Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Мониторинг состояния индивидуального здоровья детей и подростков г. Ставрополя

На правах рукописи л

щ

ЗАРЫТОВСКАЯ НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Г. СТАВРОПОЛЯ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 МЛП 2013

Ставрополь — 2013

005059899

005059899

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

Официальные оппоненты:

Федько Наталья Александровна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии

Волчанский Евгений Игнатьевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета

Биленко Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской педиатрии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» РАМН

Защита состоится «25» июня 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. «Национальная стратегия действий в интересах детей на 2012 - 2017 годы» определяет основные направления и задачи государственной политики, ключевые механизмы ее реализации. В Национальной стратегии определены меры по развитию здорового образа жизни, проведение мониторинга качества жизни детей, включая эмоциональный, коммуникативный и психосоматический компоненты, предупреждение возникновения и/или распространения заболеваний, их раннее выявление, внедрение здоровьесберегающих технологий, эффективных организационных и медицинских технологий, в том числе, технологий комплексной диагностики и ранней медико-социальной помощи детям с отклонениями в развитии и здоровье (Указ Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г. N 761).

В Концепции демографической политики Российской Федерации в качестве одного из основных принципов указан учет региональных особенностей демографического развития и дифференцированного подхода к разработке и реализации региональных демографических программ (Указ Президента Российской Федерации от 09.10.2007 N 1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года»). Учет региональных особенностей может обеспечить система компьютерного мониторинга, функционирующая по единым принципам от первичного звена здравоохранения до федерального уровня на основе интеграции различных персональных данных медицинского и социального характера (Б.А, Кобринский, 2010).

Для создания системы мониторинга и диагностики состояния здоровья детей и подростков на территориальном уровне требуется наличие нормативно-правовых, организационных, финансовых, технических, научных предпосылок, часть которых обеспечивается в рамках Программы модернизации здравоохранения Ставропольского края (Постановление Правительства Ставропольского края от 04.04.2011 г. N 113-п «Об утверждении краевой программы «Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011-2012 годы»).

Научные предпосылки должны обеспечить систему мониторинга обобщенными оценками, показателями и нормативами, которые в наибольшей степени отражают региональную специфику и создают условия для достоверного мониторинга и диагностики состояния здоровья детей и подростков. При этом большое значение придается индивидуальному здоровью детей и подростков, особенно в критические периоды их развития: время подготовки и поступления в школу, время окончания ее, т.к. именно на этих этапах развития ребенка к его организму предъявляются повышенные нагрузки.

Индивидуальное здоровье подразумевает несколько важнейших компонентов, выполняющих роль скрининговых факторов донозологической диагностики заболеваний и являющихся мониторируемыми факторами оценки состояния здоровья общества. Наиболее устойчивыми из них являются физическое развитие, соответствие биологического возраста паспортному, физиологические константы, резервные возможности сердечно-сосудистой системы, психическое здоровье, резистентность организма к заболеваниям (Р.И. Айзман, 1996; JI. Э. Безматерных, Куликов В. П. 1998; Куликов В. П., 2000).

Физическое развитие является одним из обобщающих параметров здоровья детского населения, поэтому его оценка служит средством определения состояния здоровья и косвенно определяет качество жизни всего населения. Изучение физического развития необходимо для установления причинно-следственных связей между состоянием здоровья, социальными условиями и другими факторами среды обитания (Скоблина H.A., Бокаре-ва H.A., 2012).

В школьные годы увеличивается количество детей с дефицитом массы тела и уменьшением окружности грудной клетки, что характеризует тенденцию наметившегося процесса грациализации, лептосомизации и дисгармоничности показателей физического развития. Уменьшение размеров тела и появление значительного количества детей с низкой массой тела приводит к более позднему половому созреванию детей обоего пола, причем задержка полового развития встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек (A.A. Баранов, 2000; Л.Н. Уланова, 2000; В.Н. Шестакова, 2000; Л.В. Александров, 2001; A.C. Калмыкова, 2001; Н.И. Каширская, 2002; Л.В. Никитина, 2003; A.B. Витебская, 2007; Г.Г. Петросян, 2009). С другой стороны ожирение в странах Европы и в России приобретает черты эпидемии (Ellen Nolte и Martin МсКее, ВОЗ, 2011; В.Р. Кучма, 2012), в России количество детей с избыточной массой тела достигает 16,0-20,0% (В.Р. Кучма, 2012).

По данным ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, у современных школьников появились признаки акселерации — увеличение длины и массы тела, окружности грудной клетки, опережение по выраженности вторичных половых признаков и сроков появления менструаций (В.Р. Кучма и соавт., 2013). В связи с этим для разработки адекватных профилактических технологий региональные стандарты физического развития должны уточняться каждые 5 — 10 лет.

Функциональное состояние кардиореспираторной системы и ее резервные возможности обеспечивают адаптацию организма к физическим нагрузкам, сохраняя здоровье в условиях меняющихся факторов внешней среды, в т.ч. реагируя на физическое перенапряжение организма (Л. Э.

Безматерных, В.П. Куликов, 1998; Г.Л. Апанасенко, JI.A. Попова, 2000). Особое значение приобретает изучение индивидуального здоровья детей и подростков в сенситивные периоды их развития (О.И. Шквирина и со-авт., 2012; Н.Г. Чекалова и соавт., 2012; С.Г. Петрова и соавт., 2012; A.B. Шишова, JI.A. Жданова, 2013).

Наиболее подвержены заболеваемости дети, посещающие детские дошкольные учреждения (М.Ю. Галактионова и соавт., 2013; И.А. Кравченко, 2013). Ухудшение состояния здоровья дошкольников сказывается на функциональной готовности детей к обучению в школе (Л.Р. Школьная и соавт., 2012; Н.П. Сетко, 2012). В связи с этим отмечается тенденция ухудшения здоровья детей в начальной школе (И.Н. Чистякова и соавт., 2013; P.A. Маткиевский и соавт, 2012). В последующие периоды обучения в школе число здоровых школьников резко уменьшается при одновременном увеличении количества детей, имеющих функциональные отклонения, и страдающих хроническими заболеваниями (Кравец, Е.Б. 2000, С.С. Карпова, 2001, Д.А. Безрукова, 2013, Валеева Д.С., 2013; В.А. Василенко, В.А. Шашель, 2013; С.И. Двойников, 2013; С.Г. Димова, 2013; Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации, 2011).

Профилактика нарушений здоровья детей - одно из главных направлений педиатрической науки. Профилактика заболеваний в первую очередь касается детей и подростков, т.к. среди них высока распространенность ведущих факторов риска хронических заболеваний, а особенности растущего организма делают влияние этих факторов еще более выраженным (Кучма, 2012). Использование диагностических алгоритмов способствуют формированию нового подхода к разработке профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья детей.

Разработка научных предпосылок для создания территориальной системы медицинского мониторинга и диагностики состояния индивидуального здоровья детей и подростков путем обоснования обобщенных оценок, показателей и нормативов их развития и состояния здоровья, а также разработка прикладных методик и алгоритмов является актуальной научной проблемой и важной социально-экономической задачей.

Цель исследования

Научное обоснование системы медицинского мониторинга и скринин-говой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья детей и подростков г. Ставрополя.

Задачи исследования:

1. Разработать научные подходы к обоснованию предпосылок для создания системы медицинского мониторинга и скрининговой диагностики

донозологических нарушений индивидуального здоровья детей и подростков.

2. Оценить состояние и выявить региональные особенности индивидуального здоровья, уровня адаптационных возможностей детей и подростков сенситивных возрастов.

3. Выявить структуру, установить частоту и возрастные сроки формирования значимой соматической патологии, установить наиболее угрожаемые возрастные периоды формирования хронической патологии.

4. Разработать региональные нормативы физического развития и биологического возраста, адаптационных возможностей кардиореспиратор-ной системы детей и подростков сенситивных возрастов.

5. Разработать общую методику психофизической диагностики состояния индивидуального здоровья подростков, алгоритм ее реализации и систему медицинского мониторинга детей и подростков в сенситивные возрастные периоды.

Научная новизна работы. Разработаны научные подходы к обоснованию системы медицинского мониторинга и скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья детей и подростков, основанные на фундаментальных взаимосвязях показателей психического и физического его компонентов и междисциплинарном взаимодействии в организации медицинского наблюдения подростков.

Разработана система оценки физического здоровья детей и подростков в сенситивные возрастные периоды для оценки адаптационных способностей кардиореспираторной системы, особенностей психоэмоционального состояния и нервно-психического развития. Установлено, что по адаптационным способностям кардиореспираторной системы в оптимальной зоне здоровья находилось не более 18% дошкольников, 12% первоклассников и 38% подростков. При этом детям дошкольного и школьного возраста оказались присущи нарушения поведения, сна, вегето-диэнцефальные кризы, подросткам - социальная дезадаптация.

В результате проведенного комплексного физиологического обследования детей и подростков сенситивных возрастов, разработаны половозрастные региональные нормативы функциональных проб кардиореспираторной системы подростков и проанализирована их взаимосвязь с физическим развитием и состоянием здоровья детей. Установлены более высокие адаптационные способности девушек в сравнении с юношами, что свидетельствовало об окончании полового созревания девушек.

Анализ структуры заболеваемости детей и подростков сенситивных возрастов позволил установить, что заболеваемость у детей, проживающих в условиях йодного дефицита, характеризовалась полиморбидностью и сочетанностью поражения вовлеченных в патологический процесс орга-

нов и систем. Определены сенситивные для повышенной заболеваемости возрастные периоды - 7, 9-11, 13 лет.

Установлена разнородность адаптационных возможностей кардиоре-спираторной системы подростков 16-17 лет с I группой здоровья, что позволило научно обосновать уровень адаптивных реакций и отягощенность неблагоприятными факторами психологической направленности.

Обоснован новый подход к диагностике состояния здоровья школьников, основанный на использовании в качестве системы диагностических индикаторов специально выделяемые показатели психологического и физического состояния и предусматривающий совместную работу школьных психолога и педиатра. Разработана новая методика проведения скринин-говой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья, предполагающая ведение диагностического поиска возможных нарушений индивидуального здоровья в зависимости от интро-, экстраверти-рованности школьника.

Предложены пути повышения диагностической эффективности плановых медицинских осмотров школьников за счёт совершенствования системы первичного скрининга, применения количественной оценки риска патологических состояний и дифференцированного определения объёма дальнейшего медицинского сопровождения школьника в зависимости от результатов скрининга.

Практическая значимость работы. Разработаны региональные нормативы физического развития детей и подростков, таблицы оценки упитанности, региональные нормативы индекса массы тела, биологической зрелости и полового созревания для обеспечения эффективности медицинского контроля физического развития при профилактических осмотрах детей и подростков г. Ставрополя.

Разработаны региональные нормативы физиологических констант артериального давления, частоты дыхания, жизненной емкости легких, систолического объема, минутного объема крови для обеспечения эффективности медицинского контроля состояния здоровья и более чёткой характеристики морфологического развития детей и подростков.

Определена необходимость практического использования современных методов исследования адаптационных возможностей кардиореспира-торной системы (уровень физического здоровья, адаптационный потенциал, коэффициент здоровья по Баевскому, максимальное потребление кислорода) для составления оздоровительных программ и предупреждения срыва адаптации в условиях образовательных учреждений, а также психологического тестирования в качестве скрининга донозологических состояний у детей и подростков.

Представленные сведения о возрастной структуре хронической патологии у детей и подростков создали клиническую и методологическую базу для разработки новых методов профилактики нарушений здоровья, а также коррекции объёма и характера профилактических мероприятий.

Разработан диагностический инструментарий, позволяющий проводить скрининговую оценку возможных нарушений индивидуального здоровья с целью оптимизации профилактических и оздоровительных программ.

Предложена схема оптимизации диспансерных осмотров детей с расширением диагностических возможностей доврачебного скрининга путем включения в него психолога, расширения врачебного скрининга за счет определения адаптационных возможностей кардиореспираторной системы, а также проведения диагностического поиска возможных заболеваний и целенаправленных консультаций у специалистов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности физического развития детей и подростков г. Ставрополя отличаются по своим параметрам от общероссийских данных и требуют для своей оценки соответствующих региональных нормативов.

2. Индивидуальное здоровье характеризуется сочетанностью психологических нарушений у дошкольников и первоклассников, социальной дезадаптацией у подростков; адаптационные потенциалы кардиореспираторной системы подростков отличаются процессами снижения резервных возможностей в зависимости от группы здоровья.

3. Заболеваемость детей и подростков проявляется полиморбидностью, сочетанностью поражения вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Сенситивными периодами высокой заболеваемости у школьников г. Ставрополя выявлены возрасты 7, 9-11, 13 лет, периодами напряжения механизмов адаптации и риска снижения функциональных возможностей - 16-17 лет.

4. Методика проведения скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья, основанная на разработанных региональных нормативах физического развития, биологической зрелости, адаптационных возможностях кардиореспираторной системы, обеспечивает эффективное ведение диагностического поиска возможных нарушений индивидуального здоровья.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, охватывающий сведения о физическом развитии, об индивидуальном здоровье детей и подростков на рубеже нового тысячелетия. Лично автором дана оценка соматического здоровья детей в крити-

ческие возрастные периоды (у дошкольников, первоклассников и выпускников школ). Лично автором разработаны прогностические коэффициенты риска нарушений индивидуального здоровья старшеклассников. Лично автором разработано новое направление контроля индивидуального здоровья школьников на основе данных физического, психического, эмоционального и соматического здоровья. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе всего сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Разработанные автором региональные нормативы физического развития, уровня биологической зрелости, отдельных физиологических констант в детском возрасте, резервных возможностей сердечнососудистой и дыхательной систем, психического здоровья детей и подростков в сенситивные возрастные периоды, а также характеристика индивидуального здоровья детей и подростков внедрены в практику работы врачей детских поликлиник № 1, № 2, № 3 г. Ставрополя, врачей детской городской клинической больницы им. Г.К. Филиппского г. Ставрополя при проведении комплексных и текущих осмотров детей от 0 до 18 лет; внедрены в курс лекций и практических занятий на кафедрах пропедевтики детских болезней, поликлинической педиатрии, педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК -15. В соавторстве выпущена 1 монография «Физическое развитие и состояние здоровья детей Ставропольского края». Материалы исследований доложены на: IX съезде педиатров России, (Москва, 2001); краевой конференции «Здоровье (проблемы теории и практики)» (Ставрополь, 2001); краевой медико-педагогической конференции «Современные проблемы образования: опыт и перспективы» (Ставрополь, 2001); Всероссийском семинаре «Современные проблемы поликлинической педиатрии» (Москва-Екатеринбург, 2002); Региональной научно-практической конференции «Социально-психологические проблемы развития личности учащейся молодежи» (Ставрополь, 2002); IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); межрегиональной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, д.м.н., проф. И.А. Держевецкой «Физиологические проблемы адаптации» (Ставрополь, 2003); межвузовской конференции «Человек как объект комплексного исследования» (Ставрополь, 2003); межрегиональной научно-

практической конференции «Здоровый город: план действий сегодня» (Ставрополь, 2004); X Конгрессе педиатров России «Вопросы современной педиатрии» (Москва, 2006); конференции, посвященный 75-летнему юбилею чл.-кор. РАМН, засл. деятеля науки РФ, проф. Орехова К.В. (Ставрополь, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012); XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14—17 февраля 2013 г.), на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, детских инфекционных болезней, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» (Ставрополь, 2013).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 432 отечественных и 75 иностранных источников. Работа изложена на 339 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 118 таблицами, 23 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201065114.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Научно-исследовательская работа по теме диссертации базировалась на методологическом подходе современного представления о здоровье и функциональных возможностях организма детей и подростков.

Обследование проводилось по многоэтапной программе. На 1 этапе исследовались 4 компонента здоровья: физическое развитие и биологический возраст, отдельные физиологические константы, адаптационный потенциал кардиореспираторной системы и уровень физического здоровья, психическое здоровье. В исследовании приняли участие 7883 детей и подростков г. Ставрополя. Из них детей в возрасте от 0 до 2 лет - 3674, от

2-х до 6 лет - 2493, от 7 до 15 - 1423 ребенка, 16-17 лет - 293 подростка. Из всех обследованных мальчиков было 3938, девочек - 3945. Оценка основных антропометрических показателей, гармоничности и индексов физического развития проводилась у 7883. Соматотип определялся у 3662 детей. Оценка биологической зрелости проводилась у 2093 детей. В определении физиологических констант участвовало 4209 детей. Проведены и оценены функциональные пробы у 1407 детей. В анкетировании родителей приняли участие 1803 респондента. Оценка нервно-психического развития проводилась у 1691 ребенка, психо-эмоционального состояния у 497 дошкольников и первоклассников, психологического здоровья — у 293 старшеклассников ООУ. «Школьная зрелость» определялась у 91 ребенка.

На 2 этапе проводилось углубленное исследование состояния индивидуального здоровья детей и подростков в критические возрастные и адаптационные периоды: подготовка и поступление в школу, старших и выпускных классов. Определялись адаптационные возможности кардиоре-спираторной системы в зависимости от пола, групп здоровья. Обследовано 293 ребенка дошкольного возраста (127 мальчиков и 166 девочек), 240 первоклассников (124 мальчика и 116 девочек) и 293 подростка в возрасте 16-17 лет (145 юношей и 148 девушек).

На 3 этапе проводилось изучение заболеваемости детей и подростков, постоянно проживающих в г. Ставрополе. Всего в исследовании приняло участие 2548 человек, из них дошкольников в возрасте от 2 до 6 лет -1094 (мальчиков - 537, девочек - 557), школьников - 1254 (мальчиков -690, девочек -564), учащихся старших и выпускных классов 293 (177 девушек и 165 юношей).

На 4, заключительном этапе, разрабатывались диагностические показатели вероятности нарушений индивидуального здоровья учащихся старших и выпускных классов ООУ. В качестве исходных данных использовались психофизиологические показатели 293 подростков в возрасте 16 и 17 лет.

Физическое развитие с определением гармоничности, уровня и сома-тотипа оценивалось по общепринятой методике. Оценка основных физических параметров (рост, вес, окружности груди и головы) проводилась с использованием непараметрического (центильного) способа, для характеристики типа телосложения использовался модифицированный индекс Вервека, индекс стении, Вервека -2, Кетле -2. Артериальное давление измерялось по аускультативному методу Н.С. Короткова (1905) пружинным манометром с использованием возрастных манжет. Диагностика биологического возраста у детей дошкольного возраста основывалась на темпах вторичной дентации, коэффициенте биологической зрелости, филиппин-

ском тесте. У школьников учитывались сроки появления и степень выраженности вторичных половых признаков (A.B. Мазурин, 2009).

Клинические исследования. Клиническую оценку состояния здоровья проводили традиционными методами с определением нозологии согласно МКБ 10-го пересмотра. Проводили выкопировку данных из медицинской документации с верификацией их результатами собственного осмотра. Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась индивидуально для каждого обследуемого в соответствии с «Инструкцией по комплексной оценке состояния здоровья детей», утвержденной приказом Минздрава РФ № 621 от 30.12.2003 года. Для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата использовался комбинированный визуально-инструментальный тест (Т.В. Рябчикова, 2000).

Метод определения экскреции йода с мочой. Экскрецию йода с мочой определяли в утренней порции мочи церий-арсенитным методом с влажным озолением осадка (В.Т. Селятицкая, 1996).

Определение физического (соматического) здоровья. Для экспресс-оценки физического здоровья детей использовались шесть морфологических и функциональных показателей (Т.И. Бабенко, 1995). Уровень физического здоровья, как интегральный показатель, оценивался комплексно по сумме формализованных оценок пяти морфологических и функциональных показателей (Г. JI. Апанасенко,1985).

Определение резервных возможностей кардиореспираторной системы. Адаптационный потенциал (АП) определялся по методу П.А. Фи-леши и H.H. Сиваковой (П.А. Филеши, 1994). Коэффициент здоровья (КЗ) рассчитывался по модифицированной формуле P.M. Баевского (P.M. Ба-евский, 1979). Резервные возможности адаптационных систем оценивались с помощью теста максимального потребления кислорода (Л.Э. Безматерных, 1997).

Методы оценки психоэмоционального статуса. В работе использовались возрастные психодиагностические методики (Т.Г. Богданова, 1994; Т.М. Марюшина,1994; P.C. Немов, 2003; Р.В. Овчарова, 1996; Е.И. Рогов, 2001; В.А. Худик,1992). Для определения факторов экстраверсии, интро-версии и нейротизма использовался личностный опросник Г. Айзенка, для оценки факторов личностной и ситуативной (реактивной) тревожности -тест Ч. Спилбергера — Ю.Л. Ханина (В.М. Блейхер, 1986; Л.Д. Столярен-ко,1996). Для изучения устойчивости внимания и умственной работоспособности проводили корректурную пробу (В.В. Утенина, 2000). Исследование самооценки подростков проводилось по методике Т. Дембо - С.Я. Рубинштейн в модификации A.M. Прихожан (1988). Оценка социальной адаптированности и вегетативной устойчивости проводилась с использованием адаптированного двухфакторного опросника М. Гавлиновой (СВ -

«социум-вегетатика»), утвержденного Европейским союзом школьной и университетской гигиены и медицины (1988). Определение акцентуации личности проводилось по модифицированному опроснику (МПДО) Лих-тена-Шмишека с сохранением акцентуаций личности подростка по А. Е. Личко (1982). Структура личности определялась по Г. Айзенку (Л.Д. Сто-ляренко, 1999), темперамент по Г.В. Суходольскому (1994).

Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ 8ТАТ18Т1СА® версии 8,0. Для оценки межгрупповых различий использовался параметрический критерий Стьюдента. Для определения доверительных границ долей (процентов) использовался метод углового преобразования Фишера. Сравнение групп по качественному признаку выполнялось с помощью критерия %2 в модификации Пирсона. Достоверными считали различия при р<0,05 (В.М. Зайцев, 2003).

Для сравнительного анализа групп по показателям физического здоровья использовали многофункциональный непараметрический критерий сравнения процентных долей (критерий Фишера, <рэмп). Сравнительный анализ групп по физиологическим константам проводили с использованием параметрического 2-критерия сравнения средних значений показателей двух независимых выборок. По результатам сравнительного анализа определяли идентификаторы прогноза. Качество критериев прогноза оценивали по прогностическим характеристикам (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность, точность).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении физического развития детей и подростков г. Ставрополя с российскими антропометрическими показателями установлен ряд особенностей, которые проявились в более высоком росте ставропольских детей независимо от возраста, снижении массы тела детей препубертатно-го и позднего пубертатного возраста, уменьшении окружности грудной клетки. Среди детей первых двух лет жизни мальчики в возрасте 4-6 месяцев выше своих сверстников на 2,2 см (р<0,05). Годовалые дети обоего пола также выше своих сверстников в среднем на 2 см. Масса тела детей обоего пола больше массы тела детей из других регионов России в среднем на 0,5 - 0,7 кг. Окружность грудной клетки проявила тенденцию к уменьшению у мальчиков в 3-х месячном возрасте, у девочек в 11, 15 и 18 месяцев. В эти же сроки отмечены меньшие размеры окружности головы у лиц обоего пола. Среди детей первых двух лет жизни выявлены проявления полового диморфизма: показатели физического развития мальчиков во все возрастные периоды преобладали над показателями физического развития девочек.

Современные дошкольники г. Ставрополя выше своих сверстников в

среднем на 2-4 см. Достоверная разница в массе тела наблюдалась только в 3-х и 5-ти летнем возрастах, когда масса тела дошкольников превышала этот же показатель сверстников из других регионов на 0,7 кг (р<0,05). У дошкольниц в возрасте 6 лет масса тела достоверно ниже массы тела сверстниц России. Окружность грудной клетки мальчиков и особенно девочек меньше ОГК ровесников из других регионов.

В возрасте 8-9 лет, как у мальчиков, так и у девочек не выявлено значительного роста, что возможно обусловлено тяжестью адаптации к школьному обучению. Интенсификация роста детей среднего подросткового периода выявлена с 11 лет. В последующие возрастные периоды показатели роста исследуемого региона превышали аналогичные показатели по другим регионам России.

Масса тела школьников имела свою тенденцию изменений. В препу-бертатном возрасте во время адаптации к школе масса тела детей г. Ставрополя обоего пола меньше этого же показателя ровесников из других регионов и в возрасте 8-9 лет у девочек отмечено отсутствие ее нарастания. У мальчиков с 9 лет, у девочек с 11-13 лет отмечена активная прибавка в массе тела детей и подростков. У лиц мужского пола масса тела имела положительную динамику до окончания школы, у 21,1% девушек с 13-14 летнего возраста выявлялся дефицит массы тела. Во всех возрастных периодах школьного возраста установлена узкая грудная клетка, особенно низки ее параметры в 12-летнем возрасте.

Особенности физического развития проявились в прибавках роста, массы тела и окружности груди детей г. Ставрополя всех исследуемых возрастов и отличались от данных, приведенных в литературе. Физическое развитие наблюдаемых детей и подростков характеризовалось 7 перекрестами роста, первый из которых приходился на 1 год жизни. В дошкольном возрасте выявлено 3 перекреста роста (2, 4 и 5 лет) с последующими периодами активного вытяжения. На 2 году жизни средняя прибавка роста на 3 году составила 11,5 см у мальчиков и 8,0 см у девочек (р<0,05). На 4 году жизни у девочек отмечался более интенсивный прирост (8,0 см против 6,5 см у мальчиков, р<0,05). Прирост длины тела у девочек в возрасте 5 и 6 лет имел тенденцию к более низким прибавкам (7,0 см и 5,0 см против 7,5 и 6,5 см у мальчиков), и такая тенденция сохранялась до достижения детьми возраста 7 лет (рис.1).

Школьный возраст характеризовался 3 перекрестами в росте длины тела, в возрасте 10, 11 и 14 лет, после которых начинались III и IV периоды вытяжения. И если, после 5-го перекреста рост девочек преобладал над ростом мальчиков, то после 6-го перекреста рост девочек замедлялся. Юноши среднего и позднего подросткового периодов выше своих сверстниц в среднем на 10,0 - 13,5 см (р<0,05).

а) дошкольники 6) школьники

Рис. 1. Закономерности прибавки длины тела у детей

6 7 Возраст, лет ■ • девочки

9 10 11 12 13 14 15 16 17 Возраст, лет ^ мальчики — ~ —• * девочки

Физическое развитие детей и подростков характеризовалось появлением 9 перекрестов массы тела и следующих за ними периодов округления. Первый перекрест массы тела отмечался на 4 году жизни (рис.2). При этом темп прибавки массы тела девочками значительнее и в течение года составлял 4,7 кг против 3,9 кг у мальчиков (р< 0,05).

6 7 Возраст, лет »• девочки

Возраст, лет ■ девочки

а) дошкольники б) школьники

Рис. 2. Закономерности прибавки массы тела у детей

На 5 году жизни наблюдался 2 перекрест массы тела, в результате чего девочки набирали массу медленнее мальчиков — первый период округления мальчиков (1,0 кг против 2,3 кг у мальчиков, р<0,05). В семилетнем возрасте наблюдался 3-й перекрест массы тела мальчиков и девочек (2 период округления девочек). В период адаптации школьников к обучению в школе, в возрасте 8 лет, у мальчиков наблюдалась незначительная прибавка в массе, а у девочек отрицательная динамика в нарастании массы тела. Возраст 10 лет у девочек и 11 лет у мальчиков характеризовались как третий период округления девочек и второй мальчиков, продолжавшиеся у девочек до 11 лет, а у мальчиков до 12 лет. Средний и поздний подростковый возрасты характеризовались 4 и 5 периодами округления девочек, 3 и 4 периодами округления мальчиков, которые заканчивались в

13-летнем возрасте. В конце этого периода наблюдался 7-й перекрест массы тела, после которого масса тела мальчиков достоверно превышала массу тела девочек, обуславливая 5 период округления юношей. В дальнейшем, в возрасте детей 15 и 16 лет наблюдались еще 2 перекреста массы и 2 периода округления юношей и девушек, по окончанию последнего масса тела девочек оставалась достоверно ниже массы тела мальчиков.

Окружность грудной клетки имела свои отличия (рис.3). Установлено 7 перекрестов грудной клетки, причем 1 перекрест фиксировался в 3 квартале жизни. Последующие перекресты установлены в 3 года, 8, 9, 12, 14 и 17 лет. На 3 году жизни ОГК мальчиков достоверно больше ОГК девочек. Скачкообразное нарастание ОГК у мальчиков отмечалось на 5 году жизни, в 10 и 13 лет, у девочек на 4 году жизни, в 9,14 и 16 лет. Выявлено появление перекрестов ОГК в 8, 9, 12, 14 и 17 лет. Начиная с 17-летнего возраста, ОГК юношей достоверно больше ОГК девушек (р<0,05).

2 3 4 мальчики

а) дошкольники

6 7 Возраст, лет • девочки

5 8,0 О 6,0 4,0 2,0 0,0

9 10 11 12 13 14 15 16 17 Возраст, лет » мальчики — — — девочки

б) школьники

Рис. 3. Закономерности прибавки окружности грудной клетки детей

Гармоничность физического развития детей зависела от пола и имела волнообразный характер: в возрасте первых 2 лет было больше гармоничных девочек, в дошкольном возрасте - мальчиков, школьном - девочек, а среди подростков - юношей. Количество детей первых двух лет жизни с гармоничным развитием составило 43,8%, с дисгармоничным - 56,2%, дошкольного возраста с гармоничным развитием - 75,3%, с дисгармоничным - 24,7%. Школьников в возрасте 7-15 лет с гармоничным развитием было 67,1%, с дисгармоничным - 32,9%, подростков с гармоничным развитием - 68,9%, с дисгармоничным -31,1% (рис. 4 а).

Тендерные различия показали (рис. 46), что гармонично развитых девочек первых 2-х лет жизни было больше, чем мальчиков (51,1% против 48,9%, р>0,05), гармонично развитых мальчиков дошкольного возраста было больше, чем девочек (48,8% против 40,6%, р<0,05), среди гармоничных детей школьного возраста наблюдалось больше девочек, чем мальчиков (51,3% против 46,5%, р<0,05), а среди подростков 16-17 лет было до-

стоверно больше гармонично развитых юношей (75,0% против 61,6% девушек).

I

0-2 3-6 7-15

Нгармоничные Пдисгармоничные

16-17 Возраст, лет

0-2 3-6 7-15

Пмэльчики [Здевочки

Рис. 4. Гармоничность (а) и гендерные отличия (б) в гармоничности детей

Основными причинами дисгармоничности детей всех возрастов были узкая грудная клетка, дефицит или избыток массы тела, причем дефицит массы тела чаще регистрировался у девочек в возрасте до 2-х лет, в 9 и 13 лет, у мальчиков в 7, 11, 13 и 16-17 лет. Избыток массы тела чаще выявлялась у мальчиков в возрасте до 2 лет, 7- 9, 12 лет, у девочек - в 10-12 и 14 лет.

В средне-нормальном темпе развивалась 32,5% детей первых двух лет жизни, 31,0% детей дошкольного возраста, 33,9% детей школьного возраста. Детей до 2 лет, дошкольников, школьников с нормально-замедленным и замедленным темпом развития было почти вдвое больше, чем с нормально-ускоренным и ускоренным.

Все эти изменения свидетельствовали об отрицательном секулярном тренде физического развития, развитии процессов децелерации, грациали-зации и лептосомизации детей и подростков.

Индивидуальная оценка соответствия биологического развития календарному возрасту показала, что наибольшее количество «незрелых» детей отмечалось в возрасте 5-6 лет, для которых присущи процессы замедления вторичной дентации и скелетного роста. Все стадии пубертата у лиц обоего пола наступали на 3 - 6 месяцев позлее по сравнению с общероссийскими данными. Начало мужского пубертата начиналось на 1,5 - 2 года позже ровесниц. Задержка развития полового созревания у мальчиков встречалась в 15,5 раз чаще, чем у девочек (23,2% юношей против 1,5% девушек). Ранним признаком отклонений полового созревания выявлено нарушение общепризнанной последовательности их появления. У

юношей развитие вторичных половых признаков наблюдалось в следующей последовательности: ломка голоса (с 12 лет 4 мес.), оволосение лобка (с 12 лет 6 мес.), появление щитовидного хряща (с 12 лет 11 мес.), оволосение в подмышечной области (с 13 лет 5 мес.), оволосение лица (с 14 лет

1 мес.). У девушек - оволосение на лобке (с 11 лет 5 мес.), развитие молочных желез (с 11 лет 9 мес.), оволосение в подмышечной области (с 12 лет 5 мес.), появление менструаций (с 12 лет 7 мес.). Особенность полового развития девочек проявилась в появлении менструаций при меньшей выраженности других признаков полового созревания и низкой массе тела, что свидетельствовало о развитии трофологической недостаточности.

Используя непараметрическую оценку физического развития, индексы, отражающие пропорциональность соотношения между массой тела и его длиной, было установлено, что средние показатели индекса Кетле-2 имели 53,2% детей первых двух лет жизни, 44,7% дошкольников и 65,27% школьников. Детей первых двух лет жизни с пониженной и повышенной оценкой индекса массы тела было 28,2% от общего числа, причем детей с повышенной оценкой было больше независимо от пола (23,4%).

В дошкольном возрасте изменения индекса в ту или иную сторону выявлены у 55,3%. У школьников снижение или увеличение индекса Кетле-2 выявлено у 30,3% мальчиков, у 37,3% девочек. Как в дошкольном, так и в школьном возрасте, низкие и высокие индексы Кетле-2 выявлены у детей в периоды округления или вытяжения. По модифицированному индексу Вервека-2 установлено, что весь период младенческого и дошкольного возрастов являлся возрастом самого интенсивного вытяжения, возраст от

2 до 4 лет - объективно возрастом самого дисгармоничного вытяжения, именно в этом возрасте на каждый сантиметр вытяжения приходилось наиболее низкое обеспечение прибавки массы тела.

У мальчиков в возрастах 9, 10 лет и девочек в возрастах 9, 10 и 11 лет, находящихся в периоде интенсивного вытяжения по значениям индекса стении, отмечалось замедление дифференцировки тканей и созревания; 7, 8, 11, 12 и 13-летние мальчики и 7, 8, 11,12-летние девочки имели мезоморфный тип телосложения (процесс равномерного созревания), у подростков позднего подросткового периода, у которых наблюдалась умеренная брахиморфия, продолжалась выраженная дифференцировка и созревание органов.

Особенности региональных физиологических констант школьников и подростков проявились в более низком уровне систолического артериального давления во все возрастные периоды. Другие физиологические показатели (число дыхательных движений, ЖЕЛ, частота пульса и число сердечных сокращений, МОК, СО) не отличались от нормы, что указывало на созревание дыхательной системы и на отсутствие нарушений адапта-

ционных процессов сердечно-сосудистой системы. По вегетативной регуляции среди девушек преобладала симпатотония, а среди юношей — пара-симпатотония.

Функциональное состояние кардиореспираторной системы и ее резервные возможности играют важную роль в адаптации организма к физическим нагрузкам, обеспечивая сохранение здоровья в условиях меняющихся факторов внешней среды. Тендерные особенности адаптационного потенциала указывали на преобладающее количество девушек в 16 и 17 лет с удовлетворительной адаптацией. И, если количество юношей, имеющих риск снижения функциональных возможностей кардиальной системы, приближалось к 3/4 обследованных, то количество девушек с напряжением механизмов адаптации было меньше (52,5% и 51,4% соответственно возрастам 16 и 17 лет). Возможно, это объясняется сохраняющимся ростом и повышенной пластичностью организма юношей. У девушек же этого возраста процессы роста и полового созревания уже закончились.

По степени адаптации системы кровообращения у подростков (индекс Баевского) установлена преимущественно удовлетворительная компенсация системы кровообращения на нагрузки. Неполная компенсация установлена у 2,0% юношей 16 и 17 лет, у девушек только в 16-летнем возрасте (2,9%). Таким образом, можно предположить, что школьные нагрузки адекватны состоянию сердечнососудистой системы подростков.

Величина МПК, являясь количественным выражением уровня здоровья, характеризовала уровень развития кардиореспираторной системы, определяла физическую работоспособность. Среди юношей 16-17 лет установлено 35,2% с низким и ниже среднего уровнем МПК, что свидетельствовало о недостаточном развитии скелетной мускулатуры, сниженной двигательной активности и продолжающемся вытяжении юношей, сопровождающемся низкой массой тела. Для юношей 16 и 17 лет характерен средний уровень потребления кислорода (73,2% и 69,8% против 12,8% и 10,0% девушек соответственно возрастам, р<0,05), для девушек -потребление кислорода выше среднего (37,2% и 52,9% девушек против 12,2% и 9,6% юношей, р<0,05). Эти данные указывали на окончание подросткового периода у девушек, формирование молодой женщины, обладающей достаточным уровнем физического здоровья.

Физическое здоровье оценивалось по наиболее информативным показателям дыхательной (определение жизненного индекса) и сердечнососудистой систем - индексов Руфье, Скибинского, Робинсона, индекса мощности Шаповаловой, имевших наивысшую степень взаимосвязи с энерговооруженностью организма, уровнем общей выносливости. У юношей наблюдалось постепенное увеличение всех индексов, что согласовалось с

законами роста и выносливости организма подростков.

Выявлены сходства и отличия в способности кардиальной системы в покое и адаптации ее к физической нагрузке в зависимости от возраста и пола. У юношей 16 и 17 лет имелись одинаковые возможности кардиоре-спираторной системы к выполнению нагрузок по значениям индексов Руфье, Робинсона и жизненного индекса. В тоже время у них выявлены достоверные отличия индексов Скибинского и Шаповаловой, определяющих устойчивость кардиореспираторной системы к гипоксии и характеризующих двигательные качества силы, быстроты и выносливости. Индекс Скибинского (устойчивость к гипоксии) был выше у 17-летних подростков во всех центильных величинах (р<0,05). Индекс Шаповаловой выявил неоднозначное значение, он выше в 10 центиле и ниже в 97 цен-тиле (р<0,05). Возможно, это связано как с пубертатными изменениями в организме юноши, так и с отсутствием достаточной физической нагрузки, тренированности.

У девушек 16 и 17 лет значения индексов Руфье, Робинсона и жизненного индекса не имели достоверных отличий (р> 0,05). Выявлены достоверные отличия индекса Скибинского, определяющего устойчивость кардиореспираторной системы к гипоксии. Индекс Скибинского ниже у 17-летних девушек в 50-97 центилях (р< 0,05). Однако индекс Шаповаловой, характеризующий двигательные качества силы, быстроты и выносливости, у девушек 17 лет выше во всех центильных рядах (р< 0,05). Возможно, это связано с закончившимися пубертатными изменениями в организме девушек.

Состояние физического здоровья юношей 16 и 17 лет имело свои особенности. Уровень физического здоровья в 16 лет соответствовал среднему у 43,9% и был выше среднего у 40,2% школьников, причем у 8,5% был высоким. В возрасте 17 лет уровень физического здоровья соответствовал средним значением у 39,7%, был выше среднего у 41,3%, однако среди них не выявлено ни одного подростка с высоким уровнем соматического здоровья.

Таким образом, оптимальную зону здоровья составили 40,2% юношей, у 43,9% выявлено снижение физического здоровья, что указывало на риск появления манифестированных заболеваний.

Состояние соматического здоровья девушек 16 и 17 лет не имело достоверных отличий и его уровень колебался в пределах от 11 до 25 баллов (у 28,2% и 34,3% соответственно), что соответствовало его высоким значениям. В зоне риска развития манифестированных заболеваний находилось 53,8% и 47,1% девушек 16 и 17 лет со средними значениями индекса физического здоровья.

Адаптационные возможности респираторной системы оценивались

уровнем жизненного индекса, который у юношей 16 и 17 лет соответствовал нормальным значением у 31,7% и 27,0%, был выше среднего и высоким у 35,1% и 34,3% соответственно. Это свидетельствовало о хороших адаптационных способностях респираторной системы подростков. Снижение жизненного индекса выявлено у 27,6%, что согласовалось с количеством подростков, имеющих низкий индекс Руфье, и свидетельствовало о снижении функциональных возможностей у части подростков 16 и 17 лет.

Адаптационные возможности респираторной системы у девушек 16 и 17 лет соответствовали нормальным значением у 24,4 и 22,9%, и были выше среднего и высокими у 47,4 и 48,6% соответственно 16 и 17 годам. Это свидетельствовало о хороших адаптационных способностях дыхательной системы старшеклассниц. Жизненный индекс был снижен у 28,2% 16 летних девушек и у 28,6% 17 летних, что указывало на недостаточность оздоровительных программ, отсутствие занятий спортом части девушек.

Индивидуальное здоровье детей и подростков оценивалось по уровню физического развития и здоровья, психоэмоционального состояния, адаптированное™ кардиореспираторной системы. Для дошкольников характерны средние величины антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность грудной клетки), преимущественно гармоничное развитие (74,4% детей обоего пола), четверть дошкольников - дисгармоничны за счет узкой грудной клетки, избытка или дефицита массы тела. Выявлены тендерные отличия: среди мальчиков гармонично развитых больше, чем среди девочек (81,0% против 67,0%, р<0,05), дисгармоничное развитие, напротив, чаще встречалось у девочек (33,0% против 19,0%, р<0,05). Темп физического развития дошкольников средне-низкий или низкий. У трети девочек сохранялся высокий темп физического развития.

Достоверных тендерных отличий в показателях физического здоровья у дошкольников не установлено.

Нормальные показатели индекса Кетле были у 70,5% дошкольников. Средние значения индексов Робинсона, Скибинского, Шаповаловой и Руфье определялись у большей части дошкольников независимо от пола: Робинсона у 64,5%, Скибинского - у 66,7% , Шаповаловой - у 60,1%, Руфье - у 67,3% обследованных. Низкие показатели индексов Кетле, Робинсона, Скибинского, Шаповаловой, Руфье определялись у 12,5% детей (рис. 5).

Среднее значение индексов Робинсона определялись у 65,8% мальчиков и 63,2% девочек, Скибинского - у 67,1 % мальчиков и 66,3 % девочек, Шаповаловой - у 56,9% мальчиков и 63,2% девочек, Руфье - у 67,1% мальчиков и 67,4% девочек.

Кетле Робинсона Скибинского Шаповаловой Руфье

И низкий Эсредний И высокий

Физическое Жизненный здоровье индекс

Рис. 5. Уровень физического здоровья и жизненного индекса у дошкольников

Средний уровень физического здоровья имели 72,4% дошкольников, уровень физического здоровья ниже среднего определялся у 8,9%, выше среднего — у 18,7% детей, т.е. только 18,7% дошкольников входили в оптимальную зону здоровья, в которой не проявлялись манифестированные заболевания. Этот же вывод подтверждал и жизненный индекс, высокие значения которого выявлены только у 21,7% дошкольников.

В поведенческой и эмоционально-волевой сферах деятельности предъявляли жалобы 81,4% детей. Частым изменениям настроения подвержены 24,7 % мальчиков, 31,6 % девочек, причем у мальчиков чаше встречалась раздражительность (14,9%), девочки (36,9%) оказались более подвержены смене настроений. Различные нарушения астеноневротического характера выявлялись у 67,8% детей, вегето-диэнцефальные нарушения имели 58,1% дошкольников. Нарушения поведения дошкольников складывались из повышенной возбудимости (49,6%), двигательной расторможенности (11,3%), моторной неловкости (9,8%), которые почти в 1,7 раза чаще встречались у мальчиков. Сочетанная патология в эмоционально-поведенческой сфере наблюдалась у 79,8% шестилеток. Выявлено 16,9% детей с высоким и повышенным уровнем тревожности, из них у 60,0%, связанным с частыми и хроническими заболеваниями.

Средний уровень нервно-психического развития определялся у 40,7% дошкольников, выше среднего — у 38,9%. При диагностике уровня воображения отмечалось преобладание крайних вариантов развития (выше и ниже среднего) над средним. У детей дошкольного возраста выявлена высокая самооценка. Низкий уровень развития мелкой моторики (недоразвитие червеобразных мышц руки) имело 5,3% дошкольников.

Для первоклассников характерны средние величины антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность грудной клетки), преимущественно гармоничное развитие (70,0% детей обоего пола), остальные дисгармоничны за счет узкой грудной клетки, избытка или дефицита массы тела. Достоверной разницы в тендерном отношении по каждому показателю физического развития у дисгармоничных детей не выявлено. Темп физического развития первоклассников средне-низкий или низкий, что указывало на отрицательный секулярный тренд физического развития детей.

Нормальные показатели индекса Кетле имели 62,0 % первоклассников. Средние значения индексов Робинсона, Скибинского, Шаповаловой и Руфье определялись у большей части первоклассников: Робинсона - у 58,9%, Скибинского - у 54,6%, Шаповаловой - у 60,5%, Руфье - у 54,9% обследованных (рис. 6).

□ низкий Всредний Нвысокий

Рис. 6. Уровень физического здоровья и жизненный индекс у первоклассников

Выявлены особенности в способности организма к выполнению физической нагрузки и функционального состояния сердечно-сосудистой системы в покое (индекс Робинсона). С высокими значениями индекса выявлено достоверно больше (р<0,05) мальчиков (24,6% против 15,3% с низкими значениями) и девочек (21,5% против 15,7% с низкими значениями). С высокой устойчивостью организма ребенка к гипоксии (индекс Скибинского) выявлено достоверно больше и мальчиков (34,7% против 11,5% девочек, р<0,05) и девочек (32,9% против 11,4% мальчиков, р<0,05). Высокие двигательные значения качества силы, быстроты и выносливости организма также встречались достоверно чаще как у мальчиков, так и у девочек (38,5% против 6,4% мальчиков и 22,9% против 11,4%

девочек, р<0,05). Высокий уровень функции сердечно - сосудистой системы при физической нагрузке (индекс Руфье), отмечен так же у девочек (37,1% против 4,3% мальчиков, р<0,05). У мальчиков количество детей с высоким и низким уровнями составили 25,7% против 23,0%, разница не достоверна. Средний уровень физического здоровья установлен у 70,3% первоклассников, низкий — у 16,9%, высокий - у 12,8% детей. Высокие адаптационные особенности респираторной системы по значениям жизненного индекса выявлены у 28,7% первоклассников. Таким образом, только у 12,8% первоклассников не было риска манифестации заболеваний.

Обучение в первых классах сказывалось на психологической адаптации: для детей характерны изменения эмоционального статуса, вегето-диэнцефальных нарушений, снижение работоспособности. Сочетанная патология в эмоционально-поведенческой сфере наблюдалась у 2/3 детей. Нарушения психо-эмоционального развития выявлены у 55,0% школьников, проявившиеся в нарушениях сна. Утомляемость при физической и умственной нагрузке и ночные страхи фиксировалась у 47,8% детей обоего пола. Вегетативные нарушения установлены у 27,3% детей, 22,7% имели патологические привычки. Тендерные отличия показали, что девочки чаще страдают нарушениями сна (33,2% против 21,8%, р<0,05), мальчики — повышенной возбудимостью и двигательной расторможенностью (25,6% против 12,8%, р<0,05), головной болью (20,4% против 8,5%, р<0,05). Независимо от пола 60,3% первоклассников - экстраверты. Фактор нейротизма, выявленный у 48,3% школьников, свидетельствовал об эмоциональной, психологической неустойчивости.

Высокий уровень ситуативной тревожности установлен у 32,3% школьников, уровень личностной тревожности - у 42,3% первоклассников, которые подтверждали страх, тревога, агрессивная защита от окружающих и их сочетания в проективном тесте «Нарисуй несуществующее животное».

У первоклассников наблюдалось снижение внимания, его устойчивости и способности к концентрации, что определялось результатами корректурной пробы. Установлено повышение числа ошибок ко 2-ой минуте, снижение к 3-ей и 5-ой минутам, что указывало на снижение точности выполняемой работы. Устойчивость внимания у первоклассников имела тенденцию к постоянному снижению от 1-ой к 5-ой минуте. Скорость обработки информации также была низкой и постепенно снижалась со 2- ой минуты к 5-ой минуте, что свидетельствовало о низкой работоспособности первоклассника. Полученные данные свидетельствовали о том, что значительная часть детей имеет среднетяжелую, а отдельные дети тяжелую степень адаптации к школе.

Для подростков характерны средние величины антропометрических по-

казателей, преимущественно гармоничное развитие (68,0% детей обоего пола), остальные - дисгармоничны за счет узкой грудной клетки, избытка или дефицита массы тела. В I - II квартилях показателей темпа физического развития располагалось 69,4% подростков. При определении биологического возраста установлено, что 73,8% юношей уже достигли полного полового развития, у 26,2% продолжалось развитие вторичных половых признаков в виде роста усов, бороды, 94,8% девушек достигли полного полового развития.

В старших классах преимущественно выявлялись подростки со средними адаптационными способностями (41,9% юношей и 45,4% девушек, р>0,05), т.е. около половины подростков имели риск нарушения индивидуального здоровья. С высоким и выше среднего УФЗ установлено 43,4% юношей и 39,4% девушек, что указывало на адаптированность сердечнососудистой системы учащихся старших классов к психическим и физическим нагрузкам. Достоверных различий по УФЗ в зависимости от пола не установлено. Высокий и выше среднего уровни физического здоровья чаще были связаны с высокими значениями индексов Скибинского и Шаповаловой.

Анализ результатов каждого в отдельности показателя физического здоровья (индекса Кетле, индекса Робинсона, индекса Скибинского, индекса Шаповаловой, индекса Руфье и жизненного индекса) показал, что средние значения индекса Кетле установлены у 46,7% юношей и 47,9% девушек, свидетельствовавшими о гармоничном развитии, у остальных выявлено или их снижение или повышение, что соответствовало количеству подростков, имеющих дисгармоничное развитие.

Индекс Робинсона был средним у 47,1% юношей и 48,5% девушек, что указывало на снижение способности к выполнению физической нагрузки, высоким у 27,7% юношей и 29,3% девушек, обладавших высокими способностями к физической нагрузке. Высокие и выше среднего значения индекса Скибинского у 54,9% юношей и 30,7% девушек показали достоверную разницу устойчивости организма к гипоксии юношей.

У 23,8% юношей и 49,2% девушек выявлено снижение устойчивости к гипоксии (р<0,05), что свидетельствовало о недостаточной тренированности кардиореспираторной системы подростков. Показатель мощности, силы и выносливости (индекс Шаповаловой) был высоким у 37,0% старшеклассников и у 29,3% старшеклассниц, свидетельствуя у них о хороших физических качествах. Снижение индекса Шаповаловой установлено у 46,8% девушек и 36,8% юношей (р<0,05), что свидетельствовало о снижении выносливости кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам.

Низкие значения индекса Руфье выявлены у 41,0% юношей и 30,7% девушек. Значительно меньше выявлялось подростков с высокой устойчиво-

стью - 32,5% и 25,6% соответственно юношам и девушкам. На снижение устойчивости кардиальной системы в покое указывали средние значения индекса у 26,5% старшеклассников и 43,7% старшеклассниц (р<0,05).

Низкие значения ЖИ установлены у 21,8% юношей и у 34,1% девушек, что указывало на снижение адаптационных возможностей респираторной системы и согласовалось с данными УФЗ подростков обоего пола. Причем, адаптация респираторной системы была хуже, чем сердечнососудистой системы. УФЗ ниже среднего и низкий выявлялся у 14,7% старшеклассников и 15,5% старшеклассниц. Высокие компенсаторные возможности респираторной системы установлены у 46,3% юношей и 46,7% девушек, что свидетельствовало о пластичности респираторных возможностей подросткового организма.

Достаточные функциональные возможности организма к повседневной деятельности по адаптационному потенциалу выявлены у 37,9% старшеклассниц и 17,2% старшеклассников (р<0,05). У преимущественной части подростков обоего пола (75,2% юношей и 60,1% девушек, р<0,05) определялось напряжение механизмов адаптации. Неудовлетворительная адаптация выявлена у 7,6% юношей против 2,0% девушек, что свидетельствовало о высоком риске развития патологических изменений и снижении функциональных возможностей организма. Большее количество юношей (74,5% против 5,9% девушек) имели низкую физическую работоспособность по показателям МПК, что возможно связано с продолжающимся ростом подростков и перестройкой систем дыхания и кровообращения.

Преимущественным типом акцентуации личности у старшеклассников обоего пола выявлен гипертимный, проявляющийся демонстрацией своих возможностей. У старшеклассниц достоверно чаще выявлялся лабильный тип акцентуации личности (20,2% против 7,9% у юношей, р<0,05), характеризующийся склонностью к всякого рода похвалам, знакам внимания. У 16,2% юношей и 11,7% девушек выявлялся неустойчивый тип акцентуации, для которого характерны стремление вырваться из-под опеки родителей, неспособность занять себя, трусость, слабоволие, сиюминутная настроенность. Остальные типы акцентуации выявлялись реже и не имели достоверной разницы в зависимости от пола.

Большая часть подростков обоего пола были экстравертами, общительными, открытыми в чувствах, уверенными в себе. Среди юношей достоверно чаще (15,0% против 7,8% девушек, р<0,05) выявлялись центроверты, имевшие баланс психической направленности. Эмоциональная нестабильность присуща большей части девушек (49,9% против 22,2% юношей, р<0,05). Для большей части юношей характерна эмоциональная стабильность (60,1% у юношей и 33,0% у девушек, р<0,05).

По матричной типологии личностей (Г.В. Суходольский, 1982) все под-

ростки были разделены на типы личности. У 51,3% юношей и девушек выявлены средние значения экстраверсия-интроверсия и нейротизм-стабильность, что указывало на развитие нормального типа личности. Среди девушек достоверно чаще выявлялись меланхолически-холерический (18,5%) и холерически-сангвистический типы личности (27,3%), среди юношей флегматико-сангвистический тип (22,7%). Первый из них характеризовался капризностью, обидчивостью, второй - оптимистичностью, активностью, экстравертированностью, общительностью, третий - беззаботностью, стабильностью. Сангвиники, быстрореагирующие, непринужденные, живые, выявлялись недостоверно чаще как среди девушек, так и среди юношей (17,2% юношей и 13,9% девушек). Другие типы встречались реже.

Ситуативная (реактивная) тревожность возникала как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию. Полезная ситуативная тревожность характерна для большей части подростков, выявляясь более чем у половины юношей и девушек. Низкая ситуативная тревожность установлена у 31,8% юношей. Девушек с низкими значениями ситуативной тревожности было достоверно меньше (22,9%). Полезная личностная тревожность, как компонент развитой личности, выявлялась у большей части подростков, но более присуща юношам (61,2% против 44,9% девушек, р<0,05). Для старшеклассниц характерна высокая личностная тревожность, возможно, что они расценивали свои последние годы обучения в школе как угрожающие их самооценке и самоуважению.

Большая часть старшеклассников (46,3% юношей и 50,7% девушек, р>0,05) проявила нормальную социальную адаптированность. Однако 21,5% юношей и 17,4% девушек имели низкую социальную адаптированность, что указывало на дезадаптрованность части подростков и коррелировало с количеством юношей и девушек, имевших высокую ситуативную тревожность. Подростки с низкими показателями социальной адаптированное™ испытывали затруднения в общении со сверстниками, учителями. Они нуждались в консультации психолога и психологической коррекции. Качествами лидера обладали 32,2% юношей и 31,9% девушек (р>0,05).

С нормальной вегетативной устойчивостью было около половины подростков обоего пола. Высокая вегетативная устойчивость выявлялась у 1/3 девушек. Количество подростков с низкой вегетативной устойчивостью или высоко лабильных, имеющих большое число вегетативных жалоб, часто болеющих выявлено у пятой части старшеклассников обоего пола (21,7% и 20,6% соответственно юношам и девушкам, р<0,05). Методика самооценки личных качеств определяла адекватность оценки своего характера, ума, внешности, уверенности в себе и т.д., которые бы позволили подростку испытать гордость за себя, определили бы степень удовлетворенности собой. Уровень самооценки школьников разного пола имел достоверные отличия.

Так, завышенную оценку своих способностей проявили 37,6% юношей и 48,3% девушек (р<0,05). Причем, если у юношей наиболее не реалистичная оценка была дана своему авторитету у сверстников, умению многое делать своими руками, уверенности в себе, то у девушек не критическое отношение было выявлено в отношении характера, внешности и ума. Правильно оценивали результаты своей деятельности, сравнивали себя с другими, были чувствительны к замечаниям и оценкам окружающих только 13,2% девушек и 23,3% юношей (р<0,05).

Девушки и юноши проявляли некритическое отношение к собственным возможностям и переоценивали их (57,4% девушек и 46,7% юношей, р<0,05). Оптимальное представление о своих возможностях, важном факторе личностного развития, имели 37,9% старшеклассников и 39,3% старшеклассниц. Реалистично оценивали свои возможности только 3,3% старшеклассниц, что указывало на личностную незрелость части школьниц.

Обучение в старших классах ООУ отражалось как на физиологическом, так и на психологическом компонентах индивидуального здоровья. Физиологический компонент проявлялся в удовлетворительной адаптационной способности кардиореспираторной системы подростков, проявившейся у 41,2% лиц обоего пола в высоком и выше среднего УФЗ, связанном с высокими выносливостью и устойчивостью организма к гипоксии. При этом выявлялось напряжение механизмов и риск снижения функциональных возможностей организма подростка, низкая работоспособность по МПК юношей, что указывало на напряженное течение физиологической адаптации у учащихся старших классов, сопровождающее подготовку ребенка к взрослой жизни.

Психологическая адаптация подростков проявлялась социальной дезадаптацией. Одним из ее проявлений установлено появление 45,3% подростков обоего пола с гипертимной акцентуацией личности, склонных к вспышкам раздражения, гнева, агрессии, легко конфликтующих, нарочито нарушающих правила и порядки. Другим фактором, отягощающим течение адаптации, установлена экстравертированность — склонность к рискованным поступкам, импульсивность и вспыльчивость, беззаботность, отсутствие целеустремленности и настойчивости. Большой вклад в развитие социальной дезадаптации вносила и личностная незрелость подростков, неумение правильно оценивать результаты своей деятельности и некритическое отношение к своим возможностям.

Это свидетельствует о необходимости проведения психологического тестирования, функциональных проб кардиореспираторной системы для определения УФЗ и ЖИ и постоянное медико-педагогическое наблюдение психологом, неврологом, кардиологом не менее 2 раз в год с проведением коррекционных мероприятий для облегчения течения адаптации подрост-

ков к обучению в старших классах школы.

Общая заболеваемость дошкольников составила 2798,2%о, школьников

- 1747,0%о, подростков - 795,0%о. (рис. 8). Среди дошкольников на 1 месте по распространенности находились болезни костно-мышечной и соединительной ткани - 284,1 %о, на 2 месте - заболевания органов дыхания

— 268,9%о , на 3 месте - болезни органов пищеварения — 245,9%о, на 4 месте - болезни нервной системы и расстройства поведения— 211,2%о.

.........[.........!л......I,

-МТШ ш

ш ■ч -V -V л. >

„ , Т|

О 100 200 300 400 500 600 700 800 900

ВклассС! ОклассС ИклассЕ ПклассК ОклассМ (Окласс! ПкласЫ

Рис. 8. Ранговые места заболеваемости

Заболеваемость характеризовалась полиморбидностью, сочетанностью поражения вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Установлено увеличение числа выявляемых нозологических единиц болезней вдвое, превалирование патологии нервной системы в возрасте 2-3 лет, болезней органов дыхания в 4-6 лет (в основном представленное хроническим аденоидитом), патологических изменений костной системы (нарушения осанки, плоскостопие). Во все возрастные периоды и независимо от пола у детей наблюдался кариес зубов, причем пиком заболеваемости явился возраст 5 и 6 лет, в котором кариес выявлялся у каждого второго ребенка.

Среди школьников младших и средних классов выявлен наиболее высокий уровень заболеваемости болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани — 485,8%о, на 2 месте - болезни органов пищеварения - 340,6%о, на 3 месте болезни системы кровообращения - 181,2%о, на 4 месте болезни нервной системы - 178,4%о, что составило 91,0% всей выявленной патологии.

У старшеклассников выявлялось наибольшее количество случаев патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани, составляющее 801,9%о, на втором месте находились болезни системы кровообраще-

ния - 413,2%о, болезни органов зрения (361,2%о) на третьем месте, на четвертом месте располагались болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - 326,2%о.

Установлены различия в половозрастном аспекте в появлении и структуре заболеваемости. Так, пораженность костно-мышечной системы и соединительной ткани, являясь преимущественной патологией детей г. Ставрополя, имела тендерные и возрастные отличия. Чаще всего нарушения осанки, сколиозы и плоскостопие выявлялись у мальчиков в возрасте 10 и 11 лет, у девочек - 9 лет. К этой же системе можно отнести и пораженность кариесом, которая встречалась у большей части у мальчиков 9 и 10 и у девочек в 8-9 лет. В возрастные периоды (7, 12-13 лет у мальчиков и 7, 9 лет у девочек) чаще всего выявлялись функциональные шумы в сердце, связанные с ПМК и АХЛЖ.

Невротические и цереброастенические состояния достигали максимальных значений в возрасте 7 и 10 лет у девочек, у мальчиков пики заболеваемости приходились на 7-8-летний и 11-13-летний возраст. Понижение остроты зрения свидетельствовало о более высокой нагрузке у девочек, связанной, возможно, с их большей обязательностью при изучении школьных предметов. Болезни щитовидной железы, как региональная патология более характерны для мальчиков. В результате проведенного анализа установлены критические возрастные периоды в возникновении заболеваемости: 7, 9-11, 13 лет.

При распределении детей по группам здоровья установлено, что в дошкольном возрасте независимо от пола I группу здоровья имели 10,1% детей, II -62,3%, II 1-27,6%, в школьном возрасте с I группой здоровья выявлено 17,3%, со II - 50,3% и с III - 32,6%, в подростковом с I группой -24,6%, со II - 42,1% и с III - 33,3% (рис. 9).

70

' ==

it

ЁР ШS :: И

ш Шл

дошкольники школьники подростки

GSI группа Dil группа Dill группа

Рис. 9. Распределение детей и подростков по группам здоровья

Число дошкольников с I группой здоровья уменьшалось с возрастом. Так, к 3 годам количество здоровых детей уменьшилось в 1,7 раза, к 4 - в 2,6 раза. Минимальное количество здоровых детей выявлено в 5 лет (4,0%), что в 5,1 раза меньше, чем в 2-летнем возрасте. В тоже время к 6 годам в 2,9 раза увеличивалось число детей с III группой здоровья. Число детей со II группой здоровья не имело столь существенных отличий.

Распределение групп здоровья носило тендерные отличия. С I группой здоровья преобладали девочки (6,4% против 3,3% мальчиков), а с III -мальчики (17,6% против 11,2%). Свою роль в повышении количества детей с III группой здоровья играла возросшая социализация, адаптация к новым условиям в ДОУ, несовершенство иммунитета. В последующие годы количество здоровых детей увеличивалось, достигая наивысших цифр в подростковом возрасте, что, возможно, связано с появлением у подростков самооценки собственного здоровья и повышению требований к его состоянию. Однако в школьном и подростковом возрастах продолжало уменьшаться количество детей со II и увеличиваться с III группой здоровья, указывая на ухудшение медико-биологического статуса коллектива.

Уровни физического здоровья и жизненного индекса зависели от групп здоровья подростков (табл.1).

Таблица 1

Распределение подростков по группам здоровья в зависимости от УФЗ, %

Группы здоровья Юноши Девушки

Низкий УФЗ Снижен Высокий УФЗ Низкий УФЗ Снижен Высокий УФЗ

Первая 16,0* 57,3 26,7** 22,2 50,2 27,6**

Вторая 40,0 20,0 40,0 51,9 0,2 48,3

Третья 44,0* 22,7 33,3 25,9 50,0 24,1**

Примечание: * - достоверные отличия высокого и низкого уровней физического здоровья у юношей в зависимости от групп здоровья по критерию ф, р<0,05;** - достоверные отличия высокого уровня физического здоровья внутри групп здоровья по критерию ф, р<0,05

Установлено, что в I группе здоровья в 1,8 раза больше юношей, имевших высокий уровень физического здоровья. Однако в I группе здоровья выявлен 57,3% юношей и 50,2% девушек со средним УФЗ, что указывало на снижение адаптационных способностей сердечнососудистой системы и риск снижения индивидуального здоровья более чем у половины подростков. Составляющие УФЗ функциональные показатели указывали на снижение функции сердечнососудистой системы в покое, устойчивости к гипоксии и качеств силы и выносливости у 25,2% учащихся старших классов с I группой здоровья, снижение адаптации кардиальной

системы к физическим нагрузкам у 39,2% юношей и 32,1% девушек, снижение силы и выносливости у 34,1% подростков обоего пола.

Во II группе здоровья выявлено 60,0% старшеклассников, имевших низкий и средний УФЗ, обусловленный низкими значениями устойчивости к гипоксии у 32,3% юношей и снижением адаптации сердечнососудистой системы к физической нагрузке у 28,3% старшеклассников, а также низкими или высокими значениями индекса Кетле, указывавшими на состояние упитанности подростков. В этой группе выявлен самый высокий процент юношей (40,0%), имевших высокий УФЗ, достоверно отличающийся от количества подростков с I группой здоровья. Высокий УФЗ был связан с высокими значениями индекса Робинсона, индекса Руфье и Шаповаловой. Более половины девушек проявили низкие адаптационные способности кардиальной системы, и, соответственно они нуждались в дополнительном обследовании для выявления заболевания. 48,3% старшеклассниц проявили высокий УФЗ, что подчеркивало высокие резервные возможности кардиальной системы старшеклассниц.

В III группе здоровья преобладали старшеклассники с низким УФЗ, связанным с низкими значениями устойчивости к гипоксии у 45,8% юношей и снижением адаптации сердечнососудистой системы к физической нагрузке у 37,9% старшеклассников. Половина девушек с III группой здоровья проявила средние адаптационные возможности кардиальной системы, что указывало на риск снижения индивидуального здоровья старшеклассниц. Все выше перечисленное указывало на недостаточность проводимых оздоровительных мероприятий.

В этой же группе выявлялось 33,3% старшеклассников с высоким уровнем УФЗ, связанным с вышесредними значениями индексов Скибин-ского и Шаповаловой. В III группе здоровья преобладали девушки со средним и низким УФЗ, что указывало на влияние хронических заболеваний на адаптацию сердечнососудистой системы. В тоже время выявлено 24,1% старшеклассниц с высоким уровнем УФЗ, что свидетельствовало о сознательном отношении девушек к собственному здоровью и проведению ими оздоровительных мероприятий.

При оценке жизненного индекса у подростков с I группой здоровья 56,9% юношей и 36,4% девушек выявлялись средние уровни ЖИ (табл.2). Достоверно выше была доля девушек с высокими значениями индекса (55,5% против 30,2% юношей), что указывало на окончание подросткового периода девушек и высокие адаптационные способности их респираторной системы (р<0,05). Установлено, что количество старшеклассников и старшеклассниц со II группой здоровья не отличалось от количества подростков с I группой здоровья, имевших низкий уровень ЖИ. Но во II группе было достоверно больше девушек с высокими значениями ЖИ в

сравнении как с юношами II группы здоровья, так и с юношами и девушками I и III групп здоровья.

Таблица 2

Распределение подростков по группам здоровья в зависимости от ЖИ, %

Группы Юноши Девушки

Низкий УФЗ Средний Высокий УФЗ Низкий УФЗ Средний Высокий УФЗ

Первая 12,9 56,9*** 30,2** 8,1 36,4 55 5* **

Вторая 12,9 37,6*** 49 5** 8,7 21,1*** 70,2

Третья 12,9 27,9 59,2 12,0 40,8 47 2**

Примечание: * - достоверные отличия высокого и низкого уровней физического здоровья у юношей и девушек в зависимости от групп здоровья по критерию <р, р<0,05; ** - достоверные отличия высокого уровня физического здоровья между группами здоровья по критерию ф, р<0,05;

*** - достоверные отличия среднего уровня физического здоровья между группами здоровья по критерию ф, р<0,05

Это указывало на снижение адаптационных возможностей респираторной системы и на разнородность показателей здоровья в I группе и, возможно, наличие у них не диагностированных заболеваний.

Количество юношей с III группой здоровья и низкими значениями ЖИ (12,9%) не имели достоверных отличий от ЖИ старшеклассников с I и II группами здоровья. Средние его значения выявлялись у 27,9% юношей, что достоверно меньше, чем в I и во II группах здоровья. Кроме того установлена достоверная разница высоких уровней ЖИ юношей III группы здоровья с I и II группами (р<0,05). Это подчеркивало неоднородность показателей I группы здоровья, снижение резервных возможностей респираторной системы.

У 12,1% девушек ЖИ был низким. Однако среди старшеклассниц установлено 40,1% девушек со средними значениями индекса, что достоверно больше, чем во второй (р<0,05) и недостоверно, чем в первой. Возможно, это связано с влиянием оздоровительных мероприятий, проводимых поликлинической службой и осознанным отношением части девушек к своему здоровью. В III группе наблюдалось 47,2% старшеклассниц с высокими значениями ЖИ, что достоверно ниже, чем в первой и особенно во второй (р<0,05).

Выявление неоднородности показателей УФЗ и ЖИ, снижение адаптационных возможностей кардиореспираторной системы подростков I группы здоровья продиктовало необходимость разработки диагностических коэффициентов для определения риска снижения индивидуального

здоровья.

В качестве базового подхода к построению методики диагностики состояния здоровья школьников использовалась идея применения в качестве диагностических показателей системы специально подобранных показателей психологического состояния и степени адаптированности кардиоре-спираторной системы: экстраверсии — интроверсии и нейротизма по Г. Айзенку; ситуационной и личной тревожности по С.Д. Спилбергеру -Ю.Л. Ханину; социальной адаптированности и вегетативной устойчивости по М. Гавлиновой; личных притязаний и самооценки по А. М. Прихожан; уровня физического здоровья по Г. Л. Апанасенко; жизненного индекса по В. Н. Шестаковой.

Среди обследованных старшеклассников II и III групп здоровья с установленными диагнозами были выделены группы интровертов, цен-тровертов и экстравертов. Затем, для каждой из этих групп были построены специальные таблицы, по строкам которых располагались диагнозы, по столбцам - диагностические показатели, а на их пересечении — фиксировались такие значения показателей, которые признавались угрожающими значениями показателей (УЗП) для состояния здоровья обследуемых.

При этом предполагалось, что чем большее количество раз зафиксировано пересечение угрожающих значений какого-либо показателя с различными диагнозами, тем большей диагностической силой обладает такой показатель, и, соответственно, чем большее количество таких пересечений приходится на какой-либо диагноз, тем такой диагноз признается наиболее ожидаемым.

На основе такого подхода были построены ранжированные ряды использованных диагностических показателей и установленных диагнозов. Для каждой из 6 выделенных групп (девочки и мальчики, и, соответственно, интроверты, центроверты и экстраверты) сформированы специальные компактные базовые наборы наиболее сильных диагностических показателей и наиболее ожидаемых диагнозов.

Такие базовые наборы диагностических показателей и ожидаемых диагнозов составили специальный для каждой из указанных групп диагностический инструментарий, который можно корректно использовать для диагностики состояния здоровья старшеклассников первой группы здоровья и, на этой основе, обоснованно предполагать возможные скрытые угрозы их здоровью.

Общая схема пошагового алгоритма действий при реализации предложенной методики психофизической диагностики состояния здоровья старшеклассников показана на рис. 10.

Шаг 1

ПСИХОЛОГ

Определение згстраверсян-»проверен»

Шаг 2

ПЕДИАТР

Выбор базового набора оценочных показателей дад дальнейшего исследована

психолог

Определение значений пошателей псшологичесюто состоят МЕДСЕСТРА н ПЕДИАТР Определите значений УФЗ пЖИ

ПЕДИАТР

Выбор базового набора ожидаемых диагнозов по полу, зшравераш - мпроверсии

л

✓

Рекомендации по поддержанию здорового образа жизни (ЗОЖ), первична» профгсипип заболеваний

Рис. 10 Схема пошагового алгоритма психофизической диагностики состояния здоровья старшеклассников

Предложенный пошаговый алгоритм психофизической диагностики состояния здоровья старшеклассников органично вписывается в общую

35

схему поэтапного медицинского мониторинга состояния здоровья школьников в рамках прохождения ими периодических медицинских осмотров (рис. 11).

Рис. 11. Схема поэтапного медицинского мониторинга состояния здоровья школьников

Таким образом, разработаны научные подходы к обоснованию предпосылок для создания системы медицинского мониторинга и скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья детей и подростков. Выявленные региональные особенности индивидуального здоровья позволили разработать региональные нормативы физи-

36

ческого развития, адаптационных возможностей кардиореспираторной системы. Разработанная общая методика диагностики состояния индивидуального здоровья, алгоритм ее реализации и система медицинского наблюдения детей и подростков в сенситивные возрастные периоды позволит осуществлять эффективный мониторинг и достоверную диагностику состояния индивидуального здоровья детей и подростков в рамках существующей системы ежегодных осмотров школьников.

ВЫВОДЫ

1. Индивидуальное здоровье детей и подростков проявлялось в положительном секулярном тренде физического развития в возрасте от 0 до 6 лет, отставании биологического развития за счет нарушения сроков вторичной дентации, отрицательном секулярном тренде с развитием процессов грациализации, лептосомизации, нарушении последовательности и более поздним (на 3-6 мес.) появлении вторичных половых признаков у школьников с 7 до 17 лет.

2. Преимущественными темпами физического развития установлены замедленный и нормально-замедленный, дисгармоничность проявлялась узкой грудной клеткой, дефицитом или избытком массы тела в периоды вытяжения и округления.

3. Заболеваемость детей и подростков г. Ставрополя характеризовалась полиморбидностью, сочетанностью поражения вовлеченных в патологический процесс органов и систем и составила в дошкольном -2798,2%о, в школьном - 1747,0%о, в подростковом возрастах - 795%о. В школьном возрасте установлены сенситивные периоды высокой заболеваемости: 7, 9-11, 13 лет, периоды напряжения механизмов адаптации и риск снижения функциональных возможностей - в 16-17 лет.

4. Психоэмоциональный компонент индивидуального здоровья характеризовался: у дошкольников нарушениями поведения, сна, вегето-диэнцефальными кризами, у первоклассников сочетанностью психологических нарушений, у подростков социальной дезадаптацией - гипертим-ной акцентуацией личности, экстравертированностью, личностной незрелостью подростков, неумением правильно оценивать результаты своей деятельности и некритическим отношением к своим возможностям.

5. Наибольшую значимость для оценки функциональных возможностей и адаптивных реакций имели интегрированный показатель уровня физического здоровья, жизненный индекс, оценка психо-эмоционального состояния. По адаптационным способностям кардиореспираторной системы в оптимальной зоне здоровья находилось 18,7% дошкольников, 12,8% первоклассников и 38,5% подростков.

6. Каждому сенситивному периоду детства свойственна определенная структура заболеваний: в возрасте 2-3 лет превалировали болезни нервной системы, в 4 - 6 лет — болезни органов дыхания, патологические изменений костной системы, кариес; у школьников — патология костно-мышечной системы и соединительной ткани, кариес, патология органа зрения и болезни щитовидной железы; у подростков — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов пищеварения, системы кровообращения и органа зрения.

7. Выявленные особенности физического и биологического развития, адаптационных возможностей кардиореспираторной системы у детей и подростков позволили разработать региональные нормативы основных антропометрических показателей, индексов физического развития, сроков появления вторичных половых признаков, показателей резервных потенциалов сердечнососудистой системы.

8. Разработана методика психофизической диагностики состояния здоровья школьников, предполагающая первичное выделение среди обследуемых групп интровертов, центровертов и экстравертов. Сформирован для каждой из указанных групп диагностический инструментарий, содержащий специальные базовые наборы из наиболее сильных оценочных показателей и наиболее ожидаемых диагнозов, призванный помочь школьному врачу обоснованно определять наиболее вероятные скрытые угрозы здоровью обследуемых школьников.

9. Научный подход к обоснованию предпосылок для создания системы медицинского мониторинга индивидуального здоровья детей и подростков предполагает обязательное использование оценок физического развития, биологического возраста, психологического здоровья, адаптационных возможностей кардиореспираторной системы, резистентности.

10. Разработанная модель мониторинга и скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья детей и подростков в рамках медицинского обеспечения образовательного процесса основана на необходимости системного подхода к здоровьесберегающей деятельности с участием психологов, медицинских работников школы и узких специалистов.

11. Использование количественных методов оценки риска позволит повысить своевременность диагностики и профилактики патологических состояний у школьников. Предлагаемый нами комплексный подход к выявлению ранних нарушений индивидуального здоровья детей позволит формировать группы риска здоровья, применять медико-профилактические методы коррекции, осуществлять мониторинг индивидуального здоровья детей и подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения скрининговой диагностики состояния физического развития детей и подростков, определения риска возникновения нарушения адаптационных возможностей внедрить в повседневную практику системы образования и медицинского наблюдения региональные нормативы физического развития, оценки упитанности и биологического возраста, индексов физического развития и соматического здоровья.

2. Традиционное обследование детей на всех этапах школьного обучения следует дополнить исследованиями адаптационных возможностей, функциональных резервов, определением психологического и психоэмоционального состояния, физической работоспособности.

3. В дошкольном учреждении профилактические мероприятия следует проводить с привлечением невролога (2-3 года), психолога, социального педагога, стоматолога (5-6 лет), с 5 летнего возраста план оздоровления следует расширить наблюдением и лечением у ортопеда, стоматолога, окулиста, кардиолога.

4. В школе в традиционный план динамического наблюдения включить консультации эндокринолога (7, 16, 17 лет), стоматолога (11 лет), кардиолога (13, 16, 17 лет), для девушек 16 и 17 лет — нефролога и гастроэнтеролога, коррекционную работу психолога (9-11, 16-17 лет). Дополнительно в 7 летнем возрасте следует проводить углубленное исследование функции щитовидной железы, в 11 лет - углубленное ортопедическое исследование.

5. При оценке риска индивидуального здоровья подростков использовать скрининговую диагностику психоэмоционального состояния и расширенный педиатрический скрининг. В число методов расширенного педиатрического скрининга включить современные диагностические методы и тесты: определение антропометрических показателей, пропорциональности и гармоничности физического развития по индексам пропорциональности, показателей адаптационного потенциала - физического здоровья, жизненного индекса.

6. Для повышения профилактической и диагностической эффективности диспансерных осмотров подростков следует применять схему, содержащую ежегодный скрининг психолога, врачебный скрининг в образовательном учреждении (обязательный этап) и дополнительное специализированное обследование, необходимость и объём которого определяются в соответствии с результатами скрининговой психофизической диагностики.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности физического развития и заболеваемость хроническими болезнями школьников в йоддефицитном регионе / Н.В. Зарытовская, A.C. Калмыкова, Н.В. Ткачева, Л.И. Марочкина // Педиатрия. - 2002. - № 6. - С. 50 - 53.

2. Калмыкова A.C., Зарытовская Н.В., Ткачева Н.В. Малые сердечные аномалии и синдром вегетативной дисфункции // Журнал «Педиатрия».-№2,- 2003.-С.9- 10

3. Влияние фактора недоношенности на физическое развитие, нервно-психическое развитие и психоэмоциональное состояние детей, посещающих ДОУ / Н.В. Зарытовская, Н.В. Ткачева, Е.В. Стрельцова, Ю.В. Евсиг-неева // Материалы четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». — М.: Изд. РУДН. - 2003. -С. 222-223.

4. Физическое развитие и заболеваемость школьников, проживающих в йоддефицитном регионе / A.C. Калмыкова, Н.В. Зарытовская, Н.В. Ткачева, Л.И. Марочкина, В.И. Симонов // Российский педиатрический жур-нал.-2003.-№ 6. - С.10 - 12

5. Состояние здоровья и особенности физического развития детей дошкольного возраста Ставрополя / A.C. Калмыкова, Ю.В. Евсигнеева, Н.В. Ткачева, Н.В. Зарытовская // Гигиена и санитария.- 2004.-№ 3. - С. 55 -57.

6. Заболеваемость сельских школьников Ставропольского края / A.C. Калмыкова, О.С. Феодосиади, Н.В. Ткачева, Н.В. Зарытовская // Гигиена и санитария,- 2006.- № 1.- С. 49 - 51.

7. Калмыкова A.C., Зарытовская Н.В., Ткачева Н.В. Физическое здоровье девочек старших классов // Вопросы современной педиатрии. — 2006,-№5.-С. 238.

8. Калмыкова A.C., Зарытовская Н.В. Психологический портрет школьниц-старшеклассниц // Вопросы современной педиатрии. - 2006.-№5.-С. 239.

9. Калмыкова A.C., Зарытовская Н.В. Социальная адаптированность и вегетативная устойчивость школьниц выпускных классов // Вопросы современной педиатрии. — 2006,- № 5. — С. 237

10. Калмыкова A.C., Зарытовская Н.В. Индивидуальное здоровье школьниц выпускных классов // Медицинский вестник Северного Кавказа,-2011.-№ 3. - С. 31-34.

11. Физическое здоровье и состояние здоровья детей Ставропольского края / A.C. Калмыкова, Н.В. Ткачева, Н.В. Зарытовская, Л.Я. Климов // Монография. - Ставрополь. - Изд-во ГОУ ВПО СтГМА, 2011. - 248 с.

12. Калмыкова A.C., Зарытовская H.B. Оценка адаптивных возможностей организма школьниц в зависимости от групп здоровья // Вестник новых медицинских технологий. - 2011 - Т. XVIII, № 4 - С. 80 - 83

13. Зарытовская Н.В., Калмыкова A.C. Анализ показателей индивидуального здоровья старшеклассниц при профильном обучении // Журнал «Вестник новых медицинских технологий». - № 3. Том XIX. — 2012. - С. 71-73.

14. Зарытовская Н.В., Калмыкова A.C. Индивидуальное здоровье юношей подростков, обучающихся в средней школе // Гигиена и санитария. — 2012,-№2.-С. 83 -85.

15. Зарытовская Н.В., Калмыкова A.C., Попова М.А. Особенности роста детей и подростков г. Ставрополя в возрасте от 0 до 18 лет // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2013. -№ 1.-е. 92-94.

16. Зарытовская Н.В., Калмыкова A.C. Методика психофизической диагностики состояния здоровья школьников первой группы здоровья // Современные проблемы науки и образования - 2013.- № 2. URL: www.science-education.ru/95-4569.

17. Калмыкова A.C., Зарытовская Н.В., Ткачева Н.В. Физическое и психическое развитие первоклассников, проживающих в йоддефицитном регионе // В сб. «Детское здравоохранение России: стратегия развития. Материалы IX съезда педиатров России». - М. — 2001. - С. 216.

18. Зарытовская Н.В. Физическое развитие и сроки появления вторичных половых признаков у школьников 7-15 лет, проживающих в йод-дефицитном регионе (на примере г. Ставрополя) // Методические рекомендации для студентов старших курсов и врачей школ,- Ставрополь: Изд.СГМА. - 2001. -17с.

19. Зарытовская Н.В. Особенности физического развития школьников 7-15 лет г. Ставрополя // В сб. «Здоровье (проблемы теории и практики)».-2001. - С. 464-467.

20. Калмыкова A.C., Зарытовская Н.В., Тесля H.A. Распространенность гиперплазии щитовидной железы среди школьников Ставрополя // В сб. «Здоровье (проблемы теории и практики)».- 2001. - С. 475 - 477.

21. Зарытовская Н.В. Региональные особенности полового развития подростков // В сб. «Здоровье (проблемы теории и практики)».- 2001. - С. 479-481.

22. Калмыкова A.C., Зарытовская Н.В. Характеристика артериального давления детей и подростков г. Ставрополя // В сб. «Здоровье (проблемы теории и практики)».- 2001. - С. 500 - 502.

23. Хроническая заболеваемость школьников в йоддефицитном регионе / Калмыкова A.C., Зарытовская Н.В., Ткачева Н.В., Климов Л.Я. // В сб. «Здоровье (проблемы теории и практики)».- 2001. - С. 503 - 507.

24. Обеспеченность йодом школьников Ставропольского края / A.C. Калмыкова, Н.В. Зарытовская, Н.В. Ткачева, Л.И. Марочкина, H.A. Тесля // Депонирована в ГКЦМБ «Журнал проблемы эндокринологии», 2001. -8 с.

25. Коленкина В.В., Зарытовская Н.В. Психологическая характеристика детей, проживающих на неблагоприятных йоддефицитных территориях // В сб. «Современные проблемы образования: опыт и перспективы»-Ставрополь- 2001. — С. 159-161.

26. Особенности физического развития школьников, проживающих в йоддефицитном регионе / A.C. Калмыкова, Н.В. Зарытовская, Н.В. Ткачева, Л.И. Марочкина // Материалы Всероссийского семинара «Современные проблемы поликлинической педиатрии», Москва-Екатеринбург. -

2002.-112- 114.

27. Физическое развитие, половое созревание и психоэмоциональное состояние детей, проживающих в йоддефицитном регионе / Н.В. Зарытовская, A.C. Калмыкова, Ю.В. Евсигнеева, Л.И. Марочкина, Н.В. Ткачева // Материалы Региональной научно-практической конференции (2.10.02) «Социально-психологические проблемы развития личности учащейся молодежи». - СГУ. - 2 том.- Ставрополь. - 2002. - 17 - 19.

28. Распространенность изменений артериального давления у школьников-старшеклассников г. Ставрополя по данным массовых профилактических осмотров / Н.В. Ткачева, Н.В. Зарытовская, Н.Ю. Рылова, Ж.В. Юсупова // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии».- Москва. - 2003.- С. 143

29. Медицинская реабилитация как резерв повышения школьной успеваемости /A.C. Калмыкова, Н.В. Зарытовская, Н.В. Ткачева, Н.Ю. Рылова, М.Е. Остапенко // Межрегиональная конференция, посвященная 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, д.м.н., проф. И.А. Держевецкой «Физиологические проблемы адаптации», Ставрополь.-

2003. - С.70-71.

30. Эпидемиология и клинические особенности изменений артериального давления у школьников-старшеклассников / A.C. Калмыкова, Н.В. Ткачева, Н.В. Зарытовская, Л.И. Марочкина // Сборник трудов межвузовский «Человек как объект комплексного исследования». - Ставрополь, 2003. - С. 479-482.

31. Сравнительные показатели психо-эмоционального состояния первоклассников, обучающихся в образовательных учреждениях различного типа / A.C. Калмыкова, Н.В. Ткачева, М.Е. Остапенко, Н.В. Зарытовская // Материалы межрегиональной научно-практической конференции 29-30 июня 2004 г. «Здоровый город: план действий сегодня». - Ставрополь. -

2004.-С. 117-119.

32. Особенности физического развития детей и роль медсестры в коррекции его нарушений / A.C. Калмыкова, Н.В. Ткачева, Н.В. Зарытов-ская, Ю.В. Евсигнеева // Медицинская сестра. - 2005.-№ 7. - С. 19-21.

33. Современные аспекты физического развития детей Ставропольского края / A.C. Калмыкова, Н.В. Ткачева, О.С. Феодосиади, Л.И. Ма-рочкина, Н.В. Зарытовская, // Сборник научных трудов, посвященный 75-летнему юбилею чл.-кор. РАМН, засл. деятеля науки РФ, проф. Орехова К.В.- Ставрополь,- 2006. - С. 82 - 88.

34. Зарытовская Н.В., Калмыкова А.С Физическое развитие девочек 16 лет // Вопросы современной педиатрии. - 2006,- № 5. - С.207.

35. Зарытовская Н.В., Калмыкова A.C. Состояние соматического здоровья девушек-подростков в зависимости от формы обучения // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2006. - Т.1, № 1. С. 49 - 51

36. Характеристика физического развития детей Ставропольского края / A.C. Калмыкова, Н.В. Ткачева, Н.В. Зарытовская, О.С. Феодосиади // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2007.- Т.5 - № 1. — С. 36-38.

37. Калмыкова A.C., Зарытовская Н.В., Калмыкова B.C. Физическое здоровье мальчиков старших классов // Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2007. — С. 273.

38. Зарытовская Н.В. Физическое развитие мальчиков 17 лет / Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2007. С. 242 - 243

39. Зарытовская Н.В. Психологический портрет юношей // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва,- 2008.-С. 217.

40. Зарытовская Н.В., Калмыкова A.C., Калмыкова B.C. Распространенность хронических заболеваний у юношей в возрасте 16-17 лет // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 19-22 февраля, 2008. С. 128.

41. Состояние здоровья современных детей дошкольников Ставропольского края / A.C. Калмыкова, Г.Г. Петросян, Н.В. Ткачева, Н.В. Зарытовская // Материалы научно-практической конференции «Здоровье населения и среда обитания».- Ставрополь.- 2009. - С.75 - 80.

42. Калмыкова A.C., Зарытовская Н.В. Соматическое здоровье школьниц-старшеклассниц г. Ставрополя // Материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва,- 2011.-С. 308.

43. Калмыкова A.C., Зарытовская Н.В. Психическое здоровье школьниц старших классов г. Ставрополя // Материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». -Москва,-2011.-с. 309.

44. Калмыкова A.C., Зарытовская H.B. Синдром вегетативной дисфункции и малые сердечные аномалии у детей // Материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН профессора К.В. Орехова «Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению». Ставрополь,-2011.-С. 85 - 89.

45. Зарытовская Н.В., Калмыкова A.C. Физическое здоровье и группы здоровья школьниц г. Ставрополя // Материалы XVI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2012. - С. 271.

46. Зарытовская Н.В., Калмыкова A.C. Попова М.А. Резервные возможности и адаптационный потенциал подростков позднего подросткового периода // Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии. Материалы краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов.-Ставрополь. - 2012 г. С. 58 - 60.

47. Зарытовская Н.В. Новые подходы в диагностике состояния здоровья школьников // Академический журнал Сибири. — 2013. - № 2.- с. 4.

48. Физическое развитие детей и подростков в возрасте 0-18 лет г. Ставрополя (Субъект РФ - Ставропольский край) Этническая принадлежность - русские / A.C. Калмыкова, Н.В. Зарытовская, Л.Я. Климов и др. // Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации. Сборник материалов / Под ред. A.A. Баранова, В.Р. Кучмы. - Москва, Педи-атръ, - 2013.-С. 168- 175.

49. Физическое развитие детей и подростков в возрасте 2-17 лет Ставропольский край (Субъект РФ — Ставропольский край) Этническая принадлежность - русские / A.C. Калмыкова, Н.В. Зарытовская, Л.Я. Климов и др. //Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации. Сборник материалов / Под ред. A.A. Баранова, В.Р. Кучмы. - Москва, Педиатръ, - 2013.-С. 175-180.

50. Зарытовская Н.В., Калмыкова A.C. Адаптация системы кровообращения у подростков позднего пубертатного периода // Сборник материалов XVII съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -2013.-с. 232.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

САД — систолическое артериальное давление

ДАД — диастолическое артериальное давление

ЧДД - число дыхательных движений

ЧСС — число сердечных сокращений

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

МОК — минутный объем крови

СО - систолический объем крови

ВИК — вегетативный индекс Кердо

<3- индекс Хильдебрандта

МПК — максимальное потребление кислорода

ФР - физическое развитие

УФЗ - уровень физического здоровья

ЖИ - жизненный индекс

АП — адаптационный потенциал

КЗ — коэффициент здоровья по Баевскому

КЗС — коэффициент соматической зрелости

ПМК — пролапс митрального клапана

АХЛЖ - аномально расположенная хорда левого желудочка

ДОУ — дошкольные образовательные учреждения

ООУ - общеобразовательные учреждения

ОПС — оценочные показатели состояния

УЗП — угрожающие значения показателей

БНДП - базовый набор диагностических показателей

БНОД - базовый набор ожидаемых диагнозов

ЗАРЫТОВСКАЯ НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сдано в набор 06.05.13. Подписано в печать 06.05.13. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 2,0. Уч.-изд. л. 2,2. Заказ 2080. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская 89.