 0.05). При сравнении двух групп достоверных различий нет.

По задней тибиальной артерии (ЗТА) МСС за время лечения недостоверно (р> 0.05) менялась в первой группе через 2 месяца терапии 33.9±1.0м/с, в конце курса лечения 34.4±1.0м/с, по сравнению с начальной скоростью 33.18±1.1м/с. Во второй же группе (у пациентов, получавших амлодипин) через 2 месяца лечения МСС по ЗТА составила 32.65±1.0 м/с, что не отличалось от исходной цифры 32.4±] ,04м/с, а в конце лечения (третий месяц) увеличилась до 39.9±1.2 м/с (р< 0.01) по сравнению с показателями до лечения и через 2 месяца.

Показатели минимальной диастолической скорости (МДС) по ПТА за время лечения в 1 и 2 группах демонстрировали статистически недостоверную тенденцию к увеличению и составили: в 1 группе на втором месяце терапии 17.6±0.78 м/с, в конце лечения 18.6±0.70 м/с, по сравнению с исходной скоростью 16.07±0.7м/с. Во 2 группе: на 2 месяце лечения 17.1±0.7 м/с, в конце лечения 17,3±0.78 м/с, при исходной скорости 16.9±0.76 м/с.

МДС по ЗТА в обеих группах существенно не менялась за время лечения и составляла: в 1 группе на 2 месяце 11.9±0.5м/с, в конце лечения 11.9±0.4м/с, при начальной скорости 11,7±0,5м/с. Во второй группе на втором месяце 11.5±0.4м/с, в конце лечении 11.3±0.4м/с, при начальной скорости 11.8±0.5м/с.

Показатель индекса резистивности (И) ПТА за время лечения статистически достоверно не менялся в обеих группах и составил: в 1 группе при компенсации диабета и АГ (второй месяц) 0.59±0.01, в конце лечения 0.57±0.01, при начальном значении - 0.59±0.01. Во 2 группе через 2 месяца терапии 0.58±0.02, в конце лечения 0.57±0.02, при исходном показателе 0.59±0.01.

Ш ЗТА за время лечения в 1 группе не менялся: через 2 месяца терапии -0.64±0.01, в конце лечения 0.65±0.01, при начальном - 0.63±0.02. Во 2 группе (лечение амлодипином) Ж составил 0.64±0.01 через 2 месяца (р> 0.05 по сравнению с исходным), а в конце лечения 0.69±0.01 (р< 0.01 по сравнению с исходным и р< 0.05 по сравнению с результатом через 2 месяца лечения), при исходном показателе 0.63±0.01.

Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) в исследуемых сосудах у пациентов обеих групп была увеличена по сравнению с нормальными показателями. На фоне проводимой терапии толщина КИМ изменялась статистически недостоверно, но имела некоторую тенденцию к уменьшению и составила у 1 группы в ПТА в конце лечения 1.12±0.05мм, при исходном показателе 1.13±0.06мм. У 2 группы КИМ в ПТА составил в конце лечения 1,16±0.03мм, при начальном значении 1.17±0.04мм. В ЗТА у 1 группы КИМ в конце лечения составил 1.19±0.04мм, при исходном показателе 1.2±0.05мм, у 2 группы КИМ в ЗТА в конце лечения составил 1.15±0.03мм, при начальном показателе 1.19±0.04мм.

Среднепольная (0.5Тл) бесконтрастная МР-ангиография с визуализацией сосудов нижних конечностей была выполнена 14 пациентам из обеих групп вначале и в конце курса лечения. Проводилась оценка состояния сосудистого русла (наличие или отсутствие стенозов и окклюзий сосудов, выраженность коллатерального кро-

вообращения). Однако, несмотря на ряд преимуществ данного исследования, прежде всего, неинвазивность и доступность, точная и детальная оценка интересующих в данной работе параметров, отражающих состояние сосудистой стенки и микроцир-куляторного русла, оказалась затруднена. Это было связано с техническими возможностями, лежащими в основе данного метода диагностики. Таким образом, использование среднепольной МР-ангиографии для диагностики и оценки выраженности микро- и макроангиопатии при сахарном диабете не является достаточно информативной и исчерпывающей.

По данным электромиографии в первой группе пациентов, получавших пе-риндоприл, при оценке скоростей проведения импульса по двигательным волокнам n tibialis получены следующие показатели: до лечения 29.910.4 м/с, через 2 месяца -31.3±0.6, после лечения 29.7+0.7 м/с. По чувствительным волокнам n.peroneus superficialis до лечения - 13,8+0.1м/с, через 2 месяца - 14.1+0.1 м/с, после лечения -14.1±0,1м/с. Результаты не имели статистически достоверных отличий.

Во второй группе (у пациентов, получавших лечение амлодипином) при оценке скоростей проведения импульса по двигательным волокнам n tibialis получены следующие показатели: до лечения 30.8±0.54 м/с, через 2 месяца - 31.7±0.4 м/с, после лечения 31.7+0.5 м/с. По чувствительным волокнам: n.peroneus superficialis до лечения: 14,1±0.1м/с, через 2 месяца - 14.3+0.1 м/с, после лечения: 14.1+0,1м/с. В этом случае статистически значимых отличий также выявлено не было.

Выводы

1. У больных сахарным диабетом второго типа и артериальной гипертензией имеется существенное увеличение уровня фактора Виллебранда в плазме крови, что свидетельствует о повышении тромбогенного потенциала эндотелия в этих патологических условиях.

2. Особенностями тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с диабетической

полинейропатией и артериальной гипертензией являются усиление агрегаци-онной способности тромбоцитов, увеличение уровня малонового диальдегида и некоторое увеличение активности супероксиддисмутазы в тромбоцитах.

3. У больных диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией выявляются достоверное утолщение комплекса интима-медиа, ухудшение скоростных показателей и индекса резистивности в периферических сосудах при дуплексном сканировании артерий нижних конечностей.

4. Блокатор медленных кальциевых каналов амлодипин и ингибитор ангиотен-зинпревращающего фермента периндоприл являются эффективными препаратами при неврологических расстройствах у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, обладая комплексным влиянием на артериальное давление, тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, скоростные характеристики кровотока в периферических артериях, резистивность сосудов. Существенного влияния на электрофизиологические признаки полинейропатии амлопдипин и периндоприл не оказывают.

5. Эффекты амлодипина и периндоприла в отношении эндотелиально-тромбоцитарных дисфункций при сахарном диабете и артериальной гипертен-зии развиваются медленно в течение 2- 3 месяцев при лечении этими препаратами.

6. Наиболее информативными диагностическими комплексами, позволяющими оценить состояние эндотелия, функцию тромбоцитов, состояние периферических артерий у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, являются цветное дуплексное сканирование и лабораторные методы оценки метаболизма, агрегационной активности тромбоцитов и уровня фактора Вил-лебранда. Данные методы могут также позволить оценить эффективность проводимой терапии в динамике заболевания. Магнитно-резонансная ангиография нижних конечностей дает представление о грубых нарушениях в сосудах и не может быть использована как один из основных методов на ранних этапах раз-

вития тромбоцитарно-эндотелиальных дисфункций при сахарном диабете.

Практические рекомендации

Определение уровня фактора Виллебранда, метаболических и функциональных особенностей тромбоцитов позволяют оценить состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипер-тензией и обеспечить контроль эффективности проводимой терапии.

Цветное дуплексное сканирование и магнитно-резонансная ангиография нижних конечностей у пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией позволяют оценить состояние периферических артерий и получить характеристики кровотока в них.

Блокатор медленных кальциевых каналов амлодипин и ингибитор ангиотен-зинпревращающего фермента периндоприл целесообразно применять в комплексной терапии у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией с использованием в виде длительных курсов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скоромец A.A., Шляхто Е.В., Баранцевич Е.Р. Мельникова Е.В., Евтюхин P.A. Коаксил в терапии болевой нейропатии при сахарном диабете // Человек и лекарство. - М., 1997.-С.118.

2. Баранцевич Е.Р., Мельникова Е.В., Скоромец A.A., Сорокоумов В.А., Туманова Г.Н., Евтюхин P.A. Лечение хронических головных болей у больных инсулин зависимым сахарным диабетом. // Актуальные вопросы клинической и военной неврологии: Сб. трудов. - СПб, 1997.-N19.

3. Skoromets A.A., Barantsevitch E.R., Melnikova E.V., Evtychin R.A. Treatment of chronic headache of patients with insulin-dependent diabetes mellitus. // Cephalalgia. -1997. - Vol.17, N 3. - P.448. (журнал, рекомендованный ВАК)

4. Melnikova E.V., Alexandrova L.A., Barantsevich E.R., Evtyuchin R.A., Petrischev N.N., Skoromets A.A. Lipoic acid decreased platelets lipid peroxidation level in patients with diabetic neuropathy // Pathophysiology. - 1998. - Vol.5, SI. - P.77.

5. Ehtpoxi:;; P.A., Краснов B.C., Гсраскмснко Д.В., Проденко E.B., Мельникова Е.В. Сравнительный анализ содержания фактора Виллебранда в плазме крови пациентов с диабетической ангиопатией // Материалы конгресса с международным участием: Пароксизмальный мозг. - СПб., 19-20 декабря 2008.-С.115.

6. Евтюхин Р.А., Проценко Е.В., Герасименко Д.В. Карелина Н.А., Мельникова Е.В. Результаты применения препарата престариум у пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией // Материалы конгресса с международным участием: Пароксизмальный мозг. - СПб., 19-20 декабря 2008.- С.116.

7. Евтюхин Р.А., Герасименко Д.В., Проценко Е.В., Краснов B.C., Мельникова Е.В. Особенности сосудистых нарушений у пациентов пожилого возраста, в том числе у детей блокадного Ленинграда, при сахарном диабете 2 типа // Материалы научно-практической конференции: Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации эндокринологической и неврологической патологии и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста. - СПб., 2008.-С. 70-71.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфат

ДПНП - диабетическая полинейропатия

ЗТА - задняя тибиальная артерия

КИМ - комплекс интима-медиа

МА - максимальная амплитуда

МДА - малоновый диальдегид

МДС - минимальная диастолическая скорость

МСС - максимальная систолическая скорость

ОТП - обогащенная тромбоцитами плазма

ПТА - передняя тибиальная артерия

СД - сахарный диабет

СОД - супероксиддисмутаза

ФВ - фактор фон Виллебранда

HbAl - гликозилированный гемоглобин

RI - индекс резистивности

Подписано в печать 09.02.09. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 14.

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО "Принт - Экспресс" 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Оглавление диссертации Евтюхин, Роман Анатольевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение.5 стр.

Глава 1. Обзор литературы. 11 стр.

1.1 Медико-социальная значимость проблемы.11.стр.

1.2 Патогенез поражения нервной системы при сахарном диабете.14 стр.

1.3 Клиническая картина диабетической нейропатии.35 стр.

1.4 Методы коррекции сосудистых расстройств при сахарном диабете.37 стр.

Глава 2. Материалы и методы.43 стр.

2.1 Характеристика групп больных.43 стр.

2.2 Клинические методы исследования.44 стр.

2.3 Лабораторные методы исследования.45 стр.

2.4 Инструментальные методы исследования.47 стр.

Глава 3 Клинические проявления и диагностика сосудистых нарушений у пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией .50 стр.

3.1 Жалобы и данные неврологического осмотра.50 стр.

3.2 Состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией.51 стр.

3.3 Данные электронейромиографического исследования у пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией.53 стр.

3.4 Результаты инструментального обследования сосудов нижних конечностей у пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией.54 стр.

3.5 Обсуждение.58 стр.

Глава 4 Эффективность сосудистой терапии у пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией.60 стр.

4.1 Результаты обследования пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией, получавших периндоприл.60 стр.

4.2 Результаты обследования пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией, получавших амлодипин.63 стр.

4.3 Сравнительная характеристика групп пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией, получивших курсы сосудистой терапии.66 стр.

4.4 Обсуждение.70 стр.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Евтюхин, Роман Анатольевич, автореферат

Актуальность темы. Одной из важных причин неврологических осложнений при сахарном диабете являются макро- и микроангиопатии, являющиеся по данным многих авторов основными причинами инвалидизации и смертности пациентов с сахарным диабетом (Шустов С.Б., Астамирова Х.С. 2003., Скоромец А.А. 2002). Роль сосудистого компонента в патогенезе неврологических расстройств оценивается исследователями неоднозначно из-за многочисленных и зачастую, противоречащих друг другу данных. Превалирующее число научных исследований по данной теме посвящено диабетической микроангиопатии и ее роли в патогенезе периферической полинейропатии (Баранцевич Е.Р., 2004, Cameron N.E., Cotter М.А., 1994). Распространенность диабетической полинейропатии варьирует в зависимости от диагностических критериев, используемых в различных популяционных исследованиях. Так, частота нейропатии, определяемая на основании симптомов, составляет около 50%, а при проведении электронейромиографического исследования обнаруживается практически у 100% больных сахарным диабетом (Баранцевич Е.Р., 2000). Анализ эпидемиологических исследований позволяет предположить, что частота выявляемой при клиническом обследовании полинейропатии, составляет около 50% (Dyck P.J., Karnes J.L. et al., 1992; Litchy W.J.et al., 2002). Риск ампутаций по поводу заболеваний периферических сосудов у больных СД значительно выше, чем у здоровых людей. Более 40% не обусловленных травмой ампутаций нижних конечностей проводится в связи с синдромом диабетической стопы и гангреной нижних конечностей (Покровский А.В. и др., 1996).

По-прежнему не сформировано единых подходов к тактике обследования и лечения ангиопатий нижних конечностей у больных сахарным диабетом, и ни одна из известных групп лекарственных препаратов не считается достаточно эффективной. Нет четких сравнительных данных о преимуществах влияния на периферическое кровообращение препаратов, принадлежащих к разным классам антигипертензивных средств, при применении у пациентов, страдающих диабетической полинейропатией в сочетании с артериальной гипертензией.

Вместе с тем, патогенетический подход к лечению данных расстройств предполагает назначение курсов препаратов, обладающих различными эффектами в отношении тонуса сосудов и свойств сосудистой стенки (Галстян Г.Р., 2000; Seki М. et al., 2004; Rask-Madsen С., King G.L., 2005; Malik R.A., Veves A., 2003). Подбор препаратов такого действия и составление адекватных схем терапии неврологических расстройств при сахарном диабете представляется очень актуальным.

Цель работы

Задачи исследования:

1. Изучить выраженность эндотелиальной дисфункции при периферической полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом второго типа и артериальной гипертензией.

3. Оценить выраженность повреждения сосудистого русла и нарушения гемодинамики в периферических артериях у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

4. Проанализировать возможное влияние антигипертензивных препаратов (ингибиторов анигиотензинпревращающего фермента и блокаторов кальциевых каналов) на показатели гемодинамики, выраженность полинейропатии» и тромбоцитарно-сосудисый гемостаз у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Научная новизна

Предпринята попытка на основе обобщения данных литературы и собственных результатов исследований разработать комплекс обследования для объективной оценки периферических сосудистых поражений у больных с неврологическими расстройствами при сахарном диабете в сочетании с артериальной гипертензией.

Проведена комплексная сравнительная оценка нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза и выраженности эндотелиальной дисфункции и повреждения сосудистого русла у пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией.

Практическая значимость работы

В работе предложены подходы для оптимизации инструментальной и лабораторной диагностики сосудистых поражений нервной системы при сахарном диабете в сочетании артериальной гипертензией с учетом информативности методов и их достоверности.

Основные положения, выносимые на защиту:

У больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией имеется существенное повышение тромбогенного потенциала эндотелия, агрегационной способности тромбоцитов, увеличение уровня показателей перекисного окисления липидов (малонового диальдегида) и некоторое увеличение активности супероксиддисмутазы в тромбоцитах.

Сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии требует комплексного подхода и подбора фармакологических средств, обеспечивающих влияние на уровень артериального давления, качественные и количественные показатели кровотока в периферических артериях, обладающие нормализующим эффектом в отношении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

Блокатор медленных кальциевых каналов амлодипин и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл являются эффективными препаратами у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, обеспечивая улучшение показателей периферического кровообращения, субъективную и объективную положительную динамику при диабетической полинейропатии.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Внедрение в практику

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 205 источников, в том числе 165 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сосудистые нарушения в патогенезе неврологических расстройств при сахарном диабете"

Выводы

2. Особенностями тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией являются усиление агрегационной способности тромбоцитов, увеличение уровня малонового диальдегида и некоторое увеличение активности супероксиддисмутазы в тромбоцитах.

4. Блокатор медленных кальциевых каналов амлодипин и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл являются эффективными препаратами при неврологических расстройствах у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, обладая комплексным влиянием на артериальное давление, тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, скоростные характеристики кровотока в периферических артериях, резистивность сосудов. Существенного влияния на электрофизиологические признаки полинейропатии амлопдипин и периндоприл не оказывают.

5. Эффекты амлодипина и периндоприла в отношении эндотелиально-тромбоцитарных дисфункций при сахарном диабете и артериальной гипертензии развиваются медленно в течение 2- 3 месяцев при лечении этими препаратами.

6. Наиболее информативными диагностическими комплексами, позволяющими оценить состояние эндотелия, функцию тромбоцитов, состояние периферических артерий у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, являются цветное дуплексное сканирование и лабораторные методы оценки метаболизма, агрегационной активности тромбоцитов и уровня фактора Виллебранда. Данные методы могут также позволить оценить эффективность проводимой терапии в динамике заболевания. Магнитно-резонансная ангиография нижних конечностей дает представление о грубых нарушениях в сосудах и не может быть использована как один из основных методов на ранних этапах развития тромбоцитарно-эндотелиальных дисфункций при сахарном диабете.

Практические рекомендации

Определение уровня фактора Виллебранда, метаболических и функциональных особенностей тромбоцитов позволяют оценить состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией и обеспечить контроль эффективности проводимой терапии.

Блокатор медленных кальциевых каналов амлодипин и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл целесообразно применять в комплексной терапии у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией с использованием в виде длительных курсов лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Евтюхин, Роман Анатольевич

1. Александров А. А. Диабетическое сердце: схватка за митохондрии. /Consilium Medicum 2003.- N6.- С.24-30.

2. Аметов А. С. Антиоксид антная терапия диабетической полинейропатии / Аметов А.С., Строков И.А., Самигуллин Р.// РМЖ. 2005.Т. 13. №6.- С. 339-343.

3. Антонова К.В. Антиоксидантные эффекты пробукола в комплексной терапии сахарного диабета типа 2. / Антонова К.В., Недосугова Л.В., Балаболкин М.И., Ланкин В.З., Тихазе А.К., Коновалова Г.Г. // Проблемы эндокринологии.- 2008. №4.

4. Астахов Ю.С. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии. /Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е.// Клиническая офтальмология 2003.- Т. 4, N 3 - С.96-101.

5. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Синдром гипергликемии сахарный диабет. // Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний - М. Медицина, 2002 - с.345-457.

6. Балуда В.П. Физиология системы гемостаза./ Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., и др. 1995. 243 С.

7. Баранцевич Е.Р. Неврологические проявления сахарного диабета: Дис. докт. мед. наук: 14.00.13 / Росс, науч.-исслед. нейрохирург, инт. им. проф. А.Л.Поленова. Санкт-Петербург, 2000.-252с.

8. Баранцевич Е.Р., Алексеева Е.С. Оценка микроциркуляции у больных с диабетической полинвропатией // Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике: Научно-практическая конференция. СПб.- 2004.-С. 10-11.

9. Бегма А.Н., Бегма И.В. Современные взгляды на метаболическую терапию диабетической полинейропатии // М. Журнал Фарматека.- 2005.- №12 (107).

10. Белоусов Ю.Б. Эндотелиальная дисфункция как причина атеросклеротического поражения артерий при артериальной гипертензии: методы коррекции / Белоусов Ю.Б., Намсараев Ж.Н. // Фарматека: Международный медицинский журнал.-2004.-№6.-С. 62-72.

11. Болдырев А.А., Куклей М.JI. Свободные радикалы в нормальном и ишемическом мозге. // Нейрохимия 1996 - Т. 13, №4 - С. 271-278.

12. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Лечение диабетической полинейропатии. Врач. 2000.- № 23. С.9.

13. Гурьева И.В. Новые возможности применения бенфотиамина для предупреждения сосудистых осложнений сахарного диабета// РМЖ.-2005- Т. 13, № 15.-С. 999-1002.

14. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: Руководство для врачей. Универсум Паблишинг, 2003.- С.269-278.

15. Дедов И.И., Шестакова М.В. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации. Москва, 2006; С. 104, издание второе.

16. Дибиров, М.Д. Диабетическая стопа: выбор лечения у лиц пожилого и старческого возраста / М.Д. Дибиров // Consilium medicum. -2003. №12. - С.727-732.

17. Евграфов В.Ю., Батманов Ю.Е. Об оценке состояния макулы у больных сахарным диабетом // Тезисы I Всероссийского семинара «Макула -2004». Ростов-на-Дону.- 2004. - С. 208-210.

18. Занозина О.В.Необходимость и достаточность использования антиоксидантов в терапии больных сахарным диабетом 2-го типа./Занозина О.В., Боровков Н. П., Балаболкин М. И., Рунов Г. П. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1.

19. Кириченко А.А. Механизм действия и клиническое применение тиклопидина.// Кардиология.- 2006.-N 4.- С.75-80.

20. Конюхова С.Г. Роль активации ПОЛ в патогенезе экспериментального перитонита / Конюхова С.Г., Дубикайтис А.Ю., Шебуневич JI.B., и др. // Бюлл. Экспер. Биол. И мед.- 1989.- №5.- С. 557-559.

21. Костюк В.А. Простой и чувствительный метод определения супероксиддисмутаз, основанный на реакции окисления кверцетина /Костюк

22. B.А., Потапович А.И., Ковалева И.В. // Вопр. мед. Химии,- 1990.- Т.36, №2.1. C.88-91.

23. Кузин А.И. Артериальная гипертензия и сахарный диабет типа 2 у больных с метаболическим синдромом: особенности влияния на липидный спектр / Кузин А.И., Чередникова М.А., Васильев А.А., Камерер О.В.// Артериальная гипертензия. 2003. - № 2. - С. 67-70.

24. Ляйфер А.И., Солун М.Н. Система перекисного окисления липидов, антиоксидантная защита и роль ее нарушений в патогенезе сахарного диабета и ангиопатий. // Пробл. эндокринологии. 1993 - №1 -С.57-60.

25. Мельникова Е.В., Шестакова С.А Перекисное окисление липидов при артериальной гипертензии //«Ученые записки СПбГМУ им.акад. И. П. Павлова».-1999 Т. VI, N 1. - С.57-61.

26. Недосугова Л.В. Альфа-липоевая кислота в комплексном лечении диабетической нейропатии. // Международный эндокринологический журнал.- 2007.- Т2, N8.- С.49-51.

27. Никушкин Е.В. Перекисное окисление липидов в ЦНС в норме и при патологии // Нейрохимия. 1989.- Т.8.- N1.- С.124-144.

28. Петрищев Н.Н. Типовые формы дисфункции эндотелия /Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. // в кн. «Дисфункция эндотелия. Патогенетическое значение и методы коррекции» под ред. Н.Н. Петрищева.-СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2007.- С. 4-48.

29. Петрищев Н.Н. Физиология и патофизиология эндотелия /Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. // в кн. «Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция» под ред. Н.Н. Петрищева.- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003.- С. 4-38.

30. Прихожан В.М. Поражения нервной системы при сахарном диабете. //М. -1981 296 С.

31. Скоромец А.А. Нервные болезни: учебное пособие. /Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.АЛ М: МЕДпресс-информ.- 2007.- 552С.

32. Скоромец А.А. Поражения нервной системы при нарушении углеводного обмена /Скоромец А.А., Султанова JI.C., Улицкий JI.A. // Ашхабад, 1990.- 204С.

33. Скоромец А.А. Комплексная оценка эффективности лечения диабетической энцефалопатии / Скоромец А.А., Баранцевич Е.Р., Петрова Н.Н., Мельникова Е.В.// Журнал неврологии и психиатрии, 2002.,- №1. С. 30-32.

34. Смирнов И.И. Артериальная гипертензия при сахарном диабете: современная лечебная тактика/ Смирнов И.И., Ильченко И.А., Шеменева Е.Ю., Заозерская Н.В. // Медицина неотложных состояний.- 2007.- №1.-С.8.

35. Токмакова А.Ю. Антикоагулянты в терапии диабетической макроангиопатии./ Токмакова А.Ю. Староверова Д.Н., Анциферов М.Б.// Consilium medicum.- 2002.- N4 (10).- С. 535-536.

36. Храмилин В.Н.Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Сахарный диабет,- 2005.-N4.- С. 1-8.

37. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия // Сердце. — 2003. — Т. 2, № 3(9). -С.102- 144.

38. Шестакова М.В. / Дисфункция эндотелия причина или следствие метаболического синдрома? // РМЖ. - 2001.- №9(2).- С. 88.

39. Шилов A.M. Клиническое значение суточного мониторирования гликемии у больных с нарушением углеводного обмена./ Шилов A.M., Авшалумов А.С., Синицина Е.Н., Марковский В.Б.// Эффективная фармакотерапия в эндокринологии.—2008.-№1.- С. 32-35.

40. Шустов С.Б., Астамирова Х.С. Эндотелиопротекция при сосудистых осложнениях сахарного диабета /В кн. «Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция» под. Ред. Н.Н. Петрищева СПб.: Изд-во СП6ГМУ.2003.- с. 115-133.

41. Aird W.C. Spatial and temporal dynamics of the endothelium // J. Thromb. Haemost. 2005. - Vol.3, N 7. - P. 1392-1406.

42. Andersen N., Knudsen S., Poulsen P. et al. Dual blockade treatment in hypertensive diabetes patients // J. Renin Angiotensin Aldosterone Syst. — 2003. —4(2).—P. 96-9.

43. Anichkov D.A., Shostak N.A., Schastnaya O.V. Comparison of rilmenidine and lisinopril on ambulatory blood ssure and plasma lipid and glucose levels in hypertensive women with metabolic syndrome. Curr Med Res Opin. 2005 Jan;21(l):113-9.

44. Arcaro G., Cretti A., Balzano S. et al. Bonadonna Insulin Causes Endothelial Dysfunction in Humans: Sites and Mechanisms Circulation 2002; 105: 576-582.

45. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. Preserving renalfunction in adults with hypertension and diabetes: A consensusapproach. National Kidney Foundation Hypertensionand Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000;36:64661.

46. Barbato J.E., Zuckerbraun B.S., Overbaus M. And all. Nitric oxide modulates vascular inflammation and intimal hyperplasia in insulin resistance and metabolic syndrome. J. Physiol. Heart. Circ. 2005. 289, 228 236.

47. Barkis G.L. Pathogenesis of hypertension in diabetes // Diabetes Rev. 1995. Vol.3. P.460-476.

48. Barkus GL, Weir MR, DeGuattro V, McMahon FG. Effect of an ACE inhibitor /calcium antagonist combination on proteinuria in diabetic nephropathy. Kidney International 1998; 54: 1283-1289.

49. Barnett A.H. Pathogenesis of diabetic microangiopathy: an overview. // Am. J. Med. 1991 - V.90 - N6A - P.67-73.

50. Baynes J.W. Role of oxidative stress in development of complications in diabetes. // Diabetes 1991 - V.40 - P.405-412.

51. Born G.V.R. Aggregation of blood platelets by adenosine diphoshate and its reversal // Nature 1962 - V.194.- N4832. - P.927-929.

52. Boulton A.J.M. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association.// Diabetes Care.- 2005.- V.28.-P. 956 962.

53. Boulton AJM Diabetic Somatic Neuropathies./ Boulton AJM, Rayaz Malik, Arezzo JCA, Sosenko JM // Diabetes Care.- 2004.- N27.- P. 1458-1486.

54. Brownlee M. Advaned glycation end products in tissue and the biochemical basis of diabetic complications / Brownlee M., Cerami A. Vlassara H. //N. Engl. J. Med 1988.- V.318.- P.1315-1321.

55. Brownlee M. Glycation products and the pathogenesis of diabetic complications // Diabetes Care.- 1992.- V.15.- P.1835-1843.

56. Bucala R. Lipid advanced glycosylation: pathway for lipid oxidation in vivo./ Bucala R, Makita Z, Koschinsky T, Cerami A, Vlassara H // Proc Nati Acad Sci USA.-1993.- V.90. -P.6434 6438.

57. Cameron N.E., Cotter M. A. The relationship of vascular changes to metabolic factors in diabetes mellitus and their role in the development of peripheral nerve complications // Diabetes Metab. Rev. -1994.-V.10.-P. 189-224.

58. Cameron NE, Cotter MA: Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetes. 1997.- V.46, S. 2 -P.31-37.

59. Ceriello A. Coagulation activation in diabetes mellitus: the role of hyperglycemia and therapeutic prospects. // Diabetologia 1993 - V.36 - P.l 191125.

60. Ceriello A., Giacomello R., Stel G., Motz E., Taboga C. Hyperglycemia induced thrombin formation in diabetes. The possible role of oxidative stress // Diabetes.- 1995.- V.44.- p.924-928.

61. Ceriello A. Diabetes mellitus and hyperglycemia through oxidative stress / Ceriello A., Quatraro A., Giugliano D.// Diabetologia.- 1993.- V.36.-P.265-266.

62. Chan N. N. Nitric oxide and vascular responses in Type 1 diabetes./ Chan N. N., Vallance P., Colhoun H. MM Diabetologia.- 2000.- P.43

63. Chauhan S.D., Nilsson H.,Ahluwalia A., Hobbs A.J. Release of C-type natriuretic peptide accounts for the biological activity of endothelium -derived hyperpolarizing factor // Proc. Natl.Acad.Sci. USA. 2003. - Vol.100.-P.1426-1231.

64. Cines DB. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders / Cines DB, Pollak ES, Buck CA, et al.// Blood.- 1998.-No 91.- P. 3527-3561.

65. Cooper M. E. Pathogenesis, prevention, and treatment of diabetic nephropathy // Lancet. — 1998. —V. 352. — P. 213—219.

66. Cooper M.E. Interaction of metabolic and haemodynamic factors in mediating experimental diabetic nephropathy // Diabetologia.- 2001.- V.44.-P. 1957-1972.

67. Cooper M.E. Pathophysiology of diabetic nephropathy / Cooper M.E., Gilbert R.E., Epstein MM Metabolism.- 1998.- V.47(12, S. 1).- P. 3-6.

68. Cooper M.E., Johnston C.I. Optimizing treatment of hypertension in patients with diabetes. JAMA.- 2000.- N283.- P.3177-3179.

69. Dussoix P, et al. Swiss journey through the clinical and genetic characteristics of diabetes in young patients. Schweiz Med Wochenschr 128:162, 1998.

70. Dyck P.J. Variables influences neuropathic endpoints. The Rochester Diabetic Neuropathy Study of Heaithy Subjects // Dyck P.J., Litchy W.J., Lehman N.A., Nokanson J.L. et al./Neurology. — 1995. — N45. — P.l 115-1121.

71. Dyck P.J. Clinical and neuropathology criteria for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy./ Dyck P.J., Karnes J.L., Daube J., O' Brien P.C., Service F.J. // Brain 1985 - V. 108 - P.861 -880.

72. Dyck PJ. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity / Dyck P.J., Karnes J.L., O'Brien P.CM Neurology.- 1992.- V42.- P. 1164-1170.

73. Dyck P.J. Variables influences neuropathic endpoints. The Rochester Diabetic Neuropathy Study of Heaithy Subjects./ Dyck P.J., Litchy W.J., Lehman N.A., Nokanson J.L. et al.//Neurology.- 1995.- V45.- P.l 115-1121.

74. Dyck PJ. Severity and staging of diabetic polyneuropathy. In: Textbook of Diabetic Neuropathy. Gries FA, E, Low PA, Ziegler D. (eds.) Stuttgart: Thieme, 2003. P. 170-175.

75. Elias K.A., Cronin M.J., Stewart T.A., Carlsen R.C. Peripheral neuropathy in transgenic diabetic mice: restoration of C-fiber function with human recombinant nerve growth factor // Diabetes.- 1998.- V.47, N 10.- p. 1637-1642

76. Epstein M. Diabetes and hypertension: the bad companions // J. of Hypertension. 1997. Vol.15 (suppl 2). S55-S62.

77. Evans J.L. Are oxidative stress-activated signaling pathways mediators of insulin resistance and beta-cell dysfunction?/ Evans, J.L., Goldfme, I.D., Maddux, B.A., and Grodsky, G.M.//Diabetes.-2003.-V.52.-P.l-8.

78. Evans J.L. Oxidative stress and stress-activated signaling pathways: a unifying hypothesis of type 2 diabetes. / Evans J.L., Goldfine ID, Maddux B.A.„ Grodsky G.M.// Endocr Rev.- 2002.- V.23.-P.599-622.

79. Faradji V., Sotelo J. Low serum levels of nerve growth factor in diabetic neuropathy. // Acta Neurol. Scand. 1990 - V.81 - P.402-406.

80. Feletou M., Vanhoutte P.M. The alternative: EDHF // J. Mol.Cell. Cardiol. 1999.-Vol.31.-PI5-22.

81. Ferrer I. Apoptosis: future targets for neuroprotective strategies / Ferrer I. // Cerebrovasc Dis.- 2006.- Vol.21, Suppl.2.- P.9-20.

82. Fioretto P. Renal protection in diabetes: Role of glycemic control / Fioretto P., Bruseghin M., Berto I. et al.// J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - Vol.17, №4.-P. 86-89.

83. Fox A.J. The role of angiography in the assessment of atherosclerotic disease. Assessment of the carotid bifurcation / A.J. Fox // Neuroimaging Clin. N. Am. 1996. - Vol. 6, N 3. - P. 645-649.

84. Giugliano D. Oxidative stress and diabetic vascular complications / Giugliano D., Ceriello A., Paolisso G.// Diabetes Care.- 1996.- V.19,N3.- P.257-267.

85. Goodman A, Gilman A. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 7 ed. McMillan Pabl. Camp. NY.- 1985.- 430 P.

86. Gress TW, Nieto J, Shahar E et al. Hypertension and antyhypertensive therapy as factors for type 2 diabetes mellitus. /V Engl J Med 2000; 342: 905 912.

87. Gries F.A Textbook of diabetic neuropathy / Gries F.A., N.E. Cameron, P.A. Low, D. Zeigler.//Georg Thieme Verlag.- 2003. 394 P.

88. Guyot L.L., Diaz F.G., O'Regan M.H., Song D., Phillis J.W. The effect of streptozotocin-induced diabetes on the release of excitotoxic and other amino acids from the ischemic rat cerebral cortex // Neurosurgery 2001 - V.48 -P.385-390

89. Haffher S, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocard/al infarction. N Engl J Med 1998; 339:229-234.

90. Haidara MA. Role of oxidative stress in development of cardiovascular complications in diabetes mellitus./ Haidara MA, Yassin HZ, Rateb M, Ammar H, Zorkani MA.// Curr Vase Pharmacol.-2006.-V.4.- P.215-227.

91. Hamada J., Kitoh R., Raskin P. Association of erythrocyte aldose reductase activity with diabetic complication in type I diabetes mellitus. // Diabetic Med. 1993 - V.10 —P.33-38.

92. Hamilton M.G., Tranmer B.I., Aner R.N. Insulin reduction of cerebral infarction due transient focal ischemia. // J. Neurosurg. 1995 - V.82, N2 -P.262-268.

93. Hansen A.J., Leutheu T. Extracellular ion concentrations during spreading depression and ischemia in the rat brain cortex. // Acta Physiol. Scand. -1981 — V.113, N. 4-P. 437-445.

94. Нага H., Onodera H., Yoshidomi M., Matsuda Y., Kogure K. Staurosporine, a novel proteinkinase С inhibitor, prevents postischemic neuronal damage in the gerbil and rat. // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1990 - V.10 -P.646-653.

95. Harati Y. Diabetes and the nervous system. // Endocr. Metab. Clin, of N.Am. -1996 V.25, N2 - P.325-359.

96. Harati Y., Low P.A. Automatic peripheral neuropathies: diagnosis and clinical presentation. // In: Current Neurology. Ed. S.H.Appel / Chicago -1990 -P.105.

97. Harder D.R., Lange A.R., Gebremedhin D. et al. Cytochrome P450

98. Havrankova J., Shnechel D., Roth J., Brownstein M. Identification of insulin in rat brain. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1978 - V. 75 - P. 5737-5741.

99. Helgason C.M. Blood glucose and stroke. // Stroke. 1988 - V. 19 -P. 1049-1053.

100. Hellweg R., Hartung H.D. Endogenous levels of nerve growth factor (NGF) are altered in experimental diabetes mellitus: A possible role for NGF in the pathogenesis of diabetic neuropathy. // J. Neurosci. Res. 1990 - V.26 -P.258-267.

101. Hillard C.J. Endocannabioids and vascular function // J.Pharm .Exp.Therap. 2000.- Vol.294,N.l -P.27-32

102. Hinzen D.H., Mtiller U., Sobotka P., Gebert E., Lang R., Hirsch H. Metabolism and function of dogs brain recovering from longtime ischemia.// Amer. J. Physiol. 1972 - V. 233, N 5 - P. 1158-1163.

103. Ho E., Bray Т. M. Antioxidants, NF{kappa}B Activation, and Diabetogenesis. Experimental Biology and Medicine, December 1.- 1999.-V.222(3).- P.205 213.

104. Hoffman W.H., Steinhart C.M., El Gammal T. Cranial computed tomography in children and adolescents with diabetic ketoacidosis. // J. Neuroradiol. 1988 - V.9 - P.733-739.

105. Hohman T.C., Beg M.A. Diabetic complications: progress in the development of treatments. // Exp. Opin. Invest. Drugs. 1994 - V.3 - P. 1041 -1049.

106. Honma H. Hypoxia-induced apoptosis of dorsal root ganglion neurons is associated with DNA damage recognition and cell cycle di sruption in rat./ Honma H., Gross L., Windebank A.// Neurosci. Lett.-2004.- V.354.- P.95-98.

107. Hopfner RL, Gopalakrishnan V. Endothelin: emerging role in diabetic vascular complications.// Diabetologia.- 1999.- V.42.- P1383-1394.

108. Hosier B.A., Brown R.N. Superoxide dismutase and oxygen radical neurotoxicity. // Current Opintion in Neurol. 1996 - V.9, N6 - P.386-491.

109. Hounsom L., Tomlinson D.A. thioctic acid-gamma-lmolenic acid conjugate protects neurotrophic support in experimental diabetic neuropathy Aiitioxidants in diabetes management N Y Marcel Dekker, Inc., 2000, 155-167.

110. Hoyer S. Is sporadic Alzheimer disease the brain type of non-insulin dependent diabetes mellitus? A challenging hypothesis. // J. Neural. Transm. — 1998-V. 105-P. 415-422.

111. Hoyer S. Models of Alzheimer's disease: cellular and molecular aspects. // J. Neural. Transm. 1997 - V. 49 - P. 11 -21.

112. Hoyer S., Miller D., Plaschke K. Desensitization of brain insulin receptor: effect on glucose /energy and related metabolism. // J. Neural. Trasm. -1994-V. 44-P. 259-268.

113. Ichord R.N., Johnston M.V., Traystman R.J. MK801 decreases glutamate release and oxidative metabolism during hypoglycemic coma in piglets. //Brain Res. Dev. Brain Res. 2001 - V.128-P.139-148.

114. Jaraddeh S.S., Prieto Т.Е., Lobeck L.J. Progressive polyradiculoneuropathy in diabetes: correlation of variables and clinical outcome after immunotherapy // J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry.- 1999.- V.67, N 5.-p.607-618

115. Jeffrey Muha // Local wound care in diabetic foot // Postgraduate medicin, Jul 1999, Vol 106, N1.

116. John L. Culleton // Preventing diabetic foot complications // Postgraduate medicin, Jul 1999, Vol 106, N1.

117. Jude EB, Boulton AJM. End-stage complications of diabetic neuropathy. Diabetes Rev 1999; 7: 395-410

118. Jude EB, Boulton AJM // End-stage complications of diabetic neuropathy. Diabetes Rev.-1999.- N7.- P. 395-410.

119. Kaneto H. // Activation of the Hexosamine Pathway Leads to Deterioration of Pancreatic beta -Cell Function through the Induction of Oxidative

120. StressJ./ H. Kaneto, G. Xu, K.-H. Song, K. Suzuma, S.//Biol. Chem.- AugustlO.-2001.- V.276(33).- P.31099 31104.

121. Kim J., Montagnani M., Koh K.K., Quon M.J. Reciprocal Relationships Between Insulin Resistance and Endothelial Dysfunction: Molecular and Pathophysiological Mechanisms. Circulation. 2006; 113: 1888-1904.

122. Koyuncuoglu H., Aricioglu F. Previous chronic blockade of NMDA receptors intensifies morphine dependence in rats. // Pharmacol. Biochem. Behav. -1991 V.39 - P.575-579.

123. Kraft S.A., Larson C.P., Shuer L.M., Steinberg G.K., Benson G.V., Pearl R.G. Effect of hyperglycemia on neuronal changes in a rabbit model of focal cerebral ischemia. // Stroke -1990 V.21 - P.447-450.

124. Krane E.J., Rockoff M.A., Wallman J.K. Subclinical brain swelling in children during treatment of diabetic ketoacidosis. // N. Engl. J. Med. 1985 -V.312 — P. 1147-1151.

125. Krolewski A.S., Canessa M., Warram J.H., Laffel L.M.B., Christleib A.R., Knowles W.C., Rand L.I. Predisposition to hypertension and susceptibility to renal disease in insulin-dependent diabetes mellitus. // N. Engl. J. Med. -1988 -V.318 P.140-145.

126. Krushner M., Nencici P., Reivich M. Relation of hyperglycemia early in ischemic brain infarction to cerebral anatomy, metabolism and clinical outcome. // Ann. Neurol. 1990 - V.28 - P.129-135.

127. Kuboki K. Regulation of endothelial constitutive nitric oxidesynthase gene expression in endothelial cells and in vivo: apecific vascular action of insulin

128. Jiang ZY.,Takahara N., Ha SW. et al. I I Circulation. — 2000 (Feb. 15). — Vol. 101. —№6.—P. 676-681.

129. Kumar J.S. et al. Effect of diabetes on levels of lipid peroxides and glycolipids in rat brain. // Metabolism 1993 - V. 42 - P. 1435-1439.

130. Lambourne J.E., Tomlinson D.R., Brown A.M., Willars G.B. Opposite effects of diabetes and galactosemia on adenosine triphosphatase activity in rat nervous tissue. // Diabetologia 1987 - V.30 - P.360-362.

131. Lannert H., Hoyer S. Intracerebroventricular administration of streptozotocin causes long-term diminutions in learning and memory abilities and cerebral energy metabolism in adult rats. // Behav. Neurosci. 1998 - V. 112 - P. 1199-1208.

132. Lannes В., Micheletti G. Sensitization of the striatal dophaminergic system induced by chronic administration of a glutamate antagonist in the rat. // Neurosci. Biobehav. Rev. 1997 - V.21 - P.417-424.

133. Lauer G., Sollberg S., Cole M. et al. Expression and proteolysis of VEGF is increased in chronic wounds // J.Invest.Dermatol. 2000.- Vol.115. -P.12-18.

134. Lee T. Activation of protein kinase С by elevation of glucose concentration; proposal for a mechanism in the developement of diabetic vascular complications./ Lee Т., Saltsman A., Ohashi H., King G.// Proc Ntl Acad Sci.-1989.- V.86.- P.5141-5145.

135. Leedom L.J., Meehan W.P. The psychoneuroendocrinology of diabetes mellitus in rodents. // Psychoneuroendocrinol. 1989 - V.14 (4) - P.275-294.

136. LeMay D.R., Gehua L., Zelenock G.B., D'Alecy. Insulin administration protects neurologic function in cerebral ischemia in rats. // Stroke. 1988-V. 19-P. 1411-1419.

137. Levy J. et al. Diabetes mellitus: a disease of abnormal cellular calcium metabolism? // Am. J. Med. 1994 - V. 96 - P. 260-273.

138. Levy P. "Epidemiology and Pathophysiology of Periferal Arterial Disease". Clin Cornestone; 2002:4(5): 1-15.

139. Lewis E.J., Hu Y., Bain R.P., Rohde R.D. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. // N. Engl. J. Med. -1993 -V.20-P. 1456-1462.

140. Li P.A., Shuaib A., Miyashita H., He Q.P., Siesjo B.K., Warner D.S. Hyperglycemia enhances extracellular glutamate accumulation in rats subjected to forebrain ischemia. // Stroke 2000 - V. 31, N. 1 - P. 183-192.

141. Liao G.Y., Leonard J.P. Insulin modulation of cloned mouse NMDA receptor currents in Xenopus oocytes. // J. Neurochem. 1999 - V.73 — P. 15101519

142. Liebl A. Assessing cost of complications with type 2 diabetes in Germany./ Liebl A., Goertz A., Spanneimer A., Reitberger U., Renner R. // Poster presentation at EASD, Jerusalem September Diabetologia.-2000.- Vol. 43.- P.l.

143. Litchy W. DPN assessed by neurological examination and composite scores is improved with LY333531 treatment./ Litchy W, Dyck PJ, Tesfaye S, Zhang D. Diabetes.- 2002.- N45 (S. 2) P. 197.

144. Low P.A. The role of oxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy / Low P.A., Nickander K.K., Tritscher H.J.// Diabetes.- 1997.- V.46,N2.-P.38-42.

145. Makimattila S., Mantysaari M., Groop P.H. et al. Hyperreactivity to nitrovasodilatators in forearm vasculature is related to autonomic dysfunction in insulin-dependent diabetes mellitus // Circulation.- 1997. -Vol.95.- P.618-625.

146. Malik RA Corneal confocal microscopy: a non-invasive surrogate of nerve fibre damage and repair in diabetic patients./ Malik RA, Kallinikos P, Abbott CA, van Schie CHM// Diabetologia.-2003.- V.46.- P.683-688. '

147. Mankovsky B.N. et al. Cerebrooxidant treatment in experimental diabetic neuropathy. // Diabetes 1997 - V.46, №2 - P.38-42.

148. Margolis R.U., Altzuer N. Insulin in the cerebrospinal fluid. // Natur. 1967-V. 215-P.1375-1376.

149. Mateo A.N.,Artianno A.A. Highlights on endothelins: a review // Pharmacol. Res. 1997. - Vol. 36,N.5. -P.339-351.

150. Matsushige, K. Potent free radical scavenging activity ofdicaffeoyl quinic acid derivatives from propolis./ Matsushige, K., Basnet, P., & Kadota, S.// J Trad Med.-1996.- 13 S.-P.217-228.

151. Meigs J. Association of Oxidative Stress, Insulin Resistance, and Diabetes Risk Phenotypes The Framingham Offspring Study / Meigs J., Larson M., Fox C., Keaney J. et al.// Diabetes Care.- 2007.- V.30.- P.2529-2535.

152. Memisogullari R. Antioxidant status and lipid peroxidation in type II diabetes mellitus./ Memisogullari R, Taysi S, Bakan E, Capoglu I.//Cell Biochem Funct. -2003.- Sep;21(3).- P.91-96.

153. Mendell JR, Sahenk Z. Painful sensory neuropathy. N Engl J Med 2003; 248: 1243-55

154. Michelson A.M. Production of superoxide by metal ions // in Superoxide and Superoxide Dismutases, eds. A.M. Michelson, J.M. McCord, I. Fridovich., London: Academic Press.-1997

155. Michelson A.M., Puget K., Durosay A. Biochemical and medical aspects of active oxygen. // Baltimore, 1977 - 225 p.

156. Milsom AB. Abnormal metabolic fate of nitric oxide in type 1 diabetes mellitus./ Milsom AB, Jones CJH, Goodfellow J, Frenneaux MP// Diabetologia — 2002.- V.45.- P. 1515-1522.

157. Nadler J. Evidence that intracellular free magnesium deficiency plays a key role in increased platelet reactivity in type II diabetes mellitus./ Nadler J, Malayan S, Luong H, Shaw S.// Diabetes Care.-1992.- V.15.- P.835- 841.

158. Pool P.E. The case for metabolic hypertension: is it time to restructure the hypertension paradigm? // Progr. Cardiovasc. Dis.- 1993.- Vol.36.- P.1-38.

159. Quasthoff S. The role of axonal ion conductances in diabetic neuropathy: a review // Muscle Nerve.- 1998.- V.21, N 10.- p. 1246-1255

160. Rask-Madsen C. Proatherosclerotic Mechanisms Involving Protein Kinase С in Diabetes and Insulin Resistance./ Rask-Madsen C., L. King G.// Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology.- 2005.- V.25(3) P.487-496.

161. Reissell E., Yli-Hankala A., Orko R. Sudden cardiorespiratory arrest after renal transplantation in a patient with diabetic autonomic neuropathy and prolonged QT interval // Acta Anaesthesiol. Scand. 1994.-V.38-p.406-408

162. Roberts W.G., Palade G. E. Neovasculature induced by vacular endothelial growth factor in fenestrade // Cancer Res.- 1997. Vol.%7.- P.765-772.

163. Rota R./ Rota R., Chiavaroli C., Garay R.P., et al.// Eur J. Pharmacol. 2004. - Vol. 495(2-3). - P. 217-24.

164. Saydah SH. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes./ Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC.// JAMA.- 2004.-V.291.-P.335-342.

165. Saydah SH. Review of the performance of methods to identify diabetes cases among vital statistics, administrative, and survey data./ Saydah SH, Geiss LS, Tierney E, Benjamin SM //Ann Epidemiol.- 2004.-V.14.- P.507-516.

166. Schernthaner G. Progress in the characterization of slowly progressive autoimmune diabetes in adult patients (LADA or type 1.5 diabetes) / Schernthaner G, Hink S, Kopp HP, et al.//. Exp Clin Endocrinol Diabetes.- 2001.-V.109, S2.- C.94- 108.

167. Schrijvers BF The role of vascular endothelial growth factor (VEGF) in renal pathophysiology./ Schrijvers BF, Flyvbjerg A, De Vriese AS.// Kidney Int.- 2004,- V.65.- P.2003-2017.

168. Seki M. Therapeutic Potential of Brain-Derived Neurotrophic Factor for Dopaminergic Amacrine Cells /Seki M., Т. Tanaka, H. Nawa, T. Usui //. Diabetes.- 2004.- V.53(9).- P. 2412 2419.

169. Serinr G., Valdembri D., Zanivan S. et al. Class 3 semaphorins control vascular morphogenesis by inhibitng integrin function // Nature. // 2003.-Vol.424,N.6947. - P. 391-397.

170. Shamiss A, Carroll J, Peleg E, et al. The effect of enalapril with and without hydrochlorothiazide on insulin sensitivity and other metabolic abnormalities of hypertensive patients with NIDDM. Am J Hypertens.- 1995. -№8. P.276-81.

171. Siesjo B.K., Agardh C.D., Bengtsson F. Free radical and brain damage. // Brain Metab. Rew. 1989 - V.l - P. 165-211.

172. Sima A.A.F., Merry A.C., Kannjo M., Hohman T.C. A comparative study of three aldose reductase inhibitors in the STZ diabetic rats. // Proceed. Internat. Symp. Peripheral Nerve Society 1994 - P. 173.

173. Sima A.A.F., Zhang W., Sugimoto K., Henry D., Li Z., Wahren J., Grunberger G. C-peptide prevents and improves chronic The I diabetic polyneuropathy in the BB/Wor rat. Diabetologia. 2001.- 44 P.

174. Simon A. Assessment of endothelial dysfunction and its clinical usefulness / Simon A., Castro A., Kaski JC.// Rev Esp Cardiol.- 2001.- V.54(2).-P.211-217.

175. Sowers J.R. Hyperinsulinemia, insulin resistance and hyperglycemia: Contributing factors in the pathogenesis of hypertension and atherosclerosis./ Sowers J.R., Standley P.R., Ram J.L.// Am J Hypertens.- 1993.- S.6.- P.260-270.

176. Sowers J.R. Role of insulin resistance and hyperinsulinemia in development of hypertension and atherosclerosis./ Sowers J.R., Sowers P.S., Peuler J.D.// J Lab Clin Med.- 1993.-V.l23 -P.647-652.

177. Stevens M.J. The aetiology of diabetic neuropathy: the combined roles of metabolic and vascular defects. / Stevens M.J., Feldman E.L., Greene D.A.// Diabetic Medicine. 1995 - V.l2 - P.566-579.

178. Stuart M. Platelet malondialdehyde formation: as indicator of platelet hyperfimction // Tromb.Haemost.-1979.- V.42.- P. 649-654.

179. Swislocki LM. Hypertension. American Journal of Hypertension.-1989.-N2.- C.419-423.

180. Thomas PK. Classification of the diabetic neuropathies. In: Textbook of Diabetic Neuropathy./ Gries FA, E, Low PA, Ziegler D. (eds.) //Stuttgart: Thieme.- 2003,- P. 175-177.

181. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. N Engl J Med. 1999.- V.340.- P. 677 684.

182. Varkonyi T. Characterization of gastrointestinal motor dysfunction in patients with long- standing diabetes mellitus, / Varkonyi T, Roka, R. , Legrady, P., Lazar, MM Z Gastroenterol.-1999.- Vol. 37.- P.455.

183. Vincent AM. Uncoupling proteins prevent glucose-induced neuronal oxidative stress and programmed cell death./ Vincent AM, Olzmann JA, Brownlee M, Sivitz WI, Russell JW.// Diabetes.- 2004.- V53.-P.726-734.

184. Watkins P.J. Diabetes mellitus and the nervous system / Watkins P.J., Thomas P.K.//J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr.- 1998.- V.65.- P.620-633.

185. Wiklund О. Turnover and tissue sites of degradation of glucosylated low density lipoprotein in normal and immunized rabbits / Wiklund O, Witztum JL, Carew ТЕ, Pittman RC.// J Lipid Res.- 1987.-V.28.- P. 1098-1109.

186. Williamson J.R. Hyperglycemic pseudohypoxia and diabetic complications / Williamson J.R., Chang K., Frangos M., Hasan K.S. // Diabetes.-1993.- V.43.- P.801-813.

187. Yin X. The antioxidative effects of astragalus saponin I protect against development of early diabetic nephropathy. / Yin X., Zhang Y., Yu J. et al.// J Pharmacol Sci.- 2006.-V. 101.- P. 166-173.

188. Ziegler. D. Diagnosis and Management of Diabetic Peripheral Neuropahty // Diabetic Medicine. — 1996. — N13. — P. 34-38.

189. Ziegler D. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant a-lipoic acid: a meta-analysis / Ziegler D., Nowak H., Kempler P. et al.// Diaberic Medicine.- 2004.- V.21.- P. 114-121.

190. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. Oral Treatment With A-Lipoic Acid Improves Simptomatic Diabetic Polineuropati The SYDNEY II trial. Diabetes care 2006; 29: 2365-70.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сосудистые нарушения в патогенезе неврологических расстройств при сахарном диабете

Автореферат диссертации по медицине на тему Сосудистые нарушения в патогенезе неврологических расстройств при сахарном диабете

Оглавление диссертации Евтюхин, Роман Анатольевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Евтюхин, Роман Анатольевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Сосудистые нарушения в патогенезе неврологических расстройств при сахарном диабете"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Евтюхин, Роман Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций