Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровье школьников, новые формы организации медицинской помощи, профилактической и оздоровительной работы в школе

ргб од

О л На правах рукописи

УСАНОВА Елена Пантелеймоповна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ, НОВЫЕ ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ И ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

В ШКОЛЕ

14.00.09. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород -1997

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте детской гастроэнтерологии МЗ РФ.

Научный консультант: - доктор медицинских наук Ю.Г.Кузмичев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.А.Ефимова доктор медицинских наук, профессор А.Г.Румянцев доктор медицинских наук, Л.А.Щеплягина

Ведущее учреждение - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита состоится " 1997 г. в час.

на заседании диссертационного совета Д. 084.39.01 при Нижегородской государственной академии (603605 Н.Новгород, пл.Минина и Пожарского, 1/10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (ул. Медицинская, д.4).

Автореферат разослан _Я_ ^¿/1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Е.Ф.Лукушкина

Актуальность проблемы.

За последние годы наметились негативные тенденции основных показателей здоровья детской популяции. По данным Государственного ежегодного доклада "Положение детей в Российской Федерации" в России 14% детей практически здоровы, 50% имеют отклонения в состоянии здоровья, 35% хронически больны. Уже в дошкольном возрасте у 15-25% детей определяется хроническая патология, доля таких детей среди школьников увеличивается до 40-45%.

В общеобразовательных школах страны обучается и воспитывается более 20 миллионов детей и подростков, представляющих основные резервы общественного здоровья, качества трудовых ресурсов и воспроизводства населения. Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что сложившиеся в предшествующие годы тенденции ухудшения состояния здоровья школьников приняли устойчивый характер, наблюдается неблагоприятная динамика основных показателей здоровья учащихся по мере обучения в школе, учащение перехода острых заболеваний в рецидивирующие и хронические, увеличение удельного веса школьников с патологией взрослого периода, рост инвалидности и смертности среди подростков (Студеникин М.Я., 1983; Матвеева H.A., 1985; Воронцов И.М., 1989; Сердюковская Г.Н., 1991; Ветров В.П., 1993; Зелинская Д.И., 1995; Вельтищев Ю.Е., 1995; Баранов A.A., 1996).

Среди приоритетных факторов, активно влияющих на здоровье учащихся общеобразовательных школ, выделяют факторы среды обитания (школа, семья), экологические и медико-организационные (Веселов Н.Г., 1989; Ревич Б.А. и соавт., 1989; Кузмичев Ю.Г. и соавт.,1993; Румянцев А.Г. и соавт., 1994; Ефимова A.A. и соавт., 1994; Маймулов В.Г., 1994; Щеплягина JI.A., 1995).

Школа является местом активной деятельности ребенка на протяжении 9-1.1 лет наиболее интенсивного периода его развития и в соответствии с законом Российской Федерации "Об образовании" должна

создавать условия, гарантирующие охрану и укрепление здоровья обучающихся. Несоблюдение санитарно-гигиенических регламентов в школе способствует возникновению острых и формированию хронических заболеваний (Сухарев А.Г. и соавт. 1993; Воронова Б.З. и др. 1996). Напряженность учебно-воспитательного процесса ввиду несоответствия программных требований, форм и методов обучения индивидуальным особенностям развития детей неблагоприятно отражается на функциональном состоянии, приводит к ослаблению резистентности и ухудшению здоровья (Бережков Л.Ф. и соавт., 1982; Базарный В.Ф., 1989; Жданова J1.A., 1990; Чернякина Т.С. и соавт., 1990).

Современная школа находится в поиске новых моделей обучения, направленных на разностороннее развитие личности с учетом индивидуальных психофизиологических и интеллектуальных возможностей ребенка. Наблюдается высокая интенсификация учебного процесса (Ананьева H.A., Ямпольская Г.Н., 1995) за счет существенного обновления содержания образования, форм и методов обучения, технического переоснащения школ, создания новых моделей образовательных учреждений и учебно-воспитательных комплексов. Учебная деятельность не адаптирована к особенностям развития и состояния здоровья современных школьников, педагоги слабо подготовлены в вопросах формирования и сохранения здоровья учащихся, сохраняется пассивная позиция семьи и детей по отношению к собственному здоровью, окружающей среде (Дубровский A.A., 1989; Татарникова Л.Г., 1995; Шарова H.H., 1996). Это создает реальные предпосылки дальнейшего ухудшения здоровья школьников.

Система медицинского обеспечения учащихся массовых школ не ориентирована на активное участие образовательного учреждения и семьи в реализации мер по укреплению здоровья детей и на фоне прогрессирующего его ухудшения не справилась с задачей сохранения и

развития здоровья школьников (Ананьева H.A. и соавт., 1980; Каргсен Н.Г., 1983; Усанова Е.П. и соавт., 1990, Сарычева С.Я., 1990), что в новых условиях управления и финансирования в здравоохранении создает реальную опасность ликвидации школьной службы здоровья.

Изложенное позволяет считать, что оценка состояния здоровья учащихся в условиях существенных реформации школьного образования и поиск новых форм организации медицинской помощи, повышения эффективности профилактической и оздоровительной работы в школе является актуальным и своевременным.

Цель исследования: На основе комплексного изучения состояния здоровья школьников 7-15 лет, анализа системы их медицинского обеспечения научно обосновать, разработать и внедрить новые медицинские технологии активного управления здоровьем учащихся в школе.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние здоровья школьников 90-х годов по комплексу клинико-лабораторных показателей с анализом их взаимосвязей и структуры выявленной патологии.

2. Обосновать и предложить новые интегральные показатели, повышающие информационную значимость комплексной оценки при массовых осмотрах, необходимые для проведения мониторинга состояния здоровья детей организованных коллективов.

3. Определить особенности морфофункционального развития, состояния отдельных органов и систем, острой заболеваемости, лабораторных показателей, интегральных оценок уровня здоровья у школьников разных административных территорий проживания: областной центр, города области, поселки, села.

4. Провести анализ эффективности существующей системы медицинского обеспечения учащихся общеобразовательных школ, разра-

ботать и внедрить новые технологии ее организации в условиях современного образовательного учреждения.

5. Разработать принципы и новые методические подходы профилактики и реабилитации состояния здоровья учащихся в школе.

6. Создать модель организационной структуры управления здоровьем в образовательном учреждении.

Научная иовизна: Впервые выполнен анализ комплекса клинико-лабораторных показателей состояния здоровья учащихся общеобразовательных школ одного из крупных промышленных регионов центра России. Подтверждены тенденции прогрессирующего ухудшения здоровья учащихся массовых школ. Большинство современных школьников имеют сниженную резистентность, определившую значительную распространенность пограничных состояний, морфофунк-циональных отклонений, хронической патологии, высокую острую заболеваемость.

Между показателями морфофункционального развития и заболеваемостью по органам и системам определены значимые корреляционные связи, отсутствующие у школьников 80-х годов. Сниженная резистентность и взаимозависимость физического развития и состояния других органов и систем формируют риск неблагоприятного прогноза здоровья детей образовательных учреждений.

Школьники разных административных территорий региона - областной центр, города области, поселки, села - имеют статистически значимые различия показателей состояния здоровья; самый низкий уровень здоровья у школьников села ввиду высокой заболеваемости органов пищеварения, нервной, костно-мышечной систем, ЛОР-органов.

Обоснованы, разработаны и внедрены новые эффективные технологии активного формирования здоровья на основе комплексных ме-

дико-педагогических программ профилактики, донозологической реабилитации и восстановительного лечения непосредственно по месту обучения детей; использования новой структуры обеспечения штатных должностей медицинских работников в школе; научной организации их труда; совершенствования контроля за состоянием здоровья, методов диагностики, оценки индивидуального здоровья.

Внедрение новых медицинских технологий обосновывает подготовку качественно нового специалиста по медицинской помощи в образовательном учреждении.

Разработана модель организационной структуры управления здоровьем школьников на основе формирования образовательного учреждения как школы здоровья, где реализуются принципы и методы лечебной педагогики, валеологического образования, медико-педагогической активности семьи и новые технологии медицинского обеспечения.

Практическая значимость работы: Показатели развития и состояния здоровья современных школьников, их тенденции, ожидаемый прогноз и разработанные на этой основе новые технологии организации медицинской помощи, повышения эффективности профилактической и оздоровительной работы в школе использованы центральными, региональными и местными органами управления здравоохранения и образования для принятия решений по различным аспектам охраны и укрепления здоровья детей и подростков, что нашло отражение в содержании ряда директивных документов: приказов, инструкций, постановлений, решений коллегий.

Предложена методика определения штатного норматива медицинских работников школы в зависимости от типа и мощности учреждения, объема и характера лечебно-оздоровительной работы в школе.

Рассчитан новый штатный норматив, предусматривающий снижение нагрузки у врача с 2000 до 1750 учащихся 1-11 классов.

Разработаны рекомендации по улучшению организации и качества углубленного осмотра в школе.

Предложены к практическому использованию новые интегральные оценки состояния здоровья детей при массовых осмотрах: скрининг-тест оценки физического развития, показатель "нагруженности", индекс "нездоровья".

Разработаны целевые медико-педагогические программы профилактики и реабилитации, внедрение которых на базе общеобразовательных школ снижает острую заболеваемость и частоту рецидивов хронической патологии.

Подготовлена Унифицированная программа постдипломной подготовки врачей по медицинскому обслуживанию детей в образовательных учреждениях для реализации в действующей системе повышения квалификации педиатров.

Материалы диссертации использованы:

- при подготовке Министерством здравоохранения Российской Федерации Национального доклада о ходе реализации Конвенции ООН о правах ребенка в нашей стране (1993 г.);

- при подготовке Государственного ежегодного доклада Правительства "Положение детей в Российской Федерации" (1994 г);

- положены в основу совместного приказа Министерства здравоохранения и Министерства образования Российской Федерации N 186/272 от 30.06.1992 г. "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях";

- использованы в материалах совместной коллегии Министерства здравоохранения, Министерства образования Российской Федерации

"О национальном плане действий в интересах детей Российской Федерации" (1994);

- включены в информационное письмо МЗ СССР "О состоянии здоровья и организации медицинской помощи школьникам" (1988г.);

- экспонировались на ВДНХ СССР (1984, 1987, 1991) отмечены бронзовой медалью (1984).

Содержание научно-исследовательской работы нашло отражение в 5 методических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения СССР, Минздравом Российской Федерации.

Материалы диссертации включены в 2 монографии: "Здоровье школьников, пути его укрепления" (А.А.Баранов, Н.А.Матвеева, издательство Красноярского университета, Красноярск 1989г.), "Адаптационные возможности организма и состояние здоровья детей" (А.В.Аболенская М.,1996г.). Издано методическое пособие "Школа здоровья" (Н.Новгород, 1996г.).

Совместно с Управлением здравоохранения, Управлением народного образования Горьковского облисполкома подготовлен и издан приказ "О совершенствовании медицинского обеспечения учащихся общеобразовательных школ и взаимодействий различных служб в выполнении мероприятий по охране и укреплению здоровья школьников" (Ы 4-А/46 от 26.01.1990г.).

Для местных органов здравоохранения и образования подготовлены и внедрены:

- методические рекомендации "Оценка длины и массы тела, артериального давления и частоты пульса у детей с помощью центильных шкал и номограмм", изданные тиражами в 10.000 экземпляров, для обеспечения всех образовательных учреждений города и области;

- методические указания "Функциональные обязанности врача и среднего медицинского работника школы" (Горький, 1990г.);

Информационные письма:

- "Совершенствование профилактической и лечебно-оздоровительной помощи воспитанникам общеобразовательных школ-интернатов и детских домов" (Н.Новгород, 1990г.);

- "О состоянии гастроэнтерологической заболеваемости городских и сельских школьников" (Н.Новгород, 1995г.);

- "О состоянии организации питания учащихся в общеобразовательных школах г.Н.Новгорода и области (Н.Новгород 1996);

Материалы работы используются при чтении лекций и на практических занятиях студентов педиатрического, медико-профилактического факультетов Нижегородской Государственной Медицинской Академии, на факультете усовершенствования врачей Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова.

Основные положения и результаты исследования обсуждались и доложены:

- на VII Всероссийском съезде детских врачей (Иваново, 1987г.), III съезде детских врачей Узбекистана (Ташкент, 1988г.),

Всесоюзных рабочих совещаниях Минздрава СССР и работников здравоохранения по совершенствованию медицинской помощи школьникам (Горький, 1988г., Одесса, 1989г.), при обсуждении докладов по проблеме "Здоровья детей" на Российской Ассамблее "Здоровье человека" (Н.Новгород, 1991г.); Конгрессе педиатров России "Новые технологии в педиатрии" (Москва, 1995г.);

- на Всесоюзных и Всероссийских научно-практических конференциях (в г.г. Москва, 1989г., 1990г., Ташкент, 1990г., Н.Новгород, 1992, 1993,1994г., Пенза 1988, Пермь 1988г., Суздаль, 1995г.);

- на межобластных совещаниях-семинарах Министерства здравоохранения, Министерства образования Российской Федерации по охране здоровья школьников (Вологда, 1985г., Мурманск, 1989, Куйбышев,

1985г., Горький, 1986г., Архангельск, 1988, 1994, Тверь 1994, Новосибирск 1994, Саратов, 1994г., Анапа, 1995г.);

- на республиканских семинарах "Новые организационные формы медицинского обслуживания детей дошкольного и школьного возраста" в Нижнем Новгороде ежегодно за период с 1985 года по 1990 год, а также для педиатров Орловской (1987г.), Сахалинской (1988г.), Камчатской (1989г.), Читинской (1990г.) областей, республики Мари-Эл (1990г.), Таджикской АССР (1990г.);

- на областных научно-практических конференциях для медицинских работников и педагогов общеобразовательных школ (Н.Новгород 1993,1994,1995,1996 г.).

По материалам диссертации имеется 30 публикаций.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В современных условиях учащиеся общеобразовательных учреждений имеют низкий уровень здоровья, более половины из них больны, у остальных определяются донозологические синдромы и реакции; отмечается прогрессирующее ухудшение состояния здоровья школьников и риск неблагоприятного прогноза на ближайшие годы.

2. Общепринятая комплексная оценка состояния здоровья детей при массовых осмотрах с позиций современных представлений о здоровье не учитывает количественные параметры "утраты здоровья", что требует повышения ее информационной значимости при проведении мониторинга здоровья детей организованных коллективов.

3. Действующая система медицинской помощи школьникам не оказывает активного влияния на формирование здоровья и требует разработки новых технологий ее организации, повышения эффективности профилактической и оздоровительной работы в школе.

4. В современных условиях образовательное учреждение должно и может стать главным местом в системе управления здоровьем уча-

щихся на основе реализации программы формирования образовательного учреждения как школы здоровья.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на/г^стра-ницах машинописного текста и состоит из введения, описания объема и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована ^'таблицами, -47.. рисунками. Библиография содержит^ отечественных \\-if. зарубежных публикаций.

Организация работы, объем и методы исследования.

Программа работы предусматривала следующие этапы:

- качественно-количественная характеристика здоровья школьных контингентов по комплексу показателей морфофункционального развития, состояния органов и систем, периферической крови, слюны, определение характера их взаимосвязей;

- анализ системы медицинского обеспечения школьников, содержания, методов работы школьного медицинского персонала и разработка предложений по совершенствованию системы организации медицинской помощи учащимся общеобразовательных школ;

- обоснование принципов, разработка и внедрение долгосрочных программ как методов укрепления здоровья школьных контингентов;

- обоснование роли учреждения образования в формировании и управлении здоровьем школьников.

Комплексный характер работы обеспечен использованием различных методов исследования:

- клинико-лабораторное обследование состояния здоровья различных контингентов школьников городской и сельской местности;

- хронометражные наблюдения за организацией работы медицинского персонала и оценки качественно-количественных показателей лечебно-оздоровительной работы в школе;

- организационный эксперимент по внедрению системы профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий;

- организационный эксперимент для обоснования модели взаимодействия медицинских и педагогических работников по охране и восстановлению здоровья учащихся;

- методы статистического анализа и обобщения полученных материалов.

Для реализации программы настоящего исследования провели обследование состояния здоровья 8141 школьника (3975 мальчиков, 4166 девочек) 7-15 лет, обучающихся в общеобразовательных школах областного центра (Нижний Новгород), городов областного подчинения (Кстово, Арзамас, Бор), поселков городского типа (Юганец, Смолино, Володарск, Решетиха), сельских школ Большемурашкинского, Спасского, Дальнеконстантиновского, Сосновского районов области (табл. 1).

Таблица 1

КОЛИЧЕСТВО ОБСЛЕДОВАННЫХ ШКОЛЬНИКОВ 7-15 ЛЕТ

Территории Всего Мальчики Девочки

Нижний Новгород 4906 2437 2469

Города области 1213 559 654

Поселки 1318 656 662

Села 704 323 381

Регион 8141 3975 4166

Дети осмотрены специалистами Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии (НИИДГ) и Нижегородской медицинской академии: педиатр (автор работы), гасг-

роэнтеролог, эндокринолог, стоматолог, отоларинголог, хирург-ортопед, окулист, аллерголог, психоневролог.

Оценку соматометрических и физиометрических показателей провели в сравнении местными нормативами; "Оценочные таблицы физического развития школьников г.Горького" (1983 г.) и "Оценка длины и массы тела, артериального давления, частоты пульса у детей с помощью центильных шкал и номограмм" (Горький, 1989 г.), разработанных по результатам аналогичного генерализирующего обследования школьников в 1980 году. Показатели морфофункцио-налыюго развития школьников по данным осмотров в 1980 году приняли за эталон при интерпретации данных, полученных в ходе настоящего исследования. Использовали интегральные оценки морфо-функционального развития детей - темп биологического созревания, гармоничность и уровень физического развития - в соответствии с принципами комплексной оценки физического развития (Стронская Е.П. и соавт., 1974; Кардашенко В.Н. и соавт., 1980; Матвеева H.A. и соавт., 1983) и методическими указаниями "Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет", разработанные Экспертным советом по возрастным стандартам физического развития и биологического созревания детей при Главном управлении охраны материнства и детства Минздрава СССР в 1990 г. при участии И.М.Воронцова, Т.М.Максимовой, Н.А.Матвеевой и других.

Методом углубленного обследования по специальной программе, заложенной в Карту обследования ребенка оценили состояние 13 органов и систем:

Оценка проводилась в баллах (1-4) по каждой системе: 1 балл - отсутствие изменений, 2 балла - наличие морфофункциональных отклонений, пограничных состояний, 3 балла - хроническое заболевание в компенсированной форме; 4 балла - хроническое заболевание в суб-компенсированном состоянии. Интегральный уровень индивидуаль-

ного здоровья определялся по максимальному баллу согласно "Методических рекомендаций по комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах" (М. 1982 г.).

Изучили заболеваемость по обращемости у 2160 городских и 2165 . сельских школьников методом выкопировки ее по данным 3-х летней обращаемости из истории развития ребенка (ф N 112) и медицинской карты (ф N 26) за период 1989-1991 гг.

Использовали Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, МКБ X, Том 1,2 (ВОЗ. Женева. 1995 г.).

С целью объективизации данных осмотра школьников выполнили лабораторные исследования крови и скрининговые тесты по слюне. Состояние периферической крови является одним из показателей реактивности целостного организма, где реализуются сложные процессы метаболизма, осуществляются реакции защитного характера. Общепринятым методом выполнен клинический анализ крови у 2916 школьников 7-14 лет. Оценку полученных данных провели по двум направлениям:

- сравнительный анализ показателей по возрастно-половым группам относительно местных нормативов состава периферической крови (Горький, 1967 г.); что позволило оценить динамику показателей за 30-летний период;

- распределение детей относительно возрастно-половых норм по индивидуальной оценке показателей в баллах, рассчитанных с использованием методики оригинального алгоритма Федоровой О.В. и соавт. (Н.Новгород, 1995), которая позволила рассматривать весь массив обследованных детей как однородный коллектив, без разделения на пол и возраст.

У 534 школьников 7-14 лет г. Н.Новгорода выполнили исследования слюны в качестве скрининг-теста для оценки состояния местного иммунитета секрета ротовой полости. Составляя важное звено в системе внешних секретов желудочно-кишечного тракта, секрет ротовой полости принимает активное участие в гомеостазе внутренней среды организма. Местный иммунитет секрета ротовой полости -сложный барьерно-защитный механизм, нормальное функционирование которого обеспечивается комплексом неспецифических и специфических факторов и согласно данным, сотрудников Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии (Дорофейчук В.Г., Бейер Л.В., Толкачева Н.И., Нечаева Л.Н. 1992) является одним из надежных критериев оценки состояния резистентности детского организма. Из факторов местной защиты слюны изучили: активность лизоцима, содержание иммуноглобулинов .^А, .^С, амилазы. Использовали их интегральные оценки в виде коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб.), коэффициента антигенной нагрузки (Кан.) в соответствии с методическими рекомендациями "Ориентиры нормы и пограничных состояний по ряду показателей местного иммунитета системы пищеварения у детей" (Дорофейчук В.Г. и соавт., Горький. - 1986.).

Изучили организацию медицинского обслуживания в 10 общеобразовательных школах г.Нижнего Новгорода (N 2, 11, 37, 42, 44, 73, 96,139,174,183) находящихся в ведении 9 детских поликлиник разных районов города. Выбранные школы являлись базовыми учреждениями районов, укомплектованы врачами-педиатрами и средним медицинским персоналом согласно штатных норм. Медицинские работники школ имели достаточно большой опыт работы: трудовой стаж школьных врачей составил в среднем 18,5 лет, в данных школах не менее 6 лет. Все врачи прошли повышение квалификации по разделу организации медицинского обслуживания детей дошкольных

учреждений и школ на базе ННИИДГ. Из 10 средних школьных медработников 7 имели фельдшерское образование, общий стаж работы составил в среднем 23,7 года, в данных школах - 12 лет. Организация медицинского обслуживания школьников изучена путем собственных наблюдений и опросно-анкетным методом. Содержание работы и распределение затрат рабочего времени школьного медицинского персонала определяли методом индивидуального хронометража: в I-м и Н-м учебном полугодии 1986/1987 учебного года прохронометрировано 139 рабочих дней школьных врачей и 121 день среднего медицинского работника. При распределении видов деятельности медицинского персонала школ за основу была взята классификация, предложенная М.А.Роговым (1971) и модифицированная нами в соответствии с особенностями организации медицинского обслуживания в школе. По результатам хронометража рассчитали средние показатели затрат времени (в мин.) врача и среднего медицинского работника и удельный вес каждого их них в общей продолжительности рабочего дня. По специально разработанной карте провели оценку количества и качества врачебных наблюдений, объема оздоровительной помощи школьникам с отклонениями в состоянии здоровья и больным. Полученные данные по организации труда школьного медицинского персонала, объема и качества диспансеризации учащихся послужили основанием для формирования пакета предложений по совершенствованию организации медицинской помощи школьникам.

Для обоснования принципов организации лечебно-оздоровительной помощи непосредственно в образовательном учреждении использовали опыт оздоровительной работы на базе школы N 8 г.Кстово Нижегородской области.

Статистическая обработка массива полученных данных в зависимости от поставленных задач проведена средствами параметриче-

ского и непараметрического анализа на ЭВМ с использованием прикладных пакетов "БТАТСЯАРЮЗ" 3.0 и "8ТАТ18Т1СА" 4.3.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-лабораторная оценка состояния здоровья школьников региона.

Комплексный подход к изучению состояния здоровья школьных контингентов обосновали исходя из положения о том, что чем больше признаков характеризуют различные аспекты такого сложного биосоциального явления как здоровье, тем точнее его оценка. Это позволило применить методы многомерного статистического анализа, объективно выявляющие взаимосвязи показателей в целостном организме при наличии выраженной индивидуальной вариабельности признаков.

На основе факторного анализа комплекса показателей получили 5 значимых клинико-диагностических комплексов, характеризующих различные аспекты состояния здоровья школьников, совокупность которых объяснила 42,6% общей дисперсии. Доля вклада в рассматриваемую структуры наибольшая для состояния здоровья различных органов и систем -19,3%, далее следуют: состояние резистентности по иммунологическим показателям слюны - 7,8%, признаки полового развития - 6,4%; соматометрические и физиометрические критерии физического развития - 4,6%), показатели периферической крови -4,5%о. Приоритетность вклада в факторную структуру данных осмотра по органам и системам подчеркивает значимость проведения квалифицированного обследования всех систем детского организма; существенно дополняют объективную характеристику здоровья школьников лабораторные данные, такие как иммунологические показатели слюны, состояние периферической крови.

Установили факт наличия статистически значимой корреляционной взаимосвязи между показателями морфофункционального развития и состоянием органов и систем. По данным сравнительного анализа получили, что такая зависимость не определялась у школьников 80-х годов, для которых определяющими здоровье были показатели физического и полового развития, а состояние органов и систем характеризовалось относительной автономностью признаков. Очевидно, структура здоровья школьников 90-х годов существенно изменилась, т.к. заболеваемость и морфофункциональное развитие стали взаимозависимыми, что определяет риск неблагоприятного прогноза здоровья современных школьников.

По результатам комплексной оценки менее половины школьников региона признаны практически здоровыми; однако 1-ю группу здоровья имеют лишь 1,2% детей, большинство 45,2% составляют группу риска- (И-я группа здоровья), больных школьников 53,6%, из них детей с хронической патологией в состоянии компенсации 51,4% (Ш-я группа здоровья), в состоянии субкомпенсации - 2,2% (IV группа здоровья). По сравнению с данными аналогичного обследования учащихся 80-х годов количество практически здоровых школьников сократилось с 63% до 43%, а удельный вес больных увеличился с 37% до 57% (р<0,005).

Получили статистически значимые возрастно-половые различия: уровень здоровья девочек хуже, чем мальчиков (р<0,05), от 7 к 15 годам доля больных детей существенно увеличивается (с 47,0% до 63,2% р<0,05); в большей степени за счет, снижения уровня здоровья девочек (на 20%) по сравнению с мальчиками (на 7,8%). Пик заболеваемости у девочек приходится на возраст 13 лет, у мальчиков определяется тенденция ее роста к 15 годам. Обратили внимание на факт, что к моменту поступления в школу доля больных детей за десятилетний период увеличилась с 33% до 47% (р<0,05) и свидетельствует о не-

достаточной эффективности профилактической и оздоровительной помощи дошкольникам.

Оценивая физическое развитие обследованных детей, отметили, что у школьников 90х годов сохраняется типичное для возрастно-половых групп распределение показателей: большинство детей имеют средние и пограничные величины длины тела (91,4%), окружности грудной клетки (87,9%), мышечной силы кистей рук (76,7%), частоты сердечных сокращений (89,3%), систолического (89,1%) и диастолического (88,3%) артериального давления. Остальные составляют группы с крайними вариантами развития. Доля таких детей среди современных школьников по большинству показателей увеличилась в 2-3 раза по сравнению с данными 80х годов. Очевидно, идет процесс более выраженного расслоения детей внутри возрастно-половой группы с нарушением принципа нормальности распределения за счет более выраженного представительства левого типа: дефицит массы тела, низкие и очень низкие показатели динамометрии, систолического и диастолического артериального давления. Согласно группировке по местному скринингу доля детей с нормальным физическим развитием по сравнению с эталоном, снизилась с 64,1% до 50,6% (р<0,05), увеличилась группа риска с 27,2% до 35,0% (р<0.05) и число детей с отклонениями в физическом развитии с 8,8% до 14,4% (р<0.05); последние обусловлены увеличением удельного веса школьников, имеющих низкую и очень низкую массу тела (с 9,7% до 27,4% р<0.05). Аналогичные изменения получили при распределении школьников по группам физического развития межрегионального скрининга: снизилось по сравнению с эталоном число детей, имеющих нормальное физическое развитие (с 69,9% до 55,0% р<0.05) и соответственно увеличилась доля детей с отклонениями по тотальным размерам тела. Полученная направленность в распределении детей по функциональным показателям сердечно-сосудистой системы (левосторонний сдвиг по данным арте-

риалыюго давления, правосторонний по показаниям пульса) оценивается нами как проявление сосудистой дистонии, что на фоне сниженных значений массы тела и мышечной силы (у 57% обследованных детей) позволяет говорить о наличие признаков астенизации физического развития современных школьников.

Оценивая темпы биологического развития современных школьников, следует заметить, что у подавляющего их большинства-78,4% биологический возраст соответствует паспортному, у 14,1%- отстает, у 7,3%- опережает паспортный возраст, у 0,2% детей имеет место гетерохрония показателей биологического созревания. Обнаружена тенденция увеличения, по сравнению с эталоном, удельного веса девочек, развивающихся замедлено, и снижения числа мальчиков и девочек с ускоренными темпами биологического развития, что не противоречит исследованиям других авторов (Кардашенко В.П., 1993; Богомолова Е.С., 1994 и др).

Общий уровень заболеваемости школьников по данным осмотров составил 3176,3 на 1000 (у мальчиков - 3040,2 на 1000, у девочек -3305,5 на 1000). В среднем на одного школьника приходится 3,2 заболеваний или отклонений в состоянии здоровья (табл. 2).

Определены системы организма, состояние которых является приоритетными для формирования группы здоровья по комплексной оценке. У детей группы риска (II группа здоровья) распространенность отклонений составляет 2966,7 на 1000 (мальчики 2854,3%о, девочки 3071,9%о) и в 75% случаев определяется наличием нервно-психических расстройств (543,3%о), нарушениями в состоянии зубо-челюстной системы (535,1%о), кожи и подкожной клетчатки (347,1%о), костно-мышечной (309,4%о), сердечно-сосудистой (231,9%о) систем, органов пищеварения (214,9%о). Уровень заболеваемости больных де-

Таблица 2

УРОВЕНЬ И СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ШКОЛЬНИКОВ ПО ДАННЫМ УГЛУБЛЕННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Наименование класса болезней Уровень на 1000 Структура в%

мальчики девочки оба пола мальчики девочки оба пола

IV Болезни эндок-рин-ной системы и наруше ния обмена веществ 193,5 259,1 227,2 6,37 7,84 7,15

V Психические расстройства 529,1 601,5 566,2 17,40 18,20 17,83

VI Болезни нервной системы 214,2 221,8 218,1 7,04 6,71 6,87

IX Болезни системы кровообращения 166,6 213,6 190,7 5,48 6,46 6,01

X Болезни органов дыхания 471,6 434,5 452,6 15,51 13,15 14,25

XI Болезни органов пищеварения 407,1 500,8 455,1 13,39 15,15 14,33

XII Болезни кожи и подкожной клетчатки 305,6 329,1 317,3 10,05 9,96 10,0

XIII Болезни кост-но-мышечной системы 589,3 574,6 581,8 19,38 17,38 18,32

XIV Болезни мочеполовой системы 14,6 17,0 15,9 0,48 0,52 0,50

XVIII Симптомы, признаки и отклонения от нормы 148,7 153,4 151,1 4,89 4,64 4,76

ИТОГО 3040,2 3305,5 3176,3 100 100 100

тей (III и IY группы здоровья) составляет 796,9 на 1000 (мальчики 725,8%о, девочки 865,3%о) и в 81,3% случаев определяется заболеваниями нервной (177,7%о), костно-мышечной (151,5%о) систем, желудочно-кишечного тракта (122,7%о), зубов (105,0%>), JIOP-органов (91,3%о), зрения (71,9%о).

В возрастных группах 7-10 и 11-15 лет распространенность и структура морфофункциональных отклонений в состоянии органов и систем в целом не имеют различий, однако в более старшем возрасте достоверно увеличивается доля детей с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы и снижается удельный вес школьников с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Уровень хронической заболеваемости выше в старшей возрастной группе (735,1% и 870,6% р<0.05) при существенном росте болезней костно-мышечной системы и зрения, тенденции к увеличению болезней органов пищеварения, сердечно-сосудистой систем, зрения, JIOP-органов; выше становится и удельный вес детей с данной патологией.

Заболеваемость по обращаемости в 77,3% случаев обусловлена болезнями органов дыхания (преимущественно грипп, ОРВИ), общий уровень ее составил 1428,7 на 1000, т.е. в среднем за год на каждого школьника приходится 1,4, главным образом, острых заболеваний.

Результатом высокой пораженности многих систем организма стало наличие у большинства обследованных детей (68,2%) жалоб на плохое самочувствие. Отличительной особенностью состояния здоровья современных школьников является наличие сочетанных полисистемных изменений. Детей с функциональными и легкими морфологическими нарушениями по одной системе всего 10,4%, основная масса школьников - 81,4% имеет отклонения по 2-5 системам , а 8,2% - по 6-8 системам. Хронические заболевания с поражением какой-либо одной системы имеют 35,9% школьников, от 2 до 5 систем - 22,2%. Чем

выше группа здоровья по комплексной оценке, тем больше "нагруженность" по числу морфофункциональных отклонений.

Однако комплексная оценка, давая качественную характеристику здоровья, не учитывает количество измененных органов и систем, в связи с чем дети, отнесенные к одной и той же группе имеют количественно разные уровни "утраты здоровья". Предложили два новых интегральных критерия: показатель "нагруженности" по числу вовлеченных в патологию систем и органов, количественно уточняющих комплексную оценку по группам здоровья. Если ребенок имеет функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, нервной систем, уровень его здоровья можно обозначить как группа здоровья II (3). У школьника с хроническим гастро-дуоденитом в состоянии компенсации, функциональными изменениями нервной системы, неправильной осанкой уровень здоровья III (1,2), где первая прописная цифра указывает на число пораженных систем, оцененных по III группе здоровья, а вторая цифра - число систем с функциональными и морфологическими отклонениями. Для целей мониторинга за состоянием здоровья детей разработали интегральный показатель, назвали его "индексом нездоровья", который позволяет в зависимости от числа функционально и патологически измененных систем определить степень "нездоровья". Колебания индекса возможны в диапазоне от 0 до 1, где 0 - отсутствие изменений в состоянии здоровья, а 1 - наличие патологии со стороны всех изучаемых систем, квалифицированной по IV группе здоровья. Величина индекса превышающая 0 указывает на "нездоровье".

Индекс "нездоровья", как степень отклонения от абсолютного здоровья в сопоставимых величинах, (табл.3) для школьников региона составил в среднем 0,19±0,08 (у мальчиков 0,16±0,008; у девочек 0,20±0,09). В зависимости от группы здоровья по комплексной оценке "индекс нездоровья" колеблется от 0,15 до 0,30.

Таблица 3

ИНДЕКС "НЕЗДОРОВЬЯ" У ДЕТЕЙ II ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ ПО КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЧИСЛА ИЗМЕНЕННЫХ

СИСТЕМ

Число поржен-ных систем Индекс X ±тх ±а Структура % Доля в массиве абс %

1 0,01 0,001 0,03 10,2 633 10,4

2 0,10 0,001 0,02 20,5 1334 21,8

3 0,11 0,001 0,03 24,6 1593 26,1

4 0,20 0,001 0,02 22,2 1272 20,8

5 0,21 0,001 0,02 14,3 773 12,7

6 0,30 0,001 0,0 6,0 289 4,7

7 0,30 0,001 0,05 1,7 65 1,1

8 0,31 0,001 0,03 0,4 148 2,4

Средний показатель 0,15 0,001 0,08 100,0 6108 100,0

ИНДЕКС "НЕЗДОРОВЬЯ" У ДЕТЕЙ III и IV ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ ПО КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЧИСЛА ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Число поржен-ных систем Индекс X ±тх ±а Структура % Доля в массиве абс %

1 0,19 0,001 0,07 59,8 2192 35,9

2 0,26 0,001 0,06 30,3 1027 16,8

3 0,30 0,001 0,06 8,0 271 4,4

4 0,34 0,001 0,07 1,5 51 0,8

5 0,43 0,002 0,08 0,4 13 0,2

0 2554 41,8

Средний показатель 0,22 0,001 0,08 100 6108 100,0

Наибольший вклад в "индекс нездоровья" согласно статистическому анализу вносят нервно-психические расстройства и заболевания (29,9%), болезни органов пищеварения(27,0%), костно-мышечной системы (19,3%>), зубо-челюстной системы (20,8%о), ЛОР-органов (15,9%), аллергические заболевания (15,5%), патология зрения (12,8%), т.е. объективно подтвердили приоритетность в формировании школьной патологии систем, выявленных по данным осмотров.

Выраженный дисбаланс факторов местного иммунитета слюны (Ксб>2.1), указывающий на снижение защитных сил детского организма, имеют 71%) обследованных детей, при этом не получили различий данных показателей в зависимости от принадлежности детей к группам здоровья по комплексной оценке (табл.4): сбалансированность иммуноглобулинов и лизоцима секрета ротовой полости не нарушена

Таблица 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ШКОЛЬНИКОВ ПО ВЕЛИЧИНЕ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ОЦЕНОК ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЛЮНЫ

Градации коэф- Число де- Группа здоровья по комплекс- ^критерий

фициентов тей (%) ной оценке (число детей в %) Стьюдента

N=534 I и 11 III и IV

Кеб.

0,1-1,0 6,7 7,3 6,3 0,58

1,1-2,0 22,3 21,9 22,6 0,26

2,1 и более 71,0 70,8 71,1 0,09

ИТОГО 100 100 100

Кан.

0,1-1,0 14,7 14,4 14,9 0,21

1,1-2,0 14,1 12,2 15,6 1,55

2,1 и более 71,2 73,4 69,5 1,33

ИТОГО 100 100 100

(Ксб=0.1-1) у 6,7% детей 1,11 групп здоровья и у 7,3% детей III,IY групп здоровья (р>0,05); нормальные соотношения факторов местного иммунитета и амилазы - косвенный показатель антигенной нагрузки -имели 14,4% практически здоровых детей, 14,9% больных школьников (р>0,05). С увеличением возраста детей нарастает хроническая патология, параллельно увеличивается доля детей с дисбалансом факторов местного иммунитета - с 66,7% до 73,4% (р<0,05).

Таким образом, по состоянию местного иммунитета, обследованные школьники представляют относительно однородный контингент, подавляющее большинство которых имеют сниженную резистентность.

Показатели периферической крови не отклонялись от возрастно-половых норм только у 7,7% обследованных школьников, представительство их среди практически здоровых составляло 6,6%, среди больных - 7,0% (р>0,05), т.е. и по показателям крови отсутствуют различия в зависимости от уровня здоровья ребенка (табл.5).

Большой размах колебаний каждого показателя от средних его значений определил необходимость проведения анализа по сгруппированным комплексам, варианты которых обоснованы в работах ряда исследователей (Веселкова Е.С., 1973; Гаркави J1.X. и соавт., 1996; Морозова В.Т., 1996; Сушко Е.П., 1996). Показатели крови - ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг - рассматриваются как проявление воспалительной реакции на наличие острого или хронического очага инфекции. В разных сочетаниях эти изменения имели 39,8% школьников, с тенденцией к более частой выявляемое™ среди детей групп риска (р>0,05). Показатели сенсибилизации организма - эозинофилия, базофильно-эозинофильная диссоциация - определялись у 38,1% детей, чаще среди школьников группы риска (р=0.05). Содержание гемоглобина ниже нормы, лейкопения, нейтро-пения, лимфопения, как косвенные признаки иммунной недостаточ-

ности определены у 44,1% обследованных с тенденцией к более высокой частоте выявления у детей с хронической патологией (р>0,05). С увеличением возраста удельный вес детей с показателями воспаления и сенсибилизации уменьшается, доля детей, имеющих признаки иммунной недостаточности, увеличивается с 34,3% в 7 лет до 41,7% в 14 лет (р<0,05) параллельно с ростом хронической патологии по органам и системам (табл. 5). У 85,4% обследованных установлены отклонения от нормы во 1-4 показателям крови; у 7.8% школьников - по 5-7 показателям. Полученные лабораторные данные свидетельствуют о сниженной резистентности у большинства современных школьников.

Таблица .5.

РАСПРЕДЕЛНИЕ ШКОЛЬНИКОВ ПО ЧИСЛУ ОТКЛОНЕНИЙ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СОСТАВА ПЕРИФИРИЧЕСКОЙ КРОВИ

Число от- Число де- Группа здоровья по комплексной Ькритерий

клонений тей (%) оценке (число детей в %) Стьюдента

I и II III и IV

0 6,8 6,6 . 7,0 0,69

1 19,0 17,6 20,2 2,61

2 27,1 28,4 25,9 2,01

3 24,9 26,2 . 23,7 2,12

4 14,5 14,1 14,8 0,74

5 4,6 4,3 4,9 1,08

6 1,1 1,0 1,1 0,39

7 2,1 1,9 2,3 1,15

ВСЕГО 100 100 100

Число детей 2916 1389 1527

Особенности состояния здоровья школьников разных административных территорий региона.

В условиях современной медико-демографической ситуации имеются единичные научные исследования, в которых представлен сравнительный анализ состояния здоровья школьников, крупного промышленного центра и села. Вне поля зрения исследований остаются учащиеся общеобразовательных школ городов областного подчинения, поселков городского типа.

Получили достоверные различия по уровню здоровья школьников в зависимости от места проживания (р<0.01). По числу больных детей (табл. 6) лидируют сельские школы - 66,6% за счет самой высокой заболеваемости на 1000 органов пищеварения (403,1%о), нервно-психических болезней (342,4%о), патологии костно-мышечной системы (192,3%о) и ЛОР-органов (132,4%о), которые следует рассматривать как результат совокупного воздействия неблагоприятных социальных, медицинских, биологических и санитарно-гигиенических факторов.

На втором месте по удельному весу больных школьники областного центра - 57,0%; на третьем месте - учащиеся школ городов области -47,4%; относительно лучше состояние здоровья учащихся поселков, среди которых больные составляют 39,9%.

Наиболее типичными для детей этих территорий являются болезни костно-мышечной, зубо-челюстной, нервной, пищеварительной систем, ЛОР-органов и зрения.

Количественный показатель "нездоровья" (табл. 6) максимальный у школьников областного центра - 0,20±0,08, такую же величину индекса "нездоровья" имеют школьники села, но у них более высокая "нагруженность" хронической заболеваемости; далее следует показатель "нездоровья" школьников городов области (0,17±0,09) и поселков (0,15±0,08). Различия статистически значимы (р<0.01).

Таблица 6

ИНТЕГРАЛЬНЫЕ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ РАЗНЫХ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ТЕРРИТОРИЙ РЕГИОНА (%)

Группа здоровья Территории

Областной центр Города области Поселки Села

.I группа 0,7 2,7 2,4 0,5

II группа 42,3 49,9 57,7 32,9

III группа 53,8 47,4 38,7 66,3

IV группа 3,2 0 1,2 0,3

Индекс "нездоровья" М±т 0,20±0,001 0,17±0,001 0,15±0,001 0,20±0,001

Установили особенности морфофункционального развития учащихся разных территорий проживания. Лучше показатели физического развития и его интегральные оценки у школьников областного центра, что могло быть обусловлено более рациональной организацией питания в школе и дома, лучшей ориентацией родителей в вопросах воспитания и развития ребенка. В тоже время, у городских школьников хуже показатели динамометрии, здесь самая большая группа детей с повышенным диастолическим давлением, вероятно в результате сниженной двигательной активности детей в условиях крупного промышленного центра, более выраженным напряжением адаптационных реакций (Казначеев В.П., 1980; Судаков К.В., 1984; Аболенская A.B., 1996).

Тревожным сигналом является состояние морфофункционального развития учащихся общеобразовательных школ городов области, среди которых определяется самая значительная доля детей с дефицитом массы тела, обусловившая дисгармоничное физическое развитие у

35,4% школьников и отклонения в физическом развитии у 52% учащихся (по группам межрегионального скрининга). Наряду с дефицитом массы тела установлен относительно высокий удельный вес детей с пониженными значениями жизненной емкости легких и диастоличе-ского артериального давления. Более значительны, в сравнении с другими территориями, у данных школьников изменения показателей крови. Данный факт требует дальнейшего изучения.

Особенности показателей состояния здоровья и их интегральных оценок у разных контингентов школьников определяют актуальность задачи организации медицинской помощи школьникам разных административных территорий, поиска методов активной профилактики заболеваний и восстановительного лечения.

Анализ системы медицинского обеспечения и новые формы организации медицинской помощи школьникам.

Действующая система медицинского обеспечения учащихся массовых школ в условиях прогрессирующего ухудшения их здоровья не обеспечивает достаточную эффективность диагностической, профилактической и оздоровительной помощи школьникам. Территориальный принцип - чем меньше численность населенного пункта, тем ниже доступность врачебного обслуживания - ставит в неравные условия медицинского обслуживания городских и сельских школьников; последние, имея самую высокую патологическую пораженность, лишены возможностей получения на местах своевременной диагностики и реабилитационной помощи. Более того, анализ показал, что и при наличии в городских школах медицинских кадров - врача-педиатра и среднего медицинского работника- имеются существенные недостатки по организации их рабочего времени, объему и качеству профилактической и лечебно-оздоровительной работы в школе; основную часть годового бюджета времени школьные медицинские работники исполь-

зовали на проведение ежегодного осмотра всех учащихся, качество которого существенно хуже данных специального обследования; значительная доля рабочего времени врача и среднего медперсонала расходуется на организационную работу и ведение документации. В то же время, вопросам первичной профилактики уделяется существенно меньше времени, а оздоровительные мероприятия в школе получают 13,2% детей от числа нуждающихся. Отсутствует взаимопонимание и согласованность действий медицинских работников, педагогов и родителей в вопросах формирования здоровья, что исключает возможность развития мотивации на здоровый образ жизни. В условиях интенсификации учебной деятельности, содержание и методы обучения в школе не адаптированы на конкретного ребенка, уровень его развития и состояние здоровья.

Вышесказанное послужило основанием для разработки новых методических подходов организации медицинской помощи учащимся, повышения эффективности профилактической и оздоровительной работы в школе, формирования и управления здоровьем школьников.

Эта задача решена нами по следующим направлениям:

1. Создание гибкой системы организации медицинской помощи школьникам, адаптированной к особенностям состояния здоровья и учебно-воспитательного процесса. Предложена методика расчета штатного норматива врача и среднего медицинского персонала, которая, в отличие от действующих регламентов, учитывает не только численность детей, но возрастной состав, состояние здоровья, трудозатраты медицинских работников на все виды деятельности. Это позволило снизить штатный норматив у врача с 2000 до 1750 учащихся 1-Х1 классов. Учитывая, что в концепции развития школьного образования предусмотрено сохранение комплектности школы при уменьшении наполняемости классов, рассчитали штатный норматив не только на численность детей, но и для общеобразовательных школ

разной мощности (от 4х до ЗЗх классов), что позволяет организовать медицинскую помощь в школах независимо от места проживания. При необходимости увеличения объема работы медицинского персонала в школе (экологическое, эпидемиологическое неблагополучие, профилирование классов и школ, инновационные образовательные учреждения) определена доля дополнительной ставки (или снижения среднего норматива) в зависимости от увеличения времени на выполнение конкретного вида деятельности. Тем самым реализуется принцип дифференцированного подхода к организации медицинского обеспечения школьников с учетом конкретно решаемых задач по охране и укреплению здоровья учащихся.

2. Научная организация труда школьного медицинского персонала на основе скорректированных функциональных обязанностей и структуры рабочего времени по их реализации. Определены основные виды деятельности медицинских работников по обслуживанию школьников, даны ориентиры затрат рабочего времени врача и среднего медицинского работника в соответствии с новыми функциональными обязанностями и суммарно для основных видов деятельности, что сокращает непрофессиональные затраты времени врача с 37,4% до 8,4%, медицинской сестры с 41,5% до 13,9% (табл.7).

3. Совершенствование диагностики, методов изучения и оценки состояния здоровья школьников на основе качественного углубленного обследования детей по всем органам и системам с привлечением специалистов разного профиля и лабораторных исследований, которое проводится в критические периоды школьного обучения (1,4 и 8,11 классы), имеют целевую направленность и этапность.

4. Организация реабилитационных мероприятий непосредственно по месту обучения детей. Новыми формами оздоровительной помощи школьникам группы риска и больным является создание на базе

Таблица 7

РАСЧЕТНЫЕ ЗАТРАТЫ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ ВРАЧА И СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ УЧАЩИХСЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ШКОЛ

N Вид деятельности Время затрат в часах % к итогу .

врач медсестра врач медсестра

1 Первичная профилактика 136,5 474,0 16,4 25,3

2 Специфическая профилактика 290,2 605,6 34,8 32,3

3 Лечебно-диагностическая работа 232,0 475,2 27,8 25,4 ■

4 Повышение квалификации 90,0 36,0 10,8 1,9

5 Организационная работа 70,0 260,0 8,4 13,9

6 Лично-необходимое время 15,7 21,6 1,9 1,1

ИТОГО В ГОД 834,4 1872,4 100,0 100,0

образовательного учреждения школьного реабилитационного центра (ШРЦ), формирование специализированного образовательного учреждения для детей с хронической патологией (в нашем случае - для гастроэнтерологических больных). Организация восстановительного лечения по месту обучения детей увеличивает объем оздоровительной помощи школьникам групп риска и больным в 6 раз.

5. Подготовка и переподготовка специалиста (врача, среднего медицинского работника) по формированию здоровья детей образовательных учреждений. До настоящего времени отсутствует специальная подготовка врачей по работе в организованных коллективах. Между тем, врач, работающий в образовательном учреждении, должен иметь четкие представления понятия "здоровье" индивидуальное коллективное, методы его оценки, уметь воздействовать на

управляемые факторы с целью сохранения здоровья детских коллективов.

Этим задачам отвечает разработанная нами "Унифицированная программа постдипломной подготовки врачей по медицинскому обслуживанию детей в образовательных учреждениях", предназначенная для институтов и факультетов усовершенствования врачей. Организация реабилитационной помощи непосредственно на базе образовательного учреждения определяет необходимость подготовки специалиста нового профиля - врача-педиатра-реабилитолога.

6. Реализация долгосрочных медико-педагогических программ профилактики и оздоровления школьников, включает комплекс медицинских, гигиенических, педагогических мер, направленных на формирование здоровья, коррекцию состояний повышенного риска, предупреждения развития болезни и ее рецидивирования; преимущественное использование немедикаментозных средств профилактики и оздоровления, стимулирующих защитные силы детского организма, адаптированных к климатическим, сезонным изменениям заболеваемости, структуре учебного года, которые позволяют снизить острую заболеваемость в 2-2,5 раза, уменьшить число рецидивов хронической патологии в 3 раза.

Модель организационной структуры управления здоровьем школьников.

Предложенные мероприятия по совершенствованию организационных форм медицинской помощи школьникам, повышению качества профилактической и оздоровительной помощи не решают полностью проблему сохранения и укрепления здоровья школьников, т.к. доля вклада медико-организационного компонента в общую факторную структуру здоровья не превышает 15%. Более выраженное влияние оказывает образ жизни, применительно к школьникам - это

прежде всего микросоциальная среда обучения и проживания. Нарушения санитарно-гигиенических регламентов условий и режима обучения увеличивают неблагоприятные воздействия внутришкольной среды на здоровье учащихся, снижают их активность в учебной деятельности, уровень воспитанности, социальной адаптации. Все это определяет необходимость решения проблемы сохранения и укрепления здоровья комплексно с учетом медицинских, педагогических, социальных аспектов при активной деятельности учреждений образования по управлению здоровьем школьников. Такая возможность предоставляется формированием образовательного учреждения как школы здоровья, где на основе совершенствования педагогических технологий, внедрения принципов и методов лечебной педагогики, валеоло-гического образования, медико-педагогической активности семьи и новых технологий медицинского обеспечения, формируется культура здоровья, как состояние физического, духовного и нравственного комфорта (рис). Меняется форма управления образовательным учреждением, которое становится главным местом формирования здоровья детей и подростков и завершающим звеном системы государственных, федеральных и региональных управленческих решений по защите здоровья детей. По проекту школ здоровья при нашем участии работает 36 образовательных учреждений Г.Н.Новгорода и области.

Выводы

1. Уровень здоровья современных школьников определяет высокая распространенность морфофункциональных отклонений, хронических заболеваний, нарушений в физическом развитии, значительная острая заболеваемость. Согласно комплексной оценки среди школьников региона 1,2% детей 1-ой группы здоровья, 45,2% детей- П-ой, 51,4% детей Ш-ей и 2,2% детей 1У-ой группы. Здоровье девочек хуже, чем мальчиков, с увеличением возраста число больных школьников увеличивается с 47,0% в 7 лет до 63,2% в 15 лет, в большей степени за счет

МОДЕЛЬ

организационной структуры управления здоровьем в образовательном учереждении нового типа.

I. Принципы:

IV. Результат.

Развитие личности, способной к творческой самореализации. Формирование мотивации здорового образа жизни. Формирование здоровья физического, психического, нравственного.

ухудшения здоровья девочек. Общий уровень заболеваемости по данным специального обследования по классам болезней МКБ X составил 3176,3 на 1000, (мальчики - 3040,2, девочек - 3305,5 на 1000). распространенность морфофункциональных отклонений -2966,7 на 1000, хронических заболеваний - 796,9 на 1000. Основными приоритетами, формирующими "нездоровье" школьников являются нервно-психические дисфункции и заболевания, отклонения и болезни костно-мышечной, зубо-челюстной систем, органов пищеварения, болезни JlOP-органов, зрения, кожи и подкожной клетчатки. Заболеваемость по обращаемости 77,3% обусловлена болезнями органов дыхания (преимущественно грипп, ОРВИ), общий уровень ее составил 1428,7 на 1000 детей. Особенностью морфофункционалыю-го развития является наличие у 1/3 школьников дисгармоничного физического развития за счет дефицита массы тела.

2. Здоровье школьников прогрессивно ухудшается, определяются тенденции его дальнейшей дестабилизации на ближайшие годы. За десятилетний период (80-90 годы) среди учащихся общеобразовательных школ доля практически здоровых детей уменьшилась в 1,5 раза, соответственно увеличилось количество больных детей - с 37% до 57%. Подавляющее большинство современных школьников имеют полисистемные изменения: у 81,4% учащихся II группы здоровья и 22,2% школьников III,IV групп здоровья выявлены отклонения в состоянии здоровья и заболевания по 2-5 системам. Между показателями морфо-функционального развития и заболеваемостью по органам и системам установились значимые корреляционные связи, отсутствующие у школьников 80-х годов.

3. Методом объективной оценки состояния здоровья школьников является углубленный осмотр в критические периоды обучения (1,4 или 5,8 классы) с обследованием всех доступных органов, систем и

проведение дополнительных тестов, характеризующих состояние неспецифической резистентности детского организма.

4. Интегральные оценки показателей периферической крови и слюны свидетельствуют о сниженной резистентности у 71% школьников. Не получили статистически значимых различий данных показателей среди практически здоровых и больных школьников. Выявленные изменения оценили как более выраженные в сравнении с результатами специального осмотра, что обосновало прогноз сохранения негативных тенденций здоровья учащихся образовательных учреждений.

5. Для объективной оценки и мониторинга состояния здоровья разработали новые интегральные качественно-количественные критерии: показатель "нагруженности" - число вовлеченных в патологический процесс органов и систем, количественно уточняющий комплексную оценку, индекс "нездоровья", учитывающий как число пораженных систем организма, так и выраженность патологического процесса. У школьников региона "индекс нездоровья" составил 0,19±0,08 ( у мальчиков -0,16±0,08; у девочек - 0,20±0,09). На основе статистического

анализа подтвердили приоритетность систем в структуре больных «

школьников.

6. Школьники областного центра, городов области, поселков и сел представляют неоднородные контингенты по состоянию здоровья т.к. имеют статистически значимые различия показателей морфофункцио-нального развития, заболеваемости, периферической крови, интегральных оценок. Наиболее низкий уровень здоровья у школьников села (66,6% больных) за счет высокой заболеваемости органов пищеварения, нервных болезней, патологии костно-мышечной системы, ЛОР-органов. На втором месте по уровню здоровья школьники областного центра (57% больных), на третьем - учащиеся школ городов области (47,4% больных); относительно лучше состояние здоровья школьников поселков (39,9% больных). Количественный показатель

"нездоровья" максимальный у детей областного центра и школьников села.

7. Действующая система медицинского обеспечения учащихся массовых школ не обеспечивает достаточную эффективность диагностической, профилактической и оздоровительной помощи школьникам; организация труда школьных медицинских работников нерациональная, отсутствует государственная система их подготовки и переподготовки; территориальный принцип - чем меньше численность населенного пункта, тем ниже доступность медицинской помощи школьникам - ставит в неравные условия по медицинскому обслуживанию учащихся разных административных территорий региона. Тревожная ситуация состояния здоровья современных школьников, отсутствие гибкой системы их медицинского обеспечения требуют разработки и внедрения новой технологии по организации медицинской помощи учащимся общеобразовательных школ.

8. В современных условиях медицинское обеспечение школьников должно осуществляться на основе реализации принципов дифференцированного подхода к определению штатного норматива врача и среднего медицинского работника, научной организации их труда, совершенствования методов диагностики и оценки состояния здоровья школьников при массовых осмотрах; организации на базе образовательного учреждения коррекционно-оздоровительной помощи школьникам групп риска и больным; подготовки нового специалиста по профилактике и реабилитации детей в образовательных учреждениях.

9. Эффективность профилактической и оздоровительной работы в школе обеспечивается реализацией комплексных долгосрочных медико-педагогических программ первичной профилактики заболеваний, коррекции состояний риска, предупреждения развития болезни и ее рецидивирования, что снижает острую заболеваемость в 2-2,5 раза, уменьшает число рецидивов хронической патологии в 3 раза.

10. Активная деятельность учреждений образования по управлению здоровьем школьников возможна в условиях формирования образовательного учреждения как школы здоровья, которая становится главным местом управления здоровьем школьников на основе внедрения принципов развивающего обучения и воспитания, лечебной педагогики, валеологического образования, адаптированности медицинского обеспечения и мотивации на здоровый образ жизни.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Медицинские работники лечебно-профилактических и учебно-воспитательных учреждений могут использовать полученные данные состояния здоровья школьников в качестве контрольных показателей при проведении диспансеризации детского населения.

2. Выявленные особенности состояния здоровья школьников разных административных территорий региона (областной центр, города области, поселки, села) являются для органов здравоохранения и образования основанием по оптимизации медицинского обеспечения учащихся в общеобразовательных школах этих территорий.

3. Работникам амбулаторно-поликлинической службы детского здравоохранения по медицинскому обеспечению учащихся с целью улучшения организации труда медицинского персонала в школе рекомендуется использовать разработанные функциональные обязанности врача и среднего медицинского работника, учитывающие специфику состояния здоровья современных школьников и изменения в школьном образовании, а также рассчитанные затраты рабочего времени на выполнение каждого элемента деятельности.

4. Предложенная методика определения штатного норматива врача и среднего медицинского работника позволяет дифференцированно обеспечить медицинскими кадрами образовательные учреждения разного типа и мощности, определить потребность в дополнительных

ставках или снижения нормативной нагрузки при увеличении объема медицинской помощи в школе.

5. Следует использовать новые интегральные оценки состояния здоровья детей при массовых осмотрах: скрининг-тест оценки физического развития; показатель "нагруженности", учитывающий число вовлеченных в патологию систем и количественно уточняющий комплексную оценку; индекс "нездоровья", включающий число пораженных систем организма и выраженность патологического процесса, удобный для проведения мониторинга состояния здоровья детей организованных коллективов.

6. Разработку комплексных медико-педагогических программ профилактики и оздоровления в условиях школы необходимо осуществлять на основе следующих принципов: формирование активной позиции медицинских работников, педагогов, родителей и детей по сохранению и восстановлению здоровья; реализация комплекса медицинских, гигиенических, педагогических, социальных мер, направленных на сохранение здоровья; коррекцию состояний повышенного риска; предупреждения развития болезни и рецидивирования; преимущественное использование немедикаментозных средств профилактики и оздоровления, стимулирующих защитные силы детского организма, адаптированных к климатическим, сезонным изменениям заболеваемости, структуре учебного года; использование информации об эколо-го-гигиенической ситуации с целью выявления факторов риска природной и микросоциальной среды и определения методов и средств компенсации их неблагоприятного воздействия; организация реабилитационной помощи на базе образовательного учреждения для максимального охвата оздоровлением школьников групп риска и больных.

7. Полученные результаты изучения состояния здоровья школьников и разработанные новые технологии управления здоровьем в школе следует использовать в учебном процессе для студентов меди-

цинских вузов, курсантов и слушателей институтов и факультетов повышения квалификации врачей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Взаимосвязь между показателями состояния здоровья у здоровых и больных школьников // Гигиена и санитария.- 1985. - N 1. - С. 85-86 (в соавторстве с Матвеевой H.A., Кузмичевым Ю.Г.).

2. Медицинские проблемы здоровья детей и подростков в связи с реформой общеобразовательной школы // Педиатрия. - 1985. - N 3. - С.

- (в соавторстве с Барановым A.A., Балясниковой Т.В., Матвеевой Н.А и др.).

3. Оценка здоровья школьного контингента с применением факторного анализа //Гигиена и санитария. - 1985. - N 4. - С. 41-44 (в соавторстве с Матвеевой H.A., Кузмичевым Ю.Г.).

4. Организация восстановительного лечения гастроэнтерологических больных на этапе поликлинического наблюдения: Ме-тод.рекомендации. - Горький, 1985 - 50 с.(в соавторстве с Барановым A.A., Паламарчук С.И., Власовой И.Н. и др.).

5. Организация медико-санитарного обеспечения детей, обучающихся с 6-летнего возраста: Метод.рекомендации. - Горький, 1985. - 30 с. (в соавторстве с Барановым A.A., Балясниковой Т.В., Леоновым A.B. и др.).

6. Актуальные задачи охраны здоровья младших школьников: Тез. докл. VII Всероссийского съезда детских врачей. - Иваново, 1987.

- Ч. 2 - С. 80 (в соавторстве с Балясниковой Т.В., Леоновым A.B.).

7. Возрасгно-половые нормативы и внутригрупповые особенности морфофункционального развития школьников // Советское здравоохранение. - 1987. - N 12. - С.23-25 (в соавторстве с Кузмичевым Ю.Г., Суворовой Л.В., Черниковым A.A. и др.).

8. Совершенствование диспансеризации младших школьников в новых условиях обучения: Тез. докл. III съезда детских врачей Узбекистана. - Ташкент, 1988. - С. 125-126 (в соавторстве с Балясниковой Т.В., Леоновым A.B.).

9. Оздоровление частоболеющих школьников в санаторной смене сезонного пионерского лагеря: Метод, рекомендации. - Горький, 1988.

- 20 с. (в соавторстве с Альбицким В.Ю., Ананьиным С.А., Камаевым И.А. и др.).

10. Диспансеризация школьников с хроническими заболеваниями, пути оздоровления: Тез. докл. I съезда педиатров и акушеров-гинекологов Татарской АССР. - Казань, 1988. - С.31-32.

11. Об эффективности совместной работы с органами здравоохранения по совершенствованию профилактической и лечебно-оздоровительной помощи детям: Сб.науч.трудов /Под ред. Волкова А.И., Альбицкого В.Ю. - Горький, 1989. - С.133-138.

12. Оценка длины и массы тела, артериального давления и частоты пульса у детей с помощью центильных шкал и номограмм: Мет. рекомендации. - Горький, 1989. - 11 с. (в соавторстве с Матвеевой H.A., Кузмичевым Ю.Г., Шулындиной Л.В. и др.).

13. Обоснование к перестройке работы медицинского персонала школы //Педиатрия. - 1989. - N 4. - С.70-74 (в соавторстве с Матвеевой H.A.).

14. Состояние здоровья 6-летних школьников и их оздоровление. -В кн.: Здоровье школьников, пути его укрепления. /Баранов A.A., Матвеева H.A. - Красноярск, 1989. - С.101-132 (в соавторстве с Балясниковой Т.В., Леоновым A.B.).

15. Совершенствование лечебно-профилактического обеспечения школьников. - В кн.: Здоровье школьников, пути его укрепления. /Баранов A.A., Матвеева H.A. - Красноярск, 1989. - С.137-167 (в соавторстве с Барановым A.A.).

16. Формирование готовности к школе и профилактика отклонений в состоянии здоровья у детей 6 лет на начальном этапе обучения: Ме-тод.рекомендации. - Иваново-Красноярск, 1989. - 66 с. (в соавторстве с Ждановой Л.А., Шиляевым P.P., Солнцевым А.А и др.).

17.Совершенствование работы школьного медицинского персонала и мероприятия по ее совершенствованию //"Советское здравоохранение", 1990, N 5. - С.42-45 (в соавторстве с Балясниковой Т.В., Леоновым Л.В.).

18. Информативная значимость анкетного скрининг-теста при массовых осмотрах детей дошкольного и школьного возраста // Медицинская сестра. - 1991. - N 12. - С. 9-10 (в соавторстве с Сахарновой Н.В.).

19. Состояние здоровья детей, проживающих на разных экологических территориях //Экологическая безопасность городов в условиях перехода к рынку: Тр.науч.-техн.конф./Под.ред. А.Н.Косарнова. -Н.Новгород, 1993. - С.46-48 (в соавторстве с Карповой С.С., Якубовой И.Ш.).

20. Медико-педагогическая реабилитация школьников, обучающихся в классах выравнивания для детей с задержкой психического развития: Метод, рекомендации. - Н.Новгород, 1994. - 28 с. (в соавторстве с Разживиной Г.Н., Маткивским P.A., Аболенской А.В и ДР-)-

21. Распространенность хронических неифекционных заболеваний органов пищеварения у школьников по данным массовых осмотров //Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей: Сб.науч.трудов /Под.ред. Ю.П.Ипатова, А.И.Волкова. - Н.Новгород, 1994. - Т.1 -С.13-17 (в соавторстве с Татарниковой М.А.).

22.Организация школьного реабилитационного центра //Педагогическое обозрение. - 1995. - N 2. - С.114-118 (в соавторстве с Якубовой И.Ш., Маткивским P.A., Разживиной Г.Н. и др.).

23.Состояние здоровья школьников и задачи укрепления его средствами физического воспитания //Физическая культура - основа здорового образа жизни: Мат.И Всеросс.научн-практ.конф. - Самара, 1996. - С.111-113 (в соавторстве с Шевяковым О.Н.).

24. Практическое использование критерия адаптированности элементарных биосистем в клинике здорового и больного ребенка. - В кн.: Адаптационные возможности организма и состояние здоровья детей. /Аболенская A.B. - М., 1996. - С.47-49 (в соавторстве с Матки-вским P.A., Самохваловой В.П., Разживиной Г.Н. и др.).

25. Опыт работы школьного центра восстановительного лечения //Медицинская помощь. - 1996. - N 7. - С.41-42 (в соавторстве с Гаш-ковой С.Н., Сорокиной Е.А., Кабанец О.Л.).

26. Состояние гастроэнтерологической заболеваемости у школьников Нижегородского региона //Мат.Н Конгресса педиатров России. - М. - Н.Новгород, 1996. - С.З (в соавторстве с Кузмичевым Ю.Г., Маткивским P.A.).

27. Система медико-педагогических мероприятий по профилактике и оздоровлению часто и длительно болеющих детей //Школа здоровья: Метод.пособие. - Н.Новгород, 1996. - С.15-24.

28. Медико-педагогические основы реабилитации школьников //Школа здоровья: Метод.пособие. - Н.Новгород, 1996. - С.3-9.

29. Организация восстановительного лечения на базе образовательного учреждения //Школа здоровья: Метод.пособие. Н.Новгород, 1996. - С.44-50 (в соавторстве с Якубовой И.Ш., Разживиной Г.Н., Маткивским P.A. и др.).

30. Особенности состояния здоровья и нервно-психического развития современных школьников. //Региональная социальная политика: молодежный аспект: Мат.Междунар. научн.-практ.конф. Н.Новгород: Изд-во Нижегородского университета, 1997,- С.256-258 (в соавторстве с Разживиной Г.Н., Кузмичевым Ю.Г., Маткивским P.A.).

Список сокращений НИИДГ - Нижегородский научно-исследовательский институт

детской гастроэнтерологии .^А - иммуноглобулин А .^О - иммуноглобулин в Кеб. - коэффициент сбалансированности Кан. - коэффициент антигенной нагрузки ОРВИ - острые респираторно-вирусные инфекции ШРЦ - школьный реабилитационный центр