Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние ёмкостных сосудов при артериальных гипертензиях различного генеза и их реакция на антигипертензивные препараты при острых фармакологических пробах

На правах рукописи

Терегулов Юрий Эмильевич

СОСТОЯНИЕ ЁМКОСТНЫХ СОСУДОВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЯХ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА И ИХ РЕАКЦИЯ НА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ОСТРЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ

ПРОБАХ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань - 1995

Работа выполнена на кафедре терапии №1 Казанской го суд; ственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор И.П. Арлеевский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.Ф.Богоявленский кандидат медицинских наук, доцент А.С.Галявич Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 23 февраля 1996 г. в 9 ^ часов на заседании д] сертационного Совета К 084.29.02 Казанской государственного медищ ского университета (420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке унив< ситета (ул.Бутлерова, 49Б).

Автореферат разослан "_''_1996 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

доцент Ф.Г. Шигабутдинова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Артериальные гипертеюии (АГ) относятся к наиболее распростра-гнным патологическим состояниям сердечно-сосудистой системы Зритов А.Н., Литун И.В., 1983; Гогин Е.Е. с соавт., 1983; Волков B.C., Никулин А.Е., 1989).

Хорошо известна гемодинамическая гетерогенность АГ (Шхвацабая .К., 1977; Некрасова А.А., 1987; Арабидзе Г.Г., 1988). Так как основным гмптомом АГ является повышенное артериальное давление (АД), боль-инство исследований в этой области посвящено изучению насосной ункции сердца и состояния артериальных и прекапиллярных сосудов Цхвацабая И.К., 1982; Гогин Е.Е., 1991). Роль венозной системы изучена учитывается недостаточно. Известно, что венозная система принимает стивное участие в регуляции кровообращения. В ёмкостных сосудах на-щится около 80% всего объёма крови. Они более лабильны, чем резис-ганые сосуды, поэтому даже небольшое изменение тонуса вен оказывает гачительное влияние на приток крови к сердцу и , следовательно, на ирный объём сердца и АД (Валъдман В.А., 1960; Гайтон А., 1969; Тка-:нко Б.И., 1979).

Хотя роль венозной системы в становлении и поддержании А Г не :на, однако, по мнению некоторых авторов, функциональные и струк-'рные изменения в системе низкого давления наряду с повышением со-ютивления артериальных сосудов активно участвуют в изменении пери-грического сопротивления и , таким образом, в поддержании гипертен-[вных состояний (Прокопова Т.Н. с соавт., 1985),

Дискутируется вопрос о механизмах формирования гиперкинетиче-:ого типа гемодинамики в начальных стадиях АГ. Есть мнение, что при-шой может служить первичное повышение венозного тонуса (ВТ), что .пывает увеличение венозного возврата к правому сердцу с последующей [перфункцией его левых отделов (Шхвацабая И.К., 1977; Петровский .Ф., Матвеева Л.С., 1983). .

Исследование состояния венозной системы при АГ носят в основно экспериментальный характер (Пшеровский И. с соавт.. 1983; Bevan J.A. др., 1975; Green berg S. и др., 1975; Brock J.A. и др., 1979). Небольшое к< личество работ посвящено изучению состояния ёмкостных сосудов при А в клинических условиях, причем исследования проводились только больных гипертонической болезнью (ГБ) (Прокопова Т.Н., 1984). Рабо посвящённых изучению состояния венозной системы у больных с симпп матическими АГ, мы не нашли.

Известно, что каждый из антигипертензивных препаратов при м< нотерапии оказывается неэффективным у 50-60% больных ГБ с доброк; чественным течением (Некрасова A.A., 1987). В настоящее время актива разрабатываются методы и подходы к дифференцированному назначени антигипертензивной терапии на основе клинико-патогенетических вар] антов АГ с учётом гемодинамических типов, ренинового профиля, вода го обмена и т.д. (Некрасова A.A., 1987; Арабидзе Г.Г., 1988; Метели! В.И., 1995). Как указывает А.А.Некрасова (1987) :"нет однозначных кр] терпев для выделения клинико-патогенетических вариантов, играет poj только совокупность признаков". В связи с этим большую роль в выбо] антигипертензивного средства играет определение чувствительное! больных к препарату при острых фармакологических пробах (ОФП). Ее мнение, что эффект острой пробы совпадает с длительным эффектом л чения препаратом в виде монотерапии в 60-70% случаев (Некрасова А .А 1987).

Как указывает В.И. Метелица (1995) "назначение конкретного ант гипертензивного препарата или комбинированной терапии требует пре, варительной оценки препаратов основных групп в отношении не толы их возможной эффективности, но и безопасности с учетом общих показ ний и противопоказаний к назначению". Прогноз действия лекарств основной вопрос подбора антигипертензивной терапии. Целью назнач ния антигипертензивных средств, считает В.И. Метелица (1995), являет

- о -

только контроль за цифрами АД на оптимальном для больного уровне, и улучшение "качества жизни", то есть исключение побочных и неже-■ельных эффектов терапии. По данным автора, приблизительно 43-45% 1ьных начинают чувствовать себя лучше при регулярном приёме пре->атов. Однако столько же больных, несмотря на положительную динару АД, могут не отмечать улучшения, а некоторые из них ( около 10% ) ствуют себя даже хуже, чем до лечения. Гемодинамика этих состояний вполне ясна. Для решения указанной проблемы требуется оценка всех иьев сердечно-сосудистой системы при АГ ( сердца как насоса, состоя-[ резистивных и ёмкостных сосудов) до назначения лечения и во время агат антигипертензивными средствами.

В настоящее время наиболее распространёнными антигипертензив-ии препаратами являются-:

1. (З-Адреноблокаторы;

2. Блокаторы кальциевых каналов;

3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Состояние ёмкостных сосудов при применении отдельных препара-

из этих групп изучалось либо в экспериментах на животных, либо при ническом приёме у больных ГБ (Прокопова Т.Н., 1984; Mostbeck А. и 1975; Lehman Н. и др., 1983). Лишь единичные работы посвящены чению ВТ у больных ГБ при ОФП с препаратами этих групп (Gascho ., Apollo W.P., 1990). В доступной нам литературе мы не нашли работ , вящённых изучению ВТ при ОФП с антигипертензивными средствами зльных с симптоматическими формами АГ.

Цель и задачи исследования.

Целью нашей работы явилась разработка новых методов дифферен-юванной антигипертензивной терапии на основе изучения состояния остных сосудов и использования острых фармакологически проб с )едипином, анаприлином и каптоприлом.

В ходе выполнения работы нам предстояло решить следующие^;

чи:

1. Изучить ВТ у больных с ГБ I и II стадии и хроническим ши нефритом с нефрогенной артериальной гипертензией (ХП с НАГ).

2. Исследовать зависимость между показателем ВТ и уровнем АД

3. Исследовать зависимость между ВТ и показателями централь гемодинамики.

4. Изучить реакцию венозной стенки при проведении ОФП с hi дипином, анаприлином и каптоприлом.

5. Изучить изменение показателей АД и центральной гемодинам при ОФП с нифедипином анаприлином и каптоприлом.

Научная новизна. Мы впервые изучили ВТ у больных ХП с Н провели сравнительный анализ состояния ёмкостных сосудов при ГБ I стадии и ХП с НАГ; изучили зависимость между ВТ и основными пок телями гемодинамики у больных с АГ различного генеза.

Нами впервые выделены группы больных с исходно низким, i мальным, высоким и лабильным ВТ при АГ различного генеза.

Мы впервые изучили ВТ при ОФП с анаприлином и каптопрш провели комплексное исследование сдвигов в основных звеньях гем< намики (насосной функции сердца, ёмкостных и резистивных сосу, при ОФП с нифедипином, анаприлином и каптоприлом. Нами опш положительная, отрицательная и парадоксальная реакции АД при 03 указанными препаратами ; изучена реакция АД в зависимости от ис: ного ВТ, типов гемодинамики.

Практическая ценность работы.

1. Внесённые нами изменения в методику определения венозной тяжимости (BP) J.Walsh (1969) дают возможность использовать в этих лях широко распространённый отечественный реоплетизмограф РПГ 2

2. Учитывая различную эффективность антигипертензивных срел возможность развития парадоксальной реакции па анаприлин и ниф

ин, в клинической практике необходимо проводить ОФП перед назначе-ием длительной антигипертензитивной терапии.

3. Оценка состояния ВТ является одним из критериев при назначе-ии антигипертензивной терапии. При высоком ВТ препаратом выбора :ожет быть каптоприл, при нормальном - нифедипин, анаприлин и кап-оприл. При сниженном ВТ эффективность этих препаратов низкая.

Внедрение в практику.

Метод определения ВР .ГЛУаЬЬ (1969) в нашей модификации внедрён практику отделения функциональной диагностики Республиканской яинической больницы МЗ РТ.

ОФП с нифедипином, анаприлином и каптоприлом внедрены в РКБ 13 РТ и терапевтической клинике Республиканского медицинского кли-ического объединения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Отсутствуют различия в характере изменения ВТ у больных ГБ I и стадии и ХП с НАГ.

2.У больных с АГ ВТ чаще повышен, однако может быть нормаль-ым и даже сниженным.

3.Реакция АД при ОФП с нифедипином, анаприлином и каптопри-эм зависит от исходного ВТ.

4.Нес-бходимо проводить ОФП больным с АГ для выбора метода ггигипертензивной терапии.

Публикации и апробация работы.

По материалам работы опубликованы 5 научных сообщений, сновные положения работы были доложены на симпозиуме "Место им-здансометрии в современных клинических методах исследования в фи-юлогии и спортивной медицине" (Ижевск, 1991), на симпозиуме по про-гемам артериальной гипертензии (Казань, 1993), на международном кон-

грессе кардиологов Средней Азии и Казахстана (Бишкек, 1993), на засех ниях научного общества кардиологов РТ (Казань, 1993, 1994).

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописи (текстов частьЮ? страниц), состоит из введения, обзора литературы, собственш исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, илл стрирована 22 таблицами и 8 рисунками.

Указатель литературы содержит 196 источников, из них 85 оте1 ственных и 111 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов исследования.

Для решения поставленных задач нами обследовано 103 пациен в возрасте от 25 до 45 лет, средний возраст 36 ± 0,4 (М ± т) лет. Из них составили мужчины и 35 женщины. Диагноз ГБ и ХП с НАГ основывал на общеизвестных критериях. У 75 больных была диагностирована ГБ ( в I стадии и 40 во II стадии) и у 28 ХП с НАГ. Из исследования исключа больных с заболеваниями периферических артерий и вен, болезнью Реш остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника, гиперташ ной энцефалопатией, больных с изменённой функцией почек и ХП в ст дии обострения.

Контрольную группу составили 51 практически здоровый челов (26 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 22 до 45 лет, средний возраст - 3: 0,6 (М ± т) лет.

Все больные в течение 10 дней не получали антигипертензивной -рапии. Исследования проводили натощак после 12-часового голодаш На момент обследования все пациенты имели повышенное АД. У больм АГ и лиц контрольной группы изучали насосную функцию сердца и по! затели центральной гемодинамики (ЦГД) методом эхокардиографии ультразвуковом аппарате икгатагк 9. Рассчитывали число сердечных < кращений (ЧСС), ударный объём (УО), минугный объём (МО), ударш

-г лек с (УИ), минутный индекс (МИ), общее периферическое сосудистое шротивление (ОПСС), фракцию выброса (ФВ), среднегемодинамическое этериальное давление (САД).

Для оценки состояния ёмкостных сосудов использовали импеданс-до окклюзионную плетизмографию. Нами была модифицирована стан-1ртная методика J.Walsh (1969) оценки BP. Для регистрации изменения эъема конечности использовали реоплетизмограф РПГ-2-02 с самопис-;м" Мингограф - 34" (фирма Siemens).

За нормальное значение BP была принята BP лиц контрольной >уппы 1,8-3,6 (М±1,5ст) мл/ЮОсм3, среднее значение составило 2,72±0,09 Л±т) мл/100 см3.

Для оценки состояния резистивных сосудов методом окклюзионной .тедансной плетизмографии определяли коэффициент резистивности IP) (Мухарлямов Н.М. с соавт., 1981; Прокопова Т.Н., 1984). За нор-гльные показатели КР приняты значения показателей лиц контрольной >уппы, которые составили 3,2±0,21 (М±т). ОФП с антигипертензивными эепаратами проводили только больным АГ.

Методика проведения острых фармакологических проб.

Перед исследованием в течении 60 минут больные находились в го-13онтальном положении.

Протокол исследования включал следующее :

1. Изучение ВТ путём определения BP методом окклюзионной им-:ндансной плетизмографии по методике J.Walsh (1969) в нашей модифи-:ции.

2. Определение коэффициента резистивности для оценки состояния :зистивных сосудов (Мухарлямов Н.М. с соавт., 1981; Прокопова Т.Н., '84).

3. Определение параметров ЦГД методом тетраполярной грудной 'ографии. Рассчитывали УО, УИ, МО, МИ, ЧСС.

Весь комплекс исследований проводили до и после ОФП с нифе; пином, каптоприлом и анаприлином. АД измеряли на предплечье Mei дом Короткова до исследования (в положении лёжа) и в течение все времени исследования каждые 10 минут.

Все препараты применялись сублингвально в общепринятых доза нифедипин - 10 мг, анаприлин - 40 мг, каптоприл - 25 мг. Последуют исследования проводили после достижения максимального изменения А обычно через 20-30 минут после приёма нифедипина и 30-60 минут пос приёма каптоприла и анаприлина. Для оценки реакции АД при ОФП i пользовали критерий эффективности препарата, разработанный Б.И. С лиховым и И.Н. Абдуллаевой (1990). Реакция оценивалась как поло» тельная , если происходило снижение среднегемодинамического давлен больше чем на 10 %, парадоксальная - при повышении среднегемодш мического давления больше, чем на 10% от исходного, отрицательная, i ли реакции АД по выбранным критериям не было.

Расчёт всех показателей ЦГД, ВТ осуществляли на персональн ЭВМ IBM РС-АТ486 с использованием пакета электронных таблиц Ех 4,0 в среде Windows 3,1 и нашей оригинальной программы, разработг ной совместно с Институтом проблем информатики РАН.

Статистическая обработка полученных результатов осуществляла методами вариационной статистики с использованием ЭВМ IBM Р АТ486.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основные показатели гемодинамики у больных артериальными i пертензиями.

Все больные были разделены на 3 группы: I составили больные Г1 стадии ; II - ГБ II стадии; III - больные ХП с НАГ.

Среднее значение основных параметров гемодинамики у лиц кс трольной группы и больных с АГ представлены в таблице 1.

Таблица 1 Основные показатели гемодинамики у больных артериальными гипертензиями различного генеза.

Показатели гемодина мики Контрольная группа п=51 ГБ 1 п=35 (М±ш) Р ГБ 11 п=40 (М + т) Р ХП с НАГ п=28 (М + га) Р Все больные с АГ п=103 Р

АДс 118+0,7 169±2,2 <0,001 176±2,3 <0,001 171+1,8 <0,001 171+1,5 <0,001

АД, 75±0,8 98±1,2 <0,001 109±1,5 <0,001 109+1,1 < 0,001 105+0,9 <0,001

САД 93±0,7 128±1,5 <0,001 137±1,8 <0,001 135±1,5 < 0,001 133±1,1 <0,001

ЧСС 73±1,4 79±1,5 <0,01 69±1,1 <0,05 67±1,2 <0,01 72+1,0 >0,05

УО 77±1,8 88+2,1 <0,001 81±2,3 >0,05 80±2,5 >0,05 83+1,65 < 0,01

МО 5,62±0,2 6,95±0,26 <0,05 5,6+0,22 >0,05 5,36±0,24 >0,05 5,97+0,17 >0,05

УИ 46+1,08 52±1,24 <0,001 49±1,4 >0,05 49,2± 1,54 >0,05 50+0,9 >0,05

СИ 3,37±0,12 4,21+0,15 > 0,05 3,43±0,13 >0,05 3,3+0,15 >0,05 3,6+0,1 >0,05

ФВ% 66+0,9 70+1,0 >0,05 67+1,1 >0,05 4 67+1,2. >0,05 68+0,7 >0,05

ОПСС 1315+52 1470±71 <0,001 1963+74 <0,001 2005+69 < 0,001. 1813+53 <0,001

КР 3,2+0,21 5,3+0,28 <0,01 7,27±0,32 <0,001 6,98±0,33 <0,001- 6,52±0,22 <0,001

УУзо 2,72+0,09 1,82+0,12 <0,05 1,42+0,08 <0,01 1;51±0,11 <0,01 1,58+0,08 <0,01

Примечание: р - вероятность различий показателей гемодинамики больных артериальными гипертензиями по отношению к контролю .

По данным исследования центральной гемодинамики больные вс групп в зависимости от типа гемодинамики разделены на подгруппы с г перкинетическим, эукинетическим и гипокинетическим типами кровос ращения. У больных I группы гиперкинетический тип обнаружен в 48,( случаев, эукинетический - в 37,1%, гипокинетический - в 14,3% ; II груш

- гиперкинетический - в 22,5%, эукинетический - в 40%, гипокинетическ:

- в 37,5% ; III группы - гиперкинетический - в 10,7%, эукинетический ■ 46,6%), гипокинетический - в 42,9%. В контрольной группе 23,5% со ста! ли лица с гиперкинетическим типом, 47% - с эукинетическим и 29,5% с г покинетическим типами гемодинамики.

Усреднённые значения УО. МО, СИ, УИ, ФВ у всех больных II и групп достоверно не отличались от показателей у лиц контрольной гр) пы. У больных I группы наблюдалось достоверное увеличение УО, М УИ по сравнению с контрольной группой. У всех пациентов значен ОПСС и КР достоверно больше, чем в контрольной группе. Во всех гр) пах больных АГ выявлена положительная корреляция между КР и ОПС (г = 0,48, р<0,001) и между КР и САД (г=0,51, р<0,001). Это позвол* предполагать значительную роль спазма артериол в увеличении ОПСС подъёме АД у больных с АГ.

Данные ВР у больных АГ и лиц контрольной группы представле! в таблице 2.

При анализе данных всех больных АГ выявлено статистически 31 чимое снижение показателя ВР в сравнении с контрольной группой. Э согласуется с данными других исследователей (Прокопова Т.Н., 198 Средние значения показателя ВР (УУ30) в каждой группе больных АГ т< же достоверно отличались от такового в контрольной группе. Статист чески достоверное отличие УУ30 между группами больных мы не обна] жили (таблица 2). Выявлена отрицательная корреляционная зависимое между УУ30 и САД (г=-42, р<0,001), то есть ВТ зависил от уровня АД: ч выше АД, тем ниже растяжимость. Несмотря на то, что выявлена оба

Таблица 2.Венозная растяжимость у больных с артериальными гипертензиями.

Группы больных АДс АДд САД УУ

п М±т М±т М±т М±т

1. ГБ I ст. 35 169+2,2 98+1,2 128+1,5 1,82±0,12

р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,05

2. ГБ II ст. 40 176±2,3 109 + 1,5 137+1,8 1,42+0,08

р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,01

3. XII с НАГ 28 171 + 1,8 109+1,1 135+1,5 1,51+0,11

р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,01

4. Контрольная 51 118+0,7 75±0,8 93±0,7 2,72+0,09

группа

Примечание: р - вероятность различий показателей гемодинамики больных

артериальными гипертензиями по отношению к контролю

тенденция повышения ВТ соответственно САД, по данным W30 мс всех больных разделить на три подгруппы - с исходно высоким, исх< нормальным и исходно низким ВТ. Кроме того, была выделена подгр; с лабильным ВТ, где показатели W30 при разных исследованиях зн тельно менялись от высоких до нормальных значений. Подгруппы с в ким, нормальным и низким ВТ были во всех группах больных АГ, а группа с лабильным ВТ наблюдалась только у больных ГБ I ст: (таблица 3). Неустойчивость ВТ вероятно отражает лабильность все! стемы гемодинамики у больных ГБ 1 стадии; мы не наблюдали изме вости ВТ у больных со стабильной АГ ( ГБ II стадии и ХП с НАГ)-

Учитывая роль ВТ в регуляции венозного возврата к правому се] и затем наполнении левого желудочка, мы изучили взаимозависим показателей VV30 и УО, МО, ЧСС. Зависимость между W30 и УО, ЧСС не обнаружена, но выявляется корреляционная связь с ЧСС (г= р<0,01). Можно предположить, что при уменьшении ЧСС увеличен® происходит не только за счет увеличения времени диастолического полнения , но и за счет увеличения венозного возврата крови в связи ( вышением ВТ.

У всех больных во всех группах не выявлено статистически дс верной зависимости BP от типа гемодинамики.

Острые фармакологические пробы с нифедипином. При пробе < федипином наблюдалась положительная, отрицательная и парадокс ная реакции АД, но преобладала положительная (67% от всех болы Эффективность этого препарата была выше у больных II и III групп, ложительная реакция наблюдалась у больных II и III групп в 80% и соответственно, у больных I группы в 45,7%.

Положительная проба на нифедипин наблюдалась преимуществ у больных с гипо- и эукинетическими типами кровообращения (96Д 73,8%), с исходно высоким (77%) и нормальным ВТ (63,3%)

Таблица 3 Венозный тонус у больных с артериальными гипертензиями.

Группы больных п Вт>Ы Вт=ЬГ Вт<Ы Лабильный ВТ

абс. % абс. % абс. % абс. о/ /о

1. ГБ I ст. 35 17 48,5 11 31,5 4 11,5 3 8,5

2. ГБ II ст. 40 27 67,5 10 25 3 7,5 - -

З.ХП с НАГ 28 17 60,7 8 28,6 3 10,7 - -

4.Все больные сАГ 103 61 59,0 29 28,3 10 9,8 л О 2,9

Известно, что основным механизмом антигипертензивного эффект нифедипина является его артериолодилатирующее действие, что привод! к снижению ОПСС и соответственно АД (Николенко С.А. с соавт., 198 Ventura Н.О. и др., 1983). При гипо- и эукинетических типах кровообр щения подъём АД определяется спазмом артериол, что приводит к увел] чению ОПСС, поэтому мы наблюдали большую эффективность нифед! пина при этих типах гемодинамики, чем при гиперкинетическом , г; подъём АД в большей степени зависит от увеличения МО. Это соотве ствует мнению и других авторов (Голощапов O.A. с соавт., 1992).

В наших исследованиях при положительной реакции наблюдал снижение АДс на 18,3% (р<0,001), АДд - 13,4% (р<0,001), САД - на 15,9' (р<0,001), значительное снижение ОПСС и KP на 31% (р<0,001) и 29,4' (р<0,05), соответственно. Периферическая вазодилатация приводит к ai тивации симпатоадреналовой системы (САС), что проявляется в увелич< нии ЧСС (Фолков Б., Нил Э., 1976; Барабанова В.В. с соавт., 1991). М отметили увеличение ЧСС на 8,3% (р<0,01) во время ОФП. Таким обр; зом, наши данные соответствуют общепринятому взгляду на механиз действия нифедипина (Мазур H.A. с соавт., 1989; Метелица В.И., 1995 Известно также, что активация САС приводит и к увеличению ВТ (Гайто А., 1969; Ткаченко Б.И., 1979; Штенгольд Е.Ш., 1990; Heymans С., Neil Е 1958). В наших исследованиях увеличение ВТ при положительной проС наблюдалось только у 17,4% больных, чаще тонус снижался либо не mi нялся (40,6% и 42% соответственно). Необходимо отметить, что динамик изменений ВТ зависши от его исходного тонуса. При высоком ВТ его п< вышение наблюдалось в 14,9% случаев, при нормальном ВТ в 21% и пр сниженном ВТ в 33,3%. Снижение происходило у больных с исходно вь соким ВТ в 46,8% случаев, с исходно нормальным в 31,6%, при исходи низком ВТ дальнейшего его снижения мы не наблюдали. Таким образог нифедипин снижает только исходно повышенный или нормальный В' исходно низкий повышает либо не меняет. Вероятно с этим связано отсу

гвие ортостатической гипотонии при использовании нифедипина.

Исходя из полученных данных, мы можем констатировать, что ни-юдипин при положительной пробе чаще снижает ВТ, но ВТ может не из-[ениться либо повышается. Если повышение ВТ логично объяснить по-ьппением активности САС, то механизм снижения не известен, это может ыть обусловлено либо непосредственным влиянием препарата на стенку ен, либо рефлекторным воздействием, например, через барорецепторный ппарат. Вопрос влияния нифедипина на емкостные сосуды дискутируется литературе. Одни исследователи считают, что нифедипин не оказывает епосредственного влияния на стенку вены (Прокопова Т.Н., 1984), дру-ие не исключают этого воздействия (Lehmann Н. и др., 1983). Мы не стретили в литературе данных о различных реакциях ВТ при пробе с ни-:едипином (снижение, повышение).

В наших исследованиях определялось увеличение УО на 12,5% э<0,001), Увеличение этого показателя объясняется снижением постна-рузки за счет периферической вазодилатации и увеличения симпатоадре-аловых влияний. Изменение ВТ влияет на венозный возврат и, таким об-азом, на УО. При увеличении ВТ возврат крови к сердцу возрастает и гО увеличивается, при снижении ВТ венозный возврат снижается и УО меныпается (Гайтон А., 1969; Ткаченко Б.И., 1979; Штенгольд Е.Ш., 990). МО увеличился на 21,8% (р>0,05).

Отрицательная реакция на нифедипин наблюдалась преимуществен-:о у больных с гиперкинетическим типом кровообращения (72,4%) и с ис-одно низким ВТ (75%).

При отрицательной пробе наблюдалась вазодилатация, о чем свиде-ельствует снижение KP и ОПСС ( на 11,3% (р>0,05) и 15,1% (р<0,001) со-тветственно). Отмечается увеличение ЧСС на 5,2% (р>0,05), что можно |бъяснить активацией САС на вазодилатацию. ВТ при отрицательной [робе чаще возрастал либо не менялся (в 41,9% и 45,2% случаев соответ-твенно), что так же можно объяснить симпатоадреналовым влиянием.

УО увеличился на 10,8% (р<0,01) , по-видимому, за счет снижения пост грузки, возрастания симпатоадреналовой активности и увеличения вен ного возврата вследствие увеличения ВТ. Увеличение ЧСС и УО приво; к росту МО на 16,4% (р>0,05). Таким образом, нифедипин, даже при сутствии снижения АД, оказывает влияние на гемодинамику, вызывая зодилатацию, снижение ОПСС и уменьшая нагрузку на сердце.

Парадоксальная реакция на нифедипин развилась у больных I у групп с гиперкинетическим (3.5%) и эукинетическим типом кровообра! нием (4,8%). Парадоксальная реакция наблюдалась у больных тольк исходно высоким ВТ и составила 5% от всех больных в этой подгруп Мы также наблюдали вазодилатацию, о чем свидетельствует снижение и ОПСС на 20,2% и 14,5% соответственно. По-видимому, за счет акта ции САС увеличилось ЧСС (на 9,3%) и значительно возрос ВТ (на 33 Все эти факторы способствуют увеличению УО (на 18,2%) и соответств но МО (на 29,1%). При парадоксальной пробе МО возрастает больше, * снижается ОПСС, в связи с чем и повышается АД.

Мы не нашли существенных различий в сдвигах основных показг лей гемодинамики у больных ГБ I и II стадии и ХП с НАГ.

Всё сказанное позволяет сделать вывод, что нифедипин, как пери рический вазодилататор, у больных АГ снижает ОПСС и постнагру при любых реакциях АД. Реакция АД (положительная, отрицатели парадоксальная), вероятно, зависит не только от артериолодилатации, и от других механизмов - возбуждения САС, изменения ВТ. При преоб дании снижения ОПСС над увеличением МО возникает снижение АД, есть положительная реакция; при преобладании увеличения МО над с жением ОПСС АД увеличивается, то есть парадоксальная реакция; I пропорциональном изменении этих параметров - реакция отрицатель} АД не меняется.

Острые фармакологические пробы с анаприлином. При проб анаприлином наблюдалась положительная, отрицательная и пара;]

шьная реакции АД, но преобладала отрицательная, которая отмечена у 1,8% всех больных. Положительная реакция чаще регистрировштась у эльных I группы - в 34,3% случаев, у больных II и III групп в 12,5% и 1%) соответственно. Реакция АД зависила от типа гемодинамики. Поло-ительная реакция в основном наблюдалась у больных с гиперкинегиче-сим типом кровообращения и отмечена у 62,1% всех больных в этой эдгруппе, при эукинетическом типе - в 2,4%, при гипокинетическом по-эжительной реакции не было. Так как в I группе преобладали пациенты гиперкинетическим типом кровообращения ( 46,8%), именно в этой эуппе преимущественно наблюдалась положительная реакция. Следует гметить, что положительная реакция чаще отмечена у больных с исходно ормальным ВТ (32,3% от всех больных в этой подгруппе), реже - с ис-эдяо высоким (11,5%) и с исходно низким (18%).

Основным в механизме действия ß-адреноблокаторов является от-ицательное хроно- и инотропное воздействие на сердце, в результате чего роисходит уменьшение ЧСС, снижение УО и МО (Мазур H.A., 1988; Бе-эусов Ю.Б. с соавт., 1993).

В наших исследованиях при положительной пробе мы наблюдали меныпение ЧСС на 11,4% (р<0,001), снижение УО на 10,5% (р<0,01), что ривело к снижению МО на 21,5% (р<0,05). Рассматривая действие ана-рилина на гемодинамику, различают ранний эффект препарата, что со-гветствует ОФП и поздний, который наблюдается при длительном его риёме (Метелица В.И., 1988; Smiths I.F., Struyker-Boudier N.A., 1982). По анным литературы, для раннего эффекта характерна активация САС в гвет на снижение МО, что приводит к повышению ОПСС (Метелица .И., 1988; Smiths I.F., Struyker-Boudier N.A., 1982). В наших исследовани-ü наблюдалось увеличение ОПСС на 11,9% (р<0,001), KP достоверно не енялся. Полученные данные полностью согласуются с мнением вьпиеука-1нных авторов.

При положительной ОФП с анаприлином ВТ либо не менялся, либо

возрастал ( 73,7% и 26,3% соответственно). Снижения ВТ мы не наблюл ли. Реакция ВТ зависила от исходного тонуса. У больных с исходно hi ким ВТ он повышался в 50% случаев, с исходно нормальным - в 30%, г исходно высоким - в 14,3%. У остальных больных изменения ВТ не пр исходило. Возможно, тот факт, что анаприлин не снижает исходно низю ВТ, является одной из причин отсутствия ортостатической гипотонии п] использовании этого препарата. Повышение ВТ при ОФП с анаприлинс можно объяснить активацией САС (Smiths I.F., Struyker-Boudier N./ 1982).

Отрицательная проба на анаприлин наблюдалась в основном больных АГ с эу- и гипокинетическим типами гемодинамики ( 93% 84,3% соответственно). Отрицательная реакция мало зависила от исходи го ВТ и наблюдалась во всех группах больных АГ ( с высоким ВТ - в 77 случаев от всех больных этой подгруппы, у 67,7% - с нормальным, у 82°/ с низким). ЧСС достоверно не менялась, хотя и наблюдалась некотор тенденция к снижению (на 4,4%, р>0,05). УО и МО достоверно не мен лись. Не найдено достоверных изменений ОПСС, КР и показателя вене ной растяжимости VV30. Таким образом, при ОФП с анаприлином п] отрицательной реакции АД достоверных изменений основных параметр! гемодинамики не было .

Парадоксальная проба на анаприлин наблюдалась у больных И III групп ( в 10% и 10,7% случаев соответственно). Это составило 4,6% i всех больных с эукинетическим и 15,7% от всех больных с гипокинетич ским типом кровообращения . У всех больных с парадоксальной реакцт зарегистрирован исходно высокий ВТ (в 11,5% от всех больных этой по группы). ЧСС уменьшалась на 9,1% (р<0,05), УО обнаруживал тенденци к повышению (на 5,6%, р>0,05), МО существенно не менялся. Отмеч рост ОПСС (на 14,7%, р<0,01) и увеличение КР на 8,4% (р>0,05), что г ворит о периферическом вазоспазме. Регистрировалось увеличение ВТ ] 32,5%) (р>0,05). Уменьшение ЧСС является проявлением отрицательно;

юнотропного действия ß-адреноблокаторов. Периферический вазоспазм увеличение ВТ являются, вероятно, проявлением активации САС. УО, ¡смотря на отрицательный инотропный эффект анаприлина, не менялся, i6o имел тенденцию к повьппению. Вероятно, это обусловлено увеличе-1ем симпатоадреналового влияния с некоторым удлинением времени на-элнения левого желудочка за счёт уменьшения ЧСС и увеличения веноз-зго возврата на фоне роста ВТ. За счёт того, что УО не снижается или 1же несколько повышается, МО остаётся прежним, но из-за увеличения ПСС растёт и АД.

Полученные данные согласуются с мнением других авторов, кото-,ie считают, что увеличение активности САС при использовании ß-феноблокаторов может привести к раннему подъёму АД, что наблю-1ется примерно у 11% больных (Smiths I.F., Struyker-Boudier N.A., 1982).

Таким образом, при ОФП с анаприлином реакция АД, вероятно, за-1сит от соотношения отрицательного хроно- и инотропного эффектов ß-феноблокаторов и, возможно, степени рефлекторной активации САС с ¡сличением ОПСС и венозного возврата. При положительной пробе, по-щимому, преобладает влияние ß-адреноблокаторов на сердце с умень-ением МО, при парадоксальной реакции - возбуждение САС с перифе-гческим вазоспазмом. При отрицательной пробе мы не наблюдали суще-венного влияния ß-адреноблокаторов на сердечно-сосудистую систему.

Не обнаружено существенных различий в реакции параметров гемо-шамики у больных разных групп (I , II , III). По-видимому, реакция на шприлин определяется гемодинамическими особенностями больного с Г ( типом кровообращения, состоянием барорецепторного аппарата, ре-стивностью САС и т.д.), но не генезом или стадией АГ.

Острые фармакологические пробы с каптоприлом. При пробе'с кап-шрилом положительная реакция АД отмечена в 40,8% случаев, отрица-:льная - в 59,2%, парадоксальной реакции не было. Эффективность кап->прила была выше у больных II и III групп, у которых положительная

реакция наблюдалась в 45% и 57,7% случаев соответственно, у больны группы в 22,8%. Положительная реакция наблюдалась преимущественн больных с исходно высоким и нормальным ВТ (41% и 46,7% случаев со« ветственно), у больных с исходно низким ВТ она составила 25%. Эта кономерность прослеживается у больных II и III групп, у пациенто: группы положительная реакция преобладала при исходно низком ' (33,3%), при исходно высоком и нормальном ВТ она отмечена в 17,6°/ 25% соответственно.

Наши исследования показали , что тип гемодинамики не оказыЕ существенного влияния на реакцию АД при ОФП. У больных с гипер! нетнческим типом положительная реакция наблюдалась в 31% случа отрицательная - в 69%; при эукинетическом типе - положительная отме на в 47,6%, отрицательная - в 52,4%; при гипокинетическом типе иолом тельная - в 43,8%, отрицательная - в 56,3% случаев. Вместе с тем, в лите] туре есть указания, что каптоприл более эффективен у больных с гипер! нетическим типом кровообращения. (Голощапов О.А. с соавт., 1992). N ханизм действия каптоприла сложен, но большинство авторов указывг на его артериоло- и венодилатирующее действие (Ольбинская Л.И., К/ розова Т.Е., 1987; Мареев В.Ю., 1991). В наших исследованиях при по1 жительной ОФП наблюдалось значительное снижение АД - систоличест го на 17,5% (р<0,001), диастолического на 9,6% (р<0,001), САД на 13,! (р<0,001). Выявлялась артериолодилатация со снижением ОПСС на 15,: (р<0,001) и КР на 18,5% (р<0,05) без достоверного изменения ЧСС, УС МО. Отсутствие увеличения ЧСС при вазодилатации подтверждает м] ние ВЛУаЬег и др. (1990), что каптоприл, снижая АД, не активизирз САС. Наблюдалось снижение ВТ на 41,3% (р>0,05), что подтверждает ] нодилатирующий эффект каптоприла. Динамика ВТ при ОФП с капт прилом зависила от исходного ВТ. При высоком ВТ он снижался в 9: случаев и в 8% не менялся. При исходно нормальном ВТ его снижение I блюдалось в 57,1% случаев, в 42,9% он не менялся, при исходно низком ]

у всех больных он не меняется. Отсутствие снижения исходно низкого тонуса вен может быть одной из причин того, что каптоприл не вызывает ортостатических гипотензивных реакций. Повышения ВТ мы не наблюдали, что так же возможно связано с отсутствием активации САС.

Отрицательную реакцию АД на каптоприл чаще наблюдати у больных 1 группы - б 77,2% случаев, у больных II и III групп в 55% и в 42,9% ¡»ответственно. Больные с исходно низким ВТ были менее чувствительны к каптоприлу, чем пациенты других подгрупп. В наших исследованиях при отрицательной пробе на каптоприл ЧСС, УО и МО достоверно не менялись, не наблюдалась вазодилатация, поскольку показатели ОПСС, KP мало отличались от исходных. ВТ не менялся в 85,2% случаев и снижался в 14,8% от всех больных. Динамика ВТ зависши от исходного тону-га. При высоком ВТ в 80,6% случаев он не изменился, в 19,4% снизился, при исходно нормальном ВТ в 87,5% случаев он не изменился, в 12,5% снизился, при исходно низком у всех больных тонус не изменился. Среднее значение VY30 повысилось на 9,2% (р>0,05).

Таким образом, при положительной пробе мы наблюдали артерио-по- и венодилаташпо, по-видимому, без активации САС и без изменения насосной функции сердца; при отрицательной пробе основные показатели гемодинамики достоверно не менялись.

Из всех больных с АГ у 5,8% пациентов наблюдалась отрицательная реакция АД на все три антигипертензивных препарата (нифедипин, ана-прилин, каптоприл). Все эти больные имели исходно низкий ВТ и преимущественно эукинетический тип кровообращения (66,7%). Как указывает A.A. Некрасова (1987), АГ могут иметь два варианта развития - вазо-спастический и объём-зависимый. Первый связан с активацией САС, ре-нин-ангиотензин-альдостерон системы, что приводит к увеличению ОПСС и подъёму АД. Объём-зависимый связан с задержкой натрия и во-

ды в организме, что приводит к увеличению объёма циркулирующей кр ви, УО и повышению АД. Возможно, исходно низкий ВТ в этом случ; мог бы явиться компенсаторным механизмом, обеспечивающим депон: рование крови в расширенных венах. Очевидно, что выбранные нами а: тигипертензивные препараты будут менее эффективны у больных с з держкой натрия и воды в организме, так как в условиях ОФП они не и меняют ОЦК. В этом случае препаратами выбора являются мочегоннь средства. Исходя из вышесказанного можно предположить, что у больнь с отрицательной реакцией АД на нифедипин, анаприлин, каптоприл основе АГ лежит объём-зависимый механизм повышения АД, хотя эте вопрос требует дальнейшего изучения.

Положительная реакция на все три препарата не наблюдалась ни одного больного. Положительная реакция и на нифедипин, и на капт< прил в разных ОФП отмечена у 23,3% больных АГ. У 8,7% пациентов н; блюдалась положительная реакция и на анаприлин, и на каптоприл. Н один больной не дал положительную реакцию и на анаприлин, и на ниф| дипин.

Парадоксальная реакция наблюдалась либо на нифедипин, либо н анаприлин; не зарегистрирована парадоксальная реакция на оба преш рата у одного и того же больного. У 33,3% больных с парадоксальной р< акцией на нифедипин и у 28,6% пациентов с парадоксальной реакцией н анаприлин наблюдалась положительная ОФП с каптоприлом.

ВЫВОДЫ

1 .У больных с повышенным артериальным давлением выявлено ст; тистически достоверное повышение венозного тонуса. По мере повыш< ния артериального давления повышается и венозный тонус.

2. Не выявлено различий в характере изменений венозного тонус

Зольных гипертонической болезнью и хроническим пиелонефритом с фрогенной артериальной гипертензией.

3. Венозный тонус не зависит от ударного и минутного объёмов, но :еет корреляцию с числом сердечных сокращений: с увеличением числа шечных сокращений снижается венозный тонус.

4. При острых фармакологических пробах с нифедипином зареги-эирована положительная, отрицательная и парадоксальная реакции ар-эиального давления. Положительная реакция наблюдается преимуще-}енпо у больных с гипо- и эукинетическим типами гемодинамики и ис-дно высоким или нормальным венозным тонусом; отрицательная - с ги-ркинетическим типом и исходно низким венозным тонусом. Парадок-тьная реакция наблюдалась у больных с гипер- и эукинетическим типа: гемодинамики и только с исходно высоким венозным тонусом. При ложительной острой фармакологической пробе с нифедипином веноз-[й тонус чаще снижается либо не меняется. При отрицательной - повы-1ется либо не меняется. При парадоксальной пробе - всегда повышается. >и любых реакциях артериального давления нифедипин снижает общее риферическое сосудистое сопротивление.

5. При острых фармакологических пробах с анаприлином наблю-ется положительная, отрицательная и парадоксальная реакции артери-ьного давления. Положительная реакция развивалась преимущественно юльных с гиперкинетическим типом гемодинамики и исходно нормаль-гм венозным тонусом. Отрицательная - чаще у больных с эу- и гипоки-гичекими типами гемодинамики и мало зависит от исходного венозного нуса. Парадоксальная реакция наблюдалась у больных с гипо- и эуки-гическим типами кровообращения и с исходно высоким венозным то-сом. При положительной реакции венозный тонус повышается либо не меняется; при отрицательной - не меняется; при парадоксальной - по-

вышается.

6. При острых фармакологических пробах с каптоприлом наб; дается положительная и отрицательная реакции артериального давлен Положительная реакция отмечена у больных преимущественно с исхо; высоким и нормальным венозным тонусом; отрицательная с исходно г ким венозным тонусом. Тип гемодинамики существенного влияния оказывает. При положительной острой фармакологической пробе вей ный тонус чаще снижается, при отрицательной не меняется.

7. При острых фармакологических пробах с нифедигагаом, анап лином и каптоприлом не наблюдается существенных различий в сдви основных показателей гемодинамики у больных гипертонической лезнью I и II стадии и хроническим пиелонефритом с нефрогенной ар риальной гипертензией.

8.Учитывая возможность положительной, отрицательной и па доксальной реакций на нифедипин, анаприлин и каптоприл, для выб< антигипертензивной терапии необходимо использовать острые фарма логические пробы с указанными препаратами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Терегулов Ю.Э.,Мухаметшина Ф.Н., Галимов P.M. Изучение р тяжимости вен методом окклюзионной плетизмографии //Тез. докл. ci позиума: Место импендансометрии в современных клинических мето, исследования в физиологии и спортивной медицине. - Ижевск, 199 С.54

2. Арлеевский И.П., Терегулов Ю.Э.,Мухаметшина Ф.Н., Галю P.M. Реакция ёмкостных сосудов у больных с артериальными гиперт зиями различного генеза при острых фармакологических пробах с ос

лом, нифедипином, каптоприлом //Тез.докл. конгресса кардиологов эедней Азии и Казахстана. - Бишкек, 1993. - С.136

3. Терегулов Ю.Э.,Мухаметшина Ф.Н., Галимов P.M. Изучение со-ояния ёмкостных сосудов методом окклюзионной импендансной пле-гзмографии //Тез.докл.: Молодые учёные практическому здравоохране-1Ю. - Казань, 1995. -С.48

4. Терегулов Ю.Э.,Мухаметшина Ф.Н., Галимов P.M. Окклюзионная тендансная плетизмография в оценке венозного тонуса // Каз. мед. фнал. - 1995. 6. - С.437 - 439