Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электронейромиографическая характеристика типичных и индивидуальных особенностей периферической нервной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

На правах рукописи □□3482856

ЛЫСЕНКО Елена Валерьевна

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПИЧНЫХ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

14.00.13 - нервные болезни

^ 2

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003482856

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Ласков Виталий Борисович Мартынов Михаил Юрьевич

Савин Алексей Алексеевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 26 » ноября 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного Совета Д 212.203.18 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» по адресу: г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГКБ № 64

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «_»_ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Огурцов П.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение клинических характеристик ункционального состояния периферической нервной системы (ПНС) и показателей чектронейромиографии (ЭНМГ) у ликвидаторов последствий аварии на ернобыльской АЭС (далее - ликвидаторы) сохраняет свою актуальность и на эвременном этапе. Анализ данных литературы подтверждает наличие различной атологии ПНС ликвидаторов, их высокую заболеваемость и смертность (Мороз В.А. соавт., 2000; Болтенко Ж.В., 2008). Однако большинство исследований посвящено зменениям центральной нервной системы (Солдаткин В.А., 2002; Батищева Е.И., D06; Жанкова В.И. с соавт., 2008), тогда как данные о состоянии ПНС относительно алочисленны и отчасти противоречивы (Ващенко Е.А., 1998; Соколова A.B., 2000; рошина О.В., 2004; Поровский Я.В. с соавт., 2004 и другие). При этом у иквидаторов в основном изучены общие тенденции изменений в сенсорном звене СНС, малочисленны сведения об индивидуальных особенностях сенсомоторных и ггетативных функций на современном этапе, недостаточно изучены диагностические эзможности метода регистрации сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП).

Изложенное определило цель нашего исследования и его задачи.

Цель работы: определить типичные и индивидуальные особенности зменений функционального состояния ПНС у ликвидаторов последствий аварии на 'ернобыльской АЭС.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-электронейромиографические характеристики и параметры эмато-сенсорных вызванных потенциалов у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и лиц того же возраста, не подвергавшихся лучевому оздействию.

2. Сопоставить клинико-электронейромиографические характеристики и араметры ССВП группы ликвидаторов с таковыми у лиц без лучевого воздействия.

3. Выявить типичные изменения клинико-электронейромиографических арактеристик и параметров ССВП у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

4. Определить характер и частоту индивидуальных особенностей клинико-пектронейромиографичесшх характеристик и параметров ССВП у ликвидаторов.

5. Дать рекомендации по улучшению организации профилактического обследования у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Связь с планом НИР

Работа проведена в соответствии с планом НИР Курского государственного медицинского университета (КГМУ), № государственной регистрации 01.2.006.11994, а также Проблемно-тематическим планом научно-исследовательских работ Научного совета rio неврологии РАМН и Минздравсоцразвития (2007, № 429).

Диссертация выполнена в рамках отраслевой программы научных исследований МЗ РФ «Разработка и совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики острых и хронических заболеваний нервной системы» по теме «Разработка методов ранней доклинической диагностики заболеваний нервной системы у работников атомных электростанций» (договор № 011.122.050)».

Научная новизна

Впервые для обследования ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС применен комплекс методик, включающий неврологическое исследование, ЭНМГ, регистрацию вызванных кожных симпатических потенциалов и ССВП. Установлены

типичные и индивидуальные клинические и электронейромиографические особенности состояния ПНС у ликвидаторов на современном этапе.

Впервые на современном этапе изучена коморбидность синдрома полиневропатии у ликвидаторов, уточнена его частота и формы.

Практическая значимость

Установление характера, частоты и форм полиневропатии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС позволяет уточнить механизмы формирования синдрома дисфункции ПНС и осуществлять его целенаправленный диагностический поиск в целях своевременной коррекции и профилактики прогрессирования.

Выявление индивидуальных особенностей состояния ПНС у ликвидаторов в виде различной частоты и степени вовлечения нервов конечностей в патологический процесс указывает на необходимость проведения повторного электронейромиографического обследования ликвидаторов в динамике наблюдений.

Установление коморбидности синдрома полиневропатии с астеновегетативным синдромом и синдромом энцефалопатии, а также наличие изменений на уровне сегментарных, стволовых и корковых структур соматосенсорной системы обосновывает необходимость разработки мероприятий по улучшению функции не только нервов конечностей, но и сегментарного аппарата спинного мозга и церебральных структур.

Показана возможность выделения с помощью ЭНМГ группы риска по развитию демиелинизации и аксонопатии в нервах конечностей, что повысит эффективность профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Функциональное состояние периферической нервной системы ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС характеризуется типичными клиническими особенностями в виде наличия смешанной формы полиневропатии с легкими или умеренно клинически выраженными вегетативно-сенсорными и легкими вегетативно-сенсорно-моторными расстройствами.

2. Синдром полиневропатии у ликвидаторов характеризуется коморбидностью в виде сочетания его с астеновегетативным синдромом и синдромом энцефалопатии.

3. Типичными изменениями электронейромиографических показателей у ликвидаторов являются увеличение резидуальной латентности и снижение скорости распространения возбуждения по сенсорным и/или моторным волокнам срединных и большеберцовых нервов, снижение амплитуды максимального мышечного ответа и сенсорного потенциала действия указанных нервов.

4. Индивидуальные особенности состояния периферической нервной системы у ликвидаторов определяются наличием изолированной формы вегетативной полиневропатии, различным числом вовлеченных в патологический процесс нервов конечностей и вариабельностью изменений параметров электронейромиографии.

5. В связи с дисфункцией на сегментарном и церебральном уровнях соматосенсорной системы у ликвидаторов целесообразна разработка лечебно-профилактических мероприятий для улучшения состояния периферических нервов, сегментарного аппарата спинного мозга и церебральных структур.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность кафедры неврологии и нейрохирургии КГМУ и неврологического отделения Городской больницы № 2 г. Белгорода.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на юбилейной научной сессии КГМУ и Центрально-Черноземного отделения Российской академии медицинских наук (Курск, 2004), заседании Курского филиала Всероссийского общества неврологов 6 сентября 2005 г. и 6 мая 2009 г., Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиолого-гигиенические проблемы экологии человека» (г. Белгород, 15-16 мая 2007 г.). Ill Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции им. Н.И. Пирогова (апрель, 2008 г.). Содержание работы нашло отражение в 5 публикациях.

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр неврологии и нейрохирургии, психиатрии и клинической психологии, внутренних болезней № 2, клинической фармакотерапии, клинической иммунологии и аллергологии, оториноларингологии ГОУ ВПО ((Курский1 Государственный Медицинский Университет» Росздрава 20 июня 2009 г.

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 5 печатных работах, из них 3 опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой материалов и методов исследования, двух глав с изложением собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 244 источников (из них - 182 отечественных и 62 зарубежных авторов). Работа изложена на 144 страницах машинописи, иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследовании

Материалом для работы послужили данные, полученные при комплексном клинико-неврологическом и нейрофизиологических исследовании 102-х мужчин в возрасте от 40 до 55 лет (включительно), из которых 70 (68,6%) человек -ликвидаторы (основная группа) и 32 (31,4%) человека - практически здоровые лица, не подвергавшиеся воздействию радиации (контрольная группа).

Средний возраст в основной группе - 49,1+2,5 года, в контрольной - 48,5+1,9 года; в зоне аварии ликвидаторы находились в среднем 2,0+0,2 месяца.

У всех 102 исследуемых проведены клинико-неврологическое обследование и ЭНМГ. У 56 (80%) ликвидаторов регистрировали вызванные кожные вегетативные потенциалы (ВКСП) с кистей рук, у 20 (29%) ликвидаторов и 23 (71,9%) представителей контрольной группы регистрировали коротколатентные ССВП при афферентной стимуляции срединных нервов.

ЭНМГ с исследованием срединных и большеберцовых нервов накожными электродами осуществляли на компьютерном аппарате «Нейро-МВП» компании «Нейро-Софг» (Россия, Иваново). Оценку показателей ЭНМГ проводили с учетом нормативных данных отдела нервно-мышечной патологии человека научно-исследовательского института общей патологии и патофизиологии РАМН - НИИ ОП и ПФ (Гехт Б.М., 1990); показатели ВКСГ1 интерпретировали по М.М. Одииаку с соавт. (1999), ССВП - по В.В. Гнездицкому (2003).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью инструментов «Описательная статистика», «Двухвыборочный t-тест с разными дисперсиями», «Регрессионный анализ» (Microsoft Office Excel 2003) на ПЭВМ (Pentium IV).

Результаты исследовании н их обсуждение

При опросе более 90% ликвидаторов активно предъявляли жалобы на состояние здоровья, что свидетельствует об ухудшении качества их жизни. В контрольной группе активно жалобы не предъявлялись, но при наводящих вопросах удавалось выявить отклонения и в этой группе. Спектр жалоб на состояние здоровья у пациентов в контрольной группе был значительно беднее, чем в основной; степень

выраженности нарушений была существенно меньше (рис.1). % ******

100 ** ** *** ...... ..........

50

_й I

лит >

Й

■ ЩЩГ.

I Контрольная группа Ликвидаторы

10

ш: и

Рис. 1. Характер и частота жалоб у представителей основной и контрольной групп (в %).

Примечание: ***-р<0,001; **-р<0,01; *-р<0,05.

1 - гипергидроз кистей и стоп; 2 - головокружение; 3 - цефалгии; 4 - онемение конечностей; 5 - судороги в мышцах ног; 6 - общая слабость, повышенная утомляемость; б -раздражительность, нарушение сна; 7 - ощущение шаткости при ходьбе; 8 - ощущение шума в голове, ушах; 9 - боли и неприятные ощущения в области позвоночника; 10 - зябкость в руках и ногах, 11 - генерализованный гипергидроз.

В целом периодическое возникновение жалоб на состояние здоровья в контрольной группе было выявлено у 25,0% человек, а в основной группе - у 91,4% (р<0,05).

С учетом целей и задач исследования, среди жалоб ликвидаторов были выделены именно те, которые могли указывать на возможную дисфункцию ПНС (табл.1).

Таблица 1

Жалобы, характеризующие функциональное состояние периферической нервной

системы, у представителей основной и контрольной г руип (в %)

Жалобы Основная группа Контрольная группа

Кол-во человек % Кол-во человек %

Повышенная потливость кистей, стоп 54*** 91,4 0 0,0

Онемение конечностей 56*** 80,0 5 15,6

Судороги мыши йог 37** 52,9 5 15,6

Боли в различных отделах позвоночника 41* 58,6 5 15,6

Зябкость в руках и ногах 27** 38,6 0 0,0

Примечание: *** - р<0,001; ** - р<0,01; * - р<0,05

Анализ данных таблицы 1 свидетельствует о достоверной разнице функционального состояния ПНС у ликвидаторов и представителей контрольной

группы. При этом жалобы свидетельствуют о неблагополучии преимущественно вегетативно-сенсорного звена Г1НС.

Исследование неврологического статуса позволило установить существенные различия между пациентами основной и контрольной групп (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика и долевое распределение основных неврологических симптомов у

ликвидаторов и представителей контрольной группы

Синдромы и их симптомы Основная группа Контрольная группа

Кол-во человек % Кол-во человек %

1.Синдром энцефалопатии: 50** 71,4 3 9,4

а) нарушение (слабость) конвергенции 23* 32,9 3 9,4

б) нистагмоид 9 12,9 0 -

в) сглаженность носогубиой складки 8 И,4 0 -

г) девиация языка 5 7,1 1 3,1

д) легкая атаксия в позе Ромберга 4 5,7 0 -

е) интенция и дисметрия при выполнении иальце-

носовой пробы 23** 32,9 0 -

ж) рефлексы орального автоматизма 44*** 62,9 2 6,3

2. ABC 60*** 85,7 0 -

3. Сширом ПНП: 70*** 100 0 -

а) снижение или отсутствие глубоких рефлексов 54*** 77,1 0 -

б) оживление глубоких рефлексов 4 5,7 0 0

в) нормальные сухожильные рефлексы ¡2*** 17,1 32 100

г) мраморная окраска кожи кистей рук и/или стоп 39** 55,7 0 -

д) цианоз кистей рук и/или стоп 15* 21,4 0 -

е) сочетание в) и г) 13 18,6 0 -

ж)акрогипергидроз 54*** 91,4 0 -

з) понижение Т° в руках и /или ногах 19* 27,1 0 -

и) нарушение чувствительности по корешковому типу 0 0 0 -

к) полиневрнтическин тип нарушения

чувствительности, в том числе: 65*** 92,9 0 -

- гипестезия 60*** 85,7 0 -

- гиперестезия 5 7,1 0 -

- тин «чулки» 56*** 80 0 -

- тип «высокие перчатки» 33** 47,1 0 -

- тип «носки» 3 4.3 0 -

- тип «перчатки» 24** 34,3 0 -

Примечание: ABC - астеновегетативный синдром, ПНП - полнневропатия;

***- РОДИ; **- Р<0,01; *- Р<0,05.

Выявленные у ликвидаторов при клиническом исследовании неврологические симптомокомплексы укладывались в 3 основных синдрома: синдром энцефалопатии, синдром полиневропатии - ПНП и астеновегетативный синдром - ABC (табл. 2).

Синдром ПНП (занявший 1-е место по частоте встречаемости у ликвидаторов) констатирован в основной группе в 100% случаев. Клиническая симптоматика в виде снижения и/или отсутствия глубоких рефлексов, нарушения чувствительности по полиневритическому типу, изменения окраски цвета кожных покровов конечностей и

акрогипергидроза указывала на поражение двигательных волокон нервов конечностей у 54 (77,1%) ликвидаторов, чувствительных волокон - у 65 (92,9%), вегетативных волокон - у 70 (100,0%) ликвидаторов. Это обстоятельство позволило установить частоту различных форм ПНП у ликвидаторов.

Так, изолированная вегетативная ПНП выявлена у 5 (7,1%) ликвидаторов, вегетативно-сенсорная полиневропатия - у И (15,7%) ликвидаторов, вегетативно-сенсо-моторная ПНП - у 54 (77,1%) человек. Долевое распределение различных форм ПНП у ликвидаторов представлено на рисунке 2.

1-2 р> 0,05

1-3 р< 0,001

2-3 р< 0.001

.............В ПИП............. ..........вг.ош............ ....................... ..........КГ.М ПНП ..

1 7,1

я 2 15,7

ИЗ 77,1

Рис. 2. Долевое распределение типов полиневропатий у пациентов основной группы (в%).

Примечание: В ПНП - вегетативная полииевропатия; ВС ПНП - вегетативно-сенсорная полиневропатия; ВСМ ПНП - вегетативно-сеисорно-моторная полиневропатия.

Таким образом, наиболее часто у ликвидаторов выявлялась смешанная вегетативно-сенсо-моторная форма ПНП. В контрольной группе проявлений ПНП не обнаружено ни в одном случае.

Лица контрольной группы с признаками церебральной дисфункции не были исключены нами из исследования в связи с компенсированным характером патологии, отсутствием их фиксации на субъективных болезненных проявлениях. Также в возрасте обследованных немного людей с абсолютно интактной нервной системой, что обеспечивает сопоставимость исследуемых групп, поэтому искусственный отбор пациентов в контрольную группу и сравнение их с ликвидаторами выглядело бы некорректным.

Различия между группами по частоте синдрома ПНП (рис.3) были высоко статистически достоверными (г=4,16; о=0,0002); астеновегетативного синдрома и синдрома энцефалопатии - также весьма значимыми (соответственно Z=3,97; 0=0,0004; г=3,27; о=0,0002).

Обращало на себя внимание преобладание по частоте у ликвидаторов синдрома поражения ПНС над признаками дисфункции ЦНС в виде энцефалопатии. Вероятной причиной может служить чувствительность клинических тестов, использованных нами для обследования пациентов.

% ***

юо . ~ is 80 -, : i

60 4® I

ц I I

ЯК

! пнп .............ABC............... .............. .3...............

j Ликвидаторы 100 85,7 71.4

| в Контрольная группа 0 0 9,4 "

Рис. 3. Характеристика и долевое распределение неврологических синдромов у пациентов основной и контрольной групп (в %).

Примечание: ПНП - синдром полиневропатии, ABC - астеновегетативный синдром, Э-синдром энцефалопатии; *** - РОДИ.

Определенный интерес представляло изучение взаимных сочетаний -коморбидности - различных синдромов в группе ликвидаторов (рис.4).

Ш.....

§м

*

ГНП изолированная 8,6

ПНП + ABC 85,7

йПНП + Э 71,4

аПНП + АВС+Э 57,1

Рис. 4. Сочетания клинически манифестированных синдромов в группе ликвидаторов.

Результаты ЭНМГ-исслсдования моторных функций ПНС

Средние значения амплитудных показателей М-ответа оказались недостоверными. Однако анализ индивидуальных значений амплитуды М-ответа позволил обнаружить отклонения от норматива более чем у 1/3 обследованных ликвидаторов - у 25 (35,8%) человек.

Изучение средних значений резидуальной латентности (РЛ) у ликвидаторов оказалось малоииформативным. С помощью анализа индивидуальных значений у 54,3% (38 чел.) ликвидаторов выявлено увеличение РЛ при стимуляции срединных и большеберцовых нервов и у 12,5% (4 чел.) представителей контрольной группы (р<0,01), что в 5 раз меньше. Изолированно или на фоне увеличения РЛ при исследовании нервов рук выявлено снижение РЛ по нервам ног: у 80,0% ликвидаторов и 46,9% представителей контрольной группы (р>0,16). Разнонаправленность отклонений, к тому же изредка регистрировавшихся и в контрольной группе, не повлияла на среднегрупповые значения, хотя нарушения РЛ в конкретных случаях и имели место. На основании анализа индивидуальных значений РЛ выявлена закономерность: в обеих группах отмечено преимущественное увеличение РЛ в руках и снижение ее в ногах.

Средние значения СРВ по моторным волокнам (СРВм) срединных нервов и левого большеберцового нерва у ликвидаторов достоверно снижены по сравнению с данными контрольной группы (табл.3).

Анализ индивидуальных значений СРВ по моторным волокнам позволил выявить снижение показателя у 40 (57,1%) ликвидаторов относительно норматива НИИ ОП и ПФ. В контрольной группе снижение СРВм относительно норматива НИИ ОП и ПФ не зарегистрировано (рис.5).

Таблица 3

Средние значения СРВ по моторным волокнам у пациентов основной и контрольной групп, в сравнении с нормативами отдела иервно-мышечиой патологии НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН

Показатели Нерв СРВ по моторным волокнам (м/сек)

Основная группа Контрольная группа Нормативы НИИ 011 и ПФ

Срединный нерв справа 32,7±0,8*** 54,5±0,6 50-70 м/сек

Срединный нерв слева 37,9±0,7*** 56,3±0,9 50-70 м/сек

Большеберцовый нерв справа 40,1±0,8 44,0±0,6 40-60 м/сек

Большеберцовый нерв слева 38,4±0,6*** 45,6±0,6 40-60 м/сек

Примечание: *** - р<0,00!

Общая доля лиц с односторонним или двусторонним снижением СРВм по срединным нервам составила в основной группе 42,9%, по большеберцовым нервам -30,0%. В контрольной группе снижение СРВм относительно норматива НИИ ОП и ПФ не зарегистрировано ни в одном случае (рис. 6).

% I

60 .-Ч'

50 I* 40 4 30 20 10 0 4

Доля лиц со снижением СРВ Доля лиц со снижением СРВ по моторным волокнам по сенсорным волокнам

в Основная группа Контрольная группа

Рве. 5. Долевое распределение лиц со снижением СРВ по моторным и сенсорным волокнам в основной и контрольной группах (по сравнению с минимальной границей норматива НИИ ОП и ПФ, в %).

Примечание: **р<0,01; *р<0,05

Для уточнения зоны наибольших функциональных нарушений, выявляемых с помощью ЭНМГ, среди ликвидаторов была определена доля лиц, имеющих снижение СРВм по исследованным нервам конечностей (рис. 6).

Анализ данных диаграммы на рис. 6 показывает, что наиболее часто - у 42,9% ликвидаторов - отмечалось замедление СРВ по моторным волокнам правого

срединного нерва, несколько реже - левого большеберцового и левого срединного нервов (соответственно у 30,0% и 28,6% пациентов).

Индивидуальное значение СРВ по моторным волокнам у 9 ликвидаторов (12,9%) было снижено по всем исследованным нервам; причем в этих случаях клинически имела место вегетативно-сенсо-моторная ПНП. У 15 ликвидаторов (21,4%) СРВ по моторным волокнам была ниже норматива НИИ ОП и ПФ только по одному из всех нервов (чаще по правому срединному - у 8 (11,4%) человек и левому большеберцовому нервам - у 6 (8,6%) человек. Это обстоятельство подчеркивает важность комплексного обследования ликвидаторов для выявления электронейромиографических коррелятов неврологической дисфункции.

а-справа, б-слева е-оправа, г-слева

в Доля лиц оэ сниженной СРВ по моторным волокнам Доля лиц со сниженной СРВ по сенсорным волокнам

Рис. 6. Долевое распределение лиц со снижением СРВ по моторным и сенсорным волокнам (по сравнению с минимальной границей норматива НИИ ОП и ПФ) в основной группе, в зависимости от исследованного нерва (в %).

Достоверное увеличение показателя Р/Мсреля % отмечено у ликвидаторов по сравнению с контрольной группой при тестировании правого большеберцового нерва (табл. 4), что могло быть следствием повышения возбудимости могояейронов сегментов спинного мозга (Гехт Б.М., 1990; Николаев И.Б., Банникова И В., 1999). При анализе средних и индивидуальных значений латентности Р-волны межгрупповых различий не выявлено.

Таблица 4

Средние значения латентности F-волиы и соотношения F/Мсрсдн. %

Показатели Нервы Средняя латентность F-волны, мс Соотношение Р/М средн., %

ликвидаторы контроль ликвидаторы контроль

n.medianus dexter 28,5±0,3 28,1*0,3 3,98±0,38 3,92±0,35

n.medianus sinister 28,5±0,5 28,2±0,3 3,59±0,18 3,24±0,14

n.tibialis dexier 52,4±1,0 53,6±0,7 3,39±0,21* 2,76±0,19

n.tibialis sinister 53,2±0,6 53,9±0,8 3,10±0,25 2,65±0,26

Примечание: * - р< 0,05

Следует обратить внимание на особенности функционального состояния правого срединного и обоих большеберцовых. нервов у ликвидаторов, для которых характерны более высокие значения блоков, а также гигантских волн (табл.5).

Таблица 5

Средние значений блоков и гигантских воли у ликвидаторов н представителей

контрольно» группы в зависимости от зоны регистрации

Показатели Блоки проведения Гигантские волны

Основная Контрольная Основная Контрольная

Нервы группа группа группа группа

п.tibialis dexter 3,2±1,5* 0,0 0,2±0,2 0,2±0,1

ti .tibialis sinister 2,4±0,7** 0,0 0,3±0,1 0,1 ±0,1

n.medianus dexter 11,1±2,0* 5,4± 1,9 0,5±0,2» 0,1 ±0,1

n.medianus sinister 10,9±1,5 6,2±1,9 0,5±0,2 0,2±0,1

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01

Выявлено преобладание у ликвидаторов блоков проведения в руках при стимуляции срединных нервов.

Результаты ЭНМГ-нсследования сенсорных функций 1ТНС

У ликвидаторов выявлено достоверное снижение средних значений СРВс по обоим срединным нервам и левому большеберцовому нерву по сравнению с контрольной группой (табл. 6). Наиболее грубые изменения СРВс касались правого срединного и левого большеберцового нервов (рис.6).

В контрольной группе также имелись случаи снижения СРВ по сенсорным волокнам по сравнению с минимальной границей норматива НИИ ОП и ПФ при исследовании правого и левого большеберцовых нервов (по 3,1% случаев). Это обстоятельство можно объяснить асимптомными последствиями нейроинфехций, бытовых травм, осложнений остеохондроза позвоночника. По всем 4-м нервам снижение показателя зарегистрировано у 6 (8,6%)% ликвидаторов, по 1-му - у 10 (14,3%), причем чаще всего снижение СРВс касалось правого срединного нерва - 7 (10%) человек и левого большеберцового нерва - 2 (2,9%) человека.

Средние значения амплитуды потенциала действия срединного нерпа (ПДн) справа, а также обоих большеберцовых нервов в основной группе были существенно ниже, чем аналогичные показатели контрольной группы (табл. 6).

Таблица 6

Средние значения СРВ по сенсорным волокнам нервов конечностей и амплитуды

ПДн у пациентов основной и контрольной групп

Показатели Нервы СРВ сенсорная (м/сек) ПДн (мВ)

Ликвидаторы Контрольная группа Ликвидаторы Контрольная группа

n.medianus dexter 44,7±1,7*** 62,2±0,9 5,9±0,5* 9,2±0,4

n.medianus sinister 48,3±1,5*** 64,1±0,9 7,6±0,8 9,7±0,5

n.tibialis dexter 54,2±1,7 57,ЬЫ,0 0,8±0,7** 7,3±0,4

n.tibialis sinister 46,2±1,8** 56,0±0,8 1,1±0,5* 7,3±0,3

Примечание: * - р<0,05 ; ** - р<0,01; *** - р<0,001

При этом у всех 70 ликвидаторов (100%) была достоверно и резко понижена амплитуда ПДн обоих большеберцовых нервов. Подобные изменения со стороны срединных нервов отмечены у 33 ликвидаторов (47,1%).

Таким образом, ЭНМГ-исследование позволило подтвердить результаты клинического обследования ликвидаторов, свидетельствующие о наличии моторно-сенсорной ПНГ1. При этом наряду с общими для основной группы нарушениями периферической нейродинамики, в ряде случаев были выявлены ее индивидуальные особенности, которые надо учитывать при ЭНМГ-обследованиях ликвидаторов.

Результаты регистрации ВКСП и ССВП

У ликвидаторов при регистрации ВКСП оказался снижен порог его вызывания, сокращены латентные периоды, понижена амплитуда второй фазы (табл. 7). Это указывает на вовлеченность в патологический процесс вегетативной нервной системы. В основе повышенной возбудимости и ускорения формирования ВКСП может лежать гиперактивность спииальных интернейронов; это в известной степени объясняет наличие вегетативной «окраски» жалоб ликвидаторов на потливость, онемение и зябкость конечностей. Полученные данные подтверждают наличие вегетативной дисфункции как составной части синдрома ПНП у ликвидаторов.

Таблица 7

Средние значения ВКСП при исследовании эфферентных волокон симпатических

аксонов у ликвидаторов (в сравнении с нормативом по М М. Одинаку с соавт., 1999)

Группы Зона регистрации

Кисть правая Кисть левая

ЛП, сек А2, МВ I, мА ЛП, сек Аг, мВ I, мА

Основная группа 1,15±0,08* 1,7±0,2* 8,4±0,6* 1,15±0,08* 1,7±0,2* 8,4±0,6*

Норматив 1,69±0,05 3,16±0,24 17±4 1,76±0,06 3,16±0,35 17±4

Примечание: * - р<0,05.

При регистрации ССВП у ликвидаторов наиболее часто выявлялись би- или гомолатеральные отклонения в виде увеличения латентностей: с № 9 по № 13 - у 55% (контроль - 13%), с № 9 по № 20 - у 45% (контроль -16%). Существенных изменений амплитуды ССВП не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1. Типичные клинические особенности состояния периферической нервной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС характеризуются наличием легкой или умеренно выраженной вегетативной полиневропатии, которая в 92,8% случаев дополняется сенсорными и в 77,1% случаев - моторными невральными нарушениями. Наиболее распространенной является смешанная форма полиневропатии с вегетативными, чувствительными и рефлекторными нарушениями, которая встречается в 77,1% случаев.

2. К типичным изменениям параметров электронейромиографии у ликвидаторов относятся:

- увеличение резидуальной латентности и снижение скорости распространения возбуждения по сенсорным и/или моторным волокнам срединных и большеберцовых нервов;

- уменьшение амплитуды максимального мышечного ответа и сенсорного потенциала действия указанных нервов;

- снижение порога и сокращение латентного периода вызванного кожного симпатического потенциала, уменьшение амплитуды второй фазы А2.

3. По данным регистрации вызванных соматосенсорных потенциалов, для ликвидаторов типично би- или гомолатеральное увеличение латентностей компонентов с № 9 по № 13 (у 55% пациентов) и с №9по№ 20 (у 45% пациентов).

4. Индивидуальные особенности состояния периферической нервной системы у ликвидаторов выражаются в наличии изолированной формы вегетативной полиневропатии в 8,6% случаев, различной частоте вовлечения в патологической процесс периферических нервов, а также вариабельности степени отклонений минимальных и максимальных электронейромиографических параметров, регистрации блоков проведения.

5. Синдром полиневропатии у ликвидаторов характеризуется коморбидностыо в виде сочетания с астеновегетативным синдромом в 85,7% случаев и синдромом энцефалопатии в 71,4% случаев.

6. При организации обследования и лечения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС следует учитывать, что отсутствие у них жалоб на состояние конечностей не исключает наличия легкой вегетативно-сенсорной полиневропатии, а наиболее частые и выраженные изменения параметров электронейромиографии определяются при исследовании правого срединного и большеберцовых нервов.

Практические рекомендации

1. При оценке неврологического статуса ликвидаторов необходимо акцентировать внимание не только на типичных, но и на возможных индивидуальных особенностях клинико-электронейромиографических параметров. Для ликвидаторов типично наличие синдрома вегетативной и/или вегетативно-сенсорно-моторной ПНП легкой и/или умеренной степени выраженности, сочетающегося с астеновегетативным синдромом и синдромом энцефалопатии.

2. Отсутствие жалоб у ликвидаторов не исключает наличия вегетативно-сенсорной ПНП, что следует учитывать при их опросе во время неврологического обследования.

3. При проведении ЭНМГ у ликвидаторов следует учитывать следующие обстоятельства:

- наиболее выраженные изменения параметров ЭНМГ касаются правого срединного и обоих большеберцовых нервов;

- данные изучения параметров Р-волны не информативны;

- перечень измененных ЭНМГ-ноказателей и степень их отклонений у ликвидаторов подвержены широкому диапазону индивидуальных колебаний;

целесообразны повторные исследования ликвидаторов с помощью ЭНМГ для контроля изменений функционального состояния ПНС и ранней диагностики угрозы демиелинизирующего и/или аксонального процессов.

4. Подтвержденная клинико-электронейромиографическими изменениями ПНП у ликвидаторов часто сопровождается дисфункцией на сегментарном и церебральном уровнях соматосенсорной системы. Это следует учитывать при назначении лечения, которое должно быть направлено не только на улучшение и нормализацию функции периферических нервов, но и сегментарного аппарата спинного мозга, а также церебральных структур.

5. Информативную ценность при обследовании ликвидаторов на современном этапе сохраняют регистрация ВКСП и ССВП.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Лысенко Е.В. Клинический и электронейромиографический анализ функционального состояния периферической нервной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС I Е.В. Лысенко II Физиолого-гигиенические проблемы экологии человека: Всерос. научн. конф. с междунар. Участием (г. Белгород, 15-16 мая 2007 г.). - Белгород,: Изд-во БелГУ, 2007. - С. 71-73.

2. Лысенко Е.В. Возможности доклинической диагностики состояния периферической нервной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Е.В. Лысенко // Вестник новых медицинских технологий, 2007. -Т. 14, №4. - С. 168-171.

3. Лысенко Е.В. Функциональное состояние периферической нервной системы участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции через 20 лет после аварии / Е.В. Лысенко // Вестник РГМУ. Журнал Российского госуд. мед. университета. 2008. - № 2 (61). - С. 308-309.

4. Лысенко Е.В., Ласков В.Б. Основные итоги исследования периферической нервной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС на современном этапе / Е.В. Лысенко, В.Б. Ласков //Материалы межрегиональной научно-практической конференции: Инновационные парадигмы в медицине и педагогике. - Курск, 2009. - С. 79-85.

5. Лысенко Е.В., Ласкоз В.Б. Общие и индивидуальные клинико-неврологические и электронейромиографические особенности периферической нервной системы ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Курский научно-практический вестник. - Курск: КГМУ, 2009. - № 3. - С. -88-95.

Лысенко Е.В. (Россия) Клшшко-электроненромиографическая характеристика типичных и индивидуальных особенностей периферической нервной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

У 70 ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и 32 здоровых людей, не подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения, предпринята клиническая оценка состояния периферической нервной системы (ПНС) и электронейромиография, а также регистрация вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП) и коротколатентных вызванных сомато-сенсорных потенциалов (ССВП). Определены типичные изменения ПНС у ликвидаторов в виде легкой и умеренно клинически выраженной вегетативной полиневропатии, которая в 92,8% случаев дополняется сенсорными и в 77,1% случаев - моторными невральными нарушениями. Полиневропатия в 85,7% случаев сочетается с астеновегетативным синдромом, в 71,4% - с синдромом энцефалопатии. Выявлены индивидуальные особенности вовлечения ПНС в патологический процесс. Определены изменения параметров электронейромиограммы, ВКСП и ССВП, характерные для ликвидаторов. Выявленные изменения необходимо учитывать при назначении лечения, которое должно быть направлено не только на улучшение и нормализацию функции периферических нервов, но и сегментарного аппарата спинного мозга и церебральных структур.

Lysenko E.V. (Russia) Clinical and neuro-myograhpic description of common and individual features in peripheral nervous system of Chernobyl nuclear power plant emergency' liquidators.

70 liquidators and 32 patients not exposed to any radiation, undergone the assessment of their peripheral nervons system status through neuro -myographic testing, induced cutaneous sympathetic potential registration, induced short latent somatic-sensoric potentials registration Common peripheral nervous system transformations determined: moderate autonomic polyneuropatia supplemented by sensory neural disorders (in 92% of cases) and motorial neural disorders (in 77,1% of cases). In 85,7% of cases polyneuropatia is combined with asteno-autonomic syndrome, and in 71,4% - with the syndrome of encephalopathy. The individual characteristics of peripheral nervous system involvement is also determined. The changers in electroneuro -myographic characteristics are defined so as of induced cutaneous sympathetic potentials and somato-sensoric induced potentials common to the liquidators. The changers determined should be taken into account in treatment prescriptions for not only peripheral nervous system function improvement but also for better function of spinal cord and screbral structures.

Список сокращений

А2 - амплитуда второй фазы

ВКСП - вызванный кожный симпатический (вегетативный) потенциал Ликвидаторы - ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской атомной

электростанции ЛП - латентный период

НИИ ОП и ПФ - научно-исследовательский институт общей патологии и патологической физиологии РАМН

- периферическая нервная система

- полиневропатия

- астеновегетативный синдром

- потенциал действия нерва

- резидуальная латентность

- сомато-сенсорные вызванные потенциалы

- скорость распространения возбуждения по моторным волокнам

- скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам

- центральная нервная система

- электронейромиография

- синдром энцефалопатии

пне пни

ABC ПДн РЛ

ССВП СРВм СРВс ЦНС

энмг э

Подписано в печать 22.10.2009 г Усл. печ. л. 0,93. Отпечатано & ЗАО "Белгородская областная типография", г Белгород, пр. Б. Хмельницкого И 1а Заказ 1029J, тир. 100 экз.