Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние здоровья населения и системы здравоохранения в экономически развитых странах Западной Европы

о

На правах рукописи

ХМЕЛЬ Александр Анатольевич

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЭКОНОМИЧЕСКИ РАЗВИТЫХ СТРАНАХ ЗАПАДНОЙ

ЕВРОПЫ

14.00..13 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: Консультант: Официальные оппоненты:

академик РАМН, проф. Ю.П. Лисицын.

доктор медицинских наук, проф. А.Т. Быков.

доктор медицинских наук, проф. В.Г. Кудрина;

доктор медицинских наук, проф. А.К. Демин.

Ведущая организация - Центральный научно - исследовательский институт экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов.

Защита диссертации состоится " /т~" ¡997 года в ¿ / часов на

заседании Диссертационного Совета Д - 084.14.05 при Российском государственном медицинском университете (Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией .можно ознакомится в библиотеке РГМУ.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Р.С. Волкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В конце 80-х гг. в нашей стране был начат процесс построения экономики и социальной сферы, основанных на рыночных отношениях. Система здравоохранения также должна была быть перестроена в соответствии с новыми условиями.

В период перестройки здравоохранения Российской Федерации возрастает значение изучения опыта работы систем охраны здоровья в экономически развитых зарубежных странах с рыночной экономикой и высокими показателями общественного здоровья, имеющими также различные формы организации здравоохранения и медицинского страхования, к которым относятся государства-объекты исследования: Великобритания, Франция, Швеция.

К настоящему времени опубликовано значительное число работ, посвященных изучению различных аспектов в развитии общественного здоровья населения и деятельности систем здравоохранения экономически развитых стран (Вартанян Ф.Е., Гражуль B.C., Лисицын Ю.П.ДДепин О.П., Пустовой И.В., Комаров Ю.В., Савельева E.H., Стародубов В.И. и др.). Вместе с тем, исследований, рассматривающих состояние здоровья населения в единстве с особенностями организации здравоохранения в экономически развитых странах за рубежом, недостаточно, что и побудило «аск проведению данной работы.

Цель и задачи исследования. На основе исследования тенденций состояния здоровья и особенностей организации здравоохранения в жономически развитых странах Европы выявить положительный опыт, который может быть использован в реформировании системы шравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с поставленной целью, в ходе исследования решались бедующие задачи:

1.Разработать программу и методику исследования.

2.Выявить особенности в процессах развития общественного щоровья и комплексе демографических показателей в изучаемых странах.

3.Изучить особенности развития здравоохранения и его служб в лранах, отражающих три различных подхода к организации шравоохранения: преимущественно государственное здравоохранение, треимущестаенно страховое и смешанное, бюджетно-страховое, при большой роли органов местной власти в вопросах организации шравоохранения.

4 .Изучить системы медицинского страхования.

5 .Выявить различные аспекты в опыте организации ¡дравоохранения и медицинского страхования в зарубежных странах, ;оторые могут быть использованы в процессе перестройки ¡дравоохранения Российской Федерации.

з

Научная новизна. Разработана программа и методика медико-социального исследования состояния здоровья населения и особенностей организации систем здравоохранения в экономически развитых стран ах .Рассмотрены основные современные тенденции состояния общественного здоровья трех экономически развитых стран Западной Европы - Великобритании, Франции и Швеции в единстве.

Исследованы системы здравоохрвнения экономическии развитых стран Европы, отражающие три различных подхода к организации здравоохранения с целью выявления специфическх особенностей этих систем, сходных тенденций развитая, а также взаимосвязи особенностей состояния общественного здоровья и систем здравоохранения.

Определены и охарактеризованы различные аспекты опыта стран -объектов исследования в области охраны здоровья с учетом возможности использования этого опыта в ходе перестройки здравоохранения Российской Федерации на современном этапе.

Научно - практическая значимость. Проведенное исследование позволяет выявить и оценить основные тенденции состояния общественного здоровья экономически развитых стран Европы на современном этапе, рассмотрены различные особенности организации здравоохранения трех экономически развитых стран Европы: Великобритании, Франции и Швеции.

Результаты настоящего исследования могут быть использованы при осуществлении реформ в отечественном здравоохранении, при внедрении бюджетно - страховой организации медицинской помощи и различных форм медицинского страхования.

Основные положения, выносимые на защиту.

!.Состояние здоровья населения в Великобритании, Франции, Швеции.

2.0рганизация, структура, управление, финансирование здравоохранения в Великобритании, Франции, Швеции.

З.Организация медицинского страхования населения в Великобритании, Франции, Швеции.

4.0пыт стран - обьектов исследования в области охраны здоровья населения и организации здравоохранения, используемый в процессе реформирования здравоохранения Российской Федерации.

Основные результаты исследования доложены на:

-научной конференции "Актуальные вопросы зарубежного здравоохранения и международное медицинское сотрудничество." ЦОЛИУВ. Москва, 1992г.

-научных конференциях кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения РГМУ в 1993-96 гг.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы в центральных журналах и сборниках.

4

Внедрение в практику:

1.Материалы исследования внедрены в процесс преподования на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения РГМУ.

2.0пыт экономически развитых стран Западной Европы в области охраны здоровья населения, рассмотренный в данной работе, используется МЗ РФ, ФФОМС и других организациях в целях развития страховых форм организации медицинской помощи - обязательного и добровольного медицинского страхования, совершенствования управления здравоохранением с учетом построения социально ориентированной рыночной экономики в Российской Федерации.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав: обзор литературы (глава 1), методика исследования (глава 2), результаты собственного исследования (глава 3 и 4), заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложения.

Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и схемами. Список литературы

включает источников,в том числе зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели, задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1. "Общая характеристика состояния общественного здоровья и организации здравоохранения в зарубежных странах" (обзор литературы) посвящена анализу опубликованных в нашей стране и за рубежом работ, рассматривающих различные аспекты состояния здоровья населения и организации здравоохранения в экономически развитых и развивающихся странах.

Отмечается, что в экономически развитых странах в период после окончания второй мировой войны наблюдалось дальнейшее сокращение распространенности инфекционных и паразитарных заболеваний, увеличение в структуре заболеваемости и смертности населения фонических, неэпидемических заболеваний, среди которых наибольшее шачение приобрели сердечно - сосудистые и онкологические заболевания, ¡анявшие соответственно первое и второе место в структуре смертности вселения экономическии развитых стран. Обращает на себя внимание эост распространенности несчастных случаев, травм и отравлений, :мертности от них, а также увеличение распространенности психических (аболеваний и расстройств среди населения этих стран.

Таким образом, в экономически развитых странах сложился эпидемический профиль патологии .характеризуемый тем, что основной фичиной смерти стали заболевания неинфекционного профиля.

В работах, посвященных анализу систем здравохранения зарубежных стран, отмечается, что процесс становления систем здравоохранения имеет давнюю историю, но лишь со второй половины XIX в. стало возможно создание таких комплексов здравоохранения, которые могли бы обеспечить своими услугами основную часть населения. Большую роль в становлении систем охраны здоровья играли растущие социальные требования и возрастающая экономическая значимость медицинских услуг.

Несмотря на то, что процесс становления систем здравоохранения в экономически развитых странах шел индивидуальными для этих стран путями, вследствие чего бьши сформированы различные национальные системы охраны здоровья, выделяются три основные формы организации здравоохранения: частнопредпринимательское здравоохранение (США), бюджетно - государственное (Великобритания), страховое (ФРГ, Франция, Канада, Нидерланды, страны Скандинавии и др.). которое, в свою очередь, может быть централизованным, децентрализованным и смешанным.

Каждая из этих форм имеет свои положительные и отрицательные аспекты, вследствие чего в экономически развитых и развивающихся странах ни одна из них не используется в чистом виде, а лишь в сочетании с элементами других форм организации здравоохранения в целях сглаживания недостатков господствующей модели (система добровольного медстрахования" БУПА" в Великобритании, государственные программы" Медикэр" и" Медикейд" в США и др.).

В работах, освящающих вопросы организации здравоохранения в отдельных зарубежных странах, значительное внимание уделяется анализу существующих проблем, вопросам развития систем здравоохранения, повышения эффективности, снижения стоимости медициинских услуг и тд.

Глава 2. "Программа и методика изучения состояния здоровья и систем здравоохранения в экономически развитых странах Западной Европы" содержит обоснование выбора и характеристику объектов исследования - единиц наблюдения, программу исследования, методику сбора, обработки и анализа полученной информации.

Объектами настоящего исследования стали три государства Западной Европы: Великобритания, Франция и Швеция.

Выбор объектов исследования определен тем, что у этих стран нааиболее высокий в мире уровень социально - экономического развития (определяется общим объемом Валового внутреннего продукта - ВВП и объемом ВВП, приходящимся на душу населения), а также высокие показатели общественного здоровья.

Великобритания, Франция и Швеция имеют развитую рыночную экономику, сложившуюся в ходе длительной эволюции. Их политические системы основаны на принципах демократии и парламентаризма.

Программа исследования составлена на основе современных представлений о подходах к изучению состояния здоровья населения, определяемого как комплекс медико - статистических показателей и влияющих на него природных, социально - экономических факторов, факторов образа жизни, уровня развития системы здравоохранения.

Все разделы программы исследования взаимосвязаны и включают изучение показателей, соответствующих задачам исследования. Полученные данные заносились в специально разработанную выборочную карту .включающую необходимый перечень показателей.

В основу методики сбора материала для данного исследования положен способ вьпсопировки необходимых сведений в соответствии с программой исследования из различных медико - статистических источников: материалов ВОЗ в т.ч. экспертных и статистических, статистических справочников, энциклопедий, отчетов о командировках и тд.

При статистической обработке собранного материала предусматривалось построение статистических таблиц, сведение в них собранных данных, анализ абсолютных величин, расчет и анализ относительных величин: интенсивных, экстенсивных, соотношения и наглядности.

Глава 3. "Особенности состояния здоровья населения Великобритании, Франции, Швеции" представлена демографической характеристикой Великобритании, Франции, Швеции и анализом заболеваемости населения в этих странах.

Демографические процессы в странах - объектах исследования отслеживались с помощью переписей населения, гражданской регистрации рождений, смертей, браков, разводов, выборочных демографических исследований и тд. В ходе настоящего исследования были проанализированы показатели за период времени с 1950 по 1990 г. Некоторые показатели - с момента начала их регистрации.

Проведенный анализ таких показателей статики населения, как численность населения, его размещение и плотность, национальный и половозрастной состав, показывает, что они имеют ряд особенностей.

Численность населения современной Великобритании вплоть до начала нашей эры составляла лишь несколько десятков тысяч чел. К концу XI в. оно возросло до 1.5 млн. чел. В дальнейшем численность населения росла, резко снижаясь во время эпидемий чумы, оспы и др. В период XVIII - XIX вв. численность населения выросла с 6 до 15,4 млн. чел. В последующем отмечался дальнейший рост численности населения (с 15472 тыс. чел. в 1821г. до 58395 тыс. чел. в 1994г.) при замедлении темпов ежегодного прироста. Так же, поступательно возрастала численность населения Швеции (1750 г.- 1781 тыс.чел., ¡900 г.- 5136 тыс.чел.,1994 г.- 8816 тыс. чел.). На динамику роста численности населения Франции большое

7

влияние оказали многочисленные войны XVIII-XX вв. в которых эта страна принимала участие, вследствие чего естественный прирост населения снизился и населенее росло медленнее, чем в других странах Европы (1700 г.-20,4 млн .чел., 1801 г.-28,3 млн.чел.,1901 г.-40,7 млн .чел., 1993 г.-57,5 млн .чел.).

Особеностью размещения и плотности населения Великобритании является раннее развитие урбанизации, вследствие более интенсивного развития индустрии в ходе прмышленной революции XVIII-XIX вв. К началу XX в. более 75% населения проживало в городах. Однако, в последующем процесс урбанизации остановился. Плотность населения во Франции и Швеции ниже, что объясняется большими размерами территории и более низким уровнем урбанизированное™ (во Франции), чем в Великобритании.

Среди особенностей национального состава населения Великобритании, Франции и Швеции необходимо выделить наличие значительного количества некоренного населения (6 - 8°о от общей численности), что создает ряд социально - экономических и межнациональных проблем.

Для половозрастной структуры населения стран - объектов исследования, как и для всех стран Европы, включая РФ, характерно преобладание женского населения, менее заметное в Швеции, что объясняется неучастием этой страны в двух мировых войнах. Возрастной состав населения стран - объектов исследования изменяется в сторону увеличения доли лиц старших возрастов. Наблюдается процесс постарения населения.

Анализ показателей динамики населения Великобритании. Франции и Швеции, отражающих его естественное движение, таких как рождаемость, общая смертность и естественный прирост, позволяет сделать следующие выводы.

В течение последних 50-и лет естественный прирост населения непрерывно снижался (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика коэффициента естественного прироста населения в Великобритании, Франции, Швеции.

Год Страна

Великобритания Франция Швеция

1950-57 4.2 6.7 5.7

1970-74 4.4 6.4 3.7

199 1-94 0.5 2.3 0

Процесс прогрессирующего снижения этого показателя связан, главным образом, со снижением рождаемости. Начиная с 70-х гг. 8

суммарный коэффициент рождаемости уже не превышал границу простого воспроизводства населения - 2,1 ребенка в среднем на одну женщину в течение ее жизни, составляя в 1990-95 гг. 1,58, 1,85, 1,80 в Великобритании, Франции и Швеции соответственно. Замедление уменьшения естественного прироста населения не могло, в силу опережающего снижения рождаемости, быть компенсировано снижающимися показателями общей смертности населения (табл. 2). Необходимо отметить, что к настоящему времени дальнейшее снижение показателя общей смертности приостановилось, вследствие процесса постарения населения.

Таблица 2.

Динамика общей смертности населения в Великобритании .Франции, Швеции (на 1000 чел).

Год Страна

Великобритания Франция Швеция

1900 19,5 22,8 17,1

1950 11,6 12,8 10,0

1970 11,8 10,7 9,9

1990 11,0 9,1 12,0

1993 11,5 9,1 10.4

Коэффициент младенческой смертности в Великобритании, Франции и Швеции в период 1945-90 гг. снижался с 30,0, 52,0, 21,0 в 1950 г. до 7,0. 7,0, 5,0 на 1000 чел. в 1990 г. соответственно. Процесс снижения этого показателя продолжается и в настоящее время. В странах - объектах исследования в целом, возрастает средняя ожидаемая продолжительность предстоящей жизни (СППЖ) (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика средней ожидаемой продолжительности жизни (в годах) в Великобритании, Франции, Швеции.

Страна Пол 1950-54 1970-74 1994

Великобритания муж. 66,7 69,0 73,4

жен. 71,8 75,2 78,9

Франция муж. 63,7 68,6 72,7

жен. 69,5 76,2 80,4

Швеция муж. 70,4 72,1 75,3

жен. 73,3 77,5 80,7

Среди особенностей механического движения населения в Великобритании, Франции и Швеции (комплекса внешних и внутренних миграций) необходимо отметить срвнительно небольшой объем

внутренних миграций, а также положительное внешнее миграционное сальдо во всех трех странах.

Таким образом, характер демографических процессов в Великобртании, Франции и Швеции свидетельствует о том. что эти страны, как и другие страны, относящиеся к экономически развитым, вступили в этап завершения третьей фазы демографического перехода, когда коэффициент рождаемости близок к уровню простого воспроизводства населения, и рост населения за счет естественного прироста приостан авливается.

Проводился также анализ заболеваемости населения Великобритании, Франции, Швеции. Учитывая, что существующие методики расчета заболеваемости, применяемые в России, имеют ряд особенностей, отличающих их от принятых в Великобритании, Франции и Швеции, а там, в свою очередь, отсутствуют единые, поддающиеся унификации в целях сравнения методы оценки заболеваемости населения, мы вынуждены были ограничиться анализом причин смертности населения.

Первое место в структуре причин смертности населения Великобритании (в некоторых частях подраздела рассматривалась ее крупнейшая по численности населения составляющая - Англия и Уэльс), Франции и Швеции занимает смертность от сердечно - сосудистых заболеваний, составляя в настоящее время до половины и более всех случаев смерти, однако во Франции этот показатель ниже (36-38°о), чем в Англии и Швеции в 1.5 - 1.7 раза. Отмечено, что в период 1975 - 90-х гг. доля смертных случаев от сердечно - сосудистых заболеваний в обшей структуре смертности населения Великобритании и Франции снижалась. Из основных сердечно - сосудистых заболеваний на долю ишемической болезни сердца, цереброваскулярной патологии, приходится от 64 до 92°о всех случаев смерти от сердечно - сосудистых заболеваний. Во Франции показатель смертности населения от ишемической болезни сердца ниже, чем в Швеции, а также Англии и Уэльсе, составляя, в среднем, 22 - 27% смертных случаев от сердечно - сосудистых заболеванийи. На первом месте в структуре смертности населения Франции от сердечно - сосудистых заболеваний находятся случаи смерти в связи с цереброваскулярной патологией.

Второе место в структуре смертности населения экономически развитых стран в период 50-х - начала 70-х гг. заняли онкологические заболевания, причем во всех изучаемых странах, с 1975 г. отмечен рост смертности от этой патологии. В структуре смертности населения эти стран на долю онкологических заболеваний приходится 21 - 26° о всех случаев смерти. Если в середине 70-х гглтот показатель был наиболее высок в Швеции, то в последующем он стал снижаться, в то время как в Англии и Франции доля смертных случаев от рака возрсла с 20-21% до 25-26%. Среди ю

различных видов онкологической патологии первое место в структуре смертности населения Англии и Франции от злокачественных новообразований занимают онкологические заболевания оганов дыхания, причем мужчины чаще страдают от этой патологии. В Швеции на первом месте рак кишечника, в то время как в Англии и Франции он занимает второе место в структуре смертности населения от онкологических заболеваний. Значительное число смертных случаев приходится на рак молочной железы. Наивысшие значения смертности от этого заболевания в Англии и Уэльсе (до 10% среди всех случаев смерти от онкологических заболеваний). Распространенным видом онкологической патологии является рак желудка и пищевода, смертность от которого в странах -объектах исследования составляет до 10% всех случаев смерти от онкологических заболеваний.

Другие виды онкологических заболеваний, такие как рак гортани, ротовой полости, костей, матки, а также злокачественные заболевания лимфатиической системы, системы органов гемопоэза и др. в общей структуре смертности от онкологической патологии состаавляет не более 1% каждый. Их доля в абсолютном количестве смертных случаев от рака также не велика.

В 50-е - 90-е гг. третье место среди причин смертности населения большинства экономически развитых стран заняла смертность от травм и несчастных случаев. Наивысший показатель уровня смертности от травматизма - во Франции (8,9°о среди всех случаев смерти). В Великобритании и Швеции он ниже. Отмечается, что в период 1975 - 90 гг. уровень смертности от травм и несчастных случаев во всех трех странах снизился в абсолютных цифрах и по отношению к общей структуре смертности населения, где доля умерших от травм и несчастных случаев сократилась в 1,3 - 1,5 раза. Наибольшее число случаев смерти от травм приходтся на дорожно - транспортные происшествия (ДТП), самоубийства, несчастные случаи различного генеза. Самоубийства постепенно выходят на первое место.

Как уже отмечалось выше, заболеваемость и смертность от инфекционных заболеваний в Великобритании, Франции и Швеции, как и в других экономически развитых странах, до 70-х лг. снижалась. В этих странах сложился неинфекционный профиль патологии. Вместе с тем, в период 1980 - 1990 гг. этот показатель по ряду позиций практически не снижался, а по некоторым видам инфекционных заболеваний даже возрос. Наибольшее количество случаев смерти от инфекционных заболеваний по отношению к общей структуре смертности населения наблюдается во Франции, нааименьшее в Швеции (1,27 - 1,46% и 0,6 - 0,75% в 1975 - 1990 годах соответственно). Одной из главных причин смертности населения от ияфекционых заболеваний остаются туберкулезные поражения, различные бактериальные инфекции, септицемия.

п

Таким образом, в период 1975 - 1990 гт.существенных изменений в структуре смертности населения Великобритании, Франции, Швеции, по сравнению с периодом 1950 - 1975 пг. не произошло. Сохранялся неэпидемический профиль патологии. Соответственно первое, второе и третье места в структуре смертности занимали случаи смерти от сердечно -сосудистых, онкологических заболеваний, травм и несчастных случаев. Однако отмечается ряд особенностей: при снижении количества смертных случаев от сердечно - сосудистых заболеваний, наблюдается рост смертности от онкологической патологии, выход на первое место в структуре смертности от травм случаев самоубийства, актуальной остается проблема дальнейшего снижения инфекционной заболеваемости и смертности.

Глава 4. "Особенности состояния систем здравоохранения стран -объектов исследования".

В настоящей главе рассматривается организация систем здравоохранения Великобритании. Франции,Швеции, г: Отмечается, что в большинстве экономически развитых стран

*. : Европы системы здравоохранения, способные обеспечивать медицинскую помощь основной части населения, начали образовываться с середины XIX V в., по мере развития промышленной революции, вследствие усиления

Г борьбы трудящихся за свои права, формирования новых требований к

Г- качеству рабочей силы, более высокому уровню образования я здоровья. 4-.- Становление структур здравоохранения шло различными путями,

4 вследствие чего существующие ныне системы здравоохранения

подразделяются на три основные формы организации: преимущественно частнопредпринимательское, преимущественно страховое и бюджетно -государственное здравоохранение. В большинстве экономически развитых стран, в том числе и странах - объектах исследования, имеет место сочетание элементов всех форм, однако, при этом одна из них является ведущей, преобладающей. Так, для Франции и Швеции преобладающей является страховая форма организации медицинской помощи, для Великобритании - бюджетно - государственная.

К настоящему времени ШВЕЦИЯ достигла одного из первых мест в мире по уровням социально - экономического.развития и жизни населения, благодаря предпосылкам, сложившимся к началу XX в.- политике нейтралитета, что позволило не принимать участия в двух мировых войнах; длительному (с 1932 г.) пребыванию у власти социал - демократических сил, проводивших политику построения государства благоденствия, "народного дома", где всему населению гарантировались бы стабильность и достаток. Гарантом благополучия выступало государство, которое через функции "непрямого управления" - налоги, бюджет, арбитраж воздействовало на предпринимателей, с целью реализации своей политики. Большое внимание уделялось развитию социальной сферы, в том числе 12

здравоохранению, где государственные органы действовали совместно с развитыми в Швеции органами местного самоуправления.

Структура шведского здравоохранения формируется в соответствии с этими особенностями на основе Закона о здравоохранении 1983 г., согласно которому главная цель национального здравоохранения -"хорошее здоровье и медицинская помощь на равных условиях для всего населения". Система здравоохранения Швеции основана преимущественно на принципах медицинского страхования и подразделяются на "первичную", "коммунальную" и "региональную помощь". Первичная медицинская помощь включает комплекс первичной медико- санитарной помощи (ПМСП), осуществляемый врачами общей практики, которые работают вместе с врачами - специалистами в центрах медицинской помощи (центрах здоровья), организующих свою работу по районам первичной помощи. Каждый район включает от 5 до 50 тыс. чел. и имеет медицинское учреждение стационарного типа.

Коммунальная система здравоохранения представлена центральными (на 200-300 тыс. чел.) и районными (60-90 тыс.чел.) больницами, где можно получить широкий спектр специализированной медпомощи.

В задачу региональной системы медицинской помощи входит оказание самых сложных видов медицинских услуг. Швеция разделена на 6 регионов медицинского обслуживания по 1 - 1.5 млн. чел, каждый из которых имеет одну больницу, относящуюся к этой системе.

Отмечается, что в период 1985-9! гг. в стационарных учреждениях просходило сокращение коечного фонда (со 123.1 койки\ 10000 чел. до 108\ 10000 чел.). Сокращения коечного фонда . вследствие развития ПМСП, планируются и в дальнейшем.

В тоже время, для здравоохранения Швеции характерно увеличение количества занятых в этой сфере. Если в 1960 гз здравоохранении было занято 11500 чел. (3°о трудоспособного населения), то в 1988 г. - 450000 и 10% соответственно. Ожидается дальнейший рост численности персонала здраавоохранения. Так, абсолютная численность врачей возрастет к 2000 г. с 22200 в 1993г. до 28000 чел.

Управление шведским здравоохранением строится в соответствии с большой ролью в жизни общества структур местного самоуправления - 23 ландстингов и 3 коммун. Эти структуры обеспечивают управление и финансирование первичной и коммунальной систем медицинской помощи. Роль центральных государственных органов в текущем управлении не велика. В задачи министерства социальных дел входят вопросы планирования развития здравоохранения и руководство учреждениями региональной системы.

Наряду с учреждениями, входящими в одну из отмеченных выше систем, в Швеции существует ограниченное частное здравоохранение.

Частнопрактикующий врач должен индивидуально заключать соглашение с ландстингом, который может компенсировать врачу часть расходов.

Медицинское страхование шведских граждан является всеобщим и обязательным. Как и другие виды социального страхования, оно осуществляется через 26 местных контор социального страхования, где зарегистрировано все постоянное население Швеции старше 15 лет. Конторы социального страхования выплачивают компенсации за лечение больных непосредственно исполнителю медицинскиих услуг.

Финансирование здравоохранения Швеции находится на более высоком уровне, чем во многих других экономически развитых странах. В период 1960 - 90-х гт. расходы росли высокими темпами и увеличились по доле расходов на здравоохранение в структуре ВВП почти в 2 раза (1960 г.-4,7%, 1990 г. -9,2%к ВВП). 60% расходов на здравоохранение покрывается ландстингами, которые тратят на это до 80% своего бюджета, формируемого за счет средств местного налогообложения, 27% приходится на государственное финансирование региональной системы здравоохранения и дотации ландстингам, еще 12-13% средств компенсируется из национальной системы страхования здоровья и платы пацентов за некоторые медицинские услуги. Таким образом, несмотря на то, что Швеция относится к числу государств с преобладающей страховой формой организации медицинской помощи, фактически финансирование здравоохранения осуществляется центральными государственными органами и местными властными структурами за счет перераспределения средств, полученных путем сбора налогов, что более характерно для бюджетно - государственного здравоохранения.

Развитие системы здравоохранения Швеции ориентировано на решение задач, поставленных программой ВОЗ "Здоровье для всех к 2000 г.и, национальной программой развития охраны здоровья "Шведские службы здравоохранения 90-х годов" и включает приоритетное развитие ПМСП, совершенствование управления, структуры кадров и т. д.

Процесс становления системы здравоохранения во ФРАНЦИИ имеет давнюю историю. Впервые вопрос о ее создании был поднят в эпоху Великой французской революции. В 1822 г. была проведена реформа медицинских учреждений в масштабах всего государства, но в то время создать всеобъемлющую систему охраны здоровья не удалось. Значительную роль на всех этапах становления здравоохранения в дальнейшем играл подъем социальных требований трудящихся на различных этапах французской истории.

С конца XIX в. медицина Франции стала постепенно основываться на страховых началах, которые доминируют до сих пор, однако, только в 1928 году был принят первый общенациональный закон, регламентирующий порядок участия государства в обеспечении населения

14

медицинской помощью. С введенными в 1945 и 1967 гг. поправками, он действует и в настоящее время.

Страховая медицина Франции не однородна. Организовано несколько страховых систем, различных по размерам страховых фондов, типу страхования, социопрофессиональному составу застрахованных. Крупнейшей по охвату застрахованных: работающих по найму в промышленности, торговле, государственной службе, ряда категорий неработающих граждан (70% населения), является "Национальная больничная страховая касса" (НБСК), контролируемая Министерством здравоохранения и социального обеспечения. НБСК подразделяется на 16 Региональных касс, в состав которых входят Первичные больничные страховые кассы по одной и более на каждый французский департамент. Первичные кассы регистрируют застрахованных, рассчитывают тарифы и гонорары врачам, заключают договоры на медицинское обслуживание с работниками здравоохранения. Наполнение денежными средствами фондов НБСК осуществляется за счет налогообложения работодателя и работающего по найму: 12,6°о от доходов и 5,9% от фонда оплаты труда соответственно. С 1991 г. все застрахованные дополнительно выплачивают 1,1% фонда зарплаты на развитие социальной сферы, кроме пенсионеров и безработных. Второй по количеству застрахованных (18% населения) является система страхования работающих по найму в государственном секторе. Еще 13% населения ряда социальных категорий - шахтеров, военных, моряков, фермеров н тл. охвачено "особыми" или 'специальными" системами страхования.

Вместе с тем, расходы пациента в случае болезни не компенсируются полностью. Размер участия больных в оплате медицинских услуг - "ticket modérateur "претерпел снижение с 30% от суммы гонорара врача в 1967 г. до 25% в настоящее время. На размер этой суммы можно оформить дополнительное страхование. Отмечается, что пациент при визите к врачу, выплачивает последнему всю сумму гонорара, которая затем компенсируется страховщиком за вычетом "ticket modérateur".

Добольничная помощь во Франции оказывается частнопрактикующими врачами, которые заключают договор с органами медицинского страхования (см. выше), поликлинических отделениях стаци он аров, дисп ансер ах.

Стационарная помощь • в учреждениях государственной больничной службы: городских общественных больницах и местных (сельских), частных клиниках. В этом секторе медицинской помощи отмечается рост количества больничных коек: в период с 1975 по 1991 г. - с 98,0 на 10000 чел. населения до 122,0. В системе здравоохранения численность медицинского персонала возростала - врачей с 15,1 на 10000 чел. до 26,7, среднего медперсонала с 34,4 до 43,5 на 10000 чел. в период

1975 - 1991 гг., однако нехватка среднего медицинского персонала сохраняется.

Уровень финансирования здравоохранения Франции высок. Доля расходов на здравоохранение в структуре ВВП возросла за период 1960 -1990 годов с 4,3 до 9,1%. Для французского здравоохранения также характерен высокий уровень технической оснащенности.

В отличие от многих других экономически развитых стран, система здравоохранения ВЕЛИКОБРИТАНИИ с 1948 года является преимущественно бюджетно - государственной (см. выше). Формирование организации здравоохранения такого типа было связано с рядом исторических причин.

В этой стране раньше, чем в других странах Европы, произошла буржуазная революция, начался рост промышленности, сопровождаемый усилением эксплуатации наемных рабочих, что вызвало подъем борьбы трудящихся за свои социальные права (чартистское движение XIX в. и др.) в том числе и в сфере охраны здоровья. Кроме того, санитарное состояние крупных городов было в то время неблагоприятным - продолжались эпидемии инфекционных заболеваний, условия для формирования здорового образа жизни практически отсутствовали. Вследствие этого, правящие круги Великобритании постепенно начали принимать меры по развитию системы охраны здоровья. С 1834 по 1919 год был принят ряд законодательных актов, способствующих формированию различных структур социального страхования, включая и страхование на случай болезни.

В 19 19 году было создано министерство здравоохранения, функции которого по организации медицинской помощи постепеннно расширялись.

В период 1919 - 1927 гг. началось постепенное создание структур медицинского страхования, которые, однако, могли обеспечить страхованием менее половины населения (17 млн.чел. в 1927 году).

Развитию этих структур препятствовало сложное экономическое положение страны, бедность значительной части населения, из-за чего оно не могло платать высокие страховые взносы. В 30-х годах совершенствование системы медицинского страхования Великобритании отставало от растущих социальных требований и тормозило развитие системы здравоохранения, что особенно проявилось в начале Второй мировой войны.

В этих условиях государство вынуждено было взять на себя решение вопросов организации медицинской помощи. В ходе войны был выработана "Атлантическая хартия"- совместное заявление руководителей США и Великобритании, предусматривающее развитие при содействии государства, социальной сферы и здравоохранения после окончания войны, в преддверии усиления социальных требований трудящихся и роста мирового социал - демократического и коммунистического движения. В 16

ходе войны в Великобритании был разработан план создания государственной системы здравоохранения, который вступил в действие с момента принятия Закона о Национальной службе здравоохранения (НСЗ) в 1948 г. и предусматривал национализацию основной части учреждений здравоохранения. Этот процесс сопровождало выплатой компенсации их владельцам. Работающие в этих учреждениях медицинские работники становились государственными служащими.

Закон установил структуру НСЗ, которая с некоторыми изменениями существует до сих пор. НСЗ состоит из трех частей - службы врачей общей практики, которая включает врачей , оказывающих первичную медико - санитарную, добольничную помощь, службы больничной помощи, службы общественного здравоохранения, работники которой оказывают акушерскую помощь на дому, скорую помощь, помощь в уходе за инвалидами, престарелыми и тд. В ходе работы этой структуры выявился ряд недостатков - несогласованность управления, неэффектиивное раздельное финансирование и др., вследствие чего в 1974 году был принят Акт о реорганизации НСЗ, установивший новую централизованную иерархию управления и переход от управления по отдельным секторам НСЗ в пользу территориального. Ключевым органом управления, ответственным за организацию медицинской помощи на подведомственной территории, стал областной отдел здравоохранения, включающий районные отделы, что имеет сходство с системой, сложившейся в СССР.

В этот же период во всех органах управления здравоохранением стали создаваться отделы планирования. Были выдвинуты 2 вида планов: стратегические - на 10 -15 лет и краткосрочные - до 3-х лет. Изменения в структуре НСЗ происходили и в дальнейшем. Так, в Англии и Уэльсе в конце 1979 года были ликвидированы областные отделы здравоохранения (см. выше), а вместо них созданы более крупные районные отделы, охватывающие районы с населением до 500000 чел.

Наряду с государственной системой здравоохранения в Великобритании существуют элементы частной и страховой медицины. Среди страховых компаний ведущее место занимает страховая ассоциация ЧзУПА"- некоммерческая организация, чей капитал складывается из взносов учредителей: местных органов власти и благотворительных учреждений. Принцип деятельности" БУПА" - дополнение государственной медицины. Услугами "БУПА" и ряда других организаций добровольного медицинского страхования пользуются 13% населения страны,

С 1948 г. и по настоящее время в работе НСЗ выявился ряд положительных и отрицательных черт. К положительным сторонам британской НСЗ относят: 100% - ный охват населения услугами здраоохранения, которые являются бесплатными, сдерживание роста стоимости лечения, высокие стандарты подготовки и профессионализм

17

медицинских работников и тд. В тоже время имеется и ряд негативных моментов: бюджетное финансирование в размере 6,2 - 6,5% от ВВП считается недостаточным, вследствие чего НСЗ Великобритании уступает по уровню технической оснащенности системам здравоохранения ряда других экономически развитых стран. Отмечается излишняя централизация и "обюрокрачивание" системы здравоохранения, нехватка механизмов саморазвития, а также недостаточная социальная эффективность.

Наличие вышеуказанных недостатков потребовало дополнительного реформирования НСЗ. План реформ, изложенный в опубликованной в 1989 г. Белой книги "Работая для пациента," предполагал внедрение в работу структуры НСЗ элементов конкуренции за оказание медицинских услуг, развитие категорий спроса и предложения на услуги здравоохранения. В целях реализации реформы были изменены функции структур управления, введен новый порядок ценообразования. Районные отделы, ранее непосредственно управлявшие больницами, должны были стать посредниками по закупке больничной помощи, выявляя потребности населения и заключая контракты с исполнителями медицинских услуг. Больницы, уходя из под управления районных отделов, приобретали статус самоуправляемых трастов - независимых организаций. Врачи общей практики получили право организовывать свой собственный бюджет и работать по контракту с НСЗ, а не по найму, как ранее. Был принят и ряд других нововведений. Реформы вводились фазу, им не предшествовал организационный эксперимент. Результаты реформирования к настоящему времени оцениваются как успешные. Возросла интенсивность и производительность труда медицинских работников, уменьшились очереди на госпитализацию и тд. Однако процесс реформирования потребовал выделения дополнительных ассигнований.

Финансирование НСЗ Великобритании в соответствии с формой организации здравоохранения в этой стране обеспечивается государством. Вместе с тем, структура финансирования не является однородной. Центральное правительство обеспечивает около 70% поступлений, 15% средств направляют местные власти, свыше 9% - страховые взносы и еще 5% поступает в виде оплаты за частные медицинские услуги.

При анализе динамики численности кадрового состава НСЗ Великобритании отмечаются следующие особенности. Если с 1970 по 1980 г. наблюдалось увеличение числа врачей с 12,1 на 10000 чел. до 14, то затем рост прекратился. Прирост численности среднего медицинского персонала отставал от прироста чиисленности врачей, а также увеличения численности населения. Соотношение количества средних медработников, приходящихся на одного врача снизилось с 2,6 в 1969 г. до 2,0 в 1990 г.

Перспективы развития НСЗ Великобритании связаны с дальнейшим развитием рыночных форм, децентрализацией управления, приоритетным развитием ПМСП.

Таким образом, в Великобритании, Франции и Швеции сформировались системы здравоохранения, основаные на разных принципах. Вместе с тем можно выделить ряд общих черт в их становлении и развитии. Во-первых, одним из главных катализаторов создания всеобщих систем охраны здоровья выступали растущие социальные требования трудящихся. Во-вторых, в каждой стране по мере усложнения и расширения структуры здравоохранения встал вопрос о степени участия государства в деятельности этой сферы. В третьих, наряду с преобладающим типом организации здравоохранения допускается присутствие элементов, характерных для других форм. В четвертых, системы здравоохранения стран - объектов исследования, в основном, завершили этап экстенсивного развития - роста количественных показателей здравоохранения.

Необходимо отметить, что, несмотря на различия в подходах к организации систем здравоохранения в Великобритании, Франции и Швеции, ведущие показатели, характеризующие состояние общественного здоровья в этих странах, мало отличаются друг от друга и свидетельствуют о достаточно высоком уровне здоровья населения, тесно связанным с общим высоким уровнем социально - экономического развития и показателей образа жизни.

Учитывая, что основные показатели, отражающие состояние общественного здоровья в Российской Федерации, несмотря на ряд современных неблагоприятных тенденций, в целом имеют ряд общих черт с показателями общественного здоровья стран - объектов исследования (сходньш тип воспроизводства населения, неинфекционный профиль патологии, преобладание в структуре смертности населения хронических неэпидемических заболеваний: сердечно - сосудистых и онкологических, высокий уровень смертности от определенных видов травматизма тд.), целесообразно сосредоточить внимание государства и общества на проблеме изменения в лучшую сторону социально - экономических условий жизни населения, определяющих в значительной степени уровень общественного здоровья.

В настоящее время отечественное здравоохранение находится в процессе перестройки на принципы бюджетно - страховой медицины, зследствие этого следует обратить внимание на ряд положительных аспектов опыта организации здравоохранения в странах - объектах «следования. Представляется целесообразным использовать опыт Великобритании, как страны, имеющей сходную с существующей в РФ |юрму организации здравоохранения, по внедрению в структуру бюджетно ■ государственной медицины элементов рыночных отношений: создание

19

конкурентных взаимоотношений между исполнителями медицинских услуг, развитию категорий спроса и предложения (трансформация территориальных органов в посредников по "закупке" стационарной медицинской помощи, преобразование больниц в самоуправляемые трасты, пересмотр статуса врача общей практики - прежде наемного работника, до придания ему полномочий по распоряжению финансовыми средствами, самостоятельного определения количества обслуживаемого населения и т.д.}. Следует также учитывать опыт взаимодействия государственного здравоохранения и структур добровольного медицинского страхования, таких, как "БУПА". Вместе с тем, следует сохранять и усиливать те элементы структуры отечественного здравоохранения и социального обеспечения населения, которые не имеют аналогов за рубежом. Так, знакомство с материалами, свидетельствующими об организации санаторно - курортного дела в экономически развитых странах Западной Европы, включая и страны -объекты исследования, показало, что там отсутствует, подобная существующей в Российской Федерации, система организации санаторно -курортного лечения. Услуги подобного профиля оказываются в этих странах отдельными пансионатами, диспансерами и другими лечебно-профилактическими учреждениями на коммерческой основе.

По мере развития в России федеративных отношений между центральной властью и субъектами федерации, проявляющихся и в вопросах организации здравоохранения, следует учитывать опыт Швеции по взаимодействию местных органов самоуправления, структур социального страхования с государственными органами управления здравоохранением в целях оптимизации решаемых задач по оказанию эффективной медицинской помощи населению. Значительный интерес может представлять также процесс построения здравоохранения Швеции на основе принципа равенства в возможности получения гражданами страны необходимого объема медицинской помощи, опыта этой страны по созданию системы всеобщего медицинского страхования. В ходе создания в Российской Федерации различных структур, осуществляющих обязательное и добровольное медицинское страхование, возрастает значение исследования опыта медицинского страхования во Франции по сочетанию работы крупных страховых касс с мелкими, в целях более полного удовлетворения потребностей населения, а также системы контроля со стороны государственных органов за процессами медицинского страхования.

ВЫВОДЫ

IПредложенная методика изучения состояния здоровья и систем здравоохранения в экономически развитых странах Европы (Великобритании, Франции, Швеции) позволяет определить основные

тенденции изменения общественного здоровья и исследовать особенности работы систем здравоохранения.

2.Проведенное исследование показало, что страны-объекты исследования: Великобритания, Франция и Швеция однородны по уровню социально-экономического развития, обладают высокими стандартами уровня жизни населения, развитыми системами социальной защиты своих граждан, в том числе и в сфере охраны здоровья.

ЗЛнализ показателей, отражающих изменения в статике и динамике населения Великобритании, Франции, Швеции указывает на то, что эти страны вступили в третью фазу демографического перехода, для которого характерны: низкий уровень рождаемости, приближающийся к уровню простого воспроизводства населения, высокая средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ), низкие показатели смертности и естественного прироста населения.

4Анализ структуры смертности населения стран-объектов исследования показывает, что начиная с 1975 г. и по настоящее время в странах - объектах исследования сохраняется неэпидемический профиль патологии, проявляющийся в том,что смертность населения Великобритании, Франции и Швеции от инфекционных заболеваний в этот период продолжала снижаться.

5.Первое место в структуре причин смертности населения занимают сердечно-сосудистые заболевания, второе место - онкологические заболевания, третье место - травмы и несчастные случаи.

б.Основное количество смертных случаев от сердечно - сосудистых заболеваний прниходится на случаи смерти от ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии, от онкологических заболеваний -на рак гортани, бронхов, легких, онкологические поражения желудочн -кишечного тракта. Отмечается тенденция к возрастанию количества смертных случаев от онкологических заболеваний. Среди причин смертности от травм и несчастных случаев наибольшее число приходится на самоубийства и дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Анализ динамики смертности от дорожно-транспорных происшествий показывает, что их количество в период 1975-1990 гг. снизилось по сравнению с 19601970 гг. и, вследствие этого, в ряде экономически развитых стран, в том числе, во Франции и Швеции, они отошли на второе место в структуре смертности населения от травм и несчастных случаев, уступив место случаям самоубийств.

7.Сопоставление и анализ систем здравоохранения Великобритании, Франции и Швеции показывает, что существующие ныне государственная система здравоохранения Великобритании и системы здравоохранения Франции и Швеции, основанные на страховых принципах, имеют разную историю становления, различаются по механизмам финансирования и управления.

8Б развитии и современной деятельности служб здравоохранения стран - объектов исследования выделяется ряд общих черт:

-во-первых, значительную роль в создании систем здравоохранения играло государство, т.к. оно под давлением социальных требований трудящихся и экономических интересов правящих классов было заинтересовано в поддержании социальной стабильности;

-во-вторых, с целью устранения недостатков, присущих господствующей модели организации здравоохранения, государственной или страховой, в деятельности служб здравоохранения Великобритании, Франции и Швеции допускается присутствие элементов, характерных для других систем организации медицинской помощи;

-в третьих, для служб здравоохранения Великобритании, Франции и Швеции характерно развитие по пути усиления и совершенствования первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в соответствии с программой ВОЗ "Здоровье для всех к 2000 г.". В то же время, благодаря улучшению организации этого вида помощи,в Великобритании и Швеции, как и в ряде других стран-членов ЕЭС, наметилась тенденция к сокращению числа стационаров и коек в системе оказания больничной помощи населению.

9.Несмотря на различия существующих систем организации здравоохранения в Великобритании, Франции и Швеции, состояние общественного здоровья в этих странах находится на высоком уровне. Основные показатели общественного здоровья сходны, что свидетельствует о преобладающем влиянии на них факторов, определяющих уровень социально - экономического развития и образа жизни населения в этих странах.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Учитывая страноведческую и демографическую характеристику, основные тенденции развития общественного здоровья, систем здравоохранения стран-объектов исследования, в целях применения их опыта к условиям нашей страны необходимо:

1.В связи с недостаточной полнотой информации о состоянии общественного здоровья и систем здравоохранения зарубежных стран, учредить регулярно выходящее периодическое издание или постоянно действующую рубрику в существующих массовых медицинских изданиях, которые бы систематически отражали вопросы состояния здоровья населения и систем здравоохранения зарубежных стран.

2Лри планировании мероприятий по перестройке отечественного здравоохранения усилить внимание к таким аспектам деятельности систем здравоохранения Великобритании, Франции и Швеции,как

-опыт Национальной службы здравоохранения Великобритании по сочетанию своей деятельности с системой добровольного медицинского страхования ("БУПА") по внедрению в рамках бюджетно 22

государственного здравоохранения рыночных механизмов и изменению, в связи с их появлением, структуры управления и порядка финансирования медицинских учреждений (изменения задач территориаальных органов управления, преобразование подчиненных им больниц в самоуправляемые трасты, пересмотр статуса врача общей практики и тд.);

-опыт Франции по созданию и развитию крупных страховых касс, контролируемых государством, применению системы расчета пациента с врачом наличными денежными средствами с Их последующей полной или частичной страховой компенсацией; сочетанию работы крупных страховых организаций с мелкими, в целях более полного удовлетворения потребностей населения в услугах по медицинскому страхованию;

-опыт Швеции по взаимодействию местных органов самоуправления, структур социального страхования с государственными органами управления здравоохранением, построению системы здравоохранения на основе принципа равенства для всего населения в возможности получения медицинской помощи, организации системы всеобщего медицинского страхования.

З.Используя опыт стран-объектов исследования, следует ускорить подготовку законодательной и методической базы, определяющей статус семейного врача, объем и характер его подготовки в соответствии с основами законодательства об охране здоровья граждан от 18.08. 1993 г. и другими документами, обеспечить реальную свободу выбора врача пациентом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

(Шведская модель и проблемы здравоохранения. - "Актуальные вопросы зарубежного здравоохранения и международное медицинское сотрудничество" (тезисы докладов научной конференции) - Москва, ЦОЛИУВ, 1992, - С.25-27.

2.К вопросу о реформе системы здравоохранения США. -"Медицинская помощь" 1994 г. N7, С. II - 14. (в соавторстве с Ю .П Лисицыным ,Н .В .Полуниной ,Е.И .Нестеренко).

З.Особенности динамики роста дорожно - транспортных происшествий в условиях массовой автомобилизации стран Европы. -Санкт - Петербург. "Впервые в медицине" 1995 г. Санкт - Петербург, N2-3, С. 175.