Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Состояние внутрисердечной гемодинамики и экспрессия молекул межклеточной адгезии у больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий при длительной терапии бета-адреноблокаторами

На правах рукописи

АБДЮКОВА ЭЛЬВИНА РАСУЛЕВНА

СОСТОЯНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ЭКСПРЕССИЯ МОЛЕКУЛ МЕЖКЛЕТОЧНОЙ АДГЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ.

14.01.05- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск- 2010

004605883

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию », г. Уфа.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Закирова Аляра Нурмухаметовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Синицын Сергей Петрович

профессор

доктор медицинских наук, Галявич Альберт Сарварович

профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » г. Самара.

Защита состоится « 23 » июня 2010г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К. 208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021 г. Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021 г. Челябинск пр. Победы, д.287.

/¿Г ¿.¿Л

Автореферат разослан «_» 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследований

Хроническая сердечная недостаточность является самым распространенным, прогностически неблагоприятным и неуклонно прогрессирующим заболеванием сердечно-сосудистой системы (Беленков Ю.Н., 2008; Гуревич М.А., 2008; Арутюнов А.Г., 2009). Распространенность XCII в США составляет 2,2%, в европейской популяции - 2,0%, в России — 6% и значительно увеличивается с возрастом (Агеев Ф.Т., 2004; Komajda M. et al., 2005; Mostcrd A., 2007). Основной причиной развития ХСН является ИБС (Мареев В.Ю., 2004; Васюк Ю.А., 2006).

Значительно отягощает течение ХСН присоединение постоянной формы ФП (Friberg J., 2003; Go А., 2003; Hart R.G. et al., 2007). Распространенность ФП в общей популяции составляет от 0,4 до 1,0 %, увеличиваясь в старших возрастных группах до 8% (Heinrich Р., 2003; Heeringa J., 2006; Miyasaka Y., 2006). ФП неблагоприятно влияет на прогноз (Чазов Е., Голицын С., 2008; Benjamin Е., 1998; Fuster V. et al., 2006), повышает риск развития инсульта (Petersen Р., 1989; Lloyd-Jones et al., 2004) и ХСН (Braunwald Е„ 1997; Wattigney W., 2003; Nieuwlaat R., 2009), снижает качество жизни пациентов (Dorian P., 2000), а также повышает затраты системы здравоохранения на лечение больных с ФП (Le Heuzey J., 2004). Наименее изученной проблемой остается ситуация сочетания ФП и ХСН - состояний, которые отягощают прогноз, увеличивают риск сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности пациентов (Massie V., 1997; Wang T., 2003; Nieuwlaat R., 2009).

Важную роль в развитии ХСН принадлежит процессам ремоделирования ЛЖ у больных ХСН, включающее в себя изменение геометрии и функционального статуса ЛЖ (Беленков Ю.Н., 2002). В то же время в литературе недостаточно отражены изменения внутрисердечной гемодинамики при сочетании ФП и ХСН (Maisei W.H., 2003; Rydberg Е., 2003), не раскрыты механизмы, приводящие к дилатации ЛЖ и ХСН.

В последнее время появились данные о том, что в фибридлирующем предсердии по мере прогрессирования ФП интенсифицируется процесс ремоделирования (Татарский Б.А., Воробьев И.В., 2005; Fuster V. et al, 2006). В большинстве проведенных ранее исследованиях (Dittrich Н.С. et al., 1999; Schotten U. et al., 2003) в основном посвященных изучению изменений ЛП при ФП, представлены лишь его размеры, не оценивались комплексно функциональные изменения ЛП, не определялись его объемные характеристики.

В последние десятилетия существенное значение в развитии сердечно -сосудистых заболеваний придается эндотелиальной дисфункции (Takahashi N., 2001; Freestone В!, 2008). Эндотелиальной дисфункция характеризуются дисбалансом вазодилатирующих, вазоконстрикторных и адгезивных субстанций (Cannon R.O., 1998; Anderson Т.J., Elstein E., Habert H., 2000). Появление эндотелиальной дисфункции характеризуется повышенной экспрессией молекул межклеточной адгезии (Vanhoutte P.M., 2003; Oliveira

G.H., 2005). В литературе имеются немногочисленные исследования по оценке содержания молекул адгезии в крови больных ИБС, ХСН (Кручинский Н.Г. с соавт., 2004; Закирова Н.Э. с соавт., 2008; Hasper D., 1998; Tsutamoto Т., 2000; Tzoulaki J. et al., 2005). Между тем не установлены взаимосвязи показателей ремоделирования левых отделов сердца и параметров эндотелиалыюй дисфункции, которые позволили выявить влияние нарушений адгезивной функций эндотелия на процессы ремоделирования миокарда и прогрессйрование течения ХСН в сочетании с ФП. В то же время недостаточно определено влияние медикаментозной терапии, участие бета-адреноблокаторов в коррекции нарушений адгезивной функции эндотелия и их влияния на процессы ремоделирования ЛП и ЛЖ у пациентов с ФП в сочетании с ХСН. Поэтому представляется актуальным проведение исследования функционального состояния миокарда и определение нарушений адгезивной функции эндотелия у больных с ФП и ХСН ишемического генеза, а также обоснование методов их коррекции с использованием БАБ.

Цель исследования

Оценить состояние внутрисердечной гемодинамики и содержание молекул межклеточной адгезии у больных ХСН ишемического генеза при сочетании с ФП, определить при длительной терапии гемодинамические и эндотелийпротективные эффекты БАБ.

Задачи исследования

1. Выявить особенности внутрисердечной гемодинамики левого желудочка у больных ХСН в зависимости от тяжести течения заболевания и присоединения ФП.

2. Оценить состояние гемодинамики левого предсердия (ЛП) у больных ХСН различного функционального класса (ФК) при наличии ФП.

3. Исследовать состояние адгезивной функции эндотелия с оценкой уровней молекул межклеточной адгезии у больных ХСН различной степени тяжести при сочетании с ФП.

4. Определить взаимосвязи между гемодинамическими параметрами и содержанием молекул межклеточной адгезии у больных тяжелой ХСН.

5. Дать сравнительную оценку влияния карведилола и метопролола на показатели ремоделирования левых отделов сердца, клиническое состояние и толерантность к физической нагрузке у больных ХСН с ФП.

6. Анализировать воздействие БАБ на уровни молекул межклеточной адгезии (VCAM-1 и Е - селектин) у больных ХСН с ФП.

Научная новизна исследования Впервые выявлены нарушения адгезивной функции эндотелия, характеризующиеся повышенной экспрессией молекул межклеточной адгезии VCÁM-1 и Е-селектина у пациентов ХСН с постоянной формой ФП. Наиболее значимые изменения установлены у больных ХСН высоких ФК ripri наличии ФП.

Впервые обнаружено с помощью иммуноферментного анализа повышение уровней зУСАМ-] и БЕ-селектина уже на ранних этапах развития ХСН (I и II ФК) при наличии ФП. По мере увеличения ФК ХСН и присоединения ФП увеличивается концентрация молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови. Максимальное содержание вУСАМ-1 и вЕ-селектина в сыворотке крови установлено у больных ХСН высоких ФК в сочетании с ФП.

В работе определены особенности внутрисердечной гемодинамики у больных ХСН различных ФК при наличии и отсутствии постоянной формы ФП. Установлено, что процессы ремоделирования миокарда левого желудочка наиболее выражены у больных ХСН Ш-1У ФК с ФП.

Выявлено, что по мере прогрессирования ХСН нарастают структурно-геометрические изменения ЛП, развивается его сферификация.

Впервые установлены взаимосвязи содержания яУСАМ-1 и бЕ-селектина в сыворотке крови с показателями оценки ремоделирования левого предсердия и левого желудочка у больных высоких ФК ХСН.

Проведена сравнительная оценка влияния карведилола и метопролола у больных ХСН с ФП на процессы ремоделирования ■ миокарда левого предсердия и желудочка и показатели адгезивной функции эндотелия, выявлено преимущество карведилола по сравнению с метопрололом. Наиболее существенные гемодинамические и эндотелийпротективные эффекты установлены у больных ХСН с ФП при длительной применении карведилола.

Практическая значимость

Обоснована необходимость оценки структурно-функционального состояния миокарда с определением линейных и объемных показателей, ИММЛЖ, ФВ, ОТС и степени сферификации левых камер сердца как информативных критериев оценки тяжести течения заболевания и контроля за эффективностью лечения у больных ХСН с ФП.

Выявлено, что высокий ФК ХСН в сочетании с ФП ассоциируются с повышением концентрации молекул межклеточной адгезии. Обоснована необходимость более широкого использования в 1 практическом здравоохранении количественного определения уровней бУСАМ-1 и ?>Е-селектина в сыворотке крови в качестве дополнительных диагностических и прогностических тестов оценки тяжести и прогрессирования ХСН с ФП и эффективности проводимой терапии больных.

Проведенное исследование обосновывает возможность применения карведилола для оптимизации лечения и предупреждения прогрессирования ХСН у пациентов с ФП, как средства, существенно влияющего на процессы ремоделирования левого желудочка и левого предсердия, адгезивную функцию эндотелия.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменения внутрисердечной гемодинамики ассоциируются с тяжестью течения ХСН и наличием ФП. Развитие процессов ремоделирования миокарда ЛЖ наиболее существенно у больных с высоким ФК ХСН в сочетании с ФП.

2. По мере нарастания тяжести ХСН и присоединении ФП развивается значительная структурная перестройка ЛП, характеризующаяся увеличением линейных и объемных параметров, формируется шарообразная конфигурация ЛП.

3. Течение ХСН в сочетании с ФП сопряжено с повышением экспрессии молекул межклеточной адгезии. Увеличение концентрации бЕ-селектина и бУСАМ-1 отмечается уже на начальных стадиях ХСН и наличия ФП. Максимальные их величины регистрируются у больных высоких ФК ХСН в сочетании с ФП.

4. Имеется зависимости ; между структурно-геометрическими параметрами левых отделов сердца и показателями адгезивной функции эндотелия у больных с тяжелой ХСН.

5. Длительное применение карведилола способствует обратному развитию процессов ремоделирования миокарда ЛП и ЛЖ, снижает уровни Е-селектина и УСАМ-1, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает клиническое состояние больных ХСН с ФП.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования применены в терапевтических отделениях № 1,2,3 поликлиники № 33 г. Уфы. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре клинической кардиологии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация диссертации

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава » (г. Уфа, апрель).

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 187 зарубежных источников. Работа изложена на 150 листах компьютерного набора, иллюстрирована 24 таблицами и 44 рисунками.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 статья - в рецензируемом журнале ВАК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

В основу работы положены результаты комплексного обследования 111 больных ХСН с ФК 1-Г/ по из ,них 86 мужчин и 25 женщин (средний

возраст 61,4 ± 5,2 года). У всех больных ХСН этиологическим фактором явилась ИБС (100%). У 65% больных в анамнезе был перенесенный <3-инфаркт миокарда (57 пациентов) и не (^-инфаркт миокарда (15 пациентов). Средняя длительность заболевания ХСН составила 8,8 ± 3,5 года. В исследование были включены 58 пациентов ХСН (52,3%) с постоянной формой ФП и 53 пациента ХСН (47,7%) без нарушений ритма. ФП у больных

ИБС была длительностью 8 ± 2,6 года. Больные с ХСН в зависимости от ФК и наличия ФП были разделены на 4 группы, сопоставимые по возрасту и полу. В 1-ю группу вошли 26 больных (24 %) ИБС с ХСН I-II ФК без ФП; 2-ю группу составили 28 больных (25 %) ИБС с ХСН (ФК I-II) с постоянной формой ФП; в 3-ю группу вошли 27 больных (24 %) ИБС с ХСН (ФК III-IV) без ФП; в 4-ю группу - 30 больных (27 %) ИБС с ХСН (ФК III-IV) с ФП. Контрольная группа включала 25 здоровых, из них мужчин 58 % и женщин 42% (средний возраст 46,6±3,2 года) без гиперлипидемии и наличия нарушений ритма.

Лечение

Больные ХСН II-III ФК с ФП были рандомизированы конвертным методом на 2 группы в зависимости от вида лечения. В первую группу вошли 40 больных, которые в течение 24-х недель применяли карведилол на фоне базисной терапии («Акридилол», ОАО «Акрихин»), во вторую группу вошли 37 больных, которые были пролечены метопрололом тартрат (Эгилок, «Эгис», Венгрия). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, клинико -гемодинамической характеристике, базисной терапии.

Протокол исследования предусматривал 3 этапа наблюдения: периоды скрининга и рандомизации, титрования дозы и поддерживающей терапии. Длительность 2 последних периодов составила 24 недели. Карведилол назначали в начальной дозе 3,125 мг 2 раза в сутки, в последующем титровали до целевой дозы 50 мг/сут. Метопролол применяли в начальной дозе 6,25 мг 2 раза в сутки с титрованием дозы до 100 мг/сут. Базисная терапия включала ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), верошпирон, диуретики, дигоксин, дезагреганты или непрямые антикоагулянты.

Критерии включения: фракция выброса (ФВ) ЛЖ < 45%; стабильное состояние больного в течение > 2 недель на фоне базисной терапии ХСН; письменное информированное согласие. У всех обследованных пациентов в анамнезе отмечался Q - инфаркт миокарда. Критериями исключения являлись первичные поражения клапанов сердца, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или коронарная реваскуляризация менее чем за 3 месяца до исследования, мозговой инсульт, неконтролируемая артериальная гипертония, сахарный диабет, тяжелые заболевания легких, печени, почек, стандартные противопоказания к назначению БАБ.

Методы исследования

Для оценки клинического состояния пациентов использовали балльный подсчет по шкале ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000). Толерантность к физической нагрузке определяли по ТШХ (Guyatt G.H. et al., 1985). Параметры внутрисердечной гемодинамики изучали по данным эхокардиографии в М-, В -, и допплеровских режимах на аппаратах «Sonos 2500» (фирма «Hewlett Packard», США) и «HDI 5000» (фирма Philips, Голландия) по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE) с измерением линейных (КДР, КСР) и объемных (КДО, КСО) показателей, ФВ ЛЖ, толщины стенок левого желудочка (ТЗС

ЛЖ, ТМЖП ЛЖ), морфометрических параметров левого предсердия (ПЗР ЛП, ПпР ЛП и ПрР ЛП).

Индекс сферичности ЛЖ в диастолу (ИС) определяли как отношение поперечного размера ЛЖ к продольному: ИС = КДР ЛЖ/ПР ЛЖ; миокардиальный стресс в диастолу (МС) рассчитывали по формуле: МС =0,334 х АДц х КДРЯЗСд х [1+(ТЗСд/КДР)), где АДц - диастолическое артериальное давление (Васюк Ю.А., 2003). Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определалась по формуле «Пенн-куба» (R. Devereux, 1986): ММЛЖ = 1,04 х [(КДР+ТМЖП+ТЗС ЛЖ)3-КДР3]-13,6. Индекс ММ (ИММ ЛЖ г/м2) анализировали по формуле: ММЛЖ/(площадь поверхности тела)2. Площадь поверхности тела определяли по нормограмме Дю Буа. Оценивали показатель относительной толщины стенки ЛЖ по формуле (Foley R., 1995): ОТС = (ТМЖПд+ТЗСд ЛЖ) / КДР ЛЖ.

Объем левого предсердия в диастолу рассчитывали по формуле эллипсоида (Sanfïlippo, 1990): V= 4л/3 х Dl/2 х D2/2 х D3/2, где V - объем предсердия; D1 - ПЗР ЛП (парастернальное сечение по длинной оси сердца); D2 - ПпР ЛП; D3 - ПрР ЛП (верхушечное четырехкамерное сечение). Индекс объема левого предсердия (ИОЛП) считали увеличенным, если он превышал 20,1 см3/м2.

Йммуноферментным анализом исследовали показатели sVCAM - 1 и sE -селектин с применением тест-систем фирмы Bender MedSystems (Австрия) согласно инструкции фирмы - изготовителя. В качестве материала для исследования использовали сыворотку крови больных и здоровых лиц, взятую утром натощак.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере «Pentium IV» с помощью пакета программ Microsoft Excel, 2000, при анализе материала рассчитывали: средние величины (М), их стандартные ошибки (m) и стандартные отклонения с доверительной вероятностью 95%. Достоверность различий средних величин оценивали по критерию Стьюдента (t). Результаты считали достоверными при р<0,05. Для определения взаимосвязи явлений применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных ХСН в зависимости от ФК и наличия ФП

Проведена сравнительная оценка параметров внутрисердечной гемодинамики у больных ХСН при наличии и отсутствии ФП (табл.1). Показатели КДО и КСО ЛЖ у больных ХСН I-II ФК без ФП имели тенденцию к повышению относительно данных здоровых лиц (р > 0,05). В то же время присоединение ФП у пациентов ХСН I-II ФК способствовало существенному увеличению параметров КДО и КСО (37,2; 56,5%, р < 0,05). При оценке значений КДО и КСО ЛЖ у больных ХСН ФК HI-IV без ФП ■ отмечено значимое возрастание показателей по сравнению с контролем

(68,3%; в 2,1 раза, р<0,05). Максимальные объемные показатели зарегистрированы у больных с ХСН ФК Ш-1У с ФП. Установлено значимое увеличение параметров КДО и КСО у пациентов с ХСН ФК Ш-ГУ с ФП по сравнению с данными здоровых лиц и значениями больных ХСН ФК 1-И без ФП (в 2; 2,6 раза; 70,3%; в 2 раза, р < 0,05). При сравнительном анализе показателей КДО и КСО ЛЖ у пациентов ХСН ФК Ш-1У с ФП выявлено их существенное превышение по сравнению с параметрами больных ХСН ФК III с ФП и данными пациентов ХСН ФК ПНУ без ФП (42,6; 68,5; 16; 25,4%, Р < 0,05).

Таблица 1. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных ХСН в зависимости от ФК и наличия ФП (М+т)___

Парамет ры Контроль (п=25) ФК 1-Й без ФП (п=26) ФК 1-П с ФП (п=28) ФК ПМУ без ФП (п=27) ФК ПНУ с ФП (п=30)

КДО, мл 95,2+6,2 114,4±6,8 130,6±7,6а 160,2± 7,8аЬс 185,8±8,ГЬсс1

КСО, мл 44,6±4,3 57,4±5,2 69,8±5,6а 93,8± 5,8аЬс 117,6±6,2аЫ

ИММЛ Ж, г/м2 84,5±7,3 124,2±9,2а. 139,4±9,8а 181,2±10,1аЬс 214,8±10,4аЬс <1

ФВ, % 62,4±3,5 55,8±2,58 48,6±2,88а 38,2±3,11аЬс 26,3±3,45аЬсс1

ис 0,61 ±0,02 0,65±0,02 0,68±0£3 0,76±0,05а 0,80±0,04аЬс

отс 0,41±0,01 0,42±0,03 0,39±0,02 0,31±0,02аЬс 0,27±0,02аЬс

мс, дин/см2 118,6±9,2 147,2±10,1 156,1±10,5а 198,8±11,2аЬс 228,3±12,3аь°

Примечание, а-различия с контролем; Ь - с ФК1-11 без ФН; с - с ФК.1-11 с ФЦ; - с ФИИМ\Гбсз ФП (р~<!),05)

Таким образом, КДО и КСО значимо возрастали по мере увеличения ФК ХСН и присоединения ФП, что демонстрирует прогрессирующее увеличение полости ЛЖ в обе фазы сердечного цикла.

Одновременно с увеличением объемных показателей происходит возрастание параметров ИММЛЖ. Обращает на себя внимание тот факт, что уже у больных ХСН 1-П ФК без ФП отмечается значимое увеличение данных ИММЛЖ по сравнению с контролем (47 %, р < 0,05). Значения ИММЛЖ у пациентов ХСН 1-П ФК с ФП были существенно выше показателей здоровых лиц (65 %, р < 0,05). Параметры ИММЛЖ у больных ХСН Ш-1У ФК без ФП значимо возросли по сравнению с данными здоровых, пациентов ХСН 1-П ФК без ФП и больных ХСН 1-П ФК с ФП (в 2,1 раза; 45,9; 30%, р < 0,05). Максимальных величин показатели ИММЛЖ достигли у пациентов ХСН III-IV ФК с ФП, эти параметры значимо превысили данные контроля и больных ХСН 1-Н ФК без ФП (в 2,5 раза; 72,4%, р < 0,05). Пациенты ХСН Ш-1У ФК с ФП имели более высокие показатели ИММЛЖ по сравнению с данными больных ХСН 1-П ФК с ФП, параметрами пациентов ХСН Ш-ГУ ФК без ФП

(54,1; 18,5%, р < 0,05). При оценке сократительной функции ЛЖ у пациентов ХСН 1-И ФК без ФП имелась лишь тенденция к сниженшо значений ФВ по сравнению с данными здоровых лиц (р > 0,05). В то же время параметры ФВ у больных ХСН 1-Н ФК с ФП существенно снизились по сравнению с контролем (22,1%, р < 0,05). Наиболее значимое уменьшение показателя ФВ установлено у пациентов ХСН ФК Ш-ГУ без ФП по сравнению с контролем и данными больных ХСН ФК 1-П без ФП, параметрами пациентов ФК 1-П с ФП (38,8; 31,5; 21,4 %, р<0,05). Прогрессирующее снижение значений ФВ по мере нарастания тяжести заболевания и присоединения ФП установлено и у больных ХСН Ш-ГУ ФК с ФП. Так, при сравнительной оценке данных здоровых лиц и пациентов ХСН ФК 1-И без ФП отмечалось значимое снижение показателя ФВ (57,8; 52,9%, р < 0,05). Следует отметить, что параметры ФВ у больных ХСН Ш-1У ФК с ФП также были существенно ниже показателей пациентов ХСН ФК 1-11 с ФП и данных больных ХСН III-IV ФК без ФП (45,9; 31,2%, р < 0,05).

Еще одна составляющая изменения геометрии левого желудочка - ИС ЛЖ. Значимое увеличение показателя ИС ЛЖ установлено у пациентов ХСН Ш-1У ФК независимо от наличия или отсутствия ФП. Данные ИС ЛЖ у больных ХСН ЦПУ ФК без ФП существенно превысили показатели контроля (24,6%, р < 0,05). Наиболее высокие значения ИС ЛЖ установлены у пациентов ХСН П1-1У ФК с ФП. Выявлено, что параметры ИС у больных ФК Ш-1У с ФП были значимо выше по сравнению с данными здоровых лиц и показателей пациентов ХСН 1-П ФК без ФП, значений больных ХСН 1-И ФК с ФП (31,1; 35,7; 30,8 %, р < 0,05). Кроме того установлено, что у пациентов ХСН 1-Н ФК вне зависимости от наличия ФП. показатели ОТС имели тенденцию к снижению по сравнению с данными контроля. Значимое снижение ОТС ЛЖ было выявлено у больных ХСН Ш-ГУ ФК без ФП и пациентов ХСН Ш-1У ФК с ФП по сравнению с показателями здоровых лиц (24,4; 34,1%, р < 0,05). У больных ХСН Ш-1У ФК с ФП имелась тенденция к более низким значениям ОТС ЛЖ по сравнению с пациентами ХСН НМУ ФК без ФП (р > 0,05). :

В нашем исследовании установлено, что с увеличением ФК ХСН и присоединения ФП выявляются изменения геометрии левого желудочка и увеличение массы миокарда ЛЖ. Происходит существенный прирост размеров и объемов сердца при продолжающемся снижении ОТС ЛЖ. Стимулом к дальнейшей дилатации полости и увеличению ММ ЛЖ является возрастание МС, сопровождающееся увеличением гемодинамической нагрузки на внутреннюю стенку полости. МС, по мнению ряда исследователей, является фактором самопрогрессирования процесса (Беленков Ю.Н., 1996; Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2003). У больных ХСН 1-П ФК без нарушений ритма сохранилась тенденция к увеличению показателей МС по сравнению с контролем. С присоединением ФП у пациентов ХСН 1-П ФК прослеживается существенный рост параметров МС по сравнению с группой здоровых (31,6 %; р < 0,05). Динамика увеличения данных МС у больных ХСН Ш-ГУ ФК без аритмии также значимо возросла: по сравнению

с данными здоровых лиц, параметрами пациентов ХСН I-II ФК без ФП и больных ХСН I-1I ФК с ФП (67,6; 44,9; 27,4%, р < 0,05). Параметры MC были максимальными у пациентов с ХСН III-IV ФК с ФП. При сравнительном анализе показателей MC у больных ХСН III-IV ФК с ФП выявлен его существенный рост по сравнению с контролем и данными пациентов ХСН III ФК без аритмии, параметрами больных ХСН I-II ФК с ФП (в 1,9 раз; 55,1; 46,3%, р < 0,05). У пациентов с ХСН III-IV ФК с ФП значения MC незначимо превысили показатели больных ХСН I1I-IV ФК без ФП (р > 0,05).

Таким образом, с ростом ФК ХСН и присоединением ФП отмечается возрастание MC, за счет хронического повышения напряжения стенки JDK, способного поддержать порочный круг, при котором высокий стресс усиливает процессы ремоделирования ЛЖ (Никитин Н.П., 1999; Bolognese L.,

1999). По результатам исследования выявлено, что с увеличением ФК ХСН и присоединения ФП усиливаются процессы ремоделирования ЛЖ, развивается его сферификация. Утрата нормальной эллипсоидной формы желудочка и переход к сферической конфигурации является ранним признаком повреждения сердца и одним из важнейших компонентов ремоделирования (Флоря В.Г., 1997, Cohn J.N., Ferrari R., Sharpe N., 2000). По данным ряда исследователей, декомпенсация сердечной деятельности связана с прогрессирующим ремоделированием миокарда (Беленков Ю.Н.,

2000).

Одновременно у больных ХСН в зависимости от наличия ФП проведена оценка гемодинамических параметров и ремоделирования ЛП (табл. 2).

Таблица 2. Морфометрические параметры ЛП у больных ХСН в зависимости от наличия ФП (М±ш)__________

Показа тель Контроль (п=25) ФК I-II без ФП (п=26) ФК I-II с ФП (п=28) ФК III-IV без ФП (п-27) ФК III-IV с ФГ1 (п=30)

ПЗР ЛП, см 3,6±0,17 3,8±0,15 4,4±0,13аЬ 4,07±0,15 4,95±0,16abcd

ПпР ЛП, см 3,7±0,16 3,9±0,17 4,4+0,14аЬ 4,1±0,18 5,2±0,15abcd

ПрР ЛП, мл 4,5+0,13 4,95+0,12 5,7±0,12аМ 5,1+0,16а 6,2+0,13abcd.

ИС ЛП 0,82±0,01 0,79±0,01 0,77±0,0Г 0,80±0,03 0,84+0,02bc

ИОЛП мл 17,4+1,27 18,5±1,31 31,4±l,46abd 24,2±1,ЗЗаЬ 44,8+l,55abcd

Примечание, а - различия с контролем; b - с ФК1-11 без ФП; с - сФК]-П с ФП; d - с ФКШ-JV без Ф Up <«.(«).

Установлено, что уже у пациентов ХСН 1-П ФК без ФП в сравнении с контролем отмечается тенденция к увеличению переднезаднего, поперечного

и продольного размеров ЛП. У больных ХСН 1-П ФК присоединение ФП приводит к значимому возрастанию переднезаднего размера ЛП при сопоставлении с показателями здоровых лиц и с данными пациентов ХСН III ФК без нарушений ритма (22,2%; 15,8 %, р < 0,05). У больных ХСН 1-Н ФК с ФП также выявляется существенное увеличение параметров поперечного размера ЛП по сравнению с контролем и показателями пациентов ХСН 1-П ФК без ФП (19%; 12,8%, р < 0,05). Следует отметить, что у больных с ХСН ФК III-IV без аритмии установлена лишь тенденция к увеличению переднезаднего и поперечного размеров ЛП по сравнению с данными группы здоровых (13,1%; 10,8%, р>0,05). Значимое возрастание продольного размера ЛП выявлено у пациентов ХСН 1-П ФК с ФП по сравнению с контролем и показателями больных ХСН 1-П ФК без ФП (26,7%; 15,2%; р < 0,05). Параметры продольного размера ЛП у пациентов ХСН Ш-ГУ ФК без ФП продолжали значимо увеличиваться по сравнению с данными здоровых (13,3%; р<0,05). Морфометрические показатели ЛП достигли максимальных величин у пациентов с ХСН Ш-1УФК с ФП. У больных ХСН ПНУ ФК с ФП выявлен существенный рост переднезаднего размера ЛП по сравнению с контролем, показателями пациентов ХСН 1-П ФК без аритмии, данными больных ХСН 1-Й ФК с ФП и параметрами пациентов ХСН Ш-ГУ ФК без ФП (37,5; 30,3; 12,5; 21,6%, р < 0,05). Пациенты ХСН ФК Ш-ГУ с ФП имели наибольшие значения поперечного размера ЛП по сравнению с данными здоровых лиц (40,5%; р < 0,05). При анализе поперечного размера ЛП у больных с ХСН ФК ПНУ с ФП выявлено его существенное увеличение по сравнению с показателями пациентов ХСН ФК 1-П без ФП, с параметрами больных ХСН ФК 1-И с ФП и с данными пациентов ХСН Ш-ГУ ФК без ФП (33,3; 18,2 %; 26,8 %, р<0,05). Значения продольного размера ЛП были максимальными у больных ХСН Ш-ГУ ФК с ФП, они значимо превысили соответствующие показатели контроля, параметры больных ХСН 1-П ФК без аритмии, показатели пациентов ХСН 1-П ФК с ФП и данные пациентов ХСН Ш-ГУ ФК без нарушений ритма (37,8; 25,3; 9; 21,6%; р < 0,05).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что присоединение ФП на начальных стадиях ХСН (ФК 1-П) способствует существенному возрастанию размеров ЛП. С увеличением ФК ХСН у пациентов с ФП морфометрические параметры ЛП достигают максимальных значений.

Показатели ИС ЛП у больных ХСН независимо от ФК и при отсутствии нарушений ритма имели лишь тенденцию к его снижению. ИС ЛП у пациентов ХСН 1-П ФК в сочетании с ФП не отличался от данных больных ХСН без ФП, но, тем не менее, был меньше, чем в контроле (р < 0,05). В нашем исследовании установлено, что нормальная эллиптификация ЛП у больных ХСН уменьшается с присоединением ФП. Так, у пациентов ХСН ГИГУ ФК с ФП установлены наиболее высокие значения ИС ЛП. У больных ХСН Ш-ГУ ФК с ФП отмечалось значимое увеличение ИС ЛП по сравнению с показателями пациентов ХСН 1-П ФК как с ФП, так и без аритмии (р.<0,05). Полученные нами результаты показывают, что существенное

возрастание ИС ЛП и увеличение переднезаднего и поперечного размеров ЛП при нарастании тяжести ХСН у больных с ФП отражает стремление полости ЛП к формированию шаровидной конфигурации. Значения ИОЛП у пациентов ХСН 1-П ФК при отсутствии нарушений ритма существенно не отличались от показателей здоровых лиц. Следует отметить, что с присоединением ФП у пациентов ХСН 1-Й ФК параметры ИОЛП значимо возросли в 1,8 раз и по сравнению с контролем (р < 0,05) и данными больных ХСН 1-И ФК без ФП, и показателями пациентов ХСН Ш-1У ФК без аритмии (70; 29,8%, р < 0,05). Установлено, что у больных ХСН Ш-1У ФК без ФП значения ИОЛП существенно увеличились по сравнению с группой здоровых и параметрами пациентов ХСН ФК 1-П без ФП (39,1; 30,8%, р < 0,05). В то же время, максимальные значения ИОЛП выявлены у больных ХСН Ш-1У ФК с наличием ФП. Нами установлено, что данный показатель был значимо выше у пациентов ХСН ФК Ш-1У с ФП по сравнению с контролем, с параметрами больных ХСН 1-П ФК без ФП, со значениями пациентов ХСН 1-П ФК с ФП, а также с данными больных ХСН Ш-1У ФК без ФП (в 2,6; в 2,4; в 1,4; в 1,9 раз, р < 0,05). Следовательно, увеличение ИОЛП свидетельствует о значительной структурной перестройке левого предсердия уже на начальных стадиях ХСН, присоединение ФП и нарастание тяжести заболевания способствуют усилению ремоделирования ЛП.

Таким образом, нами установлено, что по мере прогрессирования ХСН происходят существенные изменения в состоянии внутрисердечной гемодинамики, характеризующиеся ремоделированием левых отделов сердца. Дисфункция ЛЖ и нарастание тяжести ХСН, по-видимому, предрасполагают к ФП, с другой стороны ФП может влиять на развитие и прогрессирование течения ХСН. Полученные нами результаты согласуется с данными других исследователей (Кушаковский М.С., 1999; 1х Нсигсу I, 2004), в которых показано, что при ХСН с постоянной формой ФП развивается увеличение ЛП, как фактора поддержания устойчивой ФП. При длительном существовании ФП у больных ХСН развиваются выраженные нарушения систолической функции миокарда со снижением сократительной способности левого желудочка (Кушаковский М.С., 1999). Хроническая сердечная недостаточность является одним из важных факторов развития ФП (ВгашнуаМЕ, 1997).

Экспрессия молекул межклеточной адгезии у больных ХСН ' различных ФК в зависимости от наличия фибрилляции предсердий

Нами был проведен анализ уровней молекул межклеточной адгезии с учетом степени тяжести сердечной недостаточности и наличия ФП. Установлено, что уже у пациентов ХСН 1-П ФК без ФП отмечалась тенденция к возрастанию содержания бУСАМ-1 по сравнению с контролем. С присоединением ФП к ХСН 1-П ФК наблюдалось значимое увеличение концентрации бУСАМ-1 по сравнению с данными здоровых лиц (21,1%; р<0,05). Обращает внимание, что уровень бУСАМ-1 у больных ХСН с ФП был существенно выше, чем у больных без ФП (рис.1).

abed

Контроль ФК Ml без ФП ФК1-11сФП Ф К III-IV без ФКПНУсФП

ФП

□ sVCAM-1

Рис. 1. Экспрессия sVCAM-1 в группах пациентов ХСН различного ФК в зависимости от наличия ФП (нг/мл)

Примечание, а - различия с контролем: b - с ФК1-11 без ФП: с - с ФК1-П с Ф11; d - с ФКШ-IV без ФП (р < 0,05)

Так, у пациентов ХСН I-II ФК с ФП выявлено значимое увеличение уровня sVCAM-1 по сравнению с данными ХСН ФК I-II без ФП (14,5%; р<0,05). Следовательно, гиперэкспрессия сосудистой молекулы адгезии sVCAM-1, отражающая повреждение эндотелия, зарегистрирована уже на ранних стадиях ХСН при наличии ФП. По мере прогрессирования заболевания у больных ХСН ФК 1II-IV без ФП установлены возрастание параметров по сравнению с контролем, ХСН I—II ФК без ФП и ХСН I-II ФК с ФП (44,9; 37,1; 19,7% р<0,05). Наиболее высокая концентрация sVCAM-1 зарегистрирована у пациентов ХСН III-IV ФК с ФП. Так, сравнительный анализ выявил, что у больных ХСН ФК III-IV с ФП уровень sVCAM-1 был значимо выше показателей здоровых и больных ХСН I-II ФК независимо от наличия ФП, пациентов ХСН ФК III-IV без ФП (65; 56,1; 36,3; 13,9% р<0,05).

Одновременно, у больных ХСН выявлены нарушения адгезивной функции эндотелия, характеризующиеся повышением содержания sE-селектина, при сравнительной оценке изменений данного показателя установлен прогрессирующий подъем экспрессии sE-селектина по мере роста ФК заболевания и присоединения ФП (рис. 2).

abed

ФП

□ зЕ-8е1есМп

Рис. 2. Экспрессия зЕ-селектина в группах пациентов ХСН различного ФК в зависимости от наличия ФП (нг/мл)

Примечание, а - различия с контролем: Ь - с ФК1-И без ФП: с • с ФК1-11 с ФП: <1 - с ФКПЫУ без ФП (р < 0,05)

Уже у больных ХСН I-II ФК с ФП выявлено значимое повышение концентрации sE-селектина по сравнению с контролем (53,1%; р<0,05). Уровень sE-селектина у пациентов ХСН высоких ФК без аритмии не только был выше данных здоровых лиц (68,8%; р<0,05), но и существенно превышал содержание sE-селектина у больных ХСН ФК 1-Й без ФП (45,6%; р<0,05). Наиболее высокие значения sE-селектина выявлены у пациентов ХСН ФК III-IV с ФП. Важно отметить, что активность sE-селектина у больных ХСН ФК 1II-IV с ФП не только в 2,4 раза была выше контроля, но и значимо превышала данные больных ХСН ФК 1-Й без ФП, пациентов ХСН ФК 1-Й с ФП и больных ХСН III-IV ФК без ФП (в 2,1; в 1,6 раза; 42,2%, р<0,05).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что нарушения адгезивной функции эндотелия у больных ХСН ассоциировались с тяжестью течения заболевания и наличием ФП. Существенное повышение концентрации sVCAM-1 и sE-селектина в сыворотке крови было выявлено при I-II ФК ХСН у больных с ФП, что, по-видимому, свидетельствует об активации эндотелия уже на ранних стадиях заболевания. По мере прогрессирования ХСН и присоединения ФП отмечалось увеличение уровня молекул межклеточной адгезии. Наши данные согласуются с данными литературы, что повышение содержания адгезивных молекул, таких как sVCAM-1, sE-, sL- и sP-селектина, отмечается как на ранних, так и на поздних стадиях сердечной недостаточности (Andreassen А.К., Nordoy 1., Gullestad L. et al., 1997; Hasper D., Hummel M., Kleber E.X. et al.,1998).

При корреляционном анализе, проведенном у больных ХСН ФК III - IV вне зависимости от наличия или отсутствия ФП, установлена взаимосвязь между уровнями sVCAM-1 и sE-селектином (г = 0,44, р < 0,05). У пациентов ХСН ФК III - IV выявлены положительные корреляционные связи средней силы: между концентрацией sE-селектина и объемными показателями ИОЛП, КДО, КСО (г=0,31; 0,32; 0,34, р < 0,05). Показатель sVCAM-1 также положительно коррелировал с объемными параметрами ИОЛП, КДО, КСО (г=0,32; 0,34; 0,36, р < 0,05). Умеренные прямые зависимости обнаружены между уровнем sE-селектина, sVCAM-1 и ИММЛЖ (r=0,42; r=0,44; р < 0,05). Выявлена зависимость между концентрацией sE-селектина, sVCAM-1 и показателями ФК ХСН (г=0,36; г=0,41; р<0,05). Отрицательные корреляционные связи обнаружены между уровнем sE-селектина, sVCAM-1 и показателями ФВ (r=-0,31; г =-0,32; р < 0,05).

Таким образом, установленные закономерности изменений адгезивной функции эндотелия и данные корреляционного анализа у больных с тяжелой ХСН свидетельствуют о патогенетической значимости повреждения эндотелия в формировании ХСН. Прогрессирование ХСН с развитием выраженного ремоделИрования левых отделов сердца со снижением сократительной функции ЛЖ взаимосвязано с нарушениями адгезивной функции эндотелия. Нарушение функции эндотелия прямо коррелирует с увеличением уровня VCAM-1 и Е-селектина, обеспечивающих клеточный контакт и адгезию клеток на эндотелии (Adams M.R. et al., 1997; Hoffmeister

Н.М., 2000; Brevetti G-, 2001). В связи с этим роль молекул адгезии может быть обозначена как гуморальный маркер эндотелиальной дисфункции при ХСН ишемического генеза. Полученные результаты позволяют рекомендовать количественное определение уровней sVCAM-1, sE-селектина в качестве информативных диагностических тестов для оценки тяжести ХСН.

Влияние БАБ на процессы ремоделирования и адгезивную функцию эндотелия у больных ХСН с ФП

Исходно, до начала лечения БАБ, обе группы, получавшие карведилол и метопролол были сопоставимы по возрасту, полу, клинико-гемодинамическим характеристикам. Контрольное обследование, проводившееся через 24 недели лечения БАБ, выявило улучшение клинического состояния больных как в группе, принимавшей карведилол, так и в группе, получавшей метопролол. Однако клиническая эффективность карведилола превосходила метопролол, что подтверждалось более значимым снижением выраженности симптомов ХСН по ШОКС у пациентов при приеме карведилола. Так, к завершению исследования у больных ХСН II-III ФК с ФП, принимающих карведилол, отмечался наилучший результат улучшения клинического состояния, количество баллов существенно снизилось на 62,3% (10,9±1,42; 4,1±0,27, р<0,05), а на фоне приема метопролола выявлено менее выраженное улучшение на 41,1% (10,7±1,54; 6,3±0,82, р<0,05).

Нами установлено, что длительный прием карведилола на фоне комплексной терапии ХСН способствовал не только улучшению клинического состояния пациентов, но и значимо повышал толерантность к физической нагрузке у обследованных пациентов. Спустя 24 недели был отмечен существенный прирост динамики 6 - минутной ходьбы на 45,5% (236,7+12,1 м; 344,4 ± 15,4 м, р<0,05) в группе больных, получавших карведилол, и на 19,3% (241,6111,8; 288,3±14,2 м, р<0,05) в группе пациентов, принимавших метопролол. В сравнительном аспекте терапия карведилолом на 13,7% значимо превысила результаты лечения метопрололом (р<0,05). Полученные результаты согласуется с данными других исследователей (Беленков, Ю.Н., 1993; Krum Н. et al., 1995; Packer М. et al., 2001), указывающие, что длительная терапия карведилолом повышает толерантность к физической нагрузке у больных ХСН.

.. Анализ влияния длительной терапии БАБ на состояние внутрисердечной гемодинамики выявил, что у больных ХСН II-III ФК с ФП отмечены существенные изменения структурно-функциональных показателей сердца. За период 24 - недельного наблюдения пациентов на фоне приема карведилола произошло значимое снижение параметров КДО и КСО по сравнению с исходными данными (20%; 28;4%, р<0,05) и с показателями при лечении метопрололом (18,3%, 21,2%,р<0,05). В результате шестимесячного лечения у пациентов, принимающих метопролол, не удалось добиться

существенного уменьшения объемных показателей ЛЖ (табл.3). За время 24-неделыюго лечения карведилолом наблюдалось значимое уменьшения параметров ИММЛЖ по сравнению с исходными данными (15,6 %; р<0,05), сократительная способность ЛЖ существенно возросла (30,5%; р<0,05), проявившись увеличением значений ФВ ЛЖ. Динамика показателей ИС ЛЖ на фоне карведилола была незначимой и имела тенденцию к уменьшению. Установлены существенное увеличение параметров ОТС к концу 24-й недели терапии карведилолом (16,7%; р<0,05) и выраженное снижение показателя МС (21,8%; р<0,05). У пациентов, получавших метопролол, отмечена лишь тенденция к изменению показателей внутрисердечной гемодинамики.

Таблица 3. Влияние БАБ на ремоделирование миокарда у больных ИБС, осложненной ХСН и ФП (M ± m)__

Показатель Карведилол (п=40) Метопролол (п=37)

исходно через 24 недели исходно через 24 недели

1 2 3 4

КДО, мл 164,4±8,3 131,6±7,8аь 160,6±8,2 155,8±7,6

КСО, мл 96,б±4,9 69,2±4,7аь 94,2±5,2 83,9±4,5

ФВ ЛЖ, % 38,0±2,1 49,6± 1,7a 40,4±1,8 43,9±2,3

иММЛЖ,г/м2 189,2±9,6 159,7±8,2а 188,3±9,8 161,8±8,6

ИС 0,72±0,03 0,68±0,04 0,71 ±0,02 0,69±0,05

ОТС 0,30±0,01 0,35±0,02а 0,31±0,01 0,33±0,02

MC, дин/см2 191,4±10,6 149,7± 10,2a 184,2±10,1 163,2±9,8

Примечание, а - различия между 1 и 2, 3 и 4-м группами (р<0,05); b - различия между 2 и 4-м группами (р<0,05)

Благоприятный эффект БАБ на процессы ремоделирования ЛЯС, по-видимому, обусловлены снижением повреждающего действия катехоламинов на миоциты, их способностью перевода гибернирующих клеток миокарда в клетки со способностью к активному сокращению, оптимизацией чувствительности бе'та-адренорецепторов. Преимущества карведилола заключается в более выраженной вазодилатации за счет al -рецепторов прекапилляров и уменьшении посленагрузки (Poole-Wilson P.A., Swedberg K.,Cleland J.G.F. et al., 2003). В исследованиях последних лет установлено, что БАБ обладают способностью влиять на процесс ремоделирования ЛЖ (Кукес В.Г. и др., 2001; Арутюнов Г.П., 2002; Сыркин А.Л. и др., 2003; Закирова А.Н., Закирова Н.Э. и др., 2007; Lowes B.D. et al., 1996; Doughty R, et al., 1997; Metra M. et al., 2000).

Положительный эффект БАБ оказали и на процессы ремоделирования ЛП (табл.4). Карведилол оказывал влияние на морфомегрические параметры ЛП - значимо уменьшились переднезадний, поперечный размеры ЛП по

сравнению с исходными данными (13,8%, 12,8%; р<0,05). На фоне лечения метопрололом изменения в размерах ЛП были незначимы. Что касается продольного размера ЛП, то динамика этого показателя при длительной терапии БАБ имела лишь тенденцию к уменьшению как у больных, принимавших карведилол, так и у пациентов, получавших метопролол (р>0,05). Значения ИС и ИОЛП претерпевали более значимые изменения: существенное снижение от исходного (8,4%; 25,9 %, р<0,05) на фоне приема карведилола. У пациентов, принимавших метопролол, не удалось добиться значимого снижения этих показателей.

Таблица 4. Влияние бета-адреноблокаторов на ремоделирование миокарда ЛП у больных ХСН с ФП (М ± ш) _

Показатель Карведилол (п=40) Метопролол (п=37)

исходно через 24 недели исходно через 24 недели

ПЗР ЛП, см 4,65±0,2 4,01±0,14а 4,55±0,18 4,3±0,15

ПпР ЛП,см 4,84±0,21 4,22±0,15а 4,72±0,19 4,46±0,1б

ПрР ЛП, см 5,85±0,13 5,76±0,16 5,8±0,11 5,72±0,13

ИС ЛП 0,83±0,02 0,76±0,01а 0,81 ±0,03 0,78±0,01

ИОЛП, мл 37,5±2,1 27,8±1,8а 35,8±1,9 31,5±1,7'

Примечание, а - различия с исходными данными (р<0,05)

Таким образом, оценка структурно-геометрических и функциональных показателей сердца, позволила выявить у больных ХСН с ФП при длительном применении благоприятное влияние БАБ на клиническое состояние, характеризующееся замедлением прогрессирования заболевания и повышением толерантности к физической нагрузке. Длительная терапия БАБ способствовало замедлению процесса ремоделирования левых отделов сердца и вызывало обратное развитие процессов ремоделирования при ХСН. Полученные результаты согласуются с данными литературы (Тепляков А.Т. и др., 2004; Закирова А.Н., Закирова Н.Э. и др., 2007; Doughty R. et al., 2001; Packer М. etal., 2001).

Длительное применение карведилола оказывало существенное воздействие и на адгезивную функцию эндотелия, что характеризовалось значимым снижением концентрации sVCAM-1 и sE-селектина (рис.3,4), эффективность метопролола в целом была незначимой (р>0,05).

При длительной терапии карведилолом отмечалось существенное снижение уровня sVCAM-1 по сравнению с исходными данными (25%; р<0,05), что было на 20,2% ниже показателя больных, получавших метопролол (р<0,05).

Рис. 3. Влияние бета-адреноблокаторов на уровень бУСАМ-1 у пациентов ХСН с ФП (нг/мл)

Примечание, а - различия с «сходными данными; Ь - различия с метопрололом (р<0,05)

При лечении карведилолом также отмечена высокая эффективность препарата: по истечении срока наблюдения концентрация эЕ-селектина значимо снизилась (36,9%; р<0,05). При лечении метопрололом значения молекул межклеточной адгезии имели лишь тенденцию к снижению. Уровень зЕ-селектина на фоне приема карведилола существенно превысил концентрацию вЕ-селектина у больных, получавших метопролол (40,7%, р<0,05).

0 20 40 60 80

нг/мл

Рис. 4. Влияние бета-адреноблокаторов на уровень яЕ-селектина у пациентов ХСН с ФП (нг/мл)

Примечание, а - различия с исходными данными; Ь - различия с метопрололом (р<0,05)

Таким образом, длительная терапия больных ХСН с ФП с включением карведилола способствует уменьшению адгезивности эндотелия, снижая содержание в сыворотке крови бЕ - селектина и я УСАМ-1. Эти эффекты были более значимы у карведилола, чем у метопролола, что, по-видимому, обусловлено антиоксидативной, антипролиферативной и

эндотелийпротективной активностью карведилола. Показатели концентрации молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови могут быть использованы

в качестве информативных диагностических тестов для оценки эффективности проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. С присоединением фибрилляции предсердий к хронической сердечной недостаточности развиваются выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики: У больных хронической сердечной недостаточностью высоких функциональных классов при наличии фибрилляции предсердий выявлены наибольшие структурно-геометрические изменения, характеризующиеся увеличением размеров и объемов левого желудочка, левого предсердия, развитием их выраженной сферификацией, повышением индекса массы миокарда левого желудочка и миокардиального стресса, снижением сократительной функции и относительной толщины стенки левого желудочка.

2. Развитие хронической сердечной недостаточности характеризуется увеличением уровня растворимых молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови. Повышение концентрации бУСАМ-1 и БЕ-селектина в сыворотке крови выявлено уже на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности при наличии фибрилляции предсердий. Уровни бУСАМ-1 и яЕ-сслектина существенно увеличивались по мере нарастания тяжести хронической сердечной недостаточности и присоединения фибрилляции предсердий.

3. Установлены зависимости между содержанием молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови и показателями внутрисердечной гемодинамики у пациентов высоких функциональных классов хронической сердечной недостаточности.

4. Длительная терапия бета-адрсноблокаторами у больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий, замедляет процессы ремоделирования левых отделов сердца, способствуя его регрессу, улучшает клиническое состояние больных, повышает толерантность к физической нагрузке. Карведилол оказывает более существенное гемодинамическое действие, чем метопролол.

5. При длительной терапии карвеДилолом отмечено значимое снижение уровней бУСАМ- 1 и вЕ - селектина, ассоциирующееся с клиническим улучшением больных.

Практические рекомендации

1. Изучение особенностей процессов ремоделирования левого желудочка и левого предсердия способствует правильной оценке функционального состояния миокарда при установлении тяжести течения заболевания, определения эффективности проводимой терапии у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий.

2. Для оценки тяжести и прогрессирования хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий,

целесообразно использовать исследование концентрации бУСАМ-I и вЕ-селектина в сыворотке крови, как информативных диагностических тестов, отражающих степень нарушений адгезивной функции эндотелия.

3. Рекомендовано длительное применение карведилола в составе комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией предсердий, в качестве средства, способного значимо замедлять процессы ремоделирования левого предсердия и левого желудочка, существенно улучшать нарушения адгезивной функции эндотелия.

Список опубликованных работ

1. Закирова А.Н. Влияние Р-адреноблокаторов на ремоделирование миокарда и адгезивную функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий / А.Н. Закирова, Э.Р. Абдюкова // Кардиология - 2010.- №3.- С. 11 -15.

2. Абдюкова, Э.Р. Анализ параметров внутрисердечной гемодинамики и содержание растворимой молекулы межклеточной адгезии в сызоротке крови больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий ишемического генеза / Э.Р. Абдюкова, А.Н. Закирова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6: прил. 1. - С. 13.

3. Абдюкова, Э.Р. Ремоделирование левого желудочка, уровень молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий на фоне применения карведилола / Э.Р. Абдюкова, А.Н. Закирова //. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 5, № 6: прил. 1. - С. 11.

4. Абдюкова, Э.Р. Модулирующее влияние карведилола на экспрессию молекулы межклеточной адгезии и регресс сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца / Закирова А.Н. // Материалы 5-й юбилейной республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2006», посвященной Году Благоустройства, Дню медицинского работника -Уфа: Изд-во БГМУ, 2006. - С. 4.

5. Абдюкова, Э.Р. Влияние карведилола на толерантность к физической нагрузке и содержание растворимой сосудистой молекулы межклеточной адгезии в сыворотке крови больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий/ Э.Р. Абдюкова, А.Н. Закирова // Материалы V Международного конгресса кардиологов тюркоязычных стран. - Алма-Аты, 2005. - С.213.

6. Абдюкова, Э.Р. Изменение содержания растворимых молекул адгезии УСАМ-1, Е-селектина в сыворотке крови больных ишемической болезнью, осложненной хронической сердечной недостаточностью и

фибрилляцией предсердий // Материалы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов.-М„ 2005. -С. 28-29.

7. Абдюкова, Э.Р. Эффективность медикаментозной реабилитации карведилолом больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической мерцательной аритмией и сердечной недостаточностью/ Закирова А.Н. // Материалы VI Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - М., 2005. -С. ¡50.

8. Абдюкова, Э.Р. Особенности изменения содержания растворимых молекул адгезии в сыворотке крови больных хронической мерцательной аритмией и сердечной недостаточностью ишемического генеза/ Э.Р. Абдюкова, А.Н. Закирова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4, № 4: прил. 1. - С. 332.

9. Абдюкова, Э.Р. Влияние карведилола на состояние внутрисердечной гемодинамики и содержание растворимой молекулы межклеточной адгезии в сыворотке крови больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий/ Э.Р. Абдюкова, А.Н. Закирова // Материалы республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2005», посвященной Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню медицинского работника - Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.-С. 140-141.

10. Абдюкова, Э.Р. Рациональная терапия карведилолом больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью и хронической мерцательной аритмией/ Э.Р. Абдюкова, А.Н. Закирова // Материалы республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2005», посвященной Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню Медицинского работника - Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. -С. 139-140.

Список использованных сокращений

БАБ - бета - адреноблокаторы

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИОЛП- индекс объема левого предсердия

ИС - индекс сферичности

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - миокардиальный стресс

ЫУНА - Нью-Йоркская ассоциация сердца

ОТС - относительная толщина стенки

ПЗР ЛП - переднезадний размер левого предсердия

ПпР ЛП - поперечный размер левого предсердия

ПрР ЛП - продольный размер левого предсердия

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - школа оценки клинического состояния

АБДЮКОВА ЭЛЬВИНА РАСУЛЕВНА

СОСТОЯНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ЭКСПРЕССИЯ МОЛЕКУЛ МЕЖКЛЕТОЧНОЙ АДГЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ

14.01.05- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подготовлено в печать 14.05.2010 г. Формат 60x84 1/16. Заказ № 120 Бумага офсетная. Объем 1 усл.п.л. Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Отпечатано ООО ПКП «ДАР», г. Уфа, ул. Бакалинская, 9/1