Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние водо- и электролитовыделительной функции почек и механизмов их регуляции у больных артериальными гипертензиями

Министерство здравоохранения РСФСР Ростовский ордена Дружбы народов медицинский институт

На правах рукописи

АЛЬПЕРОВИЧ Александр Измаилович

СОСТОЯНИЕ водо- и ЭДЕКТРОЛИТОВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК И МЕХАНИЗМОВ

ИХ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫМИ ГИПЕРТЕНЗИИМИ.

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Ростов-на-Дону 1992г.

Работа выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институт®.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Бровкович Э. Д., доктор медицинских наук Б.Я.Зонис.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР Б.И.Воробьев, доктор медицинских наук, профессор А.К.Мерзон. Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится " <9 " ■ 19Э2г. с

/0 часов на заседании специализированного сонета К 084.53.03 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте (344718, г.Ростон-на-Доиу, пер. Нахиче-ванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского института.

Автореферат разослан "О^" ^гУР^/гъ^Л а/ 1992г.

Ученый секретарь

специализированного совета

доцент БОРЩЕВ П.М.

"J ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни сердечно-сосудистой системы продолжают уверенно лидировать среди причин временной утраты работоспособности, инвалидности и смертности взрослого населения промышлснно развитых стран (Оганов Р.Г., 1991). Из них артериальные гипертензии (АГ) выделяются своей распространенностью и частотой грозных осложнений (Метелица В.И., 1988; Mac Mahon S. et al., 1989; Мазур H.A., 1990). Более того, АГ страдают преимущественно лица трудоспособного возраста, что наносит значительный социальный и материальный ущерб обществу. В настоящее время достигнут большой прогресс в изучении патогенеза заболевания и создании мощных и эффективных анти-пшертензнвных средств (Алмазов В.А. с соавт., 1991; Гогин Е.Е.. 1991). Однако проблема АГ еще далека от своего окончательного решения. В этой связи изучение патогенеза заболевания, оптимизация диагностики и терапии АГ имеют важное социально-экономическое значение.

Работами последних лет убедительно доказана ключевая роль почек в развитии и стабилизации АГ любой этиологии (Некрасова A.A., 1987; Шулутко Б.И., 1987; Kramer H.J., 1988). Это обусловлено тем. что они играют одну из ведущих ролей в нарушениях водно-солевого и циркуляторного гомпостаза у больных АГ. В настоящее время выделяют две основные патогенетические формы заболевания: объем (натрий) зависимую и вазоконстрикторную гипертензии (Francischeiii S.A. et al., 1986; Некрасова A.A., 1987). Независимо от формы гипертензии, у больных АГ отмечается неадекватная по отношению к уровню артериального давления (АД) и величине общего сосудистого периферического со-

противления, экскреция иетрия и жидкости из организма (Постнов Ю.Б., 1979; Лебедев A.À., 1984). Последнее приводит к абсолютному или относительному несоответствию днутрнсосудистого содержимого емкости сосудистого русла, следствием этого яаляется повышение АД. Задержка натри« и жидкости в организме больных АГ связана со снижением скорости клубочкоьой фильтрации и (или) усилением процессов канальцевой реарбсорбции, что приводит к нарушению соотношения этих параметров (Guyton А., 1987}. Оиисонные изменения могут быть связаны как с анатомическими повреждениями паренхимы почек, которые могут нарастать по мере прогрессирования заболевания, так и с функциональными сдвигами, обусловленными нарушениями систем, регулирующих водо-электролитовыделитель-ную функции почек. Ведущими среди последних являются реиин-ангиотензин-альдостсроновая (РААС) и симпатическая нервная (СНС) системы (Di Bona G.F., 1987; Dustan Н.Р., 1987; Kotchen T.A. el a!., 1987; Laragh J.H.. 1987), Вместе с тем, следует признать, что особенности функционального состояния процессов клубочковой фильтрации (КФ) и канальцевой реарбсорбции (КР), а также систем их регулирующих у больных с различными патогенетическими формами гипертензии изучены явно недостаточно. Более того, некоторые данные носят противоречивый характер. Следует согласиться с мнением, что диагностика ведущих патогенетических механизмов, участвующих в поддержании гипертензии при различных формах заболевания имеет большое практическое значение (Некрасова А.А., 1987). Это позволит •подойти к решению проблемы подбора адекватной, патогенетически обоснованной индивидуальной антигипертензив-ной терапии, которая в настоящее время является особенно актуальной {Щхаацабая И.К.. 1986; Hansson L., 1988; Houston М.С.. 1989). Однако, поскольку одни и те же факторы могут

участвовать в формировании различных вариантов течения АГ, до сих пор отсутствуют общепризнанные критерии для назначения тех или иных антигипертензивных средств (РпсЬагс! В.ГМ.С. е1 а!.. 1987).

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось изучение водо- и электролитовыделительной функций почек, а также основных механизмов их регуляции у больных с об"1»ем(натрий) зависимой и вазоконстрикторной формами гипертензии и разработка, на основании полученных результатов, критериев для назначения патогенетически обоснованной антигипертензивной терапии.

В работе поставлены следующие конкретные задачи исследования :

1. Изучить особенности процессов клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции у больных с объем (натрий) зависимой и вазоконстрикторной формами гипертензии.

2. Исследовать функциональное состояние и реактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и определить ее роль в нарушениях водно-солевого и циркулятор-ного гомеостаза у больных с различными патогенетическими формами АГ.

3. Оценить степень участия антидиуретического гормона в нарушениях водо- и электролитовыделительной функций почек у больных с различными патогенетическими формами АГ.

4. Определить роль симпатических влияний и варианты адренергического дисбаланса при объем(натрий) зависимой и вазоконстрикторной формах АП

5. На основании полученных данных разработать диагностические критерии для назначения антигипертензивной терапии с учетом патогенетических вариантов течения заболевания.

Научнаг носнзва. Проведенные исследования позволили уточнить особенности функционального состояния процессов клубочковой филы рации и канальцевой реабсорбцин при объем (натрий) зависимой и вазоконстрикторной формах гипертензии. Определены конкретные пути участия ренин-ангиотензнн-альдостероновой и симпатической нервной систем в нарушении водо-натри йвыделительной функций гючек при формировании обеих форм АГ. Разработаны методические подходы в диагностике роли ведущих механизмов, участвующих в поддержании гипертензии. Предложен ряд критериев для назначения патогенетически обоснованной антигипертензивной терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Отмечаемое при АГ снижение отношения процессов КФ/КР у лиц с объем (натрий) зависимой формой гипертензии обусловлено преимущественно усилением процессов каиальцевой реабсорбцин, в при вазоконстрикторной форме заболевания - снижением скорости кл у бочковой фильтрации.

2. РААС участвует в стабилизации АГ при обеих формах заболевания, однако точки реализации эффектов имеют некоторые особенности. При объем (натрий) зависимой форме АГ более повышена чувствительность ангиотензинных рецепторов коры надпочечников, что приводит к увеличению секреции альдостерона и усилению реабсорбцин в почечных канальцах. При вазоконстрикторной форме АГ в большей степени повышается чувствительность сосудистых рецепторов к ангиотен^ину И (АН), приводящее к редукции почечного кровотока. В этих случаях уменьшение экскреции натрия и воды обусловлено преимущественно снижени-

ем скорости клубочковой фильтрации.

3. У большинства больных АГ, независимо от патогенетической формы заболевания, отмечаются различные типы адренергического дисбаланса. Значительное преобладание изолированной /3| - и а - адренозависимости у больных с ваэоконстрикторной формой АГ, свидетельствует о существенной роли симпатических влияний в формировании у них сосудистого спазма.

4. Разработанный комплекс диагностических тестов позволяет оценить роль ведущих механизмов в нарушении водо- и электролитовыделительной функций почек у больных АГ. Назначаемая в соответствии с предложенными критериями антигипертензивная терапия является эффективной и не оказывает отрицательного влияния на выделительную функцию почек.

Практическая значимость. На основании полученных в работе результатов предложен комплекс фармакологических тестов с определением ряда гемодинамических и биохимических параметров, позволяющий диагностировать ведущий патогенетический фактор, ответственный за стабилизацию гипертензии у конкретного больного. Это позволяет назначать патогенетически обоснованную терапию с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и использовать антигипертензитивные средства в минимальных дозах с максимальной эффективностью.

Реализация работы. Предложенные методы диагностики доступны и это делает возможным широкое их применение в практическом здравоохранении. В настоящее время они внедрены в практику ряда лечебных учреждений г. Ростова н/Дону и г. Таганрога. По материалам диссертации разработаны и изданы 2 методических пособия. Полученные в дкссертационной работе данные используются в лекциях и практических занятиях по курсу внутренних болезней на

кафедре терапии N 3 РОДНМИ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании областного общества терапевтов, на I Всесоюзной конференции по применению средств информатики и ЭВМ в медицине (г.Ростов-на-Дону. 1987), на конференции молодых ученых Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 1987), на совещании проблемной 'комиссии при президиуме АМН СССР "Клиническая фармакология" на семинаре "Методические подходы в клиннко-фармакологн-ческих исследованиях антигипертензивных средств" (Москва, 1989), на V! Всесоюзном симпозиуме "Центральная регул ляция кровообращения" (Ростов-на-Дону, 1531).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ. Из научных трудов, опубликованных в соавторстве, в диссертацию включены материалы, полученные лично автором.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисункаии и 11 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 87 работ отечественных ь* 140 работ иностранных авторов, ^

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исходя из поставленных в работе задач, исследование проведено у 332 больных АГ, преимущественно (97%) лиц трудоспособного возраста (24-60 лет). Из них у 221 человека диагностирована гипертоническая болезнь, у 103 больных -симптоматическая нефрогенная гипертензия на фоне парен-

химатозных поражений почек и у 8 лиц - вазоренальная гипертензия. Средняя длительность АГ составила 7,9 лет.

В работе был применен сравнительно-фармакологический метод с препаратами, обладающими конкретными точками приложения. Исследования проводились сериями на фоне раздельного, однократного приема следующих препаратов: салудиуретик - фуросемид, ингибитор превращающего фермента - капотен, неселективный ß - адреноблокатор -обзидан, селективный ß\ - адреноблокатор - корданум, неселективный а - адреноблокатор - пирроксан. Исследование с препаратами и оценка результатов проводилась по общепринятым критериям (Некрасова A.A. с соавт., 1981; Laragh J.H., 1985; Зояис Б.Я., 1986).

Исследование функционального состояния миокарда проводили комплексом методов, включающих в себя измерение АД сфигмоманометрическим способом, определение величины сердечного выброса методом импедансной грудной тетраиолярной реографии по методике W.Kubicek в модификации Ю.Г.Пушкарь с соавт. (1977), время изгнания и фазу изометрического сокращения определяли методом ак-селерационной кинетокардиографии. Для детального представления о сократительной и насосной функции сердца, сосудистого тонуса рассчитывали следующие показатели: среднединамическое АД, ударный и систолический объемы крови, ударный и сердечный индексы, общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление, рабочие индексы левого желудочка, объемную скорость выброса, среднюю скорость повышения внутрижелудочкового давления в фазу изометрического сокращения и мощность левого желудочка по известным формулам (Брин В.Б., Зонис Б.Я., 1984).

Оценку функционального состояния почек и величину почечного кровотока проводили методом радиоизотопной ренографии на ренографе фирмы "Гамма" (ВНР). Концентра-

цию электролитов (натрия и калия) в плазме крови и моче определяли методом фотометрии пламени на пламенном фотометре "Карл Цейс Йена" (ГДР).

. Радиоимунным методом определяли: содержание циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) в плазме периферической крови и моче с помощью наборов фирмы "Chemapol" (ЧССР); концентрацию fh - микрогл'обулинов & плазме крови и в моче - с помощью наборов "/Зг - Micro" (Швеция); концентрацию ангиотензина I и активность ренина в плазме крови с помощью наборов "RenkTK-M" (Франция); концентрацию альдостерона в плазме крови с помощью наборощ "Aldo" (Франция); концентрацию ангиотензина II и антидиуретического гормона в плазме крови с помощью наборов фирмы "Buchlmann Laboratories AG" (Швейцария). Счет импульсов осуществлялся на гамма-счетчике фирмы "LKB-Vallac.Minigamma - 1275" (Швеция-Финляндия) с обработкой результатов на калькуляторе "Databox - 12224 (Швеция) с печатающим устройством "Teletype corporation" (США).

Эффективность антигипертензивной терапии, назначенной с учетом диагностики ведущих патогенетических факторов, оценивали у 81 больного АГ различной этиологии. Анализ результатов проводился .через 1 и 3 месяца после назначения антигипертензивной терапии. При этом учитывали изменения клинического состояния больных и уровень АД. Для оценки влияния антигипертензивной терапии на функциональное состояние почек 42 больным в указанные сроки была проведена радиоизотопная ренография.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием критерия Стьюдента на ПЭВМ "Искра-226" по специально разработанным программам.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изменения основных показателей центральной гемодинамики под влиянием однократного приема фуросемида у больных АГ.

Исследования с однократным приемом фуросемида позволили выявить больных, у которых объемный фактор играл решающую роль в поддержании повышенного АД. По результатам динамики АД под влиянием салудиуретика были выделены две группы больных. Первую группу составили 120 человек (36,1%), у которых в ответ на прием фуросемида отмечалось значительное снижение систолического, диасголического и среднедина-:,шческого АД (р <0,001). Во вторую группу включены 212 больных, у которых давление под влиянием салудиуретика существенно не менялось. Анализ клинических данных показал, что существенных различий в возрасте и продолжительности заболеваний у больных обеих групп не нзблю^длось. Лица с симптоматическими гипертензиями были представлены в обеих выборках, однако во второй их оказалось на 10% больше.

Исходные величины ударного и сердечного индексов у больных обеих групп практически не различались. Прием салудиуретика приводил к снижению этих показателей у всех больных в среднем на 21,2% (р < 0,01). Уменьшение сердечного выброса (СВ) было обусловлено в основном редукцией ударного объема крови. Удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) было несколько выше у больных II группы, однако эти различия были недостоверными. В I группе прием фуросемида сопровождался незначительным возрастанием величины УПСС (на 6,3%), а в отдельных случаях отмечалось даже некоторое уменьшение показателя. В тоже время у больных второй группы отмечался существенный прирост (ка 21,7%) величины УПСС

под влиянием салудиуретика (р <0,01).

Таким образом, первую группу составили лица, у которых острая дегидратация организма приводила к значительной редукции СВ и обусловленному этим снижению АД. В этих случаях, по нашему мнению, объемный фактор играет решающую роль в поддержании гипертензии. Вторую группу составили больные, у которых активация ненро-гумо-ральных систем под влиянием фуросемида приводила к существенному возрастанию УПСС. Последнее полностью нивелировало снижение СВ. Следовательно, можно полагать, что у этих больных решающую роль в поддержании АГ играет нарушение сосудистой реактивности и повышение тонуса сосудов. При подобном методическом подходе оцениваются скорее проявления, а не механизмы, лежающие в основе патогенеза заболевания. Тем не менее представляется возможным диагностировать на основании полученных результате^ у больных I группы - объем (натрий) зависимую, а у лиц II группы - вазоконстрикторнуй формы АГ. Это положение представляется достаточно обоснованным, поскольку, по современным данным разделение АГ на две патогенетические формы весьма условно (Некрасова A.A., 1987; Läragh J.H., 1987).

2. Функциональное состояние процессов клубочковой фильтрации и канальцеаои регбеорбции у больных АГ.

У больных АГ нарушение водо- и электролитовыдели-тельной функций почек обусловлено снижением отношения коэффициента КФ/КР. Задержка натрия и жидкости отмечались при обеих патогенетических формах заболевания. Об этом свидетельствовало отсутствие существенных различий В величине диуреза у больных с объем (натрий) зависимой и вазоконстрикторной формами АГ.

Проведенные нами контрольные исследования показали, что у здоровых лиц диурез под влиянием однократного

пероральиого приема фуросемида колебался от 7С0 до 14С0 мл га 4 часа. Эти данныг были приняты а капестзе критерия адекватной реакции организма, а больные АГ, у хоторых объем выделенной мочи колебался s указанных пределах, были отнесены к нормореакторам (65,1%). Лица, у который диурез был менее 7СО мл и более 1400 мл были обозначены как гнпо- (19%) н гиперреакторы (15,9%), соответственно. Проведенный анализ показал, что о процентном отношении отсутствовали различия о распределении больных с разным уровнем диуреза ме^ду группами лиц с объем (натрий) зависимой и зазоконстрикторной формами АГ. Полученные данные оказались близки результатам, полученным а исследовании с прямым определением объема знедлеточной »пд-косгс! у больных АГ (Кусзапозскпй М.С., 1€33). Хроме того, удалось на&си корреляцию меп:ду величиной диуреза под злнянием фуросемида н исходным'значением УПСС (#«-0,545) и вывести уравнение прямой регрессии, отражающее полученную зазисимость: у =» 3957,3 - 0,2477 (х - 1198,6). После приема салудиуретнка эта зависимость заметно снижалась. Это спидетельстзовало о том, что острая дегидратация организма приводила г, ослаблению связи между этими параметрами, сссОгнно у больных с сазоконстрикторной формой АГ за счет резкого оозрастания величины УПСС.

Таяим образом, полученные результатн свидетельствуют о том, что величина диурэза под влиянием фуросемида может быть использована з качестве косвенного критерия для оценки отношения с&ьема знеклеточной жидкости к величине сосудистого сопротивления, характеристики степени гидратации организма и роли объемного фактора в поддержании АД. Кроме того, мы полагаем, что величина диуреза под влиянием салудиуретнка может быть использована и для оценки отношения КФ/КР. Поскольку диуретический зффехт фуросемида обуслоолен преимущественно

блокадой процессов КР, логично предполагать, что у гиперреакторов они заметно усилены. В тоже время у гипореак-торов роль КР в задержке натрия и жидкости в организме незначительна и у них преимущественно снижена скорость КФ. У нормореакторов снижение скорости КФ неадекватно состоянию процессов КР и это приводит к снижению водо-и электролитовыделительной функций почек.

По данным радиоизотопной ренографии, исходные показатели выделительной функции почек между группами существенно не различались и были в пределах нормы. Прием фуросемида предъявлял почкам повышенные требования и в этих условиях выявлялись существенные различия между группами. У больных с объем (натрий) зависимой формой АГ основные показатели ренограмм практически не менялись, поскольку почки справлялись с нагрузкой и их выделительная функция не страдала. Во второй группе было зарегистрировано возрастание (р <0,01) периода полувыведения изотопа (на 34,3%) и показателя Винтера (на 14,8%), что свидетельствовало о наличии функциональных или органических дефектов выделительной функции почек, которые выявлялись при усилении нагрузки.

Анализ показателей почечной гемодинамики показал, что у больных с объем (натрий), зависимой формой АГ ни редукция СВ, ни снижение АД под влиянием фуросемида не приводили к уменьшению величин эффективного почечного кровотока (ЭПК) и почечной фракции сердечного выброса (ПФСВ). И наоборот, при вазоконстрикторной форме заболевания несмотря на то, что АД не менялось, ЭПК и ПФСВ существенно снижались. Полученные данные подтверждают известное положение об автономности почечного кровотока. В тоже время у лиц с вазоконстрикторной формой АГ нарушения кровоснабжения почек обусловлены, также как и изменения системной гемодинамики, в основ-

ном увеличением сосудистого сопротивления. Учитывая отсутствие динамики АД у этих больных можно полагать, что нарушения нейрогуморальной регуляции системного сосудистого тонуса и почечного кровотока у больных этой группы совпадают.

Концентрация /?2 - микроглобулинов в плазме периферической крови наиболее точно отражает скорость КФ. Исходная концентрация белка у больных II группы оказалась несколько выше (на 13,9%) по сравнению с I группой. Эта тенденция становилась более выраженной после приема фу-росемида, который приводил к существенному росту содержания белка в обеих группах больных. Полученные результаты свидетельствуют о том, что процессы КФ как в исходном состоянии, так и после " приема фуросемида больше страдают у лиц с аазоконстрикторной формой АГ. Это совпадает с динамикой почечного кровотока,

Реабсорбция натрия в канальцах, как в исходном состоянии, так и в конце исследования была несколько выше у больных I группы. Более того, на высоте действия фуросемида у них экскреция - микроглобулинов и натрия оказалась заметно выше (на 28%). Эти данные свидетельствуют о том, что процессы КР в большей степени усилены у больных с объем (натрий) зависимой формой АГ.

3. Функциональное состояние РААС у больных с различными формами АГ.

Повышение реактивности РААС отмечалось у значительной части больных АГ и не зависело от формы заболевания. Исследования показали малоинформатизность определения базального уровня основных показателей этой системы. Блокада образования АН капотеном эффективно снижала АД как у больных с преобладанием объемного компонента, так и у лиц с отчетливой вазоконстрикцией. Однако, среди больных I группы снижение АД под влиянием капо-

тена было зарегистрировано в 38,5% случаев, а при вазокон-стрикторной форме АГ - у 59,1% больных. Полученные данные позволяют говорить о преобладании у этих больных АГ активности РААС и формировании у них ренин-чувствительной гипертензии. Капотен эффективно снижал АД у больных с различным базальным уровнем активности ренина плазмы (АРП), в том числе у ряда лиц с гнпоренинемией. В этих случаях существенную роль в поддержании гипертензии, видимо, играет пристеночная и внутритканевая ре-нин-ангиотензинная система. Вместе с тем интересно отметить, что во всех случаях, когда отсутствовала ренин-чувствительность, в исходном состоянии регистрировали низкий уровень АРП.

Исследования, проведенные на фоне стимуляции сех-рекции ренина фуросемидом позволило выявить ряд интересных на наш взгляд особенностей. Во-первых, отсутствовали принципиальные различия в процентном, распределении лиц с резными уровнями базальной АРП в обеих группах больных. Это свидетельствовало о сажной роли РААС в поддержании гипертензии, независимо от патогенетической формы АГ. Однако точки реализации эффектов АН оказались различными.

При сопоставлении высокорениноаых подгрупп оказалось, что исходный уровень АРП у больных вазоконстрик-торной формой АГ был почти в два раза выше (р <0,05), чем у лиц I группы. При этомболее высокий уровень АРП сочетался с меньшей концентрацией альдостерона (Ал) в плазме периферической крови. Степень прироста АРП и АН, была практически одинаковой под слиянием фурссемида. Однако у лиц с объем (натрий) зависимой формой АГ отмечалось более выраженное возрастание концентрации Ал. При этом и объем выделенной мочи в ответ на прием салудиуретика у них был достоверно больше (1227,8 172,78 мл и 725, 1 ±_

90,72 мл соответственно, (р <0,05). В подгруппах с нормальным уровнем ренина активность его при объем (натрий) зависимой форме АГ была существенно ниже п исходном состоянии (р <0,05), так же как и концентрация альдостеро-на (р <0,01). Прием фуросемида приводил к существенному достоверному приросту показателей РААС у всех больных. Однако, если возрастание АРП было более значительным у больных II группы (на 76,8% против 48,6% при объем (натрий) зависимой форме АГ). то повышение конугнтрации альдостерона было более выражено у больных I группы (на 76,4% против 31,7% при вазоконстрикторной форме АГ). У последних сохранялась и тенденция к большему диурезу под влиянием салудиуретикг.. Подгруппы с низким АРП оказались наиболее многочисленными в обеих выборках и у них также сохранялась отмеченная закономерность. Прирост АРП был значителен у больных II группы, а позышг-ние концентрации Ал более существенно (р < 0,С5) при объем (натрий) зависимой форме АГ. Суммарный диурез за 4 часа под влиянием фуросемида был также заметно выше у больных I группы, чем у лиц И группы (1202,5 80,29 мл и 995,2 91,49 мл соответственно).

Таким образом, у больных с объем(натрий) зависимой формой АГ повышение АД, обусловленное участием РААС, связано преимущественно с эффектами АН на ангиотензин-ные рецепторы, расположенные в коре надпочечников. Это приводит к заметному увеличению продукции Ал, который, в свою очередь, значительно увеличивает реабсорбцкю натрия и жидкости в канальцах. При этом влияние АН на ангиотензинные рецепторы сосудов менее выражено. Об этом свидетельствовали результаты о значительно большем приросте концентрации Ал в плазме крови, более существенном диурезе под влиянием фуросемида и незначительном снижения ЭПК почек на фоне относительно менее

заметного увеличения содержания АН. При вазо-констрикторной форме заболевания отмечается преимущественное влияние АН на сосудистые рецепторы. Большая концентрация АН вызывала меньший прирост содержания Ал и заметно меньший диурез в ответ на прием фуросемида, при значительно большем возрастании величины общего и почечного сосудистого сопротивления и снижении ЭПК. Последнее приводило к уменьшению скорости КФ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что роль РААС в регуляции объемного и циркуляторного гоме-остаза определяется реактивностью системы и зависит в основном от чувствительности ангиотензинных рецепторов", расположенных в сосудах и коре надпочечников.

Полученные данные позволили говорить об отсутствии корреляционной связи между концентрацией антидиуретического гормона (АДГ) и величиной АД при различных патогенетических формах АГ. Не установлена зависимость и между содержанием гормона в плазме крови и активностью РААС и СНС. Острая дегидратация организма оказывала прямое стимулирующее влияние на увеличение содержания АДГ в плазме периферической крови, независимо от формы заболевания.

4. Роль симпатических влияний в нарушения функционального состояния почек у больных АГ с различными формами заболевания.

Выполненные нами исследования показали, что независимо от формы заболевания у большинства больных АГ, как правило, имеют место различные типы адренергического дисбаланса. При этом реакция почек в бтвет на стимуляцию СНС определяется локализацией и типом адренорецепторов, чувствительность которых повышена. Так у больных с вазоконстрикторной формой АГ почти в 3 раза чаще встречается изолированная а- и

адренозависимость, что указывает на преобладающую роль активации СНС при формировании у них сосудистого спазма. При этом усиление симпатических влияний оказывает действие преимущественно на почечный кровоток, снижая его и тем самым уменьшая скорость КФ либо за счет прямого влияния через а- адренорецепторы сосудов, либо опосредованно через -адренорецепторы клеток юкстагло-мерулярного аппарата, стимулируя секрецию ренина и образование АН. Полученные нами данные свидетельствуют о важной роли /Зг-адренорецепторов сосудов почек. При наличии повышенной чувствительности зтон группы адренорецепторов, они заметно снижают вазоспастические эффекты СНС. У лиц с объем-, (натрий) зависимой формой АГ выявляемая (3\- и а- адренозависимость способствует преимущественно усилению процессов КР, видимо, за счет непосредственного влияния • на зти группы адренорецепторов, находящихся в почечных канальцах. В 30% случаев у больных с объем (натрий) зависимой и у 24% лиц с вазоконстрикторной формами АГ нам не удалось выявить каких-либо нарушений адренорецепторного статуса. Видимо, в этих случаях СНС не оказывает заметного влияния на циркуляторный и водно-солевой гомеостаз.

5. Результаты патогенетически обоснованной тергпик.

С целью проверки высказанных в работе положений о целесообразности индивидуального подбора антигипертгн-зивных средств была проведена оценка эффективности патогенетически обоснованной терапии у 81 больного АГ. Использование предложенного комплекса диагностических тестов позволило нам определить какой вид терапии (моно-или комбинированный) и какие антигипертензивные препараты наиболее целесообразно использовать в каждом конкретном случае. Больным объем (натрий) зависимой и вазоконстрикторной формами АГ с ренин-зависимостью в каче-

стве базовой терапии назначали ингибитор превращающего <}»ермента (капотен). При наличйи адренергического дисбаланса использовали различные группы адреноблокирующих препаратов. При сочетании ренин- и адренозависи мости лечение начинали сразу с назначения комбинированной терапии. Лицам с нормальной или понышснмой реакцией диуреза в ответ на однократный прием фуросемида в терапию добавляли диуретики. Больным с низким диурезом под влиянием салудиуретРика, а также лицам с вазоконстрикторной формой АГ при отсутствии ренин-адренозависимости в качестве базовой терапии назначали антагонисты кальция (ко-ринфар). Проведенная патогенетическая терапия препаратами. представляющими основные группы современных аити-гипертензивных средств. показала высокую эффективность. У 58% больных отмечался полный, а у остальных - частичный гипотензивный эффект. Следует подчеркнут!,, что полученные результаты достигнуты при применении доз, не превышающих нижней границы среднетерапевтических, рекомендуемых в литературе. Это позволило избежать побочных эффектов. нередко встречающихся при проведении фармакотерапии. Контрольные исследования функционального состояния ныделителышй функции почек по данным радиоизотопной ренографин не выявило отрицательного влияния на нее проводимой антнгнпертензивной терапии.

ВЫВОДЫ:

1. Нарушение водо-и электролитовиделительной функций почек у больных АГ обусловлено снижением соотношения процессов клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. которое отмечается при любой патогенетической форме артериальной гипертензин.

2. У больных с объем (натрий) зависимой формой АГ

преимущественно усиливаются процессы канальцевой реяб-сорбции. При вазоконстрикторной форме заболевания превалирует снижение скорости клубочкозой фильтрации.

3. Участие ренин-антиотензин-альдостероновой системы в нарушениях функционального состояния почек у больных АГ определяется в значительной степени чувствительностью антиотеиэинных рецепторок поры надпочечников и сосудов.

4. При объем (натрий) зависимой форме АГ отмечается повышение чувствительности антиотензинных рецептороз Коры надпочечникозг что приводит к возрастанию секреции альдостерона и усилению за счет этого процессов реабсорб-ции в почечных канальца;;. У больных с вазоконстрикторной формой заболевания повышается чувствительность сосудистых ангиотёнзинных рецепторов, приводящее к возрастанию общего, в том числе и почечного, сосудистого сопротивления. Это вместе с прямыми эффектами АН на почечный кровоток вызывает снижение скорости клубочковой фильтрации.

5. Независимо от патогенетической формы гипертен-зии у большинства больных АГ встречаются различные типы адренергичесхого дисбаланса. Изолированная а - и -адренозавнсимость в 3 раза чаще встречается при едзоконст-рикторной форме АГ, что указывает на преобладающую роль активации СНС в формировании у них сосудистого спазма.

6. Результаты исследования позволили разработать комплекс диагностических тестов для определения функционального состояния процессов клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, а также влияния ренин-ангкотен-зин-альдостероновой и симпатической нервной систем на водно-солевой и циркуляторный гомеостаз.

7. Антигипертензивная терапия, назначенная на осно-

ванн и предложенных диагностических тестов является достаточно эффективной и не оказывает отрицательного действия на выделительную функцию почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При индивидуальном подборе антигипертензивной терапии необходимо использовать комплекс диагностических тестов, включающий проведение однократных фармакологических проб с фуросемидом, обзиданом, корданумом, пиррокссном, капотеном; определение динамики УПСС, ЭПК. концентрации АН, Ал и АРП в плазме крови, а также величины диуреза под влиянием фуросемида.

2. Лицам, с: обч.ем (натрий) зависимой формой АГ при отсутствии ренин-адренозависимости показана монотерапия диуретиками. Больным с нормальной или повышенной реакцией диуреза (700 мл и более) в ответ на прием фуросемида, независимо от формы АГ диуретики целесообразно использовать при проведении комбинированной терапии.

3. Больным с объем (натрий) зависимой и вазоконст-рикторной формами АГ с реннн-зависимостмо показаны ингибиторы превращающего фермента, а при наличии адре-нергичсского дисбаланса соответствующие группы адреноб-локаторов.

4. Лицам с низкой реакцией диуреза (менее 700 мл) под влиянием фуросемида. а также больным с вазоконст-рикторной формой АГ при отсутствии ренин- н адренозави-симости в качестве базовой терапии должны применяться антагонисты кальция.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ:

1. Изменение выделительной функции почек в ответ на острую нагрузку фуросемидом у больных артериальной гнпертензией (Зонис Б.Я., Соколов O.K., Савченко Т.Ф.). - // В сб.: Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная помощь. - Ростов-на-Дону. - 1986. - с. 102.

2. Значение пробы с фуросемидом в выборе тактики медицинской реабилитации больных с артериальной гнпертензией. - // Реабилитация больных ищемической болезнью сердца. Тез. обл. научно-практ. конф. - Ростов-на-Дону. -1986. - с. 15-16.

3. Диспансеризация и профилактика сердечно-сосудистых заболевании в условиях МСЧ "Ростсельмаш" (Бровко-внч Э.Д., Кудинов O.A., Зибарев А.Л.). - // Проблемы артериальной гипертензии. - Тбилиси. - 1986. - с. 171-175.

4. Влияние бета-адреноблокирующих препаратов различного типа на выделительную функцию почек у больных артериальными гипертензиями. - (Зонис Б.Я., Соколов O.K., Старовойтенко Г.И.). - // Анестезиолого-реанимацнонное обеспечение больных в экстремальных ситуациях. Тез. докл. И обл. научно-практ. конф. - Ростов-на-Дону. - 1987. - с. 19-20.

5. Дифференциальная диагностика артериальных ги-пертензий (информационное письмо для врачей). (Бровкович Э.Д., Зонис Б.Я., Ткаченко Т.В., и др.). - // Ростов-на-Дону. -1988. - 31 с.

6. Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий у больных артериальными гипертензиями с помощью ЭВМ. - // Медицинские микрокомпьютерные системы. Тез. симпозиума. - Ростов-на-Дону. - 1988. - с. 110-111.

7. Адренорецепторный статус при артериальной гипер-тензии как фактор риска и отягощения течения ИБС. (Зонис Б.Я., Бровкович Э.Д., Голубенкова Н.И., Ткаченко Т.В.). - // Матер. пленума Всероссийского научного общества кардиологов. - Пенза. - 1988. - с. 179-180.

8. Нарушение некоторых механизмов адаптации почек к долговременному повышению артериального давления. -// Механизмы интеграции биологических систем. Проблемы адаптации. Тез. докл. коиф. молодых ученых Северного Кавказа. - Ростон-па-Дону. - 1988. - с. 44-45.

9. Роль почек н патогенезе различных форм артериальной гипертензии (Бронконич Э.Д.). - // Акт. проблемы терапии. Тез. дккл. обл. иаучно-иракт. конф. - Ростов-на-Дону. -1989. - с. 32.

10. Циклически«- нуклеотиди при артериальной гипертензии и их роль в механизме действия антигнпортензиьпых средств (Голубенкова Н.И., Ткаченко Т.В.). - // Тез. докл. научно-практ. конф., посвященной 60-летию РОДНМИ. -Ростоп-иа-Дону. - 1990. - с. 168-169.

П. Роль и оценка адренергических влияний в механизмах "переключения" работы почек у больных артериальными гипертенэиями (Голубенкова Н.И.. Ткаченко Т.В.). -// Лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний среди рабочих промышленных предприятий. - Ростов-на-Дону. - 1990, - с. 4-7.

12. Роль адренергических влияний в изменениях центральной и почечной гемодинамики у больных с различными формами артериальной гипертензии (Бровкович Э.Д.). - // Акт. вопросы физиологии и патологии кровообращения. Тез. докл. VI Всесоюзного симпозиума "Центральная регуляция кровообращения". - Ростов -на-Дону. - 1991. - с. 8-9.