Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Сосудистая патология мозга и церебральная гемодинамика у больных с приобретенными пороками сердца

На правах рукописи

ВАСИЦКИЙ НИКОЛАЙ РОСТИСЛАВОВИЧ

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ МОЗГА И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ¡-¡АП 2В15

005568544

Ульяновск-2015

005568544

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Машин Виктор Владимирович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Фонякин Андрей Викторович

Официальные оппоненты:

Новикова Лилия Бареевна, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; институт последипломного образования кафедра неврологии и нейрохирургии; заведующая кафедрой;

Повереннова Ирина Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; кафедра неврологии и нейрохирургии; заведующая кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 17 июня 2015 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112 и на сайте организации www.sgniu.ru.

Автореферат разослан 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время заболевания сердечнососудистой системы приобрели характер неинфекционной эпидемии во всем мире. Заболевания головного мозга - одна из ведущих причин смертности и инвалидности в Российской Федерации (Камчатнов П.Р. с соавт., 2011).

Огромное медико-социальное значение приобретают хронические прогрессирующие заболевания головного мозга, в основе патогенеза которых может находиться разнообразная кардиальная патология, сопровождающаяся снижением сердечного выброса, в том числе и пороки сердца (Левин О.С., 2009; Duschek. S. et al., 2005; Jack С. de la Torre, 2012; Alosco M., Gunstad J., 2013). По литературным данным, приобретенные пороки сердца относятся к группе заболеваний, приводящих к хронической церебральной сосудистой патологии (Скворцова В.И. с соавт., 2006).

Приобретенные пороки сердца - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Оно является причиной нарушения как внутрисердечных потоков, так и системной гемодинамики (Маколкин В.И., 2003). Одним из основных патогенетических факторов системных гемодинамических нарушений при пороках сердца является перегрузка миокарда с последующим развитием «синдрома изнашивания миокарда» (Маколкин В.И., 2009). Ремоделирование сердца приводит к нарушению сократимости левого желудочка (ЛЖ) и появлению хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Атрощенко Е.С., 2007; Heusch G. et al., 2014). Клапанные пороки сердца являются предиктором прогноза течения ХСН (Атрощенко Е.С., 2007). В свою очередь, ХСН -это одна из основных причин нарушения церебральной гемодинамики, которая выявляется у большинства больных с цереброваскулярными заболеваниями (Ritz К., van Büchern М.А., Daemen M.J., 2013). Таким образом, обоснованным является предположение о том, что нарушение сократимости сердца может оказывать дополнительное неблагоприятное гемодинамическое влияние на церебральную перфузию.

Однако этот аспект кардиоцеребральных взаимодействий у больных с приобретенными пороками сердца недостаточно изучен. До настоящего

времени не изучена распространенность хронических форм сосудистого поражения головного мозга у больных с данной патологией сердца. В доступной нам литературе не встречались данные о выраженности когнитивных нарушений у больных с пороками сердца. Следовательно, изучение церебральной и центральной гемодинамики у больных с пороками сердца представляет несомненную актуальность в целях совершенствования лечения и профилактики сосудистой патологии головного мозга у данной категории больных.

Цель исследования — установить клинические и нейропсихологические проявления, состояние центральной и церебральной гемодинамики при хронических формах цереброваскулярных заболеваний у больных с приобретенными пороками сердца.

Задачи:

1. Выявить наличие и изучить выраженность хронической сосудистой патологии головного мозга у больных с приобретенными пороками сердца.

2. Сопоставить симптоматику цереброваскулярных нарушений с формой порока сердца, наличием, стадией и функциональным классом (ФК) ХСН.

3. Исследовать ультразвуковыми методами церебральную гемодинамику, цереброваскулярную реактивность и функцию эндотелия у больных с приобретенными пороками сердца во взаимосвязи с неврологической симптоматикой, систолической функцией ЛЖ и ХСН.

4. Проанализировать взаимосвязь систолической функции ЛЖ и церебральной гемодинамики у больных с приобретенными пороками сердца в зависимости от наличия цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ).

Научная новизна. Впервые изучен неврологический и нейропсихологический статус и дана оценка поражения функциональных блоков головного мозга у больных с приобретенными пороками сердца и отсутствием других основных факторов риска развития ЦВЗ. Нейропсихологические изменения, нарушение цереброваскулярной реактивности и эндотелиальная дисфункция являются наиболее ранними признаками сосудистого поражения головного мозга даже при отсутствии клинических и инструментальных проявлений ЦВЗ. Впервые верифицирована взаимосвязь выраженности ХСН и структурно-функциональных изменений ЛЖ с проявлениями нейропсихологических

расстройств и нарушениями церебральной гемодинамики. Впервые продемонстрировано, что у больных с приобретенными пороками сердца наличие дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), ХСН II стадии и снижение ударного объема ЛЖ ассоциируется с уменьшением объемной скорости кровотока в сонных и позвоночных артериях и преобладанием мозжечковых и экстрапирамидных расстройств.

Практическая значимость. Впервые продемонстрировано, что у больных с приобретенными пороками сердца имеется высокая распространенность хронических форм ЦВЗ в виде начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга (НПНКМ) и ДЭ. Впервые показано, что развитие ДЭ при приобретенных пороках сердца находится в прямой связи с пожилым возрастом, сочетанной или комбинированной формой порока сердца, фибрилляцией предсердий (ФП) и симптомной стадией ХСН. Снижение линейной и объемной скорости кровотока по общим сонным и позвоночным артериям и повышение скорости кровотока по венам Розенталя находится в прямой связи с тяжестью церебрального поражения. Появление взаимосвязей церебральной гемодинамики и структурно-функциональных изменений ЛЖ может являться маркером снижения ауторегуляции мозгового кровотока и свидетельствует о прогрессировании сосудистого поражения головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе патогенеза хронической сосудистой мозговой недостаточности у пациентов с приобретенными пороками сердца лежат многокомпонентные структурно-функциональные изменения сердечнососудистой системы, обусловленные сочетанным / комбинированным митрально-аортальным поражением, ремоделированием и нарушением систолической функции ЛЖ, развитием ХСН, наличием ФП, появлением эндотелиальной дисфункции, нарушением цереброваскулярной реактивности и уменьшением притока крови к голове.

2. У пациентов с приобретенными пороками сердца и ДЭ имеется прямая зависимость значений объемной скорости кровотока в сонных и позвоночных артериях от показателей систолической функции ЛЖ.

3. Церебральная гемодинамика при отсутствии ДЭ не имеет прямой зависимости от систолической функции и структурно-функциональных изменений ЛЖ. У больных с ДЭ прогрессирование поражения головного мозга сопровождается нарушением ауторегуляции церебральной гемодинамики и ассоциируется с выраженностью ремоделирования сердца.

Полученные результаты внедрены в практику работы ГУЗ «Центральная клиническая медсанчасть» г. Ульяновска и в педагогическую практику кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Протокол диссертационного исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на I и II Национальных конгрессах «Кардионеврология» (Москва, 2008, 2012), X Международной конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Судак, 2008), II Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Москва, 2010), Международном курсе "Nexus Medicus" (Россия, Ульяновск, 2013), 48-й и 49-й Межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Россия, Ульяновск, 2013,2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 119 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и библиографический список, включающий 150 отечественных и 200 зарубежных источников. Работа содержит 27 таблиц и 7 рисунков.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на результатах обследования 104 больных с приобретенными пороками сердца, находившихся на лечении в кардиологическом отделении Государственного учреждения

здравоохранения «Центральная клиническая медсанчасть» г. Ульяновска. В числе обследованных были 42 мужчины и 62 женщины в возрасте от 30 до 84 лет, средний возраст мужчин составил 55,7 ±11,7 лет, женщин — 59,4 ± 10,6 лет.

Контрольную группу составили 26 практически здоровых лиц (с нормальным уровнем артериального давления (АД), не имевших каких-либо неврологических нарушений), сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы.

Все больные подверглись тщательному клинико-инструментальному обследованию, включавшему в себя неврологический и терапевтический осмотры, нейропсихологическое обследование, компьютерную рентгеновскую томографию головного мозга, трансторакальную эхокардиографию, дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных артерий, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) вен Розенталя, оценку функции эндотелия.

В соответствии с целью работы неврологический осмотр был расширен и включал проведение нейропсихологического исследования. Для оценки глубины и специфичности поражения различных отделов головного мозга анализировалось состояние когнитивного статуса пациентов путем проведения нейропсихологического исследования.

Нейропсихологическое тестирование проводилось по специально адаптированной методике А.Р. Лурия (1965) и включало в себя исследование различных психических функций: память, речь, гнозис, праксис, мышление, внимание, счет, письмо, чтение.

С помощью терапевтического осмотра оценивалось состояние сердца, наличие и выраженность ХСН, других изменений. Наряду с физикальным осмотром проводилась трансторакальная эхокардиография.

С целью уточнения наличия, характера и выраженности церебральных изменений всем пациентам была выполнена рентгеновская компьютерная томография (КТ) головного мозга.

Определение стадии ХСН проводилось в соответствии с Национальными рекомендациями общества специалистов по сердечной недостаточности (2013). Кроме того, клиническая симптоматика пациентов была проанализирована с точки зрения классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологии (NYHA, 1994).

Всем пациентам и лицам контрольной группы после 15-минутного пребывания в горизонтальном положении проводилось эхокардиографическое исследование на аппарате SSH-140A (фирмы Toshiba, Япония) с помощью секторного датчика частотой 2,5 МГц. Изучение диастолической функции ЛЖ не проводилось при ФП и митральном стенозе (МС) в силу некорректности получаемых результатов (Зиц C.B., 1999).

Исследование кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах проводилось в положении пациента лежа на спине после 10-минутного отдыха с помощью ультразвуковых сканеров SSD-2000 (фирмы Aloka, Япония) и SSH-140A (фирмы Toshiba, Япония) с использованием линейного датчика частотой 7,5 МГц. Наряду с артериями производилось исследование линейной скорости кровотока (ЛСК) по венам Розенталя. Вены Розенталя относятся к четвертому структурно-функциональному уровню сосудистой системы головного мозга. Таким образом, мы проводили интегрированную оценку гемодинамики на третьем и четвертом структурно-функциональных уровнях кровоснабжения головного мозга.

Оценка функции эндотелия производилась с помощью ультразвуковой манжеточной пробы по методике D. Celermajer (1992) с исследованием эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии. Всем больным выполнено исследование реактивности церебральных артерий в пробе с сублингвальным приемом 0,25 мг нитроглицерина (Лелюк С.Э., Лелюк В.Г., 2011). В данной методике нитроглицерин использовался в качестве эндотелийнезависимого стимула, вызывающего релаксацию периферических сосудов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica фирмы StatSoft Inc. и Excel (Реброва О.Ю., 2002). В зависимости от типа распределения использовались параметрические или непараметрические методы статистического анализа. При нормальном распределении примерно 95% численности выборки располагается в границах ±2 о (стандартное отклонение) от средней величины. При описании результатов исследования данные представлены в виде M (а), где M - среднее арифметическое, а - стандартное отклонение. Статистически значимыми считались различия при уровне вероятности более 95% (р < 0,05). Для определения связи между признаками и характера зависимости (прямая

или обратная) вычислялся коэффициент корреляции Spearman (г). Оценка различий между долями проводилась с использованием углового преобразования Фишера (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В исследование были включены 104 человека, имеющие приобретенные пороки сердца. У 28 больных (27%), составивших 1 группу, не обнаружено признаков церебральной патологии (12 пациентов) либо на основании жалоб были диагностированы НПНКМ (16 пациентов). У 76 больных (73%), составивших 2 группу, диагностировали ДЭ I—III стадий. Средний возраст пациентов в 1 группе составил 48,9 ± 8,2 лет, во 2 группе - 61,2 ± 10,2 года (р < 0,001). Группы были сопоставимы по полу, уровню АД, которое находилось в пределах нормы.

Частота встречаемости жалоб у обследованных больных представлена на рис. 1.

100 90 SO 70 60 50 40 30 20 10 0

* - р > 0,05 - нет статистически значимых различий между группами

Рис. 1. Частота встречаемости жалоб у больных с пороками сердца

Жалобы на головную боль, снижение работоспособности, нарушение памяти и головокружение встречались статистически значимо чаще у пациентов во 2 группе. Самой частой в обеих группах была жалоба на снижение работоспособности. Статистически значимое учащение встречаемости практически всех основных «церебральных» жалоб во 2 группе, за исключением шума в голове, закономерно свидетельствовало об утяжелении поражения мозга у этих пациентов.

По данным КТ-исследования, у 20 пациентов (19%) не было выявлено признаков сосудистого поражения головного мозга. У остальных больных визуализированы диффузные и/или мелкоочаговые изменения (в глубоких отделах белого вещества), при этом статистически значимо - чаще у пациентов 2 группы (рис. 2).

100 - /

90 /

80 - /

70 х

60 ■ х

50 - /

40 - /

30 - X

20 - /

10 - А

0 - У

□ Расширение ликворных пространств

ВЛейкоареоз

□ Мелкоочаговые изменения

1 группа (п=28) 2 группа (п=76)

* - р > 0,05 - статистически значимые различия между группами

Рис. 2. Характеристика изменений вещества головного мозга по данным КТ головы у больных 1 и 2 групп

Кардиологическая характеристика. В 1 группе у всех больных отмечался стабильный синусовый ритм, в то время как у 20 пациентов (26,3%) 2 группы (р = 0,003 по сравнению с 1 группой) была диагностирована постоянная форма ФП (табл. 1). Изолированные пороки сердца чаще имели место в 1 группе (р = 0,02), тогда как сочетанные и комбинированные пороки чаще фиксировались у пациентов 2 группы (р = 0,001 и р = 0,01 соответственно).

У всех пациентов имелись признаки ХСН, соответствующие I—II стадии или ФК. У 14 из 104 больных (57,5%) выявлена ХСН I стадии, у 64 больных (31,9%) - ХСН НА стадии и у 26 пациентов (10,6%) - ХСН НБ стадии. При этом ХСН I стадии была диагностирована только в 1 группе у половины пациентов. У больных 2 группы по сравнению с 1 группой статистически значимо чаще диагностированы ХСН ПА (р = 0,02) и НБ стадий (р = 0,01) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по наличию ФП, характеристике пороков сердца и стадии ХСН

Кардиальная патология 1 группа (п = 28) 2 группа (п = 76) Р

п (%) п (%)

Фибрилляция предсердий - 20 (26,3) 0,003

Изолированный порок 14(50,0) 20 (26,3) 0,02

Сочетанный порок 10(35,7) 54(71,1) 0,001

Комбинированный порок 4(14,3) 30 (39,5) 0,01

ХСН I стадии 14(50,0) - < 0,0001

ХСН ПА стадии 12(42,9) 52 (68,4) 0,02

ХСН ПБ стадии 2(7,1) 24(31,6) 0,01

Результаты клинического неврологического обследования в зависимости от стадии ХСН представлены на рис. 3.

ХСН НА ст. ХСН НЕ ст.

* - р < 0,05 - по сравнению с ХСН ПА стадии

Рис. 3. Частота встречаемости неврологических синдромов у больных с пороками сердца в зависимости от стадии ХСН

Отмечено, что нарастание выраженности ХСН характеризуется увеличением частоты встречаемости неврологических синдромов в рамках ДЭ.

Неврологическая симптоматика у больных, разделенных по функциональным классам ХСН, представлена на рис. 4.

50 4 —¡ааяи-

^НшВ

2ФК ЗФК 4 ФК

Рис. 4. Частота встречаемости неврологических синдромов у больных

с пороками сердца, разделенных по функциональным классам ХСН

Обращало на себя внимание отсутствие в клинической картине неврологических синдромов у больных с ХСН 1 ФК. Экстрапирамидный синдром отсутствовал у больных с 2 ФК ХСН, но выявлялся начиная сЗ ФК.

Таким образом, наблюдалось нарастание частоты встречаемости и утяжеление неврологической симптоматики в зависимости от выраженности ХСН.

Нейропсихологическая характеристика. Результаты выполнения нейропсихологических проб на гнозис, праксис и речь больными 1 группы статистически значимо не отличались от показателей контрольной группы, но имели тенденцию к худшим значениям.

У больных 2 группы отмечалось значительное нарушение слухоречевой памяти по отношению как к контрольной группе, так и к 1 группе, причем степень нарушения варьировала от умеренной до грубой (рис. 5).

□ Пирамидный

В Вестибуло-мозжечковый

□ Псевдобульбарный

□ Экстрапирамидный

Счет Внимание Слухоречевая Память

память

* - р < 0,05 - по сравнению с контрольной и 1 группами

Рис. 5. Результаты количественной оценки состояния счета, внимания, слухоречевой памяти у больных с пороками сердца и в контрольной группе

Аналогичная картина была выявлена при оценке динамического и конструктивного праксиса у больных с пороками сердца (рис. 6).

2,5 -*-—

*

__■НПНКМЯДЭ Контроль

динамический конструктивный

* - р < 0,05 по сравнению с контрольной и 1 группами

Рис. 6. Результаты количественной оценки состояния праксиса у больных с пороками сердца и в контрольной группе

В группе больных с дисциркуляторной энцефалопатией также существенно страдали акустический и оптический гнозис (рис. 7).

*

о

2 -Iх

1

■ нпнкм

ЕДЭ

Контроль

зрительным

акустическим

* - р < 0,05 - по сравнению с контрольной и 1 группами

Рис. 7. Результаты количественной оценки состояния гнозиса у больных с пороками сердца и в контрольной группе

Выявленные нарушения высших психических функций убедительно свидетельствуют у больных с ДЭ о наличии органического поражения головного мозга.

Можно выделить три основных дефекта высших психических функций у этих больных: 1) нарушение общей работоспособности и истощаемость, неспецифические нарушения памяти; 2) нарушения целенаправленности деятельности, анализа, снижения уровня обобщения, отвлекаемость и персеверации, свидетельствующие о заинтересованности левой лобной доли больших полушарий; 3) трудности в восприятии пространственных признаков зрительных стимулов, характерные для поражения правой теменно-затылочной области, и нарушения понимания логико-грамматических отношений, свидетельствующие об органических изменениях в левой теменно-затылочной области. Таким образом, имеющиеся нейропсихологические нарушения свидетельствовали о нарушении функций первого и второго функциональных блоков мозга, ответственных за модально неспецифические функции и прием, обработку, хранение информации, соответственно.

Ультразвуковая характеристика церебральной гемодинамики. Утяжеление сосудистого поражения головного мозга ассоциировалось с различными изменениями кровотока по внутренней сонной артерии (ВСА) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гемодинамики по ВСА у больных с пороками сердца и в контрольной группе

Параметры, М±<7 1 группа (п = 28) 2 группа (п = 76) Контрольная группа

ИР 0,67 ± 0,03 0,67 ± 0,04 0,72 ± 0,09

ип 1,66 ±0,3 1,4 ±0,5 1,77 ±0,36

ЛСК, см/с 26,6 ± 22,1 17,94 ± 15,7* 25,4 ± 5,3

ОСК, мл/мин 197,7 ±55,9 154,5 ±81,8** 251 ±96,2

ТКИМ, мм 0,8 ± 0,2 1,2 ± 0,2Л 0,6 ± 0,2

Примечание: * - р < 0,005, ** - р < 0,03, Л - р < 0,05 - различия с контрольной и 1 группой.

В 1 группе обнаружена лишь тенденция к снижению ОСК, тогда как у больных с ДЭ (2 группа) отмечалось статистически значимое снижение показателей линейной (ИСК) и объемной скорости кровотока (ОСК) как по сравнению с контрольной, так и по сравнению с 1 группой (р < 0,05).

При изучении кровотока в позвоночной артерии (ПА) регистрировались следующие структурно-функциональные изменения (табл. 3).

Таблица 3

Показатели гемодинамики в ПА у больных с пороками сердца

и в контрольной группе

Параметры, М±ст 1 группа (п = 28) 2 группа (п = 76) Контрольная группа

ИР 0,6 ±0,05 0,63 ± 0,06 0,69 ±0,09

ип 1,19 ±0,5 1,38 ±0,42 1,39 ±0,36

Диаметр ПА, мм 3,4 ± 0,46 3,74 ± 0,5 3,43 ± 0,73

ОСК, мл/мин 46,9 ± 7Д** 33,6 ± 24,6 102,67 ±101,4*

Примечание: * - различие с контрольной группой, с 1 группой (р < 0,01) и 2 группой (р < 0,005); ** - р < 0,05 - различие 1 и 2 групп.

Отмечалось статистически значимое снижение показателей ОСК у пациентов обеих групп по сравнению с контрольной группой. Во 2 группе ОСК была ниже по сравнению с данными в 1 группе. В то же время не было выявлено статистически значимых различий диаметров ПА, индексов резистентности и пульсации.

При проведении нитроглицериновой пробы в 1 и 2 группах показатели индексов реактивности в обеих средних мозговых артериях (СМА) в среднем были снижены, что отражало увеличение отрицательных реакций и свидетельствовало о выраженном нарушении цереброваскулярной реактивности у пациентов с пороками сердца (табл. 4).

Таблица 4

Показатели цереброваскулярной реактивности в ответ на пробу с нитроглицерином у больных с пороками сердца и в контрольной группе

Пара- Контрольная 1 группа 2 группа

метры, группа (п = 28) (п = = 76)

М±о слева справа слева справа слева справа

ИР 1,35 ±0,16* 135 ±0,13* 1,05 ±0,11 1,05 ± 0,1 1,0 ±0,12 1,05 ±0,14

Примечание: * - р < 0,001 - статистически значимое различие между контрольной группой и группами больных.

При проведении пробы не было получено статистически значимых различий между группами пациентов, но по сравнению с контрольной группой в обеих группах отмечалось статистически значимое снижение эндотелийзависимой вазодилатации (рис. 8). Полученные результаты позволяют считать эндотелиальную дисфункцию, наряду с нарушением цереброваскулярной реактивности, маркером раннего доклинического сосудистого церебрального поражения.

15

-*

15,1

10

1 группа 2 группа Контрольная группа

я 1 группа III2 группа Контрольная группа

* - р < 0,05 - различие между контрольной группой и группами больных

Рис. 8. Ультразвуковая манжеточная проба с исследованием эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии

Показатели ОСК у больных с симптомной ХСН были статистически значимо ниже по сравнению с контрольной группой. Кроме того, данные показатели в группах ХСН ПА и ХСН ИБ стадий были статистически значимо ниже по сравнению с больными ХСН I стадии, в то же время не было статистически значимых различий между больными ХСН ПА и ХСН ПБ стадий (табл. 5).

Таблица 5

Показатели кровотока по ВСА у больных с пороками сердца

в зависимости от стадии ХСН

Параметры, ХСН I ХСН ПА ХСН ПБ Контрольная

М ± а стадии стадии стадии группа

(п = 14) (п = 64) (п = 26)

ИР 0,6 ± 0,05 0,62 ± 0,06 0,66 ± 0,09 0,72 ± 0,09

ИП 1,15 ±0,4 1,27 ±0,41 1,31 ±0,32 1,77 ± 0,36

Диаметр ВСА, мм 6,6 ± 0,7 6,6 ± 1 6,7 ± ,3 6,3 ± 1,2

ЛСК по ВСА, 28,1 ±9,8 27,9 ± 11 25,3±11,3 25,4 ± 5,3

см/с

ОСК по ВСА, 183,1 ±88,6* 160,8 ±76 146,5 ±66,8 251 ± 96,2**

мл/мин

Примечание: * - р < 0,05 - различие между ХСН I стадии и группами ХСН ПА и ИБ стадий; ** - р < 0,05 - различие между контрольной группой и группами пациентов с ХСН ПА и ПБ стадий.

При изучении показателей кровотока по ПА в зависимости от стадии ХСН отмечалось статистически значимое снижение показателей ОСК у больных с ХСН ПА и ХСН ПБ стадий по сравнению с больными с ХСН I стадии и контрольной группой (табл. 6).

Таблица б

Показатели функционального состояния ПА у больных с пороками сердца в зависимости от стадии ХСН

Параметры, М ±а ХСН I стадии (п = 14) ХСН НА стадии (п = 64) ХСН ПБ стадии (п = 26) Контрольная группа

ИР 0,6 ± 0,05 0,63 ± 0,06 0,69 ± 0,09 0,69 ± 0,09

ИП 1,19 ±0,5 1,28 ±0,42 1,29 ±0,36 1,39 ± 0,36

Диаметр ПА, мм 3,2 ±0,1 3,7 ± 0,5 3,8 ± 0,5 3,43 ± 0,73

Средняя ОСК, мл/мин 55,9 ± 6,4* 35,4 ± 17,9 35,3 ± 11,8 60 ±20,3**

Примечание: * - р < 0,05 — статистически значимое различие между ХСН I стадии и группами ХСН ПА и ПБ стадий; ** — р < 0,02 -статистически значимое различие между контрольной группой и ХСН НА и ПБ стадий.

При изучении показателей кровотока по венам Розенталя отмечалось статистически значимое увеличение показателей ЛСК в группах больных по сравнению с контрольной группой (рис. 9).

24,5 *

¿и,/ **

1 15,45

1 группа 2 группа Контрольная группа

* — р < 0,05 - статистически значимое различие между 1 и контрольной группой; ** - р < 0,05 — статистически значимое различие между 2 и контрольной группой

Рис. 9. Показатели кровотока по венам Розенталя у больных и в контрольной группе

В группах ХСН ПА и ХСН ПБ стадий по сравнению с группой ХСН I стадии отмечалось статистически значимое снижение ЛСК по венам Розенталя на фоне наиболее низких значений в группе ХСН ПБ стадии. Однако ЛСК у пациентов с ХСН I и ХСН НА стадий была статистически значимо выше по сравнению с пациентами контрольной группы (рис. 10).

см/с

* - р < 0,02 - различие между ХСН 1 стадии и группами ХСН ПА и ХСН ПБ стадий; ** - р < 0,05 - различие между ХСН ПА и ХСН Б стадий; А - р < 0,03 - различие между ХСН I стадии и контрольной группой; " - р < 0,02 - различие между ХСН НА стадии и контрольной группой

Рис. 10. Показатели кровотока по венам Розенталя у больных с пороками сердца в зависимости от стадии ХСН

Ультразвуковая характеристика систолической функции и структурных изменений левого желудочка. Показатели УО и ФУ во 2

группе были статистически значимо ниже по сравнению с 1 группой. Значения ФУ в 1 группе были выше по сравнению с контрольной группой. Значимых различий ФВ между группами выявлено не было (рис. 11).

* - р < 0,03; ** - р < 0,03 статистически значимое различие с группой НПНКМ; # - р < 0,03 - статистически значимое различие с контрольной группой

Рис. 11. Систолическая функция ЛЖ у больных с пороками сердца и в контрольной группе

В обеих группах больных по сравнению с контролем отмечалось увеличение ТМЖП, КСО, ТЗСЛЖ и ИММЛЖ (р < 0,05), что свидетельствовало о структурных изменениях ЛЖ у больных с пороками сердца, соответствующих концентрической гипертрофии (табл. 7).

Таблица 7

Показатели структурных изменений ЛЖ у больных с пороками сердца

и в контрольной группе

Показатель 1 группа (п = 28) 2 группа (п = 76) Контрольная группа (п = 12)

ТМЖП, мм 14,2 ±3,1 15,1 ±3,8 10,5 ± 1,2 *

ТЗСЛЖ, мм 13,3 ±2,7 14,3 ±2,8 10,8 ± 1,4 *

КСО ЛЖ, мл 25,0 ±_4,4 32 ±8,1 22,4 ± 7,3 *

КДО ЛЖ, мл 102,4 ± 11,8 108,1 ± 12,7 107,6 ±22

ОТС ЛЖ 0,6 ±0,14 0,62 ± 0,2 0,44 ± 0,07

ИММЛЖ, г/м2 157,1 ±35,1 193,6 ±30,1 92,3 ±31,5 *

Примечание: * - р < 0,05 — различия по сравнению с показателями в 1 и 2 группах.

В отсутствие АГ данные изменения могут быть обусловлены пороком аортального клапана, преимущественно стенозом устья аорты. В то же время не было выявлено статистически значимых различий этих показателей между двумя группами.

Взаимосвязь церебральной и сердечной гемодинамики у больных с пороками сердца. В соответствии с задачами исследования были проанализированы взаимосвязи параметров церебральной гемодинамики и систолической функции ЛЖ, что позволило бы уточнить патогенетические механизмы влияния изменений последней на прогрессирование церебрального поражения у больных с пороками сердца.

У пациентов 2 группы были выявлены статистически значимые корреляционные связи между показателями, характеризующими состояние систолической функции ЛЖ, и скоростными показателями по ВСА и ПА (табл. 8). Отмечена прямая зависимость ОСК в ВСА и ПА от показателей сократимости ЛЖ, таких как ФВ, ФУ и УО.

Таблица 8

Взаимосвязь скоростных показателей кровотока по ВСА и ПА

и параметров систолической функции ЛЖ у больных 2 группы

Показатели К Р

Ср. ОСК по ВСА / ФУ ЛЖ 0,4 <0,05

Ср. ОСК по ПА / УО ЛЖ 0,5 <0,05

Ср. ОСК по ПА / ФВ ЛЖ 0,3 <0,05

При изучении взаимосвязи структурных изменений ЛЖ и скоростных показателей кровотока по ОСА и ПА во 2 группе были выявлены статистически значимые обратные корреляционные связи между показателями, определяющими выраженность гипертрофии ЛЖ и ОСК по ВСА и ПА (табл. 9).

Обнаружено, что ОСК по ВСА и ПА находится в обратной зависимости от размера ЛЖ и толщины его стенок. Расширение полости ЛЖ, увеличение ИММЛЖ, ТМЖП и ОТСЛЖ сопряжено с ухудшением притока крови к голове по магистральным артериям.

Таблица 9

Взаимосвязь структурных изменений ЛЖ и скоростных показателей кровотока по ОСА и ПА у больных 2 группы

Показатели К Р

КСО ЛЖ / ср. ОСК по ВСА -0,5 <0,05

КДО ЛЖ / ср. ОСК по ПА -0,5 <0,05

ИММЛЖ / ср. ОСК по ПА -0,5 <0,05

ТМЖП / ср. ОСК по ВСА -0,5 <0,05

ТМЖП / ср. ОСК по ПА -0,4 <0,05

ОТСЛЖ/ ср. ОСК по ВСА -0,5 <0,05

ВЫВОДЫ

1. У большинства пациентов с приобретенными пороками сердца выявляются хронические формы сосудистой патологии головного мозга в виде НПНКМ или ДЭ. Нейропсихологические расстройства разной степени выраженности обнаруживаются у всех больных вне зависимости от жалоб неврологического характера.

2. Отсутствие цереброваскулярных нарушений или наличие НПНКМ ассоциируется с изолированным митральным или аортальным пороком, ХСН I стадии и ХСН 1 ФК. При этом нейропсихологическая симптоматика носит нестойкий характер и связана с недостаточностью активного внимания, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс первого функционального (нейродинамического) блока мозга.

3. ДЭ развивается на фоне сочетанного и / или комбинированного митрально-аортального порока, ХСН II стадии и ХСН 2-4 ФК. При этом имеются нарушения первого и второго функциональных блоков мозга, ответственных за прием, обработку и хранение информации.

4. У всех больных с пороками сердца выявляется снижение цереброваскулярной реактивности и эндотелиальная дисфункция, выраженность которых не зависит от наличия церебральной патологии и ХСН. При отсутствии ЦВЗ либо при НПНКМ отмечается снижение кровотока в позвоночных артериях и увеличение ЛСК по венам Розенталя. Наличие ДЭ сопряжено с редукцией кровотока во внутренних сонных и позвоночных артериях на фоне сохраняющейся венозной церебральной дисциркуляции.

5. ХСН II стадии ассоциируется со снижением кровотока во внутренних сонных и позвоночных артериях, с увеличением субъективных неврологических расстройств и развитием клинических неврологических синдромов, характерных для ДЭ, с преобладанием вестибуломозжечковых и экстрапирамидных нарушений.

6. У больных с приобретенными пороками сердца, отсутствием цереброваскулярных нарушений или наличием НПНКМ параметры кровотока во внутренних сонных и позвоночных артериях не зависят от показателей систолической функции сердца и выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), что свидетельствует о сохранности механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения.

7. При ДЭ наблюдаются статистически значимые положительные корреляционные связи систолической функции ЛЖ и кровотока во внутренних сонных и позвоночных артериях и отрицательные связи между выраженностью ГЛЖ и параметрами кровотока во внутренних сонных и позвоночных артериях, что указывает на нарушение механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с приобретенными пороками сердца необходима неврологическая и нейропсихологическая диагностика с целью своевременной идентификации хронической сосудистой мозговой патологии.

2. Пожилой возраст, сочетанный / комбинированный порок, ФП и ХСН II стадии при приобретенных пороках сердца являются маркерами ДЭ, поэтому их наличие должно инициировать неврологическое обследование с последующей церебропротективной терапией.

3. Лечение больных с приобретенными пороками сердца должно быть комплексным и включать коррекцию нарушений центральной и церебральной гемодинамики, предупреждение и прогрессирование цереброваскулярной патологии, включая нейропсихологические расстройства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цереброваскулярная патология у больных с приобретенными пороками сердца / Н.Р. Васицкий, В.В. Машин, A.B. Фонякин, Л.В. Назина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. - 2008. -№7 (6).-С. 62.

2. Кардиогенная энцефалопатия: клиника поражения головного мозга и церебральная гемодинамика у больных с различной патологией сердца / В.В. Машин, В.Викт. Машин, A.B. Фонякин, Н.Р. Васицкий, A.C. Атаян, Л.А. Гераскина // Кардионеврология: труды I Национального конгресса / под ред. М.А. Пирадова, A.B. Фонякина. - М., 2008. - С. 60-63.

3. Цереброваскулярная патология и кровоснабжение мозга у больных приобретенными пороками сердца / Н.Р. Васицкий, В.В. Машин, В.Викт. Машин // Актуальные вопросы неврологии: материалы X Международной конференции (23-26 мая 2008 г., Судак, Крым). - Судак, 2008.-С. 103-104.

4. Церебральная гемодинамика и состояние эндотелиальной функции у больных с артериальной гипертонией и кардиальной патологией / В.В. Машин, A.B. Фонякин, В.Викт. Машин, Н.Р. Васицкий, М.М. Асадулаева, A.C. Атаян // Артериальная гипертензия. - 2009. - № 4. - С. 419-423.

5. Церебральная гемодинамика у больных артериальной гипертонией и стенозом аортального клапана сердца / Н.Р. Васицкий, В.В. Машин, В.Викт. Машин, A.B. Фонякин // Артериальная гипертензия: материалы II Международного конгресса «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней». Приложение № 2. - 2009. - С. 20.

6. Сосудистое поражение мозга у больных с пороками сердца / Н.Р. Васицкий, A.B. Фонякин, В.В. Машин, H.H. Васицкая, Т.В. Машина, А.Ю. Евстегнеева // Ульяновский медико-биологический журнал. — 2011. — № 1. - С. 18-23.

7. Кардиальная патология и когнитивные расстройства в терапевтической практике / В.В. Машин, A.B. Фонякин, В.Викт. Машин, Л.А. Гераскина, Н.Р. Васицкий, Н.Е. Золотухина // Кардионеврология: сборник статей и тезисов II Национального конгресса «Кардионеврология». — М., 2012. — С. 183—189.

8. Поражение головного мозга и изменения церебральной гемодинамики у больных с клапанными пороками сердца / Н.Р. Васицкий, А.Н. Овсянникова, В.В. Машин, A.B. Фонякин // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 5. — URL: www.science-education.ru/105-6954.

9. Церебральная гемодинамика у больных с клапанными пороками сердца / Н.Р. Васицкий, В.В. Машин, A.B. Фонякин // Наука и медицина XXI века: традиции, инновации, приоритеты: материалы 48-й Межрегиональной научно-практической . медицинской конференции (посвящается 70-летию образования Ульяновской области). - Ульяновск,

2013.-С. 356-358.

10. Нейропсихологическая диагностика хронических форм церебральной сосудистой патологии у больных с пороками сердца / Н.Р. Васицкий, В.В. Машин, A.B. Фонякин // Наука и медицина XXI века: традиции, инновации, приоритеты: материалы 48-й Межрегиональной научно-практической медицинской конференции (посвящается 70-летию образования Ульяновской области). - Ульяновск, 2013. - С. 358-359.

11. Ультразвуковые предикторы цереброваскулярной патологии по данным скрининга популяции трудоспособного возраста / JI.B. Сапрыгина, JI.A. Белова, C.B. Бурцев, Н.Р. Васицкий, В.В. Машин, O.A. Тараканова, И.В. Травина, А.Г. Королева, Д.С. Елистратова // Современные проблемы науки и образования. — 2014. — № 1. — URL: http://www.science-education.ni/l 15-12213.

12. Нейропсихологические нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии у больных с приобретенными пороками сердца / Н.Р. Васицкий, В.В. Машин, A.B. Фонякин // Международный курс Nexus Medicus Venous Forum: сборник презентаций и тезисов, 3-4 апреля 2014 г. - Ульяновск, 2014. - С. 258-259.

13. Церебральная гемодинамика и состояние эндотелиальной функции у больных с артериальной гипертонией и стенозом аортального клапана сердца / Н.Р. Васицкий, В.В. Машин // Медицина и современность: теория, практика, перспективы: материалы 49-й Межрегиональной научно-практической медицинской конференции, 22-23 мая 2014 г. - Ульяновск,

2014.-С. 332-334.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

КСО - конечный систолический объем

КТ - компьютерная томография

ЛЖ — левый желудочек

ЛСК - линейная скорость кровотока

М - среднее арифметическое

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - митральный стеноз

НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

ОСК - объемная скорость кровотока

ПА - позвоночная артерия

СМА - средняя мозговая артерия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ФУ - фракция укорочения

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ст - стандартное отклонение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ МОЗГА И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА 14.01.11 - нервные болезни

ВАСИЦКИЙ НИКОЛАЙ РОСТИСЛАВОВИЧ

Подписано в печать 22.04.2015. Формат 60*90/16. Бумага офсетная.

Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1,8. Уч.-изд. л. 1,51. _Тираж 100 экз. Заказ № 189._

ООО «МЕДИАГРУПП». 432071, Ульяновск, ул. Радищева, 173.