Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сосудистые аспекты микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов головы и шеи

На правах рукописи

САРАТОВЦЕВ ДМИТРИЙ МИХАЙЛОВИЧ

СОСУДИСТЫЕ АСПЕКТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ТКАНЕЙ ПРИ ЗАКРЫТИИ ДЕФЕКТОВ ГОЛОВЫ И

ШЕИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003068119

Диссертационная работа выполнена в ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В .Петровского Российской академии медицинских наук в отделе восстановительной микрохирургии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Е.И. Трофимов

Официальные оппоненты: Член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор И.В. Решетов

Доктор медицинских наук, профессор К.Г. Абалмасов Ведущее учреждение:

ГУ институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится « /ь он _ 2007 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета К.001.027.01

ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН. Адрес: 119992, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер., д.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им. академика Б.ВЛетровского РАМН.

Автореферат разослан «/У» 200ffr.

Ученый секретарь диссертационного совета Член-корреспондент РАМН,

Доктор медицинских наук, профессор A.B. Гавриленко.

Актуальность проблемы.

Современное развитие пластической и реконструктивной микрохирургии в непосредственной связи с развитием микрохирургической техники и микрохирургических методов, позволило выполнять свободный перенос различных тканей, органов или их фрагментов из донорской области в любой участок тела с реваскуляризацией такого аутотрансплантата на новом месте. Микрохирургическая пересадка свободного аутотрансплантата с его реваскуляризацией путем акастомозирования сосудов в реципиентной области, делают кровоснабжение этого комплекса тканей практически независимым от состояния тканей в области пересадки, что является одним из факторов успешного закрытия дефектов любой локализации, в том числе и в области головы и шеи. Основной целью микрохирургической аутотрансплантации тканей является восстановление формы, функции органа и улучшение качества жизни пациентов.

Последние несколько десятилетий свидетельствуют о значительном успехе реконструктивной микрохирургии в лечении пациентов с дефектами головы и шеи, без которой было бы невозможно полноценное устранение обширных комбинированных дефектов в этих областях.

Больные с дефектами тканей в области головы и шеи - очень тяжелая группа пациентов не только с эстетической точки зрения, но и в социальном, и функциональном плане. На сегодняшний день наиболее частыми причинами, приводящими к данной патологии, остаются травмы различного генеза и их последствия, онкологические заболевания, врожденная патология. Онкологические заболевания и травматизм во всем мире продолжают возрастать. В структуре всех выявленных злокачественных заболеваний, опухоли головы и шеи составляют 6-10% (А.ИЛачес, Е.Г.Матякин, 1996, А.А.Адамян, 2000), большая площадь радикального удаления злокачественных опухолей и осложнения лучевой терапии (А.И.Неробеев, 1988, 1992, И.В.Решетов, 1997); удельный вес повреждений головы и шеи составляет 6-16% в общей структуре травм мирного времени (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986, А.А.Лимберг, 1995); тяжесть огнестрельных ранений, осложнений раневого процесса (А.А.Александров, 1996, В.П.Ипполитов, 2000, 2001) - все эти пациенты, требуют полного восстановления анатомической формы и функции утраченного

органа. В связи с этим, лечение пациентов с выше отмеченными заболеваниями остается актуальной проблемой для хирургов. Несмотря на широкое применение метода микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов, остается не ясным вопрос об оптимальном выборе реципиентных сосудов при устранении дефектов в области головы и шеи.

Цель исследования: Выработать алгоритм оптимального выбора реципиентных сосудов при устранении дефектов головы и шеи с использованием свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

Задачи исследования:

1.Выработать алгоритм предоперационного обследования пациентов с дефектами головы и шеи, способствующих оптимальному выбору реципиентных сосудов для устранения дефектов у этих пациентов.

2.0пределить критерии выбора реципиентных сосудов при микрохирургической аутотрансплантации тканей в области головы и шеи.

3.Сравнить результаты микрохирургической аутотрансплантации тканей в области головы и шеи в зависимости от использования реципиентных сосудов и использования различных аутотрансплантатов.

4.Провести анализ осложнений в зависимости от использования реципиентных сосудов.

Результаты. Проведен анализ результатов микрохирургической аутотрансплантации тканей в зависимости от использования реципиентных сосудов, типа и вида аутотрансплантата в области головы и шеи, произведенных в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с ретроспективным архивным исследованием историй болезни всего периода лечения 116 пациентов.

Научная новизна: в результате анализа обширного клинического материала с микрохирургической аутотрансплантацией тканей в область головы и шеи впервые выявлено, что наилучшие результаты приживления аутотрансплантатов получены при использовании в качестве реципиентных сосудов - лицевой артерии и лицевой вены, а также при использовании наружной сонной артерии и наружной яремной вены.

В результате анализа осложнений микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов головы и шеи впервые выявлено, что наиболее часто необратимый артериальный тромбоз возник при использовании височной артерии, а необратимый венозный тромбоз возник при использовании затылочной вены.

Впервые на основе анализа обширного клинического материала с целью уменьшения количества осложнений и улучшения результатов микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов головы и шеи, разработан принципиальный алгоритм оптимального выбора реципиентных сосудов при закрытии дефектов головы и шеи

Практическая значимость

В работе подробно проанализированы и определены показания к выбору и использованию реципиентных сосудов в зависимости от локализации дефекта, типа и вида аутотрансплантата.

Проведен анализ и выработан алгоритм обследования пациентов с дефектами в области головы и шеи.

Полученные данные и результаты работы позволяют использовать, на наш взгляд, этот опыт в работе отделений и центров пластической и эстетической хирургии.

Внедрение результатов работы в практику

Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии, отделения хирургии легких и средостения Государственного учреждения Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского Российской академии медицинских наук.

Апробация работы Апробация диссертации проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ РАМН 22 декабря 2006 года. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:

На Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, май 2006).

На 54 годичной конференции ТГМУ с международным участием, посвященная 90-летию З.П. Хаджаева, Я.В. Рахимова «Современная медицина и качество жизни пациентов» (Душанбе, ноябрь 2006).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы: Работа выполнена на 142 страницах, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 172 источников, из которых 91 отечественных и 81 зарубежных авторов. Цифровой материал собран в 10 таблицах, иллюстрации представлены 54 фотографиями и 23 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов 122 аутотрансплантаций тканей, выполненных в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН с ретроспективным архивным исследованием всего периода лечения больных. С целью выработки алгоритма выбора оптимальных реципиентных сосудов для закрытия дефектов головы и шеи был использован клинический и архивный материал с детальным изучением историй болезней 116 пациентов.

Возраст пациентов был от 3 до 63 лет, в среднем составил 35,6 года, мужчин (61 -53%) и женщин (55 - 47%) (таблица 1).Подавляк>щее большинство пациентов были трудоспособного возраста, что составило 82,7%.

Таблица 1. Характеристика пациентов по возрасту и полу.

^•Цозраст ПоЗК До 9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше Итого

мужчины - 7 17 15 11 10 1 61(53%)

женщины 1 9 13 10 13 7 2 55(47%)

Всего 1 (0,9%) 16 (13,8%) 30 (25,9%) 25 (21,5%) 24 (20,7%) 17 ;14,6%) 3 (2,6%) 116 (100%)

Проведен анализ основных причин, определяющих необходимость проведения аутотрансплантации тканей. В 37,9% дефекты были следствием удаления злокачественных новообразований (44 пациента); (12,1% - 14 пациентов) - после удаления доброкачественных новообразований; (34,5% - 40 пациентов) так называемые ятрогенные дефекты, вследствии врачебных манипуляций; в 5,2% случаев дефекты были после огнестрельных ранений (6 пациентов); по 4,3%

случаев дефекты были после травм и ожогов (всего 10 пациентов); самую малочисленную группу составили пациенты с врожденными дефектами 1,7% (2 пациента).

По локализации дефекты распределили следующим образом: шея - 36,2% (42 пациента), лицо - 46,6% (54 пациента), волосистая часть головы - 17,2% (20 пациентов).

Для устранения дефектов головы и шеи были использованы следующие виды и типы реваскуляризируемых аутотрансплантатов (122):

лучевой - 49(40,1%), торакодорсальный - 21(17,2%), пахово-подвздошный -14(11,4%), лопаточный - 12(9,8%), большой сальник - 9(7,4%), лоскут с тыла стопы

- 5(4,1%), малоберцовая кость - 3(2,5%), префабрикованные - 3(2,5%) (кожно-сальниковый, костно-сальниковый, кожно-фасциальный), широчайшая мышца спины + зубчатая мышца - 1(0,8%), дельтовидный - 1(0,8%), нежная мышца бедра

- 1(0,8%), прямая мышца живота - 1(0,8%), вторая плюсневая кость - 1(0,8%), ребро - 1(0,8%)

Спектр свободных микрохирургических реваскуляризируемых аутотрансплантатов, пересаженных в область головы и шеи, представлен в таблице №2.

В качестве реципиентных сосудов использовали следующие артерии и вены.

Артерии:

Наиболее часто использовали лицевую артерию 73(59,8%) случая, височную в 19(15,5%) случаях, наружную сонную в 13(10,7%) случаях, язычную в 5(4,1%) случаях, верхне-гцитовидную в 5(4,1%) случаях, затылочную в 4(3,3%) случаях и общую сонную в 3(2,5%) случаях .

Вены:

Для венозного оттока использовали — лицевую вену в 66(49,6%) операциях, наружную яремную вену в 32(24,0%) операциях, височную в 19(14,3%) операциях, внутреннюю яремную вену в 12(9,0%) операциях, затылочную в 3(2,3%) операциях и язычную вену использовали в 1(0,8%) операции.

Ауютравзвшпаш

Группа Тип Вид Кол-во

Простой составной Мышечный Прямая мышца живота Нежная мышца бедра 1 1

Костный ГребЕныкшвдашной кости Болыпебертвая кость Лучгвая кость 2-плюаетая кость Ребро 5 3 1 1 1

Кожно-жировой Паховый лоскут 6

Органный Большой сальник 9

Сложный составной Кожно-мышэтный Торакодорсальный лоскут 21

Кожно-фасциальный Детьтоищный Лопаточный Лучевой Лоскутстыла стопы 1 10 7 5

Кгогаю-косшый Кожнснгссшый лучевой Кожнотосшый паховый Кожжмюсшый лопаточный 41 3 2

Комбинированный составной вуппрансплатат Мышеч[к>мышгчный Ширстайшая мышца отины+ уу&тая мышца 1

Префабрпкшанный На оаюве фасции Кожнофашнальный 1

На основе большего Ксясносальниковый 1

сальника Косшо-сальниковый 1

Всего аутшрежплатагов 122

Таблица 2. Виды и типы микрохирургических аутотрансплантатов, использованных при закрытии дефектов головы и шеи (деление аутотрансплантатов по типам и видам дано на основе систематизации Трофимова Е.И., 2001).

Анамнез жизни, анамнез заболевания, осмотр и объективное исследование дефекта и окружающих тканей позволяют правильно поставить диагноз и определить показания к выбору того или иного аутотрансплантата и метода закрытия дефекта головы и шеи.

Инструментальные методы исследования дают возможность определить реальность выполнения подобных операций?

В предоперационное обследование, наряду с общеклиническими методами, входили разнообразные специальные диагностические методики, необходимые для выявления противопоказаний к операции и правильного ее планирования:

- дуплексное сканирование реципиентных и донорских сосудов;

- ангиографическое исследование;

- рентгенография костей черепа;

- ортопантомограмма;

- компьютерная томография;

- сцинтиграфия костей черепа и всего скелета у онкологических больных;

- гистологическое и микробиологическое исследование.

Микрохирургическая аутотрансплантация тканей является методом выбора при устранении обширных дефектов головы и шеи. Тщательное планирование позволяет не только уменьшить время операции, но и избежать многих ошибок на этапах ее выполнения.

Выбор оптимальных реципиентных сосудов является одним из условий успеха операции, а локализация дефекта является показанием к выбору тех или иных сосудов. В нашей работе дефекты на голове и шее локализовались - передняя область шеи, нижняя зона лица, средняя зона лица, верхняя зона лица (для распределения пациентов с дефектами на лице по группам воспользовались классификацией А.И. Неробеева, (1988), половина лица (часть пациентов с обширными дефектами на лице не подходили не в одну из групп, так как дефекты по площади занимали несколько зон сразу и мы выделили их в отдельную группу -половина лица) и волосистая часть головы.

В качестве реципиентных сосудов при устранении дефектов в области шеи использовали:

Артерии - лицевая 40(95,2%) наблюдений, наружная сонная артерия 1(2,4%), затылочная 1(2,4%).

Вены - лицевая 40(95,2%) наблюдений, наружная яремная 2(4,8%) наблюдения.

В качестве реципиентных сосудов при устранении дефектов нижней зоны лица использовали:

Артерии - лицевая 11(52,3%), наружная сонная артерия 6(28,6%), общая сонная артерия 2(9,5%), верхне-щитовидная 1(4,8%), язычная 1(4,8%).

Вены - наружная яремная вена 12(52,2%), лицевая вена 6(26,1%), внутренняя яремная вена 5(21,7%).

В качестве реципиентных сосудов при устранении дефектов средней зоны лица использовали:

Артерии - лицевая артерия 10(55,6%), височная артерия 4(22,2%), язычная 2(11,1%), наружная сонная 2(11,1%).

Вены: лицевая 10(45,4%), височная 5(22,7%), наружная яремная 4(18,2%), внутренняя яремная 2(9,1%).

В качестве реципиентных сосудов при устранении дефектов верхней зоны лица использовали:

Артерии - височная 4.

Вены - височные вены 6 и в 2 случаях через аутовенозную вставку дополняли венозный отток из аутотрансплантата в наружную яремную вену.

В качестве реципиентных сосудов при устранении дефектов верхней зоны лица использовали:

Артерии - лицевая артерия 7(58,3%) наблюдений, верхне-щитовидная 2(16,6%), язычная 2(16,6%), наружная сонная артерия 1(8,3%).

Вены - лицевая 8(57,1%), наружная яремная 5(35,7%), язычная 1(7,2%).

В качестве реципиентных сосудов при устранении дефектов волосистой части головы использовали:

Артерии - височная 12(52,1%), лицевая 4(17,4%), затылочная 3(13,0%), наружная сонная 2(8,6%), общая сонная 1(4,3%), верхне-щитовидная 1(4,3%).

Иены - височная 13(50,0%), наружная яремная 6(23,0%), лицевая 3(11,5%), затылочная 39(11,5%), внутренняя яремная 1(3,8%).

Па рисунке 1 представлено разделение дефектов по локализации. Расположение решписнтных артерий в зависим ости от зоны дефекта (рисунок 1).

Верхняя зона лица

Волосистая часть головы

Средняя зона лица.

Висо чная артерия

Лицевая артерия

Язычная артерия Наружная сонная артерия

В ерхн е-щитовидная артерия

Общая сонная артерия

Нижняя зона лица

Рисунок 1, Деление головы и шеи на зоны и отхождение реципиеигныл сосудов в зависимости от зоны дефекта (Human Anatomy // Johansen, W.Rohen // Sehattauer 1993).

Проведя анализ обработанного материала мы составили алгоритм выбора оптимальных реципиентных сосудов в зависимости от локализации дефекта и кратности операции (таблица№ 3).

Шея Нижняя Средняя Верхняя Половина Волосистая

зона лица зона лица зона лица лица часть лица

Первичная Лицевая Лицевая Лицевая Височные Лицевая Височные

операция артерия артерия артерия артерия артерия артерия

и вена и вена и вена и вена и вена и вена или

или или затылочные

височные височные артерия

артерия артерия и вена

и вена и вена

Повторная Наружная Наружная Наружная Наружная Наружная Наружная

операция сонная сонная сонная сонная сонная сонная

артерия и артерия и артерия и артерия и артерия и артерия и

Наружная Наружная Наружная Наружная Наружная наружная

яремная яремная яремная яремная яремная яремная

вена вена вена вена вена вена

После Общая Общая Общая Общая Общая Общая

радикальных сонная сонная сонная сонная сонная сонная

операций артерия и артерия и артерия и артерия и артерия и артерия и

внутренняя внутренняя внутренняя Внутренняя внутренняя внутренняя

яремная яремная яремная яремная яремная яремная

вена вена вена вена вена вена

Таблица 3. Алгоритм выбора оптимальных реципиентных сосудов в зависимости от локализации дефекта и кратности операций.

В раннем послеоперационном периоде выбор объективного метода наблюдения за пересаженным аутотрансплантатом, раннее выявление и своевременная терапия возникающих осложнений приобретает первостепенное значение.

Из 122 аутотрансплантаций тканей, выполненных при закрытии дефектов головы и шеи в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РШДХ им. акад. Б.ВЛетровского РАМН приживление составило 87,7% - 107 наблюдений.

Причинами неудач стали: венозный тромбоз - 6(40,0%) наблюдений, артериальный тромбоз - 5(33,3%) наблюдений и в 4(26,7%) наблюдениях неудачных исходов стало нагноение, сопровождавшееся гибелью аутотрансплантатов.

Венозный тромбоз возник в 10 наблюдениях. В 4 из них удалось восстановить отток по реципиентной вене после повторной операции.

Все причины венозного тромбоза, возникшие в наших наблюдениях, мы разделили на 3 группы:

- неправильный выбор реципиентной вены

- технические погрешности

- вторичное инфицирование

Из анализа полученного материала становится ясно, что наиболее часто необратимому тромбозу подвергалась лицевая вена 3 наблюдения, что составило 4,5% от общего количества (66) использованных лицевых вен. Венозный тромбоз возник при реваскуляртаации — 1 большого сальника, что составило 11,1% от общего числа (9) реваскуляризованных больших сальников; 1 лопаточного аутотрансплантата, что составило 8,3% от общего числа (12) реваскуляризованных лопаточных аутотрансплантатов; 1 пахового аутотрансплантата, что составило 7,1% от общего числа (14) реваскуляризованных аутотрансплантатов, использованных для устранения дефектов головы и шеи (таблица 4).

Один тромбоз был при использовании височной вены, что составило 5,26% от общего количества (19) использованных височных вен. Венозный тромбоз возник при реваскуляризации прямой мышцы живота, что составило 100% от общего числа использованных для устранения дефектов головы и шеи прямых мышц живота (таблица 4).

Один тромбоз был при использовании внутренней яремной вены, что составило 8,3% от общего количества (12) использованных для венозного оттока внутренних яремных вен. Венозный тромбоз возник при реваскуляризации префабрикованного костно-салышкового аутотрансплантата, что составило 33,3% от общего количества (3) использованных префабрикованных аутотрансплантатов (таблица 4).

Один тромбоз произошел при использовании затылочной вены, что составило 33,3% от общего количества (3) использованных для венозного оттока затылочных вен. Венозный тромбоз возник при реваскуляризации 1 пахового

аутотранспланата, что составило 7,1% от общего числа (14) использованных для устранения дефектов головы и шеи, паховых аутотранспланататов (таблица 4).

Вищ444444^ Конец в конец Конец в бок Тромбоз Аутотрансплантат

Лицевая + + + 3 Б.сальник 1 Лопаточный 1 Паховый 1

височная + 1 Прямая мышца живота 1

Внутренняя яремная вена + 1 Костно-сальниковый 1

Затылочная вена + - 1 Паховый 1

Таблица 4. Связь между необратимым тромбозом реципиентной вены, видом анастомоза и аутотрансплантатом.

В 9 клинических наблюдениях произошел артериальный тромбоз, в 5 из них он был необратимым и повлек за собой удаление аутотрансплантатов.

В наших наблюдениях основными причинами артериального тромбоза были:

- Неправильный выбор реципиентной артерии

- Стойкий вегетативный спазм артерии

- Технические погрешности

Наиболее часто артериальному тромбозу подверглась височная артерия 3, что составило 15,8% от общего количества (19) использования этой артерии. Тромбоз височной артерии произошел при реваскуляризации 2 больших сальников, что составило 22,2% от общего количества (9) использованных этих аутотрансплантатов; 1 тромбоз возник при реваскуляризации лопаточного аутотрансплантата, что составило 8,3% от общего количества (12) использованных аутотрансплантатов.

В одном наблюдении артериальный тромбоз возник в лицевой артерии, что составило 1,4% от общего числа (73) использованных этих артерий. Тромбоз возник при реваскуляризации лопаточного аутотрансплантата, что составило 8,3% от общего числа (12) использованных этих аутотрансплантатов.

Один артериальный тромбоз возник в наружной сонной артерии, что составило 7,7% от общего числа (13) использованных этих артерий в качестве реципиентных для закрытия дефектов в области головы и шеи. Тромбоз возник при реваскуляризации 1 лопаточного аутотрансплантата, что составило 8,3% от общего числа (12) использованных этих аутотранспланатов.

Ниже приводим таблицу № 5. - связь между необратимым тромбозом реципиентной артерии и аутотрансплантатом.

Артерии Конец в конец Конец в бок Тромбоз Аутотрансплантат

Височная +++ 3 Б.сальник 2 Лопаточный 1

Лицевая - + 1 Лопаточный 1

Наружная сонная артерия + 1 Лопаточный 1

Таблица 5. Связь между необратимым тромбозом реципиентной артерии, видом анастомоза, аутотрансплантатом и локализацией дефекта.

У четырех пациентов в результате нагноения в послеоперационном периоде мы получили тромбоз сосудистой ножки, что привело к гибели аутотрансплантатов: у трех пациентов это произошло в течение 7-14 дней после операции. Возник некроз 1 торакодорсального, 1 пахового, 1 кожно-сальникового аутотрансплантатов. У одного больного через 9 месяцев был удален лучевой костный аутотрансплантат, в связи с развитием остеомиелита в нем.

Мы считаем, что причиной неудач послужили - общее снижение сопротивляемости организма, а так же раневая инфекция.

В результате сосудистых осложнений и нагноения - возник некроз следующих аутотрансплантатов: прямая мышца живота 1 - 100%, префабрикованные 2 - 66,6%, лопаточный - 4, большой сальник - 3, что составило по 33,3%, паховый 3 - 21,4%, торакодорсальный 1 - 4,7% и лучевой 1 (2% от общего количества использованных аутотрансплантатов при закрытии дефектов головы и шеи).

Среди других осложнений (26) мы встретили наиболее часто нагноение в реципиентной области у 9 (34,6%) пациентов, краевой некроз аутотрансплантата -8(30,7%) пациентов, свищи у 5(19,2%) пациентов и расхождение швов у 4(15,5%) пациентов.

Мы хотели бы отметить, что соблюдение гемодинамических характеристик в сосудах аутотрансплантатов и реципиентных сосудах, и ряда других общепринятых положений (тщательное планирование операций, безошибочная микротехника) позволяет получить гарантированный положительный результат лечения почти в 100% клинических наблюдений

Выводы.

1. При устранении дефектов в области головы и шеи, основными инструментальными методами исследования являются - ультразвуковая допплерография (дуплексное картирование) реципиентных и донорских сосудов. В сомнительных ситуациях, пациентам следует выполнять - ангиографию.

2. Для устранения дефектов головы и шеи чаще всего использовали следующие реципиентные сосуды: артерии - лицевую (59,8%), височную (15,5%), наружную сонную (10,7%), и вены - лицевую (49,6%), наружную яремную вену (24%), височную (14,3%).

3. При микрохирургической аутотрансплантации тканей для устранения дефектов головы и шеи наилучшие результаты приживления получили при использовании лицевой артерии - 98,6% и лицевой вены - 95,5%, а так же наружной сонной артерии - 92,3% и наружной яремной вены - 100%.

4. При микрохирургической аутотрансплантации тканей для устранения дефектов головы и шеи наиболее часто необратимый артериальный тромбоз возник при использовании височной артерии - 46,6%, а необратимый венозный тромбоз

возник при использовании затылочной вены - 33,3% от общего количества этих сосудов.

5. Оптимальными реципиентными сосудами при первичных реконструкциях на нижней, средней зоне головы и шеи считаем лицевую артерию и вену; оптимальными реципиентными сосудами при повторных операциях считаем наружную сонную артерию и наружную яремную вену;

6. При радикальных операциях на голове и шее с перевязкой наружной сонной артерии и наружной яремной вены сосудами выбора считаем общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену; в наших наблюдениях эти сосуды мы использовали в 2,5% операций.

Практические рекомендации.

1. Пациентам с костными дефектами с целью определения размеров, локализации патологического процесса следует выполнять - обзорные рентгеновские снимки костей черепа, ортопантомограмму, компьютерную томографию, радиоизотопную сцинтиграфию.

2.Спиральную ЗО компьютерную томаграфию следует дополнять стереолитографической моделью, которая облегчает выбор и моделирование аутотрансплантата.

2. Реципиентные сосуды для микрохирургической аутотрансплантации тканей при устранении дефектов головы и шеи следует выбирать с учетом локализации дефекта, типа и вида аутотрансплантата, объемного кровотока в реципиентных и донорских сосудах.

3. Сосудистые анастомозы необходимо накладывать с учетом диаметра сосудов - при равных или разнице не более, чем в 1,5 раза, анастомоз накладывается по типу «конец в конец», если разница в диаметрах более, чем в 1,5 раза, то анастомоз накладывается по типу «конец в бок».

4. Реципиентные сосуды лучше использовать вне зоны поражения окружающих тканей. В случае дефицита длины сосудистой ножки аутотранспланатата нужно использовать аутовенозные вставки.

5. В раннем послеоперационном периоде выбор объективного метода наблюдения за пересаженным аутотрансплантатом, раннее выявление и своевременная терапия возникающих осложнений приобретает первостепенное значение.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации.

1. Использование васкуляризированных аутотрансплантатов для закрытия дефектов нижней челюсти // 3 съезд общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, 14-15 декабря 2004г. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (№4 2004г. - с. 154-155), тез.-М (соавт. Е.И. Трофимов, Н.В. Соловьева).

2. Опыт использования реваскуляризируемых аутотрансплантатов для пластического закрытия дефектов головы и шеи // Второй (VI) Международный симпозиум «Проблемы микрохирургии». Пленум проблемной комиссии микрохирургии межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР РФ и РАМН // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (№4 2005 - с.93), тез.-М (соавт. Н.О. Миланов, Е.И. Трофимов, Н.В. Соловьева).

3. Использование микрохирургических реваскуляризируемых аутотрансплантатов, укрытых свободной аутокожей, в реконструктивной хирургии головы и шеи // 5 международная медицинская конференция молодых ученых (25 июня 2005.-Баку) // Абстракты к 5 международной конференции молодых ученых в Баку., 2005.-С.163-165). Тез. (соавт. Ю.Ш. Эюбов, Е.И. Трофимов).

4. Выбор реципиентных сосудов при микрохирургической аутотрансплантации тканей в область головы и шеи // Международный конгресс по пластической реконструктивной и эстетической микрохирургии (12-14 апреля 2006г.) // Медицинский вестник Эребуни №1 (25) с.75-76, Ереван 2006г. Тез. (соавт. Е.И. Трофимов, Н.В. Соловьева, Д.М. Бжассо).

5. Выбор реципиентных сосудов при микрохирургической аутотрансплантации тканей в область головы и шеи // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Опухоли головы и шеи» г.Анапа 28.05.06. -

01.06.2006г.// Сибирский онкологический журнал приложение №1/2006, е.-127 (соавт. Е.И Трофимов, Н.О. Миланов., Н.В. Соловьева, Д.М. Бжассо).

6. Опыт применения различных методов пластического закрытия дефектов головы и шеи // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием г.Анапа 28.05.06. - 01.06.2006г. // Сибирский онкологический журнал приложение №1/2006, е.- 67. (соавт. Н.О. Миланов, Е.И Трофимов., Д.М Бжассо).

7. Выбор реципиентных сосудов при закрытии дефектов нижней челюсти // Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» Санкт-Петербург, 20-22сентября 2006г. // Журнал Травматология и ортопедия России №2, 2006, стр 286., (соавт. Е.И. Трофимов).

8. Особенности реципиентных сосудов при микрохирургической аутотрансплантации тканей при реконструкции нижней челюсти. // 4 Съезд общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Москва 13-14 декабря 2006г.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (№4 2006г. - с. 148), тез.-М (соавт. Е.И. Трофимов).

Тип. ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. Зак. №59. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы:

Современное развитие пластической н реконструктивной микрохирургии в непосредственной связи с развитием микрохирургической техники н микрохирургических методов, позволяло выполнять свободный перенос различных тканей, органов или их фрагментов из донорской области в любой участок тела с рсваскулярнзацней такого зутотранс гслантата на новом месте. Микрохирургическая пересадка свободного аутотрвнеплантвта с его реваскулярнзацией пугем анастомознровання сосудов а рецнпиентной области, делают кровоснабжение этого комплекса тканей практически независимым от состояния тканей а области пересадки, что является одним из факторов успешного закрыли дефектов любой локализации, а том числе и в области головы и шеи. Основной целые микрохирургической аутогрансплантации тканей является восстановление формы, функции органа н улучшение качества жизни пациентов.

Последние несколько десятилетни свидетельствуют о значительном успехе реконструктивной микрохирургии в лечении пациентов с дефектами головы и шеи, бе1 которой было бы невозможно полноценное устранение обширных комбинированных дефектов в зтих областях.

Больные с дефектами тканей в области головы н шен - очень тяжелая группа пациентов не только с "«лети ческой точки зрения, но и в социальном, н функциональном плане. На сегодняшний день наиболее частыми причинами, приводящими к данной патологии, остаются травмы различного генсза н их последствия, онкологические заболевания, врожденная патология. Онкологические заболевания и травматизм во веем мире продолжают возрастать. В структуре всех выявленных злокачественных заболеваний, опухоли головы и шеи составляют 6-10% (А.И.Пачсс. Е.Г.Матякик, 1996, А.А.Адамян, 2000), большая плошадь радикального удаления злокачественных опухолей н осложнения лучевой терапии (А.И.Нсробеев, 1988, 1992, ИВ.Решетов, 1997); удельный вес повреждений головы и шен составляет 6-16% it общей структуре травм мирного времени (Александров Н,М. Аржанцсв Г1-3-. 1986, А.АЛнмберг, 1995); тяжесть огнестрельных ранений, осложнений раневого процесса (А.А,Александров, (996, В.П.Ипполнтов, 2000. 2001) - все эти пациенты, требуют полного восстановления анатомической формы и функции утраченного органа. В связи с этим, лечение пациентов с выше отмеченными заболеваниями остается актуальной проблемой для хирургов. Несмотря на широкое применение метода микрохирургической аутотрансплаитацин тканей н их комплексов, остается не ясным вопрос об оптимальном выборе реципиентных сосудов при устранении дефектов в области головы н шеи,

Цель исследовании: Выработать алгоритм оптимального выбора реципиентных сосудов при устранении дефектов головы и шеи с использованием свободных реваскулярюируемых аутотранеплантатов.

Задачи исследования;

I Выработать алгоритм предоперационного обследования пациентов с дефектами головы н шеи, способствующих оптимальному выбору реципиентных сосудов для устранения дефектов у этих пациентов.

2.0пределить критерии выбора реципиентных сосудов при микрохирургической аутотрансшшгтшнн тканей в области головы и шеи.

3.Сравнить результаты мнкрохирутнческой аутогрансплантации тканей в области головы н шеи в зависимости от использования рециниеитных сосудов и использования различных аутотранеплантатов,

4 Провести анализ осложнений в зависимости от использования реципиентных сосудов.

Результаты^ Проведен анализ результатов микрохирургической аутотрансплантацин тканей в зависимости от использования реципиентных сосудов, типа и вида аутотрансплантата в области головы и шеи. произведенных в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РМЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с ретроспективным архивным исследованием историй болезни всего периода лечения 116 пациентов.

Научная иовюна работы заключается в том, что впервые не основании большого количества клинических наблюдений, сосредоточенных в одном лечебном учреждении создан алгоритм выбора реципнентных сосудов при закрытии дефектов головы и шеи. Дана клиническая оценка результатов выбора реципнентных сосудов при закрытии дефектов головы и шеи Проведен анализ осложнений аутотрансплантацнй ткаией при закрытии дефектов головы и шен.

Ддйадаидц ашыдк

В работе подробно проанализированы и определены показания к выбору и использованию редипнеитных сосудов в зависимости от локализации дефекта, типа и вида аутотрансплвнтата.

Про веден анализ н выработан ал га ритм обследования пациентов с дефектами в области головы и шен.

Полученные данные и результаты работы позволяют использовать, на нош взгляд, этот опыт в работе отделений и центров пластической и эстетической хирургии.

Внедрение результатов работы в практику

Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии, отделения хирургам легких и средостения Государственного учреждения Российский научный центр хирургии км. акад, Б.В.Петровского Российской академии медицинских наук.

Апробации работы Апробация диссертации проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН 22 декабря 2006 года. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:

На всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» ( Анапа, май 2006),

На ежегодной научho-jфактической конференции с международным участием Таджикскою медицинского университета (Душанбе, ноябрь 2006).

По теме диссертации опубликовано S научных работ.

Объем и струщупа работы: Работа выполнена ив 142 страницах, состоит нз введения, 4 глаа. включая обзор литературы, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 173 источников., из которых 91 отечественных н 82 зарубежных авторов. Цифровой материал собран в 10 таблицах, иллюстрации представлены 54 фотографиями и 23 диаграммами.

Результаты исследования кровотока, выполненные D.A.Nam, T.L.Roberts в 197&году не выявили какой либо его розницы при наложении бокового анастомоза с формированием различных по форме и размеру артсритомичсских отверстий. Что же касается угла слияния сосудов на кровоток, теме же авторами доказано, что при наложен ни анастомоза под углом 90-и 45' видимой разницы в кровотоке не происходит, однако, чем острее угол, тем технически труднее формирование анастомоза. Единственным наиболее важным фактором при наложении анастомоза конец в бок, является длина сосудистой ножки аутотрансплантата. Достаточная длина сосудистой ножки позволяет свободно манипулировать прн наложении швов, как на переднюю, так и на заднюю губу анастомоза. Результаты накладываемых анастомозов, «конец в конец» или «коней в бок», в чслюстно-лнцевой области, по данным разных авторов (M.D. Dclacurc ct al., 1999, K,Ueda et al, 1996, J.Ymamoto, 1999). противоречивы, Сторонники анастомоза «конец в конец» утверждают, что осуществляется хороший пристеночный кровоток, что уменьшает громбообразованне. В то же время, некоторые авторы утверждают, анастомозы «конец в бок» не увеличивают риск тромбоза, а поток крови при этом не меняется (K.Ueda et al, 19% и др.). K Ucda продемонстрировал, что прн наложении анастомоза «конец в конец» с различными венами тромбоз наступил в 1.8%, при наложении «конец в бок» с внутренней яремной веной в 2,7%, Это не является значительной разницей в полученных результатах. Защитники анастомозов «конец в бос» (L.Basc et at, 1986) выдвигают дополнительные преимущества: 1 .независимость от диаметра донорского сосуда; 2. возможность наложения нескольких анастомозов на один рецнпнентный сосуд;

Использование яутовеиотных вставок является эффективной мерой для увеличения длины сосудистой ножки (M.F-Filinger et al.,1990). Miller M.Z. констатирует, что использование венозной вставки в реконструкции головы и шеи увеличивает риск тромбоза на 30% по сравнению с 5%, где ее не использовали. Более поздние исследования German G. утверждают, что венозная вставка не влияет на вероятность тромбоза.

В реконструктивной микрохирургии часто приходится прибегать к использованию аутовенозных вставок, как в артериальной, так и венозной позиции. Такие дефекты сосудов могут быть различной длины. Хотя имеется много работ о протезировании артерий н вен диаметром более 1мм, лишь несколько касаются протезировании сосудов диаметром 1мм (Jasargil, 1967; Overta. Owen, 1970; Dundee HJ. Murray, 1971).

Buitcfce и Murray произвели 14 аутотрэменлактацнй артерий на крысах (диаметр трансплантата был менее 1мм), Они получили 72% проходимых сосудов в этой группе без применение антнхоагулянтов с тремя неудачными результатами при первых трех операциях. Проходимость сосудов оценивали через 10 недел ь после операции с последующей ангиографией.

Чаще всего для коррекции дефектов в артерии пользуются венозными трансплантатами. Иногда небольшой сегмент второстепенной артерии может послужить трансплантатам при реконструкции вены, но предпочтение отдают венозным трансплантатам (Fuji Kawa and OBrien B.Mc. 1975).

Техника аутовенозноЙ пластики мелких артерий н вен разработана достаточно хорошо (lkuia Y. ei al., 1975), однако по мере накопления опыта хирурги пришли к выводу, что изначально планировать операцию пересадки аутотрансплантвта в расчете на длину сосудистой вставки неверно (В.И-Комаровз, 1999), Во-первых, не ясно, какой максимальной длины может быть венозный аутотрансплантат. Во-вторых, не ясно, что микрососуды ■■ аутояртерня или зутовена трансплантата увеличат вероятность послеоперационного тромбоза, хотя бы потому, что удваивается количество анастомозов. Все перечисленное приводит к увеличению степени риска при пересадке свободных аутотрансплантатов (B.C. Крылов и соавг., 1983).

1.5 Сосудистые осложнения. Их диагностика, профилактики и лечение.

Высокий процент успеха мнкрохнругической аутотранспдантацин тканей зависит от трех основных составляющих: предоперационное обследование и подготовка пациента, качество технического выполнения операции, послеоперационное наблюдение (Kanon N, et al.,2000).

В предоперационной подготовке следует обратить внимание на факторы риска: курение, облучение, нестабильность артериального давления, повторные операции (Вербо ЕЛ., 2005).

К настоящему времени оперативно- техническая сторона метода микрохирургической аутотрансплантаини тканей разработана достаточно хорошо. В то же время, актуальной остается проблема профилактики н своевременной диагностики ранних послеоперационных сосудистых осложнений (Артыков К., ] 985, НФ.Дрюк и соавт,, 1985; НО. Милан ов и соавт,., 1985; Jones В.М„ 1985). Анализируя причины неудач микрохирургической аутотрансплантяшгя, мнение авторы в их основе рассматривают технические погрешности при выделение аутотрансплантата. при выполнении сосудистого этапа, а также неправильный выбор рецнпиеитных сосудов (Белоусов А.Е, с соавт-,J987; Maxwell G.P. et al, 1979). В то же время своевременная диагностика острых нарушений кровообращения в аутотранстрактатах значительно повышает число удачных исходов, В связи с этим очень важной проблемой является контроль за состоянием кровообращения в реваскуляризированной ткани в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на то, что диагностической основой острых нарушений кровообращения в аутотраисплантатах является клиническая картнна, тем не менее, субъективные методы оценки для своевременного выявления сосудистых нарушений нередко бывают, недостаточны (Гайнуллнн P.M., 1989; Карибское Т,С, 1991; Allen TJt et al-, 1981; Horowitz Z. et aL, 1983).

Среди большого выбора инструментальных методов диагностики, на наш взгляд, стоит остановиться лишь на некоторых, наиболее доступных и поэтому чаше всего используемых в клиник«: термометрия, флюоресцентный контроль, полярография по кислороду, полярография по водороду, пульсовая окснмегрия, импедалекая реоплетизмография, ультразвуковая доппдерография н радиокзотолная сцинтиграфня. Приведенный краткий перечень методов контроля кровообращения в аутотрансплантвте подтверждает существование проблемы выбора оптимального метода диагностики в конкретной клинической ситуации, ибо каждый из названных методов имеет свои достоинства н недостатки (Березовский В.А. и соавт., 1981; Бохуа U.K. и

Кобуля Б.Г., 1982; Гришин ИХ. н соавт., 1986; Harrison Н. et al,, 1981; Maihews R,E. and GouJdJ.S. 1983; WMSwartz et aL, 1988).

Ультразвуковые методы исследования заняли одно из ведущих мест ы современной клинической микрохирургии. Этому способствовали ряд факторов, и прежде всего достоверность получаемых результатов, иеннвазивность, доступность и относительная простота процедуры, Исследование можно повторять неоднократно, не причиняя вреда обследуемому (Мухарлямов Н.М. с соавт, 1987; Мнтькова В.В. 2003; Щуп ахова А,Н- с соавт. 2004).

Важность и ценность неинвазивного метода - допплеровской флоуметрни в лооперационнон оценке сосудистой топографии донорской и реинпнеитной области отмечают в своих работах Боровиков A.M. (2000), Blondeel P.N. et al, (2000),

Успех любой операции, включающей в себя микрохирургическу ю технику, зависит от тщательного выполнения всех ее этапов. R.K.Daniel считает, что большинство сосудистых осложнений, представляют собой послеоперационное проявление ннтраоперационных ошибок. Эти ошибки должны быть распознаны и исправлены не позднее чем в течение 6-12 часов (R.K.Daniel, 1979). fio данным различных авторов сосудистые осложнения в раннем послеоперационном периоде колеблются в пределах 3 - 36% наблюдений и зависят от типа и вила лоскута(В|етет Е., 1986; Мс O'Brien В. et al-, 1987).

Борьба с острыми послеоперационными нарушениями кровообращения в аутотрансплантате должна проводиться по двум направлениям: консервативное лечение и экстренное хирургическое вмешательство. Однако, консервативная терапия сосудистых осложнений вскоре после операции нередко имеет сомнительный эффект, а в более поздние сроки бесперспективна (Bean D, et al-, 1984; Lawrence WJ, et at., 1984, Jurel! G.+ 1984).

D.Scrutin et а!. ((977), W-A.Goodsteja. HJBuncke. 1979 пришли к выводу, что частичной окклюзии анастомоза не бывает он проходим или не проходим.

О целесообразное 1 и ранней диагностики острых нарушений кровообращении ь трансплантате и повторных операциях сообщают Артыкои К.ГЦ (1985); Белоусов А.Е. и coarn . < 1987); Гайнудлин P.M., ( 19891; Карнбекои Т.С-, {1991 У, Tsai Т,М. < 1985).

Мс O'Brien 3. j 1970, 1974, I9S7) отмечал, что промедление, связанное с диагностическим и трудностями резко уменьшает шансы на успех рсоперацин in-за нарастания тяжести осложнений.

Для практического хирург» но избежание осложнений при выполнении микрохирургического этапа очень важно правильно про нес tu предоперационное планирование, Для лого надо учитывать: индивидуальные особенное!и анатомии рецнпнеигных сосудов и различные факторы риска, влияющие на проходимость сосудов, возраст пациента (A.G. Sridger ei al-, 1994, J.M.Scretti et ni., 2001, AT.Ли, 200Л); предыдущие оперативные вмешательстве (D,A Hidalgo ci al., |99£>; курение {P.C.Cordeiro a al . 1999); длина сосудистой ножки (J-B.Albertengo et al. 1981), диабетическая ангиопятия (JB.Colen et al. 1947); облучение (К AilasaJo et al., 1997); вид анастомоза ( M. D.Delacure el.al.1999).

Исходя vu выше изложенною, становится ясным, что вопрос об оптимальном выборе реинпнентных сосудов, проведении анализа сосудистых осложнении, выявлении их причин и часшты при микрохирургической аутотрансплантацнн тканей для устранения дефектов головы и шеи остается открытым.

ГЛАВА 2» МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

2.1. Шшаи характеристики клинических наблюдений

В отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им, акад. БВ.Петровского РАМН в период с 1980 по 2006год проведено лечение 116 человек с различными дефектами половы и шеи, которым выполнено 122 операции микрохирургической аутогрансплангацин тканей.

Возраст пациентов был от 3 до 63 лет. в среднем составил 35,6 года. При этом подавляющее большинство пациентов были трудоспособного возраста, что составило 82,7% (табл. 4).