Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние здоровья и организация медико-социальной реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей

И! о ^¿А

2 2 АПР 2С02

На правах рукописи

КРИВЕНКО Евгений Иванович

Состояние здоровья и организация медико-социальной реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей.

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.09. - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Уфа 2002

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М. Я. Подлужная доктор медицинских наук, профессор Н. И. Аверьянова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. X. Шарафутдинова доктор медицинских наук, профессор Р. М. Файзуллина

Ведущее учреждение -

Уральская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_» апреля 2002 года в 10.00 часов

на заседании диссертационного совета Д.208.006.01 при Башкирском государственном медицинском университете (450000, Республика Башкортостан, г. Уфа-центр, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 28 февраля 2002 года.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доцент

кандидат медицинских наук,

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Нестабильность социально-экономической и политической жизни страны в последние годы значительно расширила число и негативное действие различных факторов, активно формирующих детскую безнадзорность и бездомность.

Падение жизненного уровня населения, ухудшение условий содержания детей, жестокое обращение с ними, резкое снижение социальных гарантий для детей в сфере духовного и физического развития способствуют росту социального сиротства.

Количество детей, оставшихся без попечения родителей, достигло в России около 1 млн., в том числе в Пермской области 5089 человек.

Исследования ряда авторов свидетельствует о крайне неудовлетворительных показателях соматического и нервно-психического здоровья детей, воспитывающихся вне семьи (В.Ю. Альбицкий, A.A. Баранов 1986 г.; О.В. Ефименко 1991 г.; Е.Ю. Кузнецов 1992 г., Е.А. Волкова, Н.П. Вознюк 1997 г.).

Это требует активного вмешательства государства, всех его социальных институтов, широкой общественности по организации всесторонней помощи детям, оставшимся без попечения родителей.

В литературе последних лет появились работы, отражающие отдельные проблемы медико-социальной, психологической, правовой реабилитации такой категории детей (О.М. Новосельская 1991 г.; З.К. Давлетбаева 1998 г.; Н.В. Мажура 2001 г.). Однако до сих пор не отработана четко сформулированная система медицинской, психолого-педагогической и социально-правовой реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей, в рамках конкретной организационно-правовой структуры.

Вопросы состояния здоровья детей, оставшихся без попечения родителей и организации им медико-социальной помощи с позиций системного подхода в Уральском регионе не были объектом самостоятельного изучения. Это определило актуальность темы, позволило сформировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

1. Изучить состояние здоровья детей, оставшихся без попечения родителей.

2. Разработать организационно-функциональную модель областного лечебно-воспитательного учреждения интернатного типа для комплексной медико-социальной их реабилитации.

Задачи исследования.

1. Дать характеристику социального статуса детей, оставшихся без попечения родителей.

2. Изучить заболеваемость, физическое и нервно-психическое развитие их с учетом возраста.

3. Дать комплексную оценку состояния их здоровья.

4. Разработать и апробировать организационно-функциональную модель на базе Областного межведомственного Центра помощи детям, оставшимся без попечения родителей.

5. Разработать и научно обосновать систему медицинской, психолого-педагогической и социально-правовой реабилитации изучаемому контингенту детей и оценить ее эффективность.

Научная новизна работы.

Впервые проанализировано состояние здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, на территории Прикамья по материалам государственной официальной медицинской статистики; дана характеристика их социального статуса.

Изучена и дана объективная оценка соматического и нервно-психического здоровья таких детей по данным углубленного медицинского обследования, выявлены повозрастные особенности и обоснованы приоритетные виды патологии, требующие индивидуального подхода при их коррекции.

Разработана и апробирована на практике организационно-функциональная модель лечебно-воспитательного учреждения интернатного типа «Областной межведомственный Центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей»

Отработана и научно обоснована программа медицинской, психолого-педагогической и социально-правовой реабилитации такой категории детей для последующего их жизнеустройства.

Практическая значимость.

Дана комплексная оценка состояния здоровья детей, оставшихся без попечения родителей; выявлены основные причины, формирующие социальный статус этих детей; разработана и апробирована организационно-функциональная модель медико-социального их обеспечения на базе созданного социозащитного учреждения в виде лечебно-воспитательного учреждения интернатного типа Областного межведомственного Центра помощи таким детям; отработаны структура, задачи и условия его функционирования. Разработана и научно обоснована комплексная программа медицинской, психолого-педагогической и социально-правовой реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей, для последующего их жизнеустройства, дана эффективность ее реализации. Это позволит улучшить соматическое, нервно-психическое здоровье детей и более качественно подготовить их для дальнейшего жизнеустройства.

Положения, выносимые на защиту.

1. Состояние и особенности соматического и нервно-психического здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, наиболее приоритетные виды патологии.

2. Основные причины и факторы, формирующие социальный статус детей, оставшихся без попечения родителей.

3. Организационно-функциональная модель лечебно-воспитательного учреждения интернатного типа в виде «Областного межведомственного

Центра помощи детям, оставшимся без попечения родителей» для оказания комплексной медицинской, психолого-педагогической и социально-правовой реабилитации такой категории детей и подготовки их для последующего жизнеустройства. Материалы исследования доложены и обсуждены на:

- Совместном росссийско-американском научно-практическом семинаре «Современная семья: социальные, правовые, медицинские, психолого-педагогические аспекты проблем» в ПГУ (Пермь, 1994г.);

- областном семинаре Комитета социальной защиты населения «Медицинская реабилитация дезадаптированных детей и подростков в условиях учреждений системы социальной защиты» ( Пермь, 1999г.);

- заседании проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии» в ПГМА ( Пермь, 2001г.);

- областном методическом совете Комитета Социальной защиты администрации Пермской области (Пермь, 2002г.).

Внедрение.

Результаты исследования одобрены Государственным НИИ семьи и воспитания, департаментом по делам семьи, женщин, детей и молодежи Министерства труда и социального развития РФ, используются в практике работы структурного подразделения Комитета социальной защиты населения Администрации Пермской области «Областной межведомственный Центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей», одобрен и рекомендован к внедрению в практическую работу учреждений органов опеки и попечительства, деятельности детских лечебно-профилактических и учреждений системы социальной защиты Пермской области, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения факультета усовершенствования врачей ПГМА, на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом здорового ребенка. Публикации.

Основные положения диссертационной работы изложены в 14 печатных работах регионального и российского уровней. Изданы методические пособия и информационные материалы по организации медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации детей в условиях Областного межведомственного Центра помощи детям, оставшимся без попечения родителей.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей объем и методы исследований; 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 199 отечественных источников и 55 зарубежных, а также приложений.

Текст диссертации изложен на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирован 10 таблицами, 23 рисунками. Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи работы, раскрыты научная новизна и практическая значимость результатов исследования сформулированы выносимые на защиту основные положения.

Глава первая содержит аналитический обзор литературы отечественных и зарубежных авторов по особенностям физического и нервно-психического развития детей раннего возраста, причинам социального сиротства, влиянию асоциального образа жизни родителей на формирование здоровья ребенка. Анализируется опыт работы социально - реабилитационных центров в других регионах. Подчеркивается значимость законодательной базы в вопросах устройства несовершеннолетних, оставшихся без попечения родителей. Обосновывается необходимость разработки новых подходов к медико-социальной, психолого-педагогической и социально-правовой реабилитации данной категории детей.

Глава вторая представляет объекты, методы и объем исследований. В качестве объекта научного исследования взяты дети, вновь созданного, соцзащитного учреждения в г. Перми в виде Областного межведомственного центра помощи детям, оставшихся без попечения родителей, на базе МУЗ «Детская больница №24». Центр является структурным подразделением Комитета Соцзащиты населения Администрации Пермской области.

В соответствии с целями и задачами методика исследования была многоэтапной. Программа исследования представлена на рисунке 1.

Рис. 1 Программа исследования.

На первом этапе нами была разработана организационно-функциональная модель соцзащитного учреждения в виде «Областной межведомственный Центр помощи детям, оставшихся без попечения родителей» (ОМЦПД), которая ранее не имела аналогов. Учитывая отсутствие нормативно-правовой базы, регламентирующей деятельность подобного учреждения, был разработан пакет нормативно-правовых документов о деятельности ОМЦПД, как лечебно-воспитательного учреждения интернативного типа для детей в возрасте от 1 мес. до 9 лет. В него вошли:

• устав;

• межведомственный учредительный договор;

• штатное расписание;

• функциональные обязанности служб и специалистов.

На втором этапе исследования с целью изучения социально-гигиенической характеристики, нами взято 740 детей, оставшихся без попечения родителей и поступивших в Центр за 1993-2000 гг., на которых сформирована компьютеризированная база данных. Источниками информации явились сопроводительные документы на ребенка: постановления Администрации территории о направлении его в ОМЦПД; решения судов о признании ребенка, оставшимся без попечения родителей; путевка Департамента образования и направлении Комитета Соцзащиты; анкета на ребенка из органов опеки и попечительства, направляющих территорий, свидетельство о рождении и т.д.

На третьем этапе проведена комплексная оценка здоровья детей и отработан план медицинской реабилитации каждому ребенку. С этой целью нами изучено физическое, соматическое и нервно-психическое состояние здоровья 238 детей, поступивших в Центр в период с 1997 по 2000 год, что составило 32, 2% от общего их количества.

Источником получения информации являлись: медицинская выписка из направляющего учреждения (родильного дома или отделения патологии новорожденных);история развития ребенка (ф 112-У), карта профилактических прививок (ф 063-У).

На четвертом этапе исследования нами проведено, с участием всех специалистов, углубленное клиническое обследование детей, позволяющее дать объективную комплексную оценку состояния здоровья ребенка. При этом учитывалось: функциональное состояние органов и систем; резистентность и реактивность организма; уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития; наличие хронической (в том числе врожденной) патологии.

Психологическое обследование опиралось на принцип динамического изучения и было направлено на оценку эмоционально-психической сферы ребенка, типа нервной системы, особенностей поведенческих реакций. Изучалась интеллектуальная сфера ребенка, особенности развития речи на основе стандартизированных диагностических методик для выявления уровня умственного развития (Л.А. Венгер и В.В.

Холмовская); определения эмоционального фона ребенка ( цветовой тест Люшера); а также не стандартизированные методики М.Б. Репкина для оценки образного мышления, воображения, уровня развития активной речи, механической и логической памяти.

Дефекто-логопед, кроме психологического, проводил речевое обследование с использованием разнообразных наглядных пособий и материалов. Все данные заносились в специально разработанные речевые карты.

Все воспитанники Центра подлежали обязательному обследованию психоневрологом, после чего данные о состоянии психической сферы направлялись на медико-психолого-педагогический консилиум, который по окончании полного клинического обследования решал вопрос о возможности усыновления данного ребенка.

Результаты психологического исследования использовались для оценки нервно-психического развития детей.

Объективное отражение общего уровня нервно-психического развития (НПР) осуществлялось по разработанным таблицам Э.Л. Фрухт, Н.М. Шеловановой, Н.М. Аксариной, K.JI. Печора (1993 г.).

Кроме того, нами проведен анализ общей заболеваемости ( уровень, структура). Все показатели (заболеваемость, структура патологии и др.) рассчитывались по общепринятым методикам. Полученные результаты обработаны с использованием специально разработанной программы «Статистика» с определением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения ( 5), ошибки репрезентативности и коэффициента корреляции на персональном компьютере.

На последнем пятом этапе исследования нами была разработана научно обоснованная комплексная программа медицинской, психолого-педагогической и социально-провавой реабилитации детей, поступивших в Центр за 1993 - 2000 гг., а также отработаны критерии оценки эффективности их реабилитации и деятельности ОМЦПД.

Вся собранная информация обрабатывалась на ЭВМ Intel Pentium Ш, с использованием стандартных программ математического обеспечения используемых под ОС Windows ME: Excel 2000, MathCad 6.0 Professional.

Глава третья посвящена динамике состояния здоровья детей, оставшихся без попечения родителей. Наблюдаемый контингент детей в количестве 238 был распределен на 2 возрастные группы: I группа - дети до одного года (177 чел.), П группа - дети от одного года до 6 лет (61 чел.).

При анализе состояния здоровья детей, поступивших в Центр в возрасте до одного года, установлен неблагоприятный медико-биологический анамнез у матерей в виде раннего токсикоза у 45%, анемии беременных у 48%, инфекционных заболеваний у 70%, криминального вмешательства у 38%, венерических заболеваний у 25%. Почти у каждой четвертой матери имела место профессиональная вредность; 78% курили, 52% злоупотребляли алкоголем. Около 2/3 женщин имели осложнения в родах.

Нами изучена степень перинатального риска у детей. Отмечена высокая степень риска (10 баллов и более) у 85,8% детей, 63% исследуемых детей имели низкую массу тела при рождении, 58% родились недоношенными.

При распределении новорожденных по группам здоровья установлено, что имело место полное отсутствие здоровых, подавляющее большинство детей отнесены ко П и 1П группам здоровья (около 72%).

Заболеваемость детей в возрасте до 1 года составила 2021,1%о.

В структуре ее доминируют отдельные состояния перинатального периода (60,6%), которые представлены в основном поражениями центральной нервной системы.

Второе место занимают болезни органов кровообращения (9%), в основном, за счет функциональных нарушений со стороны сердца. У каждого третьего ребенка выслушивался систолический шум. Дефицит массы тела выявлен у 26,3% детей. Сочетание дефицита массы с низким ростом определено практически у половины детей (рис. 2). Среди малышей до трех месяцев лишь 30% имели нормальное физическое развитие. Значительное замедление темпов физического развития, по-видимому, связано с отсутствием грудного вскармливания и недостаточностью питания детей до поступления в Центр, а также недоношенностью и задержкой внутриутробного развития в анамнезе.

Гармоничное физическое развитие имели лишь 26% детей исследуемой

группы.

26.3

□ Низкий рост и дефицит массы тела ■ Дефицит массы тела

□ Нормальное физическое развитие

□ Избыток массы тела

Рис.2. Физическое развитие детей в возрасте до одного года при поступлении в Центр.

Показатели нервно-психического развития оценивались лишь по 8 линиям (Р.В. Тонкова-Ямпольская), после чего дети были распределены по

группам нервно-психического развития (НПР). Детей с первой группой НПР не было. Преобладали дети с II группой НПР (52,5%), с Ш группой - 46,4% и с ГУ группой - 1,1%.

Во время пребывания в Центре, дети подвергнуты всеобщему клиническому обследованию с участием всех специалистов. После полного углубленного медицинского обследования детей общая заболеваемость, в изучаемой группе, увеличилась практически в 2 раза и составила 3832,7%о против 2021,1%о при поступлении (рис. 3).

О 250 500 750 1000 1250

- -1-1-

отдельные состояния перинатального периода <' ■"• . .■ 1224,5

,-V''с1'4;-с-»¿^

болезни органов дыхания мИ л

болезни системы кровообращения 181,73[ шз

Болезни крови, кроветворных органов *87|з ]

болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 10^8 I

болезни органов пищеварения 98^

болезни кожи и подкожной клетчатки в

болезни глаза и его придаточного аппарата

болезни мочеполовой системы болезни уха н|5 10,73

врожденные аномалии Ь5

□ Заболеваемость при поступлении В Заболеваемость после клинического обследования

Рис. 3. Заболеваемость детей в возрасте до одного года при поступлении и после клинического обследования.

Кроме того, у детей выявлено ряд заболеваний, которые не были ранее диагностированы, что позволило у части их них изменить группу здоровья в сторону понижения (рис. 4).

0 10 20 30 40 50 60

□ II А гругша здоровья

□ II Б группа здоровья

Q Iii группа здоровья

□ IV группа здоровья

Рис. 4. Распределение детей по данным углубленного мед. осмотра по группам здоровья до лечения (%).

Ранняя диагностика имеющейся патологии у детей дала возможность осуществлять своевременную медицинскую реабилитацию, что в свою очередь в дальнейшем улучшило социальный прогноз.

Общий уровень заболеваемости детей в возрасте 1-6 лет, при поступлении их в Центр, составил 2139,2%. В структуре ее первое место занимает класс психических расстройств и нарушений поведения (20%), который сформирован, в основном, за счет резидуальных явлений перинатального поражения центральной нервной системы в виде неврозоподобного синдрома, энуреза, логопедических нарушений речи, задержки психического развития различной степени выраженности.

Второе место приходится на болезни нервной системы (18,6%), где ведущей патологией является вегето-сосудистая дистония. Третье место занимают заболевания костно-мышечной системы (13%), в основном, за счет разной степени нарушений осанки и формирования свода стопы.

При оценке физического развития выявлено, что показатели, соответствующие возрасту ребенка, имели только 19,8% детей; у 42,3% наблюдался дефицит массы тела и у 37,9% - дефицит массы тела в сочетании с низким ростом.

Гармоничным физическое развитие было лишь у 37,9% детей. Такие низкие показатели можно связать с теми же факторами, что и у детей первой исследуемой группы. При оценке нервно-психического развития П возрастной группы установлено, что наибольшая задержка показателей зарегистрирована

по формированию речи (68%) и сенсорного развития (48%). Кроме того, у 53% детей, выявлены поведенческие и эмоциональные отклонения, среди которых преобладали патологические первичные действия в виде кусания ногтей, сосания пальцев, раскачивания в кроватке.

Установлены нарушения внимания (его концентрации, устойчивости, наличие повышенной истощаемости) и мышления - 82%; нарушения памяти -32%; тикозные расстройства - 9% и заикание -11%.

Изучение способности детей к общению показало, что у 90% обследованных имелись те или иные проявления социальной недостаточности.

За счет профессионального обследования педагогом, дефекто-логопедом был выявлен более низкий уровень нервно-психического развития по сравнению с этими же показателями при поступлении: детей со II группой НПР стало меньше в 1,5 раза после обследования (с 44,4% до 29,5%); уровень III группы стал несколько выше (с 51,7% до 57,7); практически в 3 раза выросло число детей с ГУ группой НПР (с 3,9 до 12,8%). Уровень психического развития, соответствующего возрасту, не выявлен ни у одного ребенка.

С учетом всех имеющихся на ребенка сведений и объективного обследования при поступлении, всем детям была выставлена группа здоровья (рис. 5). Преобладали дети с П и П1 группой здоровья, она равна 95%.

!

и«

Г'^ШШ »

р5

О 10 20 30 40 50 60 70

□ II группа здоровья

□ Ш группа здоровья

□ IV группа здоровья

Рис. 5. Распределение по группам здоровья детей в возрасте 1-6 лет (%).

Проведенное углубленное обследование детей в возрасте 1-6 лет показало, что в структуре заболеваемости доминирующей патологией остается класс психических расстройств и нарушений поведения (17,95%), сформирован в основном резидуальными явлениями перинатального поражения центральной нервной системы. На втором месте - заболевания нервной системы (16,7%) (рис. 6).

О 250 500 750

Рис. 6. Заболеваемость детей в возрасте 1-6 лет по классам заболеваний при

поступлении и после клинического обследования.

Ведущая патология - различные проявления вегето-сосудистой дистонии. На третье место вышли заболевания органов дыхания (12,4%), которые представлены, главным образом, острой респираторной патологией.

Острая заболеваемость за время нахождения детей в Центре составила

787,7%о.

При обследовании детей в Центре у 14,5% впервые были диагностированы хронические заболевания. Чаще всего это была патология со стороны ЛОР-органов (хр.риносинусит, хр.тонзиллит и др.).

Таким образом, интегральный подход к изучению состояния здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, в обеих исследуемых группах отразил ряд закономерностей:

- наличие высокого уровня общей заболеваемости;

- увеличение общей заболеваемости после углубленного медицинского осмотра практически в 2 раза по сравнению с данными при поступлении детей;

- низкие показатели состояния здоровья (отсутствие детей с I группой здоровья; преобладание II и III групп здоровья; наличке детей с IY группой здоровья);

- длительное существование в ассоциальных условиях приводит к глубокой задержке физического и нервно-психического развития, росту хронической патологии;

- увеличение показателей заболеваемости после углубленного всестороннего медицинского обследования с привлечением необходимых специалистов и методов исследования.

В четвертой главе представлена организационно-функциональная модель Областного межведомственного Центра помощи детям, впервые созданного в Западно-Уральском регионе в 1993 году, как пример комплексного подхода различных ведомств к снижению проблемы сиротства (рис. 7).

Модель Центра включает: структуру, основные задачи и условия функционирования, штатное расписание, функциональные обязанности специалистов, а также показатели оценки эффективности деятельности и взаимодействия с различными структурами. Структурно выделены следующие подразделения:

• Административно-хозяйственное отделение;

• Приемно -диагностическое отделение;

• Отделение социально-правовой помощи;

• Отделение реализации программы социальной реабилитации.

Каждое подразделение имеет свое штатное расписание, руководителя подразделения с четко определенными полномочиями.

Разработаны и утверждены должностные инструкции как отделенческие, так и каждого специалиста в частности.

В соответствии со своими основными задачами Центр:

- создает благоприятные условия, способствующие умственному, эмоциональному, физическому развитию личности на основе образовательных программ;

- обеспечивает проведение медико-психолого-педагогической реабилитации воспитанников, охрану их здоровья;

- проводит обучение и воспитание детей;

- осуществляет защиту законных прав и интересов воспитанников;

- оказывает содействие в передаче воспитанников в семью.

Специфическая роль Центра в системе социально-реабилитационных учреждений для несовершеннолетних и особенности контингента детей определяют его функции:

1. Обеспечение безопасности и защиты свобод, социальных прав и жизненных интересов ребенка.

2. Преодоление последствий жестокого обращения у ребенка.

3. Диагностика.

4. Коррекционно-развивающая функция.

5. Оздоровление детей.

6. Всестороннее содействие органам опеки и попечительства в дальнейшем их жизнеустройстве.

| Комитет социальной защиты Администрации Пермской области

I омцпд I

Условия функционирования: Структурные

1. Наличие правовой базы подразделения:

2. Наличие учредительного договора заинтересованных ведомств 1. Административно -хозяйственное отделение

3. Наличие правовых документов Центра: 2. Приемно-диагностическое

• Устава отделение

• Штатного расписания 3. Социально-правовое

• Функциональных обязанностей отделений и 4. отделение

специалистов Отделение реализации

4. Координация работы между отделениями и специалистами. программ социальной реабилитации

5. Четко отработанные связи с другими учреждениями.

Функции Центра: 1. Обеспечение безопасности и защиты социальных прав, свобод и интересов ребенка 2. Преодоление последствий жестокого обращения у ребенка 3. Диагностика: • Медицинская • Психологическая 4. Коррекционно-развивающая 5. Оздоровление детей Всестороннее содействие органам опеки и попечительства в дальнейшем жизнеустройстве детей Виды специализированной помощи оказыпаемой в Центре:

Врачами Другими

- Врачи - педиатры - врачи - специальностей 12 специальностей - медицинский психолог - юрист - Педагог-дефектолог - Педагог-психолог - Логопед - Социальный педагог - Специалисты по социальной работе

Вилы реабилитации оказываемой в Центре:

1. Медицинская 2. Психолого-педагогическая 3. Социально-правовая

Показатели оценки эффективности:

1. Положительная динамика соматического и нервно-психологического статуса ребенка.

2. Количество социально реабилитированных детей:

• усыновленных детей;

• переданных под опеку;

• возвращенных в родную семью;

• переданных в гос. учреждения.

3. Экономическая эффективная работа центра.

4. Организационно-методическое обеспечение.

Рис. 7. Организационно-функциональная модель Областного Межведомственного Центра помощи детям, оставшимся без попечения родителей

Лл\!ин1Х[рация ПсрмскоП облает

Управление злравоохранения

Оолаотная детская больница Облаа мая мелишшская комиссия

Ь О о

п о\а й тз л ^ р с 7Й?

о

г с ;

м -а

о

о ш з

I 43

СП

о ч

63

о п

3

ш ч

о -а и

- 2

о з

о -С

ы ¡в

»

О! ы

¡1

•Г О

Й * г» о

Й * я

£ * | с

■а г

и 2

¡3 £

с> 3

Рис. 8 Схема взаимодействия 0МЦГ1Д с лругимп учреждениями и органа шшями.

га

I г

«< о

^ "о

13 о

О

£ 5

5 п

X о

13

л>

■С

о о»

В главе пятой представлена организация медицинской, психолого-педагогической и социально-правовой реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей. Дана оценка эффективности работы. Разработанная нами и применяемая в течении ряда лет модифицированная карта развития ребенка ОМЦПД позволила проанализировать весь объем реабилитационных мероприятий, оценить их значимость и спрогнозировать наиболее целесообразные направления в работе.

Медицинская реабилитация в условиях Центра проводится по следующим направлениям. Прежде всего, организуются противоэпидемические мероприятия для предупреждения инфекционных и паразитарных заболеваний.

Это реализуется через тщательный первичный медицинский осмотр детей с проведением соответствующих анализов, а также осуществлением профилактической вакцинации, проводимой согласно утвержденному прививочному календарю по индивидуальному плану после консультации специалистов.

Общие оздоровительные и профилактические мероприятия осуществляются через диспансерный метод наблюдения за ребенком. Диспансеризация проводится по индивидуальной схеме в установленные для каждого возрастного периода эпикризные сроки с учетом физического, нервно-психического развития и группы здоровья ребенка. В оздоровительную систему входит последовательно проводимый комплекс таких мероприятий, как: организация и соблюдение рационального режима дня; обеспечение физиологически необходимой продолжительности сна и бодрствования, определение чередования всех гигиенических процессов, своевременность занятий, игр и прогулок.

Особое значение придается организации рационального вскармливания и питания, так как почти все дети при поступлении в Центр имеют неудовлетворительные показатели физического и нервно-психического развития, хронические расстройства питания, проявления рахита, анемии, недоношенности.

Рациональное питание устанавливается индивидуально, в зависимости от возраста, состояния здоровья, аппетита, с учетом условий, в которых ребенок находился до поступления в Центр.

Для вскармливания детей первого года жизни используются только адаптированные детские смеси (молочные и соевые), кисломолочные продукты и все необходимые блюда прикорма, корректирующие добавки. Рационы детей во все сезоны года сбалансированы по основным пищевым ингредиентам, отвечают основным физиологическим их потребностям.

Широко используется физическое воспитание детей, основными задачами которого являются укрепление здоровья, обеспечение оптимального физического развития, расширение функциональных возможностей развивающегося организма, двигательных навыков и основных движений.

Главными средствами физического воспитания являются физические упражнения. Физическое воспитание детей осуществляется в соответствии с программой, выполнение требований которой предусматривает

учет возрастных и индивидуальных особенностей, состояния здоровья, физического развития и подготовленности. Широко используются активные, пассивные и пассивно - активные гимнастические упражнения.

Физические упражнения чередуются с массажем; выбираются упражнения, доступные для выполнения 75% детей данного возраста; чередуются исходные положения; физическая нагрузка увеличивается постепенно, используются гимнастические пособия.

Одним из средств физического воспитания является закаливание. При этом широко используются естественные природные факторы - воздух, вода, солнце. Закаливание проводится при строгом соблюдении всех его принципов и необходимых условий. Чаще других практикуются: воздушные ванны, умывание, местные и общие обтирания, обливание, местные и общие ванны, солнечные ванны.

Все это способствует правильному и своевременному психическому и моторному развитию ребенка, что особенно важно для этого контингента детей.

Применяется также медикаментозная терапия, в которой нуждаются практически все поступающие в Центр дети. Проводится лечение острых инфекционных заболеваний, санация очагов хронической инфекции, используются сезонные профилактические и общеукрепляющие мероприятия (витаминопрофилактика и витаминотерапия, профилактическое и терапевтическое применение адаптогенов и биостимуляторов). В комплексе с другими препаратами применялась биологически активная пищевая добавка «Лицетин».

Нами разработаны и широко применяются в работе схемы медицинской реабилитации детей в зависимости от нозологических форм, характера и тяжести заболеваний, которые включают медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение (УФО, УВЧ, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, лекарственный электроферез и др.), классический и точечный массаж, лечебную физкультуру, фитотерапию.

Психолого-педогогическая, реабилитационная работа проводится в зависимости от конкретного возраста и степени задержки развития ребенка. Одной из особенностей развития детей раннего возраста - повышенная эмоциональность. Раннее формирование положительных эмоций - залог становления личности ребенка, его познавательной активности. Вовлекая ребенка грудного возраста в непосредственное эмоционально-положительное общение (во время массажа, гимнастики, кормления), педагоги формируют у него коммуникативную потребность и стимулируют развитие речи. Другой особенностью развития в раннем возрасте является неустойчивость и незавершенность формирующих навыков и умений. В Центре работа в этом направлении осуществляется в процессе повседневного ухода за ребенком. Важным средством нервно-психического развития его является яркая игрушка, большое значение имеет цветное окружение. Такие же требования • предъявляются и к одежде. Существенную роль в развитии детей первого года жизни имеет музыка.

Для вхождения воспитанников более старшего возраста в систему социальных отношений, расширения представления об окружающей жизни, развития когнитивной сферы осуществляется педагогическая реабилитация, проводимая в различных формах. Дидактические игры направлены на развитие кругозора детей, сенсорной культуры, памяти, внимания, мышления. Применяются сюжетно-ролевые игры для формирования социальной адаптации, игры-упражнения для развития коммуникативности.

Социально-правовая реабилитация осуществляется в отделении социально-правовой помощи. Она предназначена для подготовки полного пакета документов, определяющих статус ребенка, оказавшегося в Центре. Работа складывается из 3-х основных этапов.

Первый предусматривает выяснение социальной истории воспитанника, его реальной социальной ситуации.

На втором этапе ставится социальный диагноз кровной семьи ребенка, предусматривается попытка восстановить его связь с родителями. Третий этап направлен на восстановление по возможности полноценной структуры социального статуса ребенка, принятие мер для помещения его в семью.

Оценка эффективности реабилитации детей и деятельности Центра.

ОМЦПД со всеми перечисленными и реализуемыми функциями является единственным в своем роде областным учреждением. Для оценки его деятельности нами разработаны критерии, позволяющие определить объемную и качественную сторону работы этого учреждения, а также дать оценку медицинской, психолого-педагогической и социально-правовой реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей.

За период существования с 1993 г. по настоящее время в Центр поступило 740 детей, которые получили всестороннюю помощь. За сравнительно короткий срок пребывания в Центре (в среднем 2-4 месяца), проводимые медицинские и психолого-педагогические мероприятия способствуют улучшению соматического и нервно- психического здоровья ребенка. Так, за период 1997-2000 г.г. доля детей с нормальным физическим развитием увеличилась в 1,6 раза. Достигнуто значительное улучшение в неврологическом статусе; у большинства детей раннего возраста степень перинатальной энцефалопатии переходит в более легкую; у части детей к 1 году диагноз «перинатальнеая энцефалопатия» снимается. Значительная положительная динамика достигнута при лечении фоновых заболеваний раннего возраста (анемия, рахит, гипотрофия, дисбактериоз кишечника). В процессе реабилитации уменьшается количество обострений хронических заболеваний.

В итоге индивидуальных и групповых занятий с специалистами Центра у детей исчезает или значительно уменьшается социально-психологическая депривация. Формируется умение адаптироваться к изменившимся социальным условиям, новому окружению, обогащается словарный запас, способствующий развитию коммуникативных способностей, раскрываются возможности детей в интеллектуальной и личной сфере.

Улучшение здоровья детей, установление социально правового статуса позволило наиболее рационально решить вопрос дальнейшего жизнеустройства, определить их судьбу. Наиболее важной оценкой с гуманистических позиций следует считать количество социально реабилитированных детей от общего количества , прошедших через ОМЦПД. Этот показатель составил 94,2%, в том числе 88,2% усыновлена, 4,9% отдано под опеку, 6,9% возвращено в родную семью (рис. 9).

Количество детей Количество Количество детей

устроенных в семью усыновленных детей отданных под опеку

П По Пермской области ■ ОМЦПД

Рис. 9. Количество социально-реабилитированных детей ОМЦПД и органами опеки и попечительства Пермской области (в %).

Сравнительный анализ результатов социальной реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей, проведенных в ОМЦПД и органами опеки и попечительства показал, что доля детей устроенных в семью (от выявленных) в г.Перми составил 46%, в Пермской области 63%, тогда как в ОМЦПД- 94,2%, т.е. в 1,5-2 раза больше. Аналогичная закономерность установлена и по показателю усыновления(удочерения) детей. В Пермской области он равен 7,9%, а в ОМЦПД -88,2%, т.е. больше в 11 с лишним раз.

С экономической точки зрения это является чрезвычайно важным и имеет большое государственное значение. Среднегодовые затраты на проведение комплекса мероприятий по медико - социальной и психолого-педагогической реабилитации на одного ребенка, находящегося в ОМЦПД, за период его пребывания, составляет 12 тыс. рублей, расходы на содержание одного воспитанника в государственных учреждениях различных ведомств до 18 лет обойдутся для бюджета области почти в 70 раз больше.

С учетом средней наполняемости детьми госучреждения, в Пермской области не были открыты, как минимум, 10 новых домов ребенка, в результате чего значительные финансовые средства были направлены на другие социальные программы.

Следовательно, создание таких соц.защитных лечебно-воспитательных учреждений интернатного типа как «Областной межведомственный Центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей» является экономически целесообразным и перспективным направлением в профилактике и борьбе с социальным сиротством и безнадзорностью.

Выводы.

1. Социально-экономическая и политическая напряженность в обществе в последнее десятилетие способствовало росту социального сиротства детей в целом в России и ее отдельных регионах. Количество детей, оставшихся без попечения родителей, достигало в России около одного миллиона, в том числе в Пермской области 5089 человек. Только за последние 3 года доля их увеличилась на 77,8%. Основными причинами социального сиротства являются: отказ родителей (57,5%), лишение родительских прав (30,7%), брошенные родителями «подкидыши» (8,0%) и только 1,25% детей являлись истинными сиротами. По возрастному составу преобладали дети первого года жизни, составившие 74,4% от всех поступивших.

2. При поступлении в Центр дети имели крайне неудовлетворительные показатели состояния здоровья. Заболеваемость в возрасте до одного года составила 2011,1%о, старше одного года - 2139,2%0. Наиболее приоритетными видами патологии являются отдельные состояния перинатального периода, болезни органов дыхания, кровообращения, кроветворных органов, болезни кожи, глаз, уха. Задержку внутриутробного развития и болезни нервной системы имеют 41,3%. Практически у половины детей выявлено сочетание дефицита массы тела с низким ростом. Ни у одного ребенка не было психического развития, соответствующего его возрасту. Полностью отсутствовали дети с I группой здоровья, преобладающее их большинство имели П и Ш группы (92%). У 90% детей выявляются те или иные проявления социальной нестабильности.

3. Проводимое комплексное углубленное медицинское обследование детей в Центре позволило выявить ряд хронических заболеваний наследственного психического расстройства. Общий уровень заболеваемости увеличился в 2 раза, число детей с Ш и 1У группой здоровья выросло на 60%.

4. Составленная нами комплексная программа реабилитации детей, оставшихся без попечение родителей, включает медицинские, психолого-педагогические и социально-правовые мероприятия. Она нацелена на восстановление здоровья ребенка, психокоррекцию личности и социального статуса, на профилактику заболеваний, проводится по индивидуальной схеме, поэтапно, комплексно с учетом возраста и состояния здоровья ребенка.

5. За время пребывания в Центре, проводимые медицинские и психолого-педагогические мероприятия способствовали улучшению соматического и

нервно-психического здоровья ребенка. За период 1997 - 2000г.г. доля детей с нормальным физическим развитием увеличилась в 1,6 раза. Достигнуто значительное улучшение в неврологическом статусе; у части детей в возрасте до 1 года снят диагноз «перинатальная энцефалопатия»; уменьшилось число обострений хронических заболеваний и социально-психической депривации.

6. Разработанная и апробированная нами организационно-функциональная модель в виде лечебно-воспитательного учреждения интернатного типа «Областной межведомственный Центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей», является более оптимальной организационно-правовой формой для всесторонней реабилитации таких детей. Она имеет все необходимые подразделения, специалистов для осуществления комплекса медицинских, психолого-педагогических и социально-правовых мероприятий, взаимодействующих с различными государственными и общественными структурами.

7. Многолетний опыт работы ОМЦПД свидетельствует о целесообразности его дальнейшего использования и развития. Это подтверждается показателями медико-социальной и экономической эффективности его деятельности. За период 1993 - 2000 г.г. социально реабилитировано 94,2% от всех поступивших детей, в том числе усыновлено 88,2%; отданы под опеку 4,6%; возвращены в родную семью 6,9%.

Создана принципиально новая финансовосберегающая модель лечебно-воспитательного учреждения интернатного типа с четко отлаженным межведомственным взаимодействием органов здравоохранения, образования и социальной защиты населения. Затраты на проведение комплекса медико-социальной реабилитации одного ребенка в центре в среднем составляют 12 тыс. рублей, содержание воспитанника в государственных учреждениях до 18 лет обойдется почти в 70 раз больше.

Практические рекомендации.

1. Министерству труда и социального развития Российской Федерации рекомендовать для повсеместного практического внедрения принципиально новой финансовосберегающей модели лечебно-воспитательного учреждения интернатного типа, с четко определенным межведомственным взаимодействием органов здравоохранения, образования и социальной защиты населения в других регионах России.

2. Министерству труда и социального развития Российской Федерации принять к рассмотрению, утвердить и рекомендовать для работы в детских социозащитных учреждениях «Карту развития ребенка» в которой сосредоточена вся информация о его состоянии здоровья и социальном статусе на этапах реабилитации.

3. Управлению здравоохранения и Комитету по образованию и науке Администрации Пермской области в рамках выполнения Федеральной целевой программы «Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних», распространить опыт работы Областного межведомственного Центра помощи детям, оставшимся без попечения

родителей и принять меры по открытию аналогичного учреждения в г. Перми.

4. Комитету социальной защиты населения Администрации Пермской области рекомендовать для внедрения в практику работы социальных приютов области программу медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации, разработанной и реализуемой в ОМЦПД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «О медико-социальной реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей в Пермском Областном центре» // Сборник материалов региональной научно-практической конференции. «Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков». Минздрав РФ. Томск, 2000. - с. 106-109.

2. «Центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей: содержание и организация деятельности»: Пособие для сотрудников Центра // Государственный НИИ семьи и воспитанника. Москва, 1999. § 1,2,3 главы 1 - с. 6-16 (соавт. Г.М. Иващенко).

3. «Первый опыт работы Пермского Центра реабилитации детей-сирот». «Современная семья: социальные, правовые, медицинские, психолого-педагогические аспекты проблем» // Пермский Госуниверситет. Пермь, 1994. Тезисы докладов. - с. 13-14 (соавт. Л.Д. Бараусова, Г.А.Клевцова, Г.Я. Алесковская, И.Г. Масалкина).

4. «О динамике нервно-психического развития детей-сирот под влиянием реабилитационных мероприятий» // ПГМА. Научная сессия, 1999. Тезисы докладов, Пермь, - с.118 (соавт. H.A. Шивирев, H.H. Носкова).

5. «Медико-социальная реабилитация детей-сирот» // Научная сессия, 1999. ПГМА. Тезисы докладов, Пермь, - с.117 (соавт. И.Г. Масалкина, Е.В. Борисова, H.A. Пигалева).

6. «Работа областного Центра помощи детям, оставшимся без попечения родителей» // Материалы пятого конгресса педиатров России. - с. 211-212 (соавт. Н.И. Аверьянова).

7. «Эффективность реабилитации в Пермском областном Центре помощи детям, оставшимся без попечения родителей» // Научная сессия ПГМА 2000., апрель, - с. 174-175.

8. «Комплексная оценка состояния здоровья детей, поступающих в Пермский областной Центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей» // Материалы научной сессии ПГМА, 2000. Пермь, - с. 118.

9. «Работа областного Центра социальной реабилитации детей-сирот» // Материалы научной сессии ПГМА, 1998. Пермь, № 231 (соавт. И.Г. Масалкина).

10. «Оптимизация медико-социальной реабилитации в Пермском областном Центре помощи детям, оставшимся без попечения родителей» // Материалы IX съезда педиатров России. Москва, 2001, февраль. - с. 305.

11. «Организация медико-социальной реабилитации детей в Пермском областном Центре помощи детям, оставшимся без попечения родителей» // Материалы научной сессии ПГМА, 2001, Пермь, - с. 143-144.

12.«О динамике нервно-психического социально-депревированных детей» // Материалы научной сессии ПГМА, 2001. - с. 202.

13.«Принципы медицинской реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей» // Сборник методических материалов областного семинара и медицинская реабилитация дезадаптированных детей и подростков в условиях системы социальной защиты. Пермь, март, 1999. - с. 6-12 (соавт. Л.И. Ванькова, И.Г. Масалкина, Г.В. Телы).

14. «Здоровье детей, родители которых лишены родительских прав» // Материалы научно-практических конференций Ассоциации детских врачей Пермской области. «Здоровье ребенка в современных условиях» май 1999. (соавт. H.A. Пигалева).