Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние здоровья детей-инвалидов дошкольного возраста и факторы его определяющие

РГО од

На правах рукописи

о ?

ГУРВИЧ Надежда Ильинична

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ФАКТОРЫ ЕГО ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ

(14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Научно-производственное объединение медико-социальных исследований, экономики и информатики

На правах рукописи

Гурвич Надежда Ильинична

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ФАКТОРЫ ЕГО ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ

(14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена на кафедре социальной медицины, организации и экономики здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.А. Камаев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.С. Алферова

кандидат медицинских наук, ст. научн. сотр. И.М. Волков

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия

на заседании специализированного совета К - 084. 58. 01 в Научно-производственном объединении медико-социальных исследований, экономики и информатики МЗ РФ по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-производственного объединения медико-социальных исследований, экономики и информатики МЗ РФ.

им. И.М. Сеченова

Защита состоится

1997г. в........часов

Автореферат разослан ".г?

Ученый секретарь специализированного совета, канд. мед. наук ..................

Е.И. Сошников

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Проблема детской инвалидности имеет большое социальное, нравственное и экономическое значение дня общества.

В последние годы в России наблюдается значительное изменение картины заболеваемости в детской популяции (увеличение числа хронических и сочетанных форм заболеваний), возрастание частоты интранаталь-ных повреждений и наследственной патологии. Эти и другие причины повлияли на повышение численности детей-инвалидов в республике. Так, по данным Госкомстата, с 1990 по 1993 годы численность детей-инвалидов возросла вдвое и составила 547 тыс. или 16,3 на 1000 детского населения (Г.В. Тарасова, 1995). В связи с этим профилактика инвалидизирующих заболеваний и их последствий, интеграция детей-инвалидов в общество приобретает в настоящее время особенно важное значение.

Проблема детской инвалидности по прежнему остается недостаточно изученной в научном и организационном отношении. Трудность ее решения требует комплексного подхода, включающего социально-гигиенические, статистические, социологические, клинико-экспертные методы исследования. Эти методы в совокупности с методами прогнозирования позволяют установить важнейшие причинно-следственные связи, выявить наиболее значимые негативные факторы, приводящие к инвалидизации в детском возрасте и улучшить, тем самым, существующую систему первичной профилактики инвалидности.

Для создания оптимальных условий жизнедеятельности, максимального восстановления здоровья детей-инвалидов необходимо углубленное изучение образа и условий жизни, социально-экономических проблем, состояния здоровья названных контингентов с учетом не только профиля и тяжести патологии, но и возраста детей. Особенное внимание в плане совершенствования системы оказания медико-социальной помощи необходимо уделять детям раннего и дошкольного возраста, так как элиминация

управляемых повреждающих факторов и обеспечение адекватного потребностям объема медико-социальной помощи в данном возрастном периоде способны остановить процесс инвалидизации и предотвратить полную нетрудоспособность в будущем.

В соответствии с постановлением совместной коллегии Министерства социального обеспечения и здравоохранения РФ от 22.03.90 г. № 5/7 "Об организации работы органов социального обеспечения и здравоохранения по профилактике инвалидности, медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов с детства" в каждом регионе страны необходимо изучить причины высокой инвалидности среди детей, разработать мероприятия по ее предупреждению и совершенствованию системы оказания, медико-социальной помощи детям-инвалидам и их семьям.

В последние годы, в связи с значительной актуальностью проблемы детской инвалидности, был выполнен ряд социально-гигиенических исследований (Л.Г. Камсюк, 1990; А.И. Золетило, С.Д. Койкелов, 1990; Э.Б. Боровик, 1991; И.П. Каткова, В.В. Кузнецова, 1992; B.JI. Мартынов, 1992; В.Т. Селезнева, 1992; Д.И. Кича, 1993; Т.В. Попова, 1995; Г.Ю. Окунева, 1995). Авторами этих работ затрагивались вопросы, касающиеся распространенности, динамики и причин детской инвалидности, потребности в медико-социальной помощи, а также роли семьи в воспитании и реабилитации ребенка.

Однако, в имеющейся литературе отсутствуют сведения о состоянии здоровья, распространенности медико-биологических последствий заболеваний и их тяжести среди детей-инвалидов дошкольного возраста, недостаточно изучены влияние комплекса наследственных, медико-организационных и социально-гигиенических факторов на формирование инвалиди-зирующей патологии у детей и ряд других аспектов. Целесообразность изучения распространенности инвалидности среди дошкольников, ее динамики и прогноза состояния здоровья в зависимости

от объема и качества реабилитации обусловлена, прежде всего, недостатком эффективных организационных форм восстановительного лечения, и, как следствие этого, невысокими результатами социальной адаптации указанного контингента.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования состоит в разработке методов совершенствования профилактики детской инвалидности и путей повышения эффективности восстановительного лечения дошкольного контингента инвалидов.

В соответствии с целью определены следующие задачи работы:

• исследовать распространенность, структуру, динамику и возрастные особенности инвалидности у детей, проживающих в условиях крупного промышленного города;

• дать характеристику состояния здоровья детей-инвалидов дошкольного возраста (по данным обращаемости и углубленных медицинских осмотров);

• определить степень нарушения функций, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности у инвалидов 3-6 лет и их динамику в зависимости от качества и объема реабилитационных мероприятий;

• исследовать образ и условия жизни семей, воспитывающих детей-инвалидов, выявить их социально-экономические потребности;

• изучить факторы, способствующие инвалидизации детей и разработать прогностические таблицы д ля оценки степени риска инвалидности;

• разработать организационно-методические мероприятия, направленные на повышение эффективности санаторного лечения детей-инвалидов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые, на основе системного подхода, проведено комплексное социально-гигиеническое исследование инвалидности в дошкольном возрасте; выявлено влияние медико-социальных и наследственно-биологических факторов на формирование инвалидизирующей патологии и разработаны прогностические таблицы; изучена распространенность нарушений функций, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности и их динамика в зависимости от качества и объема реабилитации; предложены организационно-методические принципы повышения эффективности восстановительного лечения детей-инвалидов дошкольного возраста в учреждениях санаторного типа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты комплексного изучения состояния и динамики детской инвалидности в крупном промышленном городе, факторов ее формирования, а так же особенностей состояния здоровья дошкольного контингента инвалидов в зависимости от качества и объема реабилитационных мероприятий позволили научно обосновать и предложить пути совершенствования профилактики инвалидизирующих заболеваний у детей, а также их необратимых последствий.

Внедрение в деятельность акушерско-педиатрической службы разработанной методики прогнозирования инвалидизирующих заболеваний необходимо для проведения целенаправленных профилактических мероприятий детям с высокой степенью риска инвалидности. Предложенная система организационно-методических мероприятий для повышения эффективности восстановительного лечения в условиях муниципального дошкольного санатория может являться основой для деятельности всех учреждений, оказывающих медико-социальную помощь детям-инвалидам.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Рост детской инвалидности, высокие уровни инвалидизации дошкольников являются результатом недооценки акушерами и педиатрами отрицательного воздействия на здоровье детей наследственно-биологических, медико-организационных и социально-гигиенических факторов, а также свидетельством несовершенства методов первичной профилактики инвалидности. Применение 3-х этапного метода прогнозирования инвалидизи-рующих заболеваний и их последствий при помощи разработанных прогностических таблиц позволит своевременно формировать группы риска среди детей и проводить целенаправленные лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению инвалидности;

2. Выявленные особенности образа и условий жизни семей с дегьми-инвалидами дошкольного возраста, высокие уровни острой и хронической заболеваемости, недостаточная динамика медико-биологических последствий заболевания, особенно у детей с значительным нарушением функций и выраженным ограничением жизнедеятельности, обуславливают необходимость совершенствования системы оказания медико-социальной помощи названному контингенту;

3. Для детей-инвалидов, имеющих противопоказания к посещению специализированных дошкольных учреждений в связи с тяжестью состояния, эффективной организационной формой восстановительного лечения являются профильные санатории при условии применения комплексных методов реабилитации и активного участия семьи ребенка.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения и результаты исследования докладывались и обсуждались на Российской научно-практической конференции социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения "Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России" (г. Иваново, 1995), межрайонной научно-практической конференции "Актуальные

проблемы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению", (г. Н. Новгород, 1996), научном семинаре "Актуальные проблемы социальной защиты инвалидов в условиях крупного промышленного региона", (г. Н. Новгород, 1996), II научно-практической сессии молодых ученых, (г.Н. Новгород, 1997), XXXII научно-практической конференции врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 1997).

Результаты исследования изложены в 9 печатных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на/-^страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику и приложений.

Работа иллюстрирована/^ диаграммами, включает"^ таблиц. В приложении представлены карты и анкеты, разработанные для сбора научной информации, основные документы для внедрения в практику, подготовленные с использованием материалов исследования. Список литературы содержи'8^^источников ^отечественных и^иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В введении обоснована актуальность настоящего исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна, практическая значимость работы, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по основным вопросам инвалидности в детском возрасте (терминология, распространенность, динамика, причины), а также официальных документов, касающихся экспертизы, информационного обеспечения и других аспектов проблемы детской инвалидности. Проанализированы работы по изучению факторов, влияющих на формирование врожденных заболеваний, по исследованию семей, имеющих детей-инвалидов и их социально-экономических потребностей. Рассмотрены

предлагаемые различными авторами пути совершенствования медико-социальной помощи детям-инвалидам и их семьям.

В большей части литературных источников оценка факторов, способствующих возникновению врожденных заболеваний, проводится без учета инвалвдизирующих последствий. Дошкольный контингент инвалидов не выделялся исследователями, поэтому их состояние здоровья, особенности образа жизни семей, имеющих детей-инвалидов данного возраста, потребности в медико-социальной помощи практически не изучены, а данных о распространенности медико-биологических последствий и их динамике в зависимости от уровня организации восстановительного лечения, в доступной нам литературе мы не встретили.

Во второй главе изложены программа, объем, методы и базы исследования. Программа комплексного социально-гигиенического исследования, проведенного в г. Н. Новгороде в 1994-1996 гг., состояла из шести этапов (таблица 1). Объектом исследования были дети, имеющие юридически оформленную инвалидность, и их семьи.

На первом этапе изучались распространенность и структура причин инвалидности среди детского населения города. С этой целью были проанализированы годовые отчеты, текущая документация 8 детских территориальных поликлиник города и сводные данные городского отдела здравоохранения. На основе полученных сведений были рассчитаны уровни детской инвалидности в динамике за последние 4 года, показатели структуры по разделам "Медицинских показаний" и выявлены возрастные особенности распространенности инвалидности среди детей.

Вторая ступень программы предполагала изучение образа и условий жизни семей, воспитывающих детей-инвалидов дошкольного возраста, а также их социально-экономические потребности. Объем выборочной совокупности составил 148 детей и их семьи. В качестве контроля по методу

Этапы программы, методы, объем и базы исследования Таблица 1

№ Этапы программы Методы наблюдения и сбора информации Объем Базы

I. Определение распространенности и структуры детской инвалидности => Выборочное, типологически пропорциональное, единовременное => Выкопировка данных 101400 чел. - детское население в возрасте 0 -14 лет; 981 чел. - дети-инвалиды в возрасте 0 -14 лет 8 детских поликлиник города

II. Изучение образа и условий жизни, медицинской активности и социально-экономических потребностей в семьях с детьми инвалидами дошкольного возраста => Выборочное, когортное, единовременное Метод "копи-пара" => Анкетирование, интервьюирование => Выкопировка данных 296 семей (по 148 единиц наблюдения -в основной и контрольной группе) детские поликлиники, восстановительные учреждения, посещение семей

III Выявление факторов риска и прогнозирование возникновения инвалидизирующей патологии у детей => Выборочное, когортное, типологическое Метод "копи-пара" => Выкопировка данных 296 семей детские поликлиники

IV Изучение заболеваемости детей-инвалидов по данным обращаемости в детские поликлиники и данным углубленного медицинского осмотра. => Выборочное, типологически пропорциональное => Выкопировка данных 224 ребенка-инвалида (112 мальчиков и 112 девочек) детские поликлиники

V. Определение распространенности медико-биологических последствий у детей-инвалидов и их динамики в зависимости от качества и объема реабилитационных мероприятий. => Выборочное, типологическое => Выкопировка данных => Экспертная оценка первичной документации. тот же те же

VI Оценка эффективности комплекса восстановительных мероприятий. => Динамическое наблюдение 759 детей, пролеченных в санатории детский санаторий

"копи-пара" подбиралось аналогичное число семей с детьми, не имеющими инвалидности. Сведения были получены яри помощи выкопировки данных из первичной медицинской документации ("Истории развития ребенка", ф.112/у, "Медицинской карты ребенка", ф. 026/у и "Обменной карты родильного дома", ф.113/у), а также методами анкетирования и интервью.

На третьем этапе в тех же семьях был проведен ретроспективный анализ 95 признаков наследственно-биологического, медико-организационного и социально-демографического характера, негативное воздействие которых предположительно могло вызвать инвалидизирующую патологию нервной системы и психической сферы у детей. Для расчета интегрированного влияния различных сочетаний факторов при их одновременном или последовательном воздействии использована неоднородная последовательная процедура, основанная на вероятностном методе Байеса и, вытекающем из него, последовательном анализе Вальда. Информативность факторов выявлена с помощью информационной меры Кульбака, прогностические коэффициенты (ПК) рассчитаны по формуле, рекомендованной Е.В. Гублером (1978).

На четвертом, пятом и шестом этапах была проведена оценка уровня заболеваемости изучаемого контингента детей по материалам трехлетней обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения города и по данным углубленного осмотра специалистами. Поскольку сведения об уровне острой и хронической патологии среди исследуемой категории детей не являются исчерпывающими, была также изучена распространенность медико-биологических последствий заболеваний. Карта для учета проявлений последствий болезни была составлена с учетом "Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности". Для экспертизы качества восстановительного лечения в карту были включены графы для регистрации динамики, тяжести

состояния и прогноза по основному заболеванию за трехлетний период наблюдения.

Последний этап работы состоял в разработке и внедрении на базе муниципального дошкольного санатория организационно-методических мероприятий для повышения эффективности восстановительного процесса у детей-инвалидов с выраженными ограничениями жизнедеятельности и значительной социальной недостаточностью.

Эффективность проведенного восстановительного лечения оценивалась по стандартной методике (Г.И. Герцен, A.A. Лобенко, 1989), предусматривающей следующие изменения в состоянии: значительное улучшение, улучшение, незначительное улучшение, отсутствие динамики и ухудшение.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

Изучение отчетных материалов детских территориальных поликлиник позволило определить уровень инвалидизации детского населения, который в 1993 г. составил 9,7%о. Данный показатель, рассчитанный без учета контингента детей из интернатных учреждений не полностью отражает истинную распространенность детей-инвалидов по городу, тем не менее он в 1,1 раза превышает официальный уровень детской инвалидности (8,7%° - по сведениям городского отдела здравоохранения за тот же год).

Анализ динамики уровня общей детской инвалидности позволил установить его ежегодное увеличение, за прошедшие 4 года показатель вырос в 1,4 раза и составил к 1997 г. - 12,4 на 1000 детей. Наиболее значимое повышение отмечено в 1994 году (темп прироста составил 31,0%). В значительной степени оно было вызвано расширением перечня "Медицинских показаний" для установления инвалидности (Приказ Минздрава РФ № 117 от 04. 07. 91 г.), так как прирост обусловлен увеличением в 1,2 раза численности детей, с инвалидностью вследствие патологических состояний, включенных в I и II разделы "Медицинских показаний" и уменьшением числа

случаев по III разделу на 13,5%. Исследованием установлено, что у большинства детей инвалидность обусловлена функциональными изменениями и патологическими состояниями, дающими право на установление инвалидности сроком от 2 до 5 лет (раздел IIA) - 34,3% и сроком до 16 лет (раздел III) - 36,8 % случаев (в среднем за 1993 - 1995 гг.).

Распространенность инвалидности существенно варьирует в зависимости от возраста детей. Наименее высокие уровни регистрируются среди детей младшей возрастной группы (0-2 года) - 3,5%о. Резко возрастая до 10,1%.к 7-му году жизни детей, показатель достигает максимума в возрасте 10-14 лег (10,6%°).

Среди заболеваний, явившимися причинами инвалидности детей от 0 до 14 лет наиболее распространены болезни нервной системы, их удельный вес - 35,1%. Уровень инвалидизации данной патологией соответствует 11,8 на 10000 детского населения, и более чем наполовину (6,5 °/ооо) сформирована детским церебральным параличом и другими паралитическими синдромами. Второе место в структуре общей инвалидности принадлежит врожденным аномалиям - 14,5 %, показатель инвалидности по данному классу болезней - 4,9 °/ооо>он наиболее высок среди детей до 3-х лет.

Психические расстройства как причина инвалидности также достаточно распространены - 4,2 °/ооо (удельный вес - 12,4%). Частота инвали-дизируюших психических нарушений повышается с возрастом детей, пик инвалидности по данному классу болезней наблюдается в 10-14 лег, в связи с чем в данной возрастной группе психические заболевания являются вторыми по значимости в структуре причин инвалидности.

Среди возрастных особенностей структуры инвалидности следует отметить значительную долю болезней органов дыхания в дошкольном возрасте - 8,8% и повышенную инвалвдизацию болезнями эндокринной системы детей 7-9 лет - до 7,3%..

При изучении заболеваемости инвалидов дошкольников по данным обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения, было отмечено повышение ее уровня по сравнению с таковым, вычисленным для всех детей аналогичного возраста, проживающих на территории города (2960,8 и 2344,2 на 1000 детей - соответственно).

Существенное различие было установлено при изучении показателей острой заболеваемости у организованных и неорганизованных детей-инвалидов: дети, воспитывающиеся в домашних условиях обращаются за медицинской помощью значительно реже, чем дети, посещающие дошкольные учреждения (2573,6%о и 3242,9%о - соответственно).

Анализ структуры заболеваемости по данным обращаемости исследуемого контингента детей показал, что половину (52,4% или 1550,7%о) от числа всех обращений составляют заболевания органов дыхания, 13,4% случаев приходится на класс болезней нервной системы, на третьем месте -инфекционные и паразитарные заболевания (7,1%). Структура заболеваемости по обращаемости у детей-инвалидов отличается от таковой у детей данного возраста в целом прежде всего высокой долей патологии нервной системы, психический расстройств, болезней органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки.

Картина заболеваемости детей-инвалидов по данным углубленного медицинского осмотра имеет ряд особенностей. Во-первых, у детей основной группы уровень хронической патологии значительно выше, чем у детей дошкольного возраста в целом, даже без учета основного заболевания и его последствий (250,9 против 139,2 на 100 осмотренных - соответственно). Во-вторых, наиболее высокие ранговые места в структуре заболеваемости занимают болезни нервной системы (39,7 на 100 осмотренных), а также психические расстройства (33,8 на 100 обследованных детей), в сумме эти два класса составляют треть от общего числа выявленных при углубленном обследовании заболеваний. Кроме того, у детей-инвалидов зна-

читшьно выше уровни хронической патологии органов пищеварения (28,9%), заболеваний костно-мышечной системы (23,6%), крови и иммунных нарушений (19,5%), при заболеваемость болезнями перечисленных классов увеличивается с возрастом детей.

При исследовании распространенности медико-биологических последствий заболеваний, было установлено, что у многих детей в связи с болезнью наблюдалось от 2 до 5 функциональных нарушений органов и систем. Среднее число нарушений, приходящихся на 1 ребенка составило - 3,7. Среди мальчиков значительно чаще встречаются двигательные дисфункции (60,8% против 41, 2% -у девочек; р<0,01), по остальным видам нарушений достоверного полового различия выявлено не было.

Чаще остальных регистрируются психологические отклонения (63,2%), более чем у половины детей выявлены висцеральные и метаболические нарушения (59,8%), а также патология речевой функции (53,9%).

Для сравнения контингента детей-инвалидов, пользующегося той или иной системой дошкольного воспитания и образования, медико-биологические последствия болезни учитывались в 3 группах детей: 1) у детей, воспитывающиеся в домашних условиях, т.е. неорганизованных; 2) посещающих специализированные дошкольные учреждения; 3) посещающих детские сады общего типа.

В ходе исследования было установлено, что неорганизованный контингент детей-инвалидов в целом является наиболее трудным для реабилитации и социоадаптации. В этой группе самое большое число нарушений, приходящихся в среднем на одного ребенка - 4,8, чаще других встречаются умственные (56,8%), дисморфические (50,0%) и общие повреждения (63,6%), у каждого третьего имеется выраженная неспособность к выполнению жизненно необходимых навыков, у пятой части имеют место самые

неблагоприятные прогнозы по исходу заболевания, объем восстановительного лечения в большинстве случаев недостаточный и динамика показателей тяжести нарушений функций и ограничений жизнедеятельности минимальная.

При исследовании состава группы детей, посещающих детские сады общего типа, было обнаружено, что 26,5% этих детей имеют умственные и 40,0% психологические нарушения тяжелой степени. Кроме того, в 16,5% случаев для осуществления некоторых необходимых видов деятельности им требовалась посторонняя помощь. Наиболее существенная положительная динамика в состоянии здоровья была определена у детей, посещающих специализированные детские учреждения.

Анализ материалов образа и условий жизни семей с детьми-инвалидами дошкольного возраста позволил выделить целый ряд признаков медико-демографического и социально-психологического неблагополучия: 29,7 % матерей исследуемой группы к моменту рождения ребенка находились в возрасте старше 30 лет; среди исследуемых семей 31,7% составляют неполные и 54,7% однодетные семьи; почти в половине неполных семей (46,6%) причиной распада семейных отношений послужило рождение неполноценного ребенка; в 11,1% семей второй ребенок также имеет физические и (или) психические отклонения в развитии или инвалидность; большинство матерей с высшим и средним специальным образованием вынуждены трудится в должности рабочих, не реализуя тем самым намеченные профессиональные планы; каждая шестая мать не работает и 13,5% матерей детей-инвалидов испытывает трудности при трудоустройстве; в 37,8% семей имеет место нестабильная психологическая обстановка; более, чем в половине семей отцы не принимают участия в воспитании ребенка. Надо также отметить, что в семи из десяти семей тяжело переживали за дальнейшую судьбу ребенка, но только в 29,0% семей присутствовал оптимизм и уверенность в благоприятном исходе заболевания

Исследование медицинской функции семей, воспитывающих детей-инвалидов дошкольного возраста показало, что развитием отсутствующих навыков регулярно и в необходимом объеме занимается лишь десятая часть семей. Несмотря на то, что 72,3% родителей, по данным опроса, полностью выполняют предписания врача, их медицинскую активность нельзя считать достаточной, так как всего в 48,7% семей восстановительное лечение проводится ребенку не только в медицинских учреждениях, но и в домашних условиях.

При изучении уровня информированности родителей о заболевании ребенка, методах его лечения, способах воспитания и обучения, было установлено, что подобными знаниями не располагает подавляющее большинство родителей. По источникам получения медицинской информации исследуемые семьи распределяются следующим образом: каждая вторая семья использует для получения информации - печать, телевидение, радио и популярную медицинскую литературу, в 67,6% семей получают знания из бесед с медицинскими работниками, в пятой части семей родители вынуждены штудировать медицинскую литературу, в 17,6% случаев пользуются в основном советами родственников, соседей и знакомых.

Анализ проблем и социально-экономических потребностей семей, воспитывающих детей-инвалидов дошкольного возраста позволил отметить, что медико-социальная помощь нередко запаздывает, так как диагностика основного заболевания и установление инвалидности в большинстве случаев являются несвоевременными. Так, в возрасте до 1 года диагноз был установлен у 32,8% детей, а инвалидность оформлена только одному из десяти детей от числа всех случаев пери- и интранатальной патологии.

Качество медицинского наблюдения детей в 82,8 % семей охарактеризовали как неудовлетворительное, четверть родителей констатировали значительное ухудшение диспансерного наблюдения ребенка после

V Таблица 2 (фрагмент)

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУПП РИСКА ПО ИНВАЛИДИЗИРУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ У ДЕТЕЙ

Факторы Диапазон воздействия фактора Частота фактора Вероятность (Р) Информ атив-ность (бит) ПК (ед.)

основная группа М±гп контрольная группа М±ш

Возраст матери к моменту рождения ребенка 19- 29 лет 30 и старше 29,7+3,8 10,1±2,8 0,001 5,6 + 10 -46

Невынашиваемость в анамнезе имеется отсутствует 22,9±3,5 5,4±1,9 0,001 6,3 -62 +9

Длительное бесплодие в анамнезе имеется отсутствует 7,4±2,3 0,7 ±0,7 0,002 3,6 -103 +3

Вирусные инфекции во время беременности были нет 29,1 ±3,7 8,1 ±2,3 0,001 7,0 -55 + 11

Угроза прерывания беременности была нет 41,2±4,0 10,1 ±2,5 0,001 12,4 -61 + 18

Неправильное предлежание плода было нет 16,2±2,3 2,7 ±1,3 0,001 6,8 -89 +7

Неврологические нарушения при оценке статуса новорожденного были нет 54,1±4,1 7,4±2,3 0,001 27,2 -86 +30

Гемолитическая болезнь новрожд. была нет 20,9 ±3,3 2,7± 1,3 0,001 8,9 -89 +9

Наличие родовой травмы выявлено нет 46,6±4,1 7,4±2,3 0,001 20,3 -79 +24

оформления ему инвалидности, то есть после перевода его из группы хронически больных в группу инвалидов.

Выявлено также, что 32,3% семей испытывают потребности в улучшении жилищно-бытовых условий, 19,6% - имеют острые материальные затруднения, 40,5% - не могут обеспечить ребенка необходимыми медикаментами или вспомогательными средствами, 41,5% - хотели бы устроить детей в специализированные детские сады, в дополнительном осмотре врачами специалистами нуждаются 27,7% детей, недостаток физиопроцедур, занятий лечебной физкультурой и массажа в восстановительном лечении отмечают в 64,8% случаев, логопедическая коррекция необходима 53,3% детей, практически во всех семьях не решены вопросы летнего и культурного отдыха детей. В результате, каждая семья имеет в среднем 3-4 трудноразрешимые проблемы, связанные с уходом, воспитанием, лечением и обучением ребенка.

В соответствии с программой исследования следующим этапом было изучение факторов риска инвалидизации в детском возрасте (социально-гигиенических, медико-организационных и наследственно-биологических), действующих в периоды подготовки матери к беременности, внутриутробного развития, в момент родов и первую неделю жизни ребенка. Для факторов, обладающих наибольшей информативной ценностью, были вычислены прогностические коэффициенты и составлена прогностическая таблица (таблица 2), на основании которой дети могут быть отнесены к той или иной группе риска.

Прогнозирование здоровья ребенка проводится в 3 этапа: до наступления беременности (медико-генетическое консультирование); во время беременности, с учетом ее течения и состояния здоровья женщины; сразу после рождения ребенка, с учетом всех имеющихся факторов риска и здоровья новорожденного.

На каждом из этих этапов прогноз уточняется и корректируется по мере появления или устранения отягощающих факторов. В зависимости от этого строится система целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению отклонений в состоянии здоровья ребенка.

Проведенное исследование убедительно свидетельствует о необходимости коренного пересмотра некоторых разделов медико-социальной помощи детям-инвалидам и их семьям. Повышение эффективности восстановительного лечения является одной из самых важных проблем детской инвалидности.

Трудность ее решения, на наш взгляд, заключается в следующем: отсутствие комплексного подхода в проводимых медицинских, социальных и педагогических реабилитационных мероприятиях, несоблюдение индивидуального плана и программы реабилитации, недостаточная работа с семьей, а также игнорирование и недооценка потенциала обучаемости и адаптационных возможностей детей.

С целью увеличения эффективности восстановительного лечения детей-инвалидов с выраженным ограничением жизнедеятельности и значительной социальной недостаточностью был разработан и реализован на базе детского муниципального санатория комплекс организационно-методических мероприятий, включающий: расширение спектра специализированной и диагностической помощи, применение комплексных методов восстановительной терапии; сокращение перечня противопоказаний для пребывания в санатории, введение индивидуально скорректированных форм режима пребывания в санатории (круглосуточное, амбулаторное лечение, дневной стационар) и другое.

Одним из важнейших разделов восстановительного комплекса было активизирование работы с семьей ребенка-инвалида с применением психологического консультирования и специальных обучающих методик.

Анализ динамики состояния здоровья 759 детей с инвалидностью вследствие психоневрологических заболеваний, пролеченных за контрольный период времени в санатории позволил отметить высокую эффективность проведенных восстановительных мероприятий, что подтверждается увеличением на 6,5% числа детей, выписываемых с различной степенью улучшения состояния здоровья (по данным трехлетнего наблюдения).

ВЫВОДЫ

• Разработанная и реализованная программа комплексного социально-гигиенического исследования детей-инвалидов дошкольного возраста и их семей позволила установить медико-сгатистические, демографические, психологические, социально-гигиенические особенности образа жизни и здоровья данного контингента, обосновать и апробировать комплекс организационно-методических мероприятий для повышения эффективности восстановительного лечения и наметить перспективы совершенствования профилактики инвалидности в детском возрасте.

• Распространенность инвалидности у детей от 0 до 14 лет имеет высокий уровень (9,7%о) и существенно варьирует в зависимости от возраста, составляя 3,5%о до трехлетнего возраста и резко возрастая до 10,1%о к дошкольному периоду детства. Наблюдается тенденция к повышению уровней общей инвалидности, прирост обусловлен в основном за счет детей, с инвалидностью вследствие патологических состояний, включенных в НА и III разделы "Медицинских показаний". Ведущие места среди причин инвалидности в детской популяции принадлежат болезням нервной системы (35,1%; 11,8%оо), врожденным аномалиям (14,5%; 4,9%оо) и психическим расстройствам (12,4%; 4,2%оо).

• Уровень заболеваемости по данным обращаемости у детей-инвалидов дошкольного возраста составил 2960,8 на 1000 детей, что в 1,3 раза выше заболеваемости у детей данной возрастной группы в целом, по данным углубленного медицинского осмотра заболеваемость детей-инвалидов выше

в 1,8 раза (251,3 против 139,2 на 100 осмотренных детей - в контроле); в структуре хронической заболеваемости превалируют болезни нервной системы (39,7 на 100 осмотренных), а также психические расстройства и болезни органов пищеварения (33,8 и 28,9 на 100 обследованных детей - соответственно); высока доля заболеваний костно-мышечной системы, крови и иммунных нарушений, выявляемость которых, как и болезней органов пищеварения увеличивается с возрастом детей.

• Исследование особенностей распространенности и динамики медико-биологических последствий у детей-инвалидов в зависимости от уровня организации, объема и качества реабилитационных мероприятий показало, что положительная динамика в состоянии здоровья менее всего выражена в группе детей, находящихся на домашнем воспитании. В этой группе в 2 раза выше, чем в других, среднее число нарушений, приходящихся на одного ребенка - 4,8, у каждого третьего имеет место выраженная неспособность к выполнению жизненно необходимых навыков, у пятой части детей - самые неблагоприятные прогнозы по исходу заболевания.

• Образ и условия жизни семей, воспитывающих детей-инвалидов характеризуются признаками неблагополучия по медико-демографическим параметрам, материальному и жилищно-бытовому уровню, психологическому микроклимату и медицинской активности. Они нуждаются в комплексе медицинской, психолого-педагогической, социально-правовой и экономической помощи со стороны органов здравоохранения, социальной защиты населения и государства.

• Среди выявленных факторов риска инвалидизации детского населения по заболеваниям нервной системы и психическим расстройствам наиболее информативными оказались следующие: длительное бесплодие в анамнезе у матери (-103 ед.), гемолитическая болезнь новорожденного (-89 ед.), наличие неврологических нарушений при оценке статуса новорожденного (-86 ед.). Сумма прогностических коэффициентов,

превышающая прогностический порог (± 60 ед.) с отрицательным знаком, свидетельствует о высокой степени риска инвалидизации ребенка и является сигналом для начала проведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Система профилактики инвалидности в акушерско-педиатрическом звене должна быть построена на основе прогнозирования риска инвалидизации, которое осуществляется, как минимум, на 3-х этапах: до наступления беременности, во время беременности, сразу после рождения ребенка. В этих целях следует разработать автоматизированную систему (с компьютерным программным обеспечением) прогнозирования риска инвалидизации и содержащую перечень необходимых профилактических мероприятий для определенных групп детей с повышенным риском.

2. При планировании в территориальных детских поликлиниках медико-социальной и психолого-педагогической помощи инвалидам дошкольникам приоритетное внимание следует уделять детям, с значительным нарушением функций и ограничением жизнедеятельности (с инвалидностью вследствие заболеваний по III разделу "Медицинских показаний), как наиболее трудному для реабилитации и социоадаптации контингенту.

3. Для детей-инвалидов, не посещающих специализированные дошкольные учреждения в силу имеющихся противопоказаний для их пребывания, целесообразно комплексное восстановительное лечение в сочетании с методами лечебной педагогики и психологической коррекции в условиях муниципальных профильных санаториев.

4. Работа с семьей ребенка-инвалида должна быть одним из важнейших разделов деятельности восстановительных учреждений, и начинать ее следует с проведения психологической консультации родителям и формирования у них положительных реалистических установок в отношении исхода заболевания ребенка.

5. В рамках постдипломной подготовки семейных врачей в обязательном порядке нужно освещать вопросы, касающиеся методики работы с семьями детей-инвалидов и системы проведения восстановительного лечения в домашних условиях.

6. Для повышения эффективности реабилитации и социоадаптации детей-инвалидов всем учреждениям, оказывающим помощь детям, необходимо соблюдать единые организационные принципы деятельности: 1) ранняя диагностика заболевания, прогнозирование его последствий и своевременное оформление инвалидности; 2) своевременное консультативно-диагностическое обследование детей с оценкой потенциала обучаемости, соблюдение реабилитационной программы и маршрута; 3) этапность и преемственность в оказании помощи; 4) дифференцированность методов восстановительного лечения; 5) многогранная работа с семьей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Материалы исследования включены в учебно-методическую разработку для студентов и врачей "Основные вопросы медико-социальной экспертизы" под ред. профессора И.А. Камаева, г. Н. Новгород, 1997 г.

Материалы работы вошли в лекционный курс кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии, используются в учебно-методическом процессе на кафедре детских болезней Чувашского Государственного Университета им. И.Н. Ульянова, были использованы при подготовке и реализации Областной программы "Проблемы детской инвалидности" в Ульяновской области.

Комплекс организационно-методических мероприятий, разработанный для повышения эффективности восстановительного лечения детей-инвалидов, реализуется в детском дошкольном санатории Автозаводского РЗО г. Н. Новгорода, что подтверждается соответствующим актом внедрения.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Методологические подходы к совершенствованию экспертизы детской инвалидности / Новые технологии в педиатрии: Материалы конгресса педиатров России. - М., 1995. - 214 с. (в соавторстве).

2. Медико-социальная помощь семье, воспитывающей ребенка-инвалида / Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России: Тез. докл. Российской научно-практической конференции, г. Иваново, 1995. - с. 26-28 (в соавторстве).

3. Распространенность и структура детской инвалидности в Павловском агропромышленном районе Нижегородской области / Актуальные проблемы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению:Тез. докл. Межрайонной научно-практ. конф., г. Н. Новгород., 1996. - с. 138 - 142 (в соавторстве).

4. Некоторые вопросы школьной инвалидности / Актуальные проблемы охраны здоровья и организации медицинской помощи на-селению:Тез. докл. Межрайонной научно-практ. конф., г. Н. Новгород., 1996. - с. 142 - 144 (в соавторстве).

5. К проблеме совершенствования организации медицинской помощи детям-инвалидам /Материалы XXXIIНПК врачей Ульяновской области " Современные тенденции развития здравоохранения", г. Ульяновск, 1997. - с. 513 (в соавторстве).

6. Региональные особенности детской инвалидности (по материалам г. Н. Новгорода)/ Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы: Тез. докл. НПК, г. Москва, 1997., (в соавторстве).

7. К вопросу о поиске эффективных методов восстановительного лечения детей-инвалидов. Сб. научн. трудов, посвященный памяти профессора Ю.Г. Яковлева. - г. Астрахань, 1997., (в соавторстве).

8. Актуальные аспекты оптимизации научно-информационного обеспечения практического здравоохранения при решении задач снижения детской инвалидности.: Сб. научн. трудов, посвященный памяти профессора Ю.Г. Яковлева. - г. Астрахань, 1997., (в соавторстве).

9. Распространенность и структура детской инвалидности в условиях крупного промышленного города // Нижегородский медицинский журнал. -1997,- № 4. - с. 71-73 (в соавторстве).