Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья школьников-подростков со сниженной массой тела

Зарипова Рамзия Табрисовна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ-ПОДРОСТКОВ СО СНИЖЕННОЙ МАССОЙ ТЕЛА

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степеии кандидата медицинских наук

ООЗ 159289

Казань - 2007

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ДЛО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мальцев Станислав Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пику за Ольга Ивановна

доктор медицинских наук, доцент Сафина Асня Ильдусовна

Ведущее учреждение: Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (г. Москва)

Защита состоится « 19 » октября 2007 года в 12^0 часов на заседании диссертационного совета К. 208.034.01 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (420012, г, Казань, ул. Бутлерова, 49 «б»).

Автореферат разослан «19 » сентября 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, Jp^yQ^yf доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

На фоне изменившихся за последние годы социально- экономических и экологических условий, ухудшения качества жизни выявляются отчетливые негативные сдвиги в состоянии здоровья населения России [Баранов А А, 1999, Ямпольская Ю А, 2005] Состояние здоровья подрастающего поколения становится предметом острой тревоги общества Социальные последствия ухудшающегося здоровья детей касаются таких вопросов, как неготовность к школьному обучению, ограничения профессиональной пригодности и к службе в армии, нарушения формирования и реализации репродуктивного потенциала, ухудшение демографических показателей и др

Охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей государственной задачей, так как фундамент здоровья взрослого населения страны закладывается в детском возрасте Процессы формирования здоровья детского населения достаточно точно отражают происходящие в стране события социально-экономического характера Ускоренное физическое развитие (акселерация) сменилось его замедлением (ретардацией) За последние 30 лет регистрируется снижение практически всех соматометрических показателей К закономерностям физического развития современных детей можно отнести грациализацию телосложения и дефицит массы тела у 13-14 % детей (в некоторых регионах эта цифра достигает 25%) [Баранов А А, Кучма В Р , Тутельян В А , 2006] К особенностям физического развития современных детей относится низкорослость, которая наблюдается у 1,5% детей Среди социально неблагополучных детей (воспитанники специальных учебных заведений) количество низкорослых достигает 10%

За последние десять лет самый значительный рост заболеваемости в детской популяции отмечается именно в подростковой группе Этот возраст особенно уязвим в соматическом, психологическом и социальном плане На протяжении последних десятилетий отмечается уменьшение количества

здоровых детей и увеличение численности лиц с функциональными отклонениями и хроническими заболеваниями

Особое беспокойство вызывает нарушение физического развития подростков за счет увеличения числа детей со сниженной массой тела и отставанием в росте [Кучма В Р , Сухарева Л.М , 2007] Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов позволили установить связь фактора питания и заболеваемости по таким классам болезней, как эндокринные болезни, болезни расстройства питания, обмена веществ, органов пищеварения, инфекционные и паразитарные болезни Развитие белково-энергетической недостаточности в этом возрасте негативно сказывается на завершении генетической программы роста и развития ребенка, приводит к снижению массы тела, нарушает окончательное формирование морфотипа, половое развитие и функцию внутренних органов, изменению биохимических и иммунологических показателей, т е создает предпосылки для раннего формирования хронической соматической патологии [Мартинчик А Н , Батурин А К , 1997, Тутельян В А , 1999, Шевченко И Ю, Куркатов С В , 2003] Вышеизложенное определяет актуальность, перспективную и практическую значимость научного поиска причин, способствующих формированию дефицита массы тела у подростков

Цель исследования установить частоту и причины дефицита массы тела у школьников Республики Татарстан и разработать рекомендации по его профилактике и коррекции

Задачи исследования

1) Изучить состояние физического развития у школьников в Республике Татарстан

2) Оценить частоту развития дефицита массы тела (ДМТ) и причины его формирования

3) Исследовать состояние соматического здоровья и основных гомеостаги-ческих параметров у школьников с дефицитом массы тела

4) Изучить питание школьников и его взаимосвязь с физическим развтием и социальными факторами

5) Разработать рекомендации для профилактики и нутриционной коррекции дефицита массы тела у школьников

Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного обследования школьников-подростков установлено состояние их физического развития при оценке по региональным и общероссийским стандартам, а также частота и характер дефицита массы тела у них в зависимости от пола, типа образовательного учреждения, состояния здоровья, места и условий проживания Установлена роль отягощенности антенатального периода, особенностей соматического здоровья, полового развития у подростков с дефицитом массы тела по сравнению со здоровыми сверстниками Впервые предложены перцентильные нормативы антропометрических индексов, а также оценочная таблица БЭН различной степени тяжести в зависимости от дефицита антропометрических показателей Получены новые данные об изменениях клинических и лабораторных показателей белково-энергетического статуса, висцерального и соматического пулов белка, перцентильного распределения жировой и тощей массы при дефиците массы тела у подростков Впервые у подростков проведен расчет суммарных суточных энерготрат в сутки и их сравнительная оценка с фактическим питанием Показано, что суточная энергетическая ценность рационов, энергетические потребности и суммарные энерготраты у подростков с дефицитом массы тела на 40-50% ниже физиологических норм Впервые, с помощью регрессионного анализа разработана модель расчета жировой и тощей массы тела, исходя из индекса массы тела, которая позволяет значительно упростить диагностику БЭН у подростков

Обоснована необходимость нутриционной коррекции ДМТ с включением энтеральной смеси «Берламин-Модуляр», которая помимо улучшения белково-энергетического статуса у подростков оказывает выраженное нормализующее действие на показатели обмена железа

Практическая значимость работы. Разработанные для подростков в зависимости от возраста нормативы перцентильного распределения показателей жировой, тощей массы и антропометрических показателей могут быть использованы в практической работе врачей-педиатров для оценки пищевого статуса подростков Представлены оценочные таблицы для диагностики БЭИ различной степени тяжести в зависимости от дефицита антропометрических показателей

С помощью регрессионного анализа разработана модель расчета жировой и тощей массы тела, исходя из индекса массы тела, что значительно упрощает расчет и делает его доступным для практического здравоохранения Для оценки рациона подростков даны рекомендации по оценке как суточной энергетической ценности рациона, так суммарных энерготрат и энергетических потребностей

Установленные причины развития ДМТ у школьников-подростков, его влияние на особенности соматического здоровья, полового развития, антропометрических и гомеостатических показателей позволяют формировать группу риска и раннюю диагностику белково-энергетической недостаточности

Рекомендуется включить подростков из многодетных, неполных, социально неблагополучных семей, а также городских детей, обучающихся в специализированных школах в группу риска по развитию ДМТ и обеспечить > них обязательный контроль за физическим развитием и рационом питания не реже 2 раз в год В план диагностических мероприятий необходимо включить подсчет ИМТ, измерение ОП, ОМП, ЖМТ и ТМТ (по предложенной формуле регрессионного уравнения), определение уровня трансферрина, железа и витамина С в сыворотке Обоснована и апробирована методика нутриционной коррекции белково-энергетической недостаточности с помощью энтеральной смеси «Берламин-Модуляр»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Наибольшая частота ДМТ отмечается у учащихся городских учебных заведений, особенно у детей из специализированных школ, чаще у девочек, а также у детей из многодетных семей, с наличием хронических заболеваний и проживающих в экологически неблагополучном районе

2 На развитие ДМТ оказывает влияние неблагоприятное течение антенатального периода У подростков с ДМТ чаще выявляются болезни сердечно - сосудистой, мочевой системы, артериальная гипотензия, вегетососудистая дистония, заболевания гастродуоденальной зоны, ЛОР - патология и сколиозы, отставание развития вторичных половых признаков отмечено более чем в 50% случаев

3 У подростков с ДМТ отмечалось значительное уменьшение жировой массы (на уровне 5-25 перцентиля) и менее выраженное - тощей массы тела (на уровне 25 перцентиля), а также достоверное снижение уровня трансфер-рина, креатинина, абсолютного количества лимфоцитов и железодефицит-ные состояния (у 15,3% детей)

4 У подростков с ДМТ снижение фактического потребления пищи по энергетической ценности по сравнению с общепринятыми нормами, достигает 42-51% ДМТ у мальчиков-подростков развивается, когда суммарные суточные энерготраты превышают фактическое потребление энергии, а у девочек-подростков - в условиях равного потребления и расходования энергии

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу педиатрического отделения Республиканской клинической больницы №3 МЗ Республики Татарстан, педиатрического отделения детской городской больницы №8 г Казани Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»

Апробация и реализация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Съезде педиатров России -«Детское здравоохранение России, стратегия развития» (г Москва, 2001), научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007), Всероссийской научно- практической конференции (г Казань, 2002), IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г Москва, 2004), науч - практ конф «Педиатрия в ПФО» (г. Нижний Новгород, 2004), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г Москва, 2007), Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (г Нижний Новгород, 2007)

Личный вклад соискателя и публикации.

Все использованные в работе данные получены при личном участии автора на всех этапах выполнения работы Группа подростков из г Казани, других городов и районов Республики Татарстан обследованы сотрудниками Республиканского Центра охраны семьи, материнства и детства МЗ Республики Татарстан, в том числе и автором, совместно с кафедрой педиатрии КГМА Кроме того, лично автором была исследована медицинская и иная документация на всех подростков (1077 человек), которая была формализована и внесена в первичную базу данных

С участием автора были модифицирована и уточнена структура основной части исследовательского инструмента, а также полностью разработан его специальный исследовательский блок Проведен анализ первичной научной информации, в том числе статистическая обработка полученных данных По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах печатного текста Работа состоит из введения, обзора литераторы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных иссле-

дований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (136 отечественных и 83 зарубежных источника) Диссертация написана на русском языке, содержит 43 таблицы и 12 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии (зав кафедрой - профессор С В Мальцев) ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», в консультативной поликлинике Республиканского Центра охраны семьи, материнства и детства (директор - профессор С В Мальцев) МЗ РТ и в городской детской клинической больнице № 8 г Казани (главный врач - Зайкова Ф М ) в 2 этапа

На первом этапе для решения поставленных задач было изучено состояние физического развития 1077 подростков в возрасте 10-17 лет 613 школьников, обучающихся в школах разного типа в городах и районах РТ, 76 подростков, воспитываемых в многодетных семьях, 203 пациента в возрасте с заболеваниями желудочно - кишечного тракта, 80 девушек-подростков, больных хроническим пиелонефритом и 105 учащихся мальчиков - подростков из г Нижнекамска (таблица 1)

Обследование 613 учащихся (278 мальчиков, 335 девочек) проводилось в общеобразовательной школе № 98, школе - лицее №5, специализированной школе № 18, Академическом колледже КГУ, хореографическом училище г Казани, специализированной школе г Зеленодольска, детском доме и сельской школе поселка Лаишево

Физическое развитие (ФР) подростков оценивалось с использованием «Стандартов физического развития детей города Казани в возрасте от 0 до 17 лет, 2002», разработанных с учетом национального фактора, оценочных таблиц [Баранов А А , 1998, Пр МЗ России №81 от 15 03 2002]

Таблица 1

Количество школьников, обследованных в различных группах

Группы школьников Количество

Учащиеся городских школ 357

Учащиеся поселковой школы 40

Учащиеся специализированной школы 100

Учащиеся хореографического училища 80

Подростки детского дома 36

Подростки из многодетных семей 76

Подростки с заболеваниями ЖКТ 203

Подростки с заболеваниями почек 80

Подростки из г. Нижнекамска 105

Всего 1077

Для более детального изучения состояния белково - энергетического статуса у 444 подростков из всей группы обследованных проведена оценка индекса массы тела и количественное исследование важнейших компонентов состава тела методом антропометрии

Индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по следующей формуле соотношение показателя массы тела (в кг) и показателя роста (в метрах) в квадрате ИМТ= Вес (кг)/Рост (м2)

Кожно-жировая складка над трицепсом (КЖСТ) является интегральным показателем состояния жировых депо организм Показатель окружность плеча (ОП) оценивает состояние соматического пула белка в организме Для характеристики состояния мышечной массы рассчитывалась окружность мышц плеча (ОМП)=ОП (в см) - 0,314Х КЖСТ (мм) [Луфт В.М , 1993]

Для более тонкой дифференцированной оценки трофологического статуса подростков применялся анализ компонентного состава тела, включающего две основные составляющие обезжиренную или тощую массу тела (ТМТ), которая включает в себя мышечный, костный и другие компоненты и является показателем белкового обмена, и жировую ткань, косвенно отражающую обмен энергетический Для расчета применяли формулу МТ = ТМТ + жировой компонент Снижение жировых запасов в организме является признаком значительного дефицита энергетического компонента питания Определение жировой и тощей массы тела проводили каждому подростку по методу Durnin-Womersley (1972) [Райхельсон KJI, 1991], который последовательно включает следующие этапы

1 Определение роста по возрасту подростка

2 Измерение кожно-жировых складок (КЖС, в мм) над бицепсом, трицепсом, субскапулярной и супраилеальной области методом калиперометрии

3 Определение логарифма суммы кожно-жировых складок (log S)

4 Определение плотности тела (D, г/мл) по следующим формулам, зависящим от пола и возраста

Для юношей D= 1,1620-0,0630 х (log S) Для девушек D= 1,1549-0,0678 х (log S)

5 Подсчет жировой массы тела (ЖМТ) = МТ х (4,95/ D -4,5)

6 Подсчет тощей массы тела (ТМТ) = МТ - жировая масса

Оценка половых признаков проводилась по стандартам полового развития [Tanner J М , 1962]

На втором этапе исследования у 444 подростков проводилось более глубокое клиническое и лабораторное обследование Состояние здоровья оценивали по результатам изучения генеалогического, биологического и социального анамнеза, комплексной оценки физического развития, полового развития, заболеваемости, функционального состояния органов и систем Проводился анализ клинических симптомов, оценивались результаты общих стандартных анализов крови, мочи и кала, биохимического исследования

крови и мочи, отражающих функциональное состояние печени и почек, измерение артериального давления (АД), определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), реакции на дозированную физическую нагрузку (проба Шалко-ва) Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки изучалось по показаниям с помощью эзофагогастродуоденоскопии Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек проводилось по показаниям по общепринятой методике Часть детей при необходимости была консультирована специалистами эндокринологом, подростковым гинекологом, офтальмологом и отоларингологом

Для оценки белково-энергетического статуса определяли уровень общего белка, альбуминов, креатинина, трансферрина, сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина, абсолютного количества лимфоцитов Кроме того, исследовали содержание аскорбиновой кислоты в крови

На основании четырех показателей рассчитывался прогностический индекс гипотрофии -ПИГ(И.Е Хорошилов,1998) ПИТ = 140 - 1,5 (альбумин) - 1 (ОП) - 0,5 (КЖСТ) - 20 (лимфоциты) Использование указанного индекса помогает установить степень гипотрофии, дать прогностическую оценку целесообразности нутриционной поддержки и риску возможных осложнений

Изучение фактического питания проводилось по данным анкетно-опросного метода с определением суммарного содержания основных ингредиентов питания в течение трех дней в пересчете на суточный рацион Для этой цели нами была разработана специальная карта-опросник, где подростки подробно фиксировали все приемы пищи Количественный состав рационов питания (содержание белка, жира, углеводов, калорийности) анализировали с помощью расчетного метода по таблицам химического состава пищевых продуктов [Покровский А А, 1981, Смолянский Б Л, 1984] В карте-опроснике, кроме характера питания, содержались вопросы о составе, уровне образования и дохода семьи Для изучения индивидуальных энерготрат

оценивалась физическая активность подростка (длительность сна, посещение школы, спортзала, кружков и др ) [ВОЗ Женева, 1987]

Группа подростков с ДМТ (10 школьников) наряду с рекомендованной диетой с целью дополнительного питания в течение 4 недель получали сбалансированную питательную смесь «Берламин-Модуляр» (Bei lin- Chemi, Германия) в дозе 90 г порошка в сутки (400 ккал/сут), растворенную в кипяченой воде

Статистическая обработка полученных данных включала расчет арифметических средних величин, дисперсии, ошибок средних, а также оценку достоверности различий средних величин по критерию Стьюдента и расчет коэффициентов корреляции Пирсона Эти статистические функции реализованы при помощи специализированного программного комплекса Statistica V 5 5 и статистического модуля программы Excel пакета MS Office ХР

Результаты собственных исследований.

Оценка физического развития 1077 школьников, проведенная по нормативам региона, показала, что доля лиц, имеющих гармоничное развитие встречалось у школьников городских общеобразовательных школ с частотой 79,9%, у учащихся сельских школ - 74,4%, специализированных школ - 69,7%. Несколько меньший показатель нормального ФР отмечался у учащихся хореографического училища - 61,2%

В сельской школе отклонения в ФР были связаны в основном с избытком массы тела (25,6%, р<0,01), а в большинстве других учебных заведений - с ее дефицитом Показатель нормального ФР подростков с заболеваниями ЖКТ был низким и составил 69,5% Соответственно, во всех группах возрастало число подростков с дисгармоничным физическим развитием

Частота гармоничного ФР у мальчиков составляла 74,8 - 82,5% в большинстве обследованных групп Этот показатель был ниже у мальчиков -учащихся хореографического училища (68,7%, р<0,05) и учащихся специа-

лизированных школ (71,4%, р<0,05), по сравнению с мальчиками из общеобразовательных школ

Частота ДМТ у мальчиков обследуемых групп была различной у учащихся хореографического училища была наибольшей - 25,0% (р<0,05), \ мальчиков из многодетных семей - 17,9% (р<0,05), из детского дома -12,5% (р<0,05), из специализированной школы - 10,2% (р<0,05), из г Нижнекамска - 15,2% (р<0,05) по сравнению с мальчиками из общеобразовательных школ Менее всего ДМТ отмечался у мальчиков из городских общеобразовательных школ и подростков с заболеваниями ЖКТ (6,6 -7,5%) У мальчиков из сельской школы ДМТ не выявлен

Показатель гармоничного ФР у девочек составлял 68,0 - 77,7% у учащихся городских специализированных и общеобразовательных школ, у девочек из сельской школы - 70,9%, наиболее высокий показатель нормального ФР был у воспитанниц детского дома - 89,5% Параметры ФР были снижены у девочек с заболеваниями ЖКТ (66,2%, р<0,05 ), больных хроническим пиелонефритом (57,5%, р<0,001) и резко снижены у девочек, учащихся хореографического училища (54,3%, р<0,01) по сравнению девочками из городских общеобразовательных школ

Частота ДМТ в различных группах обследованных девочек была различной Так, у девочек из хореографического училища ДМТ был наибольшим (41,6%, р<0,001), из многодетных семей - 29,7%(р<0,01), с заболеваниями ЖКТ и хроническим пиелонефритом - 22,5%(р<0,001), у девочек из специализированной школы - 12,0%, из детского дома - 10,5% Менее всего ДМТ был выражен у девочек общеобразовательной школы - 8,8% и не выявлен у девочек из сельской школы

Исследования показали, что частота низкого роста среди учащихся большинства школ колебалась в пределах от 11,1 до 20,5% Обращала внимание большая частота низкорослых среди подростков, воспитываемых в многодетных семьях - в среднем у 18,4% (преимущественно за счет

мальчиков - 25,6%, р<0,01), учащихся сельской школы - 20,5%, а также среди воспитанников детского дома - в среднем у 31,4% (р<0,05) Среди мальчиков г.Нижнекамска тоже отмечен высокий процент низкорослых (20,0%, р<0,01)

При оценке параметров ФР этих же подростков по общероссийским стандартам, выявлена более значительная частота дисгармоничного развития подростков Так, число детей с ДМТ достоверно увеличилось почти в 2 раза, выявлены дети с ДМТ II степени, что не наблюдалось при оценке по региональным стандартам Число детей с избытком массы тела уменьшилось, частота детей с низким ростом также уменьшилась, а частота высокого роста увеличилась Полученные данные свидетельствуют о том, что оценивая подростков по региональным стандартам мы имеем меньший процент детей с ДМТ и больший процент низкорослых

В настоящее время в педиатрии нет комплексных стандартов, позволяющих судить о нарушении белково-энергетического статуса В частности, данные об окружности мышц плеча (ОМП), которые позволяют судить о состоянии мышечной массы тела, описаны только у взрослых Поэтому нами на основании антропометрических измерений, проведенных у школьников, были рассчитаны средние значения этих показателей, которые могут использоваться как нормативные стандарты при углубленном обследовании белково-энергетического статуса подростков

Известно, что процент снижения антропометрических показателей (ОП, КЖСТ, ОМП) определяет степень тяжести белково-энергетической недостаточности Нами разработаны нормативы для диагностики белково-энергетической недостаточности (БЭН) различной степени При отклонении антропометрических показателей на 10, 20 и 30% определяется белково-энергетическая недостаточность соответственно легкой, средней и тяжелой степени Полученные данные, которые отражены в таблицах 2 и 3 позволяют оценить степень тяжести БЭН у школьников в различные возрастные периоды

Таблица 2

Оценка степени тяжести белково-энергетической недостаточности подрост-

ков 12-13 лет в зависимости от АП

Состояние питания ОП, см КЖСТ мм ОМП. см

М Д М Д М Д

Стандарт (100-90%) 21,9-19,7 22.1-19 9 11 4-10 3 13 3-119 18.1-16.3 17 9-16 1 |

1 Нарушение I

Легкая степень (90-80%) 19,7-17,7 19,9-17,9 10,3-9,3 11,9-10,7 16,3-14,7 16 1-145

Средняя степень (80-70%) 17,7-15,9 17,9-16,1 9,3-8,4 10,7-9,6 14,7-13 2 145-130

Тяжелая степень (< 70%) <15,9 <16,1 <8,4 <9,6 <13,2 <13 0 ! 1

Таблица 3 Оценка степени тяжести белково-энергетической недостаточности подростков 14— 16 лет в зависимости от вариантов АП

Состояние питания ОП, см КЖСТ мм ОМП см

М д М д М Д

Стандарт (100-90%) 24,9-22,4 24,2-21,7 10,6-9,5 17,5-15,7 20 7-18 6 18 3-16 5

На рушение

Легкая степень (90-80%) 22,4-20,2 21,7-19,5 9,5-8,5 15,7-14,1 18,6-16 7 16 5-14 9

Средняя степень (80-70%) 20,2-18,8 19,5-17,5 8,5-7,6 14,1-12,7 16,7-15 0 149-134

Тяжелая степень^ 70%) <18,8 <17,5 <7,6 <12 7 <15 0 <134

Проведенный анализ антропометрических показателей у подростков с ДМТ показал, что по оценке КЖСТ у 35,4 % мальчиков и 66,6% девочек обнаружилось нарушение энергетического статуса средней и тяжелой степени По оценке ОМП - у 11,7% мальчиков и 54,2% девочек - нарушение бе 7-кового статуса легкой и средней степени То есть у подростков с ДМТ наиболее выраженные нарушения энергетического и белкового статуса имели место у девочек с ДМТ

Нами также рассчитано перцентильное распределение ИМТ, жировой и тощей массы тела у подростков различного возраста и пола, которые целесообразно использовать при первичной диагностике БЭН у подростков с ДМТ (табл 4, 5)

Таблица 4

Перцентильные показатели ИМТ, жировой и тощей массы теча у подростков 12-13 лет

Показатели пол М±т, кг Перцентили

5 25 75 95

Индекс массы тела (ИМТ) Мальчики 17,9±0,5 14,6 16,2 18,7 23,1

Девочки 17,4±0,4 13,2 15,4 18,8 24,9

Жировая масса тела (ЖМТ) Мальчики 8Д±0,8 3,6 5,2 8,7 18,1

Девочки 10,8±0,7 4,4 7,7 12,2 22,9

Тощая масса тела (ТМТ) Мальчики 34,9±1,2 26,3 29,3 41,7 46,4

Девочки 30,3±1,1 18,5 26,3 35,5 | 42,7

Таблица 5

Перцентильные показатели ИМТ, жировой и тощей массы тела у подростков 14-16 лет

Показатели пол М±т, кг Перцентили

5 25 75 95

Индекс массы тела (ИМТ) Мальчики 19,2±0,3 16,0 17,7 20,6 23,5

Девочки 20,1±0,4 16,2 18,2 21,8 24,7

Жировая масса тела (ЖМТ) Мальчики 9,32±0,5 5,25 7,08 10,9 13,3

Девочки 15,2±0,6 9,14 12,2 17,4 25,8

Тощая масса тела (ТМТ) Мальчики 43,6±1,1 32,7 38,7 47,9 56,6

Девочки 35,7±0,6 28,9 33,2 38,6 43,8

Анализ антропометрических индексов у подростков показал, что подростки с ДМТ имели ЖМТ в пределах 5-25 перцентиля Показатели ТМТ также снижались у лиц обоего пола, но менее значительно Дальнейший анализ данных показал, что жировая масса у девочек в 12- 13 лет превышала на 60% (р<0,001) таковую у мальчиков, а в 14-16 лет это превышение составило 55% (р<0,001) Это, вероятно, было связано со стартовым периодом пубертата и формированием развития по женскому и мужскому типу

С помощью регрессионного анализа разработана модель расчета ЖМТ и ТМТ, исходя из индекса массы тела, что значительно упрощает расчет и делает его доступным для практического здравоохранения Итоговая регрессионная модель выглядит следующим образом - у мальчиков коэффициент регрессии между ЖМТ и ИМТ составил 0,93 (г=0,93), критерий Фишера Р=461,5, модель охватывает 85,7% всех вариаций, уровень значимости р<0,001 Формулы регрессионных уравнений

ЖМТ (мальч )=1,327 х ИМТ-15,98, ТМТ (мальч )=2,209 х ИМТ-1,123,

Аналогично были построены и остальные регрессионные уравнения у девочек г=0,94, Р=671, процент охвата вариаций 88,1%, р<0,001

ЖМТ (дев )=1,467 х ИМТ-14,46, ТМТ (дев )=1,535 х ИМТ+4,368,

Одним из значимых факторов, способствующих развитию ДМТ \ подростков, является отягощенное течение беременности и родов Течение антенатального периода более чем у половины девочек (59,9%) с ДМТ и, несколько реже, у мальчиков (57,2%) было отягощенным (гестоз, угроза прерывания, экстрагенитальные заболевания беременной женщины и др)

Углубленное комплексное обследование подростков выявило высокую частоту хронической патологии, чаще в виде сочетанного поражения трех и более систем Проведен анализ результатов комплексной оценки состояния здоровья подростков с ДМТ в сравнении со сверстниками, имеющими нормальное физического развитие У подростков с ДМТ чаще отмечались заболевания сердечно-сосудистой системы (в виде синдрома дезадаптации -

60,5%, р< 0,001), хроническая ЛОР-патология (37,8%, р< 0,01), нарушения осанки (сколиозы - 68,4%, р< 0,001) У девочек с ДМТ - воспалительные заболевания ОМС (52,6%, р< 0,001), у мальчиков с ДМТ - заболевания органов пищеварения (47,4% р< 0,001) Подростки с ДМТ чаще имели артериальную гипотензию (21,0%, р< 0,001), снижение ЖЕЛ, а ответ на дозированную физическую нагрузку (проба Шалкова) был хуже у мальчиков с ДМТ, чем у девочек

Результаты изучения лабораторных показателей, характеризующих состояние белково-энергетического статуса, позволили нам оценить состояние висцерального пула белка и выявить степень его недостаточности Снижение уровня лимфоцитов имело место у подростков с ДМТ в 10-13 лет, особенно выраженное снижение уровня лимфоцитов имело место у девочек 14-16 лет с ДМТ Данные о снижении числа лимфоцитов у подростков с ДМТ в 25% случаев опосредованно свидетельствовали о легкой и средней степени белково-энергетического голодания Наиболее низкий уровень трансферрина отмечался у подростков 10-13 лет и у девочек 14-16 лет Показатели уровня трансферрина также отражали легкую степень белкового голодания у 26,9% подростков с ДМТ

При изучении уровня гемоглобина и состояния обмена железа у 104 подростков наличие анемии выявлено у 13,5% обследованных подростков, преимущественно это были дети с ДМТ Кроме того, латентный дефицит железа без анемии обнаружен у 11,5% подростков с ДМТ Вопреки ожиданиям, анемия в подавляющем большинстве случаев не имела явных черт железо-дефицитной, хотя уровень гемоглобина был достоверно снижен (р<0,001) Так, только 3,8% подростков имели классическую железодефицитную анемию У 9,6% подростков с анемией обнаружен нормальный уровень СЖ и КНТ (р< 0,001) Можно было предполагать дефицитный характер анемии за счет нарушения транспорта и реутилизации железа

Одним из методов оценки белковой обеспеченности организма является определение дефицита мышечной массы по экскреции креатинина с мочой Результаты наших исследований показали достоверное снижение (р<0,05) суточного выделения креатинина с мочой у подростков с ДМТ в возрасте 1013 и 14-16 лет

Таким образом, результаты лабораторного обследования подростков позволило нам диагностировать белково-энергетическую недостаточность различной степени у подростков с ДМТ на основании достоверного изменения лабораторных показателей абсолютного количества лимфоцитов, транс-феррина, железодефицитных состояний, а также суточного выделения креатинина с мочой

Проведенная оценка питания школьников с расчетом суммарных энерготрат и фактического потребления ингредиентов выявила, что у мальчиков с ДМТ отмечался более выраженный дефицит в рационе питания, чем у девочек с ДМТ по энергетической ценности (в 2 раза), белку (в 2 раза), углеводам (в 3 раза), сопоставимый дефицит по потреблению жиров (35% у мальчиков и 32% у девочек) ДМТ у мальчиков развивался, когда суммарные энерготраты превышали фактическое потребление энергии, а у девочек - в условиях равного потребления и расходования энергии

Социальная среда проживания также оказывала влияние на характер питания детей, в худших условиях потребления основных ингредиентов питания находились дети из неполных семей с низким уровнем дохода (ниже прожиточного минимума) и образования

Анализ обеспеченности организма витамином С, проведенный у подростков, выявил большую частоту (73,7 %, р<0,001) гиповитаминоза С у обследуемых с ДМТ по сравнению с подростками с нормотрофией (61,5%) При этом частота глубокого дефицита аскорбиновой кислоты встречалась у них в 2 раза чаще, чем у подростков с нормотрофией, особенно неблагоприятная ситуация складывалась у девочек с ДМТ

С целью коррекции нутритивного статуса 10-ти подросткам с ДМТ, кроме рекомендуемой диеты назначалась специализированная питательная смесь «Берламин-Модуляр» (Берлин-Хеми) в течение 4 недель в дозе 90 г порошка в сутки (энергия - 400 ккал/сут, б - 15,3 г/сут, ж - 13,7г/сут, у - 55 г/сут) В результате диетической коррекции у подростков с ДМТ отмечалась прибавка массы тела на 4,2% и увеличение антропометрических показателей (особенно КЖСТ у мальчиков с ДМТ - на 30%) Представляет особый интерес, что при проведении диетотерапии, кроме прибавки антропометрических показателей, значительно увеличился уровень трансферрина, сывороточного железа и гемоглобина При этом у девочек после проведенного лечения прирост трансферрина составил 70%, сыв железа - 52%, гемоглобина - 7,2%, а у мальчиков - для трансферрина - 37%, сыв железа - 35%, гемоглобина - 3,6%, что свидетельствует о необходимости более длительного проведения нутри-тивной поддержки у мальчиков

Выводы:

1 Гармоничное физическое развитие имеют 61,2-79,9% подростков Республики Татарстан Отклонения в физическом развитии обусловлены дефицитом массы тела у подростков, проживающих в городе (16,7-23,7,0%), и избытком массы тела у проживающих в сельской местности (25,6%), а также низким ростом у 11,1-20,5% подростков (особенно у мальчиков из многодетных семей - 25,6% и подростков детского дома - 31,4% )

2 Дефицит массы тела отмечается у 17,6% девочек-подростков и 9,6% мальчиков-подростков Республики Татарстан Частота ДМТ выше у подростков из многодетных семей (23,7%), имеющих хронические заболевания ЖКТ (22,5%) и хронический пиелонефрит (22,5%), проживающих в экологически неблагополучном районе (15,2%), обучающихся в хореографическом училище (35,0%) или специализированной школе (11,1%)

3 У подростков с ДМТ течение антекатального периода было более отягощено (23,1-28,6%), чем у детей с нормальным физическим развита-

ем (14-16%) У подростков с ДМТ чаще (р<0,001) выявляются заболевания сердечно-сосудистой системы (60,5%), хроническая ЛОР-патология (37,8%), нарушения осанки и сколиозы (68,4%) Подростки с ДМТ чаще имели артериальную гипотензию (21,0%), снижение ЖЕЛ, а ответ на дозированную физическую нагрузку (проба Шалкова) был хуже у мальчиков с ДМТ, чем у девочек У 50% подростков с ДМТ отмечалось отставание формирования вторичных половых признаков

4 Наиболее часто нарушения энергетического (66,6%) и белкового (54,2%) статуса имеют место у девочек-подростков с ДМТ, по сравнению с мальчиками-подростками (35 %, 11,7%, соответственно) за счет снижения у них жировой (5-25 перцентиль) и тощей (25 перцентиль) массы тела Нарушение белково-энергетического статуса у подростков с ДМТ сопровождается снижением абсолютного количества лимфоцитов в крови, трансферрина и железа в сыворотке (р<0,001), суточной экскреции креатинина с мочой (р<0,05), а также более частым развитием гиповитаминоза С у подростков с ДМТ (73,7%), чем у подростков с нормотрофией (61,5%) (р<0,001)

5 У мальчиков-подростков с ДМТ отмечается более выраженный дефицит рациона питания (р<0,05), чем у девочек-подростков с ДМТ по энергетической ценности (42%-23%, соответственно), белку (29%-11,0%), углеводам (41%-13%) и одинаковый дефицит рациона питания по потреблению жиров (мальчики - 35%, девочки - 32%). Наиболее дефицитный рацион питания по основным ингредиентам отмечается у подростков из неполных семей с доходом ниже прожиточного минимума и низким уровнем образования

6 ДМТ у мальчиков-подростков развивается, когда суммарные суточные энерготраты превышают фактическое потребление энергии, а у девочек-подростков - в условиях равного потребления и расходования энергии

7 Нутриционная коррекция ДМТ у подростков с включением энте-ральной смеси «Берламин-Модуляр» оказывает положительный эффект на антропометрические параметры, а также выраженное нормализующее действие на показатели обмена железа

Практические рекомендации:

1 Включить подростков из многодетных, неполных, социально неблагополучных семей, а также городских детей, обучающихся в специализированных школах в группу риска по развитию ДМТ и обеспечить у них обязательный контроль за физическим развитием и рационом питания не реже 2 раз/год

2 У подростков с ДМТ в план диагностических мероприятий необходимо включить подсчет ИМТ, измерение ОП, ОМП, ЖМТ и ТМТ (по предложенным формулам регрессионных уравнений), определение уровня трансферрина, железа и витамина С в сыворотке крови, а также оценку суточной энергетической ценности рациона и энергетические потребности

3 При диагностике белково-энергетической недостаточности необходимо проводить комплексную оценку по разработанным нормативам перцентиль-ного распределения антропометрических индексов и определять степень выраженности БЭН

4 У подростков с ДМТ рекомендуется нутриционная коррекция рациона питания с включением энтеральной питательной смеси «Берламин-Модуляр» в дозе 90 г/сутки, длительностью - 4 недели у девочек-подростков и 6-8 недель у мальчиков-подростков

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Файзуллина Р А Медико-социальные проблемы состояния здоровья современных подростков /РА Файзуллина, Н В Зиатдинова, Л 3 Сафина, Г М Волкова, Т В Мамлеева, Е Н Алиева, Г Г Зигангареева, Р Т Зарипова, Е Л Илюшина // Материалы IX Съезда педиатров России «Детское здравоохранение России стратегия развития» -М,2001 -С 589

2 Зарипова Р Т Состояние здоровья сельских школьников / Р Т Зарипова, Л 3 Сафина, Р Ф Бикбаева, Е В Гайдук // Тез докл науч - практ конф молодых ученых -Казань, 2001 -С 184-185

3 Мальцев С.В Оценка трофологического статуса (состояния питания) у подростков / С В Мальцев, Л Н Заболотная, Р Т Зарипова, В С Валиев // Детская больница 21 века Материалы Всероссийской науч - практ конф , 22-23 мая 2002 - Казань «Медицина», 2002 - С 56-57

4 Зарипова Р Т Антропометрические параметры при трофологической недостаточности / Р Т Зарипова, В С Валиев // Тез докл науч - практ конф молодых ученых - Казань, 2002. - С 247- 249

5 Зарипова Р Т Особенности питания школьников / Р Т Зарипова, В С Валиев, Т В Мамлеева // Тез докл науч - практ конф молодых ученых - Казань, 2003 - С 215-216

6 Зарипова Р Т Оценка трофологического статуса у подростков / Р Т Зарипова, В С Валиев // Тез докл науч - практ конф молодых ученых - Казань, 2004 - С 246-248

7 Мальцев С В Антропометрические параметры у подростков как критерий оценки пищевого статуса / С В Мальцев, Л Н Заболотная, Р Т Зарипова // IX конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М , 2004 - С 271-272

8 Файзуллина Р А Влияние социального статуса семьи на состояние питания подростков /РА Файзуллина, Р Т. Зарипова, Н Н Родионова, Л Я Ха-санова // Нижегородский медиц журн «Здравоохранение Приволжского Фе-

дерального округа» - Материалы науч - практ конф «Педиатрия в ПФО» -2004 - С 209-210

9 Мальцев С В Оценка состояния здоровья подростков / С В Мальцев, Т И Келина, Н Н Архипова, Р А Файзуллина, О А Габдулисламова, Н В Зиат-динова, Р Т Зарипова, Г Г Зигангареева, Б Н Алиева, Т В Мамлеева, Л А Ковтун // Инф письмо - Казань, 2005 - 65 с

10 Мальцев С В Актуальные проблемы подростковой медицины / С В Мальцев, Р А Файзуллина, Н Н Архипова, Р Т Зарипова // Казанский мед ж - 2005 -Том 86 -№2 -С 154-156

11 Зарипова Р Т Нарушение трофологического статуса подростков с дефицитом массы тела // Казанский мед ж - 2005 - том 86 ( приложение) - С 14-15

12 Зарипова РТ Особенности обмена железа у подростков / РТ Зарипова, Г Р Баширова, Ч Н Максорова, Д И Халитова // Тез докл науч - практ конф молодых ученых - Казань ООО изд дом «Меддок», 2005 - С 99100

13 Зарипова РТ Особенности питания современных подростков / Р Т Зарипова, Г Р Баширова, Ч Н Максорова, Н И Анисимова // Тез докл науч -практ конф молодых ученых — Казань ООО изд дом «Меддок», 2005 - С 100-101

14 Мальцев С В Влияние диетотерапии на трофологическиий статус подростков / С В Мальцев, Р Т Зарипова // Науч - практ журн Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии» -М,2006 -Том 5, №1 -С 362

15 Зарипова РТ Применение «Берламина» у подростков с трофологической недостаточностью // Тез докл науч - практ конф молодых ученых - Казань, 2006 -С 20-21

16 Мальцев С В Оценка трофологического статуса подростков / С В Мальцев, Р Т Зарипова // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2007 - С 428-429

17 Мальцев С В Оценка трофологического статуса школьников со сниженной массой тела, проживающих в Республике Татарстан / С В Мальцев, Р Т Зарипова, Л Н Заболотная, Ф М Зайкова // Педиатрия - 2007 - Том 86 -№2 -С 123-128

18 Зарипова Р.Т Белково-энергетический статус подростков//Тез докл науч - практ конф молодых ученых - Казань Меддок, 2007 - С 92-93

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ФР - физическое развитие

МТ - масса тела

ДМТ - дефицит массы тела

ИМТ - индекс массы тела

АП - антропометрические показатели

ОП - окружность плеча

ОМП - окружность мышц плеча

КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом

ЖМТ - жировая масса тела

ТМТ - тощая масса тела

ТС - трофологический синдром

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ЖДА - железодефицитная анемия

СЖ - сывороточное железо

ЛДЖ - латентный дефицит железа

КНТ - коэффициент насыщения трансферрина

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1716, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 0111.2001г. Выдача Поволжски.« межрегиональны.н территориальным управление,*» МПТРРФ. Подписано в печать 17,69.2007г. Усл. п. л 1,62 Заказ М К-6434. Тираж-100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризографня.

Актуальность темы. Дети - это наши инвестиции в общество будущего. От их здоровья и от того, каким образом мы обеспечиваем их рост и развитие до достижения ими зрелого возраста, будет зависеть уровень благосостояния и стабильности в странах Европейского региона в последующие десятилетия [46].

Охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей государственной задачей, так как фундамент здоровья взрослого населения страны закладывается в детском возрасте. Распоряжением Правительства РФ от 29.12.2001 г. № 1756-р была одобрена «Концепция модернизации российского образования на период до 2010 года». Наряду с прочим, она предусматривает и создание в образовательных учреждениях условий для сохранения и укрепления здоровья обучающихся, в том числе за счет «организации мониторинга состояния здоровья детей и молодежи; улучшения организации питания обучающихся в образовательных учреждениях; создание на базе образовательных учреждений (особенно в сельской местности) культурно-образовательных, учебно-производственных, медико-оздоровительных центров». В основу Концепции легли положения федеральной целевой программы «Образование и здоровье школьников», разработанной в соответствии с решением Коллегии Минобразования РФ от 19.12.2000 г. № 21/2 на основе анализа позитивного опыта накопленного в Республике Татарстан по реализации концепции школы, содействующей здоровью обучающихся.

На фоне изменившихся за последние годы социально- экономических и экологических условий, ухудшения качества жизни выявляются отчетливые негативные сдвиги в состоянии здоровья населения России [6, 11, 49, 132]. Отклонения в состоянии здоровья, сформировавшиеся в подростковом возрасте, снижают возможности реализации молодым человеком, вступающим в социально активный период жизни, важнейших социальных и биологических функций.

На протяжении последних 40 лет отмечается уменьшение количества детей I группы здоровья (абсолютно здоровых) и увеличение численности лиц с функциональными отклонениями (II группа здоровья) и хроническими заболеваниями (III группа здоровья). В начале 70-х и 80-х годов наблюдалась некоторая стабилизация, сменившаяся в 90-х годах ухудшением, а в конце ушедшего века - практически лавинообразным снижением числа здоровых детей (до 2-3%) и увеличением практически до 70% количества хронически больных старшеклассников [63].

На четырех последних крупнейших форумах, посвященных проблемам детства - сессии Общего собрания РАМН «Научные основы охраны здоровья детей (2004" г.), X Съезде педиатров России (2005 г.), коллегии Минздравсоц-развития РФ (2005 г.) и X конгрессе педиатров России (2006 г.) - подчеркивалось, что для коренного улучшения ситуации с состоянием здоровья подрастающего поколения необходимо комплексное решение вопросов детского здравоохранения. Наиболее актуальными из них являются: формирование и законодательное закрепление государственной политики в данной области; интенсивное развитие фундаментальных исследований по обеспечению эффективной профилактики заболеваний в подростковом возрасте; широкомасштабное внедрение в практику передового отечественного и зарубежного опыта [19, 82, 106, 167, 199].

Процессы формирования здоровья детского населения достаточно точно отражают происходящие в стране события социально- экономического характера. Ускоренное физическое развитие (акселерация) сменилась его замедлением (ретардацией). В последние 30 лет регистрируется снижение практически всех соматометрических показателей. К закономерностям физического развития современных детей можно отнести грациализацию телосложения (уменьшение всех широтных и обхватных размеров тела) и дефицит массы тела у 13-14 % детей (в некоторых регионах эта цифра достигает 25%) [11,213].

К закономерностям физического развития современных детей относится низкорослость, которая наблюдается у 1,5% детей. Антропологи и генетики рост числа таких детей связывают с распространением алкоголизма среди родителей. Среди социально неблагополучных детей (воспитанники специальных учебных заведений) количество низкорослых достигает 10%.

Увеличение возраста менархе также является современной закономерностью. На пике акселерации возраст менархе составлял 12 лет 6 месяцев, а в настоящее время - 13 лет 5 месяцев.

Знание этих закономерностей чрезвычайно важно для организации различных видов деятельности, кроме того, и состояние здоровья в значительной степени определяется уровнем физического развития ребенка [3, 11, 136].

Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов позволили установить связь фактора питания и заболеваемости по таким классам болезней, как эндокринные болезни, болезни расстройства питания, обмена веществ, органов пищеварения, инфекционные и паразитарные болезни. Белково-энергетическая недостаточность питания приводит к снижению массы тела у детей и подростков, их физической работоспособности, изменению биохимических и иммунологических показателей, повышению заболеваемости [89, 126, 79, 113, 118, 55,48, 27,31].

Питание рассматривается как один из важнейших факторов, опосредующих связь человека с внешней средой и оказывающих решающее значение на здоровье, работоспособность, устойчивость организма к воздействию экологически вредных факторов. Значительное изменение структуры питания за последнее время, неблагоприятно отражающееся на растущем организме, характеризуется дефицитом витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон, полиненасыщенных жирных кислот - веществ, являющихся регуляторами биохимического и функционального статуса организма [37, 24, 31, 32, 56, 57, 58].

Белково-энергетическая недостаточность - это не только состояние пониженного питания, а своеобразный комплекс нарушений функций целого ряда органов и систем, непременно влекущих за собой раннее формирование хронической соматической патологии и психологических особенностей у подростков [75, 76, 217].

Вышеперечисленные факторы определяют актуальность, перспективную и практическую значимость научного поиска причин, способствующих формированию дефицита массы тела у подростков.

Цель исследования: установить частоту и причины дефицита массы тела у школьников РТ и разработать рекомендации по его профилактике и коррекции.

Задачи исследования:

1) Изучить состояние физического развития у школьников в Республике Татарстан.

2) Оценить частоту развития дефицита массы тела (ДМТ) и причины его формирования.

3) Исследовать состояние соматического здоровья и основных гомео-статических параметров у школьников с дефицитом массы тела.

4) Изучить питание школьников и его взаимосвязь с физическим развитием и социальными факторами.

5) Разработать рекомендации для профилактики и нутриционной коррекции дефицита массы тела у школьников.

Научная новизна результатов исследования

Впервые на основании комплексного обследования школьников-подростков установлено состояние их физического развития при оценке по региональным и общероссийским стандартам, а также частота и характер дефицита массы тела у них в зависимости от пола, типа образовательного учреждения, состояния здоровья, места и условий проживания. Установлена роль отягощенности антенатального периода, особенностей соматического здоровья, полового развития у подростков с дефицитом массы тела по сравнению со здоровыми сверстниками.

Впервые предложены перцентильные нормативы антропометрических индексов, а также оценочная таблица БЭН различной степени тяжести в зависимости от дефицита антропометрических показателей.

Получены новые данные об изменениях клинических и лабораторных показателей белково-энергетического статуса, висцерального и соматического пулов белка, перцентильного распределения жировой и тощей массы при дефиците массы тела у подростков. Впервые у подростков проведен расчёт суммарных суточных энерготрат в сутки и их сравнительная оценка с фактическим питанием. Показано, что суточная энергетическая ценность рационов, энергетические потребности и суммарные энерготраты у подростков с дефицитом массы тела на 40-50% ниже физиологических норм. Впервые, с помощью регрессионного анализа разработана модель расчета жировой и тощей массы тела, исходя из индекса массы тела, которая позволяет значительно упростить диагностику БЭН у подростков.

Обоснована необходимость нутриционной коррекции ДМТ с включением энтеральной смеси «Берламин-Модуляр», которая помимо улучшения белково-энергетического статуса у подростков оказывает выраженное нормализующее действие на показатели обмена железа.

Практическая значимость работы. Разработанные для подростков в зависимости от возраста нормативы перцентильного распределения показателей жировой, тощей массы и антропометрических показателей могут быть использованы в практической работе врачей-педиатров для оценки пищевого статуса подростков. Представлены оценочные таблицы для диагностики БЭН различной степени тяжести в зависимости от дефицита антропометрических показателей.

С помощью регрессионного анализа разработана модель расчета жировой и тощей массы тела, исходя из индекса массы тела, что значительно упрощает расчет и делает его доступным для практического здравоохранения. Для оценки рациона подростков даны рекомендации по оценке как суточной энергетической ценности рациона, так суммарных энерготрат и энергетических потребностей.

Установленные причины развития ДМТ у школьников-подростков, его влияние на особенности соматического здоровья, полового развития, антропометрических и гомеостатических показателей позволяют формировать группу риска и раннюю диагностику белково-энергетической недостаточности.

Рекомендуется включить подростков из многодетных, неполных, социально неблагополучных семей, а также городских детей, обучающихся в специализированных школах в группу риска по развитию ДМТ и обеспечить у них обязательный контроль за физическим развитием и рационом питания не реже 2 раз в год. В план диагностических мероприятий необходимо включить подсчёт ИМТ, измерение ОП, ОМП, ЖМТ и ТМТ (по предложенной формуле регрессионного уравнения), определение уровня трансферрина, железа и витамина С в сыворотке.

Обоснована и апробирована методика нутриционной коррекции белково-энергетической недостаточности с помощью энтеральной смеси «Берла-мин-Модуляр».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наибольшая частота ДМТ отмечается у учащихся городских учебных заведений, особенно у детей из специализированных школ, чаще у девочек, а также у детей из многодетных семей, с наличием хронических заболеваний и проживающих в экологически неблагополучном районе.

2. На развитие ДМТ оказывает влияние неблагоприятное течение антенатального периода. У подростков с ДМТ чаще выявляются болезни сердечно - сосудистой, мочевой системы, артериальная гипотензия, вегетососудистая дистония, заболевания гастродуоденальной зоны, JIOP — патология и сколиозы, отставание развития вторичных половых признаков.

3. У подростков с ДМТ отмечается значительное уменьшение жировой массы (на уровне 5-25 перцентиля) и менее выраженное - тощей массы тела (на уровне 25 перцентиля), а также достоверное снижение уровня транс-феррина, креатинина, абсолютного количества лимфоцитов и железодефи-цитные состояния.

4. У подростков с ДМТ снижение фактического потребления пищи по энергетической ценности по сравнению с общепринятыми,нормами, достигает 42-51%. ДМТ у мальчиков-подростков развивается, когда суммарные суточные энерготраты превышают фактическое потребление энергии, а у девочек-подростков - в условиях равного потребления и расходования энергии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу педиатрического отделения Республиканской клинической больницы №3 МЗ Республики Татарстан, педиатрического отделения детской городской больницы №8 г. Казани. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия».

Апробация и реализация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Съезде педиатров России -«Детское здравоохранение России: стратегия развития» (г. Москва, 2001), научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007), Всероссийской научно- практической конференции (г. Казань, 2002), IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2004), научно - практической конференции «Педиатрия в ПФО» (г. Нижний Новгород, 2004), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2007), Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (г. Нижний Новгород, 2007).

Личный вклад соискателя и публикации

Все использованные в работе данные получены при личном участии автора на всех этапах выполнения работы. Группа подростков из г. Казани, других городов и районов Республики Татарстан обследованы сотрудниками Республиканского Центра охраны семьи, материнства и детства МЗ Республики Татарстан, в том числе и автором, совместно с кафедрой педиатрии КГМА. Кроме того, лично автором была исследована медицинская и иная документация на всех подростков (1077 человек), которая была формализована и внесена в первичную базу данных

С участием автора были модифицирована и уточнена структура основной части исследовательского инструмента, а также полностью разработан его специальный исследовательский блок. Проведен анализ первичной научной информации, в том числе статистическая обработка полученных данных.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

12

112 Выводы

1. Гармоничное физическое развитие имеют 61,2-79,9% подростков Республики Татарстан. Отклонения в физическом развитии обусловлены дефицитом массы тела у подростков, проживающих в городе (16,7-23,7,0%), и избытком массы тела у проживающих в сельской местности (25,6%), а также низким ростом у 11,1-20,5% подростков (особенно у мальчиков из многодетных семей - 25,6% и подростков детского дома - 31,4% ).

2. Дефицит массы тела отмечается у 17,6% девочек-подростков и 9,6% мальчиков-подростков Республики Татарстан. Частота ДМТ выше у подростков из многодетных семей (23,7%), имеющих хронические заболевания ЖКТ (22,5%) и хронический пиелонефрит (22,5%), проживающих в экологически неблагополучном районе (15,2%), обучающихся в хореографическом училище (35,0%) или специализированной школе (11,1%).

3. У подростков с ДМТ течение антенатального периода более отягощено (23,1-28,6%), чем у детей с нормальным физическим развитием (1416%). У подростков с ДМТ чаще (р<0,001) выявляются заболевания сердечно-сосудистой системы (60,5%), хроническая JIOP-патология (37,8%), нарушения осанки и сколиозы (68,4%). Подростки с ДМТ чаще имели артериальную гипотензию (21,0%), снижение ЖЁЛ, а ответ на дозированную физическую нагрузку (проба Шалкова) был хуже у мальчиков с ДМТ, чем у девочек. У 50% подростков с ДМТ отмечалось отставание формирования вторичных половых признаков.

4. Наиболее часто нарушения энергетического (66,6%) и белкового (54,2%) статуса имеют место у девочек-подростков с ДМТ, по сравнению с мальчиками-подростками (35 % и 11,7%, соответственно) за счет снижения у них жировой (5-25 перцентиль) и тощей (25 перцентиль) массы тела. Нарушение белково-энергетического статуса у подростков с ДМТ сопровождается снижением абсолютного количества лимфоцитов в крови, трансферрина и железа в сыворотке (р<0,001), суточной экскреции креатинина с мочой (р<0,05), а также более частым развитием гиповитаминоза С у подростков с ДМТ (73,7%), чем у подростков с нормотрофией (61,5%) (р<0,001).

5. У мальчиков-подростков с ДМТ отмечается более выраженный дефицит рациона питания (р<0,05), чем у девочек-подростков с ДМТ по энергетической ценности (42%-23%, соответственно), белку (29%-11,0%), углеводам (41%-13%) и одинаковый дефицит рациона питания по потреблению жиров (мальчики - 35%, девочки - 32%). Наиболее дефицитный рацион питания по основным ингредиентам отмечается у подростков из неполных семей с доходом ниже прожиточного минимума и низким уровнем образования.

6. ДМТ у мальчиков-подростков развивается, когда суммарные суточные энерготраты превышают фактическое потребление энергии, а у девочек-подростков - в условиях равного потребления и расходования энергии.

7. Нутриционная коррекция ДМТ у подростков с включением энте-ральной смеси «Берламин-Модуляр» оказывает положительный эффект на антропометрические параметры, а также выраженное нормализующее действие на показатели обмена железа.

Практические рекомендации

1. Включить подростков из многодетных, неполных, социально неблагополучных семей, а также городских детей, обучающихся в специализированных школах в группу риска по развитию ДМТ и обеспечить у них обязательный контроль за физическим развитием и рационом питания не реже 2 раз/год.

2. У подростков с ДМТ в план диагностических мероприятий необходимо включить подсчёт ИМТ, измерение ОП, ОМП; ЖМТ и ТМТ (по предложенным формулам регрессионных уравнений), определение уровня трансферрина, железа и витамина С в сыворотке крови, а также оценку суточной энергетической ценности рациона и энергетические потребности.

3. При диагностике белково-энергетической недостаточности необходимо проводить комплексную оценку по разработанным нами нормативам перцен-тильного распределения антропометрических индексов и определять степень выраженности белково-энергетической недостаточности.

4. У подростков с ДМТ рекомендуется нутриционная коррекция рациона питания с включением энтеральной питательной смеси «Берламин-Модуляр» в дозе 90 г/сутки, длительностью - 4 недели у девочек-подростков и 6-8 недель у мальчиков-подростков.

115