Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние желчных путей в отдаленные сроки после холецистэктомии

На правах рукописи

ПШОШШНА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ХОЛЕЩС1ЭКТОМИИ 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандид ата медицинских наук

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. ИМ.Сеченова

Научный руководитель:

-академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ВЮосшщев

Официальные оппоненты:

—доктор медицинских наук, профессор АЛЧадаев; -доктор медицинских наук, профессор С-СХарнас.

В<дущая организация:

Московский пхударственный медико-сто:>атолоп1чсский университет.

Защита диссертации состоится « »_2002 года в_часов на

заседании Диссертациошгсто совета Д208.040.03. при Московской Медицинской Академии им. ИМСеченова (119992, г. Москва, ул. Б Пироговская, д. 2, строение 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии имИМСеченова (119882, г. Москва, Зубовская плошддь, д1).

Автореферат разослан «_»_2002г.

Уча ый секретарь диссертационного совета: -доктор медицинских наук, профессор АМШулутко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Лечение больных, страдающих различными осложнениями желчнокаменной болезни, в том числе и после хслецистоктомии, остается одной из наиболее шауальных проблем современной абдоминальной хирургии.

Это, прежде всего, связанно с ростом га года в год числа оперативных ачешательсгв, выполняемых на желчных путах и высоким процентом развитая так называемого постхош щсгасгомического синдрома, встречающегося у 7-45% оперированных больных и нуждающихся в повторных операциях (Веппев ПС, 2000, Королев Б А, 1990; Майспренко НА, 1999;НечайАИ, 1996; Соколов J1K, 1987; Gurel Metal, 1995).

Общепризнанно к посгхшецистзкгомическому синдрому относят патологические состояния, сохраняющиеся или возникающие после удалешя желчного пузыря Хота, этот термин отражает только сам факт отсутствия ожидаемого эффекта от хирургического лечения. Существование каких либо клинически выраженных расстройств, обусловленных удалением самою желчного пузыря, не доказано, а за так называемым пссиолецистэкгомичесюм синдромом чаще сбывается ни одно, а рад патологических состояний, хотя и протекающих со сходной клинической картиной.

«Открытая» холецистэктомия в ее современном ввде выполняется уже более 100 лег, тогда как лапароскопическая холещкхжгомия стремительно ворвалась в хирургию в последнее десятилетие. Это повлекло за собой изменение структуры ишраоперационных и послеоперационных осложнений и заболеваний. Поэтому, на современном этапе особое внимание уделяется сравнительным аспектам результатов оперативного лечения желчнокаменной болезни в зависимости от способа примененного оперативного вмешательства (Сгрекаловский В Л, 1997;BerciG, 1991;CavayeD, 1991; Rossi RL., 1992).

Значительным шагом в решении этих проблем явилась разработка и внедрение в клиническую практику радиоизотопных и эндоскопических методов диагностики и лечеши заболеваний желченыводящих путей как до, так и после оперативного лечения.

Однако еще не выработано единое представление о значении совместного использования этих методов у больных, перенесших холецистэкгомию. Также не существует определенной оценки непосредственных и отдала пак результатов выполненной

холецисгэктомии в зависимости от способа оперативного вмешательства. Недостаточно освещены вопросы сравнительной оценки функционального состояния желчных путей до и после перенесенной холецисгэктомии.

Целью работы явилось улучшение диагностики и выбор таганки ведения больных с "посгхолецисгэккякоиеским синдромом" в зависимости от степени желчной гипергензии, оценка состояния желчных путей до и после перенесенной операции, а также проведение сравнительного анализа отдаленных результатов «открытой» и лапароскопической хсшецистэкгомии, направленных на улучшение результатов лечения бальных после хсшецистэкгомии.

Задачи исследования.

1. Изучил, возможности использования и провести сопоставление результатов динамической гепатобилисциншграфии, эхографии, эвдоскопической ретроградной халангиопанкреатикографии у пациентов в отдаленные сроки после ттецистэкгомии и оценшь их д иагностические возможности.

2. Определил, показания к эвдоскопической сфинкгерогомии, консервативным методам лечения или повторным оперативным вмешательствам у пациентов в отдаленные сроки после холецисгэктомии.

3. Применил, динамическую гешгсбилиецштпрафию у больных, перенесших эндоскопическую папиллстомию для оценки состояния желчединамики и эффективности лечения.

4. Определил, алгоритм диагностики и выбрать тактику лечения больных с постхолецистэкгомическим сивдромом.

5. Сопоставить результаты исследования органов желчевыделикльной системы до и в отдаленные сроки после хсшецистэкгомии с целью оценки изменений состояния желчных путей.

6. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты «опфыгой» и лапароскопической холедастэкгомий. Определить приоритет проведения «открытого» или лапароскопического метода хсшецистэкгомии с целыо снижения уровня послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту-

1. Гепатобилисцш гшграфия, как функциональный метод диагностики позволяет установить раньше нарушения желчеоггока до развития клинических проявлений холесгаза.

2. Отсутствие признаков желчной гипергензии, определяемое неинвазивными методами исследования, позволяет ¡обежать необоснованного использования инвазивных методов диагностики и неоправданною применения эндоскопической сфинктерсггомии у больных в отдаленные сроки после хслецистэкгомии.

3. Комплексное обследование бальных в отдаленные сроки после халецисгжгомии с использованием гепатобилисциншграфии, эхографии и эндоскопической релроградной хопангиопашфеагакографии позволяет улучшил. раннюю диагностику нарушений желчеоггока и оценил, результаты эндоскопического лечения.

4. Сопоставление результатов обследования больных, не имеющих заболеваний желчных путей как до, так и после халецисгжгомии, позволяет определить нормальные параметры желчевыведения до и после операции, а также свидетельствует о том, что, в срок и по показаниям выполненная холецистэкгомия приводит к улучшению функционального состояния органов желчевьщелигелшой системы.

5. Анализ непосредственных и отдаленных осложнений «открытой» и лапаросгапичсской холецисгэкгомии сщцетельсшуег о том, что характер послеоперационных заболеваний желчных путей не зависит от способа оперативною вмешательства, а преимущественно обусловлен патологическими состояниями, не диагностированными до оперативного лечения.

Научная новизна.

На представленном клиническом материале обоснована целесообразность и алтортм применения гешгобилисциншграфии, эхографии, эндоскопической ретроградной хсшангдапанкреагакографни при обследовании и лечении пациентов с патологией системы желчевыведения в отдаленные сроки посте холецистэкгомии.

Определены временные показатели динамической гепагобилисцинплрафии, и оценена их роль в диагностике нарушений оттока желчи и оценке эффективности проведенного лечения.

Сформулирони 1ы показа!ия к проведению эндоскопической ретроградной холангаопанкреагикографии и эндоскопической сфишаеротомии в отдаленные сроки после холецисгэкгомии.

На основании сопоставления результатов обследования желчных путей до и после холецисгэкгомии определены показатели, характеризующие неосложненное течение сгсдалешюго послеоперационного периода.

Проведен анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений в зависимости от примененного метода оперативного вмешательства («опфьпая» или лапароскопическая холецистэктомия).

Практическая значимость.

Разработанная программа способствует улучшению диагностики патологии желчных путей у больных, перенесших холецисгэкгомию, а также позволяет обьекшвно оценить результаты проведет юго лечения. Определены нормальные показатели желчединамики в отдаленные сроки после холецисгэкгомии, что позволило избежать необоснованного применения эндоскопических методов диагностики и лечения и сократить материальные затраты на лечение. Примени ше эвдоскопических методов лечения в отдаленные сроки после холецисгэкгомии (эндоскопическая сфишстеротомия, эндоскопическое бужирование холедоха, эндоскопическое удаление конкрементов) позволяет I сбежать повторных опфышх оперативных вмешательств на желчных цугах. Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время широко применяется в лечении хронического калькулезного холецистита, уровень осложнений после лапароскопической и «открытой» холецисгэкгомии не имеет достоверных различий. Это свидетельствует о тем, что лапароскопическая холецииэкгомия на современном этапе прошла период освоения методики, который характеризовался увеличением уровня ингра- и послеоперационных осложнений. «Опфьпая» холецистэктомия продолжает занимапъ свое место в лечении осложненных ферм желчнокаменной болезни.

Внедрение в практику.

Разработан алгориш диагностики заболеваний желчных путей в отдаленные сроки после холецистэкгомии с применением динамической гепатобилисцинштрафии, эхографии,

эндоскопической ретроградной холш ггиопанкреатикографии. Тактика лечения этих больных внедрена в клиническую пракшку на кафедре общей хирургии ММА им. ИМСеченова, в ГКБ №23 им. Медсагпруд г. Москвы

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной рабспы доложены и обсуждены на заседании кафедры общей хирургии ММА им. ИМСеченова, в ГКБ №23 им Медсантруд г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложи а на 120 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 70 отечественных и 80 зарубежный источник. Работа илгаосфирована 26 таблицами и 17 рисунками.

Диссертационная работа выполнена на кафедре Общей хирургии ММА им. ИМСеченова. Использованы клинические и диагностические материалы ГКБ №23 им. Медсагпруд г. Москвы.

Материалы и методы исследования.

1.Общая характеристика клинического материала.

В основу работы положены результаты обследования 232 больных. Из них 131 больной был обследован до оперативного вмешательства и 101 больной в отдаленные сроки после холецистэкгомии.

Бальные перенесли в прошлом следующие оперативные вмешательства на желчных путях: холецистэктомия (89), холецистэктомия с холедохсшитотомией (11), эндоскопическая сфинктеротомия в предоперационном периоде по поводу холедохалитааза (4) и холецистэктомия с хшедохоеюностомией (1). 19 (18,8%) - перенесли эндоскопическое удаление желчного пузыря без оперативных вмешательств на желчных путях.

Сроки с момента перенесенных оперативных вмешательств варьировали от б месяцев до 15 лег.

О результатах перенесенной холецисхэкгомии судили на основании наличия или отсутствия болевого синдрома и механической желтухи Все обследованные в отдаленные сроки после холецисгэктомии больные были выделены в три группы. Первую группу составили 28 пациетпов с болевым синдромом, обусловленным заболеваниями верхних сяделов пищеварительного тракта, не связанных с функцией желневццелшельной системы. Вторую - 52 пациента с сохраняющимся болевым сицаромом после холецисгэктомии, обусловленным ранними нарушениями желчеотгока. В этой группе проводилось эндоскопическое лечение, повторные оперативные вмецщельспза не проводились 39 (75,0%) пациентов перенесли оперативное вмешательство в сроки до 3-х лег. Третью группу составил 21 пациент с механической желтухой; вызванной заболеваниями желчных путей. В згой группе всем бальным проводилось эндоскопическое лечение, а 3 - повторное оперативное вмешательство на желчных путях. 7 (33,3%) пациентов перенесли холецисгэктомию от 6 месяцев до 1 года.

Группу сравнения составил 131 больной с желчнокаменной болезнью, обследованный до оперативного вмешательства. Эги пациешы также были также выделены в три группы в зависимости от степени желчной гипергензии. В группу А вошли 70 больных, у которых до и во время оперативного вмешательства были исключены заболевания желчных путей. Группу В составили 38 больных с начальными проявлениями желчной гипергензии, не проявляющейся механической жешухой. Группу С составили 23 больных с механической жыпухой.

Одинаковое распределение больных по возрасту, полу, характеру заболеваемости и виду оперативных вмешательств позволило сопоставил, результаты обследования бальных до оперативного вмешагтельства с результатами обследования больных в отдаленные сроки после холецисхэкгомии.

2Мещщки обследования.

Обследование проводилось по принятому в клинике алгоритму обследования бальных с желчнокаменной болезнью и включало в себя ультразвуковое исследование органов брошной полости, фиброгастродуодсноскопию, динамическую гепатобилисцишиграфию, по показаниям ретроградную холашиопанкреагакографию. Наряду с клиническим

обследованием проводилось определение уровня билирубина, ot-амилазы, трансамшиз и щелочной фосфатазы сыворотки крови.

Ультразвуковое и эндоскопическое исследования проводились по сгавдарпным методикам.

Динамическая гетигтобилисцш ггиграфия проводилась по оригинальной методике, разработанной на кафедре общей хирургии ММА им. ИМСеченова, на базе ГКБ №23 им. Медсантруд (Воротынцев АО, 1994). Исследование проводили на гамме камере "Elscin Apex Sp-6" с прямоугольным полем кадра, со сцинпшляционным детектором, регистрирующем скорость счета излучения от органов гепзгобилиарной зоны. Смена кцдра происходила через 1 минуту. Гамма-камера связзна со процессором, при псмотци которого производилась непрерывная запись изображений и исследование скорости счета из разных отделов желчевьвделительной системы, с последующей обработкой информации, построением графиков динамики накопления радиофармпрепарата (РФГГ) из «зон интереса». После анализа кривых определялись временные показатели выведения радиофармпрепарата желчевьвделигельной системой.

Непрерывное исследование функции желчевьщепигельной системы в течение 1,0-2,0 часов с регистрацией Еременных показателей перемещения РФП по желчным протокам позволило оценить не только функциональное состояние печени, но и оценшь проходимость желчных протоков.

Динамическая гештобилищиншграфия проводилась всем пациентам с болевым сицпромом после перенесенной холецисгэкгомии и явилась методом выбора этих больных для последующих эндоскопических вмешательств. На 8-15 супси после эндоскопической сфинкперотомш на основании результатов контрольной динамической гепатобилисцингиграфии судили об эффективности эцдоскопическэго лечения, что позволило избежать повторного применения ретроградной эндоскопической халантопанкреатикографии.

В обследовании больных с механической желтухой динамическая гепагобилисциншграфия с диагностической целью не использовалась, а применялась только в качестве контрольного метода исследования на 8 - 15 сутки после эндоскопического лечения.

Окончательный диагноз устанавливался на основании данных релаксационной дуоденоскопии и ЭРХПГ.

Результаты исследований.

Рапиоизотопное исследование.

Результаты исследований желчных путей в отдаленные сроки после холецистэкгомии у пациентов, не имевших заболеваний желчных путей (первая группа), были оценены как вариант нормы. Проведение динамической гепатобилисцишитрафии позволило исключить заболевания желчных путей и, тем самым, избежать неоправданного применения инвазивных эндоскопических методов исследования и лечения в этой категории больных.

Диагностическая пзшобилиецшпиграфия позволила диагностировать начальные нарушали жеячеотгока без клинических проявлений механической желтухи, результаты исследования характеризовались увеличением всех временных показателей желчединамики (табл. 1). Однако судить о причинах нарушений желчеопока по данным радиоизогопного исследования не представлялось возможным: у бальных с Рубцовыми и воспалительными заболеваниями терминального отдела холедоха имелись однонаправленные изменения.

Таблица!.

Показатели диагностической динамической гепагобилисщппиграфии.

Параметры Среднее значение, мин (М+т, 1=2)

Ранние нарушения желчеопока (до лечения) Без проявлений постхсшецистэкюмическ ого синдрома

1. Тмахпечени 163+0,9 13,5+0,3

2. Т начала протока 17,0+1,4 13,7+0,7

3. Тмахпрогока 28,5+2,4 242+3,5

4. Т начала кишечника 24,0+1,8 19,1+1,6

5. Т1/2 печени 39,6+2,7 28,1+1«)

6. Т1/2 протока 63,4+4,8 37,4+2,4

7. Тмахкишечника 54,8+3,4 38,6+2,4

М—средняя арифметическая, т—сшибка средней арифметической, г - доверительный интервал Сшодента.

Контрольная гепатобилисциншграфия, проводимая через 8-15 суток после эндоскопических вмешательств на желчных путях, позволила количественно и качественно оценить состояние опока желчи.

На начальных стадиях нарушений оттока желчи, обусловленных заболеваниями терминального спдела хсяедоха, эндоскопическая сфинкгерогомш в 100,0% случаев была эффекшвна, что характеризовалось нормализацией временных показателей динамической гепагобилисцигаиграфии, измеренных на 8-15 сутки после лечения ({> 2) На 1-4 сутки после эндоскопической сфинктеротомии по результатам радиоизотопного исследования судшь об адекватности проведенного лечения трудно, т.к. в этот период воспалительные изменения в зоне рассечения фатерова соска оказывают препятствие нормальному оттоку желчи

У больных с механической желтухой об эффективности сфинктеротомии по данным только рздиогослопного исследования было судить затруднительно: на 8-15 сутки нормализация показателей желчевыведения была отмечена только в 50,0% случаев, в 27,8% наблюдалось раннее поступление радиофармпрепаращ в кишечник, а в 22Д%, наоборот, замедленное. Поэтому об эффективности эндоскопической сфинктерогомии у больных с механической желтухой судили на основании данных динамической тепатобилисщпгшграфии, кошрслыгой ЭРХПГ, а также на основании клинических данных (снижение содержания в сыворотке крови уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы). Нарушение временных показателей желчевыведения у 50,0% больных при одновременном клиническом улучшении свидетельствовало о том, на 8-15 сутки после разрешения механической жапухи сохраняются функциональные изменения печени и желчных путей, обусловленные перенесенным халесгазом. А радиоизопопное исследование является высоко чувствительным методом диагностики этих изменений.

Динамическая гепатобилиецшпиграфия применялась в дифференциальной диагностике первичного (нехолангоогенного) и втор! га юга (холангиопенного) панкреатита. Пациенты с первичным отечным панкреатита.! составили 28,6% исследуемых с так называемым псевдопостхолецистэкгомическим синдромом (первая группа), а пациеты с вторичным отечным панкреатитом - 38,4% исследуемых с начальными стадиями нарушений желчеоттока (вторая группа) и 71,4% больных с механической жешухой (третья группа).

Диагноз первичного отечного панкреатита устанавливался, когда при проведении динамической гепатобилисцингографии Еременные показатели желчединамики соответствовали нормальным показателям. Что позволило избежать применения ЭРХПГ и неоправданного проведения эндоскопической сфинкгеротомии. Лечение этих больных включало в себя только консервативные мероприятия.

Диагноз вторичного отечного панкреатита устанавливался, когда развитие воспаления в поджелудочной железе было обусловлено заболеваниями желчных путей. Во тремя радкоизсггопного исследования отмечалось замедление жеячевыведения, увеличение всех временных показателей (Г начала протока, Т 1/2 протока, Т кишечника). Это служило показанием к проведению ЭРХПГ. При ЭРХПГ определялись: стеноз терминального отдела холедоха, папиллит, дивертикул факрова соска, холедохолшиаз. Основным методом лечения являлась эндоскопическая сфинкгероггомия в сочетании с консервативными мероприятиями, проводимыми по стандартной методике. Положительный эффект лечения отмечен был в 100% случаев.

Таким образом, проводимая нами лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите позволила провести эффективное лечение острого пашфеатита и избежал, неоправд анного применения эндоскопических методов лечения и диагностики.

Наше исследование показало, что применение динамической гепагобилисцишиграфии остается незаменимым методом диагностики ранних нарушений желчесгпока, является методом выбора пациентов для последующих вмешательств на желчных путях и снижает частоту неоправданного применения эндоскопической сфинкгеротомии.

Эхография.

Обследование пациентов, не предъявлявших жалоб со стороны системы жеячевыведения в отдаленные сроки после холецистэкгомии (первая груши), позволило получил. данные, характеризующие неослсшшенное течение отдаленного послеоперационного периода. Что позволило сравнил, результаты этих исследований с данными результатов исследований больных с начальными стадиями нарушений желчной гипергекзии (вторая группа) (табл. 2). Размеры печени и поджелудочной железы находились в пределах нормальных показателей в обеих группах. У больных с начальными стадиями

желчной гипергензии при ультразвуковом исследовании расширение диаметра холедоха было выявлено в 153% случаев, холедохолшиаз не был диагностирован ни у одного больного.

Таблица. 2.

Параметры Пределы колебаний (М+25), см

Без поажлеииаэкпмнгасго Нгшыые сщфи желчной

сигарсма пехргензи

Шрваядоля 13,5+15,5 13,4+15,6

2Леваядсля 6,8+83 6,4+72

3 Диаметр холедоха 03+0,6 -

4 Поджелудочная железа;

-гсловка 2,4+2,9 21,8+2,7

-тело 1,4±1,6 13±1,7

-хвост 23+2,8 2,1+2,7

Таким образом, результаты наших исследований не позволили нам согласиться с теми авторами (Бацюов С.С, 1998, Бучнева ЛВ. и др., 1990, Зубовский ГА, 1992, Мирошников БИ. и др., 1992, Нечай АЛ и до, 1999) которые считают, что в отдаленные сроки после холецистэкгомии диаметр холедоха, измеренный при ультразвуковом исследовании, может быть расширен до 10,0 мм. В нашем исследовании у всех больных, не имевших проявлений пос1холещ1сг1Э1сгомического сицлрома, при эхографии определялся нерасширенный диаметр холедоха (до 7,0 мм). На начальных стадиях нарушений жеячесгпока, расширение холедоха до 10,0 мм определялось только в 15,3%. Что также подтверждалось исследованиями других авторов (БоровОЕ. и др, 1992, Голубев АР. и др., 1991, Портной JLM, 1989).

У больных с механической желтухой при эхографии в 38,1% случаев была выявлена гепатомегалия, диаметр холедоха был расширен от 9 до 15 мм в 85,7% случаев, конкременты холедоха определялись в 47,6% исследований.

Повышение зхогенносги печени и поджелудочной железы определялось в контрольной группе в 42,6%, го второй - в 57,7%, в третьей в - 100% случаеа Диффузные изменения паренхимы печени выявлены в 15,2%, 25,1% и в 100% случаев соответственно (t> 2). Это свидетельствовало о том, что при нарастании степени желчной гипергензии увеличивается частота встречаемости изменений в паренхиме печени и паренхиме поджелудочной железы.

А пал о результатов ультразвукового исследования, проводимого в отдаленные сроки после холеписгакгомии у бальных с различной степенью выраженности желчной гипертешии, позволил пспучшь да!пые, характеризующие состояние органов желчевьщеяигелыюй системы в зависимости от степени желчной тпергензии, а также определить параметры, характеризующие неосложненное течение отдаленного послеоперационного периода.

Эндоскопические методы диагностики и лечения.

ФиброазскЬагогастродуоденоскопия позволила выявить сопутствующие заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (эзофагиг, гастрит, дуоденит, дуоденогастральный рефлюке и тд.), а также установить признаки, косвенно свидетельствующие о нарушении оттока желчи (доильный дуоденит, папиллит, расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки и тд). Достоверность различий встречаемости изменений верхних отделов пищеварительного тракт в зависимости от степени нарушений опока желчи оценивалась на основании значений критерия Стьюденга 1 (табл. 3).

Таблица3.

Изменения Относительные значения (%)

¡группа (п=28) 1 2труппа (п=52) Згруппа (п=21) г

1. Острый гастрит 21,4 2,7 -

2. Атрофический гастрит 14Д 1Д 5,7 -

3. Полип желудка 14,2 - - -

4. Эрозивный эзофагиг 7Д - - -

5. Эрозивный гастрит - - 21,5 71,4 4,4

6. Дивертикул фаггерова соска - - 17,6 Я5 0,9

7. Бульбиг, дистальный дуоденит, папиллит - - 30,7 71,4 3,4

8. Расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки 30,7 76,0 4,0

У больных, не имевших заболеваний желчных путей в отдаленные сроки после холецисгэкгомии (первая группа), причиной болевого синдрома служили заболевания верхних отделов пшцеваршельного тракта: гастрит различной степени выраженности,

эзофагиг, псшип желудка. Причем наличие острого гастрита достоверно обуславливало развитое болевого снндрома у этих больных. Частота встречаемости трофического гастрита не имела достоверных различий как у больных без псклхолецистэкгомического синдрома, так и у больных, имевших начальные проявления желчной гипергензии. Эрозивный гастрит был диагностирован у всех больных, имевших нарушения опока желчи. Частота его встречаемости достоверно (I—4,4) возрастала у бальных с механической жетухой.

Совместное примените динамической гепашобилисцшпиграфии и фиброгастродуоденоскопии позволило исключил, заболевания желчных путей и установить непосредственную причину бсяевош синдромау больных, не имевших заболеваний желчных путей в отдаленные сроки после холецистэкгомии. Что позволило в дальнейшем избежать неоправданного применения ЭРХПГ и сфинктеротомии и связанных с этими вмешательствами осложнений.

С увеличением степени желчной гипергензии достоверно (1 >2) возрастала частота встречаемости изменяли в желудке и двенадидгоперсшой кишке, которые были вызваны заболеваниями желчных путей (эрозивный гастрит, бульбиг, папиллиг, расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки).

С целью установки окончательного диагноза проводилась релаксационная дуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная халангиопашфеашкография. Причинами нарушения желчесптока у больных второй группы были следующие (табл. 4):

Таблица 4.

Изменения Абсолют. згсгнше(п) Опюагг.значгние (%)

1 .Стеноз терминального отдела холедоха, в т. ч. 40 76,9

папшшиг 15 28,8

диверткул4игеротсосга(дивертикулиг---3) 9 17,3

псшип фатерова соска 5 9,6

2Изолироваш1ый папиллиг 12 23,1

Всего 52 100%

В этой груше не было выявлено ни одного случая холедохолтиаза. Причиной развития постхолецистэкгомическото синдрома у этих больных служили заболевания терминального отдела хшедоха. Причем у 20 (38,4%) бальных заболевания желчных путей привели к развитию острого вторичного панкреатита.

Причинами развтпия механической жегаухи (третья группа) в отдаленные сроки после холецистэкгомии по нашим данным явились (табл. 5):

Таблица 5.

Заболевания желчных путей Абс. значение (п) Оп юагг значаще (%)

1. Хсшедохсшигиаз+папиллиг, холангит. 10 47,6

2. Рубцовый стеноз терминального отдела холедоха 3 143

3. Холедохолишаз + рубцовый стеноз терминального сгщела хследоха, холангит. 3 143

4. Дивертикул фагерова соска 3 143

5. Рестенсв терминального отдела хследоха, холангит. 2 9,5

Всего 21 100

Холедохолгаиаз явился основной причиной развития механической желтухи в отдаленные сроки после холецистэкгомии и был выявлен у 13 больных. Во всех случаях он сочетался с воспал; псльными и Рубцовыми изменениями терминального отдела холэдоха и осложнился развитием холангита. Развитие механической жешухи осножнипось развитием острого вторичного панкреатита у 15 (71,4%) больных.

Таким образом, в отд аленные сроки после хопецистэкгомии причиной развитая ранних стадий желчной типергензии в 100,0% случаев явились заболевания терминального отдела хследоха, тогда как причиной механической желгухи в 61,9% случаев служил холедохолишаз (О 2). Увеличение степени нарушешм желчеоттока влекло за собой увеличение частоты развитая острого вторичного пашфеатита (1 >2).

Основным методом лечения заболеваний желчных путей в отдаленные сроки после холецистэкгомии остается эндоскопическая сфинкгерогомия. Эффективность эндоскопической сфинктерогомии отмечет у 70 пациентов (97,2%): в 100% случаев начальных стадий желчной гипергензии и в 90,0% случаев механической желгухи

У 2 бальных (2,8% общего количества сфм псгеротомий) третьей группы атипичная сфинктерогомия была не эффективна из-за протяженного (более 20,0 мм) стеноза терминального отдела хследоха. Это служило показанием к проведению повторного оперативного вмешательства, которое заключало«, в наложении холедохоеюшльного соустья.

Повторные оперативные вмешательства в отдаленные сроки после халецисгэктомии выполнялись только больным с механической желтухой (143%) (третья группа): по поводу протяженного стеноза терминального отдела холедоха (2) и по поводу резедуапьного холедохолитиаза (1). И это составило 4,1% всех больных с гл. посгхалецистэкгомическим синдромом. Заболевания желчных путсй, проявляющиеся начальными стадиями желчной гипертензии, были устранены при помощи только эндоскопического вмешательства

Сравнительный анализ заболеваемости желчных путей и органов жет гевьщелительной системы до и после холецистэктомии показал, что в отдаленные сроки после операции улучшается функциональное состояние органов желчевыведения. Это характеризуется меньшей частотой встречаемости функциональных и органических изменений печени и поджелудочной железы при эхографическом и радцогоотопном исследованиях 0>2). При неосложненном течении желчнокаменной болезни, когда до и после операции не выявляются заболевания желчных путей, тременные параметры желчевыведения не изменяются, а размер д иаметра холедоха соответствует нормальным показателям (4-7 мм).

Таким образом, проведение по показаниям холецистэктомии не только избавляет бальных от халешпиаза, по и влечет за собой улучшение функционального состояния органов желчевццелигелшой системы в отдаленные сроки посте халецисгэктомии.

При нарушениях оттока желчи, вызванных заболеваниями желчных путей, функциональные нарушения паренхимы, увеличение размеров печени и поджелудочной железы, а также расширение общего желчного протока чаще диагностируются до оперативного вмешательства. Следовательно, само по себе наличие патологически измененного желчного пузыря приводит к более выраженным нарушениям функции органов желчевцдеш гтельдай системы, Радиоизотопный метод исследовашш кш!более чувствительнее в диагностике этих нарушений.

Анализ структуры заболеваемости желчных путей показал, что до оперативного лечения начальные стадии желчной гипертензии вызывают заболевания терминального отдела холедоха в 77,8% случаев и холедохолитиаз в 23,6%. В отдаленные сроки после холецистэктомии ранние нарушения желчеоггока обусловлены в 100% случаев заболеваниями выходного сидела хсяедоха. Цричиной механической желтухи до операции в

90,0% является холедохолитиаз и в 10,0% - воспалительные изменения желчных путей, обусловленные воспалением желчного пузыря. В отдаленные сроки после холецистэкгомии к развитию механической жешухи в 61,9% случаев приводит холедохолигиаз и связанные с ним изменения желчных путей (папиллиг, холангит и т.н.), а в 34,9% - стеноз выходного отдела холедоха и изменения парафатериалшой зоны (дивертикул, дивершкулиг и та.).

В отдаленные сроки после холецистэкгомии возрастала частота встречаемости острого вторичного отечного панкреатита, что было обусловлено наличием не диагностированных заболеваний желчных путей во время оперативного вмешательства, а также наличием длительно существующих признаков желчной гипертензии различной степени выраженности.

Сопоставление результатов обследования больных с желчнокаменной болезнью до и после операции позволило заключить, что в отдаленные сроки после холецистэкгомии функциональное состояние органов желчевыделителы юй системы улучшается, в структуре заболеваемости желчных путей повышается частот встречаемости острого панкреатита и заболеваний терминального отдела холедоха, не сопровождающихся халвдохолитиазом.

В связи с широким внедрением в современную пракшку лапароскопической техники особый интерес представлял анализ результатов «открытой» и лапароскопической холецистэкгомии. Анализ непосредственных результатов 599 лапароскопических операций показал, что в настоящее время лапароскопическим методом проводиться 95,5% холецистэкгомии по поводу хронического калькулезного холецистита и 52,0% операций по поводу острого калькулезного холецистита. «Опфьпая» холецистэкгомия выполняется в 4,5% случаев по поводу хронического калькулезного холецистита и в 48,0% случаев по поводу острого калькулезного холецистита, когда присутствуют признаки перитонита. В 36,1% случаев проведение «открытой» холецистэкгомии сочиталось с оперативными вмешательствами на желчных путях.

Уровень осложнений, таких как повреждение желчных путей, желчеистечение, гематома, подпеченочный абсцесс, резедуальпый холедохолишаз, достоверно не отличался при проведении лапароскопической и «открытой» холецистэкгомии (t = 0,5). Частота встречаемости резедуалыюго холедахолишаза в отличие от распространенных в литературе данных (Berci G., 1991, Bernard HR., 1993, Iillemoe KJD, 1992) не имела достоверных

различий у больных перенесших лапароскопическую и «открьпуга» хшецистэкгомию (I = 0,4). Таким образом, в нашем исследовании способ оперативною вмешательства, не оказывал влияния на диагностику холедохолишаза во время операции. Уровень летальности после «опфьпых» и лапароскопических холецистэкгомий также достоверно не отличался (1=0,4).

При анализе отдаленных результатов отмечалось возрастание частоты встречаемости тл. псевдопостхшецистэктомического синдрома после лапароскопической холецистэктомии (Ь2). Болеюй синдромом у этих больных был обусловлен заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, не связанных с заболеваниями желчных путей. Что свидетельствовало о недостаточном обследовании этих больных до операции, а также о рутинном подходе к лечению холелишаза.

Имелись различия в выполнении повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после хатецистэктомии: после лапароскопической хшецистзкгомии оперативное вмешательство было выполнено в сроки до 1 года по поводу резедуаяьного холедохолшиаза, а после «открытой» холецистэктомии через б лег- ш поводу рубцового стеноза терминального ощела холедоха и холедохолишаза Больные, оперированные «открытым» способом 0,5-3 года назад, в наша! наблюдении повторным оперативным вмешательствам не подвергались.

Результаты проведенных исследований подтвердили мнение о том, что современным методом лечения желчнокаменной болезни является лапароскопическая холецистэкгомия, после которой уровень послеоперационных осложнений достоверно не отличается от уровня осложнений «открытой» холецистэктомии. Однако «открытая» холецисгэкгомия остается современным методом лечения осложненных ферм желчнокаменной болезни. К «открытой» холецистэктомии обращаются тогда когда имеются не устраненные до операции заболевания желчных путей и воспалительные изменения брюшины, а постановка окончательного диагноза до операции затруднена.

В заключении хотелось бы отметить, что проведенный анализ заболеваемости желчных путей до и после холецистэктомии в зависимости от сроков с момента перенесенной операции и способов оперативного вмешательства показал, что диагностика и лечение постхолецвстэкгомического синдрома продолжает оставался актуальней проблемой абдоминальной хирургии. Проведенные нами исследования позволили заключить, что неудовлетворительные результаты холецистэктомии наиболее часто выявляются от 0,5 года

до 3-х лет после перенесенной операции и обусловлены недиапюсгировашыми до оперативного лечения заболеваниями желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта

ВЫВОДЫ

1. В отдаленные сроки после холецистэкгомии улучшается функционалыюе состояние органов желчевыделигельной системы. При отсутствии холестаза показатели желчединамики остаются в пределах нормы.

2. Уровень послеоперационных осложнений лапароскопической и «открытой» холетдастэкгомии достоверно не различается. Что свидетельствует о том, что способ оперативного вмешательства не оказывает влияние на развшие поедеоперационных осложнений.

3. В отдаленные сроки после холецистэкгомии диаметр холедоха, по данным ультразвукового исследования, соответствует показателям здоровых гапиешов. Расширение диаметра холедоха определяется на начальных стадиях развития желчной гапергензии в 15,4% случаев, у больных с механической желтухой в 85,7% случаев. Поэтому окончательно судить о наличии признаков желчной гипергензии следует по результатам радиоизсггогтного метода исследования.

4. При наличии желчной гипергензии родиоиэсггопное исследование, проводимое в отдаленные сроки после хшецистэкгомии, позволило диагностировать ее во всех случаях и явилось методом выбора пациентов д м последующих эндоскопических вмешательств.

5. Выявление заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, не связанных с забатеваниями желчных путей, приводит к развитию тл. псевдопос1холецис1эктомического синдрома. Чаще тл. псевдопостхолщиспктомический синдром был диагностирован после лапароскопической холецистэкгомии (42,1% случаев), чем после «открытой» холецисгэкгомии (18,5% случаев), что было связано с недостаточным обследованием больных до операции.

6. Заболевания желчных путей, приводящие к разв1пию тл. псклхсиетщслэктомичехжого синдрома, в 723% случаев диапюсшруются в сроки от 0,5 года до 3-х лет после холедастэктомии, что связано с недостаточным обследованием желчных путей до операции.

7. Проведение динамической гетгобилисцингатрафии помогает провести дифференциальный диагноз между первичным и вторичным панкреатитом, что позволяет

дифференцированно подойт к обследованию и лечению больных с острым панкреаппом и избежать неоправданного применения эндоскопических методов обследования и лечения.

8. Эндоскопическая сфинктеротомия в отдаленные сроки после холецисгжтомии эффективна в 100,0% случаев у больных с начальными стадиями желчной гипергензии и в 90% - у больных с механической жешухой. Об эффективности эндоскопической сфинктерсггомии позволяет судить контрольная динамическая гепагобилисцингаграфия, проводимая на 8-15 сутки. Неэффективность эндоскопической сфинктерсггомии служит показанием к повторному оперативному вмешательству.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В отдаленные сроки после холецистэкгомии показано проведение динамической гашобилисцшпиграфии с цепью оценки состояния жалчединамики. При отсутствии признаков нарушения желчеоггока, особенно у больных с острым панкреатитом, применение эццоскопической сфинкгеротомии не показано.

2. Выявление при ультразвуковом исследовании нерасширенных желчных протоков у больных, перенесших холецистэктомию, не исключает наличия признаков холестаза и требует применения дополнительных методик обследования, таких как динамическая гепагобилисцишиграфия и эндоскопическая ретроградная халанпюпанкреаяхярафия.

3. № 8- 15-е сушт после эндоскопической сфинкгеротомии показано проведение динамической гепатобшшецинтитрафии с целые оценки эффективности проведенного лечения.

4. Больным с острым панкреатитом в отдаленные сроки после холецистэкгомии при выявлении признаков холестаза показана эндоскопическая ефшшеротомия. При первичном пашфеаяпе (отсутствие признаков холестаза) эндоскопическая сфинкгерсггомия не оправдана.

5. Учитывая широкое внесение в хирургическую практику лапаросокпических холецистэкгомии у бальных с желчнокаменной болезнью до операции необходимо исключать заболевания органов брюшной полости с целью снижения уровня развития тл псевдогостхолецистэктомического синдрома.

6. Перед эццоскопической хешецистэкгомией показано поведение динамической гешгобилисциншрафии с цепью ранней диагностики заболеваний желчных путей, обследование которых во гремя оперативною вмешательства связано с дополнительными материальными затратами итехническими сложностями.

Список опубликованных работ.

1. АС-Воропынцев, ОСШшонкина, З.С.Салпагарова Гепагобилисцинтграфия в диагностике функционалшош состояния органов желчевьзделигепшой системы три холецистите// «Проблемы неотложной хирургии» Сборник научных трудов. Том IV.-1998. -с. 24.

2. АСВорсггынцев, З.С.Салпагарова, СЛОЛшонкщи Возможности эхографии в диагностике осложнений после холецистэктомии раннего послеоперационного периода// «Проблемы неотложной хирургии» Сборник научных трудов. Том iV.-1998.-c.25.

3. 11МФедоровский, СЮЛшонкишК вопросу о депжсикации при остром панкреатите и ганкреонекразеУ/Весгажитенсивдойтерапвд.-1999.-№5-6.—с. 114-116.

4. ВХГосппцев, АСВорсоынцев, СЮЛшонкина Сравнительные аспекты состояния желчных путей до и после перенесенной холецистэктомии. // «Гастроэнтерологическая конференц ия» Сборник научных трудов. -2001.- Курск -с. 65-71.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Лечение больных, страдающих различными осложнениями желчнокаменной болезни, в том числе и после холецистэктомии, остается одной го наиболее актуальных проблем современной абдоминальной хирургии.

Это, прежде всего, связанно с ростом из года в год числа оперативных вмешательств, выполняемых на желчных путях и высоким процентом развитая -так называемого пос1холецис1экгомического синдрома, встречающегося у 7-45% оперированных больных и нуждающихся в повторных операциях [1,11,22,31,35,43,57,76].

Общепризнанно к посгхолецистэкгомическому синдрому относят патологические состояния, сохраняющиеся или возникающие после удаления желчного пузыря. Хотя, этот термин отражает только сам факт отсутствия ожидаемого эффекта от хирургического лечения. В настоящее время не доказано наличие каких либо клинических расстройств, обусловленных удалением самого желчного пузыря, а за так называемым постхолецистэкгомическим синдромом чаще скрывается не одно, а ряд патологических состояний, хотя и протекающих со сходной клинической картиной.

Открытая» холецистэкгомия в ее современном виде выполняется уже более 100 лет, тогда как лапароскопическая холецистэкгомия стремительно ворвалась в хирургию в последнее десятилетие. Это повлекло за собой изменение структуры интраоперационных и послеоперационных осложнений и заболеваний. Поэтому, на современном этапе особое внимание уделяется сравнительным аспектам результатов оперативного лечения желчнокаменной болезни в зависимости от способа примененного оперативного вмешательства.

Значительным шагом в решении этих проблем явилась разработка и внедрение в клиническую практику радиоизотопных и эндоскопических методов диагностики и лечения заболеваний желчевыводящих путей как до, так и после оперативного лечения.

Однако еще не выработано единое представление о значении совместного использования этих методов у больных, перенесших холецистэкгомию. Также не существует определенной оценки непосредственных и отдаленных результатов выполненной холецистэктомии в зависимости от способа оперативного вмешательства. Недостаточно освещены вопросы сравнительной оценки функционального состояния жеа-чных путей до и после перенесенной холецистэктомии.

Целью работы явилось улучшение диагностики и выбор тактики ведения больных с "постхолецисгэктомическим синдромом" в зависимости от степени желчной гипергензии, оценка состояния желчных путей до и после перенесенной операции, а также проведение сравнительного анализа отдаленных результатов «открытой» и лапароскопической холецистэктомии, направленных на улучшение результатов лечения больных после холецистэктомии.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности использования и провести сопоставление результатов динамической гепатобилисцингиграфии, эхографии, эндоскопической ретроградной холаншопанкреатикографии у пациентов в отдаленные сроки после холецистэктомии и оценить их диагностические возможности.

2. Определить показания к эндоскопической сфинктеротомии, консервативным методам лечения или повторным оперативным вмешательствам у пациентов в отдаленные сроки после холецистэктомии.

3. Применить динамическую гепатобилисцинтиграфию у больных, перенесших эндоскопическую папиллотомию для оценки состояния желчединамики и эффективности лечения.

4. Определить алгоритм диагностики и выбрать тактику лечения больных с посгхолецисгэктомическим синдромом.

5. Сопоставить результаты исследования органов желчевьщелительной системы до и в отдаленные сроки после холецистэктомии с целью оценки изменений состояния желчных путей.

6. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты «открытой» и лапароскопической холецислэктомий. Определить приоритет проведения «открытого» или лапароскопического метод а холецистэктомии с целью снижения уровня послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гепатобилисцинтиграфия, как функциональный метод диагностики позволяет установить ранние нарушения оттока желчи до развития клинических проявлений холестаза.

2. Отсутствие признаков холестаза у больных в отдаленные сроки после холецислэктомии, определяемое неинвазивными методами исследования, позволяет избежать применения инвазивных методов диагностики, а также избежать необоснованного применения эндоскопической сфинкгерогомии.

3. Комплексное обследование больных в отдаленные сроки после хсшецистэктомии с использованием гепатобилисцишшрафии, эхографии и эндоскопической ретроградной хшангаопанкреагакографии позволяет улучшить раннюю диагностику нарушений желчеотгока и оценить результаты эндоскопического лечения.

4. Сопоставление результатов обследования больных, не имевших заболеваний желчных путей как до, так и после холецистэктомии, позволяет определить нормальные параметры желчевыведения до и после операции, а также свидетельствует о том, что, а срок и по показаниям выполненная холецислэкгомия приводит к улучшению функциональною состояния органов желчевыделигельной системы.

5. Анализ непосредственных и отдаленных осложнений «открытой» и лапароскопической холецистэктомии свидетельствует о том, что характер послеоперационных заболеваний желчных путей не зависит от способа оперативного вмешательства, а преимущественно обусловлен патологическими состояниями, не диагностированными до оперативного лечения.

Научная новизна.

На представленном клиническом материале обоснована целесообразность и алгоритм применения гепатобилисцинтиграфии, эхографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии при обследовании и лечении пациентов с патологией системы желчевыведения в отдаленные сроки после холецислэктомии.

Определены временные показатели динамической гепатобилисцинтиграфии в отдаленные сроки после холецистэктомии. Оценена роль радиоизотопного исследования в диагностике заболеваний желчных путей и оценке эффективности проведенного лечения.

Сформулированы показания к проведению эндоскопической ретроградной холангиопанкреашкографии и эндоскопической сфинктеротомии в отдаленные сроки после холецистэкгомии.

На основании сопоставления результатов обследования желчных путей до и после холецистэкгомии определены показатели, характеризующие неосложненное течение отдаленного послеоперационного периода.

Проведен анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений в зависимости от примененного метода оперативного вмешательства («открытая» или лапароскопическая холецистэктомия).

Практическая значимость.

Разработанная программа способствует улучшению диагностики патологии желчных путей у больных, перенесших холецисгэктомию, а также позволяет объективно оценить результаты проведенного лечения. Определены нормальные показатели желчединамики в отдаленные сроки после холецистэкгомии, что позволило избежать необоснованного применения эндоскопических методов диагностики и лечения и сократить материальные затраты на лечение. Применение эндоскопических методов лечения в отдаленные сроки после холецистэкгомии (эндоскопическая сфинкгеротомия, эндоскопическое бужирование холедоха, эндоскопическое удаление конкрементов) позволяет избежать повторных открытых оперативных вмешательств на желчных путях. Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время широко применяется в лечении хронического капькулезного холецистита, уровень осложнений после лапароскопической и «открытой» холецистэкгомии не имеет достоверных различий. Это свидетельствует о том, что лапароскопическая холецистэктомия на современном этапе прошла период освоения методики, который характеризовался увеличением уровня интра- и послеоперационных осложнений. «Открытая» холецистэктомия продолжает занимать свое место в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни.

Внедрите в практику.

Разработан алгортм диагностики заболеваний желчных путей в отдаленные сроки после холецисгэктсмии с применением динамической гепатобилисцинтиграфии, эхографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии. Тактика лечения этих больных внедрена в клиническую практику на кафедре общей хирургии ММА им. ИМСеченова, в ПСБ №23 им. Медсантруд г. Москвы.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры общей хирургии ММА им. ИМСеченова, в ПСБ №23 им Медсантруд г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 70 отечественных и 80 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.

102 ВЫВОДЫ.

1. В отдаленные сроки после холецистэктомии улучшается функциональное состояние органов желчевыделительной системы. При отсутствии холестаза показатели желчединамики остаются в пределах нормы.

2. Уровень послеоперационных осложнений лапароскопической и «открытой» холецистэктомии достоверно не различается. Что свидетельствует о том, что способ оперативного вмешательства не оказывает влияние на развитие послеоперационных осложнений.

3. В отдаленные сроки после холецистэктомии диаметр холедоха, по данным ультразвукового исследования, соответствует показателям здоровых пациентов. Расширение диаметра холедоха определяется на начальных стадиях развития желчной гипертензии в 15,4% случаев, у больных с механической желтухой в 85,7% случаев. Поэтому окончательно судить о наличии признаков желчной гипертензии следует по результатам радиоизотопного метода исследования.

4. При наличии желчной гипертензии радиоизагопное исследование, проводимое в отдаленные сроки после холецистэктомии, позволило диагностировать ее во всех случаях и явилось методом выбора пациентов для последующих эндоскопических вмешательств.

5. Выявление заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, не связанных с заболеваниями желчных путей, приводит к развитию т.н. псевдопостхолецистэкгомического синдрома Чаще т.н. псевдопосгхолецистэкгомический синдром был диагностирован после лапароскопической холецистэктомии (42,1% случаев), чем после «открытой» холецистэктомии (18,5% случаев), что было связано с недостаточным обследованием больных до операции.

6. Заболевания желчных путей, приводящие к развитию т.н. постхолецистэктомического синдрома, в 72,3% случаев диашосгируются в сроки от 0,5 года до 3-х лет после холецистэктомии, что связано с недостаточным обследованием желчных путей до операции.

7. Использование динамической гепатобилисцинтиграфии помогает провести дифференциальный диагноз между первичным и вторичным панкреатитом, что позволяет дифференцированно подойти к обследованию и лечению больных с острым панкреатитом и избежать неоправданного применения эндоскопических методов обследования и лечения.

8. Эндоскопическая сфинктеротомия в отдаленные сроки после холецистэкгомии эффективна в 100,0% случаев у больных с начальными стад иями желчной гипертензии и в 90% - у больных с механической желтухой. Об эффективности эндоскопической сфинкгеротомии позволяет судить контрольная динамическая гепатобилисцинтиграфия, проводимая на 8-15 сутки. Неэффективность эндоскопической сфинкгеротомии служит показанием к повторному оперативному вмешательству.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В отдаленные сроки после холецистэкгомии показано проведение динамической гепатобилисцинтиграфии с целью оценки состояния желчединамики. При отсутствии признаков нарушений опока желчи, особенно у больных с острым панкреатитом, применение эндоскопической сфинктеротомии не показано.

2. Выявление при ультразвуковом исследовании нерасширенных желчных протоков у больных, перенесших холецистэктомию, не исключает наличия признаков холестаза и требует применения дополнительных методик обследования, таких как динамическая гепатобилисцинтиграфия и эндос отическая ретроградная холангаопанкреатикотрафия.

3. На 8- 15-е сутки после эндоскопической сфинктеротомии показано проведение динамической гепатобилисцинтиграфии с целью оценки эффективности проведенного лечения.

4. Больным с острым панкреатитом в отдаленные сроки после холецистэкгомии при выявлении признаков холестаза показана эндоскопическая сфинктеротомия. При первичном панкреатите (отсутствие признаков холестаза) проведение ЭРХПГ и эндоскопической сфинктеротомии не оправдано.

5. Учитывая широкое внедрение в хирургическую практику лапароскопических холецистэкгомии у больных с желчнокаменной болезнью до операции необходимо исключать заболевания органов брюшной полости с целью снижения уровня развития т.н. псевдопостхолецистэктомического синдрома.

6. Перед эндоскопической холецистэктомией показано поведение динамической гепатобилисцинтиграфии с целью ранней диагностики заболеваний желчных путей, обследование которых во время оперативного вмешательства связано с дополнительными материальными затратами и техническими сложностями.