Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Состояние здоровья учащихся младших классов сельских школ, роль гигиенических и социальных факторов в его формировании

О1

На правах рукописи

СЕРГЕЕВА Анна Александровна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ УЧАЩИХСЯ МЛАДШИХ КЛАССОВ СЕЛЬСКИХ ШКОЛ, РОЛЬ ГИГИЕНИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ЕГО ФОРМИРОВАНИИ

14.02.01 - Гигиена.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 ПАР

Москва - 2012

005014777

Работа выполнена в НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Ирина Калмановна

Официальные оппоненты:

Храмцов Петр Иванович, доктор медицинских наук, доцент, заведующий лабораторией Новых технологий в гигиене детей и подростков НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

Милушкина Ольга Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, ассистент кафедры гигиены и основ экологии человека

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 27 марта 2012 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1.

Автореферат разослан_2012г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Высокая заболеваемость детского населения страны обуславливает необходимость изучения причин длительно сохраняющихся негативных тенденций . в формировании здоровья школьников, в том числе проживающих в сельской местности, численность которых составляет 30,3% (4,1 млн. чел.) от общего числа учащихся школ. Немногочисленные научные публикации свидетельствуют о том, что условия обучения и состояние здоровья городских детей лучше, чем сельских (Е.П. Усанова, 1997; М.И.Степанова с соавт., 2006; М.П. Гурьянова, 2006 и др.; Н.А Матвеева, 2007; Л.В. Назарова и др., 2010 и др.). В настоящее время прослеживается тенденция стратификации (расслоения) уровней жизни населения в селах и деревнях, зависящая от наличия сельскохозяйственной производственной базы и рабочих мест со стабильной зарплатой. Потеря деревней сельскохозяйственного производства приводит к снижению уровня функционирования всех звеньев социальной инфраструктуры села, отъезду семей и уменьшению количества учащихся в школах (А.А.Хагуров, 2010). Следствием этого является ухудшение материального обеспечения сельских школ (СШ), и, как правило, их санитарно-эпидемиологического благополучия (СЭБ). СШ отличаются не только от городских, но и различаются между собой в зависимости от материального благополучия села. Соответственно состояние здоровья детей, обучающихся в школах с различными уровнями СЭБ, может иметь определенные отличия. Исследований в области гигиены обучения и воспитания сельских школьников, особенно касающихся учащихся начальных классов, недостаточно. Кроме того, немногочисленны работы, отражающие влияние социально-экономических факторов на здоровье и развитие сельских детей (Никитин C.B., 2000; Леонова И.А., 2008; Поляков А.Я с соавт., 2010; Модестов A.A. с соавт., 2011), что не позволяет разработать комплексные профилактические мероприятия.

Значительная численность учащихся СШ и удаленность специализированной и даже первичной медико-санитарной помощи от детского населения сел и деревень диктует необходимость разработки методики мониторинга, позволяющей проводить систематическую оценку состояния здоровья сельских школьников на доврачебном уровне. Такая методика должна не заменять профилактические осмотры учащихся выездными бригадами врачей Центральных районных больниц (ЦРБ), а способствовать повышению качества обследования и своевременности выявления нарушений здоровья у сельских детей. Методика может быть выполнима средним медицинским персоналом школ (или фельдшерско-акушерских пунктов) и/или учителями и осуществляться в качестве самоконтроля школами своей здоровьесберегающей деятельности. Основы такой профилактической методики, названной для краткости «самоконтроль здоровьесбережения», были разработаны в НИИ ГиОЗДиП НЦЗД РАМН в 2008г. при составлении гигиенических требований к условиям реализации общеобразовательных стандартов (второго поколения) в начальной школе. Однако применение методики «самоконтроля здоровьесбережения» требует предварительной ее апробации в школах и оценки информативности.

Все вышесказанное определило актуальность, цель и задачи исследования.

Цель исследования: оценить состояние здоровья сельских школьников и влияние гигиенических и социальных факторов на его формирование; разработать практические рекомендации, направленные на уменьшение неблагоприятного воздействия гигиенических и социальных факторов на здоровье сельских школьников.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние здоровья учащихся младших классов сельских школ.

2. Провести сравнительный анализ условий обучения и воспитания в сельских школах с разной численностью обучающихся и определить влияние гигиенических факторов на здоровье младших школьников.

3. Изучить влияние социальных факторов на здоровье сельских учащихся младших классов.

4. Апробировать и определить информативность методики самоконтроля школами своей здоровьесберегающей деятельности для совершенствования системы мониторинга здоровья школьников.

5. Научно обосновать и разработать практические рекомендации, направленные на уменьшение неблагоприятного воздействия гигиенических и социальных факторов на учащихся младших классов сельских школ.

Научная новизна. Особенностями состояния здоровья сельских младших школьников Вяземского района Смоленской области, по сравнению с городскими (г.Вязьма), является достоверно более высокая (р<0,05), распространенность хронических заболеваний, в первую очередь нарушений со стороны нервной системы и психической сферы. Установлено, что у сельских детей достоверно чаще встречаются невротические реакции, неврозы и задержка психического развития. Выявлена значительная распространенность отклонений в физическом развитии у сельских учащихся. В структуре нарушений физического развития младших школьников преобладает дефицит массы тела. Среди всех обследованных детей ни один не отнесен к I группе здоровья, ко II группе отнесено 62,6% учащихся, к 1П-IV группам -37,4%. В сельских школах, отнесенных к III группе СЭБ, численность детей с III-IV группами здоровья достигает 65%.

Установлено, что сельские школы существенно различаются по материально-техническому состоянию и, соответственно, по уровням санитарно-эпидемиологического благополучия (СЭБ). В селах с разрушенным аграрным производством отмечаются неблагоприятные условия обучения детей. Большинство школ (57,1%) относятся ко П и наиболее неблагополучной - Ш группе СЭБ (14,3%). Доказана зависимость (rs=-0,9) между условиями обучения и распространенностью всех

хронических заболеваний, частотой хронических нервно-психических расстройств и численностью детей, отнесенных к 1П-1У группам здоровья.

Достоверно установлено (р<0,05), что низкий материальный уровень семьи, неблагоприятные условия проживания, нерациональное питание в семье, отдаленная от дома работа родителей, заставляющая оставлять на длительное время детей на попечении других членов семьи, безнадзорность и дисгармоничное воспитание в семье приводит к увеличению числа младших школьников с хроническими заболеваниями. Доказана прямая корреляция (г§=+0,9) между распространенностью пограничных психических расстройств среди учащихся и частотой нарушений поведения в школе, а также низкой успеваемостью детей.

Апробация и оценка информативности анкетного опроса родителей младших школьников как скрининг-метода при самоконтроле школами своей здоровьесберегающей деятельности показала высокую чувствительность и скрининговую эффективность анкетирования для выявления у детей диспепсических явлений, нарушений со стороны нервной системы и психической сферы, а также часто болеющих учащихся. Использование школами методики самоконтроля своей здоровьесберегающей деятельности способствует более раннему выявлению детей с отклонениями в состоянии здоровья и повышению эффективности профилактической работы.

Практическая значимость работы. На основании полученных данных разработаны практические рекомендации, направленные на уменьшение неблагоприятного воздействия гигиенических и социальных факторов на здоровье сельских школьников и коррекцию психосоциальной дезадаптации учащихся.

Апробация методики самоконтроля школами своей здоровьесберегающей деятельности показала, что методика способствует раннему выявлению отклонений в состоянии здоровья детей и направлению их в медицинские организации и социально-реабилитационный центр, наблюдению за состоянием здоровья учащихся в процессе учебной

деятельности и повышению качества профилактических осмотров, проводимых выездными бригадами ЦРБ.

Внедрение результатов в практику. Материалы диссертации использованы при разработке «Санитарно-эпидемиологических требований к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях» (СанПиН 2.4.2.2821-10), раздел 4.33-интернаты при сельских школах. Обоснован необходимый набор помещений для проживания детей в пришкольных интернатах.

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке проекта Национального плана действий в интересах детей Российской Федерации, разрабатываемого Комитетом Совета Федерации по социальной политике (отправлены в Совет Федерации 28.12.2011 исх. № 169).

Методика оценки образовательным учреждением своей здоровьесберегающей деятельности с 2009 года успешно используется в работе школ Вяземского района Смоленской области (Акт внедрения №2, подписан председателем Комитета образования Вяземского района 12.01.2012г).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции «Молодые ученые - гигиене детей и подростков» (Москва, май 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Новой школе - здоровые дети» (Воронеж, октябрь 2010); XV Конгрессе педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2011); III Всероссийском конгрессе с международным участием по школьной и университетской медицине (Москва, февраль 2012).

По результатам исследования опубликовано 10 работ, в т.ч. в 3 журналах, рекомендованных ВАК, для опубликования результатов диссертационных исследований.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания организации, методов и объёма исследований, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций, приложений и библиографии, содержащей 199 источников, в том числе 34 зарубежных. Диссертация на 146 страницах, содержит 49 таблиц и 10 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация, объект, методы и объем исследования. Работа выполнена в НИИ ГиОЗДиП ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН.

Исследования были проведены в Вяземском районе Смоленской области и г.Вязьма. В районе работают 22 сельские школы, в которых обучаются дети в начальных классах. Исследование проводилось в 4 этапа.

1 этап. Условия обучения в школах изучались путем анкетирования директоров 4 городских (г. Вязьма) и 22 СШ Вяземского района Смоленской области по анкете, разработанной НИИ ГиОЗДиП и Институтом педагогики социальной работы РАО в 2003г. и модифицированной автором в 2009г. Результаты были сопоставлены с картами санитарно-гигиенического обследования (СГО) школ, проведенного районной структурой Роспотребнадзора по методике, утв. Минздравсоцразвития России в 2004г.

2 этап. Апробация методики «самоконтроля здоровьесбережения» проводилась ¡в мае и сентябре 2009г и мае 20 Юг в начальных классах 4 средних общеобразовательных школ (СОШ) г. Вязьмы и 7 сельских СОШ. В апробации методики трижды участвовало от 1200 до 1300 детей. В качестве методов выбраны: опрос родителей для выявления типичных жалоб учащихся младших классов; выявление отклонений в физическом развитии детей и оценка их распространенности; выявление и оценка частоты встречаемости отклонений в уровнях артериального давления у младших школьников; оценка острой заболеваемости учащихся в течение учебного года; распределение детей на группы здоровья на основании результатов профилактических осмотров, проведенных врачами ЦРБ.

3 этап. Изучение состояния здоровья сельских школьников было основано на данных проведенного в октябре 2010г. в экспедиционных условиях клинико-эпидемиологического обследования 241 ребенка, 8-10 лет

- учащихся начальных (2-4) классов четырех CIII (Вязьма-Брянская, Андрейковская, Тумановская и Успенская) и одной городской школы (№2) г. Вязьмы. Обследование проведено по унифицированным методикам бригадой врачей (педиатр, хирург-ортопед, психоневролог) НИИ ГиОЗДиП НЦЗД РАМН. Автор непосредственно участвовала в клиническом обследовании и соматометрии детей. Предварительно было получено информированное согласие родителей на обследование школьников.

Информативность методики «самоконтроля здоровьесбережения» определялась путем сравнительного анализа результатов ее применения в школах с данными клинического обследования 241 учащегося этих же ОУ.

Во время экспедиции изучены условия обучения, воспитания и питания учащихся, организация медицинской помощи детям в школах, условия проживания в сельских пришкольных интернатах, а также деятельность социально-реабилитационного центра в г.Вязьма, обеспечивающего медико-социальную и психолого-педагогическую реабилитацию детей в трудной жизненной ситуации.

4 этап. Проведено анкетирование 15 учителей - классных руководителей всех клинически обследованных учащихся по разработанному автором социологическому опроснику. Анкета, отражающая статус каждого ученика, включала вопросы об условиях его проживания и питания, воспитании в семье, уровне материального благополучия семьи, о наличии у родителей постоянной работы вблизи дома или работы, требующей длительных отъездов, а также вопросы об успеваемости и поведении ребенка в школе. Кроме того, проведено анкетирование самих обследованных учащихся с целью выявления их режима и ассортимента питания в школе и дома. Опрос был организован в школах с использованием анкеты международной программы «SINDI», модифицированной автором.

Статистическая обработка полученных данных проводилась общепринятыми статистическими методами на персональном компьютере IBM РС|АТ 586 (Pentium 4) с применением программного продукта

Microsoft Excel 2007. Определялась достоверность различий между группами по критерию Стьюдента и связь между двумя переменными с помощью метода ранговой корреляции по Спирмену.

Таблица 1.

Объём проведённых исследований _

Методы исследований Школы, в которых проведены исследования Количество обследованных

Клинико-эпидемиологическое обследование педиатром, психоневрологом, хирургом-ортопедом Вязьма-Брянская, Анд-рейковская, Тумановская, Успенская, городская школа №2 (г. Вязьма) 241 ребенок

Оценка физического развития Те же 241 ребенок

Анкетный опрос родителей перед медицинским осмотром Те же 241 ребенок

Социологическое анкетирование классных руководителей по условиям проживания, питания, воспитания детей в семьях (13 вопросов) Те же 15 классных руководителей 241 клинически обследованного школьника

Анкетирование детей по ассортименту питания (19 в.) Те же 226 человек

«Самоконтроль здоровьесбережения» включал: анкетный опрос родителей для выявления жалоб детей (67 вопросов), показатели физического развития, определение частоты отклонений в уровнях АД, оценку пропусков занятий по болезни, распределение на группы здоровья (всего 19 показателей) и проведен:

- в сельских школах Вязьма-Брянская, Андрейковская, Тумановская, Успенская, Шимановская, Новосельская, Семлевская №1 7 школ 3 раза в среднем по 371ребенку. Всего 1113 чел.

- в школах г. Вязьма №№ 1,2,5 и 10 4 школы 3 раза в среднем по 891ребенку. Всего 2673 чел.

Анкетирование директоров школ по анкете «Изучение особенностей организации образовательного процесса в начальной школе» (102 вопроса анкеты) Все сельские школы Вяземского района (22) и 4 школы г. Вязьмы (№№1,2, 5,10) 26 школ

Анализ карт санитарно-гигиенического обследования школ, проведенного Территор. структурой Роспотребнадзора (41 показатель) Вязьма-Брянская, Андрейковская, Тумановская, Успенская, Шимановская, Новосельская, Семлевская № 1 и гор. школы №№ 1, 2, 5,10 11 школ

Результаты исследования

В результате проведённых в 4 сельских школах и контрольной городской школе №2 г.Вязьма клинико-эпидемиологических исследований получены данные о состоянии здоровья обследованных младших школьников. Выявлено, что ни в одной из сельских школ, ни в городской, нет ни одного ребенка, которого можно было бы отнести к I группе здоровья. Определены различия в распределении детей по группам здоровья между школами. В наиболее благополучных в гигиеническом отношении школах (Вязьма-Брянская, Андрейковская, городская №2) к II группе здоровья, относятся от 58,1 до 61,5% мальчиков и от 58,3 до 76,9% девочек, в среднем 62,6% учащихся. В Тумановской школе 48,4% детей имеют II группу и 51,6% - III группу здоровья. Особенно неблагоприятная картина выявлена в наиболее неблагополучной в гигиеническом отношении Успенской школе, расположенной в малочисленном селе с разрушенной материальной базой. В этой школе у 55% детей была определена III группа и у 10% - IV группа здоровья. Установлены статистически достоверные различия в численности школьников с III-IV групп здоровья между Успенской школой и благополучными в гигиеническом отношении образовательными учреждениями (t = 2,5; р < 0,05).

Проанализированы распространенность и структура (в соответствии с классами МКБ-10) функциональных отклонений у учащихся обследованных школ. Распространенность функциональных расстройств среди детей составляет от 3000%о до 3260%о, существенных различий между школами нет. При анализе структуры функциональных отклонений установлено, что наиболее распространенными и занимающими I-II ранговые места во всех школах являются нарушения сердечно-сосудистой системы, представленные сердечными шумами не уточненного генеза, малыми аномалиями развития сердца (по анамнестическим данным), артериальной гипо- и гипертензией. II-III ранговые места принадлежат функциональным отклонениям костно-мышечной системы (нарушения осанки, уплощение стоп). Хирургом-

ортопедом отмечена слабость мышц брюшного пресса и спины у детей, а также определена распространенность предгрыжевых состояний передней брюшной стенки, составляющая 4,5%о-11,7%о. Далее, в структуре функциональных отклонений находятся функциональные расстройства нервной системы и психической сферы, а также обменно-эндокринные нарушения, представленные в основном дефицитом массы тела и низким ростом. Значительный удельный вес в структуре функциональных отклонений занимают нарушения иммунитета, проявляющиеся частыми ОРВИ. Указанные нарушения встречаются с частотой 98-230,8%о.

Проведённое исследование позволило установить распространенность и структуру хронической патологии у учащихся школ. Выявлена достоверно более высокая распространенность хронических заболеваний среди сельских школьников по сравнению с городскими ^ = 2,16; р < 0,05). Наиболее неблагоприятные количественные показатели имеет Успенская школа, неблагополучная в гигиеническом отношении. Распространенность хронических заболеваний в данной школе практически вдвое выше, чем в остальных, и составляет 1100%о.

В обследованных школах в структуре хронической патологии I - П ранговые места принадлежат синдромально очерченным нарушениям нервной системы и психической сферы. Крайне высокая распространенность указанной патологии отмечена у учеников Успенской школы (550%о). Более чем у половины детей в этой СШ выявлены неврозы, у 20% - задержка психического развития. В структуре хронических заболеваний обследованных учащихся всех школ практически одинаковые ранговые места занимают болезни органов пищеварения, хроническая патология органов дыхания и выраженные нарушения эндокринной системы и обмена веществ, представленные конституционально-экзогенным ожирением и общей задержкой физического развития. Значительная распространенность нарушений психической сферы заставила подробнее проанализировать пограничную психическую патологию у сельских и городских младших

школьников. Выявлена достоверно более высокая частота встречаемости нарушений у сельских детей по сравнению с их городскими сверстниками (табл. 2). Тендерных различий в распространенности пограничной психической патологии, как среди сельских, так и среди городских учащихся, не установлено.

Таблица 2.

Достоверность различий между распространенностью пограничных психических расстройств среди младших школьников сельских школ по сравнению с учащимися городской (г. Вязьма) школы №2

Формы нарушений 1 Р

Невротические реакции 2,06 <0,05

Патохарактерологические реакции 2,02 <0,05

Неврозы 1,99 <0,05

Задержка психического развития 3,08 <0,01

Итого по всем нарушениям 4,31 <0,001

Важным показателем состояния здоровья детей является физическое развитие (табл.3).

Таблица 3.

Распространенность отклонений в физическом развитии (М±т%)

Отклонения физического развития Школы

№2 г Вязьма п=65 Вязьма-Брянская п=74 Андрей-ковская п=51 Туманов-ская п=31 Успенская п=20

Общая задержка физ. развит. 1,54±1,53 2,70±1,88 3,92±2,72 0 5,0± 4,87

Дефицит массы тела 24,62±5,34 24,32±4,99 17,65±5,34 19,36±7,10 30,0±10,25

Избыточная масса тепа 6,15±2,98 4,05±2,29 5,88±3,29 0 0

Ожирение 4,62±2,60 4,05±2,29 3,92±2,72 0 0

Низкий рост 0 0 7,84±3,76 0 5,0± 4,87

Всего 36,92±5,99 35,12±5,55 39,22± 6,84 19,4±7,10 40,0±10,95

По данным соматометрического обследования к гармонично развитым детям отнесены только 60-65% учащихся обследованных школ. Избыточная масса тела и ожирение диагностированы у учащихся СОШ №2, Вязьма-Брянской и Андрейковской школ. Детей с превышением массы не выявлено ни в Тумановской, ни в Успенской школах. Общая задержка физического развития, проявляющаяся выраженным дефицитом массы тела в сочетании с низким ростом, выявлена у 1,5-5% детей, посещающих младшие классы. Дефицит массы тела значительно чаще других отклонений в физическом развитии встречается у учащихся всех обследованных школ.

Апробация методики самоконтроля школами своей здоровье-сберегающей деятельности потребовала проверки информативности одного из компонентов этой методики - анкетного опроса родителей для выявления жалоб младших школьников. Для этого были сопоставлены данные трехкратного (май, сентябрь 2009г., май 2010г.) опроса родителей и результаты клинического обследования этих же детей в октябре 2010г. Установлено, что наиболее распространенными и длительно сохраняющимися нарушениями здоровья у учащихся (по результатам анкетирования родителей) являются: диспепсические явления, расстройства астено-невротического характера и частые (4 раза в год и чаще) ОРВИ. На протяжении двух лет у 61,5% детей повторялись жалобы диспепсического характера, у 58,6% - астено-невротического и у 55,2% - частые ОРВИ.

Данные проверки анкетного опроса как скрининг-метода на чувствительность, специфичность и индекс качества теста представлены в таблице 4. Установлено, что анкетный опрос родителей по унифицированной анкете является чувствительным методом, позволяющим выявить детей с достаточной высокой вероятностью патологии желудочно-кишечного тракта, нервной системы и психической сферы, а также с нарушениями иммунитета. Это позволяет использовать анкету при самоконтроле школами своей здоровьесберегающей деятельности, а также в процессе проведения профилактических медицинских осмотров.

В целом 3-летнее применение методики самоконтроля здоровьесбережения в 7 сельских и 4 городских школах Вяземского района побудило директоров школ к совершенствованию организации питания и двигательной активности учащихся, проведению санитарно-гигиенического просвещения школьников и взрослых; кроме того, методика способствовала привлечению внимания родителей к жалобам детей и повышению медицинской активности семей.

Таблица 4.

Показатели чувствительности и специфичности анкетного опроса родителей, направленного на выявление основных жалоб детей 8-11 лет

Симптомокомплексы Чувствительность (%) Специфичность (%) Индекс КТ

Диспепсические явления 86 32 0,1

Нарушения со стороны нервной системы и психической сферы 82 57 0,4

Частые ОРВИ 81 29 0,1

Для гигиенической оценки условий обучения детей в школах с разной численностью учащихся на основании данных анкетирования директоров образовательные учреждения (ОУ) были условно разделены на 3 группы. К 1-ой группе отнесены крупные сельские школы (КСШ) с расчётной численностью от 101 до 200 учащихся начальных классов (5 шк.), ко П-ой — школы, рассчитанные на 51 - 100 детей (9 шк.), к III-й — малочисленные сельские школы (МСШ) с расчётной численностью 50 учащихся и менее (8 шк.). Следует отметить, что в Вяземском районе работают всего 22 сельские школы с расчетной вместимостью начальных классов 1542 чел. На 1 сентября 2009г. обучалось 650 детей, т.е. 42,15% от расчетного показателя.

В 50% сельских школ имеются пришкольные интернаты, в которых в течение учебной недели проживают дети из отдаленных деревень. Учащихся доставляют в школы школьные автобусы. Школьники, проживающие на

расстоянии до 1 км от школы (91%), добираются пешком, в отдельных случаях используются рейсовые автобусы.

Школы I и П групп расположены в относительно благополучных в экономическом отношении селах со значительным числом жителей (свыше 2000 чел. - школы I группы, от 800 до 2000 чел- П группы). Школы занимают здания, построенные по типовым проектам. МСШ находятся в малочисленных селах с разрушенной производственной базой, размещены в 50% случаев в приспособленных зданиях.

Малочисленные сельские школы существенно отличаются по своему материально-техническому уровню от школ I и II групп. Централизованное водоснабжение и канализация имеется в 89-100% школ I и II групп. В МСШ канализации нет, используются выгребные ямы вне школы и надворные туалеты. Колодезно-привозное водоснабжение в 70% МСШ. Печное отопление сохранилось в одной МСШ, в остальных - централизованное или отопление от котельных на территории школы. Температурный режим в школах соответствует требованиям СанПиНа, при понижении температуры используются электроприборы. 31,8% школ, в основном МСШ, не имеют спортзалов, занятия проводятся в приспособленных помещениях. Освещение классов преимущественно люминесцентными лампами, лампы накаливания имеются в 25% МСШ. Только 20% директоров всех школ оценили состояние школьной мебели как хорошее, остальные - как удовлетворительное. Мебель соответствует росту учащихся в 60-75% случаев.

Территориальной структурой Роспотребнадзора были предоставлены карты санитарно-гигиенического обследования (СГО) школ Вяземского района и их балльная оценка по уровню санитарно-эпидемиологического благополучия (СЭБ). В соответствии с принятыми Роспотребнадзором критериями установлено, что к I группе СЭБ, т.е. к школам благополучным в гигиеническом отношении, относятся 28,6% СШ; ко II группе СЭБ - 57,1%, т.к. в ОУ были выявлены существенные санитарно-гигиенические нарушения; к наиболее неблагополучной, III группе СЭБ, - 14,3%. К 1-ой группе СЭБ

отнесены в основном крупные сельские школы; к Ш-ей группе СЭБ -малочисленные, остальные - к П-ой группе. Из городских школ только 1 школа (СОШ №2) отнесена к 1-ой группе, остальные - к П-ой группе СЭБ.

Клинические исследования и социологический опрос проводились в Вязьма-Брянской, Андрейковской, Тумановской и Успенской сельских школах и городской школе №2. Первые две СШ и городская №2 отнесены к 1-ой группе СЭБ, Тумановская - к П-ой, Успенская - к Ш группе СЭБ. Сравнительный анализ результатов анкетирования директоров школ и данных Территориальной структуры Роспотребнадзора показал совпадение показателей, но информация представленная директорами школ, была более подробной и содержательной и указывала на недостатки, не предусмотренные картами СГО. Методом ранговой корреляции по Спирмену доказана сильная обратная связь = -0,9) между условиями обучения и 3 показателями состояния здоровья младших школьников: численностью учащихся, отнесенных к Ш-ГУ группам здоровья, распространенностью всех хронических заболеваний и частотой хронических заболеваний нервной системы и психической сферы.

Для изучения роли социальных факторов в формировании здоровья младших школьников были проанализированы унифицированные анкеты классных руководителей обследованных учащихся, на каждого ребенка была заполнена индивидуальная анкета. Учителя проживают в тех же селах и хорошо знают каждую семью. Представленные данные (рис.1-4), основанные на оценках учителей, свидетельствую о том, что села различаются по численности семей, проживающих в деревенских домах без удобств, материальному уровню и качеству питания семей, особенностям внутрисемейного воспитания. Кроме того, классные руководители указали наличие или отсутствие работы у родителей вблизи дома, с кем остается ребенок при длительных отъездах родителей на заработки, особенности поведения детей (нарушения дисциплины в школе и общественного порядка) и успеваемость учащихся. Установлено, что в малочисленных селах с

разрушенным аграрным производством, низким материальным уровнем семей и отсутствием работы для населения, родители вынуждены на длительное время (от нескольких дней до нескольких месяцев) уезжать на заработки в крупные города, оставляя детей на попечении других членов семьи. Это приводит к дисгармоничному (гипер- и гипоопеке, «жесткому» и др.) воспитанию ребенка, отражающемуся на его состоянии здоровья, поведении и успеваемости в школе.

0 квартира

□ общежитие

0% 25% 50% 75% 100%

Г""

□ низкий

□ затрудняюсь ответить

Рис.1. Распределение семей по жилищным условиям (%).

И хорошее

□ удовлетвор ительное

В плохое

Рис.2. Распределение семей по материальному уровню (%).

25% 50% 75% 100%

гармоничное □ гитюопека В жесткое гиперопека

^ 0% 25% 50% 75% 100°/

Рис.3. Распределение семей по качеству питания учащегося (%)

Рис.4. Распределение семей по особенностям воспитания детей

Методом парных корреляций выявлено, что численность детей с хроническими заболеваниями тесно связана (г8=+0,9; р<0,05) с частотой встречаемости неблагоприятных социальных факторов: низкий материальный уровень семьи, неудовлетворительные условия проживания, отдаленная от дома работа родителей, длительное пребывание детей на попечении других членов семьи при отъезде родителей, нерациональное питание в семье, дисгармоничное семейное воспитание.

Доказана прямая корреляция (^=+0,9; р<0,05) между распространенностью пограничных психических расстройств и частотой нарушений поведения в школе, а также частотой встречаемости низкой успеваемости учащихся. Полученные данные свидетельствуют о роли неблагоприятных социальных факторов не только в формировании соматического, но и психического здоровья сельских младших школьников.

Анкетирование детей по ассортименту питания дома и школе не выявило статистически достоверных различий между ОУ. Однако обращает внимание то, что все дети, обучающиеся в Успенской школе, указали, что дома ежедневно употребляют картофель. Это косвенно свидетельствует о возмещении недостаточности калорий в их рационе за счет углеводов.

Изучение организации медицинской помощи сельским детям показало, что во всех селах имеются фельдшерско-акушерские пункты. В 2 школах (9,1% от всех СШ района) школьные медсестры работает ежедневно в течение всего учебного дня; в 4 школах - два-три раза в неделю; в остальных СШ (72,7%) - во время профилактических медицинских осмотров и вакцинации. При профилактических осмотрах, проводимых выездными бригадами врачей ЦРБ, специалисты не выявляют детей с функциональными расстройствами и начальными стадиями хронической патологии. Анализ записей в Медицинских картах детей для ОУ (ф.26/у-2000) показал, что по данным профилактических осмотров к I группе здоровья относятся от 43,5% до 52,2% учащихся, в то время как обследование тех же детей, проведенное врачами НИИ ГиОЗДиП, не выявило ни одного ребенка с I группой здоровья.

Позднее выявление функциональных расстройств и хронических заболеваний приводит к их прогрессированию и развитию осложнений.

Вместе с тем, школы имеют определенный положительный опыт в проведении профилактической работы. Так в Вязьма-Брянской СОШ уделяется большое внимание профилактике гиподинамии и развития нарушений костно-мышечной системы у учащихся: организована «активная рекреация» для младших классов, работают кабинеты ЛФК и массажа. Школа является спортивным центром села, работают разнообразные спортивные секции, тренажерный зал, хореографическая студия. В Андрейковской школе уделяется большое внимание организации питания детей: практически все учащиеся получают горячие завтраки и обеды, а школьники, проживающие в интернате, - четырехразовое питание. В селе Туманове активно работает социальный педагог, который оказывает помощь семьям учащихся, выполняет попечительские функции.

Сельские школы направляют детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также нуждающихся в медико-психолого-педагогической коррекции в социально-реабилитационный центр «Гармония» Комитета здравоохранения Вяземского района. Центр выполняет функции профилактория, принимая 18-20 детей на 2-3 недели на полный пансион с 4-разовым питанием. Специалисты центра оказывают детям и подросткам коррекционно-педагогическую, психологическую и медицинскую помощь.

Успешный опыт работы Андрейковской и Вязьма-Брянской школ, эффективная работа социального педагога в селе Туманове, большая медико-психолого-педагогическая помощь сельским детям, оказываемая центром «Гармония», свидетельствуют о возможности социальной поддержки сельских школьников и реализации мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваемости.

Выявленные в процессе исследования особенности состояния здоровья сельских детей и факторы, влияющие не его формирование, позволили сформулировать выводы диссертации и разработать практические

рекомендации, которые можно реализовать в современных условиях. Однако решение основных проблем села требует осуществления долгосрочной государственной программы, направленной на восстановление аграрного производства, материальной заинтересованности сельского населения в результатах своей профессиональной деятельности, повышение материального уровня всех сельских жителей и превращение школ в реальные социокультурные центры села.

Выводы:

1. Состояние здоровья сельских младших школьников характеризуется высокой распространенностью функциональных отклонений (3000-3260%о) и хронических заболеваний (568-1100%о), а также дефицита массы тела (194-350%о). В обследованных сельских школах Вяземского района не выявлено учащихся 2-4-х классов абсолютно здоровых (с I группой здоровья). К II группе здоровья относятся 62,6%, к Ш-ГУ группам - 37,4-65% школьников.

2. Особенностями состояния здоровья учащихся младших классов сельских школ по сравнению с их сверстниками, проживающими в районном центре, является достоверно более высокая частота невротических реакций (306,8%о против 184,69м) и неврозов (90,9%о против 30,8%о). Задержка психического развития выявлена у 5% сельских детей.

3. Формирование здоровья сельских школьников в современных условиях связано с комплексом гигиенических, социально-экономических и психологических факторов: условия обучения, воспитания и медицинское обеспечение в школе; условия проживания и питания в семье; особенности семейного воспитания; наличие постоянной работы у родителей вблизи дома.

4. Условия обучения сельских учащихся зависят от социально-экономического положения села, в котором расположена школа, и количества учащихся: в сельских поселениях с разрушенным аграрным производством работают малочисленные школы, в которых выявлены неблагоприятные условия обучения детей. Большинство сельских школ относится ко II (57,1%) и наиболее неблагополучной Ш группе (14,3%) СЭБ.

5. Формирование хронической патологии у детей тесно связано (г8=+0,9) с социальными факторами: низкий материальный уровень семьи; неблагоприятные условия проживания; нерациональное питание в семье, отдаленная от дома работа родителей, заставляющая оставлять на длительное время детей на попечении других членов семьи; безнадзорность и дисгармоничное воспитание в семье. Высокая распространенность пограничных психических расстройств коррелирует (^=+0,9) с частотой нарушений поведения в школе и трудностями в обучении.

6. Апробация методики самоконтроля школами своей здоровьесберегающей деятельности доказала правомочность использования всех отобранных методов, включая анкетирование родителей для выявления жалоб детей. Оценка информативности анкетного опроса показала высокую чувствительность этого метода для выявления диспепсических явлений у учащихся (86%), нарушений со стороны нервной системы и психической сферы (82%), а также для выявления детей, часто болеющих ОРВИ (81%). Проведение самоконтроля школами своей здоровьесберегающей деятельности целесообразно не реже 2 раз в течение учебного года.

7. Проведенное исследование позволило обосновать практические рекомендации, которые можно реализовать в современных социально-экономических условиях.

Практические рекомендации

Профилактические мероприятия в сельских школах должны быть направлены на предупреждение возникновения и своевременное выявление нервно-психических расстройств, отклонений в физическом развитии учащихся, психосоциальной дезадаптации детей, обусловленной социально-экономическими проблемами села. Для этого органам управления образованием и здравоохранением муниципальных образований необходимо обеспечить:

- проведение образовательными учреждениями в начале и конце учебного года (в дополнение к профилактическим осмотрам учащихся)

оценки своей здоровьесберегающей деятельности с использованием методики «самоконтроль здоровьесбережения», выявление детей нарушениями здоровья и направление их в медицинские организации;

- повышение качества профилактических осмотров, проводимых выездными бригадами ЦРБ, с целью раннего выявления функциональных расстройств и начальных стадий хронических заболеваний у младших школьников;

- выделение ставок средних медицинских работников для работы в медицинских кабинетах сельских школ с численностью учащихся 200 чел. и более;

- организацию в сельских школах двухразового горячего питания, сбалансированного по калорийности, макро- и микронутриентному составу;

- направление детей с неврозами, задержкой психического и физического развития, дефицитом массы тела в социально-реабилитационные центры не менее 2 раз в год для соответствующей коррекции и оздоровления;

- введение должности социального педагога для осуществления попечительских функций и организации досуга безнадзорных детей в школах, расположенных в селах с отсутствием постоянной работы для родителей и их частыми и длительными отъездами на заработки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сергеева A.A. Мониторинг состояния здоровья детей, проживающих в сельской местности // Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения: материалы конференции ФГУН ФНЦГ им Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора, М., 2009. - С. 190-193;

2. Сергеева A.A. Условия обучения в сельских школах и методика оценки состояния здоровья учащихся младших классов / Сборник статей «Молодые ученые - гигиене детей и подростков»: материалы III конференции молодых ученых,- М., 2010. - С.54-60.

3. Рапопорт И.К., Сергеева A.A. Методические подходы к мониторингу состояния здоровья детей, проживающих в сельской местности / Актуальные проблемы педиатрии: материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием И М., 2010.-С.663.

4. Сергеева A.A. Методические подходы к оценке условий обучения и состояния здоровья учащихся младших классов сельских школ (на примере Вяземского района Смоленской области) // «Новой школе -здоровые дети»: материалы Всероссийской научно-практической конференции ВГПУ с международным участием. - Воронеж, 2010.-С. 112-113.

5. Рапопорт И.К., Сергеева A.A., Франовская А.Н. Санитарно-гигиеническое благополучие сельских школ и состояние здоровья учащихся младших классов // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России: материалы Всероссийской научно-практической конференции I МГМУ им. И.М.Сеченова. - М., 20И.-С.291-293.

6. Рапопорт И.К., Сергеева A.A. Условия обучения и система наблюдения за состоянием здоровья учащихся младших классов сельских школ//3доровье населения и среда обитания.-2011.-№6.-С.39-43.

7. Рапопорт И.К., Сергеева A.A., Чубаровский В.В. Состояние здоровья младших школьников и роль гигиенических и социальных факторов в его формировании (на примере сельских школ Вяземского района Смоленской области)//Российский педиатрический журнал. - 2011. - №6. - С. 54-57.

8. Сергеева A.A., Рапопорт И.К. Методика самоаудита в системе мониторинга состояния здоровья учащихся сельских школ // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России: материалы Всероссийской научно-практической конференции I МГМУ им. И.М.Сеченова. М., 2011.-С.313-315.

9. Сергеева, A.A. Изучение состояния здоровья сельских школьников Вяземского района Смоленской области // Актуальные проблемы здоровья детей и подростков и пути их решения: материалы Ш Всероссийского конгресса с международным участием по школьно

и университетской медицине. - М., 2012. - С. 364-367.

Ю.Рапопорт И.К., Сергеева A.A., Чубаровский В.В. Гигиеническая оценка условий обучения и состояние здоровья учащихся младших классов сельских школ / Гигиена и санитария.-2012.-№1.-С. 53-57. Список сокращений КСШ- крупные сельские школы МСШ - малочисленные сельские школы ОУ- образовательное учреждение

СанПиН - санитарно-эпидемиологические правила и нормы СГО — санитарно-гигиеническое обследование СОШ - средняя общеобразовательная школа СШ — сельские школы

СЭБ - санитарно-эпидемиологическое благополучие

Подписано в печать 21 февраля 2012 г. Формат 60x90/16. Объём 1,5 п.л. Тираж 120 экз. Заказ № 1602125

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912\772801001 Адрес: 105066, г. Москва, Лефортовский пер., дом 8, корпус 2. Тел. 728-97-17, +7(499)261-78-22. http://www.onl inecopy.ru