Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние желчевыводящей системы у больных с дистальной резекцией желудка

РГ6 Ой

Па правах рукописи УД К 616.366-033.7:616.33-089.87-06

ХОХЛОВ А Светлана Юрьевна

СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ЖЕЛУДКА

...........14.00.05 - внутренние болезни.................- ......—

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996г.

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологи» Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор МинушкинО.Н.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Максимов В.А. доктор медицинских наук, профессор Виноградова М.А.

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени Владимирского М.Ф.

Защита состоится - 20- 199^ г. в &

часов на

заседании диссертационного совета в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Д. 151.18.01) по адресу: 103009, Москва, ул.Воздвнжснка, д.б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Ав горефераг разослан

Ученый секретарь /у. ^ ^

Диссертационного совета ■ ^ ^^ ь~а~ д.м.н. Розова 1Г.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодный рост числа больных язвенной болезнью и увеличение онкологических заболеваний желудка приводит к неуклонному росту числа оперированных больных в нашей стране, что придает проблеме послеоперационной патологии у больных с дистальной резекцией желудка (РЖ) важное медико-социальное значение (Василенко В.X.,1987). Полноценность процессов адаптации к новым анатомо-физиологическим условиям, возникающих после операции, зависит от состояния не только желудка и двенадцатиперстной кишки, но и от состояния смежных органов, в том числе желчевыводящих путей (Комаров Ф.И.,1983, HaraS., 1993).

Несмотря на большое число отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению состояния гепатобилиарной системы у больных с резекцией желудка, многие вопросы патогенеза подобных расстройств, их лечения и профилактики остаются неясными. Основная часть таких работ выполнена хирургами и посвящена в основном разработке рациональных методов хирургических вмешательств (Панцырев Ю.М.,1975 Багдасарян Г.В.,1991). Научные исследования терапевтов-гастроэнтерологов в этой области немногочисленны и во многом противоречивы (Самсонов М.А. и, соавт., 1984. Lorusso D.,1992). Нет единства мнений о характере и степени выраженности подобных нарушений, как в дооперационном, так и послеоперационном периоде (Shafler Е.А.,1982, Segaua,I99l). Частота изменений в системе желчевыделения у больных после резекции желудка по данным различных авторов колеблется в широких пределах вплоть до их полного отрицания (Соловьев М.М., 1982, Cartey R.Р.,1989, Yoichi Ikeda,l995). Мало изученными остаются факторы риска развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) у больных с резекцией желудка. Вместе с тем, своевременное выявление нарушений в системе желчевыделения у больных с РЖ, их адекватная коррекция, особое выделение пациентов с наиболее высокой вероятностью

развития ЖКБ после оперативного вмешательства на желудке, позволило бы уменьшить число лиц с заболеваниями желчевыделителыюй системы и, в частности, снизить риск развития камней в желчном пузыре (ЖП) у больных с РЖ.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение состояния желчевыводящей системы у больных с РЖ и выделение у них факторов риска ЖКБ для своевременного выявления нарушений в желчевыделительной системе.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту развития холелитиаза у больных с резекцией желудка и ее зависимость от основного заболевания, по поводу которого была выполнена операция (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки • ЯБДК, язвенная болезнь желудка- ЯБЖ, рак желудка 1-11 стадии).

2. Исследовать сократительную способность желчного пузыря у больных с резекцией желудка в различные сроки после операции, а также у больных ЯБДК и ЯБЖ.

3. Оценить динамику основных биохимических показателей крови (общин холестерин, триглицерид^, общий билирубин, щелочная фосфатаза, аланиновал и аспарагиновая трансаминазы) у больных в различные сроки после РЖ, а также исследовать биохимический состав желчи (холевая кислота, билирубин) у больных с резекцией желудка и у больных ЯБДК и ЯБЖ.

4. Оценить клиническую картину и анамнестические данные у больных с резекцией желудка и установить факторы риска желчнокаменной болезни у этих больных.

Научная новизна: Впервые представлено исследование больных после РЖ с длительными сроками послеоперационного наблюдения. Проанализированы особенности клинического течения ЖКБ у больных с РЖ. Выявлена зависимость частоты ЖКБ от основного заболевания, по поводу

которого выполнена РЖ (ЯБДК, ЯБЖ, рак желудка 1-П стадии), а также сроки сс возникновения после операции. Проанализированы характер и степень выраженности изменений в гспатобилиариой системе у больных с РЖ в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения. Ппервые выявлены факторы риска ЖКБ у больных с РЖ, связанные с характером предоперационной патологии, видом оперативного вмешательства и с особенностями течения послеоперационного периода у данных больных.

Практическая значимость работы: Результаты исследования показали, что больные, перенесшие оперативное вмешательство на желудке составляют группу риска по развитию ЖКБ, поэтому нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении с обязательным комплексным исследованием желчевыводящей системы, особенно в первые два года после операции. Определены факторы риска ЖКБ у больных с РЖ. Установлены труппы больных с наиболее высоким риском камнеобразовання в желчном пузыре после оперативного вмешательства на желудке.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные, перенесшие резекцию желудка, составляют группу риска по факту развития у них ЖКБ.

2. Сольные с камнями в ЖП, образовавшимися после РЖ, имёют определенные

отличительные особенности, которые связаны с видом предоперационной иатоло! пн, характером оперативною вмецшельства и особенностями течения послеоперационного периода.

3. У больных после РЖ происходят изменения в обмене веществ,

преимушеавенно лимидном, наиболее выраженные в первые два года после операции.

4. У больных после РЖ изменяется сократительная способность желчного пузыря в сторону развития его гипотонии и гипокинезии, зависсяшне от сроков после операции и характера предоперационной патологии.

5. У больных, перенесших РЖ, еще в дооперационном периоде фиксируются различные изменения в системе желчевыделения, которые могут способствовать развитию у них ЖКБ.

6. Возникновение ЖКБ у больных с РЖ зависит от общего количества / имеющихся у них факторов риска ЖКБ.

Апробация работы проведена на заседании кафедры гастроэнтерологии УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Отдельные результаты исследования докладывались на конференции "Новое в гастроэнтерологии" (РАМН, ММА им. И.М.Сеченова, Межрегиональная ассоциация гастроэнтеролологов, Объединенный НУЦ "Гастроэнтерология (терапия)" РАМН и ММА им. И.М. Сеченова, 1995), 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), Фальк-симпозиуме N92 (Санкт-Петербург, 1996), 24-й конференции гастроэнтерологов (Смоленск-Москва, 1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных

работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,включающего 207 источников, из которых 111 отечественных и 96 ^зарубежных авторов. Материалы диссертации изложены на 139 страницах, иллюстрированы 39 таблицами и 9 графиками.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач в клинике гастроэнтерологии на базе 51 ГКБ, а также поликлинике Мед.центра УД Президента РФ было обследовано 170 пациентов. Контрольную группу составили 28 человек, у которых в результате полною клинического обследования не было выявлено патологии.

Все больные были разделены на 4 группы. 2 основные группы ссставили пациенты в различные сроки (I -35лет) после РЖ.

11 I группу вошли больные, перенесшие РЖ но поводу Я БД К. ЯБЖ или рака желудка 1-11 стадии без ЖКБ: 76 человек (средний возраст 62,313,5 лет).

Во 2 группу вошли больные, перенесшие РЖ по поводу ЯСДК, ЯБЖ и рака желудка 1-Н стадии с камнями ЖГ1, образовавшимися после операции: 50 человек (средний возраст 63,3±2,9 лет). (Таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных с резекцией желудка по полу и основному заболеванию

Основное 1 группа 11 группа

заболевание муж жен м+ж муж жен м+ж

Я БД К 29 6 35 10 4 14

ЯБЖ 12 5 17 7 5 12

Рак 1-11 18 6 24 16 8 24

ВСЕГО 59 17 76 VI 17 50

2 группы сравнения составили: больные ЯБДК, осложненного и часто-рецидивируюшего течения - 24 человека (3 группа) и больные ЯБЖ - 20 человек (4 грчпш)- Достоверных различий между возрастными параметрами в группах не выявлено.

Обследование больных включало: тщательный целенаправленный сбор жалоб и анамнеза при помощи опросника н осмотра пациента, а также путем изучения архивных историй болезней, обшеклиннческое и биохимическое исследование крови с определением таких цок а та 1 елей как оОшии холестерин, трнглнцериды, общий билирубин, щелочная фосфатаза, аланиновая и аспарат иновая трансаминазы, ультразвуковое исследование органов брюшной полос!и с определением сократительной способное!и ЖГ1. гастроскопия, многомоментное фракционное дуоденальное зондирование с биохимическим ниледованнем желчи у части больных, и колоноскопия у часги больных.

Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости по стандартной методике (Мннушкин 0.11. с соавт.,1985) на

аппаратах "Aloka ECHO CAMERA LS model SSD'280 или 650" (Япония). Визуализация внутренних органов осуществлялась в режиме В-сканирования, в масштабе реального времени.

Состояние сократительной способности желчного пузыря определялась у 157 челоаек и оценивалась но трем параметрам: начальному объему Ж11, минимальному объему ЖП через 30 минут после желчегонного завтрака и коэффициенту сокращения (Бабошина и соавт.,1987). В качестве желчегонного завтрака использовали сорбит 30 грамм на 100 мл воды.

Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование (МФДЗ) проводилось по общепринятой методике (Галкин В.А.,1986) у 72 человек в группах больных ЯБДК, ЯБЖ и контрольной группе. Материалом для биохимического исследования служили порции В и С дуоденального содержимого, полученного при МФДЗ, а также порции пузырной и печеночной желчи у 10 больных с РЖ и холелитиаэом, полученные в ходе операции холсцистэктомии. В порциях желчи проводилось определение холевой кислоты и билирубина по стандартной методике.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием t-кригерия Стьюдента, считая достоверными различия на уровне значимости 95%, для определения средней ошибки процентов применяли таблицы В.С.Генеса (1967).

Проведенное исследс

холелитиаза в общей популяции, в частности, в группе, которую составили 30232 пациента поликлиники Мед.цснтра УД Президента РФ, где она

Наибольшая частота ЖКБ в нашем исследовании отмечена у больных, оперированных по поводу рака желудка I-II стадии (50%), в меньшей степени холелитиаз обнаруживался у больных, оперированных по поводу ЯБДК - 29%

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

больных с РЖ составляет

/

составила 7,6% (р<0,05).

(р<0,05). Промежуточное положение занимают больные, оперированные по поводу ЯБЖ, где частота ЖКБ после РЖ составила 41"»(Таблица 2).

Таблица 2

Частота развития холелитиаза у больных с резекцией желудка в зависимости от пола и основного заболевания

Основное заболевание Всего боль ных с РЖ 126) Из них с холе лит и азом (Ы = 50)

муж жен м+ж муж жен муж+ жен

абс. абс. абс. абс. о/ 'О абс. % абс. %

ЯБДК 39 10 40 10 25,6 4 40,0 14 28,6

ЯБЖ 19 10 29 7 36,8 5 50,0 12 41,3

Рак 1-11 34 14 48 16 47.1 8 57,1 24 50,0

Всего 92 34 126 33 35,8 17 50,0 50 39,7

В ходе проведенного исследования нами было установлено, что частота послеоперационного холелитиаза у мужчин и женщин не имеет достоверных различий и составляет 35,8±5,0"/о и 50,0x7,2% соответственно (р<0,05). Подобная картина отличется от общей популяции, где частота ЖКБ у женщин выше, чем у мужчин и находится в соотношении 5:1. В нашем исследовании это соотношение равняется 1,3:1. Заболеваемость ЖКБ у лиц, перенесших РЖ увеличивается с возрастом. Максимальная заболеваемость ЖКБ отмечена у лиц в возрасте 66-75 лет, где она составила 48,7%, что согласуется с литературными данными об увеличении заболеваемости ЖКБ с возрастом. Однако, обращает внимание тот факт, что частота развития ЖКБ у больных с РЖ в каждой из возрастных групп была в 1.5-2 раза выше, чем в популяции.

При анализе сроков возникновения ЖКБ у 50 больных 2 труппы было выявлено, что наибольшая частота обнаружения камней в ЖП приходится на первые 5 лег после операции (38%), что достоверно больше, чем в последующие годы, где она колеблется от 14 до 28%. Наиболее часто камни в ЖП

обнаруживаются в первые два года после операции (24%), а также спустя 15 лет после РЖ (28%). Очевидно, с увеличением сроков после операции в механизме камнеобразования у больных с РЖ участвуют и другие факторы риска ЖКБ, однако высокий процент выявления камней в ЖП у больных в ранние сроки после операции свидетельствуют о непосредственном влиянии РЖ на развитие холелитиаза.

При изучении жалоб у больных с РЖ было установлено, что у больных 2 группы клическая картина послеоперационного периода в основном не отличалась от таковой у больных I группы: боли локализовались в основном в эпигасгрии, возникали после еды, были слабо- или Умеренно выраженными, носили тупой характер без выраженной иррадиации. Однако, несмотря на это, обращает внимание тот факт, что среди 50 больных 2 группы у 17 (34%) на фоне общей благополучной картины после операции отмечались приступы желчной колики в различные сроки после операции, а у 12 из них (24%) ЖКБ дебютировала приступом желчной колики, что особенно характерно для первых лет после операции, когда из 12 больны* с ЖКБ у 6 (50%) заболевание -дебютировало приступом желчной колики.

При сравнительном изучении симптомов желудочно-кишечной диспепсии между двумя группами также н< было выявлено достоверных различий за исключением того, что у больных 2 группы по сравнению с 1-й достоверно чаще встречалось нарушение кишечной моторики в виде запоров (48% и 24% соответственно, р<0,05). Не исключено, что при запорах и происходящих вследствие этого дисбиотических Изменений в кишечной микрофлоре, нарушается энтерогепатическая циркуляция желчных кислот с изменением образования и всасывания вторичных желчных кислот в кишечнике. Это приводит в дальнейшем к снижению их секреции в желчь, в результате чего повышается ее литогенность и увеличивается риск камнеобразования (Таблица 3).

Таблица 3

Результаты сравнительного анализа клиннко-анамнестических данных у

Основные характ еристикк 1 группа 2 группа

абс. % абс. %

Длительность ЯБДК более 5 лет н ' 2 £ 1 35 54,318.4 N = 12 14 85,7+4,3**

Часто-рецидивнр. хар-р ЯБДК 18 51,4±8,4 12 85,7+9,3**

Впервые выявленная ЯБЖ Ы = 3 17 17,6+9,2 N = 10 12 83,3±10,8**

Наличие осложнений ЯБДК и ЯБЖ 27 52 51,9.15,9 N = 20 26 76,918,3**

Оперировано экстренно 17 32,7 + 6,5 17 65,419,3**

Выполнение субтотальной РЖ N = 24 76 31,615,3 N = 31 50 62.0+6,7**

Наличие пострезекционных расстройств 46 60,615,6 29 58,017,0

Нарушение кишечной моторики (запоры) 18 23.714,8 24 48,017,1

Резкое снижение веса в 1 год после РЖ N = 9 33 27,3+7,8 N = 16 25 64,0+9,6**

Примечание: ** - достоверность различий между группами

При изучении анамнеза заболевания до операции было установлено, чю среди больных 2 группы, оперированных но поводу Я БД К, преобладают больные с длительностью язвенного анамнеза более 5 лет (85,7%), с часто-рецидивирующим характером течения заболевания (85,7%) и с наличием осложнений ЯБДК, отмечаемыми в 85,7% случаев, что достоверно превышает

частоту аналогичных показателей у больных с РЖ без ЖКБ, где они составили 54,3%, 51,4% и 57,1% соответственно (р<0,05).

Среди больных 2 группы, оперированных по поводу ЯБЖ, напротив, преобладали больные с впервые выявленной язвой желудка по сравнению с больными 1 группы (83,3% и 17,6% соответственно) (р<0,05). Вероятно, отсутствие предоперационного анамнеза, как и в случае РЖ по поводу рака желудка 1-11 стадии, приводит к тому, что организм оказывается неподготовленным к быстрой адаптации после оперативного вмешательства, вследствие чего компенсаторные возможности его оказываются несостоятельными и при наличии других факторов, влияющих на камнеобразование в желчном пузыре, эти больные имеют больше возможностей для развития у них ЖКБ после операции.

Срыв адаптационных механизмов происходит и в том случае, когда РЖ выполняется по экстренным показаниям. Это подтверждает тот факт, что среди больных 2 группы экстренно было прооперировано 65% больных в отличие от больных 1 группы, где этот показатель составил 33% (р<0,05). Поэтому, выполнение операции в экстренном порядке является фактором риска развития ЖКБ у больных с РЖ.

ПрИ| сравнительном анализе видов выполненной операции, было установлено, что у больных 2 группы достоверно чаще выполнялась субтотальная РЖ (62%) в отличие от больных I группы, где подобное оперативное вмешательство проводилось менее чем у трети больных. Это можно объяснить тем, что при выполнении субтотальной РЖ происходят / наиболее выраженные изменения в системе нервной и гуморальной регуляции,

а также максимально убирается кислотопродуцирующая зона, в результате чего создаются условия для инфицирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующим переходом на желчевыводящие пути. Поэтому, выполнение субтотальной РЖ является фактором риска ЖКБ у больных после операции.

При изучении анамнеза заболевания в послеоперационном периоде нами не отмечено достоверных различий в частоте развития постгастрорезекционных расстройств у двух исследуемых групп. Однако, среди особенностей ближайшего послеоперационного периода следует отметить, что среди больных 2 группы резкое снижение веса в первый год после операции отмечали 64% больных и лишь 27% больных I 1 руины (р<0,05). Очевидно, чю ограничение приема пищи в послеоперационном периоде и в „тлльнейшем способствует снижению сократительной способности ЖП и нарушает нормальное поступление желчи в кишечник, что приводит к нарушению вторичного обмена желчных кислот, их всасывания и может способствовать камнеобразованию.

При исследовании в динамике биохимических HOh.ii.ue 1С,- ( шни

холестерин, общий билирубин, триглицериды - ТГ, щелочная фосф.п^ - ЩФ, аланнновая и аспарагиновая трансаминизы - АЛТ м АС Г) было установлено, что у больных 2 группы имеется достоверное повышение таких показателей . как о. холестерин,ТГ и АЛТ по сравнению с больными I группы (ТаГ> шил 4),

I аблшы 4

Результаты сравнительного анализа основных биохимических показателен

Крови У брЛМ'ПХ 1 И 2 ГГ'М.'Н

Б/х показатели крови 1 группа (N=76) 2 труппа (N=50)

О.холестерин, ммоль/л 4,2±0,24 5,7±0,2б**

ТГ, ммоль/л l,l±0,14 1• 0.?^

О. билирубин, м к моль/л 11,64.2 14.6 • И

ЩФ, моль/ч л 12,7±1,1 15.1 '1,5

АЛТ, моль/ ч л 1,08+0,1 I,63i0,26**

ACT, моль/ч л 1,27±0,15 I.C0J0.I8

Примечание: ** - достоверные различия между группами.

При анализе этих же показателей в динамике было отмечено, что, несмотря на то, что онн находятся в пределах нормы у больных 2 группы по сравнению с 1-й в первые два года после операции имелось достоверное повышение уровня холестерина (5,7 и 4,4ммоль/л,р<0,05), триглицеридов (1,54 и 0,98ммоль/л,р<0,05), общего бипирубнна (19,3 и 12,6мколь/л,р<0,05), щелочной фосфатазы (17,6 и 13,4моль/ч л,р<0,05), ДСТ (1,9 и 1,2моль/ч л, р<0,05) и АЛТ (2,0 и 1,1 моль/ч л, р<0,05). В дальнейшем отмечалось снижение этих показателей, а также отсутствие достоверных развличин в их уровнях у больных обеих групп

Таким образом, у больных с РЖ в первые два года после операции происходят наиболее выраженные сдвиги в показателях обмена веществ. Как считают большинство исследователей, это связано с развитием преходящей печеночной дистрофией, как ответной реакцией на обширное оперативное вмешательство. У больных с достаточно выраженными компенсаторными процессами эти показатели возвращаются к норме уже через год после РЖ. Однако, у части больных в силу ряда причин нарушения пипидного и пигментного обменов наблюдаются и в дальнейшем, что является немаловажным моментом в развитии у них ЖКБ.

Анализируя изменения объема и сократительной способности ЖП у больных с РЖ, было установлено, что у больных I и 2 групп наблюдается достоверное увеличение объема ЖП (50мл и 73мл соответственно) по сравнению с контрольной группой, где средний объем. ЖП составил 27,8±2,0мл (р<0,05), а также достоверно большее увеличение объема ЖП у больных 2-й группы по сравнению с 1-й. Наиболее выраженные изменения объема ЖП наблюдались у больных 2 группы в первые два года после РЖ по сравнению с 1-й группой (69мл и 49мл, р<0,05). Обращает внимание, что в дальнейшем разница в объемах ЖП у больных обеих групп прослеживается, начиная с 6 года после операции.

При проведении сравнительною анализа процентного соотношения больных с гипотонией (объем ЖП более 60 мл) и гнпокинешеи ^окрашеъпе ЖП менее, чем 35% от первоначального объема) было установлено, что гипотония ЖП наблюдалась достоверно чаще у больных 2 труппы по сравнению с 1-й (61% и 33%, р<0,05). Гипокинезия ЖП также достоверно чаще иаречались у Сольных 2 группы (75% и 40%, р<0,05) (Таблица 5). Следует отметить, что в обеих группах процент больных с гипокинезией ЖП увеличивается по мере увеличения сроков после РЖ. При этом, среди больных I группы этот показатель изменялся от 33% через 3-5 лет после операции до 57% через 16-30 лет. Среди больных 2 группы процент больных с гипокинезией ЖП в различные временные периоды после РЖ был достоверно больше по сравнению с 1 -и группой и составил 60% через 3-5 лег и 90% через 16-30 лет.

ТаО.чицл 5

Результаты распределения больных I и 2 групп в зависимости от объема и

сократительной способности Ж11

Основные УЗ-характеристики 1 группа 2 труппа

абс. % абс. О '

Количество больных с гипотонией ЖП (У>60мл) N = 25 76 32,9±5,2 N = 27 44 61,417,0**

Количество больных с гипокинезией ЖП N = 23 57 40,4±6,5 N = 21 28 75,018,1**

Кол-во б-ных с сочетанием 1 ипоюнии и гииокинечин ЖП 1? ?1 '.-5.4 16 57.1 л9.4**

Примечание: ** - достоверные различия между т руппами.

Кроме того, сочстаннос нарушение тонуса и сократительной способности ЖП в сторону развития гипотонии и гипокинезии также достоверно чаще отмечалось у больных 2 группы по сравнению с 1-й (57,1% и 21,1% соответственно, р<0,05).

Наиболее часто гипотония ЖП обнаруживалась у больных 2 группы по сравнению с 1-й, оперированных по поводу ЯБДК (64% и 23%, р<0,05), а также, оперированных по поводу ЯБЖ (67% и 35%,р>0,05). При исследовании сократительной способности ЖП в группе сравнения у больных ЯБДК, как при УЗХГ, так и МФДЗ, было отмечено, что у больных с длительным н осложненным характером течения ЯБДК наблюдается увеличение объема ЖП по сравнению с контрольной группой (48мл и 28мл, р<0,05) и снижение его сократительной способности ЖП.

Наиболее часто гипокинезия ЖП отмечается у больных 2 группы, оперированных по поводу ЯБЖ (71%)и рака желудка 1-Н стадии (85%). При исследовании сократительной способности ЖП у больных ЯБЖ в группе сравнения методом УЗХГ и МФДЗ было отмечено, что у больных ЯБЖ нарушения в системе желчевыделения развиваются преимущественно по гипокинетическому типу (в 40'!'" случаев), причем преимущественно у больных с впервые выявленной ЯБЖ при незначительном изменении объема ЖП, не имеющего достоверных различий с контрольной группой (28,1мл и 27,8мл, р>0,05).

Таким образом, у больных с РЖ происходят изменения объема и сократительной способности ЖП в сторону развития, его гипотонии и гипокинезии в зависимости от сроков после операции. Вероятно, у больных с хрлслитиазом после РЖ в ранние сроки после операции ведущим в механизме камнеобразования является гипотония ЖП, возникающая вследствие вагусной дснервации. В дальнейшем с увеличением сроков после операции и прогрессировании воспалительно-дистрофических изменений в стенке ЖП развивается его гипокинезия, которая, очевидно имеет приоритетное влияние в механизмах камнеобразования на более поздних сроках после РЖ.

При исследовании биохимических показателей желчи у больных 4-х групп усыновлено, что у больных с РЖ имеется тенденция к снижению холевой кислоты в пузырной порции желчи по сравнению с контролем (1263,7±342,5мг%

и 1998,7+239,4мг%, р>0,05) и нормальная се концентрация в порции нсч-лю-.иин желчи (4SI,7+56,Змг% и 486,8±51,9мг"и, р>0,05). У этих больных обнаружено также достоверное увеличение концентрации билирубина, как в пузырной так и в печеночной порции желчи по сравнению с контролем (65,3i 16,3мг"1>, 44,6+ 6,9мг';„ и 11,2±1,8мг% соответственно, р<0,05). ")то юворит о vom, что у больных с 1'Ж изменятся внешнесекреторная функция печени и сторону повышения содержания билирубина, а также происходит нарушение обмена первичных желчных кислот (в частности, холевой кислоты) с тенденцией к ее снижению, что может играть роль в образовании камней в ЖП у этих больных.

У больных ЯБДК также отмечалась тенденция к сниженю холевой кислоты в пузырной порции желчи по сравнению с контролем (1357,7±220,5мг% и 1998,7±239,4, р>0,05) и достоверное снижение ее концентрации в печеночной желчи (240,5±38,9мг% и 486,8±5!,9мг%, р<0,05), что свидетельствует о нарушении желчеобразуюшей функции печени, причем наиболее выраженные изменения в обмене холевой кислоты наблюдались у больных с длительным анамнезом ЯБДК.

У больных ЯБЖ отмечается достоверное снижение холевой кислоты только в печеночной порции желчи по сравнению с контролем (263,7±40,9мт% и 486.8+51.9мг%,р<0,05) и недостоверное снижение ее в порции пузырной желчи (1666,0+301,7мг% и 1998,7±239,4мг%, р>0,05). Это говорит о том, что у больных ЯБЖ также развиваются нарушения в обмене первичных желчных кислот, однако, механизм его действия остается до конца не ясным.

Таким образом, указанные изменения желчевыводящей системы у больных с РЖ как в до-, так и послеоперационном периоде приводят к тому, что у больных в первый год после РЖ желчь становится коллоидно-нестабильной. В нашем исследовании это подтверждает тот факт, чю при ультразвуковом исследовании у больных в первый год после РЖ .так называемая, эхогенная взвесь или осадок в полости ЖП обраруживался в 50% у

больных с камнями в ЖП и в 42% случаев у больных без холелитиаза (р>0,05).(Таблица 6).

Таблица 6

Результаты распределения больных I и 2 группы с негомогенной полосью ЖП

Сроки 1 группа 2 группа

после РЖ, N, Из них с осадком N. Из них с осадком

лет чел. абс. % чел. абс. %

1-2 19 8 42,1 ± 11,3 10 5 ' 50,0±|5,8

3-5 15 2 13,3±8,2 7 3 42,8±16,7**

6-Ю 16 2 12,5±8,3 8 3 37,5±16,1

11-15 14 2 14,3+9,3 7 2 28,5±16,8

16-30 12 2 16,7± 10,8 12 4 33,3±13,6

Всего 76 16 21.0+5.0 44 17 38,6±7,3**

Примечание: ** - достоверные различия между группами

Однако, уже через 2 года после РЖ негомогенность полости ЖП обнаруживается с высокой частотой у больных 2 группы (42%) и лишь в 13% случаев у больных I группы (р<0,05). Это подтверждает высказанное нами предположение, что наиболее выраженные сдвиги в состоянии желчевыводящей системы у больных с РЖ происходят в первые два года после операции. Образование осадка в гюлоп и ЖП в первый год после операции, видимо связано с гипотонией ЖП и с нарушением энтерргепатической циркуляции желчных кислот в регулы а и новых анатомо-физиологических условий, возникающих после операции. Дальнейшее развитие процесса или й сторону его стабилизации или в сторону усиления процессов кристаллизации в ЖП связано с наличием достаточного количества факторов риска ЖКБ, которые были нами проанализированы в группах оперированных больных (Таблшш7).

_________________ — - ------------ "" Таблица 7

Сравнительные данные частоты встречаемост и различных фа к ; ¿-оа риска _ЖКБ у больных I и 2 групп_

Факторы риска ЖКЬ 1 группа (N=76) 2 группа (N=50)

абс. О/ / Ч абс.

Средний возраст,лет 62,3 ± 2,2 63,3 + 2,6

Женский пол 17 22,4+4,8 17 34.0*6,7

Избыточный вес 8 10,5+3,5 6 12,0±4,5

Гиперхолестеринемия (>6,5ммоль/л) 9 11,8±3,7 15 30,0+6,4**

Гипер ТГемия (>1,9 ммоль/л) 7 9,2±3,1 10 20,0±5,0

Сочетанная I мперлипидемия 5 6,6+2.8 11 22,0+5,9**

С\|\ариый диабет о анамнезе 5 6,6+2,8 7 14,0*4,8

Инфекционный гепатит в анамнезе 4 5,3 + 2,4 2 4,0+2,7

Наличие мочекаменной болезни в анамнезе (, 7,9« 3,2 11 22,0*5,9**

Жировая инфильтрация печени 4 5,412.6 3 6.0+3,3

11алпчие \Г>\ в анамнез 29 38,2'5,6 28 56,0*7,7**

Холестероз ЖП 3 3,0 + 2,2 2 21 4,512,8

Деформация Ж11 32 42,115,5 47,717,6

Многократные беременности у женщин 4 (N = 17) 23,5+10,3 4 (N = 17) 29,4*6,7

11римечание ** - достоверные различия между группами

При этом отмечено, что у больных с холелитиазом после РЖ достоверно чаще наблюдались такие факторы риска ЖКБ, как гиперхолестерннемия (30% и 12%, р<0,05) и сочетанная гиперлипидемия (22% и 9%, р<0,05), наличие в анамнезе хронического бескаменного холецистнта(5б% и 38%, р<0,05) н мочекаменной болезни (22% и 8" о, р<0,05), а также, как указывалось ранее гипотония и гипокинезия ЖГ1 и их сочетание. Группы больных не имели достоверных различий по наличию таких факторов риска ЖКБ, как длительный прием гормональных и противотуберкулезных препаратов, правосторонняя гемиколонэктомня и др.

Кроме того, было установлено, что у больных 2 группы общее количество всех имеющихся факторов риска ЖКБ достоверно больше, чем в I группе (5,9 и 2,6 соответственно, р<0,05).

Таким образом, наличие этих факторов риска, а также факторов риска, связанных непосредственно с оперативным вмешательством и характером предоперационной патологии, которые были выявлены в ходе настоящего исследования, следует в обязательном порядке учитывать при обследовании больных с РЖ. особенно в первые гдва года после операции. Это послужит снижению частоты развития патологии желчевыводящих путей и, в частности, приведет к снижению заболеваемости ЖКБ у лиц с РЖ. ■

ВЫВОДЫ.

1. Дистальная резекция желудка является фактором риска развития желчнокаменной болезни. Частота образования камней в желчном пузыре у больных с резекцией желудка составляет 39,7%. Наибольшая частота холелнгиаза отмечается у больных, оперированных по поводу рака желудка 1-И стадии - 50% и по поводу язвенной болезни желудка - 41,3%, в меньшей степени - у больных, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 28,6"».

2. Одним из ведущих патогенетических механизмов образования камней в желчном пузыре у пациентов с резекцией желудка является нарушение его

сократительной способности по типу ишогонни, 1ИПОКИНС1ИИ и их сочетания, наблюдаемых в 57".,.. У больных с РЖ на ранних стадиях после операции отмечается преимущественно гипотония желчного пузыря, а в дальнейшем, с увеличением сроков послеоперационного наблюдения преобладает его гипокинезия.

3. У больных с холелитиазом мосле резекции желудка отмечается повышение уровня общего холестерина, триглииеридов, аланиновой трансаминазы по сравнению с больными без ЖКБ, у них же наблюдается тенденция к изменению биохимического состава желчи в сторону снижения содержания в ней холевой кислоты и повышения уровня билирубина. Преимущественное изменение основных биохимических показателен крови у больных с резекцией желудка фиксируются в первые два года после операции.

4. У больных с камнями в желчном пузыре, образовавшимися в разные сроки после резекции желудка, количество факторов риска желчнокаменной болезни достоверно больше, чем у больных с резекцией желудка без холслитиаза (5,9 и 2.6 соответственно). К ним относятся: гиперхолестеринемия и 1 иперлипидемия, гипотония и гипокинезия желчною пузыря, наличие в анамнезе хроническою бескаменного холецистита, мочекаменной болезни, ЯБДК часто-рецидивирующего и осложненною течения с длительным анамнезом (более 10 лет), рака желудка 1-11 стадии и ЯБЖ, особенно впервые выявленной, субтотальная РЖ, проведение операции в экстренном порядке, нарушение кишечной моторики в виде запоров, резкая потерей массы тела (около 10 кг) в первый год после операции.

Практические рекомендации

1. Больные, перенесшие оперативное вмешательство на желудке (различные виды резекции желудка), нуждаются в дальнейшем постоянном диспансерном наблюдении в связи с повышенным риском камнеобразования в желчном пузыре. В план обследования таких больных необходимо включать

биохимическое исследование крови и ультразвуковое исследование с определением сократительной способности желчного пузыря уже на ранних сроках после операции.

2. Особое внимание надо уделять следующим группам больных с резекцией желудка:

- оперированным по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто-рецидивирующего и осложненного течения с, длительным анамнезом

■ ' I

(более 10 лет), , 11

- оперированным по поводу рака желудка 1-11 стадии И язвенной болезни желудка с коротким предоперационным анамнезом (до 2 .лет или впервые выявленной),

- больным ~ с нарушенной кишечной моторикой в виде дискинезии по гипомоторному типу с наличием запоров,

- больным с резкой потерей массы тела (около 10 кг) в первый год после операции,

- больным с большим объемом оперативного вмешательства (субтотальной _ резекции желудка),

- больным, оперированным по экстренным показаниям.

3. Общее количество всех имеющихся факторов риска желчнокаменной болезни у больных с резекцией желудка (гипотония и гипокинезия желчного пузыря, гиперлипидемия, наличие в анамнезе хронического бескаменного холецистита и мочекаменной болезни) подлежит своевременному выявлению с проведением необходимых мероприятий по снижению их количества.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. "Резекция желудка и камни желчного пузыря". Приложение к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1^95, т.5, N3, с. 155. Соавторы: Минушкин О.Н., Масловский Л.В.

2. "Сравнительная оценка сократительной способности желчного пузыря по данным ультразвуковой холецистографии (УЗХГ) и многомоментного

фракционного дуоденального зондирования (МФДЗ)". Материалы конференции "Новое в гастроэнтерологии". Москва, 1995, т.2, с.97-98. Соавторы: Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шапошникова О.Ф.

3. "Резекция желудка как- фактор риска развития желчнокаменной болезни". Материалы конференции "Горячие точки в гастроэнтерологии". Смоленск-Москва, 1995, с. 157-160. Соавторы: Минушкин О.Н., Масловский Л .В., Шапошникова О.Ф..............." ' '........ ' "

4. "Ближайшие и отдаленные результаты наблюдения за состоянием желчевыводящей системы у больных с резекцией желудка". Материалы конференции "Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств". Москва-Смоленск, 1996, с.134-139. Соавторы: Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шапошникова О.Ф.

5. "Холелитиаз после резекции желудка". Материалы Фальк-симпозиума N92 "Новые направления в гепатологии". Санкт-Петербург, 1996, с.260. Соавторы: Минушкин О.Н., Масловский Л.В.

6. "Факторы риска холелитназа у больных с резекцией желудка" Материалы 2-й гастроэнтерологической недели, Москва, 1996 (подписано в печать). Соавторы: Минушкин О.Н., Масловский Л.В.