Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности клиники, течения и терапии тропической малярии у детей на современном этапе (на примере Республики Таджикистан)

На правах рукописи

Зняева Джамиля Муминовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ

ТАДЖИКИСТАН)

14.00.10 - «Инфекционные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003477135

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им Абуали ибни Сино, ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора РФ

Научпый руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Чекалипа Ксения Ивановна

доктор медицинских наук Сундуков Александр Вадимович

Ведущая организация: ГОУВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава.

Защита диссертации состоится « 9 » октября 2009 года

Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора РФ (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.3а)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, по адресу 111123, ул. Новогиреевская ,д. За. Автореферат разослан « »_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

в

часов на заседании диссертационнного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

Малярия продолжает оставаться одиой из серьезнейших проблем здравоохранения для многих регионов мира. Ежегодно в мире заболевают малярией около 110 млн. человек, и от 1,5 до 2,7 млн. человек, преимущественно дети до 5 лет, ежегодно умирают от малярии в этих странах. В тех государствах, на территории которых она была ранее ликвидирована, возрастает число "завозных" случаев малярии и вторичных случаев от завозных (Беляев А.Е., 2001; Лысенко А.Я., Кондрашин А.В., Ежов М.Н., 2003; Попов Н.Ф., Токмалаев А.К., Никифиров Н.Д., 2004). В целом ситуация по малярии в мире не улучшается, а во многих районах мира, где происходят войны, в зонах социальных конфликтов или массового скопления беженцев, на территориях интенсивного хозяйственного освоения в связи с орошением ситуация драматически ухудшилась. Болезнь, в массе побежденная в 50-е годы, вернулась, и миллионы людей страдают и умирают (Баранова А.М. 2005; Цапкова Н.Н 2005). К 1960 году малярия была ликвидирована на территории СССР, за исключением приграничных районов Таджикистана, где удавалось сдерживать ее распространение (Алиев С.П.,2000; Дост А.Г.,Муслим М. 2001). В результате миграции населения в Исламскую Республику Афганистан, из-за гражданской войны в 90-е годы ХХ-ro века, уровень заболеваемости малярией в республике восстановился до эпидемического, пик, которого пришелся на 1997 год, когда насчитывалось около 30000 больных, среди которых более 11000 детей. По данным Республиканского центра по борьбе с тропическими болезнями за последние пять лет максимальное количество заболеваний малярией зарегистрировано в 2003 г. -около 5000 человек, 2000 из которых - дети. У 252 больных детей была диагностирована тропическая малярия. Разнообразная география - наличие горной, долинной, пустынной зон, подходящая температура, а также хозяйственная деятельность населения, осуществляющаяся без надлежащего санитарного надзора -являются благоприятными факторами для развития переносчиков малярии. Принятыми мерами удалось значительно снизить заболеваемость, тем не менее маляриологическая ситуация в Таджикистане продолжает оставаться тревожной, т.к. одним из основных факторов поддерживающих эпидемический процесс в республике остается завоз инфекции из Исламской республики Афганистан (Камардинов Х.К., Алиев С.П., 2006; Каримов С.С. 2008; Barbara Matthys, Tohir Sherhonov et al., 2008). Несмотря на значительные достижения, многие аспекты малярии остались вне поля зрения исследователей, в частности отсутствуют данное

\Л

о клинических проявлениях смешанных и комбинированных форм тропической малярии, сравнительная характеристика эффективности различных этиотропных препаратов у детей в условиях Республика Таджикистан.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Определение клинических особенностей тропической малярии у детей в возрастном аспекте и оценка эффективности методов лечения первичной малярии, ее сочетанных и комбинированных форм. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить заболеваемость тропической малярией у детей в разных регионах Таджикистана на современном этапе.

2. Выявить особенности клинического течения тропической малярии у детей различных возрастных групп.

3. Изучить клинические особенности сочетанных и комбинированных форм тропической малярии.

4. Оценить эффективность различных методов лечения тропической малярии и ее сочетанных и комбинированных форм.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

- Дана характеристика распространенности тропической малярии у детей в разных регионах Республики Таджикистан.

- Выявлены и изучены клинические особенности тропической малярии у детей различных возрастных групп, в условиях Республики Таджикистан. Отмечено преобладание тяжелых токсических форм (с выраженными церебральными нарушениями вплоть до коматозного состояния) у детей 1-го года жизни. А также большая частота церебральных нарушений и диарейного синдрома у детей первых 3-х лег жизни.

- Определены особенности клиники сочетанных и комбинированных форм малярии, наиболее часто встречающихся в условиях Таджикистана (тропическая малярия +3-х дневная малярия; тропическая малярия+брюшной тиф; тропическая малярия+вирусный гепатит «А» и тропическяа малярия + гельмиптозы).

- Установлено, что наиболее эффективной схемой этиотропного лечения больных детей с тропической малярией является применение комбинации артесуната+фансидар, как при моно-терапии, так и при сочетанных формах.

- Оценена эффективность различных этиотропных средств для лечения тропической малярии (моно-инфекции), а также сочетанных форм. Установлен более низкий эффект монотерапии хлорохином при выраженном токсикозе и

церебральных расстройствах и более эффективное сочетание комбинации артесуната+фаисидар, как при моно-инфекциц, так и при сочетанных формах. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Проведенные исследования позволят усовершенствовать раннюю диагностику и терапию тропической малярии и се сочетанных форм у детей в гиперэндемичных регионах. ВНЕДРЕНИЕ.

Выводы и практические рекомендации диссертации внедрены в работу детской клинической инфекционной больницы, Республиканского центра по борьбе с тропическими болезнями, результаты исследований используются при проведении практических занятий и чтении лекций по малярии у детей на кафедре детских инфекционных болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 2-е из которых в журналах поименованных в перечне ВАК РФ. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических форумах: 54-ой научно-практической конференции «Современная медицина и качество жизни пациента», 2006, г. Душанбе; международной конференции «Малярия: актуальные проблемы для стран Европейского региона ВОЗ», 2008,г. Москва, научно-практической конференции кафедры детских инфекционных болезней ТГМУ, 2009, правлении ассоциации инфекционистов РТ 2009, г. Душанбе.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав: введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающий 151 источник. Работа иллюстрирована 5 рисунками, 24 таблицами и 6 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе представлены данные о клннико-лабораторном обследовании 200 детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, в том числе 105 мальчиков и 95 девочек. Наблюдения проводились в Детской клинической инфекционной больнице г. Душанбе, на базе Городского медицинского центра, а также в центральной районной больнице района имени А. Джами Хатлоиской области за период с 2002 по 2007гг.

Клиническое обследование включало: -заполнение индивидуальных карт по специально разработанному алгоритму, который содержал паспортные данные, сведения подробного анамнеза, данные эпидемиологического характера, даппые объективного и лабораторного обследования (всего более 40 признаков).

Принято считать, что диагноз малярии следует ставить при обнаружении у больного отчетливых клинических признаков. Однако, у большинства детей, прежде всего младших возрастных групп, четкая картина малярийных приступов отсутствует. В связи с чем, для постановки диагноза малярии всем больным проводилось паразитологическое исследование крови методом тонкого мазка и толстой капли. Фиксация мазков производилась погружением в метиловый спирт с последующей окраской по методу Романовского-Гимзы. Для определения степени паразитемии применялся метод микроскопирования препаратов. Оценку интенсивности паразитемии проводили обязательно только при тропической малярии. Идентификация паразитов осуществлялась на основании

морфологических признаков того или иного типа плазмодиев. Диагноз во всех случаях подтвержден обнаружением возбудителя в крови. Паразитологическое исследование препаратов проводилось в лаборатории Республиканского центра по борьбе с тропическими болезнями, а также на местах, где наблюдались больные.

В соответствии с задачами исследования были выделены две группы.

1 группа - 126 детей, в возрасте от 6 месяцев до 14 лет с первичной тропической малярией;

2 группа - 74 детей, в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, у которых тропическая малярия сочеталась с другими заболеваниями (вирусный гепатит «А», брюшной тиф, аскаридоз, знтеробиоз) и комбинированная форма малярии (falciparum + vivax). Кроме того, в каждой из групп все пациенты были рвзделены по возрасту (согласно классификации ВОЗ по малярии). Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и основному заболеванию.

Базовое обследовапие включало клинический анализ крови, стандартный комплекс биохимического анализа крови (общий билирубин, прямой билирубин, тимоловая проба, активности аминотрансфераз: аспартат- и аланинаминотрансферазы, общего белка и др.) которые проводились по месту наблюдения больных. Наряду с анализом показателей гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, показателей лейкоцитарной формулы был произведен подсчет

лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу 1941. Оценено его диагностическое и прогностическое значение.

Всем больным с установленным диагнозом тропической малярии проводилась терапия по следующим схемам:

СХЕМА № 1: хлорохин (делагил) в возрастной дозе в течение 3-х дней. С целью уничтожения гаметоцитов у детей старше 4-х лет, к хлорохину, назначался еще один препарат - примахин (75 детей).

СХЕМА № 2: фансидар в возрастной дозировке однократно (57 детей). СХЕМА № 3: хинин в возрастной дозировке в течение 7 дней (33 больных). СХЕМА № 4: артесунат в возрастной дозировке 3 дня + фансидар в возрастной дозировке однократно (35 детей).

На основании полученных результатов были выявлены факторы риска и предложены более эффективные схемы лечения тропической малярии у детей в Республике Таджикистан.

Статистическая обработка результатов осуществлялась на компьютере с использованием пакета программ Microsoft office 2003 с вычислением среднего значения (М), ошибки (m). Оценку достоверности разности средних значений производилась с вычислением критерия Стьюдента (t). Различия считали достоверными при Р<0,05-0,001. Характер и силу связи параметров определяли с помощью коэффициента корреляции ®. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Больные малярией регистрируются в республике Таджикистан в течение всего года, но передача инфекции наиболее интенсивно происходит с июня по октябрь в связи с массовым выплодом разных видов малярийных комаров (табл. 1).

Проведена стратификация территории Таджикистана по уровню эндемии малярии и степени риска заражения детей с учетом их проживания. Установлено, что Таджикистан имеет зоны разного риска заражения. На первом месте по пораженности малярией находится Хатлонская область (всего 2039 случаев, в том числе 81 - тропической малярии), которая включает в себя Курган-Тюбинскую и Кулябскую зоны. Эта область относится к долинно-пустынному типу ландшафта на юге Таджикистана.

Таблица 1.

Заболеваемость малярией по регионам республики в 2007 г.

Наименование регионов Число случаев малярии по месяцам года

I Н m IV V VI VII VIII IX X XI XII Итого в.т.ч. j троин-

г.Душанбе 1 б 6 4 7 3 15 4 4 2 52 2

ГБАО 1 1 2

Районы республик, подчинения 1 0 2 8 24 23 35 34 38 12 7 14 198 3

К-Тюбинская зона 4 7 15 102 87 152 165 269 246 183 152 31 1413 47

Кулябская зона 1 0 3 75 62 145 79 103 81 49 19 9 626 29

Согдийская обл. 1 1 1 3 2 2 4 4 0 0 0 18

Всего по Республике 6 9 21 192 182 327 288 414 384 248 182 56 2309 81

В Хатлонской области количество годовых осадков колеблется от 800 до 1000 мм. Дожди идут здесь с марта по май и с ноября по декабрь. В результате ливневых дождей потоки воды образуют водоемы со стоячей водой, у истоков большинства из которых образуются ручьи, полноводные только в сезон дождей, а во время сухого сезона (с мая по октябрь) они мелеют. Основными местами выплода Anopheles на этой территории являются многочисленные ручьи - арыки, вдоль которых образуются разветвления, заполняющиеся стоячей или медленно текущей водой, а также водоемы, образованные при затоплении ям и заброшенных ирригационных сооружений. И поэтому эта зона является наиболее благоприятной для выплода малярийных комаров. Повышепие заболеваемости малярией в данной области можно также объяснить близостью афганских селений, неблагополучных по малярии.

В центральной, юго-восточной, северной и северо-западной частях республики преобладает ущельно-речной и горно-речной типы ландшафтно-маляриогенных зон. Учитывая быстрое течение рек, а также сравнительно низкую температуру воздуха, районы, расположенные на данной территории, эпидемиологическую опасность не представляют (кроме населенных пунктов, граничащих с неблагоприятными по малярии территориями). В распространении малярии важную роль играет образ жизни и сельскохозяйственная деятельность человека, т.е. социально-экономические факторы влияют здесь на маляриологическую ситуацию. С каждым годом в этой области увеличивается площади хлопковых полей, рисосеяния; ведётся строительство ирригационных систем, что приводит к ухудшению маляриологической ситуации.

Низкий социально-экономический уровень жизни населения, практически полное отсутствие канализации, наличие водных площадей вокруг домов создают благоприятные условия для размножения комаров. Интенсивная миграция населения осложняет ситуацию по малярии, как на территории временного пребывания мигрантов, так и по возвращению их в места постоянного проживания. Маляриологическая ситуация в Таджикистане, несмотря на проводимые мероприятия, остается тревожной потому, что происходит завоз малярии и залёт заражённых малярийных комаров из соседнего Афганистана.

Таблица 2.

Сравнительная заболеваемость малярией у детей в РТ за 2006 и 2007гг.

Возрастные группы 2006год 2007год

0-1 год 31 16

1-3 лет 168 133

3-6 лет 204 164

Старше 6 лет 426 328

Всего: 829 641

На основании полученных данных, можно сделать вывод, что наиболее часто малярия в РТ встречается в Хатлонская области (2039 случаев). В целом, среди детей, больных малярией преобладают дошкольники и школьники.

Нами были проанализированы основные симптомы заболевания в наблюдаемых группах (1 группа - моно-малярия и 2-я группа - малярия в сочетании с другими инфекциями и комбинированная малярия).

Клиническая характеристика первичной тропической малярии.

У большинства детей (90% случаев) отмечалось острое начало заболевания, тем не менее, многие из них, обращались за медицинской помощью только на 4 -7 день болезни.

Заболевание протекало в тяжелой форме у 38 (30%) больных, в среднетяжелой - у 63 (50%) и в легкой - у 35 (20%). В 51 случаях (40%) дети поступали с ошибочными диагнозами (респираторно-вирусная инфекция, тифопаратифозное заболевание, менингит, острая кишечная инфекция, вирусный гепатит). Это обстоятельство связано с нечеткостью клинической картины малярии у детей до 5 лет.

С первых часов проявления заболевания фебрильная температура отмечалась во всех возрастных подгруппах данной группы. Гипертермия (39°-40° С) отмечалась чаще всего у детей первого года жизни (56%). Лихорадка у большинства носила неправильный или ремитирующий характер. В 79% случаев тропической малярии

нормализация температуры происходила критическим падением, а у 21% -отмечался короткий лизис.

Тропическая малярия в период разгара характеризовалась выраженным полиморфизмом клинических проявлений. С большой частотой в этот период наблюдались беспокойство (у детей грудного возраста), раздражительность (75%); срыгивание (у детей первого года жизни), рвота (67%); бледность кожных покровов (67%); озноб (29%), наблюдался в большинстве у детей школьного возраста; диарея (24%). У большей половины больных детей, больных тропической малярией, наблюдалась спленомегалия (54%), тогда как увеличение печени отмечалось лишь в 17% случаев. При чем следует отметить, что средняя продолжительность гепатомегалии у больных данной группы составляла 22,9+0,9 дня, в то время как спленомегалия - 19,6+ 1,2 дня (при Р< 0,001). Менингеальные симптомы, как и малярийная кома были отмечены в основном у детей до 3-х лет и составляли 10% у детей до года и 9% - у больных от 1 до 3-х лет.

Была установлена зависимость меяэду сроками начала терапии, т.е. днями обращения и установления правильного диагноза и степенью тяжести тропической малярии. Чем раньше начипали противомалярийное лечение, тем легче протекало заболевание. Так, больным с легкой формой болезни начинали этиотропную терапию сразу при обращении к врачу на 2,31+0,33 день, средней тяжести на 3,70+0,40 день, а больным с тяжелой формой - на 4,79+0,91 день болезни (г=0,36).

Установлена также корреляционная связь меяеду продолжительностью и высотой температуры, а также уровнем паразнтемии. Эти данные, в значительной мере, определяли степень тяжести тропической малярии. Так, на фоне адекватного этиотропного лечения длительность температурной кривой при легкой форме составляла 2,51±0,33 дня, высота 37,7±0,14° С, уровень паразнтемии 223,83±2,02 Р. Falciparum в 1 мкл крови; среднетяжелой форме соответствовали следующие значения с учетом приведенной выше последовательности 4,32±0,52 дня, высота 38,6±0,18° С, уровень паразнтемии 786,67±21,36 паразитов в 1 мкл крови. При тяжелой форме тропической малярии эти показатели достоверно увеличивались: продолжительность температурной реакции до 7,08+0,77 дня, высота температуры до 38,8±0,12° С, уровень паразнтемии до 1110,32+132,19 плазмодиев в 1 мкл крови. Средние показатели продолжительности температуры при тропической малярии у детей составили 4,64+0,30 дня, ее высоты - 38,4±0,15° С и уровня паразнтемии -706,94±51,86 P. Falciparum в 1 мкл крови, при Р < 0, 05 и коэффициенте корреляции г=0,78.

Концентрация билирубина и активность аминотрансфераз практически у всех больных находились в пределах нормы.

Определенный интерес представляло исследование лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который обычно применяется для оценки тяжести течения заболевания выраженности интоксикации, но при тропической малярии в детском возрасте данный показатель не изучался. Нами была проведена оценка диагностического и прогностического значения показателей ЛИИ у детей, больных -легкой, среднетяжелой и тяжелой формами тропической малярии. Группу сравнения составили 30 здоровых детей (обратившихся в медицинские учреждения с профилактической целью).

Анализ ЛИИ и показателей крови у больных с легким течением тропической малярией показал, что в среднем общее количество лейкоцитов крови и ЛИИ у данной группы, не превышали нормы, и показатели практически соответствовали таковым в группе сравнения. При среднетяжелом течении заболевания среднее количество лейкоцитов и ЛИИ значительно превышали норму, а в каждом отдельном случае количественный уровень лейкоцитов крови и ЛИИ были выше нормы у 34 из 63 пациентов и составлял 10,1+0,6 х Ю'/л и 3,5+0,5 соотвествепно. В то время как в группе сравнения показатели лейкоцитов были зарегистрированы в количестве 5,6+0,2 х 109/л; а ЛИИ 1,5+0,3 (Р< 0,001). При тяжелом течении - среднее количество лейкоцитов и ЛИИ были наиболее высокими (14,2+0,7 х 109/л и 7,0+0,7; при Р< 0,001). В случае единственного летального исхода у ребенка 2-х лет, когда уровень лейкоцитов повысился лишь до 12,5х109/л, тогда как ЛИИ увеличился до 9,4 усл. единиц. Это указывает на высокую достоверность ЛИИ в отражении тяжести болезни и логично дополняет адекватно-сложившийся стереотип суждения о тяжести болезни по показателям уровня лейкоцитов.

Осложнения были зарегистрированы у 51% больных детей с тропической малярией. Из осложнений наблюдались: церебральная малярия (9%) и гемолитическая анемия (42%). Проявления церебральной малярии встречались в грудном и преддошкольном возрасте; в то время как гемолитическую анемию выявляли с одинаковой частотой во всех возрастных подгруппах. В одном случае тяжелое течение заболеваппя с преимущественным поражением ЦНС, выраженным токсикозом, гемолитической анемией и было причиной летального исхода.

Рецидивирующее течение тропической малярии отмечалось у 15 детей (8,4%). Причинами возникновения рецидивов в этих случаях явилось в основном прерывание курса лечения химиопрепаратами и, возможно, наличие

резистентности возбудителя тропической малярии к применяемым препаратам. У 12 больных (80% случаев) рецидивы малярии наблюдались через 2 недели после первичного заболевания, у 2 больных (13,3% случаев) - через 3 недели; и у 1-го больного (6,7% случаев) рецидив был отмечен через 6 недель после первичной малярии. Чаще всего, рецидивы возникали у больных со среднетяжелыми формами болезни, с затяжным субфебрилитетом (7-10 дней). Корреляции между возрастом, полом ребенка и возникновением рецидива, установлено не было. Рецидивы отмечались как у детей младшего, так и у детей старшего возраста; как у мальчиков, так и у девочек. Связи между развитием рецидива и наличием сопутствующих заболеваний не отмечалось. При рецидивах, симптомы общей интоксикации, свойственные малярии, были менее выражены, по сравнению с первичной малярией. При наличии сопутствующих заболеваний, у детей старшего возраста, в дебюте болезни отмечалось преобладание симптомов обострения сопутствующих заболеваний. Рецидив болезни у 12 больных (80%) протекал в легкой форме, а у 3 (20%) - среднетяжелой.

Рецидивирующее течение тропической малярии у всех больных характеризовалось острым началом, полиморфизмом клинических проявлений (озноб, недомогание, головные боли, повышение температуры, увеличение печени и селезенки), наличием анемии, малой продолжительностью лихорадочного периода, а также меньшей, по сравнению с основной волной болезни, паразитемией.

У большинства больных отмечалось повышение температуры до 37,5 - 38° С (у 12 детей) и лишь у 3-х детей гипертермия достигла 38,5° С. У наблюдаемых больных, гепатолиенальный синдром отмечался с первого дня лихорадки. Диагноз рецидива болезни устанавливали па основании паразитологического обследования, наличия анемии, увеличения печени и селезенки, перенесенной тропической малярии в анамнезе. В периферической крови наряду с кольцевидными трофозоитами обнаруживали и гаметоциты Р.Га1арагит. У 3-х больных отмечалась гемолитическая анемия. Уровень гемоглобина в этих случаях снижался от 90 до 80 г\л. Гемолитическая анемия обуславливала тяжесть течения рецидива. Установлено, что рецидивы, как правило, протекали намного легче, чем первая волна заболевания.

Были проанализированы также показатели ЛИИ при рецидивах тропической малярии. Исследованный уровень ЛИИ при рецидиве тропической малярии

оказывался всегда ниже соответствующего показателя основной волны заболевания (3,1+0,04 против 3,5+0,5 усл. Ед.).

Клиническая характеристика комбинированных и сочетанных форм тропической малярии.

При сравнении клинических признаков у больных с моио-малярией и сочетанных, комбинированных форм малярии было выявлено, что среди возрастного контингента больных второй группы преобладали дети старше 3-х лет. Тяжелое течение болезни наблюдалось у 29 (39%) детей, среднетяжелое течение у 15 (20 %) и легкое течение отмечалось у 30 (41%) больных детей (в то время как в первой группе, заболевание протекало в тяжелой форме у 38 (30%) больных, в среднстяжелой - у 63 (50%) и в легкой - у 35 (20%).

Больные данной группы чаше поступали в стационар на 7 - 10 день болезни. Неправильный диагноз при поступлении имел место у 15(20%) больных, в то время как у детей с первичной тропической малярией он составлял 51 (40%). Это обстоятельство можно рассценить следующим образом. Во второй группе больных (комбинированная и сочетанлая малярии), преобладали дети старше 3-х лет. А, как известно, малярия у детей старшего возраста протекает обычно так же, как и у взрослых, и особых диагностических трудностей не представляет.

При сравнении температурной кривой обеих групп было достоверно выявлено, что субфебрилитет при моно-малярии отмечался в 19%, в то время во второй группе этот показатель равнялся 39%. Фебрильная температура в обеих группах практически не отличалась друг от друга и составляла 41% и 39% соотвествеино. Температура 39°-40° С при сочетанной и комбинированной малярии наблюдалась у меньшего количества детей (22%) и чаще всего в возрастной подгруппе с 1года до 3 лет, в то время как в первой группе (больные с первичной малярией) эта цифра была равна 40% случаев. При сопоставлении основных клинических симптомов обеих групп установление, что наиболее часто встречающимся признаком во второй группе была слабость, вялость -82%, в то время как в первой- данный показатель равнялся всего лишь 52%.У больных с малярией в сочетании с другими заболеваниями чаще реагистрировались ознобы и потливость (54% против 29% при моно-малярии; Р < 0,05), диарея (61% и 24% соответственно; Р < 0,04), сплеиомегалия (62% против 54% - при моно инфекции; Р < 0,001), гепатомегалии (53% против 17%; Р < 0,001). Во второй группе отмечались артралгии (22%), которые отсутствовали в первой группе наблюдаемых больных. Развитие

гемолитической анемией отмечалось у 22 (30%) больных, тогда как в первой группе данный показатель равнялся 53 (42%) больным.

Была проанализированна средняя продолжительность клинических симптомов моно малярии, комбинированной и сочетанной малярии (см. таблицу № 3).

Таблица 3.

Средняя продолжительность основных клинических симптомов мопо-малярии в сочетании с другими инфекциями и гельминтозами в днях (М+т)

Симптомы Тропич. малярия + гельмин-тозы (п=43) Тропич. малярия + вирусный гепатит А (п=24) Тропич. малярня+ бр. тиф (п=29) Тропич.+ трехднев. малярии (п=18) Мономалярия (п=126) Статист, показател

Озноб 1,5+0,2* 4,2+1,2 5,4+0,7 1,6+0,2* 3,1+1,0 Р < 0,05

Судороги 1,1+0,1 1,5+0,6 2,4+1,1 - 1,8+0,9 Р < 0,04

Беспокойст во, раздражительность 2,2+0,4* 6,1+0,4* 5,2+0,8* 2,4+0,7* 3,9+0,45 Р < 0,05

Слабость, Вялость 2,7+0,7* 7,3+0,6* 6,8+0,8* 3,6+0,5* 6,4+0,7 Р < 0,05

Рвота, срыгиванпе 2,3+0,4 5,4+0,5 43+0,5 13+0,5 2,5+1,2 Р < 0,01

Диарея 3,6+0,6 4,1+03 5,1+0,3 2,1+0,4 3,4+0,5 Р < 0,04

Увеличение селезенки 10,3+2,0 27,1+0,8 16,7+0,2 14,1+0,6 19,6+1,2 Р < 0,001

Увеличение печени 14,3+1,2 27,1+0,8 173+0,5 17,5+0,5 22,9+0,9 Р < 0,001

Бледность кожи 3,1+0,3 7,2+0,7 4.3+0,5 3,2+0,4 5,2+0,5 Р < 0,01

Желтуш-ность кожи 2,2+1,1* 16+0,4* 1,0+0,3* 3,6+0,4* 5,6+0,4 Р < 0,05

♦Статистические различия выявляли в сравнении с данными больных моно

малярией, различия считали достоверными при Р < 0,05.

Установлено, что в нашем наблюдении комбинированная и сочетанная формы малярии наблюдаются чаще у детей старше 3-х лет. В связи с чем, в данной группе детей малярия протекает значительно легче, имеются типичные малярийные пароксизмы (54%), что позволяет своевременно диагностировать данную инфекцию. При сочетанной малярии часто встречается диарея (61%),

гемолитическая анемия (30%), имеет место вовлечения гепатобилиарной системы (53%).

Клиническое течение гельминтозов (аскаридоз, энтеробиоз), в сочетании с тропической малярией у детей отличается относительной легкостью. Так, например, при сочетании тропической малярии с паразитозами, длительность основных симптомов по сравнению с моно инфекцией была достоверно короче, так озноб отмечали 1,5+0,2 дня, (Р < 0,05) , слабость, вялость 2,7+0,7дня, (Р < 0,05), бледность кожи 3,1+0,3 дня; (Р < 0,01), спленомегалию 10,3+2,0 дня; (Р < 0,001), желтушность кожи 2,2+1,1 дня; (Р < 0,05). Возможно, это связано со специфическим иммунным воздействием гельминтов на организм хозяина (Edlrisinghe et al., 1981; Yan et al., 2002). Сочетание данных паразитозов, представляет собой пример эволюционно сложившегося комплекса человека, гельминтов и малярийных плазмодиев - извлечение максимальной пользы для себя. Это следует учитывать при активной дегельминтализации в очагах тропической малярии. Избавление организма от кишечных гельминтов при продолжающейся передаче тропической малярии может повысить частоту случаев осложнений при тропической малярии.

При сочетании малярии с брюшным тифом, установлено доминирующее влияние Salmonella typhi на клинику малярийной инфекции. Это появлялось в том, что клинические проявления малярии проявлялись лишь в периоде выздоровления. Диагноз брюшного тифа выставлялся на основании бактериологического посева крови на наличие тифопаратифозных возбудителей. В результате назначенного антибактериального лечения, положительной динамики в состоянии больных сочетанной формой (брюшной тиф + тропическая малярия) - обычно пе наблюдалось, пока в крови не был найден возбудитель малярии и не начата противомалярийная терапия. Так, озноб, у таких больных отмечался продолжительностью до 5,4+0,7 дней, тогда как при первичной тропической малярии данный показатель равнялся 3,1+ 1,0 (Р < 0,05). Рвота и диарея отмечались 4,3+0,5 и 5,1+0,3 дней соответственно, тогда как при сравнении с моно малярией, данные симптомы продолжались 2,5+1,2 (Р < 0,01) и 3,4+0,5 (Р < 0,04) дней. Гепатоспленомегалия отмечалось реже, чем при моно малярии. Желтушность кожных покровов также наблюдалась в 5 раз реже, чем при первичной малярии (1,0+0,3 против 5,6+0,4; Р < 0,05).

При сочетании тропической малярии с вирусным гепатитом «А», наблюдались более выраженные симптомы поражения печени, чем при моно

вирусном гепатите «А». У больных вирусным гепатитом «А» в сочетании с тропической малярией наблюдалось утяжеление клинического течения вирусного гепатита или развитие обострения заболевания, постоянная или периодическая лихорадка, нарастание желтухи, обильное потоотделение (особенно выраженное у детей школьного возраста). У больных вирусным гепатитом «А» в сочетании с малярией среднетяжелые и тяжелые формы заболевания регистрировались в 2,5 раза чаще, чем без таковой. Данное состояние проявлялось в увеличении продолжительности озноба до 4,2+1,2 дней (при моно малярии данпый показатель составлял 3,1+1,0 дней; Р < 0,05), длительности периода беспокойства и раздражительности увеличилась до 6,1+0,4 дней (против 3,9+1,45 дней при моно малярии составлял; Р < 0,05). У больных детей чаще отмечались увеличение селезенки (27,1+0,8) и гепатомегалия (27,1+0,8), чем при моно инфекции (19,6+1,2 и 22,9+0,9 Р < 0,001 соответственно). Желтушность кожных покровов, у таких пациентов, наблюдалась в 3 раза чаще (16+0,4), чем при первичной тропической малярии (5,6+0,4 Р < 0,05). У 49% отмечалось также повышение СОЭ, снижение содержания гемоглобина и уменьшалось количество эритроцитов (30%), наблюдались смена лейкопении лейкоцитозом (54%), анизоцитозом, пойкилоцитозом (29%).

Комбинированная малярия (тропическая + трехдневная) у детей также протекает менее тяжело, чем моно-инфекция. В наших исследованиях выявлено 18 случаев (10,1%) комбинированной малярийной инфекции (Р. Falciparum+P.Vivax). У детей в возрасте от 2 - 14 лет взаимосвязь между частотой комбинированной малярнн п возрастом заболевших не выявлена.

Анализ симптомов комбинированной малярии показал, что заболевание в основном протекало в легкой форме у 12 больных (66%), среднетяжелая форма констатирована в 6 случаях (34%). Заметим, что, несмотря на сочетанное поражение, тяжелых форм заболевания не наблюдалось. Среднетяжелое течение осложнялось гемолитической анемией (25%). Гемолитическая анемия встречалась в основном у дошкольников. При исследовании крови концентрация гемоглобина меньше 90 г\л отмечалась у 4 больных (22%), у 2 больных в пределах от 90 до 120 г\л (12%). У остальных наблюдаемых детей изменения уровня гемоглобина замечено не было. Озноб продолжался в 2 раза короче, чем при моно малярии (1,6+0,2 против 3,1+1,0; Р < 0,05 ). Судорог, при комбинированной малярии не наблюдалось вообще. Такие симптомы общей интоксикации, как вялость, слабость, рвота, срыгивание у

детей грудного возраста также длились значительно короче, чем при моно малярии. Увеличение печени и селезенки отмечалось в течение 17,5+0,5 и 14,1+0,6 (против 22,9+0,9 и 19,6+1,2 дней при моно инфекции; Р < 0,001 ). Желтушность кожных покровов составляла 3,6+0,4 против 5,6+0,4 при тропической малярии; Р < 0,05.

Биохимические показатели (уровень билирубина и его фракций, активность аминотрансфераз, концентрация мочевины, креатинита, общего белка) у всех больных находились в пределах нормы.

После элиминации P. Falciparum из крови, на 6 - 8 день болезни, проявляли себя P.Vivax. Так же было выявлено, что период выздоровления комбинированной ипфекцин короче, чем при моно инфекции тропической малярии. Данный феномен, вероятно, связан с конкурентным существованием возбудителей комбинированной малярии. Возможно, что обе эти инфекции взаимносупрессивны.

Таблица 4.

Показатели лейкоцитарной формулы и ЛИИ у больных с тропической малярией в

сочетании с другими инфекциями и гельмиитозами.

Нозологические Лейк-ты Нейтрофилы Лимф. % Моп. % Эоз-лы % ЛИИ усл.ед

формы 109/л п\я % с\я %

Группа сравнения (здоров, дети) 5,6+, 0,2 3,5+0,9 59,5+0,2 27,0+0,2 5,0+0,5 2,0+0,4 1,5+0,3

Троп.маля -рия+гель-минтозы 8,4+0,5 2,4+0,8 51,1+0,9 26,0+2,2 18,5+0,6 2,0+0,7 2,1+0,4

Троп.маля 9,8+0,8 7,2+0,1 79,1+0,4 8,6+1,6 4,9+0,7 0,2+0,7 6,3+0,6

рия+Брю штиф

Троп.маля 10,1+0,6 8,8+0,3 73,0+0,7 12,9+2,1 4,6+0,4 0,7+0,2 4,5+0,5

рия+Виру сгепатит А

Тропичес. +3-х днев. малярии 11,2+0,6 5,4+0,5 60,1+0,3 24,9+1,4 7,5+0,4 2,1+0,6 1,9+0,3

В данной группе больных также как и в первой группе больных, были

произведены исследования лейкоцитарного индекса интоксикации (табл. 4), которые

еще раз подтвердили высокую достоверность данного показателя в отражении тяжести течения болезни, в то время, как при сравнении показателей лейкоцитов такая достоверность была отмечена - не всегда. Так, например, при комбинированной малярии средней уровень лейкоцитоза составлял 11,2+0,6x10%, тогда как в группе сравнения был 5,6+0,2x10%, а ЛИИ составлял 1,9+0,3 (показатель в группе сравнения - 1,5+0,3 усл. ед). Такое же несоответствие между уровнем лейкоцитов и ЛИИ можно было наблюдать и при других сочетанных формах: при вирусном гепатите «А» с тропической малярией (лейкоциты 10,1+0,6x10%, а ЛИИ 4,5+0,5усл. ед.) и брюшном тифе, протекающим сочетание с малярией-Га1с!рагит (лейкоциты 9,8+0,8x10%, ЛИИ составлял 6,3+0,6 усл.ед.).

Следует также отметить, что, показатели клеток нейтрофильного ряда в целом соответствовали закономерностям динамики показателей ЛИИ. Так, значительное увеличение показателей нейтрофилов при тропической малярии в сочетании с брюшным тифом (п\я 7,2+0,1% и с\я 79,1+0,4%) и вирусным гепатитом «А» (8,8+0,3 и 73,0+0,7 соответственно), соответствовали высоким показателям ЛИИ (6,3+0,6 усл. ед. при тропической малярии с брюшным тифом и 4,5+0,5 усл. ед. при Ра1ырагчт-малярии в сочетании вирусным гепатитом «А»). При сравнении с показателями группы сравнения, палочкоядерные нейтрофилы составляли 3,5+0,9%; сегментоядерные - 59,5+0,2%, а ЛИИ 1,5+0,3 усл. ед. (Р < 0,05-0,001).

Что касается данных о средних показателях числа лимфоцитов, то значительная лимфоцитопения отмечалась у наиболее тяжелой категории пациентов с сочетанием таких инфекций как тропическая малярия и брюшной тиф, тропическая малярия и вирусный гепатит «А», что возможно является показателем иммунодефицита, требующего коррекции. Снижение показателей лимфоцитов было статистически достоверным при сравнении с таковыми в группе сравнения (Р < 0,05-0,001), что также может свидетельствовать о высокой диагностической и прогностической значимости этого показателя. Моиоцитоз отмечался у больных с комбинированной малярией и с тропической малярией в сочетании с гсльминтозами. Данное обстоятельство являлось показателем доброкачественности течения заболевания и соотвествовало низкому ЛИИ.

Анализ средних показателей эозинофилов, отражающих реактивность организма, показал, что почти у всех групп больных они остаются в пределах нормы, но все же, наиболее низкими (по сравнению с группой сравнения, где эозинофилы составляли 2,0+0,4%) они были у больных с брюшным тифом (0,2+0,7%) и с вирусным гепатитом «А» (0,7+0,2%) в сочетании с тропической малярией.

Анализируя выше представленное можно заключить, что повышение ЛИИ и снижение лимфоцитов в крови прямо коррелировало (i=0,8) с тяжестью болезнии наиболее объективно отражало его прогноз.

Лечение тропической малярии у детей.

Эффективность химиотерапии у детейоценивали по клиническим и паразитологическим параметрам, главным образом на основании длительности лихорадки и паразптемии. Было обследованно 200 больных детей с первичной тропической малярией, комбинированной и сочетанной малярией. Из данного количества больных хлорохин принимало 75 (37%) больных, фансидар - 57 (28%), хинин - 33 (17%) и комбинацию препаратов артесуната+фансидар - 35 (18%). Больные данных групп были сопоставимы по возрасту, полу, степени тяжести заболевания, срокам начала этиотропного лечения с момента заболевания и уровню паразитемии.

Хлорохин (I схема терапии) назначали в течении 3-х дней в курсовой дозе 25 мг\кг массы тела. В первый день больные дети получали 10мг/кг основания хлорохина и через 6 часов еще 5мг/кг. На второй и третий дни - по 5 мг\кг в одни прием. У детей с тропической малярии в сочетании с трехдневной назначался также примахип, как препарат имеющий выраженное гамотропное действие. Следует уточнить, что учитывая его токсическое действие он назначался детям старше 4-х лет. Фансидар, (II схема)терапии учитывая его пролонгированное действие эффективен в одноразовом приеме в дозировке 2,5 мг/кг основания сульфадоксина+1,25мг\кг основания пириметамина. Хинин (III схема терапии) назначался в течении 7 дней, в дозировке 25 мг/кг основания в сутки в 3 приема, через каждые 8 часов. Артесунат назначается из расчета 4 мг\кг 2 раза в день в течение 3-х дней в сочетании с однократным приемом фансидара (IV схема терапия).

Таблица 5.

Продолжительность лихорадки, паразитемии при применении различных схем терапии больным с тропической малярией, в днях.

Показатель I схема терапии II схема терапии III схема Терапии IV схема терапии

Лихорадка (продол-ть, дни) 3,6+0,4 Р,_2 < 0,001 3,0+0,4 Р2-з < 0,05 2,8+0,5 Р3-4<0,01 2,6+0,1 Pi_4 < 0,05

Паразитемия (продол-ть, дни) 3,8+0,2 Pi.2 < 0,001 3,5+0,3 Р2.з <0,05- 3,0+0,6 Рз-4 < 0,01 2,4+0,2 Ры < 0,05

При приеме артесуиата в сочетании с фансидаром значительно раньше происходила нормализация температуры и исчезновение паразитов из крови, чем при лечении другими препаратами (таблица 5). Как наглядно видно из таблицы, в этой ситуации быстрее всего нивелировались показатели паразнтемии (2,6+0,1дп.) и продолжительности лихорадки (2,4+ОДдн.).

В процессе работы была исследована динамика ЛИИ до лечения и после окончания терапии, что было наглядно представлено в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика показателей ЛИИ при применении различных схем терапии

больным с тропической малярией

Показатель I схема терапии П схема терапии III схема Терапии IV схема терапии

ЛИИ (до лечения) 3,8+0,7 Р,.2 < 0,001 3,82+0,3 Р2-з < 0,05 3,75+0,4 Рзл < 0,01 3,8+0,6 Рм< 0,05

ЛИИ (после лечения) 3,2+0,1 РЬ2 < 0,001 3,1+0,3 Рг-з < 0)05 2,2+0,5 Рз-4 < 0,01 1,5+0,3 Рм < 0,05

Динамической исследование лейкоцитарной формулы показало, что при эффективном лечении в первую очередь повышалось количество лимфоцитов, затем снижался ЛИИ и значительно позже приходили к норме показатели гемоглобина и эритроцитов. Наименьший уровень ЛИИ после лечепия отмечался при назначении IV (артесунат+фансидар) схемы терапии.

На рисунке 1 представлена эффективность различных схем терапии при лечении тропической малярии на современном этапе в Республике Таджикистан. Из него видно, что самой эффективной схемой лечения первичпой малярии в Республике Таджикистан является артесунат в сочетании с фансидаром.

со

Э+Р

СНЧ Ав+ ЭР

И эффектив. □ неэффектив

С() - хлорохин; Б+Р - сульфадоксин + пириметамин (фансидар); QN - хинин; Ав+вР - артесунат+ сульфадоксин + пириметамин (фансидар).

Рисунок 1.Эффективность различных схем лечения первичной тропической малярии.

Следует также указать, что в случаях сочетания малярии с вирусными гепатитами или течения ее с признаками поражения печени в комплексную терапию наряду с противомалярийными средствами назначали гепатотропные средства (бонжигар, карсил и прочие в возрастной дозировке). При лечении комбинации тропической малярии с брюшным тифом терапия предусматривала обязательное назначение антибактериальных средств (которые назначались после получения результатов бактериологических посевов).

Терапия комбинированной формы малярии (Р. Ка1прагит+Р. Угуах) сводилась к приоритетному лечению тропической малярии. Назначение хлорохина (делагила) - шизонтоцидного противомалярийного препарата, эффективного против тропической малярии (хлорохин-чувствительной формы) было полезным и при лечении трехдневной малярии. Единственным исключением явился фансидар (комбинация двух препаратов: сульфодаксина и пириметамина), который применялся при лечении хлорохинустойчивых форм тропической малярии. В таких

случаях назначали курс примахина у детей с четырехлетнего возраста (учитывая высокую токсичность препарата).

Учитывая то обстоятельство, что освобождение организма ребенка от кишечных гельминтов при продолжающейся передаче тропической малярии может повысить частоту случаев церебральной малярии, терапию гельминтозов проводили только после лечение тропической малярии и обычно после окончания сезона передачи малярийной инфекции.

Таким образом, наша исследования позволили выделить своеобразие клинических проявлений при различных вариантах тропической малярии у детей различных возрастных групп, разработать критерии прогноза течения болезни и оценить различные схемы терапии, применяемые при лечении данного заболевания на примере Республики Таджикистан.

ВЫВОДЫ:

1. Малярия продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем практического здравоохранения Таджикистана. Наиболее часто малярия встречается в Хатлонской области Республики Таджикистан, которая является наиболее благоприятной для выплода малярийных комаров, граничит афганскими поселениями, неблагополучными по малярии. Среди детей, больных тропической малярией, преобладают дошкольники и школьники.

2. Тропическая малярия у детей, особенно младшего возраста, характеризуется острым началом, полиморфизмом клинических проявлений, высокой лихорадкой, преимущественно неправильного типа, гепатоспленомегалией. Наиболее тяжело тропическая малярия протекает у детей первых трех лет жизни. Тяжесть заболевания обусловлена развитием токсического синдрома, церебральными нарушениями и гемолитической анемией.

3. Комбинированная малярия и тропическая форма малярии в сочетании с гельминтозами у детей протекает значительно легче, чем моно заболевание. Тропическая малярия в сочетании с другими инфекциями (брюшной тиф, вирусный гепатит) имеет более тяжелое течение.

4. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) при тропической малярии у детей является достоверным, объективным показателем отражающим тяжесть болезни и адекватность выбора специфической терапии.

5. Стандартная монотерапня хлорохином и фансидаром при лечении тропической малярии у детей нередко оказывается недостаточной, в результате развития резистентности к данным препаратам, о чем свидетельствует наличие рецидивов (15%). Детям, с установленным диагнозом тропической малярии и при рецидиве болезни целесообразно раннее назначение хинина или артесуната в комбинации с фансидаром.

6. Этиотропная терапия комбинированной малярии (тропическая + трехдневная формы малярии) проводится с учетом приоритетности лечения тропической формы заболевания с дополнительным назначением примахина по традиционнной схеме (только детям старше 4-х лет). Лечение сочетаиной малярии (малярия и брюшной тиф, вирусный гепатит) проводится комплексно, применяется комбинация противомалярийных средств (фансидар однократно в возрастной дозировке и 14 дневный курс примахина детям старше 4-х лет) и назначение антибактериальных, гепатотропных препаратов (в зависимости отзаболевания).

7. Дегельминтализацию болных тропической малярией следует проводить после лечения малярии, после окончания сезона передачи малярийной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для ранней диагностики малярии при любом заболевании с неустановленным диагнозом, сопровождающимся повышением температуры, обязательно должно

проводиться исследование крови на малярию. При этом полученный однократно отрицательный результат не исключает диагноза малярии, поскольку вначале паразитемия может быть невысокой.

2. При установлении диагноза малярии, показан расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), достоверного показателя тяжести болезни и адекватности выбора лечебной тактики.

3. Неосложненную тропическую малярию у детей начинают лечить с назначения хлорохина (15 мг/кг в 2 приема через 6 часов), и при отсутствии эффекта от терапии используют фансидар в возрастной дозировке. При тяжелой малярии, протекающей с выраженными церебральными нарушениями и токсическим синдромом рационально начинать лечение хинином (25 мг/кг основания хинина в сутки в 3 приема через 8 часов) или артесунатом в

сочетании с фансидаром (артесунат назначается из расчета 4 мг/кг 2 раза в день в течении 3 дней в сочетании с однократным приемом фансидара).

4. Следует с осторожностью подходить к широкомасштабной дегельминтизации в активных очагах тропической малярии, учитывая то обстоятельство, что освобонедение организма от гельминтов повышает риск развития церебральной малярии.

5. В гиперэндемичных районах Таджикистана, у детей, в случае подозрения на тропическую малярию и невозможности получения лабораторного подтверждения диагноза, целесообразно начать превентивное лечение, используя курсовую дозу хлорохина сульфата (15 мг/кг в 2 приема через 6 часов).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Файзуллоев Н.Ф. Смешанная малярия /Файзуллоев Н.Ф., Зияева Д.М. // «Вестпик Авицены»- 2005 №1-2. С. 104-108.

2. Зияева Д.М. Рецидивы тропической малярии. /Зияева Д.М., Ходжаева Н.М. // «Здравоохранение Таджикистана»-2005 № 4. С. 116-119.

3. Файзуллоев Н.Ф.Клииическая характеристика малярии у детей в период эпидемической вспышки./ Файзуллоев Н.Ф., Ходжаева Н.М., Зияева Д.М. //«Вестник Авицены»-2005 №1-2. С. 567-573.

4. Зияева Д.М. Особенности клинического течения тропической малярии у детей. /Зияева Д.М., Ходжаева Н.М. // «Вестник Авицены»- 2006 №1-2. С.573-577.

5. Ходжаева Н.М. Характеристика осложнений тропической малярии у детей. /Ходжаева Н.М., Зияева Д.М. // Научно-практическая конференция на тему: «Современная медицина и качество жизни пациента» (матер-лы 54-й конфереи. ТГМУ, 2006) С.221-222.

6. Зияева Д.М. Характеристика нарушений функций печени при тропической малярии у детей. /Зияева Д.М., Ходжаева Н.М. «Вестник Авицены»- 2006 №1-2. С. 87-91.

7. Ходжаева Н.М. Сравнительный анализ эффективности различных этиотропных препаратов при тропической малярии. /Ходжаева Н.М., Зияева Д.М.// «Вестник Авицены»- 2007 № 4. С. 102-107.

8. Ходжаева Н.М. Лечение тропической малярии у детей. /Ходжаева Н.М., Зияева Д.М., Токмалаев А.К. //«Инфекционные болезни» 2008. Том 6, № 2 . С. 97-99.

9. Зияева Д.М.Тропическая малярия в Таджикистане./3ияева Д.М., Шерхонов Т.А7/«Медицинская паразитология и паразитарные болезни» 2009. № 1 С. 31-32.

Заказ №367. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Малярия продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем здравоохранения для многих регионов мира. Ежегодно в мире заболевают малярией около 110 млн. человек, и от 1 до 2 млн. человек, преимущественно дети до 5 лет, ежегодно умирают от малярии в этих странах. В тех государствах, на территории которых она была ранее ликвидирована, возрастает число "завозных" случаев малярии и вторичных случаев от "завозных" (13, 18, 134, 138).

В первой половине XX века малярия была самой серьезной тропической болезнью. В 50-х годах прошлого столетия ВОЗ приступила к выполнению Глобальной программы ликвидации малярии. В результате обширных противомалярийных мероприятий в ряде районов заболевание удалось ликвидировать, в других оно было взято под контроль. Однако и в настоящее время малярия как наиболее широко распространенная в мире тропическая болезнь - является одной из серьезнейших проблем здравоохранения почти для 100 стран Азии, Африки, Южной Америки, с населением более 2 млрд. человек (11, 66, 111, 137, 142) . Клинические проявления тропическоя малярии чрезвычайно разнообразны и зависят от уровня иммунитета уровня паразитемии, наличия осложнений или сопутствующей патологии. У детей к этим факторам можно добавить еще и возраст ребенка. Клиническая картина малярии, и особенно ее тропической злокачественной формы, претерпела существенные изменения, ее называют «маской всех болезней». В связи с чем в детском, преимущественно грудном возрасте, тропическая малярия протекает атипично, что вызывает ошибочную и позднюю диагностику, приводящую к опасным клиническим и эпидемиологическим последствиям.

В результате гражданской войны, ухудшения социально-экономической нестабильности, внутренней и внешней миграции населения в Исламскую

Республику Афганистан, в 90-е годы ХХ-го века, уровень заболеваемости малярией в республике восстановился до эпидемического, пик, которого пришелся на 1997 год, когда насчитывалось около 30000 больных, среди которых более 11000 детей (6, 8). По данным Республиканского центра по борьбе с тропическими болезнями в 2003 году, в Республике Таджикистан, малярией заболело менее 5000 человек, 2000 из которых - дети. У 252 больных детей была диагностирована тропическая малярия.

Разнообразная география — наличие горной, долинной, пустынной зон, подходящая температура, а также хозяйственная деятельность населения, осуществляющаяся без надлежащего санитарного надзора — являются также благоприятными факторами для развития переносчиков малярии в Таджикистане. Принятыми мерами удалось значительно снизить заболеваемость, тем не менее маляриологическая ситуация в Таджикистане продолжает оставаться тревожной, т.к. одним из основных факторов, поддерживающих эпидемический процесс, остается завоз инфекции из Исламской Республики Афганистан (21, 22, 60, 62):

В' связи с выше изложенным, целью данной работы является более углубленное изучение тропической малярии у. детей в субтропических условиях. Несмотря на значительные достижения, многие аспекты малярии остались вне поля зрения исследователей. В частности, у детей отсутствуют клинические данные, позволяющие рано диагностировать данную инфекцию, особенно при сочетанном течении болезни; не проводилась сравнительная оценка эффективности различных этиотропных препаратов в условиях Республики Таджикистан.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучение клинических особенностей тропической малярии у детей в возрастном аспекте и оценка эффективности методов лечения первичной малярии и ее сочетанных форм.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить заболеваемость тропической малярией у детей в разных регионах Таджикистана.

2. Изучить особенности клинического течения тропической малярии у детей различных возрастных групп.

3. Изучить клинические особенности тропической малярии в сочетании с другими инфекционными болезнями.

4. Оценить эффективность различных методов лечения тропической малярии и ее сочетанных форм. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Дана характеристика распространенности тропической малярии у детей в разных регионах Республики Таджикистан.

2. Выявлены и изучены клинические особенности тропической малярии у детей различных возрастных групп, в условиях Республики Таджикистан. Отмечено преобладание тяжелых токсических форм (с выраженными церебральными нарушениями до коматозного состояния) у детей 1-го года жизни. А также большая частота церебральных нарушений и диарейного синдрома первых 3-х лет жизни.

3. Определены особенности клиники сочетанных форм малярии, наиболее часто встречающихся в условиях Таджикистана (тропическая малярия + 3-х дневная малярия; тропическая малярия+брюшной тиф; 'тропическая малярия+вирусный гепатит «А» и тропическяа малярия + гельминтозы).

4. Оценена эффективность различных этиотропных средств для лечения тропической малярии (моно-инфекции), а также сочетанных форм. Отмечен более низкий эффект от монотерапии хлорохином при выраженном токсикозе и церебральных расстройствах и более эффективное сочетание комбинации артесуната+фансидар, как при моно-инфекции, так и при сочетанных формах.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Проведенные исследования позволят усовершенствовать раннюю диагностику и терапию тропической малярии и ее сочетанных форм у детей в гиперэндемичных регионах Таджикистана.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Определены клинические особенности тропической малярии (моно-инфекции и сочетанных форм) у детей на современном этапе в Республике Таджикистан.

2. Установлена возможность прогнозирования течения тропической малярии путем определения лейкоцитарного индекса интоксикации, который является достоверным показателем в отражении тяжести процесса и соответственно выборе адекватной тактики лечения.

3. Наиболее эффективной схемой этиотропного лечения больных детей с тропической малярией является применение комбинации артесуната+фансидар, как при моно-терапии, так и при сочетанных формах.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты, проведенных исследований, позволят усовершенствовать раннюю диагностику и терапию тропической малярии и ее сочетанных форм у детей в гиперэндемичных регионах. Они используются при проведении практических занятий и чтении лекций по малярии у детей на кафедре детских инфекционных болезней и инфекционных болезней ТГМУ имени Абуали ибни Сино. Предложенная эффективная комбинация препаратов: артесунат+фансидар внедрена при лечении тропической малярии у детей в эндемичных по малярии районах (имеются акты о внедрении в лечебный (от 25.05 07) и учебный (от 28.05.07) процессы - «Применение новых этиотропных средств при лечении тропической малярии у детей в Республике Таджикистан»). Разработано практическое руководство для врачей по тропической малярии, где рассмотрены особенности клиники, течения и терапии тропической малярии у детей в Таджикистане.

ВЫВОДЫ:

1. Малярия продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем практического здравоохранения4 Таджикистана. Наиболее часто малярия встречается в Хатлонской области Республики Таджикистан, которая является наиболее благоприятной для выплода малярийных комаров. Основной причиной повышения заболеваемости в данной области является близость афганских, неблагополучных по малярии, поселений.

2. Тропическая: малярия- у детей, особенно младшего возраста, характеризуется острым, началом, полиморфизмом клинических проявлений, высокой лихорадкой, преимущественно неправильного типа, гепатоспленомегалией. Наиболее тяжело тропическая малярия протекает у детей первых трех лет жизни. Тяжесть заболевания обусловлена развитием токсического синдрома, церебральными нарушениями и. гемолитической анемией.

3. Смешанная малярия протекает намного легче, чем моно- малярия. Малярия, сочетанная с другими инфекциями (брюшной тиф, вирусный гепатит) имеет более тяжелое течение.

4. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) является достоверным показателем в отражении тяжести процесса,- что может помочь разделить больных по тяжести состояния и- выбрать адекватную лечебную тактику.

5. Монотерапия хлорохином и фансидаром при лечении тропической малярии у детей нередко оказывается* недостаточной, в результате развития резистентности к данным препаратам, о чем свидетельствует наличие рецидивов. Детям с тяжелыми формами тропической малярии целесообразно раннее введение хинина или артесуната в комбинации с фансидаром.

6. Специфическая терапия смешанной малярии (тропическая + трехдневная формы малярии) проводится с учетом приоритетности тропической формы заболевания с дополнительным назначением примахина по традиционнной схеме (только детям старше 4-х лет). Лечение сочетанной малярии (малярия сбрюшным тифом, вирусным гепатитом) проводится в комплексной терапии противомалярийных средств с назначением антибактериальных, гепатотропных препаратов ( в зависимости от комбинации).

7. Дегельминтализацию болных тропической малярией следует проводить после лечения малярии и желательно после окончания сезона передачи малярийной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При любом заболевании с неустановленным диагнозом, сопровождающимся повышением температуры, обязательно должно проводиться исследование крови на малярию. При этом полученный однократно отрицательный результат не исключает диагноза малярии, поскольку вначале паразитемия может быть невысокой.

2. При установлении диагноза малярии, необходим рассчет лейкоитарного индекса интоксикации (ЛИИ), как достоверного показателя в отражении тяжести процесса, что может помочь в выборе адекватной лечебной тактики.

3. При тяжелой малярии, протекающей с выраженными церебральными нарушениями и токсическим синдромом рационально начинать лечение хинином или артесунатом в сочетании с фансидаром.

4. В гиперэндемичных районах Таджикистана, у детей, в случае подозрения на тропическую малярию и невозможности получения лабораторного подтверждения диагноза, целесообразно начать превентивное лечение, используя курсовую дозу хлорохина сульфата.

5. Следует с осторожностью подходить к широкомасштабной дегельминтизации в активных очагах тропической малярии, учитывая то обстоятельство, что освобождение организма от гельминтов, может резко повысить риск развития церебральной малярии.