Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сосудистая реактивность: прогностические аспекты и особенности у мужчин и женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями

На правахрукописи

ПАРХОМЕНКО ЕЛЕНА ИВАНОВНА

СОСУДИСТАЯ РЕАКТИВНОСТЬ: ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

д.м.н. Николаев К. Ю.

д.м.н., профессор Бондарева 3. Г. д.м.н., Малютина С. К.

Ведущая организация:

ГУ НИИ патологии

кровообращения

им. Е. Н. Мешалкина МЗ РФ

Защита состоится « »_2004 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.029.01 в НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630017, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова 175/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИ терапии СО РАМН.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Куделькина Н. А.

У

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время большое количество исследовательских работ в области кардиологии посвящено проблемам развития АГ и ИБС (Тепляков А. Т, Гарганеева А. А, 1994, Зимин Ю. В, 1996, Гогин Е. Е, 1999). Однако, в патогенезе этих заболеваний, остается много нерешенных проблем (Fuster V, et al, 1992, Кушаковский М. С, 1995). В последние годы появилось много научно-исследовательских работ, посвященных сосудистой реактивности к ВАВ и эн-дотелиальным дисфункциям при ССЗ (Drexler H, Hornig В, 1996, Попова Л. В, 2000, Fang Z. Y, Marwick Т. Н, 2002).

Известно, что изменения в характере сосудистых реакций на ВАВ и эндоте-лиальные дисфункции являются важным механизмом развития ССЗ (Teerlink JR et al, 1994, Ouchi N, et al, 2003, Malo O, et al, 2003). Нарушенная сосудистая реактивность обнаруживается у людей уже на ранних стадиях развития ССЗ (Лиф-шиц Г.И., Николаева А. А, 2000, Bank A J, et al, 2000). Проявлением эндотелиаль-ных дисфункций при ССЗ является нарушение эндотелий-зависимого расслабления сосудов микроциркуляторного русла, которое оценивается с помощью определения СР к гнетам ину (Куроедов А. Ю. 2000). Гиперреактивность сосудов к норадреналину тоже может быть связана с дисфункцией эндотелия (Nishida Y, et al, 1998, Safar M. et al, 2001). Экспериментально показано, что при повреждении эндотелия на фоне АГ наряду со снижением СР к эндотелий-зависимым депрес-сорным ВАВ, наблюдается повышение СР к норадреналину (King С. М, Webb R. С, 1988). Таким образом, комплексное изучение сосудистой реактивности и ДЭ при ССЗ является актуальным направлением в кардиологии.

Данная работа поддержана исследовательскими грантами Регионального Общественного Фонда содействия отечественной медицине при РАМН (2002-2003 гг.) и Администрации Новосибирской области (2002 год).

Цель работы:

Изучить прогностические аспекты сосудистой реактивности и ее особенности у мужчин и женщин с сердечно-сосудистой патологией и без нее, а также выявляемость некоторых вариантов сосудистых реакций на ВАВ у больных кардиологического профиля.

Задачи исследования: 1. Изучить показатели сосудистой реактивности к норадреналину и гиста-

мину у мужчин и женщин с сердечно-сосудистой патологией и без нее,

прошедших обследование в кардиологическом кабинете поликлиники г.

Новосибирска.

, рос. национальная

j библиотека

09 М¿fflw^ffi

2. Оценить выявляемость ПСРГ среди последовательных пациентов с сердечно-сосудистой патологией и без нее, обследованных в кардиологическом кабинете поликлиники г. Новосибирска, а также особенности сосудистой реактивности к норадреналину у пациентов с ПСРГ.

3. Изучить прогностическую значимость сосудистой реактивности к но-радреналину и гистамину в отношении фатальных событий у лиц с сердечно-сосудистой патологией и без нее, обследованных в кардиологическом кабинете поликлиники г. Новосибирска, по результатам пятилетнего (1998-2003 годы) наблюдения.

4. Сопоставить показатели сосудистой реактивности к адреналину и гис-тамину у больных с не осложненным и осложненным течением острого инфаркта миокарда.

5. Оценить выявляемость ПСРГ и высоких показателей реактивности к адреналину у больных с не осложненным и осложненным течением острого инфаркта миокарда.

Научная новизна исследования:

Впервые проведена оценка прогностической значимости сосудистой реактивности к прессорным и депрессорным вазоактивным веществам у лиц с сердечно-сосудистой патологией и без нее и обнаружена связь фатальных событий за пятилетний период наблюдения с ПСРГ и низкой сосудистой реактивности к норадреналину (СРН1 менее 17,5 усл. ед.). Впервые в клиническом исследовании проведено сопоставление особенностей СР к но-радреналину и гистамину у мужчин и женщин с наличием и отсутствием ССЗ и обнаружено, что ПСРГ встречалась у мужчин чаще чем у женщин, а уровень СРН1 был выше у мужчин. Впервые выявлено, что осложненное течение острого инфаркта миокарда связано с ПСРГ и высокой сосудистой реактивностью к адреналину (СРА1 > 40 усл. ед.).

Практическая значимость работы:

Полученные в настоящем исследовании результаты дают основание для оценки ПСРГ и низкой СР к норадреналину (СРН1 менее 17,5 усл. ед.) у больных ССЗ как факторов, связанных с высокой вероятностью фатальных событий в последующий пятилетний период. Прогностическая значимость ПСРГ в отношении фатальных событий у больных ССЗ в последующие пять лет выше, чем показатели возраста, наличие ИБС, ранее перенесенный ОИМ и мужской пол. Гиперреактивность сосудов к адреналину (СРА1 > 40 усл. ед.) и ПСРГ ассоциированы с осложнениями у больных ОИМ, что позволяет выделять группу высокого риска осложненного течения ОИМ и дифференцированно проводить вторичную профилактику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У мужчин и женщин с сердечно-сосудистой патологией и без нее различается сосудистая реактивность к норадреналину определенная через пять минут после его введения и встречаемость ПСРГ.

2. По результатам пятилетнего наблюдения ПСРГ встречается чаще у больных ССЗ с фатальными событиями, чем у выживших пациентов.

3. ПСРГ обладает высокой прогностической значимостью в отношении наступления фатальных событий у больных ССЗ в последующие после исследования сосудистой реактивности пять лет.

4. У больных с осложненным течением ОИМ чаще, чем у больных без осложненного течения выявлялись ПСРГ и высокие показатели СРА1 (> 40 усл. ед.).

Практическое внедрение полученных результатов.

Результаты исследования используются в лечебной работе поликлиники и дневного стационара МУЗ больницы №19 г. Новосибирска. Основные положения работы включены в лекционный курс раздела «Внутренние болезни» для студентов пятого и шестого курсов медицинского факультета Новосибирского Государственного Университета.

Апробация диссертации:

Материалы работы доложены на 13-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003 год), на заседании Общества врачей функциональной диагностики г. Новосибирска (октябрь 2003 года), на 1-ой Межрегиональной конференции «Современные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (Омск, 2003 год), 4-ой межрегиональной конференции «Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике» (Новосибирск, 2003 год), на семинаре лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний ГУ НИИ терапии СО РАМН (Новосибирск, 2004 год).

Публикации результатов исследования:

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, содержит 11 рисунков и 35 таблиц. Состоит из введения и пяти глав: литературного обзора, материалов и методов исследования, двух глав результатов исследования, обсуждения и указателя литературы, включающего 58 отечественных и 120 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе использовались данные, полученные при открытом исследовании 220 последовательных пациентов (116 мужчин и 104 женщин), проведенном в кардиологическом кабинете Диспансера ЦКБ СО РАМН в 1998 году. Возраст обследованных лиц был от 17 до 87 лет (средний возраст - 50,30 ± 15,91, здесь и далее М ± а). Всем обследованным проводился сбор жалоб, анамнеза, физикальное исследование, определение показателей роста, веса, расчет индекса Кетле U, измерение показателей АД, запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, определение СР к норадреналину в концентрации 2 х 10-5 г/мл, и гистамину в концентрации 2 х 10-6 г/мл. Всем больным рассчитывался индекс сосудистой адаптации, представляющий отношение СРН/СРГ (Николаев К.Ю, 1998). Исследование проводили к. м. н. Лифшиц Г.И. и к. м. н. Скворцова Ю. Н.

Диагноз ИБС, включая ФК стенокардии, устанавливали в соответствии с критериями клинической классификации ИБС ВКНЦ АМН СССР (1984 год). Для выявления стенокардии использовали опросник Роуза, данные ЭКГ и ве-лоэргометрии. Перенесенный инфаркт миокарда устанавливался на основании выписок из истории болезни. За АГ принимался уровень АДс 140 мм рт. ст. и более и/или уровень АДц 90 мм рт. ст. и более. К группе лиц с АГ также относились люди, принимавшие гипотензивные препараты в период обследования или прекратившие их прием менее чем за 2 недели до обследования (WHO, 1997). При диагностике вегетативной дистонии использовалась классификация, наиболее часто используемая кардиологами и врачами общей практики (Вейн А. М., 1998). Здоровыми считались лица, не имеющие субъективных жалоб на свое здоровье, с нормальными физикальными показателями со стороны системы кровообращения, при отсутствии анамнестических данных о сердечно-сосудистых и иных заболеваниях, которые могли бы отразится на состоянии сердечно-сосудистой системы. При физикальных и ЭКГ исследованиях у них не выявлено никаких отклонений со стороны сосудов и сердца.

Через пять лет после исследования, в 2003 году, удалось определить, живы или умерли 143 обследованных пациента (65,0% обследованных лиц). Обследованные в 1998 году лица были опрошены по телефону или им направлялась открытка с просьбой связаться по контактному телефону.

В другую группу вошли 33 последовательных больных (21 мужчина и 12 женщин) с верифицированным Q-позитивным и Q-негативным ОИМ. Диагноз ОИМ был верифицирован в соответствии с критериями ВОЗ. Больные проходили стационарное лечение в кардиологических отделениях МУЗ ГКБ № 34 и ЦКБ СО РАН в 2002 году. Возраст обследованных лиц был от 45 до 86 лет (средний возраст - 67,3 ± 9,6 лет). Больным проводился сбор жалоб, анамнеза, физикальное исследование, определение показателей

роста, веса, расчет индекса Кетле II, измерение показателей АД, запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, определение СР к адреналину в концентрации 2 х 10-5 г/мл и гистамину в концентрации 2 х 10-6 г/мл. Все больные были обследованы в первые трое суток после начала ОИМ, после чего проводилось наблюдение за состоянием больных до их выписки из стационара. Исследование проводилось совместно с к. м. н. Лапицкой И.В.

Протокол исследования был обсужден и утвержден на заседании этического комитета МУЗ ГКБ № 34 г. Новосибирска 13.09.02.

Рост измерялся стоя на стандартном ростомере. Измерение проводили с точностью до 0,5 см. Массу тела измеряли на стандартных рычажных весах. Измерение проводили с точностью до 0,1 кг. Для оценки массы тела использовался росто-весовой индекс Кетле II - вес (кг) / рост2 (м).

Измерение АД проводили после не менее чем 5 минутного отдыха в положении сидя с интервалом в 2 минуты на правой руке пациента ртутным сфигмоманометром Riva-Rocci. При расхождении результатов двух измерений на 5 мм рт. ст. и более - производили третье дополнительное измерение АД. В анализе использовали средние показатели АД.

Определение сосудистой реактивности к вазоактнвным веществам (ВАВ)

Определение сосудистой реактивности к ВАВ проводилось с помощью фотоплетизмометра модели 057 У 4.2 (Россия) фотоплетизмометрическим методом (Штеренталь И. Ш. и др, 1988 ). В основу метода положена оценка изменения кровотока в сосудах кожи предплечья в ответ на введение ВАВ {Дзизинский А. А. и др., 1976). Амплитуда сосудистых реакций определялась по степени кровонаполнения сосудов под влиянием внутрикожного введения этих ВАВ. Знаком «-» обозначалось сужение микроциркуляторного русла, а знаком «+» расширение (Николаев К. Ю, 1998). Определение сосудистой реактивности проводилось дважды на 5-ой и 20-ой минутах после введения ВАВ.

Запись ЭКГ осуществлялось с помощью цифрового электрокардиографа ЭКЗТ 12-01С «Геолинк» (Россия) в 12 стандартных отведениях.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере «Celeron-900» с помощью статистической программы SPSS 10.05 (Бююль А, Цефель П, 2002). Все показатели были протестированы на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Применялись параметрические (t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ по Пирсону) и непараметрические методы статистики (тест Манн-Уитни, корреляционный анализ по Спирмену). Для анализа сопряженности применялся критерий хи2 Пирсона, Odds ratio. Анализ чувствительности и специфичности проводился с помощью ROC - анализа. В группе последовательных пациентов, обследованных в кардиологическом кабинете Диспансера СО РАМН, был проведен многофакторный дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 220 обследованных у 63 больных (28,6%) была выявлена ИБС, у 162 (73,6%) АГ, а 14 (6,4%) пациентов имели различные ССЗ (ВСД, миокардиты, миокар'диодистрофии), а 35 человек (14,1%) были признаны здоровыми. Среди обследованных пациентов мужчин было 52,7%, а женщин 47,3%.

С помощью критерия хи-квадрат мы сопоставили частоту ИБС среди обследованных мужчин и женщин и обнаружили, что у мужчин данная патология встречалась чаще (таблица 1).

Таблица I

Результаты сопоставления наличия ИБС у обследованных мужчин и женщин

ПОЛ ИБС НЕТ (%) ИБС ЕСТЬ (%) КРИТЕРИЙ ХИ-КВАДРАТ ОТНОШЕНИЕ ПРАВДОПОДОБИЯ

женский 82,7 17,3 12,387 р< 0,001 12,735 р < 0,001

: мужской. 61,2 38,8

Обнаружено, что у показатели СРН1 достоверно были выше у мужчин с сердечно-сосудистой патологией, и без нее, чем у женщин, а показатели СРН2, СРП и СРГ2 не различались (таблица 2).

Таблица 2

Результаты значений СР в группах мужчин и женщин (и-тест по методу Манна-Уитни)

показатель пол усредненный тестовая тестовая Р

ранг величина 1) Уилкоксона величинаЪ

, СРН1 ж 99,99 4813,0 11599,0 -2,598 0,009

М ' 122,22

СРН2 ж 103,98 5308,5 11749,5 -1,236 0,217

м 114,46

. СРП ж 108,00 5772,0 11232,0 -0,554 0,580

М ' 112,74

СРГ2 ж 105,54 5516,5 10976,5 -0,780 0,435

м 112,18

При проведении корреляционного анализа была получена прямая связь мужского пола с уровнем СРН1 (г =+0,176; р=0,009). У 21 пациента из 220 выявлена ПСРГ. Данный вид СР встречался чаше у мужчин, чем у женщин (таблица 3).

Таблица 3

Результаты сравнения частоты ПСРГ среди мужчин и женщин по критерию хи-квадрат

ПОЛ ПСРГ НЕТ (%) ПСРГ ЕСТЬ (%) ХИ-КВАДРАТ Р

женский 95,1 4,9 5,122 0,024

мужской 86,1 13,9

Выявляемость ПСРГ среди последовательных лиц с сердечно-сосудистой патологией и без нее, обследованных в кардиологическом кабинете поликлиники г. Новосибирска составляла 9,5%.

У больных с ПСРГ показатели возраста имели тенденцию к повышению, а уровень СРН1 был выше чем у пациентов без ПСРГ (таблица 4).

Таблица 4

Показатели возраста и СР к норадреналину у больных без и с наличием ПСРГ (U-тест по методу Манна-Уитни)

показатель ПСРГ усредненный ранг тестовая величина и Уилкоксона тестовая величина Ъ Р

Возраст нет есть 106,89 134,02 1553,5 21056,5 -1,875 0,061

СРН1 нет есть 77,62 112.90 1399,0 1630,0 -2,448 0,014

СРН2 нет есть 100,60 108.80 1881,5 2112,5 -0,578 0,563

У больных с ПСРГ была высокая вероятность наличия ИБС по сравнению с пациентами без ПСРГ (таблица 5).

Таблица 5

Оценка вероятности наличия ИБС (Odds Ratio) у больных с ПСРГ

КОЭФФИЦИЕНТ РИСКА 95% ДОВЕРИТЕЛ Ы !ЫЙ ИНТЕРВАЛ

Нижняя граница Верхняя граница

; Вероятность (Odds ratio) 2,53 1,02 6,32

Из 220 обследованных в 1998 году лиц нам удалось выяснить, живы или нет 143 пациента (65,0%). Проследить судьбу 77 обследованных лиц (35%) не удалось - часть сменило место жительства, а часть не откликнулось на разосланные по почте открытки. Выявлено, что 126 из 143 человек (88,11%) живы, а 17 (11,89%) умерли.

Отмечалась высокая встречаемость ПСРГ среди фатальных больных по сравнению с выжившими больными (таблица 6).

Таблица б

Результаты сопоставления наличия ПСРГ на момент

обследования у выживших и фатальных больных

БОЛЬНЫЕ ПСРГ ПСРГ КРИТЕРИЙ ОТНОШЕНИЕ

НЕТ ЕСТЬ ХИ-КВАДРАТ ПРАВДОПОДОБИЯ

(%) (%)

умершие 68,8 31,2 7,201 р = 0,007 5,459 р = 0,019

выжившие 91,3 8,7

Показатели СР к норадреналину были снижены в группе больных с фатальными исходами (таблица 7).

Таблица 7

Результаты сравнения показателей СР к ВАВ

у фатальных и выживших больных (и-тест по методу Манна-Уитни)

показатель больные усредненный ранг тестовая -величина U W Уилкок-сона тестовая величина Z Р

. СРН1 Умерли Живые 68,50 97,97 629,5 8630,5 -2,764 0,006

СРН2 Умерли Живые 68,38 91,44 673,0 8548,0 -2.134 0,033

СРП Умерли Живые 66,79 72,70 982,5 1135,5 -0,554 0,579

СРГ2 Умерли Живые 58,69 72,58 803,0 939,0 -1,284 0,199

Показатель СРН1 при помощи ЯОС-анализа был протестирован в качестве предиктора фатальных событий, наступивших в период 1998 - 2003 годы (рисунок 1).

« ; - - . ; » \ Точка оптимального*-

„ разделенияло,

чувствительности и! -

'/специфичности?.

^ реферексная линия а СРН1

Рисунок 1. Результаты ЯОС-анализа для показателя СРН1 на чувствительность и специфичность в отношении фатальных событий у больных по результатам пятилетнего наблюдения

Обнаружено, что при уровне показателя СРН1 не менее 17,5 усл. ед. его чувствительность в отношении фатальных событий у больных в период 1998 - 2003 годы составляет 58,8%, а специфичность 84,1%. Критерий «СРН1 не менее 17,5 усл. ед.» был использован для разделения больных на две группы- больные с СРН1 > 17,5 усл. ед. и больные с СРН1 < 17,5 усл. ед. Обнаружено, что при СРН I < 17,5 усл. ед. фатальные события наблюдались чаще (таблица 8).

Таблица 8

Результаты сопоставления частоты фатальных событий у больных с различными уровнями СРН1 (п-143)

Специфичность

БОЛЬНЫЕ СРН1 СРН1£ КРИТЕРИЙ ОТНОШЕНИЕ

• 7*5 17,5 ХИ-КВАДРАТ ПРАВДОПОДОБИЯ

УСЛ. ЕД. УСЛ. ЕД.

(%) (%)

Умершие 47,1 52,9 11,889 9,863

Выжившие 83,3 16,7 р = 0,001 р = 0,002

Для определения предсказательной значимости показателей СР был проведен многофакторный дискриминантный анализ. В анализ включены показатели СРН1, СРН2, возраста, пола, наличия или отсутствия ИБС, ранее перенесенного ОИМ и ПСРГ. Наиболее значимым прогностическим признаком в дискриминантной функции в отношении фатальных событий в последующие пять лет после обследования было наличие у больных ПСРГ. На втором месте был показатель возраст, на третьем наличие ИБС и на четвертом месте СРН1. Перенесенный ОИМ по значимости в анализе был на пятом месте, СРН2 на шестом, а мужской пол на седьмом (таблица 9).

Таблица 9

Показатели стандартизованных канонических коэффициентов дискриминантной функции для выживших и фатальных больных

ПОКАЗАТЕЛИ СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ КАНОНИЧЕСКИЕ КОЭФФИЦИЕНТЫ ДИСКРИМИНАНТНОЙ ФУНКЦИИ

ПСРГ 0,556

Возраст 0,532

Наличие ИБС 0,511

СРН1 0,430

Перенесенный ОИМ 0,419

СРН2 0,382

Мужской пол 0,280

Точность прогноза фатальных событий за пятилетний период наблюдения у лиц с сердечно-сосудистой патологией и без нее определенного с помощью дискриминантного анализа составляет 78,6% (таблица 10).

Таблица 10

Классификационные результаты дискриминантного анализа для выживших и фатальных больных

ИСХОД ПРЕДСКАЗАННАЯ ПРЕНАДЛЕЖНОСТЬ К ОДНОЙ ИЗ ГРУПП (%)

Через 5 лет после обследования Умер Жив

Умер 73,3 26,7

Жив 20,8 79,2

' 78,6% первоначально сгруппированных наблюдений были классифицированы корректно

В результате анализа группы больных, перенесших ОИМ (п = 33) мы обнаружили, что у 23 больных (69,7%) течение ОИМ было осложнено (Рисунок 2). Желудочковые аритмии, внутрисердечные блокады, и мерцательная аритмия, возникшие на фоне ОИМ, наблюдались у 14 больных (42,4%), постинфарктая стенокардияу 11 (33,3%) ,остраялсвожелудочковаянедостаточностьу2(6, 1 %), синдром Дресслера у 2 (6,1 %), у одного больного развился повторный инфаркт миокарда (3,0%), двое пациентов (6,1%) умерло в первую неделю ОИМ в результате острой левлжелудочковой недостаточности.

Рисунок 2. Характеристика осложнений у больных ОИМ

Показатели СРА1 были выше у больных с осложненным течением ОИМ, а показатели СРА2 и СР к гистамину не различались между собой (таблица 11).

Таблица 11

Показатели сосудистой реактивности к адреналину и гистамину (усл. ед.) у больных с различным течением ОИМ

ПОКАЗАТЕЛИ ОСЛОЖНЕНИЯ N М ш Р

СРА1 нет 10 -31,50 7,835 2,478 0,018

есть 23 -40,35 9,911 2,067

СРА2 нет 10 -50,00 20,412 6,455 0,611

есть 23 -54,04 20,936 4,365

СРП нет 10 37,00 17,029 5,385 0,434

есть 23 28,70 30,940 6,452

СРГ2 нет 10 53.00 18,589 5,878 0,654

есть 23 46,74 41,686 8,692

Мы оценили вероятность (Odds ratio) развития осложнений ОИМ и выявили, что при уровне СРА1 не менее 40 усл. ед. она составляет 7,5 (таблица 12).

Таблица 12

Оценка вероятности наличия осложнений (Odds Ratio) у больных с ОИМ при СРА1 > 40 усл. ед.

КОЭФФИЦИЕНТ РИСКА 95% ДОВЕРИТЕЛЬНЫМ ИНТЕРВАЛ

Нижняя граница Верхняя граница

Вероятность (Odds ratio) 7,50 1,28 44,1

У 4 больных ОИМ (12,1%) была выявлена ПСРГ. У всех пациентов с ПСРГ течение ОИМ осложнялось аритмическими и гемодинамическими нарушениями (ранняя постинфарктная стенокардия, синдром Дресслера, AV-блокада, частая желудочковая экстрасистолия, одна больная умерла от острой левожелудочковой недостаточности). По критерию «отношение правдоподобия» (Likelihood ratio) при наличии ПСРГ у больных ОИМ осложнения встречались чаще, чем у пациентов без нее (таблица 13).

Таблица 13

Частота осложнений у больных ОИМ без и с ПСРГ

БОЛЬНЫЕ ОИМ ПСРГ НЕТ (%) ПСРГ ЕСТЬ (%) ОТНОШЕНИЕ ПРАВДОПОДОБИЯ

нет осложнений 100,0 0 3,987 р = 0,046

есть осложнения 82,6 17,4

Таким образом, ПСРГ наиболее часто встречается при ОИМ у больных с осложненным течением данного заболевания.

выводы

1. Показатели СРН1 достоверно выше у мужчин с сердечно-сосудистой патологией, и без нее, чем у женщин, а показатели СРН2, СРП и СРГ2 не различаются. ПСРГ встречается чаще у мужчин, чем у женщин.

2. Выявляемость ПСРГ среди последовательных лиц с сердечно-сосудистой патологией и без нее, обследованных в кардиологическом кабинете поликлиники г. Новосибирска составляет 9,5%. У больных с ПСРГ показатели СРН1 выше, чем у пациентов без ПСРГ.

3. По результатам пятилетнего наблюдения за людьми с сердечно-сосудистой патологией и без нее, обследованных в кардиологическом кабинете поликлиники г. Новосибирска отмечается высокая встречаемость ПСРГ и низкой СРН1 (не более 17,5 усл. ед.) среди фатальных больных по сравнению с выжившими больными. Показатели СРН1 и СРН2 ниже у пациентов с фатальными событиями по сравнению с выжившими больными.

4. Точность прогноза фатальных событий за пятилетний период наблюдения у лиц с сердечно-сосудистой патологией и без нее определенного с помощью дискриминантного анализа составляет 78,6%.

5. Наиболее значимым прогностическим признаком в дискриминантной функции в отношении фатальных событий в последующие пять лет после обследования является наличие у больных ПСРГ.

6. У больных с осложненным течением ОИМ показатели СРА1 выше, чем у больных с не осложненным течением ОИМ, а показатели СРА2, СРП и СРГ2 не различались между собой.

7. У больных с осложненным течением ОИМ чаще, чем у больных без осложненного течения выявлялись ПСРГ и высокие показатели СРА1 (не менее 40 усл. ед.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется внедрить определение СР к гистамину, норадреналину и адреналину в программу обследования больных кардиологического профиля.

2. Больные ССЗ в сочетании с ПСРГ, а также с низкой СРН1 (не более

17,5 усл. ед.) должны быть объектом особого врачебного наблюдения, поскольку у данной категории пациентов высокая частота развития фатальных событий по результатам пятилетнего наблюдения.

3. При ОИМ высокая СРА1 (не менее 40 усл. ед.) и ПСРГ наблюдаются при осложненном течении данного заболевания. Поэтому больные с такими сосудистыми реакциями на ВАВ нуждаются в тщательном динамическом наблюдении, и возможно, проведении мероприятий по вторичной профилактики осложнений ОИМ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Николаева А. А, Николаев К. Ю, Отева Э. А, Масленников А. Б, Лиф-шиц Г. И., Гичева И. М, Пархоменко Е. И. Основные принципы и подходы к семейной первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, основанные на новых технологиях и ее организация в амбулатор-но-поликлинических условиях // Сборник трудов «Молекулярно-биоло-гические технологии в медицинской практике» - Новосибирск.- 2003.-С.85-97.

2. Николаев К. Ю, Пархоменко Е. И, Лапицкая И. В, Паруликова Л. В- Особенности прессорных сосудистых реакций при различных клинических вариантах течения острого инфаркта миокарда //Материалы 13-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2003.- С. 119.

3. Николаев К. Ю, Николаева А. А, Пархоменко Е. И, Лапицкая И. В, Пару-ликова Л. В. Особенности сосудистой реактивности к прессорным и деп-рессорным вазоактивным веществам при осложненном течении острого инфаркта миокарда //Патология кровообращения и кардиохирургия. -2003,№4.-С.56-57.

4. Николаев К. Ю, Пархоменко Е. И., Гичева И. М., Лифшиц Г. И., Давидович Г. А., Николаева А. А. Использование оценки сосудистой реактивности и новых компьютерных технологий в программах диспансе-

ризации населения и производственных коллективов в условиях поликлиники г. Новосибирска // Материалы 14-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2004. - С.29.

5. Николаева А. А., Николаев К. Ю, Пархоменко Е. И., Гичева И. М., Лиф--шиц Г. И., Попова Л. В., Масленников А. Б. Организация первичной и вторичной профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний в условиях здравоохранения крупного района г. Новосибирска // Кар-дио-васкулярная терапия и профилактика. - 2004, № 2- С. 114-119.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. АГ - артериальная гипертония

2. АД - артериальное давление

3. АДд- диастолическое артериальное давление

4. АДс - систолическое артериальное давление

5. АПФ— ангиотензин-превращающий фермент

6. АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

7. ВАВ - вазоактивные вещества

8. ДЭ - дисфункция эндотелия

9. ИБС - ишемическая болезнь сердца

10. ИСА1 - индекс сосудистой адаптации определенная через пять минут после введения ВАВ

11. ИСА2 - индекс сосудистой адаптации определенная двадцать минут после введения ВАВ

12. О ИМ- острый инфаркт миокарда

13. ПСРГ - парадоксальная сосудистая реактивность к гистамину

14. РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

15. САС- симпато-адреналовая система.

16. СН — сердечная недостаточность

17. С Р - сосудистая реактивность

18. СРА— сосудистая реактивность к адреналину

19. СРА1-сосудистая реактивность к адреналину определенная через пять минут после введения

20. СРА2 — сосудистая реактивность к адреналину определенная через двадцать минут после введения

21. СРГ- сосудистая реактивность к гистамину

22. СРГ1 - сосудистая реактивность к гистамину, определенная через пять минут после введения

23. СРГ2-сосудистая реактивность к гистамину, определенная через двадцать минут после введения

24. СРН1 - сосудистая реактивность к норадреналину, определенная через пять минут после введения

25. СРН2 - сосудистая реактивность к норадреналину, определенная через двадцать минут после введения

26. ССЗ- сердечно-сосудистые заболевания

27. СтН - стенокардия напряжения

28. ФК- функциональный класс

29. ЭЗВД- эндотелий-зависимая вазодилятация

30. ЭНВД - эндотелий-независимая вазодилятация

Подписано в печать 21.05.2004 Формат 60x84 1/16. Объем 1,25 п.л.. Тираж 100 экз. Заказ 369.

Отпечатано в типографии ООО «Шефер-принт», 630099, Новосибирск, ул. Горького, 64.

*Î3128

В настоящее время большое количество исследовательских работ в области кардиологии посвящено проблемам развития АГ и ИБС (Тепляков А.Т, Гарганеева А. А, 1994, Зимин Ю. В, 1996, Гогин Е. Е, 1999). Однако, в патогенезе этих заболеваний, остается много нерешенных проблем (Fuster V, et al, 1992, Кушаковский М.С, 1995). В последние годы появилось много научно-исследовательских работ посвященных сосудистой реактивности к ВАВ и эндотелиальным дисфункциям при ССЗ (Drexler Н, Hornig В, 1996, Попова JI. В, 2000, Fang Z. Y, Marwick Т. Н, 2002).

Известно, что изменения в характере сосудистых реакций на ВАВ и эндотелиальные дисфункции являются важными механизмами развития ССЗ (Teerlink JR et al, 1994, Ouchi N, et al, 2003, Malo O, et al, 2003). Нарушенная сосудистая реактивность обнаруживаются у людей уже на ранних стадиях развития ССЗ (Лифшиц Г. И, Николаева А. А, 2000, Bank A J, et al, 2000). Проявлением эндотелиаль-ных дисфункций при ССЗ является нарушение эндотелий-зависимого расслабления сосудов микроциркуляторного русла, которое оценивается с помощью определения CP к гистамину (Куроедов А.Ю. 2000). Гиперреактивность сосудов к норадреналину тоже может быть связана с дисфункцией эндотелия (Nishida Y, et al., 1998, Safar M. Et al, 2001). Экспериментально показано, что при повреждении эндотелия на фоне АГ наряду со снижением CP к эндотелий-зависимым депрессорным ВАВ, наблюдается повышение CP к норадреналину (King С. М, Webb R. С, 1988). Таким образом, комплексное изучение сосудистой реактивности и ДЭ при ССЗ является актуальным направлением в кардиологии.

Данная работа поддержана исследовательскими грандами Регионального Общественного Фонда содействия отечественной медицине при РАМН (2002-2003 гг.) и Администрации Новосибирской области (2002 год).

Цель работы:

Изучить прогностические аспекты сосудистой реактивности и ее особенности у мужчин и женщин с сердечно-сосудистой патологией и без нее, а также выявляемость некоторых вариантов сосудистых реакций на ВАВ у больных кардиологического профиля.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели сосудистой реактивности к норадреналину и гистамину у мужчин и женщин с сердечно-сосудистой патологией и без нее, прошедших обследование в кардиологическом кабинете поликлиники г. Новосибирска.

2. Оценить выявляемость ПСРГ среди последовательных лиц с сердечно-сосудистой патологией и без нее, обследованных в кардиологическом кабинете поликлиники г. Новосибирска, а также особенности сосудистой реактивности к норадреналину у пациентов с ПСРГ.

3. Изучить прогностическую значимость сосудистой реактивности к норадреналину и гистамину в отношении фатальных событий у лиц с сердечно-сосудистой патологией и без нее, обследованных в кардиологическом кабинете поликлиники г. Новосибирска, по результатам пятилетнего (1998-2003 годы) наблюдения.

4. Сопоставить показатели сосудистой реактивности к адреналину и гистамину у больных с не осложненным и осложненным течением острого инфаркта миокарда.

5. Оценить выявляемость ПСРГ и высоких показателей реактивности к адреналину у больных с не осложненным и осложненным течением острого инфаркта миокарда.

Научная новизна исследования:

Впервые оценена прогностическая значимость сосудистой реактивности к прессорным и депрессорным вазоактивным веществам у лиц с сердечно-сосудистой патологией и без нее и обнаружена связь фатальных событий за пятилетний период наблюдения с ПСРГ и низкой сосудистой реактивности к норадреналину (СРН1 менее 17,5 усл. ед.). Впервые в клиническом исследовании проведено сопоставление особенностей CP к норадреналину и гистамину у мужчин и женщин с наличием и отсутствием ССЗ, и обнаружено, что ПСРГ встречалась у мужчин чаще, чем у женщин, а уровень СРН1 был выше у мужчин. Впервые выявлено, что осложненное течение острого инфаркта миокарда связано с ПСРГ и высокой сосудистой реактивностью к адреналину (СРА1 >40 усл. ед.).

Практическая значимость работы:

Полученные в настоящем исследовании результаты дают основание для оценки ПСРГ и низкой CP к норадреналину (СРН1 менее 17,5 усл. ед.) у больных ССЗ как факторов связанных с высокой вероятностью фатальных событий в последующий пятилетний период. Прогностическая значимость ПСРГ в отношении фатальных событий у больных ССЗ в последующие пять лет выше, чем показатели возраста, наличие ИБС, ранее перенесенный ОИМ и мужской пол. Гиперреактивность сосудов к адреналину (СРА1 >40 усл. ед.) и ПСРГ ассоциированы с осложнениями у больных ОИМ, что позволяет выделять группу высокого риска осложненного течения ОИМ и дифференцированно проводить вторичную профилактику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У мужчин и женщин с сердечно-сосудистой патологией и без нее различается сосудистая реактивность к норадреналину определенная через пять минут после его введения и встречаемость ПСРГ.

2. По результатам пятилетнего наблюдения ПСРГ встречается чаще у больных ССЗ с фатальными событиями, чем у выживших пациентов.

3. ПСРГ обладает высокой прогностической значимостью в отношении наступления фатальных событий у больных ССЗ в последующие после исследования сосудистой реактивности пять лет.

4. У больных с осложненным течением ОИМ чаще, чем у больных без осложненного течения выявлялись ПСРГ и высокие показатели СРА1 (^0 усл. ед.).

Практическое внедрение полученных результатов.

Результаты исследования используются в лечебной работе поликлиники и дневного стационара МУЗ больницы №19 г. Новосибирска. Основные положения работы включены в лекционный курс раздела «Внутренние болезни» для студентов пятого и шестого курсов медицинского факультета Новосибирского Государственного Университета.

Апробация диссертации:

Материалы работы доложены на 13-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003 год), на заседании Общества врачей функциональной диагностики г. Новосибирска (октябрь 2003 года), на 1-ой Межрегиональной конференции «Современные проблемы гемостазиоло-гии и эндотелиологии» (Омск, 2003 год), 4-ой межрегиональной конференции «Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике» (Новосибирск, 2003 год), на семинаре лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний ГУ НИИ терапии СО РАМН (Новосибирск, 2004 год).

Публикации результатов исследования:

По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит 11 рисунков и 35 таблиц. Состоит из введения и пяти глав: литературного обзора, материалов и методов исследования, двух глав результатов исследования, обсуждения и указателя литературы, включающего 58 отечественных и 120 иностранных авторов.

Выводы

1. Показатели СРН1 достоверно выше у мужчин с сердечнососудистой патологией и без нее чем у женщин, а показатели СРН2, СРГ1 и СРГ2 не различаются. ПСРГ встречается чаще у мужчин, чем у женщин.

2. Выявляемость ПСРГ среди последовательных лиц с сердечно-сосудистой патологией и без нее, обследованных в кардиологическом кабинете поликлиники г. Новосибирска составляет 9,5%. У больных с ПСРГ показатели СРН1 выше, чем у пациентов без ПСРГ.

3. По результатам пятилетнего наблюдения за людьми с сердечно-сосудистой патологией и без нее, обследованных в кардиологическом кабинете поликлиники г. Новосибирска отмечается высокая встречаемость ПСРГ и низкой СРН1 (не более 17,5 усл. ед.) среди фатальных больных по сравнению с выжившими больными. Показатели СРН1 и СРН2 ниже у пациентов с фатальными событиями по сравнению с выжившими больными.

4. Точность прогноза фатальных событий за пятилетний период наблюдения у лиц с сердечно-сосудистой патологией и без нее определенного с помощью дискриминантного анализа составляет 78,6%.

5. Наиболее значимым прогностическим признаком в дискриминантной функции в отношении фатальных событий в последующие пять лет после обследования является наличие у больных ПСРГ.

6. У больных с осложненным течением ОИМ показатели СРА1 выше, чем у больных с не осложненным течением ОИМ, а показатели СРА2, СРГ1 и СРГ2 не различались между собой.

7. У больных с осложненным течением ОИМ чаще, чем у больных без осложненного течения выявлялись ПСРГ и высокие показатели СРА1(не менее 40 усл. ед).

Практические рекомендации

1. Рекомендуется внедрить определение CP к гистамину, норадреналину и адреналину в программу обследования больных кардиологического профиля.

2. Больные ССЗ в сочетании с ПСРГ, а также с низкой СРН1 (не более 17,5 усл. ед.) должны быть объектом особого врачебного наблюдения, поскольку у данной категории пациентов высокая частота развития фатальных событий по результатам пятилетнего наблюдения.

3. При ОИМ, высокая СРА1 (не менее 40 усл. ед.) и ПСРГ наблюдаются при осложненном течении данного заболевания. Поэтому больные с такими сосудистыми реакциями на ВАВ нуждаются в тщательном динамическом наблюдении и, возможно, проведении мероприятий по вторичной профилактики осложнений ОИМ.