Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние здоровья детей школьного возраста,подвергшихся хирургическому вмешательству по поводу острого аппендицита

На правах рукописи

ЛАБУЗОВ Дмитрий Сергеевич

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА, ПОДВЕРГШИХСЯ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14.01.08 - педиатрия 14.01.19. - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Шестакова Вера Николаевна Кандидат медицинских наук, доцент Тарасов Анатолий Андреевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Шаробаро Валентина Егоровна Доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию«

Защита диссертации состоится 2010 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан »

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А. А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время стойко сохраняется негативная тенденция в состоянии здоровья детей и подростков (Кучма В.Р., Сухарева Л-М.. 2000; Журавлева И.В., 2002; Кучма В.Р., 2003; Онищенко Г.Г., 2004; Шарапова О.В., 2004; Баранов A.A., 2006; Dovdell Е. В., 2004). Одной из самых уязвимых групп населения считались и считаются дети школьного возраста, но в последние годы проявилась тенденция к формированию патологических процессов уже с дошкольного возраста, достигая в школьный период 60,0 % (Кучма В.Р., 2002; Шестакова В.Н., 2003; Евсигнеева Ю.В., 2004; Баранов A.A., 2009). Только 28,0 % дошкольников относятся к первой группе здоровья. Структура заболеваемости выглядит следующим, образом: нарушения опорно-двигательного аппарата выявляются у 52,0 % детей, неврологические реакции - у 32,0 %, задержка речевого развития - у 40,0 %, ЛОР патология - у 32,0 % (Баранов A.A. 2009). К концу первого года обучения число больных детей увеличивается в 1,5 раза (Шестакова В.Н., 2000; Ярощук Е.А., 2003; Авдеева Т.Г., 2004; Баранов A.A., Щеплягина Л.А., 2006; Лукина Г.П., 2008; Лунина М.А., 2009). По мере взросления ребенка, число больных возрастает. По данным В.Р. Кучма и соавт. (2002), лишь 3,08,0 % выпускников школ можно считать здоровыми, у 59,0-62,0 % диагностируют хронические заболевания и у 35,0-38,0 % функциональные расстройства дизадаптационного генеза. Чаще всего нарушения в здоровье школьников отмечаются в переломные периоды онтогенеза, такие как 7, 10 и 14 лет (Жданова Л.А., 1998; Шестакова В.Н., 2003; Борисова'М.А., 2003; Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., Кучма В.Р., 2005). Среди различных заболеваний, возникших у детей школьного возраста, немаловажное место отводится и хирургической патологии, а именно острому аппендициту. Аппендицит у детей дошкольного возраста встречается в 18,0-20,0 % случаев (Зубарев Г1.Н., Лыткин М.И., Синенченко Г.И., 1998; Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., Габинская Т.А., 1998; Чернышева Е.С., Ермакова Г.В., Березина Е.Ю., 2001). Наиболее часто диагноз «острый аппендицит» ставиться детям в возрасте 7-12 лет (80,0-82,0 %), то есть период обучения в школе, составляя при этом около 75,0 % всех экстренных операций на органах брюшной полости (Исаков Ю. Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф., 1980), что и является актуальным в выборе данной темы. Изучение состояния здоровья детей в период школьного обучения, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, является своевременным, так как число пациентов с данной патологией не снижается, а имеет тенденцию к росту, требуя рассмотреть этот вопрос более детально, выделяя как группы риска, так и ведущие критерии сохранения здоровья. Не вызывает сомнений и то, что здоровье современных детей и подростков формируется под воздействием комплекса факторов, куда входит и внутришкольная среда (Браное A.A., Щеплягина Д.А., 2003; Кучма В.Р., Баранов A.A., Сухарева Л.М., 2006). Влияние школы и учебной нагрузки на здоровье детей велико,

оно действует длительно и непрерывно, систематично и комплексно (Безруких М.М., Фарбер Д.А., 2000). Многие ученые работали по уточнению факторов формирования острого аппендицита, но до настоящего времени нет точного представления о причинах возникновения острого аппендицита у детей, не выделены группы риска по формированию острого аппендицита. Отсутствуют данные, характеризующие динамику состояния здоровья данной категории детей, с учетом их возраста и пола. Существуют факты, доказывающие роль анатомо-физиологических особенностей, врожденных аномалий и особенности строения червеобразного отростка, собственной микрофлоры кишечника, перенесенных соматических и инфекционных заболеваний, изменения реактивности общего и местного иммунитета в возникновении острого аппендицита у детей. Однако, роль вышеуказанных факторов невелика, в работах не отражена последовательность нарушения компонентов здоровья у детей в процессе школьно обучения, которые подвергались оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита. Не обоснована необходимость динамического наблюдения за этими детьми в амбулаторно-поликлиническом звене и детских образовательных учреждениях. Все это диктует необходимость изучения выбранного научного направления, что и определила цель нашей работы.

Цель исследования Изучить динамику нарушения здоровья детей, в период школьного обучения, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, определить ведущие факторы, способствующие его ухудшению, выделить группу риска по формированию острого аппендицита. Оптимизировать тактические подходы по наблюдению за данной категорией детей в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости острого аппендицита и его форм у детей с учетом состояния здоровья и пола.

2. Выделить группу риска по формированию острого аппендицита, определить критические возрастные периоды реализации данной патологии.

3. Провести ретро и проспективный анализ состояния здоровья детей в период школьного обучения, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, показать динамику его нарушения, уточнить структуру заболеваний, выделить критические периоды ухудшения состояния здоровья.

4. Выявить основные факторы риска нарушения состояния здоровья детей, в период школьного обучения, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита.

5. Разработать тактику и алгоритм наблюдения за детьми в условиях педиатрического участка, перенесших острый аппендицит.

Научная новизна работы

Впервые:

1. уточнена частота клипико-морфологических формы острого аппендицита у детей с учетом первоначального состояния здоровья и пола. . :

2. проведена ретроспективная оценка состояние здоровья детей дошкольного возраста, которая позволила выделить группу риска по формированию острого аппендицита.

3. проведена проспективная оценка состояние здоровья детей на всех этапах школьного обучения, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, которая дала возможность установить последовательность и частоту нарушения компонентов здоровья у данной категории пациентов. Уточнен критический возраст ухудшения здоровья и обоснована необходимость проведения профилактических мероприятий с привлечением узких специалистов.

4. установлены ведущие факторы риска, приводящие к нарушению состояния здоровья детей, подвергавшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, проведено их ранжирование по степени влияния..

5. разработаны прогностические таблицы определения группы риска по формированию острого аппендицита и нарушению состояния здоровья детей, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита с учетом возраста ребенка.

6. определены пути совершенствования медицинского обслуживания детей в процессе школьного обучения, подвергавшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита.

Практическая значимость работы

1. Оперативное вмешательство, по поводу острого аппендицита, является одним из промоторов, усугубляющее здоровье ребенка, требующее динамического наблюдения и профилактических мероприятий, особенно в критические возрастные периоды (8, 10, 13 и 15 лет).

2. Представленные сведения о возрастной структуре соматической патологии у детей дошкольного и школьного возраста создает клиническую и методологическую базу для разработки новых методов профилактики нарушений, а также коррекции объема и характера профилактических мероприятий.

3. Доказано целесообразность включения в работу участкового врача -педиатра прогностических таблиц вероятности формирования острого аппендицита' и нарушения состояния здоровья детей с целью усовершенствования системы профилактических мероприятий.

4. Разработанные критерии ранней диагностики нарушений состояния здоровья детей, имевших оперативное вмешательство по поводу острого

аппендицита, позволят улучить работу и взаимодействие специалистов, работающих в сферах обслуживания детского населения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Детям чаще свойственно формирование деструктивных форм острого аппендицита, а именно флегмонозного, независимо от пола и состояния здоровья.

2. Дети, имевшие оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, являются группой высокого риска по нарушению состояния здоровья, по мере их взросления темп нарушения состояния здоровья становиться более выраженным, хроническая (в 1,3 раза) патология формируется чаще, количество здоровых детей сокращается (в 3,3 раза), структура заболеваний остается однотипной, но меняется их последовательность, увеличивается частота возникновения. Первоначально возникают нарушения соматического, затем психологического, в последующем репродуктивного, психического, физического и социального компонентов здоровья.

Внедрения результатов в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практике детских поликлиник города Смоленска, врачей школ, детских образовательных учреждений, центра диагностики и консультирования, физкультурного диспансера, в лекционном курсе и проведении практических занятий на кафедре поликлинической педиатрии, детской хирургии ГОУ ВПО СГМА Росздрава.

Апробация работы

Результаты работы доложены на международных научно-практических конференциях «Экология и здоровье детей России» (Смоленск, 2004, 2005, 2008); на IIl-м, IV-m , V-м международном конгрессе «Экология и дети» (Анапа, 2006-2009 гг.); на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье подростков и юношества» (Калининград, 2006; Владивосток, 2007); на первом научно-практическом форуме детских врачей (Орел 2008 г.); на конференциях молодых ученых ГОУ ВПО СГМА Росздрава (Смоленск, 2005 - 2009 гг.), межкафедральном заседании ГОУ ВПО СГМА Росздрава.

Публикации . ...

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них в 2 в изданиях рецензируемых ВАК - 2, центральной печати - 5 , местной печати -7.

Объем структура и диссертации ;■>.•■•■-■■

Диссертация изложена на 189 страниц машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 54 рисунками. Состоит из введения, Ьбзора литературы (1 глава), 4 глав собственных'' исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 274 источников, из которых 198 отечественных и 75 зарубежных.'

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и'методы исследования В исследовательской работе постоянно участвовало 444 ребенка в возрасте от 7 до 17' лет. Из них 197 детей оперированных по поводу острого аппендицита, составляя основную группу наблюдения, куда входили 128 (65%) мальчиков и 69 (35%) девочек (рис. 1).

444 вебенка

п=197 (44,4 %)

детей, имевшие оперативное

вмешательство по поводу ОА -------

п=128

(65,0 %) мальчиков

п=69

(35,0 %) девочек

п=247 (55,6 %) детей, не имевшие оперативного вмешательства по поводу ОЛ

Т

11=141

(57,9 %) мальчик

п=106

(42,9 %) девочек

Рис. 1. Характеристика групп обследованных детей с учетом пола ребенка

Группой сравнения служили 247 детей аналогичного возраста и пола, которые не имели оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита.

Для получения объективной информации и проведения анализа использовались санитарно-гигиенические, функциональные, психолого-педагогические, клинические, лабораторные и инструментальные методы. Применялись сплошной, документальный, проспективный, ретроспективный, лонгитудинальный метод. Сбор материала проводили путем фиксированной выкопировки первичной информации из ф. 026/у, ф. 112/у, 025/у. Социально-гигиенические факторы, бытовые условия жизни школьников, особенности режима дня, характер питания, биологический анамнез и меднко-социальиые особенности семей школьников оценивали по результатам анкетирования. В процессе исследования использовали скрининг-тесты, анкеты для педагогов, родителей, детей, психологов, социальных работников. Дополнительно, в ходе анкетирования уточнялся социально-гигиенический анамнез, состоящий из трёх блоков: оценка социально - демографических факторов, социально -экономических факторов, медико-социальных факторов Психолого-

педагогическая оценка готовности детей,; к школьному обучению, проводилась путем анализа; результатов : карт ■ психолого-педагогической готовности ребенка к обучению в школе. При необходимости использовали заключения узких специалистов (психологов, социологов, педагогов, работников медико-психологической комиссии). Личностные особенности уточняли по психологическому паспорту (Абросимова Л.И., Карасик В.Е., Белянова И.П., 1993). Клиническая оценка состояния здоровья осуществлялась в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными в НИИ гигиены детей и подростков. Комплексная оценка состояния здоровья проводилась с выделением пяти групп здоровья по классификации С. М. Громбах (1984). Распределение детей по группам здоровья осуществлялось согласно приказам МЗ и СР РФ № 621 от 30.12.2003 и № 60 от 14.03.05. Адаптационные возможности организма оценивались согласно разработкам А. В. Аболенской (1986). Физическое развитие детей оценивалось по основным соматометрическим (рост, масса, окружность грудной клетки) и физиометрическим (жизненная емкость легких) показателям при помощи центильного метода (Воронцов И. М., 1996; Кучма В. Р., 2003; Кучма В.Р., 2005). Использовался комплекс морфологических и функциональных показателей: масса-ростовой индекс Кетле, двойное произведение - индекс Робинсона, индекс Скибинского, индекс мощности Шаповаловой, индекс Руфье, предложенный С. В. Хрущевым, С.Д. Поляков, И.Л. Иванов (1995). Гармоничность физического развития оценивали по общепринятой методике Г.Н. Сердюковской (1993). Степень резистентности, определялась по кратности острых заболеваний, перенесенных детьми в течение года.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета стандартных программ с использованием параметрических и непараметрических критериев (Гублер Е. В., 1978), основным критерием проверки статистических и корреляционных гипотез являлось значение I (информативность). Данные считались достоверными при 3 > 1,0.

Наблюдение за детьми осуществлялось автором совместно с участковыми педиатрами, узкими специалистами, школьными врачами, педагогами школ, психологами, врачами центра «Здоровье», центра «Охрана здоровья детей и подростков», городского психологического центра.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что частота встречаемости острого аппендицита среди всей «школьной патологии» составляет 8,6 %. По клинико-морфологическим формам пациенты распределились следующим образом: 26 (13,2%) из них имели катаральный, 141 (71,6%) - флегмонозный, 18 (9,1%) - гангренозный и 12 (6,1%) -гантренозно-перфоративный аппендицит (рис. 2).

с \ п=26 (8,9%) детей с ОКА . ( л п=141 (71,6%) ребенок с ОФА V У г \ 15=18 (9,1%) детей с О ГА V / 1 (6,1%) детей с ОГПА

С \ 13 (50%) м V г \ "13 г 00%) ' 1 Д 98 (69,5%) М V ^ X л 43 (30,5%) Д Ч. У II (61,1%) М V 7 (38.9%) 1 Д / \ 6 (50%) М V . , • ., > г \ 6 (50 %)

Рис. 2. Характеристика групп обследованных детей с учетом клинико-морфологических форм острого аппендицита и пола ребенка

Оказалось, что детям свойственно чаще формирование деструктивных форм острого аппендицита (86,8 %, п=171),-преимущественно флегмонозной его формы (71,6 %), (р<0,05). Большинство детей поступали в стационар в удовлетворительном состоянии (70,6 %). В клинике превалировал абдоминальный синдром (97,9 %). Диспепсический синдром встречался в 2,32 раза реже, чем абдоминальный, а признаки интоксикации в 4,54 раза реже, чем абдоминальный и диспепсический. У менее половины пациентов возникала рвота, обложенность языка беловатым налетом, отсутствовали изменения со стороны стула н фебрильная температура. Более чем у 2/3 детей при пальпации выявлялась локальная болезненность в правой подвздошной области, у более половины детей определялось пассивное защитное мышечное напряжение и положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга (у 60,9 %). Для детей характерным оказалось нисходящее расположение червеобразного отростка (р<0,05). В послеоперационном периоде у большинства пациентов сохранялась субфебрильная температура (73,3 %), реже фебрильная (16,6 %) не более суток или двух (44,6 % и 45,2 %). Осложнений, несвязанных с операционной областью, в исследуемой группе не встречалось. У большинства детей длительность пребывания в стационаре составляла 7 (46,8 %) или 8-10 койко-дней (39,2 %).

Анализ частоты встречаемости острого аппендицита у детей с учетом первоначального состояния здоровья показал, что чаще острый аппендицит возникает у пациентов с функциональными нарушениями (57,9 %) и хроническими заболеваниями (34,5 %) группами здоровья. Среди детей, здоровых детей (8,1 %), лидировали девочки (56,3 % против 43,8 %), если дети имели функционхзьные нарушения (57,9 %) или хронические заболевания (34,5 %), то среди них превалировали мальчики (66,7 % против 33,3 %,-и 67,2 % против 32,8 %, р<0,05). Не зависимо от первоначального состояния, здоровья мальчикам свойственно чаще формирование острого аппендицита (на 3,6 %), чем девочкам. При хронической патологии встречались только деструктивные формы острого аппендицита, такие как

флегмонозная форма (55,2 %) гангренозная и гангренозно-перфоративная форма (44,8 %) острого аппендицита.

У детей с функциональными нарушениями группой здоровья достоверно чаще формировалась флегмонозная форма аппендицита (91,2 %), реже катаральная (8,8 %), (р<0,05). Здоровым детям свойственно формирование катаральной формы (87,5%) острого аппендицита. Частота встречаемости острого аппендицита у школьников с учетом возраста позволило установить критические возраста реализации острого аппендицита. Ими являлись 7-9 и 11 лет (рис. 3).

Рис. 3. Частота встречаемости острого аппендицита у школьников с учетом их возраста, (%).

Установлено, что критическими возрастами формирования острого аппендицита у мальчиков является возрастами 7-9 и 11 лет, у девочек в 7-9, 11 и 13 лет (рис. 4)

□ 7-9 лет ЕЗ 10 лет Н 11 лет а 12 лет СЗ 13 Л'ЧТ Я 14 лет

Рис. 4. Частота встречаемости острого аппендицита у школьников с учетом пола, (%).

Следовательно, детям с хронической патологией в школьный период чаще свойственно формирование деструктивных форм аппендицита, из клинико-морфологических форм чаще возникает флегмонозный аппендицит. Возникновение острого аппендицита связано с полом и первоначальным состоянием здоровья ребенка. У мальчиков чаще диагностируются более «тяжелые» формы аппендицита. Участковому педиатру при любых заболеваниях, которые сопровождаются абдоминальным синдромом у ребенка, или при появлении болевого синдрома на фоне благополучного

состояния, необходимо как можно раньше его направлять на консультацию к детскому хирургу.

Ретроспективный анализ оценки состояния здоровья показал, что отрицательная динамика в состояние здоровья детей из основной группы наблюдения встречалась в 2,5 раза чаще, чем из группы сравнения, особенно в 3 (16,6% против 13,2%) и 5 (27,9% против 15,8%) летнем возрасте.

До поступления ребенка в школу у пациентов, которые не имели острого аппендицита, сочетанные поражения возникали достоверно реже (р<0,05), чем патология одной системы, что свидетельствовало о более благоприятном состоянии здоровья у данного контингента. Частота формирования функциональных нарушений у них происходила более медленными темпами (с 21,5 % до 25,5 %), чем в основной группе (с 27,9 % до 34,0 %).

Как хронические (с 3,2 % до 25,9 % против с 3,6 % до 29,4 %), так и инфекциоиные заболевания (с 13,4 % до 23,1 % против с 14,2 % до 30,5 %) возникали достоверно реже (р<0,05). Они в 5,4 раза чаще имели хорошую резистентность организма, в 3 раза реже формировали группу часто болеющих детей (р<0,05), достоверно реже имели отклонения в физическом (в 1,5 раза) и нервно-психическом развитии (в 2,4 раза). Следует подчеркнуть, что среди всех пациентов не наблюдалось детей с высокой группой риска по нарушению нервно-психического развития. В основной группе наблюдения, достоверно чаще встречались дети с отклонениями в поведении, доля которых из года в год увеличивалась (с 5,5 % до 14,7 % в основной группе наблюдения и с 2,7 % до 6,9 % в группе сравнения), что требовало своевременной коррекции с привлечением специалистов психолого-педагогического звена.

Как известно, физическое развитие часто служит показателем сопротивляемости и приспособляемости организма, является одним из ведущих показателей оценки состояния здоровья детей, поэтому был проведен динамический анализ нарушения гармоничности физического развития в исследуемых группах. Оказалось, что доля детей с дисгармоничным развитием чаще возникала в основной группе наблюдения (с 10,1 % до 24,7 %, р<0,05) за счет избыточной массы тела (с 9,6 % до 13,2 %) или ее дефицита (с 0 до 11,2 %, р<0,05), а так же роста (с 5,1 % до 3,0 %). Реже нарушения гармоничности физического развития встречались в группе сравнения (с 16,8 % до 36,5 %; с 5,7 % до 12,1 %; с 4,3 % до 6,1 %\ 5,7 % до 1,2 % соответственно). Все это характеризовало нестабильность в физическом развитии ребенка по мере его взросления, что отражено и в литературных источниках [Яйленко A.A. с соавт, 1999; Шестакова В.Н., 2000; Ярощук Е.А, 2003; Лукина Г.П.. 2006; Чижова Ж.Г., 2007; Пунина М.А., 2009]. Это свидетельствовало о том, что дети с дисгармоничным физическим развитием являются группой риска по нарушению здоровья.

Среди соматических заболевании в основной группе лидировали поражения центральной нервной, сердечнососудистой систем, органов

пищеварения и опорно-двигательного аппарата, частота которых оставалась выше, чем в группе сравнения (таб. 1).

Таблица 1

Динамика основной соматической патологии у детей до поступления в школу

Патология Возраст детей

1 год 1-3 года 4 года 5 лет 6 лет

Дети основной группы наблюдения

ЦПС 25,4+6,2* 21,8+5,4* 22,2+5,9* 22,8±6,0* 21,3±5,8*

ССС 25,4±6,2* 25,4+6,2* 24,0±6,1* 23,2±6,1* 19,8+5,7

жкт 14,7±5,0 16,2+5,3 16,5+5.3 17,7±5,0 18,8±5,6

KMC 13,7+4,9 ¡6,8±5,4 12,2±4,3 12,7±4,4 13,7±4,9

Дети группы сравнения

ЦНС 9,7+3,8 8,9+3,6 10,5+3,9 11,7+4,1 12,1+4,2

ССС 14,2±4,4 14,2+4,4 15,3+4,5 16,2+4,7 16,2+4,7

ЖКТ 11,7+4,6 I 1,3±4,0 12,3+4,2 16,7±4,5 18,2±4,9

KMC 6,5±3,1 8,1 ±3,5 8,3±3,6 8,3±3,6 14,3±4,4

Примечание: * - статистически значимые отличия между показателями в группе

Дети основной группы чаще наблюдались по III группе здоровья, которая увеличилась с большей достоверностью от года к году (с 3,6 % до 29,4 %, р<0,05), чем у сверстников из группы сравнения (с 3,2 % до 25,9 %, р<0,002). Среди этой категории детей реже встречались здоровые дети, у них I группа здоровья снижалась более быстрыми темпами (с 27,9 % до 12,7 %, р<0,001), чем в группе сравнения (с 30,8 % до 16,2 %, р<0,05).

При поступлении в школу состояние здоровья респондентов из основной группы наблюдения оставалось хуже, чем у детей из группы сравнения. Количество детей с III группой здоровья увеличилось в основной группе наблюдения до 25,9 % и в группе сравнения до 23,5 %. Возросло количество дошкольников с IV группой здоровья в основной группе наблюдения до 4,1 % и в группе сравнения до 2,4 %. (рис, 5, 6)

5S 57,957,4 57,9s8'''

' 12,2

25,4

4,1

I гр. здоровья И гр. здоровья III гр. здоровья IV гр. здоровья

О при поступлении в школу

63 7-9 лет

□ 10-11 лет

£3 12-14 лет

- здоровья « 15-16 лет

Рис. 5. Динамика групп здоровья детей, подвергавшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, {%).

Отсутствовала динамика в состоянии здоровья в 85,4 % случаев, чаще в группе сравнения (89,1 % против 80,7 %, р<0,05), улучшили здоровье только

3,2 % дошкольников (4,1 % и 2,4 %), ухудшили его около 11,5 % (15,2 % и 8,5 %, р<0,05), что отражало негативную динамику в их здоровье (рис. 5, 6)

1 гр. здоровья 11 [р. здоровья Ш-гр. здоровья ГУ'гр. здоровья | -15-16 лет

Рис. 6. Динамика групп здоровья детей, которые не подвергались оперативному вмешательству в период школьного обучения, (%).

Патологические состояния встречались в данный период у 56,8 % пациентов, что на 12,1 % чаще среди пациентов из основной группы наблюдения, чем из группы сравнения (51,4 %, р<0,05), У дошкольников из группы сравнения функциональные нарушения возникали 1,33 раза реже, чем у пациентов из основной группы наблюдения (рис. 7).

основная группа [-руина сравнении В15-16 лет

Рис. 7. Частота функциональных нарушений у школьников с учетом их возраста, (%).

Примечание: * - статистически значимые отличия между показателями в группе

Хронические заболевания определялись у 29,9 % дошкольников, что на 4,0 % реже в группе сравнения, чем в основной группе наблюдения (29,4 %), у 3,2 % пациентов сформировалась субкомпенсация хронического процесса, в связи, с чем они подлежали учету по IV группе здоровья, свидетельствуя об отрицательной динамике в семилетнем возрасте (рис.8).

0 при поступлении 8 шкалу □ 7-9 лет в 10-11 лет О 12-14 лет В 15-16 лет

основная группа группа сравнения

Рис. 8. Частота встречаемости органической и хронической патологии у школьников сравниваемых групп с учетом их возраста, (%).

Поражения одной системы в 1,32 раза чаще выявлялось в группе сравнение, а заинтересованность 3 и более систем в 1,95 раз реже, чем у детей из основной группы наблюдения.

Следует подчеркнуть, что нарушения 6 компонентов здоровья отмечались чаще в основной группе, чем среди детей группы сравнения. Отклонения соматического здоровья выявлялось с большей частотой в основной группе наблюдения (в 1,2 раза) (рис. 9).

Рис. 9. Динамика нарушений различных компонентов здоровья у детей при поступлении в школу

Примечание: * - статистически значимые отличия между показателями в группе

Результаты анализа уровня физического здоровья показали, что большинство детей имели средний уровень физического здоровья (66,9 %), 62,9 % в основной группе, 70,0 % в группе сравнения (р<0,05). Количество детей с низкими и ниже средними величинами оставалось без динамики, не превышая 16,2 % и 2,0 % (р<0,05). Дисгармоничное развитие имели 30,0 % детей, на 11,8 % чаще в основной группе наблюдения (36,5 %, р<0,05) и на 3,6 % больше, чем в возрасте 6 лет (р<0,05). Такие изменения были обусловлены за счет дефицита массы тела у 8,3 % пациентов, у 12,6 % респондентов за счет ее избытка, у 2,0 % за счет изменения длины тела в большую и у 2,1 % меньшую стороны.

Следовательно, дети при поступлении в школу уже имеют нарушения шести компонентов здоровья и свою последовательность. У детей основной группы первоначально происходит нарушения соматического, затем психологического и репродуктивного компонента здоровья, в последующем психического, физического и социального. Доказано, что период от рождения до поступления в школу, является, возрастом наиболее стремительного, физического и психического развития ребенка, первоначального формирования его личности. Поэтому неблагоприятные экологические, социально - экономические условия на каждом его этапе развития предъявляют его растущему организму повышенные требования, способствуя развитию дезадаптационных реакций, приводя к нарушению состояния здоровья что, вероятно, и происходило в данном случае (Евсигнеева Ю.В., 2004; Баранов A.A., 2009, Лукина Т.П., 2009; Петерсон

Г.Г, 2009). Поэтому, детей с низкой физической и умственной работоспособностью, сниженной резистентностью, плохими адаптационными возможностями, дисгармоничным развитием, частыми острыми респираторно-вирусными заболеваниями, с выраженными нарушениями психо-эмоционального статуса, неоднократно перенесших инфекционные заболевания, имевших патологию центральной нервной системы, органов пищеварения, костно-мышечной системы и инфицированность микобактериями туберкулеза можно, расценивать как группу высокого риска по острому аппендициту в школьный период.

Отсюда очень важным является изучение развития ребенка на всех этапах онтогенеза, решение которого поможет детализировать причины нарушения, выделить ведущие клинические маркеры и факторы риска, способствующие его нарушению, обосновать группы риска и спрогнозировать возникновение того или иного состояния в критические периоды его жизни.

Динамика наблюдения за детьми в процессе школьного обучения показала, что учащиеся основной группы наблюдения, реже имели I группу здоровья, которая сократилась в 2,3 раза, составляя при выпуске из школы 3,6 %. В группе сравнения количество детей с I группой здоровья уменьшилось в 1,7 раза, составляя при выпуске из школы 7,3 что достоверно больше, чем в основной группе наблюдения (р<0,05). Число детей с III-IV группами здоровья возросло на 6,1 % в основной группе и на 1,2 % в группе сравнения, отражая более выраженную отрицательную динамику здоровья у школьников, подвергшихся оперативному вмешательству. С 7 лет до 10 лет I группа здоровья уменьшилась на 4,0 % и составила 8,1 %, что на 4,6 % меньше, чем в 7 летнем возрасте. Увеличилось количество школьников с III и IV группами здоровья на 4,5 %, что на 5,2 % больше, чем у сверстников группы сравнения (27,5 % и 2,4 %, р<0,05). В этот возрастной диапазон ухудшили состояние здоровья 18,5 % респондентов. Большинство из них оказались дети основной группы наблюдения (21,3 % против 16,2 %, р<0,05).

С 10 до 12 лет I группу здоровья имели всего 7,1 % учащихся основной группы наблюдения, что на 2,6 % меньше, чем школьников группы сравнения и на 1,0 % меньше, чем в возрасте 7-9 лет. Всего здоровых детей в данном возрасте сохранялось в пределах 8,6 %, что на 1,8 % меньше, чем в 79 лег. Продолжало увеличиваться количество детей с III и IV группами здоровья. В основной группе наблюдения их число выросло с 33,9 % до 35,5 %, в стадии субкомпенсации на 2,0 %, оставаясь без динамики в группе сравнения.

С 12 до 15 лет среди детей, состоявших на учете по III группе здоровья (33,3 %), большую долю составляли дети группы сравнения (28,3 % против 26,4 %). В то же время, они реже состояли на учете по IV группе здоровья (2,4 % против 10,2 %, р<0,05), куда входили дети с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации, свидетельствуя о более тяжелом

отклонении в состоянии здоровья. Преимущественно это были дети, подвергавшиеся оперативному вмешательству.

С 15 до 17 лет количество здоровых детей сократилось до 5,6 %, что согласуется с данными ученых [Баранов A.A., Кучма В.Р., 2006; Шестакова В.Н., 2000, Ярощук Е.А., 2003, Лунина М.А., 2008, Баранов A.A., 2009; Лукиной Г.П., 2009]. Среди детей, которые не подвергались оперативному вмешательству, здоровых детей оставалось в 2,0 раза больше, чем в основной группе наблюдения (р<0,05).

В,, основной группе наблюдения отрицательная динамика здоровья наблюдалась у 18,5 % пациентов, что на 2,3 % больше, чем в 12-14 лет, на 5,4 % больше, чем в 10-11 лет, но на 2,8 % меньше, чем в 7-9 лет. Все это послужило поводом для выделения критических периодов по ухудшению здоровья у детей, подвергавшихся вмешательству по поводу острого аппендицита, которыми являются 8, 10, 13 и 15 лет. Критическими периодами реализации риска по формированию острой хирургической патологии, а именно острого аппендицита можно считать возраст 7-8, 9, 11 лет.

В процессе школьного обучения количество детей, которые ухудшили здоровья в возрасте до 10 лет, составляло 18,5 %; до 12 лет -11,0 %; до 14 лет - 13,1 %; до 17 лет - 11,7 %. В основной группе наблюдения - 21,3 %; 12,7 %; 16,8 %; 18,3 % соответственно, в группе сравнения - 16,2 %\ 9,7 %; 8,5 %; 6,5 % соответственно, подчеркивая наибольшую отрицательную динамику в состоянии здоровья у пациентов, подвергавшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, так как количество детей с ухудшением здоровья на 4,6 на 3,0 %; на 7,1 %; на 11,8 % в этой группе наблюдения больше, чем в группе сравнения.

Различия по функциональным нарушениям в исследуемых группах составляли (7,4 %; 4,5 %; 4,0 %; 5,1 %), по хронической патологии (4,1 %; 5,1 %; 5,7 %; 7,0 %). С 7 до 10 лет функциональные нарушения на 5,1 %, а хронические заболевания на 4,1 % чаще встречались у детей основной группы наблюдения. С 10 до 12 лет функциональные нарушения, как и в возрасте 7-9 лет, на 4,5 % чаще выявлялись у детей основной группы наблюдения. В группе сравнения прирост их не превышал 2,9 %, в основной группе динамики не зафиксировано. С 12 до 15 лет дети группы сравнения на 3,6 % чаще имели функциональные нарушения и на 1,6 % чаще, чем в 10-11 летнем возрасте и на 3,6 % чаще, чем в 7-9 лет. В то время как дети основной группы наблюдения на 5,8 % чаще имели хронические заболевания, чем дети группы сравнения (30,8 %, р<0,05), количество которых возросло на 2,0 %, в то время как в группе сравнения на 0,4 %. С 15 до 17 лет функциональные нарушения на 5,1 % реже встречаются в группе сравнения, а хронические заболевания на 6,9 % чаще выявлялись в основной группе наблюдения. В группе сравнения на 3,3 % реже диагностировались хронические заболевания и на 10,3 % реже в стадии субкомпенсации (р<0,05).

С 15 до 17 лет у школьников из основной группы наблюдения на 4,1 % чаще выявлялись сочетанпые заболевания двух и более систем и на 6,5 %

реже поражения одной системы (р<0,05). Прирост сочетанных заболеваний в 15-17 лет увеличивался на 4,0 %, в 12-14 летнем возрасте па 6,8 %, а в 10-11 лет на 1,4 % (см. рис. 15). У респондентов группы сравнения прирост сочетанных заболеваний составлял на 8,6 % больше, чем в 12-14!лет, на 10,4 % больше, чем в 10-11 лет и на 15,8 % больше, чем у сверстников основной группы наблюдения, подчеркивая более негативную динамику в состоянии здоровья у детей, имевших оперативное вмешательство.

С 15 до 17 лет острые респираторно-вирусные заболевания выявлялись на 3,4 % чаще, чем в 12-14 летнем возрасте и на 5,6 % чаще, чем в 10-11 лет и на 14,0 % чаще, чем в 7-9 лет. ОРВИ возникали на 0,2 % чаще у детей основной группы наблюдения, что явилось поводом для перевода их в группу ЧБД, которая при выпуске из школы составила 34,5 %. Количество часто болеющих школьников в 1,5 раза больше в основной группе наблюдения (р<0,05).

Изучая структуру заболеваний и их частоту, установлено, что у всех детей в процессе школьного обучения отмечалось лидирование четырех ведущих патологий. У пациентов основной группы наблюдения патология органов пищеварения занимала первое место, колеблясь от 19,8 % до 35,5 %, с наибольшим пиком возрастания в возрасте 12-14 лет. Второе место занимала поражения сердечнососудистой системы, колеблясь от 20,3 % до 33,0 %, с пиком прироста в возрасте 12-14 лет. На третьем месте располагалась патология опорно-двигательного аппарата с пиком нарастания в возрасте 15-16 лет (от 15,7 % до 35,5 %). На четвертом месте размещалась патология центральной нервной системы с пиком прироста в возрасте 12-14 лет (от 22,8 % до 24,4 %). В группе сравнения первое место занимала патология органов пищеварения (22,4 %), второе - центральной нервной системы (21,5 %), третье - опорно-двигательного аппарата (21,5 %), четвертое - сердечнососудистой системы (18,2 %) с пиком прироста в 12-14 лет. Рост «школьной патологии», в основной группе наблюдения увеличился в 1,5 раза, в группе сравнения - в 1,3 раза.

Следовательно, для школьников критическим период реализации ведущих соматических заболеваний является возраст 12-14 лет, с большей частотой среди детей, подвергавшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита. Обращало на себя внимание, что у детей группы сравнения на 10,8 % реже встречалась гениталыгая патология, на 5,6 % заболевания зубов, на 8,0 % инфицирование микобактериями туберкулеза, что характеризовало лучшую сопротивляемость детского организма.

В основной группе наблюдения отклонения первоначально возникали в соматическом (74,1 %), психологическом (69,0 %), репродуктивном (36,5 %), психическом (37,1 %), затем физическом (35,5 %) и социальном (30,5 %) компоненте здоровья. Изменения в них происходили чаще, чем в группе сравнения, но реже, чем в 10-11 летнем возрасте. Их прирост составил 4,0 %; 4,0 %; 1,0 %\ 3,0 3,0 % и 2,6 % % соответственно, что меньше, чем в 10-11 лет (рис. 23). Среди школьников группы сравнения первоначально изменения формировались в психологическом (66,4 %), соматическом (60,0 %), в

физическом (32,4 %), репродуктивном (26,7 %), психическом (22,7 %) и социальном (17,0 %) компоненте здоровья, что достоверно реже, чем в основной группе наблюдения, но чаще, чем в 10-11лет. Прирост их составил 2,1 3,1 %; 2,7 % и 2,0 % соответственно. В 15-16 лет нарушение соматического здоровья выявлялось у детей на 1,5 % чаще (70,0 %), чем в 1214 летнем возрасте, на 5,5 % чаще, чем в 10-11 лет и на 7,3 % чаще, чем в 7-9 лет. По-прежнему в основной группе наблюдения первоначально возникали отклонения в соматическом, затем психологическом и репродуктивном компонентах здоровья. В последующем в психическом, физическом и социальном компоненте здоровья. Среди учащихся группы сравнения первоначально нарушался психологический (67,2 %) и соматический (65,2 %) компонент здоровья, что на 0,8 % и на 5,2 % чаще, чем в 12-14 лет; на 4,1 % и На 4,9 % чаще, чем в 10-11 лет; на 5,9 % и на 9,3 % чаще, чем в 7-9 лет. Обращало на себя внимание, что последовательность компонентов здоровья сохранялась, а частота их возрастала, что характеризовало индивидуальность в нарушении состояния здоровья и ее взаимосвязь не только с возрастными параметрами, но и хирургическим вмешательством, требуя своевременного привлечения узких специалистов по оказанию помощи такому контингенту детей с целью прерывания прогрессирования сложившейся закономерности.

В обеих группах наблюдения превалировал средний уровень физического развития, в основной группе наблюдения он колебался от 52,2 % до 61,4 %, в группе сравнения от 64,4 % до 68,0 %. Все это подтверждало взаимосвязь физического развития с возрастом и характеризовало его лабильность по мере роста ребенка (Кучма В.А., Баранов A.A., 2006; Щеплягина Л.А., Баранов A.A., 2006). Нарушение гармоничности физического развития при выпуске из школы имели 39,4 % учащихся, что на 6,5 % чаще, чем в 12-14 лет, на 7,2 % чаще, чем в 10-11 лет и на 7,1 % чаще, чем в 7-9 лет. В группе сравнения доля детей с дисгармоничным развитием возрастала с 23,1 % до 41,1 % (р<0,05), в основной группе наблюдения с 37,5 % до 46,7 % (р<0,05). Такие изменения были обусловлены как дефицитом массы тела (от 12,1 % до 18,8 %), так и ее избытком (от 4,7 % до 14,2 %), а также изменением роста (от 1,0 % до 7,1 %), в группе сравнения от 6,9 % до 8,1 %; от 12,1 % до 14,2 % и от 1,2 % до 2,8 % соответственно. При выпуске из школы количество дегей с дефицитом массы тела в основной группе наблюдения возрастало на 6,6 %, а с избытком уменьшалось на 5,5 %. В группе сравнения количество детей с избыточной массой тела выявлялось больше (в 1,6 раза), чем с дефицитом. В то время как дети из основной группы в 2,7 раза чаще имели дефицит массы тела, а не ее избыток.

Следовательно, здоровье детей в процессе школьного обучения, подвергавшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, ухудшается более быстрыми темпами, .чем у школьников, не Имевших оперативных вмешательств. Темп его нарушения более выражен по Мере роста ребенка, хроническая патология формируется чаще, количество здоровых детей сокращается, структура заболеваний остается однотипной, но меняется их последовательность, увеличивается частота возникновения,

Первоначально возникают нарушения соматического, затем психологического, в последующем репродуктивного, психического, физического и социального компонентов здоровья.

По мнению A.A. Баранова, Л.А. Щеплягиной Л.А., (2005), В.Г. Кучмы (2006) медико-биологические факторы играют важную роль в формировании здоровья ребенка и зависят от статуса семьи. По нашим данным, ведущими медико-биологическими причинами, негативно влияющими на здоровье ребенка до поступления в школу, являлись: возраст матери более 30 лет, поздняя постановка на учет в женскую консультацию и нерегулярность наблюдения, во время беременности, наличие сочетанных осложнений во время беременности, отягощенный АГА и АСА, обострение соматической и гениталыюй патологии у женщин во время беременности, осложненные патологические роды, неоднократное прерывание предшествующих беременностей, создавая дополнительные риски для ребенка на всех этапах онтогенеза. Отмечено, что с высокой и выраженной степенью отягощенности генеалогического анамнеза встречались в 1,37 раз чаще дети из основной группы наблюдения. У детей группы сравнения чаще выявлялась умеренная (32,4 % против 20,3 %, р<0,05) или низкая (27,1 % против 12,7 %, р<0,05) степень отягощенности генеалогического анамнеза. При оценке биологического анамнеза было выявлено, что дети из основной группы имели отягощенность по биологическому анамнезу в 1,2 раза выше, чем в группе сравнения. Диспансерную группу (высокая степень отягощенности) составляли 39,1 % пациентов из основной группы и 8,9 % из группы сравнения (р<0,05). В группе сравнения детей с выраженным риском отягощенности биологического анамнеза не превышало 12,1 %, что на 18,4 % реже, чем в основной группе наблюдения. В группу внимания входили 15,2 °!с детей из основной группы наблюдения с умеренной отягошённостью биологического анамнеза и 28,3 % детей из группы сравнения (рис. 49, 50). Следовательно, дети основной группы наблюдения имели достоверно чаще выраженную отягощенность, как по биологическому, так и по генеалогическому анамнезу, что приводило к частому нарушению состояния здоровья с более раннего возраста.

На важную роль социально-гигиенического статуса семьи в формировании состояния здоровья детей и подростков указывают в своих работах С. Шпангенберг, Б. Боева (2003), В. Р. Кучма, О. 10. Милушкина, (2004). По нашим данным социально-гигиенический статус семьи, которая воспитывает ребенка, имевшего оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, ниже. В этих семьях условия жизни ребенка менее благоприятны, в них чаще нарушаются режимные моменты, не соблюдаются принципы здорового образа жизни, используются нестандартные стили воспитания. Это, вероятно, способствует повышению психоэмоционального напряжения членов семьи и особенно матерей, усугубляя ответную реакцию ребенка, особенно в школьном возрасте, приводя к нарушению состояния здоровья.

Полученные данные особенно актуальны в свете реализуемой стратегии ВОЗ по профилактике заболеваний, согласно которой одним из первых факторов риска, воздействующих на состояние здоровья, назван образ Жизни. .. , .

Ведущими факторами социально-гигиенического анамнеза, которые негативно влияли на состояние здоровье дошкольников являлись: неустойчивое психоэмоциональное состояние матери, конфликтная семья, низкий санитарно-культурный уровень семьи, низкий уровень гигиенических навыков в семье, неудовлетворительное условие проживание, низкая физическая активность семьи, низкое образование матери, неблагоприятный микроклимат в семье, наличие вредных привычек у родителей, род занятий Матери, низкое материальное благосостояние семьи, низкий прожиточный минимум, неблагоприятные условия проживания.

В процессе обучения в школе лидирующую позицию заняли социально-гигиенические факторы риска, смещая биологические и медицинские факторы на второе место. В процессе школьного обучения, наиболее значимыми факторами оказались: эмоциональная неустойчивость Матери; нарушения внутрисемейных отношений; недостаточный уровень гигиенических навыков (низкий культурный уровень семьи); род занятий родителей; вредные привычки у родителей; отсутствие постоянной работы у родителей; низкое материальное благосостояние семьи; низкий прожиточный минимум; неудовлетворительное условие проживание; низкая дееспособность семьи и ее активность. Суммарный анализ всех факторов школьной среды показал отсутствие выраженных различий их влияния на здоровье детей исследуемых групп.

Факторы риска, действуя постоянно на школьников, приводили в конечном итоге к срыву адаптационных возможностей и снижению функциональных резервов, проявляясь отклонениями в психоэмоциональной сфере, дисгармоничностью физического развития, асинхронией функциональных проб, снижением умственной и физической работоспособности.

Данные, полученные в процессе исследования, позволили нам разработать тактические подходы профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья учащихся, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита. Алгоритм состоит из 7 блоков, 4-х фрагментов, которые содержат по 5 этапов.

Таким образом, полученные результаты позволили выделить клинические маркеры нарушения здоровья у данной категории детей. Ими являются: низкие адаптационные и резервные возможности организма, дисгармоничное и асинхронное развитие, низкая толерантность к физическим и умственным нагрузкам, нарушения эмоционально-волевой сферы, неоднократно перенесенные инфекционные и вирусные заболевания, наличие сочетанной патологии трех и более систем.

Выводы

1. Мальчики в 1,85 раз чаще подвержены формированию острого аппендицита. В структуре клинико-морфологических форм лидирует флегмонозный аппендицит (71,6 %). У здоровых детей возникает в подавляющем большинстве (87,5%) катаральный острый аппендицит, с III группой здоровья - только деструктивные его формы. У школьников со II группой здоровья в 91,2 % случаев формируется флегмонозный аппендицит.

2. Дети с низкой физической и умственной работоспособностью, сниженной резистентностью, плохими адаптационными возможностями, дисгармоничным развитием, частыми ОРВИ, с выраженными нарушениями эмоционально-волевой сферы, неоднократно перенесшие инфекционные заболевания, имевшие сочетанную патологию (центральной нервной системы, органов пищеварения, костно-мышечной системы и инфицированность микобактериями туберкулеза и кариес зубов), рожденные от женщин, имевших хроническую генитальную и эксрагенитальную патологии, фетоплацентарную недостаточность, гестационный пиелонефрит и анемию, поздний токсикоз и постоянную угрозу прерывания беременности, составляют группу высокого риска по формированию острой аппендицита. Критическим возрастом реализации риска острого аппендицита является 8, 9, и 11 лет.

3. Все дети, имевшие оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, относятся в группу высокого риска по нарушению состояния здоровья с его реализацией в возрасте 7-8, 10, 13 и 15 лет. У детей, подвергавшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, отрицательная динамика в состоянии здоровья в 1;7 раза наблюдается чаще, хроническая патология в 4 раза формируется быстрее, в 2 раза выше темп нарушения здоровья, сохраняется однотипность структуры заболеваний, меняется лишь ее последовательность и частота возникновения, Первоначально возникают нарушения соматического, затем психологического, в последующем репродуктивного, психического, физического и социального компонентов здоровья, частота которых возрастает от года к году.

4. Вклад медико-биологических факторов риска в отрицательную динамику состояния здоровья детей в период школьного обучения, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, составляет 38,8 .%, социально-гигиенических - 47,6 %, школьных - 13,6%.

5. Ведущими социально-гигиеническими факторами, негативно влияющими на состояние здоровья детей в период школьного обучения, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, являются: эмоциональная неустойчивость матери (1=4,4); Нарушения внутрисемейных отношений (J=4,8); недостаточный уровень гигиенических навыков семьи (J=5,5); род занятий родителей (рабочие) (J=3,6); вредные привычки у родителей (J=3,2); отсутствие постоянной работы у родителей (J=3,0); низкое, материальное благосостояние семьи' (J=2',9); ' низкий прожиточный минимум (J=2,7); неудовлетворительное условие проживание

(1=2,5); низкая дееспособность семьи и ее активность (.1=1,2); нарушения внутришкольньгх условий обучения (1=1,0).

6. К медико-биологическим факторам риска, определяющим состояние здоровья детей, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, относятся: возраст матери моложе 19 лет или старше 35 лег (1=5,5), 3-ю и более по счету беременность (1=4,7), угрозу прерывания беременности на всем ее протяжении (1=4,2), поздний токсикоз (1=4,0), гестационную анемию (1=3,9) и пиелонефрит (.1=3,3), а также: наличие вагиноза у матери во время беременности (1=2,0) и эрозий шейки матки (1=1,9), сочетанпые ИППП (1=1,8), возникновение ХФПН (1=1,7), ЗВУР (1=1,5), стремительные роды (1=1,3), слабость родовой деятельности (1=1,2), асфиксия плода (1=1,1) и поздняя постановка на учет в женскую консультацию (1=1,0).

Практические рекомендации

1. Клиническими маркерами нарушения здоровья у детей, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, являются низкие адаптационные и резервные возможности организма, дисгармоничное й асинхронное развитие, низкая толерантность к физическим и умственным нагрузкам, нарушения эмоционально-волевой сферы, неоднократно перенесенные инфекционные и вирусные заболевания, наличие сочетанной патологии трех и более систем.

2. Наблюдение за детьми, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, должно осуществляться на всем протяжении школьного обучения в условиях максимального соответствия всех показателей внутрисемейных отношений, внутришкольной среды, обеспечения условий динамичного психологического и физического развития, помимо профилактических осмотров в декретированные сроки, с обязательным углубленным осмотром в критические периоды 8, 10, 13, 15 лет, привлекая к работе не только педиатров, но и детских хирургов, психологов, стоматологов, неврологов, гастроэнтерологов, фтизиатров, иммунологов, отоларингологов, гинекологов и физкультурных работников.

4. Амбулаторное обследование детей из группы высокого риска по острому аппендициту следует проводить педиатрам в критические периоды жизни ребёнка (7-8, 9 и 11 лет). Обязательным является привлечение узких специалистов (психологов, неврологов, гастроэнтерологов, фтизиатров, иммунологов, отоларингологов и физкультурных работников) для выявления детей с нарушениями поведенческих реакций, дефектами воспитания и дисгармоничностью развития, часто болеющих и инфицированных микобактериями туберкулеза.

5. Педиатрам, детским хирургам, школьным врачам, психологам, педагогам и работникам социальных служб необходимо выяснять стили и методы воспитания ребёнка, жилищные условия, материальное обеспечение доя выделения детей, имевших риск по формированию хирургической

патологии, и детей, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита.

Список научных работ но теме диссертации

1. Лабузов Д. С. Состояние здоровья детей, перенесших деструктивную форму аппендицита в школьном периоде / Д. С. Лабузов, А. А. Тарасов, В. Н. Шестакова // Вестник РГМУ, Москва, 2008. - №4 (63). - С. 175-176.

2. Лабузов Д. С. Уровень тревожности у школьников, имевших в анамнезе хирургическую патологию / Д. С. Лабузов, А. А. Тарасов, В. Н. Шестакова И Вопросы современной педиатрии/ Научно-практический журнал Союза педиатров Росси, Москва, 2006. -Т. 5. - №1. - С. 324.

3. Лабузов Д. С. Факторы, способствующие формированию хирургической патологии у детей в процессе школьного обучения / Д. С. Лабузов, А. А. Тарасов, В. Н. Шестакова // Социально экологическая безопасность регионального развития: Материалы научно-практической конференции. Смоленск. Унивирсум, 2003.- С. 154-165.

4. Лабузов Д. С. Острая хирургическая патология и здоровье детей в процессе школьного обучения / Д. С. Лабузов, А. А. Тарасов, В. Н. Шестакова // Материалы республиканской конференции 22 апреля, Могилев,

2006. - С.102-104.

5. Лабузов Д. С. Эмоциональное состояние школьников, перенесших острый гангренозный аппендицит / Д. С. Лабузов, А. А. Тарасов, В. Н. Шестакова // Здоровье подростков и юношества: Материалы докладов межрегиональной научно-практической конференции. Калининград. 2006. -С. 91-93

6. Лабузов Д. С. Здоровья детей подросткового возраста и факторы его обуславливающие / В. Н. Шестакова, Г. П. Лукина, Д. С. Лабузов, Е. А, Жилина // Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Материалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. СПб.: Изд-во Политехнического ун-та. - 2007.-С. 66-67.

7. Лабузов Д. С. Факторы, влияющие на ребенка в процессе школьного обучения / М.А. Пунина, В.Н. Шестакова, Е.А. Жилина, Д. С. Лабузов // Проблемы амбулаторно-поликлииической педиатрии. Материалы Всероссийского семинара 4-16 февраля 2006 г. Под редакцией В.А. Доскина,-Москва-Смоленск, 2007,- С. 226-241.

8. Лабузов Д. С. Психоэмоциональное состояние детей после оперативного вмешательства по поводу острого гангренозного аппендицита / Д. С. Лабузов, А. А. Тарасов, В. Н. Шестакова // Актуальные проблемы педиатрии. Материалы материалов XI конгресса педиатров России. Москва.

2007,- С. 378-379.

9. Лабузов Д. С. Формирование невротических реакций у детей, имевших в анамнезе острый аппендицит / Д. С. Лабузов, А. А. Тарасов, В. Н. Шестакова, Л. П. Ромашова // Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Актуальные вопросы психогигиены и охраны

психического здоровья детей и подростков.- М: Издательство НЦЗД РАМН, 2007.- С. 137-138.

10. Лабузов Д. С. Здоровье детей школьного возраста, перенесших острый флегмонозный аппендицит / Д. С. Лабузов, А. А. Тарасов, В. Н. Шестакова, А. А, Деринов // Материалы научных исследований V региональной конференции. Подросток, проблемы роста и развития,- Под ред. Е.В. Крюкович, В.Н. Лучаниновой. Владивосток: издательство Медицина ДВ, 2007,-С. 158-162.

11. Лабузов Д. С. Влияние медико-сониально-биологических факторов на здоровье детей школьного возраста, перенесших острый аппендицит / Д. С. Лабузов, А. А. Тарасов, В. Н. Шестакова // Актуальные вопросы педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Калининград. 2009. - С. 114-117.

12. Лабузов Д. С. Здоровье детей первого года обучения, перенесших острый аппендицит / Д. С. Лабузов, А. А. Тарасов, В. Н. Шестакова И Сборник научных трудов посвященных 70-летию профессора А.Ф. Виноградова. Тверь, 2009. - С. 101-105.

13. Лабузов Д. С. Влияние медико-биологических факторов на состояние здоровья детей, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита / Д. С. Лабузов, А. А. Тарасов, В. Н. Шестакова // Материалы VI международного конгресса «Экология и дети» Анапа, 2009.- С. 177-184. И. Лабузов Д. С. Ретроспективная оценка состояния здоровья детей, имевших оперативное вмешательства по поводу острого аппендицита в школьном возрасте / Д. С. Лабузов, А. А. Тарасов, В. Н. Шестакова // Вестник Смоленской медицинской академии, 2009. - №4. - С. 46-51.

Подписано в печать 19.05.2010 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1. Печать офсетная Объем I п. л. Тираж 50 экз. Заказ № 4858

Отпечатало ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, ¡6, тел.: 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.

В последние годы на фоне изменившейся социально-экономической ситуации, ухудшения экологических условий и снижения качества жизни наблюдаются негативные изменения в состоянии здоровья детской популяции [80, 82, 115]. Одной из самых уязвимых групп населения считались и считаются дети школьного возраста, но в последние годы проявилась тенденция к формированию патологических процессов уже с дошкольного возраста, достигая в школьный период 60,0 % [8, 17, 18, 80, 98]. Только 28,0 % дошкольников относятся к первой группе здоровья, а у 62,0 % - регистрируются функциональные расстройства. Структура заболеваемости выглядит следующим образом: нарушения опорно-двигательного аппарата выявляются у 52,0 % детей, неврологические реакции - у 32,0 %, задержка речевого развития - у 40,0 %, ЛОР патология - у 32,0 % [18]. К концу первого года обучения число больных детей увеличивается в 1,5 раза [3, 20, 115, 137, 205]. По мере взросления ребенка, число больных возрастает и к окончанию школы, по данным различных авторов от 40,0 % до 99,0 % детей имеют уже ту или иную патологию [19, 21, 174, 118]. Распространенность функциональных отклонений среди учащихся младших классов увеличивается на 84,7 %, хронических болезней на 83,8 %. Для старшеклассников соответствующие значения составляют 73,8 % и 39,6 %. По данным официальной статистики заболеваемость учащихся до 14 лет увеличивается на 50,0 %, у подростков 15-17 лет - на 64,0 % [174]. За последние годы число здоровых детей в первых классах снижается на 15,0 %, в восьмых классах - до 67,0 % [53, 197]. Чаще всего нарушения в здоровье школьников отмечаются в переломные периоды онтогенеза [57, 76], такие как 7, 10 и 14 лет. Среди различных заболеваний, возникших у детей школьного возраста, немалое место занимает и хирургическая патология, а именно острый аппендицит, которым может заболеть ребенок любого возраста, даже грудной и новорожденный. Тем не менее, оказывается, что впервые 2 года жизни ребенка это заболевание встречается довольно редко. Аппендицит у детей дошкольного возраста встречается в 18,020,0 % случаев. Наиболее часто диагноз «острый аппендицит» ставиться детям в возрасте 7-14 лет (80,0-82,0 %), то есть период обучения в школе, составляя при этом около 75,0 % всех экстренных операций на органах брюшной полости, что и является актуальным в выборе данной темы.

Изучение состояния здоровья детей в период школьного обучения, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, является своевременным, так как число детей с данной патологией не снижается и имеет тенденцию к росту, требуя рассмотреть этот вопрос более детально, выделяя как группы риска, так и ведущие критерии сохранения здоровья. Не вызывает сомнений и то, что здоровье современных детей и подростков формируется под воздействием комплекса факторов, важнейшими из которых являются биологические (включая наследственность), экологические, социальные (образ жизни, условия воспитания и обучения, уровень медицинского обслуживания и так далее). Влияние школы и учебной нагрузки на здоровье детей велико: оно действует длительно и непрерывно, систематично и комплексно, поэтому изучение состояния здоровья в динамике имеет свою особую значимость. Существуют факты, доказывающие роль собственной микрофлоры кишечника, которая начинает проявлять агрессивные свойства при возникшем застое кишечного содержимого в червеобразном отростке, изменение реактивности и иммунитета. Развитию воспалительного процесса в червеобразном отростке способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания. Острый аппендицит по существу является энте-рогенной аутоинфекцией с неспецифическим' воспалением. Определенную роль играют и анатомо-физиологические особенности у детей раннего возраста, врожденные аномалии и особенности строения червеобразного отростка. Однако роль вышеуказанных факторов невелика, и до настоящего времени нет точного представления о причинах возникновения острого аппендицита у детей, не выделены группы риска по формированию острого аппендицита. Отсутствуют данные, характеризующие динамику состояния здоровья детей, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита с учетом их возраста, не отражена последовательность нарушения компонентов здоровья у такого контингента детей в период обучения в школе, не отработаны тактические подходы к наблюдению за такими детьми в амбула-торно-поликлиническом звене. Поэтому, изучение причин негативно влияющих на здоровье ребенка по мерее его роста и развития, особенно у детей в ретро и проспективе после оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита, считается обоснованным и актуальным.

Цель исследования: изучить динамику нарушения здоровья детей, в период школьного обучения, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, определить ведущие факторы, способствующие его нарушению, выделить группу риска по формированию острого аппендицита. Оптимизировать тактические подходы по наблюдению за данной, категорией детей в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости острого аппендицита и его форм у детей с учетом состояния здоровья и пола.

2. Выделить группу риска по формированию острого аппендицита, обозначить критические возрастные периоды реализации данной патологии.

3. Провести ретро и проспективный анализ состояния здоровья детей в период школьного обучения, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, показать динамику его нарушения, уточнить структуру заболеваний, выделить критические периоды ухудшения состояния здоровья.

4. Выявить основные факторы риска нарушения состояния здоровья детей, в период школьного обучения, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита.

5. Разработать тактику и алгоритм наблюдения за детьми в условиях педиатрического участка, перенесших острый аппендицит.

Научная новизна исследования

Впервые уточнена частота клинико-морфологические форм острого аппендицита с учетом первоначального состояния здоровья пола и возраста детей. Доказано, что детям школьного возраста свойственно формирование деструктивных форм острого аппендицита, особенно мальчикам. У здоровых детей возникает в подавляющем большинстве катаральный острый аппендицит, а у школьников с хроническими заболеваниями только деструктивные его формы.

Впервые проведена ретроспективная оценка состояние здоровья детей дошкольного возраста, которая позволила выделить группу риска по формированию острого аппендицита, обозначить критические возрастные периоды, наиболее частой его реализации.

Впервые проведена ретроспективная оценка состояние здоровья детей на всех этапах школьного обучения, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, которая дала возможность установить последовательность, частоту нарушения компонентов здоровья у данной категории пациентов с учетом их возраста и пола. Уточнен критический возраст ухудшения здоровья, обоснована необходимость проведения профилактических мероприятий с привлечением узких специалистов (хирурга, ортопеда, стоматолога, гастроэнтеролога, фтизиатра, психолога и нефролога).

Впервые установлены ведущие факторы риска, приводящие к нарушению состояния здоровья детей, подвергавшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, проведено их ранжирование по степени влияния и уточнены факторы, способствующие' формированию острого аппендицита у детей в школьный период. Установлено, что у детей в период школьного обучения социально-гигиенические причины играют ведущую роль в нарушении состояния здоровья ребенка, вытесняя биологические и медицинские на второе и третье место, школьные факторы занимают четвертую позицию.

Впервые разработаны прогностические таблицы определения групп риска по формированию острого аппендицита и нарушению состояния здоровья детей, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита с учетом возраста ребенка.

Впервые определены пути совершенствования медицинского обслуживания детей в процессе школьного обучения, подвергавшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита. Доказана необходимость наблюдения данной категории детей не только педиатром, но и хирургом в критические возрастные периоды.

Практическая значимость

Оперативное вмешательство, по поводу острого аппендицита, является одним из промоторов, усугубляющее здоровье ребенка и требующее динамического наблюдения, профилактических мероприятий, особенно в критические возрастные периоды (8, 10, 13 и 15 лет).

Представленные сведения о возрастной структуре соматической патологий у детей дошкольного и школьного возраста создают клиническую и методологическую базу для разработки новых методов профилактики нарушений, а также коррекции объема и характера профилактических мероприятий.

Доказана целесообразность включения в работу участкового врача - педиатра прогностических таблиц вероятности формирования острого аппендицита и нарушения состояния здоровья детей с целью усовершенствования системы профилактических мероприятий.

Разработанные вопросы ранней диагностики и профилактики нарушений состояния здоровья детей, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, позволят улучшить работу и взаимодействие специалистов, работающих в сферах обслуживания детского населения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Детям чаще свойственно формирование деструктивных форм острого аппендицита, а именно флегмонозного, независимо от пола и состояния здоровья.

2. Дети, имевшие оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, являются группой высокого риска по нарушению состояния здоровья, по мере их взросления темп нарушения состояния здоровья становиться более выражен, хроническая сочетанная патология формируется чаще (в 1,3 раза), количество здоровых детей сокращается (в 3,3 раза), структура заболеваний остается однотипной, но меняется их последовательность, увеличивается частота возникновения. Первоначально возникают нарушения соматического, затем психологического, в последующем репродуктивного, психического, физического и социального компонентов здоровья.

Внедрения результатов в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практике детских поликлиник города Смоленска, врачей школ, детских образовательных учреждений, центра диагностики и консультирования, физкультурного диспансера, в лекционном курсе и проведении практических занятий на кафедре поликлинической педиатрии, детской хирургии ГОУ ВПО СГМА Росздрава.

Апробация работы

Результаты работы доложены на международных научно-практических конференциях «Экология и здоровье детей России» (Смоленск, 2004, 2005, 2008); на Ш-м, IV-m , V-м международном конгрессе «Экология и дети» (Анапа, 2006-2009 гг.); на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье подростков и юношества» (Калининград, 2006; Владивосток, 2007); на первом научно-практическом форуме детских врачей (Орел 2008); на конференциях молодых ученых ГОУ ВПО СГМА Росздрава (Смоленск, 2005 - 2009 гг.), межкафедральном заседании ГОУ ВПО СГМА Росздрава. и

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них в 2 в изданиях рецензируемых ВАК — 2, центральной печати — 5 , местной печати - 7.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Указатель литературы включает 274 источников: 189 отечественных и 75 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 8 таблицами, 54 рисунками и приложением.

164 ВЫВОДЫ

1. Мальчики в 1,85 раз чаще подвержены формированию острого аппендицита. В структуре клинико-морфологических форм лидирует острый флегмонозный аппендицит (67,2 %). У здоровых детей возникает в подавляющем большинстве катаральный острый аппендицит (87,5%), с III группой здоровья - только деструктивные его формы. У школьников со II группой здоровья в 91,2 % случаев формируется острый флегмонозный аппендицит.

2. Дети с низкой физической и умственной работоспособностью, сниженной резистентностью, плохими адаптационными возможностями, дисгармоничным развитием, частыми ОРВИ, с выраженными нарушениями эмоционально-волевой сферы, неоднократно перенесшие инфекционные заболевания, имевшие сочетанную патологию (центральной нервной системы, органов пищеварения, костно-мышечной системы и инфицированность микобак-териями туберкулеза и кариес зубов), рожденные от женщин, имевших хроническую генитальную и эксрагенитальную патологии, фетоплацентарную недостаточность, гестационный пиелонефрит и анемию, ИППП в период беременности, поздний токсикоз и постоянную угрозу прерывания беременности, составляют группу высокого риска по формированию острой аппендицита. Критическим возрастом реализации риска острого аппендицита является 8, 9, и 11 лет.

3. Все дети, имевшие оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, относятся в группу высокого риска по нарушению состояния здоровья с реализацией в возрасте 7-8, 10, 13 и 15 лет. У детей, подвергавшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, отрицательная динамика в состоянии здоровья в 1,7 раза наблюдается чаще, хроническая патология в 4 раза формируется быстрее, в 2 раза выше темп нарушения здоровья, сохраняется однотипность структуры заболеваний, меняется лишь ее последовательность и частота возникновения. Первоначально возникают нарушения соматического, затем психологического, в последующем репродуктивного, психического, физического и социального компонентов здоровья, частота которых возрастает от года к году.

4. Вклад медико-биологических факторов риска в отрицательную динамику состояния здоровья детей в период школьного обучения, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, составляет 38,8 %, социально-гигиенических - 47,6 %, школьных - 13,6%.

5. Ведущими социально-гигиеническими факторами, негативно влияющими на состояние здоровья детей школьного возраста, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, являются: эмоциональная неустойчивость матери (J=4,4); нарушения внутрисемейных отношений (J=4,8); недостаточный уровень гигиенических навыков семьи (J=5,5); род занятий родителей (рабочие) (J=3,6); вредные привычки у родителей (J=3,2); отсутствие постоянной работы у родителей (J=3,0); низкое материальное благосостояние семьи (J=2,9); низкий прожиточный минимум (J=2,7); неудовлетворительное условие проживание (J=2,5); низкая дееспособность семьи и ее активность (J=l,2); нарушения внутришкольных условий обучения (J=1,0).

6. К медико-биологическим факторам риска, определяющим состояние здоровья детей, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, относятся: возраст матери моложе 19 лет или старше 35 лет (J=5,5), 3-ю и более по счету беременность (J=4,7), угрозу прерывания беременности на всем ее протяжении (J=4,2), поздний токсикоз (J=4,0), гес-тационную анемию (J=3,9) и пиелонефрит (J=3,3), а также: наличие вагиноза у матери во время беременности (J=2,0) и эрозий шейки матки (J=l,9), возникновение ХФПН (J=l,7), ЗВУР (J=l,5), стремительные роды (J=l,3), слабость родовой деятельности (J=l,2), асфиксия плода (J=l,l) и поздняя постановка на учет в женскую консультацию (J=1,0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническими маркерами нарушения здоровья у детей, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, являются низкие адаптационные и резервные возможности организма, дисгармоничное и асинхронное развитие, низкая толерантность к физическим и умственным нагрузкам, нарушения эмоционально-волевой сферы, неоднократно перенесенные инфекционные и вирусные заболевания, наличие сочетанной патологии трех и более систем.

2. Наблюдение за детьми, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, должно осуществляться на всем протяжении школьного обучения в условиях максимального соответствия всех показателей внутрисемейных отношений, внутришкольной среды, обеспечения условий динамичного психологического и физического развития, помимо профилактических осмотров в декретированные сроки, с обязательным углубленным осмотром в критические периоды 8, 10, 13, 15 лет, привлекая к работе не только педиатров, но и хирургов, психологов, стоматологов, неврологов, гастроэнтерологов, фтизиатров, иммунологов, отоларингологов, гинекологов и физкультурных работников.

4. Амбулаторное обследование детей из группы высокого риска по острому аппендициту следует проводить педиатрам в адаптационные и критические периоды жизни ребёнка (7-8, 9 и 11 лет). Обязательным является привлечение узких специалистов (психологов, неврологов, гастроэнтерологов, фтизиатров, иммунологов, отоларингологов, физкультурных работников) для выявления детей с нарушениями поведенческих реакций, дефектами воспитания и дисгармоничностью развития, часто болеющих и инфицированных микобакте-риями туберкулеза.

5. Педиатрам, хирургам, школьным врачам, психологам, педагогам и работникам социальных служб необходимо выяснять стили и методы воспитания ребёнка, жилищные условия, материальное обеспечение для выделения детей, имевших риск по формированию острого аппендицита, и детей, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита.