Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние здоровья и совершенствование системы лечебно-профилактической помощи ликвидаторам жидкотопливных межконтинентальных баллистических ракет

НА ПР^^РУ^ОПИСИ

СЬ'З?

ПУЗАТКИНА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛИКВИДАТОРАМ

\

ЖИДКОТОШНГВНЫХ МЕЖКОНТИНЕНТАЛЬНЫХ БАЛЛИСТИЧЕСКИХ РАКЕТ \

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2006

003067637

Работа выполнена в ФГУН «Нижегородский НИИ гигиены и профессиональной патологии» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Пенкнович доктор медицинских наук, профессор A.B. Литовская

Научный консультант:

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.Н. Варварина

доктор медицинских наук, профессор О.П. Алексеева

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

на заседании диссертационного совета Д. 208. 061. 02 при Нижегородской государственной медицинской академии (г. Н. Новгород, пл Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3 А.

Защита диссертации состоится 2007 года в асов

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф. Лукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В соответствии с договорами по сокращению наступательных вооружений (СНВ-1 и СНВ-2) в 1993 г в России началась ликвидация жидкотопливных межконтинентальных баллистических ракет (МБР).

Технологический процесс ликвидации МБР достаточно сложен и осуществляется поэтапно: вначале проводится частичный демонтаж ракеты для подготовки ее к стыковке с системой блока нейтрализации, затем нейтрализация остатков ракетного топлива (РТ) и продуктов его окисления, после этого - резка и утилизация ракет (В.И. Загарских, A.A. Татрабарова, 2004). В процессе этих операций работники подвергаются воздействию ряда неблагоприятных факторов, из них основным являются компоненты РТ (КРТ: несимметричный диметилгидразин - НДМГ, азотный тетраоксид - AT). Наиболее токсичное соединение - НДМГ, механизм его действия состоит в нарушении пиридоксалевого, тиолового и азотистого обменов, что обусловливает полиморфизм возникающих изменений в организме (Н А Богданов, 1970; П.Н. Литвинов, Л.Ф. Глебова, 1990, В.И Комар и др, 1991) НДМГ и продукты его окисления - нитрозодиметиламин (НДМА), диметиламин (ДМА), тетраметилтетразен, формальдегид - обладают политропным действием: выраженным нейротропным, гепатотропным, гемолитическим и слабым сенсибилизирующим эффектами (Л.В. Янно и др., 1993; B.C. Кушнева, М.И. Туляков, 1998, Р.Б Горшкова, 1999) Кроме того, при их воздействии возможно развитие отдаленных эффектов - эмбриотропного, гонадотропного, мутагенного, канцерогенного (М.Л. Бульбулян, 1991; В.В. Дымин, 2003) Второй компонент РТ - AT - оказывает раздражающее действие на ткань легких и дыхательные пути (Н.В Лазарев, И.Д. Гадаскина, 1977). На работников центра ликвидации (ЦЛ) влияют и пневмотропные поллютанты, выделяющиеся при резке баков и агрегатов: аэрозоли алюминия, железа, меди, хрома, магния, марганца, никеля, титана и др. Длительное вдыхание аэрозолей металлов приводит к развитию в бронхах и легочной ткани склеротических изменений и эмфиземы, а при наличии в них никеля, хрома, марганца весьма вероятны аллергические реакции (Н.Ф. Измеров, 1983; А.М Монаенков, В В. Милишников, 1990, В.Г. Артамонова, H.H. Шаталов, 1998). Персонал подвергается влиянию локальной вибрации и шума, возникающих при резке корпусов ракет. При этом возможно развитие отклонений со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем и органа слуха (М Н. Рыжкова, В.Г. Артамонова, 1993; С.И. Дроздецкий, 1995; Л.И Кононова, Н.Ю Карасева, 1998) Работа по ликвидации ракет способствует значительному психо-эмоциональному напряжению в связи с ожиданием возможной аварийной ситуации.

Сведения о санитарно-гигиенических условиях труда ликвидаторов МБР, состоянии их здоровья в открытой литературе практически отсутствуют. Между тем, есть основания полагать, что на всех этапах процесс ликвидации жидкотопливных ракет может сказаться на здоровье работающих и способствовать формированию профессиональной и производственно

обусловленной патологии. Поэтому проблема изучения состояния здоровья ликвидаторов ракет весьма актуальна

Цель исследования - оценить состояние здоровья персонала, участвующего в ликвидации МБР, и разработать на этой основе научно-практические рекомендации по совершенствованию системы лечебно-профилактической помощи ликвидаторам ракет.

Задачи исследования

1. Обобщить данные по санитарно-гигиенической оценке условий труда работающие на разных этапах технологического процесса ликвидации ракет.

2. Выявить наиболее значимые факторы риска нарушения здоровья персонала ЦЛ МБР.

3 Изучить состояние здоровья ликвидаторов ракет в динамике на основании результатов клинико-функциональных и лабораторных исследований.

4. Научно обосновать рекомендации по совершенствованию системы лечебно-профилактической помощи этой категории работников

Положения, выносимые на защиту

1. Основными производственными факторами риска развития отклонений в состоянии здоровья ликвидаторов жидкотопливных МБР служат компоненты ракетного топлива и аэрозоли металлов, значительное психоэмоциональное напряжение, шум и локальная вибрация.

2. Наиболее частыми видами патологии, диагностированной у ликвидаторов ракет, являются заболевания верхних дыхательных путей, бронхо-легочного аппарата, сердечно-сосудистой системы, нейро-сосудистого аппарата верхних конечностей, анемия, нарушения ферментативной функции печени и системы иммунитета

3. Доклиническими признаками неблагоприятного производственного влияния на организм ликвидаторов являются изменения иммунного статуса и электрической проводимости биологически активных зон кожи, отражающих функциональное состояние отдельных органов и систем человека.

4. Для коррекции нарушений функции печени (гиперферментемия) и иммунитета у работников ЦЛ МБР целесообразно использовать лекарственный препарат - циклоферон.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка условий труда на разных этапах процесса ликвидации жидкотопливных МБР. На основании мониторинга состояния здоровья работающих выявлены основные факторы риска нарушений их здоровья. По результатам динамического клинико-функционального обследования установлена распространенность отклонений в

состоянии здоровья персонала и их связь со стажем работы в условиях воздействия различных вредностей. Выявлены особенности иммунного реагирования организма ликвидаторов в зависимости от действующих факторов и длительности работы в условиях их влияния Впервые обнаружены функциональные отклонения органов и систем на аппаратно-программном комплексе «АМСАТ» (АПК «АМСАТ»), Научно обоснованы рекомендации по совершенствованию системы лечебно-профилактической помощи этой категории работников.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили рекомендовать применение АПК «АМСАТ» в скрининговой диагностике ранних отклонений функционального состояния органов и систем организма, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов процесса уничтожения ракет. Показана роль иммунных сдвигов как предиктора возникающих нарушений здоровья. Материалы по оценке иммунного статуса работников используются для донозологической диагностики нарушений иммунитета у ликвидаторов ракет с учетом их стадийности. Обоснован алгоритм проведения предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров работающих на основных этапах технологического процесса ликвидации МБР. Уточнены подходы к оказанию медико-профилактической помощи работникам, обеспечивающей сохранение их здоровья и предупреждающей развитие профессиональных и производственно обусловленных заболеваний Разработаны и внедрены рекомендации по совершенствованию системы медицинского обслуживания ликвидаторов ракет

Внедрение результатов работы

Полученные материалы использованы при составлении нормативно-методического документа - методических рекомендаций «Система медицинского обслуживания ликвидаторов жидкотопливных

межконтинентальных баллистических ракет», которые находятся на рассмотрении и утверждении в Федеральном управлении Методические рекомендации внедрены в работу здравпункта ЦЛ МБР, консультативной поликлиники ФГУН «Нижегородский НИИ гигиены и профессиональной патологии» и используются в учебном процессе на циклах усовершенствования врачей по профпатологии.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены: на научно-практическом семинаре «Экологические проблемы разработки и эксплуатации ракетно-космической техники» (г. Юбилейный, 2004); научно-практической конференции «Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения» (г. Нижний Новгород, 2004); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (г. Суздаль, 2005), научно-

практической конференции «Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых» (г. Москва, 2005); научной сессии Нижегородской государственной медицинской академии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и восстановления здоровья военнослужащих и населения» (г. Нижний Новгород, 2006); Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербург, 2006); Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (г. Москва, 2006)

Публикации

По материалам исследований имеется 14 публикаций

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Иллюстрирована 54 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 151 источник, их них 128 отечественных и 23 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами работы проведен анализ санитарно-гигиенических характеристик различных участков ЦЛ МБР, выполненных сотрудниками отдела гигиены ФГУН «Нижегородский НИИ гигиены и профессиональной патологии» при аттестации рабочих мест, а также производственной лаборатории предприятия, осуществляющих контроль загрязненности воздуха рабочей зоны парами КРТ, а на участке демонтажа и резки - и аэрозолями металлов.

Клинические и лабораторные исследования выполнены у 294 ликвидаторов МБР, работающих на участках нейтрализации РТ (142 человека), демонтажа (64 человека) и резки ракет (88 человек). Преобладающее большинство обследованных составили мужчины - 223 человека (75,9%) Распределение работников по полу и возрасту представлено в табл 1 В группу сравнения вошли 120 сотрудников того же предприятия (контролеры охраны и др.), никогда не подвергавшихся воздействию производственных факторов в процессе ликвидации ракет, сопоставимых по возрастно-половому составу с лицами основной группы (70% лиц составили мужчины, средний возраст -36,5±0,9 лет).

Периодические медицинские осмотры (обследования) работников проводились два раза в год на базе ФГУН «Нижегородский НИИ гигиены и профессиональной патологии». Всего выполнено 1348 обследований. Анализ

отклонений в состоянии здоровья ликвидаторов МБР проводился по результатам периодических медицинских осмотров, осуществляемых в первом полугодии каждого года. В таком алгоритме наблюдения осуществлены в динамике (от двух до четырех раз) среди 228 человек (77,6%), при этом выполнено 784 комплексных обследований.

Таблица 1

Возрастной и половой состав работников производственных участков ЦЛ МБР

Участок Распределение по полу Распределение по возрасту (лет), средний (М±т) Возраст (лет)

Муж Жен Всего 18-35 36-50 51-64

Демонтажа ракет 52 (81,3%) 12 (18,8%) 64 31 48,4±6,3 26 40,6±6,1 7 10,9±3,8 20-55 35,9±0,9

Нейтрализации РТ 102 (71,8%) 40 (28,2%) 142 40 28,2±7,1 83 58,5±7,8 19 13,4±5,4 19-64 40,1±0,9

Резки ракет 69 (78,4%) 19 (21,6%) 88 42 47,7±5,3 31 35,2±5,1 15 17.1±4,1 18-59 36,7±0,9

Итого 223 (75,9%) 71 (24,1%) 294 113 38,4±2,9 140 48,1±2,9 41 13,9±2,1 18-64 38,2±0,5

При клиническом обследовании изучались анамнез, объективные данные (осмотр терапевта, невролога, офтальмолога, отоларинголога) и результаты функциональных исследований. Диагноз хронического бронхита (ХБ) и артериальной гипертегоии (АГ) устанавливали с соответствиями с рекомендациями ВОЗ

Значительное место уделено функциональным и лабораторным методам исследований. В обследование включено определение основных параметров функции внешнего дыхания (ФВД) с использованием спирометра «ЗркоБ^й БР-5000» (Япония); с помощью программного комплекса диагностики электрокардиограмм (ЭКГ) «Миокард-12» регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях. Лицам, имеющим контакт с локальной вибрацией, проводились пробы на вибрационную чувствительность, динамометрия и холодовая проба Помимо традиционных функциональных методов, использовался АПК «АМСАТ» (Москва), основным принципом которого является определение электрической проводимости биологически активных зон кожи человека и степени их отклонения от нормы Качественную оценку функционального состояния проводят на основании данных компьютерной графики, представленной в виде фантомов (рис.1), количественную - на основании степени отклонения от нормы электрической проводимости биологически активных кожных зон, отражающих функциональное состояние отдельных органов и систем, более чем на 20 %. Для объективизации роли АПК «АМСАТ» в выявлении функциональных отклонений проведено сопоставление

полученных данных с результатами клинического обследования с вычислением обобщенного параметра - ОП (В В Садовский и др., 1996)

Рис. 1 Компьютерное графическое изображение фантомов «Органной группы»

а) «интегральный фантом»

б) «вегето-висцеральный фантом»

Лабораторные исследования работников включали общеклинические, биохимические и иммунологические методы В капиллярной крови определяли наличие базофильной зернистости эритроцитов, количество тромбоцитов и ретикулоцитов (Л Э. Горн, Н.В. Ревнова, 1981). При биохимическом исследовании изучалась активность ферментов (АлАт, АсАт, ГГТ) и субстратов (общий белок, би шрубин и его фракции, глюкоза, холестерин) кинетическим методом с наборами фирмы «Диакон» (Москва) на анализаторе «Clima» 15МС (Испания). Белковые фракции определялись методом электрофореза с помощью ацетатцеллюлозной пленки («Астра», Уфа) (В.С Камышников, 2003) Иммунологические исследования включали оценку системного и местного иммунитета Иммунофенотипирование мононуклеаров крови выполняли иммуноцитохимическим (стрептавидин-биотиновым) методом (А.А. Тотолян и др., 1999) с моноклональными антителами (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19, CD25) и системой визуализации Dako (Дания). Определение уровня цитокинов (ИЛ-lp, ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-а, ИФН-у) в сыворотке осуществляли твердофазным иммуноферментным методом на фотометре Multiskan Ascent («Termo Labsystems», Финляндия) с тест-системами «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург) Проводили определение концентрации иммуноглобулинов: IgM, IgG, IgA методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (Р.В. Петров и др., 1992) с диагностическими моноспецифическими сыворотками «Микроген» (Нижний Новгород), IgE - иммуноферментным методом с тест-системами «Хема-Медика» (Москва). Содержание ЦИК определяли с полиэтиленгликолем, активность лизоцима - нефелометрическим методом (В.Г. Дорофейчук, 1968). Функцию фагоцитоза нейтрофилов исследовали в тесте с латексом (Р.В. Петров и др, 1992) с подсчетом фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ) и в НСТ-тесте (спонтанном и стимулированном латексом с подсчетом резерва фагоцитоза) (М.Е Виксман, А.Н.Маянский, 1980). В слюне определяли активность лизоцима нефелометрическим методом и IgM,

б)

IgG, IgA - по Манчини с расчетом коэффициента сбалансированности факторов (В.Г Дорофейчук и др., 1987). Для определения нормативных показателей обследовано 20 практически здоровых лиц, не имевших контакта с неблагоприятными факторами производственной среды (контрольная группа). Математическую обработку осуществляли методами статистического анализа, включая оценку различий по t-критерию Стьюдента, рассчитывали частоту отклонений показателей от нормативных значений (В.Ю. Урбах, 1975; В.В. Ермаков, 1984) с использованием таблиц Microsoft Excel

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе материалов санитарно-гигиенических характеристик различных участков уничтожения ракет получены следующие результаты. На этапе частичного демонтажа ракет, где ведутся работы по освобождению подхода к дренажной системе с использованием ручных виброгенерирующих инструментов, работники подвергаются воздействию повышенных уровней локальной вибрации и шума Кроме того, рабочие испытывают влияние вредных веществ: формальдегида, фенола, углеводородов (СгСю), диоксида азота, превышение ПДК которых наблюдается в момент резки деталей из текстолита. Остальные вещества (НДМГ, ДМА, хром, никель, марганец, медь, магний) в воздухе рабочей зоны не определяются или их значения находятся ниже ПДК. На этапе нейтрализации РТ при проведении работ по стыковке ракеты с системой нейтрализации и сливу его остатков го баков и трубопроводов загрязнение воздуха рабочей зоны НДМГ и AT могут достигать 5-10 ПДК. На этапе резки корпусов ракет повышенное содержание аэрозолей металлов фиксируется только в части отобранных проб, в основном, по алюминию, марганцу, никелю, в отношении которых регистрируется превышение ПДК от 4 до 6 раз НДМГ и продукты его окисления обнаруживаются на этом участке в концентрациях ниже ПДК. В процессе резки и утилизации ракет персонал подвергается воздействию повышенных уровней шума (до 92 дБ) и локальной вибрации (до 120 дБ).

При первичном медицинском осмотре работников АГ зарегистрирована в 12,9% случаев, патология со стороны верхних дыхательных путей (ВДП) - в 11,2%, ХБ - в 9,2%, анемия - в 5,8%, нарушения ферментативной функции печени (гиперферментемия) - в 21,4% (рис. 2) В дальнейшем отклонения в состоянии здоровья у ликвидаторов ракет были проанализированы по результатам периодических медицинских осмотров с учетом влияния производственных факторов и стажа профессиональной деятельности.

Поскольку КРТ и аэрозоли металлов обладают раздражающим действием, изучена частота встречаемости патологии ЛОР-органов, в частности, хронических фарингитов и ларингитов, которые диагностированы в 26,9% случаев. На участке нейтрализации РТ данные заболевания встречались достоверно чаще, чем на участке демонтажа ракет и в группе сравнения С увеличением стажа работы на участках нейтрализации и резки ее частота

существенно увеличивалась (табл. 2), что свидетельствует о неблагоприятном влияний факторов производства.

галерок рментемия 21,4%

прочие заболевания 3,4%

анемия

5,8%

хронический фарингит и ларингит 11,2%

гилертензия 12,9%

зд оровые

36,1%

Рис, 2. Частота и характер отклонений в состоянии здоровья работающих по данным вюрвичного медицинского осмотра (%)

Таблица 2

Частота хронических фарингитов и ларингитов в зависимости ог стажа работы

Участок Число ЛИ 11 1 г. 2 г. Зг. 4 г. 5 л. 6 л. 7 л. 8 л.

Демонтажа абс. 3 4 3 3 I 1 !

Ракет % 5.0± 8,9* 1|,5± 1 7.6± 25,0± 25,0± 25,(Ь 25,04

2,8 4,2 6,3 9,2 21.7 21.7 21,7 21.7

Нейтрализа- абс. 13 К 21 15 7 5 6 ё

ции РТ % 11,3± 18,6± 35,6± 34,94 25.9 18.5± 30.0=1 30,0±

2.9 4.2 1,2*» 7,3». 14 7,5 10,2 10.2

Резки ракет абс. 9 10 1 1 10 1 1 2 2

% 10.7± 16,9± 28.2± 35.7± 25,0 25,0* 50,0+ 50,0+

. - . 3,4 4.9 7.2« 9,1.. 21,7 21.7 25.0 25,0 |

Примечания; одна звездочка (*) - статистически значимые различия (Р<0,05) с рабочими участка демонтажа: две звездочка (**) - статистически значимые различия (Р<0.05) по сравнению со стажем I год

Одной из достаточно часто выявляемых форм патологии у ликвидаторов ракет оказался ХБ, который зарегистрирован в 16,7% случаев, У лиц участка нейтрализации РТ и резки ракет ХБ встречался достоверно чаще, чем в группе сравнения. Во всех группах ХБ был обнаружен только у мужчин, систематически и длительно (более 10 лет) курящих. Луску.тьтативно у этих работников в легких выслушивалйсь сухие хрипы, как правило, исчезающий после покашливания. При рентгенографии легких почти у половины лиц с ХБ

определялись усиление легочного рисунка и неструктурность корней, перибронхитическая тяжистость. Относительно небольшой процент рентгенологических изменений может свидетельствовать о наличии у обследованных ранней стадии заболевания У работников всех технологических участков с ХБ средние величины показателей ФВД, за исключением МВЛ, оставались нормальными (табл. 3). Вместе с тем, следует отметить, что ОФВ1 менее 80 % оказался у 21 человека (42,9%) из 49 лиц с ХБ, что является аргументом в пользу нерезко выраженной бронхиальной обструкции Об этом же свидетельствует величина ИТ менее 70% у 13 человек (26,5%). МВЛ менее 85% обнаружена у 33 работников (67,4%), страдающих ХБ. Имеются достоверные различия в величинах МВЛ при сопоставлении с группой сравнения. У лиц с ХБ, не работающих с пневмотропными загрязнителями, нарушения бронхиальной проходимости были нерезко выраженными и снижение МВЛ наблюдалось у 2 человек. Более значительные изменения ФВД у ликвидаторов ракет можно связать с производственным контактом с пневмотропными поллютантами

Таблица 3

Показатели ФВД у работников с проявлениями ХБ (М±т)

Пока- Участок Участок Участок резки Группа

затели демонтажа нейтрализации ракет сравнения

ракет РТ (п=27) (п=13) (п=7)

(п=9)

ЖЕЛ 94,26±3,21 91,73±2,11 93,46±3,28 95,62±2,12

ФЖЕЛ 91,78±2,14 87,85±1,97 84,59±5,19 93,15±2,18

ИТ 75,78±3,88 77,56±4,52* 73,62±1,37 76,69±3,61 78,26±3,12

¡МВЛ 75,22±2,45* 79,61±4,58* 95,48±1,53

|ОФВ, 86,34±2,26 80,03±1,81 84,53±3,71 89,86±4,15

Примечание Звездочка (*) - статистически значимые различия (Р<0,001) с группой сравнения

Возраст в развитии ХБ существенного значения не имел, т.к. во всех группах лица с ХБ были относительного молодого возраста и средний их возраст на различных участках был примерно одинаковым (40,9±1,3 лет). Большее значение имел стаж работы на предприятии Нарастание частоты ХБ отмечалось у работников со стажем 4 года и выше (рис. 3). Среди ликвидаторов, имеющих контакт с КРТ и аэрозолями металлов, его частота была максимальной и оставалась стабильной при стаже 5-8 лет; на участке нейтрализации РТ увеличение частоты ХБ происходило из года в год у лиц со стажем работы 5 лет и более.

Определенный интерес представляли результаты динамического наблюдения за одними и теми же лицами на протяжении ряда лет, которому было подвергнуто 108 человек (36,7% от общего числа обследованных). Установлено, что при таком мониторинге частота ХБ во всех группах

достоверно возрастала с увеличением стажа (в 2 - 2,5 раза через четыре года наблюдения). На основании этих материалов можно заключить, что распространенное гь ХБ у ликвидаторов МБР была существенно выше, чем в группе сравнения, а частота ХБ нарастала по мере увеличения длительности работы, что свидетельствует о негативном влиянии производственного контакта с промышленными поллютантами

Среди часто встречающихся заболеваний у работников ЦЛ заслуживает внимания АГ, которая зарегистрирована в 19,1% случаев, при этом преобладала I стадия болезни, которая выявлялась в 80,4% случаев, а II стадия встречалась в 19,6% случаев. Не обнаружено достоверных различий по частоте АГ между персоналом различных участков ликвидации ракет и группой сравнения Средний возраст больных АГ на различных участках был примерно одинаковым и составил 46,4±1,2 лет. Следует отметить, что среди этих лиц в 31,6% случаев имелись жалобы на колющие или ноющие боли в области сердца неопределенного характера, возникающие после эмоциональной или физической нагрузки (21,1%); ощущение тревоги (15,8%), головные боли или тяжесть в голове, мелькание мушек перед глазами (10,5%), повышенную утомляемость к концу рабочей смены (10,5%), нарушение сна, раздражительность (10,5%) В 10,5% случаев у лиц с АГ отмечалось расширение границ сердца влево; в 10,5% - приглушение тонов сердца; в 10,5% - систолический шум над аортой, в 15,9% - акцент II тона над аортой, в 31,8% -спазм артерий глазного дна

фон 2 г 3 г 4 г 5л 6л 7л 8л

__стаж, в годах__

1—уч демонтажа—■—уч нейтрализации а уч резки!

Рис. 3. Постажевая динамика частоты ХБ у работающих на различных этапах

ликвидации ракет (%)

У ликвидаторов МБР с АГ в 9,4 % случаев регистрировалась нормальная ЭКГ (в группе сравнения - в 11,1%). С возрастом у работников чаще встречались нарушения ритма (синусовая брадикардия, тахикардия и аритмия), неспецифические изменения миокарда левого желудочка (у ликвидаторов - в 6,2% случаев до 36 лет и в 50,0% - после 36 лет, в группе сравнения - в 11,1 % и

в 44,5% соответственно) и признаки гипертрофии левого желудочка (в 3,1% случаев - у ликвидаторов с АГ в молодом возрасте и в 59,4% - старше 36 лет; в группе сравнения - соответственно в 11,1 % и в 66,7%). Нарушения процессов реполяризации выявлялись в 21,9% случаев у ликвидаторов с АГ старшего возраста и в 13,3% - у работников группы сравнения в тот же возрастной период, что может быть связано с различной вегетативной активностью, электролитным дисбалансом, а также с физической активностью и психоэмоциональным состоянием

По мере увеличения стажа работы наблюдалось нарастание частоты АГ. Наиболее отчетливо это проявлялось у работников участков нейтрализации и резки, где выше напряженность и тяжесть труда; частота АГ при максимальном стаже была достоверно выше, чем в первые годы работы (рис. 4). В частности, после 5 лет работы частота АГ увеличилась в 3,5 - 4 раза на участках нейтрализации и резки соответственно Менее значительное увеличение ее частоты отмечено на участке демонтажа (в 2,5 раза). При стаже 4 года на участке резки частота АГ была выше, чем на участке нейтрализации, хотя средний возраст ликвидаторов был примерно одинаковым, что, возможно, связано с тем, что работники этого участка подвергаются воздействию локальной вибрации, которая является одним из производственных факторов риска повышения АД (Л.И. Кононова, Н.Ю. Карасева, 1998; А А. Пенкнович, П.И Каляганов, 2002). Достоверное увеличение частоты АГ по мере увеличения стажа прослеживалось и при наблюдении за состоянием здоровья у одних и тех же лиц в динамике на протяжении четырех лет, что может свидетельствовать о нарушении компенсаторных возможностей организма работников ЦЛ МБР.

стаж, в годах

уч демонтажа И уч нейтрализации А уч резки

Рис. 4. Постажевая динамика частоты АГ у работающих на различных участках

ликвидации ракет (%) Одна звездочка (*) - статистически значимые различия (Р<0,05) по отношению к стажу работы 8 лет, две звездочки (**) - статистически значимые различия (Р<0,05) с участком нейтрализации

Поскольку ликвидаторы участка демонтажа и резки ракет выполняют работу с ручными виброгенерирующими инструментами, изучена частота изменений нейро-сосудистого аппарата верхних конечностей Среди этих лиц не выявлено комплекса синдромальных проявлений, характерных для вибрационной болезни. Все показатели динамометрии и проб на вибрационную чувствительность были в пределах нормы Это можно объяснить как относительно низкими уровнями вибрации, передаваемой на руки, так и сравнительно небольшим сроком работы в условиях ее воздействия Вместе с тем, в 14 % случаев у ликвидаторов был обнаружен периферический ангиодистонический синдром (ПАС) Частота ПАС достоверно преобладала на участке резки ракет, где наиболее интенсивно работники подвергаются воздействию указанного фактора При увеличении стажа работы частота ПАС нарастала, особенно на участках демонтажа и резки ракет, но достоверных различий по сравнению с фоновым обследованием не выявлено В то же время, анализ результатов наблюдения одних и тех же лиц в динамике показал, что на участке резки и демонтажа ракет с увеличением стажа работы достоверно нарастает частота ПАС по сравнению с участком, где отсутствует указанный фактор (рис. 5) Таким образом, имеются основания считать, что ПАС является одним из проявлений воздействия локальной вибрации.

Рис 5 Частота ПАС по результатам периодических медицинских осмотров

одних и тех же лиц в динамике на различных участках ЦЛ (%) Одна звездочка (*) - статистически значимые различия (Р<0,05) по отношению к третьему году работы, две звездочки (**) - статистически значимые различия (Р<0,01) с участком нейтрализации

В связи с наличием гемолитического действия НДМГ и продуктов его окисления проведен анализ частоты развития анемии у лиц, занятых на работах по ликвидации ракет На участке нейтрализации, где имеет место наибольший контакт персонала с КРТ, анемия регистрировалась достоверно чаще у женщин и в целом по группе, чем на участке резки, где имеется менее значительное влияние КРТ На участке нейтрализации и в целом у персонала ЦЛ анемия

фиксировалась существенно чаще, чем в группе сравнения При анализе показателей гемограммы обнаружено, что более низкие значения гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя также определялись на участке нейтрализации. Однако с увеличением стажа работы не отмечено достоверного нарастания частоты анемии, но имела место определенная тенденция к её росту при стаже от 2 до 5 лет При этом анемия у работников участка нейтрализации со стажем от 2 до 3 лет встречалась достоверно чаще, чем у персонала участков демонтажа и резки ракет с соответствующим стажем работы. Приведенные данные подтверждают наличие токсического действия КРТ.

Учитывая гепатотропное действие РТ, проведено исследование активности ферментов: АлАт, АсАт и ГГТ, позволяющих судить о функциональном состоянии печени Их повышение (гиперферментемия) регистрировалось в 38,8% случаев. На всех участках ликвидации МБР у мужчин достоверно чаще, чем у женщин, определялись высокие уровни указанных ферментов, что, возможно, связано с более частым употреблением мужчинами алкогольных напитков. В то же время, у женщин участка нейтрализации, где наиболее высокие концентрации КРТ, повышенные уровни ферментативной активности выявлялись существенно чаще, чем у женщин участка демонтажа, где уровни КРТ были минимальными. Следует подчеркнуть, что у мужчин всех участков ликвидации ракет и у группы в целом гиперферментемия фиксировалась достоверно чаще, чем в группе сравнения (табл 4).

Таблица 4

Распространенность повышенных уровней ферментов (АлАт, АсАт и ГГТ изолированно и в различных комбинациях) у ликвидаторов ракет

Участок Мужчины Женщины Всего Средний возраст (лет)

абс I % абс % абс II %

Демонтажа ракет (п=64) 24 37,5±6,1*Ч 2 3,1±2,2 26 40,6±6,U 37,3±4,3

Нейтрализации РТ (п=142) 41 28,9±3,8*Ч 15 10,6±2,6* 56 | 39,4±4,14 40,6±1,5

Резки ракет (п=88) 25 28,4±4,8**» 6 6,8±2,7 31 1 35,2±5,1* 41,1±3,1

Всего (п=294) 90 30,6±2,7*Ч 23 7,8±1,6 113 38,8±2,8* 40,6±1,3

Группа сравнения (п=120) 18 15,0±3,3 7 5,8±2,1 25 | 20,8±3,7 39,3±3,8

Примечания одна звездочка (*) - статистически значимые различия (Р<0,02) с участком демонтажа, две звездочки (**) - статистически значимые различия (Р<0,05) по сравнению с женщинами, ромб (♦) - статистически значимые различия (Р<0,05) с группой сравнения

Изучение состояния здоровья лиц с выявленными отклонениями функции печени показало, что среди работников с высоким уровнем активности ферментов только в 14,1% случаев диагностированы различные заболевания печени и желудочно-кишечного тракта. По данным анамнеза, хронический гепатит С имел место в 0,1% случаев; в 9,7% - сочетание хронического холецистита и хронического панкреатита, которое в 4,4% сопровождалось наличием жирового гепатоза. Выявлены также случаи как изолированного хронического холецистита и хронического панкреатита, так и в сочетании с жировым гепатозом. Лица с обнаруженной патологией предъявляли жалобы на тяжесть в правом подреберье, усиливающуюся после нарушения диеты; при изолированной гиперферментемии жалоб не было При перкуссии гепатомегалия выявлена в 4,4% случаев, пальпаторно болезненность в правом подреберьи определялась в 9,7% случаев

Детальный анализ гиперферментемии показал, что существенное нарастание активности ГГТ среди работников всех участков наблюдалось по мере увеличением стажа на один год (на демонтаже ракет и нейтрализации РТ -у женщин, на демонтаже и резке - у мужчин); в последующие два года наблюдения значительных колебаний зафиксировано не было, ее уровни оставались стабильно высокими. Динамика активности аминотрансфераз несколько различалась между собой. Так, повышение АсАт началось через 1 год у работающих на участке нейтрализации, через 2 года оно определялось уже у рабочих всех технологических участков, в дальнейшем оставаясь на высоком уровне Что касается АлАт, то статистически значимое увеличение частоты ее повышенной активности по сравнению с фоновым обследованием определялось лишь через 2 года на участке резки, а тенденция к росту на демонтаже была реализована через 3 года работы, когда уровень АлАт оказался максимальным. Таким образом, последовательное нарастание активности ГГТ и аминотрансфераз встречалось на всех этапах ликвидации ракет, хотя и выраженное в разной степени, что, видимо, обусловлено различными концентрациями токсикантов, обладающих гепатотропным действием.

Известно, что наиболее чувствительной к воздействию любых неблагоприятных факторов является иммунная система человека. Действие профессиональных вредностей может привести к количественным и/или качественным сдвигам показателей врожденного и адаптивного иммунитета и способствовать развитию различных отклонений защитных функций Оценка иммунного статуса ликвидаторов позволила установить особенности иммунного реагирования организма в зависимости от действующих факторов и некоторые закономерности изменений параметров иммунитета с увеличением длительности работы в неблагоприятных условиях. При нейтрализации КРТ обнаружен повышенный уровень натуральных киллеров (НК-клеток) на фоне сниженной численности Т-цитотоксических/киллеров, что вначале сопровождалось усиленной продукцией иммуноглобулинов классов М, О, А. По мере увеличения стажа работы наблюдалось угнетение активационных процессов в лимфоцитах, а интенсивный синтез иммуноглобулинов сменился снижением продукции сначала ^М, обеспечивающих первичный иммунный

ответ, а затем и - основного класса защитных антител Изменения общей популяции Т-лимфоцитов и Т-хелперов, В-лимфоцитов, а также фагоцитарной активности нейтрофилов носили волнообразный характер. На этапе резки ракет постоянными были низкие уровни В-лимфоцитов и клеток, несущих маркер активации (СБ25), а также гипер-^Е-емия, фоновая гипер-1§-емия в отношении ^М, Тдй, ТдА в последующем, как и на участке нейтрализации, сменилась угнетением синтеза сначала 1§М, а затем и Более того, на четвертом году наблюдения было зафиксировано снижение содержания Т-цитотоксических/ киллеров при нарастании НК-клеток, которые имели место на протяжении всех лет на участке нейтрализации Пониженный уровень Т-хелперов также был постоянным На участке демонтажа иммунные сдвиги заключались лишь в угнетении синтеза иммуноглобулинов. Полученные результаты используются для донозологической диагностики нарушений иммунитета у ликвидаторов ракет с учетом их стадийности в соответствии с имеющими в литературе данными о стадийном характере изменений иммунитета у лиц, длительно контактирующих с химическими соединениями (Р.В Петров и др., 1995; Н.Ф. Измеров, А А Каспаров, 2002)

Особый интерес представляла оценка иммунитета у лиц с отклонениями в состоянии здоровья У ликвидаторов с ХБ по мере увеличения трудового стажа чаще встречались низкие уровни В-лимфоцитов и активированных клеток. Продукция некоторых цитокинов со временем снижалась (ИЛ-1Р и ИЛ-4), а некоторых - существенно нарастала (ФНО-а) Отмечалось увеличение эозинофилии крови при фоновом осмотре она отсутствовала, а через 3 года определялась более чем в 1/3 случаев. У работников с АГ изменения иммунитета с увеличением стажа работы заключались в снижении численности СО 19" - и СБ25+ - лимфоцитов, уменьшении частоты высоких значений 1§А и ФЧ. Динамика синтеза цитокинов была схожа с таковой при ХБ' обнаружено снижение ИЛ-1р, ИЛ-4 и повышение - ФНО-а У них также определялось нарастание частоты эозинофилии - до 1/3 случаев При наблюдении за лицами с ПАС установлено увеличение частоты высоких значений НК-клеток и снижение активности фагоцитоза. Кроме того, обнаружено уменьшение содержания ИЛ-1р и увеличение - ФНО-а. Наличие гиперферментемии по АлАт, АсАт и ГГТ сопровождалось повышенной продукцией цитокинов - ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-4, которая по мере увеличения стажа работы в ЦЛ существенно снижалась, а синтез ФНО-а значительно возрастал, как и содержание натуральных киллеров Кроме того, наблюдалось понижение уровня СЭ19 - и С025*-клеток, ^А, лизоцима сыворотки и слюны, фагоцитоза Обращает на себя внимание значительное увеличение активности ферментов, особенно выраженным было повышение частоты высоких значений ГГТ у мужчин и женщин, которое достигло максимума через 3 года работы, а также АлАт. Изложенное позволяет заключить, что у работников с ХБ, АГ, ПАС и нарушениями ферментативной функции печени отклонения иммунитета по мере увеличения стажа, в основном, соответствовали характеру изменений, выявленных по группам работников в целом, другими словами, специфичных

изменений в состоянии иммунитета, характерных для диагностированных видов патологии, не обнаружено.

Для суждения о наличии определенных сдвигов в состоянии иммунной системы, свойственных той или иной патологии, выявленной у ликвидаторов ракет, было проведено сопоставление показателей иммунного статуса при конкретных заболеваниях с таковыми у практически здоровых лиц, работающих в данном производстве. Анализ показал, что при сравнении изученных параметров у работников с ХБ и практически здоровых лиц у последних определялись более низкие уровни эозинофилов крови, ^Е и более высокие уровни Т-цитотоксических клеток, ФЧ, ^А слюны При сравнении иммунограммы рабочих с АГ и практически здоровых ликвидаторов установлено более высокое содержание зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ИРИ, ФЧ, 1§А и более низкое - ЦИК и эозинофилов у здоровых Среди работников с ПАС реже, чем у ликвидаторов ракет, признанных практически здоровыми, обнаруживались повышенные уровни СБЗ+-, С04+-, С016+-, СЭ19-лимфоцитов, ИРИ, ^А, ИНФ-у и пониженные - При

сопоставлении параметров иммунитета у здоровых рабочих и с наличием гиперферментемии выявлено, что у лиц с отсутствием отклонений в состоянии здоровья чаще наблюдались высокие уровни СС)4+ - лимфоцитов и низкие уровни 1§А; реже - низкие значения ФЧ. У здоровых на протяжении всех четырех лет мониторинга имела место более низкая частота высокой активности АлАт, АсАт и ГГТ. Таким образом, у работников ЦЛ МБР без отклонений в состоянии здоровья, по данным медицинских осмотров, в преобладающем большинстве случаев нарушения иммунного и биохимического статуса определялись существенно реже, чем при наличии каких-либо заболеваний или функциональных изменений.

С целью нивелирования гепатотропного действия КРТ и развивающихся нарушений функции печени, среди которых наиболее выраженным является гиперферментемия, у лиц с наличием высоких показателей АлАт, АсАт и ГГТ был применен лекарственный препарат циклоферон (ЦФ). Эффективность использования ЦФ при поражениях печени показана в многочисленных исследованиях (Л Г. Горячева и др, 2003; В.Г Радченко и др , 2004). Являясь индуктором эндогенного интерферона, он обладает противовирусным, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием (Л Г. Горячева и др , 2003). Для изучения клинико-иммунологической эффективности ЦФ было проведено 3-х-кратное обследование 30 работников с гиперферментемией: до назначения ЦФ в курсовой дозе 2500 мг (фоновое), через 1 и через 6 месяцев после окончания терапии При фоновом обследовании обнаружена высокая частота отклонений от нормы ряда показателей иммунитета - сниженные уровни С04 -, С08+-, С019+- и СБ25+- лимфоцитов, встречались в

диапазоне 80% - 30% случаев. При анализе параметров биохимического статуса установлена высокая активность АлАт у 14 из 30 работников, АсАт и/или ГГТ -у 16 из 30 лиц.

Терапия ЦФ способствовала развитию положительной динамики клинических и лабораторных данных В течение 5 месяцев наблюдения

отсутствовали ОРВИ и рецвдивы herpes labialis, ранее появлявшиеся у ряда лиц практически каждый месяц; обострения хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта; лишь на 6-м месяце наблюдения у трех работников были эпизоды респираторных инфекций. Через 1 месяц после окончания лечения происходило нарастание уровня B-лимфоцитов, НК-клеток и метаболической активности нейгрофилов Отмечено снижение частоты высокой активности АлАт и ГГТ у мужчин -повышенные уровни этого фермента определялись в 2 раза реже (у 6 человек против 12). Через 6 месяцев после курса ЦФ отмечалось нарастание уровня IgG. Полученные материалы свидетельствуют о клинико-иммунологической эффективности терапии циклофероном у работников с нарушением функции печени, участвующих в ликвидации ракет.

Учитывая тенденцию к росту частоты отклонений в состоянии здоровья персонала ЦЛ по мере продолжения производственной деятельности, была оценена динамика функционального состояния организма (систем и органов) на АПК «АМСАТ» с целью выявления ранних донозологических признаков Исследования показали, что при первичном обследовании преобладала начальная степень отклонений функционального состояния сердечнососудистой (ССС) и бронхо-легочной системы (БЛС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) При повторном обследовании через один год наблюдалось ухудшение функционального состояния по указанным системам На участках нейтрализации РТ и резки ракет достоверно чаще встречались функциональные отклонения ССС, БЛС, ЛОР и органов кроветворения (OK), чем на участке демонтажа, что подтвердилось результатами периодических медицинских осмотров

Детальная оценка различных органов и систем показала, что при увеличении стажа работы происходит нарастание степени отклонений функционального состояния БЛС. Наиболее глубокие отклонения развиваются у работающих на участках нейтрализации и резки Следует отметить, что эти данные совпадают с результатами периодических медицинских осмотров. Достоверно выше у работников участков нейтрализации и резки определялись функциональные нарушения легких по сравнению с работниками участка демонтажа ракет, что подтверясдает неблагоприятные условия работы Сравнение результатов клинико-лабораторного обследования, полученных при проведении периодических медицинских осмотров, и данных АПК «АМСАТ» продемонстрировало, что функциональные отклонения БЛС выявлялись достоверно чаще, чем установлен диагноз ХБ.

Оценка состояния ЛОР-органов на АПК «АМСАТ» позволила установить, что на участках, где наибольшее количество вредных веществ, способных вызывать раздражение ВДП, функциональное состояние ЛОР-органов значительно хуже, чем на участке демонтажа ракет, где более благоприятные условия для работы С увеличением производственного стажа на участках нейтрализации РТ и резки ракет происходило ухудшение функционального состояния указанных органов, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии условий труда на работающих Функциональных

отклонений ЛОР-органов было выявлено достоверно больше, чем хронических фарингитов и ларингитов при проведении медицинских осмотров

Кроме того, произведена оценка состояния ССС, нервно-сосудистого аппарата верхних конечностей и печени. Выявлено, что функциональное состояние указанных систем и органов было значительно хуже на участках, где есть наибольший контакт персонала с неблагоприятными производственными факторами, и с увеличением длительности работы происходило ухудшение функционального состояния соответствующих органов и систем

У лиц без выявленной при периодическом медицинском осмотре патологии функциональное состояние определялось по системам (ССС, БЛС, ЖКТ, ЛОР, ОК), со стороны которых возможно развитие отклонений под влиянием производственных факторов. На участках нейтрализации и резки достоверно чаще, чем на участке демонтажа, встречались отклонения в ССС, БЛС, ЖКТ, ОК. На участке резки наблюдались отклонения функционального состояния нервно-сосудистого аппарата верхних конечностей. Это позволяет прогнозировать возможность развития того или иного заболевания у «здоровых» в дальнейшем.

Для объективизации роли и места АПК «АМСАТ» в ранней диагностике заболеваний проведено сопоставление полученных данных с результатами клинического обследования ликвидаторов ракет с вычислением ОП. У работников с выявленными ХБ, АГ, ПАС наиболее высокие значения ОП определялись в соответствующих системах и органах На участке нейтрализации и резки эти показатели с увеличением стажа работы стали значительно выше и преобладали по сравнению с соответствующими величинами ОП на участке демонтажа, что свидетельствует о наиболее неблагоприятных условиях работы на участках нейтрализации и резки. Обращает на себя внимание тот факт, что у ряда лиц с ХБ обнаружены высокие значения ОП функционального состояния нейро-сосудистого аппарата верхних конечностей, особенно на участке резки ракет, которые также нарастали по мере увеличения длительности производственной деятельности Это может быть связано с гем, что работники участка резки подвергаются действию комплекса неблагоприятных факторов и у лиц с ХБ возможно в дальнейшем развитие ПАС При анализе ОП у лиц с ПАС были определены высокие его величины и по ЛОР-органам, которые преобладали на участке резки ракет и ухудшались с увеличением производственного стажа, что также свидетельствует о комбинированном характере воздействия. Данные, полученные при вычислении ОП, подтверждают необходимость применения АПК «АМСАТ» в качестве донозологического показателя развития как профессиональных, так и производственно обусловленных заболеваний Таким образом, автоматизированная диагностическая система «АМСАТ» является важным методом ранней диагностики полифункционального назначения.

Полученные нами результаты, основанные на выявлении факторов риска развития заболеваний у ликвидаторов ракет и отклонений в состоянии их здоровья, позволили разработать рекомендации по совершенствованию системы лечебно-профилактической помощи указанной категории работников.

Предложенная система медицинского обслуживания ликвидаторов ракет заключается в использовании комплекса диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на снижение риска развития у них профессиональной и производственно обусловленной патологии, и отличается применением современных методов донозологической диагностики (определение функционального состояния органов, систем и всего организма на АПК «АМСАТ» и оценка иммунного статуса) признаков воздействия вредных факторов, нарушений здоровья и их коррекции. Рекомендации внедрены в практику деятельности врачей и фельдшеров здравпункта ЦЛ МБР, проводящих медицинские осмотры персонала; врачей консультативной поликлиники ФГУН «Нижегородский НИИ гигиены и профессиональной патологии» и используются в циклах лекций для врачей-терапевтов, профпатологов, осуществляющих предварительные и периодические медицинские осмотры промышленных рабочих.

ВЫВОДЫ

1 Основными производственными факторами риска развития и прогрессирования отклонений в состоянии здоровья у ликвидаторов жидкотопливных МБР являются: на участке нейтрализации ракетного топлива - высокотоксичные КРТ и продукты их окисления; на участке резки и демонтажа ракет - аэрозоли металлов, локальная вибрация; повышенное психо-эмоциональное напряжение, связанное с ожиданием возможной аварийной ситуации.

2. Воздействие указанных неблагоприятных факторов является основной причиной более частого, по сравнению с неработающими в данных условиях, возникновения патологии верхних дыхательных путей, хронического бронхита, артериальной гипертензии, периферического ангиодистонического синдрома, анемии, а также изменений со стороны функции печени (гиперферментемия) и иммунного статуса

3. Свидетельством влияния производственных факторов, сопровождающих процесс уничтожения МБР, на состояние здоровья ликвидаторов служит нарастание частоты отклонений указанных изменений по мере увеличения стажа работы.

4. Иммунные сдвиги, как правило, сопровождают возникающие отклонения в состоянии здоровья работников или предшествуют им. Отличительными признаками у ликвидаторов участка нейтрализации являются повышенный уровень натуральных киллеров на фоне снижения Т-цитотоксических/киллеров; участка резки ракет - низкие уровни Т-хелперов, В-лимфоцитов и активированных клеток, гипер-^Е-емия; участка демонтажа - угнетение синтеза иммуноглобулинов. У практически здоровых нарушения иммунного и биохимического статуса определяются реже, чем при наличии отклонений в состоянии здоровья.

5. Терапия циклофероном в курсовой дозе 2500 мг у ликвидаторов МБР, имеющих нарушения функции печени, способствует развитию

положительной динамики клинических и иммунологических характеристик

6. Исследования иммунного статуса и компьютерную оценку функционального состояния органов и систем при помощи АПК «АМСАТ» целесообразно более широко использовать для донозологической диагностики отклонений в состоянии здоровья ликвидаторов МБР, прогнозирования риска их прогрессирования и проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При организации наблюдения за состоянием здоровья ликвидаторов жидкотопливных ракет необходимо учитывать, что наиболее часто встречающейся патологией являются заболевания ВДП, ХБ, АГ, ПАС, анемия, а также нарушения ферментативной функции печени и системы иммунитета

2 Для доклинического выявления отклонений в состоянии здоровья ликвидаторов МБР целесообразно использовать:

• аппаратно-программный комплекс «АМСАТ» с последующим своевременным направлением лиц с диагностированными нарушениями на дополнительное обследование, консультации специалистов в соответствии с профилем обнаруженных отклонений;

• оценку показателей иммунитета

3. При медицинских осмотрах персонала ЦЛ МБР, осуществляемых не реже одного раза в год, особое внимание следует обращать на стажированных работников в связи с более частым развитием среди них отклонений в состоянии здоровья, функциональных и иммунных сдвигов.

4. Коррекцию нарушений функции печени (гиперферментемия) целесообразно проводить с использованием лекарственного препарата циклоферон, который способствует улучшению клинического состояния, показателей биохимического и иммунного статуса у ликвидаторов ракет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-иммунологические аспекты состояния здоровья ликвидаторов баллистических ракет /А В. Литовская, Э.А. Покровская, О В. Пузаткина, К.Л. Букина, Г.А. Ермакова, C.B. Фролова // Ж. «Физиология и патология иммунной системы». -2004.-Т 6-№1 - С. 170-171.

2. Влияние малых количеств компонентов ракетного топлива на здоровье ликвидаторов ракет /О.В Пузаткина, Э.А Покровская // Сб. трудов 6-го научно-пракг семинара «Экологические проблемы разработки и эксплуатации ракетно-космической техники». - М., 2004 - С 80-82

3. Мониторинг здоровья ликвидаторов баллистических ракет /А.А Пенкнович, A.B. Литовская, О.В. Пузаткина, Э.А. Покровская, Т В.

Шмакова // Матер. 3-го Всерое. конгресса «Профессия и здоровье». - M, 2004. - С. 535-536

4. Условия труда и состояние здоровья у ликвидаторов баллистических ракет / О.В. Пузаткина, A.A. Пенкнович, Э.А. Покровская // Науч. труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 14. - Н. Новгород, 2004. - С. 170-172.

5. Состояние здоровья ликвидаторов корпусов баллистических ракет / О В. Пузаткина //Матер. Всерос. научно-практ конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье».- Суздаль, 2005 -С.100-101.

6. Аллергопатология у ликвидаторов баллистических ракет и ее иммунологическая характеристика / О.В. Пузаткина, Т В. Шмакова, Е.Е. Шилова, K.JI. Букина, A.B. Литовская //Матер, научно-практ. конференции «Дни иммунологии в Сибири». - Красноярск, 2005 - С. 168-169.

7. Мониторинг состояния иммунитета у ликвидаторов баллистических ракет - от дисфункции к формированию патологии / Т.В. Шмакова, О.В. Пузаткина, A.B. Литовская // Матер Междунар конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к терапию). - М., 2005. - С. 147.

8. Динамика показателей иммунитета у персонала Центра ликвидации межконтинентальных баллистических ракет / Т.В. Шмакова, О.В. Пузаткина // Матер, научно-практ конференции «Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых». - M , 2005. - С. 132-134.

9. Условия труда и состояние здоровья ликвидаторов межконтинентальных баллистических ракет / О.В. Пузаткина // Матер. 5-ой науч сессии Нижегородской государственной медицинской академии. - Н. Новгород, 2006 — С.57-58.

10. Ликвидация межконтинентальных баллистических ракет и здоровье работающих /О.В. Пузаткина //Науч труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 16. - Н. Новгород, 2006. - С. 216-217.

11. Клинико-иммунологическая эффективность циклоферона при нарушениях функции печени у ликвидаторов баллистических ракет / Т.В. Шмакова, О.В Пузаткина, Е.Е. Шилова, С.В Фролова, A.B. Литовская // Ж. «Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова». - 2006. - №4. - С. 25-31.

12. Анализ эффективности циклоферона в процессе мониторинга здоровья персонала ЦЛ МБР / A.B. Литовская, О.В. Пузаткина, Т.В. Шмакова, C.B. Фролова // Матер. Междунар симп. «Физиология иммунной системы. Перспективные подходы к диагностике и терапии иммунопатологий и аллергических заболеваний» - М., 2006. - С.44-45.

13. Динамика показателей иммунитета при терапии циклофероном у ликвидаторов межконтинентальных баллистических ракет (МБР) / А.В Литовская, Т.В. Шмакова, О.В Пузаткина, Е.Е. Шилова, C.B. Фролова // Ж «Медицинская иммунология». - 2006. - Т. 8. - № 2-3 - С. 447-448.

14. Сенсибилизация к промышленным аллергенам у ликвидаторов жидкотопливных ракет / Т.В. Шмакова, О.В. Пузаткина, Е.Е. Шилова, A.B. Литовская //Ж.«Аллергология и иммунология» -2006 -Т 7.- №3.- С 456-457

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АлАт - аланинаминотрансфераза

АсАт - аспартатаминотрансфераза

АПК «АМСАТ» - аппаратно-программный комплекс «АМСАТ»

БЛС - бронхо-легочная система

ГГТ - гаммаглутамилтрансфераза

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИЛ-1Р - интерлейкин-1 бета

ИЛ-2 - интерлейкин-2

ИЛ-4 - интерлекин-4

ИТ - индекс Тиффно

ИФН-у - интерферон гамма

ИРИ - иммунорегуляторный индекс (С04/С08)

КРТ - компоненты ракетного топлива

МВЛ - максимальная вентиляция легких

ндмг - несимметричный диметилгидразин

оп - обобщенный параметр

ОФВ, - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПАС - периферический ангиодистонический синдром

РТ - ракетное топливо

ССС - сердечно-сосудистая система

ФВД - функция внешнего дыхания

ФИ - фагоцитарный индекс

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ФЧ - фагоцитарное число

ХБ - хронический бронхит

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦЛ МБР - Центр Ликвидации Межконтинентальных Баллистических

Ракет

ЦФ - циклоферон

СБ - кластер дифференцировки

СОЗ+-лф - Т-лимфоциты

СБ4+-лф - Т-хелперы

СБ8+-лф - Т-цитотоксические/киллеры

СБ16+-лф - натуральные киллеры, НК-клетки

СБ19+-лф - В-лимфоциты

С025+-лф - активированные лимфоциты

18 - иммуноглобулины

Подписано в печать 20 12 2006 г Печать №03500 Ю> Бумага офсетная Гарнитура Тайме 100 экз Заказ №197

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, Н Новгород, Трудовая,6 тел 36-86-40

Актуальность проблемы. В 1993 году между Российской Федерацией и США был заключен договор о сокращении стратегических наступательных вооружений (СНВ-1), В соответствии с этим договором в кашей стране были созданы базы ликвидации межконтинентальных баллистических ракет (МБР). База гю ликвидации МБР была организована и в Нижегородской области. До 200) года она была закрытым предприятием, где работы по ликвидации МБР осуществляли, в основном, военнослужащие Министерства обороны. В августе 2001 году база ликвидации была передала из ведения Минобороны и Росавиакосмос и переименована в Центр Ликвидации межконтинентальных баллистических ракет Конструкторского Бюро Транспорт) - Химического Машиностроения (ЦЛ МБР КБ ТХМ).

Поступлению ракет в этог центр предшествуют осуществляемые на месте их базирования снятие боеголовок и слив основной массы жидкого ракетного топлива (РТ). В непосредственной ликвидации ракет, проводимой в ЦЛ согласно технологического регламента, предусмотрены три основных этапа частичный их демонтаж с целью подготовки к стыковке заправочно-сливных и дренажных магистралей ракеты с соответствующими магистралями бокса нейтрализации остатков РТ; нейтрализация зтих остатков; резка и утилизация корну сон ракет [46, 112].

В связи с тем, что процесс ликвидации ракет существует относительно недавно, сведения о санитарно-гигиенических условиях труда ликвидаторов и состоянии их здоровья в открытой литературе практически отсутствуют. Не разработаны рекомендации по объему и организации периодических медицинских осмотров и лечебно-профилактической помощи персонала, занятого в процессе этой работы. Между тем, есть основания полагать, что процесс ликвидации МБР на всех этапах может сказаться на состоянии здоровья работающих, тем более, что они Moiyr подвергаться воздействию ряда неблагоприятных производственных факторов, Такими факторами являются аэрозоли металлов, вибрация и шум, вы со котокс н ч н ые химические вещества, нервноомоциоиальиые перегрузки и др.

Важно отметить, что в настоящее время известны два основных вида РТ: жидкое н твердое, В нашей стране накоплено большое количество жндкотопливных МБР. которые, согласно договору СНБ-] и СНВ-2, подлежат уничтожению в первую очередь. Надо полагать, что их постепенная замена на более эффективные твердотопливные ракеты потребует немало времени Поэтому проблема изучения условий труда н состояния здоровья работающих по ликвидации жндкотопливных ракет остается весьма актуальной,

Целью исследования явилась опенка состояние здоровья персонала, участвующего в ликвидации МБР, и разработка на этой основе научно-практических рекомендаций по совершенствованию системы лечебно-профилактической помощи ликвидаторам ракет,

В соответствии с указанной целью запланировано решение следующих

-задач:

1. Обобщить данные но санитарно-гигиенической оценке условий труда работающих на разных чтапах технологического процесса ликвидации ракет.

2. Выявить наиболее значимые факторы риска нарушения здоровья персонала ЦП МБР

5. Изучить состояние здоровья ликвидаторов ракет в динамике на основании результатов кдннико-функцнональных и лабораторных исследований.

4, Научно обосновать рекомендации но совершенствованию системы лечебно-профилактической помощи этой категории работников,

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка условий труда на разных этапах процесса ликвидации жидкотопливных МБР. На оснонаннн мониторинга состояния здоровья работающих выявлены основные факторы риска нарушений их здоровья. По результатам динамического клнннко-функционального обследовании установлена распространенность отклонений я состоянии эдоровья работающих н их связь со стажем работы а условиях воздействия различных вредностей, Выявлены особенности иммунного реагирования организма ликвидаторов в зависимости от действующих факторов И длительности работы а условиях их влияния- Впервые обнаружены функциональные отклонения органов и систем у ликвидаторов ракет на аппаратно-программном комплексе «АМСАТ» (АПК «АМСАТ»). Научно обоснованы рекомендации но совершенствованию системы лечебно-профилактической помошн этой категории работников.

Практическая значимость работы- Проведенные исследования позволили рекомендовать применение АПК «АМСАТ» в скринннговой диагностике ранних отклонений функционального состояния органов и систем организма, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов процесса уничтожения ракет. Показана роль иммунных сдвигов как предиктора возникающих нарушений здоровья. Материалы по оценке иммунного статуса работников используются для доиозологичсской диагностики нарушений иммунитета у ликвидаторов ракет с учетом их стадийности- Обоснован алгоритм проведения предварительных (при поступлении на работу} и периодических медицинских осмотров работающих на основных этапах технологического процесса ликвидации МБР Уточнены подходы к оказанию меди ко-профилактической помошн ликвидаторам МБР, обеспечивающей сохранение их здоровья и предупреждающей развитие профессиональных и производственно обусловленных заболеваний- Разработаны и внедрены рекомендации по совершенствованию системы медицинского обслуживания ликвидаторов ракет.

Полученные материалы использованы при составлении нормативно-методического документа - методических рекомендаций «Система медицинского обслуживания ликвидаторов жилкотопливных межконтинентальных баллистических ракет», которые находятся на рассмотрении и утверждении в Федеральном управлении, Методические рекомендации внедрены в работу здравпункта ЦЛ МБР. консультативной поликлиники ФГУН «Нижегородский НИИ гигиены н профессиональной патологии» и используются в учебном процессе на циклах усовершенствования врачей по профпатологин. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

- на научно-практическом семинаре «Экологические проблемы разработки и чкеплуатаиин ракетно-космической техники» (г. Москва, 2004)

- на научно-практической конференции «Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровы» населения» (г. Нижний Новгород, 2004)

- на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (г. Суздаль, 2005)

- на научно-практической конференции «Гигиеническая наука к санитарная практика в творчестве молодых» (г. Москва, 2005)

- на научной сессии Нижегородской государственной медицинской академии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород. 2006)

- ни межрегиональной научно-практической конференции «Соииальио-гнгиеническне и эпидемиологические проблемы сохранения и восстановления здоровья военнослужащих и населения» (г. Нижний Новгород, 2006)

- на Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербург, 2006)

- на Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (г. Москва» 2006),

Основные положения, pbiHtjc if мыс на защиту: I. Основными производственными факторами риска развития отклонений в состоянии здоровья ликвидаторов жндкотошшвных МБР служат компоненты ракетного топлива н аэрозоли металлов, значительное психоэмоциональное напряжение, шум и локальная вибрация.

2. Наиболее частыми вилами патологии, диагностированной у ликвидаторов МБР, являются заболевания верхних дыхательных путей, бронхо-легочного аппарата, сердечно-сосудистой системы, нейро-сосуднстого аппарата верхних конечностей, анемия, нарушения ферментативной функции печени и системы иммунитета.

3. Доклиническими признаками неблагоприятного производственного влияния на организм ликвидаторов являются изменения иммунного статуса и электрической проводимости биологически активных зон кожи, отражающих функциональное состояние отдельных органов н систем человека.

4. Для коррекции нарушений функции печени (гиперфермснтемня) и иммунитета у ликвидаторов ракет целесообразно использовать лекарственный препарат - никлоферон

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Иллюстрирована 54 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит J 51 источник, нх них 128 отечественных и 23 иностранных авторов.

выводы

1. Основными производственными факторами риска развития и прогрссснрования отклонений в состоянии здоровья у ликвидаторов жндкотоплнвных МБР являются; на участке нейтрализации ракетного топлива - высокотокснчныс КРТ и продукты их окисления; на участке резки и демонтажа ракет - аэрозоли металлов, локальная вибрация; повышенное психоэмоциональное напряжение. связанное с производственной деятельностью н ожиданием возможной аварийной ситуации.

2. Воздействие указанных неблагоприятных факторов является основной причиной более частого, но сравнению с неработающими в данных условиях, возникновения патологии верхних дыхательных путей, хронического бронхита, артериальной гнпертензнн, периферического ангиодистоинческого синдрома, анемии, а также изменений со стороны функции печени (гнперферментемия) и иммунного статуса,

3. Свидетельством влияния производственных факторов, сопровождающих процесс уничтожения МБР, на состояние здоровья ликвидаторов служит нарастание частоты отклонении указанных изменений по мере увеличения стажа работы.

4. Иммунные сдвиги, как правило, сопровождают возникающие отклонения в состояния злоронья работников или предшествуют им Отличительными признаками у ликвидаторов участка нейтрализации являются повышенный уровень натуральных киллеров на фоне снижения Т-цнтотокснчсских/киллеров; участка резки ракет - низкие уровни Т-хелперов, В-лимфоцитов и активированных клеток, inrwp-IgE-емия, участка демонтажа - угнетение синтеза иммуноглобулинов. У практически здоровых нарушения иммунного и биохимического статуса определяются реже, чем при наличии отклонений в состоянии здоровья.

5. Терапия инклофероном в курсовой дозе 2500 мг у ликвидаторов МБР. имеющих нарушения функции печени, способствует развитию положительной динамики клинических и иммунологических характеристик.

6. Исследования иммунного статуса и компьютерную оценку функционального состояния органов и систем при помощи ЛПК «АМСАТ» целесообразно более широко использовать для донозологической диагностики отклонений в состоянии здоровья ликвидаторов МБР, и pot позирования риска их пр<и-рессирования и проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

П РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМ ЕНДАЦИИ

1. При организации наблюдения за состоянием здоровья ликвидаторов жндкотонлнвных ракет необходимо учитывать, что наиболее часто встречающейся патологией являются заболевания ВДП, ХБ. А Г, ПАС, анемия, а также нарушения ферментативной функции печеин и системы иммунитета.

2. Для доклинического выявления отклонений в состоянии здоровья ликвидаторов МБР целесообразно использовать:

• аппаратно-программный комплекс «АМСАТ» с последующим своевременным направлением лнц с диагностированными нарушениями на дополнительное обследование, консультации специалистов в соответствии с профилем обнаруженных отклонений;

• оценку показателей иммунитета.

3. При медицинских осмотрах работников ЦЛ МБР, осуществляемых не реже одного раза в год, особое внимание следует обращать на стажированных работников в связи с более частым развитием среди них отклонений в состоянии здоровья, функциональных и иммунных сдвигов.

4. Коррекцию нарушении функции печени (гнперферментемня) целесообразно проводить с использованием лекарственного препарата циклофероя, который способствует улучшению клинического состояния, показателей биохимическою и иммунного статуса у ликвидаторов ракет.